UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA TAtiana cristhina

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
TATIANA CRISTHINA BRANDÃO REIS
REGISTROS E ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM DOS PACIENTES EM
OBSERVAÇÃO NA SALA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
FLORIANÓPOLIS (SC)
2014
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
TATIANA CRISTHINA BRANDÃO REIS
REGISTROS E ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM DOS PACIENTES EM
OBSERVAÇÃO NA SALA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em
Linhas de Cuidado em Enfermagem – Opção Urgência e
Emergência do Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal de Santa Catarina como requisito
parcial para a obtenção do título de Especialista.
Profa. Orientadora:
Grace T M Dal Sasso
FLORIANÓPOLIS (SC)
2014
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FOLHA DE APROVAÇÃO
O trabalho intitulado REGISTROS E ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM DOS
PACIENTES EM OBSERVAÇÃO NA SALA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA de
autoria da aluna TATIANA CRISTHINA BRANDÃO REIS foi examinado e avaliado pela
banca avaliadora, sendo considerado APROVADO no Curso de Especialização em Linhas de
Cuidado em Enfermagem – Área Urgência e Emergência.
_____________________________________
Profa. Dra. Grace T M Dal Sasso
Orientadora da Monografia
_____________________________________
Profa. Dra. Vânia Marli Schubert Backes
Coordenadora do Curso
_____________________________________
Profa. Dra. Flávia Regina Souza Ramos
Coordenadora de Monografia
FLORIANÓPOLIS (SC)
2014
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SUMÁRIO
RESUMO............................................................................................................................... 04
1 INTRODUÇAO.................................................................................................................. 05
2 JUSTIFICATIVA………………………………………………………………………
06
3 OBJETIVO GERAL………............................................................................................. 07
4 METODOLOGIA.............................................................................................................. 07
5 FUNDAMENTAÇAO TEÓRICA.................................................................................... 08
6 ANÁLISE E RESULTADO.............................................................................................. 09
7 CONSIDERAÇOES FINAIS…………………………………………………………… 14
REFERÊNCIAS.................................................................................................................... 15
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RESUMO
O presente estudo de caráter descritivo visa demonstrar a importância do registro de enfermagem
para a comunicação entre os profissionais no que se refere ao cuidado ao paciente em unidade de
urgência e emergência. O registro de enfermagem facilita e valoriza a assistência prestada ao
paciente, além de ser uma fonte documental de defesa do profissional, da instituição e ao
paciente. Fornece ao enfermeiro e a equipe de enfermagem informações relevantes do estado do
paciente, além de analisar a assistência prestada ao mesmo, protegendo as ações profissionais
diante da equipe, da família e principalmente do paciente. O registro de enfermagem auxilia na
comunicação entre os membros da equipe garantindo a continuidade das informações nas 24
horas de hospitalização do paciente de um modo geral. Os mesmos refletem todo o empenho e
força de trabalho da equipe valorizando suas ações, fornece segurança por ser um documento que
relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. Uma ação incorreta do profissional poderá
ter implicações éticas cíveis e até criminais. As anotações de enfermagem servem como meio de
comunicação na passagem de plantão para a transmissão de informações sobre os pacientes de
um turno para outro. Os registros de enfermagem possibilitam o ensino da ética no contexto
profissional para a eficiência do serviço prestado. Pela legislação vigente, todo profissional de
enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de
indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros de
enfermagem descritas no prontuário do paciente como meio de prova.
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1 INTRODUÇÃO
Por determinação do Conselho Federal de Enfermagem, em agosto de 2002, a
Sistematização da Assistência de Enfermagem onde foi implementada que em toda instituição de
saúde brasileira, deve conter o histórico do paciente, com os dados de todos os procedimentos
realizados, e por meio da comunicação escrita dos fatos são essenciais com os pacientes nas vinte
e quatro horas do dia, tornando-se um importante veículo de comunicação entre os membros da
equipe e demais profissionais de saúde (COFEN, 2002).
Segundo o Cofen – 358-2009 foi determinado pelo código de ética que o registro de
enfermagem dispõe de informações descritas destacando-se a evolução da doença, reações e
preocupações do paciente entre outros, utilizando de termos que expliquem os fatos de maneira
clara. O registro de enfermagem deve ser completo com hora e rubrica do profissional pelo
mesmo com responsabilidade técnica (COFEN, 2009).
Assim, a comunicação escrita na prática da enfermagem tem adquirido maior relevância
nos dias atuais, fazendo com que os enfermeiros registrem e assinem dados coletados,
observações e prescrições que antes eram transmitidas verbalmente (SCHÜRHAUS, 2007).
O enfermeiro deve estabelecer um canal preciso de comunicação com sua equipe, para
não ocorrer dissipação do conteúdo de informações acerca dos pacientes onde deve ser
organizadas e documentadas de forma sistematizada. O enfermeiro explicitará seus
conhecimentos técnico-científicos e humanos e impulsionará o saber da enfermagem frente ao
paciente e à equipe multidisciplinar (SPERANDIO, ÉVORA, 2005).
Os registros de enfermagem são todas as informações do paciente, das observações
feitas sobre o seu estado de saúde, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a
execução das prescrições médicas. Pode-se afirmar que é um instrumento que da continuidade ao
tratamento ao paciente, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo do cuidado,
utilizando-se de termos que expliquem os fatos de maneira clara (MATSUDA, 2006).
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O registro de informações acerca do paciente no prontuário é o principal meio de
comunicação entre os membros da equipe de saúde, sendo também muito importante na avaliação
da assistência prestada, já que constitui uma forma de legitimar o trabalho daquele que o
executou, sendo um meio importante para a tomada de decisões referentes aos cuidados com o
paciente, útil, ainda, para analisar seu estado geral, sua evolução e resposta ao tratamento
(ABDON, 2009).
Os registros de enfermagem é uma habilidade que possibilita o reconhecimento das
necessidades individuais entre o profissional e o paciente, o estabelecimento de uma relação
interpessoal significativa ao cuidado representado à possibilidade de ir além da execução de
procedimentos técnicos por permitir que os sentimentos, as emoções e a história de cada um
favoreçam a compreensão da totalidade que este ser humano representa. Assim, os registros de
enfermagem é uma das ferramentas básicas para a sustentação do processo de “cuidar”, uma vez
que não há ação de cuidar que não se constitua em uma ação comunicativa (COELHO, 2006).
2 JUSTIFICATIVA
Têm-se observado que a equipe de enfermagem se limita a anotar no prontuário do
paciente os cuidados que se referem ao cumprimento das prescrições médicas, enquanto que as
anotações dos cuidados de enfermagem são quase que ausentes. Por isso, acredita-se que estudos
sobre as anotações de enfermagem na assistência direta ao paciente são fundamentais permitindo
identificar problemas que necessitam de melhoria dentro do processo de trabalho de enfermagem,
e tomar medidas de aprimoramento dos cuidados. O registro de enfermagem é um instrumento
essencial para subsidiar a evolução e a prescrição de enfermagem e, desta forma, garantir a
continuidade da assistência e, ainda, legitimar o trabalho do profissional que presta o cuidado.
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3 OBJETIVO GERAL
Descrever a importância dos registros de enfermagem dos pacientes em observação
na sala de urgência e emergência a partir da literatura de referência.
4 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo do tipo descritivo e exploratório, é muito útil para o
estabelecimento de seu marco teórico, ou seja, para possibilitar uma aproximação conceitual.
Todavia, para analisar os fatos do ponto de vista empírico, para confrontar a visão teórica com os
dados da realidade, torna-se necessário traçar um modelo conceitual e operativo da pesquisa.
Entre as pesquisas descritivas, salientam-se aquelas que têm por objetivo estudar as
características de um grupo. (GIL, 2002).
Algumas pesquisas descritivas vão além da simples identificação da existência
determinando a natureza dessa relação, porém, pesquisas que definidas como descritivas com
base em seus objetivos, acabam servindo mais para proporcionar uma nova visão do problema.
A análise e interpretação dos dados ocorreram a partir da Análise de Conteúdo. Através
das etapas de análise, exploração do material e tratamento dos resultados obtidos é desenvolvido
processos que conduzem o pesquisador à categorização dos documentos gerados pelas
entrevistas, agrupando os dados de acordo com sua similaridade semântica para se proceder a sua
interpretação (BARDIN, 2009).
A pesquisa ocorreu em janeiro de 2014, em âmbito nacional e para a análise da pesquisa
foram utilizados materiais gratuitamente, publicados entre os anos de 2004 a 2014, procedidos
por meio de consulta online de artigos com as seguintes bases de dado: SCIELO (Scientific
Electronic Library Online); LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde).
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Para a busca na base de dados utilizou-se os seguintes temas para formar a expressão de
pesquisa: registros e anotações de enfermagem dos pacientes em observação na sala de urgência e
emergência; análise das anotações do enfermeiro em uma unidade urgência e emergência;
Anotações/registros de enfermagem em urgência e emergência; anotações de enfermagem;
Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário.
5 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Os cuidados de enfermagem em situações de emergência estiveram presente desde
tempos mais remoto na humanidade, quando o homem ainda não possuía conhecimentos de
técnicas para resolver situações de cuidados com ferimentos. Um dos primeiros registros que teve
conhecimentos sobre o tratamento de emergência é o código de Hamurabi, aproximadamente
3.000 a. C. apresentava leis que continham praticas medicas que relatavam doenças e
atendimentos de trauma, que facilitava o trabalho de quem efetuava esse tipo de cuidados
(FIGUEIREDO, 2005).
Florence Nightingale escreveu em 1856 em seu livro, notas sobre a enfermagem, que era
essencial que os fatos observados pela enfermeira fossem relatados ao médico de forma precisa e
correta. Na década de 1970 surgem autores que relatam a importância do registro de
enfermagem, destacando-o como instrumento capaz de avaliar a qualidade da assistência
prestada, para fins de pesquisa e em casos de situação litigiosa (CARRIJO, et. al. 2006).
Na década de 1980 surge o registro de enfermagem em prontuário do cliente, sedo uma
forma de prestar contas ao médico da situação do paciente, e com o decorrer dos anos esses
registros tornaram se imprescindíveis nas instituições de saúde por servir de uma ferramenta
facilitadora na assistência do cuidado ao cliente e ser um instrumento de comunicação entre as
ações de enfermagem (CARRIJO, et. al. 2006).
Em 1980, Fávero, Trevisan e Mendes (5), relatam que os profissionais de enfermagem
limitavam-se a anotar no prontuário do paciente os cuidados que se referiam ao cumprimento das
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prescrições médicas, ao contrário das anotações de assistência de enfermagem, que eram quase
inexistentes. O baixo percentual de anotações de enfermagem encontradas, em sua maioria, não
eram registradas pelo enfermeiro e sim pelo pessoal de nível médio, o que permitiu aos autores
pensar que os enfermeiros dedicavam seu tempo de trabalho a outras atividades que não de
assistência, como as administrativas e burocráticas, ou que realmente não valorizavam o registro
em seu cotidiano. Com passar dos anos, o prontuário do paciente, tornar-se-á documentação
histórica e consequentemente fonte de pesquisa para profissionais e estudiosos da área da saúde
(CARRIJO, et. al. 2006).
Os registros de enfermagem evoluíram, porém o foco continua a ser o impacto positivo
do cuidado sobre o cliente. Ainda nos Estados Unidos da América, os registros têm se tornado
num dos temas mais desafiadores na enfermagem, pois denota a qualidade do cuidado prestado e
subsidia os financiamentos e reembolsos pelas instituições seguradoras. Nos países em
desenvolvimento, essa documentação geralmente está representada pelos registros ou as
anotações de enfermagem, que constituem um meio de comunicação importante para a equipe de
saúde envolvida com o paciente, facilitando a coordenação e a continuidade do planejamento de
saúde (MATSUDA, 2006).
6 RESULTADO E ANÁLISE
Registros ou anotações de enfermagem consistem na forma de comunicação escrita de
informações pertinentes ao cliente e aos seus cuidados, possibilitam à comunicação permanente,
podendo destinar-se a diversos fins como: pesquisas, auditorias, processos jurídicos,
planejamento, entre outros, além de representar uma troca de informações entre a equipe,
transmitindo fatos, pensamentos, valores e continuação dos cuidados com eficiência (OLIVEIRA,
2005).
É no prontuário que contém todas as informações diárias de todos os procedimentos
realizados pela equipe de enfermagem desde a internação até a alta hospitalar. É através deles que
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pode ser evitadas glosas, além de ser importante para mostrar o cuidado prestado. Assim, o
registro de intervenções de enfermagem e suas respectivas ações ou atividades em prontuário faz
parte da responsabilidade legal do profissional que atua na área da saúde (CAMELO, 2009).
Segundo Siqueira, (2005) é na passagem de plantão que a enfermagem assegura a
continuidade da assistência prestada e onde acontece a transmissão de informações entre os
profissionais, ou seja, os registros que abordam sobre o estado dos pacientes, tratamentos,
intercorrências, pendências e situações referentes a fatos específicos da unidade de internação que
merecem atenção rigorosa. É uma competência necessária aos profissionais, os quais devem estar
atentos aos conteúdos informativos e resultados do processo descritivo.
Os registros no prontuário do paciente, feitos pela equipe de enfermagem, devem refletir
as condições biopsico e sócio-espirituais, onde são relatadas todas as ocorrências que tenham
relação com este paciente, possibilitando a elaboração de um plano de continuidade dos cuidados
possuindo
fonte
de
investigação,
instrumento
de
educação
e
documentação
legal
(D’INNOCENZO, 2009).
Segundo Fontes (2006), por determinação do conselho Federal de Enfermagem em
2002, foi implementada a Sistematização da Assistência de Enfermagem, onde determina que em
toda instituição de saúde deve registrar formalmente no prontuário do paciente composta por:
histórico de enfermagem, exame físico, diagnóstico, prescrição da assistência, evolução da
assistência e relatório de enfermagem.
É através dos registros que se identificam características consensuais quanto às regras
geral tais como: escrever de modo exato, completo, conciso e legível, utilizando caneta azul para
turnos do dia e vermelha para turnos da noite (FONTES, 2006).
Segundo o artigo 368 do Código do Processo Civil – CPC, que dispõe de os
profissionais deve utilizar os termos técnicos usuais e por extenso em abreviaturas apenas quando
padronizadas e convencionadas; iniciar as anotações, mencionando corretamente os horários
(hora e minutos) da realização de cada procedimento, de forma a evitar ambiguidade; registrar
todas as intercorrências com o paciente durante o seu turno, inclusive citando horário; considerar
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o aspecto legal das anotações sem rasuras e linhas em branco entre uma e outra anotação e
rasuras caracterizam alteração de registros feitos, quando percebido erro na escrita, escrever a
palavra “digo” entre vírgulas, citar o termo correto e seguir redigindo a anotação; observar a
redação, a ortografia e a caligrafia, usando sempre a terceira pessoa gramatical; utilizar termos
objetivos e descritivos, sempre relatando o que foi visto ou sentido e não sua interpretação
pessoal; não anotar medicamentos ou cuidados administrados por outras pessoas, e nunca assinar
por dupla ou pela equipe de enfermagem do seu turno de trabalho; assinar nome legível, após o
número do COREN e passar um traço no restante da linha, características que poderão gerar a
desconsideração jurídica do documento (COFEN, 2014).
A falta dos registros podem gerar implicações legais, pelo Conselho de Regional de
Enfermagem – COREN e pelo Conselho Federal de Enfermagem – COFEN, civil ou penalmente.
Portanto, o enfermeiro deve estar consciente de sua obrigação e da sua responsabilidade frente à
equipe que coordena, tendo clareza sobre o que, como e onde registrar e estar alerta para a
capacitação, o acompanhamento e avaliação da sua equipe mesmo sendo em uma unidade de
urgência e emergência, onde a responsabilidade e agilidade são efetuadas em tempo reduzido
(COFEN, 2014).
Canavezi (2011) relata ainda que o registro é a prova documental particular, escrito e
assinado, e presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (parágrafo único, artigo 368
do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. Quando o
documento contiver declaração relativa a determinado fato, o documento particular apenas
provará a declaração, mas não o fato declarado por isso a importância de cada profissional
registrar seus atos e não por outros profissionais.
O registro pode ser descritivo do tipo narrativa escrita, seguido das anotações tipo
gráfico ou controles, sendo classificadas em: Gráficos, nos quais os parâmetros vitais são
facilmente visualizados; Sinais Gráficos de checagem das prescrições médicas; Anotações
descritivas que são compostas por: Dados numéricos como controles de glicemia, débitos de
drenos e sondas, ingestão e eliminações; Narração escrita: registram todos os tipos de cuidados
prestados, orientações, encaminhamentos, observações, intervenções e tudo que se relacionar
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com paciente e família, durante o período de permanência em uma instituição de saúde
(CARRIJO, et. al. 2006).
Segundo Silva (et. al. 2012), o prontuário é o único documento capaz de medir a
assistência prestada ao paciente, nele é encontrado registro de todos os sinais e manifestações
surgidas em consequência do tratamento, assinados pela enfermagem, onde é feito observações
de ordem objetiva e subjetiva e estabelece impressões ou julgamentos de enfermagem;
objetividade; ação executada e avaliação. É através deste método que é identificado problemas de
enfermagem, estabelecido um diagnóstico e traçado um plano de ação, para avaliar as ações de
dos profissionais.
Segundo Zimmermann (2013), a enfermagem produz muitas informações inerentes aos
cuidados ao paciente, sendo possível estimar que ela seja responsável por mais de 50% das
informações contidas nos mesmos. Porém, só a quantidade não basta, é necessário que haja
também qualidade para uma assistência adequada, principalmente por o paciente estar num setor
de emergência onde os cuidados devem ser duplicados.
Em relação à qualidade, os registros de enfermagem repercutem na qualidade da
assistência prestada e necessita de processo educativo para atingir a excelência, tendo como base
conteúdos que demonstrem a realidade, o cotidiano do trabalho, as necessidades do profissional,
do setor de trabalho, da instituição e a evolução tecnológica. Se seguir uma normativa na
realização das anotações levando em conta principalmente seus aspectos legais e éticos
favorecendo então a qualidade da mesma visto que há falhas no que se refere, por exemplo, a
exatidão, brevidade, legibilidade, identificação e terminologia técnica, pela falta de tempo
reduzido que os profissionais têm para cuidar do paciente em emergência (ZIMMERMANN,
2013).
Muitos profissionais que atuam na área da saúde, a complexidade da linguagem, o
número reduzido de trabalhadores na equipe, a alta demanda por serviços, a pouca valorização da
profissão e os escassos investimentos em processos de treinamento/educação permanente,
agilidade, o tempo reduzido contra a morte para salvar vidas, são fatores que dificultam a
realização de registros completos e frequentes (MATSUDA, et. al. 2007).
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Com tantas citações da importância dos registros de enfermagem, Matsuda, (et. al, 2007)
relata que o não registro é algo muito sério, não só na enfermagem mas como qualquer área que
envolva vidas humanas, visto que a falta dele demonstra que pode intervir negativamente na
recuperação do paciente, no seu processo de cuidados que não foi executado com qualidade. Os
registros feitos pela equipe são tão importantes quanto o dos médicos para mensuração e gestão
da qualidade da assistência e também como instrumento de defesa que consistem na mais
importante prova da qualidade do processo de enfermagem.
A equipe de enfermagem precisa estar preparada para demonstrar destreza, agilidade e
habilidade, estando apta a estabelecer prioridades e intervir de forma consciente e segura no
atendimento ao ser humano, lembrando-se de que mesmo na emergência o cuidado é o elo de
interação/integração/relação entre profissional e paciente. O enfermeiro necessita compreender o
processo de liderar e trabalhar habilidades como a comunicação, relacionamento interpessoal,
tomada de decisão e competência clínica, tornando o gerenciamento da assistência compatível
com as reais necessidades dos pacientes e conciliando os objetivos da instituição com os
objetivos da equipe (MARIA, et.al, 2012).
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7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se que o registro de enfermagem faz parte do tratamento do paciente, ou seja,
uma continuação para o cuidados prestados pela equipe de enfermagem, além de colaborar para o
diagnostico médico, mesmo não sendo uma tarefa fácil para a equipe efetuar por estarem
constantemente envolvida com diversos casos de problemas de saúde.
A importância de se estabelecer normas para a descrição das anotações de enfermagem
visa assegurar a responsabilidade do profissional, a legibilidade e a objetividade das informações.
A qualidade da anotação demonstra o grau de preparo dos profissionais no cuidar, além de ser
instrumento legal para segurança do paciente e do funcionário e subsidiar a continuidade da
assistência, pesquisa em enfermagem e comunicação entre as equipes, determinando a
necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais.
Os registros devem traduzir o máximo de conhecimento sobre as condições de saúde dos
pacientes, incluindo-se tanto os aspectos referentes a procedimentos quanto as necessidades de
queixas, pois as anotações comprovam o trabalho da enfermagem, sendo função dos enfermeiros
liderarem e acompanhar a efetivação desse registro, onde são considerados como um meio que e
comprova a qualidade do cuidado, merecem especial atenção por parte das lideranças e de toda a
equipe, visto que constituem parte inerente ao processo Cuidar.
Vale ressaltar que este estudo relata a grande importância de uma assistência de
enfermagem adequada e também contribuir para fomentar o processo de educação no que diz
respeito aos registros dos enfermeiros, tanto nos aspectos legais quanto na continuidade dos
serviços pela equipe de trabalho. E também para que os profissionais estejam cientes de que os
registros podem acabar se tornando uma ferramenta contra ou a favor do profissional. Quando
esse registro é escasso e inadequado compromete a assistência prestada ao paciente assim como a
instituição e a equipe de enfermagem, além da dificuldade para mensurar os resultados
assistenciais da pratica da enfermagem.
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