61o. Congresso Nacional de Enfermagem

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Trabalho 786 - 1/4
O PRONTUÁRIO DO PACIENTE COMO INSTRUMENTO PARA
ASSISTÊNCIA DA ENFERMAGEM: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA
SOBRE REGISTROS DE ENFERMAGEM.
MEDEIROS, Ylana Karine Fonsêca¹
FONSECA, Gleiciane da Silva2
BONFADA, Diego3
(Introdução) Este trabalho consiste em um relato de experiência de discentes do
curso de Enfermagem do Núcleo Avançado de Educação Superior de Santa Cruz
– NAESSC, da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte – UERN. Durante
a realização de aulas práticas referentes à disciplina Bases da Semiologia e
Semiotécnica, foram observados prontuários dos pacientes do Hospital Regional
Aluísio Bezerra, localizado no município de Santa Cruz/RN. Dessa forma, surgiu o
interesse pelo prontuário do paciente que, segundo o Conselho Federal de
Medicina, é definido como um documento único que apresenta um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele
prestada. Tem caráter legal, científico e sigiloso, que possibilita a comunicação
entre a equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada. O
enfermeiro, como integrante da equipe multidisciplinar e responsável pela
sistematização da assistência de enfermagem, assume papel central na
preservação da qualidade e funcionalidade dos registros de enfermagem contidos
no prontuário. (Objetivo) Discutir a importância dos registros de enfermagem
como instrumentos de garantia da qualidade da assistência prestada e ressaltar
as incoerências mais comumente encontradas nas anotações de enfermagem e
suas implicações para o paciente, o hospital, a equipe de saúde e o
ensino/pesquisa. (Metodologia) Trata-se de um relato de experiência baseado na
avaliação das anotações de enfermagem contidas nos prontuários dos setores de
Clínica Médica e Cirúrgica da referida instituição, realizada durante o período de
julho e agosto de 2008. (Resultados) A partir da avaliação dos registros de
enfermagem constataram-se deficiências como pouca legibilidade da escrita,
pouca coerência de alguns registros e preenchimento incompleto em relação aos
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cuidados que o paciente necessita e recebe. Dessa maneira, as anotações
acabavam por não satisfazer requisitos necessários, tais como, estado geral do
paciente, procedimentos realizados e verificação de sinais vitais. Restringiam-se
apenas às queixas principais, que predominantemente encontravam-se pouco
caracterizadas no tocante a informações como: localização, tipo e intensidade da
dor, aspecto e quantidade de secreções. Várias anotações de enfermagem
referentes às lesões e curativos apresentavam-se insatisfatórias com relação à
extensão, área de localização e tipo de tecido encontrado na ferida, assim como
aos tipos de materiais para limpeza e cobertura destas. Percebeu-se ainda a
ausência de evolução de enfermagem em alguns prontuários, ausência de data
e/ou horários de realização das evoluções, e a presença de espaços em branco
entre o final das anotações e a assinatura do profissional de enfermagem, o que
possibilita o acréscimo de falsas informações por um “desconhecido” que
eventualmente tenha tido acesso ao prontuário, seja ele um profissional da equipe
multidisciplinar de saúde ou um familiar do paciente. Observou-se também a falta
do carimbo do profissional de enfermagem em algumas evoluções, implicando na
ausência do número de registro deste profissional no Conselho Regional de
Enfermagem (COREN). Muitas das anotações avaliadas aparentavam ser
construídas mecanicamente, pois pareciam estar previamente prontas para todos
os pacientes, o que foi observado nas fichas de sinais vitais. Nessas fichas não
constavam os registros de verificação das freqüências cardíaca e respiratória,
porém, nas evoluções de enfermagem estes sinais vitais eram geralmente
caracterizados como “normocárdico” e “eupnéico”, respectivamente. Tais achados
interferem na qualidade do prontuário e na eficiência do processo de assistência
empregado, visto que este documento é de fundamental importância para o
paciente, no que diz respeito ao atendimento, tratamento e análise da evolução
da doença; para o hospital, com relação às auditorias e ao padrão de atendimento
prestado na instituição; para a equipe de saúde, constituindo-se em um meio de
intercomunicação e integração da equipe multiprofissional; para o ensino e
pesquisa, possibilitando estudos e análises de casos clínicos, diagnósticos e
terapêuticas, levando em consideração que é também fonte de dados estatísticos.
Sendo um documento legal, permite que o indivíduo cuidado tenha conhecimento
sobre as informações relativas a si, já que a este é assegurado o acesso ao
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prontuário através dos direitos dos usuários dos serviços de saúde, e representa
um instrumento de defesa tanto para o paciente como para os profissionais de
saúde. (Conclusões) Portanto, sendo o protuário um instrumento relevante para
assistência da enfermagem, é fundamental que o enfermeiro, profissional
responsável pelo direcionamento e coordenação da assistência de forma
individualizada e contínua ao paciente, possibilite a conscientização de sua
equipe de trabalho sobre a importância das informações registradas, e invista em
treinamentos para a melhoria dos níveis de preenchimento e qualidade das
anotações de enfermagem. (Referências) BRASIL. Ministério da Saúde. Direitos
dos usuários do SUS. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
cidadao/area.cfm?id_area=1115>. Acesso em: 20 jan, 2009. POSSARI, João
Francisco. Prontuário do Paciente e os Registros de Enfermagem. 2 ed. São
Paulo: Iátria, 2007. VENTURINI, Daniele Aparecida; MARCON, Sonia Silva.
Anotações de enfermagem em uma unidade cirúrgica de um hospital escola. Rev.
bras. enferm. [online]. 2008, vol.61, n.5, p. 570-577. Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S003471672008000500007&lang=pt >. Acesso em: 28 mai,
2009.
Descritores: Assistência de Enfermagem; Registros de Enfermagem; Prontuários
1
Acadêmica do 6º período do curso de graduação em Enfermagem do Núcleo Avançado de
Educação Superior de Santa Cruz/RN, da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte –
UERN. [email protected]
2
Acadêmica do 6º período do curso de graduação em Enfermagem do Núcleo Avançado de
Educação Superior de Santa Cruz/RN, da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte –
UERN.
3
Enfermeiro. Especialista em Urgência e Emergência pela Faculdade de Ciências Sociais
Aplicada – FACISA e docente da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte – UERN do
Campus do Seridó.
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Trabalho 786 - 4/4
COMPROVANTES DE PAGAMENTO DA ABEN