conselho federal de fonoaudiologia

CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA
Recomendação CFFa nº 10, de 05 de dezembro de 2009
Dispõe sobre o registro de procedimentos fonoaudiológicos em
prontuários.
O Conselho Federal de Fonoaudiologia, no uso de suas atribuições legais e
regimentais,
Considerando o disposto na Lei nº 6965/81, de 9 de dezembro de 1981 e os
Decretos nºs 87.218/82 e 87.373/82;
Considerando o Código de Ética da Fonoaudiologia;
Considerando que prontuário é documento único, constituído de um conjunto
de informações padronizadas, ordenadas e concisas, destinadas ao registro de
todos os acontecimentos e situações referentes aos cuidados prestados ao cliente;
Considerando que o prontuário é documento fundamental para o cliente, para o
profissional de saúde que o acompanha e para as instituições de saúde, bem como
para ensino, pesquisa e serviços públicos de saúde;
Considerando que o prontuário possibilita a comunicação entre os membros da
equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo;
Considerando que o prontuário constitui amparo legal para o profissional e para
o cliente;
Considerando que os dados do prontuário pertencem ao cliente e a guarda do
mesmo é de responsabilidade da instituição ou local onde este é assistido;
Considerando que a Carta de Direitos dos Usuários da Saúde assegura que o
registro do atendimento no prontuário é direito de todo o cidadão;
Considerando que as informações contidas no prontuário são sigilosas e
confidenciais, só podendo ser divulgadas mediante a autorização do paciente ou
responsável, ou por justo motivo;
Considerando a Resolução CFFa nº 285, de 8 de junho de 2002, que dispõe
sobre o prazo de guarda de exames e prontuários pelo fonoaudiólogo;
SRTVS – Q. 701 – Ed. Palácio do Rádio II Sala 624/630
CEP: 70.340-902 Brasília – DF
Fone: (61) 3322-3332 Fax: (61) 3321-3946
www.fonoaudiologia.org.br
[email protected]
CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA
Considerando que para elaboração de prontuário digital o fonoaudiólogo deve
contemplar todas as exigências de informação contidas em prontuários de papel,
acrescidas de padrão de autenticidade;
Recomenda que:
Art. 1º - Todo atendimento fonoaudiológico deve ser registrado em prontuário,
manuscrito ou informatizado, guardado por um período mínimo de 10 (dez) anos,
sendo disponibilizado ao Conselho Regional de Fonoaudiologia, quando solicitado.
Art 2º - O registro fonoaudiológico em prontuário deverá conter, no mínimo, as
seguintes informações:
1. Identificação do cliente, data e horário de atendimento, nome completo, data
de nascimento, sexo, filiação ou responsável legal, naturalidade, endereço
completo, telefones, nacionalidade;
2. Procedência e motivo do encaminhamento;
3. Dados da entrevista/anamnese;
4. Avaliação e testes realizados, com conclusão/laudo;
5. Encaminhamentos realizados e retornos recebidos (transcrição ou cópia dos
exames, pareceres ou relatórios);
6. Diagnóstico e conduta fonoaudiológica;
7. Informações da devolutiva ao cliente/responsável;
8. Evolução dos atendimentos/procedimentos realizados;
9. Registro dos contatos com outros profissionais envolvidos no caso;
10. Cópia dos documentos produzidos pelo fonoaudiólogo durante o tratamento
(relatórios, exames, pareceres, laudos,entre outros), com registro da data de
emissão. Na impossibilidade de cópia, deve ser arquivada a transcrição;
11. Registro do encerramento/alta;
Art. 3º - Os prontuários deverão estar legíveis.
Art. 4º - As anotações sobre os procedimentos/atendimentos realizados deverão
conter data, o horário se necessário e rubrica ou assinatura do profissional,
acompanhada do número de registro e/ou carimbo legível.
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Parágrafo único - Somente o fonoaudiólogo pode ser responsável pelos atos
fonoaudiológicos realizados ou orientados, não podendo delegar, sob qualquer
hipótese, suas prescrições a não fonoaudiólogos.
Art. 5º - O Fonoaudiólogo é responsável pela guarda do prontuário em arquivo
específico para tal fim, evitando o acesso de pessoas estranhas.
Parágrafo único - Em instituições e serviços multiprofissionais, o prontuário é
de guarda da instituição, sendo comum a todos os profissionais.
Art. 6º - É garantido ao cliente ou representante legal o acesso às informações
registradas em prontuário.
Art. 7º - Em caso de atendimento fonoaudiológico por aluno/estagiário, o registro
deve contemplar a identificação e assinatura deste e do fonoaudiólogo supervisor.
Art. 8º - Nas situações de atendimento domiciliar deverão ser seguidas as diretrizes
da ANVISA e/ou demais legislações pertinentes quanto aos prontuários domiciliares.
Art. 9º - No caso de trabalho em grupo, o fonoaudiólogo deve registrar os
atendimentos no prontuário de cada paciente.
Brasília-DF, 05 de dezembro de 2009
Leila Coelho Nagib
Presidente
Sandra Maria Vieira Tristão de Almeida
Presidente da COF/CFFa
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