cuidados paliativos no Brasil, pelo Ministro da Saúde

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A situação dos
cuidados paliativos no Brasil, pelo Ministro da Saúde
A
Revista Meaning, sempre preocupada em informar seus leitores do
que acontece na Saúde do Brasil, teve a honra de entrevistar o Exmo.
Ministro da Saúde: José Gomes Temporão, médico, sanitarista, 57
anos, formado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio
de Janeiro(UFRJ). Especialista em doenças infecciosas e tropicais, Mestre em
Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fio Cruz e Doutor
em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Abordamos algumas questões de como o Ministério da Saúde vê o
futuro dos cuidados paliativos no Brasil; abordagem integral e contínua de
extrema importância aos pacientes com doenças crônico evolutivas, e que
necessita se aprimorar e se desenvolver ainda mais em nosso país.
Abaixo, as respostas de nosso Exmo Ministro da Saúde:
a) Quais as providências que estão sendo tomadas
para que os cuidados paliativos tornem-se uma realidade
no país?
O SUS contempla a estruturação e o funcionamento de
serviços para cuidados paliativos. E ainda há melhorias que
pretendemos implementar para o aprimoramento dos serviços,
seja com ações para difundir o conhecimento nessa área, seja
na qualificação da assistência ou na educação continuada para
os profissionais, sempre de acordo com os princípios da integralidade e da humanização. Atualmente, o Ministério da Saúde
trabalha na elaboração de diretrizes nacionais para controle da
dor e cuidados paliativos, a fim de que sejam incorporados na
atenção básica e especializada.
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b) A instituição de um código de APAC para o
fornecimento de morfina foi um grande passo,
mas, na prática, ainda esbarramos no problema
do fornecimento. Como garantir o fornecimento
contínuo e adequado para toda a rede do SUS?
Já existe uma atenção especial a esse tipo de
atendimento em toda a rede do SUS. Os analgésicos
narcóticos: codeína, morfina e metadona integram o
rol de Medicamentos de Dispensação Excepcional.
Há uma Resolução (a Resolução RDC nº. 202/02)
que determina a não-obrigatoriedade do uso de
“receita A” (entorpecentes sujeitos a controle especial),
na dispensação de medicamentos com substâncias
provenientes do ópio, para pacientes em tratamento
ambulatorial cadastrados no Programa Nacional
de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos do SUS.
Também estabelece um Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas para o uso desses medicamentos,
a quantidade a ser fornecida e a forma de devolução, caso o uso seja interrompido. Além disso, uma
Portaria do Ministério da Saúde (a Portaria GM/MS
nº. 1319/2002) define critérios para o cadastramento de hospitais no programa e, ainda, que todos os
hospitais habilitados em oncologia podem tratar dores
crônicas. Hoje, o país conta com 242 hospitais com
habilitações de alta complexidade em oncologia.
Alguns estados também se organizaram e habilitaram
serviços para a dispensação de medicamentos para
tratamento de dor crônica. É importante ressaltar que
o fornecimento desses medicamentos deve ser o mais
descentralizado possível, mas sem a perda do controle exigido pelas normas nacionais e internacionais.
c) Embora portarias ministeriais tornem
obrigatórios os cuidados paliativos em todos os
CACONS, o Brasil ainda não dispõe de centros
adequados e suficientes para o treinamento
multiprofissional nessa área. Como poderemos
suprir e garantir a qualidade técnica dos
profissionais que atuarão nessas unidades?
A implementação de uma equipe multidisciplinar de
cuidados paliativos nos hospitais gerais traz inúmeros
benefícios para a instituição, o doente, a família e o
profissional de saúde. Porém, é imperativo reconhecer
que existem várias etapas envolvidas no desenvolvimento de um programa como esse, tanto no âmbito hospitalar e ambulatorial quanto no domiciliar. Estabelecer
a “cultura” da medicina paliativa é discutir a mudança
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de paradigmas assistenciais. É algo complexo. E um
dos grandes desafios é conscientizar o profissional que
atende os pacientes fora de possibilidade terapêutica
para que introjete os cuidados paliativos como uma
atividade tão relevante quanto o diagnóstico ou mesmo
o tratamento terapêutico das doenças. Essa conscientização dos profissionais, especialmente dos médicos,
deve ocorrer ainda na formação acadêmica.
d) Existe uma grande barreira cultural para que
o povo brasileiro aceite os cuidados paliativos.
O Governo tem planos para programas de
conscientização e esclarecimento da população?
Como mencionado anteriormente, a primeira medida a ser adotada é disseminar o tema e sensibilizar
as pessoas em geral, especialmente os profissionais de
saúde. As políticas públicas do Ministério da Saúde
prevêem uma grande articulação com diversos órgãos,
como Secretarias Municipais de Saúde, Governos dos
Estados, universidades e sociedades de especialistas,
o que permite inclusive estruturar os cuidados paliativos
conforme as necessidades locais.
e) O Sr. não acha que a instituição dos cuidados
paliativos pode sofrer distorções e ser usada
como uma forma de reduzir os custos dos
tratamentos de alta complexidade? Quais os
planos para que isso não aconteça?
Primeiramente, temos de entender o que é cuidado
paliativo: trata-se de um conjunto de ações voltadas
para o doente sem possibilidades terapêuticas ou
curativas, em suas diversas fases de evolução. Depois,
é um mito achar que cuidados paliativos, como a
promoção da saúde ou a prevenção de doenças,
sejam ações de menor custo do que aquelas centradas na ação individual dos profissionais de saúde ou
no ambiente hospitalar. Todas as ações e serviços de
saúde, qualquer que seja a complexidade ou o recurso
que demandem, têm a sua importância. Os cuidados
paliativos são essenciais em um sistema de saúde. Não
são meras alternativas, mas complementos necessários
dentro do ciclo de vida das pessoas.
f) Atualmente, existem vários centros para
tratamento de dor que prestam assistência
ambulatorial em cuidados paliativos. No
entanto, surgem muitas dificuldades em
estruturar atendimentos domiciliares e em suprir
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as necessidades de internações hospitalares.
Como resolver esse problema?
Implantar cuidados paliativos é um processo que
demanda algum tempo. Mas em 1998, o Ministério
da Saúde publicou a Portaria GM/MS nº. 2.416, que
incluiu na tabela do Sistema de Informações Hospitalares do SUS o grupo de procedimentos de internação
domiciliar, estabelecendo critérios para sua indicação,
critérios de prioridade entre pacientes, tempo de permanência, imposição de responsabilidades e estruturação
hospitalar de apoio a essa internação. Esses critérios
estão sendo revisados para a melhor atuação das
equipes e seu funcionamento junto aos estabelecimentos
públicos e privados, no âmbito do SUS. Os cuidados
paliativos, inclusive o controle da dor, envolvem a atenção domiciliar, ambulatorial, de pronto atendimento e
hospitalar. Isso exige um mínimo de recursos humanos,
estruturais e materiais para garantir uma assistência adequada e qualificada ao doente. A experiência desde
2005 com a Internação Domiciliar e o trabalho de
uma Câmara Técnica sobre o assunto vêm contribuindo
muito para o aprimoramento desse processo.
Marcello Casal JR - ABr
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g) O Ministério da Saúde tem planos para criar
centros especializados em cuidados paliativos,
como os Hospices?
Não. O que queremos é promover a inversão do
atual modelo “hospitalocêntrico” de atenção e ampliar
a cobertura domiciliar no atendimento dos pacientes
que necessitem dos cuidados paliativos. A intenção do
Ministério da Saúde é implementar cuidados paliativos,
inclusive o controle da dor crônica, nos diferentes níveis
de atenção (básica, especializada de média e alta
complexidade), organizando a assistência em linhas
de cuidados integrais (eletivo e de urgência; domiciliar,
ambulatorial e hospitalar).
h) Existe uma Câmara Técnica para trabalhar na
organização e desenvolvimento dos cuidados
paliativos no Brasil. Qual é exatamente a função
da mesma?
É tudo o que está disposto em Portaria (Portaria
nº 3.150/GM, de 12 de dezembro de 2006) e
engloba se pronunciar desde a formulação de diretrizes
nacionais sobre o controle da dor e os cuidados paliativos até sobre os estudos, as pesquisas e à formação e
qualificação de profissionais para atuação nessa área
específica. As propostas dessa Câmara Técnica estão
Elza Fiúza - ABr
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sendo formatadas para discussão na instância gestora
tripartite do SUS, que engloba os entes federais, estaduais e municipais.
TEXTO DA PORTARIA Nº 3.150/GM
SEGUE ABAIXO:
À Câmara Técnica em Controle da Dor e Cuidados
Paliativos cabe pronunciar-se sobre:
a- as diretrizes nacionais sobre controle da dor e
cuidados paliativos;
b- as ações de controle da dor e cuidados paliativos, levadas a cabo no âmbito coletivo ou individual na assistência pública;
c- as recomendações para o desenvolvimento
dessas ações nas entidades públicas e privadas que
integram o SUS e, quando solicitado, o sistema de
saúde suplementar;
d- a atualização das normas e procedimentos
do SUS referentes ao controle da dor e cuidados
paliativos;
e- a incorporação tecnológica para ações de controle da dor e cuidados paliativos, encaminhando
parecer à Comissão para Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CITEC;
f- projetos de incentivo para ações de controle da
dor e cuidados paliativos;
g- a estruturação de redes de atenção na área de
controle da dor e cuidados paliativos;
h- a formação e qualificação de profissionais para
atuação em controle da dor e cuidados paliativos; e
i- a avaliação de estudos e pesquisas na área de
controle da dor e cuidados paliativos.
i) Com base na atual estruturação das AIHs os
procedimentos são remunerados “em pacotes”.
Como podemos garantir uma remuneração
adequada para todos os profissionais envolvidos
nos cuidados paliativos?
A questão da remuneração de profissionais da saúde no Brasil é complexa e não diz só respeito àqueles
que integram a equipe de cuidados paliativos. Grande
parte dos profissionais de saúde são funcionários públicos ou de estabelecimentos filantrópicos ou beneficentes, sendo raros os estabelecimentos de saúde privados
com fins lucrativos que, no SUS, tenham o perfil para a
prestação de cuidados paliativos. Ou seja: este é um
assunto ainda em discussão.
Ressalto, no entanto, que, em setembro de 2007,
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o Ministério da Saúde concedeu aumento Tabela de
Procedimentos do SUS, com impacto anual de R$ 1,2
bilhão no orçamento da pasta. Já em dezembro de
2008, um novo reajuste ampliou o repasse anual em
mais R$ 902,6 milhões. A tabela, utilizada para pagar
prestadores de serviços do SUS, sofreu uma defasagem
de 110% entre 1994 e 2002. As medidas adotas
são o maior reajuste realizado na tabela de procedimentos do SUS desde a sua criação. A ação contribui
para corrigir distorções na distribuição de recursos dos
serviços de alta e média complexidade, expandir a
oferta de serviços e reduzir as iniqüidades regionais.
Os reajustes variaram de 5% a 1.000%, dependendo
do procedimento.
j) Com o número crescente de pessoas
acometidas por doenças crônico-evolutivas,
os cuidados paliativos aparecem como algo
indispensável nos cuidados a esses pacientes e
familiares. O que pode ser feito, em sua opinião,
para que muitas pessoas se beneficiem dessa
abordagem integral e contínua?
É algo que realçamos anteriormente e precisamos
enfatizar em termos de implementação das ações e
serviços de saúde para o controle da dor e cuidados
paliativos: aplicação de diretrizes nacionais, busca da
mudança da cultura assistencial, adequação às realidades regionais e estruturação para a prestação integrada
desses cuidados em todos os níveis da atenção.
k) O Sr. acredita que os cuidados paliativos têm
futuro em nosso país?
Os cuidados paliativos vêm obtendo cada vez
mais reconhecimento em medicina hospitalar nos
últimos anos e, há algum tempo, fazem parte da
realidade brasileira. Vários hospitais públicos estabeleceram programas ou equipes de cuidados paliativos,
como, apenas para citar como exemplos; a Secretaria
Municipal de Londrina (PR), a Secretaria de Saúde do
Distrito Federal, o Hospital de Clínicas de Porto Alegre
(RS), o Instituto Nacional de Câncer, o Hospital Erasto
Gaertner (em Curitiba), o Hospital dos Servidores do
Estado (na cidade de São Paulo) e tantos outros, inclusive hospitais universitários. Além dos cuidados com os
doentes e suas famílias, esses hospitais estão criando,
consolidando e disseminando o conhecimento e a
boa prática nessa área, como muitos outros, em São
Paulo, Sul e Nordeste.