1638 pacientes em ventilação mecânica
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Exacerbações da DPOC Uso do suporte ventilatório não-invasivo Bruno do Valle Pinheiro Prof. Adjunto de Pneumologia e Semiologia Faculdade de Medicina – UFJF Exacerbações da DPOC Definição • “Piora sustentada da condição do paciente, a partir da estabilidade clínica e além das variações normais diárias, que é aguda no seu início e pode requerer tratamento adicional em um paciente com DPOC” Rodríguez-Roisin. Chest, 2000 VNI nas exacerbações da DPOC “A VNI deve ser usada como primeira escolha em pacientes com insuficiência respiratória por exacerbação de DPOC” “O uso da VNI reduz a necessidade de intubação e a mortalidade hospitalar nesses pacientes” “Essa modalidade deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação de DPOC” III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, SBPT - 2007 Broncoespasmo Hipersecreção Edema Colapso de vias aéreas Aprisionamento de ar Retificação do diafragma Fraqueza muscular PEEPi resistência vias aéreas recolhimento elástico trabalho respiratório Falência mm. respiratórios volume corrente PaCO2 PaO2 AJRCCM, 2001 Broncoespasmo Hipersecreção Edema Colapso de vias aéreas IPAP Aprisionamento FR de ar Retificação do diafragma Fraqueza muscular PEEPi resistência vias aéreas recolhimento elástico trabalho respiratório Falência mm. respiratórios volume corrente PaCO2 AJRCCM, 2001 Ajustes da VNI na DPOC • Brochard – NEJM, 1995 • modo PSV (respirador convencional) • IPAP = 20cmH20 - EPAP = 0 cmH2O • Kramer – AJRCCM, 1995 • modo PSV (BiPAP) • IPAP – início de 8 cmH2O, ajustes p>7,35 (média 11,3cmH2O) • EPAP – 2,6cmH2O • Bardi – ERJ, 2000 • modo PSV • IPAP – máx tolerado (média 13cmH2O) • EPAP – 4 a 6cmH2O Efeitos da PEEP e PSV nas exacerbações da DPOC tratadas com VNI Appendini et al. AJRCCM 1994;149:1069 Broncoespasmo Hipersecreção Edema Colapso de vias aéreas EPAP Aprisionamento de ar Retificação do diafragma Fraqueza muscular PEEPi recolhimento elástico resistência vias aéreas conforto dispnéia trabalho respiratório Falência mm. respiratórios volume corrente PaCO2 AJRCCM, 2001 Plant, Owen, Elliot. Lancet 2000;355:1931. • Estudo, multicêntrico, prospectivo, controlado • Exacerbação de DPOC VNI (n=118) Convencional (n=118) p Taxa de intubação 15% 27% 0,02 Mortalidade hospitalar 10% 20% 0,05 VNI na agudização da DPOC Impacto na mortalidade Ligthowler. BMJ 326;2003 Impacto na intubação traqueal Lightowler. BMJ 326;2003 VNI em DPOC – Meta-análises Estudos Intubação Mortalidade Lightowler 2003 8 RR=0,42 RR=0,41 Keenan 2003 15 RR=0,63 RR=0,88 Ram 2004 14 RR=0,41 RR=0,52 Hess. Respir Care, 2004 Contra-indicações à VNI • Alteração da consciência • Obstrução de via aérea superior – Sonolência • Trauma de face – Confusão • Tosse ineficaz – Agitação • Incapacidade de deglutição – Recusa • Instabilidade hemodinâmica – Choque – Drogas vasopressoras – S. coronariana aguda – Arritmias graves • Distensão abdominal / vômitos • Sangramento digestivo alto • PO de cirurgia de face, via aérea superior, esôfago • PO cirurgia gástrica controverso Falência da VNI na exacerbação da DPOC • Estudo prospectivo: 2 UTIs, 6 UIs, 5 enfermarias, entre 1998 e 2000 • Equipe treinada – mais de 3 anos de experiência • 1.033 pacientes consecutivos com exacerbação de DPOC tratados com VNI • exacerbação • hipercapnia • acidose respiratória • Objetivo: identificar fatores de risco para falha da VNI Confalonieri. ERJ 2005;25:348 Falência da VNI na exacerbação da DPOC Admissão Após 2 horas Odds ratio p Odds ratio p APACHE > 29 3,30 0,0001 4,79 0,0001 Glasgow 12-14 2,29 0,0008 1,93 0,0493 Glasgow <12 4,40 <0,0001 5,16 pH < 7,25 1,97 0,0046 21,02 pH = 7,25-7,29 1,08 0,7511 2,92 <0,0001 <0,0001 0,0004 FR 30-34 irpm 1,83 0,0086 2,67 0,0021 FR > 34 irpm 2,66 <0,0001 4,95 <0,0001 Confalonieri. ERJ 2005;25:348 Falência da VNI na exacerbação da DPOC Fatores de risco na admissão Risco de falência: 75-100% 25-49% 50-74% 0-24% Falência da VNI na exacerbação da DPOC Fatores de risco após 2 horas Risco de falência: 75-100% 25-49% 50-74% 0-24% Critérios para suspensão da VNI • A intubação de urgência em paciente em VNI não deve ocorrer (sobretudo em parada cárdiorespiratória) • Quando freqüente, deve levar a reavaliação do uso da VNI pela equipe VNI na exacerbação da DPOC Desmame da ventilação mecânica • Retirada precoce da ventilação mecânica • Prevenção da falência do desmame • Tratamento da IRpA pós-extubação VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica • pacientes com exacerbação de DPOC com necessidade de intubação traqueal e ventilação mecânica • 48 horas de ventilação mecânica • após 48 h - colocados em tubo T • falha no tubo T – randomização para dois grupos • VNI – 25 pacientes • PSV – 25 pacientes Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721 VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica % de pacientes em ventilação mecânica VNI Controle 0 10 20 30 Dias 40 50 Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721 60 VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica VNI Invasiva Dias ventilação mecânica 10 + 7 17 + 12 * Dias UTI 15 + 5 24 + 14 * Mortalidade 2 (8%) 7 (28%) * Pneumonia 0 (0%) 7 (28%) * * - p<0,05 Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721 VNI – Prevenção da falência do desmame • Falência no desmame é uma condição relativamente comum – re-intubação ocorre em torno de 10% dos casos (4% a 24%) • Re-intubação é fator independente associado a pior prognóstico VNI – Prevenção da falência do desmame VNI Controle (n=79) (n=83) Re-intubação 11% 22% 0,12 Dias UTI 11+8 13+11 0,14 3% 14% 0,015 16% 23% 0,41 Óbito na UTI Óbito hospital Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170 p VNI – Prevenção da falência do desmame Sobrevida em 90 dias Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170 VNI – Prevenção da falência do desmame • Pacientes em VM por mais de 48 h • Fatores de risco para falência de extubação 1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame 2. Mais de 1 co-morbidade 1.DPOC 2.Insuficiência cardíaca 3. PaCO2>45 mmHg após extubação 4. Tosse ineficaz 5. Estridor pós-extubação Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465 VNI na falência respiratória pós-extubação G. VNI G Controle (n=114) (n=107) Re-intubação 48% 48% ns Mortalidade UTI 25% 14% 0,048 Internação UTI 18 d 18 d ns 12,0 h 2,5 h 0,02 Tempo para IOT Esteban. NEJM 2004;350:2452 p VNI nas exacerbações de DPOC Conclusões • • Suporte ventilatório inicial de escolha • Reduz necessidade de intubação • Reduz mortalidade Estratégia eficaz no desmame • Remoção mais rápida da ventilação mecânica • Prevenção de re-intubação • Suporte ventilatório na IRpA pós-extubação (?) • Respeito rigoroso às contra-indicações • Atenção aos sinais de insucesso
