Artigo 1

Esquina Científica
Extração de Eletrodos Endocárdicos
▸por Stela Maria Vitorino Sampaio - Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira
de Cardiologia, especialista em Estimulação Cardíaca pelo DECA e pós-graduanda da FMUSP
▸coautoria Natalia Soares de Menezes e Neyle Moara Brito Craveiro
As indicações para implante dos Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI) têm aumentado bastante nos últimos anos, tendo em vista a expansão de usas
indicações, para além do o tratamento das bradiarritmias
sintomáticas, passando pela prevenção primária e secundária de morte súbita, tratamento da insuficiência cardíaca (por disfunção ventricular sistólica), diminuição do gradiente intraventricular (em portadores de cardiomiopatia
hipertrófica obstrutiva) até a melhora dos sintomas em
pacientes com síncope neuromediada.
Devido o aumento das indicações dos dispositivos e,
consequentemente, do número de pacientes portadores
dos mesmos, aumentou a incidência de situações em que
o clínico se depara com a necessidade de retirada do gerador de pulso ou de todo o sistema.
Os cabos-eletrodos desses dispositivos aderem firmemente ao endocárdio e ao endotélio venoso após
um período de permanência superior a um ano. Por
isso sua substituição ou retirada torna-se um problema
técnico¹.
As condições que demandam remoção obrigatória de
cabos-eletrodos são pouco frequentes¹. Uma estimativa
de 10.000 a 15.000 marcapassos e CDIs são extraídos
anualmente em todo o mundo, usando diferentes técnicas. A principal indicação de extração é infecção seguida
de mal funcionamento do sistema, remoção de sistemas
abandonados e troca de marcapassos por ressincronizador ou CDI²,³.
As indicações Classe 1 para remoção de cabo-eletrodo de DCEI segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira
de Cardiologia são:
1. Sepsis, inclusive endocardite, decorrente de infecção
de qualquer componente do sistema de estimulação
ou quando porções intravasculares do cabo-eletrodo
não podem ser assepticamente isoladas da loja;
2. Arritmias graves secundárias a fragmentos de cabo-eletrodo retidos;
3. Cabo-eletrodo, fragmento ou parte de ferramenta de
remoção retidos e que implique em risco de vida ao
paciente;
4.Eventos tromboembólicos com importância clínica
provocados por fragmentos ou cabo-eletrodo retido;
5. Obstrução de todos os acessos venosos em casos de
implante de novo cabo-eletrodo transvenoso;
6. Cabo-eletrodo que interfere no comportamento do
DCEI implantado.
De modo geral, há 3 tipos de abordagem para a retirada de eletrodos transvenosos:
1. Tração direta externa dos cabos por via transvenosa;
2. Toracotomia com cardiotomia: geralmente feita quando há falência de um método menos invasivo ou para
os casos com grandes vegetações;
3. Contra-tração interna por via transvenosa realizada
com auxílio de bainhas de teflon ou polipropileno com
bom índice de sucesso. Requer treinamento específico para a introdução da bainha que, através da veia,
envolve o cabo-eletrodo até a câmara cardíaca onde
o mesmo está implantado. A introdução dessa bainha
pode ser feita por meio de dilatadores mecânicos que
rompem o tecido fibroso peri-cabo-eletrodo, excimer
laser que libera as aderências por foto-ablação ou ainda por meio de bainhas de dissecção eletro-cirúrgica
que utiliza radiofrequência4,5.
No Brasil dispomos de dois modelos de extratores
ambos aprovados pela Anvisa, sendo eles: Lead Locking
Device® (Spectranetics) e Liberator® (CooK).
O sucesso do procedimento está diretamente relacionado com a experiência do executor. Quanto mais experiente o médico que o realiza, menor o número de complicações relacionadas a extração². Registros internacionais
demonstram que a taxa de sucesso varia de 90 - 94%³.
As complicações operatórias são responsáveis por 1%
de mortalidade. As principais são hemotórax e tamponamento cardíaco decorrentes de perfuração miocárdica4.
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É necessário realizar o procedimento em centros especializados, com profissionais treinados e onde haja equipe de cirurgia cardíaca para eventual suporte no caso de
complicações.
Estudos mostram que os riscos da extração aumentam com fatores como a idade do paciente, o tipo de
cabo-eletrodo, a presença de calcificação ao redor do
mesmo, sexo feminino e a experiência do médico que
realiza o procedimento. Desses fatores apenas o último é
modificável, portanto é de suma importância um treinamento contínuo e intensivo dos profissionais envolvidos
na extração de cabo-eletrodo para minimizar os riscos de
complicações e aumentar as taxas de sucesso5.
Referências bibliográficas
1. COSTA, Roberto. Remoção de cabos-eletrodos endocárdicos
de marcapasso e desfibrilador implantáveis. In: MELO, Celso
salgado de. Temas de Marcapasso 3ª ed. São Paulo: Casa
Editorial Lemos, 2007. 295 - 306.
2. HAUSER, Robert G et al. Deaths and cardiovascular injuries
due to device-assisted implantable cardioverter-defibrillator
and pacemaker lead extraction [online]. Julho 2010. Europace.
oxfordjournals.org
3. VENKATARAMAN Ganesh et al. Does the risk-benefit
analysis favor the extraction of failed, sterile pacemaker and
defibrillator leads? Journal Cardiovascular Electrophysiology,
v. 20, p. 1413 - 1415, dezembro 2009.
4. Diretrizes brasileiras de dispositivos cardíacos eletrônicos
implantáveis (DCEI). Arquivos Brasileiros de Cardiologia.
2007; 89(6): e210-e237.
5. COSTA, Roberto et al. Extração de eletrodo de marcapasso
endocárdico permanente pela aplicação de radiofrequência.
Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v. 13 n. 2, São
Paulo. Abril/junho 1998.
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