Revisão De Enxaqueca 2010

ENXAQUECA
MILTON MARCHIOLI – FAMEMA
Educação em Ciências da Saúde
A enxaqueca é uma doença crônica caracterizada por crises de dor de cabeça
autolimitadas devido a uma disfunção transitória do cérebro. A dor é geralmente do tipo
pulsátil, latejante; tipicamente em um lado da cabeça, acompanhada de náusea, às vezes
vômitos, e sensibilidade à luz e sons. É uma das cefaléias mais comuns na população
geral, presente de 10 a 20% dos indivíduos. É uma das cefaléias mais incapacitantes,
responsável por uma média de 4 dias de trabalho perdidos por ano nas pessoas
acometidas. Não existe cura para a enxaqueca, mas tratamentos modernos levam a um
ótimo controle da doença, bem como rápido alívio das crises de enxaqueca.
A enxaqueca é uma doença bastante comum na população geral. São acometidas
aproximadamente 20% das mulheres e 10% dos homens, mas em determinadas faixas
etárias, principalmente na fase mais produtiva, entre 30 e 50 anos, pode acometer ate
cerca de 30% das mulheres.
A enxaqueca é mais comum em pessoas da raça branca, seguida pela raça negra,
e menos comum em orientais.
A enxaqueca é responsável por uma perda média de 4 dias de trabalho por ano
nas pessoas acometidas, sendo uma das principais causas de falta ao trabalho. O
impacto da enxaqueca também atinge atividades familiares, sociais e escolares. O seu
custo indireto é estimado em 13 bilhões de dólares por ano nos estados unidos.
Apesar do grande impacto na sociedade, a enxaqueca é ainda uma doença pouco
diagnosticada, muitas pessoas são acometidas mas não sabem. Por isso, a maioria dos
enxaquecosos não recebem tratamento adequado para as suas dores de cabeça.
Enxaqueca é uma doença multifatorial. Fatores genéticos, ambientais (stress,
poluição, barulho, mudanças climáticas, odores), dietéticos (glutamato monossódico
(aji-no-moto), nitratos (presente em salsichas, salames), aspartame, cafeína (café, chá,
coca-cola), álcool (vinho tinto) e jejum); hormonais (ovulação, menstruação, pílula
anticoncepcional) e irregularidade dos padrões de sono são implicados como
mecanismos causadores da enxaqueca.
Vários tipos de enxaqueca existem. Enxaqueca com aura, enxaqueca sem aura,
enxaqueca basilar, enxaqueca oftalmoplégica, enxaqueca hemiplégica familial,
enxaqueca retiniana, status enxaquecoso, enxaqueca complicada e enxaqueca
transformada (cefaléia crônica diária) são os tipos descritos.
Enxaqueca sem aura é a forma mais comum de enxaqueca, é na maioria das
vezes o que popularmente se chama enxaqueca. A duração das crises é de 4 a 72 horas,
e são necessárias 5 crises para considerarmos o diagnóstico de enxaqueca Os sintomas
presentes na enxaqueca sem aura incluem a dor do tipo pulsátil, de moderada a forte
intensidade, tipicamente em um lado da cabeça. A cefaléia piora com atividades
habituais e é acompanhada de sensibilidade a luz, barulho e cheiros, enjôo, e por vezes
vômitos.
Enxaqueca com aura. Apresenta as mesmas características da enxaqueca sem
aura, porém, fenômenos visuais como luzes, pontos escuros, figuras geométricas e até a
perda de uma parte do campo visual são descritas.
A enxaqueca apresenta quatro fases distintas: pródromo, aura, cefaléia e
resolução/pósdromo.
Pródromo, ou fase premonitória, consiste no período anterior a cefaléia, podendo
ser de dias precedendo a crise de enxaqueca. Mais de 50% dos pacientes apresentam
sintomas premonitórios como fadiga, bocejos, retenção de fluido, dor muscular, desejo
para determinadas comidas (chocolates, carbohidratos), alteração de humor. Acredita-se
que boa parte destes sintomas são mediados pelo sistema dopaminérgico, e que
medicações antidopaminérgicas podem evitar a crise de enxaqueca. Diminuição da
serotonina também ocorre na fase prodrômica.
A aura enxaquecosa é definida por uma disfunção neurológica
transitória originada no córtex cerebral (camada mais externa do cérebro) ou no tronco
cerebral (base do cérebro, área de controle de funções vitais do organismo). A aura
geralmente precede a crise de enxaqueca, mas também pode acompanhá-la. Em raras
ocasiões, pacientes podem apresentar auras sem cefaléia. A aura é na maioria das
vezes visual, ou seja, pontos luminosos, linhas em zig-zag, pontos escuros. Podem
ocorre outros tipos de aura, como as auras motoras (perda de força) ou sensitivas
(formigamento ou perda da sensibilidade) geralmente em um braço, perna, face ou todo
lado do corpo. A duração da aura e geralmente de 5 a 60 minutos, mas pode ser
prolongada (mais que 60 minutos) ou curta (menos que 5 minutos). Auras ocorrem em
cerca de 15% dos pacientes com enxaqueca, e são estes diagnosticados como enxaqueca
com aura.
A fase da cefaléia é certamente a que mais incapacita o sofredor de enxaqueca.
A crise típica apresenta a característica dor pulsátil (latejante), localização em apenas
um lado da cabeça (unilateral), piora da dor com esforço físico, dura de 4 a 72 horas.
Apresenta náusea, vômitos, sensibilidade a luz, sons e cheiros associados à dor. A
intensidade da dor é moderada para forte, e a crise causa grande impacto na vida do
paciente, com perda da capacidade para atividades habituais.
A fase posterior à cefaléia, a fase de resolução ou posdrômica é caracterizada por
intolerância a alimentos, cansaço, dificuldade em concentração, e dolorimento
muscular. É pouco estudada no campo da cefaléia, mas acredita-se que resulta da
recuperação do organismo posterior a dor de cabeça.
A enxaqueca é diagnosticada através das suas características clínicas, associada
a um exame físico e neurológico realizado pelo seu médico, para descartar a
presença de doenças outras que podem causá-la. Não há até o momento nenhum teste
para diagnosticar a enxaqueca. A Sociedade Internacional de Cefaléia publicou em 1988
critérios diagnósticos para enxaqueca e os revisou recentemente (2004). O seu médico
baseia-se nestas informações para fazer o diagnóstico de enxaqueca.
Enxaqueca sem aura
A - Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D
Apoio:
B - Crise de cefaléia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou
tratadas sem sucesso)
C - A cefaléia tem no mínimo duas das seguintes
características:
1. Localização unilateral
2. Qualidade pulsátil
3. Intensidade moderada ou severa
4. Agravada por atividade física rotineira
D - Durante a cefaléia, há no mínimo um dos seguintes sintomas:
1. Náuseas e/ou vômitos
2. Sensibilidade à luz e barulho
E - Não ha evidência no exame físico ou história clínica
que sugira outra doença clínica ou neurológica.
Enxaqueca com aura
A - Pelo menos 2 crises que satisfaçam o critério B
B - Pelo menos 3 das 4 características seguintes:
1. Um ou mais sintomas de aura totalmente reversíveis que indicam disfunção
focal cortical e/ou do tronco cerebral
2. Pelo menos um sintoma de aura que se desenvolva gradualmente em mais
de 4 minutos, ou dois ou mais sintomas que ocorram em sucessão
3. Nenhum sintoma da aura que dure mais de 60 minutos
4. A cefaléia segue a aura com um intervalo livre inferior a 60 minutos
Uma série de evidências ligam as cefaléias, particularmente a enxaqueca, e os
hormônios sexuais femininos, estrógeno e progesterona.
A enxaqueca na mulher é influenciada por diversas mudanças hormonais ao
longo da vida, tais como, a menarca, menstruação, uso de contraceptivos orais,
gravidez, puerpério, menopausa e terapia de reposição hormonal.
A enxaqueca é mais freqüente nas mulheres (18%) do que em homens (6%),
numa proporção de 3:1, porém, em crianças na fase pré-puberal, esta diferença não
existe. As crises de enxaqueca estão ligadas ao período menstrual em 60% das vezes, e
ocorrem exclusivamente nesse período em 14% dos casos. Enxaquecas pré-menstruais
podem também fazer parte da síndrome pré-menstrual.
A enxaqueca pode piorar na gravidez, durante o primeiro trimestre, e, embora a
maioria das gestantes fiquem livres de dor de cabeça nos segundo e terceiro trimestres,
25% das mulheres não apresentam qualquer mudança nas crises durante a gravidez. A
enxaqueca menstrual tipicamente melhora durante a gravidez, potencialmente por causa
dos altos níveis mantidos de estrógeno.
A terapia de reposição hormonal pode exacerbar as crises de enxaqueca, assim
como o uso de contraceptivos orais. A prevalência da enxaqueca diminui com a idade,
mas na menopausa pode ocorrer uma piora.
O tratamento das cefaléias em geral é dividido em dois tipos: o tratamento agudo
(para aliviar a crise de dor de cabeça) e o tratamento preventivo (para evitar o
aparecimento das cefaléias). Tanto o tratamento agudo quanto o preventivo pode
envolver remédios (medicamentoso / farmacológico) ou não (não medicamentoso / não
farmacológico).
A meta do tratamento agudo é promover o alívio da dor o mais rápido possível,
sem efeitos colaterais. Outras questões importantes no tratamento da crise é a
comodidade da via de administração do remédio (sublingual, via retal, via oral,
injetável), a taxa de recorrência (retorno da dor de cabeça em 24 horas), e o custo do
tratamento. No entanto, não há nenhuma medicação perfeita. Alívio imediato pode não
acontecer, efeitos colaterais podem ocorrer, por vezes é necessário o uso de medicações
injetáveis, a dor de cabeça pode voltar no dia seguinte, e o custo dos remédios pode ser
alto. Por isso, pacientes e médicos devem se preparar para escolher qual a melhor
estratégia para o tratamento da crise de dor de cabeça.
TRATAMENTO AGUDO MEDICAMENTOSO
Analgésicos comuns
Analgésicos comuns ou simples, são medicamentos que geralmente não
precisam de receita médica, e que são encontrados facilmente em supermercados, bares
e lanchonetes. Os mais comuns são o ACETOMINOFENO ou PARACETAMOL, cujo
nome comercial é Tylenol, e a DIPIRONA, com várias formulações comerciais, Doril,
Anador, Cibalena.
Muitos analgésicos apresentam também em suas fórmulas a cafeína, que é
vasoconstrictora.
O custo destes medicamentos é baixo, são úteis para crises de intensidade leve a
moderada, apresentam poucos efeitos colaterais, mas não são eficazes para crises de
enxaqueca mais intensas. Há um grande potencial de cefaléia rebote com o uso
excessivo de analgésicos (mais que 3 vezes por semana).
Anti-inflamatórios
São medicamentos usados para dor em geral. Eles agem em uma substância
chamada prostaglandina, diminuindo a inflamação. Vários antiinflamatórios são usados
para cefaléias, tais como DICLOFENACO, INDOMETACINA, NAPROXENO,
ASPIRINA.
São eficazes no tratamento das crises de cefaléia, mas apresentam efeitos
colaterais indesejáveis na mucosa do estomago e rins.
A INDOMETACINA é uma medicação especial para dores de cabeça. Alguns
tipos de cefaléias apresentam uma resposta imediata e duradoura à indometacina, são as
cefaléias indometacino-responsivas (Hemicrania continua, hemicrania paroxística
crônica, cefaléia do esforço, cefaléia da tosse, cefaléia da atividade sexual, cefaléia em
pontadas).
NOVOS ANTI-INFLAMATÓRIOS (INIBIDORES DA COX-2)
ETORICOXIB (Arcoxia) e CELECOXIB (Celebra) são novos anti-inflamatórios cuja
ação é mais específica para dor, causa menos úlcera gástrica e sangramento. O preço, no
entanto, é maior que outros anti-inflamatórios convencionais. Recente polêmica quanto
à segurança deste anti-inflamatórios fez com que duas substâncias desta mesma classe
fossem retiradas do mercado, o VALDECOXIB (Bextra) e ROFECOXIB (Vioxx).
Ergotaminas
Ergotaminas são medicações antigas para cefaléias, particularmente enxaquecas,
cuja resposta é muito boa em alguns casos. Apresenta efeitos colaterais indesejáveis
como vasoconstrição arterial e náusea. Algumas ergotaminas apresentam preparações
com cafeína. São medicações com grande potencial de causar cefaléia rebote.
Exemplos desta classe de medicações são: Cefalium, Cefaliv, Ormigrein, Migrane,
Parcel, Tonopan e Dihydergot.
Triptanos
Os triptanos são medicações criadas especificamente para o tratamento das
enxaquecas. Agem nos receptores de serotonina, melhorando a crise de enxaqueca
mais rapidamente, com menos efeitos colaterais que as ergotaminas. O primeiro
remédio lançado foi o SUMATRIPTANO. Recentemente, outros novos triptanos como
o RIZATRIPTAN, ZOLMITRIPTAN e NARATRIPTAN estão disponíveis.
Apesar de eficazes, o preço dos triptanos é considerado ainda alto.
TRATAMENTO AGUDO NÃO MEDICAMENTOSO
Além dos remédios, algumas outras estratégias podem ser usadas para o alívio
mais efetivo da crise de dor de cabeça. A aplicação de uma compressa fria, ou gelo na
região cervical e/ou frontal pode ajudar no alívio da dor. Pessoas com intensa ansiedade
na hora da crise, acabam entrando em desespero, chorando, hiperventilando (respirando
aceleradamente), o que causa piora dos sintomas da crise de cefaléia.
Para tais condições, o treinamento de técnicas de relaxamento pode reduzir e até
abolir um número considerável de crises, porém, é preciso um esforço pessoal do
paciente.
É o principal tratamento das dores de cabeça, o tratamento preventivo, também
conhecido como profilático, visa evitar as crises, torná-las menos intensas, menos
freqüentes, e mais responsivas ao tratamento agudo.
TRATAMENTO PREVENTIVO MEDICAMENTOSO
Antidepressivos
Mais de 20 diferentes tipos de antidepressivos existem, divididos em
várias classes (tricíclicos-inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina,
inibidores da recaptação de serotonina, serotonina e dopamina e inibidores da MAO),
porém poucos são sabidamente eficazes no tratamento das cefaléias. A medicação mais
usada e com comprovação científica mais ampla é a AMITRIPTILINA, um
antidepressivo tricíclico, cujos principais efeitos colaterais são sonolência (útil para
pacientes com insônia), e boca seca. É uma medicação utilizada para depressão, vários
tipos de dor, ansiedade, insônia, síndrome do cólon irritável e fibromialgia. Outros
antidepressivos são usados para o tratamento da enxaqueca, cefaléia do tipo tensional e
cefaléia crônica diária, porém apenas os tricíclicos tem sabida eficácia.
Os antidepressivos são: TRÍCICLICOS (inibidores da recaptação de serotonina e
noradrenalina):
AMITRIPTILINA,
NORTRIPTILINA,
IMIPRAMINA,
CLOMIPRAMINA,
DESIPRAMINA,
TRIMIPRAMINA,
DOXEPINA;
AMOXAPINA; TETRACÍCLICOS (inibidores da recaptação de serotonina e
noradrenalina): MAPROTILINA.
A classe dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina: FLUOXETINA,
CITALOPRAM, SERTRALINA, PAROXETINA, FLUVOXAMINA.
A classe dos inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina:REBOXETINA
A classe dos inibidores da recaptação de noradrenalina e dopamina:
BUPROPRIONA.
A classe dos inibidores da recaptação da noradrenalina e serotonina:
VENLAFAXINA.
A classe dos antidepressivos específicos noradrenalina e serotonina/dopaminaATÍPICOS: MIANSERINA, MIRTAZAPINA, DULOXETINA, AMINEPTINA.
Antagonistas de serotonina e inibidores da recaptação de serotonina:
NEFAZODONA e TRAZODONA.
A Classe dos inibidores da MAO (aumento da noradrenalina, serotonina e
dopamina)- irreversível/reversível : FENELZINA (irreversível), TRANILCIPRAMINA
(irreversível), ISOCARBOXAZIDA (irreversível), MOCLOBEMIDA (reversível ) e
CIMOXATON (reversível).
NEUROMODULADORES
São também conhecidas como anticonvulsivantes, medicações originalmente
usadas para epilepsia, mas que são ótimos preventivos para enxaqueca. O primeiro e
mais usado é o ÁCIDO VALPRÓICO.
Efeitos colaterais mais comuns são tremores e aumento de peso. TOPIRAMATO
também vem sendo usado com eficácia para o tratamento da enxaqueca, e é uma das
únicas medicações que podem induzir a perda de peso, porém podem apresentar
distúrbios cognitivos e formigamentos como efeitos colaterais. A GABAPENTINA
também pode ser eficaz na prevenção da enxaqueca.Outros anticonvulsivantes como a
LAMOTRIGINA, CARBAMAZEPINA e HIDANTOÍNA são eficazes para dores do
tipo nevrálgicas (dores faciais, neuralgia do trigêmeo). Novos anticonvulsiovantes como
o LEVATIRACETAM e a ZONIZAMIDA tem o potencial de também agirem no
controle da dor.
BETABLOQUEADORES
São uma das classes de medicações mais antigas no tratamento da enxaqueca e
também eficazes. São também usados no tratamento da hipertensão arterial. O
PROPRANOLOL e o ATENOLOL (cardioseletivo) são os mais usados, com boa
eficácia. Efeitos colaterais são cansaço e depressão.
Betabloqueadores são contraindicados em pacientes com asma.
Outros betabloqueadores como o NADOLOL, PINDOLOL e METOPROLOL
(cardioseletivo) podem também ser usados.
BLOQUEADORES DO CANAL DE CÁLCIO
Uma das teorias para as causas da enxaqueca é a de que ocorre um distúrbio dos
canais de cálcio (parte da célula nervosa). Medicações que bloqueiam este sistema
atuam bem na prevenção da enxaqueca. A mais usada é a FLUNARIZINA, mas outras
medicações como o VERAPAMIL também são utilizadas, especialmente no tratamento
de enxaquecas hemiplégicas (com perda de força em um dos lados do corpo) e nas
cefaléias em salvas.
OUTROS MEDICAMENTOS
RIBOFLAVINA (vitamina B2) e MAGNÉSIO tem sido usados também com
sucesso na profilaxia da enxaqueca. MELATONINA pode também ser muito eficaz na
enxaqueca quando há tipos específicos de distúrbio do sono envolvidos, e na maioria
dos pacientes com cefaléia em salvas. A toxina botulínica pode ser também utilizada.
PREVENTIVO NÃO-FARMACOLÓGICO
Várias estratégias não medicamentosas sabidamente melhoram o controle das
cefaléias. Identificar e evitar os fatores desencadeantes, não ficar longos períodos sem
alimentação, não fumar, evitar o stress, ter um sono regular são úteis no controle das
crises de dor de cabeça. Fazer exercícios regularmente pode também reduzir
sensivelmente o número de crises. Quando ansiedade, ou depressão, ou crises de pânico,
ou fases de mania estão presentes, a psicoterapia cognitiva aumenta o grau de controle
das cefaléias. Outras estratégias como o biofeedback, a hipnose são também úteis em
alguns casos. Acupuntura pode ajudar, e o uso de fitoterápicos e outros tratamentos não
estão ainda bem estudados.
Tipos curiosos de cefaléias ligadas à alimentação são descritos.
A Cefaléia do Sorvete, ou cefaléia por estímulo frio, é originada após o consumo de
sorvetes, havendo um estímulo das estruturas da boca e garganta levando à dor de
cabeça, e é uma cefaléia benigna, cujo tratamento consiste na retirada do estímulo frio,
da ingesta de sorvete.
A Cefaléia do Restaurante Chinês, ou cefaléia secundária a ingesta de glutamato
monossódico, também conhecido como aji-no-moto, também é descrita. Ocorre uma
cefaléia após o consumo desta substância, muito usada na culinária chinesa. O
glutamato é um aminoácido excitatório do sistema nervoso central que faz com que o
sistema de dor esteja mais excitável e propenso a crises.
MITOS E VERDADES
Jejum é um dos mais frequentes desencadeadores de enxaqueca, juntamente com
o stresse.
Bebidas alcoólicas todas causam cefaléia, porém os vinhos tintos são mais
prováveis de provocar a dor devido ao seu conteúdo de taninos. A relação álcool –
enxaqueca é dose dependente, se a bebida for consumida em grande quantidade as
chances são maiores da conhecida “ressaca”.
Admite-se que um consumo de mais de 200 mg de cafeína por dia torna um
indivíduo mais susceptível para ter crises de enxaqueca, isto significa o uso de três cafés
expressos por dia, ou cerca de cinco xícaras de café coado, ou cinco latas de coca cola.
Além disso o uso de cafeína após as 18 h desestrutura o ritmo normal de sono, o
que também pode causar enxaqueca. Outra síndrome é a cefaléia da retirada da cafeína,
que acontece quando no final de semana a tomada de café em grandes quantidades
durante a semana é parada.
Uma lista grande de outros alimentos provocadores de cefaléia existe, como
adoçantes, leite, queijos fortes, frutas cítricas, nozes, banana, feijão, doces, salsicha,
condimentos, pimenta, mas não há evidência científica que dietas ou mesmo que a
busca ativa de desencadeantes quando eles não são relatados pelo paciente resulte em
algum benefício clínico.
Estudos controlados com placebo mostram que a RIBOFLAVINA, a vitamina
B2, em altas doses é significativamente eficaz na profilaxia da enxaqueca. Da mesma
forma, o Magnésio também se mostrou eficaz. O mecanismo pelo qual estes produtos
agem na enxaqueca é incerto, mas é possível que ocorra estabilização de membrana
celular e melhora da função mitocondrial.
Outra substância que age favoravelmente na enxaqueca é a MELATONINA.
Estudos mostram que seus níveis estão diminuídos na enxaqueca e que sua
suplementação é eficaz na prevenção da enxaqueca.