Prof. Dr. Antonio Cláudio Goulart Duarte Amigo da SBNPE

Prof. Dr. Antonio Cláudio Goulart Duarte
Amigo da SBNPE- RJ; Professor Dr. da Faculdade de Medicina da UFRJ ; Coordenador da
CATNEP/HUCFF/UFRJ e da ASNEP/HGA/MS
Desnutrição é uma síndrome complexa de perda das reservas calórica e protéica, de grande
prevalência hospitalar contribuindo para a morbi-mortalidade e os elevados custos
hospitalares.
O diagnóstico é fácil nas formas mais graves e crônicas, mas se torna difícil nos estados
subclínicos, principalmente em populações especiais, como os idosos, hepatopatas crônicos e
os obesos, entre outros.
A triagem nutricional é muito boa para separar quem já tem e quem não tem desnutrição, mas
nos preocupa, na prática clínica e semiológica aquele com risco nutricional.
A avaliação quantitativa, por medidas e aferições antropométricas, calorimétricas, laboratorias
e outras, nos mostram um momento do paciente em relação a um padrão de referência, que
muitas vezes ele nunca obteve.
A evidência da desnutrição naqueles em risco, ainda que com as medidas e dosagens dentro
das referências, torna a individualização da investigação semiológica ato de grande
importância, pois só o paciente sabe, mesmo que não verbalize, o seu diagnóstico nutricional,
assim no intuito de ajudar, ou quem sabe até atrapalhar, desenvolvemos uma regra simples de
anamnese clínico-nutricional para uso prático ambulatorial e hospitalar. A regra do PAS
(peso, apetite e sono).
Vamos pelo PESO: variável obrigatória em toda e qualquer avaliação e prescrição, mas a pior
de todas para o diagnóstico e terapêutica nutricional. O peso é o somatório das massas
muscular, gordurosa, óssea, hídrica e outras. De interesse no diagnóstico nutricional
sobressaem as massas muscular e gordurosa.
Há vários tipos de peso a serem estudados: teórico, atual, usual, estimado, corrigido,
“sonhado” e “obrigado”. O “peso sonhado” muitas vezes não será alcançado, enquanto o
“peso obrigado”, reflete a síndrome de angústia do profissional em “obrigar” o paciente a
alcançar o peso que ele estipula. Cuidado com estes pesos!
Quantificar a perda ou ganho ponderal num determinado tempo é muito importante, mas não
esclarece a adaptação ou não do paciente frente a esta alteração.
Assim vale a pena o questionamento clínico semiológico a seguir sobre o peso:
a)Houve variação em seu peso corporal recentemente? Convém não especificar o período,
pois cabe ao paciente se localizar no tempo, quando possível, e então responder.
b)Sabe informar de quanto foi esta mudança?
c)Esta mudança foi associada com alguma alteração nos hábitos alimentares?
d)A modificação foi lenta ou rápida?
e)Esta variação de peso lhe preocupa?
A pergunta mais importante é sobre a velocidade de modificação. Se o paciente não sabe
informar ou diz que foi de muito tempo, isto reflete uma perda da massa calórica (gordurosa),
enquanto que se responde com precisão isto aponta para uma não adaptação e envolvimento
do compartimento protéico (muscular).
Em relação ao APETITE, temos que distinguir, inicialmente fome de apetite.
Semiologicamente fome é um reflexo fisiológico de busca de alimento, não importa sua
origem, aspecto, cor, odor ou paladar. A FOME É NEGRA!
O apetite é uma sensação prazerosa de comer experiência alimentar já vivida, portanto é um
ato de prazer necessitando que o indivíduo esteja bem, isto é não inflamado.
Imaginem o questionamento sobre apetite num paciente hospitalizado, acamado, isolado,
adoentado, com dor e outras coisas mais e vem o profissional e pergunta: O apetite está bom?
Ou então o paciente ou seu acompanhante informam que o mesmo não come quase nada da
dieta ou que está sem apetite ou sem fome, o que escrever na evolução: paciente anorético!
Vamos a argüição semiológica sobre prazer, neste caso apetite alimentar:
Primeiro passo: levar o paciente a um local imaginário que lhe cause prazer.
Segundo passo: levar o paciente a uma situação de vida aprazível. Deixe-o imaginar, não o
influencie.
Terceiro passo: levar a imaginação do paciente a uma alimentação que não lhe seja proibida,
mas apreciada.
Após estes três passos obteremos as seguintes respostas:
1)SIM para todas: apetite preservado, paciente provavelmente em equilíbrio com a
inflamação.
2)SIM para todas, mas na prática come pouco ou não come: HIPOREXIA, isto indica má
adaptação à inflamação ou ao tratamento como um todo, inclusive no relacionamento
profisisonal-paciente.
3)NÃO para todas: esta é a verdadeira ANOREXIA indicando má adaptação ao quadro
inflamatório da doença.
Agora vamos detalhar, de forma bem simples sobre o SONO.
O sono equilibrado em qualidade e quantidade é repousante, imunoestimulante e
nutriconalmente importante. Alterações no sono indicam desequilíbrio psico-orgânico que
deverá ser investigado caso seja constante ou incomodativo.
Na prática devemos questionar:
a)Houve mudança recente no seu dormir?
b)Se houve, que tipo de alteração?
Quanto aos aspectos de correlação clínico-nutricional podemos encontrar as seguintes
respostas:
1)Não houve mudança: provável adaptação à doença.
2)Sim, apresenta excesso de sono:
a)Hipersonia: isto sugere carência calórica nutricional de curta ou longa duração.
b)Insônia: podem ser de três tipos básicos de interesse nutricional:
b.1) Inicial: o paciente tem dificuldade em começar a dormir ou de conciliar o sono,
acordando sempre cansado. Pode representar algum tipo de ansiedade recente.
b.2) Mediana: o paciente começa a dormir e após algum tempo acorda, pois o sono acabou,
não para comer o chocolate escondido, e depois de um certo tempo volta a dormir mas acorda
também cansado. Pode representar ansiedade já antiga, muitas vezes somatório de ansiedades
ou depressão.
b.3) Terminal: o paciente cada vez acorda mais cedo, pois o sono acabou, mas a vontade de
continuar dormindo persiste e a sensação de cansado, exausto também. Pode representar
algum risco de depressão, convém ouvir a opinião de um especialista.
Com estes três simples passos poderemos entender melhor o que o paciente em risco com
medidas ainda nas referências está sentindo e então programarmos uma intervenção
nutricional baseada em evidências do paciente.
Vamos lá tente, no início parece estranho, mas você vai se surpreender com as respostas dos
pacientes aos quais rendo minhas homenagens e agradecimentos pelo grande ensinamento
semiológico.