Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades MIRELLA LÓRA ZANGRANDI Física Médica – Hospital Santa Águeda – PE Mestrado Universidade de Heidelberg – Alemanha 20 de Junho de 2015 Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Acidentes no Cuidado em Saúde Eventos adversos no cuidado em saúde são muito frequentes. “To Error is Human: Building a Safer Health System”: → 44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA; → 8ª causa de morte; → Pelo menos metade dos eventos adversos são evitáveis; → Custos: 17 a 29 bilhões de dólares por ano. Homsted L. Institute of Medicine report: to err is human: building a safer health care system. Fla Nurse. 2000 Mar;48(1):6 Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Erros em Radioterapia, acontecem? Por quê? Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Erros em Radioterapia RADIOTERAPIA: modalidade terapêutica com diversas etapas. Imobilização Localização do tumor Posicionamento Verificação e monitoração Imagem Planejamento Tratamento Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Erros em Radioterapia RADIOTERAPIA: modalidade terapêutica dinâmica e complexa. Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Erros em Radioterapia Envolvimento de uma equipe multidisciplinar: → Rádio-oncologista; → Técnico/tecnólogo; → Físico-médico; → Dosimetrista; → Enfermeiro; → Engenheiro clínico; → Outros. Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Na ocorrência do erro: Como proceder? Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Ações após Ocorrência do Erro Investigação da causa fundamental: Ex: incorreta aplicação do filtro físico, troca de pacientes, esquecimento do bólus, falha na operação do acelerador etc. Avaliar a significância do desvio na dose; Avaliar se correções são possíveis: evitar prejuízos no tratamento; Verificar se outros pacientes estão sendo afetados; Adotar ações para prevenir sua reincidência; Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Ações após Ocorrência do Erro No caso de eventos adversos graves: → Notificar em até 24 horas à Vigilância Sanitária;¹ → Submeter à CNEN relatório com causas do acidente e medidas corretivas;² → Informar por escrito ao paciente. ¹ Resolução da Diretoria Colegiada – RDC N° 20, de 02 de Fevereiro de 2006. ² Resolução CNEN N° 130, de 31 de Maio de 2012. Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Ações após Ocorrência do Erro Identificação dos fatores contribuintes: → Falta de treinamento e/ou experiência Treinamento e experiência sozinhos não impedem a ocorrência do erro; Experiência permite reconhecer o erro e o retificar antes de se tornar um evento adverso; Treinamento é mandatório na implantação de novas rotinas. Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Ações após Ocorrência do Erro Identificação dos fatores contribuintes: → Falta de trabalho em equipe e/ou falha na comunicação Falta de integração entre os membros da equipe aumenta o risco de erros; As informações devem ser objetivas e claras. Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Exemplo: Zaragoza, Espanha – 1990 DESCRIÇÃO Falhas ao produzir feixe de elétrons. Engenheiro do fabricante encontrava-se no serviço e resolveu reparar. Tratamentos retomados. Indicador analógico sempre indicava 36 MeV independente da energia de elétrons selecionada. Físico informado após 8 dias de tratamento. Dosimetria realizada: energia era sempre de 36 MeV independente. Engenheiros da empresa comunicados para conserto do acelerador. Engenheiros do hospital informados 1 mês após o 1º conserto. CONSEQUÊNCIAS 27 pacientes receberam 200 a 700% da dose prescrita. 20 pacientes morreram. CAUSA FUNDAMENTAL Defeito de operação apresentado pelo acelerador. FATORES CONTRIBUINTES Falta de conhecimento do engenheiro da empresa. Falta de procedimentos após reparo. Falta de comunicação na equipe. http://www.bir.org.uk/media/63754/bir_errors_2012_h_porter.pdf Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Ações após Ocorrência do Erro Identificação dos fatores contribuintes: → Falta de profissionais Deve haver número apropriado de profissionais. Resolução CNEN N° 130 e RDC N° 20 – ANVISA. Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Ações após Ocorrência do Erro Identificação dos fatores contribuintes: → Responsabilidades mal distribuídas Profissionais devem ter funções e responsabilidades bem estabelecidas. MÉDICO FÍSICO TÉCNICO e/ou TECNÓLOGO Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Imobilização Localização Posicionamento Imagem Planejamento Tratamento Verificação e monitoração Responsabilidades ETAPA DESCRIÇÃO Imobilização Determinação do setup do paciente em posição reprodutível. Localização do Tumor Delineamento dos volume(s)-alvo. Delineamento dos tecidos sadios.* Planejamento Determinação do arranjo dos campos de radiação e definição das áreas a serem protegidas. Cálculo da distribuição de doses e obtenção da unidades monitoras (UMs) dos campos. Simulação, Imagem Determinação da região a ser tratada com mesma geometria usada no tratamento (unidade de raios X simulador ou TC). * Em alguns países essa responsabilidade é do dosimetrista. MÉDICO TÉCNICO/ TECNÓLOGO FÍSICO * Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Imobilização Localização Posicionamento Imagem Planejamento Tratamento Verificação e monitoração Responsabilidades MÉDICO TÉCNICO/ TECNÓLOGO ETAPA DESCRIÇÃO Posicionamento Colocação do paciente na posição de tratamento. Tratamento Entrega física da dose de radiação. Verificação e Monitoração Confirmação da entrega do tratamento através de check-filmes/portais e dosímetros (dosimetria in vivo). Monitoração do posicionamento. Adaptado do document Radiotherapy Risk Profile – Technical Manual FÍSICO Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Responsabilidades do Técnico Executar tratamento adequadamente; Manter paciente sob observação visual; Conhecer e aplicar as regras de segurança e proteção radiológica; Informar achados anormais; Participar dos treinamentos anuais; Atualizar-se. Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Ações após Ocorrência do Erro E finalmente... Aprender com o erro!! Prevenção e detecção do erro antes da ocorrência do evento adverso são importantes. Porém... MUDANÇA DE PRÁTICA também é fundamental. Além disso, a informação deve ser COMPARTILHADA! Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Radiation Oncology Safety Information System: Sistema de notificação voluntária dos erros; Troca de informações sobre erros e ações corretivas; Acesso irrestrito; Confidencial. Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades ROSIS Janeiro/2003 a Agosto/2008; 1.074 incidentes foram relatados; 51% → tratamento incorreto. Disponível em: www.rosis.info Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades ROSIS Janeiro/2003 a Agosto/2008; 1.074 incidentes foram relatados; 51% → tratamento incorreto. → Técnico/tecnólogo detecta a maioria dos erros. Disponível em: www.rosis.info Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades ROSIS Janeiro/2003 a Agosto/2008; 1.074 incidentes foram relatados; 51% → tratamento incorreto. → Técnico/tecnólogo relata a maioria dos erros. Disponível em: www.rosis.info Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades ICRP Técnico/tecnólogo participa de boa parte dos erros. Task Group on Accident Prevention and Safety in Radiation Therapy. Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy. A report of the International Commission on Radiological Protection. Ann ICRP. 2000;30(3):7-70. Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Recomendações O técnico e o tecnólogo são essenciais para detectar, relatar, prevenir e minimizar erros; Portanto, Conhecimento técnico adequado é fundamental; Importante entender o que se está fazendo; Não confundir hierarquia com submissão; Adotar cultura de segurança evitando-se a culpa e se encorajando o relato de erros. Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Conclusões Trabalho em equipe e clareza na comunicação são essenciais para a prática segura na radioterapia; Cultura de segurança deve ser ativamente desenvolvida e encorajada; Após a ocorrência do erro, investigação deve ser conduzida para identificar as causas fundamentais e os fatores contribuintes; A aprendizagem a partir dos erros é uma boa estratégia para a prevenção de erros em radioterapia. Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades Obrigada pela atenção !! [email protected]