paralisia cerebral

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
PARALISIA CEREBRAL
Dra. Angela Maria Costa de Souza
Dr. Ivan Ferraretto
Dr. Paulo de Oliveira Machado
Definição de Paralisia Cerebral :
Estas orientações foram feitas para os pais de crianças portadoras de Paralisia Cerebral para
responder a algumas de suas perguntas.
Paralisia Cerebral é o termo usado para designar um grupo de desordens motoras, não
progressivas, porém sujeitas a mudanças, resultante de uma lesão no cérebro nos primeiros
estágios do seu desenvolvimento.
É um termo antigo e significa que a parte motora do cérebro sofreu uma agressão, não significa
que o cérebro está paralisado.
A causa mais comum de Paralisia Cerebral é a falta de oxigênio na hora do parto, a criança nasce
sem chorar, com cianose, e com dificuldade de respirar após o nascimento. A Segunda maior
causa de Paralisia Cerebral é a prematuridade, por melhor que sejam os cuidados médicos dados
ao prematuro, o pulmão da criança e o seu cérebro não estavam preparados para nascer, e isto
pode ser a causa da Paralisia Cerebral.
Devido a variabilidade das lesões: anóxia, infeções, traumatismos, má-formacõesl, etc., a
variabilidade dos tipos clínicos de Paralisia Cerebral também ocorrem , bem como diferentes
prognósticos.
O diagnóstico de Paralisia Cerebral é basicamente clínico, embora exames como Tomografia
Computadorizada Craniana ou Ressonância Nuclear Magnética sejam necessários para confirmar
o exame clínico ou excluir possíveis causas de problemas motores. Em geral não existe correlação
clínica entre os achados tomográficos e o quadro clínico do paciente. Alguns outros exames devem
ser solicitados pelo médico como Eletroencefalograma e outros exames laboratoriais desde que ele
julgue necessário para o diagnóstico da criança.
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A classificação de Paralisia Cerebral deve ser feita por tipo clínico e pela distribuição da lesão no
corpo.
A classificação por tipo clínico tenta especificar o tipo de alteração de movimento que a criança
apresenta:
ESPÁSTICO : É o tipo mais comum de Paralisia Cerebral, estando a sua incidência em torno de 75
%. O tipo espástico é o tipo de Paralisia Cerebral mais estudado e com os parâmetros de
prognóstico bem estabelecidos e confiáveis. O tipo espástico mostra uma resistência ao
alongarmos os músculos, a musculatura fica tensa, contraída, difícil de ser movimentada,
fenômeno chamado de espasticidade. Como a espasticidade predomina em alguns grupos
musculares e não em outros, o aparecimento de deformidades articulares neste grupo de pacientes
é comum. O aparecimento de estrabismos também é comum nestas crianças devido a
espasticidade dos músculos oculares. A criança com paralisia cerebral do tipo espástico em geral
apresenta os membros inferiores cruzados , como uma tesoura, os pés ficam na ponta dos pés e
os membros superiores podem estar com os dedos fletidos e o polegar dentro da palma. Neste tipo
de crianças é importante que sejam indicados aparelhos que possam controlar o aparecimento de
deformidades e RX de bacia periódicos devem ser sempre solicitados para evitar alterações no
quadril.
EXTRAPIRAMIDAL : É o segundo tipo de Paralisia Cerebral mais comum no nosso meio, a lesão
situa-se em uma área do cérebro que controla os movimentos indesejáveis. É freqüente que a
lesão seja motivada por Kernicterus, que é a lesão cerebral provocada pela icterícia prolongada
devido a incompatibilidade sangüínea ( fator RH).
Esta lesão resulta no aparecimento de movimentos involuntários, que a criança não consegue
controlar, alheio a sua vontade, de acordo com o tipo destes movimentos existe uma classificação :
Atetoide : Neste tipo , os movimentos involuntários que a criança apresenta são lentos, presentes
nas extremidades mãos e pés, contínuos e serpenteantes, dificultando os movimentos que a
criança quer executar.
Coreico : Os movimentos são, nestes casos, rápidos, amplos, presentes nas raízes dos membros,
como ombro e quadril. Como são rápidos e amplos podem desequilibrar a criança e impedí-la de
adquirir algumas posturas.
ATÁXICO : É um tipo raro de Paralisia Cerebral, trata-se da incoordenacão dos movimentos devido
a uma lesão no cerebelo, parte do cérebro que coordena os movimentos. Estas crianças em geral
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andam com a pernas muito abertas para aumentar a base de sustentação e facilitar o equilíbrio e
existe incoordenacão dos seus movimentos manuais.
Dependendo da localização do corpo que foi afetada, os tipos acima apresentam subdivisões, que
poderíamos chamar de subdivisões anatômicas:
TETRAPARESIA : Quando os quatro membros estão comprometidos de igual forma e intensidade.
DIPARESIA : Quando os membros superiores apresentam melhor função que os membros
inferiores, isto é , o comprometimento motor é menor nas mãos. Este tipo de Paralisia Cerebral é
comum nos prematuros devido a anatomia da lesão .
HEMIPARESIA : Quando apenas um dos lados do corpo é acometido, podendo ser o lado direito
ou o lado esquerdo. Estes casos em geral são devido a alterações vasculares.
Quanto ao prognóstico de marcha existem critérios clínicos que podem orientar ao profissional que
trata da criança para estabelecer o prognóstico. Em geral os parâmetros analisados para o estudo
do prognóstico são : o grau de comprometimento motor, a idade de aquisição das etapas motoras
como sentar, engatinhar, etc., deficiências associadas como deficiência visual e mental. A união
destes critérios e o conhecimento de como usá-los pode levar ao profissional a construção de
metas realistas.
O tratamento da criança com Paralisia Cerebral não deve ser da responsabilidade de um único
especialista, aquele profissional que pretender tratar a criança de forma isolada, sem o apoio dos
outros membros da equipe multidisciplinar , certamente fracassará.
A combinação ideal do tratamento é a mistura de Otimismo com Realismo. Não devem ser
orientados tratamentos não aceitos pela Sociedade Internacional de Paralisia Cerebral como
Câmara Hiperbárica, injeções de qualquer espécie que prometam a cura da Paralisia Cerebral.
Os procedimentos cirúrgicos devem ser muito estudados e analisados e quando decididos, devem
ser feitos em um único tempo cirúrgico, para evitar inúmeros procedimentos cirúrgicos e várias
anestesias, agilizando desta forma a reabilitação e promovendo menor risco para o paciente.
ALONGAMENTOS TENDINOSOS - TENOTOMIA DE ADUTORES
Anatomia : Os músculos adutores são responsáveis pelo fechamento das pernas (adução) eles
vem da bacia e se inserem no fêmur.
Indicação : Qualquer criança com uma abertura de membros inferiores menor do que 45 graus
deve ser considerada candidata a correção cirúrgica, ou quando ele apresenta marcha em tesoura.
A cirurgia realizada pela equipe da AACD é a tenotomia de um ou dois adutores (médio e pequeno)
e do gracilis (reto interno). Nos casos mais leves realizamos somente a tenotomia do adutor médio.
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Nos pacientes gravemente envolvidos e com acentuada espasticidade dos adutores esta cirurgia é
profilática para a luxação do quadril.
Procedimento: Os tendões são abordados e secionados .
Hospitalização : A criança será internada fará a cirurgia e terá alta nas próximas 48 horas , sem
gesso.
Pós-operatório : A criança deve permanecer de barriga para cima, com almofadas entre as pernas
para manter a abdução ( pernas abertas). Usamos goteiras de lona para manter os joelhos em
extensão e impedir que o paciente assuma a posição de flexão de joelhos e dos quadris. A
fisioterapia se inicia 24 horas depois.
Seguimento : Os pontos são retirados entre o 12 o e o 15o.dia. O médico da criança deverá
estabelecer o prazo que ele gostaria de rever o paciente. Em alguns casos existe a indicação de
órtese para manter os membros inferiores abertos, tipo a órtese Scottish-Rite.
ALONGAMENTOS TENDINOSOS - FLEXORES DO JOELHO
Anatomia : Os músculos flexores do joelho ligam a bacia a parte de trás do joelho, a sua ação é
fletir os joelhos. São quatro músculos : Semi-membranoso, semi-tendinoso e o gracilis, e bíceps
femural.
Indicação : O alongamento em "Z" de um ou mais flexores é reservado para os casos graves de
adolescentes ou adultos jovens. Nas crianças, quando for necessário, o alongamento dos flexores
de joelho deve ser cuidadosamente planejado e ser o mais econômico possível, procurando
preservar parte da força flexora do joelho e extensora do quadril.
Procedimento : Os tendões são alcançados na parte de trás do joelho e é feito um alongamento
fracionado .
Hospitalização : A criança é internada para a cirurgia e deve receber alta nas próximas 48 a 72
horas.
Pós-operatório : Colocamos uma goteira de lona para extensão dos joelhos, os pontos são
retirados de 12 a 15 dias. A fisioterapia pode começar entre o 3o e o 5o dia, dependendo da
tolerância a dor do paciente.
Seguimento : Os pontos são retirados com 12 a 15 dias. O médico decidirá se é necessário órteses
para manter a postura correta. Deverá decidir os próximos retornos.
ALONGAMENTO DE TENDÕES - AQUILLES
Anatomia : O tendão de Aquilles liga a parte de trás do joelho ao calcanhar.
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Indicação : As indicações para o alongamento de Aquilles são : a) contratura fixa do músculo e b)
moderado a grave eqüinismo durante a marcha.
Procedimento : As técnicas usadas devem evitar intervir diretamente no tendão mas somente na
bainha do músculo onde o risco de hiperalongamento é bem menor.
Hospitalização : A criança é internada para a cirurgia e deverá ter alta no dia seguinte da cirurgia.
Pós-operatório : Mantemos a criança com bota gessada por 3 a 4 semanas, mas já no 3 o. ou 4o. dia
a fisioterapeuta é orientada para colocar o paciente em pé. As vezes é aconselhável proteger o
joelho com goteiras de lona.
Seguimento : Os pontos são retirados com 12 a 15 dias. Após a retirada do gesso prescrevemos o
uso de órteses curtas mantendo o tornozelo em 90 graus ou outro tipo de órtese. O uso de órteses
noturnas fica a critério do médico que acompanha o caso. As vezes liberamos o uso da órtese
diurna e mantemos a noturna e vice-versa. O uso da órtese as vezes se prolonga por meses ou
anos.
TRANSFERÊNCIA TENDINOSA - TRANSFERÊNCIA TIBIAL POSTERIOR
Anatomia : O músculo tibial posterior é responsável pelo pé virar para dentro. Ele liga a parte
interna da perna à parte interna do pé.
Indicação : O pé varo durante a marcha , sem deformidade estruturada.
Procedimento : O tendão é alcançado , isolado e fendido longitudinalmente e em seguida uma das
metades é passada lateralmente e suturada.
Hospitalização : A criança será internada para a cirurgia e receberá alta no dia seguinte.
Pós-operatório : Os pontos serão retirados com 12 a 15 dias. A criança será imobilizada com bota
gessada por 1 mês e usará órtese curta para proteção da transposição por um tempo mínimo de 6
meses. A marcha é autorizada , com órtese, na 6 a. semana de pós-operatório.
Seguimento : O caso deve ser seguido com órtese.
TRANSFERÊNCIA TENDINOSA - RETO ANTERIOR
Anatomia : O músculo reto anterior liga a parte anterior da bacia a tíbia.
Indicação : Esta cirurgia está indicada para melhorar a mobilidade do joelho em pacientes que
apresentam marcha com joelho rígido.
Procedimento : O tendão do Reto Anterior é abordado , isolado e transferido para a parte posterior
do joelho.
Hospitalização : A criança será internada , fará a cirurgia e receberá alta entre 48 e 72 horas.
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Pós-operatório : Colocamos uma goteira de lona para extensão de joelhos e a fisioterapia para
flexão e extensão passiva é iniciada no 2o e 3o dia. No 5o dia a criança pode sentar-se com o tronco
inclinado entre 30 e 45 graus. A partir da 2a semana, pode ficar em pé, porém com o joelho ainda
protegido com órteses de lona. A partir da 4a semana inicia o treino de marcha nas barras
paralelas, já sem a proteção das goteiras de lona, a critério do cirurgião e da fisioterapeuta.
Seguimento : Os pontos são retirados entre o 12 o e o 15o dia. Com grande freqüência
prescrevemos o uso da órtese de reação ao solo, em polipropileno, com a articulação do tornozelo
bloqueada para evitar o pé calcaneo, mas com a flexão plantar livre.
CIRURGIAS ÓSSEAS - OSTEOTOMIA DERROTATIVA E VARIZANTE DO FÊMUR
Indicação : As vezes o RX de bacia mostra que a cabeça do fêmur não está encaixada do teto
acetabular da bacia. O defeito pode estar no colo do fêmur, na cavidade da bacia ou em ambos.
Quando o defeito está no colo do fêmur indica-se esta cirurgia.
Procedimento : Aborda-se o fêmur, ele é redirecionado corretamente para a cavidade acetabular. A
osteotomia do fêmur é fixada com uma placa metálica e parafusos.
Hospitalização : A criança será internada , operada e receberá alta de 48 a 72 horas.
Pós-operatório : Em geral não usamos gesso, porém a critério do cirurgião o gesso pode ser
usado. O tempo de imobilização em geral é de 6 a 8 semanas e o apoio em pé só pode ser
permitido se o RX mostrar que a cirurgia óssea está consolidada. A vantagem de não se imobilizar
o paciente com gesso é que durante este período o fisioterapeuta pode intervir aumentando a
amplitude de movimentos do quadril e procedendo exercícios em outras articulações e grupos
musculares que foram operados concomitantemente.
Seguimento : As placas podem permanecer no paciente, a menos que seja causa de desconforto.
O médico decidirá o prazo para os retornos de controle.
CIRURGIAS ÓSSEAS - OSTEOTOMIA DA BACIA
Indicação : Quando o defeito de encaixe da cabeça do fêmur na cavidade acetabular da bacia é
devido a um defeito da cavidade acetabular a cirurgia de osteotomia da bacia é indicada.
Procedimento : A bacia é abordada, são realizados procedimentos ósseos para aumentar o volume
desta cavidade. São cirurgias complexas que exigem técnicas sofisticadas, são usados fios
rosqueados ou parafusos.
Hospitalização : A criança é internada, operada e receberá alta entre 48 a 72 horas.
Pós-operatório : Em geral usamos gesso que deve permanecer em torno de 6 a 8 semanas. Após a
retirada do gesso a criança poderá iniciar fisioterapia e ser colocada em pé.
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Seguimento : Os fios ou parafusos podem permanecer no paciente, a menos que seja causa de
desconforto . O médico decidirá qual o período que o paciente deverá retornar para
acompanhamento.
CIRURGIAS ÓSSEAS - CIRURGIAS ÓSSEAS NO PÉ
Indicação : Quando o pé apresenta uma deformidade em valgo ou em varo, que não pode ser
corrigida apenas com procedimentos tendinosos.
Procedimento : Os ossos do pé são abordados, corrige-se as deformidades ósseas e fixa-se a
correção com fios metálicos ou parafusos.
Hospitalização : A criança é internada para cirurgia e deverá permanecer de 48 a 72 horas como
pós-operatório.
Pós-operatório : A criança deve permanecer com gesso por 6 semanas, nesta época os fios devem
ser removidos, é colocado após a retirada dos fios, nova bota gessada. A criança poderá pisar no
chão após a retirada dos fios ou de acordo com a prescrição médica.
Seguimento : Em geral é indicado órtese curta para manter a correção, o médico decidirá a tempo
de retorno para controle.
ESCOLIOSES
A escoliose é um desvio da coluna no plano frontal, porém se estudada com mais profundidade se
verificará que a escoliose é uma torção tridimensional da coluna da criança.
As escolioses podem ser progressivas e causam graves deformidades de tronco nos pacientes. As
escolioses surgem principalmente nos pacientes tetraplégicos que não andam.
Indicação : Caso as curvas se mostrem progressivas através de exames sucessivos de RX, devem
ser tratadas cirurgicamente.
Procedimento : A cirurgia é de grande porte, toda a parte de trás da coluna é exposta, nas lâminas
( parte da vértebra) são ancorados arames de aço , onde se prenderá as Hastes metálicas
previamente moldadas no sentido de promover a correção da curva. Na parte restante dos ossos é
colocado um enxerto no sentido de transformar toda a parte operada em um sólido bloco ósseo,
mantendo assim a coluna equilibrada permanentemente. A anestesia deve ser extremamente
cuidadosa. O sangramento pode chegar a 2 litros de sangue.
Hospitalização : Período médio de internação de 7 a 10 dias.
Pós-operatório : Os pacientes vão para a Unidade de Terapia Intensiva nas primeiras 48 a 72
horas, os pontos são removidos entre o 10o e o 14o dia pós-operatório.
Seguimento : Não se utiliza imobilização gessada, no máximo um colete plástico infra-axilar.
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