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CONSULTA NEFROLÓGICA EM 10 MINUTOS | NEPHROLOGIC CONSULTATION IN 10 MINUTES
Diagnóstico e tratamento da anemia na DRC
Diagnosis and treatment of anemia in end-stage renal disease
Autor
Hugo Abensur
Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São
Paulo
Data de submissão: 17/1/2009
Data de aprovação: 12/5/2009
Correspondência para:
Hugo Abensur
Rua Maestro Cardin, 560,
17º andar, conj. 171
Liberdade - São Paulo
CEP: 01323-000
Tel: (11) 3289-5304
E-mail: [email protected]
Declaramos a inesistência
de conflitos de interesse.
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O diagnóstico de anemia, em pacientes adultos
portadores de doença renal crônica (DRC), é
baseado nos mesmos critérios utilizados para
a população geral. De um modo geral, considera-se anemia quando os níveis de hemoglobina estão abaixo de 13 g/dL nos homens
e mulheres após a menopausa e abaixo de
12 g/dL nas mulheres. A anemia é uma complicação comum da DRC, sendo multifatorial e associada, principalmente, à deficiência
relativa de eritropoetina, de ferro e ao estado inflamatório associado à própria DRC. A
anemia da DRC aparece a partir do estágio
3 de DRC. Portanto, pacientes anêmicos nos
estágios 1 e 2 geralmente apresentam outras
causas de anemia. Existe certa proporcionalidade entre o grau de anemia e o estágio de
DRC. Um paciente muito anêmico em estágio
3 certamente deve ter outra causa de anemia
não associada à DRC.
Para investigação da anemia, é necessário
um eritrograma completo, que pode evidenciar pistas de anemia ferropriva (presença de
microcitose), de deficiência de vitamina B12
ou ácido fólico (presença de macrocitose) e
de hemólise (presença de esquizócitos). A avaliação dos estoques de ferro também é importante, incluindo a dosagem da saturação de
transferrina e de ferritina sérica. Índice de saturação de transferrina sérica abaixo de 20%
é considerado deficiência de ferro. Níveis de
ferritina inferiores a 100 ng/mL são considerados deficiência de ferro nos pacientes em tratamento conservador e em programa de diálise
peritoneal. Em hemodiálise, níveis de ferritina
inferiores a 200 ng/mL estão associados à deficiência de ferro.
Caso seja constatada deficiência de ferro,
a reposição deve ser feita prontamente por via
intravenosa nos pacientes em programa de
hemodiálise, pois eles têm perda crônica de
sangue e dificuldade de absorver ferro devido aos níveis aumentados de hepcidina, um
peptídeo produzido no fígado por indução
de citocinas inflamatórias e que bloqueia a
absorção intestinal de ferro e a mobilização de ferro dos estoques. Nos pacientes em
tratamento conservador e em programa de
diálise peritoneal, por apresentarem menor
perda de sangue, pode ser tentada a via oral
de administração de ferro, porém geralmente
também será necessária a reposição intravenosa e ferro devido à presença de níveis elevados
de hepcidina. A reposição de ferro deverá ser
interrompida quando a saturação de transferrina for superior a 40% e a concentração de
ferritina sérica for superior a 500 ng/mL. Uma
vez repostos os estoques de ferro e os pacientes
permanecendo com níveis de hemoglobina inferiores a 11 g/dL, deve-se iniciar o tratamento
com medicamentos estimuladores de eritropoiese, almejando níveis de hemoglobina entre
11 e 12 g/dL. Níveis maiores de hemoglobina
não trouxeram benefícios para os pacientes
portadores de DRC.
No Brasil dispomos de eritropoetinas convencionais com meia-vida curta e necessidade
de uma a três administrações semanais, preferencialmente subcutâneas, e agora mais recentemente passamos a dispor de CERA (betaepoetina-metoxipolietilenoglicol), com meia-vida
mais longa, que pode ser administrada a cada
15 dias na fase de correção da hemoglobina e,
mensalmente, na fase de manutenção, por via
subcutânea ou intravenosa. Os principais efeitos colaterais dos medicamentos estimuladores
da eritropoiese são o advento ou a piora da hipertensão arterial e os fenômenos trombóticos.
Em pacientes que não respondem com incremento satisfatório dos níveis de hemoglobina,
deve-se procurar e sanar as causas de resistência; dentre as quais destacam-se a deficiência
Diagnóstico e tratamento de anemia na DRC
de ferro, as perdas sanguíneas, os estados inflamatórios e
infecciosos, o hiperparatiroidismo, a subdiálise, as carências vitamínicas e a hemólise.
A deficiência funcional de ferro é uma situação associada à inflamação com aumento de hepcidina, em que
o paciente apresenta estoque adequado de ferro no organismo, caracterizado por níveis elevados de ferritina sérica, porém não consegue mobilizar o ferro dos estoques
e a saturação de transferrina fica abaixo de 25%. Nesses
casos, o emprego de ferro intravenoso em baixas doses
(50 mg por semana) poderá contribuir para a melhora do
quadro de resistência aos medicamentos estimulantes da
eritropoetina. Com relação à terapia adjuvante, a reposição de vitamina B12 e ácido fólico é recomendada apenas
J Bras Nefrol 2009;31(2):76-77
em caso de deficiência dessas substâncias. A suplementação de vitamina C, vitamina E, vitamina B6, carnitina,
andrógeno, estatina e pentoxifilina não necessita ser feita
rotineiramente como tratamento adjuvante da anemia de
pacientes com DRC.
A anemia é uma complicação importante da DRC e,
quando não tratada, está associada com piora da qualidade de vida dos pacientes, maior número de internações
hospitalares e maior mortalidade.
REFERÊNCIA
Diretriz para o Tratamento da Anemia no Paciente com
Doença Renal Crônica. J Bras Nefrol 2007;29(4-Supl.4).
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