Protocolo de Monitoramento dos Níveis Séricos de Vancomicina

HSL-PROT-CORP-012/REV.01 CÓPIA CONTROLADA
PROTOCOLO HSL
MONITORAMENTO DE VANCOMICINA
Documentação Operacional
HSL-PROT-CORP-012/REV.01
1. INTRODUÇÃO
A vancomicina representa uma das drogas de escolha para o tratamento de
Staphylococcus—
- aureus resistente à oxacilina. O monitoramento terapêutico de vancomicina é uma estratégia útil para
seevitarem falhas terapêuticas por subdosagem, melhorar a penetração nos tecidos infectados e
prevenirresistência bacteriana.
O monitoramento da vancomicinemia visa a atingir o alvo terapêutico, sendo de 10 a 15
mg/L para infecções leves e de 15 a 20mg/L para infecções graves. Valores inferiores a
10 mg/L podem gerar falha terapêutica e induzir resistência bacteriana e valores
superiores a 20-25 mg/L são potencialmente tóxicos.
Para garantir a máxima eficácia da droga, recomenda-se a administração de dose de
ataque baseada no peso do paciente e de dose de manutenção que garanta níveis de vale
sérico entre 10 e 25mg/L. Torna-se, portanto, necessário o monitoramento dos níveis
séricos de vancomicina (NSV), aumentando a segurança e eficácia terapêutica e
diminuindo a incidência de reações adversas relacionadas à superdosagem.
Para garantir o uso correto do medicamento foi criado um algoritmo para direcionamento
do raciocínio clínico e tomada de decisão pela equipe médica na escolha da dose
apropriada e controle adequado pela enfermagem. As recomendações podem não se
aplicar a um paciente específico. As sugestões baseiam-se em recomendações da
literatura médica, necessitando sempre da avaliação do médico responsável para a decisão
final. Dessa forma, estas recomendações não devem ser encaradas pelo médico, pelos
convênios ou pelas instituições de saúde como medidas obrigatórias.
2. OBJETIVOS
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1. Padronizar o horário da coleta do NSV no vale.
2. Garantir as doses corretas de ataque, manutenção e correção conforme NSV
3. Garantir NSV adequado.
3. DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO
O Protocolo de Monitoramento de Nível Sérico de Vancomicina HSL, considerando o
perfil de nossos pacientes, tem como alvo terapêutico níveis séricos entre 10 a 25mg/L e
como proposta a orientação de condutas para obter tais níveis séricos, recomendações
sobre as coleta de amostras de sangue, diluição da vancomicina, horários padronizados
de administração e frequência de coletas para monitoramento e ajuste de doses.
O sangue para a dosagem do nível sérico de vancomicina deverá ser coletado pela
enfermeira ou técnico de enfermagem responsável pela administração do medicamento,
imediatamente antes da instalação da próxima dose, ou seja, no vale.
Não se deve ultrapassar 2g por dose e 6g por dia de Vancomicina. Caso seja necessário
ultrapassar essas doses, deve-se considerar alternativas terapêuticas como Teicoplamina,
Daptomicina ou Linezolida. Sugere-se anti-histamínico (p.ex., difenidramina 25mg EV)
antes da administração de doses ≥ 1,5g para a prevenção de reações adversas ao
medicamento.
Critérios de inclusão
Pacientes em uso de vancomicina EV acima de 18 anos, de ambos os sexos.
Tempo estimado de tratamento superior a 05 dias.
Critérios de exclusão
Pacientes com menos de 18 anos.
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Paciente em uso de vancomicina para profilaxia cirúrgica (previsão de uso <48h).
Pacientes em uso de vancomicina por via oral.
Frequência de monitoramento
1. Pacientes com indicação para monitoramento semanal do nível sérico:
Em uso de vancomicina até 2g por dia e sem condições clínicas relevantes (tabela 1)
2. Pacientes com indicação para monitoramento a cada 48 horas:
Pacientes com condições clínicas relevantes (tabela 1)
Em uso simultâneo de outros fármacos nefrotóxicos (anexo 3)
Pacientes com insuficiência renal
Tabela 1. Aspectos Relevantes
1. Em uso de dose maior que 2g/dia
2. Hemodinamicamente instáveis
3. Acima de 60 anos
4. Queimados
5. Oncológico
6. Obesos (IMC>30)
7. Diabéticos maiores de 50 anos
8. Infecções graves:
- Meningite
- Osteomielite aguda
§ Endocardite
§ Sepse grave
§ Pneumonia
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§ Neutropenia
§ Possível ou provável bacteremia por MRSA
Recomendações para prescrição:
1. Avaliar condições clínicas relevantes (tabela 1)
2. Prescrever dose de ataque por peso (tabela 2)
3. Prescrever dose de manutenção de acordo com o peso e função renal (tabela 3)
4. Programar a 1ª coleta de sangue (NSV), para ajuste de dose, antes da 4ª dose de
Vancomicina
5. Programar coleta de monitoramento em 24h, caso julgue necessário
6. Ajustar a dose de acordo com o resultado do nível sérico (tabelas 4 e 5)
7. Programar a próxima coleta para 48h ou quarta dose quando houver alteração da
dose.
Recomendações para administração:
1. Preparar e infundir o medicamento conforme recomendações (anexo 4)
2. Programar as próximas administrações (aprazamento) e coleta de amostra de sangue
para NSV (anexo 5)
3. Coletar o sangue (NSV) no vale (até uma hora antes da próxima dose)
4. Avaliar o resultado
5. Sugerir o ajuste de dose
Clearance
(mL/min)
Qualquer
valor
Diálise
Tabela 2. Dose de ataque de vancomicina
Faixa de peso
50-59
60-69
70-79
80-89
40-49 kg
kg
kg
kg
kg
1500
1750
2000
2000
1250 mg
mg
mg
mg
mg
1000
1000
1250
1500
750 mg
mg
mg
mg
mg
90 99kg
2000
mg
1500
mg
Dose de ataque: 25 a 30mg/kg/dose, EV, considerando o peso atual.
Para pacientes em diálise: 15 a 20mg/Kg.
≥ 100
kg
2000
mg
1750
mg
Tabela 3. Dose de manutenção de vancomicina
Faixa de peso
Clearance
(mL/min)
≥ 100
90 a 99
80 a 89
70 a 79
60 a 69
50 a 59
40 a 49
30 a 39
20 a 29
10 a 19
50-59 kg
60-69 kg
70-79 kg
80-89 kg
90-99 kg
≥ 100 kg
1000mg a
cada 12h
1000mg a
cada 12h
750mg a
cada 12h
750mg a
cada 12h
750mg a
cada 12h
500mg a
cada 12h
500mg a
cada 12h
750mg a
cada 24h
500mg a
cada 24h
750mg a
cada 48h
1250mg a
cada 12h
1000mg a
cada 12h
1000mg a
cada 12h
1000mg a
cada 12h
750mg a
cada 12h
750mg a
cada 12h
500mg a
cada 12h
750mg a
cada 24h
750mg a
cada 24h
1000mg a
cada 48h
1250mg a
cada 12h
1250mg a
cada 12h
1250mg a
cada 12h
1000mg a
cada 12h
1000mg a
cada 12h
750mg a
cada 12h
750mg a
cada 12h
1000mg a
cada 24h
750mg a
cada 24h
1000mg a
cada 48h
1500mg a
cada 12h
1500mg a
cada 12h
1250mg a
cada 12h
1250mg a
cada 12h
1000mg a
cada 12h
1000mg a
cada 12h
1000mg a
cada 12h
1250mg a
cada 24h
1000mg a
cada 24h
1250mg a
cada 48h
1500mg a
cada 12h
1500mg a
cada 12h
1500mg a
cada 12h
1250mg a
cada 12h
1250mg a
cada 12h
1000mg a
cada 12h
1000mg a
cada 12h
1250mg a
cada 24h
1000mg a
cada 24h
1250mg a
cada 48h
1750mg a
cada 12h
1500mg a
cada 12h
1500mg a
cada 12h
1500mg a
cada 12h
1250mg a
cada 12h
1000mg a
cada 12h
1000mg a
cada 12h
1250mg a
cada 24h
1000mg a
cada 24h
1500mg a
cada 48h
Hemodiálise
intermitente
500 a 1000mg a cada 48 ou 72h
ou Diálise
peritoneal
Diálise
CVVH, CVVHD ou CVVHDF: 1000mg a cada 24h
contínua
Tabela 4. Ajustes de dose baseado no nível sérico
Nível Sérico
Até 9,9mg/L
De 10mg/L a 14,9mg/L
De 15mg/L a 20,9mg/L
De 21mg/L a 24.9mg/L
De 25mg/L a 30mg/L
Maior que 30 mg/L
Ajuste de dose
Aumentar a dose em 50%
Aumentar a dose em 25%
Manter a dose
Reduzir em 25% a dose
Reduzir em 50% a dose
Não administrar a próxima dose e ajustar conforme o
NSV após 24h
Reintrodução: Quando suspensa devido ao NSV maior que 30mg/mL, conforme o valor do NSV após
24h da suspensão, a Vancomicina deve ser reintroduzida nas seguintes condições:
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Reduzir em 25% da última dose
Até 9,9mg/L
Reduzir em 50% da última dose
De 10mg/L a 19,9mg/L
Reduzir em 75% da última dose
De 20mg/L a 24.9mg/L
Não administrar e coletar NSV após 24h
Maior que 25mg/L
Considerar a coleta em 24h após redução de dose para avaliação de nível subterapêutico
Tabela 5. Ajustes de dose baseado no nível sérico em pacientes dialíticos
Até 15mg/L
De 15mg/L a 19,9mg/L
De 20mg/L a 29.9mg/L
Aumentar em 25% a dose
Manter a dose administrada
Reduzir em 50% a dose
Não administrar e coletar NSV após 24h
Se,
NSV< 9mg/L reduzir 25% da última dose
Maior que 30mg/L
10< NSV< 19mg/L reduzir 50% da última dose
20< NSV< 24mg/L reduzir 75% da última dose
NSV>25mg/L não administrar e colher novamente após
24 h
Indicadores relacionados com o protocolo
1-Conformidade com a administração da dose de ataque
2-Conformidade com a coleta do nível sérico adequado, no vale, após steady state.
3-Atingimento do nível sérico adequado de vancomicina [10 a 25 mg/L] nas primeiras
48h do início do tratamento
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4-Taxa de níveis tóxicos durante o tratamento, definido como qualquer valor acima de 25
mg/L.
ANEXOS
ANEXO 1. Conceitos
básicos em farmacologia
Meia-vida: a meia-vida (t1/2) é o tempo necessário para que a concentração
plasmática de determinado fármaco seja reduzida pela metade.
Steady state ou estado de equilíbrio: é o
ponto em que a taxa de eliminação do fármaco é
igual à taxa de biodisponibilidade, ou seja, é quando o fármaco encontra-se em
concentração constante no sangue, geralmente após um período equivalente a 4 a 5
meias-vidas.
Dose de ataque: é a dose de determinado
fármaco que deve ser administrada no início
do tratamento, com o objetivo de atingir rapidamente a concentração alvo.
“Clearance” ou depuração: é a medida da capacidade do organismo de eliminar um
fármaco. Esta medida é dada pela soma da capacidade de biotransformação de todos
os órgãos metabolizadores. Assim, se um fármaco é biotransformado nos rins, fígado
e pulmões, o clearance total é a soma da capacidade metabolizadora de cada um
desses órgãos, ou seja, é a soma do clearance hepático, com o clearance renal e o
clearance pulmonar.
ANEXO 2. Aspectos farmacocinéticos da vancomicina
Absorção: Oral:
pobre; Intramuscular (IM): errática; Intraperitoneal: ~38%.
Metabolismo: Não
metabolizado
Distribuição: Ligação a proteínas: ~10 - 50%. Volume de distribuição (Vd) = 0,4 - 1L/kg
(adultos: 0.864L/kg). Amplamente distribuída nos tecidos e fluidos.
Endovenosa (EV), urina de 75 a 100% como fármaco inalterado; Oral,
principalmente fezes.
Meia-vida: Em adultos ~6 horas (4-11 horas) e significativamente prolongada na
insuficiência renal (até 7,5 dias).
Excreção:
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IM = intramuscular
EV = endovenosa
Vd = volume de distribuição
ANEXO 3. Medicamentos Nefrotóxicos
1. Aciclovir
9. Contraste iodado
2. Aminoglicosídeos
10. Derivados da platina
3. Anfotericina B
11. Foscarnet
4. Antiinflamatório não hormonal
12. Ganciclovir
5. Bloqueador do receptor de angiotensina 13. Inibidor da enzima de conversão de
II
angiotensina;
6. Ciclosporina
14. Polimixinas
7. Cefalosporinas de 1ª geração
15. Sulfametaxol-trimetropina
8. Cidofovir
16. Tacrolimus
ANEXO 4. Volume de diluição e tempo de infusão
Dose calculada
Volume
recomendado
Volume mínimo
Tempo de infusão
(CVC e restrição
(aproxim. ≤15
hídrica)
mg/min)
500 a 1000mg
250mL
100mL
60 minutos
1250 a 1500mg
250mL
150mL
90 minutos
1750 a 2000mg
350mL
200mL
120 minutos
A concentração final de 5mg/mL e tempo de infusão de aproximadamente
15mg/minuto reduzem os riscos de ocorrência da “síndrome do homem vermelho”
(rash eritematoso na face, tórax e membros superiores) e outros eventos relacionados
à velocidade de infusão como, hipotensão, rubor facial, eritema, urticária e prurido.
Em casos de restrição hídrica e administração por CVC, a concentração máxima pode
chegar a 10mg/mL.
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Para controle do tempo de infusão recomenda-se a utilização de equipamentos de
bomba de infusão para reduzir falhas com o processo manual e interferentes
relacionados ao acesso do paciente.
CVC: cateter venoso central
ANEXO 5. Aprazamento padronizado
Horários de administração
a cada 12 horas: 06h 12h 18h 24h
a cada 08 horas: 08h 16h 24h ou 06h 14h
22h
Primeira
Próximo
Administração
Aprazamento
00 - 03h
12h
04 - 09h
18h
10 - 15h
24h
16 - 21h
06h
22 - 23h
12h
Para evitar falhas na coleta fora do vale, sugerimos a padronização do horário da
administração, que deve ocorrer próximo às coletas de rotina, conforme descrito
acima. Assim a primeira dose será administrada em caráter de urgência e a segunda
dose será ajustada para o horário mais próximo do horário original.
BIBLIOGRAFIA
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Blot et al. (2014). Does contemporary vancomycin dosing achieve therapeutic targets in a heterogeneous
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Instituto H.Pardini. (s.d.). Monitoramneto de Drogas Terapêuticas. Acesso em 2014 de
outubro de 29, disponível em http://www.hermespardini.com.br/
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Rybak, M., Lomaestro, B., & Rotschafer, J. (2009). Therapeutic monitoring of
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Acesso em 2014 de Outubro de 29, disponível em http://idmp.ucsf.edu/
University of California Medical Center. (s.d.). Guidelines for Empirical Antimicrobial Use in Adult.
Acesso em 2014 de outubro de 29, disponível em UCSF Medical Center: http://clinicalpharmacy.ucsf.edu
UpToDate. (s.d.). Vancomycin: Drug information Lexicomp. Acesso em 2014 de outubro de 02, disponível
em www.uptodate.com
Observação: a dose habitual de 1g 12/12h, realçada na tabela em amarelo, é a dose
recomendada apenas para uma parte dos pacientes, quando baseada no peso e
função renal (tabela 3).