Cap 3_Condições associadas À PC - Elder Carla

Capítulo 3 – Condições Associadas à Paralisia Cerebral: (Elder, Carla)
Introdução
A paralisia cerebral pode, frequentemente, vir acompanhada por doenças clínicas diversas como distúrbios
auditivos, visuais,comunicação, pulmonares, nutricionais, grastroenterológicos, comportamentais, aprendizado, do
sono, epilesia, etc...
Os profissionais que lidam com pacientes portadores de PC devem estar familiarizados com estes distúrbios, pois
tais condições dificultam muito o tratamento, e comprometem enormemente a qualidade de vida destes indivíduos.
Infelizmente estes problemas são muito negligenciados passando muitas das vezes despercebidos. Este capítulo
serve para alertar sobre estas condições e para que possamos ter uma visão mais global sobre estes pacientes.
*ref1.: - Development (Carla – TBC)
**ref2.: Mohammadi 2006(?)
Síndrome do Neurônio Motor Superior (Pascual-Pascual) acometendo vários sistemas
Sugestão de divisão das manifestações POR SISTEMAS – maior didatismo
1 - Transtorno da Comunicação(Transtornos na fala, linguagem ,e/ou distúrbios de
comunicação
2 - Deficiência Intelectual
3- Transtornos Psicossociais, Comportamentais e Familiares
4 - Distúrbios respiratórios 75%
5 - Alimentação, Nutrição e Crescimento
6) Intestino Neurogênico
7- Bexiga Neurogênica e Intestino neurogênico
8- Distúrbios endocrinológicos
9- Odontológicos – incluindo Bruxismo
9 - Diminuição de Massa Óssea e alterações ósseas/articulação 80% em pacientes
tetraplégicos
10 – Auditivas 12% perda neurosensorial
11 -Oftalmológicas 46,7%*: 13-25% (Refração e Estrabismo) e 50% (outras alterações visuais)
12- DOR Pais relatam 65% sendo , 17 % dor intensa e 28% dor diária
13 – Epilepsia 70 (1º ano) e 36 (Cerebral Palsy - Mohammadi, )- 44,4%*
14- Distúrbios do sono 50%
15- Alterações sensoriais

Espasticidade na Paralisia Cerebral – impacto em todos as demais complicações
o Ilustração do Dr. Pascual para a fisiopatologia da Espasticidade
o Ilustração do João Amaury sobre as alterações da Espasticidade na PC + fenômenos positivos e
negativos da espasticidade
o Padrões de Acometimento mais frequentes
1)Transtorno da Comunicação(Transtornos na fala, linguagem ,e/ou distúrbios de comunicação
Embora a prevalência exacta do distúrbios da comunicação associadas a PC não é conhecido, estima-se que
aproximadamente 20 % das crianças com este diagnóstico tem deficiência de comunicação grave e são classificados
como não- verbal.(PENNINGTON L., et al 2005). Os distúrbios da comunicação podem ser secundários a um déficit
auditivo, disfunção do processamento central da linguagem ou a disfunção oro motora (disartria). Frequentemente
não ocorrem de forma isolada e podem coexistir em uma mesma criança. Nos casos discinéticos o
comprometimento articular é maior e nos casos de tetraparesia espástica o processamento auditivo é mais afetado.
(PARALISIS CEREBRAL Dr. Carlos G. Alonso Rivera).
No que tange aos aspectos expressivos, o transtorno motor, agindo na região da cintura escapular e tronco superior,
atuando no controle da musculatura orofacial, na respiração e na coordenação pneumofonoarticulatória, trará
prejuízos diversos, para a produção de fala. Os aspectos pragmáticos também poderão estar prejudicados pelo
transtorno motor. A dependência física e a dificuldade para experimentar ambientes sociais diversos são fatores que
influenciarão no uso da linguagem (DIRETRIZES, 2013). Fonoauliológos visam maximizar a capacidade das crianças se
comunicarem por meio da fala , gesto, e/ou meios suplementares , tais como auxiliares de comunicação tornando-se
comunicadores independentes. (PENNINGTON L., et al 2005).
2)Deficiência Intelectual
Nem todas as crianças com PC tem comprometimento cognitivo. Aproximadamente 50% dascrianças com PC tem
retardo mental. No geral, as formas discinéticas tem um nível intelectual mais alto que nas espásticas. Nos casos de
PC diparético as crianças tem cognição normal em 65% dos casos. No entanto, existe uma relação entre a gravidade
da PC e o retardo mental, sendo o retardo mental mais frequente nas crianças PC tetraespásticas (70 a 80%), GMFCS
IV e V. A presença de epilepsia e alterações corticais nos exames de imagem são associados com o aumento do
comprometimento cognitivo.(PARALISIS CEREBRAL Dr. Carlos G. Alonso Rivera, MOHAMMED M. S., 2006).
3) Transtornos Psicossociais e Familiares
Crianças com paralisia cerebral são vítimas de bullying e exclusão social no contexto escolar, sendonecessárias mais
oportunidades de inclusão social.Crianças e jovens com deficiência estão em maior risco de serem excluídos
socialmente ou intimidado na escola, quando comparado com crianças com desenvolvimento normal. As crianças e
jovens descreveram várias estratégias para ajudar a melhorar a aumentar a inclusão social na escola: (1) divulgação
dacondição e criar a consciência da deficiência; (2) consciência do assédio moral; (3) desenvolvimento de uma rede
de apoio e construção daautoconfiança; e (4) sugestão sobre o que os professores podem fazer.Crianças relataram
que as atitudes dos professores em relação às crianças com deficiência muitas vezes influenciaram a exclusão social
vivida por elas. O assédio envolve ambas as formas implícitas e explícitas de exclusão social em relação às crianças
com deficiência que muitas vezes levam à intimidação verbal e física.( LINDSAY Set MCPHERSON AC, 2011,
2012).
As limitações inerentes à pessoa portadora de deficiência épermanente e prolongada ocasionando desvantagens
para a pessoa e a sua integração família, social, educacional e no trabalho. A sobrecarga do cuidador pode variar de
12% nenhuma sobrecarga a 47% sobrecarga moderada segundo GONZALES L. D. M. et al.Um dos instrumento
amplamente usado para avaliar sobrecarga do cuidado é o Questionário de Burden. A idade do cuidador, educação,
informação e formação que recebe sobre o paciente, e apoio social recebido durante a reabilitação, são alguns dos
fatores que, provavelmente, moderaram a sobrecarga do cuidador, apesar do grau de dependência do paciente.
Alguns trabalham relatam que em 89% a mãe é a principal cuidadora. Na abordagem do paciente com PC é
importante implementar programas de apoio ao cuidador ensinando e reforçando as competências para cuidar de
um paciente e de si mesmo evitando problemas físicos e psicológicos. (GONZALES L. D. M. et al, 2008)
4) Distúrbios respiratórios
Doença respiratória pulmonar é uma importante causa de morbidade e mortalidade em pessoas com paralisia
cerebral. Pelo menos dois terços desses pacientes apresentam tosse, chiado, a grande maioria apresenta tosse e
rouquidão durante a alimentação e, alguns, apneias (CARAM; MORCILLO; PINTO, 2010).
Neste estudo com 114 pacientes história de pneumonia foi positiva em 67 crianças (58,8%).Os pacientes com PC
apresentam mais sialorréia e broncoaspiração.
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de doença pulmonar nesses pacientes incluem a
aspiração pulmonar, infecções recorrentes levando a bronquiectasias e a deformidades da coluna vertebral,
principalmente a cifoescoliose, obstrução das vias aéreas superiores (hipertrofia de amígdalas, adenoides, gengiva) e
das vias aéreas inferiores (asma). A abordagem desses fatores implica no diagnóstico de
cada condição.
Assessing and managing lung disease and sleep disordered breathing in children with cerebral palsy Fitzgerald,
Dominic A., Follett, Jennifer, Van Asperen, Peter P.
Paediatric Respiratory Reviews 18-24, Vol 1
5) Alimentação, Nutrição e Crescimento
Estes são os problemas mais comuns encontrados em crianças com paralisia cerebral grave. Cerca de 30% estão
subnutridas, e muitos mostram redução do crescimento linear abaixo do Percentil 3.Pacientes avaliados como grau
IV e V do GMFCS em 99% dos casos apresentaram algum grau de disfagia (DIRETRIZES). A principal causa parece ser
a má nutrição secundária a paralisia pseudobulbar, como a PC é uma desordem do neurônio motor superior leva a
má coordenação da sucção, mastigação, deglutição. Além disso, o refluxo gastroesofágico (RGE) resulta em
regurgitação, vômitos, e possível aspiração. A sonda nasogástrica (SNG) ou a gastrostomia (GTT) precoces podem ser
soluções para estes problemas com maior crescimento e maior satisfação da família. A SNG pode ser usado para
suporte nutricional de curto prazo, a longo-prazo, a GTT é mais indicada (MOHAMMED M. S., 2006).Dieta por via oral
deve ser mantida nas crianças com funções motoras orais diagnosticadas como adequadas e que não apresentam
risco de aspiração para as vias aéreas. Correção da postura da cabeça
e consistência adequada dos alimentos melhoram a eficiência da alimentação (DIRETRIZES). Os terapeutas que
trabalham com disfunções faciais e orofaringe tem que levar em conta influências posturais de todo o corpo na boca,
especialmente da cintura escapular e pescoço, para a terapia para ser bem sucedido (EACD Abstracts 2004).
Para avaliação mais acurada do processo de deglutição em todas as fases e estágios, a Videofluoroscopia da
Deglutição tem sido mais indicada (DIRETRIZES).
6) Intestino Neurogênico
A constipação intestinal afeta aproximadamente 74% dos indivíduos com paralisia cerebral na formas graves(GMFCS
IV e V).Nessas crianças, a constipação geralmente é resultado de ambos os factores neurológicos e estilo de vida,
sendo o fator neurológico mais importante sugerindo que a ruptura da modulação neuronal da motilidade do
cólonpode desempenhar um papel importante no desenvolvimento de constipação (VEUGELERS et al. 2010). Não
existem muitos trabalhos na literaturacom essa população de pacientes. Podemos usar a escala de Bristol, esta
escala categoriza os diferentes tipos de fezes em sete classes, baseado na sua forma e textura. As duas primeiras
classes são sintomas de prisão de ventre, o terceiro e o quarto indicam as classes uma consistência das fezes ideal,
ao passo que asúltimas três classes aproximam progressivamente a diarreia. Cada classe é representada na escala
por uma representação gráfica do tipo de fezes, acompanhados por uma descrição qualitativa rápida e uma
correspondência numérica (RIVI, E. et al.,2014).
É fundamental as orientações conservadoras como consumo diário de alimentos laxantes e óleos vegetais, aumento
da ingestão hídrica e execução de manobras intesnais diárias (FALEIROS F. et al., 2013).
7) Bexiga Neurogênica
Crianças com PCtem um maior risco para a incontinência urinária, urgência urinárias, e infecções. A espasticidade
dos músculos do detrusor, pode resultar em escapes frequentes e uma bexiga com baixa capacidade. Incontinência
primária tem sido relatada em até 23% destas crianças e se correlaciona com menor cognição e déficits motores
graves. As habilidades de comunicação e capacidade física para ir ao banheiro e o manuseio com o vestuário
influência na continência. As adaptações nos assentos, barras de apoio no banheiro, e modificações de vestuário são
facilitadores para o sucesso da continência (MOHAMMED M. S., 2006).
8) Distúrbios Endocrinológicos
A abordagem da obesidade, sobrepeso e desnutrição em populações especiais é quiescente em nosso meio. As
crianças com PC, as limitações no movimento podem contribuir para o comprometimento do estado nutricional. É
importante considerar a obesidade como fator de risco a esta população já comprometida, e que fatores ambientais
podem se sobrepor àqueles genéticos e piorar a evolução clínica dessas crianças. É necessária e premente a
instalação de programas de atividade física voltados para aumentar a aptidão e os níveis de habilidade dos
indivíduos com deficiência. A participação da família é fundamental para a obtenção do sucesso. A integração das
condições ambientais são determinantes no sucesso do tratamento (ABREU L. C., 2011)
9) Odontológicos – incluindo Bruxismo
Os problemas neuromusculares inerentes a PCpodem afetar a saúde bucal de forma significativa, tais como
mudanças na estrutura da região orofacial, problemas de alimentação, dificuldade com a manutenção da higiene
oral, e encontrando barreiras ao acesso de higiene bucal. O principal fator relacionado a problemas gengivais /
periodontal em indivíduos com deficiência é a inadequação da remoção da placa dos dentes.Assim, percebe-se que,
ao estabelecer um contato precoce com crianças com PC, certas medidas preventivas de cuidados em casa pode ser
introduzido de modo a evitar grandes preocupações com a saúde bucal. Estudos anteriores sobre estas crianças têm
refletido sua má higiene oral e sugeriu que não é dada muita atenção para melhorar a higiene bucal destas crianças.
Esses fatos reforçam a necessidade de estudar os efeitos de diferentes medidas de higiene oral sobre os sintomas da
inflamação gengival e avaliar a eficácia das estratégias de higiene orais combinados (CHX como um complemento
para escovas de dente) na eliminação da placa dental e sua sequência em crianças com PC. Uma medida mecânica, e
quimioterápico combinado é altamente recomendado para manter a higiene bucal destas crianças especiais.
(ASHWINI MAIYA, Y. et al., 2015). Em crianças com paralisia cerebral espástica, ranger de dentes está associado com
o pior desempenho motor oral. (ALBANO J. ET AL 2013)Ortega et al. (2014) comparando crianças/adolescentes com
paralisia cerebral com e sem anticonvulsivantes e crianças normais, os indivíduos com PC apresentaram maior
frequência de bruxismo. Os indivíduos que tomavam medicamentos barbitúricos apresentaram maior presença de
ranger dos dentes, do que aqueles que estavam tomando medicamentos dos outros grupos de anticonvulsivantes.
9 - Diminuição de Massa Óssea e alterações ósseas/articulação
A espasticidade pode levar a contraturas articulares, músculos encurtados, e deformidades nos membros
superiores, membros inferiores e quadril. Outras alterações incluem escoliose e fraturas por orteoporose. Quanto
pior a imobilidade mais graves são estas alterações.
O processo de osteoporose devido à imobilização prolongada, o uso de determinados medicamentos por longos
períodos, a presença de doenças crônicas freqüentemente associadas, somados a déficits nutricionais, que muitas
vezes estão presentes, aumentam muito o risco de fraturas nas crianças com PC. Nesses casos, o uso de vitamina D e
de cálcio são fundamentais na recuperação óssea dessas crianças . O diagnóstico de osteoporose é feito pela
densitometria óssea. Programa de exercícios físicos , Vit D, fisioterapia e luz solar deve ser encorajadas em
pacientes com massa óssea diminuída.
Cerebral Palsy: Comprehensive Review and Update
Mohammed M. S. Jan Ann Saudi Med 26(2) March-April 2006
10 – Auditivas
A audição tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qualquer alteração auditiva poderá trazer
consequências para o desenvolvimento linguístico, social e cognitivo e, muitos dos fatores de risco para a ocorrência
da paralisia cerebral são também fatores de risco para a ocorrência de perdas da audição como o Kernicterus,
meningite e rubéola congênita.
O diagnóstico deve ser feito o mais breve possível através de avaliação clínica cuidadosa como através de exames
como audiometria infantil, potencial evocado auditivo do tronco encefálico, etc..., que permitirão o diagnóstico e o
tratamento destes pacientes. Hoje os aparelhos de amplificação sonora individual e implante coclear são técnicas
cada vez mais acessíveis no nosso meio.
Estudos apresentam que 12% das crianças com paralisia cerebral apresentam
perda auditiva de caráter sensorioneural (BACCIU et al., 2009).
Devido a alta prevalência de distúrbios auditivos em pacientes com PC , todos pacientes devem ser avaliados,
mesmos os que não apresentam queixas.
Practice parameters. American Academy of Neurology& Child Neurology Society practice committee.
Neurology 2003;60:367.380.
11- Oftalmológicas
Pacientes com paralisia cerebral possuem também fatores de risco alto para alterações visuais como retinopatia da
prematuridade, miopia, estrabismo, glaucoma e ambliopia . Alteraões visuais também ocorrem quando córtex visual
está comprometido.
Todo paciente com paralisia deve ter uma avaliação visual completa e o mais precoce possível, para que não
evoluam com comprometimento do desenvolvimento.
12- Dor
Quase 2/3 das atividades comuns do dia a dia podem gerar dor, durante a fisioterapia foi relatado 53% de dor. 45%
dos pacientes relatam dor para usar o banheiro. A espasticidade severa, a imobilização, as contraturas musculares e
as lesões articulares podem contribuir para este quadro.
13- Epilepsia
Em torno de 36% das crianças com paralisia cerebral possuem epilepsia e 70 % tem o quadro iniciado no
primeiro ano de vida!
Em neonatos com quadro de encefalopatia hipóxico-isquêmica as crises podem surgir nas primeiras 06
horas.
Crises focais com ou sem generalização secundária são as mais comuns. Esta condição pode ser um marcador de
gravidade da PC , pois os pacientes que apresentam crises são os mais graves. Crianças com diplegia espásticas são
de baixo risco para crises convulsivas porque sua patologia envolve a substância branca periventricular
Com o desenvolvimento de drogas modernas o controle clínico destas crises vem se tornando mais fácil.
O diagnóstico diferencial com movimentos anormais é extremamente importante e por vezes é necessária a
realização de uma vídeo-eletroencefalografia para esclarecimentos do quadro.
14- Distúrbios do sono
Os pacientes com paralisia cerebral, devido as dores, à imobilidade e as contraturas musculares apresentam grande
frequência de distúrbios do sono tais como sono fragmentado despertares noturnos, insônia inicial e final. Estas
alterações levam a grave prejuízo para os familiares, cuidadores e vida social.
Medicação pode melhorar o padrão do sono, levar a um alívio da espasticidade e melhora do comportamento
diurno.
Em alguns casos pode ser necessário a realização de polissonografia.
15- Alterações sensoriais
Em 97% dos portadores de PC apresentam alteração da sensibilidade em membros superiores. A forma
hemiparética espástica apresenta estereoagnosia anormal em 97% , 90 % alterações da discriminação de dois pontos
e 47 % alteração da propriocepção.
Talvez pela denominação do quadro de paralisia cerebral, nos leva a esta impressão errônea de que os pacientes
apresentam somente anormalidades motoras e não sensoriais. Não investigar alterações sensoriais nestes pacientes,
limitam a terapêutica enormemente não permitindo uma evolução satisfatória do quadro.