Esporotricose Humana
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Artigo de Revisão Review Article Artículo de Revisión Esporotricose Humana ESPOROTRICOSE HUMANA: CONHECENDO E CUIDANDO Artigos de Revisão EM ENFERMAGEM HUMAN SPOROTRICHOSIS: KNOWING AND CARING IN NURSING ESPOROTRICOSIS HUMANOS: CONOCER Y CUIDAR EN ENFERMERÍA Adriana Silva MunizI Joanir Pereira PassosII RESUMO: A esporotricose é uma micose cutânea ou subcutânea, de evolução subaguda ou crônica, causada pelo fungo dimórfico Sporothrix schenckii que vive no solo em associação com restos vegetais, que acomete o homem e várias espécies de animais. Este estudo teve como objetivos analisar na produção bibliográfica o conhecimento sobre a infecção causada pelo fungo Sporothrix schenkii, a esporotricose humana, e apresentar suas contribuições para o cuidado em enfermagem. Foi realizada pesquisa bibliográfica e eletrônica, através de consulta a Bancos de Dados Virtuais (SciELO, LILACS, BDENF). Foram analisadas 12 publicações do período de 1999 a 2007. O conhecimento da esporotricose humana, nos seus aspectos clínicos, epidemiológicos, laboratoriais e terapêuticos, permite ao enfermeiro estabelecer o cuidado de enfermagem aos indivíduos acometidos pela doença e orientar aos portadores de animais contaminados quanto aos procedimentos a serem observados. Palavras-Chave: Esporotricose; enfermagem; cuidado de enfermagem; atenção à saúde. ABSTRACT ABSTRACT: Sporotrichosis is a cutaneous or subcutaneous mycosis with chronic or subacute evolution. It is caused by the dimorphic fungus Sporothrix schenckii, found in soil in combination with crop residues and affects both man and several species of animals. This study aimed at examining the knowledge found in bibliographic production on the infection caused by the fungus Sporothrix schenkii, human sporotrichosis as well as at contributing to nursing care. Bibliographic research was conducted through Virtual Database (SciELO, LILACS, BDENF). Twelve publications from 1999 to 2007 were analyzed. Knowledge of human sporotrichosis in their clinical, epidemiological, laboratory, and treatment aspects allows the nurse to provide nursing care to individuals affected by the disease and to guide people with contaminated animals on the procedures to be observed. Keywords: Sporotrichosis; nursing; nursing care; health care. RESUMEN: La Esporotricosis es una micosis cutánea o subcutánea, de evolución subaguda o crónica, causada por el hongo dimorfo Sporothrix schenckii que vive en la tierra en combinación con residuos vegetales, que afecta, el hombre y varias especies de animales. Este estudio tuvo como objetivo examinar la producción bibliográfica de conocimientos sobre la infección causada por el hongo Sporothrix schenkii , la esporotricosis humana y presentar aportes para el cuidado de enfermería. Fue hecha pesquisa bibliográfica y eletrónica, a través de consulta a Bancos de Datos Virtuales (SciELO, LILACS, BDENF). Se analizaron 12 publicaciones en el período comprendido entre 1999 y 2007. El conocimiento de la esporotricosis en sus aspectos clínicos, epidemiológicos, de laboratorio y terapéuticos, permite al enfermero proporcionar cuidado de enfermería a las personas afectadas por la enfermedad y orientar a los portadores de animales contaminados cuanto a los procedimientos que deberán ser observados. Palabras Clave: Esporotricosis; enfermería; cuidado de enfermería; atención a la salud. INTRODUÇÃO A história natural da esporotricose vem apresen- tando notáveis alterações em sua frequência, modo de transmissão, características demográficas e distribuição geográfica. Não há uma população suscetível1. A esporotricose é uma micose cutânea ou subcutânea, de evolução subaguda ou crônica na maior parte dos casos, que costuma afetar a pele e os vasos linfáticos próximos ao local da lesão1. Todas as formas de esporotricose em homens são causadas por uma única espécie, o fungo Sporothrix schenckii2 (S. schenckii). O fungo é amplamente disperso na natureza, justificando assim a sua distribuição geográfica cosmopolita da doença3. Este fungo tem sido descrito Mestre em Enfermagem. Enfermeira do Instituto de Pesquisas Clinicas Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: [email protected] e [email protected]. II Doutora em Enfermagem. Professor Associado do Departamento de Enfermagem em Saúde Publica da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: [email protected]. I p.268 • Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2):268-72. Recebido em: 28.08.2008 - Aprovado em: 12.11.2008 Muniz AS, Passos JP Artigo de Revisão Review Article Artículo de Revisión em todos os países do mundo como um organismo comumente encontrado em vegetais e solo4. No período de 1998 a 2001, no Rio do Janeiro, foram descritos 178 casos da doença, sendo considerada a maior epidemia por transmissão zoonótica no mundo5. E no período de 2002 a 2004, com uma casuística, ainda maior, com 572 casos da doença, sendo a transmissão zoonótica por gatos domésticos retificadora da epidemia iniciada em 19986. O interesse dessa temática surgiu da observação do aumento significativo dos casos clínicos confirmados de esporotricose humana em uma unidade de referência em doenças infecciosas e parasitárias no município do Rio de Janeiro, por ocasião do atendimento dos usuários no ambulatório. E ainda, foi possível constatar o parco conhecimento dos profissionais de saúde, em especial os de enfermagem, em relação à doença e seu tratamento. Assim, entendemos que o enfermeiro responsável pela prestação do cuidar necessita de atualização constante, a fim de assegurar a qualidade da assistência de enfermagem, desempenhando um papel fundamental na atenção à saúde, isto significa “dominar alguns conhecimentos e desmistificar outros que possam comprometer o cuidar em nossa prática diária”7:85. Nessa perspectiva, este trabalho teve como objetivos analisar na produção bibliográfica o conhecimento sobre a infecção causada pelo fungo S. schenkii, a esporotricose humana, e apresentar suas contribuições para o cuidado em enfermagem. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa bibliográfica e eletrô- nica, cujas identificação e localização das publicações ocorreram mediante consulta a bancos de dados virtuais – portal de textos completos, tais como: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Banco de Dados de Enfermagem (BDENF), no período de 1992 a 2007, mediante a utilização do descritor esporotricose, separadamente e combinado, com o descritor humana. Desse modo, identificamos 11 artigos disponíveis na base de dados do SciELO, no LILACS foram 18 artigos e na BDENF não foram encontradas publicações com os referidos descritores. Após a identificação das publicações, procedemos à leitura e análise dos resumos disponíveis, e consolidamos em eixos temáticos as propostas de cada resumo: aspectos clínicos, epidemiológicos laboratoriais e terapêuticos. Entre os resumos disponíveis, verificamos publicações repetidas, ou seja, na base de dados SciELO eram as mesmas da base LILACS, dos 18 foram subtraídos seis artigos, uma vez que não se enquadravam na temática proposta, pois abordavam somente esporotricose em animais, restando, então, 12 artigos a serem analisados. RESULTADOS E DISCUSSÃO Nos 12 artigos sobre esporotricose humana fo- ram identificados os seguintes aspectos: clínico, epidemiológico, laboratorial e terapêutico. Aspecto Clínico A esporotricose, micose cutânea ou subcutânea de evolução subaguda ou crônica, é causada pelo fungo dimórfico S. schenckii que vive no solo em associação com restos vegetais, em regiões de clima temperado e tropical úmidos, acomete o homem e várias espécies de animais8,9. Nas publicações, encontramos relatos de casos de esporotricose humana no Peru, em crianças10, e, na Colômbia, em um paciente agricultor com uma lesão secundária a trauma vegetal11. No Brasil foram quatro casos, entre eles ocorrência de esporotricose felina, na cidade de Pelotas (Rio Grande do Sul – Brasil), e sua transmissão para um atendente da clínica veterinária, ocasionada pela arranhadura do animal doente 12 ; de casos de esporotricose cutânea disseminada em pacientes masculino HIV positivo, apresentando comprometimento cutâneo extenso e ulcerações9,13; e relato de caso de esporotricose em mulher apresentando 63 lesões cutâneas distribuídas pelo tegumento14. A infecção cutânea ou subcutânea geralmente é localizada, podendo associar-se a comprometimento linfático regional. Formas disseminadas da doença são menos comuns e podem estar associadas a algum grau de imunodeficiência9. Essa micose subcutânea pode disseminar-se em indivíduos imunodeprimidos e também afetar vários órgãos internos e tecidos, mais comumente os ossos, articulações e pulmão15. O S. schenckii pode permanecer localizado no tecido subcutâneo, estender-se localmente aos linfáticos ou mais raramente, disseminar-se à distância para a corrente sanguínea. A forma que assume a doença provavelmente é determinada pela resposta imunológica do hospedeiro2. Aspecto Epidemiológico Verificamos, em relação ao aspecto epidemiológico que, no Perú, a esporotricose humana se apresenta de forma endêmica em algumas regiões do país10 e no México por ser a esporotricose cutânea a mais frequente e nem sempre o seu aspecto clínico é característico16. No Brasil, foram registrados 13 casos de esporotricose humana no Rio de Janeiro, no período Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2):268-72. • p.269 Artigo de Revisão Review Article Artículo de Revisión Esporotricose Humana de 1987 a 1998, pelo Centro de Pesquisas do Hospital Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Esta epidemia, sem precedente na literatura, envolve gatos, cachorros e seres humanos tendo o seu começo insidioso antes de 199817. O felino doméstico representa papel fundamental na transmissão do agente a outros animais e para o homem, sendo que os relatos zoonóticos envolvendo essa espécie animal (gato) demonstra que o homem adquire a micose através de arranhadura, mordedura ou pela contaminação por solução de continuidade cutânea preexistente8. Na região central do Rio Grande do Sul, no período de 1988-1997, foram estudados 31 casos de esporotricose diagnosticados; estes dados, comparados aos de um estudo de três décadas anteriores, evidenciam decréscimo na incidência da micose e, ainda, foi observada alteração no perfil da infecção, com diminuição de casos em pacientes residentes na zona rural, em crianças, mulheres e agricultores. O estudo registra que, na última década, a micose foi mais frequente no adulto de profissões variadas, residente na zona urbana, estando o início da doença frequentemente associada ao lazer rural, como pescarias e caçadas18. A esporotricose era descrita como uma doença de baixa incidência no Brasil, durante muito tempo. Entretanto, relatos recentes mostram que vem ocorrendo com maior frequência o aumento do número de casos descritos, como a incidência de formas clínicas mais graves ou atípicas da doença19. Estudo semelhante confirma, com os descritos nas publicações selecionadas, que a esporotricose é a mais frequente das micoses subcutâneas e tem distribuição cosmopolita, com importância e prevalência variável de país para país e de região para região, predominando em certas áreas e rara em outras. É adquirida no solo, onde o S. schenckii vive em associação com restos vegetais, por isso a ocorrência depende da relação hospedeiro-solo e das modificações ambientais provocadas pelo homem (fatores que determinam variação na epidemiologia em uma mesma região)2. Aspectos Laboratoriais As provas de laboratório comumente utilizadas para o diagnóstico de esporotricose são o cultivo, a intradermo-reação e a histopatologia. No México, dada a alta frequência de esporotricose, foi realizado um estudo para conhecer a efetividade de diferentes técnicas de diagnóstico baseado no modelo sensibilidade e especificidade de Griner16. Outro estudo objetivava determinar a atividade in vitro da terbinafina e itraconazol através da técnica de microdiluição em caldo (NCCLSM27-A2) adaptado para um fungo dimórfico. O resultado demonstrou uma alta suscetibilidade do S. schenckii frente à terbinafina, necessitando mais estudos que p.270 • Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2):268-72. correlacionem os testes in vitro frente ao fármaco com a resposta clínica em pacientes com esporotricose8. A partir dos achados nos resumos analisados, verificamos que o cultivo em cultura – é o exame de escolha, mas seu resultado pode ser negativo nas formas localizadas, o que não exclui o diagnóstico de esporotricose. O fungo S. schenckii cresce bem em quase todos os meios de cultura e deve-se usar meio com antibiótico quando se cultivar material de lesões abertas. As colônias crescem rapidamente, em media de três a sete dias, mas deve-se aguardar no mínimo 4 semanas para ser considerada negativa2. Este fungo apresenta dimorfismo térmico, não cresce in vitro em temperatura acima de 38,5°C e esta é a base para o uso de calor para tratamento da esporotricose cutânea2. O exame histopatológico é útil para sugerir o diagnóstico, mas os achados geralmente não são específicos e variam com a fase evolutiva. No entanto, o diagnóstico definitivo só é possível se for encontrado o S. schenckii e este achado em cortes histológicos é considerado raro, embora alguns trabalhos demonstrem às vezes, em grande número, principalmente em pacientes com esporotricose sistêmica e doença associada à AIDS2. Aspectos Terapêuticos Nos estudos investigados, o tratamento utilizado para cura clínica foi o iodeto de potássio10,11. E o tratamento da esporotricose em pacientes HIV positivos ainda não está estabelecido. Por sua boa penetração cutânea, o itraconazol é uma das melhores opções para formas disseminadas de esporotricose13. Em relação ao uso medicamentoso, podemos expor frente a outras investigações que o iodeto de potássio, inicialmente, foi usado por Beurmann, em 1907, e permanece até hoje a droga de escolha para a esporotricose cutânea, por ser efetiva, pouco dispendiosa e relativamente simples de usar. Usualmente é dado por via oral em solução saturada de iodeto de potássio em leite, água ou suco de laranja, aumentando-se a dose por dia até alcançar a mais alta dose bem tolerada2. O aumento gradual é feito para evitar intolerância gastrointestinal que é o principal efeito colateral, podendo ainda ocorrer: diarreia, náuseas e vômitos, ardência na boca, gosto metálico, sialorreia, lacrimejamento, expectoração abundante, coriza, espirros, edema das glândulas salivares, erupção acneiforme pustular, cefaleia, prurido, gengivite, insônia, depressão, edema de pálpebras, problemas tireoidianos, problemas cardíacos e iododerma e iodismo2. Usualmente tais reações não são severas e a droga pode ser suspensa em alguns dias e reinstituída em doses mais baixas sem subsequentes efeitos colaterais. As principais desvantagens são: resolução clínica lenta (um a oito meses), efetividade limitada na Recebido em: 28.08.2008 - Aprovado em: 12.11.2008 Muniz AS, Passos JP Artigo de Revisão Review Article Artículo de Revisión esporotricose sistêmica e disseminada e recaídas comuns, se não for continuado por até um mês além do ponto de aparente cura clínica2. O itraconazol é agente antimicótico para o tratamento da esporotricose. É um composto triazólico absorvível pela via oral, que age alterando a permeabilidade celular, com potente atividade antifúngica contra o S. schenckii. A dose frequentemente recomendada é de 100mg/dia, com boa tolerância e levando à cura em média em 90 dias. O resultado tem sido excelente nas formas cutâneas parecendo ser uma adequada alternativa ao iodeto de potássio2. Atualmente, o itraconazol é medicação de eleição. Nas várias abordagens apresentadas e discutidas nas referências estudadas, observamos ausência de indicação de medidas preventivas; de orientação nos casos de complicações clínicas, advindas do não tratamento adequado. Atuação do Enfermeiro Nesse contexto, entendemos que o profissional de enfermagem deve incorporar uma postura crítica e comprometida com a questão da saúde e o meio ambiente, tornando-se um ator social importante na proposição e concretização das mudanças necessárias, no modo de vida da população20,21. É preciso pensar na promoção da saúde como uma ferramenta importante para originar novos modos de atenção e melhoria da qualidade da vida e dos indivíduos21. Por tal motivo, é necessário implementar medidas sanitárias adequadas e oportunas para seu controle10. A partir destes conhecimentos, apresentamos alguns procedimentos para o cuidado de enfermagem em clientes suspeitos ou com diagnóstico confirmado de esporotricose humana. No atendimento ambulatorial, ao realizarmos o exame clínico do cliente e uma vez identificada alguma lesão cutânea, deve-se atentar para o surgimento de nódulos na pele acima da lesão, no trajeto dos vasos linfáticos apresentando hiperemia da pele, pois estes sinais são característicos da doença. No histórico devemos observar queixas do cliente quanto a ínguas (nódulo axilar ou inguinal palpável) e ainda pode ocorrer relato de dor nas articulações (dor no local do comprometimento dos vasos linfáticos); a localidade de moradia (frequência de casos); existência de animais domésticos (principalmente gatos) e a sua atividade ocupacional. Nos casos em que a história e o exame clínico forem sugestivos de esporotricose, o cliente deve ser encaminhado ao médico para investigação do diagnóstico. Dada a importância do estudo, consideramos relevante propor algumas recomendações para o cuidado de enfermagem ao cliente acometido por esporotricose humana, a saber: realizar no local da lesão apenas a limpeza com água e sabão neutro; manter o local seco e limpo (fechado se houver o risco de co-infecção); evitar espremer a lesão e de fazer uso de medicamento tópico; fazer o uso de compressa morna na lesão; orientar que o uso de outras medicações, como analgésicos, antibióticos e antiinflamatórios, não são o tratamento, só agem de forma complementar a sinais e sintomas à infecção; apontar para a importância do uso contínuo e diário do Itraconazol (medicação específica) e que este medicamento não oferece efeitos colaterais; esclarecer que, no término do tratamento, as pessoas infectadas podem apresentar cicatrizes e manchas no local da lesão, e neste caso encaminhar ao atendimento dermatológico; e orientar que, dependendo do quadro clínico, imunológico e efetividade medicamentosa, as lesões podem cicatrizar num período máximo estimado de 90 dias, ou seja, o tempo do tratamento. E ainda quanto ao animal doente (contaminado), o enfermeiro deve orientar os responsáveis por esses portadores quanto aos procedimentos a serem observados: gatos doentes ou suspeitos devem ser encaminhados ao veterinário; isolar os gatos suspeitos ou doentes de outros animais; manter o animal doente dentro da residência em local seguro; isolar o animal doente do contato de crianças e pessoas da residência; utilizar luvas de látex para a manipulação do animal doente; e caso ocorra o falecimento do animal não enterrá-lo ou jogá-lo no lixo, o qual deve ser encaminhado ao serviço de veterinária para necrópsia e posterior cremação. CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir da análise dos textos encontrados na pesquisa bibliográfica sobre esporotricose humana, ressaltamos a importância do diagnóstico precoce e preciso com vista ao tratamento da doença. O conhecimento da esporotricose humana nos seus aspectos clínicos, epidemiológicos, laboratoriais e terapêuticos permite ao enfermeiro estabelecer o cuidado de enfermagem aos indivíduos acometidos pela doença e orientar os responsáveis por animais contaminados quanto aos procedimentos a serem observados. Assim, consideramos imprescindível que as autoridades governamentais do Estado e profissionais de saúde divulguem os riscos e os agravos à saúde a que está exposta a população, de uma forma em geral, e que medidas preventivas e educativas sejam implementadas. E ainda, diante da possibilidade de agravos à saúde das pessoas, do precário conhecimento sobre a doença por parte dos profissionais, da ausência de sistematização da assistência de enfermagem para estes casos, sugerimos a realização de novos estudos. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2):268-72. • p.271 Esporotricose Humana REFERÊNCIAS 1. Coura JR. Dinâmica das doenças infecciosas e parasitárias. 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