WORD - CASO 89 UFMG - Unimed-BH

Imagem da Semana: Ressonância magnética (RM)
Imagem 01. Tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, corte
transversal.
Imagem 02: TC de crânio, corte transversal, realizada cinco dias após obtenção da
imagem 1.
Imagem 03. Ressonância magnética (RM) do crânio ponderada em T2, cortes sagital e
coronal, realizada três dias após obtenção da imagem 1.
Paciente do sexo feminino, 24 anos, com queixa de cefaleia intensa, em fincadas, em região
temporal esquerda iniciada há um mês, com frequência diária e que cede com uso de
paracetamol. Relata também quadro simultâneo de dor ocular direita e redução progressiva
de acuidade visual à esquerda há 15 dias. Foi admitida no HC-UFMG, sendo realizada TC de
crânio (imagem 1). Após dois dias da admissão, apresentou piora do déficit visual.
Com base na história clínica apresentada e nos exames de imagem, qual o
diagnóstico mais provável?
a) Hemorragia intraventricular
b) Abscesso cerebral
c) Ependimoma
d) Neurocisticercose
Análise das imagens
Imagem 1: Percebe-se na primeira TC de crânio uma lesão na topografia do corno anterior
dos ventrículos laterais e no forame de Monro, contornos lobulados, hiperdensa em relação
ao córtex, com focos puntiformes de calcificação e centro heterogêneo, com áreas císticas
centrais que podem representar áreas necróticas ou de conteúdo líquido (demarcado em
vermelho).
Imagem 2: Na imagem de TC de crânio obtida cinco dias após a primeira, observa-se
expansão significativa da lesão tumoral, obliterando grande parte dos ventrículos laterais,
sobretudo do lado esquerdo. Tem caráter heterogêneo, com áreas sólidas e áreas císticas. Os
ventrículos laterais encontram-se mais dilatados em relação ao dia 1 (demarcado em
vermelho).
Imagem 3: Na RM, observa-se lesão de aspecto heterogêneo, contorno arredondado, em
topografia ventricular supratentorial (demarcado em vermelho).
Diagnóstico
Ependimomas são tumores que se originam das células diferenciadas ependimais, cujos
sintomas dependem da localização. No III ventrículo podem levar a alterações visuais,
cefaleia e vômitos. À TC e RM apresentam aspecto heterogêneo devido a focos de
calcificação, áreas necróticas ou de conteúdo líquido (formação de áreas císticas),
hiperdensas/ hiperintensas em relação ao encéfalo.
Em adultos, a hemorragia intraventricular é, geralmente, o resultado de uma
hemorragia intracerebral (normalmente hemorragia hipertensiva nos gânglios basais) ou de
uma hemorragia subaracnóidea com refluxo ventricular e, por isso, o paciente
frequentemente possui história de hipertensão e idade maior que 55 anos. A TC sem
contraste revela material hiperdenso em relação ao líquido cefalorraquidiano (LCR). A RM é
mais sensível do que a TC para pequenas quantidades de sangue e pode revelar flow voids
(sinal visto em locais com intenso fluxo sanguíneo e comumente sinônimo de patência
vascular).
O abscesso cerebral encontra-se relacionado a um quadro de infecção com queda do
estado geral e sintomas sépticos, além de aumento da pressão intracraniana, convulsões e
déficits neurológicos focais. Aos métodos de imagem (TC e RM), observa-se lesão com realce
anelar e restrição de difusão (para maior aprofundamento, veja caso 142).
A neurocisticercose, por sua vez, pode apresentar-se clinicamente como uma síndrome
hipertensiva intracraniana ou ainda com convulsões, sendo a causa mais comum de
convulsões em adultos jovens em áreas endêmicas. Podem haver déficits neurológicos
focais. A apresentação na TC e RM depende da localização do cisto e do estágio da infecção,
revelando-se geralmente como imagens císticas homogêneas, isodensas em relação ao
líquor.
Discussão do caso
Ependimomas representam um grupo raro de tumores gliais que possuem origem comum a
partir de células diferenciadas ependimais, as quais revestem os ventrículos do cérebro ou
do canal central da medula espinhal. Representam menos do que 10% dos tumores que
surgem no sistema nervoso central e 25% dos tumores primários originários na medula
espinal, com incidência similar em ambos os sexos. São responsáveis por 1/3 das neoplasias
intracranianas até os três anos de idade. Localizam-se mais comumente nos ventrículos
supratentoriais em adultos e no IV ventrículo em crianças.
Clinicamente, nos casos intracranianos desses tumores, o paciente apresenta náuseas,
vômitos, cefaleia e hipertensão intracraniana devido à obstrução da drenagem do LCR, além
de alterações no campo visual, convulsões e perda de equilíbrio. Assim, o surgimento de
cefaleia associada a sintomas neurológicos focais, como a perda da acuidade visual, pode ser
indicativo de uma lesão expansiva intracraniana, sendo necessário a realização de
tomografia ou ressonância magnética.
Ependimomas são tipicamente massas heterogêneas, com áreas de necrose, calcificação,
alteração cística e hemorragia freqüentes. Isto resulta no aspecto heterogêneo encontrado
tanto na TC como na RM. O diagnóstico requer confirmação histológica.
Geralmente, a punção lombar é contraindicada em caso de tumor cerebral, devido ao risco
de herniação transtentorial secundária ao aumento da pressão intracraniana. A análise do
líquor também não ajuda significativamente no diagnóstico de ependimoma.
O tratamento é cirúrgico (ressecção radical), sendo bastante discutidas a radioterapia (RT) e
quimioterapia (QT) neoadjuvantes. A definição da estratégia de tratamento depende do
estadiamento da doença segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). A RT tem
apresentado melhores resultados que a QT, sendo esta reservada para crianças, caso se opte
por prevenir os efeitos adversos da RT ou em casos de recidiva como tratamento paliativo.
O prognóstico é relativamente ruim, uma vez que ocorrem em locais cirurgicamente
desafiadores, de difícil ressecção completa e com sobrevida, em 5 anos, variando de 20
a65%. Fatores preditores de mal prognóstico são localização no IV ventrículo, variedade
anaplástica e ressecção incompleta. Quando recidivam, a mortalidade é de até 90%.
Aspectos relevantes
- Ependimomas representam um grupo de tumores gliais que partilham origem comum a
partir de células diferenciadas ependimais.
- O aparecimento de cefaleia associada a sintomas neurológicos focais pode ser indicativo de
uma lesão expansiva intracraniana, sendo necessário a realização de TC ou RM.
- Apresentam aspecto heterogêneo na TC e na RM. O diagnóstico exige confirmação
histológica.
- A punção lombar é geralmente contraindicada em caso de tumor cerebral por risco de
herniação transtentorial.
- O tratamento pode ser cirúrgico (ressecção radical), radioterápico ou quimioterápico.
- O prognóstico é ruim, devido a sua localização em áreas nobres e de difícil ressecção.
Referências
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Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de
Janeiro:ELSEVIER, 2005.
SMITH A.B., SMIRNIOTOPOULOSJ.G, SZAKALYI.H.Intraventricular neoplasms:
radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics,v 33,n 1,p 21-43,Fevereiro 2013
JELINEK J, et al. Lateral ventricular neoplams of the brain: differential diagnois
based on clinical, CT, and MR findings. American Journal of Neuroradiology, v 11,
Junho 1990
Osborn et al. Diagnóstico por imagem: cérebro. 2ª edição. Editora Guanabara
Koogan, 2011.
Responsáveis
- Ana Júlia Furbino Dias Bicalho, 12º período de medicina da Faculdade de Medicina da
UFMG.
Email: anajuliabicalho[arroba]gmail.com
- Aluísio Miranda, Galileu Chagas, Camila Caram, Marcela Gajo, membros da Liga Mineira
de Neuroanatomia, Neurologia e Neurocirurgia de Minas Gerais - Neuroliga-MG.
Email: neuroligamg[arroba] gmail.com
Orientadores
- Ravi Félix de Melo Gajo, Neurologista da Santa Casa de Belo Horizonte.
- Dra. Fernanda Moura Teatini, Neurorradiologista, preceptora de Residência Médica do
Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do HC/UFMG.
E-mail: fernandateatini[arroba]live.com
Agradecimentos
Ao Dr. José Nelson Vieira, Radiologista, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem
da Faculdade de Medicina da UFMG, pela sua disponibilidade e atenção.
Revisores
André Guimarães, Barbara Queiroz, Luanna Monteiro, Letícia Horta, Professora Viviane
Santuarini Parisotto.