INDICAÇÕES CIRÚRGICAS PARA CRIANÇAS COM

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS PARA CRIANÇAS COM PARALISIA
CEREBRAL
I.
Introdução
Conforme dados da Organização Mundial de Saúde – OMS, em tempos de paz,
pelo menos 10% das crianças de qualquer país nascem ou adquirem impedimentos,
físicos, mentais ou sensoriais, que interferirão no seu desenvolvimento1. No Brasil, o
censo de 2000 já apontava para uma prevalência de cerca de 24,5 milhões de pessoas
portadoras de deficiência, o que corresponde a 14,5% da população brasileira2.
O desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) ocorre em etapas,
querefletem as aquisições motoras, sensoriais e cognitivas de uma criança. Este
desenvolvimento pode ser modificado em decorrência de lesões pré, peri e pós-natais,
repercutindo em dificuldades nas aquisições motoras, sensoriais e cognitivas, como
pode ser observado nas crianças com encefalopatia crônica não progressiva da infância,
ou seja, paralisia cerebral (PC)3.
Não existe um conceito suficientemente amplo ou específico sobre Paralisia
Cerebral, tanto pela etiologia variada, quanto pelas manifestações clínicas múltiplas.
Desta forma, o termo PC se refere a um grupo de condições crônicas que têm como
denominador comum a anormalidade na coordenação de movimentos, isto é, transtorno
do tônus postural e do movimento4.
A cirurgia ortopédica ocupa um lugar importante no tratamento da espasticidade
e tem o momento ideal de seu uso, quando os resultados são melhores e sempre
coadjuvantes às outras formas de tratamento. Os objetivos vão desde procedimentos
para o alívio da dor, facilitar os cuidados, aumento da capacidade funcional até melhora
no padrão de deambulação5. O presente artigo tem por objetivo discorrer acerca das
principais indicações cirúrgicas para crianças portadoras de Paralisia Cerebral (PC).
II.
Aspectos da evolução do quadro de Paralisia Cerebralem crianças não
tratadas
Para compreender PC, precisamos considerar que o desenvolvimento
neurológico se inicia na concepção e o processo de mielinização do sistema nervoso
central começa no período fetal e continua até a vida adulta, apesar de estar quase
completo nos dois primeiros anos de vida, quando ocorrem cerca de 80% deste
processo. As mais rápidas mudanças no grau de mielinização ocorrem nos primeiros
8meses de vida e em algumas áreas, tal processo se estende até o final do segundo ano
de idade, prosseguindo até a vida adulta em outros casos, em um ritmo bastante lento4.
Barraquer-Bordas6, definiu PC como a sequela de uma agressão encefálica que
se caracteriza primordialmente por um transtorno persistente, porém não variável do
tono, da postura e do movimento; surgindo no período que inclui a primeira infância até
os dois anos de vida, e que não é somente secundária a esta lesão não evolutiva do
encéfalo, mas se deve também a influência que a referida lesão exerce sobre a
maturação neurológica.
A maior causa da Paralisia Cerebral no nosso meio é a anóxia perinatal por um
trabalho de parto anormal ou prolongado. A prematuridade entra como a segunda maior
causa de Paralisia Cerebral; com menos freqüência estão as infecções pré-natais, como
rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus e as infecções pós-natais como as meningites7.
Crianças com PC apresentam deficiências nas aquisições motoras, podendo
apresentar deficiências sensoriais e/ou cognitivas associadas. As dificuldades nas
aquisições decorrentes da lesão podem ser amenizadas, pois o SNC, mesmo lesado, é
uma estrutura plástica e responsiva a estimulação ambiental. Dessa forma, devemos
buscar a estimulação apropriada visando proporcionar a reorganização desse sistema3.
As consequências de uma lesão no cérebro em desenvolvimento, que ocorra no
período inicial e mielinização ou mesmo em etapas ainda mais precoces, como nos
casos de erro de migração neuronal, podem constituir-se em diferentes tipos de
alterações no movimento. O momento e a forma de ocorrência da lesão cerebral
repercutem no desenvolvimento posterior da criança e por isto é importante pesquisar a
etiologia da PC sempre que possível. Apesar dos recursos tecnológicos atuais, em
aproximadamente 40% dos casos não se pode apontar a causa específica da PC8.
III.
Classificação
A Paralisia Cerebral pode ser classificada de acordo com a qualidade do
tônusmuscular ou de movimento, do padrão do comprometimento motor e, pela
gravidade9. Aclassificação clínica da paralisia cerebral pode ser dividida em espástica
(hemiplégica,diplégica e quadriplégica), discinética, atáxica, hipotônica e mista10.
Dependendo da localização do corpo que foi afetado, pode ser classificado em:
(1)tetraparesia, quando os quatro membros são igualmente comprometidos; (2)
diparesia,quando os membros superiores apresentam melhor função que os membros
inferiores; (3)hemiparesia, quando apenas um lado do corpo é acometido. A
classificação por severidadedo comprometimento motor, isto é, leve, moderado ou
grave, é geralmente usada emcombinação com a classificação anatômica e a clínica7.
Tabela 1: Classificação da Paralisia Cerebral
Espástica
Diplegia

Boa função manual

Má função manual

Assimétrica
Hemiplegia

Membro superior mais envolvido que o inferior

Membro inferior mais envolvido que o superior
Tetraplegia
Discinética

Predominantemente distônica

Predominantemente atetóide
Atáxica

Ataxia simples

Diplegiaatáxica
Atônica
Fonte: Miller. Cerebral Palsies.Em G Miller, G D Clark, The Cerebral Palsies,
1998, Butterworh-Heinemann
O Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) mede
ashabilidades e limitações da função motora grossa, dando ênfase nas funções de sentar
eandar; a distinção entre os cinco níveis são baseados no grau de independência e
eficiênciada função motora e a necessidade de tecnologia assistida, incluindo
dispositivos para amobilidade. O GMFCS classifica a Paralisia Cerebral em 5 níveis de
aquisição motoras queocorrem em 4 fases. A primeira fase ocorre antes dos dois anos de
idade, a segunda dosdois aos quatro anos, a terceira dos quatro aos seis anos e a última
dos seis aos doze anos,sendo que nesta última está caracterizado o prognóstico motor
final de cada nível. O nívelI será capaz de andar, correr e pular, porém com prejuízo na
velocidade, coordenação eequilíbrio. O nível II andará, mas com dificuldade para correr
e pular. O nível III terámarcha apenas com auxílio de um andador ou muletas. O nível
IV não andará, podendo serindependente em cadeira de rodas motorizada e, por fim, o
nível V será totalmentedependente, não possuindo controle de cabeça estável e
necessitando de adaptação parasentar em cadeira de rodas11.
As deformidades sãosecundárias ao desequilíbrio entre forças musculares
noesqueleto axial em crescimento, estão frequentemente associadas com deformidade
sagital significativa, e não respondem ao uso de órteses12,13. A prevalência
dedeformidades da coluna nos pacientes com PC, na literatura,varia entre 10% nos
pacientes deambuladores com hemiplegia a 60% a 70% nos quadriplégicos. Em
pacientesdeambuladores, a progressão da deformidade podecomprometer a capacidade
de marcha e, em nãodeambuladores, pode comprometer o equilíbrio para sentarpelo
aumento da obliqüidade pélvica14.
Éfreqüente a ocorrência deinstabilidade atlanto-axial, que é definida como a
mobilidadeaumentada da coluna cervical entre a primeira e segundavértebras. Assim,
indica-se a realização de radiografias dacoluna cervical, com análise por profissional
experiente,nas posições de flexão, extensão e neutra a partir dos 2 anose meio,
repetindo-se posteriormente, conforme necessidade15.
As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares
porque o músculo espástico não tem crescimento normal. Flexão e rotação interna dos
quadris, flexão dos joelhos e equinismo são as deformidades mais freqüentes nas
crianças que adquirem marcha. Além destas, as crianças com tetraplegia espástica
podem desenvolver ainda, luxação paralítica dos quadris e escoliose16.
Um exame minucioso do sistema muscular precisa se feito em crianças com PC
a fim de diagnosticar luxação do quadril, escoliose, pé eqüino, contraturas musculares.
A redução da densidade óssea e propensão a fraturas são comuns. A observação
ambulatorial da marcha da criança com PC pode ser útil no diagnóstico das
deformidades ortopédicas4.
IV.
Luxação do Quadril
O desenvolvimento do quadril é determinado pelas acões constantes da
musculatura sobre essa articulação.Indivíduos portadores de paralisia cerebral (PC)
nascem comquadris normais17.Entretanto, quando são submetidos aodesequilíbrio
muscular gerado pela espasticidade presente nessa condição, associados à coxa valga e à
anteversão femoral não corrigida, comprometem o desenvolvimento e resultam em
deformidade com diferentes níveis de gravidade17,18. A incidência de subluxação e
luxação do quadril naPC espástica é muito variável, entre 7% e 60%. A
maiorprevalência, de 33% a 70%, entre pacientes com maior comprometimento
neurológico, tetraparéticos ou GMFCS (Gross MotorFunctionClassification System)
níveis III, IV, e V19,20.Dor, dificuldade para sentar, úlceras de pressão e
comprometimento dahigiene perineal representam os principais problemas resultantes
dessas alterações quando não tratadas21.
A luxação do quadril pode causar dor intensa se não for adequadamente tratada.
Além da dor, a luxação do quadril causa dificuldades na habilidade de sentar sozinho,
bem como de fazer a própria higiene perineal e também contribui para a escoliose. A
articulação do quadril, que é normal ao nascimento, pode também ficar subluxada e
levar ao aumento da anteversão femoral. Estima-se que as articulações do quadril
podem subluxar 5.5% por ano se não tratadas. A presença de displasia da articulação do
quadril pode ser vista ao verificar-se a assimetria da pele na região glútea e pelas
manobras de Barlow e Ortolani nas crianças mais jovens. Ecografias dos quadris
rotineiras são recomendáveis para diagnosticar subluxação. O problema de posicionar e
subseqüentemente a dificuldade em medir o ângulo acetabular em diferentes planos
fazem da radiografia uma modalidade menos eficaz de diagnóstico. Contratura com
adução em um quadril e contratura com abdução no outro parecem ser verificadas em
pacientes com PC espástica mais grave4.
A finalidade dos tratamentos é obter um quadril indolor,o qual permita arco de
movimento adequado e proporcione melhor posicionamento e capacidade de sentar,
bemcomo higiene e cuidados gerais22,23.Os resultados dos diversos tratamentos,
incruentos ou cirúrgicos, estão diretamentevinculados às qualidades da superfície
articular, da cartilagem do acetábulo e da cabeça femoral24. Logo, pacientes maisjovens
se beneficiam mais de procedimentos incruentos e de reconstrução. Por outro lado,
quadris cronicamente subluxados ou luxados podem necessitar de cirurgias de
salvamento como ressecção da cabeça femoral, artroplastias, osteotomias e
artrodese25,26.
Assim as cirurgias com finalidade funcional deambulatóriadevem ser realizadas
em criançascom GMFCS I e II enquanto que as cirurgiascom finalidade de alívio da dor
são realizadasnos níveis IV e V do GMFCS.27 Sabemos quecrianças com GMFCS V
tem 65% de chancesde desenvolveram luxação dos quadris.
As cirurgias devem ser realizadas no regimede “single-eventmultilevelsurgery –
SEMLS” ouseja, cirurgia realizada em um único tempo e emmúltiplos níveis;
27,28
envolvendo osteotomiasderrotativas combinadas com alongamentos etransferências
tendinosas em quadris, joelhose tornozelos no mesmo ato operatório. Elasestão
indicadas nas deformidades fixas que impliquemem: interrupção do progresso
motor,dor, intolerância ao uso das órteses, ou dificuldadesnos cuidados,29 com objetivo
de melhorara função prevenir deformidades diminuir ador decorrente da luxação ou
sub-luxação dosquadris, prevenir o aparecimento de ulceras depressão, melhorar o
posicionamento, melhorara cosmética e condições de higiene e facilitar ouso de órteses.
Artroplastia total e parcial do quadril
Souza e col.39 encontraram apenas um estudo avaliando o uso de artroplastia
parcial comotécnica de cirurgia de salvamento do quadril em PC.Gabos e col.31,em
1999, usaram o componente umeral da prótese de ombro após ressecção da extremidade
proximal do fêmur.Foram avaliados, durante um período médio de quatro anose nove
meses, 11 pacientes não deambuladores com paralisia cerebral tetraparética e idade
média de 17 anos. Critériosde dor e melhoria da higiene perineal foram avaliados
pormeio de questionário aplicado por telefone. Em apenas um caso a evolução não foi
favorável e mantiveram-se dificuldadede higiene e dor no quadril.
Souza e col.30 também notaram que a ATQ em paralisia cerebral é
frequentemente indicada em pacientes mais velhos e esqueleticamentemaduros31,32.
Esses, visto a idade mais avançada, apresentam em sua maioria quadros menos graves
quando se leva em consideração a espasticidade e o déficit cognitivo e motor. Corrobora
essa observação a tendência de pacientes mais graves falecerem mais rapidamente24.
Assim, o sucesso da ATQaparenta ser diretamente proporcional, entre outros fatores,
àgravidade do quadro clínico da PC.
Artrodese
Souza e col.30 encontraram a penas um dos estudos que utilizou a artrodese do
quadril como opção de cirurgia de salvamento. Fucset al.34 avaliaram a evolução
(seguimento médio de cinco anos e três meses) de14 pacientes submetidos à artrodese
unilateral. Essa amostra foi composta por quatro diplégicos, oito quadriplégicose dois
com padrão misto (diplegia e discenesia), com idademédia de 15 anos e cinco meses.
Funcionalmente eram quatrodeambuladores, apenas um domiciliar, três pacientes
sentadores e sete em condição acamada permanente. Todos osindivíduos apresentavam
queixa de dor grave unilateral doquadril.A avaliação funcional pós-operatória
demonstrou ausênciada dor e melhor posicionamento (flexão-abdução) em todosos
indivíduos. Entre os pacientes acamados, cinco se tornaram capazes de permanecer
sentados e entre os pacientessentadores dois passaram a deambular. Apesar dos
resultadosobtidos, limites e contraindicações dessa técnica incluem quadril contralateral
em risco ou já comprometido e a presençade deformidade da coluna vertebral.
Osteotomiavalgizante proximal do fêmur
Em relação às osteotomiasvalgizantes proximais do fêmur, Souza e col.30
encontraram dois trabalhos, nos quais foi aplicada a osteotomia de Schanz32,33.e outro
em que foi usada a técnica descrita por McHale37,38. Os pacientes eram PC
quadriplégicos espásticos, com idademédia de 13,5 e 21 anos, nos grupo submetidos à
cirurgiade McHale e Schanz, respectivamente. Feito um seguimentomédio mínimo de
69 meses.Dentre os critérios avaliados,ambos os autores descreveram melhoria da dor
em mais de80% dos pacientes, porém com persistência do quadro álgicoemvariac¸ão de
7,3%13a 15,3%37.
Ambas as técnicas resultaram em melhoria da funçãodo quadril e possibilitaram
cuidados de higiene melhores,porém somente no grupo submetido à cirurgia de McHale
foiquantificado, em graus, o ganho de mobilidade: 90◦ou maisde flexão conseguida em
76,9% dos pacientes e pelo menos35◦de abdução em 69,2%. Complicações como
ossificaçãoheterotópica, falha no implante, infecção pós-operatória epersistência da dor
ocorreram, porém com número mínimo de casos35,37.Schejbalova et al. justificaram a
escolha de seu procedimento, osteotomiavalgizante de Schanz, como menos invasivo,
em relação a outros métodos de cirurgia no fêmurproximal, e que deveria ser usado em
crianças mais velhascom quadris deslocados nas quais a cirurgia de reconstruçãonão é
mais indicada. Mostra-se, portanto, como uma opçãopara pacientes com quadriplegia
grave em relação à técnica de ressecção da extremidade proximal do fêmur35.
Ressecção da extremidade proximal do fêmur
A técnica mais difundida de ressecção da extremidade proximal do fêmur como
cirurgia de salvamento do quadril emPC foi descrita em 1978 por Castle e Schineider39.
Consisteem uma artoplastia de interposição, isto é, uma osteotomiasubtrocantérica, que
retira o colo e a cabeça do fêmur,comprometida pela degeneração cartilaginosa, e
interpõe amusculatura do quadríceps entre o coto e o acetábulo.
Existem divergências quanto o manejo pós-operatório dospacientes submetidos à
cirurgia de Castle. As medidas adotadas visam principalmente a evitar a ascensão do
coto femorale, portanto, a recidiva do quadro álgico39.Para isso métodos como tração
cutânea, tração esquelética, fixadores externos e imobilizações gessadas pélvicas são
usados, a depender doautor, que normalmente não citam o tempo de uso
dessesmétodos36,39,40.
Souza e col.30 observaram que a maioria das amostras era composta porpacientes
com PC espásticatetraparéticas e que eles não eramcapazes de deambular, a exemplo do
estudo feito por Abu-Rajabet al.41,no qual todos os indivíduos foram classificadoscomo
GMFCS nível V.Os doentes com PC submetidos à ressecção da extremidade proximal
do fêmur se demonstraram mais novos quandocomparados com os submetidos à
artroplastia total do quadril.A idade média foi de 17,6 anos e de 38,1 anos,
respectivamente.Os mesmos indivíduos são semelhantes quanto ao quadro clínico
àqueles submetidos à ostetomiasvalgizantes e ambosos grupos diferem novamente dos
submetidos à ATQ que sãomuitas vezes deambuladores e com melhor nível
funcional.Os resultados pós-operatórios obtidos com essa técnica sãosatisfatórios em
todos os estudos selecionados.
Em relação à função e à higiene do períneo, também foidemonstrado que esse
tratamento cirúrgico gera melhoria doarco de movimento e consequentemente do
cuidado perineal. A avaliação da higiene perineal foi encontrada em todos osestudos,
com melhoria de 62%16a 100%41,42,após se avaliara facilidade de limpeza perineal
depois do procedimento43,44.
Souza e col.30 encontraram como complicações inerentes a esse procedimento
consistiramem ascensão do coto do femoral, recidiva da dor ou ausência de melhoria e
ossificação heterotópica. Apenas um autorpreconizou radioterapia (RT) com 700 cGy
para prevenção de ossificação heterotópica e obteve, conforme a classificaçãode
Brooker, médias de 2,7 em pacientes sem RT e 0,8 naqueles submetidos a RT43.
V.
Escoliose
A escoliose é outra deformidade ortopédica comum verificada em crianças e
adolescentes com PC. A incidência de escoliose aumenta com a idade e diminui com a
marcha. A escoliose geralmente inicia-se aos 10 anos e progride rapidamente,
continuando após a maturação do esqueleto. A escoliose grave ocorre principalmente
nos pacientes que têm envolvimento total do corpo ou acamados. Se diagnosticada
precocemente, pode ser tratada e pode ajudar na prevenção de outras deformidades4.
A principal deformidade do tronco é aescoliose de curva longa, com ou
semobliqüidade pélvica45. As escolioses geralmentesão progressivas, causam graves
deformidadesde tronco e surgem principalmente nos pacientestetraparéticos e não
deambuladores.Quanto maior o envolvimento neuromusculare menor a idade de início,
maior será a prevalênciae a gravidade da deformidade vertebral. A etiologiapode ser
variada, mas todos os pacientes têmenvolvimento de múltiplos sistemas e necessitamde
tratamento multidisciplinar46,47.
O tratamento cirúrgico está indicado,em geral, nas curvas acima de 40 graus
empacientes na fase de crescimento, que apresentamprogressão da curva e deterioração
funcional48,49.
A cuidadosa avaliação pré-operatóriaé de fundamental importância. Os
estadosgerais, nutricionais e respiratórios, devemestar adequados. A avaliação préoperatória dafunção pulmonar é essencial, pois esta éfreqüentemente diminuída e a
assistência ventilatóriapós-operatória pode ser necessária.Acirurgia é de grande porte e
o sangramento porvezes é abundante, podendo ultrapassar o volumetotal circulante do
paciente e a transfusão tem sido sempre necessária.A técnica cirúrgica utilizada é a
artrodesevertebral por via posterior ou dupla-via, dependendodo grau de flexibilidade
das curvas ouda redutibilidade da obliqüidade pélvica. Nascurvas flexíveis que possuem
redutibilidade dabacia no filme em tração, é indicada a artrodesevertebral por via
posterior somente, utilizando-se o instrumental de Luque pela técnica deGalveston50,51.
Naquelas rígidas ou quenão apresentam redução da obliqüidade pélvicano filme
em tração, está indicada a artrodesevertebral por dupla-via, ou seja, discectomiapor via
anterior, mais artrodese e instrumentação por via posterior52, desde que ascondições
gerais do paciente permitam taisprocedimentos53,54.
Os pacientes com os vários tipos de deformidade vertebralparalítica, mesmo com
flexibilidade limitada, se beneficiam daartrodese vertebral com instrumental de segunda
geração,particularmente nos cuidados de enfermagem, função respiratória
e
alimentação55.
França e col. Encontraram em série retrospectiva, o tratamento da escoliose
nospacientes com paralisia cerebral por meio de instrumentaçãolonga estendida à pelve
(Luque-Galveston) que foi associado aresultados satisfatórios, com boa correção e
estabilidadeda curva e da obliqüidade pélvica e com poucascomplicações se
comparados aos relatos da literatura. Ainsuficiência do arco posterior como ocorre na
espondilólisee espondilolistese ístmicas pode ser uma contra indicaçãopara a utilização
do método56.
VI.
Pé Equino
O pé eqüino é a deformidade mais comum que requer tratamentobno paciente
com paralisia cerebral. Foi estimado que 20%a 25% de todos os pacientes necessitarão
de algum procedimentocirúrgico para este tipo de deformidade57.
O tratamento cirúrgico está indicado nos pacientes em quea abordagem não
cirúrgica falhou e nas deformidades fixas nãoredutíveis na dorsiflexão passiva do
tornozelo. Deve-se considerarsempre a idade na qual o procedimento está sendo
indicado, poisas recidivas são mais frequentes nos pacientes abaixo dos quatro anos de
idade58,59.
Várias técnicas cirúrgicas foram descritascomo a neurectomia dos músculos
gastrocnêmios e/ou sóleo;alongamento isolado dos gastrocnêmios; ressecção das
origensdos gastrocnêmios; alongamentos do tendão calcâneo e a suatranslocação para
anterior no calcâneo. Todas foram criadascom o intuito de reduzir o reflexo do
estiramento exacerbado ealongar o músculo, entretanto, todas enfraquecem o
músculo.Os alongamentos do tendão calcâneo aumentam a excursão doconjunto
gastrocnêmio-sóleo, logo o objetivo principal é evitaralongá-lo em demasia e diminuir a
taxa de recidiva60.
Tenotomias são indicadas para liberaçãode tendões de músculos gravemente
espásticos;elas podem ser realizadas em pacientessem movimentos voluntários; tem
resultadospobres e são mais indicadas em nível de adutoresde coxa. Alongamentos de
tendões sãorealizados para enfraquecer músculos espásticose posicionar articulações em
ângulos omais natural possível. Transferências de tendõessão empregadas para aqueles
músculosque mantém alguma função residual e podemproduzir movimentos úteis.
Alongamentos etransferências tendíneas são muito úteis se estãopreservados os
movimentos voluntários61.
Estes procedimentos são mais freqüentes nasextremidades inferiores e tendem a
melhorar odesenvolvimento da marcha.Músculos espásticos não tratados levam
adeformidades ósseas e alterações nos mecanismosarticulares. Nestes casos as
osteotomiaspodem, eventualmente, estar indicadas; emoutros casos a fusão articular,
artrodese, podeestar indicada no sentido de colocar as articulaçõesem posição ótima27.
Uma análise de marcha ea avaliação global de uma criança espástica
sãoparticularmente importantes quando se discutemas técnicas cirúrgicas de
transferência detendão. Quando a espasticidade ocorre em umgrupo de músculos, a
articulação responderádisparando uma flexão através da musculaturamais ativa. Pela
técnica de transferência de tendão,o cirurgião pode realocar a hiperatividadeisolada de
um músculo espástico para onde elepoderá atuar como um antagonista de outromúsculo
espástico do mesmo grupo, reequilibrandoa articulação apesar da espasticidade27.
Associado ao eqüino, pode ocorrer desvioslaterais do pé, como o eqüinovalgo e
oeqüinovaro. No tratamento do pé eqüinovaro,devemos analisar a musculatura
envolvida quena paralisia cerebral pode ser o tibial posteriore, eventualmente, o tibial
anterior. Nos pacientescom lesão encefálica adquirida, muitasvezes, o tibial anterior é o
mais comprometido5.
VII.
Membros Superiores
Os pacientes que apresentam flexão do punhoe que abrem e fecham a mão,
mesmo quandoo punho é corrigido passivamente, sãocanditatos ao alongamento dos
flexores do punhoassociado ao reforço dos extensores. Nessescasos, várias técnicas
podem ser utilizadascomo, por exemplo: alongamento do flexor ulnardo carpo
associado à transposição do pronadorredondo para extensores radiais, transposição
doflexor ulnar para extensores radiais do carpo62.
Nos casos que apresentam hiperatividade dosflexores de punho e dedos, em que
a correçãopassiva agrava a deformidade, a indicação é dealongamento dos músculos
flexores superficiaise profundos dos dedos, flexores do punho, flexorlongo do polegar e
pronador redondo.Nas deformidades mais graves, a artrodesedo punho com ressecção
da fileira proximal docarpo, associada aos alongamentos quando necessário,é uma boa
opção5.
Na deformidade em adução do polegar, é indicadoo alongamento ou a tenotomia
do adutordo polegar, do 1o interósseo dorsal e do flexorlongo do polegar. A artrodese
trapéziometacarpeanae metacarpo-falangeana pode sernecessária em alguns casos, bem
como azetaplastia da 1a comissura50,63.
A flexão do cotovelo freqüentemente estáassociada a outras deformidades. Nos
casosde flexão grave (fixa acima de 60 graus oudinâmica acima de 90 graus), o
tratamentocirúrgico é realizado por meio do alongamentodos flexores do cotovelo
(bíceps e braquial),associado ou não à capsulotomia anterior.Esta cirurgia produz
resultados predominantementeestéticos e isto deve ser discutidocom o paciente5.
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