Raios Laser na Remoção de Cabo-Eletrodo de

Arq Bras Cardiol
2001; 77: 235-8.
e cols
ArtigoCosta
Original
Laser na remoção do cabo-eletrodo de marcapasso
Raios Laser na Remoção de Cabo-Eletrodo de Marcapasso e
de Desfibrilador Implantável
Roberto Costa, Martino Martinelli Filho, Elizabeth Sartori Crevelari, Noedir Antonio Groppo Stolf,
Sérgio Almeida de Oliveira
São Paulo, SP
Objetivo - Analisar os resultados da utilização de raios
laser no auxílio à remoção de cabos-eletrodos permanentes.
Métodos - Foram operados 36 pacientes, com idade
média de 54,2 anos. A remoção de 56 eletrodos deveu-se à
infecção em 19, troca eletiva em 13 e outras causas em
quatro pacientes. O tempo médio de permanência dos cateteres foi 7,5±5,5 anos, sendo 47 de marcapasso e nove de
desfibrilador. Trinta e oito eletrodos estavam em uso, 14
abandonados na loja do marcapasso e quatro abandonados no interior do sistema venoso.
Resultados - Foram removidos 54 cateteres, perfazendo
96,4% de sucesso com 82,1% de remoção completa. O tempo
médio de aplicação do laser foi 123,0±104,5s, utilizando-se
5215,2±4924,0 pulsos, perfazendo 24,4±24,2 ciclos de aplicação. Trinta e quatro eletrodos foram liberados do miocárdio por contra-tração após progressão completa da bainha
de laser; 12 soltaram-se durante a progressão da bainha e os
10 restantes foram liberados com outras manobras. Um paciente apresentou tamponamento cardíaco após a remoção de
cabo de desfibrilador, necessitando cirurgia de emergência a
céu aberto. Os dois casos de insucesso relacionaram-se à
presença de cálcio no trajeto do cabo-eletrodo.
Conclusão - O uso do excimer laser permitiu a remoção dos cateteres com taxa de sucesso de 96%, não tendo sido efetivo em dois pacientes que apresentavam calcificação
sobre o cabo-eletrodo. Um paciente (2,8%) apresentou
complicação que exigiu cirurgia cardíaca de emergência.
Palavras-chave:
marcapasso cardíaco artificial, remoção
de cateteres, raios laser
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
Correspondência: Roberto Costa – InCor - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 – 05403-000
– São Paulo, SP – E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 6/9/00
Aceito em 4/10/00
A remoção de cabos-eletrodos transvenosos de marcapassos e de desfibriladores permanentes representa um
grande desafio para a estimulação cardíaca artificial, devido
aos altos índices de insucesso e às complicações observadas com as diversas técnicas já utilizadas.
As condições clínicas que demandam a obrigatoriedade da remoção desses cateteres são, felizmente, pouco freqüentes e são representadas, principalmente, pela infecção
no sistema de estimulação, pela trombose venosa, por embolias pulmonares repetidas ou por outras situações associadas à presença do cateter, que ponham em risco a vida
do paciente 1,2.
A prática rotineira de abandonar cabos-eletrodos sem
função tem-se tornado, também, problemática com o uso de
múltiplos eletrodos dos marcapassos bicamerais e multisítio. Da mesma forma, os eletrodos de desfibriladores implantáveis, por serem muito calibrosos e dotados de grande
superfície rugosa, quando necessitam ser substituídos ou
removidos, representam também um sério problema. Essa
conduta aumenta o risco de trombo-embolismo pulmonar,
de síndrome da veia cava superior e, freqüentemente, dificulta a via de acesso para a colocação de novos cabos.
Três tipos principais de abordagem para a retirada de
eletrodos transvenosos têm sido utilizadas: 1) a tração direta
externa dos cabos, que apresenta baixo índice de sucesso e
alto risco de laceração das estruturas cardíacas e venosas; 2)
a cardiotomia, habitualmente realizada com o auxílio da circulação extracorpórea e, 3) a contra-tração interna, realizada
com bainhas de teflon ou de polipropileno, que apresenta
bom índice de sucesso 1.
A contra-tração interna constitui-se uma técnica
transvenosa e, portanto, menos invasiva que a cardiotomia,
e tem sido a abordagem preferida pela maioria dos serviços.
Requer, entretanto, a introdução de uma bainha, que libera o
cabo a ser removido, e avança através da veia, envolvendo
o cabo-eletrodo até a câmara cardíaca onde o eletrodo está
implantado, para servir de apoio junto ao miocárdio para a
remoção do cateter. A introdução dessa bainha pode ser
realizada utilizando-se dilatadores mecânicos que rompem
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o tecido fibroso ao longo do trajeto do eletrodo, ou o excimer laser, que corta a frio esta fibrose.
Estudos recentes da literatura têm demonstrado superioridade da técnica assistida a laser que apresenta maior índice de sucesso na liberação da fibrose e menor taxa de complicações.
O objetivo do presente artigo é apresentar os resultados obtidos com o uso do excimer laser como auxílio para a
retirada de cabos transvenosos permanentes em 36 pacientes operados no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Métodos
No período de setembro/98 a junho/00, foram operados 36 pacientes com idades variando de um a 91 anos
(M=54,2±21,9). O sexo era masculino em 22 e feminino em 14
pacientes. A etiologia do distúrbio do sistema de condução
era a doença de Chagas em nove, degenerativa em seis, isquêmica em cinco, outras causas encontradas em 16 pacientes. O ritmo cardíaco, no momento da remoção, apresentava-se bradicárdico em 23 pacientes, devido a bloqueio atrioventricular em 17 e disfunção sinusal em seis.
O motivo para a remoção dos cabos foi infecção no
sistema de estimulação em 19 pacientes, troca eletiva de eletrodo em 13, e outras causas em quatro (tab. I).
Os cateteres removidos estavam implantados de oito
meses a 21,8 anos (M=90±66 meses), sendo 47 cabos de
marcapasso e nove de desfibrilador. O tempo de permanência dos cabos era maior no grupo de portadores de marcapasso (M=103,2±63,6 meses). Quarenta e dois cabos estavam implantados em ventrículo direito e 14 em átrio direito.
Nos portadores de desfibrilador, o tempo de permanência
dos eletrodos era menor (M=24,0±10,8 meses) (tab. II).
A via de acesso por onde os cabos estavam implanta-
Tabela I - Características clínicas dos pacientes
Número de pacientes
Idade (anos)
Sexo feminino/masculino
• Indicação mandatória
Endocardite/septicemia
• Indicação necessária
Abscesso de loja
Erosão de pele
Febre não esclarecida
• Indicações opcionais
Descontinuidade
Troca eletiva
Outras causas
36
54,2 ± 21,9
14 / 22
3
6
9
1
2
13
2
Tabela II - Características dos cabos-eletrodo removidos
Eletrodos por paciente
Atriais/ventriculares
CDI/MP
Permanência (meses)
236
1,55
14/42
9/47
90±66
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dos era veia cefálica em 10, subclávia em 40, jugular em três
e femoral em três.
No momento da indicação da remoção, 38 cabos estavam em uso, 14 abandonados na loja do marcapasso e quatro abandonados no interior do sistema venoso.
A anestesia utilizada foi geral em 34 pacientes e local
associada a sedação em dois.
O excimer laser CVX-300 emite um feixe de luz de
308nm, que está abaixo da visibilidade do olho humano. É
um tipo de laser que corta a frio: a temperatura da luz emitida
é de aproximadamente 50ºC. A uma profundidade tecidual
de aproximadamente 0,06mm, 64% da energia é absorvida e
a 0,18mm, 95% dessa energia foi dissipada. A absorção da
luz é feita pelos lípides e proteínas, não havendo, entretanto, absorção pela água, que é o principal meio de dissipação
de outras modalidades de laser, o que permite a foto-ablação
das traves fibrosas que envolvem o cabo-eletrodo sem danificá-lo e sem lesar as estruturas venosas e cardíacas.
Os feixes de luz são emitidos pela extremidade distal
de bainhas flexíveis que são passadas sobre o eletrodo a ser
removido, envolvendo-o completamente após sua liberação do tecido fibroso, fazendo o apoio circunferencial da
ponta do eletrodo no miorcárdio, para a realização da contratração interna. O corpo dessa bainha é construído de forma
a conter 82 fibras ópticas, que conduzem os raios laser até
sua porção distal, cada uma delas com 100mm de diâmetro.
A progressão da bainha de laser sobre o cabo-eletrodo é
conseguida à medida que o feixe de luz corta o tecido fibroso, sendo acompanhada pela fluoroscopia contínua. A liberação total do cabo-eletrodo ocorre quando a bainha atinge
o endocárdio, no local da câmara cardíaca onde o eletrodo
está implantado.
Existem três calibres diferentes de bainha: 12, 14 e 16F,
correspondendo respectivamente a 2,8mm, 3,4mm e 4,2mm
de diâmetro interno e 4,1mm, 4,8mm e 5,6mm de diâmetro externo. A escolha adequada do calibre da bainha permite a
remoção de qualquer modelo de cabo-eletrodo já utilizado
em estimulação cardíaca artificial transvenosa.
Os pacientes são operados, preferencialmente, sob
anestesia geral com intubação oro-traqueal. Em decúbito
dorsal horizontal, sob monitoração contínua de eletrocardiograma e de pressão arterial, os pacientes recebem placas
adesivas para estimulação cardíaca e desfibrilação transcutâneas. A antissepsia da pele (realizada com iodo povidona)
e a colocação de campos estéreis são feitas de modo a permitir fácil acesso para a realização de toracotomia mediana
transesternal ou lateral. Todo o material para a toracotomia
deve estar facilmente acessível.
Após a abertura da loja do marcapasso, com o eletrodo
já liberado do gerador de pulsos, o cabo é cuidadosamente
dissecado do tecido cicatricial que o envolve e a luva de fixação é removida. Uma suave tração manual é então aplicada
no sentido de testar se a remoção é possível sem a utilização
do conjunto de bainhas de remoção, sem, contudo, danificar o cabo-eletrodo. Caso a remoção manual não seja factível, o procedimento de extração é continuado.
O procedimento padrão para remoção do cabo inicia-
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se com a remoção do conector do cabo-eletrodo, com um
cortador de arame estéril, deixando-se uma longa porção
proximal do cabo-eletrodo para permitir o manuseio das guias-travas e das bainhas. Como a parte distal do condutor
pode ficar deformada pelo uso do cortador de arame, utilizase um dilatador cônico pontiagudo para expandir o coil e
permitir a passagem da guia-trava mais espessa possível.
Um guia comum de cabo-eletrodo de marcapasso é passado
nesse momento para assegurar que o lúmen do condutor
está completamente livre, até a porção distal do cabo-eletrodo, que está implantada no miocárdio, e também para a medida precisa da distância que a guia-trava deverá ser introduzida. O diâmetro interno do lúmen do condutor é então medido com um conjunto de medidores de guia-trava. A guiatrava de maior diâmetro possível é então introduzida no
coil, até que o final do lúmen seja atingido, e expandido, aumentando-se dessa forma a rigidez e a força à tração do
cabo-eletrodo. Após essa manobra é possível realizar-se
nova tração sobre o cabo-eletrodo, para verificar se é factível sua liberação do miocárdio sem o uso de contra-tração.
Caso o eletrodo não se libere, o conjunto de bainhas (a
interna, que emite os raios laser, e a externa, de polipropileno) é aplicado sobre o cabo-eletrodo, utilizando-o como
guia para a sua introdução. As aplicações de raios laser são
então iniciadas, cada aplicação durando cinco segundos,
sempre acompanhadas pela fluoroscopia. Conforme a bainha de laser avança em direção ao coração, a bainha externa
de polipropileno é também avançada, liberando-se as aderências do cabo-eletrodo às estruturas venosas e cardíacas,
até que a porção mais distal do cabo-eletrodo seja atingida
pela bainha de laser. Nesse momento interrompe-se a utilização dos raios laser, e com a própria bainha emissora de laser, realiza-se um apoio circunferencial sobre o miocárdio, e
aplicando-se tração sobre o cabo-eletrodo, esse é removido
do miocárdio. A seguir, todo o conjunto (bainha externa,
bainha de laser e cabo-eletrodo) é removido, realizando-se a
hemostasia no local da introdução do cateter por compressão simples.
Resultados
Foram removidos 54 cateteres, resultando em 96,4%
de sucesso. A remoção de 46 cabos foi completa (82,1%),
de oito cabos restou apenas a ponta metálica presa ao miocárdio (14,3%), não sendo possível a remoção de apenas
dois (3,6%).
O tempo de aplicação do laser variou de 20 a 540s
(M = 123,0±104,5), sendo aplicados de 800 a 23.380 pulsos
(M = 5215,2±4924,0), num total de quatro a 119 ciclos de
aplicação (24,4 ±24,2).
A liberação do miocárdio deu-se por: 1) contra-tração
após progressão completa da bainha de laser em 34 eletrodos (60,7%); 2) tração durante a progressão da bainha em
12 (21,4%); 3) apenas tração após progressão completa da
bainha devido à impossibilidade de contra-tração (habitualmente por adesão do cabo-eletrodo com fibrose à luz da bainha) em quatro (7,1%); 4) apenas tração por falha da pro-
gressão completa da bainha em dois (3,6%) e de outras formas em quatro (7,1%).
Um paciente apresentou tamponamento cardíaco após
a remoção de cabo de desfibrilador, necessitando cirurgia a
céu aberto, de emergência, para correção de uma laceração
na ponta do ventrículo direito.
Os dois casos de insucesso estiveram relacionados à
presença de grande quantidade de cálcio no trajeto do
cabo-eletrodo.
Discussão
O estado da arte da estimulação cardíaca artificial no
que se refere à remoção de cabos-eletrodos tem demonstrado vantagens das técnicas que utilizam a contra-tração
interna sobre as outras técnicas.
Alta taxa de sucesso com as técnicas de contra-tração
com dilatadores mecânicos tem sido relatada na literatura.
Smith e cols., relatando os resultados obtidos de 1988 a
1994 pelo Banco de Dados de Extração Intravascular de Eletrodos dos Estados Unidos da América, referem: 86,8% de
remoção completa; 7,5% de remoção incompleta; 5,7% de
insucesso; 2,5% de complicações graves e 0,6% de mortalidade 3. Bird e cols., analisando os dados coletados de janeiro/94 a abril/96 pelo mesmo banco de dados, período que
consideram essas técnicas razoavelmente estabilizadas, relatam os resultados de extração de 3.540 cabos de 2.338 pacientes: 93% de remoção completa; 5% de remoção parcial;
2% de falha no procedimento e 1,4% de complicações graves 4. Kantharia e Kutalek referem 98% de sucesso na remoção de eletrodos de marcapasso e desfibrilador com 0,7% de
complicações graves, representadas por dois casos de tamponamento cardíaco 5.
Bird e cols., analisando os resultados do Banco de Dados Americano, concluem que o risco de falha na remoção ou
de remoção incompleta aumenta: quanto maior o tempo que o
eletrodo está implantado (P<0,0001); quanto menor a experiência do médico que realiza o procedimento (P<0,0001);
quando o eletrodo está implantado em ventrículo (P<0,005) e
quanto mais jovem for o paciente (P<0,0001). Por outro lado, o
risco de complicações aumenta: quanto maior for o número
de cabos a ser removidos (P<0,005); quanto menos experiente for o médico que realiza o procedimento (P<0,005) e em
pacientes do sexo feminino (P<0,01) 4.
Segundo Kantharia e Kutalek, as principais causas de
falha de remoção seriam: a) a severidade da cicatriz fibrosa,
que aumenta com o tempo de permanência do cabo; b) a experiência do médico que executa a remoção e c) o tipo de
eletrodo a ser removido. Segundo esses autores, cabos atriais, de fixação ativa e revestidos de silicone, são completamente removidos, mais freqüentemente, que cabos ventriculares, de fixação passiva e revestidos de poliuretano, respectivamente 5. A fibrose poderia ser muito intensa após
quatro meses de implante para os eletrodos de silicone e
seis meses para os revestidos com poliuretano 5.
A utilização dos raios laser (substituindo os dilatadores mecânicos) para permitir a introdução das bainhas para
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contra-tração tem resultado na redução do tempo de procedimento e aumento da segurança.
Wilkoff e cols., 1999, reportando os resultados obtidos pelo Pacing Lead Extraction with the Excimer Sheath
(PLEXES) Trial”, que randomizou 301 pacientes, utilizando
duas técnicas de contra-tração, (em um grupo utilizou dilatadores mecânicos e no outro excimer laser), reportaram que o
uso do laser permitiu a remoção completa em 94% dos casos; 2,5% de remoção parcial; 3,3% de falha e 2,6% de complicações graves 6. Referem significativa superioridade
(p=0,001) dos resultados obtidos pelo laser (94% de sucesso para laser-assistida e 64% de sucesso para técnicas convencionais), com significativo número de pacientes que, por
insucesso ou dificuldade de remoção do eletrodo pelas técnicas clássicas, migraram para o grupo dos pacientes randomizados para remoção por laser (crossover em 72 eletrodos) 6.
Kennergren, analisando os resultados obtidos pelo
Estudo Europeu Multi-Cêntrico de Extração Laser-Assistida, com 179 cateteres abordados em 149 pacientes, referem:
89,5% de remoção completa; 6% de eletrodos removidos
parcialmente; 4,5% de falha na remoção; 2,7% de complicações graves 7.
Os resultados obtidos na presente experiência, se
comparados aos da literatura, demonstram a reprodutibilidade do método.
A taxa de sucesso de 96,4% e de complicação grave de
2,8% estão dentro das encontradas na literatura, embora a
incidência de remoção incompleta (14,3%) tenha sido maior
no presente estudo. Utilizando-se as conclusões de Bird e
cols. 4, e de Kantharia e Kutalek 5, e analisando os dados
dispostos nas tabelas III e IV, podemos observar que a população presentemente relatada apresenta maior risco de
falha ou de remoção completa do que as populações tratadas por Wilkoff e cols. 6 e Kennergren 7.
Os pacientes do presente estudo são, em média, 11 e
14 anos mais jovens, respectivamente, que os reportados
por Wilkoff e cols. 6 e Kennergren 7; os cabos tinham permanência nitidamente maior (39% e 32%, respectivamente) e a
proporção de cabos atriais em relação aos ventriculares é
menor na presente experiência (0,33 contra 1,06 e 1,83, res-
Tabela III - Dados comparativos dos resultados obtidos com
remoção de cateteres “laser-assistida”
Sucesso
Remoção completa
Remoção incompleta
Falha
Complicações graves
Wilkoff
et al., 1999
Kennergren,
1999
InCor
96,5%
94%
2,5%
3,3%
2,6%
95,5%
89,5%
6%
4,5%
2,7%
96,4%
82,1%
14,3%
3,6%
2,8%
Tabela IV - Dados comparativos das populações submetidas a
remoção de cateteres “laser-assistida”
No pacientes
Idade média (anos)
Permanência (meses)
Cabos/paciente
Atrial/ventricular
Sexo feminino
Wilkoff
et al., 1999
Kennergren,
1999
Incor
153
65±18
65±42
1,59
125/118
33%
149
68,3
68,3
1,2
104/57
35%
36
54,2±21,9
90±66
1,55
14/42
39%
pectivamente). Todos esses fatores sugerem maior risco de
complicações ou de remoção parcial. Os outros dois critérios observados, número de cabos por paciente e proporção
de pacientes do sexo feminino, mostraram números semelhantes entre as três populações analisadas.
Concluindo, o uso do excimer laser permitiu a remoção dos cateteres com alta taxa de sucesso e baixo índice de
complicação. Essas complicações, entretanto, tendem a ser
graves, necessitando atitude imediata no sentido de salvar
a vida do paciente, inclusive com a possibilidade de cirurgia torácica a céu aberto.
Agradecimentos
A Anísio Pedrosa, João Luiz Piccione, Neide Romão,
Sérgio Siqueira, Silvana D’Ório Nishioka, Wagner T. Tamaki.
Referências
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