Pneumonia Intersticial Aguda: apresentação atípica em um adulto

Pneumonia Intersticial Aguda: apresentação atípica em um adulto jovem com
evolução lenta em relação a casos da literatura.
Relato de Caso
Paciente masculino, 32 anos, união estável, pedreiro há 15 anos, natural de
Fortaleza/CE. Foi admitido no hospital por piora da dispneia. Relatava que era hígido há
quatro meses do internamento, quando iniciou quadro de dispneia aos grandes esforços,
que associava com mal-estar e sudorese. Após dois meses, houve piora progressiva aos
mínimos esforços da dispneia. Negava associação com febre, tosse produtiva, perda de
peso significativa, sintomas articulares. Durante o período, realizou curso de antibiótico
terapia oral com amoxicilina/ácido clavulânico, sem apresentar melhora. Além disso,
iniciou esquema para tuberculose pulmonar, a despeito de escarros negativos, sem
melhora aparente. Apresentou tosse seca um mês antes do internamento. Relatava
tabagismo de três maços/ano por 15 anos e uso de dois litros de destilado por semana.
Negava drogas ilícitas e uso de medicações contínuas. Negava doenças crônicas no
mesmo e na família, assim como casos semelhantes. Referia moradia arejada sem sinais
de áreas com mofo, e negava criação de animais e proximidades com pássaros.
Trabalhava como pedreiro, tendo contado com materiais inorgânicos, como cimento.
À admissão hospitalar, apresentava-se com bom estado geral, afebril, acianótico,
normocorado, sem sinais de infecção aparente. Exame cardíaco sem alterações. Exame
do aparelho respiratório apresentando expansibilidade reduzida globalmente, ausculta
pulmonar com crepitações inspiratórias principalmente em terço médio bilateral e bases
pulmonares, tendo frequência respiratória de 24 e saturação de oxigênio de 93% com
uso de máscara de Venturi à 50%. Exame abdominal e extremidades sem alterações,
assim como pesquisa de adenopatias. Paciente foi encaminhado á Unidade de Terapia
Intensiva para monitorização e investigação, apresentando raio-x de tórax (Figura 1)
com redução de volumes pulmonares e áreas sugestivas de infiltrado intersticial
bilateral. Exames laboratoriais foram realizados. (Tabela 1)
1
Figura 1: Radiografia de tórax à
admissão na UTI, apresentando redução de volumes pulmonares e imagem sugestiva de infiltrado
intersticial.
Exames Laboratoriais admissionais
Valores encontrados
Hemoglobina
15,8
Leucócitos
16680 (sem desvios à esquerda)
Plaquetas
358000
Uréia/Creatinina
27 / 0,78
Sódio / Potássio
137 / 4,8
TGO / TGP
34 / 64
Bilirrubina total
0,26
Bilirrubina Direta / Bilirrubina Indireta
0,09 / 0,17
PCR / VHS
49,50 / 52
Hepatite B e C / Anti HIV
Não reagentes
Fator reumatoide / FAN
Menor que 9,8 (VR: <10) / Não reagente
Gasometria arterial com 3L/min O₂
pH 7,41; pCO₂ 35; pO₂ 57,9; Sat O₂ 90%
Hemocultura / Urinocultura / BAAR
Negativos
Tabela 1: Exames à admissão hospitalar.
2
Paciente não apresentou evidências de disfunção cardíaca ao ecocardiograma
transtorácico. Realizou tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) um mês
antes do internamento, quando tinha três meses de sintomatologia; e realizou novo
exame no internamento, mostrando alteração evolutiva com padrão em vidro fosco,
áreas consolidativas e bronquiectasias de tração (Figura 2.1, 2.2, 2.3).
Figura 2.1: A(17/02/2013), B(12/03/2013). Mostrando a evolução da presença de vidro fosco nos lobos
superiores com diferença de quase trinta dias.
Figura 2.2: Comparativo das imagens em terço médio, mostrando piora do padrão em vidro fosco,
surgimento de bronquiectasias de tração e áreas com tendência à consolidação.
Figura 2.3: Comparativo dos lobos inferiores, evoluindo com piora do aspecto em vidro fosco e
bronquiectasias de tração; padrão consolidativo semelhante a SARA em regiões posteriores.
Apresentou
broncoscopia
sem
alterações
com
biópsia
transbrônquica
inconclusiva e lavado broncoalveolar negativo (Tabela 2).
3
Exames no Lavado Bronco Alveolar
Resultados
Pesquisa de BAAR
Negativa
Pesquisa de fungos
Negativa
Pesquisa de células neoplásicas
Negativa
Cultura para germes piogênicos
Negativa
Tabela 2: Resultado de pesquisas no lavado bronco alveolar.
Foi realizado biópsia a céu aberto, tendo resultado de histopatológico com
pneumonia intersticial aguda em fase organizante e fibrosante (Figura 3A, 3B, 3C, 3D,
3E e 3F)).
4
Figura 3: (A) (B) Aumento de 10x mostrando intensas áreas de fibrose, com distorção arquitetural de
alvéolos, e focos de infiltrado mononuclear. (C) (D) (E) (F) Aumento de 40x apresentando distorção
arquiterural de alvéolos, intensa fibrose, edema de interstício, hiperplasia de pneumócitos e membrana
hialina.
Após
o
resultado
histopatológico,
foi
iniciado
pulsoterapia
com
metilprednisolona 1g/dia durante 5 dias. A despeito das medidas, paciente evoluiu com
insuficiência respiratória hipoxêmica, necessitando de ventilação mecânica. Evoluiu em
UTI com infecção respiratória e choque séptico, indo a óbito após 56 dias de
internamento.
Introdução
A pneumonia intersticial aguda (PIA), termo sugerido por Katzenstein e
colaboradores em 1986 2, também conhecida como Síndrome de Hamman Rich 13, após
os quatro primeiros casos na literatura serem descritos pelos autores em 1935,
comporta-se com fibrose pulmonar rapidamente progressiva e achados histopatológicos
comuns. A média de idade dos pacientes acometidos é em torno da quinta década de
vida 1, 10.
Caracteriza-se por ser uma doença rara, com dispneia rapidamente progressiva
de evolução em dias a semanas, e ser uma forma de injúria pulmonar na maioria das
vezes fulminante
1,9
, a despeito dos tratamentos intensivos ofertados; e todos na
evolução da doença necessitarem de suporte ventilatório. Assemelha-se à lesão da
síndrome de desconforto respiratório agudo (SARA), sendo diagnóstico diferencial 1,
mas diferentemente não há uma causa como etiologia.
O mecanismo fisiopatológico ainda é desconhecido e há pouca resposta ao uso
de glicocorticóides 8.
5
Discussão
A pneumonia intersticial aguda (PIA), segundo as diretrizes brasileiras,
apresenta evolução rápida (menos de 2 meses), causando insuficiência respiratória
aguda (IRpA), e tendo, do ponto de vista histopatológico, dano alveolar difuso,
proliferação fibroblástica e fibrose intersticial de causa inaparente, excluindo toxinas,
infecção, drogas, doenças autoimunes e qualquer causa de SARA13. Definição
semelhante também à elaborada pela American Thoracic Society/ European Respiratory
Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopatic
Interstitial Pneumonias, que ainda inclui a ausência de doença pulmonar crônica e a
presença de alterações radiológicas consistentes com doenças intersticiais prévias6, 15.
As definições acima se enquadram no caso do paciente, excetuando-se o tempo
de evolução, que no caso em questão deu-se em quatro meses. Uma hipótese poderia ser
por conta da idade jovem do mesmo, e possuir uma maior reserva funcional para a
evolução da doença.
Du Bois e colaboradores, no ano de 2000, relatam que autores confundiam o
termo de PIA como sinônimo para exacerbação aguda da fibrose pulmonar idiopática,
dano alveolar difuso ou síndrome do desconforto respiratório agudo 2.
Segundo relatos na literatura, não há prevalência de sexo acometido2, 4. Assim
como, não há evidência de relação com tabagismo9, 10, 16. No entanto, uma série de casos
na Itália, apresentou o sexo masculino como prevalente5.
A média de idade relatada em revisões é de 50 anos. Em séries de casos nota-se
que os pacientes têm admissão precoce e na maioria das vezes com quadro instalado de
IRpA, necessitando já de início de suporte ventilatório. O tempo entre admissão e o
início dos sintomas girou em torno de 37 dias e o menor tempo em aproximadamente
em torno de três dias (Tabela 3). Quefatieh e colaboradores compararam 8 pacientes
com PIA e 8 pacientes com SDRA, os quais apresentaram média de tempo com valor
significante entre o início dos sintomas e a admissão hospitalar em torno de 16,8 dias e
2,2 dias, respectivamente; não havendo diferença entre os sexos e idades, todos
envolvidos com histopatológico compatível com dano alveolar difuso e apenas os
pacientes com SDRA tendo falência de outros sistemas além do respiratório 7.
6
Referência
Autor
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
Vourlekis
Bouros
Vourlekis
Quefatieh
Bonaccorsi
Vourlekis
Suh
Yaniv
Jackrapong
Yang
Ano da
publicação
2000
2000
2001
2003
2003
2004
2006
2008
2011
2012
Média de idade Tempo para
(anos)
admissão (dias)
54
3
49
21
44
3
48
16,8
57
37
54
7
65,5
9,5
69,4
12
77
3
51
30
Tabela 3: Resumo de média de idades e tempo para admissão hospitalar relatados em série de casos ou
revisão clínica.
A apresentação clínica é inespecífica. Com presença de dispneia intensa,
precedida uma a duas semanas antes de sintomas compatíveis com infecção de via aérea
superior, como febre, tosse seca, mialgia7,
8, 9, 13, 16
. À admissão, mostrando falência
orgânica apenas respiratória. Em Israel, uma série de nove pacientes, oito pacientes
foram inicialmente manejados com diagnósticos de embolia pulmonar, infecção
respiratória e insuficiência cardíaca descompensada. O nono paciente, após a
experiência do serviço e características clínicas, foi de início tratado como possível
PIA8. (Tabela 4)
O paciente mostrou sintomas semelhantes aos relatados na literatura, mas não
houve necessidade de utilização de ventilação mecânica em curto período de tempo de
sintomas como nas séries de casos.
Referência Autor
Ano
Tosse
Dispneia
Febre
Viral
Like*
Início da
VM*
[1]
Vourlekis
2000
X
X
X
ND
STI
[2]
Bouros
2000
X
X
X
X
STI
[3]
Vourlekis
2001
X
X
X
X
3
[4]
Quefatieh
2003
X
X
ND
ND
Menos de
8 dias
[5]
Bonaccorsi
2003
X
X
X
ND
STI
[6]
Vourlekis
2004
X
X
X
X
STI
[7]
Suh
2006
X
X
X
ND
Admissão
[8]
Yaniv
2008
X
X
X
X
Admissão
7
[9]
Jackrapong 2011
X
X
ND
ND
19
[10]
Yang
X
X
ND
X
4
2012
Tabela 4: Resumo de sintomas e tempo de início da ventilação mecânica em revisões e séries de casos.
Legenda: ND (não disponível); STI (sem tempo informado); Viral Like (febre, mialgia, odinofagia) e
VM (ventilação mecânica).
A radiologia demonstra a presença de similaridades com a síndrome de angústia
respiratória aguda, mas na PIA, a presença de alterações bilaterais, predominando em
lobos inferiores e poupando os seios costofrênicos são mais marcantes 16, 17. A doença é
dividida em fases, uma aguda, na qual predomina áreas de opacificação em vidro fosco,
e uma fase tardia, marcada por distorção arquitetural, áreas de bronqiectasias de tração e
áreas de organização em consolidação
1, 5, 17
. Bouros e colaboradores relatam que
bronquiectasias e distorção arquitetural surgem 7 dias após o início da sintomatologia 2.
Vourlekis e colaboradores também relataram, em série de pacientes no ano de 2000, a
mudança da fase exsudativa para de organização no parênquima pulmonar após 5 dias
de surgimento de sintomas 1. Em estudo com 36 pacientes no Canadá, as áreas de vidro
fosco e a presença de bronquiectasias de tração mostraram correlação significante para
determinar a duração da doença
11
. No paciente relatado, as alterações radiológicas
apresentaram-se mais tardiamente em comparação ao início dos sintomas. (Tabela 5)
Referência
Autor
Ano
Tempo
CON
BQT
VF
[7]
Suh
2006
9,5 dias
20%
Sem
dados
52,5%
[11]
Johkoh
1999
Menos 7 dias
44%
9%
34%
7 e 21 dias
53%
9,9%
21%
13,2%
22%
Mais
dias
de
21 62%
Tabela 5: Proporção de parênquima pulmonar acometido em relação ao tempo de sintomas. Legenda:
CON (consolidação); BQT (bronquiectasias) e VF (vidro fosco).
A histopatologia é caracterizada na fase aguda pela presença da membrana
hialina, marca do dano alveolar difuso, uma reação não específica a alguma injúria
8
pulmonar
19
, consistindo em exsudato alveolar com material proteico, edema intra-
alveolar e intersticial, infiltrado de células inflamatórias mononucleares, migração de
fibroblastos e miofibroblastos, hemorragia intra alveolar, capilares com trombos de
fibrina e hiperplasia de pneumócitos tipo II3. A fase tardia ou proliferativa, geralmente
ocorre após a segunda semana de injúria pulmonar, caracterizando-se por redução no
infiltrado inflamatório, focos de proliferação fibroblástica e pneumócitos tipo II
proeminentes, que podem apresentar atipias nucleares, fator de confusão com neoplasia
e pode haver presença de faveolamento 11. A fase fibrótica com espessamento de septos
por fibrose e presença de fibrose intra-alveolar. A membrana hialina pode ainda estar
presente na fase tardia ou estar incorporada ao interstício2, 6.
Durante a injúria pulmonar, é sugerido a ocorrência do processo “transição
epitélio mesenquimal”, quando as células do epitélio alveolar começam a perder suas
características epiteliais e ganham um fenótipo mesenquimal, uma possível explicação
para a fase proliferativa e em seguida fibrótica
20
, pois as células alveolares alteradas
tornam-se fonte de miofibroblastos produtores de colágeno. Materiais de pulmão de
autópsia mostraram coexistência de proteína associada do surfactante (SPC) e α-actina
do músculo liso (α-SMA), respectivos marcadores epitelial e de miofibroblastos 19.
A patogênese da PIA não é bem esclarecida na literatura. Há relatos de possível
agente do meio ambiente, predisposição genética, toxinas ou vírus e bactérias, como
rinovírus e Streptococcus pneumonia, respectivamente. Estes últimos foram descartados
como patógenos causadores em uma série de 4 casos publicada na Itália em 20015. A
causa genética é relacionada a surgimento de lesões agudas pulmonares em pacientes
com doenças do tecido conjuntivo, como lúpus, dermatopolimiosite, esclerodermia e
artrite reumatoide, sendo uma hipótese de a PIA ser uma forma isolada rudimentar da
expressão dessas doenças apenas no pulmão1, 2.
Com a injúria pulmonar, ocorre lesão do epitélio alveolar, lançando grande
quantidade de mediadores inflamatórios, como fator de necrose tumoral α (TNF-α),
interleucina-10, interleucina-1β, radicais livres de oxigênio, promovendo a migração de
células inflamatórias e liberação de metaloproteinases, envolvidas na lesão da
membrana basal dos alvéolos2, 6.
O diagnóstico de PIA é de exclusão, mas deve ser lembrando em casos de
insuficiência respiratória aguda com infiltrado pulmonar bilateral e sem causa aparente
que justifique o quadro3, 6. O diagnóstico diferencial passa por quadro de pneumonia,
descartado por existir culturas negativas tanto em sangue, quanto no lavado
9
broncoalveolar; síndrome do desconforto respiratório agudo, que não apresentou uma
causa de base para explicar; doença cardíaca não compensada com retenção hídrica, não
visualizada ao ecocardiograma; uso de drogas/medicamentos e inalação de gases
tóxicos, não relatados na história clínica; quadro inicial de doenças do tecido
conjuntivo, cujos marcadores mostraram-se negativos; pneumonia eosinofílica aguda,
sendo descartada por não haver predomínio de eosinófilos na biópsia e em esfregaço de
sangue periférico; pneumonia organizante criptogênica, que deveria apresentar focos de
colágeno e fibroblastos em alvéolos e ductos alveolares; pneumonia intersticial
descamativa, devendo ter uma história de maior exposição ao tabagismo e visualização
de macrófagos com pigmentos em espaços alveolares à biópsia pulmonar e exacerbação
aguda de fibrose pulmonar idiopática, descartada por paciente não ter idade acima de 50
anos, apresentar pouca exposição ao tabagismo e quadro ter surgimento agudo
13
2, 3, 6, 10,
.
O prognóstico dos pacientes acometidos é ainda considerado ruim. A
mortalidade é considerada em torno de 70%, variando na América do Norte entre 12,5 e
62% 6. A média de mortalidade em 6 meses é aproximadamente de 78%2. Suh e
colaboradores promoveram uma intervenção precoce nos pacientes suspeitos para PIA,
realizando ventilação pulmonar protetora, terapia empírica para pneumonia da
comunidade seguindo orientações da Sociedade Americana Torácica, pesquisa de
agentes infecciosos em 2 dias, biópsia pulmonar em 3,5 dias e pulsoterapia com
glicocorticoide em 3,5 dias. Um total de 10 pacientes foram avaliados, tendo 8
sobrevividos com sobrevida de mais de 12 meses 7. A taxa de sucesso elevada foi
atribuída ao uso precoce de glicorticóides ainda em fase não proliferativa na maioria das
biópsias e em uma média de 3 dias de admissão hospitalar.
O manejo de tratamento baseia-se em medidas de suporte de oxigenação com
ventilação invasiva ou não-invasiva. O uso de glicocorticoide ainda não segue um
protocolo de dose, tempo, e momento da doença para administração 2, 6, 10, 13, 16 17. Julgase que na fase mais precoce, a exsudativa, a efetividade da droga seria maior, pois a
droga inibiria a produção de inúmeros mediadores inflamatórios envolvidos e a
consequente fibrose 7. Olson e colaboradores analisaram os pacientes sobreviventes da
PIA e não encontraram associação com o impacto do uso de glicocorticoides
22
. Como
opção, alguns autores utilizam pulsoterapia diária de metilprednisolona por 3 dias e
seguimento com metilprednisolona 1mg/Kg/dia endovenosa ou prednisolona oral
13
.
Outras drogas são relatadas como ciclofosfamida, vincristina, surfactante, azatioprina e
10
óxido nítrico, mas sem comprovação científica de benefício 2. Outro auxílio a estes
pacientes é a utilização do suporte de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)
como parte da estratégia ventilatória protetora do pulmão; sido relatado uso com
sucesso por 15 dias em pacientes com PIA severa associado com a terapia
imunossupressora utilizada e recuperação do pulmão nativo 21.
Como destacado anteriormente, o TNF-α participa da patogênese da PIA, e seu
decréscimo, por exemplo, em modelos de ratos com injúria pulmonar induzida por
lipopolissacarídeos, reduziu o grau de dano ao parênquima pulmonar e a letalidade18. A
PIA pode ser relatada associada a dermatopolimiosite, e quando em conjunto, aumenta a
morbimortalidade e o tratamento torna-se refratário; e ambas apresentam o TNF-α
envolvido nos mediadores inflamatórios. Em estudo com 14 pacientes portadores de
dermatopolimiosite-PIA, mostrou em 10 indivíduos melhora do padrão tomográfico e
da força motora após a utilização do infliximab (anticorpo monoclonal anti-TNF-α),
utilizado na dose baseada para tratamento de artrite reumatoide (5mg/Kg por semana
nas semanas 0,2,6 e 8) 14.
Conclusão
A pneumonia intersticial aguda ainda é uma doença fatal de curso progressivo
com insuficiência respiratória e necessidade de suporte ventilatório invasivo, sem
definição de protocolo exato de tratamento nos tempos atuais.
Por ser uma doença com achados histopatológicos e clínica que mimetizam
outras patologias, o diagnóstico é de exclusão e necessita de alta suspeição com um
curto período de tempo para elucidação e possível manejo, evitando complicações
futuras e desfechos fatais.
Referências Bibliográficas
1. Voulerkis JS, Brown KK, Cool CD et al. Acute interstitial pneumonitis: case
series and review of the literature. Medicine 2000; 79:369-378.
11
2. Bouros D, Nicholson AC, Du Bois RM et al. Acute interstitial pneumonia. Eur
Respir J 2000, 15: 412-418.
3. Vourlekis JS. Acute interstitial pneumonia: a clinical review. Flu-like symptoms
may quickly progress to respiratory failure. J Respir Dis. 2001; 22 (1): 14-21.
4. Quefatieh A et al. Low hospital mortality in patients with acute interstitial
pneumonia. Chest 2003; 124: 554-559.
5. Bonaccorsi A et al. Acute interstitial pneumonia: report of a series. Eur Respir J
2003; 21: 187- 191.
6. Vourlekis JS. Acute interstitial pneumonia. Clin Chest Med 2004; 25: 739-747.
7. Suh, GY et al. Early intervention can improve clinical outcome of acute
interstitial pneumonia. Chest 2006; 129: 753-761.
8. Almog Y et al. Acute interstitial pneumonia – Hammam-Rich syndrome:
Clinical characteristics and diagnostic and therapeutic considerations. Anesth
Analg 2009; 108: 232-7.
9. Bruminhent J et al. Acute interstitial pneumonia (Hammam-Rich Syndrome) as a
cause of idiopathic acute respiratory distresssyndrome. Case Report in Medicini
Volume 2011; 4 páginas.
10. Xia Y et al. Clinical management of acute interstitial pneumonia: a case report.
Case Report in Pulmonology Volume 2012, 4 páginas.
11. Johkoh T et al. Acute interstitial pneumonia: thin-section CT findings in 36
patients. Radiology 1999; 211: 859-863.
12. Hammam L , Rich RA. Fulminating diffuse interstitial fibrosis of the lungs.
Trans Am Clin Climat Assoc 1935; 51: 154-63.
13. Diretrizes de Doenças Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2012; 38(supl.2): S1-S133.
14. Chen D, Wang XB, Zhou Y, Zhu XC. Efficacy of infliximab in the treatment for
dermatomyositis with acute interstitial pneumonia: a study of fourteen cases and
literature review. Rheumatol Int 2013.
15. American Thoracic Society; European Respiratory Society. Multidisciplinary
Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J respir
Crit Care Med 2002; 165: 277-304.
16. Mang CM, Grosse C et al. What every radiologist should know about idiopathic
interstitial pneumonias. RadioGraphics 2007; 27: 595-615.
12
17. Kwon SY, Kim JM, Sohn MH et al. Acute interstitial pneumonia in siblings: a
case report. J Korean Med Sci 2008; 23:529-32.
18. Yoshinari D, Takeyoshi I, Koibuchi Y et al. Effects of a dual inhibitor of TNF-α
and IL-1 on lipopolysaccharide-induced lung injury in rats. Crit Care 2001; 5:
P083-S39.
19. Li H, Zhang J et al. Alveolar ephitelial cells undergo epitelial-mesenchymal
transition in acute interstitial pneumonia: a case report. BMC Pulmonary
Medicine 2014, 14:67.
20. Acloque H, Adams MS, Fishwick K, Bronner-Fraser M, Nieto MA. Epithelialmesenchymal transitions: the importance of changing cell state indevelopment
and disease. J Clin Invest 2009, 119: 1438-1449.
21. Couto M, Freitas A, Cunha A, Monteiro E et al. Hammam-Rich syndrome – the
first described case report using extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)
support. European Journal of Internal Medicine 22S (2011) S1-S112.
22. Olson J, Colby TV, Elliot CG. Hamman-Rich syndrome revisited. Mayo Clin
Proc 1990; 65: 1538-1548.
13