Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das

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Na Ocorrência do Erro
como Proceder
e a Distribuição das Responsabilidades
MIRELLA LÓRA ZANGRANDI
Física Médica – Hospital Santa Águeda – PE
Mestrado Universidade de Heidelberg – Alemanha
20 de Junho de 2015
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Acidentes no Cuidado em Saúde
 Eventos adversos no cuidado em saúde são muito frequentes.
 “To Error is Human: Building a Safer Health System”:
→ 44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA;
→ 8ª causa de morte;
→ Pelo menos metade dos eventos adversos são evitáveis;
→ Custos: 17 a 29 bilhões de dólares por ano.
Homsted L. Institute of Medicine report: to err is human: building a safer health care system. Fla Nurse. 2000 Mar;48(1):6
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Erros em Radioterapia,
acontecem?
Por quê?
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Erros em Radioterapia
 RADIOTERAPIA: modalidade terapêutica com diversas etapas.
Imobilização
Localização
do tumor Posicionamento
Verificação
e monitoração
Imagem
Planejamento Tratamento
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Erros em Radioterapia
 RADIOTERAPIA: modalidade terapêutica dinâmica e complexa.
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Erros em Radioterapia
 Envolvimento de uma equipe multidisciplinar:
→ Rádio-oncologista;
→ Técnico/tecnólogo;
→ Físico-médico;
→ Dosimetrista;
→ Enfermeiro;
→ Engenheiro clínico;
→ Outros.
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Na ocorrência do erro:
Como proceder?
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Ações após Ocorrência do Erro
 Investigação da causa fundamental:
Ex: incorreta aplicação do filtro físico, troca de pacientes, esquecimento do bólus, falha
na operação do acelerador etc.
 Avaliar a significância do desvio na dose;
 Avaliar se correções são possíveis: evitar prejuízos no tratamento;
 Verificar se outros pacientes estão sendo afetados;
 Adotar ações para prevenir sua reincidência;
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Ações após Ocorrência do Erro
 No caso de eventos adversos graves:
→ Notificar em até 24 horas à Vigilância Sanitária;¹
→ Submeter à CNEN relatório com causas do acidente e medidas corretivas;²
→ Informar por escrito ao paciente.
¹ Resolução da Diretoria Colegiada – RDC N° 20, de 02 de Fevereiro de 2006.
² Resolução CNEN N° 130, de 31 de Maio de 2012.
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Ações após Ocorrência do Erro
 Identificação dos fatores contribuintes:
→ Falta de treinamento e/ou experiência
Treinamento e experiência sozinhos não impedem a ocorrência do erro;
Experiência permite reconhecer o erro e o retificar antes de se tornar um
evento adverso;
Treinamento é mandatório na implantação de
novas rotinas.
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Ações após Ocorrência do Erro
 Identificação dos fatores contribuintes:
→ Falta de trabalho em equipe e/ou falha na comunicação
 Falta de integração entre os membros da
equipe aumenta o risco de erros;
As informações devem ser objetivas e claras.
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Exemplo: Zaragoza, Espanha – 1990
DESCRIÇÃO








Falhas ao produzir feixe de elétrons.
Engenheiro do fabricante encontrava-se no serviço e resolveu reparar.
Tratamentos retomados.
Indicador analógico sempre indicava 36 MeV independente da energia de elétrons
selecionada.
Físico informado após 8 dias de tratamento.
Dosimetria realizada: energia era sempre de 36 MeV independente.
Engenheiros da empresa comunicados para conserto do acelerador.
Engenheiros do hospital informados 1 mês após o 1º conserto.
CONSEQUÊNCIAS
 27 pacientes receberam 200 a 700% da dose prescrita.
 20 pacientes morreram.
CAUSA FUNDAMENTAL
Defeito de operação apresentado pelo acelerador.
FATORES CONTRIBUINTES
 Falta de conhecimento do engenheiro da empresa.
 Falta de procedimentos após reparo.
 Falta de comunicação na equipe.
http://www.bir.org.uk/media/63754/bir_errors_2012_h_porter.pdf
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Ações após Ocorrência do Erro
 Identificação dos fatores contribuintes:
→ Falta de profissionais
Deve haver número apropriado de profissionais.
Resolução CNEN N° 130 e RDC N° 20 – ANVISA.
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Ações após Ocorrência do Erro
 Identificação dos fatores contribuintes:
→ Responsabilidades mal distribuídas
Profissionais devem ter funções e responsabilidades bem estabelecidas.
MÉDICO
FÍSICO
TÉCNICO
e/ou
TECNÓLOGO
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Imobilização
Localização Posicionamento
Imagem
Planejamento Tratamento
Verificação
e
monitoração
Responsabilidades
ETAPA
DESCRIÇÃO
Imobilização
Determinação do setup do paciente em posição
reprodutível.
Localização do
Tumor
Delineamento dos volume(s)-alvo.
Delineamento dos tecidos sadios.*
Planejamento
Determinação do arranjo dos campos de radiação e
definição das áreas a serem protegidas.
Cálculo da distribuição de doses e obtenção da
unidades monitoras (UMs) dos campos.
Simulação,
Imagem
Determinação da região a ser tratada com mesma
geometria usada no tratamento (unidade de raios X
simulador ou TC).
* Em alguns países essa responsabilidade é do dosimetrista.
MÉDICO
TÉCNICO/
TECNÓLOGO
FÍSICO







*
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Imobilização
Localização Posicionamento
Imagem
Planejamento Tratamento
Verificação
e
monitoração
Responsabilidades
MÉDICO
TÉCNICO/
TECNÓLOGO
ETAPA
DESCRIÇÃO
Posicionamento
Colocação do paciente na posição de tratamento.

Tratamento
Entrega física da dose de radiação.

Verificação e
Monitoração
Confirmação da entrega do tratamento através de
check-filmes/portais e dosímetros (dosimetria in
vivo).
Monitoração do posicionamento.


Adaptado do document Radiotherapy Risk Profile – Technical Manual
FÍSICO

Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Responsabilidades do Técnico
 Executar tratamento adequadamente;
 Manter paciente sob observação visual;
 Conhecer e aplicar as regras de segurança e proteção radiológica;
 Informar achados anormais;
 Participar dos treinamentos anuais;
 Atualizar-se.
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Ações após Ocorrência do Erro
E finalmente...
Aprender com o erro!!
 Prevenção e detecção do erro antes da ocorrência do evento adverso são
importantes.
 Porém... MUDANÇA DE PRÁTICA também é fundamental.
 Além disso, a informação deve ser COMPARTILHADA!
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Radiation Oncology Safety Information System:
 Sistema de notificação voluntária dos erros;
 Troca de informações sobre erros e ações corretivas;
 Acesso irrestrito;
 Confidencial.
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
ROSIS
 Janeiro/2003 a Agosto/2008;
 1.074 incidentes foram relatados;
 51% → tratamento incorreto.
Disponível em: www.rosis.info
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
ROSIS
 Janeiro/2003 a Agosto/2008;
 1.074 incidentes foram relatados;
 51% → tratamento incorreto.
→ Técnico/tecnólogo detecta a maioria
dos erros.
Disponível em: www.rosis.info
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
ROSIS
 Janeiro/2003 a Agosto/2008;
 1.074 incidentes foram relatados;
 51% → tratamento incorreto.
→ Técnico/tecnólogo relata a maioria
dos erros.
Disponível em: www.rosis.info
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
ICRP
 Técnico/tecnólogo participa de boa parte dos erros.
Task Group on Accident Prevention and Safety in Radiation Therapy. Prevention of accidental exposures to patients undergoing
radiation therapy. A report of the International Commission on Radiological Protection. Ann ICRP. 2000;30(3):7-70.
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Recomendações
 O técnico e o tecnólogo são essenciais para detectar, relatar, prevenir e
minimizar erros;
 Portanto,
Conhecimento técnico adequado é fundamental;
Importante entender o que se está fazendo;
Não confundir hierarquia com submissão;
Adotar cultura de segurança evitando-se a culpa e se encorajando o relato de erros.
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Conclusões
 Trabalho em equipe e clareza na comunicação são essenciais para a
prática segura na radioterapia;
 Cultura de segurança deve ser ativamente desenvolvida e encorajada;
 Após a ocorrência do erro, investigação deve ser conduzida para identificar
as causas fundamentais e os fatores contribuintes;
 A aprendizagem a partir dos erros é uma boa estratégia para a prevenção
de erros em radioterapia.
Na Ocorrência do Erro como Proceder e a Distribuição das Responsabilidades
Obrigada pela atenção !!
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