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OS BENEFÍCIOS E COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
(VNI) EM PACIENTES COM DPOC: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
THE BENEFITS AND COMPLICATIONS OF NONINVASIVE VENTILATION IN PATIENTS
WITH COPD
Denise Pereira Ximendes¹, Fabíola Maria Ferreira da Silva²
1 Fisioterapeuta pelo Centro Universitário FEEVALE, Novo Hamburgo/RS ; Pós-graduanda em
Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pela Pontifícia Universidade Católica de
Goiás/CEAFI Pós Graduação/GO
2 Fisioterapeuta pela Universidade do Triângulo – UNITRI, Uberlândia/MG; Especializada em
Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Hospital Nossa Senhora de Lourdes – HNSL e
Especializada em Fisioterapia em Cardiologia: da UTI a Reabilitação pela UNIFESP, São
Paulo/SP, Docente do CEAFI Pós-graduação, Goiânia/GO
Goiânia 2015
2
RESUMO
INTRODUÇÃO: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das
causas principais de morbidade e mortalidade em todo mundo e resulta em um impacto
econômico e social que é substancial e crescente. A ventilação mecânica não invasiva é
uma alternativa de tratamento para pacientes com exacerbação da DPOC.
OBJETIVO: Verificar os benefícios e as complicações da ventilação não invasiva em
pacientes com exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica. MÉTODO:
Foi realizada a revisão bibliográfica da literatura científica nas bases de dados online
LILACS, PubMed, Bireme e Scielo, entre o ano de 2001 a 2014, e foram selecionados
somente artigos e periódicos em língua portuguesa e inglesa. CONCLUSÃO: A
presente revisão bibliográfica reforça o entusiasmo com o uso da VNI, contudo, para
que sua taxa de sucesso se eleve e sem que haja comprometimento da evolução dos
pacientes nos casos de falha, sua implementação deve seguir critérios rigorosos quanto a
indicação, seleção dos pacientes e seu modo de uso.
Palavras-Chaves: Ventilação não invasiva; Doença pulmonar obstrutiva crônica;
tolerância ao exercício.
ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a major cause of morbidity and
mortality worldwide and results in an economic and social impact is substantial and
growing. Noninvasive mechanical ventilation is an alternative treatment for patients
with exacerbation of COPD. To assess the benefits and complications of noninvasive
ventilation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.
METHOD: a literature review of scientific literature was conducted in the online
databases LILACS, PubMed, Bireme and Scielo from 2001 to 2014. Selected articles in
Portuguese and English. CONCLUSION: This literature review reinforces the
enthusiasm for the use of NIV, however, that their success rate rises and without
compromising the outcome of patients in cases of failure, its implementation must
follow strict criteria for the nomination, selection of patients and their way of use.
Key words: Non-invasive ventilation;
tolerance to exercise.
chronic obstructive pulmonary disease;
3
INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das causas principais de
morbidade e mortalidade em todo mundo e resulta em um impacto econômico e social
que é substancial e crescente ¹,². É considerada uma entidade clínica que se caracteriza
pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo, apresentando
progressão lenta e irreversível. No Brasil, ela ocupava em 2004 a quinta posição em
causa de morte e 290 mil pacientes são internados anualmente, trazendo um gasto
enorme ao Sistema de Saúde do país. Tão importante quanto os gastos diretos são os
gastos indiretos, computados como dias perdidos de trabalho, aposentadorias precoces,
morte prematura e sofrimento familiar e social ³.
O diagnóstico deve ser feito considerando a presença de tosse, produção de
secreção pulmonar, dispnéia e/ou história de exposição a fatores de risco para o
desenvolvimento da doença, como tabagismo, poluição ambiental, e exposição
ocupacional a gases ou partículas tóxicas11. Uma das características é, limitação do
fluxo aéreo e seu sintoma mais comum é a dispnéia (a percepção de desconforto
respiratório). A limitação do fluxo aéreo deve-se à combinação da redução do
recolhimento elástico pulmonar e ao aumento da resistência das vias aéreas 4.
A dispnéia é o sintoma primário da limitação do exercício físico em pacientes
com a doença mais avançada e, frequentemente leva à limitação das atividades de vida
diária, consequente ao descondicionamento muscular periférico 5. A hiperinsuflação
pulmonar dinâmica (HD) é considerada um importante mecanismo ventilatóriopulmonar que pode contribuir para o prejuízo ou incapacidade ao realizar exercícios
físicos. Durante os exercícios físicos, com o incremento da demanda ventilatória nos
pacientes com limitação do fluxo aéreo, torna-se inevitável o progressivo aumento do
aprisionamento aéreo 5.
O uso da ventilação não invasiva (VNI) consiste na técnica de ventilar o paciente
de forma não invasiva, isto é, sem a necessidade de prótese ventilatória. Segundo o III
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2007), este tipo de suporte ventilatório
não invasivo utiliza a pressão positiva nas vias aéreas por meio da interface aplicada,
sendo máscaras faciais, nasais, prong nasal ou full face. Sua escolha é de total
importância para uma boa adaptação e conforto dos pacientes, seguindo suas contra
indicações 6. (Quadro I) e indicações (Quadro II)
4
Quadro I – Contra-Indicações para o uso da VNI
1. Parada Cardiorespiratória
2. Encefalopatia Grave
3. Instabilidade hemodinâmica
4. Cirurgia Facial ou Trauma
5. Obstrução da via aérea superior
6. Incapacidade de Drenagem de Secreções Traqueo-Brônquicas
7. Incapacidade de proteção da Via Aérea com Risco de Aspiração
Ambrosino N, Vagheggini G, 200831 .
Quadro II – Fatores que contribuem para o sucesso da VNI
1. Ausência de Pneumonia
2. Menor Gravidade Inicial
3. Secreções Escassas
4. Menor Idade
5. Capacidade de Cooperação Sincronismo Paciente/Ventilador
6. Menor Score Neurológico
7. Boa Adaptação à Interface (sem fugas)
8. 92 mmHg<paCO2> 45 mmHg
9. 7,35<pH sangue arterial > 7,10
10. Melhora Clinica e das Trocas Gasosas nas Primeiras duas Horas de VNI
Ambrosino N, Vagheggini G, 200831 .
Estudos comprovaram que a VNI, é um método de ventilação mecânica que
garante mais conforto para o paciente, pois o seu uso é seguro e eficaz podendo ser
utilizado de forma intermitente, com isso o paciente poderá conversar e alimentar-se
minimizando as lesões na via aérea como o tubo endotraqueal. Os mecanismos de
defesa das vias aéreas ficam livres possibilitando a eliminação de secreções de forma
fisiológica ocasionando menor risco de infecções nasocomial, diminui o tempo de
internação, oferece menores custos, proporciona maior facilidade no desmame e
possibilita menor taxa de mortalidade 7 .
Com a utilização dessa técnica pode se esperar os mesmos objetivos da
ventilação mecânica, que são a melhora da ventilação alveolar e as trocas gasosas,
aumento do volume pulmonar, melhora da complacência, diminuição do trabalho
respiratório, diminuição do tempo de ventilação mecânica, evitando novas intubações
abreviando, assim, o tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) 8 .
5
MÉTODO
Foi realizada a revisão bibliográfica da literatura científica nas bases de dados
online: LILACS, PubMed, Bireme e Scielo entre o ano de 2001 a 2014 , as palavras
chaves utilizadas foram: Ventilação não invasiva; Doença pulmonar obstrutiva crônica
e Tolerância ao exercício. Selecionados somente os artigos e periódicos em língua
portuguesa e inglesa de interesse para o estudo, ou seja, aqueles que faziam referência
em seus dados, aspectos fisiológicos, técnicas relacionados ao uso da terapia VNI
demonstrando seus benefícios e complicações. Foram encontrados 50 artigos dos quais
foram selecionados 31 artigos.
RESULTADOS
Os estudos analisados, após esta revisão, demonstraram que os principais
benefícios encontrados foram melhora nas trocas gasosas pulmonares, diminuição da
dispnéia e aumento da tolerância ao exercício físico, menor trabalho muscular
respiratório, diminuição de entubação e do suporte ventilatório invasivo, redução do
tempo de internação e redução da mortalidade
5, 6 - 7
.
As principais complicações encontradas foram eritema facial, claustrofobia,
congestão nasal, dor facial, irritação nos olhos, pneumonia aspirativa, hipotensão,
pneumotórax, aerofagia, hipercapnia, distensão abdominal, vômitos, broncoaspiração,
dor de cabeça matinal, lesões compressivas de face, embolia gasosa e a não adaptação
do paciente. Como demonstrado na tabela 1
7- 8
.
TABELA 1
AUTOR
Pires
et al
(2003)
Moreno
et al
(2007)
OBJETIVO
Verificar a influência do
treinamento físico (TF), e do
muscular respiratório (TMR),
associados à ventilação não
invasiva (VNI) pelo BIPAP,
sobre PI max. E PE max.
Distância percorrida e escala
de Borg no teste de caminhada
de 6 min. E no esforço da
avaliação para reavaliação.
Analisar a fundamentação
científica, opinião de autores
ou consenso sobre VNI e seus
efeitos
adicionais
à
Reabilitação Pulmonar.
GRUPO ESTUDO
24
pacientes
com
DPOC grave
Com VEF¹ <40%
Ambos sexos
Idade: 57/69 anos
CONCLUSÃO
Observou-se que o TF e o
TMR, associados ao BIPAP,
têm efeitos positivos e
reabilitadora. Embora não
tenham sido constatadas
alterações significativas da
EB e do DP em todos os
grupos.
Revisão
das
modalidades
mais
utilizadas durante o
exercício em pacientes
com DPOC (CPAP,
Binível, PS e PAV
A modalidade ventilação
proporcionalmente assistida,
associada ao treinamento
físico,
mostrou
maior
eficácia pela magnitude do
efeito em reduzir a dispnéia e
melhorar a tolerância ao
6
Rocha
et al
(2008)
Azevedo
et al
(2010)
Sclauser
et al
2012
Passarini
et al
2012
Khialani
et al
2014
Munoz
et al
2014
Verificar os benefícios e as
complicações da ventilação
mecânica não invasiva em
pacientes com exacerbação
aguda da doença pulmonar
obstrutiva crônica.
Analisar os efeitos do CPAP
(pressão positiva nas vias
áreas) 10 cmH2O por 30 dias
em
pacientes
com
insuficiência cardíaca.
Verificar
se
existe
hiperinsuflação dinâmica e
dispnéia durante a realização
de uma atividade com MMSS,
a qual simula uma AVD, com
e sem o uso da VMNI em
pacientes com DPOC.
Analisar casos de insuficiência
respiratória aguda decorrente
de edema agudo de pulmão e
de agudização da DPOC
submetidos
à
ventilação
mecânica não invasiva.
Identificar
biomarcadores
associados à hospitalização
em pacientes exarcebações
agudas de doença pulmonar
obstrutiva crônica (AECOPD)
e para determinar se a gestão
no
departamento
de
emergência
(ED)
foi
concordante com as diretrizes
de DPOC locais.
Descrever as práticas de
desmame ventilatório em UTI
adulta na cidade de Gali.
367 pacientes
Idade <40 anos
Sexo ambos
10 pacientes
±54 anos
6 sexo masculino
32
pacientes
com
DPOC de moderada a
muito grave.
Idade: 54 a 87 anos
Estudo descritivo e
analítico prospectivo.
152 pacientes
Idades: de ≥18 anos
Com
quadro
de
insuficiência
respiratória secundária
a edema agudo de
pulmão ou agudização
da DPOC
122 pacientes
51% sexo masculino
Idade média 71 anos
88 fisioterapeutas da
UTI responderam de
forma anônima um
questionário com 32
questões sobre a prática
de desmame.
exercício. Em contra-partida,
a pressão positiva contínua
nas vias aéreas foi a menos
expressiva em termos de
benefícios.
A VNI pode ser efetiva e as
complicações
diminuídas
pela utilização de adequada
interface e experiência do
fisioterapeuta.
O
CPAP
proporcionou
aumento na fração de ejeção
do ventrículo esquerdo e no
tempo de exercícios, diminui
o consumo de oxigênio e a
produção de dióxido de
carbono no repouso.
Portanto,
os
resultados
sugerem que modalidade binível de pressão, com IPAP e
EPAP de 10 e 4 cmH2O,
respectivamente, não foram
suficientes para evitar a HD
e a dispnéia durante AVD
com os MMSS em pacientes
com DPOC de moderada a
grave.
A VMNI pode ser utilizada
em
serviços
de
urgência/emergência
para
casos de IRPA decorrente de
edema agudo de pulmão e
exacerbação da DPOC, com
cuidado
especial
na
monitorização dos pacientes
com variáveis relacionadas à
maior
porcentagem
de
entubação endotraqueal.
Identificou-se vários fatores
de análise univariada que
foram
associados
com
hospitalização.
A
consciência destes fatores
servirá
nas
futuras
orientações de gestão nas
AECOPD
trazendo
benefícios ao paciente.
Há uma grande variabilidade,
porém o mais utilizado foi a
pressão positiva nas vias e a
pressão de suporte com o
desmame de volume corrente
e a frequência respiratória.
7
DISCUSSÃO
O uso da VNI tem expandido nos últimos anos, isso deve em parte à publicação
de estudos controlados que documentaram as vantagens e desvantagens da VNI sobre a
abordagem convencional no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica e
diversas etiologias, como a insuficiência respiratória aguda, bem como a técnica de
“desmame” da ventilação mecânica
9- 10
.
O efeito da VNI sobre a função ventilatória, no treinamento muscular
respiratório (TMR), e a sensação de bem-estar de paciente com DPOC moderada à
grave têm sido discutidos em vários estudos a fraqueza dos músculos respiratórios
podendo contribuir para a limitação ao exercício nos pacientes DPOC, sugerindo que o
treinamento de força pode diminuir a dispnéia e melhora a tolerância ao exercício físico
11-12-13
.
Brochard e cols.(1995) investigaram a eficácia da VNI no tratamento de
exacerbações agudas da DPOC em estudo aleatório, multicêntrico, realizado em 85
pacientes com DPOC exacerbada, comparando o tratamento padrão (oxigenioterapia e
fármacos) com a VNI do qual verificou que os pacientes que utilizaram a VNI
diminuíram o tempo de internação hospitalar e o número de óbitos
14-15
.
Em um estudo aleatório, compararam o uso da VNI com o grupo controle,
realizado em 30 pacientes, divididos em 2 grupos no grupo VNI houve melhora
significativa da FR, PO2, a PCO2, o pH. Quando comparado com o grupo do tratamento
padrão houve melhora somente da FR. Seis pacientes do grupo tratamento padrão
tiveram piora no quadro clínico e foram submetidos à VNI, que obteve sucesso em
quatro pacientes e os outros dois foram intubados. (Celikel, 1998) 15-16 .
Brochard e Hess (1995/2004) relataram que a VNI leva a uma melhora rápida do
transtorno fisiológico, reduz à necessidade de entubação, melhora a sobrevivência e
diminui as complicações infecciosas
14-17
. Em contrapartida,( Matuska,2006) relata que
houve apenas diminuição da entubação traqueal no grupo que utilizou a VNI e não
houve diferença relacionada à mortalidade entre os grupos VNI e o grupo tratamento
padrão18. Colaborando com o estudo de ( Carratu, 2005) que afirma em seu estudo a
redução na necessidade de intubação em 80% a grave falência respiratória hipercápnica
8
da DPOC 19. . Bem como ( Yosefy, 2003) que demonstra a efetividade da utilização do
BIPAP sendo bem tolerada em pacientes com desordens respiratórias, havendo
diminuição da intubação traqueal 20-21 .
Neme e Col (2007) relatam que a utilização de CPAP em pacientes com DPOC
exacerbada com a pressão positiva ao final da expiração (PEEP) de 10-12 cmH2O,
diminui o trabalho respiratório e a dispnéia
22-23
. Para (Cavalheiro, 2005), a pressão de
suporte deve ser ajustada em níveis que determinem volume corrente de 7 ml/kg 24 .
Estudos feitos por Lien e Col.(1996), comprovaram que o uso precoce do BIPAP
em exacerbações graves de DPOC diminuiu a atividade dos músculos acessórios e
melhora do drive respiratório, diminui a frequência respiratória, melhorou a troca
gasosa e a assincronia tóraco-abdominal 25 .
A VNI pode oferecer alguns efeitos adversos e complicações como desconforto,
eritema facial, claustrofobia, congestão nasal, dor facial, irritação nos olhos, pneumonia
aspirativa, hipotensão, pneumotórax. Problemas como aerofagia, hipercapnia, distensão
abdominal, vômitos, broncoaspiração, dor de cabeça matinal, lesões de pele no ponto de
contato da máscara (face e nariz), embolia gasosa e não adaptações de paciente são
inerentes ao método e podem limitar sua utilização 26,27-28.
Por ser uma técnica com baixas taxas de complicações, a VNI pode ser utilizada
precocemente, a falha da VNI, quando presente, deve ser reconhecida imediatamente,
sem retardos na entubação, uma vez que tal atraso pode levar a uma maior mortalidade;
equipamentos adequados e equipes qualificadas e bem treinadas são pontos
fundamentais para o sucesso da VNI 14 .
Raghavan e cols.(2004) demonstraram que pacientes com grave DPOC, que
estão em tratamento com anticoagulante, estão com o risco potencialmente aumentado
para complicações graves como barotrauma pulmonar e hemorragia durante o
tratamento com VNI. Relatou em caso clínico, que o paciente desenvolveu
hemopneumotórax como complicação do tratamento com VNI 28.
Outros estudos relatam essas complicações, afirmando que o uso prolongado da
VNI proporcionou o acúmulo de secreções espessas. E que em pacientes com
exacerbação da DPOC em grau leve não apresentou benefícios, enfatizando o conceito
de que a VNI é indicada para pacientes com exacerbações mais graves, acompanhadas
de hipercapnia e acidose respiratória. (Wood e Keenan 2000/2005) 29-30 .
9
CONCLUSÃO
A presente revisão bibliográfica reforça o entusiasmo com o uso da VNI,
contudo, para que sua taxa de sucesso se eleve sem que haja comprometimento da
evolução dos pacientes nos casos de falha, sua implementação deve seguir critérios
rigorosos quanto a indicação, seleção dos pacientes e seu modo de uso. É preciso que se
determinem critérios objetivos de resposta para aproveitamento real de suas vantagens
em relação à ventilação convencional.
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