(1) - Elder.Carla

Capítulo 3 – Condições Associadas à Paralisia Cerebral: (Elder, Carla)
Introdução
A paralisia cerebral pode, frequentemente, vir acompanhada por doenças clínicas diversas
como distúrbios auditivos, visuais,comunicação, pulmonares, nutricionais,
grastroenterológicos, comportamentais, aprendizado, do sono, epilesia, etc...
Os profissionais que lidam com pacientes portadores de PC devem estar familiarizados com
estes distúrbios, pois tais condições dificultam muito o tratamento, e comprometem
enormemente a qualidade de vida destes indivíduos. Infelizmente estes problemas são muito
negligenciados passando muitas das vezes despercebidos. Este capítulo serve para alertar
sobre estas condições e para que possamos ter uma visão mais global sobre estes pacientes.
*ref1.: - Development (Carla – TBC)
**ref2.: Mohammadi 2006(?)
Síndrome do Neurônio Motor Superior (Pascual-Pascual) acometendo vários sistemas
Sugestão de divisão das manifestações POR SISTEMAS – maior didatismo
1 - Transtorno da Comunicação(Transtornos na fala, linguagem ,e/ou distúrbios de
comunicação
2 - Deficiência Intelectual
3- Transtornos Psicossociais, Comportamentais e Familiares
4 - Distúrbios respiratórios 75%
5 - Alimentação, Nutrição e Crescimento
6) Intestino Neurogênico
7- Bexiga Neurogênica e Intestino neurogênico
8- Distúrbios endocrinológicos
9- Odontológicos – incluindo Bruxismo
9 - Diminuição de Massa Óssea e alterações ósseas/articulação 80% em pacientes
tetraplégicos
10 – Auditivas 12% perda neurosensorial
11 -Oftalmológicas 46,7%*: 13-25% (Refração e Estrabismo) e 50% (outras alterações visuais)
12- DOR Pais relatam 65% sendo , 17 % dor intensa e 28% dor diária
13 – Epilepsia 70 (1º ano) e 36 (Cerebral Palsy - Mohammadi, )- 44,4%*
14- Distúrbios do sono 50%
15- Alterações sensoriais

Espasticidade na Paralisia Cerebral – impacto em todos as demais complicações
o
o
o
Ilustração do Dr. Pascual para a fisiopatologia da Espasticidade
Ilustração do João Amaury sobre as alterações da Espasticidade na PC +
fenômenos positivos e negativos da espasticidade
Padrões de Acometimento mais frequentes
1)Transtorno da Comunicação(Transtornos na fala, linguagem ,e/ou distúrbios de
comunicação
Embora a prevalência exacta do distúrbios da comunicação associadas a PC não é conhecido,
estima-se que aproximadamente 20 % das crianças com este diagnóstico tem deficiência de
comunicação grave e são classificados como não- verbal.(PENNINGTON L., et al 2005). Os
distúrbios da comunicação podem ser secundários a um déficit auditivo, disfunção do
processamento central da linguagem ou a disfunção oro motora (disartria). Frequentemente
não ocorrem de forma isolada e podem coexistir em uma mesma criança. Nos casos
discinéticos o comprometimento articular é maior e nos casos de tetraparesia espástica o
processamento auditivo é mais afetado. (PARALISIS CEREBRAL Dr. Carlos G. Alonso Rivera).
No que tange aos aspectos expressivos, o transtorno motor, agindo na região da cintura
escapular e tronco superior, atuando no controle da musculatura orofacial, na respiração e na
coordenação pneumofonoarticulatória, trará prejuízos diversos, para a produção de fala. Os
aspectos pragmáticos também poderão estar prejudicados pelo transtorno motor. A
dependência física e a dificuldade para experimentar ambientes sociais diversos são fatores
que influenciarão no uso da linguagem (DIRETRIZES, 2013). Fonoauliológos visam maximizar a
capacidade das crianças se comunicarem por meio da fala , gesto, e/ou meios suplementares ,
tais como auxiliares de comunicação tornando-se comunicadores independentes.
(PENNINGTON L., et al 2005).
2)Deficiência Intelectual
Nem todas as crianças com PC tem comprometimento cognitivo. Aproximadamente 50%
dascrianças com PC tem retardo mental. No geral, as formas discinéticas tem um nível
intelectual mais alto que nas espásticas. Nos casos de PC diparético as crianças tem cognição
normal em 65% dos casos. No entanto, existe uma relação entre a gravidade da PC e o retardo
mental, sendo o retardo mental mais frequente nas crianças PC tetraespásticas (70 a 80%),
GMFCS IV e V. A presença de epilepsia e alterações corticais nos exames de imagem são
associados com o aumento do comprometimento cognitivo.(PARALISIS CEREBRAL Dr. Carlos G.
Alonso Rivera, MOHAMMED M. S., 2006).
3) Transtornos Psicossociais e Familiares
Crianças com paralisia cerebral são vítimas de bullying e exclusão social no contexto escolar,
sendonecessárias mais oportunidades de inclusão social.Crianças e jovens com deficiência
estão em maior risco de serem excluídos socialmente ou intimidado na escola, quando
comparado com crianças com desenvolvimento normal. As crianças e jovens descreveram
várias estratégias para ajudar a melhorar a aumentar a inclusão social na escola: (1) divulgação
dacondição e criar a consciência da deficiência; (2) consciência do assédio moral; (3)
desenvolvimento de uma rede de apoio e construção daautoconfiança; e (4) sugestão sobre o
que os professores podem fazer.Crianças relataram que as atitudes dos professores em
relação às crianças com deficiência muitas vezes influenciaram a exclusão social vivida por
elas. O assédio envolve ambas as formas implícitas e explícitas de exclusão social em relação às
crianças com deficiência que muitas vezes levam à intimidação verbal e física.( LINDSAY Set
MCPHERSON AC, 2011, 2012).
As limitações inerentes à pessoa portadora de deficiência épermanente e prolongada
ocasionando desvantagens para a pessoa e a sua integração família, social, educacional e no
trabalho. A sobrecarga do cuidador pode variar de 12% nenhuma sobrecarga a 47% sobrecarga
moderada segundo GONZALES L. D. M. et al.Um dos instrumento amplamente usado para
avaliar sobrecarga do cuidado é o Questionário de Burden. A idade do cuidador, educação,
informação e formação que recebe sobre o paciente, e apoio social recebido durante a
reabilitação, são alguns dos fatores que, provavelmente, moderaram a sobrecarga do
cuidador, apesar do grau de dependência do paciente. Alguns trabalham relatam que em 89%
a mãe é a principal cuidadora. Na abordagem do paciente com PC é importante implementar
programas de apoio ao cuidador ensinando e reforçando as competências para cuidar de um
paciente e de si mesmo evitando problemas físicos e psicológicos. (GONZALES L. D. M. et al,
2008)
4) Distúrbios respiratórios
Doença respiratória pulmonar é uma importante causa de morbidade e mortalidade em
pessoas com paralisia cerebral. Pelo menos dois terços desses pacientes apresentam tosse,
chiado, a grande maioria apresenta tosse e rouquidão durante a alimentação e, alguns,
apneias (CARAM; MORCILLO; PINTO, 2010).
Neste estudo com 114 pacientes história de pneumonia foi positiva em 67 crianças (58,8%).Os
pacientes com PC apresentam mais sialorréia e broncoaspiração.
Fatores relacionados que podem contribuir para o desenvolvimento de doença pulmonar
nesses pacientes incluem a aspiração pulmonar, infecções recorrentes levando a
bronquiectasias e a deformidades da coluna vertebral, principalmente a cifoescoliose,
obstrução das vias aéreas superiores (hipertrofia de amígdalas, adenoides, gengiva) e das vias
aéreas inferiores (asma). A abordagem desses fatores implica no diagnóstico de
cada condição.
Assessing and managing lung disease and sleep disordered breathing in children with cerebral
palsy Fitzgerald, Dominic A., Follett, Jennifer, Van Asperen, Peter P.
Paediatric Respiratory Reviews 18-24, Vol 1
5) Alimentação, Nutrição e Crescimento
Estes são os problemas mais comuns encontrados em crianças com paralisia cerebral grave.
Cerca de 30% estão subnutridas, e muitos mostram redução do crescimento linear abaixo do
Percentil 3.Pacientes avaliados como grau IV e V do GMFCS em 99% dos casos apresentaram
algum grau de disfagia (DIRETRIZES). A principal causa parece ser a má nutrição secundária a
paralisia pseudobulbar, como a PC é uma desordem do neurônio motor superior leva a má
coordenação da sucção, mastigação, deglutição. Além disso, o refluxo gastroesofágico (RGE)
resulta em regurgitação, vômitos, e possível aspiração. A sonda nasogástrica (SNG) ou a
gastrostomia (GTT) precoces podem ser soluções para estes problemas com maior
crescimento e maior satisfação da família. A SNG pode ser usado para suporte nutricional de
curto prazo, a longo-prazo, a GTT é mais indicada (MOHAMMED M. S., 2006).Dieta por via oral
deve ser mantida nas crianças com funções motoras orais diagnosticadas como adequadas e
que não apresentam risco de aspiração para as vias aéreas. Correção da postura da cabeça
e consistência adequada dos alimentos melhoram a eficiência da alimentação (DIRETRIZES). Os
terapeutas que trabalham com disfunções faciais e orofaringe tem que levar em conta
influências posturais de todo o corpo na boca, especialmente da cintura escapular e pescoço,
para a terapia para ser bem sucedido (EACD Abstracts 2004).
Para avaliação mais acurada do processo de deglutição em todas as fases e estágios, a
Videofluoroscopia da Deglutição tem sido mais indicada (DIRETRIZES).
6) Intestino Neurogênico
A constipação intestinal afeta aproximadamente 74% dos indivíduos com paralisia cerebral na
formas graves(GMFCS IV e V).Nessas crianças, a constipação geralmente é resultado de ambos
os factores neurológicos e estilo de vida, sendo o fator neurológico mais importante sugerindo
que a ruptura da modulação neuronal da motilidade do cólonpode desempenhar um papel
importante no desenvolvimento de constipação (VEUGELERS et al. 2010). Não existem muitos
trabalhos na literaturacom essa população de pacientes. Podemos usar a escala de Bristol, esta
escala categoriza os diferentes tipos de fezes em sete classes, baseado na sua forma e textura.
As duas primeiras classes são sintomas de prisão de ventre, o terceiro e o quarto indicam as
classes uma consistência das fezes ideal, ao passo que asúltimas três classes aproximam
progressivamente a diarreia. Cada classe é representada na escala por uma representação
gráfica do tipo de fezes, acompanhados por uma descrição qualitativa rápida e uma
correspondência numérica (RIVI, E. et al.,2014).
É fundamental as orientações conservadoras como consumo diário de alimentos laxantes e
óleos vegetais, aumento da ingestão hídrica e execução de manobras intesnais diárias
(FALEIROS F. et al., 2013).
7) Bexiga Neurogênica
Crianças com PCtem um maior risco para a incontinência urinária, urgência urinárias, e
infecções. A espasticidade dos músculos do detrusor, pode resultar em escapes frequentes e
uma bexiga com baixa capacidade. Incontinência primária tem sido relatada em até 23%
destas crianças e se correlaciona com menor cognição e déficits motores graves. As
habilidades de comunicação e capacidade física para ir ao banheiro e o manuseio com o
vestuário influência na continência. As adaptações nos assentos, barras de apoio no banheiro,
e modificações de vestuário são facilitadores para o sucesso da continência (MOHAMMED M.
S., 2006).
8) Distúrbios Endocrinológicos
A abordagem da obesidade, sobrepeso e desnutrição em populações especiais é quiescente
em nosso meio. As crianças com PC, as limitações no movimento podem contribuir para o
comprometimento do estado nutricional. É importante considerar a obesidade como fator de
risco a esta população já comprometida, e que fatores ambientais podem se sobrepor àqueles
genéticos e piorar a evolução clínica dessas crianças. É necessária e premente a instalação de
programas de atividade física voltados para aumentar a aptidão e os níveis de habilidade dos
indivíduos com deficiência. A participação da família é fundamental para a obtenção do
sucesso. A integração das condições ambientais são determinantes no sucesso do tratamento
(ABREU L. C., 2011)
9) Odontológicos – incluindo Bruxismo
Os problemas neuromusculares inerentes a PCpodem afetar a saúde bucal de forma
significativa, tais como mudanças na estrutura da região orofacial, problemas de alimentação,
dificuldade com a manutenção da higiene oral, e encontrando barreiras ao acesso de higiene
bucal. O principal fator relacionado a problemas gengivais / periodontal em indivíduos com
deficiência é a inadequação da remoção da placa dos dentes.Assim, percebe-se que, ao
estabelecer um contato precoce com crianças com PC, certas medidas preventivas de cuidados
em casa pode ser introduzido de modo a evitar grandes preocupações com a saúde bucal.
Estudos anteriores sobre estas crianças têm refletido sua má higiene oral e sugeriu que não é
dada muita atenção para melhorar a higiene bucal destas crianças. Esses fatos reforçam a
necessidade de estudar os efeitos de diferentes medidas de higiene oral sobre os sintomas da
inflamação gengival e avaliar a eficácia das estratégias de higiene orais combinados (CHX como
um complemento para escovas de dente) na eliminação da placa dental e sua sequência em
crianças com PC. Uma medida mecânica, e quimioterápico combinado é altamente
recomendado para manter a higiene bucal destas crianças especiais. (ASHWINI MAIYA, Y. et
al., 2015). Em crianças com paralisia cerebral espástica, ranger de dentes está associado com o
pior desempenho motor oral. (ALBANO J. ET AL 2013)Ortega et al. (2014) comparando
crianças/adolescentes com paralisia cerebral com e sem anticonvulsivantes e crianças normais,
os indivíduos com PC apresentaram maior frequência de bruxismo. Os indivíduos que
tomavam medicamentos barbitúricos apresentaram maior presença de ranger dos dentes, do
que aqueles que estavam tomando medicamentos dos outros grupos de anticonvulsivantes.
9 - Diminuição de Massa Óssea e alterações ósseas/articulação
A espasticidade pode levar a contraturas articulares, músculos encurtados, e deformidades
nos membros superiores, membros inferiores e quadril. Outras alterações incluem escoliose e
fraturas por orteoporose. Quanto pior a imobilidade mais graves são estas alterações.
O processo de osteoporose devido à imobilização prolongada, o uso de determinados
medicamentos por longos períodos, a presença de doenças crônicas freqüentemente
associadas, somados a déficits nutricionais, que muitas vezes estão presentes, aumentam
muito o risco de fraturas nas crianças com PC. Nesses casos, o uso de vitamina D e de cálcio
são fundamentais na recuperação óssea dessas crianças . O diagnóstico de osteoporose é feito
pela densitometria óssea. Programa de exercícios físicos , Vit D, fisioterapia e luz solar deve
ser encorajadas em pacientes com massa óssea diminuída.
Cerebral Palsy: Comprehensive Review and Update
Mohammed M. S. Jan Ann Saudi Med 26(2) March-April 2006
10 – Auditivas
A audição tem papel fundamental no desenvolvimento infantil e qualquer alteração
auditiva poderá trazer consequências para o desenvolvimento linguístico, social e cognitivo e,
muitos dos fatores de risco para a ocorrência da paralisia cerebral são também fatores de risco
para a ocorrência de perdas da audição como o Kernicterus, meningite e rubéola congênita.
O diagnóstico deve ser feito o mais breve possível através de avaliação clínica cuidadosa
como através de exames como audiometria infantil, potencial evocado auditivo do tronco
encefálico, etc..., que permitirão o diagnóstico e o tratamento destes pacientes. Hoje os
aparelhos de amplificação sonora individual e implante coclear são técnicas cada vez mais
acessíveis no nosso meio.
Estudos apresentam que 12% das crianças com paralisia cerebral apresentam
perda auditiva de caráter sensorioneural (BACCIU et al., 2009).
Devido a alta prevalência de distúrbios auditivos em pacientes com PC , todos pacientes
devem ser avaliados, mesmos os que não apresentam queixas.
Practice parameters. American Academy of Neurology& Child Neurology Society
practice committee. Neurology 2003;60:367.380.
11- Oftalmológicas
Pacientes com paralisia cerebral possuem também fatores de risco alto para alterações visuais
como retinopatia da prematuridade, miopia, estrabismo, glaucoma e ambliopia . Alteraões
visuais também ocorrem quando córtex visual está comprometido.
Todo paciente com paralisia deve ter uma avaliação visual completa e o mais precoce
possível, para que não evoluam com comprometimento do desenvolvimento.
12- Dor
Quase 2/3 das atividades comuns do dia a dia podem gerar dor, durante fisioterapia foi
relatado 53% de dor. 45% dos pacientes relatam dor para usar o banheiro. A espasticidade
severa, a imobilização, as contraturas musculares e as lesões articulares podem contribuir para
este quadro.
13- Epilepsia
Em torno de 36% das crianças com paralisia cerebral possuem epilepsia e 70 % tem o
quadro iniciado no primeiro ano de vida!
Em neonatos com quadro de encefalopatia hipóxico-isquêmica as crises podem surgir
nas primeiras 06 horas.
Crises focais com ou sem generalização secundária são as mais comuns. Esta condição pode
ser um marcador de gravidade da PC , pois os pacientes que apresentam crises são os mais
graves. Crianças com diplegia espásticas são de baixo risco para crises convulsivas porque sua
patologia envolve a substância branca periventricular
Com o desenvolvimento de drogas modernas o controle clínico destas crises vem se
tornando mais fácil.
O diagnóstico diferencial com movimentos anormais é extremamente importante e por
vezes é necessária a realização de uma vídeo-eletroencefalografia para esclarecimentos do
quadro.
14- Distúrbios do sono
Os pacientes com paralisia cerebral, devido as dores, à imobilidade e as contraturas
musculares apresentam grande frequência de distúrbios do sono tais como sono fragmentado
despertares noturnos, insônia inicial e final. Estas alterações levam a grave prejuízo para os
familiares, cuidadores e vida social.
Medicação pode melhorar o padrão do sono, levar a um alívio da espasticidade e melhora do
comportamento diurno.
Em alguns casos pode ser necessário a realização de polissonografia.
15- Alterações sensoriais
Em 97% dos portadores de PC apresentam alteração da sensibilidade em membros
superiores. A forma hemiparética espástica apresenta estereoagnosia anormal em 97% , 90 %
alterações da discriminação de dois pontos e 47 % alteração da propriocepção.
Talvez pela denominação do quadro de paralisia cerebral, nos leva a esta impressão errônea
de que os pacientes apresentam somente anormalidades motoras e não sensoriais. Não
investigar alterações sensoriais nestes pacientes, limitam a terapêutica enormemente não
permitindo uma evolução satisfatória do quadro.