cirurgia geral- com pré requisito - revisada - ok

A)
P O N T I F Í C I A U N I V E R S I DA D E C A T Ó L I C A D O PA R A N Á
P R O C E S S O S E L E T I V O – E D I TA L N . º 2 7 / 2 0 1 6
PROVA OB J ETIVA
RESIDÊNCIA MÉDICA – ISCMC/HUC/HMSB
0 2 DE DE Z E M B RO DE 2 0 16
P R É - R E Q U IS I TO E M C IRU RG IA G E R A L
LEIA ATENTAMENTE AS
INFORMAÇÕES E INSTRUÇÕES ABAIXO:
Esta PROVA contém 35 questões numeradas de 01 a 35.
As questões numeradas de 01 a 30 valerão 2,5 pontos e as
questões numeradas de 31 a 35, referentes ao(s) caso(s)
clínico(s), valerão 5 pontos cada.
Confira se a sua PROVA contém a quantidade de questões
correta e se corresponde à sua ESPECIALIDADE. Caso negativo, comunique imediatamente ao fiscal de sala para a substituição da prova.
Verifique, no CARTÃO-RESPOSTA, se os seus dados estão
registrados corretamente. Caso encontre alguma divergência, informe imediatamente ao fiscal de sala.
Após a conferência do CARTÃO-RESPOSTA, assine seu
nome no local indicado.
Para as marcações do CARTÃO-RESPOSTA, utilize apenas
caneta esferográfica, escrita normal, tinta azul ou preta.
Para cada uma das questões objetivas, são apresentadas
05 opções identificadas com as letras A, B, C, D e E. Apenas uma responde corretamente à questão.
Para o preenchimento do CARTÃO-RESPOSTA, observe:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
O tempo disponível para esta prova é de 03 (três) horas,
com início às 14 horas e término às 17 horas.
9. Você poderá deixar o local de prova somente após as 15
horas.
10. O caderno de PROVA NÃO poderá ser levado pelo candidato.
11. Você poderá ser eliminado da PROVA, a qualquer tempo,
no caso de:
8.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
Para cada questão, preencher apenas uma resposta.
Preencha totalmente o espaço compreendido no
retângulo correspondente à opção escolhida para
resposta. A marcação em mais de uma opção
anula a questão, mesmo que uma das respostas
esteja correta.
f.
g.
Ausentar-se da sala sem o acompanhamento do
fiscal;
Ausentar-se do local de provas antes de decorrida 1 ( uma) hora do início da PROVA;
Ausentar-se da sala de provas levando CARTÃORESPOSTA da Prova Objetiva e/ou caderno de
PROVA;
Ser surpreendido, durante a realização da PROVA, em comunicação com outras pessoas ou utilizando-se de livro ou qualquer material não
permitido;
Fazer uso de qualquer tipo de aparelho eletrônico ou de comunicação, bem como protetores
auriculares sem a permissão da Comissão;
Perturbar, de qualquer modo, a ordem dos trabalhos, incorrendo em comportamento indevido;
Não cumprir com o disposto no edital do Exame.
Preenchimento correto;
Preenchimento incorreto;
Preenchimento incorreto.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RESPOSTAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
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28.
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31.
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1.
O principal fator de risco para a disfagia permanente pós-fundoplicatura de NISSEN é
A)
B)
C)
D)
E)
distúrbio motor inespecífico no pré-operatório.
disfagia pré-operatória e lentificação do trânsito esofágico à esofagografia.
phmetria com índice de sintomas positivo.
seriografia com hérnia de hiato paraesofágica.
presença de esôfago de BARRET na anatomia patológica em biópsia pré-operatória.
2. Sobre as infecções de sítio cirúrgico profundas abdominais, é CORRETO afirmar que
A) a via de escolha deverá ser sempre a via percutânea quando tiver a necessidade de drenagem.
B) dentre as indicações para drenagem percutânea estão a infecção fúngica e componentes sólidos que necessitem
desbridamento.
C) o status hemodinâmico do paciente é fator secundário na escolha da realização de drenagens percutâneas.
D) em algumas situações faz-se necessária a drenagem por laparotomia, dentre elas: peritonite difusa e múltiplas
cavidades de coleção intra-abdominal.
E) a realização de punção percutânea pode ser realizada em qualquer nível de atenção hospitalar (primária, secundária ou terciária) por ser um procedimento de mínima invasibilidade.
3. De acordo com as recomendações do Centers for Disease Control and Prevention CDC, avaliando os níveis de evidencia clínica, é considerada IA (medidas fortemente recomendadas para implementação e fortemente suportadas por estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem desenhados) a melhor estratégia pré-operatória no preparo do
paciente cirúrgico é
A)
B)
C)
D)
E)
limpar e lavar amplamente o sitio cirúrgico para remover contaminação grosseira antes da antissepsia pré-operatória.
controlar os níveis de glicose em pacientes diabéticos, especialmente evitando hiperglicemia perioperatória.
recomendar banho de chuveiro com agente antisséptico na noite anterior à cirurgia.
providenciar que a estadia pré-operatória seja tão curta quanto possível.
encorajar o paciente a parar de fumar, no mínimo 30 dias, antes da cirurgia.
4. O maior suprimento vascular do osso escafoide da mão é fornecido pelo feixe vascular da artéria digital que penetra no
segmento
A)
B)
C)
D)
E)
volar.
proximal.
medial.
polar.
dorsal.
5. Ao examinar a flexão do quadril (músculo iliopsoas) com o paciente na posição sentada, solicitando que eleve a coxa
da maca, estão sendo testadas as raízes
A)
B)
C)
D)
E)
L2 e L3.
L3 e L4.
L1 e L2.
L4 e L5.
T12 e L1.
6. O correto entendimento das várias alterações que ocorrem frente ao trauma permite perceber precocemente as alterações fisiológicas, bem como agir com antecedência no tratamento do paciente crítico. Em relação à resposta inflamatória ao trauma, assinale a alternativa CORRETA.
A) A fase de declínio ou refluxo após o trauma é marcada por distúrbios hemodinâmicos, como hipovolemia e baixo
fluxo sanguíneo. Nessa fase, que ocorre nas primeiras 24 a 48 horas, observa-se diminuição do débito cardíaco,
aumento da resistência vascular periférica, aumento dos ácidos graxos livres e aumento dos níveis de glucagon.
B) A fase de declínio ou refluxo após o trauma é marcada por distúrbios hemodinâmicos, como hipervolemia e alto fluxo sanguíneo. Nessa fase, que ocorre após 24 a 48 horas, observa-se aumento do consumo de oxigênio, aumento
da concentração de insulina e aumento da produção de lactato.
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C) As citocinas constituem uma classe de proteínas produzidas por uma variedade de células em diversos locais do
organismo e possuem funções autócrinas, parácrinas e endócrinas. Interleucina 1, fator de necrose tumoral alfa e
interleucina 12 são exemplos clássicos de citocinas antinflamatórias.
D) Inflamação e coagulação estão intimamente ligadas durante a resposta inflamatória no trauma. Na cascata de coagulação, a via intrínseca é mais comumente ativada durante infecção, particularmente sepse e SRIS, enquanto a
via extrínseca é ativada por trauma tecidual direto.
E) Os macrófagos possuem em comparação com os polimorfonucleares mobilização mais rápida na direção da área
traumatizada, tempo de vida superior, além de produzirem vários mediadores inflamatórios nas etapas mais tardias
da resposta inflamatória como, por exemplo, tromboxane e colagenase.
7. Nos últimos 50 anos, o transplante de fígado tornou-se um procedimento terapêutico bem estabelecido e padronizado.
Uma das principais indicações do transplante hepático é o carcinoma hepatocelular. Com relação aos critérios de inclusão em lista de transplante hepático em portadores de carcinoma hepatocelular e recidiva tumoral, assinale a alternativa CORRETA.
A) De acordo com os critérios de São Francisco, podem ser incluídos em lista todos aqueles pacientes cuja(s) característica(s) do(s) tumor(es) se enquadre(m) nos critérios a seguir: uma lesão de até 8 cm ou múltiplas lesões, sendo
de 6 cm o diâmetro da maior delas, sem invasão vascular e sem lesões extra hepáticas.
B) Existem ainda os critérios de inclusão em lista de transplante hepático propostos pelo mesmo grupo dos critérios
de Milão, em que a soma do diâmetro da maior lesão com o número de lesões não ultrapasse 10 cm.
C) Uma vez dentro dos critérios de Milão, o paciente deve permanecer por seis meses fora da lista de transplante. Então deve ser submetido à cintilografia óssea, tomografia de tórax e tomografia ou ressonância de abdome. Confirmado que não existe doença extra-hepática e que as lesões permaneçam dentro dos critérios o paciente passa a
ser listado para transplante, recebendo pontuação especial por ser portador de carcinoma hepatocelular.
D) Com base na experiência médica tornou-se claro que a invasão angiolinfática local do tumor ou dos tumores é o
principal fator prognóstico de recidiva tumoral após o transplante. Diversos estudos comprovaram que pacientes
com tumores menores e em pequeno número eram os que obtinham pouco benefício com o transplante se houvesse invasão angiolinfática local.
E) De acordo com os critérios de Milão proposto por MAZZAFERRO, podem ser incluídos em lista todos aqueles pacientes cuja(s) característica(s) do(s) tumor(es) se enquadrem nos critérios a seguir: uma lesão de até 5 cm ou três
lesões, sendo de 3 cm o diâmetro da maior delas, sem invasão vascular e sem lesões extra-hepáticas.
8. Paciente sofreu queimadura por choque elétrico de alta tensão e chegou ao pronto socorro uma hora após o acidente.
Apresenta escara coriácea de queimadura circular de espessura total no membro superior esquerdo. Em relação às
queimaduras, assinale a alternativa CORRETA.
A) Quanto à profundidade da queimadura do caso apresentado, podemos classificá-la como queimadura de segundo
grau.
B) Verificar o estado de proteção antitetânica faz parte do protocolo de atendimento de vítimas de queimadura elétrica. Se seguramente imunizado (no mínimo cinco doses), o reforço só é necessário se a última dose foi há mais de
dez anos.
C) Deve-se evitar reposição volêmica agressiva, pois pode agravar uma síndrome de compartimento de membro superior. Se mioglubinúria presente os líquidos EV são titulados para um volume de urina-alvo de 50ml/h.
D) A conduta inicial para este paciente deveria ser escarotomia de membro superior esquerdo. O bom prognóstico da
queimadura elétrica depende de medidas precoces como: extensa liberação do compartimento, desbridamento,
enxerto vascular e cobertura da ferida precoce.
E) Observação clínica hospitalar nas primeiras 48 horas com, limpeza da ferida com água e clorexidina degermente e
evitar ao máximo intervenção cirúrgica precoce pelo alto risco de infecção local.
9. Assinale a alternativa CORRETA acerca dos métodos diagnósticos das lesões diafragmáticas.
A) A radiografia simples de tórax é um exame de alta sensibilidade e baixa especificidade para as lesões diafragmáticas.
Ela pode revelar anormalidades como elevação irregular do diafragma, presença de gás anormalmente visibilizado
acima do diafragma entre outros. A maior utilidade do método ocorre nas hérnias diafragmáticas agudas, principalmente nos casos de trauma penetrante.
B) A tomografia axial computadorizada é realizada de modo rotineiro na avaliação inicial de trauma toracoabdominal contuso, com o objetivo de afastar as lesões de órgãos sólidos e de vísceras ocas em especial em pacientes hemodinamicamente instáveis. Um sinal tomográfico sugestivo é o “sinal do colar”, resultante da constrição focal de um segmento de tubo digestivo ou omento através do orifício diafragmático causado pelo trauma.
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C) Na maioria dos casos de lesão diafragmática a positividade do lavado peritoneal diagnóstico deve-se à presença do
trauma diafragmático isolado e ausência de lesões intra-abdominais associadas, sendo um exame extremamente útil
para o diagnóstico precoce de hérnias diafragmáticas traumáticas.
D) O uso da videocirurgia como método diagnóstico, seja nos ferimentos da zona de transição toracoabdominal, seja
nos traumas contusos sugestivos de lesão frênica, tem apresentado uma crescente relevância. Hoje constitui-se no
principal método diagnóstico de lesões diafragmáticas em doentes estáveis e atualmente é considerado padrão ouro
de diagnóstico em doentes instáveis.
E) O ultrassom fornece visibilidade inadequada do diafragma em decorrência da sombra acústica determinada pela interposição gasosa entre o transdutor do aparelho e a superfície do músculo. O uso do US (ultrassom) para identificar a ruptura traumática diafragmática não é padronizado e o seu resultado negativo não descarta o diagnóstico.
10. Em relação ao adenocarcinoma de pâncreas, assinale a alternativa CORRETA.
A) O envolvimento linfonodal no carcinoma de pâncreas está associado ao pior prognóstico. Na duodenopancreatectomia a dissecção linfonodal extensa, incluindo todos os linfonodos das cadeias 8, 9, 12, 14 e 16b, melhora de maneira significativa a morbimortalidade e as taxas de sobrevida a longo prazo. A realização da dissecção extensa linfonodal atualmente faz parte da rotina cirúrgica curativa R0 em adenocarcinoma de cabeça de pâncreas.
B) Os índices de ressecabilidade de carcinomas de corpo e cauda de pâncreas estão ao redor de 5% a 10%. O envolvimento dos vasos esplênicos é critério de irressecabilidade dessas lesões.
C) As ressecções mais extensas em neoplasias de corpo e cauda de pâncreas, incluindo os linfonodos do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior, tecidos retro pancreáticos e adrenal esquerda, não melhoram a sobrevida
em 5 anos destes pacientes.
D) O envolvimento linfonodal no carcinoma de pâncreas está associado ao pior prognóstico. Porém, é controversa na
duodenopancreatectomia a dissecção linfonodal extensa incluindo todos os linfonodos das cadeias 8, 9, 12, 14 e
16b. Não existe diferença em relação à morbimortalidade e às taxas de sobrevida a longo prazo quando realizada a
dissecção extensa linfonodal.
E) Em relação a invasão vascular, um tumor isolado aderido ou invadindo a veia mesentérica superior é uma contra
indicação a duodenopancreatectomia. Reconstruções portais, com anastomose diretas ou enxertos vasculares,
mesmo sendo realizada por equipes experientes, aumentam de maneira significativa a morbimortalidade operatória. Por esse motivo, a invasão venosa vascular é contraindicação de cirurgia curativa.
11. A cirurgia de controle de dano é uma abordagem sistematizada do paciente vítima de traumatismo grave, que tem como principal objetivo interromper o ciclo letal das alterações metabólicas decorrentes da exsanguinação. Em relação à
cirurgia de controle de dano, assinale a alternativa CORRETA.
A) Na fase de reanimação, o paciente é encaminhado para a UTI para que todas as alterações metabólicas como hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia sejam corrigidas. A coagulopatia será corrigida com a infusão de plaquetas, plasma fresco e sangue. O objetivo é manter uma contagem de plaquetas superior a 100.000/mm3; um
tempo de protrombina abaixo de 16 segundos e um PTT menor que 1,5 vezes o valor controle.
B) Algumas das indicações intraoperatórias para indicação de cirurgia de controle de dano são: lactato sérico >
10mmol/l; choque hipovolêmico acima de 120 minutos e incapacidade de hemostasia devido à coagulopatia.
C) A fase de controle de dano é a mais crítica da cirurgia, quando a atenção do cirurgião deve estar voltada para o
controle do sangramento e contaminação. A tentativa de fechamento primário da parede abdominal deve ser insistida, pois ajuda de maneira significativa no controle da hemostasia intra-abdominal
D) Geralmente, a fase de reanimação em UTI demora uma média de 24 a 48 horas. Porém, existem casos em que
ocorre o desenvolvimento de síndrome compartimental abdominal. Nessas situações, o paciente deve permanecer
maior tempo em UTI para controle mais rigoroso da tríade da morte e o tratamento cirúrgico deve ser retardado o
máximo possível.
E) A cirurgia de controle de dano pode ser usada somente em pacientes vítimas de trauma abdominal penetrante, não
sendo usada em trauma abdominal contuso pelo alto grau de morbimortalidade operatória.
12. Mãe leva seu filho masculino de 8 meses ao pronto atendimento. Refere que o bebê apresentou há cinco dias um quadro de coriza hialina, febrícula, tosse aparentemente produtiva e redução do apetite e das atividades por um período de
três dias. Há um dia apresentou fezes com muco e sangue em grande quantidade. De acordo com o quadro clínico
apresentado, assinale a hipótese diagnóstica mais provável e qual exame deve ser solicitado pelo plantonista.
A)
B)
C)
D)
E)
Tumor de pâncreas – tomografia de abdome total.
Apendicite aguda – ecografia de abdome total.
Cisto de colédoco – colangiorressonância.
Estenose pilórica – RX de abdome.
Invaginação intestinal – ecografia de abdome total.
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13. Paciente masculino, 65 anos, dá entrada no pronto socorro com história de dor abdominal em fossa ilíaca esquerda tipo
cólica esporádica, associada à constipação intestinal há 4 anos. Há um ano, refere ter sido submetido à colonoscopia
para investigação desta dor. Durante o procedimento o endoscópio não ultrapassou a região do sigmoide. Paciente nega ter evoluído com investigação do quadro na época. Há seis dias refere início de febre 38,2, piora do quadro de dor
abdominal em quadrante inferior esquerdo e queda do estado geral. Plantonista solicitou um enema opaco mostrado
abaixo. O diagnóstico, tratamento e seguimento clínico são, respectivamente,
A)
B)
C)
D)
E)
neoplasia colorretal; cirurgia - retossigmoidectomia; colonoscopia pós-operatória.
diverticulite aguda; antibioticoterapia; avaliação radiográfica complementar com tomografia de abdome.
diverticulite aguda; cirurgia - retossigmoidectomia; uso de fibras e antinflamatórios.
neoplasia colorretal; radioterapia; colonoscopia pós-operatória.
neoplasia colorretal, quimioterapia neoadjuvante e cirurgia após quimioterapia; colonoscopia pós-operatória.
14. Sobre a nutrição em cirurgia, assinale a alternativa CORRETA.
A) Em pacientes criticamente graves, seja por serem vítimas de trauma e/ou portadores de graves complicações
cirúrgicas, por vezes alterações metabólicas e hemodinâmicas impedem a oferta ideal de energia e proteínas
necessárias. Nessas condições, principalmente se o paciente for obeso, permite-se a oferta de energia em
quantidade inferior a 25kcal/kg/dia.
B) No período pré-operatório a oferta de proteína é estimada em torno de 2 a 4g/kg/dia. Após o trauma ou intervenção
cirúrgica deve aumentar para em média 6g/kg/dia, desde que haja bom funcionamento renal e hepático.
C) A transição da terapia nutricional parenteral para enteral, ou desta para alimentação oral, deve ser feita quando pelo menos 20% das necessidades nutricionais do doente são cobertas pela forma nutricional subsequente, sendo o
método inicialmente utilizado suspenso.
D) O uso de formulações contendo nutrientes imunomoduladores como arginina, glutamina, ácidos graxos poliinsaturados do tipo ômega 3 tem lugar bem definido em enfermos politraumatizados. Todavia o uso em pacientes
com neoplasias de cabeça e pescoço não se mostrou capaz de reduzir a frequência de complicações infecciosas
pós-operatórias.
E) A oferta de líquidos contendo até 12,5% de carboidratos entre 6 a 2 horas no pré-operatório imediato não foi capaz
de mostrar uma redução na resistência periférica à insulina pós-operatória. Por esse motivo, o uso rotineiro desta
prescrição foi abandonado na maior parte dos centros hospitalares.
15. Assinale das alternativas a seguir, qual é a indicação para monitorar a pressão intracraniana em pacientes com traumatismo cranioencefálico.
A)
B)
C)
D)
E)
Processo infeccioso no sistema nervoso central ou sistêmico exceto ventriculite com hidrocefalia.
Fístula liquórica com débito ou presença de pneumocrânio na tomografia.
Escala de coma de GLASGOW = 15 sem sinais ou sintomas neurológicos, mesmo com tomografia anormal.
Lesões por projetil de arma de fogo ou por arma branca sem correção acessível da lesão em dura-máter.
Paciente em coma com exame de doppler transcraniano anormal.
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16. Você é o médico plantonista no pronto-socorro e recebe na sala de emergência a paciente P.L.B, 29 anos, mulher,
vítima de ferimento de arma branca (FAB) em 6º espaço intercostal, ferimento de 2 cm anterior à linha axilar anterior
esquerda. Ela estava hipocorada, fria, sudorética, referindo desconforto respiratório, extremamente agitada e não apresentava outras lesões externas além do FAB. Ao exame físico: FC: 142 bpm; PA: 70 x 40 mmHg; FR: 32 irpm; murmúrio vesicular estava presente à direita e abolido à esquerda, traqueia desviada para direita.
De acordo com o caso clínico apresentado, assinale a alternativa CORRETA.
A) O murmúrio vesicular desta paciente está abolido à esquerda, se à percussão houvesse hipertimpanismo o diagnóstico seria pneumotórax hipertensivo. Embora a causa mais comum de pneumotórax hipertensivo seja a ventilação mecânica com pressão positiva em doentes com lesão de pleura visceral, o pneumotórax hipertensivo pode constituir-se
em complicação de um pneumotórax simples devido a um trauma penetrante como no caso em questão.
B) Caso a paciente apresentasse abafamento de bulhas cardíacas e não apresentasse jugulares ingurgitadas ao exame
físico o diagnóstico de tamponamento cardíaco seria excluído, uma vez que deste modo a paciente não apresentaria
a Tríade de BECK, fundamental para o diagnóstico de tamponamento cardíaco.
C) Por ser um FAB em transição toracoabdominal em um paciente instável o plantonista poderia solicitar um FAST (avaliação ultrassonográfica direcionada para o trauma). Caso o FAST fosse negativo nas janelas de fundo de saco, goteira parietocólica direita e esquerda poderia ser excluída lesão intra-abdominal.
D) O murmúrio vesicular desta paciente está abolido à esquerda, se à percussão houvesse macicez o diagnóstico seria
hemotórax. Considera-se hemotórax maciço o rápido acúmulo de mais de 1000ml de sangue ou um terço ou mais do
volume sanguíneo do doente na cavidade torácica. O tratamento consiste na drenagem torácica e reposição do volume sanguíneo simultaneamente.
E) A paciente do caso acima deveria ser levada imediatamente ao serviço de radiologia para ser submetida a um RX de
tórax PA para diagnóstico diferencial entre pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço. Se no RX fosse identificado pneumotórax hipertensivo o tratamento seria a toracocentese em segundo espaço intercostal linha hemiclavicular.
Se fosse um hemotórax maciço no RX a conduta seria drenagem de tórax em selo d’àgua no quinto espaço intercostal anterior à linha axilar média.
17. Você é o médico plantonista em uma sala de emergência e recebe o paciente J.B, 11 anos, vítima de queda de bicicleta. O acidente ocorreu há aproximadamente 35 minutos. Mãe relata perda de consciência por quase 6 minutos, náusea,
vômitos, confusão mental e sonolência. Ao exame físico a criança apresenta hematoma em região temporal direita,
anisocoria, pulsos finos e filiformes e palidez cutâneo mucosa, escala de coma de GLASGOW = 7. A primeira conduta,
o provável diagnóstico e a imagem encontrada na tomografia de crânio, após estabilização do paciente são,
respectivamente,
A) intubação endotraqueal – hematoma subdural – aspecto de uma lente côncavo-convexa na tomografia de crânio.
B) oxigênio sob máscara 12 l/min e acesso venoso periférico com administração de dexametasona – hematoma subdural – aspecto de imagem em “sal e pimenta” na tomografia de crânio.
C) intubação endotraqueal – hematoma extradural – aspecto de uma lente biconvexa na tomografia de crânio.
D) oxigênio sob máscara 12 l/min e acesso venoso periférico com administração de dexametasona – hematoma extradural – aspecto de uma lente biconvexa na tomografia de crânio.
E) intubação endotraqueal – hematoma extradural – aspecto de uma lente côncavo-convexa na tomografia de crânio.
18. Sobre as hérnias da parede abdominal, analise as afirmativas a seguir.
I.
II.
III.
IV.
V.
A borda livre da aponeurose do músculo oblíquo externo apresenta um espessamento que segue da espinha ilíaca
anterossuperior em direção ao tubérculo púbico que é o ligamento inguinal ou ligamento de POUPART.
Uma região triangular limitada pelo ligamento inguinal inferiormente, a borda lateral do músculo reto abdominal
medialmente e os vasos epigástricos superiores lateralmente formam na parede posterior o Trígono de HESSELBACH.
As hérnias inguinais são as mais frequentes na prática clínica, totalizando 75% das hérnias da parede abdominal.
Podem ser divididas em indiretas e diretas. As indiretas são menos comuns e são decorrentes do não fechamento
do conduto peritoneovaginal, uma espécie de túnel criado pela descida do testículo da cavidade abdominal em direção à bolsa escrotal. Já as hérnias diretas, as mais comuns, são consequência do enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal.
Hérnias por deslizamento são aquelas em que um órgão compõe parte da parede do saco herniário, normalmente
cólon e bexiga. E hérnias que possuem componente direto e indireto são chamadas de hérnias em pantalona.
Hérnia de RICHTER é caracterizada pela presença do divertículo de MECKEL no saco herniário e hérnia de LITTRE ocorre quando há o pinçamento lateral apenas da borda antimesentérica de uma víscera abdominal, permitindo o estrangulamento desse segmento de alça, sem sinais de obstrução intestinal.
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Estão CORRETAS apenas as afirmativas
A)
B)
C)
D)
E)
I e IV.
I, IV e V.
I, III e IV.
I e V.
III e IV.
19. Paciente masculino, 27 anos de idade, refere início súbito há três dias de dor abdominal, tipo aperto em região epigástrica, com irradiação para fossa ilíaca direita, associada a náuseas, vômitos, febre 37,9, distensão abdominal, parada
de eliminação de gases e fezes e inapetência. Ao exame físico apresenta-se com abdome distendido difusamente, dor
abdominal a palpação superficial e profunda difusa com maior intensidade em fossa ilíaca direita, ruídos hidroaéreos
diminuídos, sinais de peritonismo difuso, PA: 100/90; FC: 110, temperatura axilar: 38,2. Em relação ao quadro clínico
apresentado, assinale a alternativa CORRETA.
A) O quadro é compatível com apendicite aguda. A tomografia de abdome é o método de maior acurácia diagnóstica
na apendicite aguda. Achados como inflamação periapendicular, espessamento do apêndice com 7 mm ou mais de
diâmetro anteroposterior, borramento de gordura mesentérica são sinais tomográficos da apendicite aguda. Fecalitos podem ser identificados em até 90% dos casos.
B) O quadro é compatível com apendicite aguda. Durante a avaliação do paciente com apendicite aguda sinais como:
Lapinsky (dor à compressão da fossa ilíaca direita enquanto o paciente eleva o membro inferior esticado) e o Lenander (dor na fossa ilíaca direita que piora com a tosse) auxiliam no diagnóstico clínico.
C) O quadro é compatível com úlcera péptica perfurada. A rotina radiológica de abdome agudo revela ar fora da cavidade em cerca de 95% dos pacientes. Por esse motivo, a rotina de abdome agudo corresponde ao exame de imagem padrão-ouro para o diagnóstico de úlcera péptica perfurada.
D) O quadro é compatível com apendicite aguda. Os critérios ultrassonográficos da apendicite aguda incluem um
apêndice não compressível com 7mm ou mais de diâmetro anteroposterior, presença de apendicolito, interrupção
da ecogenicidade da submucosa e massa ou líquido periapendicular. Uma “imagem em alvo” é altamente sugestiva
de apendicite aguda.
E) O quadro é compatível com diverticulite aguda, com perfuração livre para cavidade abdominal. O método diagnóstico de escolha na diverticulite aguda é a colonoscopia com preparo intestinal à custa de laxativo osmótico.
20. Paciente feminina, 47 anos, refere quadro de dor tipo cólica em hipocôndrio direito há 4 anos, sente piora da dor após
dieta gordurosa. Nega investigação do quadro. Relata hipertensão arterial sistêmica em uso de medicação regular. Nega diabetes ou outras comorbidades. Há dois dias refere dor contínua em hipocôndrio direito irradiada para dorso, náusea e um episódio de vômito biliar. Há um dia cita início de icterícia, colúria e acolia. Ao exame, refere dor somente a
palpação profunda de hipocôndrio direito, não apresenta interrupção abrupta da inspiração durante a palpação do hipocôndrio direito. Exames laboratoriais solicitados são os seguintes: leucócitos:7.800 cél/mm3; bastões: 1%; amilase:
126mg/dl; lípase: 62mg/dl; bilirrubina total: 7,2 mg/dl (direta: 5,4 mg/dl). De acordo com o caso descrito, o diagnóstico
mais provável e a conduta mais adequada são, respectivamente,
A)
B)
C)
D)
E)
colangite – exploração de vias biliares videolaparoscópica.
coledocolitíase – CPRE (colangiografia retrógrada endoscópica).
colecistite aguda – colecistectomia videolaparoscópica.
pancreatite aguda biliar - CPRE (colangiografia retrógrada endoscópica).
coledocolitiase - exploração de vias biliares videolaparoscópica.
21. Paciente J. S, masculino, 57 anos, refere ter sido submetido há 16 anos tratamento cirúrgico de úlcera péptica complicada. Traz um resumo de alta da época da cirurgia em que você lê a seguinte informação: “paciente submetido à gastrectomia parcial com reconstrução a BILROTH II e vagotomia troncular”. Há quase um ano, o paciente queixa-se de
dor abdominal em região epigástrica de moderada intensidade após a ingestão alimentar. Refere vômitos biliosos associados. A dor abdominal não melhora após o paciente vomitar. O provável diagnóstico para o quadro clínico atual é:
A)
B)
C)
D)
E)
síndrome da alça aferente.
síndrome de dumping precoce.
gastrite alcalina por refluxo biliar.
síndrome de dumping tardia.
síndrome do antro retido.
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22. Paciente do sexo feminino apresenta desde o nascimento fístula em região pré-auricular que tem resolução espontânea. Atualmente com 15 anos de idade, apresenta tumoração pré-tragal com pequeno orifício. O diagnóstico e a principal preocupação do cirurgião durante o tratamento definitivo do quadro clínico em questão, são, respectivamente,
A)
B)
C)
D)
E)
anomalia do segundo arco branquial; nervo hipoglosso.
cisto tireoglosso; nervo laríngeo recorrente.
tuberculose; nervo espinhal.
anomalia do primeiro arco branquial; nervo facial.
cisto tireoglosso; nervo facial.
23. Você recebe em seu consultório um paciente trazendo o resultado de uma colonoscopia realizada há duas semanas. O
laudo apresenta o seguinte resultado: paciente submetido à polipectomia completa de um pólipo séssil, medindo 1,9 X
1,5 cm encontrado a 7 cm da margem anal. O paciente traz também o resultado da anatomia patológica: adenoma viloso com carcinoma in situ. Assinale a alternativa com a orientação clínica mais apropriada para esse paciente.
A)
B)
C)
D)
E)
Nova biópsia excisional via colonoscopia, com ampliação das margens de ressecção.
Nenhum outro tipo de tratamento complementar, a polipectomia realizada foi resolutiva.
Retossigmoidectomia videolaparoscópica.
Radioterapia adjuvante após a polipectomia.
Radioterapia neoadjuvante e retossigmoidectomia na sequência.
24. Paciente do sexo masculino chegou ao pronto-socorro com histórico de odontalgia há 10 dias. Referiu ter procurado
por serviços de emergência por quatro vezes nesse período, sendo instituído um tratamento com antinflamatórios. Ao
exame apresenta-se febril, taquicárdico, hipotenso, com trismo, hiperemia e edema cervical, que se estendia do ângulo
da mandíbula até o manúbrio. De acordo com a avaliação inicial do paciente, verificou-se que apresentava inicialmente
uma infecção odontogênica que evoluiu para sepse. A radiografia de tórax mostra derrame pleural à direita e alargamento de mediastino. De acordo com o quadro descrito, o provável diagnóstico e a melhor conduta são,
respectivamente,
A) mediastinite necrosante descendente causada por bacilos gram-negativos. O tratamento deve ser o mais conservador possível, pois a manipulação do foco de infecção favorece a disseminação mediastinal. O foco do tratamento
é a antibioticoterapia para bacilos gram-negativos, mais comumente para Streptococcus.
B) mediastinite fibrosante descendente resultado de abscesso odontogênico. O tratamento consiste em medidas de
suporte avançado de vida com instalação de via aérea definitiva, reanimação volêmica, antibioticoterapia empírica
de amplo espectro. O tratamento cirúrgico deve ser feito preferencialmente por videotoracoscopia, associado a
drenagem oral do abscesso odontogênico.
C) mediastinite fibrosante descendente resultado de abscesso odontogênico. O tratamento consiste em medidas de
suporte avançado de vida com instalação de via aérea definitiva, reanimação volêmica, antibioticoterapia empírica
de espectro para gram-negativos. O tratamento cirúrgico indicado é cervicotomia e bitoracotomia, não estando indicada a manipulação cirúrgica da cavidade oral.
D) mediastinite fibrosante descendente resultado de abscesso odontogênico. O tratamento consiste em medidas conservadoras caracterizadas por procedimentos minimamente invasivos, como drenagem torácica, colocação de tubo
em T, sondagem nasogástrica, antibioticoterapia de amplo espectro e nutrição parenteral.
E) mediastinite necrosante descendente causada por flora polimicrobiana com anaeróbios e aeróbios. O tratamento
consiste em medidas de suporte avançado de vida com instalação de via aérea definitiva, reanimação volêmica,
antibioticoterapia empírica de amplo espectro, desbridamento cirúrgico do foco infeccioso e drenagem ampla do
mediastino e da cavidade pleural.
25. Assinale a alternativa CORRETA em relação às fistulectomias para fístulas anais e suas complicações no pós-operatório.
A)
B)
C)
D)
E)
O canal anal é mais curto nos homens, motivando as estenoses cicatriciais.
A complicação mais comum das fistulectomias é a estenose anal.
A incontinência anal é mais frequente em mulheres e nos casos de fístulas posteriores.
A incontinência anal é mais comum em casos de fístulas anteriores e em mulheres.
A estenose anal é a complicação mais temida pós-fistulectomias e é ocasionada pela secção demasiada do aparelho esfincteriano durante o procedimento.
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26. Com relação aos diagnósticos sindrômicos, os casos de bexiga hiperativa diferenciam-se do quadro de micção disfuncional uma vez que
A) os quadros clínicos são distintos e nos casos de bexiga hiperativa a incontinência é menos frequente.
B) na bexiga hiperativa é comum haver constipação intestinal e na micção disfuncional a constipação é rara.
C) mesmo os seus quadros clínicos sendo semelhantes, nos casos de bexiga hiperativa a incontinência é mais
frequente.
D) na disfunção miccional raramente ocorrem complicações, mas nos casos de bexiga hiperativa elas são muito
frequentes.
E) os pacientes com disfunção miccional, considerados a grande maioria dos casos, apresentam micção de baixa
frequência e urge-incontinência com jato urinário anormal.
27. Em relação aos procedimentos realizados em UTI, assinale a alternativa CORRETA.
A) Na técnica correta de intubação, o laringoscópio deve ser segurado com a mão dominante do operador.
B) Durante a intubação endotraqueal em caso de uso de laringoscópio com lâmina reta, esta deve ser introduzida na boca do paciente pelo lado esquerdo para evitar-se uma manobra vagal.
C) Após a fixação do tubo durante o procedimento de intubação endotraqueal o raio x de tórax para averiguar o posicionamento do tubo só deverá ser solicitado em casos de dúvida de intubação seletiva.
D) O objetivo da classificação de MALLAMPATI é avaliar qual o grupo de pacientes tem indicação de via aérea definitiva.
E) A cânula nasofaringea é indicada para os pacientes em que a queda da língua esteja obstruindo a via aérea, mas
com um nível de consciência mais superficial que rejeite o uso da cânula orofaríngea.
28. Em relação às manifestações clínicas da oclusão arterial crônica, analise as afirmações a seguir.
I.
II.
III.
IV.
A claudicação intermitente é um sintoma que pode ser considerado patognomônico da lesão arterial oclusiva crônica.
A dor da claudicação é descrita como constritiva, em câimbra ou cansaço. Acomete determinado grupo muscular
(mais frequentemente a panturrilha), normalmente desencadeada pelo repouso prolongado do paciente, principalmente na posição ortostática.
As úlceras isquêmicas apresentam fundo pálido, tendem a expor tendões e localizam-se mais frequentemente na região pré-tibial ou em áreas de pressão sendo extremamente dolorosas e normalmente acompanham áreas de necrose cutânea e gangrena.
As placas de necroses normalmente ocorrem nos pés (polpas de pododáctilos ou áreas de pressão) sendo o tecido
enegrecido indolor o seu aspecto característico, às vezes delimitado por área isquêmica hiperemiada extremamente
dolorosa.
Estão CORRETAS apenas as afirmações.
A)
B)
C)
D)
E)
I e III.
I e IV.
I, III e IV.
I, II e IV.
II e IV.
29. Nódulos de tireoide são achados muito comuns na prática clínica. A investigação e o diagnóstico corretos são fundamentais para que os casos de carcinoma não sejam negligenciados. A respeito dos nódulos de tireoide, assinale a alternativa CORRETA.
A) A maior parte dos carcinomas de tireoide são bem diferenciados. O carcinoma papilífero representa a maior parte
dos casos, seguido pelos tumores com histologia folicular.
B) Os níveis de TSH, ou seja, a função tireoidiana, não tem implicação no risco de malignidade nos nódulos
tireoidianos.
C) A citologia colhida por PAAF (punção aspirativa por agulha fina) é laudada através do sistema Bethesda, que tem
quatro categorias diagnósticas e mostra a estimativa do risco de carcinoma para cada categoria.
D) Em geral, todos os nódulos de tireoide devem ser avaliados com PAAF (punção aspirativa por agulha fina), uma
vez que sempre existe potencial de malignidade.
E) O carcinoma medular da tireoide possui melhor prognóstico que o carcinoma papilífero e pode estar associado a
neoplasia endócrina múltipla (NEM) do tipo IA.
30. Em relação a doença de CHRON com envolvimento colônico podemos encontrar as seguintes características, EXCETO.
A)
B)
C)
D)
E)
Envolvimento do intestino delgado.
Preservação do reto.
Ausência de sangramento em grande quantidade.
Presença de doença perianal.
Ausência de granulomas e comprometimento somente da mucosa.
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CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO REFERENTE ÀS QUESTÕES 31 E 32
Uma moça de 23 anos envolveu-se em uma briga com outra de gangue rival, sendo vítima de uma facada em flanco
esquerdo. A jovem ficou escondida por 8 horas com medo de ser morta. Ao exame físico na admissão no prontosocorro foi encontrado ferimento de 4 cm em flanco esquerdo. Durante exploração digital feita pelo doutorando de plantão, o ferimento direcionava-se para a coluna vertebral. A paciente apresentava-se taquicárdica, com dor abdominal
mais em andar superior. No toque retal foi encontrada crepitação. Tratando do caso, você solicitou uma radiografia de
abdome agudo após estabilização da paciente, e encontrou dados que sugeriram lesão duodenal. Você indicou laparotomia exploradora e encontrou laceração da segunda porção do duodeno envolvendo 80% da parede duodenal com
desvascularização importante de 10 cm do duodeno.
31. Qual deve ser a sua conduta?
A) Realizar ráfia primária do duodeno, colocar sonda nasogástrica e dreno de penrose na loja duodenal.
B) Reconstruir o duodeno o mais anatomicamente possível, com ressecção da área desvascularizada, colocar um
dreno tubular na loja duodenal e fazer uma gastrostomia com fechamento do piloro e jejunostomia.
C) Reconstruir o duodeno o mais anatomicamente possível, com ressecção das áreas desvascularizadas, colocar um
dreno tubular na loja duodenal e um dreno transduodenal e fazer uma duodenostomia.
D) Fechar o duodeno em sua porção distal e fazer uma reconstrução do trânsito com uma alça exclusa à Y de ROUX,
lembrando sempre de verificar a papila e a integridade dos ductos pancreáticos e do colédoco.
E) Realizar ráfia primária do duodeno, colocar sonda nasogástrica e dreno de penrose na loja duodenal.
32. Durante o procedimento cirúrgico, você percebe que o pâncreas também foi lesionado e em sua inspeção encontrou
ferimento em nível de transição cabeça-corpo com saída de secreção transparente. Na cirurgia, além da manobra de
KOCHER, como você exporia cirurgicamente o pâncreas e como você procederia neste caso em relação à lesão
pancreática?
A) Abertura do espaço retrogástrico soltando o cólon transverso, jogando-o para baixo e o estômago para cima. Realizaria a sutura do ferimento e drenaria a loja pancreática com dreno tubular.
B) Manobra de CATTEL com abertura do mesocólon. Realizaria uma ligadura do ducto pancreático lesado preservando o tecido pancreático, com drenagem da cavidade com dreno tubular.
C) Abertura do espaço retrogástrico soltando o cólon transverso, jogando-o para baixo e o estômago para cima. Realizaria uma pancreatectomia corpocaudal.
D) Abertura gástrica com avaliação do pâncreas por acesso transgástrico. Apenas drenaria a loja pancreática, pois já
se passaram 8 horas.
E) Deslocaria o ângulo esplênico do cólon e rebateria todo o cólon medialmente. Realizaria ligadura do ducto lesado,
ráfia da lesão pancreática e drenagem da loja pancreática com dreno tubular.
33. Paciente masculino de 54 anos é admitido no pronto-socorro com história de hematêmese volumosa há cerca de 2
horas. Ao exame clínico, apresenta-se torporoso, hipocorado (++/++++), com sudorese e palidez cutânea. Pulsos periféricos filiformes, com frequência cardíaca (FC) de 120 bpm e pressão arterial (PA) de 80x 60 mmHg. Familiares negam episódios prévios de hemorragia digestiva e referem etilismo de longa data. Após estabilização inicial, notam-se
estigmas de hepatopatia crônica e hipertensão portal, como aranhas vasculares, ginecomastia e piparote positivo. O
paciente foi encaminhado para realizar endoscopia digestiva alta, que evidenciou varizes de grosso calibre com ruptura
de uma delas, próxima a transição esôfago-gástrica, com sangramento em jato. Procedeu-se a ligadura elástica e aspiração do conteúdo gástrico. Com base no caso descrito, marque a alternativa CORRETA.
A) De acordo com os critérios de BAVENO V, considera-se falha terapêutica se houver drenagem de mais de 100 ml
de sangue vivo após duas horas de tratamento endoscópico ou farmacológico específico.
B) Nestes casos, o TIPS controla efetivamente novos surtos de sangramento e a sobrevida dos pacientes com baixos
índices de complicações no primeiro ano.
C) A presença de manchas vermelhas (red spots) não pode ser considerada como preditivo de sangramento em portadores de varizes esofágicas.
D) A determinação da pressão das varizes de esôfago é uma medida importante como índice preditivo de hemorragia
apenas em pacientes cirróticos.
E) A veia porta origina-se a partir da junção entre a veia esplênica e a mesentérica superior e estende-se até sua bifurcação em um ramo esquerdo ao nível do hilo hepático.
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34. Paciente do sexo feminino, 36 anos, submetida à cirurgia bariátrica pela técnica de gastroplastia, com derivação em Y
de ROUX videolaparoscópica, há dois anos refere ter perdido cerca de 50 Kg neste período. Não apresentou queixas
significativas, exceto por uma dor abdominal em cólica eventual que cessava espontaneamente. Nas últimas horas, relatou surgimento agudo de dor abdominal contínua tipo cólica, difusa, de forte intensidade, sem melhora com o uso de
analgésicos orais e com períodos de exacerbação da intensidade da dor. Também apresenta náuseas frequentes e recorrentes, mas com vômitos em mínima quantidade. Ao exame físico, encontra-se sentada com o tronco flexionado, fácies de angústia, hipocorada ++/4+ e taquipneica. FC: 128 bpm; PA: 90/60 mmHg. Diurese diminuída. Abdome distendido, principalmente à esquerda, mas a palpação superficial e profunda gera pouca resposta de dor e não há no momento sinais de irritação peritoneal.
O diagnóstico provável para o caso clínico descrito é
A)
B)
C)
D)
E)
hérnia interna com obstrução da alça alimentar.
obstrução por bridas.
hérnia interna com obstrução da alça biliopancreática.
intussuscepção intestinal.
diverticulite aguda.
35. Paciente do gênero masculino, 65 anos, deu entrada no pronto-socorro queixando-se de dor abdominal de forte intensidade, com início súbito há cerca de 4 horas. Ao exame físico apresentava-se lúcido, hipocorado, FC: 120bpm e PA
80/50 mmHg. O abdome estava doloroso e apresentava massa expansível medindo cerca de 7cm de diâmetro localizada em região epigástrica/mesogástrica. A diurese estava protraída. Foi realizada angiotomografia na sala de emergência, que confirmou a presença de aneurisma de aorta infrarrenal, com hematoma periaórtico.
Assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta para o caso.
A) Transfusão de concentrado de hemácias e reposição de líquidos até estabilização da pressão arterial e diurese> 100
ml/h para posteriormente realizar tratamento endovascular.
B) Laparotomia exploradora imediata.
C) Internação em UTI, transfusão de concentrado de hemácias, reposição de líquidos até estabilização da pressão arterial e diurese > 100 ml/h, repetindo a angiotomografia após 6 horas para avaliar aumento do hematoma periaórtico.
D) Internação em UTI, transfusão de concentrado de hemácias, reposição de líquidos até estabilização da pressão arterial e diurese > 100 ml/h, repetindo a angiotomografia após 12 horas para avaliar aumento do hematoma periaórtico.
E) Implante imediato de endoprótese monoilíaca.
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