Resumo do capítulo 31 do Goodman e Gilman 11 Ed e anotações
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Resumo do capítulo 31 do Goodman e Gilman 11 Ed e anotações da aula 5/08/08 e 7/08/08 por: Camila Ferreira http://estudmed.com.sapo.pt/cardiologia/tratamento_cardiopatia_isquemica_1.htm TRATAMENTO DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA Fisiopatologia da cardiopatia isquêmica A angina de peito é causada por episódios transitórios da isquemia miocárdica, devido ao desequilíbrio na relação entre o suprimento e a demanda de O2 do miocárdio. Esse desequilíbrio pode ser produzido por: 1. Aumento da demanda de O2 do miocárdio determinada pela: FC Contratilidade ventricular Tensão na parede ventricular: é afetada pela pré carga e pos carga, o que chega no coração e o que sai, respectivamente 2. Diminuição no suprimento de O2 do miocárdio determinado pelo: Fluxo sanguíneo coronariano, mas às vezes modificado pela capacidade de transporte de O2 do sangue, ou às vezes por ambos. Como o fluxo é inversamente proporcional a quarta potencia do raio luminal da artéria, a diminuição progressiva do raio do vaso, que caracteriza a aterosclerose coronariana, pode comprometer o flx coronariano e produzir os sintomas de angina quando a demanda de oxigenação do miocárdio aumenta, como no esforço. Em alguns pacientes pode ocorrer uma redução abrupta do flx sem relação com o esforço devido a trombose coronariana que caracteriza a angina instável ou vasoespasmo que é na angina de prinzmetal. Condições que aumentam o consumo de O2 pelo coração 1. Aumento da tensão miocárdica pressão intraventricular (HAS) 2. Aumento do tamanho do coração (remodelamento) 3. Aumento do inotropismo s/ aumento do tamanho da fibra cardíaca 4. Taquicardia Condições que diminuem o consumo de O2 pelo coração 1. Bradicardia 2. Redução do inotropismo 3. Redução do retorno venoso (pré carga); controla o tamanho do coração que não é capaz de aumentar o DC s/ aumentar o RV 4. Redução da pos carga vasodilatador arterial Lei de Frank Starling; quando aumenta o tamanho do coração a sístole é mais forte Fatores de risco para o aparecimento da cardiopatia isquêmica Não modificáveis História familiar Sexo masculino Idade avançada Tratáveis Colesterol sérico elevado Hipertensão arterial Fumo Secundários Hipertrigliceridemia: Diabetes mellitus Obesidade Vida sedentária Perfil psicológico Estudos epidemiológicos e clínicos demonstraram que fumo, hipercolesterolemia e hipertensão arterial representam os principais fatores de risco para doença isquêmica do coração. O tratamento dos fatores de risco cardíacos pode reduzir a progressão da aterosclerose ou até mesmo levar à sua regressão. Os fatores que precipitam a angina são Alimentação Frio Exercício TIPOS DE ANGINA A angina de peito é uma dor no peito devida ao baixo abastecimento de oxigénio (isquemia) ao músculo cardíaco; geralmente é devida à obstrução ou espasmos (contrações involuntária de um músculo, grupo de músculos ou órgão) das artérias coronárias (os vasos sanguíneos do coração). A angina típica é percebida como desconforto subesternal compressivo e pesado que se irradia para o ombro esquerdo, para a face flexora do braço esq, para o maxilar ou para o epigástrio. Os sintomas são aliviados por repouso ou pela adm de nitroglicerina sublingual. O substrato patológico consiste em estenose aterosclerótica fixa de uma artéria coronariana epicárdica, à qual se sobrepõe um aumento no consumo de O2 em decorrência de esforço ou estresse emocional. Dor em queimação ou constrição Dor induzida por esforço ou estresse emocional Dor de duração inferior a 20 minutos Dor que remite com o repouso ou o uso de nitratos Equivalentes anginosos: cansaço, dispnéia Mulheres, idosos e diabéticos apresentam a isquemia com sintomas atípicos; angina silenciosa. TRATAMENTO Os fármacos utilizados na angina típica atuam principalmente ao reduzir a demanda de oxigênio do miocárdio por meio da redução da freqüência cardíaca, da contratilidade do miocárdio e/ou da tensão da parede ventricular. A droga de escolha para o tratamento da angina silenciosa são os beta - bloqueadores e a nitroglicerina. Na angina variante, o vasospasmo coronariano focal ou difuso diminui episodicamente o fluxo coronariano. Os pacientes também podem exibir um padrão misto de angina, com alteração do tônus vascular sobreposta a estenose aterosclerótica de base. Ocorre devido a uma difç endotelial c/ diminuição da liberação de NO. Na angina variante ou de Prinzmetal, o objetivo terapêutico é evitar o vasospasmo coronariano. Melhora com nitratos e não com beta bloqueadores pq há os receptores beta 2 no coração que promovem a vasodilatação. Com isso os beta podem causar vasoconstricção acabando com essa reserva que promove vasodilatação. Na maioria dos pacientes que apresentam angina instável, a ruptura de uma placa aterosclerótica, com conseqüente adesão e agregação plaquetárias, diminui o fluxo sanguíneo coronariano. As placas com revestimento fibroso mais delgado são mais "vulneráveis" a ruptura. É uma dor em repouso que pode preceder o IAM que é a obstrução coronária com a necrose tecidual. Ataques de angina que pioram, que ocorrem durante o descanso e que duram mais de 15 minutos podem ser sintomas de angina instável ou mesmo de um infarto do miocárdio. Dor de duração superior a 20 min Dor que não remite com o uso de nitratos Dor de surgimento recente (< 4 semanas) Dor com padrão crescente (marcadamente mais intensa, prolongada ou freqüente que anteriormente) Mudança das características da angina em paciente com angina estável O objetivo terapêutico principal na angina instável consiste em aumentar o fluxo sanguíneo do miocárdio; as estratégias incluem o uso de agentes antiplaquetários e da heparina para reduzir a trombose intracoronariana, bem como stents coronarianos ou cirurgia de revascularização para restaurar o fluxo por meios mecânicos. A isquemia miocárdica também pode ser silenciosa, com evidências de isquemia na eletrocardiografia, na ecocardiografia ou na imagem obtida por radionuclídios, na ausência de sintomas. Característica do fluxo coronariano 4-5 % do DC Ocorre durante a diástole diferente dos outros territórios que é sistólico em que a P intraventricular é maior do que a da aorta e o fluxo é mto peq comparado c/ a diastólica. Como a taquicardia diminui a diástole a circulação coronariana fica comprometida. É regulado pela vasodilatação arterial em resposta a demanda de O2. A dilatação das coronárias é regulada pelo metabolismo.O aumento da oferta de O2 pelo miocito é determinado pelo fluxo diferente da musculatura esquelética. Adrenalina aumenta a PA e FC. O aumento da PA exige aumento do trabalho cardíaco e produz aumento do flx coronariano. A circulação coronariana é dependente de metabolito: O metabolismo é todo aeróbio com um consumo de ATP continuo pelo coração. A adenosina em grs quantidades não promove a regeneração do ATP e dilata o esfíncter pré capilar aumentando o flx, principalmente no exercício. A circulação coronariana é dependente do estimulo neurogênico: há liberação local de adrenalina A circulação coronariana é dependente do estimulo hormonal: angiotensina, TXA2 e a adrenalina liberda pelas adrenais. Endotélio Mediadores vasodilatadores NO EDHF Prostaciclina Vasoconstrictores Endotelina 1 TXA2 Angiotensina II Prostaglandina H2 Moduladores TNF alfa IL 1 Beta IL 6 Evolução da placa de aterosclerose a angina Sedentarismo DM Elevação de lipídeos A placa pode favorecer a formação de trombo obstruindo o vaso e causando IAM Classificação 1. Com esforço prolongado e intenso 2. Discreta limitação p/ as atividades habituais 3. Limitação da atividade habitual 4. Em repouso. Incapacidade de exercer qualquer atividade habitual Tratamento Deve perseguir os seguintes objetivos: Alívio dos sintomas Melhora da capacidade funcional Diminuição da isquemia miocárdica total Prevenção do enfarte Prevenção da morte súbita Tratamento atual da angina Angioplastia transluminal percutânea Cirurgia de revascularização miocárdica Farmacológico: 1. Nitratos 2. Antagonistas dos canais de cálcio metabólico (trimetazidina) 3. Ativadores dos canais de potássio (nicorandil) 4. Inibidores dos canais de sódio 5. Beta bloqueadores Os agentes eficazes na angina convencional também mostram-se eficazes na redução da isquemia silenciosa. Os antagonistas dos receptores beta adrenérgicos parecem ser mais efetivos do que os bloqueadores dos canais de Ca2+ na prevenção dos episódios. Todos os agentes antianginosos aprovados melhoram o equilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio do miocárdio, aumentando o suprimento por meio da dilatação da vasculatura coronária ou diminuindo a demanda por meio de uma redução do trabalho cardíaco. Os agentes antianginosos podem ser utilizados para tratamento profilático ou sintomático; entretanto, os antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos também reduzem a mortalidade, aparentemente ao diminuir a incidência de morte cardíaca súbita associada a isquemia e a infarto do miocárdio. O ácido acetilsalicílico é utilizado rotineiramente em pacientes que apresentam isquemia miocárdica e a sua administração diária diminui a incidência de eventos clínicos. Foi constatado que outros agentes antiplaquetários, tais como o clopidogrel por via oral, e os agentes antiintegrina por via intravenosa, tais como o abciximabe, a tirofibana e a eptifibatida, reduzem a morbidade em pacientes que têm angina e que são submetidos a stenting da artéria coronária. Os agentes que reduzem os lipídios, tais como as estatinas, diminuem a mortalidade em pacientes que apresentam hipercolesterolemia, com ou sem coronariopatia conhecida. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) também reduzem a mortalidade em pacientes portadores de coronariopatia. A cirurgia de derivação da artéria coronária e intervenções coronárias percutâneas, tais como angioplastia e inserção de stent na artéria coronária, podem completar o tratamento farmacológico. Em alguns subgrupos de vascularização percutânea ou cirúrgica podem apresentam uma vantagem em termos de sobrevida, em comparação com o tratamento clínico isoladamente. NITRATOS ORGÂNICOS São pro fármacos que servem como fonte de NO. Agem relaxando a musculatura lisa vascular. A ação vasoladilatadora dos nitratos é observada tanto no território arterial como no venoso, onde predominam. A diminuição do tônus venoso reduz o retorno venoso ao coração, com conseqüente diminuição da pré-carga e do volume ventricular, o que determina uma queda da tensão miocárdica que, é importante regulador do consumo miocárdico de oxigênio. Mecanismo de ação O nitrato se liga ao grupo sulfidril transformando-se em NO. O NO aumenta os níveis intracelulares de GMPc, reduzindo os níveis de Cálcio e conseqüentemente produzindo o relaxamento das cels m. l (devido a redução da fosforilação da cadeia leve de miosina, diminuindo a concentração de cálcio no citosol), resultando em vasodilatação. O NO tb é formado no endotelia a partir da arginina. Efeitos farmacológicos Efeitos cardiovasculares - Efeitos hemodinâmicos na circulação periférica Os nitrovasodilatadores promovem relaxamento do músculo liso vascular. Há um acentuado relaxamento das veias em conseqüência da redução da pressão venosa central. As veias possuem uma maior quantidade do grupo sulfidril do que as artérias. Há uma redução da pré carga pela dilatação das veias, causando uma vasodilatação coronariana e diminuição da pos carga. A nitroglicerina em baixas concentrações dilata mais as veias do que as arteríolas, pois o músculo liso venoso apresenta uma quantidade abundante da enzima, que converte a nitroglicerina em NO, em comparação com o músculo liso arterial. Esse efeito é compensado em grd parte pela taquicardia reflexa de modo que não corre queda da PA. Essa venodilatação diminui o tamanho das câmaras ventriculares esquerda e direita e as pressões diastólicas finais, enquanto ocorre pouca alteração na resistência vascular sistêmica. A pressão arterial sistêmica pode cair ligeiramente, e a freqüência cardíaca permanece inalterada ou pode sofrer ligeira elevação em resposta a uma redução da pressão arterial. A resistência vascular pulmonar e o débito cardíaco estão ligeiramente reduzidos. As doses de nitroglicerina que não alteram a pressão arterial sistêmica freqüentemente produzem dilatação arteriolar na face e no pescoço, resultando em rubor, ou dilatação dos vasos arteriais meníngeos, causando cefaléia. Os nitratos orgânicos em doses mais altas causam maior acúmulo venoso e também podem diminuir a resistência arteriolar, reduzindo, assim, a pressão arterial sistólica e diastólica, bem como o débito cardíaco, com conseqüente palidez, fraqueza, tonteira e ativação dos reflexos simpáticos compensatórios. Com essa concentração as arteríolas sofrem vasodilatação e a resistência na vasculatura sistêmica e PA são reduzidas. A taquicardia reflexa e a vasoconstrição arteriolar periférica tendem a restaurar a resistência vascular sistêmica, sendo esse processo superposto ao acúmulo venoso persistente. O fluxo sanguíneo coronariano pode aumentar transitoriamente em conseqüência de vasodilatação coronariana; todavia, pode diminuir subseqüentemente se houver uma redução suficiente do débito cardíaco e da pressão arterial. Há redução do consumo de O2 no miocárdio secundário a redução do DC e PA. Em pacientes que apresentam disfunção autônoma e incapacidade de aumentar o fluxo simpático (a atrofia de múltiplos sistemas e a insuficiência autônoma pura constituem as formas mais comuns, que são observadas com muito menos freqüência na disfunção autônoma associada ao diabetes), a queda da pressão arterial em decorrência da venodilatação produzida por nitratos não pode ser compensada. Nesses contextos clínicos, os nitratos podem reduzir significativamente a pressão arterial e a pressão de perfusão coronariana, produzindo hipotensão potencialmente fatal e agravando até mesmo a angina. A terapia apropriada para pacientes que têm angina ortostática e artérias coronárias normais consiste em corrigir a hipotensão ortostática ao expandir o volume (fludrocortisona e dieta com alto teor de sódio), ao impedir o acúmulo venoso com suportes elásticos ajustados e ao utilizar vasopressores orais cuidadosamente titulados. Uma vez que os pacientes que têm disfunção autônoma podem, em certas ocasiões, apresentar coronariopatia coexistente, é preciso definir a anatomia coronária antes de se iniciar a terapia. Efeitos sobre o fluxo sanguíneo coronariano total e regional. A isquemia representa um poderoso estímulo para a vasodilatação coronariana, e o fluxo sanguíneo regional é ajustado por mecanismos auto-reguladores. Na presença de estenose aterosclerótica da artéria coronária, a isquemia distal à lesão estimula a vasodilatação; se a estenose for pronunciada, grande parte da capacidade de dilatação é utilizada para manter o fluxo sanguíneo em repouso. Os nitratos aliviam a dor anginosa por meio da dilatação das artérias coronarias e, portanto, pelo aumento do fluxo sanguíneo coronariano. Na presença de estenoses coronarianas significativas verifica-se uma redução desproporcional do fluxo sanguíneo nas regiões subendocárdicas do coração, que estão sujeitas a compressão extravascular máxima durante a sístole; os nitratos orgânicos tendem a restaurar o fluxo sanguíneo p/ o seu valor normal nessas regiões. Há um aumento do fluxo colateral para as regiões isquêmicas em virtude da vasodilatação induzida por auto regulação. Como os nitratos diminuem as necessidades de O2, aumento do flx nas reg isq pode ser eq por uma redução do fluxo nas áreas não isq, ñ havendo necessidade de aumento global do flx sang nas artérias coronárias. No miocárdio isquêmico há vasodilatação arteriolar (estimulo metabólico), enquanto no miocárdio normal há vasconstricção arteriolar com diminuição do MVO2 miocárdio. Com a placa há um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de O2 durante o esforço, enquanto que no normal a pressão e a resistência são aumentadas e os vasos estão parcialmente contraídos. Há um menor teor de O2 pq tem menos sangue e o coração esta gastando ATP, havendo a formação de prótons e redução do pH na mitocôndria, interrompendo as enzimas do ciclo de Krebs. Com isso, a formação de glicose é por anaerobiose. Causando acidose intracelular, formação de receptores algogenicos, estimulando o SNC, causando a dor. A angina foi gerada devido a uma diminuição da oferta de O2 frente a um aumento da demanda. Pode ser feita uma dosagem de lactato que sai do coração e vai para o sangue. Há um aumento do fluxo coronariano através da vasodilatação das artérias coronárias e redistribuição do flx coronariano para as áreas de isquemia através dos vasos colaterais. O aumento da área cardíaca exige um aumento da necessidade de O2. Fluxo= Variação de Pressão/ Resistência vascular. Com a diminuição da pressão o fluxo tb diminui. Para manter o msm flx há relaxamento para a diminuição da resist vsc Resistência= 8 l.v/Pi R4 O raio da artéria é o modulador da resistência e do fluxo Efeito sobre as necessidades de O2 do miocárdio Os determinantes do consumo de O2 pelo miocárdio são: FC Contratilidade ventricular Tensão na parede ventricular: é afetada pela pré carga (determinada pela pressão diastólica que distende o ventrículo; pressão diastólica final ventricular). O aumento do vol diast final aumenta a tensao da parede ventricular; pela lei de Laplace, a tensao é proporcional a Pressão X Raio. O aumento da capacitância venosa c/ o uso de nitratos diminui o retorno venoso ao coração, o vol dist final ventricular e o consumo de O2. Outro beneficio com a red da pré carga é a elevação do gradiente de pressão para a perfusão através da parede ventricular favorecendo a perfusão subendocárdica. A pos carga é a impedância contra a qual o ventrículo deve ejetar e esta relacionada com a resistência perif na ausência de valvulopatia aórtica. A dim da resist arteriolar perif reduz a pos carga e o trabalho e o consumo de O2 pelo miocardio. Os nitratos diminuem a pré e a pos carga em conseqüência da dilatação respectiva dos vasos de capacitância venoso e resistência arteriolares, mas não alteram o estado inotrópico ou cronotrópico. Seu efeito final é diminuir o consumo de O2. Quando a nitroglicerina é injetada ou infundida diretamente na circulação coronária de pacientes portadores de coronariopatia, os ataques de angina (induzidos por estimulação elétrica) não são abortados, mesmo quando ocorre aumento do fluxo sanguíneo coronariano. Todavia, a administração sublingual de nitroglicerina alivia efetivamente a dor anginosa nesses mesmos pacientes. Além disso, a flebotomia venosa, que é suficiente para reduzir a pressão diastólica final ventricular esquerda, pode imitar o efeito benéfico da nitroglicerina. Após a administração de nitroglicerina, os pacientes conseguem praticar exercícios por períodos consideravelmente mais longos. Todavia, com ou sem nitroglicerina, ocorre angina no mesmo valor do produto triplo (pressão aórtica x freqüência cardíaca x tempo de ejeção, que é proporcional ao consumo de oxigênio do miocárdio). A observação de que a angina ocorre no mesmo nível de consumo de oxigênio pelo miocárdio sugere que os efeitos benéficos da nitroglicerina resultam mais de uma redução da demanda cardíaca de oxigênio do que de um aumento no suprimento de oxigênio para as regiões isquêmicas do miocárdio. Entretanto, esses resultados não excluem a possibilidade de que a redistribuição favorável do fluxo sanguíneo para o miocárdio subendocárdico isquêmico possa contribuir para o alívio da dor em um ataque de angina típico, nem afastam a possibilidade de que a vasodilatação coronariana direta possa constituir o principal efeito da nitroglicerina em situações nas quais o vasospasmo compromete o fluxo sanguíneo miocárdico. Mecanismo de alívio dos sintomas da angina de peito O alívio da dor anginosa induzido por nitratos tem sido atribuído a uma diminuição do trabalho cardíaco secundariamente a uma queda da pressão arterial sistêmica. Paradoxalmente, os nitratos orgânicos em altas doses podem reduzir a pressão arterial a ponto de comprometer o fluxo coronariano. Além disso, ocorrem taquicardia reflexa e aumento adrenérgico da contratilidade. Esses efeitos podem superar a ação benéfica dos fármacos sobre a demanda de oxigênio do miocárdio, podendo agravar a isquemia. Além disso, a administração sublingual de nitroglicerina pode produzir bradicardia e hipotensão, provavelmente devidas à ativação do reflexo de Bezold-Jarisch. Outros efeitos Os nitrovasodilatadores atuam em quase todos os músculos lisos. Ocorre relaxamento do músculo liso brônquico. Os músculos do trato biliar, incluindo os da vesícula biliar, dos duetos biliares e do esfíncter de Oddi, são efetivamente relaxados. O músculo liso do trato GI, incluindo o do esôfago, pode ser relaxado, e a sua motilidade espontânea pode ser reduzida por nitratos tanto in vivo quanto in vitro. O efeito pode ser transitório e incompleto in vivo; todavia, o "espasmo" anormal é freqüentemente reduzido. De fato, muitas incidências de dor torácica e de "angina" atípicas decorrem de espasmo biliar ou esofágico, e este também pode ser aliviado por nitratos. De modo semelhante, os nitratos podem relaxar o músculo liso ureteral e uterino. Apresenta efeitos antiplaquetários e antitrombótico Melhora da fç endotelial Usos terapêuticos Administração sublingual Usado em caso de dor. Em virtude de sua rápida ação, eficácia bem estabelecida e baixo custo, a nitroglicerina constitui o fármaco mais útil entre os nitratos orgânicos administrados por via sublingual. O início de ação é observado dentro de 1 a 2 min, porém os efeitos tornam se indetectáveis dentro de 1 h após a administração. Uma dose inicial de 0,3 mg de nitroglicerina freqüentemente alivia a dor em 3 min. A absorção pode ser limitada em pacientes que usam dentaduras ou que estejam com a boca seca. Os comprimidos de nitroglicerina são estáveis, mas devem ser colocados em recipientes de vidro e protegidos da umidade, da luz e dos extremos de temperatura. Em geral, os comprimidos ativos produzem uma sensação de queimação sob a língua; entretanto, a ausência dessa sensação não indica com segurança a perda de atividade. Os pacientes idosos, em particular, podem ser incapazes de perceber a sensação de queimação. A dor anginosa pode ser evitada quando o fármaco é utilizado de modo profilático imediatamente antes da prática de exercício ou da ocorrência de estresse. Deve-se prescrever a menor dose efetiva. Administração oral Monocordil. Os nitratos orais são freqüentemente usados como profilaxia contra episódios de angina em pacientes que apresentam mais do que ataques ocasionais de angina. Devem ser administrados em dose suficiente para produzir níveis plasmáticos efetivos após a degradação hepática de primeira passagem. Em doses baixas (5 a 10 mg de dinitrato de isossorbida), não são mais efetivos do que o placebo na redução da freqüência de ataques de angina ou no aumento tolerância do indivíduo ao exercício.O uso de mais altas de dinitrato de isossorbida (20 mg ou mais por via oral cada 4 h) ou de preparações de nitroglicerina de liberação prolongada diminuiu a freqüência de ataques de angina e melhorou a tolerância ao exercício. Os efeitos tornam-se máximos dentro de 60 a 90 min e duração de 3 a 6 h. Nessas circunstâncias, as atividades dos metabolitos menos potentes também podem contribuir para o efeito terapêutico. A administração oral crônica de dinitrato de isossorbida (120 a 720mg aodia) resulta em persistência do composto original e em concentroes plasmáticas mais elevadas dos metabólitos. Todavia, essas doses podem a produzir efeitos colaterais desagradáveis e tolerância. Administração cutânea Pode aliviar a angina, prolongar a capacidade de realização de exercio e reduzir a depressão isquêmica do segmento ST com exercício período de 4 h ou mais. A pomada de nitroglicerina (2%) é aplicada na pele (2,5 a 5 em) à medida que é retirada do tubo. Os efeitos tornam-se visíveis dentro de 30 a 60 min e duram 4 a 6 h. A pomada é particularmente útil para controlar a angina noturna, que costuma desenvolver-se dentro 3 h após o paciente adormecer. Os discos transdérmicos de glicerina utilizam um polímero impregnado de nitroglicerina (ligado a uma fita adesiva), que possibilita uma absorção gradual e concentração plasmática contínua,de nitrato durante 24 h. O início de ação é lento e os efeitos máximos são observados em 1 a 2 h. pacientes com angina instável, e no intra e pós-operatório de pacientes coronarianos submetidos a cirurgia geral. Administração parenteral intravenosa Feita nos casos de emergência Farmacocinética Todos possuem eliminação renal Formas de apresentação De ação imediata Devem ser usados durante as crises isquêmicas. Podem ser utilizados por via sublingual ou endovenosa. Começam a agir cerca de 1 minuto após administração. a) dinitrato de isosorbitol, comps. de 2,5 mg e 5 mg para uso sublingual. b) propatil nitrato – comps de 10 mg, VO. c) 5-mononitrato de isosorbida - Ampolas de 10 mg. Esta forma de nitrato por não sofrer de primeira passagem no fígado, como ocorre com o dinitrato, tem concentração sangüínea após administração oral igual à obtida por via endovenosa. Existe na forma oral empregado, para tratamento de manutenção, e na forma EV que pode ser usada na crise aguda. O mononitrato de isosorbida é o principal metabólito ativo do dinitrato. Pode ser usado na crise aguda sob a forma EV na dose de 0,4 mg/kg diluído em 100 ml de soro fisiológico ou glicosado administrado em 2 a 3 horas. Atualmente devem ser obedecidas algumas recomendações na utilização dos nitratos. 1) Iniciar com dose pequena. 2) Utilizar a menor dose de nitrato que proporcione benefício sintomático contínuo. 3) Estabelecer um esquema posológico que propicie um intervalo livre da droga, de pelo menos 10 a 12 horas. Formas de Administração Prolongada a) dinitrato de isosorbitol Isordil – comps de 5-10 e 40 mg Isocord – comps de 20 e 40 mg b) Propatil nitrato Sustrate – comps de 10 mg c) 5-Mononitrato de isosorbida Monocordil e Elantan – comps de 20 e 40 mg Nitroglicerina São observadas concentrações máximas de nitroglicerina no plasma dentro de 4 min após a sua administração sublingual. O fármaco tem meia-vida de 1 a 3 min. O início de ação da nitroglicerina pode ser ainda mais rápido se for administrada em aerossol sublingual, em vez de comprimidos sublinguais. Os metabólitos dinitrato, que apresentam cerca de um décimo da potência vasodilatadora, parecem ter meias-vidas de cerca de 40 min. Dinitrato de isossorbida A principal via de metabolismo do dinitrato de isossorbida consiste em desnitração enzimática, seguida de conjugação com glicuronídio. A administração sublingual produz concentrações plasmáticas máximas do fármaco em 6 min, sendo rápida a queda da concentração (meia-vida de aproximadamente 45 min). Os principais metabólitos iniciais, o 2mononitrato de isossorbida e o 5-mononitrato de isossorbida, apresentam meias-vidas mais longas (3 a 6 h), e acredita-se que possam contribuir para a eficácia terapêutica do fármaco. 5-Mononitrato de isossorbida Esse agente encontra-se disponível em forma de comprimidos. Não sofre metabolismo de primeira passagem significativo e apresenta uma excelente biodisponibilidade após administração oral. O mononitrato apresenta meia-vida significativamente mais longa que a do dinitrato de isossorbida e foi formulado como comprimido simples e como preparação de liberação prolongada; ambas as formas apresentam maior duração de ação do que as formas poso lógicas correspondentes do dinitrato de isossorbida. Correlação das concentrações plasmáticas do fármaco com a atividade biológica Como a desnitração diminui acentuadamente a atividade dos nitratos orgânicos, sua rápida depuração do sangue indica que a duração transitória de ação nessas condições correlaciona-se com as concentrações dos compostos originais. A taxa de desnitração hepática é característica de cada nitrato e é influenciada pelo fluxo sanguíneo hepático ou pela presença de hepatopatia. Uma fração considerável do fármaco pode ser inativada pelo metabolismo de primeira passagem no fígado (o mononitrato de isossorbida constitui uma exceção). Tolerância “Quando um remédio é usado por um longo período a dose necessária tem que ser aumentada antes do efeito a ser produzido” Hipóteses: Depleção dos grupamentos de SH teciduais Redução da biotrasnformação dos nitratos Ativação do SRAA Aumento da produção de radicais livres Dimunição da disponobilidade de L arginina e BH4 Os nitratos orgânicos sublinguais devem ser ingeridos por ocasião do ataque de angina ou antes da prática de exercício ou da ocorrência de estresse. Esse tratamento intermitente resulta em efeitos cardiovasculares reproduzíveis. Entretanto, a exposição freqüentemente repetida ou contínua a altas doses de nitratos orgânicos leva a uma acentuada atenuação na magnitude dos efeitos farmacológicos. Pode resultar de uma redução da capacidade do m. l vascular de converter a nitroglicerina em NO. Para restaurar a resposividade é interromper a terapia durante 8 a 12 hrs diariamente, retornando a eficácia. É mais conveniente omitir a dose noturna em pacientes que apresentam angina de esforço. Interação com os inibidores da fosfodiesterase 5 O sildenafil é uma nova terapêutica oral para a disfunção erétil, que age restaurando a função erétil, resultando em uma resposta natural à estimulação sexual. O mecanismo fisiológico responsável pela ereção do pênis envolve a liberação de óxido nítrico nos corpos cavernosos durante a estimulação sexual. O óxido nítrico ativa a enzima guanilato ciclase, que por sua vez induz um aumento dos níveis de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc), produzindo um relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos, permitindo o influxo de sangue. O sildenafil é um potente e seletivo inibidor da fosfodiesterase-5 (PDE-5), específica do GMPc, a qual é responsável pela degradação do mesmo no corpo cavernoso. O sildenafil promove a ereção por ação periférica. O sildenafil não exerce um efeito relaxante diretamente sobre os corpos cavernosos isolados de humanos, mas aumenta potencialmente o efeito relaxante do óxido nítrico sobre esse tecido. Quando a via óxido nítrico/GMPc é ativada, como ocorre com a estimulação sexual, a inibição da PDE-5 pelo sildenafil resulta em um aumento dos níveis de GMPc nos corpos cavernosos. Portanto, a estimulação sexual é necessária para que o sildenafil possa produzir seus efeitos farmacológicos benéficos. De acordo com os conhecidos efeitos do sildenafil sobre a via do óxido nítrico/GMPc foi demonstrado que o Viagra* potencializa o efeito hipotensor dos nitratos, estando portanto, contra-indicada a sua administração a pacientes usuários de quaisquer formas doadoras de óxido nítrico ou nitratos. O Viagra impede a ação da fosfodiesterase que vai aumentar o NO por anular o GMPc, podendo causar hipotensão e sincope. Indicação clinica 1. Angina instável 2. Angina estável 3. Angina vasoespática Efeitos colaterais Cefaléia Hipotensão postural Tontura Palpitações Acentuação ou precipitação periférico Dermatite alérgica Metahemoglobinemia de edema ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO Efeito vasodilatador e inotrópico negativo do verapamil Capazes de bloquear a excitação atribuída para o efluxo de cálcio. Os canais de Ca2+ sensíveis à voltagem (canais de tipo L ou lentos) medeiam a entrada do Ca2+ extracelular nos miócitos musculares lisos e cardíacos e nas células do nó sinoatrial (SA) e do nó atrioventricular (AV) em resposta à despolarização elétrica. Nos miócitos tanto do músculo liso quanto cardíacos, o Ca2+ deflagra o processo de contração. Os antagonistas dos canais de Ca2+, também denominados bloqueadores da entrada de Ca2+, inibem a função dos canais de Ca2+. No músculo liso vascular, essa ação resulta em relaxamento, particularmente nos leitos arteriais. Esses fármacos também podem produzir efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos no coração. Estas drogas reduzem o fluxo de cálcio do compartimento extracelular para o intracelular na musculatura cardíaca e na musculatura lisa da parede arterial, diminuindo assim a contração cardíaca e o tônus arterial. O cálcio é fundamental para o processo de contração muscular. Os bloqueadores dos canais lentos de cálcio têm como ações principais a diminuição da contratilidade e a vasodilatação periférica. Classificação segundo a estrutura química Diidropínicos DHP Nifedipina Anlodipina Felodipina Isradipina Nicardipina Nisoldipina Não diidropinicos Verapamil Benzotiazepinas diltiazen No Brasil, os três tipos principais de bloqueadores dos canais de cálcio usados são: Nifedipina: possui ação predominantemente periférica, sendo, aconselhável nos casos em que há comprometimento da função contrátil e nos casos em que o tônus vascular é o fator importante na gênese da angina (angina de Prinzmetal). A nifedipina é usada na dosagem de 40 a 120 mg ao dia, administrados em intervalo de 4 a 6 h. Verapamil: tem ação principalmente cardíaca e diminui a condução ao nível da junção atrioventricular. A ação depressora miocárdica é maior do que a observada com nifedipina. O verapamil é utilizado na dosagem de 240 a 360 mg ao dia, administrados em intervalos de 8 horas. Diltiazem: tem ação intermediária entre os dois, usando-se a dose de 90 a 240 mg em intervalos de 6 a 8 h. Tem sido empregado nos pacientes com insuficiência coronariana em que se deseja antagonista do cálcio com ação vasodilatadora arterial, as diidropiridinas (amlodipina e felodipina).Estas drogas possuem como vantagem importante em relação à nifedipina, o fato de promoverem vasodilatação arterial mais lenta e duradoura, não se acompanhando, portanto de taquicardia reflexa e aumento da contratilidade, que podem justificar os resultados pouco animadores que têm sido relatados com a utilização da nifedipina nos quadros isquêmicos agudos. Diferença entre os fármacos VASODILATAÇÃO PERIFÉRICA Verapamil Diltiazem Diidropiridinicos CONTRATILIDADE MIOCÁRDICA CONDUÇÃO NODAL FC ou Mecanismos de ação As concentrações aumentadas de Ca2+ citosólico provocam aumento da contração das células musculares cardíacas e musculares lisas vasculares. A entrada de Ca2+ extracelular é mais importante para iniciar a contração dos miócitos cardíacos (liberação de Ca2+ induzida por Ca2+). A liberação de Ca2+ dos locais de reserva intracelulares também contribui para a contração do músculo liso vascular, particularmente em alguns leitos vasculares. As concentrações citosólicas de Ca2+ podem ser aumentadas por vários estímulos contráteis. Assim, muitos hormônios e neuro-hormônios aumentam o influxo de Ca2+ por meio dos denominados canais operados por receptores, enquanto altas concentrações externas de K+ e estímulos elétricos despolarizantes aumentam o influxo de Ca2+ por meio de canais sensíveis à voltagem ou "operados por potencial". Os antagonistas dos canais de Ca2+ exercem seus efeitos por meio de sua ligação com a subunidade dos canais de Ca2. Há ligação as diferentes regiões dos canais determinando a ação do fármaco. Como o fator fisiopatológico principal nas crises de isquemia miocárdica que aparece na angina pectoris crônica é o aumento do consumo miocárdico de oxigênio, utilizamos habitualmente os nitratos e os beta-bloqueadores. Empregamos os antagonistas de cálcio, apenas naqueles casos em que haja contra-indicação para o uso de beta-bloqueadores: asma brônquica, insuficiência cardíaca grave, insuficiência arterial periférica incontrolável e diabetes mellitus insulinodependentes e nos pacientes com angina de Prinzmetal. Propriedades farmacológicas Efeitos cardiovasculares - Ações no tecido vascular As contrações das células musculares lisas vasculares dependem de três mecanismos: 1. Os canais de Ca sensíveis a voltagem abrem-se em resposta a despol da memb, e o Ca extracel desloca-se p/ dentro da cel 2. As concentrações induzidas por agonistas, que ocorrem sem despolarização da memb, resultam da estimulação do reticulo sarcoplasmático, deflagrando um influxo adicional de cálcio extracel. 3. Os canais de Ca operados por receptores permitem a entrada de Ca extracel s/ resposta a ocupação dos receptores. O aumento de Ca citosolico aumenta a sua ligação a calmodulina e esse complexo ativa a fosfoliração da cadeia leve da miosina promovendo a interação com a actina e conseqüentemente a contração do m.l. Os antago inibem os canais dependentes de voltagem no m. l vascular em concentrações menores do que para interferir na liberação de cálcio intracel, ou p/ bloq os canais operados por receptores. Com isso há relaxamento do m.l arterial e menos efeitos sobre o leito venso, não afetando a pré carga cardíaca. Os bloqueadores dos canais de Ca2+ podem produzir um efeito inotrópico negativo. Embora isso seja verdadeiro para todas as classes de bloqueadores dos canais de Ca2+, o maior grau de vasodilatação periférica observado com as diidropiridinas é acompanhado de um aumento suficiente do tônus simpático, mediado por barorreflexo, para superar o efeito inotrópico negativo. O diltiazém também pode inibir a troca de Na+-Ca2+ mitocondrial. Nos nós SA e AV, a despolarização depende, em grande parte, do movimento de Ca2+ através do canal lento. O efeito de um bloqueador dos canais de Ca2+ sobre a condução AV e sobre a taxa de marca-passo do nó sinusal depende da capacidade do agente de retardar ou não a recuperação do canal lento. Embora reduza a corrente interna lenta de maneira dependente da dose, o nifedipino não afeta a taxa de recuperação do canal de Ca2+ lento. O bloqueio do canal causado pelo nifedipino e por diidropiridinas relacionadas também depende pouco da freqüência do estímulo. Nas doses clinicamente utilizadas, o nifedipino não afeta a condução através do nó. Em contrapartida, o verapamil não apenas diminui a magnitude da corrente de Ca2+ através do canal lento, como também diminui a taxa de recuperação do canal. Além disso, o bloqueio do canal causado pelo verapamil (e, em menor grau, pelo diltiazém) aumenta à medida que aumenta a freqüência do estímulo, fenômeno conhecido como dependência de freqüência ou dependência de uso. O verapamil e o diltiazém deprimem a taxa de marca-passo do nó sinusal e reduzem a velocidade de condução AV; este último efeito constitui a base para o seu uso no tratamento das taquiarritmias supraventriculares. O bepridil, à semelhança do verapamil, inibe tanto a corrente de entrada lenta de Ca2+ quanto a corrente de entrada rápida de Na+. Exerce efeito inotrópico negativo. Suas propriedades fisiológicas levam a uma redução da freqüência cardíaca, prolongamento do período refratário efetivo do nó AV e, sobretudo, prolongamento do intervalo QTc. No contexto da hipopotassemia, em particular, este último efeito pode estar associado a torsade de pointes, uma arritmia ventricular potencialmente letal. Efeitos hemodinâmicos Todos os bloqueadores dos canais de Ca2+ diminuem a resistência vascular coronariana e aumentam o fluxo sanguíneo coronariano. As diidropiridinas são vasodilatadores mais potentes in vivo e in vitro do que o verapamil, que é mais potente do que o diltiazém. Os efeitos hemodinâmicos desses agentes variam, dependendo da via de administração e do grau de disfunção ventricular esquerda. Efeitos Diminui anti isquêmicos Consumo de O2 Fc Contratilidade Pos carga Aumenta Oferta de O2 Vasodilatação Flx colateral Absorção destino e excreção Todos os agentes ligam-se as proteínas plasmáticas e suas meias vidas variam aplamante. Toxicidade e respostas adversas Os efeitos colaterais mais comuns causados pelos antagonistas dos canais de Ca 2+, particularmente as diidropiridinas, são devidos a vasodilatação excessiva. Os sintomas consistem em: Tonteira Prisão de ventre Hipotensão Edema periférico Cefaléia Tosse Rubor Sibilos Disestesia digital Edema pulmonar Náuseas Foi constatado um agravamento da angina em pacientes com circulação colateral coronariana demonstrável na angiografia. O agravamento da angina pode ter resultado da hipotensão excessiva e da redução da perfusão coronariana, vasodilatação coronariana seletiva em regiões não-isquêmicas do miocárdio, num contexto em que os vasos que perfundem as regiões isquêmicas já apresentam dilatação máxima (i. e., roubo coronariano), ou de um aumento na demanda de oxigênio, devido ao tônus simpático aumentado e à taquicardia excessiva. Em um estudo de monoterapia com uma formulação de liberação imediata do nisoldipino, a diidropiridina não foi superior ao placebo e esteve associada a uma maior incidência de eventos adversos graves, processo denominado pró-isquemia. Usos terapêuticos Angina variante A angina variante resulta de uma diminuição do fluxo, mais do que de um aumento na demanda de oxigênio. Esses fármacos podem atenuar vasospasmo induzido pela ergonovina em pacientes que têm angina variante, o que sugere que a proteção na angina variante decorre mais da dilatação coronariana do que de alterações na hemo dinâmica periférica. Angina por esforço Os antagonistas dos canais de Ca2+ também são efetivos no tratamento da angina de esforço ou induzida por exercício. A utilidade desses fármacos pode resultar de um aumento do fluxo sanguíneo, devido à dilatação arterial coronariana, de uma redução da demanda de oxigênio do miocárdio (secundária a uma redução da pressão arterial, da freqüência cardíaca ou da contratilidade), ou de ambos os processos. Diminuem o número de ataques de angina e atenuam a depressão do segmento ST induzi da por exercício. O produto duplo, que é calculado multiplicando a freqüência cardíaca pela pressão sistólica, é uma medida indireta da demanda de O2 do miocárdio. Como esses agentes reduzem o nível do produto duplo em uma determinada carga de trabalho externo, e visto que o valor do produto duplo no auge do exercício não é alterado, é provável que o efeito benéfico dos bloqueadores dos canais de Ca2 seja devido principalmente a uma redução da demanda de O2, mais do que a um aumento do fluxo coronariano. Angina instável IAM Tratamento crônico ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO METABÓLICO (TRIMETAZIDINA) Mecanismo de ação é no metabolismo e aumenta a energia para a contração É um fármaco metabólico que pode ser usado em conjunto com outros fármacos Indicação clinica Angina estável; Associação com a terapia convencional Efeitos colaterais Astenia Náuseas Tonturas Constipação Parkisonismo pq atinge o SNC ATIVADORES DOS CANAIS DE POTASSIO (NICORANDIL) Promove a ativação dos canais de potássio sensurando o ATP Causa vasodilatação venosa e arterial Efeito similar aos nitratos orgânicos Vasodilatação coronária e periférica (arterial e venosa) Aumenta a capacidade venosa e diminui o vol ventricular e consumo de O2 Diminui a RVP e a PA media e ceva a um aumento discreto da FC Farmacocinética Eliminação renal T ½ de 8 hrs Inicio da ação em 30 min Ligação a albumina Biodisponibilidade de 75 % Rápida absorção por V.O Efeitos colaterais Estomatite Náuseas Tontura Hipotensao postural Cefaléia Não ocorre tolerância hemodinâmica BETA BLOQUEADORES IAM As catecolaminas circulantes. Os beta diminuem a mortalidade e aumentam o consumo de O2 no miocárdio São subdivididos em 1. Inespecíficos: bloqueiam igualmente os receptores beta-1 e beta-2 2. Cárdio-seletivos: bloqueiam predominantemente os receptores beta-1. Os beta-bloqueadores produzem um bloqueio da atividade simpática no organismo. Desde que as condições que precipitam os ataques anginosos (exercícios, estresse emocional, alimentação, exposição ao frio, etc.) causem também um aumento na atividade simpática cardíaca, entende-se a utilidade deste grupo de drogas no tratamento da angina pectoris. São os seguintes os beta-bloqueadores existentes no Brasil A – Não seletivos: propranolol (Propranolol e Inderal); nadolol (Corgard); oxprenolol (Trasitensin) e pindolol (Visken). B – Cárdio-seletivos: atenolol (Atenol); metoprolol (Seloken). O que mais utilizamos é o propranolol, na dose média de 80 mg VO 12/12h. A dose pode ser aumentada ou diminuída, caso não haja bloqueio adrenérgico adequado ou apareçam sintomas indesejáveis com a dose acima. O bloqueio beta-adrenérgico se manifesta clinicamente pela diminuição da freqüência cardíaca em repouso ou pelo aumento pouco expressivo durante a realização de esforço físico. As complicações mais freqüentes com o uso de beta-bloqueadores são Crises de broncoespasmos, pela inibição dos receptores B-2 da parede brônquica, que produzem broncodilatação. Desenvolvimento de insuficiência cardíaca geralmente em pacientes que apresentam déficit importante da função contrátil. Sinais de insuficiência arterial periférica nos pacientes que possuem ateroesclerose periférica ou fenômeno de Raynaud. Em pacientes predispostos às complicações acima, é aconselhável o uso de beta-bloqueadores cárdio-seletivos. Quando extremamente necessário, devem ser usados com muita cautela em pacientes diabéticos, insulinodependentes, onde podem agravar o quadro metabólico ou mascarar os sinais de hipoglicemia. Fenômenos de rebote – Os beta-bloqueadores devem ser retirados lentamente, pois pode haver agravamento da insuficiência coronariana, quando suspensos abruptamente. Nos pacientes portadores de angina crônica estável, habitualmente associamos nitratos e beta-bloqueadores. Esta é uma associação muito útil, pois a taquicardia reflexa produzida pela vasodilatação, devido aos nitratos é bloqueada com o uso de beta-bloqueadores. Há um aumento maior na capacidade de exercício com o uso da associação, do que com qualquer um deles isoladamente. Os beta bloqueadores são as drogas que possuem ação antiisquêmica mais potente. Correção do estilo de vida 1. Evitar fadiga excessiva e exaustão. 2. Importância do aquecimento muscular – Como muitos episódios isquêmicos são precipitados por aumentos na atividade mecânica do coração, o paciente deve evitar aumento súbito e intenso da atividade física, particularmente após longo período de repouso. 3. Cuidados matinais – Há um ritmo circadiano regulando o tônus arterial coronário, caracterizado por baixo limiar anginoso logo após o despertar. Desta maneira, as atividades matinais, tais como banhar-se, barbear-se e vestirse, devem ser feitas lentamente e se necessário com um comprimido profilático de nitrato sublingual. 4. Vida sexual satisfatória – O esforço provocado pelo ato sexual é equivalente ao despendido na subida de um lance de escada ou a qualquer esforço que eleva a F.C. a 120 bpm. Com precauções adequadas, que dependerão da intensidade e freqüência dos episódios isquêmicos o ato sexual pode contribuir para a estabilização psíquica do doente. Deve ser iniciado com intervalo pós-prandial superior a 2 h; se necessário pode ser utilizada uma dose adicional de um beta-bloqueador de curta ação uma hora antes ou nitrato sublingual 15' antes da realização do ato. 5. Exercício físico – o condicionamento físico agindo sobre o coração, diminui a freqüência cardíaca a qualquer nível de exercício, permitindo um menor consumo miocárdico de oxigênio para um mesmo grau de atividade física. O tipo de exercício aconselhado é aquele que implica em atividades repetitivas de resistência, tais como andar, correr, ciclismo e natação. Recomenda-se o exercício físico pelo menos durante quatro dias da semana. Exercícios isométricos tais como levantamento de peso não produzem benefícios cardiovasculares. A intensidade do exercício aconselhado deve ser planejada a partir do resultado do teste ergométrico. 6. Modulação do estresse Angina instável Em se tratando de quadro grave cujo prognóstico é imprevisível e havendo número elevado de acidentes coronários quando não adequadamente tratados daremos um destaque especial a conduta a ser tomada nesses casos. Como estes pacientes freqüentemente apresentam angina em repouso, devemos considerar que o fluxo coronário é inadequado para suprir o consumo de oxigênio em condições de consumo mínimo. Em alguns casos, alguns fatores agravantes podem ser responsáveis por este súbito desequilíbrio, tais como: taquiarritmias, hipertensão arterial, tirotoxicose e anemia. Como já dissemos os quadros coronarianos agudos apresentam cortejo fisiopatológico comum. Uma fissura na placa aterosclerótica, geralmente nas margens expõe o colágeno subjacente aos elementos normais da corrente sangüínea, desencadeando 3 reações importantes que podem provocar episódios de obstrução intermitente das artérias coronárias. a) Aumento do tônus vascular coronário. b) Agregação plaquetária intermitente, com formação de grumos plaquetários sobre a placa. c) Trombose intraluminar. Orientação geral de tratamento 1 – Internação em unidade coronária, indicada sobretudo em pacientes que apresentaram dor nas últimas 24 horas, ou que apresentam eletrocardiograma de repouso alterado. 2 – Correção de fatores precipitantes (D. mellitus descompensada, hipertensão arterial, arritmias etc.). 3 – Sedação – principalmente quando a instabilização foi precipitada por estresse emocional. 4 – Anticoagulação EV com heparina – Theroux, mostrou que tanto a heparina, como a aspirina reduzem a incidência de infarto e a mortalidade em pacientes com angina instável. Usamos heparina na dose de 5.000 U, seguida por infusão endovenosa contínua na dose de 1.000 U/hora para manter o TTPA 2 a 3 vezes o valor normal. A heparina deve ser mantida pelo menos 72 horas após estabilização do quadro, sendo geralmente empregada por cerca de 5 dias. 5 – Aspirina deve ser iniciada 12 a 24 horas antes da suspensão da heparina. 6 – Nitratos – utilizamos habitualmente o mononitrato EV com administrações a cada 8 horas de cerca de 0,4 mg/kg diluído em 100 ml de soro. Nas formas menos instáveis, podemos usar o nitrato VO. 7 – Beta-bloqueador – nas formas mais instáveis pode ser utilizado o beta-bloqueador EV seguido da forma oral. Se após 12 horas do início do tratamento não houver estabilização do quadro, podemos acrescentar um antagonista do cálcio. O estudo interuniversitário holandês, projetado para avaliar o valor da nifedipina e do metoprolol no tratamento da angina pectoris, teve que ser suspenso precocemente, pois a nifedipina provocou um aumento na mortalidade. Por esta razão temos preferido associar quando necessário, o diltiazem ou o verapamil e permanecemos atentos para bradicardias, bloqueios indesejáveis ou piora importante da performance cardíaca. Quando o paciente com angina instável, apresentava quadro pregresso de angina de Prinzmetal, os antagonistas do cálcio devem ser usados como droga de primeira escolha e os beta-bloqueadores devem ser evitados. Os pacientes que estabilizaram o quadro clínico podem ser submetidos ao teste ergométrico sem maiores riscos. Os que apresentam teste ergométrico negativo ou fracamente positivo têm bom prognóstico, nem sempre necessitando cinecoronariografia. Se após 24 horas da introdução do antagonista do cálcio, o paciente continuar com o quadro instável, havendo a possibilidade de instalação do balão intra-aórtico, este procedimento deverá ser utilizado e, após 24 horas o paciente deverá ser encaminhado para cinecoronariografia. Caso não haja possibilidade de instalação do balão intra-aórtico, efetuamos imediatamente a cinecoronariografia. Após a estabilização do quadro clínico, geralmente em 48 horas, realizamos a cinecoronariografia e cineventriculografia. O conhecimento preciso da anatomia das artérias coronárias permite que se analisem com precisão os fatores responsáveis pelos episódios de isquemia do paciente, e a escolha do planejamento terapêutico ideal. Dependendo da anatomia das artérias coronárias e da resposta ao tratamento clínico a angioplastia ou revascularização miocárdica pode ser indicada.
