consentimento da paciente

"TERMO DE CONSENTIMENTO PARA APLICAÇÃO DE LASER CO2
FRACIONADO GINECOLÓGICO E ESTÉTICA GENITAL
Pelo presente instrumento, eu, ___________________________, ___ anos, declaro que
fui suficientemente esclarecida pela Dra. Carmela Romano, CRM: 44484, sobre o
procedimento de Laser CO2 Fracionado a que vou me submeter, para tratamento de
________________________________________________________.
Compreendo que o resultado do tratamento submetido varia de pessoa a pessoa de
acordo com a pele e alguns pacientes necessitarão de mais aplicações que outros, para
se obter um resultado satisfatório.
Concordo plenamente com o tratamento contratado, estou ciente sobre possíveis riscos
de complicações como consequência do tratamento com Laser CO2 Fracionado, tais
como púrpura (coloração arroxeada), hiperpigmentação (escurecimento da pele),
hipopigmentação (áreas mais claras), queimaduras, bolhas, mudanças de texturas na
pele e mucosas, edema (inchaço), infecção secundária, eritema persistente
(vermelhidão), reativação de herpes, prurido e cicatrizes em casos mais raros, mas que
podem ocorrer e regredir em tempos variáveis.
Entendo que vermelhidão, edema, desconforto, ardência e descoloração ocorrem
imediatamente após o tratamento com Laser CO2 Fracionado. Entendo que qualquer
descoloração pode durar de 7 a 14 dias e que o edema pode se resolver em poucos dias.
Pacientes em idade fértil devem assegurar não estarem grávidas no momento do
tratamento e concordam que caso engravidem ao longo do tratamento devem comunicar
imediatamente à médica responsável e que poderá acarretar no descontinuar do
tratamento durante o período de gravidez e pós parto.
Concordo que poderei ser fotografada durante o curso do tratamento a Laser CO2
Fracionado para registros de acompanhamento médico, e que meu nome não será usado
na identificação da fotografias.
Entendo que o pagamento de cada sessão do tratamento deve ser realizado no ato das
aplicações, que os valores são individuais e que o número de sessões necessárias será
determinado pela resposta do meu organismo.
Contra indicações relativas e absolutas para realização do procedimento foram
discutidas, como infecções de pele, doenças do colágeno (Lupus Eritematoso Sistemico,
por exemplo).
Reconheço que a pratica da medicina não é uma ciência exata e não se pode afirmar de
certeza ou dar garantia absoluta que o efeito desejado será alcançado.
Estou ciente de que qualquer intercorrência que porventura venha a ocorrer a médica
deverá ser notificada e que deverei retornar para avaliações e suporte médico
especializado, tanto por convocação da médica como na data marcada para o retorno de
rotina.
Pelo presente termo manifesto expressamente minha concordância e meu consentimento
para realização do procedimento acima descrito.
São Paulo,
de Julho de
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Assinatura:
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Assinatura e Carimbo da Médica Responsável"