parecer

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
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FONE: ( 011 ) 3017-9300 - FAX: (011) 3231-1745
http : / / www . cremesp . org . br
Rua da Consolação, 753 - Centro
01301-910 São Paulo - SP
CONSULTA Nº 69.370/15
Assunto: Sobre a indicação de cirurgia para a realização de procedimento de implante de
eletrodos para neuro-estimulação e implante gerador para neuro-estimulação.
Relatores: Conselheiro Luiz Antonio da Costa Sardinha e Dr. Paulo André Teixeira
Kimaid, Membro da Câmara Técnica de Neurologia, Neurocirurgia e Neurologia Infantil.
Ementa: O tratamento de bexiga neurogênica
pode se enquadrar em 4 categorias: físicopsicológico, tratamentos com medicamentos,
estimulação elétrica e cirurgia. O tratamento
adequado ou a combinação destes é
determinado pelos sintomas, tipo e extensão da
lesão neural. Estudo randomizado controlado
em 120 pacientes com incontinência fecal
severa mostrou melhora significante dos
sintomas, reduzindo de 9.5 para 3.1 episódios
por semana, comparados ao tratamento
medicamentoso com agentes espessantes
associado a mudança na dieta e exercícios do
assoalho pélvico.
O consulente, Dr. J.M.G.N., Diretor de
determinada UNIMED, encaminha solicitação de médico assistente à operadora de saúde,
com a indicação de cirurgia para realização de procedimento de implante de eletrodos
para neuro-estimulação e implante gerador para neuro-estimulação. Neste sentido, solicita
parecer do CREMESP acerca das seguintes dúvidas:
“1) O procedimento de implante de eletrodo
neuroestimulador estaria indicado para tratamento de incontinência fecal e urinária do
presente caso, com base em evidências de literatura médica?;
2) A afirmação do médico assistente, solicitante
do procedimento, que o implante do neuroestimulador sacral poderia melhorar a plegia
espástica do paciente, possibilitando, inclusive, marcha com apoio de andador,
corresponde à real expectativa que pode ser esperada desse tratamento ou houve
exagero de expectativa em relação ao resultado do tratamento?
3) Houve alguma infração ética no presente
caso por parte do médico assistente?”.
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PARECER
Após detida análise dos presentes autos, temos a
esclarecer que:
1 O Procedimento de Implante de Eletrodo
Neuroestimulador estaria indicado para o tratamento de incontinência fecal e urinária
do presente caso, com base em evidências de literatura médica?
Resposta: Sim, estaria indicado conforme as
referências abaixo.
2 A afirmação do médico assistente,
solicitante do procedimento, que o implante do neuroestimulador sacral poderia
melhorar a plegia espástica do paciente, possibilitando inclusive marcha com apoio de
andador, corresponde à real expectativa que pode ser esperada desse tratamento ou
houve exagero de expectativa em relação ao resultado do tratamento?
Resposta: Não foram encontrados na literatura
consultada dados que corroboram esta afirmação.
3 -
Houve alguma infração ética no presente
caso por parte do médico assistente?
Resposta: Prejudicado, não cabe resposta por
esta Câmara Técnica.
O tratamento de bexiga neurogênica pode se
enquadrar em 4 categorias: físico-psicológico, tratamentos com medicamentos,
estimulação elétrica e cirurgia. O tratamento adequado ou a combinação destes é
determinado pelos sintomas, tipo e extensão da lesão neural.
A neuromodulação por estimulação sacral é um
tratamento recente. Eletrodos e um pequeno sistema estimulador são implantados em
procedimento cirúrgico de pequeno porte. Os eletrodos são posicionados nos “nervos
alvos” e o estimulador implantado sob a pele próximo ao glúteo. O estimulador envia
pulsos elétricos que “imitam” os impulsos que acontecem em pessoas cuja função neural
está preservada. O Sistema é aprovado pelo FDA para o tratamento de urge-incontinência,
síndrome urgência-frequência e retenção urinária em pacientes nos quais as demais
opções de tratamento falharam.
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A estimulação sacral tem sido usada com
sucesso em mulheres com incontinência urinária associada à bexiga hiperativa e retenção
urinária não obstrutiva. Na Europa a mesma estimulação tem mostrado melhora
significante em pacientes com incontinência fecal. Estudo randomizado controlado em
120 pacientes com incontinência fecal severa mostrou melhora significante dos sintomas,
reduzindo de 9.5 para 3.1 episódios por semana, comparados ao tratamento
medicamentoso com agentes espessantes associado a mudança na dieta e exercícios do
assoalho pélvico. Esses resultados são ainda mais encorajadores considerando que metade
dos pacientes tinha evidência de defeitos no esfíncter e 2/3 tinham evidência de
neuropatia do pudendo. Os escores de qualidade de vida também melhoraram muito,
embora nenhum exame de função esfincteriana tenha documentado melhora significativa.
Os resultados a longo prazo são tranquilizadores, com 50% de melhora em ¾ dos casos
tratados.
Vale lembrar, que cada caso em concreto deve
ser analisado de forma individual.
Este é o nosso parecer, s.m.j.
Conselheiro Luiz Antônio da Costa Sardinha
APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 22.01.2016.
HOMOLOGADO NA 4.706ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA 02.02.2016.