Prontuário Terapêutico
Propaganda
Prontuário Terapêutico 1 Janeiro de 2000 Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento Ministério da Saúde O Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED), de acordo com as atribuições expressas na sua lei orgânica, tem entre outras incumbências a de assegurar o acesso dos técnicos de saúde e dos consumidores às informações indispensáveis à utilização racional dos medicamentos. A presente publicação integra-se na política que tem vindo a ser desenvolvida nos últimos anos pelo Ministério da Saúde, através do INFARMED, no sentido de melhorar quantitativamente e qualitativamente a informação técnica e científica sobre medicamentos destinada aos profissionais de saúde, nomeadamente aos médicos prescritores. A prescrição de medicamentos é o resultado de um processo de decisão complexo em que a decisão final é sempre influenciada pelo acesso à informação, que permite comparar os diversos medicamentos do arsenal terapêutico disponível, de modo a serem tomadas as opções mais adequadas. Este primeiro Prontuário Terapêutico representa, assim, uma mais-valia de grande utilidade para os médicos prescritores, na medida em que faz a compilação da informação já existente, inclusive da utilização do medicamento, ao mesmo tempo que procede à sua simplificação, de forma a facilitar a respectiva consulta. Prontuário Terapêutico 1 Janeiro de 2000 Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento Ministério da Saúde Título: Prontuário Terapêutico - 1 © 1999, INFARMED - Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento/ Ministério da Saúde Editor: INFARMED - Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento/ Ministério da Saúde Concepção e Execução Gráfica: Rainho & Neves, Lda - Santa Maria da Feira ISBN: 972-8425-26-0 Depósito Legal: 145882/99 Novembro de 1999 Elementos do Grupo de Trabalho Prof. Doutor Walter Osswald Dr. Afonso Pinheiro Esteves Prof. Doutor António Albino Teixeira Dr. António Rodrigues Drª Clara Carneiro Profª Doutora Cristina Sampaio Drª Dina Cordeiro Lopes Prof. Doutor Helder Filipe D. Isabel Borrego Drª Jacinta Lima Prof. Doutor Jorge Gonçalves Profª Doutora Margarida Caramona Drª Rosa Lina Pinheiro Profª Doutora Tice Macedo Nota prévia O Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED), de acordo com as atribuições expressas na sua lei orgânica, tem entre outras incumbências a de assegurar o acesso dos técnicos de saúde e dos consumidores às informações indispensáveis à utilização racional dos medicamentos. A presente publicação integra-se na política que tem vindo a ser desenvolvida nos últimos anos pelo Ministério da Saúde, através do INFARMED, no sentido de melhorar quantitativamente e qualitativamente a informação técnica e científica sobre medicamentos destinada aos profissionais de saúde, nomeadamente aos médicos prescritores. A prescrição de medicamentos é o resultado de um processo de decisão complexo em que a decisão final é sempre influenciada pelo acesso à informação, que permite comparar os diversos medicamentos do arsenal terapêutico disponível, de modo a serem tomadas as opções mais adequadas. Este primeiro Prontuário Terapêutico representa, assim, uma mais-valia de grande utilidade para os médicos prescritores, na medida em que faz a compilação da informação já existente, inclusive da utilização do medicamento, ao mesmo tempo que procede à sua simplificação, de forma a facilitar a respectiva consulta. Este tipo de tratamento da informação era, aliás, uma necessidade que já vinha sendo sentida e solicitada desde há alguns anos pelos médicos e farmacêuticos. Foi assim constituída uma equipa multidisciplinar, cuja liderança e coordenação foi atribuída ao Prof. Walter Osswald, individualidade de reconhecido e inegável mérito científico. Do trabalho desta equipa resultou esta primeira edição do Prontuário Terapêutico, cujo conteúdo será disponibilizado através da Rede de Informação de Saúde (RIS), procedendo-se à sua actualização periódica. Em nome do Conselho de Administração anterior e do actual agradecemos ao Prof. Walter Osswald, e a toda a equipa que coordenou, o trabalho desenvolvido, que terá com certeza continuidade em próximas edições. Miguel Andrade Janeiro 2000 Prefácio A presente obra não é um manual terapêutico farmacológico, nem um formulário orientador da prescrição dos médicos do Serviço Nacional de Saúde, mas apenas um prontuário comentado, destinado a ajudar o médico em geral e muito especialmente o médico de família. Nos seus capítulos inclui-se a listagem dos medicamentos sujeitos a prescrição médica que se encontram disponíveis no mercado farmacêutico nacional, com as principais indicações, interacções clinicamente relevantes, posologia média e reacções adversas mais frequentes e/ou mais graves. As diversas apresentações, dosagens, regime de comparticipação e custos unitários acompanham as marcas comerciais. Um texto introdutório propõe-se por cada capítulo fornecer uma visão de conjunto, forçosamente sumária, mas tanto quanto possível equilibrada e objectiva. A finalidade deste Prontuáro é, pois, constituir uma obra de referência para o médico, oferecendo-lhe informação sobre medicamentos, não enviesada por interesses, tradições ou hábitos de prescrição, como base sólida para uma terapêutica racional, eficaz e tendo em conta a relação benefício-risco-custo. É provável que não tenha atingido cabalmente tão ambicioso objectivo, mas julgamos que o esforço terá valido a pena e esperamos que este Prontuário tenha real utilidade para o médico, tantas vezes alvo de solicitações, pressões e influências, nesta tão importante área da prescrição. Parece importante mencionar dois aspectos que eventualmente provoquem estranheza. O primeiro diz respeito à resolução de apenas incluir nas listas de medicamentos os que são de prescrição médica obrigatória e se encontram disponíveis no mercado. Excluem-se pois os não sujeitos a receita médica ou de venda livre, alguns dos quais são reconhecidamente activos e oferecem os seus riscos; sendo adquiridos directamente pelo utente/doente e destinando-se à automedicação, parece-nos que não haveria que os referir num texto desta natureza. Por outro lado, não se incluem nas listas medicamentos de prescrição médica obrigatória mas que a consulta a distribuidores e a farmácias revelou não se encontrarem disponíveis, o que justifica a exclusão destes medicamentos fantasmas. O segundo aspecto a carecer de explicação diz respeito à filosofia que presidiu à apresentação introdutória de cada capítulo. Os autores esforçaram-se por não escrever resumos de capítulos de texto, nem linhas orientadoras (guidelines) hoje tão em voga, dificilmente conciliáveis com a complexidade e variabilidade das situações clínicas individuais. O que se pretendeu foi fornecer informação correcta, actualizada, ponderada, sobre o emprego de medicamentos, no âmbito de uma medicina baseada na evidência, como hoje é usual dizer, e que não é mais do que a melhor medicina possível – prática, conscienciosa e reflectida, da evidência dispo- nível em cada momento, ligando assim directamente o avanço do conhecimento médico ao tratamento do caso individual. Isto significa que não pudemos deixar de assinalar o que, nesta orientação, se afigura como medicação obsoleta, ineficaz ou não comprovada, mesmo quando se trata de grupos terapêuticos largamente prescritos ou que encontraram o favor do clínico, tais como por exemplo os chamados vasodilatadores cerebrais ou nootrópicos. Destas atitudes não temos que nos desculpar. Mas temos certamente que exprimir a nossa contrição pelos erros, omissões e involuntárias faltas que, sobretudo numa primeira tentativa deste tipo, são inevitáveis. Aceitamos, desde já, todas as críticas, sugestões e correcções que nos sejam feitas; a todas tomaremos em conta para a elaboração de uma nova edição, que em terreno tão movediço como este não poderá estar muito distante. Tendo a iniciativa deste Prontuário partido do Infarmed, que também disponibilizou os meios materiais e logísticos para a sua elaboração e publicação, não queremos deixar de agradecer à instituição e ao seu presidente, Dr. Aranda da Silva, a confiança em nós depositada e sobretudo, a total liberdade de acção com que trabalhámos, condição óbvia para a elaboração de uma contribuição independente e que foi escrupulosa e totalmente respeitada. Finalmente, desejo expressar os mais vivos agradecimentos aos restantes membros desta verdadeira equipa, a cuja competência, trabalho dedicado e capacidade de colaboração se fica a dever a concretização desta obra; os eventuais erros e omissões reserva-os para si, O coordenador Walter Osswald Índice Capítulo 1 Medicamentos anti-infecciosos 1.1. Antibacterianos........................................................................................ 1.1.1. Penicilinas:..................................................................................... 1.1.1.1. Benzilpenicilinas e sucedâneos .......................................... 1.1.1.2. Aminopenicilinas .............................................................. 1.1.1.3. Isoxazolilpenicilinas.......................................................... 1.1.1.4. Penicilinas antiPseudomonas ............................................ 1.1.2. Cefalosporinas:.............................................................................. 1.1.2.1. Cefalosporinas de 1ª geração ............................................ 1.1.2.2. Cefalosporinas de 2ª geração ............................................ 1.1.2.3. Cefalosporinas de 3ª geração ............................................ 1.1.2.4. Cefalosporinas de 4ª geração ............................................ 1.1.3. Monobactâmicos ........................................................................... 1.1.4. Carbapenemes ............................................................................... 1.1.5. Associações de penicilinas com inibidores das β lactamases........... 1.1.6. Cloranfenicol e tetraciclinas........................................................... 1.1.7. Aminoglicosideos........................................................................... 1.1.8. Macrólidos .................................................................................... 1.1.9. Sulfonamidas e suas associações .................................................... 1.1.10. Quinolonas 1.1.11. Outros antimicrobianos............................................................... 1.1.12. Antituberculosos.......................................................................... 1.1.13. Antilepróticos .............................................................................. 1.2. Antifúngicos ............................................................................................ 1.3. Antivíricos ............................................................................................... 1.4. Antiparasitários ....................................................................................... 1.4.1. Anti-helmínticos ............................................................................ 1.4.2.Antimaláricos ................................................................................. 1.4.3.Outros antiparasitários ................................................................... 22 22 23 24 26 27 28 29 31 32 34 34 34 35 36 38 40 41 43 45 48 50 50 53 59 59 61 62 Capítulo 2 Sistema Nervoso Central 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Anestésicos gerais .................................................................................... Anestésicos locais..................................................................................... Relaxantes musculares de acção periférica ............................................... Antiparkinsónicos.................................................................................... 2.4.1. Anticolinérgicos............................................................................. 2.4.2. Dopaminérgicos............................................................................. 2.5. Antiepiléticos e anticonvulsivantes........................................................... 2.6. Antieméticos e antivertiginosos................................................................ 65 65 68 68 68 69 72 78 12 Índice 2.7. Analépticos............................................................................................ 2.8. Psicofármacos........................................................................................ 2.8.1. Ansiolíticos, sedativos, hipnóticos ............................................... 2.8.2. Psicodepressores e antipsicóticos ................................................. 2.8.3. Antidepressivos............................................................................ 2.9. Analgésicos e antipiréticos .................................................................... 2.9.1. Ácido acetilsalicílico, cetoprofeno, propifenazona ...................... 2.10. Analgésicos estupefacientes .................................................................. 2.11. Outros medicamentos com acção no sistema nervoso central ................ 2.11.1. Medicamentos com acção na demência..................................... 2.11.2. Medicamentos com acção na doença do neurónio motor ......... 79 79 79 90 95 103 103 105 108 108 111 Capítulo 3 Medicamentos utilizados no tratamento das doenças do Aparelho Cardiovascular 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. Cardiotónicos.......................................................................................... Antiarrítmicos ......................................................................................... Vasopressores .......................................................................................... Antihipertensores .................................................................................... 3.4.1. Diuréticos...................................................................................... 3.4.2. Modificadores do eixo renina-angiotensina................................... 3.4.2.1. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina ......... 3.4.2.2. Bloqueadores dos receptores da angiotensina II ............... 3.4.3. Bloqueadores da entrada do cálcio................................................ 3.4.4. Depressores da actividade adrenérgica .......................................... 3.4.4.1. Bloqueadores beta............................................................ 3.4.4.2. Agonistas alfa 2 centrais .................................................. 3.4.4.3. Selectivos dos receptores imidazolínicos........................... 3.4.5. Vasodilatadores directos................................................................ 3.4.6. Outros........................................................................................... 3.5. Vasodilatadores ....................................................................................... 3.6. Venotrópicos ........................................................................................... 3.7. Antihiperlipidémicos ............................................................................... 114 115 120 120 121 121 121 125 126 129 129 132 133 133 133 133 138 138 Capítulo 4 Sangue 4.1. Antianémicos .......................................................................................... 4.1.1. Compostos de ferro....................................................................... 4.1.2. Fármacos usados nas anemias megaloblásticas ............................. 4.1.3. Outros fármacos usados nas anemias hipoplásticas, hemolíticas e de causa renal................................................................................ 4.2. Anticoagulantes ...................................................................................... 4.2.1. Heparinas ..................................................................................... 4.2.2. Antivitamínicos ou anticoagulantes orais ...................................... 143 144 146 149 149 149 152 Índice 4.3. Antiagregantes plaquetares...................................................................... 4.4. Hemostáticos .......................................................................................... 13 153 155 Capítulo 5 Aparelho Respiratório 5.1. Antitússicos e expectorantes.................................................................... 5.1.1. Antitússicos................................................................................... 5.1.2. Expectorantes ............................................................................... 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos .......................................................... 5.2.1. Medicamentos agonistas adrenérgicos........................................... 5.2.1.1. Medicamentos agonistas adrenérgicos β 2 selectivos ........ 5.2.1.2. Outros medicamentos adrenérgicos.................................. 5.2.2. Medicamentos anticolinérgicos ..................................................... 5.2.3. Xantinas ....................................................................................... 5.2.4. Corticosteróides ............................................................................ 5.2.5. Antiasmáticos de acção profiláctica .............................................. 5.2.5.1. Anti-histamínicos ............................................................. 5.2.5.2. Antagonistas dos leucotrienos .......................................... 157 157 158 160 161 161 165 166 167 168 171 171 172 Capítulo 6 Sistema Gastrintestinal 6.1. Antiácidos e antiulcerosos ....................................................................... 6.1.1. Critérios de escolha dos antiulcerosos ........................................... 6.2. Antiácidos ............................................................................................... 6.3. Modificadores da secreção gástrica ......................................................... 6.3.1. Anticolinérgicos ............................................................................ 6.3.2. Bloqueadores dos receptores H2 da histamina ............................... 6.3.3. Derivados benzimidazólicos .......................................................... 6.3.4. Prostaglandinas............................................................................. 6.4. Modificadores da bile e da motilidade vesicular ...................................... 6.4.1. Coleréticos e colagogos ................................................................. 6.5. Modificadores da motilidade gastrintestinal............................................ 6.6. Modificadores da motilidade gástrica...................................................... 6.7. Modificadores da motilidade intestinal ................................................... 6.7.1. Laxantes e catárticos..................................................................... 6.8. Antidiarreicos.......................................................................................... 175 175 176 178 178 178 181 182 184 184 184 185 185 186 187 Capítulo 7 Aparelho Geniturinário 7.1. Fórmulas de aplicação tópica .................................................................. 7.1.1. Estrogénios e progestagénios......................................................... 7.1.2. Anti-infecciosos............................................................................. 189 189 190 14 Índice 7.2. Medicamentos que actuam no útero........................................................ 7.2.1. Ocitócicos e prostaglandinas......................................................... 7.2.2. Simpaticomiméticos e outros tocolíticos........................................ 7.3. Anti-infecciosos e anti-sépticos urinários................................................. 7.4. Diuréticos................................................................................................ 7.4.1. Tiazidas e análogos ....................................................................... 7.4.2. Diuréticos da ansa......................................................................... 7.4.3. Poupadores de potássio................................................................. 7.4.4. Associações de poupadores de potássio com outros diuréticos...... 7.4.5. Diuréticos osmóticos..................................................................... 7.5. Outros medicamentos usados em disfunções do aparelho geniturinário .. 7.5.1. Acidificantes e alcalinizantes urinários .......................................... 7.5.2. Medicamentos usados em perturbações da micção........................ 7.5.2.1. Medicamentos usados na retenção urinária...................... 7.5.2.2. Fármacos usados para a incontinência urinária................ 7.5.3. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho genital ..... 192 193 193 194 194 195 197 198 198 199 199 199 200 200 201 202 Capítulo 8 Hormonas e medicamentos usados no tratamento das doenças endócrinas 8.1. Hormonas Hipotalâmicas e Hipofisárias ................................................ 8.2. Corticosteróides....................................................................................... 8.3. Hormonas da Tiróide e medicamentos anti-tiroideus............................... 8.4. Medicamentos que actuam no metabolismo do cálcio ............................ 8.4.1. Calcitonina.................................................................................... 8.4.2. Bifosfonatos .................................................................................. 8.5. Insulinas, antidiabéticos orais e glicagina................................................. 8.5.1. Insulina ........................................................................................ 8.5.2. Antidiabéticos orais....................................................................... 8.5.3. Glicagina....................................................................................... 8.6. Hormonas sexuais ................................................................................... 8.6.1 Estrogéneos e progestagéneos......................................................... 8.6.2. Anticoncepcionais ........................................................................ 8.6.3. Androgéneos e anabolizantes ........................................................ 205 209 213 215 215 217 218 218 220 223 224 224 228 230 Capítulo 9 Sistema Músculo Esquelético 9.1. Anti-inflamatórios não esteróides ........................................................... 9.1.1. Derivados do ácido antranílico...................................................... 9.1.2. Derivados do ácido acético............................................................ 9.1.3. Derivados do ácido propiónico .................................................... 9.1.4. Derivados pirazolónicos ................................................................ 9.1.5. Derivados do indol e do indeno .................................................... 9.1.6. Oxicams........................................................................................ 233 234 234 234 235 235 235 235 Índice 9.2. Compostos não acídicos .......................................................................... 9.3. Terapêutica de fundo das doenças reumatismais .................................... 15 244 Capítulo 10 Antialérgicos 10.1. Anti-histamínicos................................................................................... 10.1.1. Anti-histamínicos H1 de primeira geração ou sedativos ............ 10.1.2. Anti-histamínicos H1 de segunda geração ou não sedativos ...... 10.2. Anti-inflamatórios ................................................................................. 10.3. Fármacos usados nas urgências alérgicas ............................................... 247 248 252 255 256 Capítulo 11 Vitaminas e Sais Minerais 11.1. Vitaminas ............................................................................................... 11.1.1. Vitamina A ................................................................................ 11.1.2. Vitamina D ................................................................................ 11.1.3. Vitamina E................................................................................. 11.1.4. Vitamina K ................................................................................ 11.1.5. Complexo B............................................................................... 11.1.5.1. Vitamina B1 (Tiamina) ............................................... 11.1.5.2. Vitamina B6 (Piridoxina) ............................................ 11.1.5.3. Vitamina B12 (Cianocobalamina) e Ácido Fólico ....... 11.1.6. Vitamina PP............................................................................... 11.1.7. Vitamina C (Ácido Ascórbico) ................................................... 11.2. Sais Minerais ......................................................................................... 11.2.1. Cálcio e Magnésio ..................................................................... 11.2.1.1. Suplementos de Cálcio e Hipercalcemia...................... 11.2.1.2. Suplementos de Magnésio........................................... 11.2.2. Fosfatos ..................................................................................... 11.2.3. Flúor.......................................................................................... 11.2.4. Outros Sais Minerais ................................................................. 261 261 262 262 263 263 263 264 264 264 264 265 265 265 266 267 267 268 Capítulo 12 Medicamentos utilizados no tratamento das afecções cutâneas 12.1. Anti-infecciosos de aplicação tópica na pele........................................... 12.1.1. Antibacterianos ........................................................................ 12.1.2. Antifúngicos ............................................................................. 12.1.2.1. Derivados imidazólicos .............................................. 12.1.2.2. Outros antifúngicos .................................................... 12.1.3. Antivíricos ................................................................................ 12.1.4. Antiparasitários ........................................................................ 12.1.5. Antissépticos e desinfectantes .................................................... 269 269 271 272 273 274 275 276 276 16 Índice 12.2. Emolientes e protectores (redutores) ...................................................... 12.2.1. Emolientes ................................................................................. 12.1.2. Preparações-barreira ................................................................. 12.1.3. Pós ............................................................................................ 12.3. Adjuvantes da cicatrização..................................................................... 12.4. Medicamentos queratolíticos e antipsoriásicos....................................... 12.4.1. Eczema ...................................................................................... 12.4.2. Dermatite seborreica.................................................................. 12.4.3. Psoríase ..................................................................................... 12.5. Medicamentos usados no tratamento do acne ...................................... 12.5.1. Rosácea ..................................................................................... 12.5.2. Acne .......................................................................................... 12.6. Anti-inflamatórios esteróides de utilização tópica .................................. 12.7. Outros medicamentos utilizados em Dermatologia................................ 12.7.1. Preparações de acção enzimática e produtos aparentados.......... 12.7.2. Anestésicos locais e antiprurugunosos ....................................... 12.7.3. Preparações para os calos, verrugas e condilomas ..................... 276 276 276 277 277 277 277 278 278 279 279 279 281 286 286 286 286 Capítulo 13 Medicamentos utilizados em ORL 13.1. Produtos para aplicação nasal................................................................ 13.1.1. Descongestionantes.................................................................... 13.1.2. Corticosteróides......................................................................... 13.1.3. Anti-histamínicos....................................................................... 13.2. Produtos para utilização no ouvido ....................................................... 13.3. Medicamentos para aplicação tópica na orofaringe ............................... 287 287 287 288 288 289 Capítulo 14 Medicamentos de aplicação tópica em oftalmologia 14.1. Aspectos gerais da administração tópica de medicamentos no globo ocular..................................................................................................... 14.1.1. Formas farmacêuticas ................................................................ 14.1.2. Controlo da contaminação ........................................................ 14.1.3. Terapêutica medicamentosa e utilização de lentes de contacto...... 14.2. Anti-infecciosos ..................................................................................... 14.2.1. Antibacterianos ......................................................................... 14.2.1.1. Associação de antibacterianos com corticosteróides ... 14.2.1.2. Administração ............................................................ 14.2.2. Anti-fúngicos ............................................................................. 14.2.3. Antivíricos ................................................................................. 14.3. Anti-inflamatórios ................................................................................. 14.3.1. Corticosteróides......................................................................... 14.3.2. Anti-inflamatórios não esteróides .............................................. 14.3.3. Outros anti-inflamatórios e descongestionantes......................... 291 291 292 292 292 293 293 293 297 297 298 298 298 299 Índice 14.4. Midriáticos e cicloplégicos ..................................................................... 14.4.1. Simpaticomiméticos................................................................... 14.4.2. Anticolinérgicos......................................................................... 14.5. Medicamentos usados no tratamento do glaucoma ............................... 14.5.1. Mióticos .................................................................................... 14.5.2. Simpaticomiméticos................................................................... 14.5.3. Antagonistas beta ...................................................................... 14.5.4. Inibidores da anidrase carbónica e outros medicamentos usados no glaucoma .............................................................................. 14.5.4.1. Inibidores da anidrase carbónica ................................ 14.5.4.2. Diuréticos osmóticos ................................................... 14.5.4.3. Análogos das prostaglandinas .................................... 14.6. Anestésicos locais................................................................................... 14.7. Outros medicamentos de aplicação tópica em oftalmologia................... 14.7.1. Adstringentes, lubrificantes oculares e medicamentos usados em situações de insuficiência lacrimal ........................................ 14.7.2. Medicamentos usados em diagnóstico ....................................... 14.7.3. Outros medicamentos................................................................ 17 301 301 301 302 302 303 304 305 305 306 306 307 307 307 307 307 Capítulo 15 Citostáticos e Imunossupressores 15.1. Fármacos citotóxicos ............................................................................. 15.1.1. Alcalóides e outros produtos de origem vegetal ......................... 15.1.2. Alquilantes ................................................................................ 15.1.3. Antibióticos citotóxicos ............................................................. 15.1.4. Antimetabolitos ......................................................................... 15.1.5. Outros fármacos citotóxicos...................................................... 15.2. Hormonas e anti-hormonas utilizadas no tratamento das doenças neoplásicas .................................................................................................. 15.2.1. Hormonas ................................................................................. 15.2.1.1. Estrogénios ................................................................. 15.2.1.2. Androgénios ............................................................... 15.2.1.3. Progestagénios ............................................................ 15.2.1.4. Análogos da hormona libertadora de gonadotropina.... 15.2.2. Anti-hormonas .......................................................................... 15.2.2.1. Anti-estrogénios.......................................................... 15.2.2.2. Anti-androgénios ........................................................ 15.2.2.3. Inibidores da aromatase.............................................. 15.3. Imunomoduladores................................................................................ 15.3.1. Corticosteróides e outros imunossupressores............................. 15.3.2. Proteínas imunomoduladoras .................................................... 15.4. Eritropoietina ........................................................................................ 309 311 312 314 315 315 316 316 316 317 317 317 318 318 319 319 320 320 321 322 18 Índice Capítulo 16 Antídotos Acetilcisteína ................................................................................................... Deferroxamina................................................................................................ Flumazenil ...................................................................................................... Folinato .......................................................................................................... Naltrexona ..................................................................................................... Penicilamina ................................................................................................... Protamina ....................................................................................................... 323 323 324 324 324 325 325 Capítulo 17 Vacinas e Imunoglobulinas 17.1. Vacinas ................................................................................................... 17.2. Imunoglobulinas .................................................................................... 327 329 Normas de inserção de informação 1 – Nomes e abreviaturas de formas farmacêuticas utilizadas comprimidos revestidos comp. revestidos cápsulas de acção prolongada cáps. acção prolongada comprimidos de acção prolongada comp. acção prolongada comprimidos dispersíveis comp. dispersíveis comprimidos efervescentes comp. efervescentes comprimidos sublinguais comp. sublinguais concentrado para perfusão intravenosa conc. perf. IV pó e solvente para solução injectável pó solv. sol. inject. pó e solvente para solução oral pó solv. sol. oral pó e solvente para suspensão injectável pó solv. susp. inject. pó e solvente para suspensão oral pó solv. susp. oral sistema transdérmico sist. transdérmico solução ginecológica sol. ginecológica solução oral extemporânea sol. oral extemp. solução pulverização bucal sol. pulv. bucal solução pulverização cutânea sol. pulv. cutânea 2 – Sequência de indicação de informação n. comercial detentor AIM t. embalagem f. farmacêutica preço (unitário) dosagem % compart 20 Normas de inserção de informação 3 – Forma de indicação para algumas formas farmacêuticas de dosagem, tamanho de embalagem e preço F. Farmacêutica Dosagem T. Embalagem Preço Aerossois/sol. nebulização mg/dose nº de doses por dose Ampolas bebíveis mg/amp. ampolas por ampola mg/ml (mililitro) ml por mililitro mg/amp. ampolas por ampola por carteiras «pó (cart.)» por carteira mg/g gramas por grama mg/ml (mililitro) ml por mililitro Colírios Injectáveis Pó (carteiras) Pomadas oftálmicas Soluções orais, suspensões orais, xaropes Nota: preços arredondados às décimas. Anti-infecciosos 1 Medicamentos anti-infecciosos 1.1. Antibacterianos 1.1.1. Penicilinas: 1.1.1.1. Benzilpenicilinas e sucedâneos 1.1.1.2. Aminopenicilinas 1.1.1.3. Isoxazolilpenicilinas 1.1.1.4. Penicilinas antiPseudomonas 1.1.2. Cefalosporinas: 1.1.2.1. Cefalosporinas 1.1.2.2. Cefalosporinas 1.1.2.3. Cefalosporinas 1.1.2.4. Cefalosporinas de de de de 1ª 2ª 3ª 4ª Anti-infecciosos Os fármacos anti-infecciosos em geral e os antimicrobianos em particular têm demonstrado uma eficácia inquestionável no tratamento das infeccões, sendo a sua utilidade terapêutica indiscutível. Contudo, rapidamente se verificou que diferentes microorganismos eram susceptíveis de adquirir resistência a fármacos aos quais eram inicialmente sensíveis, sendo o exemplo dos estafilococos produtores de penicilinases o mais conhecido – em 1946, 90% dos estafilococos eram sensíveis à penicilina e apenas 6 anos depois 75% das estirpes isoladas já se tinham tornado resistentes. A emergência de estirpes resistentes, como resultado da pressão selectiva, é hoje em dia uma realidade preocupante. A utilização, generalizada e precoce, de uma terapêutica antimicrobiana de largo espectro favorece o crescimento e selecção dos microorganismos resistentes ao eliminar as estirpes sensíveis. Os princípios gerais da terapêutica antimicrobiana deverão, assim, estar sempre presentes quando da instituição de uma antibioterapia. O tratamento deverá ser individualizado tendo em consideração o perfil do doente, o local da infecção e a etiologia da doença. A selecção do antimicrobiano deverá basear-se na sua eficácia e segurança e ainda num custo aceitável. Ao avaliar a eficácia e segurança de um antimicrobiano é importante considerar os efeitos resultantes de uma terapêutica de largo espectro na ecologia bacteriana – aumento do risco de infecção devida a microorganismos resistentes para o próprio doente e emergência de estirpes bacterianas com novos padrões de resistência no próprio meio, quer hospitalar quer na comunidade. O antimicrobiano eficaz de menor espectro de actividade deverá ser sempre o fármaco de primeira escolha, devendo os clínicos adoptar uma atitude restritiva dentre os grupos de antimicrobianos eficazes (um ou dois fármacos de cada grupo). Os novos antimicrobianos deverão ser sempre avaliados tendo como referência os já existentes e prescritos apenas quando claramente superiores.As associações de antimicrobianos justificam-se apenas em situações particulares, a maioria ocorrendo em meio hospitalar, e têm por objectivo o tratamento de infecções polimicrobianas em que um único fármaco não é susceptível de cobrir os microorganismos isolados, obter um efeito sinérgico – sem dúvida de grande relevância no tratamento de infecções devidas a determinadas estirpes bacterianas como é o caso da endocardite devida ao estreptococo ou das infecções por Pseudomonas – ou ainda minimizar o desenvolvimento de estirpes resistentes, como é o caso do tratamento da tuberculose ou das infecções por Pseudomonas. Uma terapêu- geração geração geração geração 1.1.3. Monobactâmicos 1.1.4. Carbapenemes 1.1.5. Associações de penicilinas com inibidores das β lactamases 1.1.6. Cloranfenicol e tetraciclinas 1.1.7. Aminoglicosideos 1.1.8. Macrólidos 1.1.9. Sulfonamidas e suas associações 1.1.10. Quinolonas 1.1.11. Outros antimicrobianos 1.1.12. Antituberculosos 1.1.13. Antilepróticos 1.2. Antifúngicos 1.3. Antivíricos 1.4. Antiparasitários 1.4.1. Anti-helmínticos 1.4.2.Antimaláricos 1.4.3.Outros antiparasitários tica empírica deverá ser instituida com um antibiótico ou associação de antibióticos cujo espectro de actividade inclua apenas o ou os microorganismos que se suspeita serem causadores da infecção e não todos os possíveis; uma terapêutica de largo espectro justifica-se quando for necessário assegurar um controlo precoce da situação clínica do doente e evitar complicações. O perfil do doente, a gravidade da situação e a 22 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos existência de co-morbilidade são factores importantes a considerar, bem como o local da infecção e o padrão de susceptibilidade. A terapêutica definitiva poderá diferir da terapêutica inicialmente instítuida e deverá ser iniciada logo que os resultados laboratoriais estejam disponíveis. Os textos protocolares publicados relativamente ao tratamento de patologias específicas deverão ser consultados. Os diferentes grupos de fármacos anti-infecciosos serão abordados de acordo com a classificação fármacoterapêutica destes medicamentos. 1.1. Medicamentos Antibacterianos Penicilina natural (1.1.1.1.) As penicilinas naturais (benzilpenicilina ou penicilina G e penicilina V) são activas contra muitos cocos gram positivos incluindo a maioria dos estafilococos aureus e epidermidis não produtores de penicilinases, estreptococos, pneumococos de quase todos os grupos, estreptococo viridans e algumas estirpes de enterococos. São também activas contra alguns bacilos gram positivos como o Corynebacterium diphteriae, a listeria e alguns cocos gram negativos como a Neisseria meningitidis e ainda alguns bacilos gram negativos como o Haemophilus influenzae. Muitos anaeróbios gram positivos, o treponema e alguns anaeróbios gram negativos são sensíveis a estas penicilinas. As Enterobactereaceae e a Pseudomonas aeruginosa são sempre resistentes às penicilinas naturais. 1.1.1. Penicilinas As penicilinas foram os primeiros «verdadeiros antibióticos» a ser introduzidos na prática clínica. Pertencentes ao grande grupo dos β lactâmicos, as penicilinas são antibióticos bactericidas que actuam por inibição da síntese da parede bacteriana. Apresentam uma boa difusão em todos os tecidos do organismo com excepção do sistema nervoso central.São excretadas por via renal sendo recomendada uma redução da sua posologia em doentes com insuficiência renal moderada a grave (em geral para Clcr ≤ 50 ml/min). O seu perfil de efeitos adversos é bastante favorável. A reacção adversa mais importante das penicilinas é a hipersensibilidade que determina toxidermias e, mais raramente, anafilaxia. As reacções de hipersensibilidade induzidas pelas penicilinas são cruzadas pelo que um doente alérgico a uma penicilina apresentará igualmente hipersensibilidade a qualquer outro antibiótico deste grupo. A toxicidade central observa-se apenas raramente e quando se utilizam doses elevadas por periodos prolongados. A utilização de doses elevadas, e porque a maioria das penicilinas se apresenta sob a forma de sais sódicos ou potássicos, poderá estar na origem de alguns desequilíbrios electrolíticos; é esta a razão pela qual é racional prescrever, nestas doses, a penicilina G sob a forma dos seus sais sódico e potássico. A diarreia ocorre frequentemente com a utilização das penicilinas por via oral, sendo mais frequente com as aminopenicilinas, também susceptíveis de determinar colite pseudomembranosa. Habitualmente as penicilinas são divididas em 4 grandes grupos de acordo com o seu espectro de actividade: penicilinas naturais, isoxazolilpenicilinas ou penicilinas resistentes às penicilinases, aminopenicilinas e penicilinas antiPseudomonas ou de largo espectro. Izoxazolilpenicilinas (1.1.1.2) Cloxacilina Dicloxacilina Flucloxacilina Meticilina Nafcilina Oxacilina Temocilina São penicilinas semi-sintéticas que não são hidrolisadas pela maioria das penicilinases. Embora apresentem alguma actividade contra outros cocos gram positivos e gram negativos são, em geral, menos activas que as penicilinas naturais. A sua única indicação terapêutica é o tratamento das infecções devidas a estirpes susceptíveis de estafilococos. Aminopenicilinas (1.1.1.3) Amoxicilina Ampicilina Bacampicilina Pivampicilina São penicilinas semi-sintéticas que apresentam um espectro de actividade que inclui, para além de cocos gram positivos, um número significativo de bactérias gram negativas como o Haemophilus influenzae e várias estirpes de E. coli, Proteus mirabillis, Salmonella e Shigella. São habitualmente resistentes a quase totalidade dos estafilococos produtores de lactamases beta, outras Enterobactereaceae, Bacteróides fragillis e Pseudomonas. Penicilinas antipseudomonas (1.1.1.4) Azlocilina Carbenicilina Mezlocilina 1.1. Medicamentos antibacterianos Piperacilina Ticarcilina ß Incluem as carboxipenicilinas (carbenicilina e ticarcilina) que são activas contra a P. aeruginosa e algumas espécies de Proteus resistentes à ampicilina e são ineficazes contra o estafilococo aureus; as ureidopenicilinas (azlocilina, mezlocilina e piperacilina), também activas contra a P. aeruginosa e ainda em infecções por Klebsiella. Algumas são destruídas pelas lactamases β. A sua utilização terapêutica está, assim, dirigida para o tratamento de infecções graves devidas a microorganismos susceptíveis ou infecções mistas envolvendo aeróbios e anaeróbios em monoterapia. 1.1.1.1. Benzilpenicilinas e sucedâneos A benzilpenicilina ou penicilina G é um antimicrobiano de eleição para muitas situações clínicas. Com uma semivida plasmática de apenas 20 a 50 minutos, deve ser administrada por via intravenosa ou intramuscular a intervalos muito curtos ou mesmo em perfusão contínua. A penicilina G benzatínica, a penicilina G procaínica e a penicilina G clemizol são sais pouco solúveis de penicilina G formulados exclusivamente para administração por via intramuscular. Deste modo é possível manter concentrações séricas de penicilina G por períodos prolongados (até 24 horas para a penicilina procaínica, 36 horas para a penicilina-clemizol e até 15 dias para a penicilina benzatínica). A administração de doses únicas de 600 000 a 2 400 000 UI de penicilina benzatínica é usada no tratamento de infecções devidas a Streptococcus pyogenes e sífilis e, em administrações mensais, na profilaxia da febre reumática. A penicilina V ou fenoximetilpenicilina é um derivado da penicilina G resistente ao pH ácido do estômago sendo, por isso, possível a sua administração por via oral. Não é, contudo, recomendada a sua utilização no tratamento de infecções graves, uma vez que a sua actividade bactericida é bastante inferior à da penicilina G e a sua biodisponibilidade bastante variável. ■ BENZILPENICILINA OU PENICILINA G Indicações: Infecções por agentes penicilino-sensíveis, nomeadamente faringite, amigdalite, otite média, endocardite estreptocócica, meningite meningocócica e pneumocócica, pneumonia. 23 Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade incluindo febre, urticária, dores articulares; angioedema. Leucopenia e trombocitopenia, usualmente transitórias. Choque anafilático apenas em doentes com hipersensibilidade às penicilinas. Contra-indicações e precauções: História de hipersensibilidade às penicilinas. Reduzir a Posologia no doente com insuficiência renal. Interacções: O probenecide inibe competitivamente a secreção tubular das penicilinas originando concentrações séricas mais elevadas e mantidas. Posologia: [Adultos] – Via IV (perfusão intermitente) ou IM: 300 000 a 1 200 000 UI/dia, a administrar de 3/3 ou de 4/4 horas. Via IV (perfusão intermitente ou perfusão contínua): 10 000 000 a 24 000 000 UI/dia, a administrar a intervalos de 2/2 horas ou por perfusão contínua, no tratamento de infecções graves. Reduzir a Posologia no doente com insuficiência renal (Clcr ≤ 50 ml/min). Via intratecal – não recomendada. [Crianças] – Via IV: Idade inferior a 12 anos: 25 000 a 400 000 UI/kg/dia, a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas. • ■ FENOXIMETILPENICILINA (PENICILINA V) Indicações: Profilaxia e tratamento de amigdalites, otite média, erisipela, febre reumática e infecções pneumocócicas. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. penicilina G. Posologia: [Adultos] – Via oral: 500 a 750 mg de 6/6 horas. [Crianças] – Até 1 ano de idade: 62,5 mg de 6/6 horas; de 1 aos 5 anos: 125 mg de 6/6 horas; dos 6 aos 12 anos: 250 mg de 6/6 horas. Para a profilaxia de infecções pneumocócicas e febre reumática consultar recomendações específicas. • ■ PENICILINA BENZATÍNICA Indicações: Infecções devidas a estreptococos pyogenes, sífilis e profilaxia da febre reumática. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. penicilina G Posologia: [Adultos] – Via IM: 600 000 a 1 200 000 UI em dose única; 2 400 000 UI em dose única semanal, durante 3 semanas no tratamento da sífilis diagnosticada tardiamente. 24 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos [Crianças] – Via IM: Idade inferior a 12 anos: 300 000 a 600 000 UI em dose única. LENTOCILIN S Lab. Atral; inj. acção prolongada; 1,2 MUI; 1; 365$00; 70%. LENTOCILIN S Lab. Atral; inj. acção prolongada; 2,4 MUI; 1; 437$00; 70%. PENADUR LA Wyeth Lederle; inj. acção prolongada; 1,2 MUI; 1; 437$00; 70%. PENADUR LA Wyeth Lederle; inj. acção prolongada; 2,4 MUI; 1; 491$00; 70%. • ■ PENICILINA PROCAÍNA Indicações: Infecções devidas a Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum e outros microorganismos sensíveis à penicilina. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. penicilina G. A penicilina procaína se inadvertidamente administrada intra- arterialmente pode causar lesões vasculares e neurológicas. Reacções psicóticas agudas devidas à procaina são transitórias. Posologia: [Adultos] – Via IM: 600 000 a 1 000 000 UI/dia; 2 400 000 UI/dia, durante 10 a 14 dias no tratamento da neurosífilis como alternativa à penicilina G e em associação com probenecide. [Crianças] – Via IM: Idade inferior a 12 anos: 25 000 a 50 000 UI/kg/dia. • ■ PENICILINA BENZATINICA + PENICILINA PROCAÍNA + PENICILINA G POTÁSSICA PENADUR 6-3-3 Wyeth Lederle; inj. acção prolongada; (600 + 300 + 300) x 1000 UI; 411$00 70%. • ■ PENICILINA G CLEMIZOL Indicações, reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Penicilina procaína (com excepção das reacções devidas à procaína). Posologia: [Adultos] – Via IM: 4 000 000 UI/dia, eventualmente 2 milhões. [Crianças] – Via IM: 400 000 UI/dia. PREVECILINA FORTE Lab. Grünenthal; inj. acção prolongada; (200 + 800) x 1 000 UI; 439$00; 70%. PREVECILINA MEGA Lab. Grünenthal; inj. acção prolongada; 3,6 MUI + 400 000 UI; 765$00; 70%. • 1.1.1.2 Aminopenicilinas As aminopenicilinas são penicilinas semi-sintéticas resistentes ao pH ácido do estômago, o que permite a sua administração por via oral. Possuem um espectro de actividade mais amplo, incluindo alguns microorganismos gram negativos. São inactivadas pelas penicilinases produzidas pelos estafilococos aureus e epidermidis e por alguns gram negativos. Actualmente uma percentagem significativa de E. coli são já resistentes à ampicilina e amoxicilina pelo que, quando da sua prescrição (terapêutica empírica) a doentes com infecção urinária, o conhecimento do padrão de sensibilidade aos antimicrobianos deverá ser considerado. A ampicilina foi o primeiro fármaco deste grupo a ser comercializado sendo as suas principais indicações terapêuticas o tratamento das exacerbações da bronquite crónica e otites, habitualmente devidas a estreptococos ou Haemophilus influenzae e ainda infecções urinárias e gonorreia. A amoxicilina difere da ampicilina apenas pela presença de um grupo hidroxilo na sua molécula. É melhor absorvida do que a ampicilina quando administrada per os e a sua biodisponibilidade não é alterada pelos alimentos, apresentando-se assim como tendo vantagens sobre a ampicilina. O seu espectro de actividade é idêntico ao da ampicilina. A ampicilina e a amoxicilina induzem frequentemente erupções cutâneas que não são, contudo, descritas como resultado de uma verdadeira alergia às penicilinas. A bacampicilina e a pivampicilina são ésteres da ampicilina que apresentam uma biodisponibilidade superior e induzem diarreia com menor frequência. ■ AMOXICILINA Indicações: V. ampicilina. Profilaxia da endocardite bacteriana. Tratamento da úlcera péptica (erradicação do Helicobacter pylori) em associação com outros antimicrobianos e inibidores da secreção ácida gástrica (V. capítulo 6). Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. ampicilina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 a 500 mg de 8/8 horas. 3 g de 12/12 horas nas infecções graves. 1.1. Medicamentos antibacterianos Via IM ou IV: 500 mg de 8/8 horas (via IM); 500 mg a 1g de 8/8 horas ou de 6/6 horas (via IV). [Crianças] – Via oral: Até aos 10 anos: 125 a 250 mg de 8/8 horas; dos 2 aos 5 anos: 750 mg de 12/12 horas; dos 5 aos 10 anos: 1,5 g de 12/12 horas nas infecções respiratórias graves. Via IM ou IV: 50 a 100 mg/kg/dia, a administrar de 8/8 ou de 6/6 horas. AMOXICILINA SUSPENSÃO ORAL Home Products; pó solv. susp. oral; 50; 100; 795$00 (8$00); 70%. AMPLAMOX Tecnifar; cápsulas; 500; 16; 1 346$00 (84$10); 70%. AMPLAMOX Tecnifar; pó solv. susp. oral; 5; 100; 1 057$00 (10$60); 70%. AMPLAMOX Tecnifar; pó solv. susp. oral; 10; 100; 1 706$00 (17$10); 70%. AMPLAMOX Tecnifar; comprimidos; 1000; 16; 2 321$00 (145$10); 70%. CIPAMOX Lab. Cipan; cápsulas; 500; 16; 1 345$00 (84$10); 70%. CIPAMOX Lab. Cipan; pó solv. susp. oral; 100; 100; 1 626$00 (16$30); 70%. CIPAMOX Lab. Cipan; comp. efervescentes; 1000; 16; 2 340$00 (146$20); 70%. CIPAMOX 3000 Lab. Cipan; pó (cart.); 3000; 2; 1 171$00 (585$50); 70%. CLAMOXYL Beecham; cápsulas; 500; 16; 1 419$00 (88$70); 70%. CLAMOXYL Beecham; pó solv. susp. oral; 50; 100; 1 114$00 (11$10); 70%. CLAMOXYL Beecham; pó solv. susp. oral; 100; 100; 1 797$00 (18$00); 70%. CLAMOXYL Beecham; pó e sol. sol. injectável; 500; 1 333$00; 70%. CLAMOXYL Beecham; pó e sol. sol. injectável; 1000; 1 460$00; 70%. CLAMOXYL Beecham; comprimidos; 1000; 16; 2 443$00 (152$70); 70%. FLEMOXIN SOLUTAB Yamanouchi Pharma; comprimidos; 500; 16; 1 168$00 (73$00); 70%. 25 FLEMOXIN SOLUTAB Yamanouchi Pharma; comprimidos; 1000; 16; 1 972$00 (123$20); 70%. MOXADENT Lab. Vitória; comprimidos; 1000; 16; 1 742$00 (108$90); 70%. MOXADENT Lab. Vitória pó solv. susp. oral; 100; 100; 1 045$00 (10$50); 70%. MOXIPEN Dakota Pharma cápsulas; 500; 16; 1 294$00 (80$90); 70%. MOXIPEN Dakota Pharma; sol. oral; 50; 100; 1 020$00 (10$20); 70%. MOXIPEN Dakota Pharma; sol. oral; 100; 100; 1 784$00 (17$80); 70%. MOXIPEN Dakota Pharma comprimidos; 1000; 16; 2 555$00 (159$70); 70%. ORAMINAX Wyeth Lederle cápsulas; 500; 16; 1 356$00 (84$80); 70%. ORAMINAX Wyeth Lederle pó solv. susp. oral; 50; 100; 1 086$00 (10$90); 70%. ORAMINAX Wyeth Lederle; pó solv. susp. oral; 100; 100; 1 854$00 (18$50); 70%. ORAMINAX Wyeth Lederle; comprimidos; 1000; 16; 2 114$00 (132$10) 70%. OSPAMOX Novartis; comp. revestidos; 500; 16; 992$00 (62$00); 70%. OSPAMOX Novartis; comp. revestidos; 1000; 16; 1 597$00 (99$80); 70%. PENAMOX Tecnimede; cápsulas; 500; 16; 584$00 (36$50) 70% PENAMOX Tecnimede comprimidos; 1000; 8; 1 034$00 (129$30) 70% PENAMOX Tecnimede; comprimidos; 1000; 16; 1 728$00 (108$00); 70%. • ■ AMPICILINA Indicações: Bronquite crónica. Otite média. Sinusite. Infecções urinárias. Infecções a salmonella. Gonorreia. Reacções adversas: Náuseas e diarreia. Erupções cutâneas. 26 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade às penicilinas. Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 mg a 1 g de 6/6 horas, a administrar 30 minutos antes das refeições; 500 mg de 8/8 horas nas infecções urinárias; 2 a 3,5 g como dose única na gonorreia. Via IM ou IV: 500 mg a 1g de 6/6 ou de 4/4 horas. [Crianças] – Via oral: Idade inferior a 10 anos: metade da dose do adulto. Via IM ou IV: Idade inferior a 10 anos: metade da dose do adulto. AMPLIFAR Tecnifar; cápsulas; 500; 16; 994$00 (62$10); 70%. AMPLIFAR Tecnifar; comprimidos; 1000; 16; 1 588$00 (99$20); 70%. AMPLIFAR Tecnifar; susp. oral; 50; 100 ml; 746$00 (7$50); 70%. AMPLIFAR Tecnifar; susp. oral; 100; 100 ml; 1 167$00 (11$70); 70%. BRITACIL Wyeth Lederle; cápsulas; 500; 16; 1 061$00 (66$30); 70%. BRITACIL Wyeth Lederle; comprimidos; 1000; 16; 1 791$00 (111$90); 70%. HIPERBIÓTICO Lab. Atral; cápsulas; 250; 16; 676$00 (42$20); 70%. HIPERBIÓTICO Lab. Atral; cápsulas; 500; 16; 924$00 (57$80); 70%. HIPERBIÓTICO Lab. Atral; comprimidos; 1000; 16; 1 047$00 (65$40); 70%. HIPERBIÓTICO Lab. Atral; susp. oral; 50; 100 ml; 747$00(7$50) 70% HIPERBIÓTICO Lab. Atral; susp. oral; 100; 100 ml; 1 057$00 (10$60); 70%. HIPERBIÓTICO Lab. Atral; sol. injectável; 250; 184$00; 70%. HIPERBIÓTICO Lab. Atral; sol. injectável; 500; 248$00; 70%. HIPERBIÓTICO RETARD IM Lab. Atral; sol. injectável; 250; 1 182$00; 70%. HIPERBIÓTICO RETARD IM Lab. Atral; sol. injectável; 500; 279$00; 70%. HIPERBIÓTICO RETARD IM Lab. Atral; sol. injectável; 1000; 459$00; 70%. • ■ BACAMPICILINA Indicações: V. ampicilina Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. ampicilina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 400 a 800 mg de 12/12 ou de 8/8 horas. [Crianças] – Via oral: Idade superior a 5 anos: 200 mg de 8/8 horas. BACAMPICIN Pharmacia & UpJohn comprimidos; 800; 16; 2 571$00 (160$70) 70%. • 1.1.1.3. Isoxazolilpenicilinas São as penicilinas resistentes às β lactamases – penicilinases – sintetizadas por grande número de estafilococos aureus e epidermidis. O tratamento de infecções devidas a estas estirpes bacterianas constitui a sua única indicação terapêutica. A flucloxacilina é, deste grupo farmacológico, a que apresenta maior biodisponibilidade quando administrada por via oral sendo considerada a isoxazolilpenicilina de eleição para administração per os. ■ DICLOXACILINA Indicações: V. flucloxacilina Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. benzilpenicilina Posologia: [Adultos] – Via oral: 125 a 250 mg de 6/6 horas. [Crianças] – Via oral: Recém-nascidos: 4 a 8 mg/kg de 6/6 horas; 12,5 a 25 mg/kg/dia em crianças com peso inferior a 40 kg. DICLOCIL Bristol-Myers Squibb; cápsulas 500; 16; 1 616$00 (101$00); 0%. • ■ FLUCLOXACILINA Indicações: Infecções devidas a estirpes de estafilococos produtoras de penicilinases, incluindo otite externa, pneumonia, impetigo, celulite e endocardite estafilocócica. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. benzilpenicilina. 1.1. Medicamentos antibacterianos Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 a 500 mg de 6/6 horas, a administrar 30 minutos antes das refeições. Via IM: 250 a 500 mg de 6/6 horas. Via IV: 250 mg a 1 g de 6/6 horas. Doses até 8 g/dia têm sido usadas no tratamento de infecções graves. [Crianças]: Via oral: Idade inferior a 2 anos: um quarto da dose do adulto; dos 2 aos 10 anos: metade da dose do adulto. Via IM: Idade inferior a 2 anos: um quarto da dose do adulto; dos 2 aos 10 anos: metade da dose do adulto. Via IV: Idade inferior a 2 anos: um quarto da dose do adulto; dos 2 aos 10 anos: metade da dose do adulto. 27 nosso país, não está disponível no mercado farmacêutico. ■ AZLOCILINA Indicações, reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. piperacilina Posologia: [Adultos] – Via IV: 225 a 350 mg/kg/ /dia, a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas. [Crianças] – Via IV: 100 a 450 mg/kg/dia, a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. ■ CARBENICILINA FLOXAPEN Beecham cápsulas; 500; 16; 1 831$00 (114$40); 70% FLOXAPEN Beecham pó solv. susp. oral; 50; 100 ml; 1 421$00 (14$20) 70% FLOXAPEN Beecham pó solv. sol. inject.; 500; 298$00 70% FLOXIL Tecnimede cápsulas; 500; 16 1634$00 (102$10); 70%. • 1.1.1.4. Penicilinas antipseudomonas Frequentemente designadas por penicilinas de largo espectro ou penicilinas anti-pseudomonas, este grupo de penicilinas inclui as carboximetilpenicilinas – carbenicilina e ticarcilina e as ureidopenicilinas – azlocinina, mezlocilina e piperacilina. Activas contra numerosas estirpes de Enterobactereaceae resistentes às aminopenicilinas e contra algumas estirpes de Pseudomonas aeruginosa, a sua grande utilidade terapêutica é, precisamente, no tratamento de infecções graves, normalmente infecções nosocomiais devidas a gram negativos multirresistentes. A carbenicilina foi o 1º antibiótico deste grupo a ser introduzido na prática clínica. Actualmente, muitas estirpes de Pseudomonas aeruginosa já se tornaram resistentes a este antibacteriano que já não se encontra, por isso, comercializado em vários países. As ureidopenicilinas são mais activas contra a Pseudomonas aeruginosa do que a ticarcilina. Há, contudo, várias estirpes de Pseudomonas que se mantêm resistentes. No tratamento de infecções graves como a sepsis é recomendada a associação de um aminoglicosideo. A azlocilina e a mezlocilina não se encontram licenciadas em Portugal. A ticarcilina, embora registada no Indicações: Infecções devidas a Pseudomonas aeruginosa. Reacções adversas: V. benzilpenicilina. Estão também descritas hipocaliemia e alterações da função plaquetar. Contra-indicações e precauções e interacções: V. benzilpenicilina Posologia: [Adultos] – Via IM: 2 g de 6/6 horas. Via IV: 5 g de 4/4 ou de 6/6 horas. [Crianças] – Via IM: 50 a 100 mg/kg/dia, a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas. Via IV: 250 a 400 mg/kg/dia, a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. ■ MEZLOCILINA Indicações, reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. piperacilina. Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 200 a 350 mg/kg/dia, a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas. [Crianças] – Via IM ou IV: 150 a 300 mg/kg/dia, a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. ■ PIPERACILINA Indicações: Infecções graves devidas a gram negativos multirresistentes incluindo a Pseudomonas aeruginosa. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. benzilpenicilina. Posologia: [Adultos] – Via IV: 200 a 300 mg/kg/ /dia, a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas. Nas infecções graves, 12 a 18 g/dia. 28 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos Via IM: 100 a 150 mg/kg/dia, a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas. Não administrar doses únicas superiores a 2 g. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. ■ TICARCILINA Indicações: V. piperacilina. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. benzilpenicilina Posologia: [Adultos] – Via IM: 3 a 4 g/dia, a administrar em doses divididas apenas no tratamento de infecções urinárias. Via IV: 15 a 20 g/dia, a administrar em doses divididas. [Crianças] – Via IM: 50 a 100mg/kg/dia, a administrar em doses divididas apenas no tratamento de infecções urinárias. Via IV: 200 a 300 mg/kg/dia, a administrar em doses divididas. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. 1.1.1.5 Amidinopenicilinas O seu espectro de acção antibacteriana é restrito apenas a bactérias aérobias gram negativas não incluindo, contudo, a P. aeruginosa. O pivmecilinam é o único antimicrobiano deste grupo que se encontra actualmente comercializado. ■ PIVMECILINAM Indicações: Infecções urinárias. Gastroenterites bacterianas. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: As das penicilinas. Os antiácidos são susceptíveis de reduzir a absorção do pivmecilinam. Posologia: [Adultos] – Via oral: 400 mg a 800 mg/dia, a administrar em doses divididas. SELECID Leo Farmaceuticals; comprimidos; 200; 16; 1498$00 (93$60); 70%. • 1.1.2. Cefalosporinas As cefalosporinas são antibióticos β lactâmicos, estrutural e farmacologicamente relacionados com as penicilinas. Antibióticos bactericidas, as cefalosporinas, tal como as penicilinas, actuam inibindo a síntese da parede bacteriana; apresentam uma boa difusão nos diferentes teci- dos do organismo e são eliminadas, na sua maioria, por via renal, sendo recomendados ajustamentos posológicos em doentes com insuficiência renal moderada a grave (usualmente para Clcr ≤ 50 ml/min). O seu perfil de efeitos adversos é também bastante favorável. Os efeitos adversos descritos com as cefalosporinas são, em geral, semelhantes e incluem: efeitos gastrintestinais – náuseas, vómitos e diarreia sobretudo com doses elevadas; efeitos hematológicos – eosinofilia, agranulocitose e trombocitopenia ocorrem raramente; alteração das enzimas hepáticas e icterícia colestática estão também descritas mas ocorrendo muito raramente. Tal como as penicilinas, as cefalosporinas são susceptíveis de induzir reacções de hipersensibilidade caracterizadas habitualmente por erupções cutâneas, urticária, prurido e artralgias e reacções anafilácticas, embora muito raramente. Sabe-se que cerca de 10% dos doentes que apresentam hipersensibilidade às penicilinas desenvolvem também reacções de hipersensibilidade às cefalosporinas. As cefalosporinas que contêm o grupo químico tetrazoltiometil – cefamandole, cefmetazole, cefonicide, cefoperazona e cefotetam – estão associadas com um risco aumentado de desenvolvimento de efeitos hemorrágicos (hipoprotrombinemia) e reacções tipo dissulfiram. Em geral, as cefalosporinas são activas in vitro contra muitas bactérias aeróbias gram positivas e gram negativas e alguns anaeróbios. Contudo, existem diferenças substanciais entre as várias cefalosporinas no que respeita ao seu espectro e grau de actividade bactericida relativamente a micoorganismos susceptíveis. As cefalosporinas actualmente disponíveis são usualmente classificadas em 4 classes – 1ª, 2ª, 3ª e 4ª gerações – de acordo com o seu espectro de actividade. As cefalosporinas de 1ª geração possuem um espectro de actividade essencialmente para gram positivos, sendo limitada a sua actividade para alguns gram negativos; à medida que se avança nas diferentes gerações, o espectro para gram negativos amplia-se – as cefalosporinas de 4ª geração são as mais activas – mas perde-se alguma actividade para os gram positivos. As cefamicinas e carbacefemes são habitualmente classificadas no grupo das cefalosporinas como resultado da sua grande semelhança farmacológica. Chama-se a atenção para o excesso de oferta terapêutica neste capítulo e insiste-se na necessidade de o médico limitar a sua prescrição apenas a alguns poucos membros desta família de medicamentos. Cefalosporinas de 1ª geração (1.1.1.2.) Cefadroxil Cefalexina 1.1. Medicamentos antibacterianos Cefalotina Cefapirina Cefazolina Cefradina As cefalosporinas de 1ª geração são normalmente activas contra cocos gram positivos incluindo os estafilococos produtores de β lactamases. A sua actividade contra gram negativos é limitada embora muitas estirpes de E. coli, Klebsiella pneumoniae, e Proteus sp sejam susceptíveis. Nenhuma das cefalosporinas de 1ª geração é activa contra os enterococos, estafilococos resistente à meticilina e P. aeruginosa. Cefalosporinas de 2ª geração (1.1.1.3.) Cefaclor Cefamandol Cefmetazole (cefamicina) Cefonicide Ceforanide Cefotetam (cefamicina) Cefoxitina (cefamicina) Cefprozil Cefuroxima Loracarbefe (carbacefeme) As cefalosporinas de 2ª geração são usualmente activas contra os microorganismos susceptíveis às cefalosporinas de 1ª geração, apresentando um espectro de actividade mais alargado para gram negativos. São geralmente mais activas do que as cefalosporinas de 1ª geração contra bactérias gram negativas (o cefaclor é uma excepção) e são activas contra a maioria das estirpes de Haemophilus influenzae, incluindo as estirpes resistentes à ampicilina. A cefoxitina, cefotetam, cefmetazole e cefamandole são activas contra os Bacteróides fragilis. Tal como as cefalosporinas de 1ª geração, nenhuma das cefalosporinas de 2ª geração é activa contra o enterococos, estafilococo resistente à meticilina e Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporinas de 3ª geração (1.1.1.4.) Cefixima Cefoperazona Cefotaxima Cefpodoxima Ceftazidima Ceftibuteno Ceftizoxima Ceftriaxona As cefalosporinas de 3ª geração são usualmente menos activas, in vitro, do que as cefalosporinas de 1ª geração em relação aos estafilococos susceptíveis mas apresentam um espectro de actividade muito mais alargado para bactérias 29 gram negativas quando comparado com as cefalosporinas de 1ª e 2ª geração. São, em geral, activas contra os gram negativos susceptíveis às cefalosporinas de 1ª e 2ª geração e cobrem ainda muitas estirpes de gram negativos considerados como multirresistentes – Citrobacter, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Serratia e outros. Tal como as cefalosporinas de 1ª e 2ª geração, nenhuma das cefalosporinas de 3ª geração é activa contra os enterococos e estafilococos resistentes à meticilina. Algumas são activas contra a Pseudomonas aeruginosa, sendo a ceftazidima a que apresenta maior actividade intrínseca. A cefixima, a cefpodoxima e o ceftibuteno são cefalosporinas de 3ª geração que podem ser administradas por via oral; são, contudo, inactivas contra a maioria das estirpes de Enterobacter e de Pseudomonas aeruginosa e têm uma actividade limitada contra anaeróbios. A cefixima é, ainda, inactiva contra a maioria dos estafilococos. A cefotaxima, a ceftriaxona e a ceftizoxima têm espectros de actividade idênticos e boa difusão no SNC. A ceftriaxona apresenta uma T1/2 plasmática mais longa podendo ser administrada uma vez por dia. As cefalosporinas de 3ª geração são usualmente utilizadas no tratamento de infecções graves nosocomiais. Cefalosporinas de 4ª geração (1.1.1.5.) Cefepima As cefalosporinas de 4ª geração, tal como as cefalosporinas de 3ª geração, têm um espectro de actividade alargado contra bactérias gram negativas comparativamente às cefalosporinas de 1ª e 2ª geração. Contudo, as cefalosporinas de 4ª geração são activas in vitro contra algumas bactérias gram negativas, incluindo a Pseudomonas aeruginosa e algumas Enterobactereaceae que são geralmente resistentes às cefalosporinas de 3ª geração. A cefepima apresenta uma actividade semelhante à da ceftazidima contra a Pseudomonas aeruginosa mas é mais activa do que as cefalosporinas de 3ª geração contra as Enterobactereaceae produtoras de β lactamases indutíveis. Tal como todas as outras cefalosporinas, a cefepima não é activa contra os enterococos e estafilococos resistentes à meticilina. É utilizada no tratamento de infecções nosocomiais graves. 1.1.2.1. Cefalosporinas de 1ª geração ■ CEFADROXIL Indicações: Infecções devidas a microorganismos gram positivos e gram negativos susceptíveis nomeadamente infecções urinárias, faringites, 30 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos sinusites, infecções respiratórias, infecções da pele e tecidos moles e amigdalites. O cefadroxil não é muito activo contra o H. influenzae. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia. Reacções alérgicas incluindo erupções cutâneas, urticária, prurido e artralgias. Contra-indicações e precauções: História de hipersensibilidade às cefalosporinas e penicilinas. Reduzir a Posologia no doente com insuficiência renal. Interacções: O probenecide inibe competitivamente a secreção tubular da maioria das cefalosporinas originando concentrações séricas mais elevadas e mantidas. Posologia: [Adultos] – Via oral: 1 a 2 g/dia, a administrar de 12/12 horas ou em dose única (infecções urinárias) [Crianças] – Via oral: até 1 ano: 25 mg/kg/dia; dos 1 aos 6 anos: 250 mg de 12/12 horas; mais de 6 anos: 500 mg de 12/12 horas. CEFORAL Sanofi Winthrop; susp. oral; 100; 80 ml; 2 700$00 (33$80); 70%. CEFORAL Sanofi Winthrop; pó (cart.) 100; 16; 1 568$00 (98$00); 70%. CEFORAL Sanofi Winthrop; comprimidos; 1000; 16; 5 018$00 (313$60); 70%. • BIOFAXIL Teramed (Bioty); cápsulas; 500; 16; 2 416$00 (151$00); 70%. BIOFAXIL Teramed (Bioty); comprimidos; 1000; 16 4 304$00 (269$00); 70%. BIOFAXIL Teramed (Bioty); sol. oral; 100; 80 ml; 2 288$00 (28$60); 70%. BIOFAXIL Teramed (Bioty); sol. oral; 500; 16 ml; 2 555$00 (159$70); 70%. CEFACILE Bristol-Myers Squibb; cápsulas; 500; 16; 2 859$00 (178$70); 70%. CEFACILE Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 1000; 16; 5 141$00 (321$30); 70%. CEFACILE Bristol-Myers Squibb; susp. oral; 100; 80 ml; 2 706$00 (33$80); 70%. CEFADROXIL MERCK Merck Genéricos; comprimidos; 1000; 16; 2 573$00 (160$80); 70%. CEFADROXIL MERCK Merck Genéricos; cápsulas; 500; 16; 1 507$00 (94$20); 70%. CEFADROXIL MERCK Merck Genéricos; susp. oral; 100; 60 ml; 1 685$00 (28$10); 70%. CEFORAL Sanofi Winthrop; cápsulas; 500; 16; 2 842$00 (177$60); 70%. CEFORAL Sanofi Winthrop; susp. oral; 50; 80 ml; 1 568$00 (19$60); 70%. CEFLAX Hikma; cápsulas; 500; 16; 1 885$00 (117$80); 70%. CEFLAX Hikma; susp. oral; 50; 100 ml; 1 492$00 (14$90); 70%. CEFLAX Hikma; comprimidos; 1000; 16; 3 400$00 (212$50); 70%. CEPOREX Glaxo Wellcome: cápsulas; 500; 16; 1 687$00 (105$40); 70%. CEPOREX FORTE Glaxo Wellcome; comprimidos; 1000; 16; 3 155$00(197$20); 70%. KEFLEX Lilly Farma; cápsulas; 500; 16 2 097$00 (131$10); 70%. KEFLEX Lilly Farma; susp. oral; 50; 100 ml; 1 471$00(14$70); 70%. • ■ CEFALEXINA Indicações: V. cefadroxil Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. cefadroxil Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 mg de 6/6 horas a 500 mg de 8/8 ou 12/12 horas; 1 a 1,5 g de 6/6 ou de 8/8 horas nas infecções graves. [Crianças] – Via oral: até 1 ano: 125 mg de 12/12 horas; dos 1 aos 5 anos: 125 mg de 8/8 horas; dos 6 aos 12 anos: 250mg de 8/8 horas. ■ CEFATRIZINA Indicações: V. cefadroxil. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. cefadroxil Posologia: [Adultos] – Via oral: 750 a 1500 mg /dia, a administrar de 8/8 ou de 12/12 horas. [Crianças] – Via oral: 20 a 40 mg/kg de 8/8 horas. MACROPEN Lab. Sanitas; cápsulas; 500; 16; 5 544$00 (346$50); 70%. 1.1. Medicamentos antibacterianos MACROPEN Lab. Sanitas; susp. oral; 50; 100 ml; 3 341$00 (33$40); 70%. • ■ CEFRADINA Indicações: V. cefadroxil. Profilaxia cirúrgica (boa actividade contra estafilococos produtores de ß lactamases) Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. cefadroxil. Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 a 500 mg de 6/6 horas ou 500 mg a 1 g de 12/12 horas. Via IM ou IV: 500 mg a 1 g de 6/6 horas. Até 8 g /dia nas infecções graves. [Crianças] – Via oral: 25 a 50 mg/kg/dia, a administrar em doses divididas. Via IM ou IV: 50 a 100 mg/kg/dia, a administrar de 6/6 horas. CEFRADUR Lab. Atral; cápsulas; 500; 16; 2 368$00 (148$00); 70%. CEFRADUR Lab. Atral; susp. oral; 50; 100 ml; 1 764$00 (17$60); 70%. CEFRADUR Lab. Atral; susp. oral; 100; 100 ml; 2 907$00 (29$10); 70%. CEFRADUR Lab. Atral; comprimidos; 1000; 16; 3 884$00 (242$80); 70%. VELOSEF Bristol-Myers Squibb; cápsulas; 500; 16; 1 994$00 (124$60); 70%. VELOSEF Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 1000; 16; 3 549$00 (221$80); 70%. • 1.1.2.2. Cefalosporinas de 2ª geração ■ CEFACLOR Indicações: Infecções devidas a microorganismos gram positivos e gram negativos susceptíveis, nomeadamente infecções urinárias, faringites, sinusites, infecções respiratórias, infecções da pele e tecidos moles e amigdalites. O cefaclor apresenta uma boa actividade contra o H. influenzae. Reacções adversas: Nauseas, vómitos e diarreia. Reacções alérgicas incluindo erupções cutâneas, urticária, prurido e artralgias. 31 Contra-indicações e precauções: História de hipersensibilidade às cefalosporinas e penicilinas. Reduzir a Posologia no doente com insuficiência renal. Interacções: O probenecide inibe competitivamente a secreção tubular da maioria das cefalosporinas originando concentrações séricas mais elevadas e mantidas. Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 a 500 mg de 8/8 horas. Até 4 g/dia nas infecções graves. [Crianças] – Via oral: de 1 mês a 1 ano: 62,5 mg de 8/8 horas; dos 1 aos 5 anos: 125 mg de 8/8 horas; idade superior a 5 anos: 250 mg de 8/8 horas. Estas doses podem duplicar no tratamento de infecções graves. CECLOR Lilly Farma; cápsulas; 500; 16; 3 473$00 (217$10); 70%. CECLOR Lilly Farma; susp. oral; 25; 100 ml; 1 458$00 (14$60); 70%. CECLOR Lilly Farma; susp. oral; 50; 100 ml; 2 290$00 (22$90); 70%. CECLOR Lilly Farma; susp. oral; 75; 100 ml; 2 873$00 (28$70); 70%. ■ CEFOXITINA Indicações: Infecções abdominais e profilaxia em cirurgia colo-rectal (boa actividade contra gram negativos e anaeróbios da flora intestinal incluindo Bacteróides fragilis). Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Cefaclor Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 1 a 2 g de 6/6 a 8/8 horas. Até 12 g/dia nas infecções graves. [Crianças] – Via IM ou IV: idade superior a 1 mês: 20 a 40 mg/kg de 6/6 a 8/8 horas. Até 200 mg/kg/dia nas infecções graves (crianças de idade superior a 3 meses: dose máxima – 12 g/dia). MEFOXIN IV Roche Farmacêutica; pó solv. sol. inject.; 1000; 1; 1 792$00; 70%. MEFOXIN IM Roche Farmacêutica; pó solv. sol. inject.; 1000; 1; 1 792$00; 70%. • 32 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos ■ CEFPROZIL Indicações: V. cefaclor Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Cefaclor Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 a 500 mg de 12/12 ou de 24/24 horas. [Crianças] – Via oral: 15 a 30 mg/kg/dia. PROCEF Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 500; 16; 6 809$00 (425$60); 70%. PROCEF Bristol-Myers Squibb; pó. susp. oral; 50; 60; 3 143$00 (52$40); 70%. • ZOREF GlaxoWellcome; comprimidos; 500; 14; 6 148$00 (439$10); 70%. ZOREF GlaxoWellcome; susp. oral; 25; 100 ml; 2 950$00 (29$50); 70%. ZOREF GlaxoWellcome; granulado; (cart.); 125; 14; 2 066$00 (147$60); 70%. ZOREF GlaxoWellcome; granulado (cart.); 250; 14; 4 134$00 (295$30); 70%. • 1.1.2.3. Cefalosporinas de 3ª geração ■ CEFETAMET PIVOXIL ■ CEFUROXIMA Indicações: V. Cefaclor. A cefuroxima é mais activa contra o Haemophilus influenzae e Neisseria gonorrhoeae. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Cefaclor. Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 a 500 mg de 12/12 horas (cefuroxima axetil). Via IM ou IV: 750 mg de 6/6 a 8/8 horas; 1,5 g de 8/8 horas nas infecções graves. Doses únicas superiores a 1,5 g apenas por via IV. [Crianças] – Via oral: idade superior a 3 meses: 125 mg de 12/12 horas. Em crianças de idade superior a 2 anos, esta dose pode duplicar no tratamento de infecções graves (otite média) Via IM ou IV: 30 a 100 mg/kg/dia, a administrar de 6/6 ou de 8/8 horas. CUROXIME GlaxoWellcome; pó e solv. sol. inject.; 750; 1; 1 196$00; 70%. ZIPOS Lab. Normal; comprimidos; 250; 14; 3 450$00(246$40); 70%. ZIPOS Lab. Normal; comprimidos; 500; 14; 6 025$00 (430$40); 70%. ZIPOS Lab. Normal; susp. oral; 25; 100 ml; 2 949$00 (29$50); 70%. ZIPOS Lab. Normal; pó susp. oral (cart.); 125; 14; 2 065$00 (147$50); 70%. ZIPOS Lab. Normal; pó susp. oral (cart.); 250; 14; 3 983$00 (284$50); 70%. ZOREF GlaxoWellcome; comprimidos; 250; 14; 3 521$00 (251$50); 70%. Indicações: Pneumonia. Exacerbações agudas da bronquite crónica. Sinusite. Amigdalites. Infecções urinárias. Uretrites gonocócicas. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. cefixima. Posologia: [Adultos] – Via oral: 500 mg a 1 g de 12/12 horas no tratamento de infecções respiratórias; 2 g como dose única no tratamento de infecções urinárias; 2 g de 24/24 horas, durante 10 dias no tratamento de infecções graves do trato urinário. CEFEC Tecnifar; susp. oral; 50; 60 ml; 3 453$00 (57$60); 70%. CEFEC Tecnifar; comprimidos; 500; 14; 5 421$00 (387$20); 70%. GLOBOCEF Roche Farmacêutica; susp. oral; 50; 60 ml; 3 453$00 (57$60); 70%. GLOBOCEF Roche Farmacêutica; comprimidos; 500; 14; 5 421$00 (387$20); 70%. • ■ CEFIXIMA Indicações: Otite média. Infecções respiratórias. Infecções urinárias. Outras infecções graves refractárias à terapêutica convencional. A cefixima pode ser administrada por via oral. V. introdução. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia. Reacções alérgicas incluindo erupções cutâneas, urticária, prurido e artralgias. Contra-indicações e precauções: História de hipersensibilidade às cefalosporinas e penicilinas. Reduzir a posologia no doente com insuficiência renal. V. introdução. 1.1. Medicamentos antibacterianos Interacções: O probenecide inibe competitivamente a secreção tubular da maioria das cefalosporinas originando concentrações séricas mais elevadas e mantidas. Posologia: [Adultos] – Via oral: 200 a 400 mg/ /dia, em dose única ou de 12/12 horas. [Crianças] – Via oral. 8 mg/kg/dia, em dose única ou de 12/12 horas. TRICEF Bialfar; comprimidos; 400; 8; 5 538$00 (692$20); 70%. TRICEF Bialfar; susp. oral; 20; 100 ml; 4 279$00 (42$80); 70%. • ■ CEFODIZIMA Indicações: Infecções respiratórias e infecções urinárias graves refractárias à terapêutica convencional. V. introdução. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Cefixima. Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 1 a 4 g/dia, em dose única ou de 12/12 horas. Doses únicas superiores a 1 g apenas por via IV. MODIVID Hoechst; sol. injectável; 1000; 1; 2 439$00; 70%. MODIVID (c/lidocaína) Hoechst; sol. injectável; 1000; 1; 2 439$00; 70%. MODIVID Hoechst; sol. injectável; 2000; 4 211$00; 70%. • ■ CEFOTAXIMA Indicações: Infecções graves particularmante devidas a bactérias gram negativas multirresistentes. V. introdução. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Cefixima. Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 1 a 2 g de 8/8 horas. Até 2 g de 4/4 horas nas infecções graves. [Crianças] – Via IM ou IV: 100 a 150 mg/kg/dia, a administrar de 6/6 a de 12/12 horas. Até 200 mg/kg/dia nas infecções graves. RALOPAR 1G IM Hoechst; sol. inject.; 1000; 2 424$00; 70%. RALOPAR 1G IM/IV Hoechst; sol. inject.; 1000; 2 424$00; 70%. • 33 ■ CEFTAZIDIMA Indicações: Infecções graves particularmante devidas a bactérias gram negativas multirresistentes e infecções devidas a Pseudomonas aeruginosa. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Cefixima. Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 1 g de 8/8 horas; 2 g de 8/8 horas nas infecções graves. [Crianças] – Via IV: idade inferior a 2 meses: 25 a 60 mg/kg/dia de 12/12 horas; idade superior a 2 meses: 30 a 100 mg/kg/dia de 12/12 ou de 8/8 horas. CEFORTAM GlaxoWellcome; pó solv. sol. inject.; 500; 1; 1 761$00; 70%. CEFORTAM GlaxoWellcome; pó solv. sol. inject.; 1000; 1; 3 155$00; 70%. • ■ CEFTIBUTENO Indicações: V. cefixima. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Cefixima. Posologia: [Adultos] – Via oral: 400 mg/dia, em dose única diária. [Crianças] – Via oral: idade superior a 6 meses: 9 mg/kg/dia, em dose única diária. CAEDAX Schering-Plough; cápsulas; 200; 14; 4 742$00 (338$70); 70%. CAEDAX Schering-Plough; cápsulas; 400; 7; 4 742$00 (677$40); 70%. CAEDAX Schering-Plough; susp. oral; 36; 60 ml; 4 378$00 (73$00); 70%. • ■ CEFTIZOXIMA Indicações: V. cefotaxima. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Cefixima. Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 1 g de 8/8 ou de 12/12 horas; 2 g de 8/8 ou de 12/12 horas nas infecções graves. [Crianças] – Via IM ou IV: idade superior a 3 meses: 30 a 60 mg/kg/dia de 6/6 ou de 12/12 horas; 100 a 150 mg/kg/dia nas infecções graves. CEFIZOX IV Hikma; sol. inject.; 1000; 1; 2 174$00; 70%. 34 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos CEFIZOX IV Hikma; sol. inject.; 2000; 2; 3 857$00 (1928$50); 70%. CEFIZOX IM Hikma; sol. inject.; 1000; 1; 2 182$00; 70%. CEFIZOX IM Hikma; sol. inject.; 2000; 2; 3 878$00 (1 939$00); 70%. • ■ CEFTRIAXONA Indicações: V. cefotaxima. A ceftriaxona está indicada no tratamento da meningite por gram negativos. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Cefixima. Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV:1 g/dia, a administrar em dose única diária; 2 a 4 g/dia de 12/12 horas.Doses superiores a 1 g por via IM devem ser administradas separadamente. [Crianças] – Via IM ou IV: idade superior a 6 semanas: 20 a 50 mg/kg/dia em dose única; 80 mg/kg/dia em dose única nas infecções graves. Doses superiores a 50 mg/kg apenas por via IV. MESPORIN IM Mepha; pó solv. sol. inject.; 1000; 1; 2 659$00; 70%. MESPORIN IV Mepha; pó solv. sol. inject.; 1000; 1; 2 570$00; 70%. ROCEPHIN IM Roche Farmacêutica; sol. inject.; 250; 1; 1 193$00; 70%. ROCEPHIN IM Roche Farmacêutica; sol. inject.; 500; 1; 2 182$00; 70%. ROCEPHIN IM Roche Farmacêutica; sol. inject.; 1000; 1; 3 971$00; 70%. ROCEPHIN IV Roche Farmacêutica; sol. inject.; 1000; 1; 3 971$00; 70%. ROCEPHIN IV Roche Farmacêutica; sol. inject.; 2000; 1; 7 502$00; 70%. • 1.1.2.4 Cefalosporinas de 4ª geração ■ CEFEPIMA Indicações: Infecções graves devidas a microorganismo resistentes às cefalosporinas de 3ª geração. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia. Reacções alérgicas incluindo erupções cutâneas, urticária, prurido e artralgias. Contra-indicações e precauções: História de hipersensibilidade às cefalosporinas e penicilinas. Reduzir a posologia no doente com insuficiência renal. Interacções: O probenecide inibe competitivamente a secreção tubular da maioria das cefalosporinas originando concentrações séricas mais elevadas e mantidas. Posologia: [Adultos] – Via IV: 1 g de 12/12 horas; 2 g de 12/12 horas nas infecções muito graves. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. • 1.1.3. Monobactâmicos São antibióticos β lactâmicos monocíclicos que actuam também por inibição da síntese da parede bacteriana. O aztreonam é, até à data, o único representante deste grupo. O seu espectro de actividade é restrito a bactérias aeróbias gram negativas sendo a sensibilidade da Pseudomonas aeruginosa variável. O seu perfil de efeitos adversos é semelhante ao dos outros antibióticos β lactâmicos, estando descrita hipersensibilidade cruzada parcial. ■ AZTREONAM Indicações: Infecções graves devidas a gram negativos. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia e dores abdomonais. Icterícia e hepatite. Neutropenia e trombocitopenia. Erupções cutâneas e urticária. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade aos antibióticos ß lactâmicos. Insuficiência hepática. Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 1 g de 8/8 horas ou 2 g de 12/12 horas; 2 g de 6/6 ou de 8/8 horas nas infecções graves. Doses superiores a 1 g apenas por via IV. [Crianças] – Via IM ou IV: idade superior a 2 anos: 50 mg/kg de 6/6 ou de 8/8 horas. AZACTAM Bristol-Myers Squibb; pó solv. sol. inject.; 1000; 5 780$00; 70%. • 1.1.4. Carbapenemes São também antibióticos β lactâmicos e apresentam um espectro de actividade muito amplo. 1.1. Medicamentos antibacterianos Resistentes à maioria das β lactamases, cobrem gram positivos, gram negativos e anaeróbios. Contudo, os estafilococos resistentes à meticilina não são, de um modo geral, susceptíveis ao imipenem nem ao meropenem e a susceptibilidade da Pseudomonas aeruginosa é variável. O imipenem é um pouco mais activo do que o meropenem contra os gram positivos acontecendo o inverso com o meropenem. O imipenem encontra-se comercializado em associação com a cilastatina, composto que inibe a metabolização do imipenem pelas dipeptidases renais e prolonga as suas concentrações séricas, permitindo uma administração a intervalos de 6 horas. O perfil de efeitos adversos dos carbapenemes é idêntico ao dos outros β lactâmicos. O imipenem é, porém, susceptível de induzir toxicidade central, particularmente convulsões, quando da utilização de doses elevadas, terapêuticas prolongadas ou em doentes com insuficiência renal. 35 ■ MEROPENEM Indicações: V. imipenem. Meningite bacteriana. Reacções adversas: V. imipenem. A probabilidade de induzir convulsões é menor do que a observada com o imipenem. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade aos β lactâmicos. Reduzir a Posologia no doente com insuficiência renal. Interacções: V. imipenem. Não estão descritas interacções entre o meropenem e a teofilina e ganciclovir. Posologia: [Adultos] – Via IV: 500 mg a 1 g de 8/8 horas; 2 g de 8/8 horas no tratamento de meningites bacterianas. [Crianças] – Via IV: 20 mg/kg de 8/8 horas; 40 mg/kg de 8/8 horas no tratamento de meningites bacterianas. Nota: os medicamentos deste grupo não se encontraram disponíveis em farmácia de oficina. • ■ IMIPENEM Indicações: Infecções nosocomiais graves devidas a microorganismos multirresistentes gram positivos, gram negativos ou anaeróbios. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia. Alterações hematológicas. Reacções alérgicas – erupções cutâneas, prurido, urticária e reacções anafilácticas. Elevação das enzimas hepáticas. Convulsões e confusão mental, particularmente quando da utilização de doses elevadas. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade aos β lactâmicos. Doenças do SNC, nomeadamente epilepsia. Gravidez e amamentação. Reduzir a Posologia no doente com insuficiência renal. Interacções: O probenecide reduz a depuração plasmática do imipenem, determinando um aumento significativo das suas concentrações séricas. O imipenem pode reduzir a resposta imunológica à vacinação (vacina viva; administração oral) contra a salmonella typhi (recomenda-se aguardar 24 horas ou mais entre a administração da última dose do imipenem e a vacinação). A administração concomitante de teofilina e imipenem pode aumentar o risco de toxicidade central. A coadministração de imipenem e ganciclovir determina o aparecimento de convulsões generalizadas. Posologia: [Adultos] – Via IV ou IM: 1 g de 8/8 horas; 2 g de 6/6 ou de 8/8 horas nas infecções graves. Doses superiores a 1 g apenas por via IV. [Crianças] – Via IV: idade superior a 2 anos: 50 mg/kg de 6/6 ou de 8/8 horas. • 1.1.5. Associações de penicilinas com inibidores das lactamases β A associação de penicilinas a compostos inibidores das lactamases ß permite o alargamento do espectro de actividade dos antimicrobianos já que as β lactamases produzidas por muitas estirpes de bactérias deixarão, deste modo, de inactivar os antimicrobianos em causa. A susceptibilidade da Pseudomonas aeruginosa continua, contudo, a ser limitada, uma vez que a resistência da P. aeruginosa aos antimicrobianos é, na maioria dos casos, mediada por alterações da permeabilidade da membrana e não pela produção de β lactamases. Os três principais inibidores das lactamases β utilizados na clínica são o ácido clavulânico, o sulbactam e o tazobactam. Estas associações podem ser particularmente úteis no tratamento de infecções polimicrobianas que incluam aeróbios gram positivos, gram negativos e anaeróbios. A associação da ampicilina com o sulbactam não se encontra disponível entre nós e a ticarcilina associada ao ácido clavulânico, embora licenciada no nosso país, não se encontra comercializada. ■ AMOXICILINA E ÁCIDO CLAVULÂNICO Indicações: V. ampicilina. Pode ser útil no tratamento de infecções respiratórias por H. influenzae resistentes à ampicilina/amoxicilina, particularmente em doentes com DPOC. 36 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos Reacções adversas: V. ampicilina. A incidência de diarreia é maior quando se utilizam doses mais elevadas de ácido clavulânico. Língua negra e disfunção hepática são efeitos que têm sido atribuídos ao ácido clavulânico. Contra-indicações e precauções: V. ampicilina. Insuficiência hepática. Interacções: V. ampicilina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 a 500 mg de 8/8 ou de 6/6 horas Via IV: 1 g de 8/8 horas; até 2 g de 6/6 horas nas infecções mais graves. [Crianças] – Via oral: Idade inferior a 6 anos:125 mg de 8/8 horas; dos 6 aos 12 anos: 250 mg de 8/8 horas. Via IV: 25 mg/kg de 8/8 horas; 25 mg/kg de 6/6 horas nas infecções mais graves. Nota: as doses são expressas em mg ou g de amoxicilina. AMOCLAVAM Laborterapia; comp. revestidos; 500 + 125; 16; 3 006$00 (187$90); 70%. AMOCLAVAM Laborterapia; susp. oral; 25 + 6,25; 100 ml; 1 371$00 (13$70); 70%. AMOCLAVAM FORTE Laborterapia; susp. oral; 50 + 12,5; 100 ml; 2 347$00 (23$50); 70%. AUGMENTIN Beecham; comp. revestidos; 500 + 125; 16; 3 338$00 (208$60); 70%. AUGMENTIN Beecham; susp. oral; 25 + 6,25; 100 ml; 1 523$00 (15$20); 70%. AUGMENTIN Beecham; susp. oral; 50 + 12,5; 100 ml; 2 613$00 (26$10); 70%. AUGMENTIN Beecham; pó solv. sol. inject.; 500 + 50; 1; 518$00; 70%. AUGMENTIN Beecham; pó solv. sol. inject. perf.; 1000 + + 100; 1; 984$00; 70%. AUGMENTIN Beecham; pó solv. sol. inject.; 1000 + 200; 1; 1067$00; 70%. AUGMENTIN Beecham; pó solv. sol. inject. perf.; 2000 + + 200; 1; 1 587$00; 70%. AUGMENTIN 875/125 Beecham; comp. revestidos; 875 + 125; 16; 4 367$00 (272$90); 70%. BETAMOX Lab. Cipan; comp. revestidos; 500 + 125; 16; 3 006$00 (187$90); 70%. BETAMOX Lab. Cipan; susp. oral; 25 + 6,25; 100 ml; 1 371$00 (13$70); 70%. BETAMOX Lab. Cipan; susp. oral; 50 + 12,5; 100 ml; 2 347$00 (23$50); 70%. CLAVAMOX 125 Lab. Bial; susp. oral; 25 + 6,25; 100 ml; 1 371$00 (13$70); 70%. CLAVAMOX 250 Lab. Bial; susp. oral; 50 + 12,5; 100 ml; 2 347$00 (23$50); 70%. CLAVAMOX 500 Lab. Bial; comprimidos; 500 + 125; 16; 3 006$00 (187$90); 70%. CLAVAMOX DT Lab. Bial; comprimidos; 875 + 125; 16; 4 443$00 (277$70); 70%. CLAVEPEN Clintex; cápsulas; 500 + 125; 16; 1 802$00 (112$60); 70%. CLAVEPEN Clintex; susp. oral; 25 + 6,25; 100 ml; 617$00 (6$20); 70%. CLAVEPEN FORTE Clintex; susp. oral; 50 + 12,5; 100 ml; 1 128$00 (11$30); 70%. PENILAN Lab. Vitória; comp. revestidos; 500 + 125; 16; 3 009$00 (188$10); 70%. PENILAN Lab. Vitória; susp. oral; 25 + 6,25; 100 ml; 1 373$00 (13$70); 70%. PENILAN FORTE Lab. Vitória; susp. oral; 50 + 12,5; 100 ml; 2 351$00 (23$50); 70%. • 1.1.6. Cloranfenicol e Tetraciclinas O cloranfenicol é um antibiótico de largo espectro que apresenta uma toxicidade hematológica significativa. Deve, por isso, ser utilizado apenas no tratamento de infecções graves causadas por H influenzae e na febre tifóide quando as alternativas terapêuticas estão contraindicadas. As tetraciclinas são também antibióticos de largo espectro cuja utilidade terapêutica tem vindo a diminuir como consequência do desenvolvimento de resistências. Permanecem, contudo, como fármacos de 1ª escolha nas infecções causadas por Chlamydia, Rickettsia (incluindo a febre Q), Brucella e Borrelia burgdorferi (doença de Lyme). São também usadas no tratamento do acne, doenças periodontais, exacerbações da bronquite crónica e leptospirose em doentes alér- 1.1. Medicamentos antibacterianos gicos à penicilina. As tetraciclinas depositam-se no tecido ósseo em crescimento e nos dentes onde se ligam aos iões cálcio causando manchas e, ocasionalmente, hipoplasia dental. Não devem, assim, ser administradas a crianças de idade inferior a 10-12 anos e a grávidas ou mulheres que amamentem. A sua absorção é reduzida pelo leite (excepto doxiciclina e minociclina), antiácidos, cálcio, ferro e sais de magnésio. Podem, com excepção da doxiciclina e da minociclina, agravar uma insuficiência renal préexistente. Dado o seu perfil de reacções adversas e características farmacocinéticas, a doxiciclina é geralmente considerada como a tetraciclina de eleição. ■ CLORANFENICOL Indicações: Febre tifóide e infecções graves devidas a H. influenzae. O cloranfenicol é também utilizado em oftalmologia (V. capítulo 14). Reacções adversas: Anemia aplástica e outras alterações hematológicas irreversíveis. Nevrite periférica e óptica. Náuseas, vómitos e diarreia. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Porfíria. Evitar administrações prolongadas e repetidas. Ajustar a posologia na insuficiência renal ou hepática. Monitorizar periodicamente os parâmetros hematológicos. Interacções: O cloranfenicol pode aumentar as concentrações séricas da varfarina e dicumarol, fenitoína e sulfonilureias (1ª geração) com risco de desenvolvimento de toxicidade. O fenobarbital e a rifampicina reduzem as concentrações séricas do cloranfenicol, podendo comprometer a sua eficácia terapêutica. Posologia: [Adultos] – Via oral: 50 mg/kg/dia, a administrar de 6/6 horas. Via IV: 50 mg/kg/dia, a administrar de 6/6 horas. Nas infecções graves como sepsis ou meningite esta dose pode duplicar mas deverá ser reduzida logo que clinicamente possível. [Crianças] – Via oral ou IV: 50 a 100 mg/kg/dia, a administrar de 6/6 horas. CLORANFENICOL MADE Lab. Esfar; comp. revestidos; 250; 16; 668$00 (41$80); 70%. CLORANFENICOL MADE Lab. Esfar susp. oral; 24 60 ml 422$00 (7$00); 70%. KEMICETINE SUCCINATO Pharmacia & UpJohn; pó solv. sol. inject.; 1000; 1 389$00; 70%. • 37 ■ CLORANFENICOL + FETALILSULFATIAZOL + PECTINA CLORANPECTINA Lab. Basi; susp. oral; 55,3 + 40 + 15; 60 ml; 320$00 (5$30); 70%. • ■ TETRACICLINA Indicações: Exacerbações da bronquite crónica, infecções devidas a Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma, Brucella e doença de Lyme. Acne vulgaris. Tratamento da úlcera péptica (erradicação do Helicobacter pylori) em associação com outros antimicrobianos e inibidores da secreção ácida gástrica (V. Capítulo 6). A tetraciclina é também utilizada em oftalmologia e dermatologia (V. Capítulos 14 e 12). Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia. Eritema. Dores de cabeça e alterações visuais. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Crianças de idade inferior a 12 anos. Insuficiência renal. Lupus eritematoso sistémico. Interacções: As tetraciclinas quelatam os catiões bi e trivalentes presentes nos antiácidos com alumínio, magnésio ou cálcio, laxantes com magnésio, sais de ferro e sucralfato, reduzindo a biodisponibilidade própria e a dos fármacos referidos. Pela mesma razão está contra-indicada a ingestão simultânea de leite As tetraciclinas potenciam o efeito dos anticoagulantes orais. O caulino e o salicilato de bismuto reduzem a absorção das tetraciclinas. Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 a 500 mg de 6/6 ou de 8/8 horas. Via IV: 500 mg de 12/12 horas. Dose máxima – 2 g/dia. CICLOBIÓTICO Lab. Atral; cápsulas; 250; 16; 305$00 (19$10); 70%. CICLOBIÓTICO Lab. Atral; cápsulas; 500; 16; 500$00 (31$20); 70%. NEOCICLINA Upsifarma cápsulas; 500; 16; 783$00 (48$90); 70%. • ■ TETRACICLINA + VITAMINA B1 + VITAMINA B2 NEOCICLINA VITAMINADA Upsifarma cápsulas; 250 + associação; 16; 620$00 (38$80); 70%. • 38 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos ■ DOXICICLINA 1.1.7. Aminoglicosídeos Indicações: V. tetraciclina. Reacções adversas: V. tetraciclina. V. introdução. Contra-indicações e precauções: V. tetraciclina. Pode ser utilizada no doente com insuficiência renal. Interacções: V. tetraciclina. Os barbitúricos, a fenitoína e a carbamazepina reduzem as concentrações séricas da doxiciclina. O leite não interfere com a absorção da doxiciclina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 100 a 200 mg/dia, a administrar de 12/12 horas ou em dose única diária (100 mg); 50 mg/dia durante 6 a 12 semanas no tratamento do acne. Os aminoglicosideos são antibióticos bactericidas activos contra a maioria das bactérias aeróbias gram negativas incluindo a Pseudomonas aeruginosa. Desempenham um papel relevante no tratamento das infecções nosocomiais graves. A estreptomocina é activa contra o Mycobacterium tuberculosis. Não são absorvidos quando administrados por via oral, sendo as vias IM ou IV utilizadas sempre que se pretende obter un efeito sistémico. A neomicina é usada por via oral quando se pretende reduzir a flora microbiana intestinal, por exemplo na preparação para intervenções cirúrgicas e na encefalopatia hepática. Os aminoglicosideos são eliminados por via renal sendo necessário um ajustamento posológico (aumento do intervalo de administração) nos doentes com insuficiência renal. Recomenda-se a monitorização das concentrações séricas uma vez que são fármacos com uma margem terapêutica estreita. A administração dos aminoglicosideos em dose única diária parece ser tão ou mais eficaz e tão ou menos tóxica que os regimes convencionais em doses múltiplas. Todos os aminoglicosideos são nefro e ototóxicos e podem, embora raramente, induzir bloqueio neuromuscular; a ototoxicidade pode manifestar-se tardiamente. A isepamicina é o aminoglicosideo mais recentemente introduzido na clínica. Deve ser utilizada apenas nas infecções devidas a microorganismos resistentes à amicacina e foi já desenvolvida no contexto de administração em dose única diária. Não se encontra disponível nas farmácias comunitárias. DOXYTREX Lab. Bioty; cápsulas; 100; 16; 1 610$00 (100$60); 70%. PLURIDOXINA Asta Médica; cápsulas; 100; 16; 1 901$00 (118$80); 70%. SIGADOXIN Lab. J. Neves; cápsulas; 100; 16; 1 687$00 (105$40); 70%. VIBRAMICINA Lab. Pfizer sol. oral; 10; 60 ml; 809$00 (13$50); 70%. VIBRAMICINA Lab. Pfizer comp. dispersiveis; 100; 16; 1 684$00 (105$20); 70%. VIBRAMICINA Lab. Pfizer; cápsulas; 100; 16; 1 793$00 (112$10); 70%. • ■ MINOCICLINA ■ GENTAMICINA Indicações: V. tetraciclina. Portadores de meningococos. Reacções adversas: V. tetraciclina. Tonturas e vertigens. Erupções cutâneas exfoliativas; pigmentação da pele, por vezes irreversível. Disfunção hepática. Contra-indicações e precauções: V. doxiciclina. Interacções: V. tetraciclina. Posologia: [Adultos] – Via oral. 100 mg de 12/12 horas; 50 mg de 12/12 horas durante pelo menos 6 semanas no tratamento do acne. MINOCIN Wyeth Lederle; comp. revestidos; 100; 16; 2 254$00 (140$90); 70%. MINOTREX Hikma; cápsulas; 100; 16; 1 808$00 (113$00); 70%. • Indicações: Infecções graves devidas a aeróbios gram negativos incluindo a P. aeruginosa. A gentamicina é também utilizada em oftalmologia e dermatologia (V. capítulos 12 e 14). Reacções adversas: Nefrotoxicidade (geralmente reversível). Ototoxicidade (geralmente irreversível). Bloqueio neuromuscular. Contra-indicações e precauções: Miastenia gravis. Gravidez. Ajustar a Posologia e monitorizar as concentrações séricas nos doentes com insuficiência renal incluindo o doente idoso. Interacções: A administração concomitante de outros fármacos nefro ou ototóxicos – cisplatina, vancomicina, anfotericina B, ciclosporina e diuréticos da ansa – aumenta o risco de desenvolvimento de nefrotoxicidade e de oto- 1.1. Medicamentos antibacterianos 39 toxicidade. A gentamicina pode potenciar o efeito dos bloqueadores neuromusculares. Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 2 a 5 mg/ /kg/dia, a administrar de 8/8 ou de 12/12 horas. A administração em dose única diária é preferível. [Crianças] – Via IM ou IV: De 2 semanas aos 12 anos: 2 mg/kg de 8/8 horas; 5 mg/kg em dose única diária. ■ BACITRACINA + ESTREPTOMICINA + NEOMICINA GARALONE Schering-Plough; sol. injectável; 10; 1; 137$00; 70%. GARALONE Schering-Plough; sol. injectável; 40; 1; 394$00; 70%. GARALONE Schering-Plough; sol. injectável; 80; 1; 606$00; 70%. GARALONE URO Schering-Plough; sol. injectável; 160; 1; 916$00; 70%. • DIMICINA Codilab; comprimidos; 2500 UI + 18,25; 20; 677$00 (33$80); 40%. • ■ AMICACINA Indicações: Infecções graves devidas a aeróbios gram negativos, incluindo a P. aeruginosa, resistentes à gentamicina. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. gentamicina. Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 15 mg/kg/ /dia, a administrar de 12/12 horas. A administração em dose única diária é preferível. BICLIN Bristol-Myers Squibb; sol. injectável; 500; 1; 1 978$00; 70%. • ■ NEOMICINA Indicações: Redução da flora intestinal. Não se justifica a associação da bacitracina à neomicina pois o seu espectro de acção antibacteriana é restrito a bactérias gram positivas. A neomicina é também utilizada em oftalmologia, otorinolaringologia, dermatologia e ginecologia (V. capítulos 14, 13, 12 e 7). Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. gentamicina. A neomicina é demasiado tóxica para administração sistémica. Evitar a sua utilização no doente com insuficiência renal. Posologia: [Adultos] – Via oral: 1 g de 4/4 horas. ENEVIS Cosmofarma; colírio; 5; 5 ml; 248$00 (49$60); 40%. • TRI-SINERGE Atral; cápsulas; 2500 UI + 250 + 25; 10; 210$00 (21$00); 0%. • ■ BACITRACINA + NEOMICINA ■ NETILMICINA Indicações: V. gentamicina. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. gentamicina. Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 4 a 6 mg/kg/dia a administrar de 12/12 horas, de 8/8 horas ou em dose única diária preferencialmente. [Crianças] – Via IM ou IV: 2 a 2,5 mg/kg de 8/8 horas. NETROMICINA Schering Plough; sol. injectável; 15; 380$00; 70%. NETROMICINA Schering Plough; sol. injectável; 50; 950$00; 70%. NETROMICINA Schering Plough; sol. injectável; 100; 1; 1 556$00; 70%. NETROMICINA Schering Plough sol. injectável; 150; 2 227$00; 70%. NETROMICINA Schering Plough; sol. injectável; 200; 1; 2 397$00; 70%. • ■ TOBRAMICINA Indicações: V. gentamicina. A tobramicina é ligeiramente mais activa do que a gentamicina contra a P. aeruginosa. A tobramicina é também utilizada em oftalmologia (V. capítulo 14). Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. gentamicina Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 3 a 5 mg/ /kg/dia, a administrar de 8/8 horas. A administração em dose única diária é preferível. [Crianças] – Via IM ou IV: 2 a 2,5 mg/kg de 8/8 horas. 40 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos DISTOBRAM Lilly Farma; sol. injectável; 100; 1; 1 102$00; 70%. DISTOBRAM Lilly Farma; sol. injectável; 150; 1; 1 407$00; 70%. • 1.1.8. Macrólidos Os macrólidos são antibióticos que actuam por inibição da síntese proteica sendo bactericidas quando utilizados em doses altas. São activos contra numerosos cocos e bacilos gram positivos e contra alguns cocos e bacilos gram negativos, incluindo o Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Brucella, Mycoplasma pneumoniae e outros. As Enterobactereaceas e a Pseudomonas aeruginosa são resistentes. Os macrólidos são úteis no tratamento de infecções devidas a estreptococos e enterococos constituindo uma alternativa às penicilinas bem como nas infecções respiratórias por Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (primeira escolha) e infecções devidas a espiroquetas. A claritromicina e azitromicina são ainda activas contra o Mycobacterium avium. Os efeitos adversos graves induzidos pelos macrólidos são raros. A eritromicina (estolato de eritromicina) é o macrólido que apresenta efeitos gastrintestinais com maior incidência. A claritromicina e a azitromicina são usualmente melhor toleradas. A claritromicina é ligeiramente mais activa do que a eritromicina e atinge concentrações tecidulares mais elevadas. A azitromicina é ligeiramente menos activa do que a eritromicina contra gram positivos e ligeiramente mais activa contra alguns gram negativos. Os macrólidos apresentam algumas interacções medicamentosas clinicamente significativas. ■ ERITROMICINA Indicações: Tratamento de infecções devidas a Streptococcus spp, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. Uretrites não gonocócicas. Acne vulgaris. A eritromicina é também utilizada em dermatologia (V. Capítulo 12). Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia, mais frequentemente descritos com o estolato de eritromocina. Disfunção hepática. As erupções cutâneas, urticária e outras reacções alérgicas ocorrem muito raramente. Contra-indicações e precauções: Disfunção hepática. Doentes medicados com terfenadina ou astemizol (prolongamento do intervalo QT no ECG). Interacções: A eritromicina aumenta as concentrações séricas, com potencial desenvolvimento de toxicidade, da carbamazepina, teofilina, digoxina, varfarina, ciclosporina, astemizol e terfenadina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 a 500 mg de 6/6 horas ou 500 mg a 1 g de 12/12 horas. Via IV: 50 mg/kg /dia, a administrar de 6/6 horas. [Crianças] – Via oral: idade inferior a 2 anos: 125 mg de 6/6 horas; dos 2 aos 8 anos: 250 mg de 6/6 horas; idade superior a 8 anos: Posologia do adulto. Via IV: 25 mg/kg/ dia, a administrar de 6/6 horas; 50 mg/kg/dia nas infecções graves. ERITROCINA Abbot Laborat.; comprimidos; 500; 16; 999$00 (62$40); 70%. ERITROCINA Abbot Laborat.; grânulos sol. oral; 50; 100; 1 073$00 (10$70); 70%. ERITROCINA FORTE Abbot Laborat.; grânulos sol. oral; 100; 100; 1 911$00 (19$10); 70%. E.S.E. Abbot Laborat. comprimidos; 500; 16; 1 424$00 (89$00); 70%. E.S.E. SACHETS Abbot Laborat.; granulado(cart.); 1000; 12; 2 106$00 (175$50); 70%. ERITINA Lab. Sanitas; cápsulas; 500; 16; 1 591$00 (99$40); 70%. • ■ AZITROMICINA Indicações: Infecções respiratórias. Otites médias. Infecções genitais não complicadas devidas a Chlamydia spp. Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. eritromicina. Interacções: Os alimentos reduzem a biodisponibilidade da azitromicina. A azitromicina não afecta as concentrações plasmáticas da teofilina e da varfarina após administração de uma única dose. A administração de doses múltiplas poderá aumentar o risco de aparecimento de toxicidade induzida pela teofilina ou varfarina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 500 mg de 24/24 horas durante 3 dias; 1 g como dose única nas infecções genitais por Chlamydia spp. [Crianças] – Via oral: idade superior a 6 meses, 10 mg/kg de 24/24 horas durante 3 dias. 1.1. Medicamentos antibacterianos ZITHROMAX Lab. Pfizer; cápsulas; 250; 6; 3 233$00 (538$80); 70%. ZITHROMAX Lab. Pfizer; pó (cart.); 200; 3; 1 620$00 (540$00); 70%. ZITHROMAX Lab. Pfizer; pó (cart.); 300; 3; 2 355$00 (785$00); 70%. ZITHROMAX Lab. Pfizer; pó (cart.); 400; 3; 3 129$00 (1 043$00); 70%. ZITHROMAX Lab. Pfizer; susp. oral; 40; 15 ml; 1 466$00 (97$70); 70%. • ■ CLARITROMICINA Indicações: Infecções respiratórias. Infecções da pele e tecidos moles. Tratamento da úlcera péptica (erradicação do Helicobacter pylori) em associação com outros antimicrobianos e inibidores da secreção ácida gástrica (V. Capítulo 6). Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. eritromicina.Gravidez e amamentação. Reduzir a Posologia no doente com insuficiência renal. Interacções: V. eritromicina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 mg de 12/12 horas; 500 mg de 12/12 horas nas infecções graves. Via IV: 500 mg de 12/12 horas. [Crianças] – Via oral: idade inferior a 1 ano (peso < 8kg): 7,5 mg/kg de 12/12 horas; dos 1 aos 2 anos (8 a 11 kg): 62,5 mg de 12/12 horas; dos 3 aos 6 anos (12 a 19 kg): 125 mg de 12/12 horas; dos 7 aos 9 anos (20 a 29 kg): 187,5 mg de 12/12 horas; dos 10 aos 12 anos (30 a 40 kg): 250 mg de 12/12 horas. Via IV: não recomendada. KLACID Abbot Laborat.; comprimidos; 250; 16; 5 336$00 (333$10); 70%. KLACID PEDIÁTRICO Abbot Laborat.; susp. oral; 25; 100 ml; 3 014$00 (30$10); 70%. • ■ ESPIRAMICINA Indicações: V. eritromicina. A espiramicina pode constituir uma alternativa à eritromicina em doentes com intolerância gastrointestinal ou doentes medicados com teofilina ou ciclosporina. Tratamento prenatal da toxoplasmose congénita. 41 Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. eritromicina. Os efeitos gastrintestinais induzidos pela espiramicina são menos frequentes. A espiramicina não interage com a teofilina nem com a ciclosporina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 1 g de 12/12 ou de 8/8 horas. ROVAMYCINE Rhône Poulenc; comprimidos; 500; 16; 1 244$00 (77$80); 70%. • ■ MIOCAMICINA Indicações: V. eritromicina. Reacções adversas, contra-indicações e precauções e interacções: V. eritromicina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 900 mg a 1,8 g de 12/12 ou de 8/8 horas. [Crianças] – Via oral: 35 a 50 mg/kg/dia, a administrar de 12/12 ou de 8/8 horas. MIOCACIN Lab. Roussel; comp. revestidos; 600; 16; 5 102$00 (318$90); 70%. MIOCACIN Lab. Roussel; sol. oral; 50; 100 ml; 2 6660$00 (26$60); 70%. • ■ ROXITROMICINA Indicações: V. eritromicina. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. eritromicina. Reduzir a Posologia em doentes com insuficiência renal ou insuficiência hepática graves. Posologia: [Adultos] – Via oral: 150 mg de 12/12 horas ou 300 mg de 24/24 horas durante 10 dias. [Crianças] – Via oral: 2,5 a 5 mg/kg de 12/12 horas durante 10 dias. RULIDE Lab. Roussel; comprimidos; 150; 16; 5 266$00 (329$10); 70%. RULIDE PEDIÁTRICO Lab. Roussel; comprimidos; 100; 16; 3 230$00 (201$90); 70%. • 1.1.9. Sulfonamidas e suas associações As sulfonamidas foram os primeiros antimicrobianos a serem utilizados na prática clínica. 42 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos O desenvolvimento de estirpes resistentes e o facto de apresentarem uma toxicidade significativa têm limitado a sua utilidade terapêutica. Os principais efeitos adversos das sulfonamidas incluem erupções cutâneas frequentes, síndroma de Stevens-Johnson, discrasias sanguíneas, nomeadamente agranulocitose e depressão medular, e insuficiência renal. As associações de outros antimicrobianos às sulfonamidas visa obter um efeito sinérgico minimizando o desenvolvimento de estirpes resistentes. O cotrimoxazol, associação do sulfametoxazol com o trimetoprim, é a mais utilizada. ■ COTRIMOXAZOL (Associação fixa de sulfametoxazol e trimetoprim) Indicações: Infecções urinárias. Infecções devidas a salmonellas spp. Prostatites. Infecções devidas a Pneumocystis carinii. Reacções adversas: Erupções cutâneas (muito frequentes). Síndrome de Stevens-Johnson. Discrasias sanguíneas, nomeadamente agranulocitose e depressão medular. Insuficiência renal, particularmente com as formulações menos solúveis. Contra-indicações e precauções: Gravidez e crianças de idade inferior a 6 semanas. Insuficiência renal e insuficiência hepática. Reduzir a Posologia no doente com insuficiência renal grave. Doenças hematológicas. Porfíria. História de hipersensibilidade às sulfonamidas. Interacções: O cotrimoxazol pode potenciar o efeito dos anticoagulantes orais, fenitoína, sulfonilureias e metotrexato. Posologia: [Adultos] – Via oral: 960 mg a 1,44 g de 12/12 horas nas infecções graves; 120 mg/ /kg/dia, a administrar de 6/6 ou de 8/8 horas nas infecções devidas a Pneumocystis carinii. Via IV: 960 mg a 1,44 g de 12/12 horas nas infecções graves. [Crianças] – Via oral: de 6 semanas aos 5 meses: 120 mg de 12/12 horas; dos 6 meses aos 5 anos: 240 mg de 12/12 horas; dos 6 aos 12 anos: 480 mg de 12/12 horas. Via IV: 36 mg/kg/dia, a administrar de 12/12 horas; 54 mg/kg/dia nas infecções graves. Nota: 480 mg de cotrimoxazol correspondem a 400 mg de sulfametoxazol e 80 mg de trimetoprim. BACTRIM Roche Farmacêutica; susp. oral; 480; 100 ml; 636$00 (6$40); 70%. BACTRIM FORTE Roche Farmacêutica; comprimidos; 960; 10; 667$00 (66$70); 70%. BACTRIM FORTE Roche Farmacêutica; comprimidos; 960; 20; 1 075$00 (53$80); 70%. COTRIMOXAZOL COMP Farmatrading; comprimidos; 480; 10; 263$00 (26$30); 70%. COTRIMOXAZOL COMP Farmatrading; comprimidos; 480; 20; 514$00 (25$70); 70%. COTRIMOXAZOL COMP Farmatrading; comprimidos; 960; 10; 424$00 (42$40); 70%. COTRIMOXAZOL COMP Farmatrading; comprimidos; 960; 20; 785$00 (39$20); 70%. COTRIM FORTE Ratiopharm; comprimidos; 960; 20; 691$00 (34$60); 70%. METOMIDE Farmalabor; susp. oral; 48; 100 ml; 486$00 (4$90); 70%. METOMIDE FORTE Farmalabor; comprimidos; 960; 20; 1 167$00 (58$40); 70%. SEPTRIN Lab. Wellcome; comprimidos; 480; 20; 643$00 (32$20); 70%. SEPTRIN Lab. Wellcome; susp. oral; 48; 100 ml; 490$00 (4$90); 70%. SEPTRIN DS Lab. Wellcome; comprimidos; 960; 20; 984$00 (49$20); 70%. • ■ COTRIMAZINA (Associação fixa de sulfadiazina e trimetoprim) Indicações: V. cotrimoxazol. Reacções adversas, contra-indicações e precauções e interacções: V. cotrimoxazol. Náuseas, vómitos e diarreia. Posologia: [Adultos] – Via oral: 500 mg de 12/12 horas ou 1 g de 24/24 horas. [Crianças] – Via oral: 17 mg/kg/dia, a administrar de 12/12 horas. Nota: 500 mg de cotrimazina correspondem a 410 mg de sulfadiazina e 90 mg de trimetoprim. BACLISE Lab. Sanitas; comprimidos; 600; 20; 873$00 (43$60); 70%. BACLISE Lab. Sanitas; susp. oral; 60; 100 ml; 582$00 (5$80); 70%. BACLISE 1000 Lab. Sanitas; comprimidos; 1000; 20; 1 157$00 (57$90); 70%. • 1.1. Medicamentos antibacterianos ■ SULFADIAZINA Indicações: Meningite meningocócica. Profilaxia da febre reumática recorrente em doentes alérgicos às penicilinas. A sulfadiazina é também utilizada em dermatologia (V. Capítulo 12). Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. cotrimoxazol. Evitar no doente com insuficiência renal. Manter hidratação adequada (risco de cristalúria) Interacções: A sulfadiazina inibe o metabolismo da fenitoína e reduz as concentrações sanguíneas da ciclosporina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 4 g/dia, a administrar de 6/6 horas. [Crianças] – Via oral: dose inicial: 75 mg/kg, seguida de 150 mg/kg/dia, a administrar de 4/4 ou de 6/6 horas; 500 mg/dia em crianças com peso < 30 kg e 1 g/dia em crianças com peso > 30 kg, na profilaxia da febre reumática. LABDIAZINA Lab. LAB; comprimidos; 500; 20; 425$00 (21$20); 70%. • 1.1.10. Quinolonas As quinolonas são antimicrobianos estruturalmente relacionados com o ácido nalidíxico. A sua actividade bacterícida resulta da inibição da girase do ADN, enzima essencial à replicação e transcrição do ADN. Apresentam um espectro de actividade que abrange muitos microorganismos gram positivos e gram negativos incuindo os estafilococos resistentes à meticilina e a Pseudomonas aeruginosa. A ciprofloxacina é de todas as quinolonas a que apresenta maior actividade contra a P. aeruginosa. A norfloxacina é a que possui menor biodisponibilidade sendo, por isso, preferencialmente utilizada no tratamento de infecções urinárias. Possuem uma boa difusão tecidular e o seu perfil de efeitos adversos é muito favorável, sendo raros os efeitos adversos graves. Podem ser administradas por via oral. Embora algumas quinolonas apresentem in vitro alguma actividade contra o Streptococcus pneumoniae, nenhuma das quinolonas actualmente disponíveis deve ser usada no tratamento de infecções respiratórias devidas a pneumococos. Nenhuma das quinolonas actualmente comercializadas é activa contra anaeróbios. A utilização generalizada das quinolonas levou ao aparecimento de uma percentagem significativa de resistências. A literatura refere que, hoje em dia, virtualmente, os estafilococos resistentes à meticilina são já resistentes às quinolonas bem como cerca de 43 20% das estirpes isoladas de Pseudomonas aeruginosa. Apesar da sua actividade contra as Enterobactereaceae ser ainda considerada muito boa, alguns estudos demonstraram que, após 5 anos de utilização, 28% das E. coli tinham adquirido resistência. A resistência cruzada entre as diferentes quinolonas tem sido descrita. Em geral, as novas quinolonas em investigação e em vias de comercialização apresentam uma actividade aumentada contra o Streptococcus pneumoniae e algumas são activas contra os anaeróbios. A possibilidade de algumas das novas quinolonas induzirem hepatotoxicidade significativa poderá, contudo, limitar a sua utilidade terapêutica bem como a fotossensibilidade que determinam num número importante de doentes. Com excepção da pefloxacina, todas as quinolonas necessitam de ajustamento da posologia nos doentes com insuficiência renal. Todas as quinolonas apresentam interacções medicamentosas clinicamente significativas: a sua absorção é significativamente reduzida pelos fármacos com catiões bi e trivalentes como os antiácidos com alumínio, magnésio ou cálcio, suplementos com ferro ou zinco e sucralfato; podem aumentar a T1/2 plasmática da teofilina (com excepção da lomefloxacina) e prolongar o tempo de protrombina nalguns doentes medicados com anticoagulantes orais; o probenecide pode aumentar as concentrações plasmáticas das quinolonas. Não é recomendada a sua utilização em crianças e adolescentes até aos 18 anos de idade, uma vez que são susceptíveis de induzir erosão das cartilagens em crescimento. ■ CIPROFLOXACINA Indicações: Infecções devidas a microorganismos gram positivos e gram negativos. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia. Erupções cutâneas e prurido. Artralgias e mialgias. Eosinofilia, leucopenia e trombocitopenia. Hematúria. Estão também descritos disfunção hepática e efeitos centrais – alterações do sono, confusão mental, convulsões, alucinações e depressão. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Crianças e adolescentes até aos 18 anos de idade. Doentes com epilepsia ou história de doença convulsiva. Reduzir a posologia no doente com insuficiência renal grave. Interacções: Os fármacos com catiões bi e trivalentes como os antiácidos com alumínio, magnésio ou cálcio, suplementos com ferro ou zinco e o sucralfato reduzem a absorção da ciprofloxacina, podendo comprometer a sua eficácia terapêutica. 44 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos A ciprofloxacina pode aumentar a T1/2 plasmática da teofilina e da cafeína e prolongar o tempo de protrombina nalguns doentes medicados com anticoagulantes orais. A ciprofloxacina reduz as concentrações séricas da fenitoína. A coadministração de ciprofloxacina e ciclosporina aumenta o risco de nefrotoxicidade. Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 a 750 mg de 12/12 horas. Via IV: 200 a 400 mg de 12/12 horas. CARMICINA Synthelabo Medicor; comprimidos; 250; 10; 2 712$00 (271$20); 70%. CARMICINA Synthelabo Medicor; comprimidos; 500; 16; 7 273$00 (454$60); 70%. CIFLAN Quimedical; comprimidos; 750; 16; 9 923$00 (620$20); 70%. CIFLAN 250 Quimedical; cápsulas; 250; 16; 3 372$00 (210$80); 70%. CIFLAN 500 Quimedical; cápsulas; 500; 16; 7 171$00 (448$20); 70%. CIPLOX Cipan; comp. revestidos; 250; 16; 3 055$00 (190$90); 70%. CIPLOX Cipan; comp. revestidos; 500; 16; 5 932$00 (370$80); 70%. CIPLOX Cipan; comp. revestidos; 750; 16; 8 214$00 (513$40); 70%. CIPROFLOXACINA MERCK Merck Genéricos; comp. revestidos; 500; 8; 3 076$00 (384$50); 70%. CIPROFLOXACINA MERCK Merck Genéricos; comp. revestidos; 500; 16; 5 832$00 (364$50); 70%. CIPROFLOXACINA MERCK Merck Genéricos; comp. revestidos; 750; 16; 8 044$00 (502$80); 70%. CIPROQUINOL Farmorcore; comp. revestidos; 250; 16; 3 376$00 (211$00); 70%. CIPROQUINOL Farmorcore; comp. revestidos; 500; 16; 7 175$00 (448$40); 70%. CIPROXINA Bayer Portugal; comprimidos; 250; 8; 2 749$00 (343$60); 70%. CIPROXINA Bayer Portugal; comprimidos; 250; 16; 4 912$00 (307$00); 70%. CIPROXINA Bayer Portugal; comprimidos; 500; 16; 9 679$00 (604$90); 70%. CIPROXINA Bayer Portugal; comprimidos; 750; 16; 1 4762$00 (922$60); 70%. FLOXACIPRON BA Farma comprimidos; 500; 16; 6 477$00 (404$80); 70%. GIROFLOX Tecnimede; comprimidos; 250; 16; 3 989$00 (249$30); 70%. GIROFLOX Tecnimede comprimidos; 500; 16; 7 900$00 (493$80); 70%. GIROFLOX Tecnimede comprimidos; 750; 16; 9 928$00 (620$50); 70%. KEEFLOXIN Lab. Bioty; comp. revestidos; 250; 10 3 140$00 (314$00); 70%. KEEFLOXIN Lab. Bioty; comp. revestidos; 250; 16; 4 524$00 (282$80); 70%. KEEFLOXIN Lab. Bioty; comp. revestidos; 500; 10; 5 756$00 (575$60); 70%. KEEFLOXIN Lab. Bioty; comp. revestidos; 500; 16; 8 239$00 (514$90); 70%. MEGAFLOX Medilusa; comprimidos; 500; 16; 6 988$00 (436$80); 70%. NIVOFLOX Farmalabor; cápsulas; 250; 16; 4 841$00 (302$60); 70%. NIVOFLOX Farmalabor; cápsulas; 500; 16; 8 785$00 (549$10); 70%. NIVOFLOX Farmalabor; cápsulas; 750; 16; 12 435$00 (777$20); 70%. NIXIN Mepha; comprimidos; 250; 8; 1 871$00 (233$90); 70%. NIXIN Mepha; comprimidos; 250; 16; 3 233$00 (202$10); 70%. NIXIN Mepha; comprimidos; 500; 16; 6 471$00 (404$40); 70%. XORPIC Laquifa Merck; cápsulas; 250; 16; 3 389$00 (211$80); 70%. XORPIC Laquifa Merck; cápsulas; 500; 16; 7 286$00 (455$40); 70%. 1.1. Medicamentos antibacterianos XORPIC Laquifa Merck; comprimidos; 750; 16; 10 039$00 (627$40); 70%. • ■ ENOXACINA Indicações: V. ciprofloxacina. Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. ciprofloxacina. Interacções: V. ciprofloxacina. A enoxacina pode aumentar as concentrações plasmáticas da digoxina e da cafeína. Posologia: [Adultos] – Via oral: 200 a 400 mg de 12/12 horas. VINONE Hikma; comp. revestidos; 200; 16; 2 372$00 (148$20); 70%. VINONE Hikma; comp. revestidos; 400; 16; 4 029$00 (251$80); 70%. • 45 A norfloxacina é também utilizada em oftalmologia (V. capítulo 14). Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. ciprofloxacina. Interacções: V. ciprofloxacina. A coadministração de norfloxacina e ciclosporina aumenta o risco de desenvolvimento de nefrotoxicidade. A norfloxacina e a nitrofurantoína são antagonistas. Posologia: [Adultos] – Via oral: 400 mg de12/12 horas. NOROXIN Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 400; 20; 5 024$00 (251$20); 70%. QUINOFLEX Mepha; cápsulas; 400; 20; 2 567$00 (128$40); 70%. TAFLOX Sanofi Winthrop; comprimidos; 400; 20; 2 972$00 (148$60); 70%. UROFLOX Medibial; comprimidos; 400; 20; 4 987$00 (249$40); 70%. • ■ LOMEFLOXACINA Indicações: V. ciprofloxacina. Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. ciprofloxacina. A lomefloxacina induz fotossensibilidade com maior frequência. Interacções: V. ciprofloxacina. A lomefloxacina parece não afectar as concentrações plasmáticas da teofilina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 400 mg de 24/24 horas. MAXAQUIN Lab. Searle; comprimidos; 400; 8; 5 309$00 (663$60); 70%. MAXAQUIN Lab. Searle; comprimidos; 400; 16; 9 557$00 (597$30); 70%. MONOQUIN Zambon; cápsulas; 400; 8; 4 758$00 (594$80); 70%. MONOQUIN Zambon; cápsulas; 400; 16; 8 563$00 (535$20); 70%. UNIQUIN Medinfar; comp. revestidos; 400; 8; 5 284$00 (660$50); 70%. UNIQUIN Medinfar; comp. revestidos; 400; 16; 9 238$00 (577$40); 70%. • ■ OFLOXACINA Indicações: V. ciprofloxacina. A ofloxacina é também utilizada em oftalmologia (v. Capítulo 14). Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. ciprofloxacina. Interacções: V. ciprofloxacina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 200 a 400 mg de 12/12 horas. Via IV: 400 mg de 12/12 horas. APAZIX Pierre Fabre; comprimidos; 200; 16; 4 846$00 (302$90); 70%. BACTOFLOX Probios; comprimidos; 200; 16; 5 032$00 (314$50); 70%. BIOQUIL Lab. Atral; comprimidos; 200; 16; 5 400$00 (337$50); 70%. OFLOCET Lab. Roussel; comprimidos; 200; 16; 5 457$00 (341$10); 70%. TARIVID Hoechst; comprimidos; 200; 16; 5 513$00 (344$60); 70%. • 1.1.11. Outos Antibacterianos ■ NORFLOXACINA Indicações: Infecções urinárias e gonorreia. Os antimicrobianos incluidos neste grupo constituem um grupo heterogéneo de antibióti- 46 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos cos que apresentam mecanismos de acção distintos e têm indicações terapêuticas específicas. Dos glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina), a vancomicina continua a ser o fármaco de referência e, embora não se encontre comercializado em Portugal, é largamente utilizado em meio hospitalar (adquirido por importação). ■ ÁCIDO FUSÍDICO Indicações: Infecções devidas a estafilococos resistentes às penicilinas, particularmente osteomielites (boa difusão no tecido ósseo) e infecções da pele e tecidos moles. A associação de outro antimicrobiano é recomendada. O ácido fusídico é também utilizado em oftalmologia e dermatologia (V. Capítulos 12 e 14). Reacções adversas: Náuseas e vómitos. Erupções cutâneas. Disfunção hepática – icterícia, usualmente reversível. Contra-indicações e precauções: Monitorizar função hepática. Reduzir a Posologia no doente com insuficiência hepática. Posologia: [Adultos] – Via oral: 480 mg de 8/8 horas. Via IV: 480 mg de 8/8 ou de 6/6 horas. [Crianças] – Via IV: 16,6 mg/kg/dia a administrar de 8/8 horas. • ■ BACITRACINA A bacitracina deve ser utilizada exclusivamente em aplicação tópica em oftalmologia, otorrinolaringologia e dermatologia (V. Capítulos 12, 13 e 14). A associação da bacitracina à estreptomicina e/ou neomicina para administração por via oral, com o objectivo de reduzir a flora intestinal, não tem interesse terapêutico, uma vez que o seu espectro de acção antibacteriana é restrito a bactérias gram positivas. • ■ BACITRACINA + NEOMICINA DIMICINA Codilab; comprimidos; 2500 UI + 18,25; 20; 677$00 (33$80); 40%. • ■ BACITRACINA + ESTREPTOMICINA + NEOMICINA TRI-SINERGE Atral; cápsulas; 2500 UI + 250 + 25; 10; 210$00 (21$00); 0%. • ■ CLINDAMICINA Indicações: Infecções ósseas e articulares devidas a estafilococos. Infecções abdominais (activa contra muitos anaeróbios). Acne. A clindamicina é também utilizada em dermatologia e ginecologia (V. Capítulos 12 e 7). Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia. Colite pseudomembranosa, geralmente após administração oral. Disfunção hepática – elevação das enzimas hepáticas e icterícia. Neutropenia, agranulocitose, eosinofilia e trombocitopenia. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Doença hepática. Reduzir a Posologia no doente com insuficiência hepática. Diarreia. Interromper a administração se ocorrer diarreia grave. Interacções: A clindamicina potencia o efeito dos bloqueadores neuromusculares. Posologia: [Adultos] – Via oral: 150 a 300 mg de 6/6 horas. Via IM ou IV: 600 mg a 2,7 g /dia, a administrar de 6/6 ou de 12/12 horas. Dose máxima – 4,8 g /dia. Doses únicas superiores a 600 mg apenas por via IV. [Crianças] – Via oral: 3 a 6 mg/kg de 6/6 horas. Via IM ou IV: 15 a 40 mg/kg/dia, a administrar de 6/6 ou de 8/8 horas. DALACIN C Pharmacia & UpJohn; cápsulas; 150; 16; 783$00 (48$90); 70%. • ■ COLISTINA Indicações: Infecções devidas a Pseudomonas aeruginosa ou outros aeróbios gram negativos quando não existem outras alternativas terapêuticas. A colistina não é absorvida após administração oral. A colistina é também utilizada em oftalmologia e otorrinolaringologia (V. Capítulos 14 e 13). Reacções adversas: Nefrotoxicidade. Neurotoxicidade. Apnea. Vertigens, confusão mental e psicoses. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Miastenia gravis. Insuficiência renal. Reduzir a posologia no doente com insuficiência renal. Interacções: A administração concomitante de outros fármacos nefrotóxicos ou neurotóxicos potencia a probabilidade de desenvolvimento de nefrotoxicidade ou de bloqueio neuromuscular, respectivamente. 1.1. Medicamentos antibacterianos Posologia: [Adultos] – Via oral: 1,5 a 3 milhões UI de 8/8 horas (redução da flora intestinal). Via IM ou IV: 2 milhões UI de 8/8 horas. Ajustar a posologia no doente com insuficiência renal. COLIMICINA Biofranco; comprimidos; 1,5 MUI; 8; 1 002$00 (125$20); 70%. • ■ ESPECTINOMICINA Indicações: Infecções gonocócicas não complicadas em doentes alérgicos às penicilinas ou que não toleram as tetraciclinas. Reacções adversas: Erupções cutâneas. Hematúria. Disfunção hepática (icterícia colestática). Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Interacções: A espectinomicina pode aumentar o risco de toxicidade induzida pelo lítio e potenciar o bloqueio neuromuscular induzido pela toxina botulínica. Posologia: [Adultos] – Via IM: 2 a 4 g (dose única). [Crianças] – Via IM: 40 mg/kg (dose única). 47 positivos e anaeróbios. A lincomicina é menos activa do que a clindamicina. Reacções adversas: Erupções cutâneas. Leucopenia, agranulocitose e trombocitopenia. Arritmias e paragem cardíaca. Disfunção hepática (icterícia). Insuficiência renal. Colite pseudomembranosa. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Diarreia. Interromper a administração se ocorrer diarreia grave. Doença hepática. Reduzir a posologia na insuficiência renal grave. Interacções: O caulino reduz a biodisponibilidade da lincomicina em cerca de 90%. A lincomicina potencia o efeito dos bloqueadores neuromusculares. Posologia: [Adultos] – Via oral: 500 mg de 6/6 ou de 8/8 horas. Via IM ou IV: 600 mg a 1 g de 12/12 ou de 24/24 horas (via IM) e de 8/8 ou de 12/12 horas (via IV). [Crianças] – Via oral: 30 a 60 mg/kg/dia, a administrar de 6/6 ou de 8/8 horas. Via IM ou IV: 10 a 20 mg/kg/dia, a administrar de 8/8 ou de 12/12 horas. TROBICIN Pharmacia & UpJohn; pó susp. injectável; 2000; 1; 909$00; 70%. • LINCOCINA Pharmacia & UpJohn; cápsulas; 500; 16; 1 114$00 (69$60); 70%. LINCOCINA Pharmacia & UpJohn; sol. injectável; 600; 1; 401$00; 70%. • ■ FOSFOMICINA ■ METRONIDAZOL Indicações: Infecções urinárias baixas. Profilaxia nas intervenções transuretrais. Reacções adversas: Náuseas e diarreia. Erupções cutâneas. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Insuficiência renal grave. Idoso. Interacções: Os anti-ácidos, sais de cálcio e metoclopramida reduzem significativamente a biodisponibilidade da fosfomicina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 3 g (dose única). Indicações: Infecções devidas a anaeróbios, nomeadamente infecções abdominais e ginecológicas. Tratamento da colite pseudomembranosa. Tratamento da úlcera péptica (erradicação do Helicobacter pylori) em associação com outros antimicrobianos e inibidores da secreção ácida gástrica (V. capítulo 6). Infecções devidas a protozoários (V. capítulo 7). O metronidazol é também utilizado em dermatologia (V. capítulo 12). Reacções adversas: Náuseas, vómitos e epigastralgias. Alterações do paladar. Erupções cutâneas e urticária. Urina escura. As cefaleias, vertigens e ataxia ocorrem raramente. Neuropatia periférica e convulsões epileptiformes quando da utilização de doses altas ou terapêuticas prolongadas. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Insuficiência hepática. Monitorização da função hepática (terapêuticas superiores a 10 dias). Interacções: O metronidazol inibe o metabo- MONURIL Zambon; granulado (cart.); 3000; 1; 1 096$00; 70%. MONURIL Zambon; granulado (cart.); 3000; 2; 1 847$00 (923$50); 70%. • ■ LINCOMICINA Indicações: Infecções devidas a aeróbios gram 48 Capítulo 1 | 1.1. Medicamentos antibacterianos lismo dos anticoagulantes orais e da fenitoína, aumentando as suas concentrações plasmáticas com potencial desenvolvimento de toxicidade. O fenobarbital reduz as concentrações do metronidazol, podendo comprometer a sua eficácia terapêutica. A cimetidina inibe o metabolismo do metronidazol. A coadministração de etanol e metronidazol acarreta o risco de aparecimento de reacções do tipo dissulfiram. Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 a 500 mg de 8/8 horas. Via IV: 500 mg de 8/8 horas (tratamento de infecções por anaeróbios); 1 g antes da intervenção (na profilaxia de infecções por anaeróbios durante cirurgia abdominal, ginecológica, da anca). [Crianças] – Via oral e IV: 7,5 mg/kg de 8/8 horas. FLAGYL Lab. Vitória; comprimidos; 250; 20; 545$00 (27$20); 70%. • ■ TEICOPLANINA Indicações: Infecções graves devidas a cocos gram positivos, nomeadamente estafilococos resistentes à meticilina. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia. Erupções cutâneas e reacções anafiláticas. Broncospasmo. Eosinofilia, leucopenia e trombocitopenia. Disfunção hepática. Nefrotoxicidade e ototoxicidade. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Insuficiência renal e doença hepática. Reduzir a posologia no doente com insuficiência renal. Monitorizar a função auditiva. Interacções: A coadministração de fármacos nefro e/ou ototóxicos poderá aumentar o risco de nefrotoxicidade e/ou de ototoxicidade. Posologia: [Adultos] – Via IV: Dose inicial: 400 mg seguida de 200 mg/dia; 400 mg de 12/12 horas durante 3 dias, seguidos de 400 mg/dia nas infecções graves. [Crianças] – Via IV: 10 mg/kg de 12/12 horas (3 primeiras doses), seguidas de 6 mg/kg/dia. TARGOSID Marrion Merrel; sol. injectável; 200; 1; 8 138$00; 70%. • ■ TINIDAZOL Indicações: V. metronidazol. O tinidazol possui um espectro de actividade e perfil de efeitos adversos idênticos ao metronidazol mas apresenta uma duração de acção mais longa. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. metronidazol. Reacções alérgicas, que podem ser graves. Posologia: [Adultos] – Via oral: Dose inicial: 2 g/dia (dose única), seguida de 1 g/dia ou 500 mg de 12/12 horas. FASIGYN Lab. Pfizer; comp. revestidos; 500; 4; 702$00 (175$50); 70%. • 1.1.12. Antituberculosos Os fármacos antituberculosos ou antibacilares são usados no tratamento da tuberculose e de algumas outras micobacterioses. A isoniazida, etambutol, rifampicina, pirazinamida e estreptomicina são os fármacos mais frequentemente utilizados e vulgarmente designados por antibacilares primários. A isoniazida é muito eficaz e deve ser incluida em qualquer regime terapêutico da tuberculose a não ser que existam contra-indicações específicas. O mesmo acontece com a rifampicina. Durante os dois primeiros meses de terapêutica com estes fármacos é possível observar elevação das enzimas hepáticas que, usualmente, não implica interrupção da sua administração. A pirazinamida é activa apenas contra o Mycobacterium tuberculosis que se encontra em fase de divisão activa no interior da célula. É bactericida e a sua utilização é particularmente importante nos primeiros 2-3 meses de terapêutica. Atravessa a barreira hematoencefálica e é essencial no tratamento da meningite tuberculosa. O etambutol é incluido nos regimes antituberculosos sempre que se suspeita de estirpes resistentes. A estreptomicina, embora útil, é cada vez menos utilizada devido à sua ototoxicidade e via de administração (intramuscular). Os regimes iniciais devem associar 3 ou 4 antituberculosos e a duração do tratamento é no mínimo de 6 meses. Outros antibacilares como a capreomicina, etionamida, ácido aminossalicílico e cicloserina são considerados fármacos de 2ª linha a usar apenas quando se desenvolve resistência aos antituberculosos de 1ª escolha. Nos doentes com VIH prèviamente infectados ou recentemente expostos ao BK, a probabilidade de desenvolver tuberculose é muito maior e os regimes terapêuticos iniciais devem incluir 4 ou mesmo 6 fármacos. Nestes doentes é também frequente a infecção por Mycobacterium avium e Mycobacterium intracellulare (Mycobacterium avium complex), estirpes que são habitualmente resistentes à maioria dos antibacilares disponíveis. Em todos os casos, o cumprimento 1.1. Medicamentos antibacterianos rigoroso da terapêutica é indispensável à cura da doença. A associação dos principais antibacilares na mesma formulação farmacêutica pode facilitar o cumprimento da terapêutica por parte do doente. Os regimes posológicos podem ser variáveis ao longo do tempo e devem ser sempre instituídos por clínicos experientes. ■ ESTREPTOMICINA Indicações: Tratamento da tuberculose em associação com outros antibacilares. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. Aminoglicosideos. Posologia: [Adultos] – Via IM: 1 g/dia; 500 a 750 mg/dia no idoso ou nos doentes com peso < 40 kg; 1 g, 3 vezes por semana nos regimes intermitentes. [Crianças] – Via IM: 15 a 20 mg/kg/dia; 15 a 20 mg/kg, 3 vezes por semana nos regimes intermitentes. ESTREPTOMICINA AZEVEDOS Lab. Azevedos; sol. injectável; 1000; 1; 401$00; 70%. • ■ ETAMBUTOL Indicações: Tratamento da tuberculose em associação com outros antibacilares. Reacções adversas: Nevrite óptica (visão desfocada, alterações do campo visual, alterações da visão cromática, principalmente para o vermelho e verde). Nevrite periférica. Contra-indicações e precauções: Gravidez. Crianças de idade inferior a 12 anos. Nevrite óptica. Doentes com visão deficiente. Reduzir a posologia no doente com insuficiência renal. Posologia: [Adultos] – Via oral: 25 mg/kg/dia na fase inicial, seguidos de 15 mg/kg/dia; 30 mg/kg, 3 vezes por semana ou 45 mg/kg, 2 vezes por semana nos regimes intermitentes. TURRESIS Dakota Farma; comprimidos; 400; 60; 1 324$00 (22$10); 70%. • ■ ISONIAZIDA Indicações: Profilaxia e tratamento da tuberculose em associação com outros antibacilares. Reacções adversas: Náuseas e vómitos. Nevrite periférica. Nevrite óptica. Convulsões e episódios psicóticos. Reacções de hipersensibilidade. Agranulocitose e hepatite (raramente). 49 As reacções adversas mais frequentes (nevrites) são evitadas pela administração de piridoxal (vitamina B6). Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Doença hepática. Doença renal. Alcoolismo. Epilepsia. História de doença psiquiátrica. Porfíria. Interacções: O hidróxido de alumínio reduz a absorção da isoniazida. Os corticóides reduzem as concentrações plasmáticas da isoniazida. A isoniazida inibe o metabolismo da carbamazepina e da fenitoína, com potencial desenvolvimento de toxicidade. Posologia: [Adultos] – Via oral: 300 mg/dia em dose única; 15 mg/kg, 3 vezes por semana nos regimes intermitentes. HIDRAZIDA ZIMAIA Lab. Zimaia; comprimidos; 50; 20; 95$00 (4$80); 40%. HIDRAZIDA ZIMAIA Lab. Zimaia; comprimidos; 50; 60; 237$00 (4$00); 40%. • ■ ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA + RIFAMPICINA TUBEREN Upsifarma; cápsulas; 50 + 300 + 120; 60; 2 523$00 (42$10); 0%. • ■ PIRAZINAMIDA Indicações: Tratamento da tuberculose em associação com outros antibacilares. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e anorexia. Disfunção hepática (febre, hepatomegalia e icterícia). Insuficiência hepática. Artralgias. Anemia sideroblástica. Contra-indicações e precauções: Doença hepática. Porfíria. Insuficiência renal. Monitorizar função hepática. Interacções: A coadministração de pirazinamida e isoniazida aumenta o risco de desenvolvimento de hepatotoxicidade. A pirazinamida antagoniza os efeitos do probenecide e da sulfimpirazona. Posologia: [Adultos] – Via oral: 1,5 g/dia em dose única; 2 g, 3 vezes por semana nos regimes intermitentes. [Crianças] – Via oral: 35 mg/kg/dia; 50 mg/kg, 3 vezes por semana nos regimes intermitentes. PIRAZIDE Upsifarma; comprimidos; 500; 60; 1 660$00 (27$70); 40%. 50 Capítulo 1 | 1.2. Medicamentos antifúngicos PRAMIDE Dakota Farma; cápsulas; 500; 60; 1 4908$00 (24$80); 40%. • ■ RIFAMICINA Indicações: Tratamento da tuberculose em associação com outros antibacilares. A rifamicina possui uma actividade antimicrobiana idêntica à da rifampicina. Não é absorvida após administração oral sendo administrada por via IM ou IV. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. rifampicina. Posologia: [Adultos] – Via IM ou IV: 250 mg de 8/8 horas ou de 12/12 horas. RIFOCINA Marion Merrel; sol. injectável; 250; 1; 339$00; 70%. • RIFADIN Marion Merrel; susp. oral; 20; 60 ml; 747$00 (12$40); 70%. RIFEX Dakota Farma; cápsulas; 300; 16; 1 798$00 (112$40); 70%. • 1.1.13. Antilepróticos A dapsona é ainda considerada como um fármaco essencial ao tratamento da lepra. O desenvolvimento de resistências levou a OMS a publicar recomendações específicas no sentido de minimizar este problema, sendo os fármacos antilepróticos a utilizar em associação a dapsona, a rifampicina e a clofazimina. A etionamida só deverá ser utilizada se não existir alternativa terapêutica (induz hepatotoxicidade significativa). ■ RIFAMPICINA ■ DAPSONA Indicações: Tratamento da tuberculose em associação com outros antibacilares. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia. Anorexia. Erupções cutâneas e urticária. Síndromes de tipo gripal. Disfunção hepática (icterícia e elevação das enzimas hepáticas). Eosinofilia, leucopenia e púrpura trombocitopénica. Coloração avermelhada da urina, saliva e de outras secreções do organismo. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Icterícia. Porfíria. Reduzir a dose no doente com insuficiência hepática. Monitorizar função hepática e parâmetros hematológicos. Interacções: A rifampicina é um indutor do citocromo P450, reduzindo as concentrações plasmáticas dos anticoagulantes orais, corticosteróides, estrogéneos (contraceptivos orais), fenitoína e sulfonilureias, comprometendo a sua eficácia terapêutica. Os antiácidos reduzem a absorção da rifampicina. O cetoconazol e o itraconazol, a didanosina, outros antiretrovíricos e o fenobarbital são susceptíveis de reduzir as concentrações plasmáticas da rifampicina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 600 mg/dia em dose única; 600 a 900 mg, 3 vezes por semana nos regimes intermitentes. [Crianças] – Via oral: 10 mg/kg/dia; 15 mg/kg, 3 vezes por semana nos regimes intermitentes. Indicações: Tratamento da lepra em associação com outros fármacos. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e anorexia. Dermatites alérgicas. Anemia. Agranulocitose. Taquicardia. Hepatite. Neuropatia. Os efeitos adversos são dependentes da dose e relativamente raros com as dose usadas para o tratamento da lepra. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Anemia. Doença cardíaca ou pulmonar. Porfíria. Posologia: [Adultos] – Via oral: 100 mg/dia. RIFADIN Marion Merrel; cápsulas; 300; 12; 1 563$00 (130$20); 70%. SULFONA ZIMAIA Lab. Zimaia; comprimidos; 100; 60; 407$00 (6$80); 0%. • ■ RIFAMPICINA V. Antituberculosos. • 1.2. Medicamentos Antifúngicos A anfotericina B é ainda o antifúngico de mais largo espectro de actividade desmpenhando um papel relevante no tratamento das infecções fúngicas sistémicas em meio hospitalar. O cetoconazol, comercializado no início dos anos 80, foi o primeiro de um grande grupo de antifúngicos – os azóis – que permitiu, após administração por via oral, tratar com sucesso infecções fúngicas 1.2. Medicamentos antifúngicos sistémicas. Os triazóis – fluconazol e itraconazol – apresentam, relativamente ao cetoconazol, um espectro de actividade mais amplo e um perfil de efeitos adversos mais favorável sendo o cetoconazol considerado, actualmente, como antifúngico de 2ª linha. Podem ser administrados por via oral ou parentérica. O itraconazol possui, relativamente ao fluconazol, maior actividade contra o Aspergillus, Blastomyces, Histoplasma e Sporotrychum schenckii mas o seu perfil de efeitos adversos e potencial de interacções medicamentosas são mais desfavoráveis. Outros derivados do imidazol como o clotrimazol são demasiado tóxicos para uso sistémico, estando reservados, exclusivamente, para utilização tópica. Todos os azóis actuam por alteração da síntese e permeabilidade da membrana da célula fúngica. A griseofulvina, a nistatina e a terbinafina pertencem a grupos químicos distintos e têm indicações terapêuticas específicas. 51 FRISOLAC Farma; comprimidos; 200; 10; 1 514$00 (151$40); 70%. FRISOLAC Farma; comprimidos; 200; 30; 3 861$00 (128$70); 70%. NIZORAL Janssen-Cilag; comprimidos; 200; 10; 2 282$00 (228$20); 70%. NIZORAL Janssen-Cilag; comprimidos, 200; 30; 5 714$00 (190$50); 70%. RAPAMIC Cipan; comprimidos; 200; 10; 1 748$00 (174$80); 70%. RAPAMIC Cipan; comprimidos; 200; 30; 4 384$00 (146$10); 70%. TEDOL Lab. Edol; comprimidos; 200; 10; 1 394$00 (139$40); 70%. • ■ CETOCONAZOL ■ CLOTRIMAZOL Indicações: Micoses sistémicas. Micoses gastrointestinais resistentes. Candidíases mucocutâneas resistentes. Candidíases vaginais resistentes. Infecções da pele ou dos dedos das mãos devidas a Dermatophytes. V. introdução. O cetoconazol é também utilizado em dermatologia e ginecologia (V. capítulos 12 e 7). Reacções adversas: Náuseas, vómitos e epigastralgias. Erupções cutâneas, prurido e urticária. Disfunção hepática grave. Ginecomastia. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Insuficiência hepática. Monitorizar função hepática. Interacções: Os antiácidos, antagonistas H 2, inibidores da bomba de protões e sucralfato reduzem significativamente a absorção do cetoconazol. A carbamazepina, fenitoína, fenobarbital e rifampicina induzem o metabolismo do cetoconazol, reduzindo as suas concentrações plasmáticas. O cetoconazol potencia o efeito anticoagulante da varfarina e de outros cumarínicos bem como os efeitos da fenitoína e da ciclosporina por inibição do seu metabolismo. O cetoconazol aumenta significativamente as concentrações plasmáticas da terfenadina e do astemizol, também por inibição do seu metabolismo, com prolongamento do intervalo QT e risco de arritmias graves. Posologia: [Adultos] – Via oral: 200 mg de 24/24 horas (tomar com as refeições) durante 14 dias; 400 mg/dia, durante 5 dias na candidíase vaginal resistente. [Crianças] – Via oral: 3 mg/kg/dia. O clotrimazol é utilizado em aplicação tópica em dermatologia e ginecologia (V. capítulos 12 e 7). • ■ FLUCONAZOL Indicações: Candidíases vaginais agudas ou recorrentes. Candidíases mucocutâneas resistentes. Candidíases sistémicas. Infecções criptocócicas, incluinda a meningite. Profilaxia das infecções fúngicas nos doentes imunodeprimidos. Reacções adversas: Náuseas, epigastralgias, flatulência e diarreia. As erupções cutâneas e alteração das enzimas hepáticas são raras. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Crianças e adolescentes de idade inferior a 16 anos. Disfunção hepática. Reduzir a posologia no doente com insuficiência renal. Interacções: O fluconazol potencia o efeito anticoagulante da varfarina e de outros cumarínicos bem como os efeitos da fenitoína. O fluconazol aumenta significativamente as concentrações plasmáticas da terfenadina e do astemizol, com prolongamento do intervalo QT e risco de arritmias graves. Posologia: [Adultos] – Via oral: Dose inicial: 400 mg, seguida de 200 mg de 24/24 horas nas infecções sistémicas; 50 mg/dia, durante 2 a 4 semanas nas infecções da pele; 150 mg em dose única nas candidíases vaginais. 52 Capítulo 1 | 1.2. Medicamentos antifúngicos Via IV: Dose inicial: 400 mg, seguida de 200 mg ou 400 mg de 24/24 horas, nas infecções sistémicas graves. DIFLUCAN Lab. Pfizer; cápsulas; 50; 7; 6 601$00 (943$00); 70%. DIFLUCAN Lab. Pfizer; pó susp. oral; 40; 35 ml; 18 404$00 (525$80); 70%. DIFLUCAN 150 Lab. Pfizer cápsulas; 150; 1; 3 182$00; 70%. DIFLUCAN 150 Lab. Pfizer; cápsulas; 150; 2; 5 689$00 (2844$50); 70%. • ■ GRISEOFULVINA Indicações: Infecções da pele, couro cabeludo e unhas devidas a Dermatophytes ou Sporotrychum schenckii que não responderam à terapêutica convencional. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia. Cefaleias. Agranulocitose e leucopenia. Erupções cutâneas, fotossensibilidade. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Insuficiência hepática. Porfíria. Lupus eritematoso sistémico. Interacções: A griseofulvina induz o metabolismo da varfarina e de outros cumarínicos bem como dos contraceptivos orais, com redução do seu efeito.O fenobarbital reduz as concentrações plasmáticas da griseofulvina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 500 mg/dia em dose única ou repartida (de 8/8 ou de 12/12 horas); 1 g/dia nas infecções graves. [Crianças] – Via oral: 10 mg/kg/dia em dose única ou repartida (de 8/8 ou de 12/12 horas). FULCIN Zeneca; comprimidos; 125; 20; 371$00 (18$60); 70%. FULCIN Zeneca; comprimidos; 500; 60; 2 076$00 (34$60); 70%. GRISOMICON Lab. Sanitas; comprimidos; 500; 20; 1 097$00 (54$90); 70%. GRISOMICON Lab. Sanitas; comprimidos; 500; 60; 2 827$00 (47$10); 70%. GRISOVIN FP Glaxo Wellcome; comprimidos; 500; 60; 3 141$00 (52$40); 70%. • ■ ITRACONAZOL Indicações: Candidíases da orofaringe e vulvovaginais. Infecções devidas a Dermatophytes. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia. Erupções cutâneas e prurido. Elevação das enzimas hepáticas. Ginecomastia e impotência (possível). Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Insuficiência hepática. Neuropatia periférica. Insuficiência renal. Não é recomendada a sua administração a crianças e idosos. Interacções: Os antiácidos, antagonistas H2, inibidores da bomba de protões e sucralfato bem como a didanosina reduzem significativamente a absorção do itraconazol. O itraconazol potencia o efeito anticoagulante da varfarina e de outros cumarínicos bem como os efeitos de muitos outros fármacos que são metabolizados pelo citocromo P450 (CYP3A4), com potencial desenvolvimento de toxicidade. São, neste contexto, clinicamente relevantes as interacções com: alprazolam, midazolam e triazolam; digoxina; sulfonilureias, com risco importante de ocorrência de hipoglicemia; estatinas, nomeadamente a lovastatina e simvastatina; felodipina; ciclosporina e tacrolimus. O itraconazol, também por inibição do seu metabolismo, aumenta significativamente as concentrações plasmáticas da terfenadina e do astemizol, com prolongamento do intervalo QT e risco de arritmias graves. A coadministração do itraconazol com os inibidores da protease, indinavir ou ritonavir, afecta as concentrações plasmáticas de ambos os fármacos. A carbamazepina, fenitoína e fenobarbital, e a rifampicina e isoniazida induzem o metabolismo do itraconazol podendo comprometer a sua eficácia terapêutica. Posologia: [Adultos] – Via oral: 100 mg/dia; 200 mg de 12/12 horas, durante 1 dia no tratamento da candidíase vulvovaginal. SPORANOX Janssen-Cilag; cápsulas; 100; 4; 2 192$00 (548$00); 70%. SPORANOX Janssen-Cilag; cápsulas; 100; 15; 6 661$00 (444$10); 70%. SPORANOX Janssen-Cilag cápsulas; 100; 28; 11 509$00 (411$00); 70%. • ■ NISTATINA Indicações: Profilaxia e tratamento de candidía- 1.3. Medicamentos antivíricos ses orais, esofágicas e intestinais (utilização exclusivamente tópica). A nistatina é também utilizada em dermatologia e ginecologia (V. capítulos 12 e 7). Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias e diarreia. As erupções cutâneas e o prurido ocorrem muito raramente. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Posologia: [Adultos] – Via oral: 100 000 U, 4 vezes por dia na profilaxia da candidíase oral; 500 000 U a 1 000 000 U de 6/6 horas no tratamento das candidíases esofágicas e intestinais. [Crianças] – Via oral: 100 000 U de 6/6 horas no tratamento das candidíases esofágicas e intestinais. MYCOSTIN Bristol Myers-Squibb; susp. oral; 100.000 UI; 30 ml; 387$00 (12$90); 40%. • ■ TERBINAFINA Indicações: Infecções das unhas devidas a Dermatophytes e onicomicoses, quando se justificar terapêutica oral. A terbinafina é também utilizada em dermatologia (V. capítulo 12). Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias e diarreia. Erupções cutâneas e urticária, ocasionalmente com artralgias ou mialgias. Fotossensibilidade. Síndrome de StevensJohnson. Disfunção hepática – icterícia, colestase e hepatite, descritas muito raramente. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Insuficiência hepática. Insuficiência renal. Não é recomendada a sua administração a crianças. Interacções: A cimetidina inibe o metabolismo da terbinafina. A rifampicina reduz as concentrações plasmáticas da terbinafina, podendo comprometer a sua eficácia terapêutica. Posologia: [Adultos] – Via oral: 250 mg/dia durante 2 a 6 semanas na tinea pedis; 2 a 4 semanas na tinea cruris; 4 semanas na tinea corporis; 6 semanas a 3 meses nas infecções das unhas. LAMISIL Novartis Farma; comprimidos; 250; 14; 6 657$00 (475$50); 70%. LAMISIL Novartis Farma; comprimidos; 250; 28; 12 608$00 (450$30); 70%. • 53 1.3. Medicamentos Antivíricos A terapêutica antivírica específica é, em geral, pouco eficaz. De facto, a replicação viral é usualmente máxima antes do aparecimento dos sintomas clínicos o que impossibilita, na maioria dos casos, uma intervenção terapêutica em tempo útil. Contudo, grande parte das viroses são de curta duração e benignas para o doente. A síndrome da imunodeficiência humana adquirida é uma excepção.Todos os antivíricos inibem a replicação viral actuando numa ou em várias fases do processo replicativo: adsorção, penetração na célula hospedeira, síntese de proteínas não estruturais como as polimerases dos ácidos nucleicos, síntese dos ácidos nucleicos, síntese de proteínas estruturais, maturação das partículas virais e libertação da célula hospedeira. Os antivíricos que se encontram disponíveis no mercado para utilização em regime ambulatório são apenas o aciclovir e a isoprinosina. A vidarabina, comercializada entre nós ùnicamente na forma injectável, é utilizada em meio hospitalar no tratamento das encefalites a herpes simplex e nas infecções a herpes simplex ou herpes zoster do recém-nascido. O ganciclovir e o foscarnet têm indicação específica no tratamento das infecções por citomegalovírus, pelo que são também utilizados exclusivamente em meio hospitalar. Os antiretrovíricos com actividade específica contra o vírus da imunodeficiência humana (VIH), actualmente disponíveis apenas através das farmácias hospitalares, serão abordados como grupo. ■ ACICLOVIR Indicações: Profilaxia e tratamento das infecções devidas a herpes simplex, incluindo o herpes genital primário e recidivante. Tratamento das infecções devidas ao vírus varicella-zoster. O aciclovir é também utilizado em oftalmologia e dermatologia (V. capítulos 14 e 12). Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias e diarreia. Erupções cutâneas. Elevação, usualmente transitória, das enzimas hepáticas, bilirrubina, ureia e creatinina. Redução dos índices hematológicos. Astenia. Cefaleias, tonturas e vertigens. Reacções inflamatórias após administração IV. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Reduzir a posologia na insuficiência renal grave. Hidratação adequada. Interacções: O probenacide reduz a excreção renal do aciclovir, aumentando as suas concentrações plasmáticas. 54 Capítulo 1 | 1.3. Medicamentos antivíricos Posologia: [Adultos] – Via oral: 200 mg, 5 vezes por dia, durante 5 dias no tratamento das infecções por herpes simplex; 200 mg, 4 vezes por dia ou 400 mg, 2 vezes por dia na profilaxia das infecções por herpes simplex, com interrupção após 6 a 12 meses de terapêutica; 800 mg, 5 vezes por dia, durante 7 dias no tratamento da varicela-zoster. Via IV: 5 mg/kg de 8/8 horas; 10 mg/kg de 8/8 horas no doente imunodeprimido [Crianças] – Via oral: Idade inferior a 2 anos: metade da dose do adulto; Idade superior a 2 anos: dose do adulto. Via IV: Idade inferior a 3 meses: 10 mg/kg de 8/8 horas; dos 3 meses aos 12 anos: 250 mg/m2 de 8/8 horas; 500 mg/m2 no doente imunocomprometido e na encefalite a herpes simplex. Reacções adversas: Náuseas e vómitos. Elevação dos níveis sanguíneos de ácido úrico. Contra-indicações e precauções: História de gota ou hiperuricemia. Insuficiência renal. Posologia: [Adultos] – Via oral: 1 g, 4 vezes por dia, durante 7 a 14 dias. ACICLOSINA Cipan; comprimidos; 200; 25; 7 115$00 (284$60); 70%. CICLOVIRAL Lab. Medinfar; comprimidos; 200; 25; 5 212$00 (208$50); 70%. HERMIX-SOFEX Sofex; comprimidos; 200; 25; 4 794$00 (191$80); 70%. HERMOCIL Lab. Edol; cápsulas; 200; 25; 5 620$00 (224$80); 70%. ZOV 800 GlaxoWellcome; comprimidos; 800; 20; 1 4515$00 (725$80); 70%. ZOVIRAX GlaxoWellcome; comprimidos; 200; 25; 7 977$00 (319$10); 70%. ZOVIRAX GlaxoWellcome; susp. oral; 80; 100 ml; 5 776$00 (57$80); 70%. ZOVIRAX GlaxoWellcome; susp. oral; 80; 200 ml; 10 397$00 (52$00); 70%. • Os antirretrovíricos com actividade específica contra o VIH classificam-se actualmente em dois grandes grupos de acordo com o seu mecanismo de acção. Os inibidores da transcriptase reversa, que podem ou não ser análogos dos nucleosídeos, são a didanosina, estavudina, lamivudina, zalcitabina, zidovudina (análogos dos nucleosídeos) e nevirapina (não nucleosídeo); a delavirdina e o efavirenz são dois novos não nucleosídeos que ainda não se encontram disponíveis entre nós. Os análogos dos nucleosídeos só exercem a sua acção antivírica depois de fosforilados a nível intracelular. A nevirapina é activa apenas contra o VIH-1. Os inibidores da protease incluem o indinavir, nelfinavir, ritonavir e saquinavir. Ao contrário dos análogos dos nucleosídeos, não necessitam de ser convertidos intracelularmente em metabolitos activos e são eficazes contra a infecção pelo VIH em estado latente. O abacavir, adefovir e amprenavir são antirretrivíricos que se encontram em fase final de investigação clínica A associação de inibidores da protease com inibidores da transcriptase reversa permite aumentar grandemente a eficácia terapêutica e retardar, ou mesmo prevenir, a emergência de estirpes resistentes. A terapêutica tripla – dois análogos dos nucleosidos mais um inibidor da protease ou dois nucleosídeos mais um inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo – é susceptível de determinar uma redução importante na morbilidade e mortalidade dos doentes mesmo quando em fase avançada da doença. Em investigação encontram-se os regimes de associação incluindo 4 ou 5 fármacos. Os antirretrovíricos com actividade específica contra o VIH possuem um perfil farmacológico muito complexo. Todos são susceptíveis de induzir reacções adversas graves e todos apresentam interacçõs medicamentosas clinicamente signifi- ■ INOSINA-PRABONEX (ISOPRINOSINA) Indicações: Herpes simplex mucocutâneo. Terapêutica adjuvante nas infecções por herpes genital. A inosina-prabonex ou isoprinosina tem sido também utilizada como imunomodulador, nomeadamente no tratamento da panencefalite esclerosante subaguda, mas a sua eficácia terapêutica não se encontra ainda inequivocamente demonstrada (a isoprinosina detém, actualmente, para esta indicação terapêutica – panencefalite esclerosante subaguda – a designação de fármaco orfão nos EUA). ISOVIR Synthelabo Fidelis; comprimidos; 500; 24; 1 925$00 (80$20); 70%. ISOVIR Synthelabo Fidelis; sol. oral; 50; 100 ml; 1 309$00 (13$10); 70%. • Antirretrovíricos com actividade específica contra o VIH 1.3. Medicamentos antivíricos cativas que são, na sua maioria, de carácter farmacocinético. O ritonavir, por exemplo, é um potente inibidor do CYP3A e indutor do CYP1A4 sendo, provavelmente, o fármaco que maior número de interacções medicamentosas determina. Algumas destas interacções são favoráveis numa perspectiva clínica permitindo a utilização de doses menores e/ou de intervalos de administração mais prolongados com a consequente redução dos custos.Os regimes posológicos podem, pois, ser bastante diferentes dos inicialmente recomendados em monoterapia. O cumprimento da terapêutica é indispensável para uma boa resposta e, procurando simplificar os regimes terapêuticos, encontram-se já comercializadas algumas associações fixas de antirretrovíricos. ■ DIDANOSINA Indicações: Tratamento de doentes com infecção sintomática pelo VIH que não tolerem ou que não responderam à terapêutica com zidovudina. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e diarreia. Pancreatite. Neuropatia periférica. Hiperuricemia assintomática. Erupções cutâneas e prurido. Astenia. Febre e calafrios. Cefaleias, confusão mental e convulsões. Insónia. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. História de pancreatite, neuropatia periférica ou hiperuricemia. Insuficiência hepática. Reduzir a posologia no doente com insuficiência renal. Monitorizar função hepática. Interacções: A didanosina (a didanosina é formulada com um tampão que contém iões Al3+ e Mg2+) reduz a absorção do indinavir, itraconazol (cápsulas), cetoconazol, quinolonas e tetraciclinas, pelo que estes fármacos deverão ser administrados 2 horas antes ou depois da didanosina; as quinolonas, preferencialmente, 8 horas depois da didanosina. A coadministração de ganciclovir e didanosina determina um aumento nas concentrações plasmáticas da didanosina e uma redução nas concentrações do ganciclovir. A administração concomitante de fármacos susceptíveis de induzir pancreatite ou neuropatia periférica aumenta o risco destas patologias. Posologia: [Adultos] – Via oral: 125 mg de 12/12 horas para um peso corporal < 60 kg; 200 mg de 12/12 horas para um peso corporal ≥ 60 kg. Tomar com o estômago vazio. [Crianças] – Via oral: 200 mg/m2/dia a administrar de 12/12 horas. Não é recomendada a 55 sua utilização em crianças de idade inferior a 6 meses. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. • ■ ESTAVUDINA Indicações: Tratamento de doentes com infecção pelo VIH em associação com outros fármacos antirretrovíricos. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia ou obstipação. Dores abdomonais. Pancreatite. Disfunção hepática. Neuropatia periférica. Erupções cutâneas. Astenia. Cefaleias. Sintomas de tipo gripal – febre, tremores, sudação, dificuldade respiratória. Dores musculares e artralgias. Insónia. Irritabilidade. Alterações dos parâmetros hematológicos. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. História de pancreatite. Neuropatia periférica. Reduzir a Posologia na insuficiência renal. Interacções: A administração concomitante de fármacos susceptíveis de induzir neuropatia periférica aumenta o risco de neuropatia. Posologia: [Adultos] – Via oral: 30 a 40 mg de 12/12 horas. Administrar 1 hora antes das refeições. [Crianças] – Não é recomendada a sua utilização em crianças de idade inferior a 12 anos. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. ■ INDINAVIR Indicações: Tratamento de doentes com infecção pelo VIH, em associação com outros fármacos antirretrovíricos. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias, flatulência e diarreia. Disfunção hepática. Insuficiência hepática. Insuficiência renal. Hiperglicemia. Cefaleias, tonturas e insónia. Erupções cutâneas e reacções alérgicas graves. Alopécia. Pigmentação da pele. Lipodistrofia. Aumento da tendência para hemorragias nos doentes hemofílicos. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Doença hepática. Doença renal. História de alergias. Diabetes. Hemofilia. Hidratação adequada. Interacções: Os antiácidos podem reduzir a absorção do indinavir (administrar com 1 a 2 horas de intervalo). O indinavir aumenta as concentrações plasmáticas das benzodiazepinas – alprazolam, midazolam e triazolam – prolongando o seu efeito sedativo, bem como da terfenadina, 56 Capítulo 1 | 1.3. Medicamentos antivíricos astemizol e cisapride com potencial desenvolvimento de toxicidade cardíaca – prolongamento do intervalo QT e arritmias graves. As concentrações plasmáticas do indinavir são reduzidas para níveis subterapêuticos pelos indutores enzimáticos – carbamazepina, fenitoína e fenobarbital, rifampicina e rifabutina (muito significativamente). Os inibidores enzimáticos – azóis (com excepção do fluconazol), claritromicina, cotrimoxazol, isoniazida e ritonavir – aumentam as concentrações plasmáticas do indinavir. A coadministração de indinavir e nelfinavir determina uma elevação significativa das concentrações plasmáticas dos 2 fármacos; a administração concomitante de ritonavir origina um aumento das concentrações do indinavir. O indinavir determina um aumento muito significativo nas concentrações do saquinavir. A didanosina reduz a absorção do indinavir (administrar os 2 fármacos a intervalos de 2 horas). A nevirapina reduz as concentrações plasmáticas do indinavir, comprometendo a sua eficácia terapêutica. Posologia: [Adultos] – Via oral: 800 mg de 8/8 horas. Administrar 1 hora antes ou 2 horas depois das refeições. [Crianças] – Não recomendada a sua utilização em crianças. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. ■ LAMIVUDINA Indicações: Tratamento de doentes com infecção pelo VIH, em associação com outros fármacos antirretrovíricos. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias. Pancreatite. Erupções cutâneas e urticária. Edema das pálpebras, lábios e face. Cefaleias. Tosse e dificuldade respiratória. Astenia. Dores musculares e artralgias. Elevação das enzimas hepáticas. Pancitopenia. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Doença hepática. Reduzir a posologia no doente com insuficiência renal. Interacções: O trimetoprim aumenta em cerca de 40% as concentrações plasmáticas da lamivudina. O ganciclovir e o foscarnet não deverão ser coadministrados sem que se consulte informação actualizada. Posologia: [Adultos] – Via oral: 150 mg de 12/12 horas. [Crianças] – Não recomendada a sua utilização em crianças de idade inferior a 12 anos. A posologia para crianças de idade superior a 12 anos é igual à do adulto. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. ■ NELFINAVIR Indicações: Tratamento de doentes com infecção pelo VIH, em associação com outros fármacos antirretrovíricos. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, flatulência e diarreia. Erupções cutâneas. Leucopenia. Elevação das enzimas hepáticas, ureia e creatinina. Hiperglicemia. Hiperlipidemia. Ginecomastia. Lipodistrofia. Aumento da tendência para hemorragias nos doentes hemofílicos. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Insuficiência hepática. Insuficiência renal. Hemofilia. Interacções: O nelfinavir reduz as concentrações plasmáticas dos contraceptivos orais, devendo as doentes ser aconselhadas a usar métodos anticoncepcionais alternativos. O nelfinavir aumenta as concentrações plasmáticas da terfenadina e do astemizol e cisapride, com potencial desenvolvimento de toxicidade cardíaca – prolongamento do intervalo QT e arritmias graves. O nelfinavir pode também inibir o metabolismo da amiodarona, aumentando o risco de aparecimento de arritmias cardíacas. A rifampicina reduz muito significativamente as concentrações plasmáticas do nelfinavir. A coadministração de rifabutina e nelfinavir determina uma redução nas concentrações do nelfinavir e um aumento nas concentrações da rifabutina. A administração concomitante de ritonavir e nelfinavir determina um aumento superior a 100% nas concentrações plasmáticas do nelfinavir e um aumento pouco significativo das do ritonavir. A coadministração de nelfinavir e saquinavir origina uma elevação de quase 400% nas concentrações plasmáticas do saquinavir e um aumento pouco importante nas concentrações do nelfinavir. A administração simultânea do nelfinavir e indinavir determina uma elevação importante nas concentrações plasmáticas dos 2 fármacos. Posologia: [Adultos] – Via oral: 750 mg de 8/8 horas (3 vezes por dia). [Crianças] – Via oral: Idade superior a 2 anos: 25 a 30 mg/kg, 3 vezes por dia. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. ■ NEVIRAPINA Indicações: Tratamento de doentes com infecção 1.3. Medicamentos antivíricos pelo VIH, em associação com outros fármacos antirretrovíricos. Reacções adversas: Náuseas. Febre. Cefaleias. Erupções cutâneas. Exantema, que pode ser grave. Disfunção hepática. Hepatite. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Doença hepática. Doença renal. Monitorizar função hepática. Interacções: A nevirapina reduz, com compromisso da sua eficácia clínica, as concentrações plasmáticas da fenitoína, glicocorticóides, cetoconazol e contraceptivos orais (as doentes devem ser aconselhadas a usar métodos anticoncepcionais alternativos). As concentrações plasmáticas do cloranfenicol, cimetidina, doxiciclina, eritromicina, pentamidina, vincristina e varfarina são também reduzidas pela nevirapina. As concentrações plasmáticas da nevirapina são significativamente reduzidas pela rifampicina e rifabutina. Os macrólidos e a cimetidina podem elevar as concentrações da nevirapina. A administração concomitante de trimetoprim e de antibióticos associados ao ácido clavulânico aumenta o risco de erupções cutâneas. A coadministração de nevirapina e saquinavir determina uma redução nas concentrações plasmáticas do saquinavir, não sendo alteradas as concentrações da nevirapina. A nevirapina pode reduzir os níveis sanguíneos do indinavir. Posologia: [Adultos] – Via oral: 200 mg/dia, durante os primeiros 14 dias, seguidos de 200 mg, 2 vezes por dia. [Crianças] – Não recomendada a sua utilização em crianças de idade inferior a 16 anos. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. ■ RITONAVIR Indicações: Tratamento de doentes com infecção pelo VIH, em associação com outros fármacos antirretrovíricos. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias e diarreia. Alterações do paladar. Astenia. Neuropatia periférica. Erupções cutâneas e urticária. Lipodistrofia. Aumento da tendência para hemorragias nos doentes hemofílicos. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Doença hepática grave. Interacções: O ritonavir determina um aumento das concentrações plasmáticas, com potencial aparecimento de toxicidade, de vários analgésicos – piroxicam, propoxifeno e meperidina, de antiarritmicos – amiodarona, disopiramida, propafenona e outros, de antidepressi- 57 vos, de antagonistas do cálcio, de neurolépticos – clozapina, da ergotamina e seus derivados e de várias benzodiazepinas – alprazolam, clorazepato, diazepam, flurazepam, midazolam, triazolam e outras. O ritonavir aumenta significativamente as concentrações plasmáticas da terfenadina, astemizol e cisapride, com potencial desenvolvimento de toxicidade cardíaca – prolongamento do intervalo QT e arritmias graves. A coadministração de claritromicina e ritonavir determina um aumento importante nas concentrações plasmáticas da claritromicina (± 75%) e uma ligeira elevação dos níveis sanguíneos do ritonavir. O fluconazol e a fluoxetina estão na origem de um aumento, que poderá ser importante, das concentrações plasmáticas do ritonavir. A administração concomitante de metronidazol e dissulfiram aumenta o risco de ocorrência de reacções do tipo dissulfiram. O ritonavir reduz as concentrações séricas, com compromisso da sua eficácia clínica, da teofilina, do sulfametoxazol e dos contraceptivos orais (as doentes deverão ser aconselhadas a usar métodos anticoncepcionais alternativos). A coadministração de ritonavir e rifabutina determina um aumento muito significativo das concentrações plasmáticas da rifabutina. A rifampicina reduz as concentrações do ritonavir. O ritonavir inibe o metabolismo dos outros inibidores da protease originando um aumento das suas concentrações plasmáticas com aparecimento de sinais de toxicidade. A administração simultânea de ritonavir e zidovudina determina uma redução nas concentrações da zidovudina, com provável compromisso da sua eficácia terapêutica. Posologia: [Adultos] – Via oral: 600 mg de 12/12 horas. [Crianças] – Não recomendada a sua utilização em crianças de idade inferior a 12 anos. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. ■ SAQUINAVIR Indicações: Tratamento de doentes com infecção pelo VIH, em associação com outros fármacos antirretrovíricos. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, epigastralgias e diarreia. Elevação das enzimas hepáticas. Pancreatite. Anorexia. Anemia. Neutropenia. Erupções cutâneas. Exantema. Astenia. Dores musculares. Tonturas, irritabilidade e depressão. Neuropatia periférica. Contra-indicações e precauções: Gravidez e 58 Capítulo 1 | 1.3. Medicamentos antivíricos amamentação. Doença hepática. Doença renal. Interacções: O saquinavir aumenta as concentrações plasmáticas dos antagonistas do cálcio, clindamicina, dapsona e triazolam; aumenta ainda as concentrações da terfenadina, astemizol e cisapride, com potencial desenvolvimento de toxicidade cardíaca – prolongamento do intervalo QT e arritmias graves. Os indutores enzimáticos como a carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina e rifabutina reduzem, por vezes muito sinificativamente, as concentrações do saquinavir podendo comprometer a sua eficácia terapêutica. Os inibidores enzimáticos como os azóis, eritromicina, claritromicina podem aumentar as concentrações plasmáticas do saquinavir. A coadministração de indinavir e saquinavir está na origem de um aumento importante das concentrações do saquinavir. A administração concomitante do nelfinavir determina uma elevação de quase 400% nas concentrações plasmáticas do saquinavir e um aumento pouco importante nas concentrações do nelfinavir. A administração simultânea do saquinavir e ritonavir está na origem de uma elevação significativa nos níveis séricos do saquinavir. Posologia: [Adultos] – Via oral: 600 mg, 3 vezes por dia. [Crianças] – Não recomendada a sua utilização em crianças e adolescentes de idade inferior a 16 anos. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. ■ ZALCITABINA Indicações: Tratamento de doentes com infecção sintomática pelo VIH que não tolerem ou que não responderam à terapêutica com zidovudina. Reacções adversas: Neuropatia periférica e pancreatite, que podem ser graves. Náuseas, vómitos, epigastralgias, diarreia ou obstipação. Disfagia. Anorexia. Úlceras orais. Erupções cutâneas e prurido. Cefaleias e tonturas. Astenia. Dores musculares e artralgias. Anemia. Leucopenia, trombocitopenia e eosinofilia. Elevação das enzimas hepáticas. Hipertensão arterial. Dor torácica. Taquicardia e fibrilhação auricular. Cardiomiopatia. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Neuropatia periférica. Pancreatite. Cardiomiopatia e insuficiência cardíaca congestiva. Insuficiência hepática. Insuficiência renal. Interacções: A coadministração de fármacos susceptíveis de induzir neuropatia – etionamida, isoniazida, dapsona, fenitoína, metronidazol, nitrofurantoína, cisplatina e vincristina – aumenta o risco de desenvolvimento de neuropatia. A administração concomitante de fármacos susceptíveis de induzir pancreatite – didanosina, etanol, pentamidina e ácido valpróico – aumenta a probabilidade de ocorrência desta patologia. O trimetoprim determina uma elevação das concentrações plasmáticas da zalcitabina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 0.75 mg de 8/8 horas. [Crianças] – Não recomendada a sua utilização em crianças de idade inferior a 13 anos. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. ■ ZIDOVUDINA Indicações: Tratamento de doentes com infecção pelo VIH, em associação com outros fármacos antirretrovíricos. Reacções adversas: Anemia. Neutropenia, leucopenia e pancitopenia, que podem ser graves. Náuseas, vómitos, epigastralgias, flatulência e diarreia. Anorexia. Elevação das enzimas hepáticas e da bilirrubina. Hepatomegalia grave. Mialgias e miopatias. Acidose láctica. Cefaleias, tonturas, confusão mental. Ansiedade, depressão e insónia. Dispneia e tosse. Erupções cutâneas, prurido e urticária. Pigmentação da pele e unhas. Síndrome de tipo gripal. Contra-indicações e precauções: Gravidez (até às 14 semanas). Recém-nascidos com hiperbilirrubinemia ou transaminases com um valor 5 vezes superior ao limite máximo normal. Anemia ou leucopenia graves. Hepatomegalia grave com esteatose. Interacções: A rifampicina reduz significativamente as concentrações plasmáticas da zidovudina. A administração concomitante de anfotericina B, dapsona, flucitosina, pentamidina e ganciclovir aumenta o risco de mielossupressão. A coadministração de cotrimoxazol aumenta o risco de aparecimento de anemia e neutropenia. A administração simultânea de sulfadiazina/ /pirimetamina eleva as concentrações de zidovudina, aumentando o risco de ocorrência de toxicidade medular; o efeito da pirimetamina é reduzido pela zidovudina. Posologia: [Adultos] – Via oral: 500 a 600 mg/ /dia, a administrar de 8/8 ou de 12/12 horas. Via IV: 1 a 2 mg/kg, a administrar de 4/4 horas. 1.4. Medicamentos antiparasitários [Crianças] – Via oral: Dos 3 meses aos 12 anos: 360 a 400 mg/m2/dia, a administrar de 6/6 ou de 8/8 horas. Via IV: 80 a 160 mg/m2 de 6/6 horas. Nota: este medicamento não se encontrou disponível em farmácia de oficina. 1.4. Medicamentos Antiparasitários De acordo com a classificação oficial, este grupo inclui os fármacos anti-helmínticos, os fármacos antimaláricos e outros antiparasitários. 1.4.1. Anti-helmínticos Os fármacos anti-helmínticos são altamente eficazes no tratamento das infecções causadas por céstodos, nemátodos e tremátodos sendo, contudo, obrigatória a associação de medidas de higiene individual, do agregado familiar e da própria comunidade, nas zonas endémicas, capazes de quebrar o ciclo de auto-infecção. Os antihelmínticos actualmente mais utilizados na clínica são os novos benzimidazóis – albendazol, mebendazol e flubendazol. São preferencialmente usados nas infecções por céstodos e nemátodos. A piperazina, susceptível de induzir neurotoxicidade e obrigando a uma terapêutica mais prolongada, não é considerada como fármaco de 1ª escolha. O pirantel é tão eficaz quanto o mebendazol no tratamento da ascaridíase, enterobíase e ancilostomíase mas, porque o seu perfil de efeitos adversos não é tão favorável, não é habitualmente considerado como fármaco de 1ª linha. O praziquantel, que não se encontra comercializado entre nós mas está disponível nas farmácias hospitalares, é usado em muitas infecções por céstodos e tremátodos, sendo considerado como fármaco de eleição na maioria das infestações causadas por tremátodos. O mebendazol, activo contra a maioria dos céstodos e de muitos nemátodos, apresenta uma biodisponibilidade muito baixa. Os seus efeitos adversos são essencialmente gastrintestinais e pouco frequentes. O albendazol possui uma actividade idêntica à do mebendazol e é considerado como o fármaco de eleição no tratamento das infecções sistémicas por nemátodos e, em altas doses, no tratamento do quisto hidático e neurocisticercose. Embora apresente, tal como o mebendazol, uma baixa biodisponibilidade, o seu metabolito é farmacologicamente activo e tem uma T1/2 plasmática longa. O seu perfil de efeitos adversos é semelhante ao do mebendazol. O flubendazol é também usado em medicina veterinária. 59 ■ ALBENDAZOL Indicações: Tratamento das parasitoses causadas por: Ascaris lumbricóides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis (oxiúros), Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Hymenolepsis nana, Taenia spp, Strongyloides stercoralis, Opisthorchis viverrini e O. sinensis. V. introdução. Reacções adversas, contra-indicações e precauções: V. mebendazol Interacções: Os alimentos e o praziquantel aumentam significativamente, embora sem implicações clínicas, a biodisponibilidade do albendazol. A dexametazona aumenta as concentrações séricas do albendazol (albendazol sulfóxido) em cerca de 50%. A cimetidina e o ritonavir são susceptíveis de inibir o metabolismo do albendazol, aumentando o risco de efeitos adversos induzidos pelo albendazol. A coadministração de albendazol e teofilina pode determinar um aumento das concentrações séricas da teofilina (monitorizar as teofilinemias). Posologia: [Adultos] – Via oral: 400 mg – dose única; se ocorrer re-infestação deve ser administrada uma 2ª dose 2 a 3 semanas depois; 400 mg – dose única diária, a administrar durante 3 dias consecutivos no tratamento das parasitoses causadas por Taenia spp, Strongyloides ou H. nana; 10 a 15 mg/kg/dia, durante 1 mês no tratamento do quisto hidático (V. recomendações específicas). [Crianças] – Via oral: Idade superior a 2 anos: posologia igual à do adulto. Não recomendada a sua utilização em crianças de idade inferior 2 anos. ZENTEL SmithKline; comprimidos; 200; 2; 461$00 (230$50); 40%. ZENTEL SmithKline; susp. oral; 20; 20 ml; 573$00 (28$60); 40%. • ■ MEBENDAZOL Indicações: Tratamento das parasitoses causadas por: Ascaris lumbricóides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis (oxiúros), Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Echinococcus granulosus e Echinococcus multilocularis (hidatidose). V. introdução. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e dores abdominais. Cefaleias. Elevação das enzimas hepáticas, depressão medular e reacções alérgicas graves (apenas quando da utilização de doses elevadas no tratamento da hidatidose). 60 Capítulo 1 | 1.4. Medicamentos antiparasitários Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Monitorizar função hepática e parâmetros hematológicos no tratamento da hidatidose. Reduzir a posologia no doente com insuficiência hepática. Interacções: A coadministração de carbamazepina e fenitoína reduz as concentrações plasmáticas do mebendazol (indução enzimática). A cimetidina inibe o metabolismo do mebendazol potenciando os seus efeitos farmacológico (estas interacções só são clinicamente significativas quando de terapêuticas prolongadas). Posologia: [Adultos] – Via oral: 100 mg – dose única; se ocorrer re-infestação deve ser administrada uma 2ª dose 2 a 3 semanas depois; 100 mg, 2 vezes por dia durante 3 dias consecutivos ou 500 mg – dose única, no tratamento da ascaridíase e ancilostomíase; 40 mg/kg/dia,durante1 a 6 meses ou 1,2 g a 1,8 g/dia, durante 21 a 30 dias no tratamento do quisto hidático (V. recomendações específicas). [Crianças] – Via oral: Idade superior a 2 anos: posologia igual à do adulto. Não recomendada a sua utilização em crianças de idade inferior 2 anos. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Epilepsia. Doença neurológica. Doença hepática. Doença renal grave. Interacções: A piperazina pode potenciar os efeitos adversos das fenotiazinas. A piperazina e o pirantel são antagonistas. Posologia: [Adultos] – Via oral: 65 mg/kg/dia, a administrar em dose única durante 7 dias no tratamento da enterobíase; 3,5 g, a administrar em dose única diária durante 2 dias no tratamento da ascaridíase. [Crianças] – Via oral: Idade inferior a 12 anos: 65 mg/kg/dia, a administrar em dose única durante 7 dias no tratamento da enterobíase (dose do adulto); 75 mg/kg/dia durante 2 dias consecutivos no tratamento da ascaridíase. PANTELMIN SmithKline; comprimidos; 100; 6; 493$00 (82$20); 40%. PANTELMIN 500 SmithKline; comprimidos; 50; 20; 3 787$00 (189$40); 40%. PANTELMIN SmithKline; susp. oral; 20; 30 ml; 617$00 (20$60); 40%. TOLOXIM Laquifa; comprimidos; 10; 6; 505$00 (84$20); 40%. TOLOXIM Laquifa; comprimidos; 100; 18; 1 116$00 (62$00); 40%. TOLOXIM Laquifa; susp. oral; 20; 30 ml; 550$00 (18$30); 40%. • Indicações: Tratamento das parasitoses causadas por: Ascaris lumbricóides, Enterobius vermicularis (oxiúros), Ancylostoma duodenale, Necator americanus e Trichostrongylus colubriformis e orientalis. V. introdução. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia e dores abdominais. Anorexia. Cefaleias, tonturas e insónia. Erupções cutâneas. Elevação das enzimas hepáticas. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Disfunção hepática. Anemia. Má nutrição. Interacções: O pirantel e a piperazina são antagonistas não sendo, por isso, recomendada a sua coadministração. Posologia: [Adultos] – Via oral: 5 mg/kg – dose única no tratamento da ascaridíase; 10 mg/kg – dose única no tratamento da enterobíase (dose máxima – 1 g; se necessário repetir 2 semanas depois; 10 mg/kg – dose única diária durante 3 dias consecutivos no tratamento da ancilostomíase. [Crianças] – Via oral: Idade superior a 6 meses: posologia igual à do adulto. ■ PIPERAZINA Indicações: Tratamento das parasitoses causadas por: Ascaris lumbricóides e Enterobius vermicularis (oxiúros). V. introdução. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia e dores abdominais. Reacções alérgicas incluindo broncospasmo e urticária. Tonturas e confusão mental. Descoordenação motora. Angiedema e síndrome de Stevens-Johnsons (descritos raramente). LOMBRIMADE Lab. Esfar; xarope; 150; 60 ml; 236$00 (3$90); 40% LOMBRIMADE Lab. Esfar; comprimidos; 300; 20; 212$00 (10$60); 40%. • ■ PIRANTEL COMBANTRIN Lab. Pfizer; comprimidos; 250; 3; 582$00 (194$00); 40%. COMBANTRIN Lab. Pfizer; susp. oral; 50; 15 ml; 620$00 (41$30); 40%. • 1.4. Medicamentos antiparasitários 1.4.2. Antimaláricos Recomendações específicas, relativas à profilaxia e tratamento da malária nas várias regiões do globo, encontram-se publicadas na literatura médica (OMS, CDC, outras). Actualmente, o Plasmodium falciparum (malária maligna) é na sua grande maioria resistente à cloroquina. A mefloquina, é considerada neste contexto como o antimalárico de eleição. A cloroquina e a hidroxicloroquina são referidas como fármacos de primeira escolha no tratamento da malária benigna habitualmente causada pelo Plasmodium vivax e mais raramente pelo Plasmodium ovale (já foram isoladas algumas estirpes de P. vivax resistentes à cloroquina). A hidroxicloroquina é usada como alternativa à cloroquina; o seu perfil de efeitos adversos é semelhante (alguns estudos referem menor toxicidade ocular). A halofantrina é um dos fármacos recomendados para o tratamento da malária quando há resistência à cloroquina. A sua utilidade terapêutica é, contudo, limitada pelo facto de apresentar uma biodisponibilidade muito variável e cardiotoxicidade significativa. Nunca deve ser utilizada em profilaxia. A doxiciclina (V. secção 6 deste capítulo) é também útil para a profilaxia e terapêutica adjuvante da malária por P. falciparum. O cloroguanido (proguanil), a pirimetamina-sulfadoxina, a quinina e a quinidina são outros antimaláricos importantes para profilaxia e tratamento da malária por P. falciparum, sendo o seu uso no tratamento restrito ao meio hospitalar. ■ CLOROQUINA Indicações: Profilaxia e tratamento da malária. V. introdução. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia e dores abdominais. Anorexia. Cefaleias. Alterações da visão cromática. Retinopatias. Erupções cutâneas e fotosensibilidade. Alterações do ECG. Agranulocitose, trombocitopenia e anemia aplástica (muito raramente). Contra-indicações e precauções: Gravidez. Insuficiência hepática e insuficiência renal (ajustar posologia). História de epilepsia, psoríase, miastenia gravis. Deficiência em desidrogenase da glicose-6-fosfato. Monitorização oftalmológica. Interacções: Os antiácidos reduzem a absorção da cloroquina. A cimetidina inibe o metabolismo da cloroquina aumentando as suas concentrações plasmáticas com potencial desenvolvimento de toxicidade. A coadministração de corticóides pode exacerbar miopatias pre- 61 existentes. A administração concomitante de outros antimaláricos – mefloquina, quinina, amodiaquina ou fansidar – pode antagonizar o efeito da cloroquina contra o P. falciparum. A coadministração de cloroquina e mefloquina aumenta o risco de desenvolvimento de convulsões. Posologia: [Adultos] – Via oral: Profilaxia: 5 mg/kg de 7/7dias (dose única), durante 4 a 6 semanas; iniciar 1 a 2 semanas antes do início da deslocação. V. recomendações específicas. Tratamento: Dose inicial: 10 mg/kg seguida de 5 mg/kg 6 a 8 horas depois e 5 mg/kg/dia nos 2 dias seguintes. [Crianças] – Via oral: Profilaxia e tratamento: posologia igual à do adulto. ARALEN Sanofi Winthrop; comprimidos; 250; 10; 211$00 (21$10); 70%. RESOCHINA Bayer Portugal; comprimidos; 250; 20; 251$00 (12$60); 70%. • ■ HALOFANTRINA Indicações: Tratamento da malária causada por Plasmodium falciparum ou Plasmodium vivax resistente à cloroquina. V. introdução. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia e dores abdominais. Elevação das enzimas hepáticas. Erupções cutâneas e prurido. Hemólise intravascular. Arritmias ventriculares graves. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Doença cardíaca. História familiar de síndrome do QT longo e outras situações clínicas associadas com prolongamento do intervalo QT (hipocaliemia, hipomagnesiemia e outras alterações electrolíticas). Interacções: A coadministração de fármacos susceptíveis de prolongar o intervalo QT – cloroquina, mefloquina, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, antiarritmicos, terfenadina e astemizol, ou de induzir outro tipo de arritmias, aumenta grandemente o risco de arritmias graves. Posologia: [Adultos] – Via oral: 1500 mg, a administrar a intervalos de 6 horas (3 doses de 500 mg); repetir após 1 semana de intervalo. [Crianças] – Via oral: 24 mg/kg, a administrar em 3 doses com intervalos de 6 horas. HALFAN Smithkline & French; comprimidos; 250; 6; 2 420$00 (403$30); 70%. 62 Capítulo 1 | 1.4. Medicamentos antiparasitários HALFAN Smithkline & French; susp. oral; 20; 30; 1 133$00 (37$80); 70%. • ■ HIDROXICLOROQUINA Indicações: Profilaxia e tratamento da malária. V. introdução. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. cloroquina. Posologia: [Adultos] – Via oral: Profilaxia: 400 mg/semana (dose única), durante 4 a 6 semanas; iniciar 1 a 2 semanas antes do início da deslocação. V. recomendações específicas. Tratamento: Dose inicial: 800 mg, seguida de 400 mg 6 a 8 horas depois e de 400 mg/dia nos 2 dias seguintes. [Crianças] – Via oral: Profilaxia: 5 mg/kg/ /semana (dose única), durante 4 a 6 semanas; iniciar 1 a 2 semanas antes do início da deslocação. Não exceder a dose do adulto. V. recomendações específicas. Tratamento: Dose inicial: 10 mg/kg (dose máxima – 620 mg de hidroxicloroquina base), seguida de 3 a 5mg/kg (dose máxima – 310 mg de hidroxicloroquina base), 6 horas depois; 3ª dose de 5 mg/kg, a administrar 18 horas depois da 2ª dose; 4ª dose de 5 mg/kg, a administrar 24 horas depois da 3ª dose. Nota: 400 mg de hidroxicloroquina são equivalentes a 310 mg de hidroxicloroquina base. PLAQUINOL Sanofi Winthrop; comprimidos; 400; 20; 1 041$00 (52$00); 70%. • ■ MEFLOQUINA Indicações: Profilaxia e tratamento da malária causada por Plasmodium falciparum ou Plasmodium vivax resistente à cloroquina. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia e dores abdominais. Vertigens e alterações do equilíbrio. Cefaleias. Ansieade, depressão, pesadelos, psicoses e insónia. Alterações visuais. Erupções cutâneas e prurido. Disfunção hepática. Muito raramente ocorrem: bradicardia, mialgias, leucopenia e trombocitopenia. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. História de epilepsia ou de doença psiquiátrica. Doença hepática grave. História de arritmias. Interacções: A coadministração de fármacos cardioactivos – quinina, bloqueadores β adrenérgicos e outros, aumenta o risco de desenvolvimento de arritmias. A mefloquina reduz as concentrções séricas dos anti-epilépticos. Posologia: [Adultos] – Via oral. Profilaxia: 250 mg/semana (dose única); iniciar 1 a 2 semanas antes da data de partida e continuar por 4 semanas após regresso da área endémica. V. recomendações específicas. Tratamento: 20 mg/kg (mefloquina base) em dose única ou a administrar em 2 doses com intervalo de 6 ou 8 horas. Dose máxima – 1,5 g. [Crianças] – Profilaxia: Dos 2 aos 5 anos: um quarto da dose do adulto; dos 6 aos 8 anos: metade da dose do adulto; dos 9 aos 11 anos: três quartos da dose do adulto. Tratamento: 250 mg/10 kg de peso em dose única. Não recomendada a sua administração a crianças com peso inferior a 15 kg. MEPHAQUIN LACTAB Mepha; comp. revestidos; 250; 6; 3 772$00 (628$70); 0%. • 1.4.3. Outros Antiparasitários Os fármacos incluidos neste grupo são apenas os antiprotozoários de largo espectro usados em medicina humana – os nitroimidazóis. A atovaquona e a pentamidina, utilizadas no tratamento da pneumonia por Pneumocystis carinii são, por isso mesmo, de uso exclusivo hospitalar. Muitos outros fármacos são usados preferencialmente em medicina veterinária. Os nitroimidazóis inibem selectivamente várias oxidases de muitos protozoários sendo, de um modo geral, bem tolerados pelo homem. O metronidazol, para além da sua eficácia no tratamento das infecções por anaeróbios, é considerado o fármaco de eleição no tratamento das amebíases agudas, giardíases e tricomoníases vaginais. Os efeitos adversos que induz são essencialmente gastrintestinais e pouco frequentes. Todos os nitroimidazóis disponíveis apresentam um espectro de actividade e um perfil de efeitos adversos idênticos aos do metronidazol. O tinidazol possui uma maior duração de acção. O ornidazol pode ser administrado por via oral, IV e tópica; entre nós existe comercializada apenas a forma para administração oral. O secnidazol é um nitroimidazol de longa duração de acção (T1/2 – 20 horas). Os estudos comparativos entre os vários nitroimidazóis são ainda escassos. ■ METRONIDAZOL Indicações: Tratamento da amebíase intestinal invasiva e hepática, tricomoníase urogenital e giardíase. Infecções por anaeróbios (V. secção 1.1.11. deste capítulo) 1.4. Medicamentos antiparasitários Reacções adversas: Náuseas, vómitos e epigastralgias. Alterações do paladar. Erupções cutâneas e urticária. Urina escura. Cefaleias, vertigens e ataxia (raramente). Neuropatia periférica e convulsões epileptiformes quando da utilização de doses altas ou terapêuticas prolongadas. Contra-indicações e precauções: Gravidez e amamentação. Insuficiência hepática (reduzir a Posologia). Monitorizar função hepática (terapêuticas superiores a 10 dias). Interacções: O metronidazol inibe o metabolismo dos anticoagulantes orais e da fenitoína, aumentando as suas concentrações plasmáticas com potencial desenvolvimento de toxicidade. O fenobarbital reduz as concentrações do metronidazol podendo comprometer a sua eficácia terapêutica. A cimetidina inibe o metabolismo do metronidazol. A coadministração de etanol e metronidazol aumenta o risco de aparecimento de reacções do tipo dissulfiram. Posologia: [Adultos] – Via oral: 800 mg de 8/8 horas, durante 5 dias no tratamento da amebíase intestinal invasiva; 400 a 800 mg de 8/8 horas, durante 5 a 10 dias no tratamento da amebíase hepática; 200 mg de 8/8 horas ou 400 mg de 12/12 horas, durante 7 dias ou 2 g em dose única no tratamento da tricomoníase urogenital; 2 g/dia, durante 3 dias ou 400 mg de 8/8 horas, durante 5 dias no tratamento da giardíase. [Crianças] – Via oral: 40 a 50 mg/kg/dia, durante 5 dias no tratamento da amebíase intestinal invasiva e durante 5 a 10 dias no tratamento da amebíase hepática; dos 1 aos 3 anos: 500 mg/dia; dos 3 aos 7 anos: 600 a 800 mg/dia; dos 7 aos 10 anos: 1 g/dia, durante 3 dias no tratamento da giardíase. FLAGYL Lab. Pfizer; comprimidos; 250; 20; 545$00 (27$20); 70%. • ■ ORNIDAZOL Indicações: V. metronidazol. V. introdução. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. metronidazol. O ornidazol parece não interagir com o etanol. Posologia: [Adultos] – Via oral: 1 g a 1,5 g (dose única), no tratamento da giardíase e tricomoníase; 1,5 g/dia (dose única diária), durante 3 dias no tratamento da amebíase intestinal. [Crianças] – Via oral: 40 mg/kg/dia (dose única), no tratamento da giardíase; 40 mg/kg/ /dia (dose única diária), durante 3 dias no tratamento da amebíase intestinal. 63 TIBAL Roche Farmacêutica; comp. revestidos; 500; 3; 713$00 (237$70); 40%. TIBAL Roche Farmacêutica comp. revestidos; 500; 10; 1 732$00 (173$20); 40%. • ■ SECNIDAZOL Indicações: V. metronidazol. V. introdução. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. metronidazol. Posologia: [Adultos] – Via oral: 2 g como dose única ou a administrar de 12/12 horas, no tratamento da amebíase intestinal, giardíase e tricomoníase; 1,5 g/dia ou a administrar de 12/12 horas durante 5 dias no tratamento da amebíase hepática. [Crianças] – Via oral: 30 mg/kg como dose única no tratamento da amebíase intestinal e giardíase; 30 mg/kg/dia (dose única diária), durante 5 dias no tratamento da amebíase hepática. FLAGENTYL Lab. Vitória; comprimidos; 500; 4; 817$00 (204$20); 40%. FLAGENTYL Lab. Vitória; comprimidos; 500; 8; 1 305$00 (163$10); 40%. • ■ TINIDAZOL Indicações: V. metronidazol. V. introdução. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: V. metronidazol. Reacções alérgicas, que podem ser graves. Posologia: [Adultos] – Via oral: 2 g/dia (dose única diária), durante 2 a 3 dias no tratamento da amebíase intestinal; 1,5 a 2 g/dia (dose única diária), durante 3 a 5 dias no tratamento da amebíase hepática; 2 g como dose única no tratamento da giardíase. [Crianças] – Via oral: 50 a 60 mg/kg/dia durante 3 dias no tratamento da amebíase intestinal; 50 a 60 mg/kg/dia durante 5 dias no tratamento da amebíase hepática; 50 a 75 mg/kg como dose única no tratamento da giardíase e tricomoníase. FASIGYN Lab. Pfizer; comprimidos; 500; 4; 702$00 (175$50); 40%. FASIGYN Lab. Pfizer; comprimidos; 1000; 4; 955$00 (238$80); 40%. • Sistema Nervoso Central 2 Sistema Nervoso Central 2.1. Anestésicos gerais 2.2. Anestésicos locais 2.3. Relaxantes musculares de acção periférica 2.4. Antiparkinsónicos 2.4.1. Anticolinérgicos 2.4.2. Dopaminérgicos 2.5. Antiepiléticos e anticonvulsivantes 2.2. Anestésicos locais Os anestésicos locais (AL) causam um bloqueio reversível da condução nervosa. De um modo geral a sua acção restringe-se ao local de aplicação e termina quando o anestésico se difunde. As propriedades químicas e farmacológicas de cada fármaco determinam a sua utilização clínica. Os fármacos pertencentes a este grupo variam substancialmente no que se refere a potência, toxicidade, duração de acção, estabilidade, solubilidade e capacidade de penetrar as mucosas. Estas variações determinam a aplicabilidade dos diferentes princípios activos às potenciais vias de administração, tópica, infiltração, epidural ou bloqueio espinal. A administração destes fármacos pressupõe o ajustamento da dose máxima segura tendo em conta a taxa de absorção e de excreção bem como a potência de cada fármaco. A idade, o peso, a patologia em causa e o grau de vascularização do local de administração são factores que devem ser considerados na determinação da dose. Os anestésicos locais não dependem da circulação sanguínea para o início da sua acção mas aquela é importante para o fim da mesma. A vasoconstrição prolonga, obviamente, a duração da acção de um anestésico local. No entanto, todos os anestésicos locais com excepção da cocaína provocam vasodilatação. Existem por isso formulações que associam ao anestésico local um vasoconstritor, por exemplo adrenalina, para diminuir o fluxo sanguíneo local, reduzir a taxa de absorção e prolongar o efeito local. Nesta circunstâncias é necessário ter particular atenção à dose total de adrenalina administrada para evitar o risco de necrose isquémica. A adrenalina não Sistema Nervoso Central Esta classificação corresponde à classificação farmacoterapêutica dos medicamentos de acordo com o despacho nº 6914/98 (2ª série). Atendendo a que os anestésicos gerais só podem ser utilizados em meio hospitalar, por pessoal especializado, não serão detalhados neste prontuário. A mesma decisão se aplica aos medicamentos curarizantes. Por razões pragmáticas, os analgésicos que pertencem ao grupo dos anti-inflamatórios não esteróides (AINES) serão abordados no capítulo do sistema músculo-esquelético (Capítulo 9). Por outro lado, no subcapítulo 2.11. consideram-se dois grupos de aparecimento recente, que não foram discriminados na classificação mencionada acima, os medicamentos com acção na demência e os medicamentos com acção na doença do neurónio motor. 2.6. Antieméticos e antivertiginosos 2.7. Analépticos 2.8. Psicofármacos 2.8.1. Ansiolíticos, sedativos, hipnóticos 2.8.2. Psicodepressores e antipsicóticos 2.8.3. Antidepressivos 2.9. Analgésicos e antipiréticos 2.9.1. Ácido acetilsalicílico, cetoprofeno, propifenazona 2.10. Analgésicos estupefacientes 2.11 Outros medicamentos com acção no sistema nervoso central 2.11.1. Medicamentos utilizados no tratamento sintomático das alterações das funções cognitivas 2.11.2. Medicamentos utilizados no tratamento sintomático da doença do neurónio motor deve ser utilizada nos dedos. Quando se usa adrenalina a concentração final deve ser 1.200000 (5 µg/ml). No caso dos tratamentos dentários pode usar-se uma concentração final de 1:80000 (12,5 µg/ml). A dose total de adrenalina administrada não deve exceder 500 µg. Em relação a reacções adversas é importante reconhecer que os anestésicos locais além de bloquearem a condução nervosa no local da administração têm potencial para interferir em qual- 66 Capítulo 2 | 2.3. Relaxantes musculares de acção periférica quer orgão onde ocorra transmissão ou condução de impulsos. Nesta perspectiva, os órgãos em maior risco são o sistema nervoso central, o sistema nervoso autónomo, as junções neuromusculares e os diferentes tipos de músculo. Quando ocorrem reacções adversas estas são habitualmente consequência do atingimento de concentrações plasmáticas excessivas. Os sintomas mais frequentes são sensação de embriaguez ou de cabeça oca, seguida de sedação, parestesias perorais e contraturas musculares. Em casos graves podem acontecer convulsões. As reacções de hipersensibilidade aos anestésicos locais são mais frequentes com as moléculas de tipo éster, isto é, benzocaína, cocaína, procaína em relação às moléculas de tipo amida (lignocaína, bupivicaína, prilocaína e ropivacaína). ■ BUPIVICAÍNA Indicações terapêuticas: Anestesia local nas seguintes modalidades: infiltração, bloqueio de nervo periférico e bloqueio epidural. Não está indicada para anestesia regional intravenosa (Bloqueio de Bier). A bupivicaína distingue-se dos outros AL porque tem a duração de acção mais longa; o início de acção também é lento (30 min). Reacções adversas: As descritas na introdução. A longa duração de acção pode determinar depressão miocárdica ou arritmias ventriculares particularmente difíceis de corrigir. Contra-indicações e precauções: Hipovolémia e bloqueio cardíaco completo. Posologia: Infiltração local: 0,25% máximo de 60 ml; Bloqueio de nervo periférico: de 0,25% (max. 60 ml) a 0,50% (max. 30 ml); bloqueio epidural: cirurgia lombar 0,5 a 0,75% (max. 20 ml), cirurgia caudal 0,5% (max. 30 ml), parte lombar 0,25 a 0,50% (max. 12 ml), parte caudal de 0,25% a 0,50% (max. 20 ml). MARCAÍNA 0,25% Lab. Esfar; sol. injectável; 2,5; 5; 5 435$00 (1 087$00); 0%. MARCAÍNA 0,5% Lab. Esfar; sol. injectável; 5; 5; 5 780$00 (1 156$00); 0%. • ■ LIDOCAÍNA Indicações terapêuticas: Arritmias ventriculares; Anestesia local nas seguintes modalidades: tópica, infiltração, bloqueio de nervo periférico,bloqueio epidural, anestesia regional intravenosa (bloqueio de Bier). No caso da associação lidocaína (2,5%) + prilocaína (2,5%), creme EMLA, aplicado na pele intacta, a anestesia atinge 5mm de profundidade. Reacções adversas: As descritas na introdução. Contra-indicações e precauções: Hipovolémia e bloqueio cardíaco completo. Posologia: Tratamento das arritmias (V. antiarrítmicos – Capítulo 3); na aplicação tópica as concentrações podem variar entre 2 e 4%. Para infiltração a concentração não deve exceder 1%. XYLOCAINA 1% Lab. Esfar; sol. injectável; 10; 50; 3 375$00 (67$50); 0%. XYLOCAINA 2% Lab. Esfar; sol. injectável; 20; 50; 4 310$00 (86$20); 0%. XYLOCAINA Lab. Esfar; aerossol; 10 mg/dose; 80 doses; 2 883$00 (36$00); 0%. XYLOCAINA Lab. Esfar; pomada; 50; 35; 1250$00 (35$70); 0%. XYLOCAINA GELE 2% Lab. Esfar; gele; 20; 30; 6 465$00 (215$50); 0%. • 2.3. Relaxantes musculares de acção periférica Na classificação farmacoterapêutica legalmente em vigor este grupo é designado por relaxantes musculares de acção periférica, o que não é correcto na medida em que o mecanismo de acção de vários dos elementos deste grupo não depende de uma acção periférica, mas sim de um efeito no sistema nervoso central. Verdadeiramente relaxantes musculares de acção periférica são as substancias curarizantes (bloqueadores neuromusculares não despolarizantes) que incluem o Atracurium, Pancurónio e Vancurónio; estes actuam por bloquearem a transmissão a nível da junção neuromuscular. Em relação a este grupo não serão dados mais pormenores porque a sua utilização carece de local e técnicos especializados. Além destes, o dantroleno também actua a nível periférico, neste caso directamente sobre o mecanismo de contracção muscular uma vez que interfere com a disponibilidade de cálcio no interior das miofibrilhas. Os restantes elementos deste grupo (baclofeno, carisoprodol, ciclobenzaprina, clormezanona, orfenadrina, tiocolquicosido, tizanidina) constituem um grupo heterogéneo com mecanismos de acção complexos a nível do sistema nervoso central e que não estão totalmente elucida- 2.3. Relaxantes musculares de acção periférica dos. Têm indicação no tratamento da espasticidade associada a diferentes lesões do sistema nervoso central, nomeadamente esclerose múltipla, traumatismos cranianos e/ou medulares, acidentes vasculares cerebrais. No entanto deve notar-se que nestas indicações apenas o baclofeno, a tizanidina e o já mencionado dantroleno têm eficácia estabelecida. O baclofeno é um agonista dos receptores GABA B e actua por deprimir a transmissão nervosa a nível da medula espinal e provavelmente também a nível de centros nervosos mais altos. A administração deste fármaco pode ser por via oral ou por via intratecal. A tizanidina é um agonista dos receptores a2 adrenérgicos que exerce a sua acção sobretudo a nível da espinal medula. A orfenadrina é um anticolinérgico com utilidade semelhante à de outros anticolinérgicos no tratamento da doença de Parkinson e síndromas parkinsónicos e será analisada nesse capítulo. O carisoprodol, a ciclobenzaprina, a clormezanona e o tiocolquicosido são fármacos cuja utilidade clínica como relaxantes musculares nunca foi inequivocamente estabelecida. Estes princípios activos existem comercialmente quer isoladamente quer em associação com outros; no entanto, a sua utilização não é recomendada. ■ BACLOFENO Indicações terapêuticas: Espasticidade associada à esclerose múltipla e a outras lesões do sistema nervoso central Reacções adversas: Excesso de depressão do SNC, nomeadamente sonolência, e tonturas; tremor, insónia e convulsões; alterações gastrintestinais e cardiovasculares. A capacidade para conduzir automóveis ou outras máquinas pode ser afectada. Contra-indicações e precauções: Cuidado com insuficiência renal, na epilepsia ou em circunstância que reduzem o limiar epileptogénio; hipersensibilidade ao fármaco. O medicamento não deve ser interrompido bruscamente porque pode desencadear-se disautonomia. Posologia: Na administração oral a dose inicial é de 15 mg em 3 administrações diárias; a dose pode ser aumentada lentamente até optimização, a dose máxima diária é 100 mg. Para administração intratecal consultar RCM. LIORESAL Novartis Farma; comprimidos; 10; 20; 620$00 (31$00); 40%. LIORESAL Novartis Farma; comprimidos; 10; 60; 1 367$00 (22$80); 40%. 67 LIORESAL Novartis Farma; comprimidos; 25; 60; 2 795$00 (46$60); 40%. • ■ TIZANIDINA Indicações terapêuticas: Espasticidade associada à esclerose múltipla e a outras lesões do sistema nervoso central Reacções adversas: Sonolência e alterações gastrintestinais Contra-indicações e precauções: Devem excluir-se sistematicamente nos primeiros meses de tratamento alterações hepáticas; insuficiência hepática grave. Posologia: Dose inicial diária 2 mg, em dose única que pode ser aumentada 2 mg de 3 em 3 dias até optimização ou dose máxima total de 24 mg/dia em 3 ou 4 tomas diárias. SIRDALUD Novartis Farma; comprimidos; 2; 10; 396$00 (39$60); 40%. SIRDALUD Novartis Farma; comprimidos; 2; 50; 1 336$00 (26$70); 40%. SIRDALUD MR Novartis Farma; cáps. acção prolongada; 6; 30; 4 137$00 (137$90); 0%. • ■ DANTROLENO Indicações terapêuticas: Espasticidade grave da musculatura esquelética. O início da acção terapêutica pode ter uma latência de algumas semanas. Reacções adversas: Lesão hepática; a função hepática deve ser monitorizada sistematicamente durante o tratamento. Sonolência, fadiga, diarreia, obstipação, outras alterações gastrintestinais. Contra-indicações e precauções: Insuficiência hepática; espasmos musculares agudos. Posologia: Dose inicial 25 mg/dia, que pode ser aumentada semanalmente até à dose máxima de 100 mg, 4 vezes/dia; não está recomendado nas crianças. DANTRIUM Lab. Normal; cápsulas; 25; 20; 585$00 (29$20); 40%. DANTRIUM Lab. Normal; cápsulas; 25; 50; 1 117$00 (22$30); 40%. • 68 Capítulo 2 | 2.4. Antiparkinsónicos ■ CICLOBENZAPRINA Indicações terapêuticas: Relaxante muscular; a sua utilidade clínica é duvidosa. Reacções adversas: A ciclobenzaprina tem uma estrutura próxima dos antidepressivos tricíclicos e partilha com estes o perfil de reacções adversas (V. antidepressivos triciclícos). Contra-indicações e precauções: Ver antidepressivos triciclícos Posologia: 10 mg, 3 vezes/dia; dose máxima diária 60 mg. O tratamento não deve exceder no máximo 3 semanas. FLEXIBAN Lab. Chibret; comprimidos; 10; 20; 1 410$00 (70$50); 40%. FLEXIBAN Lab. Chibret; comprimidos; 10; 50; 3 007$00 (60$10); 40%. • ■ TIOCOLQUICOSIDO Indicações terapêuticas: Relaxante muscular; a sua utilidade clínica é duvidosa. Reacções adversas: Diarreia, gastralgias, reacções cutâneas alérgicas; reacções comportamentais paradoxais (excitação ou obnubilação) para a forma injectável. Contra-indicações e precauções: Miastenia gravis. Posologia: Dose máxima diária 32 mg. COLTRAMYL Lab. Diamant; comprimidos; 4; 20; 1 394$00 (69$70); 40%. COLTRAMYL Lab. Diamant; comprimidos; 4; 60; 3 461$00 (57$70); 40%. COLTRAMYL Lab. Diamant; sol. injectável; 4; 6; 872$00 (145$30); 40%. • sonismo à terapêutica dopaminomimética constitui mesmo uma prova diagnóstica. O tratamento da doença de Parkinson é ainda exclusivamente sintomático e os objectivos desse tratamento podem ser classificados da seguinte forma: a) controlo dos sintomas característicos da síndroma parkinsónica (tremor, rigidez, bradicinésia); b) controlo das complicações que surgem no contexto do tratamento com levodopa (flutuações da resposta motora, movimentos involuntários); c) prevenção/retardamento do aparecimento das complicações referidas em b). Tradicionalmente, de acordo com uma visão simplista mas útil da fisiopatologia da doença de Parkinson, dividiam-se os medicamentos utilizados no seu tratamento em anticolinérgicos e dopaminomiméticos. Hoje sabemos que outros sistemas de neurotransmissão são relevantes, nomeadamente o sistema glutamatérgico, mas é ainda útil utilizar a divisão em anticolinérgicos e dopaminomiméticos, embora este último grupo contenha vários subgrupos distintos. 2.4.1. Anticolinérgicos Historicamente, estes foram os primeiros medicamentos a mostrar alguma utilidade no controlo dos sintomas de Parkinsonismo. Actualmente a sua utilização é limitada mas pertinente nalguns casos (por exemplo, quando há predomínio de tremor). As limitações resultam essencialmente do perfil de segurança destes medicamentos determinar uma má tolerabilidade, quer pela interferência a nível dos processos mnésicos, quer pela capacidade de induzir quadros confusionais, quer por outros sintomas e sinais, previsíveis pela interferência no sistema nervoso autónomo. 2.4. Antiparkinsónicos O Parkinsonismo é a síndroma que pode ser determinado pela Doença de Parkinson (DP) idiopática ou por outros distúrbios cuja caracterização transcende o âmbito deste livro. É importante salientar que a grande diferença entre a doença de Parkinson e outros Parkinsonismos é a possibilidade de naquela os sintomas poderem ser razoavelmente controlados com medicamentos e no caso dos parkinsonismos os sintomas serem total ou parcialmente resistentes à medicação. A resposta dos sintomas de parkin- ■ ANTICOLINÉRGICOS Indicações terapêuticas: Parkinsonismo; reacções distónicas agudas, síndromas extrapiramidais iatrogénicos. Reacções adversas: Xerostomia; confusão mental, desorientação, alucinações, sintomas psicóticos, alterações da memória, taquicárdia, palpitações e hipotensão; náuseas, vómitos, obstipação, úlcera duodenal; retenção urinária, hesitação urinária e disúria; fraqueza 2.4. Antiparkinsónicos muscular, cãibras; pode ocorrer um efeito inibitório da lactação e ainda: aumento da temperatura, flushing, parestesias dos dedos, diminuição da sudação, dificuldade em conseguir ou manter a erecção. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade a qualquer componente; glaucoma de angulo fechado; idade superior a 60 anos; hipertrofia prostática ou outra situação que determine retenção urinária; acalásia, megacolón, miastenia gravis; obstrução pilórica ou duodenal. Ocasionalmente estes medicamentos são utilizados por toxicodependentes para indução de euforia e experiências psicadélicas. Interacções medicamentosas: Amantadina (potenciação dos efeitos anticolinérgicos), levodopa, fenotiazinas e haloperidol (redução do efeito terapêutico), digoxina. • ■ BENZATROPINA Indicações terapêuticas: Ver anticolinérgicos. Reacções adversas: Ver anticolinérgicos. Contra-indicações e precauções: Ver anticolinérgicos. Interacções medicamentosas: Ver anticolinérgicos. Posologia: Por via oral: dose inicial 0,5 a 1 mg/d; dose de manutenção 1 a 4 mg/dia, dose máxima 6 mg/d; por via intramuscular ou iv 1 a 2 mg/administração. COGENTIN Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 2; 50; 339$00 (6$80); 100%. • ■ BIPERIDENO Indicações terapêuticas: Ver anticolinérgicos. Reacções adversas: Ver anticolinérgicos. Contra-indicações e precauções: Ver anticolinérgicos. A administração iv pode causar hipotensão; deve ser feita de forma lenta. Interacções medicamentosas: Ver anticolinérgicos. Posologia: Por via oral: dose inicial 1 a 2 mg/d (em 2 tomas); dose de manutenção 2 a 6 mg/dia (em 2 ou 3 tomas); por via intramuscular ou iv 2.5 a 5 mg/administração (até 4 administrações/dia). AKINETON Knoll Lusitana; comprimidos; 2; 20; 303$00 (15$10); 100%. AKINETON Knoll Lusitana; comprimidos; 2; 50; 657$00 (13$10); 100%. 69 AKINETON RETARD Knoll Lusitana; comprimidos revestidos; 4; 10; 278$00 (27$80); 100%. AKINETON RETARD Knoll Lusitana; comprimidos revestidos; 4; 30; 690$00 (23$00); 100%. AKINETON Knoll Lusitana; sol. injectável; 5; 6; 534$00 (89$20); 100%. • ■ ORFENADRINA Indicações terapêuticas: Ver anticolinérgicos. Reacções adversas: Ver anticolinérgicos. Contra-indicações e precauções: Ver anticolinérgicos. Pode provocar insónia; é mais euforizante que a benzotropina. Interacções medicamentosas: Ver anticolinérgicos. Posologia: 150 mg/dia (em várias administrações); dose máxima 400 mg/dia. NORFLEX 3-M Riker; sol. injectável; 60; 3; 757$00 (252$30); 40%. NORFLEX 3-M Riker; comp. acção prolongada; 100; 20; 539$00 (27$00); 40%. • ■ TRI-HEXIFENIDILO Indicações terapêuticas: Ver anticolinérgicos. Reacções adversas: Ver anticolinérgicos. Contra-indicações e precauções: Ver anticolinérgicos. Interacções medicamentosas: Ver anticolinérgicos. Posologia: Dose inicial 1 mg/dia; Doses de manutenção de 2 a 15 mg/dia (várias administrações). ARTANE Wyeth Lederle; comprimidos; 2; 20; 252$00 (12$60); 100%. ARTANE Wyeth Lederle; comprimidos; 2; 60; 649$00 (10$80); 100%. ARTANE Wyeth Lederle; comprimidos; 5; 20; 401$00 (20$10); 100%. ARTANE Wyeth Lederle; comprimidos; 5; 60; 979$00 (16$30); 100%. • 2.4.2. Dopaminomiméticos A revolução no tratamento da doença de Parkinson aconteceu com a introdução da levodopa, 70 Capítulo 2 | 2.4. Antiparkinsónicos que ainda hoje é o medicamento mais eficaz no controlo dos sintomas de Parkinsonismo. Inicialmente a utilidade da levodopa estava limitada pelo espectro florido de reacções adversas periféricas que induzia, mas a associação da levodopa a um inibidor da descarboxilase dos aminoácidos (carbidopa ou benzerazida) praticamente abole esse tipo de reacções adversas. Actualmente a levodopa isolada já não está no mercado. Apesar de ser o medicamento mais eficaz no tratamento dos sintomas, a utilização crónica da levodopa no contexto da doença de Parkinson está associada ao desenvolvimento de flutuações motoras e movimentos involuntários, o que tem determinado a defesa de várias estratégias para minimizar a exposição dos doentes a estes inconvenientes. Nomeadamente, a utilização de agonistas da dopamina nas fases iniciais da doença e a utilização precoce de associações entre a levodopa e um agonista, de forma a possibilitar a redução das doses daquela. Nenhuma destas estratégias tem utilidade comprovada, até à data são meramente empíricas. a) Precursores da dopamina A levodopa só esta disponível comercialmente em associação com inibidores da descarboxilase dos aminoácidos. Existem formulações de libertação controlada de levodopa mais inibidor da descarboxilase dos aminoácidos que apresentam algumas vantagens em doentes que já têm flutuações motoras de fim de dose ou naqueles que têm problemas de mobilidade nocturna. No entanto, a titulação destas formulações não é fácil e deve ser reservada a médicos com experiência no tratamento da doença de Parkinson. ■ LEVODOPA + INIBIDOR DA DESCARBOXILASE DOS AMINOÁCIDOS Indicações terapêuticas: Doença de Parkinson e outros Parkinsonismos, enquanto mantém resposta sintomática. Reacções adversas: Movimentos involuntários coreiformes ou distónicos; alterações psiquiátricas, ansiedade, sonhos perturbantes, euforia, fadiga, depressão; hipotensão ortostática, arritmias cardíacas, flebites; blefarospasmo, visão turva, diplopia, midríase ou miose, crises oculogiras, salivação excessiva; xerostomia, náuseas, vómitos, alteração do gosto, perda de peso, diarreia, dores abdominais; frequência ou retenção urinária, incontinência urinária, priapismo; anemia hemolítica, trombocitopénia, leucopenia, agranulocitose; hepatotoxicidade. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade a qualquer dos componentes; glaucoma de angulo fechado; melanoma maligno; falência renal ou hepática graves; úlcera péptica; patologia psiquiátrica; enfarte miocárdico com arritmias associadas, asma brônquica, enfisema, doenças endócrinas. Interacções medicamentosas: A associação com outros fármacos anti-parkinsónicos produz geralmente efeitos sinérgicos positivos. A associação com anti-epilépticos, benzodiazepinas ou antipsicóticos reduz o efeito terapêutico da levodopa; a associação com antihipertensores pode produzir um efeito hipotensor excessivo; a metildopa pode antagonizar o efeito terapêutico da levodopa; os anestésicos podem causar arritmias (a medicação deve ser suspensa 12h antes da cirurgia) . Posologia: Inicialmente a dose deve ser lentamente titulada até dose diária de levodopa de 300 mg. A dose máxima é de 1500 mg. A proporção do inibidor da descarboxilase em relação à levodopa é variável com as formulações. Nas terapêuticas iniciais deve-se utilizar a formulação com relação mais elevada (1:4). As formulações de libertação controlada são de utilização difícil, em doentes já previamente medicados, e devem ser utilizadas apenas por especialistas. • ■ LEVODOPA + BENSERAZIDA MADOPAR 250 Roche Farmacêutica; comprimidos; 200 + 50; 20; 1 042$00 (52$10); 100%. MADOPAR 250 Roche Farmacêutica; comprimidos; 200 + 50; 30; 1 344$00 (44$80); 100%. MADOPAR HBS Roche Farmacêutica; cápsulas; 100 + 25; 30; 1 095$00 (36$50); 100%. • ■ LEVODOPA + CARBIDOPA SINEMET 25/100 Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 100 + + 25; 20; 1 073$00 (53$60); 100%. SINEMET 25/100 Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 100 + + 25; 60; 2 487$00 (41$40); 100%. 2.4. Antiparkinsónicos SINEMET 25/250 Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 250 + + 25; 60; 2 818$00 (47$00); 100%. SINEMET CR Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 200 + + 50; 60; 4 344$00 (72$40); 100%. • b) Agonistas da dopamina Estes medicamentos actuam, como o nome indica, a nível dos receptores da dopamina. A sua eficácia no controlo dos sintomas da doença de Parkinson e na melhoria das flutuações motoras associadas à levodopa está bem demonstrada. Actualmente estão descritos 5 receptores diferentes da dopamina: D1, D2, D3, D4, D5 e a afinidade dos diferentes agonistas para os vários receptores da dopamina não é idêntica. Pensa-se que estes diferentes perfis de afinidades se possam traduzir por diferentes perfis de acção clínica, que ainda não foram consubstanciados em ensaios clínicos. Os agonistas da dopamina partilham um perfil de segurança que pode ser considerado típico da classe mas diferem, entre si, na intensidade e na frequência com que determinadas reacções adversas se manifestam. Os agonistas da dopamina podem ainda ser classificados em ergolínicos e não ergolínicos (ropinirole, pramipexole). Pensou-se que esta diferença química fundamental tivesse uma tradução no perfil de segurança destas duas subclasses mas os dados obtidos em ensaios clínicos não confirmaram essa hipótese. ■ AGONISTAS DA DOPAMINA Indicações terapêuticas: No tratamento sintomático da doença de Parkinson. Alguns estão indicados em monoterapia, todos estão indicados como terapêutica adjuvante da levodopa. Reacções adversas: Dor abdominal, náuseas, vómitos, cefaleias, astenia, dor torácica, síndroma gripal, obstipação, diarreia, anorexia, xerostomia, discinésias, alucinações, distonia, confusão, sonolência, depressão, rinite, dispneia, rash, alterações da visão e edema periférico. Contra-indicações e precauções: Hipotensão sintomática. É necessário monitorizar o possível desenvolvimento de fibrose pulmonar, pelo menos nos derivados ergolínicos. Interacções medicamentosas: Antagonistas da dopamina, metoclopramida. 71 ■ BROMOCRIPTINA Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático da doença de Parkinson, quer em monoterapia, quer como adjuvante da levodopa. Reacções adversas: Ver agonistas da dopamina. Contra-indicações e precauções: Ver agonistas da dopamina. Interacções medicamentosas: Ver agonistas da dopamina. Posologia: A dose inicial deve ser baixa (por ex: 1,25 mg/dia) e posteriormente titulada. As doses máximas são muito variáveis (podem atingir 120 mg mas na maioria dos casos são de 30 mg). PARLODEL Novartis Farma; comprimidos; 2,5; 10; 720$00 (72$00); 100%. PARLODEL Novartis Farma; comprimidos; 2,5; 30; 1 623$00 (54$10); 100%. PARLODEL Novartis Farma; comprimidos; 5; 20; 2 046$00 (102$30); 100%. PARLODEL Novartis Farma; comprimidos; 5; 60; 5 109$00 (85$20); 100%. PARLODEL Novartis Farma; comprimidos; 10; 20; 3 517$00 (175$80); 100%. • ■ PERGOLIDE Indicações terapêuticas: Terapêutica adjuvante da levodopa na doença de Parkinson. Reacções adversas: Ver agonistas da dopamina. Contra-indicações e precauções: Ver agonistas da dopamina. Interacções medicamentosas: Ver agonistas da dopamina. Posologia: A dose inicial deve ser baixa (por ex: 0,15 mg/dia) e posteriormente titulada. A dose máxima diária estudada em ensaios clínicos e toxicológicos é de 5 mg. PERMAX Lilly Farma; comprimidos; 0,05; 20; 323$00 (16$20); 100%. PERMAX Lilly Farma; comprimidos; 0,05; 50; 705$00 (14$10); 100%. PERMAX Lilly Farma; comprimidos; 0,25; 50; 2 827$00 (56$50); 100%. PERMAX Lilly Farma; comprimidos; 1; 30; 7 011$00 (233$70); 100%. • 72 Capítulo 2 | 2.5. Antiepiléticos e anticonvulsivantes c) Inibidores selectivos da monoaminoxidase tipo B A inibição da MAO B permite prolongar a permanência da dopamina na sinapse, o que tem utilidade demonstrada em ensaios clínicos no controlo das flutuações motoras de fim de dose. Em 1995 foram publicados os resultados de um ensaio sugerindo que associação da levodopa com a selegilina poderia aumentar o risco de morte. Dadas as deficiências metodológicas não é possível por agora saber se há um risco de morte aumentado nos doentes medicados com esta associação. aguardando-se a conclusão de estudos em curso sobre o mecanismo da hepatotoxicidade. e) Outros A amantadina é um fármaco antigo cujo mecanismo de acção nunca foi bem esclarecido e cuja descoberta para a doença de Parkinson foi ocasional. É um fármaco útil no tratamento da influenza tipo A; recentemente descobriu-se que a amantadina é eficaz no controlo das discinésias na doença de Parkinson e que este efeito é provavelmente dependente da actividade antiglutamatérgica. ■ SELEGILINA ■ AMANTADINA Indicações terapêuticas: No tratamento sintomático da doença de Parkinson, quer em monoterapia, quer como adjuvante da terapêutica com levodopa. Reacções adversas: Obstipação, diarreia, náuseas, vómitos, xerostomia, estomatite, hipotensão, depressão, confusão, psicose, agitação, cefaleias, lombalgias, cãibras, dores articulares, retenção urinária, reacções cutâneas, aumento das transaminases. Contra-indicações e precauções: Úlcera gástrica e duodenal; hipertensão não controlada, arritmias, angina de peito, psicose, gravidez, aleitamento; os efeitos próprios da levodopa podem ser exacerbados; a dose de levodopa pode ter que ser reduzida. Interacções medicamentosas: Petidina (hiperpirexia, confusão, coma); hipertensão e excitabilidade do SNC com antidepressivos SSRI. Posologia: 10 mg/d. JUMEX Novartis Farma; comprimidos; 5; 20; 2 203$00 (110$20); 100%. JUMEX Novartis Farma; comprimidos; 5; 60; 5 606$00 (93$40); 100%. • d) Inibidores da catecol-orto-metil-transferase (COMT) A inibição da COMT é outra forma de prolongar o tempo de permanência da dopamina na sinapse. Existem actualmente dois inibidores da COMT que mostraram ser úteis na redução das flutuações motoras dos doentes com doença de Parkinson, o tolcapone e o entacapone. O tolcapone mostrou ser hepatotóxico e a sua comercialização encontra-se actualmente suspensa, Indicações terapêuticas: Doença de Parkinson. Influenza tipo A. Reacções adversas: Anorexia, náuseas, irritabilidade, insónia, tonturas, convulsões, alucinações, visão turva, perturbações gastrintestinais, livedo reticular, edema periférico; leucopénia, rash. Contra-indicações e precauções: Insuficiência renal ou hepática; insuficiência cardíaca congestiva (pode exacerbar o edema). Evitar a suspensão brusca da medicação. Epilepsia, ulcera gástrica, gravidez (toxicidade demonstrada nos animais), amamentação. Interacções medicamentosas: Anticolinérgicos, hidroclorotiazida + triamtereno (diminui a excreção urinária de amantadina). Posologia: 200 mg/dia (2 administrações). Dose máxima cerca de 600 mg/dia. PARKADINA Lab. Basi; cápsulas; 100; 20; 406$00 (20$30); 100%. PARKADINA Lab. Basi; cápsulas; 100; 60; 988$00 (16$50); 100%. • 2.5. Antiepilépticos e anticonvulsivantes Medicamentos com acção anti-epiléptica/anticonvulsivante A epilepsia é uma doença polimórfica que se caracteriza pela recorrência periódica de crises epilépticas com ou sem convulsões. A classificação das várias formas de epilepsia é complexa e a sua sistematização está fora do âmbito deste prontuário. As crises epilépticas também são objecto de uma classificação que é particular- 2.5. Antiepiléticos e anticonvulsivantes mente relevante para a escolha da terapêutica medicamentosa anti-epiléptica. Assim, as crises epilépticas classificam-se em parciais (quando têm um início localizado/focal), generalizadas, não-classificadas e estado de mal (crises prolongadas parciais ou generalizadas sem recuperação entre as crises). As parciais ainda podem ser simples (sem perturbação da consciência), complexas (com perturbação da consciência) ou com generalização secundária. Os mecanismos fisiopatológicos das crises epilépticas ainda não foram completamente esclarecidos. No entanto sabe-se que a génese das crises epilépticas esta relacionada com a instabilidade eléctrica das membranas celulares de um ou mais neurónios. Este excesso de excitabilidade propaga-se localmente originando crises parciais, ou globalmente, originando crises generalizadas. A causa do aumento da condutividade da membrana tem sido atribuída a diferentes mecanismos moleculares, todos passíveis de modificação farmacológica, nomeadamente: alterações da condutância do potássio, defeito nos canais de cálcio dependentes da voltagem ou uma deficiência nas ATPases membranares necessárias ao transporte iónico. Existem vários grupos de medicamentos que demonstraram ser eficazes no controlo de diferentes formas de epilepsia. A eficácia da terapêutica anti-epiléptica depende em parte do tipo de crises. Alguns medicamentos estão indicados apenas num tipo de crise e não noutros, podendo mesmo agravá-los. Os mecanismos de acção dos medicamentos anti-epilépticos podem ser sistematizados em 3 categorias principais. Os medicamentos eficazes no controlo das crises mais comuns, isto é, as parciais e as generalizadas tonico-clónicas, actuam quer por promover o estado inactivado dos canais de sódio, quer por potenciar a transmissão inibitória mediada pelo ácido gama-aminobutírico (GABA). Os medicamentos úteis no controlo das crises menos frequentes, como é o caso das ausências, interferem com os canais de cálcio dependentes da voltagem, de tipo T. O conjunto dos medicamentos anti-epilépticos divide-se nos seguintes grupos: fenitoínas, barbitúricos (fenobarbital, primidona), iminostilbenos (carbamazepina, oxicarbamazepina), succinimidas (etosuximida), ácido valproico/valproato de sódio, oxazolidinedionas (trimetadiona), benzodiazepinas (diazepam, clonazepam, clorazepato de potássio) e outros (gabapentina, lamotrigina, vigabatrina, acetazolamida e felbamato). Deve notar-se, que tal como nem todos os barbitúricos têm uma acção anti-epiléptica específica, a maioria das benzodiazepinas também a não tem. É abusivo reclamar acção anti- 73 epiléptica para uma determinada benzodiazepina que não demonstrou possuir especificamente esse efeito. De uma forma geral o efeito ansiolítico das benzodiazepinas é útil no tratamento de doentes epilépticos mas esta circunstância não é suficiente para justificar a classificação das mesmas como medicamentos anti-epilépticos. O diazepam, o clonazepam e o clorazepato de potássio acima mencionados cumprem o requisito de terem uma acção anti-epiléptica específica. Todas as benzodiazepinas serão apresentadas no capítulo dos ansiolíticos-hipnóticos. Além dos medicamentos acima mencionados, a acetazolamida e o piracetam têm acção em tipos específicos de epilepsias. A acetazolamida é um diurético do grupo dos inibidores da anidrase carbónica e será tratado no grupo respectivo. O piracetam têm efeito terapêutico em doses elevadas (20 mg/dia) no tratamento das mioclonias de causa anóxica (ver em Outros). A fenitoína ou hidantina é o fármaco protótipo do grupo das fenitoínas e em Portugal o seu único representante. Noutros países existem a mefenitoína e a fosfenitoína, que é um pro-fármaco da fenitoína de administração parentérica. O tratamento da epilepsia deve obedecer a princípios gerais que se sintetizam a seguir: 1. Sempre que possível deve persistir-se na monoterapia. 2. O fármaco com a melhor potencial relação risco-benefício deve ser escolhido em função das características das crises e do doente. 3. A dose do medicamento escolhido deve ser titulada até ao controlo das crises ou até surgirem sinais de intolerância. O doseamento dos níveis plasmáticos é um instrumento útil neste processo. 4. Se não se conseguir o controlo da situação clínica com o fármaco escolhido deve ser considerado outro fármaco. Neste caso o novo fármaco deve ser titulado enquanto que o fármaco utilizado primariamente deve ser descontinuado de forma progressiva. 5. As associações medicamentosas só deverão ser consideradas quando a monoterapia insistentemente tentada não resultou. As associação fixas de medicamentos, isto é, as formulações medicamentosas com 2 ou mais princípios activos NUNCA devem ser utilizadas no tratamento da epilepsia. Por lapso, houve especialidades farmacêuticas que foram classificadas como medicamentos anti-epilépticos e que surgem nesse capítulo em publicações várias. Assim, as especialidades farmacêuticas cujo princípio activo é o ácido g- 74 Capítulo 2 | 2.5. Antiepiléticos e anticonvulsivantes -amino-butírico (GABA) ou o ácido g-hidroxi-amino-butírico (GABOB) ou que contenham estas substâncias NÃO devem ser utilizadas como anti-epilépticos porque não têm eficácia comprovada. Aliás qualquer destas substâncias não têm utilidade terapêutica inequivocamente demonstrada. Os diferentes medicamentos com acção antiepiléptica estão associados a reacções adversas, algumas específicas de molécula, outras específicas de classe. É de salientar que para qualquer anti-epiléptico a interrupção brusca da administração pode desencadear crises ou mesmo estado de mal, pelo que não deve ser praticada. ■ ÁCIDO VALPROICO E VALPROATO DE SÓDIO Indicações terapêuticas na epilepsia: em monoterapia ou como terapêutica adjuvante no tratamento de crises parciais complexas, ausências ou crises de tipo misto. Tem também acção sobre o humor nas psicoses maníaco-depressivas e pode ser útil na profilaxia da enxaqueca. Reacções adversas: A reacção adversa potencialmente mais grave é a hepatotoxicidade, particularmente nas crianças com menos de 2 anos que tomam mais do que um anti-epiléptico, que têm alterações metabólicas congénitas, que apresentam epilepsias graves ou que têm lesões cerebrais orgânicas. A função hepática deve ser avaliada antes do início da medicação e posteriormente a intervalos curtos, pelo menos nos primeiros seis meses. Outras reacções adversas estão descritas, de que se salienta as náuseas e vómitos pela sua frequência e a trombocitopénia pela potencial gravidade. Contra-indicações e precauções: Doença hepática ou disfunção hepática significativa, hipersensibilidade ao ácido valproico. Interacções medicamentosas: O álcool e outros depressores do SNC potenciam os efeitos depressores; outros anticonvulsivantes e os barbitúricos sofrem aumento dos seus níveis plasmáticos com risco de toxicidade; com o ácido acetilsalicílico, dipiridamol e varfina há risco de hemorragia; com clonazepam podem precipitar-se crises de ausências; os salicilatos e a cimetidina podem aumentar os níveis de ácido valproico; a colestiramina reduz a absorção. Posologia: Dose inicial: 600 mg/d em 2 administrações, preferencialmente após a ingestão de alimentos; a dose pode ser aumentada ao ritmo de 200 mg/d, cada 3 dias até à dose máxima de 2,5 g/dia. A dose mediana é 1 a 2 g/d (20 a 30 mg/kg). Nas crianças com menos de 20 k g a dose pode atingir 20 mg/kg/d distribuída por várias administrações. Sob controlo dos níveis plasmáticos pode-se atingir a dose de 40 mg/kg/d. Nas crianças com mais de 20 Kg a dose inicial pode ser de 400 mg/dia podendo atingir os 35 mg/kg/d. Em injecção endovenosa lenta ou em infusão as doses diárias são semelhantes às descritas para a via oral. DEPAKINE CHRONO 300 Sanofi Winthrop; comp. acção prolongada; 87 + 199,8; 20; 1 352$00 (67$60); 100%. DEPAKINE CHRONO 300 Sanofi Winthrop; comp. acção prolongada; 87 + 199,8; 60; 3 448$00 (57$50); 100%. DEPAKINE CHRONO 500 Sanofi Winthrop; comp. acção prolongada; 145 + 333; 60; 5 407$00 (90$10); 100%. • ■ CARBAMAZEPINA Indicações terapêuticas na epilepsia: crises parciais e crises tónico-clónicas secundariamente generalizadas; como estabilizador do humor nas psicoses maníaco-depressivas; nevralgia do trigémeo. Reacções adversas: Estão descritas numerosas reacções adversas relacionadas essencialmente com o tubo digestivo, a pele e o sistema nervoso central. Salienta-se pela sua gravidade o risco de anemia aplástica e agranulocitose que é cerca de 5 a 8 vezes superior ao da população não tratada. Deve fazer-se controlos hematológicos antes e durante o tratamento; as reacções cutâneas de base imunológica podem ser graves. De salientar que a carbamazepina tem também acção anticolinérgica, podendo desencadear ou agravar situações de glaucoma. A mesma acção anticolinérgica pode desencadear síndromas confusionais em doentes idosos. Contra-indicações e precauções: Alterações da condução auriculo-ventricular não controladas por pacemaker; história de depressão da medula óssea; porfíria. Interacções medicamentosas: As concentrações séricas dos outros anticonvulsivantes podem ser reduzidas, o verapamil e a eritromicina podem aumentar os níveis de carbamazepina; redução do efeito dos anticoagulantes; redução do efeito dos anticonceptivos orais; a 2.5. Antiepiléticos e anticonvulsivantes nefazodona aumenta os níveis de carbamazepina. Posologia: Na epilepsia: dose inicial de 400 mg/d distribuída por pelo menos 2 administrações e que pode ser aumentada em incrementos de 200 mg/d em cada semana até ao máximo de 1 200 mg/d; excepcionalmente a dose de 1 600 mg/d pode ser usada em adultos. Nas crianças a dose máxima diária é: até 1 ano 100-200 mg, de 1 a 5 anos 200-400 mg, de 5 a 10 anos 400-600 mg, de 10 a 15 anos 0.6 a 1g. Na nevralgia do trigémeo: dose diária inicial de 200 mg até à dose máxima de 1 200 mg. TEGRETOL Novartis Farma; comprimidos; 200; 20; 585$00 (29$20); 100%. TEGRETOL Novartis Farma; comprimidos; 200; 60; 1 535$00 (25$60); 100%. TEGRETOL Novartis Farma; comprimidos; 400; 60; 2 456$00 (40$90); 100%. TEGRETOL Novartis Farma; sol. oral; 20; 200 ml; 845$00 (4$20); 100%. TEGRETOL CR Novartis Farma; comp. revestidos; 200; 60; 1 535$00 (25$60); 100%. TEGRETOL CR Novartis Farma; comp. revestidos; 400; 60; 2 456$00 (40$90); 100%. • ■ FENITOÍNA Indicações terapêuticas na epilepsia: nas crises parciais e nas crises tónico-clónicas. Nevralgia do trigémeo. Reacções adversas: Está descrita um elevado número de reacção adversas relacionadas essencialmente com o tubo digestivo, o sistema endócrino e o sistema nervoso central. Deve salientar-se as seguintes reacções adversas: hirsutismo, hiperplasia gengival, disfunção hepática e síndroma semelhante ao lúpus eritematoso. Contra-indicações e precauções: Gravidez (a teratogenicidade está demonstrada), disfunção hepática e porfíria. Interacções medicamentosas: O álcool diminui os efeitos da fenitoína; os outros anticonvulsivantes podem aumentar ou diminuir os seus níveis, a fenitoína pode aumentar a absorção e o metabolismo dos anticoagulantes, aumenta o metabolismo dos corticosteróides, dos anticonceptivos orais e da nisoldipina; a amiodarona, o cloranfenicol, o omeprazol e a 75 ticlopidina aumentam os níveis de fenitoína; os tuberculostáticos reduzem os seus níveis. Posologia: Deve salientar-se que a fenitoína tem um cinética não linear o que torna a titulação da dose delicada (pequenos incrementos podem determinar grandes elevações dos níveis séricos). Dose inicial nos adultos 300 mg/d em 1 ou 2 administrações, dose máxima 600 mg. Nas crianças dose inicial 5 mg/kg/d em 2 administrações até à dose máxima de 300 mg. HIDANTINA Lab. Vitória; comprimidos; 100; 20; 266$00 (13$30); 100%. HIDANTINA Lab. Vitória; comprimidos; 100; 60; 674$00 (11$20); 100%. • ■ FENITOÍNA + FENOBARBITAL + METILFENOBARBITAL Indicações terapêuticas: Esta associação medicamentosa NÃO deve ser utilizada na clínica. Reacções adversas: A dos componentes. Contra-indicações e precauções: As dos componentes. Interacções medicamentosas: As dos componentes. COMITAL L Bayer Portugal; comprimidos; associação; 20; 181$00 (9$10); 100%. COMITAL L Bayer Portugal; comprimidos; associação; 30; 252$00 (8$40); 100%. • ■ FENITOÍNA + FENOBARBITAL + VITAMINA C Indicações terapêuticas: Esta associação medicamentosa NÃO deve ser utilizada na clínica. Reacções adversas: A dos componentes. Contra-indicações e precauções: As dos componentes. Interacções medicamentosas: As dos componentes. HIDANTINA COMPOSTA Lab. Vitória; comprimidos; associação; 20; 266$00 (13$30); 100%. HIDANTINA COMPOSTA Lab. Vitória; comprimidos; associação; 50; 674$00 (13$50); 100%. • ■ FENOBARBITAL Indicações terapêuticas: Todos os tipos de crises excepto ausências; estado de mal-epiléptico; 76 Capítulo 2 | 2.5. Antiepiléticos e anticonvulsivantes como ansiolítico e hipnótico (actualmente são indicações com pouca utilidade), medicação pré-anestésica. Reacções adversas: Grande número de manifestações, particularmente relativas ao sistema nervoso central. Salienta-se o desenvolvimento de tolerância e/ou dependência física ou psicológica. Alterações da capacidade de conduzir máquinas. Contra-indicações e precauções: Porfíria; disfunção hepática; doença respiratória com dispneia ou obstrução evidente. Interacções medicamentosas: O álcool e outros depressores do SNC potenciam os efeitos depressores; o fenobarbital pode reduzir a absorção e os efeitos dos anticoagulantes; aumenta o metabolismo dos corticosteróides, anticonceptivos orais, outros anticonvulsivantes e digitoxina; os antidepressores podem agravar os efeitos adversos do fenobarbital; a griseofulvina diminui a sua absorção. Posologia: Adultos: até 200 mg/d, por via oral, em 3 ou 4 administrações ou numa administração única nocturna. Nas crianças 3 a 6 mg/kg/d, por via oral. Por via parentérica (im ou iv) até 320 mg cada 6h no estado de malepiléptico, dose máxima diária 600 mg; nas crianças 4 a 6 mg/kg/d. BIALMINAL Lab. Bial; comprimidos; 100; 60; 432$00 (7$20); 100%. BIALMINAL FORTE Lab. Bial; comprimidos; 200; 60; 526$00 (8$80); 100%. FENOBARBITAL UNITAS Lab. Bial; comprimidos; 100; 20; 190$00 (9$50); 100%. LUMINAL Bayer Portugal; comprimidos; 100; 10; 83$00 (8$30); 100%. LUMINALETAS Bayer Portugal; comprimidos; 15; 30; 83$00 (2$80); 100%. • ■ GABAPENTINA Indicações terapêuticas: Como terapêutica adjuvante no tratamento das crises parciais com ou sem generalização em adultos. Reacções adversas: Sonolência; tonturas; ataxia; fadiga; nistagmo, rinite, diplopia, ambliopia e tremor. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao fármaco. Interacções medicamentosas: Os antiácidos e a cimetidina interferem com a gabapentina; a gabapentina interfere com os anticonceptivos orais. Posologia: A dose efectiva varia entre 900 e 1800 mg/d; a dose terapêutica deve ser titulada aproximadamente 300 mg por cada 24h; a dose diária total pode ser dividida em 2 ou 3 administrações. As doses iniciais devem ser administradas ao deitar para minimizar as reacções adversas. A dose máxima é de 2 400 mg/d. NEURONTIN Warner-Lambert; cápsulas; 300; 50; 6 351$00 (127$00); 100%. NEURONTIN Warner-Lambert; cápsulas; 400; 50; 8 313$00 (166$30); 100%. • ■ GABOB Indicações terapêuticas: Este medicamento NÃO é um anti-epiléptico nem tem quaisquer indicações terapêuticas em que a eficácia clínica esteja demonstrada. Não deve ser utilizado. Reacções adversas: Vidé indicações terapêuticas. Contra-indicações e precauções: Vidé indicações terapêuticas. Interacções medicamentosas: Vidé indicações terapêuticas. Posologia: Vidé indicações terapêuticas. GABOMADE Lab. Esfar; comprimidos; 250; 20; 675$00 (33$80); 100%. GABOMADE Lab. Esfar; comprimidos; 250; 60; 1 517$00 (25$30); 100%. GABOMADE Lab. Esfar; sol. oral; 100; 200 ml; 1 750$00 (8$80); 100%. GAMIBETAL Seber Portuguesa; comprimidos; 250; 60; 1 251$00 (20$80); 100%. GAMIBETAL Seber Portuguesa; sol. oral; 50; 100 ml; 703$00 (7$0); 100%. • ■ GABOB + EXTRACTOS VEGETAIS Indicações terapêuticas: Este medicamento NÃO é um anti-epiléptico, nem tem quaisquer indicações terapêuticas em que a eficácia clínica esteja demonstrada. Não deve ser utilizado. Reacções adversas: Vidé indicações terapêuticas. Contra-indicações e precauções: Vidé indicações terapêuticas. 2.5. Antiepiléticos e anticonvulsivantes Interacções medicamentosas: Vidé indicações terapêuticas. Posologia: Vidé indicações terapêuticas. GABISEDIL PEDIÁTRICO Seber Portuguesa; xarope; associação; 100 ml; 671$00 (6$70); 100%. • ■ PIRACETAM Indicações terapêuticas: Adjuvante do tratamento das mioclonias corticais. Reacções adversas: Diarreia; aumento de peso, sonolência, insónia, nervosismo, depressão, hipercinésia, rash. Contra-indicações e precauções: Evitar a interrupção súbita do tratamento; insuficiência hepática ou renal grave; gravidez ou aleitamento. Interacções medicamentosas: Não relevantes. Posologia: Dose inicial 7 200 mg, em 2 a 3 administrações. Incrementos de 4800 mg cada 3 dias até dose máxima aproximada de 20 g. ACETAR Labesfal; comprimidos; 1,2 g; 20; 697$00 (34$80); 40%. ACETAR Labesfal; comprimidos; 1,2 g; 60; 1 645$00 (27$40); 40%. NOOSTAN UCB Pharma; comprimidos; 1,2 g; 60; 3 173$00 (52$90); 40%. NOOSTAN UCB Pharma; sol. oral; 333; 120 ml; 1 863$00 (15$50); 40%. NOOSTAN UCB Pharma; amp. bebíveis; 125; 20; 1 882$00 (94$10); 40%. NOOSTAN UCB Pharma; pó (cart.); 1,6 g; 20 cart.; 1 389$00 (69$40); 40%. NOOSTAN UCB Pharma; sol. injectável; 1 g; 6; 738$00 (123$00); 40%. NOOSTAN UCB Pharma; sol. injectável; 6 g; 1; 728$00; 40%. NOOSTAN UCB Pharma; sol. injectável; 12 g; 1; 1 169$00; 40%. NOOTROPIL Vedim Pharma; comprimidos; 800; 60; 1 548$00 (25$80); 40%. NOOTROPIL Vedim Pharma; comprimidos; 1,2 g; 60; 2 094$00 (34$90); 40%. 77 NOOTROPIL Vedim Pharma; sol. oral; 333; 120 ml; 1 271$00 (10$60); 40%. NOOTROPIL Vedim Pharma; amp. bebíveis; 125; 20; 1 402$00 (70$10); 40%. OXIBRAN Prospa; comprimidos; 800; 20; 894$00 (44$70); 40%. OXIBRAN Prospa; comprimidos; 800; 60; 2 009$00 (83$50); 40%. OXIBRAN Prospa; comprimidos; 1,2 g; 60; 2 091$00 (33$50); 40%. PIRACETAM COMP REV. Ratiopharma; comp. revestidos; 1,2 g; 20; 804$00 (40$20); 40%. PIRACETAM COMP REV. Ratiopharma; comp. revestidos; 1,2 g; 60; 1 890$00 (31$50); 40%. PIRACETAM COMP REV. Farmatrading; comp. revestidos; 800; 60; 1 238$00 (20$60); 40%. PIRACETAM COMP REV. Farmatrading; sol. injectável; 1 g; 10; 519$00 (51$90); 0%. STIMUBRAL Instituto Luso-Fármaco; comprimidos; 1,2 g; 60; 2 942$00 (49$00); 40%. STIMUBRAL Instituto Luso-Fármaco; amp. bebíveis; 1,2 g; 20; 1 760$00 (88$00); 40%. STIMUBRAL Instituto Luso-Fármaco; sol. injectável; 1 g; 6; 783$00 (130$50); 40%. STIMUBRAL Instituto Luso-Fármaco; sol. injectável; 6 g; 1; 742$00; 40%. • ■ PRIMIDONA Indicações terapêuticas: Todas as formas de epilepsia excepto ausências; geralmente como terapêutica adjuvante mas também em monoterapia. Tremor essencial. Reacções adversas: As dos barbitúricos em geral (a primidona é transformada em 2 metabolitos principais, fenobarbital e feniletilmalonamida). Incluem ataxia, vertigem, fadiga, irritabilidade, perturbações emocionais, diplopia, nistagmo, sonolência, alterações da personalidade e do humor, paranóia, náusea, anorexia, vómito, anemia megaloblástica, trombocitopénia, impotência, rash cutâneos 78 Capítulo 2 | 2.6. Antieméticos e antivertiginosos morbiliformes ou maculopapulares, cristalúria. Contra-indicações e precauções: Porfíria; hipersensibilidade ao fenobarbital. Interacções medicamentosas: Os barbitúricos desenvolvem múltiplas interacções medicamentosas. Salienta-se que reduzem as concentrações de carbamazepina, clonazepam, lamotrigina, fenitoína, etosuximida e aumentam as concentrações de valproato . Posologia: A dose máxima diária no adulto é de 1,5 g, distribuída em 3 administrações. A dose de manutenção deve ser atingida através de uma titulação lenta com incrementos de 62,5 a 125 mg/dia. Crianças: menos de 2 anos – dose máxima diária 500 mg, 2-5 anos – dose máxima diária 750 mg, 6-9 anos dose máxima diária 1000 mg. MYSOLINE Zeneca; comprimidos; 250; 20; 246$00 (12$30); 100%. MYSOLINE Zeneca; comprimidos; 250; 60; 625$00 (10$40); 100%. • ■ VIGABATRINA Indicações terapêuticas: Como terapêutica adjuvante nas epilepsias de difícil controlo. Em monoterapia no tratamento da síndroma de West (espasmos infantis). Reacções adversas: Alteração dos campos visuais que pode determinar amaurose; sonolência, fadiga, tonturas, nervosismo, irritabilidade, agitação, depressão, alterações do comportamento, quadros confusionais, alterações do humor. Contra-indicações e precauções: Insuficiência renal, idosos; evitar a interrupção súbita da medicação, controlar os campos visuais. Interacções medicamentosas: Reduz as concentrações de fenitoína e por vezes também as de fenobarbital e as de primidona. Posologia: Em associação com outros anti-epilépticos iniciar com 1 g/dia em 1 ou 2 administrações e depois aumentar em incrementos de 500 mg; a dose habitual situa-se entre 2 e 4 g/dia, a dose máxima é 6 g/dia. Nas crianças a dose inicial é de 40 mg/kg/dia que pode ser incrementada até 80 a 100 mg/kg/dia; no síndroma de West a dose inicial é de 60 a 100 mg/kg/dia podendo ser aumentada até 150 mg/kg/dia. SABRIL Marion Merrel; comp. revestidos; 500; 60; 1 1442$00 (190$70); 100%. • 2.6. Antieméticos e antivertiginosos Como já referimos, a classificação fármaco-terapêutica que utilizamos não resolve todas as questões de ordenação como, aliás, nenhum sistema classificativo o faz. Assim, este grupo de medicamentos pretende incluir os antieméticos e os antivertiginosos porque na clínica estes 2 tipos de medicamentos são frequentemente utilizados simultaneamente, já que a vertigem se acompanha de náuseas e vómitos, e também porque algumas acções farmacológicas, particularmente o bloqueio dos receptores dopaminérgicos, são necessárias quer para a acção antiemética quer para a acção antivertiginosa. No entanto, a utilização dos antieméticos transcende em muito o tratamento da vertigem. O aparecimento recente de medicamentos com novos mecanismos de acção (bloqueadores dos receptores 5-HT3 da serotonina) leva a que seja considerado mais apropriado discutir os antieméticos também em outros capítulos (V. Capítulos 6 e 15). Por isso, descrevemos os antivertiginosos. Salientamos, no entanto, que até à data não existem medicamentos com acção antivertiginosa específica. O controlo sintomático da vertigem é conseguido com medicamentos que bloqueiam os receptores da dopamina (neurolépticos) e/ou com antagonistas dos receptores H1 da histamina de 1ª geração, isto é, aqueles que penetram significativamente a barreira hemato-encefálica. Deve-se, ainda acrescentar que a utilização destes tratamentos sintomáticos retarda o desenvolvimento dos mecanismos fisiológicos de compensação que conduzem à resolução da vertigem. Por este motivo os tratamentos com medicamentos devem ser curtos. A sua suspensão deve ser efectuado assim que a intensidade dos sintomas se tenha reduzido a um nível aceitável pelo doente, de forma a ser possível iniciar um programa de reabilitação física (exercícios vestibulares) que é a terapêutica mais eficaz . Conclui-se, assim, que não existem actualmente medicamentos que tenham uma acção antivertiginosa específica, Todos os medicamentos utilizados neste contexto são descritos noutros capítulos (V. anti-histamínicos-Capítulo 10 e antipsicóticos – secção 2.8.2. deste capítulo) com excepção da beta-histidina. Importa ainda distinguir vertigem de tontura e/ou instabilidade da marcha. A vertigem é uma alucinação de movimento. Pode ter várias causas que são pragmaticamente divididas nas que afectam o sistema nervoso central e nas periféricas, isto é, externas ao SNC. Como é óbvio, a abordagem terapêutica da vertigem implica a correcta avaliação diagnóstica e a equação de uma abor- 2.8. Psicofármacos dagem etiológica. Como já dissemos, os medicamentos mencionadas como anti-vertiginosos pretendem minimizar os sintomas de vertigem mas não são um tratamento etiológico. Por outro lado, a tontura e/ou instabilidade da marcha são semiologicamente diferentes da vertigem e os doentes que delas sofrem não devem ser medicadas como se de vertigens se tratasse. Este erro conduz à manutenção de tratamentos com medicamentos com acção anti-dopaminérgica e sedativos, o que aumenta significativamente o risco de iatrogenia, em especial na população idosa. Acrescenta-se que neste contexto não há qualquer justificação para utilização de especialidades farmacêuticas constituídas por associações fixas de princípios activos. ■ BETA-HISTIDINA Indicações terapêuticas: Vertigem de causa periférica, incluindo síndroma de Meniére. Reacções adversas: Perturbações gastrintestinais, cefaleias e rash cutâneos. Contra-indicações e precauções: A beta-histidina é um análogo da histamina: a sua administração a doentes asmáticos ou com úlcera péptica ou antecedentes de doença péptica não é recomendada. Interacções medicamentosas: Os antagonistas dos receptores H1 da histamina interferem negativamente com a acção terapêutica. Posologia: Dose inicial: 48 mg/dia distribuídas em 3 administrações; dose de manutenção: 24 a 48 mg/dia em 3 administrações. BETASERC Solvay Farma; comprimidos; 16; 20; 833$00 (41$60); 40%. BETASERC Solvay Farma; comprimidos; 16; 60; 1 969$00 (32$80); 40%. • 2.7. Analépticos A designação analéptico é mais um anacronismo da actual classificação fármaco-terapêutica. Esta denominação refere-se aos estimulantes de acção não selectiva sobre o sistema nervoso central. Costuma considerar-se, ainda, neste grupo os estimulantes respiratórios, usados com a intenção de estimular o impulso respiratório em doentes com depressão do SNC, mas que actualmente são considerados sem utilidade terapêutica. O protótipos dos estimulantes do SNC são as anfetaminas que apesar de terem indicações tera- 79 pêuticas específicas (algumas formas de síndroma de hiperactividade nas crianças e narcolepsia no adulto) não estão licenciadas em Portugal. A sua utilização restringe-se a consultas de especialidade mediante importação directa pelas farmácias hospitalares. A cafeína é também um estimulante do SNC e não está licenciada como especialidade farmacêutica enquanto princípio isolado. Faz parte, no entanto, de algumas associações fixas dirigidas ao tratamento da dor ou da sintomatologia das síndromas gripais, cuja utilização é desaconselhada. De facto a dose de cafeína necessária para potenciar o efeito analgésico nunca é atingida nessas associações, mas a presença da cafeína pode desencadear reacções adversas, nomeadamente ansiedade, palpitações e insónia. Os medicamentos indicados como anoréxigenos, se exceptuarmos a dextrofenfluramina (isomeride) que recentemente foi retirada do mercado pelos fabricantes com base na suspeita de a sua utilização poder estar associada ao desenvolvimento de valvulopatias cardíacas, são derivados das anfetaminas e consequentemente estimulantes do SNC, duvidando-se que tenham uma acção específica sobre a inibição do apetite. No entanto, também estes estão suspensos por razões de segurança. A avaliação da sua relação risco/benefício à luz de novos dados obtidos pelos sistemas de farmacovigilância europeus determinará se serão definitivamente retirados do mercado ou re-introduzidos. Abusivamente, muitos dos medicamentos habitualmente utilizados no tratamento das disfunções cognitivas inespecíficas do idoso são «arrumados» neste sub-grupo dos analépticos. Embora a utilização desses medicamentos nessa hipotética indicação seja desaconselhada, uma vez que não existe evidência científica que demonstre qualquer utilidade, detalhamos algumas das suas características no subcapítulo: outros. 2.8. Psicofármacos 2.8.1. Ansiolíticos, sedativos, hipnóticos Nesta secção descrevem-se os medicamentos que têm como principal indicação o tratamento dos síndromas de ansiedade, primários ou secundários e/ou a indução ou manutenção do sono. Diferentes grupos farmacológicos têm estas acções: os barbitúricos, as benzodiazepinas, novas substâncias, quimicamente diferentes das benzodiazepinas (zopiclone e zolpidem), azopironas (buspirona), alguns extractos de plantas cujo mecanismo de acção não está elucidado 80 Capítulo 2 | 2.8. Psicofármacos (valeriana), e medicamentos, hoje obsoletos, com estruturas químicas diversas mas que provocam depressão do SNC dependente da dose, como os brometos e o hidrato de cloral. cos do SNC e existem alternativas com eficácia igual ou superior e melhor tolerabilidade. Além desta posição de caracter geral salienta-se ainda a existência de associações fixas de princípios activos cuja utilidade terapêutica não está demonstrada e que colocam particulares problemas de segurança. a) Barbitúricos Os barbitúricos são medicamentos eficazes como ansiolíticos ou hipnóticos, mas o riscos determinados pela possibilidade de depressão grave do SNC indo até coma e morte e a existência de alternativas mais seguras (benzodiazepinas) faz com que a sua utilização deva ser diminuta e reservada a casos especiais (insónia refractária) . Alguns barbitúricos, os de longa duração de acção, têm acção anti-epiléptica (V. anti-epilépticos) e outros, os de acção curta, são utilizados em anestesia. Em Portugal estão comercializadas duas especialidades farmacêuticas, em cuja composição entram barbitúricos, com indicação no tratamento da ansiedade e insónia. Ambas as especialidades farmacêuticas são associações fixas de princípios activos. A associação amobarbital com secobarbital é uma associação justificável; já a associação de dois barbitúricos com a hidroxizina carece de racionalidade terapêutica e de evidência científica, pelo o que seu uso é desaconselhado. ■ BRALOBARBITAL + HIDROXIZINA + SECOBARBITAL Indicações terapêuticas: A utilização desta associação está desaconselhada. Reacções adversas: As dos barbitúricos e da hidroxizina. Contra-indicações e precauções: As dos barbitúricos e da hidroxizina. Interacções medicamentosas: As dos barbitúricos e da hidroxizina. VESPARAX UCB Pharma; comprimidos; 50 + 50 + 50; 10; 309$00 (30$90); 40%. • ■ BROMETO DE K + EXTRACTOS DE MEIMENDRO + HIDRATO DE CLORAL Indicações terapêuticas: A utilização desta associação é desaconselhada. Reacções adversas: A dos componentes da associação. Contra-indicações e precauções: A dos componentes da associação. Interacções medicamentosas: A dos componentes da associação. BROMIDIA Estab. Barral; xarope; associação; 60 ml; 90$00 (1$50); 40%. • ■ BROMO GLUCONATO DE CÁLCIO Indicações terapêuticas: Ver introdução. Reacções adversas: Sonolência, anorexia, obstipação, confusão mental, reacções cutâneas. Há ainda o risco de intoxicação crónica por brometos. Contra-indicações e precauções: A condução de máquinas pode ser perturbada. Está contraindicado na gravidez e aleitamento; insuficiência renal. Vigiar o ritmo cardíaco. Interacções medicamentosas: Potenciação de qualquer medicamento com efeito depressor do SNC. Risco de interacção com os digitálicos. Posologia: A dose diária de bromo não deve exceder 10 mg/kg/dia. BROMOCALCIUM Estab. Barral; sol. injectável; 1 g; 6; 121$00 (20$20); 40%. • ■ BROMO-GLUTARATO DE MAGNÉSIO b) Brometos, hidrato de cloral, etomidato e meprobamato Nesta secção arrumam-se várias substâncias com estruturas químicas diferentes, com acção ansiolítica e hipnótica, cuja utilização não é aconselhada porque são depressores inespecífi- Indicações terapêuticas: Ver introdução. Reacções adversas: Sonolência, anorexia, obstipação, confusão mental, reacções cutâneas. Há ainda o risco de intoxicação crónica por brometos. Contra-indicações e precauções: A condução de máquinas pode ser perturbada. Está contra- 2.8. Psicofármacos indicado na gravidez e aleitamento; insuficiência renal. Vigiar o ritmo cardíaco. Interacções medicamentosas: Potenciação de qualquer medicamento com efeito depressor do SNC. Risco de interacção com os digitálicos. Posologia: A dose diária de bromo não deve exceder 10 mg/kg/dia. PSICO-SOMA Prospa; cápsula; 250; 60; 1 562$00 (26$00); 40%. PSICO-SOMA Prospa; sol. oral; 60; 150 ml; 1 048$00 (7$00); 40%. • ■ METAQUALONA + DIFENIDRAMINA Indicações terapêuticas: A utilização desta associação está desaconselhada. Reacções adversas: Semelhantes às dos barbitúricos, incluindo o risco de dependência no caso da metaqualona. Ver difenidramina. Contra-indicações e precauções: Semelhantes às dos barbitúricos, incluindo o risco de dependência no caso da metaqualona. Ver difenidramina. Interacções medicamentosas: Ver difenidramina. Posologia: A dose máxima diária de metaqualona é 300 mg. 81 car o sono desde que se atinjam doses eficazes. O que as distingue, contudo, é que as benzodiazepinas ditas hipnóticas são fármacos potentes que podem por isso modificar as condições do sono em doses relativamente baixas, enquanto que as benzodiazepinas ditas ansiolíticas são menos potentes, o que permite a existência de uma «janela terapêutica» em que é possível obter uma acção ansiolítica sem interferir significativamente com o sono. É importante notar que todas as benzodiazepinas têm potencial para induzir tolerância, dependência física e psíquica e que este potencial tem sido menosprezado, até porque durante largos anos foi desconhecido. A existência deste potencial deve ser motivo para uma utilização cuidadosa destes medicamentos. As benzodiazepinas de curta duração de acção são as que têm maior potencial de induzir dependência. Por outro lado, a tolerância para os efeitos hipnóticos das benzodiazepinas desenvolve-se rapidamente, pelo que os tratamentos que têm como objectivo o tratamento da insónia devem ser de curta duração. A tabela I sumaria as características das várias benzodiazepinas. TABELA I ■ BENZODIAZEPINAS c) Benzodiazepinas As benzodiazepinas são um grupo de substâncias químicas relacionadas estruturalmente que actuam selectivamente em vias polissinápticas do SNC. Os mecanismos e os locais de acção precisos não estão ainda totalmente esclarecidos. Do ponto de vista molecular o receptor das benzodiazepinas, situado na estrutura de um dos receptores do GABA designado por GABA A, está bem caracterizado e sabe-se que as benzodiazepinas modulam a acção do próprio GABA, promovendo a hiperpolarização das células onde actuam, por favorecer a abertura do canal de cloro. As benzodiazepinas distinguem-se entre si, essencialmente, pelas suas propriedades farmacocinéticas. Do ponto de vista farmacodinâmico ainda não é possível fazer distinções sistemáticas. Deve-se notar no entanto que numa perspectiva pragmática as benzodiazepinas distinguem-se entre hipnóticas e ansiolíticas. Esta distinção é de alguma forma artificial na medida em que todas são ansiolíticas e que todas podem modifi- Indicações terapêuticas: Ansiedade; insónia; adjuvante da anestesia, relaxação muscular (apenas algumas – diazepam, clorazepato e clorodiazepóxido) e anticonvulsivantes (apenas algumas – diazepam, clonazepam, clorazepato e lorazepam parentérico). Reacções adversas: Sonolência e incoordenação motora, alterações gastrintestinais, obstipação, diarreia, vómitos e alterações do apetite; alterações visuais e irregularidades cardiovasculares; alteração da memória a curto prazo, confusão, depressão, vertigem. O uso prolongado pode causar dependência e síndroma de abstinência quando a medicação é interrompida. Contra-indicações e precauções: As doses nos indivíduos idosos devem ser em geral menores do que no adulto jovem; nas crianças, tal como no idoso, podem desencadear-se reacções paradoxais. Ter atenção na miastenia gravis. Interacções medicamentosas: Potenciação do álcool e outros depressores do SNC. 82 Capítulo 2 | 2.8. Psicofármacos ■ ALPRAZOLAM Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos; ataques de pânico. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: 0,25 a 0,5 mg 3 vezes /dia; nos idosos ou em indivíduos debilitados 0,25 mg 3 vezes/ /dia. Não se recomenda nas crianças. ALPRONAX Merck Farma Química; comprimidos; 0,5; 20; 469$00 (23$40); 40%. ALPRONAX Merck Farma Química; comprimidos; 0,5; 60; 1 197$00 (20$00); 40%. ALPRONAX Merck Farma Química; comprimidos; 1; 60; 1 695$00 (28$20); 40%. PAZOLAM Lab. Atral; comprimidos; 0,25; 20; 534$00 (26$70); 40%. PAZOLAM Lab. Atral; comprimidos; 0,25; 60; 1 182$00 (19$70); 40%. PAZOLAM Lab. Atral; comprimidos; 0,5; 60; 1 476$00 (24$60); 40%. PAZOLAM Lab. Atral; comprimidos; 1; 60; 2 657$00 (44$30); 40%. PRAZAM Euro-Labor; comprimidos; 0,25; 60; 1 182$00 (19$70); 40%. PRAZAM Euro-Labor; comprimidos; 0,5; 60; 1 498$00 (25$00); 40%. PRAZAM Euro-Labor; comprimidos; 1; 60; 1 706$00 (28$40); 40%. UNILAN Laquifa-Merck; comprimidos; 0,25; 60; 846$00 (14$10); 40%. UNILAN Laquifa-Merck; comprimidos; 0,5; 60; 1 393$00 (23$20); 40%. UNILAN Laquifa-Merck; comprimidos; 1; 60; 1 712$00 (28$50); 40%. XANAX Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 0,25; 20; 665$00 (33$20); 40%. XANAX Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 0,25; 60; 1 418$00 (23$60); 40%. XANAX Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 0,5; 60; 1 721$00 (28$70); 40%. XANAX Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 1; 60; 2 975$00 (49$60); 40%. • ■ BROMAZEPAM Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: 3 a 18 mg/dia divididas por várias administrações; não se recomenda nas crianças. BROMALEX Lab. Vitória; comprimidos; 1,5; 20; 308$00 (15$40); 40%. BROMALEX Lab. Vitória; comprimidos; 1,5; 60; 762$00 (12$70); 40%. BROMALEX Lab. Vitória; comprimidos; 3; 60; 889$00 (14$80); 40%. BROMALEX Lab. Vitória; comprimidos; 6; 60; 1 220$00 (20$30); 40%. LEXOTAN 1,5 Roche Farmacêutica; comprimidos; 1,5; 30; 459$00 (15$30); 40%. LEXOTAN 3 Roche Farmacêutica; comprimidos; 3; 30; 524$00 (17$50); 40%. LEXOTAN 12 Roche Farmacêutica; comprimidos; 12; 30; 1 184$00 (39$50); 40%. ULTRAMIDOL Synthelabo Fidelis; comprimidos; 1,5; 20; 264$00 (13$20); 40%. ULTRAMIDOL Synthelabo Fidelis; comprimidos; 1,5; 60; 674$00 (11$20); 40%. ULTRAMIDOL Synthelabo Fidelis; comprimidos; 3; 60; 756$00 (12$60); 40%. ULTRAMIDOL Synthelabo Fidelis; comprimidos; 12; 60; 1 742$00 (29$00); 40%. • 2.8. Psicofármacos ■ BROTIZOLAM Indicações terapêuticas: Hipnótico (indução do sono). Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: 0,25 mg ao deitar; nos idosos 0,125 mg ao deitar. LENDORMIN Boehringer Ingelheim; comprimidos; 0,25; 14; 642$00 (45$90); 40%. • ■ CETAZOLAM Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Dose média diária 30 mg em 2 administrações; pode-se atingir os 60 mg se necessário. UNAKALM Tecnifar; cápsulas; 15; 20; 888$00 (44$40); 40%. UNAKALM Tecnifar; cápsulas; 15; 60; 2 022$00 (33$70); 40%. UNAKALM Tecnifar; cápsulas; 30; 30; 1 913$00 (63$80); 40%. • ■ CLOBAZEPAM Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Dose média diária 20 mg em 2 administrações; pode-se atingir os 80 mg se necessário. CASTILIUM Hoeport; comprimidos; 10; 30; 748$00 (24$90); 40%. CASTILIUM Hoeport; comprimidos; 20; 30; 1 177$00 (39$20); 40%. 83 URBANIL Lab. Diamant; comprimidos; 10; 60; 1 187$00 (19$80); 40%. URBANIL Lab. Diamant; comprimidos; 20; 60; 2 050$00 (34$20); 40%. • ■ CLORAZEPATO DE POTÁSSIO Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Dose média diária 15 mg em 3 administrações ou numa administração única, ao deitar; pode-se atingir os 80 mg se necessário. MEDIPAX Tecnifar; cápsulas; 5; 20; 291$00 (14$60); 40%. MEDIPAX Tecnifar; cápsulas; 5; 60; 716$00 (11$90); 40%. MEDIPAX Tecnifar; cápsulas; 10; 60; 958$00 (16$00); 40%. MEDIPAX Tecnifar; cápsulas; 15; 60; 1 214$00 (20$20); 40%. TRANXÉNE Sanofi Winthrop; cápsulas; 5; 20; 293$00 (14$60); 40%. TRANXÉNE Sanofi Winthrop; cápsulas; 5; 60; 724$00 (12$10); 40%. TRANXÉNE Sanofi Winthrop; cápsulas; 10; 60; 975$00 (16$20); 40%. TRANXÉNE Sanofi Winthrop; cápsulas; 15; 60; 1 226$00 (20$40); 40%. • ■ CLORODIAZEPÓXIDO Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos; adjuvante na síndroma de abstinência alcoólica. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. 84 Capítulo 2 | 2.8. Psicofármacos Posologia: Dose média diária 30 mg em 3 administrações; pode-se atingir os 100 mg se necessário. LENTOTRAN Lab. Pátria; cápsulas; 15; 20; 678$00 (33$90); 40%. LENTOTRAN Lab. Pátria; cápsulas; 15; 60; 1 729$00 (28$80); 40%. LENTOTRAN Lab. Pátria; cápsulas; 30; 60; 2 011$00 (33$50); 40%. PAXIUM JABA Farmacêutica; comp. revestidos; 5; 20; 267$00 (13$40); 40%. PAXIUM JABA Farmacêutica; comp. revestidos; 5; 60; 619$00 (10$30); 40%. PAXIUM JABA Farmacêutica; comp. revestidos; 10; 60; 676$00 (11$30); 40%. • ■ CLOXAZOLAM Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Dose média diária 3 a 6 mg em 3 administrações; pode-se atingir os 12 mg se necessário. CLOXAM JABA Farmacêutica; comprimidos; 1; 20; 382$00 (19$10); 40%. CLOXAM JABA Farmacêutica; comprimidos; 1; 60; 932$00 (15$50); 40%. CLOXAM JABA Farmacêutica; comprimidos; 2; 60; 1 041$00 (17$40); 40%. OLCADIL Novartis Farma; comprimidos; 2; 10; 461$00 (46$10); 40%. OLCADIL Novartis Farma; comprimidos; 2; 60; 1 173$00 (19$60); 40%. • ■ DELORAZEPAM Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. CIPAXIL Cipan; comprimidos; 1; 30; 447$00 (14$90); 40%. CIPAXIL Cipan; comprimidos; 2; 30; 536$00 (17$90); 40%. • ■ DIAZEPAM Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos; relaxante muscular; anticonvulsivante. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Dose média diária, por via oral, 2 a 10 mg em 3 administrações; pode-se atingir os 30 mg se necessário. Nas crianças 1 a 5 mg; por via intramuscular ou endovenosa (injecção lenta < 5 mg/min) 10 mg (não repetir antes de 4 horas); por via rectal 0,5 mg/kg. BIALZEPAM 3 Medibial; cápsulas; 3; 60; 551$00 (9$20); 40%. BIALZEPAM 6 Medibial; cápsulas; 6; 60; 677$00 (11$30); 40%. BIALZEPAM RETARD Medibial; cáps. acção prolongada; 10; 60; 988$00 (16$50); 40%. DIAZEPAM COMP Ratiopharma; comprimidos; 5; 30; 212$00 (7$10); 40%. DIAZEPAM COMP Ratiopharma; comprimidos; 10; 30; 269$00 (9$00); 40%. METAMIDOL Synthelabo Fidelis; comprimidos; 5; 20; 187$00 (9$40); 40%. METAMIDOL Synthelabo Fidelis; comprimidos; 5; 60; 479$00 (8$00); 40%. METAMIDOL Synthelabo Fidelis; comprimidos; 10; 60; 612$00 (10$20); 40%. METAMIDOL Synthelabo Fidelis; susp. oral; 0,4; 100 ml; 263$00 (2$60); 40%. 2.8. Psicofármacos 85 STESOLID Dumex; sol. rectal; 5; 5 enemas; 1 452$00 (290$40); 40%. STESOLID Dumex; sol. rectal; 10; 5 enemas 2 359$00 (471$80); 40%. UNISEDIL Laquifa; comprimidos; 5; 20; 253$00 (12$60); 40%. UNISEDIL Laquifa; comprimidos; 5; 60; 651$00 (10$80); 40%. VALIUM 5 Roche Farmacêutica; comprimidos; 5; 25; 320$00 (12$80); 40%. VALIUM 10 Roche Farmacêutica; comprimidos; 10; 25; 439$00 (17$60); 40%. VALIUM Roche Farmacêutica; sol. injectável; 10; 5; 442$00 (88$40); 40%. • ■ FLURAZEPAM ■ ESTAZOLAM ■ HALAZEPAM Indicações terapêuticas: Insónia (tratamento a curto prazo). Reacções adversas: As das benzodiazepinas; estão descritos casos de agranulocitose. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: 1 mg ao deitar; se necessário 2 mg; nos idosos 0,5 mg. Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos; . Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Dose média diária 60 a 120 mg em 3 administrações, ou numa dose única ao deitar; pode-se atingir os 160 mg se necessário. KAINEVER Seber Portuguesa; comprimidos; 2; 28; 491$00 (17$50); 40%. • PACINONE Scherin g Plough; comprimidos; 40; 20; 949$00 (47$50); 40%. PACINONE Scherin g Plough; comprimidos; 40; 60; 2 169$00 (36$20); 40%. PACINONE Scherin g Plough; comprimidos; 120; 30; 2 793$00 (93$10); 40%. • ■ FLUNITRAZEPAM Indicações terapêuticas: Insónia (tratamento a curto prazo). Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: 0,5 a 1 mg ao deitar; se necessário 2 mg; nos idosos 0,5 mg. ROHYPNOL Roche Farmacêutica; comprimidos; 1; 20; 320$00 (16$00); 40%. SEDEX Janssen-Cilag; comprimidos; 1; 30; 482$00 (16$10); 40%. • Indicações terapêuticas: Insónia (tratamento a curto prazo). Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: 15 mg ao deitar; se necessário 30 mg; nos idosos 15 mg. DALMADORM Roche Farmacêutica; cápsulas; 30; 30; 697$00 (23$20); 40%. MORFEX Tecnifar; cápsulas; 15; 30; 510$00 (17$00); 40%. MORFEX Tecnifar; cápsulas; 30; 30; 696$00 (23$20); 40%. • ■ LOFLAZELATO DE ETILO Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos; . Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Dose média diária 2 a 4 mg em 1 a 2 administrações; pode-se atingir os 8 mg se necessário. 86 Capítulo 2 | 2.8. Psicofármacos VICTAN Comp. Portuguesa de Higiene; comprimidos; 2; 10; 318$00 (31$80); 40%. VICTAN Comp. Portuguesa de Higiene; comprimidos; 2; 60; 1 417$00 (23$60); 40%. • ■ LOPRAZOLAM Indicações terapêuticas: Insónia (tratamento a curto prazo). Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: 1 mg ao deitar; se necessário 2 mg. DORMONOCT Lab. Roussel; comprimidos; 1; 30; 897$00 (29$90); 40%. • ■ LORAZEPAM Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos; insónia (tratamento a curto prazo); terapêutica adjuvante da anestesia; estado de mal epiléptico. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Na ansiedade: dose média diária 2 a 6 mg em 2 a 4 administrações; pode-se atingir os 10 mg, se necessário; na insónia: 2 a 4 mg ao deitar; nos idosos 0,5 a 1 mg; na anestesia: 0,05 mg/kg im., 2h antes da cirurgia ou 0,044 mg/kg até max. de 2 mg, 15 a 20 minutos antes da cirurgia; no estado de mal 4 mg injectadas lentamente até 2 mg/min; se necessário pode-se repetir passados 10 min após a 1ª infusão. ANSILOR Alfredo Cavalheiro; comprimidos; 1; 60; 663$00 (11$10); 40%. ANSILOR Alfredo Cavalheiro; comprimidos; 2,5; 60; 1 080$00 (18$00); 40%. LORENIN Wyeth Lederle Portugal; comprimidos; 1; 30; 407$00 (13$60); 40%. LORENIN Wyeth Lederle Portugal; comprimidos; 2,5; 30; 643$00 (21$40); 40%. LORSEDAL Prospa; comprimidos; 1; 20; 298$00 (14$90); 40%. LORSEDAL Prospa; comprimidos; 1; 60; 740$00 (12$30); 40%. LORSEDAL Prospa; comprimidos; 2,5; 60; 1 103$00 (18$40); 40%. LORSEDAL Prospa; comprimidos; 5; 60; 1 597$00 (26$60); 40%. LORSEDAL Prospa; sol. oral; 1; 50 ml; 436$00 (8$70); 40%. • ■ LORMETAZEPAM Indicações terapêuticas: Insónia (tratamento a curto prazo). Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: 1 mg ao deitar; se necessário 2 mg. NOCTAMID Schering Lusitana; comprimidos; 1; 30; 538$00 (17$90); 40%. • ■ MEDAZEPAM Indicações Terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Dose média diária 20 a 30 mg em 2 a 3 administrações; nos idosos 10 a 20 mg. ■ MEXAZOLAM Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. 2.8. Psicofármacos Posologia: Dose média diária 1 a 3 mg, em 1 a 3 administrações; nos idosos a dose máxima diária é de 1,5 mg. SEDOXIL Medibial; comprimidos; 1; 60; 2 410$00 (40$20); 40%. • ■ MIDAZOLAM Indicações terapêuticas: Preparação da cirurgia; indução da anestesia; preparação de meios de diagnóstico invasivos. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Sedação consciente: adulto 0,07-0,08 mg/kg im. 30 a 60 minutos antes da intervenção ou 1 a 1,5 mg i.v., podendo repetir-se após 2 minutos; em doentes intubados: 0,05 a 0,2 mg/kg/h por infusão contínua; nas crianças 0,08 mg/kg/dose im.; em doentes intubados 0,002/kg/min em infusão contínua. DORMICUM Roche Farmacêutica; comprimidos; 15; 14; 823$00 (58$80); 40%. • ■ NORDAZEPAM Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos; . Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Dose média diária 5 a 10 mg em 3 administrações, ou numa dose única ao deitar. SOPAX Lab. Zimaia; comp. revestidos; 2,5; 20; 146$00 (7$30); 40%. SOPAX Lab. Zimaia; comp. revestidos; 2,5; 60; 374$00 (6$20); 40%. SOPAX Lab. Zimaia; comp. revestidos; 10; 20; 261$00 (13$10); 40%. SOPAX Lab. Zimaia; comp. revestidos; 10; 60; 665$00 (11$10); 40%. • 87 ■ OXAZEPAM Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Dose média diária 15 a 30 mg em 3 administrações, ou numa dose única ao deitar; pode-se atingir os 50 mg se necessário. SERENAL Wyeth Lederle; comprimidos; 15; 30; 332$00 (11$10); 40%. SERENAL Wyeth Lederle; comprimidos; 50; 30; 671$00 (22$40); 40%. • ■ PRAZEPAM Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Dose média diária 10 a 20 mg em 2 administrações, ou numa dose única ao deitar; pode-se atingir os 40 mg se necessário. DEMETRIN Warner-Lambert; comprimidos; 10; 20; 476$00 (23$80); 40%. DEMETRIN Warner-Lambert; comprimidos; 10; 60; 1 082$00 (18$00); 40%. • ■ QUAZEPAM Indicações terapêuticas: Insónia (tratamento a curto prazo). Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: 15 a 30 mg ao deitar; nos idosos 15 mg. PROSEDAR Scherin g Plough; comprimidos; 15; 30; 1 286$00 (42$90); 40%. • 88 Capítulo 2 | 2.8. Psicofármacos ■ TEMAZEPAM Indicações Terapêuticas: Insónia (tratamento a curto prazo). Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: 10 a 20 mg ao deitar; nos idosos 10 mg. d) Azopironas NORMISON Wyeth Lederle; cápsulas; 20; 30; 728$00 (24$30); 40%. • A buspirona é uma azopirona, duas outras (gepirona e isapirona) ainda estão em desenvolvimento. A azopironas são agonistas dos receptores 5-HT1A e reduzem clinicamente os níveis de ansiedade sem provocar sedação. Além disso, a buspirona não tem propriedades anticonvulsivantes nem de relaxação muscular. A buspirona é um ansiolítico eficaz, mas o seu efeito clínico só se manifesta após um período de latência, em terapêutica continuada de 3 a 4 semanas. Até a data não foi demonstrado potencial para induzir dependência nem se registaram casos de síndroma de abstinência. ■ TOFISIOPAM ■ BUSPIRONA Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos. Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: Dose média diária 100 a 150 mg, em 3 administrações. Indicações terapêuticas: Perturbações da ansiedade e sintomas ansiosos. Reacções adversas: Parestesias, tonturas, cefaleias, nervosismo, sonolência, alteração dos sonhos, diminuição da concentração, excitação, alterações do humor; taquicárdia, palpitações; visão turva, náuseas, vómitos, boca seca, dor abdominal/gástrica, diarreia, obstipação, frequência e hesitação urinária; artralgias, hiperventilação, rash, edema, prurido, afrontamentos, queda do cabelo e pele seca, cefaleias, fadiga e astenia. Contra-indicações e precauções: Gravidez, lactação, crianças; precaução na insuficiência renal ou hepática. Interacções medicamentosas: Inibidores da MAO; com trazodone risco de aumento das transaminases; aumento dos níveis séricos do haloperidol. Posologia: 7,5 a 15 mg/dia em 2 a 3 administrações, incrementos de 5 mg/dia cada 2 a 3 dias; dose máxima 60 mg. No idoso 10 mg/dia em 2 administrações, dose máxima 60 mg/d. GRANDAXIM Lab. Sanitas; comprimidos; 50; 20; 339$00 (17$00); 40%. GRANDAXIM Lab. Sanitas; comprimidos; 50; 60; 840$00 (14$00); 40%. • ■ TRIAZOLAM Indicações terapêuticas: Insónia (tratamento a curto prazo). Reacções adversas: As das benzodiazepinas. Contra-indicações e precauções: As das benzodiazepinas. Interacções medicamentosas: As das benzodiazepinas. Posologia: 0,125 a 0,25 mg ao deitar, máximo 0,5/d; nos idosos 0,0625 a 0,125 mg. HALCION Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 0,125; 14; 384$00 (27$40); 40%. HALCION Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 0,25; 14; 491$00 (35$10); 40%. • ANSITEN 5 Lab. Azevedos; comprimidos; 5; 20; 1 147$00 (57$40); 40%. ANSITEN 5 Lab. Azevedos; comprimidos; 5; 60; 2 881$00 (48$00); 40%. ANSITEN 10 Lab. Azevedos; comprimidos; 10; 60; 6 151$00 (1 02$50); 40%. BUSANSIL L. Lepori; comprimidos; 10; 20; 2 443$00 (122$20); 40%. BUSANSIL L. Lepori; comprimidos; 10; 60; 6 157$00 (102$60); 40%. 2.8. Psicofármacos BUSCALMA Euro-labor; comprimidos; 5; 20; 1 149$00 (57$40); 40%. BUSCALMA Euro-labor; comprimidos; 5; 60; 2 887$00 (48$10); 40%. BUSCALMA Euro-labor; comprimidos; 10; 60; 6 155$00 (102$60); 40%. BUSPAR Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 5; 20; 1 721$00 (86$10); 40%. BUSPAR Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 5; 60; 4 355$00 (72$60); 40%. BUSPAR Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 10; 30; 4 807$00 (160$20); 40%. ESTABLIX BA Farma; comprimidos; 10; 60; 5 292$00 (88$20); 40%. ITAGIL Dumex-Alpharma; comprimidos; 5; 20; 1 032$00 (51$60); 40%. ITAGIL Dumex-Alpharma; comprimidos; 5; 60; 2 671$00 (44$50); 40%. ITAGIL Dumex-Alpharma; comprimidos; 10; 60; 5 291$00 (88$20); 40%. • e) Zopiclone e zolpidem O zopiclone é uma ciclopirrolona e o zolpidem é uma imidazopiridina. Nenhum deles é uma benzodiazepina mas ambos actuam no mesmo receptor ou sub-tipos de receptores que as benzodiazepinas. Ambos tem uma duração de acção curta. O efeito de ressaca é discreto ou inexistente. Zoplicone não se encontrou disponível no mercado. ■ ZOLPIDEM Indicações terapêuticas: Insónia (tratamento a curto-prazo). Reacções adversas: Diarreia, náuseas, vómitos, vertigem, tonturas, cefaleias, sonolência, astenia, perturbações da memória, pesadelos, irrequietude nocturna, depressão, confusão, alterações perceptuais ou diplopia, tremor, ataxia e quedas. Contra-indicações e precauções: Apneia do sono obstrutiva, insuficiência pulmonar; depressão respiratória, miastenia gravis, insuficiência hepática grave, psicose, gravidez e aleita- 89 mento. Precaução na depressão, história de abuso de tóxicos, insuficiência hepática ou renal, idosos. Interacções medicamentosas: Semelhantes às das benzodiazepinas. Posologia: 10 mg ao deitar; nos idosos 5 mg; não recomendado nas crianças. CYMERION Lab. Azevedos; comp. revestidos; 10; 30; 1 046$00 (34$90); 40%. STILNOX Synthelabo Farmacêutica; comp. revestidos; 10; 30; 1 045$00 (34$80); 40%. • f) Extractos de plantas As plantas medicinais foram a base do desenvolvimento da actual farmacopeia e não é questionável que contêm na sua composição produtos farmacologicamente activos, alguns até letais. Os avanços da ciência e da tecnologia durante o século XX permitiram que muitos dos princípios activos das plantas medicinais tradicionalmente utilizadas fossem isolados e colocados à disposição na forma de medicamentos cuja composição quantitativa e qualitativa está bem determinada. Actualmente, por razões sociológicas que não cabe aqui explorar, tem-se verificado uma preferência nalguns sectores das sociedades ocidentais pelo consumo de produtos ditos naturais. Estes movimentos tem sido suficientemente fortes para colocarem um dilema às entidades governamentais. Estas determinaram que para protecção da saúde pública os medicamentos devem demonstrar qualidade, eficácia e segurança; no entanto os produtos naturais, particularmente os extractos, têm uma qualidade variável de lote para lote, nomeadamente a composição quantitativa é sujeita a oscilações e, quase sempre, não é possível conhecer em detalhe a composição qualitativa. Por outro lado, a eficácia nunca foi demonstrada em estudos adequados e os elementos para avaliar a segurança são escassos. Todos estes factores levam a que os extractos de plantas, de um modo geral, não reunam as condições para poderem ser licenciados como medicamentos. No entanto, como já foi dito, a pressão do público tem levado a que as entidades reguladoras procurem conferir a estes produtos um estatuto especial. Enquanto este não é efectivado, algumas firmas têm conseguido obter para extractos de plantas um licenciamento como medicamentos, enquanto outros são comercializados sem qualquer licenciamento considerando-se produtos de consumo corrente. 90 Capítulo 2 | 2.8. Psicofármacos É neste enquadramento que está comercializado, em Portugal, o extracto de valeriana, havendo formulações licenciadas como medicamentos às quais corresponde uma autorização de introdução no mercado com número e outras comercializadas, legalmente, sem qualquer licença. ■ EXTRACTOS DE VALERIANA Indicações terapêuticas: Ansiedade; insónia de curta-duração. Reacções adversas: Cefaleias; síndroma de ressaca matinal, perturbações gastro-intestinais. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade a qualquer dos componentes da preparação. Interacções medicamentosas: Desconhecidas. Posologia: Varia consoante a origem do extracto. VALDISPERT Solvay Farma; comprimidos; 45; 15; 332$00 (22$10); 40%. VALDISPERT Solvay Farma; comprimidos; 45; 60; 1 063$00 (17$70); 40%. • 2.8.2. Psicodepressores e antipsicóticos Neste grupo inclui-se o grupo de fármacos que revolucionou a prática da psiquiatria, a partir da década de 50, e que na época se designavam por tranquilizantes major. Actualmente a designação correcta é a de antipsicóticos. Até há poucos anos atrás todos os antipsicóticos eram antagonistas dos receptores D2 da dopamina. Nenhum dos medicamentos disponíveis interactua selectivamente com um único receptor, todos eles têm várias acções farmacológicas e por isso a maioria das reacções adversas associadas a estes medicamentos são previsíveis. Recentemente desenvolveu-se um sub-grupo de antipsicóticos que se caracteriza por os seus elementos serem simultaneamente antagonistas dos receptores da dopamina e dos da serotonina. Neste sub-grupo incluem-se as seguintes moléculas: risperidona, olanzapina, sertindole e clozapina. A clozapina, apesar de tudo, é ainda um medicamento particular, quer pelo seu perfil de afinidade para os diferentes receptores (por exemplo é o único antipsicótico que se liga com maior afinidade aos receptores D4 do que aos D2), quer pelo facto de ser o único antipsicótico com eficácia demonstrada no tratamento de doentes esquizofrénicos resistentes. O principal problema da clozapina é o risco de agranulocitose que para ser minimizado obriga a controlos frequentes do hemograma. De um modo geral o sub-grupo dos antagonistas da dopamina e da serotonina apresenta como principais vantagens, em relação aos antagonistas da dopamina, o facto de serem mais eficazes no tratamento dos sintomas negativos, serem mais bem tolerados e produzirem menos efeitos extrapiramidais. A este propósito devemos relembrar que os antipsicóticos se têm classificado em típicos e atípicos sendo que a distinção entre uns e outros nem sempre é clara, mas essencialmente tem em consideração a afinidade para os receptores D2 e consequente risco de indução de efeitos extrapiramidais. Assim, os antipsicóticos típicos são as que têm elevada afinidade para os receptores D2 e produzem frequentemente efeitos extrapiramidais graves; e os antipsicóticos atípicos são os que têm menor afinidade para os receptores D2, particularmente quando considerada relativamente às outras afinidades, tendo menor probabilidade de determinar efeitos extrapiramidais. Os antipsicóticos, além de serem eficazes no controlo dos sintomas das psicoses, possuem outros efeitos farmacológicos que podem ser utilizados com vantagens terapêuticas, por exemplo são antieméticos, anti-vertiginosos e ansiolíticos. É óbvio que a relação risco-benefício da sua utilização com estas finalidades é muito diferente da relação risco-benefício no tratamento da psicose. A relação risco-benefício em cada uma das potenciais indicações terapêuticas terá que ser ponderada. ■ ANTI-PSICÓTICOS Indicações Terapêuticas: Esquizofrenia e outras psicoses; náuseas e vómitos (alguns); ansiedade (casos particulares); alterações do comportamento; tétano (a cloropromazina é efectiva como tratamento adjuvante); porfíria (a cloropromazina é eficaz no tratamento da dor abdominal); soluços intratáveis; dor neurogénica (em casos particulares a flufenazina é eficaz como tratamento adjuvante); alergia e prurido. Reacções adversas: Sintomas e sinais extrapiramidais (movimentos distónicos, crises oculogiras, síndromas parkinsónicos) desde acatísia no início da terapêutica até discinésias tardias após terapêutica prolongada. A distonia aguda ocorre geralmente no início da terapêutica ou quando há subida da dose, nas crianças e nos jovens. Há também o risco de síndroma maligno dos neurolépticos, que é uma alteração disautonómica idiossincrática cuja taxa de mortalidade é 30%. Produzem, em graus 2.8. Psicofármacos variáveis, sedação e efeitos anticolinérgicos, hipotensão ortostática e arritmias; registamse também náuseas, vómitos, dores abdominais, irritação gástrica, crises convulsivas, alterações endócrinas, alterações hematológicas, erupções cutâneas e alterações idiossincráticas das transaminases e por vezes icterícia colestática. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade a um principio activo ou classe de princípios activos; precaução nos doentes com patologia cardíaca e em todas as situações (glaucoma, prostatismo, etc.) que podem ser agravadas pelos efeitos anticolinérgicos; a função hepática deve ser monitorizada; a terapêutica não deve ser interrompida subitamente. Interacções medicamentosas: Alguns antipsicóticos são pro-arritmicos por aumentarem o intervalo QT (pimozide, sertindole e tioridazina): a utilização em conjunto com outros medicamentos com o mesmo efeito sobre o QT deve ser evitada ou proximamente vigiada. O risco de toxicidade de mielosupressão da clozapina é potenciado por outros fármacos com o mesmo potencial (carbamazepina, cotrimozaxol, cloranfenicol, sulfonamidas, citostáticos, etc.) que não devem ser utilizados em conjunto. 91 SOCIAN Synthelabo Delagrange; comprimidos; 50; 20; 2 649$00 (132$40); 40%. SOCIAN Synthelabo Delagrange; comprimidos; 50; 60; 6 654$00 (110$90); 40%. SOCIAN Synthelabo Delagrange; amp. bebíveis; 50; 20; 2 649$00 (132$40); 40%. • ■ CIAMEMAZINA Indicações Terapêuticas: Tratamento sintomáticos das psicoses. Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos. Posologia: Dose média diária 25 a 100 mg. TERCIAN Lab. Vitória; comprimidos; 100; 20; 1 259$00 (63$00); 40%. TERCIAN Lab. Vitória; comprimidos; 100; 60; 3 210$00 (53$50); 40%. TERCIAN Lab. Vitória; sol. oral; 40; 30 ml; 928$00 (30$90); 40%. • ■ AMISULPIRIDE ■ CLOROPROMAZINA Indicações Terapêuticas: Esquizofrenia (sintomas positivos e negativos). Reacções adversas: Ver antipsicóticos; insónia, ansiedade, agitação, sonolência, alterações gastrintestinais, hiperprolactinémia (ginecomastia, alterações sexuais); ocasionalmente bradicárdia, crises convulsivas e prolongamento do intervalo QT. Contra-indicações e precauções: Insuficiência renal, idosos, gravidez e aleitamento, feocromocitoma e tumores secretores de prolactina. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos. Posologia: Na psicose aguda 400 a 800 mg/d em várias administrações; dose máxima 1 200 mg/d. Nos sintomas negativos 50 a 300 mg; doses até 300 mg podem ser administradas numa única administração. AMITREX Synthelabo Delagrange; comprimidos; 200; 20; 5 879$00 (294$00); 40%. AMITREX Synthelabo Delagrange; comprimidos; 200; 60; 1 4819$00 (247$00); 40%. Indicações terapêuticas: Esquizofrenia e outras psicoses; náuseas e vómitos graves; ansiedade grave; alterações do comportamento; porfíria aguda intermitente; soluços intratáveis e tratamento adjuvante do tétano. Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Atenção particular a icterícia colestática, agranulocitose, ileo paralítico, síndroma maligno dos neurolépticos e morte súbita. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Hipersensibilidade às fenotiazinas; síndromas de abstinência alcoólica, coma, depressão da medula óssea, gravidez, aleitamento e crianças com menos de 6 meses. Precaução na agitação com depressão, epilepsia. Interacções medicamentosas: Fenobarbital aumenta o metabolismo; os anestésicos gerais aumentam a excitação e o risco de hipotensão. Posologia: Psicose, agitação: 100 a 400 mg/dia, per os, em 3 ou 4 administrações. Dose máxima: 1000 mg/d, por via im. ou i.v. 25 a 50 mg até 600 mg cada 4 ou 6h. Nas crianças maiores de 6 meses 0,55 mg/kg, per os, até 92 Capítulo 2 | 2.8. Psicofármacos 500 mg/d, nas outras indicações doses menores: 10 a 25 mg/por administração. LARGACTIL Lab. Vitória; comprimidos; 25; 20; 163$00 (8$20); 40%. LARGACTIL Lab. Vitória; comprimidos; 25; 60; 412$00 (6$90); 40%. LARGACTIL Lab. Vitória; comprimidos; 100; 30; 489$00 (16$30); 40%. LARGACTIL Lab. Vitória; sol. oral; 40; 30ml; 374$00 (12$50); 40%. LARGACTIL IM Lab. Vitória; sol. injectável; 25; 6; 296$00 (49$30); 40%. LARGACTIL IV Lab. Vitória; sol. injectável; 50; 5; 296$00 (59$20); 40%. • ■ CLOZAPINA Indicações terapêuticas: Esquizofrenia resistente a outros antipsicóticos. Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Destacar o risco de agranulocitose que obriga a monitorização frequente do hemograma. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos. Posologia: Dose média diária 350 a 450 mg/d em 3 administrações; iniciar terapêutica com doses baixas – 25 a 50 mg/d, dose máxima 900 mg/d. LEPONEX Novartis Farma; comprimidos; 25; 50; 4 027$00 (80$50); 40%. LEPONEX Novartis Farma; comprimidos; 100; 50; 11 996$00 (239$90); 40%. • ■ FLUFENAZINA Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses. Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos. Posologia: Per os 0,5 a 10 mg/d em 1 a 4 administrações; dose máxima 20 mg/dia. Nos idosos doses de 1,0 a 2,5 mg/d podem ser suficientes. Nas formulações depot: decanoato 12,5 a 25 mg cada 1 a 4 semanas; enantato 25 mg cada 2 semanas. ANATENSOL DECANOATO Bristol Myers Squibb; sol. injectável; 25; 1; 671$00; 40%. ANATENSOL DECANOATO Bristol Myers Squibb; sol. injectável; 50; 1; 1 054$00; 40%. CENILENE Schering Plough; comp. revestidos; 1; 20; 279$00 (14$00); 40%. • ■ FLUPENTIXOL Indicações terapêuticas: Esquizofrenia e outras psicoses. Depressão. Reacções adversas: Ver antipsicóticos; sintomas extrapiramidais frequentes. Contra-indicações e precauções: Precaução. Nos doentes agitados, estados confusionais e na porfíria. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos. Posologia: Dose média diária 6 a 12 mg/d em 2 administrações; dose máxima 18 mg/d; nos idosos a dose pode ser 1/4 da dos adultos. A dose no tratamento da depressão é significativamente mais baixa – 1 mg em dose única matinal até 2 mg se necessário (no idoso metade), dose máxima 3 mg/d. FLUANXOL Dumex; comp. revestidos; 3; 60; 871$00 (14$50); 40%. FLUANXOL RETARD Dumex; sol. injectável; 20; 6; 2 095$00 (349$20); 40%. FLUANXOL RETARD Dumex; sol. injectável; 100; 1; 1 515$00; 40%. • ■ HALOPERIDOL Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses. Tics e síndroma de Gilles de la Tourette. Reacções adversas: Ver antipsicóticos; incidência elevada de efeitos extrapiramidais. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos; com a metildopa pode provocar a precipitação de um quadro demencial. Posologia: Psicose: per os, 0,4 a 15 mg/d em 2 ou 3 administrações; im. 2 a 5 mg/4horas, decanoato 50 a 100 mg cada 4 semanas. Nas 2.8. Psicofármacos crianças 0,5 mg/dia em 2 ou 3 administrações, dose máxima 0,05 a 0,15 mg/kg/d. Nas outras indicações as doses são menores: na demência 0,5 a 1,0 mg/d até 4 mg/d e no Tourette 0,6 a 10 mg/d, nas crianças 0,05 a 0,07 mg/kg/d. HALDOL Janssen-Cilag; comprimidos; 1; 60; 467$00 (7$80); 40%. HALDOL Janssen-Cilag; comprimidos; 2; 60; 797$00 (13$30); 40%. HALDOL Janssen-Cilag; comprimidos; 5; 60; 1 315$00 (21$90); 40%. HALDOL Janssen-Cilag; comprimidos; 10; 60; 2 210$00 (36$80); 40%. HALDOL Janssen-Cilag; sol. oral; 2; 15 ml; 279$00 (18$60); 40%. HALDOL DECANOATO Janssen-Cilag; sol. injectável; 50; 1; 985$00; 40%. HALDOL DECANOATO Janssen-Cilag; sol. injectável; 100; 1; 1 591$00; 40%. SERENELFI Inst. Luso-Fármaco; comprimidos; 1; 60; 757$00 (12$60); 40%. SERENELFI Inst. Luso-Fármaco; comprimidos; 5; 60; 1 671$00 (27$80); 40%. SERENELFI Inst. Luso-Fármaco; sol. injectável; 2; 5; 369$00 (73$80); 40%. SERENELFI Inst. Luso-Fármaco; sol. injectável; 5; 5; 521$00 (104$20); 40%. • 93 NOZINAN 100 Lab. Vitória; comprimidos; 100; 60; 1 719$00 (28$60); 40%. NOZINAN Lab. Vitória; sol. oral; 40; 30 ml; 645$00 (21$50); 40%. NOZINAN Lab. Vitória; sol. injectável IM; 25; 6; 315$00 (52$50); 40%. • ■ MELPERONA (METILPERONA) Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses. Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos. Posologia: Dose média diária 25 a 200 mg, em 1 a 3 administrações. BUNIL Dumex-Alpharma; comprimidos; 25; 50; 1 032$00 (20$60); 40%. BUNIL Dumex-Alpharma; comprimidos; 50; 50; 1 752$00 (35$00); 40%. BUNIL Dumex-Alpharma; sol. injectável; 25; 5; 1 998$00 (399$60); 40%. • ■ OLANZAPINA Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses. Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos. Posologia: Dose média diária 25 a 100 mg. Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses. Reacções adversas: Ver antipsicóticos; os efeitos anticolinérgicos são importantes. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos; potencia o efeito hipotensor dos antihipertensores; o álcool, a carbamazepina, o omeprazol e a rifampicina podem aumentar o metabolismo e a excreção da olanzapina; a fluovoxamina pode diminuir o metabolismo e a excreção da olanzapina. Posologia: Dose inicial 5 a 10 mg/d numa administração única, pode-se aumentar 2,5 a 5 mg por semana, dose máxima 20 mg/d. NOZINAN 25 Lab. Vitória; comprimidos; 25; 20; 352$00 (17$60); 40%. NOZINAN 25 Lab. Vitória; comprimidos; 25; 60; 867$00 (14$40); 40%. ZYPREXA Eli Lilly Nederland; comp. revestidos; 5; 28; 15 997$00 (571$30); 0%. ZYPREXA Eli Lilly Nederland; comp. revestidos; 7,5; 58; 47 928$00 (826$30); 0%. ■ LEVOMEPROMAZINA 94 Capítulo 2 | 2.8. Psicofármacos ZYPREXA Eli Lilly Nederland; comp. revestidos; 10; 28; 31 593$00 (1 128$30); 0%. ZYPREXA Eli Lilly Nederland; comp. revestidos; 10; 56; 57 515$00 (1 027$10); 0%. • Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos. Posologia: Dose média diária 400 a 800 mg/dia, em 2 administrações. Dose máxima 2400 mg. No idoso iniciar com doses de 100 mg/d. ■ PIMOZIDA DOGMATIL Synthelabo Delagrange; cápsulas; 50; 20; 650$00 (32$50); 40%. DOGMATIL Synthelabo Delagrange; cápsulas; 50; 60; 1 423$00 (23$70); 40%. DOGMATIL FORTE Synthelabo Delagrange; comprimidos; 200; 60; 3 961$00 (66$00); 40%. DOGMATIL Synthelabo Delagrange; sol. oral; 5; 200 ml; 601$00 (3$00); 40%. DOGMATIL Synthelabo Delagrange; sol. injectável; 100; 6; 433$00 (72$20); 40%. LISOPIRIDE Synthelabo Fidelis; cápsulas; 50; 20; 671$00 (33$60); 40%. LISOPIRIDE Synthelabo Fidelis; cápsulas; 50; 60; 1 505$00 (25$10); 40%. LISOPIRIDE Synthelabo Fidelis; comprimidos; 200; 60; 4 161$00 (69$40); 40%. • Indicações terapêuticas: Síndroma de Gilles de la Tourette. Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos, precaução na doença cardíaca devido ao risco de prolongamento do QT, insuficiência renal ou hepática. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos. Posologia: Dose inicial 1 a 2 mg/d, em várias administrações; dose máxima 7 a 16 mg/d. Nas crianças 0,2 mg/kg/d até máximo de 10 mg/d. ORAP FORTE Janssen Farmacêutica; comprimidos; 4; 60; 1 917$00 (32$00); 40%. • ■ RISPERIDONA Indicações terapêuticas: Esquizofrenia e outras psicoses. Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos; a carbamazepina pode reduzir os níveis de risperidona e a clozapina pode aumentá-los. Posologia: Dose média diária 2 a 12 mg/d, em 2 administrações; iniciar com 2 mg/d e subir lentamente. Nos idosos, insuficientes renais e doentes debilitados a dose é de 1 mg/d; subir até a um máximo de 6 mg/d. RISPERDAL Janssen Farmacêutica; comprimidos; 1; 60; 9 549$00 (159$20); 40%. RISPERDAL Janssen Farmacêutica; comprimidos; 2; 60; 19 917$00 (332$00); 40%. RISPERDAL Janssen Farmacêutica; comprimidos; 3; 60; 29 825$00 (497$10); 40%. • ■ SULPIRIDE Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses. ■ SULTOPRIDE Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses. Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos. Posologia: Dose média diária 400 a 600 mg/dia, em 2 administrações. Dose máxima 1600 mg. No idoso iniciar com doses de 100 mg/d. BARNETIL Synthelabo Delagrange; comprimidos; 400; 20; 3 177$00 (158$80); 40%. BARNETIL Synthelabo Delagrange; comprimidos; 400; 60; 7 890$00 (131$50); 40%. BARNETIL Synthelabo Delagrange; sol. oral; 240; 50 ml; 4 048$00 (81$00); 40%. BARNETIL Synthelabo Delagrange; sol. injectável; 200; 6; 838$00 (139$70); 40%. • 2.8. Psicofármacos 95 ■ TIAPRIDE ■ ZUCLOPENTIXOL Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses. Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos. Posologia: Dose média diária 200 a 400 mg/dia, em 2 a 3 administrações. Dose máxima 1 200 mg. No idoso iniciar com doses de 50 a 100 mg/d. Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses na fase aguda (acetato de zuclopentixol) e esquizofrenia e outras psicoses (cloridrato de zuclopentixol). Reacções adversas: Ver antipsicóticos. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos. Posologia: Cloridrato: 20 a 30 mg/d, em várias administrações até dose máxima de 150 mg/d, nos idosos 10 a 20 mg inicialmente, até máximo de 75 mg. Acetato: injecção intramuscular profunda 50 a 150 mg, se necessário repetir após 2 a 3 dias. No idoso injecções de 50 a 100 mg. Dose cumulativa máxima 400 mg e número máximo de injecções por tratamento 4. NORMAGIT Synthelabo Fidelis; sol. oral; 125; 50 ml; 1 647$00 (32$90); 40%. TIAPRIDAL Synthelabo Delagrange; comprimidos; 100; 20; 951$00 (47$60); 40%. TIAPRIDAL Synthelabo Delagrange; comprimidos; 100; 60; 2 143$00 (35$70); 40%. TIAPRIDAL Synthelabo Delagrange; sol. injectável; 100; 6; 492$00 (82$00); 40%. • ■ TIORIDAZINA Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático das psicoses, ansiedade grave. Reacções adversas: Ver antipsicóticos; raramente retinite pigmentar. Contra-indicações e precauções: Ver antipsicóticos; atenção ao risco de hipotensão e prolongamento do intervalo QT. Interacções medicamentosas: Ver antipsicóticos. Posologia: Psicoses: 150 a 800 mg/d, em várias administrações; na ansiedade grave 30 a 100 mg/d. Nas crianças até 5 anos 1 mg/kg/d, depois dos 5 anos 75 a 150 mg/d. MELLERIL Novartis Farma; comprimidos; 10; 20; 230$00 (11$50); 40%. MELLERIL Novartis Farma; comprimidos; 10; 50; 496$00 (9$90); 40%. MELLERIL Novartis Farma; comprimidos; 25; 50; 571$00 (11$40); 40%. MELLERIL Novartis Farma; comprimidos; 100; 50; 1 604$00 (32$10); 40%. MELLERIL Novartis Farma; sol. oral; 30; 50 ml; 966$00 (19$30); 40%. • CISORDINOL H. Lundbeck; comprimidos; 10; 60; 1 776$00 (29$60); 0%. CISORDINOL H. Lundbeck; comprimidos; 25; 60; 4 075$00 (67$90); 0%. CISORDINOL H. Lundbeck; sol. injectável; 50; 1; 2 200$00; 0%. CISORDINOL H. Lundbeck; sol. injectável; 200; 1; 1 594$00; 0%. • 2.8.3. Antidepressivos (e psicotónicos) Mais uma vez a classificação oficial adoptada neste prontuário perpetua na designação deste capítulo um termo anacrónico – psicotónico – que implicitamente sugere a possibilidade de existirem medicamentos que activem selectivamente funções cerebrais (quer estas estejam ou não de facto diminuídas). Na realidade estes medicamentos nunca demonstraram em estudos experimentais adequadamente conduzidos essas propriedades, mas tão somente ficou provado que determinam modificações de alguns parâmetros bioquímicos, psicométricos ou de actividade neurológica cuja validade como indicadores de melhoria clínica não está demonstrada. Resta portanto concluir que à luz dos conhecimentos actuais estes medicamentos não têm utilidade clínica demonstrada. Estão incluídos neste grupo, provavelmente por razões administrativas, os seguintes princípios activos: acamprosato, ciprodenato, citocolina, deanol, pirissudanol, sulbutiamina. De um modo geral o racional para a 96 Capítulo 2 | 2.8. Psicofármacos proposta da sua utilização clínica baseia-se no pressuposto de que se se aumentar os precursores de neurotransmissores ou de outros componentes essenciais ao funcionamento celular, particularmente a acetilcolina, reconhecidamente fundamental na mediação dos processos cognitivos, se aumenta a produção desse neurotransmissor e consequentemente as funções dele dependentes. Este raciocínio é falacioso, basta lembrarmo-nos que para melhorar a performance de uma orquestra sinfónica não basta melhorar as propriedades acústicas dos violinos ou dos baixos, e mesmo que não o fosse carecia de demonstração experimental. Ao contrário dos mencionados psicotónicos, os medicamentos antidepressivos têm demonstrado eficácia no controlo sintomático das perturbações depressivas do humor, quer se trate de depressão major ou de alteração distímica. Na verdade o seu desenvolvimento a partir da década de 50 marcou uma das revoluções terapêuticas na área da saúde mental. Os antidepressivos de um modo geral interferem com a recaptação sináptica de um ou mais neurotransmissores. A noradrenalina e a serotonina são os mais relevantes no processo. As modificações determinadas na cinética sináptica destes neurotransmissores são ampliadas em cascata, alterando as condições de funcionamento neuroquímico do SNC. As etapas fundamentais do processo ainda não estão totalmente esclarecidas. Os primeiros antidepressivos que foram desenvolvidos foram sintetizados a partir da cloropromazina, um antipsicótico, apresentando em comum uma estrutura química com 3 anéis de onde deriva a designação de tricíclicos. Estas moléculas, para as quais se demonstrou inequivocamente eficácia no tratamento da várias perturbações depressivas do humor, inibem de forma não selectiva a recaptação da noradrenalina e da serotonina, além de interferirem com receptores para vários outros neurotransmissores. Posteriormente desenvolveram-se outras moléculas com as mesmas características farmacológicas mas com diferentes estruturas químicas, surgindo assim o grupo dos tetraciclícos e grupos com estruturas afins. O conjunto destas moléculas representa actualmente um grupo heterogéneo com eficácia reconhecida e um amplo espectro de reacções adversas potenciais associadas. Passaremos a designar este grupo por antidepressivos triciclícos e afins. Os triciclícos e afins partilham o potencial para determinar reacções adversas várias que diferem contudo na intensidade e na frequência de molécula para molécula. Assim, de um modo global, os triciclícos e afins provocam sedação, efeitos anticolinérgicos e hipotensão ortostática. As aminas ter- ciárias são as que possuem um efeito sedativo mais potente, mas geralmente ao fim de algumas semanas desenvolve-se tolerância para este efeito. A maprotilina e a amoxapina são as que têm maior potencial proconvulsivante. A desipramina tem, relativamente aos parceiros de grupo, menos efeitos anticolinérgicos Também na década de 60 foram desenvolvidas moléculas que interferiam com a cinética sináptica dos neurotransmissores catecolaminérgicos, por um mecanismo diferente do da inibição da recaptação. Estas moléculas inibem o metabolismo das catecolaminas por bloquearem uma enzima que lhe é essencial – a monoaminoxidase (MAO). Este bloqueio, quando irreversível, afecta de forma não selectiva todos os mecanismos de neurotransmissão catecolaminérgica e tem importantes consequências nos mecanismos de controlo da tensão arterial. Os medicamentos com este mecanismo de acção são designados por inibidores da MAO e têm eficácia, como antidepressores, bem demonstrada; no entanto a dificuldade da sua utilização clínica devido ao risco de crise hipertensivas quando a dieta adequada não é fielmente seguida levou a que a sua utilização fosse restrita, nunca tendo sido comercializados em Portugal. Recentemente foram desenvolvidos outros inibidores da MAO que diferem dos primeiros por produzirem uma inibição reversível. Nesta circunstâncias os riscos de crise hipertensiva são muito reduzidos ou mesmo abolidos. O representante deste grupo comercializado em Portugal é a meclobamida. A tentativa de criar moléculas que mantivessem as propriedades antidepressivas e determinassem menos ou diferentes reacções adversas em relação aos triciclícos e afins levou ao desenvolvimento dos inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) – fluoxetina, fluovoxamina, sertalina – cuja única acção farmacológica directa é a inibição desta recaptação; distinguem-se dos triciclícos e afins por não terem afinidade significativa para quaisquer receptores. Outra classe de antidepressivos, de aparecimento mais recente, é a dos inibidores selectivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina (ISRSN) que também são desprovidos de afinidade para receptores, o que contribui para a minimização de reacções adversas a nível do SNC e do aparelho cardiovascular. Em termos gerais podemos dizer que os diferentes antidepressivos se distinguem essencialmente pelo seu perfil de reacções adversas e por propriedades farmacocinéticas, mais do que pelo padrão de eficácia terapêutica. A discriminação e caracterização dos critérios de selecção dos antidepressivos ficam fora do âmbito deste volume; no entanto pode-se adiantar que são as 2.8. Psicofármacos características clínicas e a tolerabilidade que presidem a essa selecção. a) Antidepressores a1) Triciclícos e afins ■ TRICÍCLICOS E AFINS Indicações terapêuticas: Depressão major e perturbação dístimica. Alguns têm outras indicações adicionais. Reacções adversas: Sedação variável com o princípio activo; efeitos anticolinérgicos (retenção urinária, quadros confusionais, aumento da pressão intra-ocular, mucosas secas, obstipação); hipotensão ortostática; alterações do ritmo cardíaco, agravamento de diabetes preexistente. Contra-indicações e precauções: A capacidade para conduzir pode ser afectada; os idosos e as crianças podem manifestar reacções paradoxais e requerem reduções significativas da dose; os doentes devem ser avisados dos sinais e sintomas que previsivelmente poderão apresentar e do seu significado. Interacções medicamentosas: Com os medicamentos simpaticomiméticos há o risco de hipertensão arterial; com as hormonais tiroideias, pimozide e anti-arritmicos há o risco de potenciação do efeito arritmogénico. Há risco de se verificarem efeitos aditivos nas reacções adversas já descritas com medicamentos com efeitos semelhantes: anti-histamínicos, anticolinérgicos, fenotiazinas entre outros. ■ AMITRIPTILINA Indicações terapêuticas: Depressão, síndromas de dor crónica. Reacções adversas: As dos tricíclicos. Contra-indicações e precauções: Enfarte miocárdico recente, arritmias, fase maníaca da doença bipolar, doença hepática grave. Interacções medicamentosas: As dos tricíclicos. Posologia: Titulação crescente. Dose máxima diária 150 mg (em administrações fraccionadas ou em dose única ao deitar). Doses inicias de 10 a 20 mg/dia. Nos idosos a dose deve situar-se entre 30 a 75 mg. A.D.T. ZIMAIA Lab. Zimaia; comp. revestidos; 10; 20; 128$00 (6$40); 40%. 97 A.D.T. ZIMAIA Lab. Zimaia; comp. revestidos; 10; 60; 326$00 (5$40); 40%. A.D.T. ZIMAIA Lab. Zimaia; comp. revestidos; 25; 20; 207$00 (10$40); 40%. A.D.T. ZIMAIA Lab. Zimaia; comp. revestidos; 25; 60; 529$00 (8$80); 40%. A.D.T. ZIMAIA Lab. Zimaia; comp. revestidos; 75; 20; 441$00 (22$10); 40%. A.D.T. ZIMAIA Lab. Zimaia; comp. revestidos; 75; 60; 1 126$00 (18$80); 40%. BELPAX RETARD Instituto Luso-Fármaco; cápsulas; 25; 60; 770$00 (12$80); 40%. BELPAX RETARD Instituto Luso-Fármaco; cápsulas; 75; 60; 1 534$00 (25$60); 40%. TRYPTIZOL Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 10; 60; 483$00 (8$10); 40%. TRYPTIZOL Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 25; 60; 663$00 (11$10); 40%. TRYPTIZOL Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 50; 60; 1 096$00 (18$30); 40%. • ■ CLOMIPRAMINA Indicações terapêuticas: Depressão; tratamento da doença obsessiva-compulsiva; tratamento da catalepsia associada à narcolepsia. Reacções adversas: As dos tricíclicos. Contra-indicações e precauções: As dos triciclícos. Não é recomendado em crianças. Interacções medicamentosas: As dos triciclícos. Posologia: Por via oral: dose inicial 10 mg, titulação crescente, dose máxima 30-150 mg dividida por várias administrações ou em dose única ao deitar; por via intramuscular: dose diária inicial 25 mg; dose diária máxima 100-150 mg. Por via endovenosa exige vigilância cuidadosa: dose inicial 25 mg, dose diária máxima 25 a 75 mg. ANAFRANIL Novartis Farma; comp. revestidos; 10; 20; 404$00 (20$20); 40%. ANAFRANIL Novartis Farma; comp. revestidos; 10; 60; 1 027$00 (17$10); 40%. ANAFRANIL Novartis Farma; comp revestidos; 25; 60; 1 894$00 (31$60); 40%. 98 Capítulo 2 | 2.8. Psicofármacos ANAFRANIL Novartis Farma; comp. acção prolongada; 75; 60; 4 341$00 (72$40); 40%. ANAFRANIL Novartis Farma; sol. injectável; 25; 5; 573$00 (114$60); 40%. • ■ DOTIEPINA Indicações terapêuticas: Depressão. Reacções adversas: As dos triciclícos. Contra-indicações e precauções: As dos triciclícos. Interacções medicamentosas: As dos triciclícos. Posologia: Dose inicial 50 (idoso) a 75 mg em várias administrações ou numa dose única ao deitar. Dose máxima diária150 mg (no idoso geralmente 75 mg). Em internamento hospitalar a dose máxima diária pode atingir 225 mg. PROTIADENE Knoll Lusitana; comp. revestidos; 75; 20; 1 044$00 (52$20); 40%. PROTIADENE Knoll Lusitana; comp. revestidos; 75; 60; 2 558$00 (42$60); 40%. • ■ IMIPRAMINA Indicações terapêuticas: Depressão. Enurese nocturna nas crianças. Reacções adversas: As dos triciclícos. Contra-indicações e precauções: As dos triciclícos. Interacções medicamentosas: As dos triciclícos. Posologia: Doses iniciais 10 a 75 mg, titulação crescente, dose máxima diária 150-200 mg. Possível dose única de 150 mg ao deitar. Nas crianças 7 anos: 25 mg ao deitar: 8 a 11 anos 25 a 50 mg ao deitar; mais de 11 anos 50 a 75 mg ao deitar. A duração do tratamento não deve exceder 3 meses incluindo o período de titulação. TOFRANIL Novartis Farma; comp. revestidos; 10; 20; 178$00 (8$90); 40%. TOFRANIL Novartis Farma; comp. revestidos; 10; 60; 450$00 (7$50); 40%. TOFRANIL Novartis Farma; comp. revestidos; 25; 60; 5 114$00 (85$20); 40%. • ■ LOFEPRAMIDA Indicações terapêuticas: Depressão. Reacções adversas: As dos triciclícos, no entanto menos sedativo. Contra-indicações e precauções: Nas crianças não está recomendado. Alterações graves da função hepática e renal e as dos triciclícos em geral. Interacções medicamentosas: As dos triciclícos. Posologia: Dose diária de 140 a 210 mg (menores no idoso) repartida por várias administrações. DEPRIMIL Merck Portuguesa; comprimidos; 70; 20; 1 235$00 (61$80); 40%. DEPRIMIL Merck Portuguesa; comprimidos; 70; 60; 3 052$00 (50$90); 40%. • ■ MAPROTILINA Indicações terapêuticas: Depressão. Reacções adversas: As dos triciclícos, mas os efeitos anticolinérgicos são menos expressivos; produz sedação marcada, reduz o limiar convulsivante. Contra-indicações e precauções: As dos triciclícos e história de epilepsia. Interacções medicamentosas: As dos triciclícos. Posologia: 25 a 75 mg/dia (nos idosos 30 mg) em 3 administrações diárias ou numa dose única ao deitar. Dose máxima diária 150 mg. LUDIOMIL Novartis Farma; comp. revestidos; 10; 20; 321$00 (16$10); 40%. LUDIOMIL Novartis Farma; comp. revestidos; 10; 60; 792$00 (13$20); 40%. LUDIOMIL Novartis Farma; comp. revestidos; 75; 60; 3 162$00 (52$70); 40%. • ■ MIANSERINA Indicações terapêuticas: Depressão. Reacções adversas: As dos triciclícos, mas há também o risco de leucopenia, agranulocitose e anemia aplástica sobretudo no idoso; e ainda icterícia, artrite e artralgias. Os efeitos anticolinérgicos e cardiovasculares são menos relevantes do que nos triciclícos em geral. Contra-indicações e precauções: História de epilepsia; deve-se fazer controlo do hemo e leu- 2.8. Psicofármacos cograma ao fim de 4 semanas nos primeiros 3 meses e depois regularmente. Interacções medicamentosas: As dos triciclícos e com os anti-epilépticos porque reduz o limiar convulsivante e porque acelera o metabolismo da carbamazepina, hidantina e fenobarbital. Posologia: Dose inicial 30 a 40 mg; dose máxima habitual 90 mg. TOLVON Organon Portuguesa; comprimidos; 30; 20; 1 985$00 (99$20); 40%. TOLVON Organon Portuguesa; comprimidos; 30; 60; 5 309$00 (88$50); 40%. • ■ MIRTAZEPINA Indicações terapêuticas: Depressão. Reacções adversas: Aumento do apetite e ganho de peso, aumento das enzimas hepáticas, icterícia (obriga à suspensão do tratamento); raramente edema, hipotensão postural, exantema, tremor, mioclonos, agranulocitose reversível, leucopenia e agranulocitose. Contra-indicações e precauções: Epilepsia, alterações da função hepática e renal, hipotensão, história de retenção urinária, glaucoma de ângulo aberto, psicose, história de doença bipolar, gravidez e aleitamento. A interrupção abrupta da medicação deve ser evitada. Interacções medicamentosas: As dos triciclícos; potencia o efeito dos sedativos e hipnóticos. Posologia: Dose inicial 15 mg/d; pode ser aumentada até 45 mg numa administração única ao deitar ou subdividida em 2 administrações. REMERON Organon Portuguesa; comprimidos; 30; 20; 6 491$00 (324$60); 40%. REMERON Organon Portuguesa; comprimidos; 30; 30; 9 250$00 (308$30); 40%. • ■ NORTRIPTILINA Indicações terapêuticas: Depressão, enurese nocturna nas crianças. Reacções adversas: As dos triciclícos; é menos sedativa que os triciclícos em geral. Contra-indicações e precauções: As dos triciclícos. Interacções medicamentosas: As dos triciclícos. Posologia: Titulação crescente até 75-100 mg/d em várias administrações; em meio hospitalar 99 até 150 mg. Nos adolescentes e idosos 30 a 50 mg/dia em doses divididas. Na enurese nocturna: 7 anos – 10 mg, 8-11 anos 10 a 20 mg, mais de 11 anos 25 a 35 mg à noite; período máximo de tratamento continuado 3 meses. NORTEROL Tecnifar; comprimidos; 25; 20; 339$00 (17$00); 40%. NORTEROL Tecnifar; comprimidos; 25; 50; 719$00 (14$40); 40%. NORTEROL Tecnifar; comp. revestidos; 50; 20; 534$00 (26$70); 40%. NORTEROL Tecnifar; comp. revestidos; 50; 50; 1 102$00 (22$00); 40%. • ■ QUINUPRAMINA Indicações terapêuticas: Depressão. Reacções adversas: As dos triciclícos. Contra-indicações e precauções: As dos triciclícos. Interacções medicamentosas: As dos triciclícos. Posologia: 5 a 15 mg/d. KINUPRIL Comp. Portuguesa de Higiene; comprimidos; 7,5; 30; 2 847$00 (94$90); 40%. • ■ TRAZODONE Indicações terapêuticas: Depressão. Reacções adversas: As dos tricíclicos; é muito sedativo mas a actividade anticolinérgica e cardiotóxica é menos significativa. Priapismo (suspender tratamento). Contra-indicações e precauções: As dos tricíclicos. Interacções medicamentosas: As dos tricíclicos; antagoniza o efeito anticonvulsivante dos anti-epilépticos. Posologia: Dose inicial 150 mg (100 mg no idoso) em dose única ao deitar ou dividida em doses após as refeições. Dose máxima 300 mg/d, em meio hospitalar 600 mg/d. TRAZONE Tecnifar; comprimidos; 50; 20; 766$00 (38$30); 40%. TRAZONE Tecnifar; comprimidos; 50; 60; 1 675$00 (27$90); 40%. 100 Capítulo 2 | 2.8. Psicofármacos TRAZONE Tecnifar; comprimidos; 100; 20; 1 180$00 (59$00); 40%. TRAZONE Tecnifar; comprimidos; 100; 60; 2 902$00 (48$40); 40%. TRITICUM L. Lepori; comprimidos; 100; 20; 1 195$00 (59$80); 40%. TRITICUM L. Lepori; comprimidos; 100; 60; 3 036$00 (50$60); 40%. TRITICUM L. Lepori; sol. injectável; 50; 5; 696$00 (139$20); 40%. • ■ TRIMIPRAMINA Indicações terapêuticas: Depressão. Reacções adversas: As dos tricíclicos. Contra-indicações e precauções: As dos tricíclicos. Interacções medicamentosas: As dos tricíclicos. Posologia: Dose inicial 50 a 75 mg 2 h antes de deitar ou em 2 doses diárias. Dose máxima diária 300 mg. Nos idosos as doses podem ser cerca de metade da do adulto. SURMONTIL Lab. Vitória; comprimidos; 25; 20; 295$00 (14$80); 40%. SURMONTIL Lab. Vitória; comprimidos; 25; 50; 644$00 (12$90); 40%. SURMONTIL Lab. Vitória; comprimidos; 100; 60; 1 956$00 (32$60); 40%. • ■ VILOXAZINA Indicações terapêuticas: Depressão. Reacções adversas: Ver triciclícos; os efeitos sedativos e anticolinérgicos são menos intensos, a toxicidade cardiovascular é também menos grave. Náuseas e cefaleias. Contra-indicações e precauções: As dos triciclícos. Interacções medicamentosas: Álcool, agonistas a 2, anticoagulantes, outros antidepressores, antihipertensivos. Posologia: 300 mg/dia (200 mg de manhã e 100 mg ao almoço); dose máxima diária 400 mg. Nos idosos a dose deve ser cerca de metade da dos adultos jovens. VIVALAN Zeneca; comprimidos; 100; 50; 1 837$00 (36$70); 40%. • a2) Inibidores da Monoaminoxidase ■ MOCLOBAMIDA Indicações terapêuticas: Depressão. Reacções adversas: Alterações do sono, tonturas, náuseas, cefaleias, agitação, estados confusionais; raramente aumento das transaminases. Contra-indicações e precauções: Estados confusionais agudos, feocromocitoma. Interacções medicamentosas: Analgésicos opiáceos e também com o ibuprofeno; risco de crise hipertensiva com levodopa; anoréxigenos; agonistas 5-HT1 (a dose destes deve ser reduzida). Posologia: Dose inicial 300 mg/d em administrações várias após as refeições. Dose máxima 600 mg; variação entre 150 mg e 300 mg. AURORIX Roche Farmacêutica; comp. revestidos; 150; 20; 2 270$00 (113$50); 40%. AURORIX Roche Farmacêutica; comp. revestidos; 150; 60; 5 787$00 (96$40); 40%. • a3) Inibidores selectivos de recaptação da serotonina (ISRS) ■ FLUOXETINA Indicações terapêuticas: Depressão, bulimia nervosa, doença obsessiva-compulsiva. Reacções adversas: Alterações gastrintestinais são muito comuns (náuseas, vómitos, dispepsia, alterações do trânsito intestinal, anorexia e perda de peso), reacções de hipersensibilidade de todos os tipos incluindo anafilaxia, xerostomia, ansiedade e irritabilidade, disfunção sexual; convulsões, doenças do movimento e síndroma maligno dos neurolépticos. Contra-indicações e precauções: Fase maníaca, alterações hepáticas e renais, gravidez e aleitamento; doença cardíaca e epilepsia. Interacções medicamentosas: O efeito dos anticoagulantes é potenciado; antagonismo do efeito dos anti-epilépticos; aumento das concentrações plasmáticas de clozapina e sertindole; risco de toxicidade dos agonistas 5HT1, aumento da toxicidade do lítio; com tramadol há aumento do risco de convulsões. Posologia: Na depressão 20 mg/d; na doença obsessiva-compulsiva inicialmente 20 mg, pode ser titulada lentamente até 60 mg; na bulimia: 60 mg. 2.8. Psicofármacos DIGASSIM Lab. Vitória; cápsulas; 20; 20; 3 229$00 (161$40); 40%. DIGASSIM Lab. Vitória; cápsulas; 20; 60; 7 822$00 (130$40); 40%. NODEPE Euro-labor; cápsulas; 20; 20; 3 229$00 (161$40); 40%. NODEPE Euro-labor; cápsulas; 20; 60; 7 824$00 (130$40); 40%. PROZAC Lilly Farma; cápsulas; 20; 14; 3 472$00 (248$00); 40%. PROZAC Lilly Farma; cápsulas; 20; 28; 6 246$00 (223$10); 40%. PROZAC Lilly Farma; sol. oral; 4; 70 ml; 2 918$00 (41$70); 40%. PSIPAX Merck Farma e Química; cápsulas; 20; 20; 4 524$00 (226$20); 40%. PSIPAX Merck Farma e Química; cápsulas; 20; 60; 11 226$00 (187$10); 40%. TUNELUZ Farmoquímica Baldacci; cápsulas; 20; 20; 3 076$00 (153$80); 40%. TUNELUZ Farmoquímica Baldacci; cápsulas; 20; 60; 7 638$00 (127$30); 40%. • ■ FLUVOXAMINA Indicações terapêuticas: Depressão, doença obsessiva-compulsiva. Reacções adversas: Semelhantes às da fluoxetina, evitar a interrupção brusca do tratamento; há casos descritos de galactorreia. Contra-indicações e precauções: Há risco de aumento das concentrações de teofilina e aminofilina, pelo que o uso concomitante deve ser evitado; quando não é possível, a dose de teofilina deve ser reduzida a metade e deve-se utilizar a monitorização dos níveis séricos. Interacções medicamentosas: Com a teofilina e aminofilina; antagoniza a acção dos anti-epilépticos; risco de arritmias com a terfenadina. Posologia: Dose inicial 100 mg/d até dose máxima de 600 mg (doses superiores a 100 mg devem distribuídas em várias administrações). DUMYROX Solvay Farma; comp. revestidos; 50; 60; 5 919$00 (98$60); 40%. 101 DUMYROX Solvay Farma; comp. revestidos; 100; 30; 4 478$00 (149$30); 40%. DUMYROX Solvay Farma; comp. revestidos; 50; 20; 2 721$00 (136$10); 40%. • ■ PAROXETINA Indicações terapêuticas: Depressão, doença obsessiva-compulsiva; perturbações de pânico. Reacções adversas: Semelhantes à da fluoxetina. Os efeitos extrapiramidais, particularmente a discinésia oro-mandibular, são mais frequentes com este ISRS do que com qualquer dos outros. Contra-indicações e precauções: Evitar a interrupção abrupta do tratamento. Na fase inicial do tratamento de perturbação do pânico pode haver um agravamento da sintomatologia. Não está recomendado nas crianças. Interacções medicamentosas: Cimetidina, digoxina (reduz os níveis plasmáticos). Posologia: Na depressão a dose inicial é de 20 mg/dia mas pode ser aumentada lentamente até 50 mg. Na doença obsessiva-compulsiva a dose inicial também é de 20 mg; pode atingir 60 mg; no idoso a dose máxima é de 40 mg. Na perturbação do pânico a dose inicial é de 10 mg podendo atingir os 50 mg. SEROXAT Beecham; comp. revestidos; 20; 10; 2 481$00 (248$10); 40%. SEROXAT Beecham; comp. revestidos; 20; 30; 6 691$00 (223$00); 40%. • ■ SERTALINA Indicações terapêuticas: Depressão. Reacções adversas: Semelhantes às da fluoxetina. Contra-indicações e precauções: Semelhantes às da fluoxetina. Evitar a interrupção abrupta do tratamento. Interacções medicamentosas: Ver fluoxetina. Posologia: Dose inicial de 50 mg que pode ser titulada em incrementos de 50 mg até dose máxima 200 mg; doses superiores a 150 mg não devem ser mantidas durante mais de 8 semanas. A dose de manutenção habitual é 50 mg . ZOLOFT Lab. Pfizer; comp. revestidos; 50; 14; 3 227$00 (230$50); 40%. 102 Capítulo 2 | 2.8. Psicofármacos ZOLOFT Lab. Pfizer; comp. revestidos; 50; 28; 5 495$00 (196$20); 40%. • a4) Inibidores selectivos da recaptação da serotonina e da novadrenalina (ISRSN) STABLON Servier Portugal; comp. revestidos; 13; 60; 3 549$00 (59$20); 40%. • b) Estabilizadores do humor b1) Lítio ■ VENLAFAXINA ■ LÍTIO Indicações terapêuticas: Depressão. Reacções adversas: Náuseas, cefaleias, insónias, sonolência, tonturas e hipotensão, xerostomia, astenia, irritabilidade, convulsões; aumento das transaminases e do colesterol. Contra-indicações e precauções: História de enfarte do miocárdio ou doença cardíaca recente; controlo da tensão arterial se a dose utilizada for superior a 200 mg; epilepsia, insuficiência renal e hepática; história de abuso de drogas; evitar a interrupção súbita do tratamento. Interacções medicamentosas: Cimetidina; outros medicamentos activos no SNC. Posologia: Dose inicial 75 mg repartida por 2 administrações; se necessário pode-se aumentar ao fim de algumas semanas para 150 mg. Dose máxima diária 375 mg. Indicações terapêuticas: Tratamento e profilaxia da mania, doença bipolar e depressão recorrente; no comportamento agressivo ou automutilante. Reacções adversas: Alterações gastrintestinais, tremor fino, poliúria, polidipsia, aumento de peso e edema; os sinais de intoxicação incluem visão turva, aumento das perturbações gastrintestinais, fraqueza muscular, aumento das alterações do SNC (sonolência, disartria, ataxia). Contra-indicações e precauções: As litémias devem ser medidas regularmente; a função tiroideia deve ser monitorizada; a ingestão de líquidos e sódio deve ser adequada; insuficiência renal, doença cardíaca e doenças endócrinas com alterações do equilíbrio do sódio; aleitamento, idosos, tratamento com diuréticos, miastenia, cirurgia. Interacções medicamentosas: IECAS, analgésicos, antihipertensores, cisapride, diuréticos, agonistas 5HT1, metoclopramida, domperidona, relaxantes musculares, parassimpaticomiméticos, teofilina. Posologia: A dose deve ser ajustada para que a concentração sérica de lítio seja de 0,4 a 1 mmol/l 12h após a administração entre o 4º e o 7º dia de tratamento. Corresponde a aproximadamente 0,4 a 1,2 g/dia numa dose única ou em 2 administrações diárias. EFEXOR Wyeth Lederle; comprimidos; 38; 20; 3 351$00 (167$60); 40%. EFEXOR Wyeth Lederle; comprimidos; 38; 60; 8 545$00 (142$40); 40%. • a5) Outros ■ TIANEPTINA Indicações terapêuticas: Depressão. Reacções adversas: Gastralgias, dores abdominais, xerostomia, anorexia, náuseas, vómitos, obstipação, flatulência; taquicárdia, extra-sístoles, pré-cordialgia; vertigem, cefaleias, lipotímias, tremores, mialgias, lombalgias. Contra-indicações e precauções: Idoso, insuficiente renal, anestesia. Interacções medicamentosas: Com os inibidores não selectivos da MAO (não estão comercializados em Portugal). Posologia: Dose média diária 37,5 mg. No idoso a dose média diária é 25 mg. STABLON Servier Portugal; comp. revestidos; 13; 15; 1 109$00 (73$90); 40%. PRIADEL Antº Pacheco Agostinho; comprimidos; 400; 100; 902$00 (9$00); 40%. • b2) medicamentos com acção específica nas perturbações do ciclo sono-vigília ■ MODAFINIL Indicações terapêuticas: narcolepsia. Reacções adversas: Anorexia, dor abdominal, cefaleias, alterações da personalidade, estimulação do SNC incluindo insónia, euforia, irritabilidade; boca seca, palpitações, taquicárdia, hipertensão, tremor; alterações gastrintestinais incluindo náuseas e desconforto gástrico; rash, 2.9. Analgésicos e antipiréticos prurido, discinésia oromandibular, aumento da fosfatase alcalina dependente da dose. Contra-indicações e precauções: Insuficiência renal e hepática; hipertensão (monitorizar TA e frequência cardíaca nos doentes hipertensos); possibilidade de dependência; gravidez e aleitamento; história de hipertrofia ventricular esquerda ou alterações isquémicas no ECG, dor torácica, arritmia, ou prolapso da válvula mitral associados ao uso de estimulantes do SNC. Posologia: 200 a 400 mg/dia em 2 doses (1 de manhã, outra ao almoço) ou em dose única (de manhã). Nos idosos a dose inicial deve ser 100 mg. Não está recomendado em crianças. MODIODAL Lab. L. Lafon; comprimidos; 100; 30; 22 556$00 (751$90); 40%. • 103 gismo entre eles. Assim, de um modo geral devemos considerar que as associações fixas de fármacos deste grupo dos analgésicos/antipiréticos não são de utilizar na clínica. Acresce que também é frequente existirem associações fixas de analgésicos/antipiréticos com anti-histamínicos e/ou vasoconstrictores. Estas formulações tem como alvo os diversos sintomas da síndroma gripal ou da constipação vulgar. No entanto, a sua utilização não é recomendada, particularmente quando contêm vasoconstrictores que podem determinar graves problemas de segurança, nomeadamente hipertensão. Agrupamos os diferentes princípios activos que são analgésicos e antipiréticos em classes definidas pela proximidade das acções farmacológicas. 2.9.1. Ácido acetilsalicílico, cetoprofeno, propifenazona 2.9. Analgésicos e antipiréticos Neste grupo descrevem-se os medicamentos que têm acção analgésica e/ou antipirética mas que não interferem com os receptores dos opióides e cuja actividade anti-inflamatória quando existe é reduzida ou moderada, não representando a principal acção do medicamento. O grupo dos medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINES), em geral, é desenvolvido no capítulo do sistema músculo-esquelético (Capítulo 9). Consideram-se neste Capítulo 4 subgrupos. O primeiro refere-se ao ácido acetilsalicílico, cetoprofeno e a propifenazona, o segundo refere-se ao paracetamol, o terceiro à clonixina, flupirtino e nefopam e finalmente o quarto agrupa fármacos com características farmacológicas homogéneas e com uma indicação típica: o tratamento das crises de enxaqueca, os triptanos (naratriptano, sumatriptano, zolmitriptano). Dois fármacos que pertencem a este grupo, a aminopirina e o metamizol ou dipirona são demasiado tóxicos para que a sua utilização clínica seja recomendada e não serão por isso descritos. Deve-se notar ainda que muitos dos princípios activos não se encontram isolados nas formulações fixas mas sim em associações fixas, muitas das quais carecem de justificação terapêutica. As associações que contêm cafeína, porque a dose de cafeína que contêm não é suficiente, estão nestas circunstâncias, bem como as associações fixas de ácido acetilsalicílico e paracetamol, ou as associações fixas de dois analgésicos quando não se demonstrou a existência de um siner- Estes três princípios activos têm propriedades analgésicas, anti-inflamatórias e antipiréticos, no entanto a sua utilização clínica explora fundamentalmente as propriedades analgésicas e antipiréticas. A propifenazona não existe isolada, mas apenas como componente de associações fixas que já acima foram desaconselhadas. Além dos motivos expostos acresce que a propifenazona tem um perfil de reacções adversas que a tornam um medicamento a excluir. São particularmente de referir as erupções cutâneas e a nefrotoxicidade. ■ ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) Indicações terapêuticas: Dor ligeira a moderada; pirexia. Reacções adversas: Irritação gástrica, perda gastrintestinal de sangue assintomática, aumento do tempo de hemorragia, rashes, broncospasmo. Contra-indicações e precauções: Asma, doença alérgica, insuficiência renal ou hepática, desidratação, gravidez, idosos, história de úlcera péptica, hemofilia. Nas crianças com menos de 12 anos e no aleitamento deve ser evitado, devido ao risco de síndroma de Reye. Interacções medicamentosas: Os antiácidos aumentam a excreção urinária do AAS; com anticoagulantes aumenta o risco de hemorragia; aumenta o efeito da fenitoína e do valproato; com corticosteróides aumenta o risco de hemorragia e ulceração GI; reduz a excreção de metotrexato; antagoniza o efeito de diuréticos. 104 Capítulo 2 | 2.9. Analgésicos e antipiréticos Posologia: 500 a 1000 mg/administração. Dose máxima diária 4000 mg. ASPIRINA Bayer Portugal; comprimidos; 100; 30; 420$00 (14$00); 40%. TOLDEX Lab. Bial; comprimidos; 500; 20; 164$00 (8$20); 40%. TOLDEX Lab. Bial; comp. acção prolongada; 650; 60; 864$00 (14$40); 40%. • ■ CETOPROFENO PANASORBE Sanofi Winthrop; sol. oral; 32; 120 ml; 452$00 (3$80); 40%. PANASORBE Sanofi Winthrop; supositórios; 125; 10; 171$00 (17$10); 40%. PANASORBE Sanofi Winthrop; supositórios; 250; 10; 304$00 (30$40); 40%. PANASORBE Sanofi Winthrop; supositórios; 500; 10; 390$00 (39$00); 40%. PANASORBE Sanofi Winthrop; supositórios; 1000; 10; 407$00 (40$70); 40%. • Ver no capítulo músculo-esquelético (9). Clonixina, flupirtino, nefopam. ■ PARACETAMOL Indicações terapêuticas: Dor ligeira a moderada; pirexia. Reacções adversas: São raras. Estão descritas doenças hematológicas, rashes e pancreatite após utilização prolongada. Na intoxicação o risco de insuficiência hepática é elevado, a insuficiência renal também é possível. Contra-indicações e precauções: Insuficiência hepática ou renal; dependência do álcool. Interacções medicamentosas: O uso prolongado de paracetamol aumenta o efeito dos anticoagulantes; domperidona e metoclopramida aumentam a absorção do paracetamol. Posologia: 500 a 1 000 mg. Dose diária máxima 4 000 mg. BEN-U-RON Neo-Farmacêutica; comprimidos; 500; 20; 280$00 (14$00); 40%. BEN-U-RON Neo-Farmacêutica; sol. oral; 40; 100 ml; 653$00 (6$50); 40%. BEN-U-RON Neo-Farmacêutica; supositórios; 125; 10; 236$00 (23$60); 40%. BEN-U-RON Neo-Farmacêutica; supositórios; 250; 10; 250$00 (25$00); 40%. BEN-U-RON Neo-Farmacêutica; supositórios; 500; 10; 264$00 (26$40); 40%. BEN-U-RON Neo-Farmacêutica; supositórios; 1 000; 10; 356$00 (35$60); 40%. PANASORBE Sanofi Winthrop; comprimidos; 500; 20; 264$00 (13$20); 40%. Estes três princípios activos estão mal estudados do ponto de vista de ensaios clínicos e a informação existente em relação a qualquer deles é escassa. Não têm vantagens terapêuticas reconhecidas sobre outros analgésicos e/ou antiinflamatórios e por isso devem ser preteridos nas decisões terapêuticas. A clonixina e o clonixato de lisina têm acção analgésica, anti-inflamatória e antipirética. ■ CLONIXINA/CLONIXATO DE LISINA Indicações terapêuticas: Dor ligeira a moderada. Reacções adversas: Enfartamento, pirose, náuseas, vómitos; sonolência. Contra-indicações e precauções: Alterações da função renal, úlcera péptica activa, gravidez e aleitamento. Interacções medicamentosas: Não se encontram referenciadas. Posologia: Em cada administração oral 300 mg de clonixina ou 125 mg de clonixato de lisina. Dose máxima 1 800 mg/dia de clonixina e 750 mg/dia de clonixato de lisina. CLONIX Janssen-Cilag; cápsulas; 300; 10; 1 061$00 (106$10); 40%. CLONIX Janssen-Cilag; cápsulas; 300; 40; 3 257$00 (81$40); 40%. • ■ FLUPIRTINO Indicações terapêuticas: Dor ligeira a moderada. Reacções adversas: Não se encontraram referências. 2.10. Analgésicos e estupefacientes Contra-indicações e precauções: Não se encontraram referências. Interacções medicamentosas: Não se encontraram referências. Posologia: Per os: 300 a 400 mg/dia (3 a 4 administrações de 100 mg); em supositórios 450 a 600 mg/dia (3 a 4 administrações de 150 mg). Doses máximas 600 mg/dia per os e 900 mg/ /dia em supositórios. METANOR Asta Médica; cápsulas; 100; 20; 1 590$00 (79$50); 40%. • Triptanos Esta classe de medicamentos caracteriza-se por serem agonistas dos receptores 5-HT1 da serotonina e terem eficácia específica no tratamento da fase aguda da enxaqueca. ■ TRIPTANOS Indicações terapêuticas: Tratamento da fase aguda da enxaqueca; cefaleia de cluster. Reacções adversas: Sensação de formigueiros, calor, peso ou pressão em qualquer parte do corpo incluindo o tórax e a região pré-cordial; afrontamentos, tonturas, fraqueza, náuseas e vómitos. Contra-indicações e precauções: Doença isquémica cardíaca, enfarte miocárdico anterior, vasospamo coronário, hipertensão não controlada, disfunção hepática, gravidez e aleitamento. Os triptanos não devem ser utilizados em associação com outros medicamentos para a enxaqueca (particularmente ergotamínicos). Interacções medicamentosas: Risco de toxicidade para o SNC com os inibidores da MAO incluindo a moclobamida e com os inibidores selectivos da recaptação da serotonina; com ergotamina risco acrescido de vasoconstrição; com lítio, risco aumentado de toxicidade para o SNC. ■ SUMATRIPTANO Indicações terapêuticas: Tratamento agudo das crises de enxaqueca. Cefaleia de cluster (apenas a formulação subcutânea). Reacções adversas: Tratamento agudo das crises de enxaqueca; aumento transitório da pressão arterial, bradicárdia ou taquicárdia, alteração das provas de função hepática, convulsões raras mas possíveis. 105 Contra-indicações e precauções: As dos triptanos. Interacções medicamentosas: As dos triptanos. Posologia: Per os: 100 mg (por vezes 50 mg é suficiente) o mais precocemente possível; se a crise recorrer após alívio inicial a dose pode ser repetida. O doente que não responde inicialmente não deve repetir. Dose máxima 300 mg/24h. Por via subcutânea 6 mg o mais precocemente possível; se a crise recorrer após alívio inicial a dose pode ser repetida ao fim de pelo menos 1h. O doente que não responde inicialmente não deve repetir. Dose máxima 12 mg/24h. Por via intranasal 20 mg (1 spray) o mais precocemente possível; se a crise recorrer após alívio inicial a dose pode ser repetida ao fim de pelo menos 2h. O doente que não responde inicialmente não deve repetir. Dose máxima 40 mg/24h. DILETAN Lab. Vitória; sol. injectável; 6; 2; 11 125$00 (5 562$50); 40%. IMIGRAN Glaxo Wellcome; comprimidos; 50; 2; 2 708$00 (1 354$00); 40%. IMIGRAN Glaxo Wellcome; sol. injectável; 6; 2; 11 125$00 (5 562$50); 40%. • ■ ZOLMITRIPTANO Indicações terapêuticas: Tratamento agudo das crises de enxaqueca. Reacções adversas: As dos triptanos. Contra-indicações e precauções: As dos triptanos. Síndroma de Wolfe-Parkinson-White ou arritmias associadas a vias de condução acessórias. Interacções medicamentosas: As dos triptanos. Posologia: 2,5 mg o mais precocemente possível; se a crise recorrer após alívio inicial ou persistir a dose pode ser repetida ao fim de 2h. Neste caso nas crises seguintes a dose inicial deve ser de 5 mg. Dose máxima 15 mg/24h. ZOMIG Zeneca; Comprimidos; 2,5; 3; 4 571$00 (1 523$70); 0%. • 2.10. Analgésicos e estupefacientes Analgésicos opiáceos Os opiáceos podem ser classificados como agonistas, agonistas-antagonistas mistos ou agonistas parciais de acordo com a sua actividade nos receptores opiáceos, Estão descritas 5 categorias 106 Capítulo 2 | 2.10. Analgésicos e estupefacientes principais de receptores de opiáceos: mu (µ), kappa (κ), sigma (Σ), delta (δ), epsilon (ε). As acções dos analgésicos opiáceos actualmente disponíveis podem ser definidas em função da sua actividade sobre os receptores mu (µ), kappa (κ), sigma (Σ). Os receptores mu medeiam a analgesia supraespinal tipo morfina, euforia, e a depressão física e respiratória; os receptores kappa medeiam a analgesia espinal tipo pentazocina, a sedação e a miose. Os receptores sigma medeiam a disforia, os efeitos psicomiméticos (ex: alucinações) e a estimulação respiratória e vasomotora causada pelos medicamentos com actividade antagonista. Os opiáceos agonistas, tipo morfina, têm actividade nos receptores mu e kappa, e possivelmente nos sigma. Os agonistas incluem os alcalóides naturais do ópio (morfina e codeína), os análogos semi-sintéticos (hidromorfona, oximorfona, oxicodona) e os compostos sintéticos (meperidina, levorfanol, metadona). Os agonistas-antagonistas mistos (nalbufina, pentazocina) tem actividade agonista nuns receptores e antagonista noutros; por outro lado também existem os agonistas parciais (butorfanol, buprenorfina). Os opiáceos apresentam um perfil de reacções adversas característicos da classe e de que se salienta o potencial para indução de dependência física que não deve, no entanto, impedir que os doentes com quadros dolorosos significativos sejam adequadamente tratados. As reacções adversas mais frequentes são as tonturas, sedação, náuseas e vómitos e sudação. Além destes podem acontecer: euforia, disforia, estados confusionais, insónia, agitação, medo, alucinações, sonolência, incoordenação dos movimentos, alteração do humor, cefaleias, alterações da visão, miose, tremor, convulsões, aumento da pressão intracraniana. A nível do tubo digestivo referem-se dor abdominal, alterações do gosto, boca seca, anorexia e obstipação. Do aparelho cardiovascular: afrontamentos, calafrios, colapso da circulação periférica, taquicárdia, bradicárdia, arritmias, hipertensão, hipotensão ortostática e síncope. No aparelho genito-urinário: espasmos dos esfíncteres, retenção urinária, oligúria, efeito antidiurético, redução da líbido, impotência. Há ainda a referir reacções de hipersensibilidade, prurido, urticária, diaforese, laringospasmo. Pode também mencionar-se a possibilidade de broncospasmo, redução do reflexo da tosse, alterações da regulação térmica, rigidez muscular, parestesias. ■ BUPRENORFINA Indicações terapêuticas: Dor pós-operatória moderada a grave; dor oncológica; nevralgia do trigémeo; dor traumática; cólica renal. Reacções adversas: Sedação, sonolência, tonturas, vertigens, cefaleias, amnésia, euforia, hipotensão, miose, náuseas, vómitos, depressão respiratória, hiperventilação, prurido, reacção no local da injecção, diaforese. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à buprenorfina; deve-se ter precaução em doentes com história de utilização de opiáceos, com função respiratória comprometida, hipotiroidismo, mixedema, doença de Addison, insuficiência renal ou hepática grave, doentes debilitados e doentes com lesões do SNC. Interacções medicamentosas: Álcool, benzodiazepinas e outros depressores do SNC potenciam o efeito; com o diazepam pode causar colapso respiratório ou cardiovascular. Posologia: 0,3 mg de 6 em 6 horas, em média. BUPREX Schering Plough; comprimidos sublinguais; 0,2; 20; 1 693$00 (84$60); 40%. • ■ DEXTROPROPOXIFENO Indicações terapêuticas: Dor pouco intensa ou moderada. Reacções adversas: As dos opiáceos e ocasionalmente hepatoxicidade. Contra-indicações e precauções: As dos opiáceos; risco aumentado de intoxicação quando utilizado em associações medicamentosas. Interacções medicamentosas: As dos opiáceos. Posologia: Dose diária média 195 mg em 3 administrações. ALGIFENE Ferraz Lynce; sol. injectável; 75; 5; 583$00 (116$60); 40%. • ■ MORFINA Indicações terapêuticas: Dor intensa; sedação pré-operatória e adjuvante da anestesia; dor associada ao enfarte do miocárdio; tratamento adjuvante do edema pulmonar agudo. Reacções adversas: As dos opiáceos. Contra-indicações e precauções: As dos opiáceos. Interacções medicamentosas: As dos opiáceos. Posologia: Na dor aguda: por injecção subcutânea ou por injecção intramuscular 10 mg cada 4h (se necessário 15 mg em doentes com grande massa muscular). Nas crianças até 1 mês 150 µg/kg, 1 a 12 meses 200 µg/kg, 1 a 5 2.10. Analgésicos e estupefacientes anos 2.5 a 5 mg, 6 a 12 anos 5 a 10 mg. Por injecção intravenosa lenta: de 1/4 a 1/2 da dose por via intramuscular. No enfarte do miocárdio por injecção intravenosa lenta (2 mg/min) 10 mg seguidos de mais 10 mg se necessário. No edema pulmonar agudo por injecção intravenosa lenta (2 mg/min): 5 a 10 mg. Na dor crónica, per os ou por via subcutânea ou por via intramuscular: 5 a 20 mg cada 4h; as doses devem ser adaptadas às necessidades. As preparações orais de acção retardada tem uma posologia muito variável que deve ser verificada antes da utilização de cada especialidade terapêutica em concreto. MST 1 Asta Médica; comp. acção prolongada; 10; 30; 1 535$00 (51$20); 40%. MST 3 Asta Médica; comp. acção prolongada; 30; 30; 3 593$00 (119$80); 40%. MST 6 Asta Médica; comp. acção prolongada; 60; 30; 7 475$00 (249$20); 40%. MST 10 Asta Médica; comp. acção prolongada; 100; 30; 11 045$00 (368$20); 40%. SKENAN Bristol-Myers Squibb; cáps. acção prolongada; 10; 30; 1 144$00 (38$10); 40%. SKENAN Bristol-Myers Squibb; cáps. acção prolongada; 30; 30; 2 634$00 (87$80); 40%. SKENAN Bristol-Myers Squibb; cáps. acção prolongada; 60; 30; 4 467$00 (148$90); 40%. SKENAN Bristol-Myers Squibb; cáps. acção prolongada; 100; 30; 6 814$00 (227$10); 40%. • ■ PENTAZOCINA Indicações terapêuticas: Dor moderada a grave. Actualmente a sua utilização clinica não é recomendada. Reacções adversas: As dos opiáceos. Como é um agonista-antagonista determina síndroma de 107 privação em doentes que consomem outros opiáceos. Maior susceptibilidade para provocar alucinações. Contra-indicações e precauções: As dos opiáceos. Esta contraindicada no enfarte do miocárdio porque aumenta a pressão pulmonar e aórtica; hipertensão pulmonar; insuficiência cardíaca. Interacções medicamentosas: As dos opiáceos. Posologia: Per os: 50 mg cada 3-4h de preferência com alimentos, intervalo de 25 mg a 100 mg. SOSEGON Sanofi Winthrop; comprimidos; 50; 20; 987$00 (49$40); 40%. SOSEGON Sanofi Winthrop; sol. injectável; 30; 5; 632$00 (126$40); 40%. • ■ TRAMADOL Indicações terapêuticas: Dor moderada a grave. Reacções adversas: As dos opiáceos. Além da hipotensão também acontece ocasionalmente hipertensão; anafilaxia, alucinações, confusão; de notar que apesar de não ser um opiáceo pode ser utilizado por dependentes dos opiáceos. Contra-indicações e precauções: As dos opiáceos. Interacções medicamentosas: As dos opiáceos. Posologia: Per os ou via intramuscular 50 a 100 mg cada 4h, não mais de 400 mg/dia; por via intravenosa lenta 50 mg (também possível a infusão intravenosa lenta de 100 mg em 2-3 horas). PAXILFAR Tecnifar; comprimidos; 100; 20; 2 415$00 (120$80); 40%. TRAMAL Lab. Grünenthal; cápsulas; 50; 20; 1 224$00 (61$20); 40%. TRAMAL Lab. Grünenthal; sol. oral; 100; 10 ml; 1 224$00 (122$40); 40%. TRAMAL Lab. Grünenthal; supositórios; 100; 5; 682$00 (136$40); 40%. TRAMAL Lab. Grünenthal; sol. injectável; 100; 5; 1 302$00 (260$40); 40%. • 108 Capítulo 2 | 2.11. Outros medicamentos com acção no sistema nervoso 2.11. Outros medicamentos com acção no sistema nervoso central 2.11.1. Medicamentos utilizados no tratamento sintomático das alterações das funções cognitivas 1. Medicamentos utilizados no tratamento sintomático da demência de Alzheimer A demência de Alzheimer determina uma síndroma constituído por sintomas e sinais que abrangem a totalidade das funções nervosas superiores e também muitas das restantes funções nervosas. Estas alterações manifestam-se por alterações cognitivas, comportamentais, do humor e também das funções motoras. Estas manifestações não são específicas da demência de Alzheimer e para o seu controlo sintomático utilizam-se medicamentes não específicos: antipsicóticos, anti-depressivos, ansiolíticos, etc. No entanto os sintomas cognitivos, particularmente a perturbação dos processo mnésicos, são o núcleo da síndroma demencial. Os inibidores da acetilcolinesterase foram desenvolvidos no sentido de actuarem especificamente no núcleo dos sintomas cognitivos. Inibidores da acetilcolinesterase Os inibidores da acetilcolinesterase com predomínio da acção no SNC foram desenvolvidos com base no conhecimento de que a integridade do sistema colinérgico era fundamental para o funcionamento dos processos mnésicos e que essa integridade estava gravemente perturbada nos doentes com doença de Alzheimer. Três medicamentos pertencentes a estes grupo chegaram recentemente ao mercado após terem demonstrado em ensaios clínicos produzirem um efeito estatisticamente significativo na função cognitiva de doentes com doença de Alzheimer inicial ou moderada. Além do efeito específico sobre as funções cognitivas verifica-se também um efeito sobre funções não-cognitivas. No entanto, apesar do efeito sobre a cognição observado ser consistente de ensaio para ensaio e de medicamento para medicamento, a sua dimensão é em média muito pequena pelo que a sua relevância clínica é de momento questionável. Admite-se que haja doentes que por possuírem características individuais, ainda não identificadas, sejam bons respondedores a estes medicamentos, por isso quando se decide utilizá-los o doente deve ser monitorizado regularmente, quer para minorar os problemas de segurança, quer para avaliar da existência de efeito terapêutico. Se este não for detectável a terapêutica deve ser suspensa. Geralmente considera-se que um período de 12 semanas é adequado para avaliar da existência de benefício terapêutico. Entre os 3 inibidores da acetilcolinesterase que estão disponíveis a tacrina deve ser utilizada apenas em situações muito particulares e provavelmente virá a ser abandonada porque os riscos elevados de hepatoxicidade determinam que ocupe o ultimo lugar na estratégia de selecção. É importante salientar que os inibidores da acetilcolinesterase nunca foram estudados noutras formas de demência que não a de Alzheimer, pelo que não devem ser prescritos nessas situações. ■ INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE Indicações terapêuticas: Tratamento sintomático de formas iniciais ou moderadas da doença de Alzheimer. Reacções adversas: Cefaleias, dores generalizadas, fadiga, náuseas, vómitos, anorexia, cãibras, insónia, tonturas, depressão, sonhos anormais, equimoses, aumento de peso. Contra-indicações e precauções: Na anestesia há o risco de exagero da paralisia muscular do tipo da induzida pela succinilcolina; efeitos vagotónicos; aumento da secreção gástrica; convulsões; deterioração da função cognitiva quando se faz uma suspensão brusca da terapêutica; história de asma. Interacções medicamentosas: Anticolinergicos, colinomiméticos/inibidores da colinesterase. ■ DONEZEPIL Indicações terapêuticas: Ver inibidores da acetilcolinesterase. Reacções adversas: Ver inibidores da acetilcolinesterase. Contra-indicações e precauções: Ver inibidores da acetilcolinesterase. Interacções medicamentosas: Ver inibidores da acetilcolinesterase. Posologia: Dose única de 5 ou 10 mg ao deitar. A dose de 10 mg não produz efeitos estatisticamente diferentes da de 5 mg, só deve ser utilizada quando não houve benefício com 5 mg ao fim de 6 semanas. O donezepil pode ser administrado com ou sem refeição. ARICEPT Lab. Pfizer; comprimidos; 5; 7; 6 354$00 (907$70); 0%. 2.11. Outros medicamentos com acção no sistema nervoso ARICEPT Lab. Pfizer; comprimidos; 5; 28; 20 330$00 (726$10); 0%. ARICEPT Lab. Pfizer; comprimidos; 10; 28; 23 557$00 (841$30); 0%. • ■ RIVASTIGMINA Indicações terapêuticas: Ver inibidores da acetilcolinesterase. Reacções adversas: Ver inibidores da acetilcolinesterase. Contra-indicações e precauções: Ver inibidores da acetilcolinesterase. Interacções medicamentosas: Ver inibidores da acetilcolinesterase. Posologia: Dose inicial 3 mg/dia (2 administrações). A titulação deve ser feita cada 2 semanas com incrementos de 1.5 mg até à dose de manutenção de 6-12 mg (2 administrações). A dose máxima diária é de 12 mg. EXELON Europharm; cápsula dura; 1,5; 28; 11 195$00 (399$80); 0%. EXELON Europharm; cápsula dura; 1,5; 56; 20 151$00 (359$80); 0%. EXELON Europharm; cápsula dura; 3; 28; 11 195$00 (399$80); 0%. EXELON Europharm; cápsula dura; 3; 56; 20 151$00 (359$80); 0%. EXELON Europharm; cápsula dura; 4,5; 28; 11 195$00 (399$80); 0%. EXELON Europharm; cápsula dura; 4,5; 56; 20 151$00 (359$80); 0%. EXELON Europharm; cápsula dura; 6; 28; 11 195$00 (399$80); 0%. EXELON Europharm; cápsula dura; 6; 56; 20 151$00 (359$80); 0%. • 1.2. Outros Tem-se pretendido que vários princípios activos de estruturas químicas muito diversas e acções farmacológicas também diversas tenham eficácia clínica no tratamento de alterações cognitivas associadas a patologias várias ou mesmo à simples senilidade. Concretamente não existe 109 demonstração válida da eficácia de qualquer destas substâncias em qualquer das hipotéticas indicações terapêuticas que são reclamadas. Não deve, no entanto, ser esquecido que qualquer destas substâncias tem acções farmacológicas e pode determinar reacções adversas bem como incorrer em interacções medicamentosas. É curioso salientar, por exemplo, que o GABA não atravessa a barreira hemato-encefálica, o que impede a existência de qualquer acção ao nível do sistema nervoso central. Por outro lado é importante referir que a L-carnitina, apesar de não ter qualquer eficácia no sentido de melhorar as funções cognitivas ou físicas (por exemplo no caso dos atletas), é fundamental nos défices primários de carnitina, quer na forma generalizada quer na forma miasténica. Estas doenças são raríssimas mas fatais caso a terapêutica com Lcarnitina não seja instituída. A L-carnitina também está indicada nos défices secundários de carnitina, consequência das acidúrias orgânicas e nos défices da oxidação dos ácidos gordos. Discriminam-se abaixo os princípios activos que classificamos no grupo das substâncias para as quais é reclamada uma eficácia terapêutica que não está demonstrada, apenas a titulo informativo, uma vez que eles se encontram comercializados em Portugal. Deve-se notar que a informação disponível é escassa e necessariamente incompleta, porque os estudos disponíveis tem falhas metodológicas importantes e geralmente não estão focados numa questão pertinente. ■ CITICOLINA Indicações terapêuticas: A sua utilização clínica não é recomendada. Reacções adversas: Agitação psicomotora; perturbações digestivas, hipotensão, insónia. Contra-indicações e precauções: Gravidez e aleitamento. Interacções medicamentosas: Potenciação dos efeitos da levodopa. meclofenoxato. Posologia: Não aplicável face às indicações terapêuticas. HIPERCOL Helfarma; sol. oral; 100; 50 ml; 4 167$00 (83$30); 40%. SOMAZINA Comp. Portuguesa de Higiene; sol. oral; 100; 50 ml; 4 405$00 (88$10); 40%. SOMAZINA Comp. Portuguesa de Higiene; sol. injectável; 500; 5; 2 816$00 (563$20); 40%. 110 Capítulo 2 | 2.11. Outros medicamentos com acção no sistema nervoso STARTONYL Seber Portuguesa; sol. oral; 100; 50 ml; 4 409$00 (88$20); 40%. STARTONYL Seber Portuguesa; sol. injectável; 500; 6; 4 068$00 (678$00); 40%. STARTONYL Seber Portuguesa; sol. injectável; 1000; 3; 4 048$00 (1 349$30); 40%. TRAUSAN Lab. Vitória; sol. oral; 100; 50 ml; 4 092$00 (81$80); 40%. • ■ DAENOL Indicações terapêuticas: A sua utilização clínica não é recomendada. Reacções adversas: Agitação psicomotora; náuseas, vómitos. Contra-indicações e precauções: Epilepsia, hipertensão, hipertiroidismo. Interacções medicamentosas: Inibidores da MAO. Posologia: Não aplicável. TONIBRAL Antº Pacheco Agostinho; amp. bebíveis; 20; 20; 771$00 (38$60); 40%. • ■ DAENOL-HEPTAMINOL Indicações terapêuticas: A sua utilização clínica não é recomendada. Reacções adversas: Ver cada um dos elementos desta associação. Contra-indicações e precauções: Ver cada um dos elementos desta associação. Interacções medicamentosas: Ver cada um dos elementos desta associação. Posologia: Não aplicável. DEBRUMYL Pierre Fabre; amp. bebíveis; 250; 20; 798$00 (39$90); 40%. • ■ IDEBENONA Indicações terapêuticas: A sua utilização clínica não é recomendada. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, anorexia, epigastralgias, diarreia; agitação psicomotora, tremores, convulsões, estados confusionais, alucinações, insónia ou sonolência; elevação das transaminases; eritrocitopénia e leucoci- topénia; elevação do colesterol, dos triglicéridos ou da ureia. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade a qualquer dos componentes. Interacções medicamentosas:Não referenciadas. Posologia: Não aplicável face às indicações terapêuticas. CERESTABON Seber Portuguesa; comprimidos; 30; 60; 5 577$00 (93$00); 40%. IDECORTEX Pentafarma; comprimidos; 45; 60; 7 820$00 (130$30); 40%. • ■ PIRITINOL Indicações terapêuticas: A sua utilização clínica não é recomendada. Reacções adversas: Verificaram-se alguns casos de hepatoxicidade grave. Alterações do sono, excitabilidade, cefaleias, fadiga, erupções cutâneas, prurido, náuseas, vómitos, diarreias, febre, alterações do paladar. Reacções imunológicas graves da pele; proteinúria e síndroma nefrótico. Redução das plaquetas, agranulocitose; fraqueza muscular. Contra-indicações e precauções: Artrite reumatóide e doenças auto-imunes. Interacções medicamentosas: Potencia a toxicidade dos sais de ouro, levamos e tioprocilamina. Posologia: Não aplicável face às indicações terapêuticas. BONIFEN Merck; xarope; 16; 200 ml; 728$00 (3$60); 40%. BONIFEN FORTE Merck; comp. revestidos; 200; 20; 695$00 (34$80); 40%. BONIFEN FORTE Merck; comp. revestidos; 200; 60; 1 561$00 (26$00); 40%. CERBON-6 Produfarma; comp. revestidos; 100; 60; 1 015$00 (16$90); 40%. DINERFENE Lab. Azevedos; comp. revestidos; 100; 20; 402$00 (20$10); 40%. DINERFENE Lab. Azevedos; comp. revestidos; 100; 60; 974$00 (16$20); 40%. DINERFENE FORTE Lab. Azevedos; comp. revestidos; 200; 60; 1 554$00 (25$90); 40%. • 2.11. Outros medicamentos com acção no sistema nervoso ■ PIRISUDANOL Indicações terapêuticas: A sua utilização clínica não é recomendada. Reacções adversas: Insónia, agitação, cefaleias, náuseas, tonturas. Contra-indicações e precauções: Não referenciadas. Interacções medicamentosas: Levodopa. Posologia: Não aplicável face às indicações terapêuticas. PRIDANA FORTE Novartis Farma; comp. revestidos; 600; 20; 1 383$00 (69$20); 40%. PRIDANA FORTE Novartis Farma; comp. revestidos; 600; 60; 3 456$00 (57$60); 40%. • ■ GABA Indicações terapêuticas: A sua utilização clínica não é recomendada. Reacções adversas: Não referenciadas. Contra-indicações e precauções: Não referenciadas. Interacções medicamentosas: Não referenciadas. Posologia: Não aplicável face às indicações terapêuticas. MIELOMADE Lab. Esfar; comp. revestidos; 250; 20; 250$00 (12$50); 100%. MIELOMADE Lab. Esfar; comp. revestidos; 250; 60; 642$00 (10$70); 100%. MIELOMADE Lab. Esfar; sol. oral; 200; 200 ml; 1 074$00 (5$40); 100%. • ■ SULBUTIAMINA Indicações terapêuticas: A sua utilização clínica não é recomendada. Reacções adversas: Agitação psicomotora. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade. Interacções medicamentosas: Não referenciadas. Posologia: Não aplicável face às indicações terapêuticas. ARCALION Servier Portugal; comp. revestidos; 200; 20; 1 046$00 (52$30); 0%. ARCALION Servier Portugal; comp. revestidos; 200; 60; 2 397$00 (40$00); 0%. • 111 2.11.2. Medicamentos utilizados no tratamento sintomático da doença do neurónio motor A doença do neurónio motor é uma doença degenerativa do sistema nervoso central que afecta fundamentalmente os neurónios motores do corno anterior da espinal medula. A morte paulatina destes neurónios determina uma fraqueza muscular progressiva que vai afectando toda a massa muscular provocando incapacidade motora importante e finalmente a morte por atingimento dos músculos respiratórios. A sobrevida 5 anos após o diagnóstico é muito baixa. Até ao desenvolvimento do riluzole não existia qualquer opção terapêutica para esta doença. O riluzole determina um conjunto complexo de acções farmacológicas e por isso o mecanismo de acção relevante no contexto da doença do neurónio motor não está bem esclarecido. A sua eficácia terapêutica também é questionável, pelo menos no que se refere à sua relevância clínica, uma vez que aquilo que se demonstrou em ensaios clínicos foi que o riluzole era capaz de prolongar a vida do doente ou deferir a necessidade de ventilação mecânica em cerca de 3 meses relativamente ao placebo. ■ RILUZOLE Indicações terapêuticas: Prolongamento da sobrevida ou deferimento da necessidade de ventilação mecânica em doentes com doença do neurónio motor (a terapêutica só deve ser iniciada por especialistas). Reacções adversas: Neutropenia. Náuseas, vómitos, astenia, taquicárdia, sonolência, cefaleias, tonturas, vertigens, dores abdominais, parestesias circumorais, alteração das transaminases. Contra-indicações e precauções: Alteração da função hepática. Os doentes devem ser ensinados a reconhecer sinais de neutropenia e sempre que houver febre deve-se monitorizar os leucócitos. O riluzole deve ser descontinuado sempre que se detectar neutropenia. Interacções medicamentosas: O riluzole é extensamente metabolizado pelo fígado, tendo por isso potencial para interferir com muitos medicamentos. Posologia: 100 mg/dia (2 administrações). RILUTEK Rhône Poulenc; comp. revestidos; 50; 56; 84 356$00 (1 506$40); 0%. • Aparelho Cardiovascular Aparelho Cardiovasculasr Antes de passarmos em revista os fármacos com interesse no tratamento das doenças de foro cardiovascular, será conveniente, a título de introdução, fazer algumas considerações. A primeira diz respeito à metodologia de uma abordagem terapêutica que se quer geral, holística e integrada; a segunda tem a haver com as dificuldades de classificação farmacológica. À semelhança do que acontece com o tratamento de situações patológicas inerentes a outros aparelhos e sistemas, também a terapêutica cardiovascular implica em termos genéricos quatro formas de abordagem: 1. prevenção da situação patológica; 2. remoção da causa precipitante; 3. correcção dos mecanismos de adaptação subjacentes; 4. controlo do estado clínico per se. Tomando como exemplo a doença coronária, é pois crucial o controlo dos factores de risco (hipertensão arterial, tabagismo, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, obesidade, stress), a redução dos efeitos das concausas (ex: tratamento da insuficiência cardíaca que eventualmente exista; a correcção de uma possível anemia) e o tratamento farmacológico dirigido à situação clínica, para além de repouso adequado, de uma dieta apropriada, enfim, de um estilo de vida saudável. No que respeita à classificação dos fármacos, é cada vez mais difícil, em termos conceptuais, confiná-los a grupos estanques. É que um determinado fármaco pode ter várias indicações terapêuticas (ex: inibidores da enzima de conversão da angiotensina – indicados no tratamento da hipertensão arterial, insuficiência cardíaca); e, também é verdade que uma determinada situação clínica pode ter uma abordagem multifarmacológica. É o caso da insuficiência cardíaca em que, graças a uma melhor compreensão actual dos seus mecanismos fisiopatológicos, tem sido possível a utilização de fármacos que não apenas reduzem a sintomatologia mas também aumentam a sobrevida. É que a excessiva activação dos mecanismos neuro-humorais vasoconstritores e anti-natriuréticos (sistemas adrenérgico e renina-angiotensina-aldosterona), em sobreposição aos mecanismos vasodilatadores e natriuréticos (que também estão activados), determinam de forma indelével o prognóstico da insuficiência cardíaca. Admite-se hoje, de acordo com a evidência dos factos, que se é aceitável administrar medicamentos com inotropismo positivo, mais importante ainda é a utilização de medicamentos que contrariem a excessiva adaptação dos mecanismos neuro-humorais vasocontritores e anti-natriuréticos. Aqui reside a importância dos inibidores da E.C.A. Hoje, o tratamento da insuficiência cardíaca tem como pilares fun- 3 Medicamentos utilizados no tratamento das doenças do Aparelho Cardiovascular 3.1. Cardiotónicos 3.2. Antiarrítmicos 3.3. Vasopressores 3.4. Antihipertensores 3.4.1. Diuréticos 3.4.2. Modificadores do eixo renina-angiotensina 3.4.2.1. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina 3.4.2.2. Bloqueadores dos receptores da angiotensina II 3.4.3. Bloqueadores da entrada do cálcio 3.4.4. Depressores da actividade adrenérgica 3.4.4.1. Bloqueadores beta 3.4.4.2. Agonistas alfa 2 centrais 3.4.4.3. Selectivos dos receptores imidazolínicos 3.4.5. Vasodilatadores directos 3.4.6. Outros 3.5. Vasodilatadores 3.6. Venotrópicos 3.7. Antihiperlipidémicos damentais os diuréticos (melhoram os sintomas), os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (diminuem a morbilidade, melhoram o prognóstico e aumentam a esperança de vida) e os digitálicos (especialmente se houver determinadas perturbações de ritmo, tais como fibrilhação e flutter auriculares). 114 Capítulo 3 | 3.1. Cardiotónicos 3.1. Cardiotónicos Por cardiotónicos designam-se as substâncias com efeito inotrópico positivo. Consideram-se três subgrupos: aminas simpaticomiméticas (dopamina, dobutamina e ibopamina); inibidores da fosfodiesterase (milrinona) e os digitálicos. Dos simpaticomiméticos com utilização por via oral, referimos apenas a ibopamina, dado o facto de a dopamina e a dobutamina apenas serem utilizadas por via intravenosa, em meio hospitalar e exigindo monitorização contínua. Dos inibidores da fosfodiesterase referidos, apenas a milrinona pode ser utilizada por via oral. Apesar de produzir menos reacções adversas que a amrinona, ainda assim estas reacções constituem um obstáculo à sua utilização, na medida em que parecem superar a sua eventual eficácia. Quanto aos digitálicos, é de realçar que para além do seu efeito inotrópico positivo reduzem a taquiarritimia supraventricular associada à insufuciência cardíaca, melhorando a capacidade dinâmica do coração. A digoxina e a metildigoxina são actualmente os digitálicos mais comummente utilizados. ■ DIGOXINA Indicações: Insuficiência cardíaca, fibrilhação e flutter auriculares. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, anorexia e diarreia. Esses dois últimos efeitos são sintomas precoces num contexto de intoxicação digitálica. Nevralgias, cefaleias, tonturas, sonolência, desorientação e alucinações. Ginecomastia e diminuição da síntese de gonadotrofinas. Diplopia, escotomas, discromatopsia (sugestiva de intoxicação). Bradicardia sinusal, bloqueios auriculoventriculares, extrassístoles supraventriculares e ventriculares (muitas vezes em bigeminismo). As extrassístoles ventriculares multifocais são muitas vezes precursoras de formas mais graves de arritmias (ex: taquicardia ventricular). O bloqueio auriculoventricular pode ser de 1º, 2º e 3º grau, implicando, por vezes, nestas duas últimas situações, o recurso à utilização de pacemaker provisório. A intoxicação digitálica é uma situação de risco, tanto maior quanto mais comprometido estiver o equilíbrio hidroelectrolítico. Importa pois, corrigir a desidratação e a hipocaliemia que eventualmente ocorram. Deve evitar-se o recurso a aminas simpaticomiméticas e a administração de cálcio em situações de intoxicação digitálica. Pode haver necessidade de utilização de fenitoína ou de bloqueadores beta (no tratamento das extrassístoles e taquicardias), da lidocaína (em situações de taquicardia ventricular), da atropina (na ocorrência de bloqueios auriculoventriculares). É também de grande interesse o recurso aos Fab (fragmentos anti-binding). Contra-indicações e precauções: A digoxina está contraindicada no síndroma de Wolff-Parkinson-White, na taquicardia ventricular, nos bloqueios auriculoventriculares de 2º e 3º grau, na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e ainda em situações de hipercalcemia e hipocaliemia significativas. Interacções: Várias substâncias podem modificar as concentrações plasmáticas dos digitálicos, quando administradas concomitantemente. Este aspecto pode ter sérias implicações, atendendo à pequena margem de segurança destes fármacos. Merecem particular referência as interacções com o verapamil, diltiazem, quinidina, propafenona e amiodarona, que podem provocar uma diminuição acentuada da excreção renal da digoxina. Aqueles fármacos, à semelhança de outros com potencial bradicardizante, tais como diltiazem e bloqueadores beta, obrigam a uma redução cautelar de dose. Pode ocorrer também um aumento de reacções adversas, quando em simultâneo são utilizados fármacos depletores de potássio e de magnésio (diuréticos). Outras substâncias podem agravar as perturbações de ritmo induzidas pelos digitálicos. São exemplos os antidepressores tricíclicos, as substâncias simpaticomiméticas e os antiarrítmicos. Fármacos como os antiácidos e a metoclopramida podem interactuar com a digoxina, diminuindo a sua absorção. Não há diferenças significativas entre digitoxina e digoxina, a não ser em termos farmacocinéticos. De facto, a digitoxina sofre excreção fundamentalmente hepática; a excreção da digoxina é principalmente renal. Posologia: [Dose de digitalização] – Via oral: 0,75-1,25 mg. Via e.v.: 0,5-1 mg. [Dose de manutenção] – Via oral: 0,125-0,5 mg As doses referidas aplicam-se a indivíduos adultos. Na criança, a dose deve ser ajustada em função da idade e da superfície corporal. Na insuficiência renal, a dose deve ser reduzida em função da clearance da creatinina. DIGOXINA Upsifarma; comprimidos; 0,25; 60; 440$00 (7$30); 70%. 3.2. Antiarrítmicos LANOXIN MD GlaxoWellcome; comprimidos; 0,125; 20; 155$00 (7$80); 70%. LANOXIN MD GlaxoWellcome; comprimidos; 0,125; 60; 400$00 (6$70); 70%. LANOXIN GlaxoWellcome; comprimidos; 0,25; 60; 448$00 (7$50); 70%. • 115 LANITOP Roche Farmacêutica; sol. oral; 0,6; 10 ml; 452$00 (45$20); 70%. LANITOP Roche Farmacêutica; sol. injectável; 0,2; 5; 306$00 (61$20); 70%. • Outros fármacos tais como a ubidecarrenona são apontados como cardiotónicos. Não se dispõe porém de provas inequívocas da sua eficácia. ■ IBOPAMINA Indicações: Insuficiência cardíaca. Reacções adversas: Epigastralgias, pirose, náuseas. Palpitações. Contra-indicações e precauções: A ibopamina está contraindicada em doentes com hipertensão arterial grave e feocromocintoma. A sua utilização deve ser feita com muita precaução em doentes com doença coronária e nos que tenham antecedentes de arritmias ventriculares. O uso prolongado de ibopamina pode condicionar a ocorrência de arritmias graves. Tal facto implica que este fármaco seja utilizado por períodos curtos e na ausência de outras substâncias que possam modificar significativamente o ritmo cardíaco. Interacções: A ibopamina é uma substância simpaticomimética, podendo interactuar, por isso, com diversas outros fármacos, tais como os bloqueadores beta, fenotiazinas, antidepressores tricíclicos, simpaticomiméticos e inibidores da M.A.O. Posologia: Via oral: 100 mg, três vezes por dia. SCANDINE Zambon; comprimidos; 100; 40; 3 499$00 (87$50); 70%. • ■ METILDIGOXINA V. digoxina. A absorção por via oral da metildigoxina é superior à da digoxina. Posologia: Via oral: [Dose de digitalização] – 0,3 a 0,6 mg/dia, durante três dias. [Dose de manutenção] – 0,1 a 0,2 mg/dia. LANITOP Roche Farmacêutica; comprimidos; 0,1; 20; 234$00 (11$70); 70%. LANITOP Roche Farmacêutica; comprimidos; 0,1; 60; 594$00 (9$90); 70%. 3.2. Antiarrítmicos As perturbações do ritmo cardíaco ocorrem com uma frequência bastante elevada. E se, na maior parte dos casos, são fenómenos inofensivos, noutras situações porém, provocam desconforto, aumentam a morbilidade de situações patológicas subjacentes ou coexistentes e constituem uma das principais causas de morte súbita, especialmente quando se apresentam na forma de taquicardia e fibrilhação ventriculares. As arritmias podem ser devidas a modificações na frequência, na ritmicidade, na génese e na condução de impulso. A maior parte das classificações sobre antiarrítmicos incide em considerações com base electrofisiológica. A mais conhecida é a classificação de Vaughan-Williams. É mais uma classificação de acções antiarrítmicas do que uma classificação de fármacos, uma vez que alguns destes exibem outros efeitos farmacológicos, e por isso mesmo, outras indicações terapêuticas. Podemos dividir os antiarrítmicos em quatro grandes grupos: Grupo I: Bloqueadores dos canais de sódio. A. Quinidina, disopiramida, cloroprocainamida. B. Lidocaína, fenitoína. C. Flecaínida, propafenona. Grupo II: Bloqueadores beta. Grupo III: Fármacos que prolongam a repolarização – - amiodarona. Grupo IV: Bloqueadores dos canais de cálcio – diltiazem, galopamil, verapamil. Convém salientar desde já duas importantes características comuns aos antiarrítmicos: – Efeito pró-arrítmico potencial. – Possibilidade de interacção com outros fármacos, especialmente com os da mesma classe. Tal facto pode acarretar aumento significativo dos efeitos laterais. 116 Capítulo 3 | 3.2. Antiarrítmicos ■ AMIODARONA Indicações: Fibrilhação e flutter auriculares; taquicardia supraventricular; síndroma de Wolff-Parkinson-White; prevenção da recorrência da taquicardia ventricular. Reacções adversas: Infiltrados e fibrose pulmonares (por vezes de extrema gravidade). Hipotiroidismo; hipertiroidismo. Depósitos na córnea; fotofobia; turvação da visão. Náuseas, anorexia, obstipação. Ataxia, tremor, neuropatia periférica. Bloqueios auriculoventriculares e intraventriculares; efeito inotrópico negativo. Com a via intravenosa pode ocorrer sudorese profusa. Contra-indicações e precauções: Bloqueios auriculoventricular e sinoauricular. Bradicardia sinusal. Hipotensão arterial marcada. Insuficiência cardíaca grave. Dado o facto da amiodarona ter uma semivida plasmática longa, que condiciona persistência no organismo de 9 a 44 dias com dose única e de 25 a 107 dias em tratamento crónico, existe o risco de excessivas concentrações plasmáticas e tecidulares com o inerente potencial tóxico. Tal facto obriga a ajustamentos terapêuticos regulares. Interacções: a) Com aumento dos efeitos da amiodarona: Cimetidina, propafenona, outros antiarrítmicos. b) Com redução dos efeitos da amiodarona: Colestiramina. c) Com aumento dos efeitos de fármacos usados concomitantemente: Ciclosporina, digoxina, fenitoína, teofilina, varfarina. Posologia: Via oral: [dose inicial] – 200 mg, 3 vezes/dia (cerca de uma semana). [dose de manutenção] – 200 mg 1 vez/dia. Via intravenosa: 300 mg em infusão, numa solução glicosada de 250 ml durante 20 minutos a 2 horas, após o que se segue uma infusão de 450 a 900 mg (média 600 mg) em 500 ml de soro glicosado durante 24 horas. Em caso de injecção intravenosa directa (que deve ser lenta), a dose não deverá ultrapassar 5 mg/kg. CORDARONE Sanofi Winthrop; comprimidos; 200; 10; 672$00 (67$20); 70%. CORDARONE Sanofi Winthrop; comprimidos; 200; 60; 2 668$00 (44$50); 70%. CORDARONE Sanofi Winthrop; sol. injectável; 150; 6; 1 018$00 (169$70); 70%. MIODRONE Alter; comprimidos; 200; 60; 2 614$00 (43$60); 70%. • ■ CLOROPROCAINAMIDA Indicações: Fibrilhação auricular, flutter auricular e taquicardia de reentrada num contexto de síndroma de Wolff-Parkinson-White. Reacções adversas: Hipotensão arterial. Náuseas e vómitos. Síndroma depressivo, alucinações. Agranulocitose. Quadro clínico laboratorial semelhante ao lúpus eritematoso (especialmente nos acetiladores lentos). Contra-indicações e precauções: Bloqueios auriculoventriculares e intraventriculares; síndroma do QT longo. Hipocaliemia. Lúpus eritematoso. Interacções: A ranitidina e a cimetidina reduzem a sua eliminação Posologia: Via oral: 250 a 500 mg de 4 em 4 horas. Via intravenosa: 4 mg/minuto em infusão durante 2 horas; depois, 2 mg/minuto durante 24 horas. ISORITMON Lab. Basi; comp. revestidos; 150; 30; 340$00 (11$30); 70%. • ■ DILTIAZEM Indicações: Taquiarritmia supraventricular. Hipertensão arterial. Angina de peito. Estas duas últimas indicações são as principais, mormente em doentes que concomitantemente tenham hipertensão pulmonar, claudicação inermitente, síndroma de Raynaud. Reacções adversas: Bloqueios sinoauricular e auriculoventricular. Urticária, edemas maleolares. Cefaleias, vertigens. Perturbações digestivas. Contra-indicações e precauções: Bloqueios auriculoventricular e sinoauricular. Insuficiência cardíaca descompensada. Interacções: Bloqueadores beta e outros antiarrítmicos. Posologia: Via oral: 120 a 360 mg/dia. Existem preparações de acção retardada. 3.2. Antiarrítmicos BALCOR RETARD Farmoquímica Baldacci; cáps. acção prolongada; 90; 60; 2067$00 (34$40); 70%. BALCOR RETARD Farmoquímica Baldacci; cáps. acção prolongada; 120; 60; 3 209$00 (53$50); 70%. BALCOR RETARD Farmoquímica Baldacci; cáps. acção prolongada; 180; 60; 5 068$00 (84$50); 70%. CAL-ANTAGON Lab. Farmacore; comp. acção prolongada 180; 60; 8 005$00 (133$40); 70%. DILFAR Fournier; comprimidos; 60; 10; 770$00 (77$00); 70%. DILFAR Fournier; comprimidos; 60; 60; 3 037$00 (50$60); 70%. DILFAR 180 Fournier; comprimidos; 180; 56; 7 589$00 (135$50); 70%. DILTIANGINA Tecnimede; comp. acção prolongada 180; 60; 8 005$00 (133$40); 70%. DILTIAZEM MERCK Merck Genéricos; cáps. acção prolongada; 120; 20; 1 384$00 (69$20); 70%. DILTIAZEM MERCK Merck Genéricos; cáps. acção prolongada; 120; 60; 3 219$00 (53$60); 70%. DILTIAZEM MERCK Merck Genéricos; cáps. acção prolongada; 180; 60; 5 081$00 (84$70); 70%. DILTIAZEM MERCK Merck Genéricos; comprimidos; 60; 10; 410$00 (41$00); 70%. DILTIAZEM MERCK Merck Genéricos; comprimidos; 60; 30; 1 043$00 (34$80); 70%. DILTIAZEM MERCK Merck Genéricos; comp. acção prolongada; 90; 60; 2 069$00 (34$50); 70%. DILTIEM Synthelabo Medicor; cápsulas; 120; 60; 5 814$00 (96$90); 70%. DILTIEM Synthelabo Medicor; cápsulas; 180; 60; 8 694$00 (144$90); 70%. 117 DILTIEM Synthelabo Medicor; comprimidos; 60; 60; 1 814$00 (30$20); 70%. DILTIEM DUO Synthelabo Medicor; cáps. acção prolongada; 120 e 180; 60; 6 069$00 (101$10); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 240; 20; 1 813$00 (90$60); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 240; 60; 4 625$00 (77$10); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 90; 20; 1 113$00 (55$60); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 90; 60; 2 835$00 (47$20); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 120; 20; 1 425$00 (71$20); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 120; 60; 3 249$00 (54$20); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 180; 20; 2 021$00 (101$00); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 180; 60; 5 155$00 (85$90); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 300; 20; 2 465$00 (123$20); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 300; 60; 6 286$00 (104$80); 70%. HERBESSER Lab. Delta; comprimidos; 60; 60; 3 042$00 (50$70); 70%. HERBESSER Lab. Delta; comprimidos; 60; 20; 1 231$00 (61$60); 70%. HERBESSER Lab. Delta; comp. acção prolongada; 90; 60; 3 345$00 (55$80); 70%. • 118 Capítulo 3 | 3.2. Antiarrítmicos HERBESSER SR Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 120; 20; 1 475$00 (73$80); 70%. HERBESSER SR Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 120; 60; 3 833$00 (63$90); 70%. HERBESSER SR Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 180; 20; 2 452$00 (122$60); 70%. HERBESSER SR Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 180; 60; 6 254$00 (104$20); 70%. HERBESSER SR Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 240; 20; 2 845$00 (142$20); 70%. HERBESSER SR Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 240; 60; 6 490$00 (108$20); 70%. PENTILZENO Farmoz; comp. acção prolongada; 180; 60; 8 005$00 (133$40); 70%. TIADIL Lab. Basi; comprimidos; 60; 20; 1 023$00 (51$20); 70%. TIADIL Lab. Basi; comprimidos; 60; 60; 2 345$00 (39$10); 70%. • ■ DISOPIRAMIDA Indicações: Profilaxia das taquicardias paroxísticas supraventriculares e da recorrência da fibrilhação e flutter auriculares após cardioversão. Reacções adversas: Epigastralgias, secura de boca, obstipação. Diplopia, perturbações da acomodação. Agravamento da insuficiência cardíaca; torsade de pointe. Disúria e retenção urinária. Contra-indicações e precauções: Bloqueios auriculoventriculares e bibloqueios. Insuficiência cardíaca descompensada. Glaucoma. Hipertrofia prostática. Interacções: Outros antiarrítmicos. Posologia: Via oral: 250 mg, 2 vezes/dia. RITMODAN Lab. Roussel; cápsulas; 100; 40; 1 120$00 (28$00); 70%. RITMODAN Lab. Roussel; cápsulas; 100; 20; 659$00 (33$00); 70%. RITMODAN Lab. Roussel; comp. acção prolongada; 250; 30; 2 127$00 (70$90); 70%. • ■ FLECAINIDA Indicações: Síndroma de Wolff-Parkinson-White; taquicardia ventricular. Reacções adversas: Náuseas, vómitos. Diplopia, turvação da visão, tonturas. Agravamento de insuficiência cardíaca, arritmias. Contra-indicações e precauções: Bloqueios auriculoventriculares e bloqueios de ramo. Arritmias ventriculares no período imediato pós- enfarte. Interacções: As concentrações plasmáticas da flecaínida aumentam quando a amiodarona é usada concomitantemente; ficam reduzidas com a cimetidina. A flecaínida aumenta as concentrações plasmáticas da digoxina e do propranolol. Posologia: Via oral: 100 mg, duas vezes/dia (máximo 200 mg, duas vezes/dia). Via intravenosa: 2 mg/kg de peso, no máximo de 150 mg e num período de tempo mínimo de 10 minutos. Na infusão, 150 mg de flecaínida em soro à velocidade de 1,5 mg/Kg por hora na 1ª hora e 0,25 mg/Kg por hora nas horas subsequentes. APOCARD Antº Pacheco Agostinho; comprimidos; 100; 20; 2 272$00 (113$60); 0%. • ■ GALOPAMIL Indicações: Taquicardia paroxistica supraventricular. Fibrilhação e flutter auriculares. Angina de peito Hipertensão arterial. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, obstipação. Vertigens, obnubilação, cefaleias. Rubor facial, edemas maleolares, reacções alérgicas. Mialgias, artralgias, ginecomastia, hiperplasia gengival. Aumento das transaminases. Contra-indicações e precauções: Enfarte agudo do miocárdio. Choque cardiogénico. Interacções: Potenciação de efeitos quando utilizado concomitantemente com fármacos depressores da condução auriculoventricular. Posologia: Via oral: 50 mg, duas ou três vezes/ /dia. CORAPAMIL Lab. Azevedos; comp. revestidos; 50; 60; 2 828$00 (47$10); 70%. • 3.2. Antiarrítmicos ■ PROPAFENONA Indicações: Taquicardia supraventricular. Síndroma de Wolff-Parkinson-White. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, alterações do paladar. Agravamento de insuficiência cardíaca , actividade pró-arrítmica. Rubor facial, prurido, tonturas, tremor, turvação visual. Contra-indicações e precauções: Síndroma de Q T longo, insuficiência cardíaca descompensada, bloqueios auriculoventriculares de 2º e 3º graus e bloqueios intraventriculares. Interacções: A cimetidina aumenta as concentrações e as respectivas acções farmacológicas da propafenona. A propafenona aumenta as concentrações séricas e os consequentes efeitos dos bloqueadores beta, da digoxina e da varfarina. Outros antiarritmicos. Posologia: Via oral: 450 a 600 mg/dia. O controlo electrocardiográfico pode ser importante.O prolongamento do tempo QT ou do espaço QRS obriga à suspensão do fármaco ou pelo menos a redução de dose. RYTMONORM Knoll Lusitana; comprimidos; 300; 60; 5 096$00 (84$90); 70%. RYTMONORM Knoll Lusitana; comprimidos; 150; 20; 1 195$00 (59$80); 70%. RYTMONORM Knoll Lusitana; comprimidos; 150; 60; 2 944$00 (49$10); 70%. • ■ VERAPAMIL Indicações: Taquicardia paroxistica supraventricular. Fibrilhação e flutter auriculares. Angina de peito Hipertensão arterial. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, obstipação. Vertigens, obnubilação, cefaleias. Rubor facial, edemas maleolares, reacções alérgicas. Mialgias, artralgias, ginecomastia, hiperplasia gengival. Aumento das transaminases. Contra-indicações e precauções: Enfarte agudo do miocárdio. Choque cardiogénico. Interacções: Potencia os efeitos da carbamazepina, ciclosporina, teofilina, digoxina, lítio. 119 Os seus efeitos são reduzidos pelo fenobarbital, fenitoína e rifampicina. Posologia: Via oral: Adulto: 120-480 mg/dia (em fracções). Crianças com menos de 5 anos: 40-60 mg/dia (em fracções). Crianças com mais de 5 anos: 80-240 mg/dia (em fracções). Via intravenosa: Adulto: 5 mg, lentamente (no mínimo 2 minutos) ou em infusão numa solução glicosada (ou em soro fisiológico), à velocidade de 5 a 10 mg/hora num total médio de 100 mg/dia. Crianças com menos de 1 ano: 0,75-1 mg (lentamente). Crianças de 1 a 5 anos: 2-3 mg (lentamente). Crianças com mais de 5 anos: 2,5-5 mg (lentamente). ISOPTIN-40 Knoll Lusitana; comp. revestidos; 40; 20; 386$00 (19$30); 70%. ISOPTIN-40 Knoll Lusitana; comp. revestidos; 40; 60; 942$00 (15$70); 70%. ISOPTIN-120 Knoll Lusitana; comprimidos; 120; 50; 1 844$00 (36$90); 70%. ISOPTIN-80 Knoll Lusitana; comprimidos; 80; 50; 1 166$00 (23$30); 70%. ISOPTIN HTA Knoll Lusitana; comp. revestidos; 240; 30; 2 636$00 (87$90); 70%. ISOPTIN RETARD Knoll Lusitana; comp. acção prolongada; 120; 30; 1 103$00 (36$80); 70%. ISOPTIN Knoll Lusitana; sol. injectável; 5; 6; 461$00 (76$80); 70%. VERAPAMIL-RATIOPHARM Ratiopharma; comprimidos; 40; 20; 237$00 (11$80); 70%. VERAPAMIL-RATIOPHARM Ratiopharma; comprimidos; 40; 60; 604$00 (10$10); 70%. VERAPAMIL-RATIOPHARM Ratiopharma; comprimidos; 80; 20; 430$00 (21$50); 70%. VERAPAMIL-RATIOPHARM Ratiopharma; comprimidos; 80; 60; 1 063$00 (17$70); 70%. VERAPAMIL-RATIOPHARM Ratiopharma; comprimidos; 120; 20; 605$00 (30$20); 70%. VERAPAMIL-RATIOPHARM Ratiopharma; comprimidos; 120; 60; 1 386$00 (23$10); 70%. • 120 Capítulo 3 | 3.4. Antihipertensores 3.3. Vasopressores Os vasopressores são substâncias com interesse no tratamento do choque e da hipotensão arterial sintomática. É bem sabido que nas situações de choque a restauração dos valores da pressão arterial é crucial para uma adequada perfusão sanguínea dos órgãos vitais, particularmente do coração, cérebro e rins. É evidente que o tratamento do choque e da hipotensão sintomática depende da situação subjacente: hemorragia e outros quadros hipovolémicos, hiponatremia, insuficiência suprarrenal, tamponamento cardíaco, estenose aórtica, enfarte do miocárdio, certas intoxicações agudas, infecções. Nas situações graves em que é imprescindível o recurso a vasopressores, tal opção deve ser firme, precoce e selectiva nos objectivos. As doses a prescrever devem ser as mais adequadas à situação, o que implica monitorização e ajustamentos posológicos por vezes frequentes. Alguns vasopressores são utilizados por via parentérica em infusão. São disto exemplo a dopamina e a dobutamina, que implicam monitorização dos parâmetros vitais e uma utilização de doses variáveis em função do quadro clínico. Outros, como por exemplo a etilefrina, podem ser utilizados por via oral, em certos casos de hipotensão sintomática. ■ MIDODRINE Indicações: Hipotensão arterial sintomática. Reacções adversas: Taquicardia, tremores, sudação, ansiedade, angústia, insónias, palpitações, precordialgia e subida da tensão arterial para valores indesejáveis. Contra-indicações e precauções: Doença coronária, hipertiroidismo, hipertensão arterial, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, taquiarritmias, glaucoma, hipertrofia prostática com retenção urinária, feocromocitoma. Interacções: Pode haver potenciação de efeito, se a midodrine for administrada simultaneamente com outras substâncias simpaticomiméticas, antidepressores tricíclicos, mineralocorticódes. Em casos de administração concomitante com digitálicos pode observar-se bradicardia. Posologia: Via oral: 2,5 mg/dia. GUTRON Lab. LAB; comprimidos; 2,5; 20; 582$00 (29$10); 40%. GUTRON Lab. LAB; comprimidos; 2,5; 60; 1 375$00 (22$90); 40%. GUTRON Lab. LAB; sol. oral; 10; 10 ml; 600$00 (60$00); 40%. • 3.4. Antihipertensores ■ ETILEFRINA Indicações: Hipotensão arterial sintomática. Reacções adversas: Taquicardia, tremores, sudação, ansiedade, angústia, insónias, palpitações, precordialgia e subida da tensão arterial para valores indesejáveis. Contra-indicações e precauções: Doença coronária, hipertiroidismo, hipertensão arterial, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, taquiarritmias, glaucoma, hipertrofia prostática com retenção urinária, feocromocitoma. Interacções: Pode haver potenciação de efeito, se a etilefrina for ministrada simultaneamente com outras substâncias simpaticomiméticas, antidepressores tricíclicos, mineralocorticódes. Posologia: Via oral: 15 a 30 mg/dia (ministração fraccionada). Existem preparações de absorção lenta. EFFORTIL PERLONGUETS Unilfarma; cáps. acção prolongada; 25; 20; 557$00 (27$80); 40%. EFFORTIL Unilfarma; sol. oral; 7,5; 30 ml; 437$00 (14$60); 40%. • É sabido que a hipertensão arterial constitui um dos principais factores de risco de doença coronária, de insuficiência cardíaca, dos acidentes vasculares cerebrais e da nefroangiosclerose. Daí que os antihipertensores representem um importante grupo de substâncias na prevenção da elevada morbilidade e mortalidade associadas a estas situações. A adopção de estilos de vida saudáveis, tais como redução de peso, baixo consumo de cloreto de sódio e de álcool e exercício físico regular constituem importantes medidas na redução dos valores da tensão arterial. Porém, estas atitudes nem sempre são suficientes, pelo que o recurso aos antihipertensores é frequentemente necessário. Considera-se que há hipertensão arterial quando os valores de tensão são superiores a 140 e/ou 90 mm Hg, respectivamente para a tensão sistólica e diastólica. Hipertensão ligeira Hipertensão moderada Hipertensão grave Hipertensão m. grave Sistólica 140-159 160-179 180-209 > 209 Diastólica 90-99 100-109 110-119 > 119 3.4. Antihipertensores Podemos considerar os antihipertensores face ao seu principal mecanismo de acção, em cinco grandes grupos: diuréticos, modificadores do eixo renina-angiotensina (inibidores da enzima de conversão da angiotensina e antagonistas dos receptores da angiotensina II), bloqueadores da entrada do cálcio, depressores da actividade adrenérgica e vasodilatadores directos. Alguns destes grupos podem ser subdivididos. 1. Diuréticos: tiazidas, diuréticos de ansa, poupadores de potássio. 2. Modificadores do eixo renina-angiotensina: a) inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA): b) bloqueadores dos receptores da angiotensina II. 3. Bloqueadores da entrada do cálcio: derivados das benzotiazepinas, derivados das difenilalquilaminas, dihidropiridinas. 4. Depressores da actividade adrenérgica: a) bloqueadores beta; b) agonistas alfa 2 centrais; c) selectivos dos receptores imidazolínicos. 5. Vasodilatadores directos. 6. Outros. Destes grupos e subgrupos, os diuréticos, os inibidores de conversão da angiotensina, os bloqueadores da entrada do cálcio e os bloqueadores beta são considerados antihipertensores de 1ª linha. A escolha inicial de um antihipertensor deverá obviamente recair num de 1ª linha, como por exemplo, diurético ou bloqueador beta. Se houver necessidade de associar dois antihipertensores, a associação ainda deverá recair em dois de 1ª linha. Em caso de ser necessário juntar um terceiro antihipertensor, optar-se-á pela clonidina, rilmenidina, hidralazina ou outro de 2ª linha de eficácia comprovada. A opção pelo antihipertensor está dependente da situação concreta do doente. Assim por exemplo, se o doente tem concomitantemente insuficiência cardíaca, a escolha deve recaír preferencialmente num diurético e/ou inibidor da enzima de conversão; se tem angina de peito deve preferir-se um bloqueador beta ou bloqueador dos canais do cálcio. Se se trata de uma grávida, a hidralazina, a metildopa, os bloqueadores beta e eventualmente os bloqueadores dos canais do cálcio são os antihipertensores mais aconselháveis. Existem no mercado associações de antihipertensores na mesma preparação farmacêutica, com o objectivo de uma maior adesão terapêutica por parte do doente. Um dos inconvenientes destas associações é o aumento das doses de ambas as substâncias, sempre que se pretende aumentar a dose de uma delas. 3.4.1. Diuréticos Este grupo de medicamentos é abordado no Capítulo 7. 121 É de realçar, porém, que alguns diuréticos, tais como as tiazidas, mantêm grande interesse no tratamento da hipertensão arterial. São geralmente eficazes, capazes de reduzir efectivamente a morbilidade e a mortalidade cardiovasculares, de baixo custo relativo (aspecto importante no tratamento de uma doença crónica), de fácil manejo e bastante bem tolerados, mesmo no doente idoso, no qual a sua utilização pode ter também efeitos profiláticos da osteoporose. Quando utilizados com outros antihipertensores, exibem efeitos aditivos ou mesmo sinérgicos. Os efeitos laterais mais frequentemente observados prendem-se com alterações bioquímicas e metabólicas: hiponatremia, hipomagnesemia, hipocaliemia e hiperuricemia. Podem provocar ainda aumento do colesterol e dos triglicerídeos, intolerância à glicose e resistência à insulina, efeitos estes que têm contribuído para alguma perda de popularidade deste grupo de substâncias 3.4.2. Modificadores do eixo reninaangiotensina 3.4.2.1. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina são antihipertensores de 1ª linha, capazes de modificarem também favoravelmente certos parâmetros tais como resistência à insulina e hipertrofia ventricular esquerda. O seu interesse não se esgota na hipertensão arterial, uma vez que têm vindo a ser utilizados com sucesso no tratamento da insuficiência cardíaca, da disfunção ventricular pós-enfarte e na prevenção da nefropatia diabética. Não há diferenças significativas entre os diferentes I.E.C.A. disponíveis, exceptuando as referentes a alguns efeitos laterais específicos (disgeusia no caso do captopril), a certos aspectos de farmacocinética (curta duração de acção para o captopril; muito longa duração de acção para o ramipril e o espirapril, que apresentam uma eliminação trifásica) e ao preço. Das reacções adversas com estes compostos são de referir: Hipotensão arterial (especialmente com a primeira dose), palpitações, taquicardia, tosse e disgeusia (captopril). Podem dar perturbações hematológicas, mormente neutropenia, anemia e trombocitopenia. Em alguns doentes pode ocorrer proteinúria (por vezes com características nefróticas), hipercaliemia, aumento dos valores da ureia e da creatinina, especialmente se houver hipoperfusão renal grave, tal como pode acontecer na insuficiência cardíaca descompensada, na este- 122 Capítulo 3 | 3.4. Antihipertensores nose da artéria renal (bilateral ou unilateral em doentes com rim único) e na hipotensão marcada. Podem ocorrer ainda reacções alérgicas, eventualmente na forma de edema angioneurótico. A estenose da artéria renal (bilateral ou unilateral em doentes com rim único) e a gravidez, constituem contra-indicações ao uso dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Recomenda-se precaução quando estes fármacos são utilizados concomitantemente com anti-inflamatórios não esteróides e diuréticos poupadores de potássio (especialmente se houver algum grau de insuficiência renal); neurolépticos e antidepressores (risco acrescido de hipotensão ortostática); insulina e antidiabéticos orais (possibilidade de diminuição dos valores de glicemia). ■ CAPTOPRIL V. inibidores da enzima de conversão. Interacções: V. inibidores da E. C. A. Posologia: Via oral: 12,5 a 150 mg/dia, em doses repartidas. CALPIX 25 Euro-Labor; comprimidos; 25; 50; 2 316$00 (46$30); 70%. CALPIX 50 Euro-Labor; comprimidos; 50; 50; 4 112$00 (82$20); 70%. CAPOTEN Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 25; 20; 1 726$00 (86$30); 70%. CAPOTEN Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 25; 60; 4 430$00 (73$80); 70%. CAPOTEN Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 50; 60; 7 788$00 (129$80); 70%. CARENCIL JABA Farmacêutica; comp. revestidos; 25; 20; 1 269$00 (63$40); 70%. CARENCIL JABA Farmacêutica; comp. revestidos; 25; 60; 3 041$00 (50$70); 70%. CARENCIL JABA Farmacêutica; comp. revestidos; 50; 60; 5 396$00 (89$90); 70%. CARENCIL JABA Farmacêutica; comp. revestidos; 100; 20; 3 854$00 (192$70); 70%. CONVERTAL Tecnimede; comprimidos; 25; 10; 648$00 (64$80); 70%. CONVERTAL Tecnimede; comprimidos; 25; 60; 2 784$00 (46$40); 70%. CONVERTAL Tecnimede; comprimidos; 50; 60; 4 936$00 (82$30); 70%. CONVERTAL Tecnimede; comprimidos; 50; 10; 1 091$00 (109$10); 70%. CONVERTAL Tecnimede; comprimidos; 100; 60; 9 559$00 (159$30); 70%. HIPERTIL Lab. Normal; comprimidos; 25; 20; 1 725$00 (86$20); 70%. HIPERTIL Lab. Normal; comprimidos; 25; 60; 4 428$00 (73$80); 70%. HIPERTIL Lab. Normal; comprimidos; 50; 60; 7 942$00 (132$40); 70%. HIPOTENSIL Lab. Medinfar; comprimidos; 25; 20; 1 558$00 (77$90); 70%. HIPOTENSIL Lab. Medinfar; comprimidos; 25; 60; 4 154$00 (69$20); 70%. HIPOTENSIL Lab. Medinfar; comprimidos; 50; 60; 7 373$00 (122$90); 70%. MEREPRINE Inibsa Portuguesa; comprimidos; 25; 60; 2 958$00 (49$30); 70%. MEREPRINE Inibsa Portuguesa; comprimidos; 50; 60; 5 343$00 (89$00); 70%. PRILOVASE Pentafarma; comprimidos; 25; 10; 648$00 (64$80); 70%. PRILOVASE Pentafarma; comprimidos; 25; 60; 2 784$00 (46$40); 70%. PRILOVASE Pentafarma; comprimidos; 50; 10; 1 091$00 (109$10); 70%. PRILOVASE Pentafarma; comprimidos; 50; 60; 4 936$00 (82$30); 70%. PRILOVASE Pentafarma; comprimidos; 100; 10; 1 732$00 (172$20); 70%. PRILOVASE Pentafarma; comprimidos; 100; 60; 9 559$00 (159$30); 70%. TENSOPRIL Synthelabo Medicor; comprimidos; 25; 20; 1 657$00 (82$80); 70%. TENSOPRIL Synthelabo Medicor; comprimidos; 25; 50; 3 545$00 (70$90); 70%. 3.4. Antihipertensores TENSOPRIL Synthelabo Medicor; comprimidos; 50; 50; 5 369$00 (107$40); 70%. VIDAPRIL Helfarma; comprimidos; 25; 50; 2 395$00 (47$90); 70%. VIDAPRIL Helfarma; comprimidos; 50; 50; 4 331$00 (86$60); 70%. • ■ CAPTOPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA LOPIRETIC Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 50 + 25; 20; 2 950$00 (147$50); 70%. LOPIRETIC Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 50 + 25; 60; 7 474$00 (124$60); 70%. • ■ CILAZAPRIL V. inibidores da enzima de conversão. Interações: V. inibidores da E. C. A. Posologia: Via oral: 2,5 a 5 mg/dia. INIBACE Roche Farmacêutica; comprimidos; 2,5; 56; 7 004$00 (125$10); 70%. INIBACE Roche Farmacêutica; comprimidos; 2,5; 28; 3 891$00 (139$00); 70%. INIBACE Roche Farmacêutica; comprimidos; 5; 28; 4 394$00 (156$90); 70%. INIBACE Roche Farmacêutica; comprimidos; 5; 56; 7 896$00 (141$00); 70%. VASCASE Pharmacia & UpJohn; comprimidos; 2,5; 28; 3 891$00 (139$00); 70%. VASCASE Pharmacia & UpJohn; comprimidos; 2,5; 56; 7 004$00 (125$10); 70%. VASCASE Pharmacia & UpJohn; comprimidos; 5; 28; 4 394$00 (156$90); 70%. VASCASE Pharmacia & UpJohn; comprimidos; 5; 56; 7 856$00 (140$30); 70%. • ■ CILAZAPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA INIBACE PLUS Roche Farmacêutica; comp. revestidos; 5 + 12,5; 14; 1 958$00 (139$90); 70%. 123 INIBACE PLUS Roche Farmacêutica; comp. revestidos; 5 + + 12,5; 56; 6 226$00 (111$20); 70%. VASCASE PLUS Pharmacia & UpJohn; comp. revestidos; 5 + + 12,5; 14; 1 958$00 (139$90); 70%. VASCASE PLUS Pharmacia & UpJohn; comp. revestidos; 5 + + 12,5; 56; 6 226$00 (111$20); 70%. • ■ ENALAPRIL V. inibidores da enzima de conversão. Interacções: V. inibidores da E. C. A. Posologia: Via oral: 10 a 40 mg/dia. BALPRIL Farmoquimica Baldacci; comprimidos; 5; 60; 1 828$00 (30$50); 70%. BALPRIL Farmoquimica Baldacci; comprimidos; 20; 60; 6 460$00 (107$70); 70%. CETAMPRIL Labesfal; comprimidos; 5; 60; 1 817$00 (30$30); 70%. CETAMPRIL Labesfal; comprimidos; 20; 60; 6 273$00 (104$60); 70%. DENAPRIL Lab. Medinfar; comprimidos; 5; 20; 1 669$00 (83$40); 70%. DENAPRIL Lab. Medinfar; comprimidos; 5; 60; 4 214$00 (70$20); 70%. DENAPRIL Lab. Medinfar; comprimidos; 20; 60; 12 027$00 (200$40); 70%. ENALAPRIL MERCK Merck Genéricos; comprimidos; 5; 60; 1 833$00 (30$60); 70%. ENALAPRIL MERCK Merck Genéricos; comprimidos; 20; 30; 4 405$00 (146$80); 70%. HIPTEN Lab. Farmocore; comprimidos; 20; 60; 7 761$00 (129$40); 70%. RENITEC Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20; 60; 12 660$00 (211$00); 70%. RENITEC 5 Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 5; 20; 1 719$00 (86$00); 70%. 124 Capítulo 3 | 3.4. Antihipertensores RENITEC 5 Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 5; 60; 4 435$00 (73$90); 70%. TENSAZOL Tecnifar; comprimidos; 5; 20; 1 669$00 (83$40); 70%. TENSAZOL Tecnifar; comprimidos; 5; 60; 4 214$00 (70$20); 70%. TENSAZOL Tecnifar; comprimidos; 20; 60; 12 027$00 (200$40); 70%. • ■ ENALAPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA ENATIA Farmoz; comprimidos; 20 + 12,5; 10; 1 325$00 (132$50); 70%. ENATIA Farmoz; comprimidos; 20 + 12,5; 60; 5 962$00 (99$40); 70%. LAPRILEN Tecnimede; comprimidos; 20 + 12,5; 60; 5 962$00 (99$40); 70%. RENIDUR Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20 + + 12,5; 20; 3 489$00 (174$40); 70%. RENIDUR Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20 + + 12,5; 60; 8 767$00 (146$10); 70%. • LIPRIL 20 Merck Farma e Quimica; comprimidos; 20; 20; 2 590$00 (129$50); 70%. LIPRIL 20 Merck Farma e Quimica; comprimidos; 20; 60; 6 217$00 (103$60); 70%. LIPRIL 5 Merck Farma e Quimica; comprimidos; 5; 20; 942$00 (47$10); 70%. LIPRIL 5 Merck Farma e Quimica; comprimidos; 5; 60; 2 217$00 (37$00); 70%. PRINIVIL Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20; 60; 8 596$00 (143$30); 70%. PRINIVIL 5 Merck Sharp & Dohme;comprimidos; 5; 20; 1 183$00 (59$20); 70%. PRINIVIL 5 Merck Sharp & Dohme;comprimidos; 5; 60; 2 945$00 (49$10); 70%. ZESTRIL Zeneca; comprimidos; 20; 28; 4 509$00 (161$00); 70%. ZESTRIL Zeneca; comprimidos; 20; 56; 8 026$00 (143$30); 70%. ZESTRIL 5 Zeneca; comprimidos; 5; 14; 928$00 (66$30); 70%. ZESTRIL 5 Zeneca; comprimidos; 5; 56; 2 801$00 (50$00); 70%. • ■ FOSINOPRIL ■ LISINOPRIL + HIDROCOROTIAZIDA V. inibidores da enzima de conversão. Interacções: V. inibidores da E. C. A. Posologia: Via oral: 10 a 40 mg/dia. PRINZIDE Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20 + + 12,5; 20; 2 682$00 (134$10); 70%. PRINZIDE Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20 + + 12,5; 60; 6 987$00 (116$40); 70%. ZESTORETIC Zeneca; comprimidos; 20 + 12,5; 14; 1 971$00 (140$80); 70%. ZESTORETIC Zeneca; comprimidos; 20 + 12,5; 56; 6 520$00 (116$40); 70%. • FOSITEN Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 20; 20; 2 754$00 (137$70); 70%. FOSITEN Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 20; 30; 4 044$00 (134$80); 70%. • ■ LISINOPRIL V. inibidores da enzima de conversão. Interacções: Fármacos poupadores de potássio. A digoxina pode aumentar as concentrações plasmáticas do lisinopril; este por sua vez aumenta a semivida da glibenclamida. A indometacina pode reduzir o efeito antihipertensor do lisinopril. Posologia: Via oral: 10 a 60 mg/dia. ■ PERINDOPRIL V. inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Interacções: V. inibidores da E. C. A. Posologia: Via oral: 1 a 16 mg/dia. 3.4. Antihipertensores COVERSYL Servier Portugal; comprimidos; 4; 30; 4 826$00 (160$90); 70%. • ■ QUINAPRIL V. Inibidores da enzima de conversão. Interacções: V. inibidores da E. C. A. Lítio. Posologia: Via oral: 5 a 80 mg/dia. ACUPRIL Warner-Lambert; comprimidos; 20; 14; 1 930$00 (137$90); 70%. ACUPRIL Warner-Lambert; comprimidos; 20; 56; 6 986$00 (124$80); 70%. • ■ QUINAPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA ACURETIC Warner-Lambert; comp. revestidos; 20 + 12,5; 28; 3 257$00 (116$30); 70%. • ■ RAMIPRIL V. inibidores da enzima de conversão. Interacções: V. inibidores da E. C. A. Quando administrado concomitantemente com corticosteróides, imunossupressores e alopurinol há risco aumentado na ocorrência de alterações hematológicas. Posologia: Via oral: 1,25 a 10 mg/dia. Tem uma eliminação trifásica, sofrendo extensa distribuição tecidular. 125 TRIATEC COMPOSTO FORTE Hoechst Portuguesa; comprimidos; 5 + 25; 28; 3 555$00 (127$00); 70%. • ■ TRANDOLAPRIL V. inibidores de enzima de conversão. Posologia: Via oral: 0,5 a 4 mg/dia. GOPTEN Knoll Lusitana; cápsulas; 0,5; 56; 1 751$00 (31$30); 70%. GOPTEN Knoll Lusitana; cápsulas; 2; 14; 1 945$00 (138$90); 70%. GOPTEN Knoll Lusitana; cápsulas; 2; 56; 7 003$00 (125$10); 70%. ODRIK Lab. Roussel; cápsulas; 0,5; 14; 524$00 (37$40); 70%. ODRIK Lab. Roussel; cápsulas; 0,5; 56; 1 751$00 (31$30); 70%. ODRIK Lab. Roussel; cápsulas; 2; 14; 1 945$00 (138$90); 70%. ODRIK Lab. Roussel; cápsulas; 2; 56; 7 003$00 (125$10); 70%. • 3.4.2.2. Bloqueadores dos receptores da angiotensia II TRIATEC Hoeport; cápsulas; 1,25; 28; 1 785$00 (63$80); 70%. TRIATEC Hoeport; cápsulas; 2,5; 28; 3 021$00 (107$90); 70%. TRIATEC Hoeport; cápsulas; 5; 28; 4 071$00 (145$40); 70%. • Representam uma nova classe de antihipertensores e bloqueiam os receptores do tipo AT1 da angiotensina II. São fámacos geralmente bem tolerados. Podem ocorrer porém, com o seu uso, reacções adversas tais como cefaleias, tonturas, astenia, dores musculares e hipercaliemia. Deve evitar-se o seu uso na gravidez e em doentes que apresentem deplecção de volume. O uso concomitante destes fármacos com suplementos de potássio ou com fármacos poupadores de potássio pode agravar o risco de hipercaliemia. ■ RAMIPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA ■ IRBESARTAN TRIATEC COMPOSTO Hoechst Portuguesa; comprimidos; 2,5 + 12,5; 28; 2 475$00 (88$40); 70%. V. bloqueadores dos receptores da angiotensina II. Interacções: V. bloq. dos receptores da angiot. II Posologia: Via oral: 150 a 300 mg/dia. 126 Capítulo 3 | 3.4. Antihipertensores APROVEL Sanofi Pharma; comprimidos; 150; 28; 5 149$00 (183$90); 70%. • ■ LOSARTAN V. bloqueadores dos receptores da angiotensina II. Interacções: V. bloq. dos receptores da angiot. II Posologia: Via oral: 50 a 100 mg/dia. COZAAR Merck Sharp & Dohme; comp. revestidos; 50; 28; 5 645$00 (201$60); 70%. LORTAAN Lab. Medinfar; comp. revestidos; 50; 14; 3 110$00 (222$10); 70%. LORTAAN Lab. Medinfar; comp. revestidos; 50; 28; 5 598$00 (199$90); 70%. • ■ LOSARTAN + HIDROCLOROTIAZIDA COZAAR PLUS Merck Sharp & Dohme; comp. revestidos; 50 + + 12,5; 14; 2 985$00 (213$20); 70%. COZAAR PLUS Merck Sharp & Dohme; comp. revestidos; 50 + + 12,5; 28; 5 489$00 (196$00); 70%. • ■ VALSARTAN V. bloqueadores dos receptores da angiotensina II. Interacções: V. bloq. dos receptores da angiot. II. Posologia: Via oral: 80 a 320 mg/dia. DIOVAN Novartis Farma; cápsulas; 80; 14; 2 872$00 (205$10); 70%. DIOVAN Novartis Farma; cápsulas; 80; 28; 5 169$00 (184$60); 70%. • no tocante ao perfil lipídico. Em modelos animais as dihidropiridinas exibem efeito antiaterogénico, que de acordo com alguns trabalhos clínicos efectuados parece ser extensivo ao ser humano. Parece estar actualmente bem definido que as vantagens inerentes ao uso das dihidropiridinas no tratamento crónico da hipertensão arterial são mais manifestas quando se recorre às de semivida longa (ex: amblodipina, felodipina), ou às que embora sendo de semivida curta são apresentadas em preparações de absorção retardada (nifedipina – G. I. T. S.). Para além da indicação principal, que é a hipertensão arterial, os bloqueadores da entrada do cálcio podem ser utilizados no tratamento da angina de peito (de esforço e espástica). Como já foi dito, alguns bloqueadores da entrada do cálcio (verapamil e galopamil) podem ser utilizados em certas perturbações do ritmo. É de esperar, com o uso do verapamil e do galopamil, a ocorrência de bradicardia. Ao invés, a nifedipina e outras dihidropiridinas podem provocar taquicardia. Com os bloquedores da entrada do cálcio, especialmente com as dihidropiridinas, podem ocorrer outros efeitos laterais tais como cefaleias, tonturas, edemas, rubor, astenia, zumbidos e náuseas. Estas substâncias estão contraindicadas no choque, no enfarte agudo do miocárdio e na estenose aórtica grave. ■ AMBLODIPINA V. bloqueadores da entrada do cálcio. Interacções: Não são conhecidas. Posologia: Via oral: 2,5 a 10 mg/dia, em dose única. NORVASC Lab. Pfizer; comprimidos; 5; 10; 1 262$00 (126$20); 70%. NORVASC Lab. Pfizer; comprimidos; 5; 30; 3 784$0 (126$10); 70%. NORVASC Lab. Pfizer; comprimidos; 10; 30; 6 979$00 (232$60); 70%. • ■ DILTIAZEM 3.4.3. Bloqueadores da entrada do cálcio Os bloqueadores da entrada do cálcio continuam a ser considerados antihipertensores de primeira linha. Não é de esperar com o seu uso efeitos metabólicos indesejáveis, especialmente Indicações: Taquiarritmia supraventricular. Hipertensão arterial. Angina de peito. Estas duas últimas indicações são as principais, mormente em doentes que concomitan- 3.4. Antihipertensores temente tenham hipertensão pulmonar, claudicação inermitente, síndroma de Raynaud. Reacções adversas: Bloqueios sinoauricular e auriculoventricular. Urticária, edemas maleolares. Cefaleias, vertigens. Perturbações digestivas. Contra-indicações e precauções: Bloqueios auriculoventricular e sinoauricular. Insuficiência cardíaca descompenssada. Interacções: Bloqueadores beta e outros antiarrítmicos. Posologia: Via oral: 120 a 360 mg/dia. Existem preparações de acção retardada. BALCOR RETARD Farmoquímica Baldacci; cáps. acção prolongada; 90; 60; 2 067$00 (34$40); 70%. BALCOR RETARD Farmoquímica Baldacci; cáps. acção prolongada; 120; 60; 3 209$00 (53$50); 70%. BALCOR RETARD Farmoquímica Baldacci; cáps. acção prolongada; 180; 60; 5 068$00 (84$50); 70%. CAL-ANTAGON Lab. Farmorcore; comp. acção prolongada; 180; 60; 8005$00 (133$40); 70%. DILFAR Fournier; comprimidos; 60; 10; 770$00 (77$00); 70%. DILFAR Fournier; comprimidos; 60; 60; 3 037$00 (50$60); 70%. DILFAR 180 Fournier; comprimidos; 180; 56; 7589$00 (135$50); 70%. DILTIANGINA Tecnimede; comp. acção prolongada; 180; 60; 8 005$00 (133$40); 70%. DILTIAZEM MERCK Merck Genéricos; cáps. acção prolongada; 120; 20; 1 384$00 (69$20); 70%. DILTIAZEM MERCK Merck Genéricos; cáps. acção prolongada; 120; 60; 3 219$00 (53$60); 70%. DILTIAZEM MERCK Merck Genéricos; cáps. acção prolongada; 180; 60; 5 081$00 (84$70); 70%. DILTIAZEM MERCK Merck Genéricos; comprimidos; 60; 10; 410$00 (41$00); 70%. 127 DILTIAZEM MERCK Merck Genéricos; comprimidos; 60; 30; 1 043$00 (34$80); 70%. DILTIAZEM MERCK Merck Genéricos; comp. acção prolongada; 90; 60; 2 069$00 (34$50); 70%. DILTIEM Synthelabo Medicor; cápsulas; 120; 60; 5 814$00 (96$90); 70%. DILTIEM Synthelabo Medicor; cápsulas; 180; 60; 8 694$00 (144$90); 70%. DILTIEM Synthelabo Medicor; comprimidos; 60; 60; 1 814$00 (30$20); 70%. DILTIEM DUO Synthelabo Medicor; cáps. acção prolongada; 120 e 180; 60; 6 069$00 (101$10); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 240; 20; 1 813$00 (90$60); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 240; 60; 4 625$00 (77$10); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 90; 20; 1 113$00 (55$60); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 90; 60; 2 835$00 (47$20); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 120; 20; 1 425$00 (71$20); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 120; 60; 3 249$00 (54$20); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 180; 20; 2 021$00 (101$00); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 180; 60; 5 155$00 (85$90); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 300; 20; 2 465$00 (123$20); 70%. ETIZEM Lab. Ethypharm; cáps. acção prolongada; 300; 60; 6 286$00 (104$80); 70%. 128 Capítulo 3 | 3.4. Antihipertensores HERBESSER Lab. Delta; comprimidos; 60; 60; 3 042$00 (50$70); 70%. HERBESSER Lab. Delta; comprimidos; 60; 20; 1 231$00 (61$60); 70%. HERBESSER Lab. Delta; comp. acção prolongada; 90; 60; 3 345$00 (55$80); 70%. HERBESSER SR Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 120; 20; 1 475$00 (73$80); 70%. HERBESSER SR Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 120; 60; 3 833$00 (63$90); 70%. HERBESSER SR Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 180; 20; 2 452$00 (122$60); 70%. HERBESSER SR Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 180; 60; 6 254$00 (104$20); 705 HERBESSER SR Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 240; 20; 2 845$00 (142$20); 70%. HERBESSER SR Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 240; 60; 6 490$00 (108$20); 70%. PENTILZENO B. A. Farma; comp. acção prolongada; 180; 60; 8 005$00 (133$40); 70%. TIADIL Lab. Basi; comprimidos; 60; 20; 1 023$00 (51$20); 70%. TIADIL Lab. Basi; comprimidos; 60; 60; 2 345$00 (39$10); 70%. • ■ FELODIPINA V. bloqueadores da entrada do cálcio. Interacções: Pode aumentar as concentracções plasmáticas da digoxina. A eritromicina e a cimetidina são capazes de aumentar as concentracções plasmáticas da felodipina; pelo contrário, a fenitoína e a carbamazepina diminuem-nas. Posologia: Via oral: 2,5 a 10 mg/dia. PRESLOW Astra Portuguesa; comp. acção prolongada; 5; 14; 1 282$00 (91$60); 70%. PRESLOW Astra Portuguesa; comp. acção prolongada; 5; 28; 2 309$00 (82$50); 70%. PRESLOW Astra Portuguesa; comp. acção prolongada; 10; 28; 3 530$00 (126$10); 70%. • ■ ISRADIPINA V. bloqueadores da entrada do cálcio. Interacções: A rifampicina reduz as concentrações plasmáticas da isradipina; a cimetidina aumenta-as. Posologia: Via oral: 2,5 a 10 mg/dia. DILATOL SRO JABA Farmacêutica; cáps. acção prolongada; 5; 30; 3 930$00 (131$00); 70%. LOMIR Novartis Farma; comprimidos; 2,5; 14; 1 004$00 (71$70); 70%. LOMIR Novartis Farma; comprimidos; 2,5; 56; 3 691$00 (65$90); 70%. LOMIR SRO Novartis Farma; cápsulas; 5; 30; 3 971$00 (132$40); 70%. • ■ LACIDIPINA V. bloqueadores da entrada do cálcio. Interacções: A cimetidina pode aumentar as concentracções plasmáticas da lacidipina. Posologia: Via oral: 4 mg/dia. LACIPIL Glaxo Wellcome; comprimidos; 4; 14; 1 765$00 (126$10); 70%. LACIPIL Glaxo Wellcome; comprimidos; 4; 28; 3 532$00 (126$10); 70%. TENS Unilfarma; comprimidos; 4; 14; 1 763$00 (125$90); 70%. TENS Unilfarma; comprimidos; 4; 28; 3 531$00 (126$10); 70%. • ■ NIFEDIPINA V. bloqueadores da entrada do cálcio. Interacções: A nifedipina pode aumentar as concentrações plasmáticas da digoxina. A cimetidina e a ranitidina podem aumentar as concentrações plasmáticas da nifedipina. Posologia: Via oral: 30 a 120 mg/dia. 3.4. Antihipertensores Existem preparações de absorção lenta (GITS), que são preferíveis quando a ministração é crónica. ADALAT Bayer Portugal; cápsulas; 10; 50; 1 463$00 (29$30); 70%. ADALAT 5 Bayer Portugal; cápsulas; 5; 50; 927$00 (18$50); 70%. ADALAT 5 Bayer Portugal; cápsulas; 5; 20; 442$00 (22$10); 70%. ADALAT AP Bayer Portugal; comp. acção prolongada; 20; 50; 3 282$00 (65$60); 70%. ADALAT AP Bayer Portugal; comp. acção prolongada; 20; 20; 1 515$00 (75$80); 70%. ADALAT CR Bayer Portugal; comp. acção prolongada; 30; 14; 1 745$00 (124$60); 70%. ADALAT CR Bayer Portugal; comp. acção prolongada; 30; 28; 3 489$00 (124$60); 70%. ADALAT CR Bayer Portugal; comp. acção prolongada; 60; 28; 6 397$00 (228$50); 70%. MEDIPINA RETARD Lab. Medinfar; comp. acção prolongada; 20; 30; 1 172$00 (39$10); 70%. NIFEDATE Euro-Labor; cápsulas; 10; 50; 1 451$00 (29$00); 70%. NIFEDATE Euro-Labor; cápsulas; 10; 20; 742$00 (37$10); 70%. NIFEDATE Euro-Labor; solução oral; 20; 30 ml; 1 620$00 (54$00); 70%. NIFEDATE AP Euro-Labor; comp. acção prolongada; 20; 60; 2 686$00 (44$80); 70%. NIFEDIPINA CAPS Farmatrading; cápsulas; 5; 60; 807$00 (13$40); 70%. NIFEDIPINA CAPS Farmatrading; cápsulas; 10; 20; 468$00 (23$40); 70%. NIFEDIPINA CAPS Farmatrading; cápsulas; 10; 60; 1 377$00 (23$00); 70%. 129 ZENUSIN 20 SR Mepha; comp. acção prolongada; 20; 60; 2 262$00 (37$70); 70%. • ■ NITRENDIPINA V. bloqueadores da entrada do cálcio. Posologia: Via oral: 20 mg/dia. FARNITRAN Faribérica; comprimidos; 20; 20; 1 574$00 (78$70); 70%. FARNITRAN Faribérica; comprimidos; 20; 60; 4 725$00 (78$80); 70%. HIPERDIPINA Tecnimede; comprimidos; 20; 20; 1 754$00 (87$70); 70%. HIPERDIPINA Tecnimede; comprimidos; 20; 60; 5 248$00 (87$50); 70%. HIPERTENOL Synthelabo Medicor; comprimidos; 20; 20; 1 603$00 (80$20); 70%. HIPERTENOL Synthelabo Medicor; comprimidos; 20; 60; 4 763$00 (79$40); 70%. • 3.4.4. Depressores da actividade adrenérgica 3.4.4.1. Bloqueadores beta Os bloqueadores beta são antihipertensores bastante eficazes mesmo quando usados em monoterapia. Embora possuam uma eficácia muito semelhante entre si (para doses equipotentes), exibem porém diferenças, quer nas reacções adversas, quer em algumas indicações terapêuticas específicas, facto este que pode ser devido à diferente selectividade para os receptores, às características lipofílicas de alguns bloqueadores beta(ao contrário do atenolol, o propranolol é bastante lipofílico) e à actividade simpáticomimética intrínseca que vários deles possuem. Como exemplos paradigmáticos destas características são de referir: 1. Com cardioselectividade e actividade simpaticomimética intrínseca: acebutolol. 2. Com cardioselectividade e sem actividade simpaticomimética intrínseca: atenolol, betaxolol, metoprolol. 3. Sem cardioselectividade e com actividade simpaticomimética intrínseca: pindolol. 4. Sem cardioselectividade e sem actividade simpaticomimética intrínseca: propranolol, labetalol, nadolol, bisopropol, timolol. Assim, por exemplo, a um doente hipertenso no pós-enfarte ou com angina de peito, é preferí- 130 Capítulo 3 | 3.4. Antihipertensores vel administrar um bloqueador beta sem actividade simpaticomimética intrínseca. Por outro lado, os bloqueadores beta com actividade simpaticomimética intrínseca produzem menos bradicardia e menos alterações lipídicas do que os outros. É também sabido que os cardioselectivos são menos propensos a provocar ou a facilitar crises de broncoespasmo. Em caso de ser necessária a associação de outro antihipertensor a um bloqueador beta, deve preferir-se um diurético ou um vasodilatador directo. Alguns bloqueadores beta têm também acção vasodilatadora directa, particularmente a nível dos vasos renais (ex: tertalolol). Para além da hipertensão arterial, os bloqueadores beta estão indicados no tratamento da angina de peito, certas perturbações do ritmo cardíaco, hipertiroidismo, cardiomiopatia hipertrófica, certas formas de trémulo. Alguns bloqueadores beta (ex: carvedilol) podem ser utilizados, quando acompanhados por outras medidas terapêuticas (diuréticos), no tratamento da insuficiência cardíaca. Quanto às reacções adversas que podem ocorrer com os bloqueadores beta são de referir as seguintes: Bradicardia sinusal, bloqueios auriculoventriculares; tonturas (eventualmente síncope); possível agravameno de insuficiência cardíaca; náuseas, vómitos, alterações do trânsito intestinal, dores abdominais; depressão, insónia, alucinações. Podem provocar broncospasmo (mesmo os cardioselectivos), especialmente em doentes com antecedentes de asma brônquica. Os bloqueadores beta podem provocar também alterações metabólicas tais como hipertrigliceridemia, diminuição do colesterol HDL (excepto para os que têm actividade simpaticomimética intrínseca) e hiperglicemia. Podem mascarar crises hipoglicémicas Outros efeitos laterais a considerar são astenia, alterações visuais, parestesias, agravamento do síndroma de Raynaud e das crises hipoglicémicas. São contra-indicações ao uso dos bloqueadores beta as seguintes situações:Bradicardia sinusal clinicamente relevante, bloqueios auriculoventriculares, doença do nódulo sinusal, perturbações graves da circulação periférica, choque, insuficiência cardíaca descompensada, asma brônquica e doença pulmonar obstrutiva crónica. De uma maneira geral os efeitos bradicardizantes dos bloqueadores beta são potenciados por outros antiarrímicos. Podem potenciar os efeitos da insulina e dos antidiabéticos orais. Interacções: V. bloqueadores beta. Posologia: Via oral: 200 a 1200 mg. ■ ACEBUTOLOL BLOKIUM-DIU Probios; comprimidos; 100 + 25; 30; 1 952$00 (65$10); 70%. V. bloqueadores beta. PRENT Bayer Portugal; comprimidos; 200; 60; 2 354$00 (39$20); 70%. PRENT Bayer Portugal; comprimidos; 200; 20; 1 040$00 (52$00); 70%. • ■ ATENOLOL V. bloqueadores beta. Interacções: V. bloqueadores beta. Os antiácidos e os anti-inflamatórios não esteróides reduzem as suas acções. Posologia: Via oral: 25 a 100 mg/dia. ANCOREN Lab. Sanitas; comprimidos; 50; 60; 2 030$00 (33$80); 70%. ANCOREN Lab. Sanitas; comprimidos; 100; 60; 3 340$00 (55$70); 70%. ATENOLOL COMP REV Ratiopharma; comprimidos; 50; 20; 815$00 (40$80); 70%. ATENOLOL COMP REV Ratiopharma; comprimidos; 100; 20; 1 089$00 (54$40); 70%. BLOKIUM Probios; comprimidos; 100; 30; 1 849$00 (61$60); 70%. BLOKIUM Probios; comprimidos; 50; 60; 1 712$00 (28$50); 70%. TENORMIN Zeneca; comprimidos; 100; 28; 2 190$00 (78$20); 70%. TENORMIN MITE Zeneca; comp. revestidos; 50; 56; 2 076$00 (37$10); 70%. TENORMIN MITE Zeneca; comp. revestidos; 50; 14; 746$00 (53$30); 70%. TESSIFOL Lab. Esfar; comprimidos; 100; 20; 1 090$00 (54$50); 70%. TESSIFOL Lab. Esfar; comprimidos; 100; 60; 2 573$00 (42$90); 70%. • ■ ATENOLOL + CLOROTALIDONA 3.4. Antihipertensores TENORETIC Zeneca; comprimidos; 100 + 25; 28; 2 077$00 (74$20); 70%. TENORETIC MITE Zeneca; comprimidos; 50 + 12,5; 14; 665$00 (47$50); 70%. TENORETIC MITE Zeneca; comprimidos; 50 + 12,5; 56; 2 076$00 (37$10); 70%. • Interacções: V. bloqueadores beta. Posologia: Via oral: 200 a 1200 mg/dia. ■ BISOPROLOL ■ METOPROLOL V. bloqueadores beta. Interacções: V. bloqueadores beta. Posologia: Via oral: 5 a 20 mg/dia. Nos doentes com insuficiência hepática e/ou renal, a dose não deve ser superior a 10 mg/dia. V. bloqueadores beta. Interacções: V. bloqueadores beta. Posologia: Via oral: 50 a 200 mg/dia. CONCOR Merck Portuguesa; comp. revestidos; 5; 14; 687$00 (49$10); 70%. CONCOR Merck Portuguesa; comp. revestidos; 10; 28; 2 126$00 (75$90); 70%. CONCOR Merck Portuguesa; comp. revestidos; 5; 28; 1 144$00 (40$90); 70%. • ■ CARVEDILOL V. bloqueadores beta. Interacções: V. bloqueadores beta. O carvedilol tem elevada afinidade para as proteínas plasmáticas, pelo que pode interactuar com fármacos que apresentem também grande ligação às proteínas, tais como: anticoagulantes orais, digitálicos e alguns antiepilépticos. Posologia: Via oral: 12,5 a 50 mg/dia. DILBLOC Roche Farmacêutica; comprimidos; 25; 20; 2 516$00 (125$80); 70%. DILBLOC Roche Farmacêutica; comprimidos; 25; 60; 6 417$00 (107$00); 70%. KREDEX Valfarma; comprimidos; 25; 20; 2 516$00 (125$80); 70%. KREDEX Valfarma; comprimidos; 25; 60; 6 417$00 (107$00); 70%. • ■ LABETALOL V. bloqueadores beta. 131 TRANDATE Glaxo Wellcome; comprimidos; 200; 20; 1 340$00 (67$00); 70%. TRANDATE Glaxo Wellcome; comprimidos; 200; 50; 2 853$00 (57$10); 70%. • LOPRESOR Novartis Farma; comp. revestidos; 100; 20; 971$00 (48$60); 70%. LOPRESOR Novartis Farma; comp. revestidos; 100; 60; 2 188$00 (36$50); 70%. LOPRESOR RETARD Novartis Farma; comp. acção prolongada; 200; 30; 2 062$00 (68$70); 70%. • ■ NADOLOL V. bloqueadores beta. Interacções: V. bloqueadores beta. Fenotiazinas; anti-inflamatórios não esteróides. Posologia: Via oral: 40 a 320 mg/dia. ANABET Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 40; 60; 1 525$00 (25$40); 70%. ANABET Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 80; 60; 2 703$00 (45$00); 70%. • ■ PROPRANOLOL V. bloqueadores beta. Foi dos primeiros bloqueadores beta a dar provas da sua utilidade noutras situações tais como: tremor, ansiedade, enxaqueca (prevenção), hipertiroidismo e hipertensão portal. Interacções: V. bloqueadores beta Posologia: Via oral: 60 a 240 mg/dia. Existem preparações de absorção lenta. CORPENDOL Sanofi Winthrop; comprimidos; 40; 50; 529$00 (10$60); 70%. 132 Capítulo 3 | 3.4. Antihipertensores INDERAL Zeneca; comprimidos; 10; 20; 121$00 (6$00); 70%. INDERAL Zeneca; comprimidos; 10; 50; 264$00 (5$30); 70%. INDERAL Zeneca; comprimidos; 40; 50; 660$00 (13$20); 70%. INDERAL Zeneca; comprimidos; 80; 50; 1 075$00 (21$50); 70%. INDERAL LA 80 Zeneca; cáps. acção prolongada; 80; 28; 800$00 (28$60); 70%. INDERAL LA Zeneca; cápsulas; 160; 28; 1 456$00 (52$00); 70%. PROPRANOLOL RATIOPHARM Ratiopharma; comprimidos; 40; 20; 240$00 (12$00); 70%. PROPRANOLOL RATIOPHARM Ratiopharma; comprimidos; 40; 50; 528$00 (10$60); 70%. PROPRANOLOL RATIOPHARM Ratiopharma; comprimidos; 80; 20; 390$00 (19$50); 70%. PROPRANOLOL RATIOPHARM Ratiopharma; comprimidos; 80; 50; 830$00 (16$60); 70%. INDERAL Zeneca; sol. injectável; 1; 10; 200$00 (20$00); 70%. • ■ TIMOLOL V. bloqueadores beta. Interacções: V. bloqueadores beta Posologia: Via oral: 10 a 60 mg/dia. BLOCADREN Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 10; 20; 763$00 (38$20); 70%. BLOCADREN Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 10; 60; 1 704$00 (28$40); 70%. • ■ TIMOLOL + AMILORIDE + HIDROCLORO-TIAZIDA MODUCREN Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 10 + + 2,5 + 25; 20; 805$00 (40$30); 70%. MODUCREN Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 10 + + 2,5 + 25; 60; 1 841$00 (30$70); 70%. MODUCREN FORTE Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20 + 5 + + 50; 60; 3 263$00 (54$40); 70%. • 3.4.4.2. Agonistas alfa 2 centrais ■ CLONIDINA Indicações: Hipertensão arterial. Reacções adversas: Tonturas, pesadelos, depressão. Retenção hidrossalina. Hipotensão ortostática, bradicardia sinusal e bloqueio auriculoventricular. Com a sua suspensão brusca pode ocorrer síndroma de abstinência com hiperreactividade simpática(taquicardia, trémulo, hipersudorese, subida da tensão arterial), dores abdominais, cefaleias. Este síndroma, que aparece 18 a 36 horas após a suspensão, pode exigir, para além do recurso à clonidina, a utilização de um bloqueador beta. Contra-indicações e precauções: Doença do nódulo sinusal. Em caso de administração concomitante com um bloqueador beta, se se tornar necessária a interrupção deste último, tal deverá ser feito gradualmente, afim de evitar possível ocorrência de crise hipertensiva. Interacções: Bloqueadores beta; digitálicos; antidepressores tricíclicos; tranquilizantes. Posologia: Via oral: 0,15 a 0,3 mg/dia (uma ou duas vezes/dia). CATAPRESAN Unilfarma; comprimidos; 0,150; 20; 451$00 (22$60); 70%. CATAPRESAN Unilfarma; comprimidos; 0,150; 60; 1 054$00 (17$60); 70%. • ■ METILDOPA Indicações: Hipertensão arterial. Reacções adversas: Sonolência, sedação, depressão, fadiga. Secura de boca, congestão nasal, cefaleias. Bradicardia, retenção hidrossalina. Disfunção hepática. Leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica. Positividade do teste de Coombs. Síndroma semelhante a lúpus eritematoso disseminado. 3.5. Vasodilatadores Raramente pode provocar miocardite, pancreatite, fibrose retroperitoneal. Contra-indicações: Insuficiência hepática. Interacções: Favorece a toxicidade do lítio. Posologia: Via oral: 250 mg, duas ou três vezes vezes por dia, nos primeiros dias. As doses podem ser aumentadas até 2 g por dia. O interesse da metildopa no tratamento da hipertensão tem vindo a decrescer nos últimos anos. Dado o seu perfil de toxicidade só raramente se justifica a sua utilização. ALDOMET Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 250; 20; 655$00 (32$80); 70%. ALDOMET Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 250; 60; 1 463$00 (24$40); 70%. ALDOMET FORTE Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 500; 60; 2 551$00 (42$50); 70%. PREDOPA Lab. Sanitas; comprimidos; 250; 60; 1 450$00 (24$20); 70%. PREDOPA Lab. Sanitas; comprimidos; 500; 60; 2 533$00 (42$20); 70%. • 3.4.4.3. Selectivos dos receptores imidazolínicos ■ RILMENIDINA Indicações: Hipertensão arterial. Reacções adversas: Epigastralgias, secura de boca, náuseas. Ansiedade, depressão, insónias. Astenia, prurido, exantema, edemas. Palpitações, hipotensão ortostática. Contra-indicações: Depressão. Interacções: Os antidepressores reduzem a actividade antihipertensora da rilmenidina. Posologia: Via oral: 1 mg/dia. HYPERIUM Servier Portugal; comprimidos; 1; 20; 1 768$00 (88$40); 70%. HYPERIUM Servier Portugal; comprimidos; 1; 30; 2 497$00 (83$20); 70%. • 3.4.5. Vasodilatadores directos ■ MINOXIDIL Indicações: Hipertensão arterial. Reacções adversas: Hirsutismo. 133 Retenção hidrossalina (necessidade de associar diurético). Taquicardia, derrame pericárdico, pericardite. Náuseas, vómitos, anorexias, cefaleias. Trombocitopenia, leucopenia. Contra-indicações: Angina de peito. Posologia: Via oral: 2,5 a 40 mg, uma ou duas vezes/dia, sendo feito o aumento de dose com intervalos de 3 dias. LONITEN Pharmacia & UpJohn; comprimidos; 10; 30; 1 839$00 (61$30); 70%. LONITEN Pharmacia & UpJohn; comprimidos; 10; 20; 1 309$00 (65$40); 70%. • 3.4.6. Outros ■ CETANSERINA É um bloqueador selectivo dos receptores 5-HT2, facto que não explica o seu efeito antihipertensor. É considerado um antihipertensor de reduzido interesse. Há quem preconize a sua utilização em doentes hipertensos com doença coronária concomitante, pelo facto da cetanserina possuir algum efeito antiagregante plaquetário. Reacções adversas: Fadiga, cefaleias, secura de boca, edemas, arritmias ventriculares (em tratamentos prolongados) Contra-indicações: Síndroma do QT longo, hipocaliemia. Pela sonolência que provoca deve ser evitada nos condutores de veículos. Interacções: Aumenta as concentrações de propranolol. Posologia: Via oral: 40 a 80 mg/dia. SUFREXAL Janssen-Cilag; comprimidos; 40; 60; 6 662$00 (111$00); 70%. • 3.5. Vasodilatadores A propósito dos antihipertensores foram referidos vários fármacos com efeitos vasodilatadores: inibidores da E. C. A., bloqueadores da entrada do cálcio, vasodilatadores de acção directa (ex: hidralazina). Para além do seu interesse como antihipertensores, alguns destes fármacos têm dado provas de eficácia no tratamento da insuficiência cardíaca (inibidores da E. 134 Capítulo 3 | 3.5. Vasodilatadores C. A., hidralazina); outros têm sido utilizados como antianginosos (bloqueadores da entrada do cálcio). É sabido que os sintomas devido à insuficiência cardíaca não resultam apenas da diminuição do débito cardíaco, mas também e fundamentalmente da activação exagerada dos mecanismos compensadores que conduzem a um aumento das resistências periféricas. Os vasodilatadores arteriolares, tais como a hidralazina, ao contrariarem aqueles eventos, são capazes de modificar a evolução natural da insuficiência cardíaca e aumentar a sobrevida. A característica dominante da isquemia miocárdica é a dor. Os fármacos utilizados no tratamento sintomático da angina de peito (nas suas variadas formas: de esforço, variante ou espástica, instável) actuam quer através da redução da necessidade do oxigénio pelo miocárdio, quer através de um aumento do débito sanguíneo nas áreas isquemiadas. No primeiro grupo estão os que reduzem a actividade cardíaca ou a pressão arterial (ex: bloqueadores beta); do segundo grupo fazem parte os que dilatam os vasos coronários (ex: nitratos, bloqueadores da entrada do cálcio) e os que aumentam a duração da diástole (ex: bloqueadores beta). Sobre os bloqueadores da entrada do cálcio foram feitas referências a propósito dos antihipertensores. São porém de realçar alguns aspectos a seu respeito: são fármacos de eleição no tratamento da angina variante ou espástica, são geralmente bem tolerados e parece que favorecem a regressão (ou pelo menos dificultam a progressão) da placa aterosclerótica. Frequentemente o tratamento sintomático da angina de peito faz-se recorrendo à associação de antianginosos, sendo a escolha feita em função das características do doente. Como já foi dito, os nitratos são vasodilatadores coronários e constituem um dos pilares da angina de peito. Não há diferenças significativas entre eles, para além de aspectos farmacocinéticos. Neste subcapítulo, vamos considerar mais pormenorizadamente os antiginosos e os vasodilatadores com possível interesse no tratamento da insuficiência arterial periférica. Antianginosos ■ DINITRATO DE ISOSSORBIDO Indicações: Angina de peito. Insuficiência cardíaca. Edema agudo do pulmão. Reacções adversas: Cefaleias, tonturas, hipotensão postural, exantema. As preparações transdérmicas podem provocar irritação local. A administração crónica do dinitrato de isossorbido provoca tolerância de efeito. Deve evitar-se a suspensão brusca aquando de tratamentos prolongados. Contra-indicações: Choque. Interacções: O etanol aumenta o efeito do dinitrato de isossorbido. O fenobarbital e a indometacina reduzem as suas acções. Posologia: Via oral: 20 a 120 mg/dia. Via sublingual: 5 a 10 mg, com repetição ao fim de alguns minutos se houver persistência de sintomas. Via percutânea: 50 a 100 mg/dia. FLINDIX Lab. Vitoria; comprimidos; 5; 20; 185$00 (9$20); 70%. FLINDIX Lab. Vitoria; comprimidos; 5; 60; 473$00 (7$90); 70%. FLINDIX RETARD Lab. Vitoria; cápsulas; 20; 60; 856$00 (14$30); 70%. FLINDIX RETARD Lab. Vitoria; cápsulas; 40; 60; 1 102$00 (18$40); 70%. ISOKET Neo-Farmacêutica; comp. sublinguais; 5; 20; 164$00 (8$20); 70%. ISOKET Neo-Farmacêutica; comp. sublinguais; 5; 60; 418$00 (7$00); 70%. ISOKET RETARD Neo-Farmacêutica; comp. acção prolongada; 20; 60; 856$00 (14$30); 70%. ISOPRONT Ferraz Lynce; cápsulas; 20; 20; 357$00 (17$80); 70%. ISOPRONT Ferraz Lynce; cápsulas; 20; 60; 881$00 (14$70); 70%. ISOPRONT Ferraz Lynce; cápsulas; 40; 60; 1 089$00 (18$20); 70%. ISOPRONT SPRAY Ferraz Lynce; sol. pulver. bucal; 1,25; 20 ml; 691$00 (34$60); 70%. ISOPRONT SPRAY TD Ferraz Lynce; sol. pulver. cutânea; 30; 25 ml; 1 959$00 (78$40); 70%. • 3.5. Vasodilatadores ■ MONONITRATO DE ISOSSORBIDO Indicações: Angina de peito. Insuficiência cardíaca. Reacções adversas: Cefaleias, tonturas, hipotensão postural, exantema. A administração crónica de mononitrato de isossorbido provoca tolerância de efeito. Deve evitar-se suspensão brusca aquando de tratamentos prolongados. Contra-indicações: Choque. Interacções: Álcool (diminuição da capacidade vigil). Posologia: Via oral: 20 a 120 mg/dia. AMPLEXOL Synthelabo Medicor; cáps. acção prolongada; 20; 20; 545$00 (27$20); 70%. AMPLEXOL Synthelabo Medicor; cáps. acção prolongada; 20; 60; 1 223$00 (20$40); 70%. AMPLEXOL Synthelabo Medicor; cáps. acção prolongada; 40; 60; 2 321$00 (38$70); 70%. AMPLEXOL Synthelabo Medicor; cáps. acção prolongada; 60; 60; 3 573$00 (59$60); 70%. IMDUR Astra Portuguesa; comp. acção prolongada; 60; 20; 1 665$00 (83$20); 70%. IMDUR Astra Portuguesa; comp. acção prolongada; 60; 60; 4 175$00 (69$60); 70%. ISMO Roche Farmacêutica; comprimidos; 20; 20; 1 053$00 (52$60); 70%. ISMO Roche Farmacêutica; comprimidos; 20; 60; 2 387$00 (39$80); 70%. ISMO Roche Farmacêutica; comp. acção prolongada; 40; 30; 2 033$00 (67$80); 70%. ISMO Roche Farmacêutica; comprimidos; 20; 20; 1 053$00 (52$60); 70%. ISMO Roche Farmacêutica; comprimidos; 20; 60; 2 387$00 (39$80); 70%. MONOKET Neo-Farmacêutica; comprimidos; 20; 20; 993$00 (49$60); 70%. 135 MONOKET Neo-Farmacêutica; comprimidos; 20; 60; 2 253$00 (37$60); 70%. MONOKET Neo-Farmacêutica; comprimidos; 40; 60; 4 004$00 (66$70); 70%. MONOKET RETARD Neo-Farmacêutica; comp. acção prolongada; 50; 30; 2 233$00 (74$40); 70%. MONONITRIL Farmoquimica Baldacci; comprimidos; 20; 60; 1 307$00 (21$80); 70%. MONONITRIL Farmoquimica Baldacci; comprimidos; 40; 60; 2 380$00 (39$70); 70%. MONONITRILRETARD Farmoquimica Baldacci; cáps. acção prolongada; 50; 60; 2 605$00 (43$40); 70%. MONOPRONT Ferraz Lynce; comprimidos; 20; 20; 1 025$00 (51$20); 70%. MONOPRONT Ferraz Lynce; comprimidos; 20; 60; 2 317$00 (38$60); 70%. MONOPRONT Ferraz Lynce; comprimidos; 40; 60; 4 129$00 (68$80); 70%. MONOPRONT RETARD 50 Ferraz Lynce; comp. acção prolongada; 50; 30; 2 041$00 (68$00); 70%. ORASORBIL Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 20; 20; 488$00 (24$40); 70%. ORASORBIL Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 20; 60; 1 152$00 (19$20); 70%. ORASORBIL Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 40; 60; 2 138$00 (35$60); 70%. ORASORBIL Lab. Delta; cáps. acção prolongada; 60; 60; 2 908$00 (48$50); 70%. MONOPRONT Ferraz Lynce; sol. oral; 40; 20 ml; 1 795$00 (89$80); 70%. • ■ NICORANDIL O nicorandil é um activador dos canais de potássio. Indicações: Angina de peito. Reacções adversas: Cefaleias, tonturas, rubor facial. Náuseas, vómitos, astenia. Hipotensão arterial, taquicardia. 136 Capítulo 3 | 3.5. Vasodilatadores Contra-indicações: Choque, insuficiência cardíaca. Interacções: Outros vasodilatadores podem potenciar o efeito hipotensor do nicorandil, especialmente se combinados com bebidas alcoólicas. Posologia: Via oral: 10 a 20 mg, duas vezes/dia. DANCOR Merck Portuguesa; comprimidos; 10; 20; 1 148$00 (57$40); 70%. DANCOR Merck Portuguesa; comprimidos; 10; 60; 2 929$00 (48$80); 70%. DANCOR Merck Portuguesa; comprimidos; 20; 60; 5 620$00 (93$70); 70%. NIKORIL Lab. Medinfar; comprimidos; 10; 60; 2 929$00 (48$80); 70%. NIKORIL Lab. Medinfar; comprimidos; 20; 60; 5 620$00 (93$70); 70%. • ■ NITROGLICERINA Indicações: Angina de peito. Insuficiência cardíaca. Reacções adversas: Cefaleias, tonturas, hipotensão postural, exantema. As preparações de libertação transdérmica podem provocar irritação local. A administação crónica de nitroglicerina provoca tolerância de efeito. Deve evitar-se a suspensão brusca aquando de tratamentos prolongados. Contra-indicações: Choque. Interacções: Indometacina. Posologia: Via sublingual: 0,6 mg no início da crise. Via transdérmica: 5 a 15 mg/dia. NITRADISC Monsanto Portugal; sist. transdérmico; 5; 30; 4 910$00 (163$70); 70%. NITRADISC Monsanto Portugal; sist. transdérmico; 10; 30; 5 360$00 (178$70); 70%. NITRO-DUR Schering-Plough; sist. transdérmico; 40; 28; 3 904$00 (139$40); 70%. NITRO-DUR Schering-Plough; sist. transdérmico; 80; 28; 4 179$00 (149$20); 70%. NITRODERM TTS 10 Novartis Farma; sist. transdérmico; 50; 30; 5 360$00 (178$70); 70%. NITRODERM TTS 5 Novartis Farma; sist. transdérmico; 25; 30; 4 910$00 (163$70); 70%. NITROMINT Vitor H. S. Cordeiro; comp. sublinguais; 0,5; 60; 860$00 (14$30); 70%. PLASTRANIT JABA Farmacêutica; sist. transdérmico; 5; 30; 5 085$00 (169$50); 70%. PLASTRANIT JABA Farmacêutica; sis. transdérmico; 10; 30; 5 767$00 (192$20); 70%. • Outros Vasodilatadores ■ BENCICLANO Indicações: Insuficiência arterial periférica. Reacções adversas: Epigastralgias, náuseas, vómitos. Tremores, cefaleias, tonturas. Contra-indicações: Epilepsia. Insuficiência cardíaca descompensada. Enfarte agudo do miocárdio. Insuficiência hepática. Insuficiência renal. Interacções: Potenciação de efeito quando usado concomitantemente com bloqueadores alfa. Posologia: Via oral: 400 a 600 mg/dia, em doses repartidas. FLUXEMA Lab. Zimaia; comp. revestidos; 100; 40; 896$00 (22$40); 40%. FLUDILAT RETARD Organon Portuguesa; comp. revestidos; 200; 60; 1 976$00 (32$90); 40%. FLUDILAT Organon Portuguesa; comp. revestidos; 100; 60; 1 127$00 (18$80); 40%. • ■ BUFLOMEDIL Indicações: Insuficiência arterial periférica. Reacções adversas: Náuseas, cefaleias, tonturas, rubor. Contra-indicações: Hemorragias graves. Posologia: Via oral: 600 mg/dia. BUFLOMEDIL 300 RATIOPHARM Ratiopharma; comp. revestidos; 300; 20; 1 170$00 (58$50); 40%. 3.5. Vasodilatadores BUFLOMEDIL 300 RATIOPHARM Ratiopharma; comp. revestidos; 300; 60; 2 973$00 (49$60); 40%. LOFTYL FORTE Abbot Laborat.; comp. revestidos; 600; 30; 3 763$00 (125$40); 40%. LOFTYL 300 Abbot Laborat.; comp. revestidos; 300; 60; 3 576$00 (59$60); 40%. LOFTYL Abbot Laborat.; sol. injectável; 50; 5; 434$00 (86$80); 40%. • ■ CICLANDELATO Indicações: Insuficiência arterial periférica. Reacções adversas: Náuseas, eructações, pirose. Cefaleias, palpitações, rubor facial, hipersudorese. Contra-indicações: Doença coronária grave. Glaucoma. Diátese hemorrágica. Posologia: Via oral: 1,2 a 1,6 g/dia, em fracções. CYCLOSPASMOL Yamanouchi Farma; cápsulas; 400; 60; 1 580$00 (26$30); 40%. • ■ CINARIZINA Indicações: Insuficiência arterial periférica. Perturbações labirínticas (V. Capítulo 2). Reacções adversas: Cefaleias, sonolência, secura de boca. Manifestações extrapiramidais. Sintomas semelhantes aos do lúpus (raramente). Contra-indicações: Doença de Parkinson. Interacções: Álcool, benzodiazepinas, antidepressores triciclícos. Posologia: Via oral: 50 a 150 mg/dia, em fracções. CINARIZINA 75 RATIOPHARM Ratiopharm; cápsulas; 75; 20; 412$00 (20$60); 40%. CINARIZINA 75 RATIOPHARM Ratiopharm; cápsulas; 75; 60; 1 048$00 (17$50); 40%. CINON FORTE Lab. Azevedos; cápsulas; 75; 20; 555$00 (27$80); 40%. CINON FORTE Lab. Azevedos; cápsulas; 75; 60; 1 350$00 (22$50); 40%. 137 STUGERON Janssen-Cilag; comprimidos; 25; 60; 714$00 (11$90); 40%. STUGERON FORTE Janssen-Cilag; cápsulas; 75; 20; 605$00 (30$30); 40%. STUGERON FORTE Janssen-Cilag; cápsulas; 75; 60; 1 328$00 (22$10); 40%. STUGERON Janssen-Cilag; solução oral; 75; 50 ml; 1 082$00 (21$60); 40%. • ■ FLUNARIZINA Indicações: Insuficiência arterial periférica. Perturbações labirínticas (V. Capítulo 2). Reacções adversas: Epigastralgias, náuseas, secura de boca. Fadiga, sintomas depressivos. Manifestações extrapiramidais. Contra-indicações: Depressão. D. Parkinson. Deve ser usado com precaução em pessoas idosas. Interacções: Álcool, benzodiazepinas. Posologia: Via oral: 5 a 10 mg/dia. SIBELIUM Janssen-Cilag; cápsulas; 5; 20; 1 044$00 (52$20); 40%. SIBELIUM Janssen-Cilag; cápsulas; 5; 50; 2 206$00 (44$10); 40%. SIBELIUM Janssen-Cilag; comprimidos; 10; 14; 1 361$00 (97$20); 40%. SIBELIUM Janssen-Cilag; comprimidos; 10; 56; 4 208$00 (75$10); 40%. VASILIUM Lab. Medinfar; comprimidos; 10; 60; 4 275$00 (71$20); 40%. ZINASEN Lab. Atral; comprimidos; 10; 20; 1 848$00 (92$40); 40%. ZINASEN Lab. Atral; comprimidos; 10; 50; 3 967$00 (79$30); 40%. • ■ ISOXSUPRINA Indicações: Insuficiência arterial periférica. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, dores abdominais. Astenia, nervosismo. Hipotensão arterial, palpitações, taquicardia. 138 Capítulo 3 | 3.7. Antihiperlipidémicos Contra-indicações: Diátese hemorrágica. No pós-parto. Posologia: Via oral: 30 mg, 2 vezes por dia. DILUM RETARD Tecnifar; comp. acção prolongada; 30; 20; 524$00 (26$20); 40%. DILUM RETARD Tecnifar; comp. acção prolongada; 30; 60; 1 162$00 (19$40); 40%. • ■ NICERGOLINA Indicações: Insuficiência arterial periférica. Reacções adversas: Perturbações digestivas, rubor facial, sonolência. Interacções: Potenciação dos efeitos dos fármacos antihipertensores. Posologia: Via oral: 60 mg/dia, em fracções. ERG-XXI Tecnimede; comp. revestidos; 10; 60; 2 214$00 (36$90); 40%. ERG-XXI Tecnimede; comp. revestidos; 30; 60; 4 467$00 (74$40); 40%. SERMION Pharmacia & UpJohn; comprimidos; 10; 60; 3 708$00 (61$80); 40%. SERMION 30 Pharmacia & UpJohn; comp. revestidos; 30; 60; 4 628$00 (77$10); 40%. SERMION Pharmacia & UpJohn; pó solv. sol. oral; 10; 45 ml; 2 727$00 (60$6)0; 40%. SERMION Pharmacia & UpJohn; pó solv. sol. inject.; 4; 4; 2 444$00 (611$00); 40%. • 3.6. Venotrópicos Os venotrópicos são substâncias utilizadas no tratamento do insuficiência venosa. Quimicamente são flavonóides ou substâncias aparentadas. Alguns venotrópicos (diosmina e troxerutina) parecem actuar na musculatura venosa de forma selectiva, embora por um mecanismo ainda mal esclarecido. ■ DIOSMINA Indicações: Insuficiência venosa (edemas, sensação de peso nas pernas). Reacções adversas: Perturbações gastrintestinais, exantema. Contra-indicações: Não são conhecidas (para além de eventuais reacções de sensibilidade aos seus constituintes). Interacções: Não são conhecidas. Posologia: Via oral: 900 mg/dia, em fracções. VENEX Inst. Luso-Fármaco; cápsulas; 300; 20; 1 499$00 (75$00); 40%. VENEX Inst. Luso-Fármaco; cápsulas; 300; 60; 3 717$00 (62$00); 40%. VENEX FORTE Inst. Luso-Fármaco; cápsulas; 450; 20; 1 905$00 (95$20); 40%. VENEX FORTE Inst. Luso-Fármaco; cápsulas; 450; 60; 4 734$00 (78$90); 40%. VENO V Inibsa; cápsulas; 300; 20; 1 357$00 (67$80); 40%. VENO V Inibsa; cápsulas; 300; 50; 2 887$00 (57$70); 40%. VENO V FORTE Inibsa; cápsulas; 450; 60; 3 898$00 (65$00); 40%. • ■ TROXERRUTINA Indicações: Insuficiência venosa (edemas, sensação de peso nas pernas). Reacções adversas: Perturbações gastrintestinais, exantema. Contra-indicações: Não são conhecidas (para além de eventuais reacções de sensibilidade aos seus constituintes). Interacções: Não são conhecidas. Posologia: Via oral: 900 mg a 1200 mg/dia, em doses repartidas. VENORUTON 300 Novartis C. Health; cápsulas; 300; 50; 1 076$00 (21$50); 40%. VENORUTON GEL Novartis C. Health; gele; 20; 100; 469$00 (4$70); 0%. • Existem outros fármacos tais como ácido asiático, dobesilato de cálcio e heptaminol, apontados como venotrópicos. Não se dispõe, porém, de provas inequívocas de sua eficácia. 3.7. Antihiperlipidémicos O tratamento das dislipidemias e em particular da hipercolesterolemia, assumiu nos últimos 3.7. Antihiperlipidémicos anos uma importância renovada pela introdução na prática clínica dos inibidores da HMG-COA redutase (estatinas). É bem sabido que a hipercolesterolemia (à custa das LDL) é um importante factor na patogénese das doenças cardiovasculares de natureza aterosclerótica. Apesar da dieta preconizada e do exercício físico aconselhado, nem sempre se consegue uma redução significativa das concentrações do colesterol, pelo que frequentemente é recomendável o recurso a fármacos. Destes, são de referir especialmente as estatinas e os fibratos. Estatinas As estatinas são um grupo de fármacos para os quais tem havido nos últimos anos aturada investigação devido às suas potencialidades no combate à hipercolesterolemia e suas consequências. Umas são lipofílicas (ex: fluvastatina, lovastatina, simvastatina) e outras hidrofílicas (pravastatina). Para além disto e de outros aspectos de farmacocinética, interacções e preço, não há diferenças significativas entre elas. Estão indicadas no tratamento da hipercolesterolemia e da dislipidemia mista. Das reacções adversas mais frequentes que podem provocar são de referir: dores abdominais, náuseas, obstipação, anorexia, flatulência, dispepsia. astenia. Podem provocar eritema multiforme, perturbações psíquicas, parestesias, aumento dos valores das transamínases. Com o seu uso pode observar-se aumento dos valores de CK, frequentemente num contexto de interacção medicamentosa (provavelmente mais com as estatinas lipofílicas), e ocasionalmente na forma de miopatia com eventual significado clínico. Esta parece ocorrer com maior frequência quando há administração concomitante de inibidores do citocromo P450, tais como eritromicina e ciclosporina. A doença hepática, a elevação persistente das transamínases, a gravidez e a lactaçao constituem contra-indicações ao seu uso. ■ ATORVASTATINA V. estatinas. Interacções: V. estatinas. Posologia: Via oral: 10 a 80 mg/dia. Deve começar-se com 10 mg/dia, em toma única. ZARATOR Warner-Lambert; comp. revestidos; 10; 28; 6 602$00 (235$80); 40%. • 139 ■ FLUVASTATINA V. estatinas. Interacções: V. estatinas. A rifampicina administrada concomitantemente reduz as concentrações plasmáticas de fluvastatina; a cimetidina, a ranitidina e o omeprazol aumenta-as. Posologia: Via oral: 40 a 80 mg/dia. CANEF Astra Portuguesa; cápsulas; 40; 28; 4 703$00 (168$00); 40%. CARDIOL Medibial; cápsulas; 40; 28; 4 703$00 (168$00); 40%. LESCOL Novartis Farma; cápsulas; 40; 14; 2 613$00 (186$60); 40%. LESCOL Novartis Farma; cápsulas; 40; 28; 4 703$00 (168$00); 40%. • ■ LOVASTATINA V. estatinas. Interacções: V. estatinas. Deverão ser feitos controlos laboratoriais mais apertados a doentes que tomem varfarina, pelo risco de aumento dos efeitos desta substância. Posologia: Via oral: 20 a 80 mg/dia. Deve começar-se com 10 mg/dia, em toma única. MEVINACOR Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20; 20; 4 320$00 (216$00); 40%. MEVINACOR Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20; 60; 10 490$00 (174$80); 40%. MEVINACOR Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 40; 30; 9 876$00 (329$20); 40%. MEVLOR Monsanto Portugal; comprimidos; 20; 20; 3 686$00 (184$30); 40%. MEVLOR Monsanto Portugal; comprimidos; 20; 60; 9 334$00 (155$60); 40%. TECNOLIP Tecnifar; comprimidos; 20; 20; 4 262$00 (213$10); 40%. TECNOLIP Tecnifar; comprimidos; 20; 60; 10 489$00 (174$80); 40%. • 140 Capítulo 3 | 3.7. Antihiperlipidémicos ■ PRAVASTATINA V. estatinas. Interacções: V. estatinas. Posologia: Via oral: 10 a 40 mg/dia. Deve começar-se com 10 mg/dia, em toma única. PRAVACOL Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 20; 20; 6 083$00 (304$20); 40%. PRAVACOL Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 20; 30; 8 607$00 (286$90); 40%. • ■ SIMVASTATINA V. estatinas. Interacções: V. estatinas. Pode potenciar os efeitos da varfarina. Posologia: Via oral: 10 a 40 mg/dia. Deve começar-se com 10 mg/dia, em toma única. ZOCOR Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20; 20; 6 105$00 (305$20); 40%. ZOCOR Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20; 30; 8 640$00 (288$00); 40%. • Fibratos Os fibratos constituem um grupo de substâncias com indicação terapêutica no tratamento da hipertrigliceridemia e da dislipidemia mista. O clofibrato foi o primeiro composto a ser utilizado. Os que se lhes seguiram são geralmente considerados como menos litogénicos para um grau de eficácia semelhante. Entre estes as diferenças não são significativas. Podem provocar dores abdominais, náuseas, vómitos, mialgias, exantema, alterações da função hepática e dos parâmetros hematológicos. Com o seu uso pode ocorrer risco aumentado de litíase biliar. Estão contraindicados na litíase biliar, doença hepática grave e insuficiência renal. BEZALIP Roche Farmacêutica; comprimidos; 200; 20; 968$00 (48$40); 40%. BEZALIP Roche Farmacêutica; comprimidos; 200; 60; 2 185$00 (36$40); 40%. BEZALIP RETARD Roche Farmacêutica; comp. acção prolongada; 400; 30; 2 938$00 (97$90); 40%. • ■ CIPROFIBRATO V. fibratos. Interacções: Pode aumentar as acções dos anticoagulantes orais, dos antidiabéticos e da fenitoína. Posologia: Via oral: 100 mg/dia. LIPANOR Sanofi Winthrop; cápsulas; 100; 20; 1 433$00 (71$60); 40%. LIPANOR Sanofi Winthrop; cápsulas; 100; 60; 3 738$00 (62$30); 40%. • ■ CLOFIBRATO V. fibratos. Interacções: Pode aumentar os efeitos dos anticoagulantes, antidiabéticos orais, fenitoína e furosemida. Posologia: V. oral: 1,5 a 2 g/dia. ATROMID-S Zeneca; cápsulas; 500; 20; 289$00 (14$40); 40%. ATROMID-S Zeneca; cápsulas; 500; 50; 614$00 (12$30); 40%. • ■ ETOFIBRATO ■ BEZAFIBRATO V. fibratos. Interacções: Potenciação do efeito dos anticoagulantes orais. Posologia: Via oral: 300 mg, três vezes/dia. Esta dose pode ser aumentada até ao dobro. V. fibratos. Interacções: Pode potenciar os efeitos dos anticoagulantes e dos antidiabéticos orais. Posologia: Via oral: 200 mg três vezes/dia.Com os comprimidos de acção prolongada a dose é de 400 mg/dia. LIPO-MERZ Medinfar; cápsulas; 300; 20; 916$00 (45$80); 40%. LIPO-MERZ Medinfar; cápsulas; 300; 60; 2 063$00 (34$40); 40%. 3.7. Antihiperlipidémicos LIPO-MERZ RETARD Medinfar; cáps. acção prolongada; 500; 30; 3 165$00 (105$50); 40%. • ■ FENOFIBRATO V. fibratos. Interacções: Potenciação do efeito dos anticoagulantes orais e antidiabéticos orais. Posologia: Via oral: 250 mg/dia. CATALIP Fournier; cápsulas; 200; 30; 2 379$00 (79$30); 40%. CATALIP Fournier; cápsulas; 200; 20; 1 670$00 (83$50); 40%. LIPANTHYL 250 RETARD Fournier; cáps. acção prolongada; 250; 30; 1 746$00 (58$20); 40%. LIPOFEN Lab. Vitória; cápsulas; 100; 20; 607$00 (30$40); 40%. LIPOFEN Lab.Vitória; cápsulas; 100; 60; 1 325$00 (22$10); 40%. • ■ GEMFIBROZIL V. fibratos. Interacções: Potenciação do efeito dos anticoagulantes orais. Posologia: Via oral: 1,2 g/dia. LIPOITE FORTE Helfarma; comp. revestidos; 600; 60; 2 700$00 (45$00); 40%. LOPID Warner-Lambert; cápsulas; 300; 20; 1 147$00 (57$40); 40%. LOPID Warner-Lambert; cápsulas; 300; 60; 2 824$00 (47$10); 40%. LOPID 600 Warner-Lambert; comp. revestidos; 600; 20; 1 764$00 (88$20); 40%. LOPID 600 Warner-Lambert; comp. revestidos; 600; 60; 4 498$00 (75$00); 40%. • Outros ■ COLESTIRAMINA Indicações: Hipercolesterolemia. 141 Alívio do prurido nas situações de obstrução parcial da via biliar. Reacções adversas: Sensação de desconforto abdominal, flatulência, dispepsia, náuseas, vómitos, obstipação, anorexia, exantema, deficiências vitamínicas (A, D e K). Em doses altas prolongadamente pode provocar acidose hiperclorémica. Contra-indicações: Obstrução completa da via biliar. Interacções: Dificulta a absorção de gorduras, de vitaminas lipossolúveis e de outros fármacos se administrados concomitantemente. Posologia: Via oral: 12 a 24 g/dia. QUANTALAN Bristol-Myers Squibb; pó p/sol. oral (cart.); 4000; 20; 1 454$00 (72$70); 40%. • ■ COLESTIPOL Indicações: Dislipidemia. Reacções adversas: Epigastralgias, náuseas, vómitos, flatulência, diarreia. Urticária. Interacções: Gemfibrozil, furosemida, tiazidas, propranolol. Estes fármacos sofrem redução de absorção. Posologia: Via oral: 5 a 30 g/dia (em doses repartidas). COLESTID Pharmacia & UpJonh; granulado (cart.); 5000; 20; 2 673$00 (133$60); 40%. • ■ PROBUCOL Indicações: Hipercolesterolemia. Reacções adversas: Cefaleias, zumbidos, parestesias Taquicardia, prolongamento do intervalo QT. Discrasias sanguíneas, disfunção hepática, litogenicidade. Contra-indicações e precauções: Cirrose biliar primária; prolongamento do intervalo QT. Interacções: Amiodarona, propafenona, antidepressores tricíclicos, fenotiazinas. Posologia: Via oral: 500 mg, duas vezes/dia. LISOSTEROL Sanigen; comprimidos; 500; 20; 1 112$00 (55$60); 40%. LISOSTEROL Sanigen; comprimidos; 500; 60; 2 523$00 (42$00); 40%. As anemias que podem beneficiar da administração de fármacos são principalmente aquelas em que existe deficiência em ferro ou em factores necessários à síntese das nucleoproteínas que ocorre durante a divisão celular (vitamina B12 e ácido fólico), embora pontualmente outros compostos sejam utilizados em anemias não deficitárias. Os défices de ferro podem resultar da ingestão inadequada, de redução da absorção ou utilização, de perdas anormais de sangue (incluindo a menstruação) ou de aumento das necessidades. Uma vez confirmado o diagnóstico de défice a causa deve ser identificada. A administração de preparados de ferro é necessária na profilaxia e correcção das anomalias eritropoiéticas que são devidas ao défice de ferro, mas não estimula a eritropoese nem corrige as alterações da hemoglobina nas anemias de outra etiologia, situações em que originam sobrecarga e toxicidade. O ferro alivia também outros sintomas de défice, como as feridas da língua, a disfagia, a distrofia das unhas e da pele, e as fissuras dos ângulos dos lábios. Os compostos de ferro usados no tratamento das anemias microcíticas e hipocrómicas ou ferripénicas são, de um modo geral, administrados por via oral, sendo raras as situações em que se justifica uma terapêutica parenteral. Esta só ocasionalmente pode ser requerida em doentes com défice de ferro, nos quais a via oral é impraticável ou ineficaz por intolerância, má absorção, doença gastrintestinal, recusa ou incapacidade de tomar medicação pela boca ou ainda quando é necessário repôr, de forma rápida, as reservas de ferro. Tendo ocorrido algumas reacções anafilácticas graves com as preparações parenterais de ferro, o ferro dextrano, a forma parenteral de menor toxicidade, só deve ser usado nos doentes onde exista uma indicação bem definida para terapêutica parentérica estabelecida por provas laboratoriais. O uso profiláctico justifica-se durante a gravidez nas mulheres com alimentação deficitária, na menorragia, após gastrectomia total ou subtotal, nas crianças com baixo peso de nascimento, como nos prematuros e nos recém-nascidos por cesariana. Pode ainda justificar-se em dadores crónicos de sangue e nos doentes submetidos a hemodiálise (nestes, a eritropoetina será mais adequada), nas crianças durante o surto de crescimento, na puberdade e com o início da menstruação. Nos doentes com défice de ferro são absorvidos até 60% de uma dose terapêutica. Todavia, Sangue 4 Sangue 4.1. Antianémicos 4.1.1. Compostos de ferro 4.1.2. Fármacos usados nas anemias megaloblásticas 4.1.3. Outros fármacos usados nas anemias hipoplásticas, hemolíticas e de causa renal. 4.2. Anticoagulantes 4.2.1. Heparinas 4.2.2. Antivitamínicos ou anticoagulantes orais 4.3. Antiagregantes plaquetares 4.4. Hemostáticos a absorção pode ser reduzida em presença de alimentos ou de alguns fármacos e também diminui à medida que as reservas de ferro aumentam. A absorção ocorre ao longo de todo o tubo digestivo, mas é maior no duodeno e parte proximal do jejuno; os comprimidos de revestimento entérico e algumas preparações de libertação gradual, que libertam de cada fracção unitária o ferro necessário para 24 h, possibilitando uma toma única diária e baixa incidência de efeitos adversos, transportam o ferro para locais distantes do intestino e originam uma absorção pobre, só devendo ser usadas se os benefícios potenciais ultrapassarem as desvantagens do custo adicional. Os sais ferrosos são melhor absorvidos que os sais férricos, pelo que aqueles representam os compostos de escolha. A rapidez de regeneração da hemoglobina é pouco afectada pelo tipo de sal utilizado desde que se administre uma quantidade de ferro suficiente. A escolha do preparação terá como base, de um modo geral, a incidência dos efeitos adversos e os custos. Sangue 4.1. Antianémicos 324 Capítulo 4 | 4.1. Antianémicos Os preparados de ferro para uso oral têm propriedades adstringentes, podendo ocasionar náuseas, dor epigástrica, obstipação, diarreia e fezes escuras, que persistem durante alguns dias. A frequência e intensidade dos sintomas de intolerância gastrintestinal depende da quantidade de ferro elementar presente no preparado e ainda de factores psicológicos. Podem ser atenuados pela redução da dose de cada fracção e aumento do número de tomas durante alguns dias ou pela ingestão dos compostos após a refeição. Quando administrados em doses elevadas, os preparados de ferro podem exercer uma acção corrosiva na mucosa gastrintestinal, inclusivé com perfuração. As preparações líquidas podem corar temporariamente o esmalte dentário. As preparações de libertação gradual agravam a diarreia nos pacientes com doença inflamatória crónica intestinal. Também os idosos, os indivíduos com diverticulose ou com estenoses intestinais deverão ser objecto de uma vigilância cuidada pelo efeito obstipante dos compostos de ferro. Nos prematuros, que têm normalmente níveis séricos reduzidos de vitamina E, os preparados de ferro podem causar hemólise e anemia hemolítica, pelo que se deve corrigir a deficiência vitamínica. A administração prolongada de grande quantidade de ferro pode causar hemossiderose, que é mais provável ocorrer quando se administram os preparados de ferro por via parenteral, nos doentes que tomam o ferro por via oral e parentérica e naqueles que são portadores de hemoglobinopatias ou outras anemias refractárias. Deve evitar-se a medicação por períodos superiores a 6 meses, excepto nas menorragias, nas gravidezes repetidas ou nos doentes com hemorragias crónicas. Na hemocromatose primária e nas anemias hemolíticas, o uso do ferro é contraproducente, a menos que haja défice; não deve administrar-se a doentes que recebem transfusões sanguíneas repetidas dada a quantidade de ferro contida na hemoglobina dos eritrócitos transfundidos; a administração simultânea por via oral e parentérica não se recomenda. A sobredosagem aguda, calculada para o adulto, é de 180-300 mg/Kg, mas bastará 1 g de sulfato ferroso para causar a morte numa criança pequena. A combinação dos efeitos corrosivos sobre a mucosa gastrintestinal com os efeitos metabólicos e hemodinâmicos causados pela presença excessiva de ferro é a responsável pela toxicidade. A deferroxamina (mesilato) é um quelante de ferro que liga os iões férricos aos grupos 3-hidroxâmicos da molécula, sendo eficaz quando administrada precocemente no tratamento da intoxicação aguda. Nos doentes com sobrecarga crónica de ferro consecutiva a múltiplas transfusões usadas no tratamento da talassemia ou de outras anemias crónicas, utiliza-se para promover a excreção do ião. Não deve, no entanto, ser usada em crianças com menos de 3 anos em que a mobilização do ferro pelo quelante é habitualmente pobre (V. Capítulo 16). Os compostos de ferro inibem a absorção oral das tetraciclinas e vice-versa, pelo que a administrarem-se conjuntamente, a tetraciclina deverá ser tomada 3 h depois ou 2 h antes do preparado de ferro. Diminuem também a absorção do ferro o cloranfenicol e os antiácidos. O ferro reduz a absorção de penicilinas; a sua absorção é potenciada pelo ácido ascórbico na proporção de 200 mg deste para 30 mg de ferro elementar. Numa anemia deficitária a dose diária de ferro elementar para um adulto deve ser de 100 a 200 mg (menor incidência de efeitos adversos pela menor quantidade de ferro libertado). O conteúdo em ferro elementar dos diversos sais disponíveis em Portugal para a prevenção e tratamento do défice de ferro é variável. Assim: 200 mg de fumarato ferroso ou sulfato ferroso anidro correspondem a 65 mg de ferro elementar; 300 mg de sulfato ferroso a 60 mg; 300 mg de gluconato ferroso ou 100 mg de succinato ferroso comportam apenas 35 mg de ferro. O aparecimento de efeitos adversos justificará muitas vezes a redução da dosagem ou a substituição de um sal de ferro por outro. Deve acentuar-se, contudo, que a melhoria da situação se atribui, em alguns destes casos, ao menor teor de ferro elementar do substituto. Em resposta à terapêutica a concentração de hemoglobina deve subir cerca de 100-200 mg por 100 ml por dia ou 2 g/100 ml em 3 a 4 semanas. Uma vez atingido o valor normal da hemoglobina, a administração deverá continuar-se durante mais três meses na tentativa de suprir as reservas de ferro. Com o objectivo de melhorar a absorção, alguns preparados de ferro para uso oral contêm ácido ascórbico e outros minerais, enquanto outros se apresentam sob a forma de quelatos. Em todos os casos a vantagem é mínima e o custo pode ser mais elevado. A associação com vitaminas do complexo B não tem qualquer justificação, com excepção do ácido fólico na gravidez. 4.1.1. Compostos de ferro ■ SULFATO FERROSO Indicações: Anemias por défice de ferro. Ver ainda Introdução. 4.1. Antianémicos Reacções adversas: As indicadas na Introdução. Contra-indicações, precauções e interacções: Reduzem a absorção do ferro administrado por via oral: o trissilicato de magnésio, as tetraciclinas, a trientina e o zinco. O sais de ferro reduzem a absorção de bifosfonatos, ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, tetraciclinas, levodopa e zinco. Posologia: [Profilaxia] – 200 mg (65 mg de ferro) 1 vez por dia [Terapêutica] – 200 mg (65 mg de ferro) 2-3 vezes por dia [Crianças] – (30 mg de ferro), 1/2 comprimido por dia antes de uma refeição. ■ PREPARADOS DE LIBERTAÇÃO MODIFICADA FERRO-GRADUMET Lab. Abbot; comp. acção prolongada; 525; 20; 298$00 (14$90); 40%. FERRO-GRADUMET Lab. Abbot; comp. acção prolongada; 525; 60; 738$00 (12$30); 40%. ■ FERRO + MUCOPROTEASE TARDYFERON Pierre Fabre; comp. revestidos; 80 + 80; 30; 488$00 (16$30); 40%. • ■ GLUCONATO FERROSO Indicações, reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: Como para o sulfato ferroso. Posologia: [Profilaxia] – 600 mg (70 mg de ferro) em 2 fracções antes das refeições. [Terapêutica] – 1200 a 1800 mg (140-210 mg de ferro) em 3 fracções, antes das refeições. [Crianças] – 6 a 12 anos: 300-900 mg (35-105 mg de ferro por dia). 325 ■ FERRO + ÁCIDO FÓLICO Os preparados que contêm esta associação são usados para a prevenção dos défices em ferro e ácido fólico durante a gravidez e não devem usar-se para profilaxia das malformações do tubo neural em mulheres que planeiam uma gravidez, nem para o tratamento das anemias megaloblásticas. Posologia: Sulfato ferroso anidro: 500 mg (50 mg de ferro) + ácido fólico, 1 vez por dia. • FERRO-FOLSAN Solvay Farma; comp. revestidos; 30 + 0,85; 60; 935$00 (15$60); 40%. FERROGRAD FÓLICO Lab. Abbot; comp. acção prolongada; 525 + + 0,35; 60; 751$00 (12$50); 40%. FERRO FOL HAUSMANN Ferraz Lynce; comp. mastigáveis; 100 + 0,35; 20; 841$00 (42$10); 40%. FERRO FOL HAUSMANN Ferraz Lynce; comp. mastigáveis; 100 + 0,35; 60; 1 944$00 (32$40); 40%. FOLIFER Bialport; comp. acção prolongada; 90 + 1; 20; 651$00 (32$60); 40%. FOLIFER Bialport; comp. acção prolongada; 90 + 1; 60; 1 796$00 (29$90); 40%. • ■ FERRO + ÁCIDO FÓLICO + MUCOPROTEASE TARDYFERON-FOL Pierre Fabre; comp. revestidos; 80 + 0,35 + + 80; 30; 971$00 (32$40); 40%. • ■ FERRO + VITAMINAS HEMOTOTAL Euro-Labor; amp. bebíveis; 300; 20; 1 056$00 (52$80); 40%. • PRAMET Lab. Abbot; comp. acção prolongada; 60 + + associação; 60; 720$00 (12$00); 40%. • ■ GLUCONATO FERROSO + VITAMINAS ■ FERRO + VITAMINA PP ANEMITAL Lab. Basi; amp. bebíveis; 100 + associação; 18; 676$00 (37$60); 40%. • FERROCUTID Labocor; sol. oral; (172 + 5) g; 50 ml; 365$00 (7$30); 40%. • 326 Capítulo 4 | 4.1. Antianémicos ■ FERRO + SAIS MINERAIS COBALTI Sterling; amp. bebíveis; 21 + associação; 20; 1 298$00 (64$90); 40%. • ■ FERRO FÉRRICO (FE III) DODEPAR FERRO Pierre Fabre; amp. bebíveis; 40; 20; 3 436$00 (171$80); 40%. FERRITIN OTI Pierre Fabre; cápsulas; 40; 20; 2 634$00 (131$70); 40%. FERRUM HAUSMANN Ferraz Lynce; comprimidos; 100; 20; 867$00 (43$40); 40%. FERRUM HAUSMANN Ferraz Lynce; comprimidos; 100; 60; 1 973$00 (32$90); 40%. FERRUM HAUSMANN Ferraz Lynce; sol. oral; 50; 30; 746$00 (24$90); 0%. FERRUM HAUSMANN Ferraz Lynce; sol. injectável; 100; 5; 678$00 (135$60); 40%. FETRIVAL Probios; amp. bebíveis; 40; 20; 2 935$00 (146$80); 40%. • 4.1.2. Fármacos usados nas anemias megaloblásticas A maior parte das anemias megaloblásticas são devidas a défice de vitamina B12 ou de folatos, sendo fundamental estabelecer em cada caso qual a deficiência e a causa subjacente. Nas situações de urgência, sempre que a demora se torna perigosa, dever-se-ão administrar ambos os factores após o teste à medula óssea e enquanto se esperam os resultados do plasma, embora em condições normais se deva instituir o tratamento só quando estão disponíveis os resultados dos testes. A causa mais comum de anemia megaloblástica é a anemia perniciosa, por falta de factor intrínseco (FI) consecutiva a gastrite autoimune ou neoplasia invasiva das paredes do estômago, entre outras, conduzindo a malabsorção de vitamina B12. O mecanismo de transporte do FI é saturável pelo que quantidades adicionais de vitamina B12 são absorvidas por difusão passiva através da parede intestinal, mecanismo que se torna importante apenas na presença de quantidades muito maiores de vitamina B12 (cerca de 1 mg) do que as presentes na dieta normal (5- -15 µg). A absorção de vitamina B12 administrada por via oral está diminuída nas lesões estruturais ou funcionais do estômago ou íleo. Em doentes com anemia perniciosa, a intensidade de absorção da vitamina é inicialmente aumentada pela administração concorrente de factor intrínseco. Todavia, cerca de 50% dos doentes tratados com esta associação desenvolvem anticorpos intestinais a alguma fracção do FI, e tornam-se refractários à terapêutica. Além da anemia, o défice em vitamina B12 origina lesões gastrintestinais e agressão neurológica que começa com a incapacidade de produzir mielina e é seguida pela degenerescência gradual do axónio e das células nervosas. A administração parentérica de vitamina B12 reverte completamente a anemia megaloblástica e os sintomas gastrintestinais; o grau de melhoria dos sintomas neurológicos depende da duração e gravidade das lesões, embora a progressão das lesões seja imediatamente suspensa. A vitamina B12 ocorre no organismo sob as formas de metilcobalamina (mecobalamina), adenosilcobalamina (cobamamida) e hidroxicobalamina. As formas de síntese desta vitamina, com actividade equivalente, são a cianocobalamina e a hidroxicobalamina. A hidroxicobalamina é, em regra, considerada a preparação de escolha. Absorvida mais lentamente que a cianocobalamina a partir do local de injecção, a sua captação hepática é maior e, bem assim, a afinidade de ligação para as proteínas específicas no sangue e nos tecidos. Além de condicionar um aumento mais duradoiro na concentração plasmática de vitamina B12, a hidroxicobalamina oferece ainda a vantagem de, em terapêutica de manutenção, necessitar apenas de 1 injecção, cada 3 meses. O gel oleoso de cianocobalamina e monoestearato de alumínio representa uma forma de absorção retardada, com ele se obtendo níveis bastante mais prolongados de vitamina B12. A cianocobalamina e a hidroxicobalamina estão indicadas em doentes com malabsorção de vitamina B12, como o esprue tropical ou não tropical (esteatorreia idiopática, enteropatia induzida pelo gluten), na gastrectomia parcial ou total, enterite regional, gastrenterostomia, ressecção ileal, neoplasias que envolvam o íleo, diminuição da secreção de FI por lesões que destroem a mucosa gástrica, nos défices hereditários de transcobalamina II. Quando estão presentes anticorpos para o FI, nos défices de ferro, quando há malabsorção de vitamina B12 por competição por bactérias (sindroma de ansa cega), por administração de fármacos (aminoglicosídeos, anticonvulsivantes, ácido aminossalicílico e seus sais) ou ingestão excessiva de álcool, 4.1. Antianémicos a absorção de vitamina B12 está diminuída e é necessário administrar por via parentérica uma das duas formas sintéticas de vitamina. A cianocobalamina ou hidroxicobalamina são ainda úteis para prevenir as deficiências em vitamina B12 nos vegetarianos estritos e nos filhos destas mulheres amamentados ao seio; em conjunção com a cianocobalamina-C057 são também usadas no teste de Schilling para estudar a absorção da vitamina B12. A dosagem inicial de hidroxicobalamina é de 1 mg i.m., repetida 5 vezes a intervalos de 2 a 3 dias para reabastecer os depósitos do organismo. Instituir-se-á depois a terapêutica de manutenção: 1000 µg, uma vez por mês, durante o resto da vida. A cianocobalamina e a hidroxicobalamina não são tóxicas mesmo em doses elevadas, mas não devem ser administradas antes de definido o diagnóstico. Uma anemia megaloblástica associada a sindromas de malabsorção resulta de deficiência em folatos; todavia, o doente pode ser também deficitário em vitamina B12, sendo então desejável a terapêutica combinada. O ácido fólico é um precursor de uma coenzima, o ácido tetrahidrofólico, que intervém no primeiro estadio da síntese dos ácidos nucleicos e na maturação dos eritrócitos. A sua acção está ligada à da vitamina C que estimula a formação de ácido folínico e à de vitamina B12, indispensável ao metabolismo das purinas e pirimidinas. O défice pode conduzir a uma anemia megaloblástica, com glossite e outros sinais análogos aos de falta de vitamina B12, mas sem sintomas neurológicos. O diagnóstico é, em regra, confirmado pela medida de folato no plasma. As necessidades diárias, da ordem de 50-100 µg, podem estar aumentadas nas grávidas e mulheres que amamentam. Está indicado nas anemias macrocíticas nutricionais, na gravidez (para prevenção dos defeitos do tubo neural), nos sindromas de mal absorção, estados hemolíticos crónicos, terapêutica com antiepilépticos, contraceptivos, metotrexato e trimetoprim. Bem tolerado por via oral, poderá ocasionalmente ser causa de reacções alérgicas quando usado por via parentérica. Em doses elevadas pode, porém, reduzir a eficácia dos antiepilépticos por competição para o mesmo transportador durante a absorção. Tem poucas indicações para uso a longo prazo. Não deve, todavia, ser usado de forma isolada numa anemia megaloblástica de causa não identificada, porque pode precipitar a neuropatia, a menos que seja administrado em associação à vitamina B12. 327 A deficiência em folatos ocorre na sequência de uma alimentação pobre, na gravidez, alcoolismo, terapêutica com metotrexato, trimetoprim, contraceptivos hormonais ou uso crónico de antiepilépticos. A remissão dos sintomas poderá ser proporcionada pela administração oral de 5 mg diários durante 4 meses; nos estados graves de malabsorção podem ser necessários até 15 mg diários. Na criança até um ano é de 500 µg/Kg/dia e, acima de um ano, a dose é idêntica à do adulto. O ácido folínico ou leucovorina é usado para contrariar a acção antagonista do ácido fólico exercida pelo metotrexato e possibilitar uma recuperação mais rápida da supressão medular e das lesões das mucosas. Administra-se por via oral 24 h após o metotrexato em dose dependente da deste. Quando usado em associação com o fluoruracilo no cancro do colon metastizado, observa-se uma resposta clínica mais favorável. Existem ainda preparações várias contendo extracto hepático, em regra associado a vitaminas e/ou sais minerais e, em muitos casos, destinadas a administração oral; na ausência de qualquer evidência da sua utilidade terapêutica, não se recomenda o seu uso. ■ COBALAMINA Indicações: Tratamento da anemia perniciosa e outros estados deficitários em vitamina B12. Reacções adversas: Podem ocorrer raramente reacções alérgicas. Contra-indicações e precauções: Não deve ser administrada a doentes antes da confirmação do diagnóstico e não deve ser usada para tratar a anemia megaloblástica da gravidez. Interacções: A absorção da vitamina B12 no intestino pode ser reduzida por ácido aminossalicílico, aminoglicosídeos, anticonvulsivantes, biguanidas, cloranfenicol, colestiramina, cimetidina, colquicina, sais de potássio e metildopa. Os níveis séricos são diminuídos pelos contraceptivos hormonais. Posologia: [Na ausência de lesões neurológicas]: 250 a 1000 µg IM em dias alternados durante 1 a 2 semanas; depois 0,250 mg por semana até normalização das células sanguíneas. [Manutenção]: 1000 µg cada mês. Se há lesões neurológicas: 1000 µg em dias alternados até melhoria. [Profilaxia] – 250 a 1000 µg IM cada mês. COBAXID Tecnifar; cápsulas; 1; 60; 1 056$00 (17$60); 40%. 328 Capítulo 4 | 4.1. Antianémicos COBAXID Tecnifar; cápsulas; 2,5; 60; 1 609$00 (26$80); 40%. COBAXID Tecnifar; pó (cart.); 1; 15; 416$00 (27$70); 40%. COBAXID Tecnifar; sol. injectável; 5; 6; 1 048$00 (174$70); 40%. • ■ HIDROXICOBALAMINA Indicações: Ver cobalamina. Reacções adversas, contra-indicações e precauções e interacções: Ver cobalamina. Posologia: [Se não há envolvimento neurológico] – de início: 250 µg -1000 µg IM repetido 5 vezes a intervalos de 2-3 dias; a dose de manutenção é de 250 µg por semana até normalização das células sanguíneas. [Se há lesões neurológicas] – 1000 µg em dias alternados até ocorrer melhoria; depois 1000 µg cada 3 meses. [Profilaxia após gastrectomia ou outra patologia de que resulte défice] – 250 a 1000 µg IM cada 3 meses. [Crianças] – A mesma dose que o adulto. ERITRO B12 Alter; sol. injectável; 6; 1 072$00 (178$70); 40%. NOVOBEDOUZE 10000 Neo-Farmacêutica; sol. injectável; 5; 4; 710$00 (177$50); 40%. OH B12 JABA Farmacêutica; sol. injectável; 5; 6; 1 005$00 (167$50); 40%. OH B12 JABA Farmacêutica; sol. injectável; 10; 6; 1 320$00 (220$00); 40%. • JABA B12 JABA Farmacêutica; sol. injectável; 10; 6; 1 947$00 (324$50); 40%. JABA B12 JABA Farmacêutica; sol. injectável; 20; 6; 2 850$00 (475$00); 40%. JABA B12 JABA Farmacêutica; comprimidos; 25; 20; 489$00 (24$50); 40%. MADE B12 Lab. Esfar; sol. injectável; 10; 4; 720$00 (180$00); 40%. PERMADOZE Dumex-Alpharma; sol. injectável; 1; 1; 1 116$00; 40%. PERMADOZE Dumex-Alpharma; sol. injectável; 1; 5; 3 975$00 (795$00); 40%. PERMADOZE ORAL Dumex-Alpharma; comprimidos; 1; 30; 1 170$00 (39$00); 40%. • ■ HEMATOPORFIRINA + CIANOCOBALAMINA + GLICINA ACTIVAROL Lab. Azevedos; amp. bebíveis; 0,006 + 10 µg + + 0,50; 20; 1 121$00 (56$10); 40%. • ■ ÁCIDO FÓLICO ■ CIANOCOBALAMINA Indicações: Ver introdução. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: Não administrar de forma isolada na anemia perniciosa e outras situações de défice de vitamina B12 porque pode desencadear a degenerescência da medula espinal. Não usar nas doenças malignas porque alguns tumores são dependentes de folatos. Reduz ocasionalmente os níveis plasmáticos de fenitoína. Posologia: Oral: [Adulto] – Inicialmente 5 mg por dia durante 4 meses; manutenção 5 mg cada 1 a 7 dias, dependendo da doença subjacente. Oral: [Criança] – até 1 ano 0,1 mg/dia. Mais de 1 ano: 0,25-1 mg/dia, em 1 só toma. Prevenção de deficiência em ácido fólico: [Adulto] – 0,4 mg/dia; 0,8 mg para grávidas. [Criança] – < 2,5 Kg ou < 36 semanas: 0,25 mg/dia. BEDOZE 10.000 Merck; sol. injectável; 10 000 µg; 6; 1 305$00 (217$50); 40%. FOLICIL Bialport; comprimidos; 10; 20; 768$00 (38$40); 40%. ■ MECOBALAMINA ALGOBAZ Comp. Portuguesa de Higiene; pó sol. injectável; 10; 6; 1 028$00 (171$30); 40%. • 4.1. Antianémicos 329 FOLICIL Bialport; comprimidos; 10; 50; 1 713$00 (34$30); 40%. • subida da hemoglobina superior a 2 g/100 ml/mês até um valor estável de 10-12 g/100 ml no adulto e 9,5 g/100 ml na criança. • ■ FOLINATO DE CÁLCIO + VITAMINAS ■ NANDROLONA DODEPAR Pierre Fabre; sol. oral; 0,51 + associação; 20; 1 351$00 (67$60); 40%. • Indicações: Anemia aplástica; V. ainda Capítulo 8. Reacções adversas, contra-indicações e precauções e interacções: Ver capítulo referente a hormonas. De notar que o baixo número de plaquetas existente na anemia aplástica contra-indica o uso do decanoato de nandrolona por via IM. Prefere-se um anabolizante de administração oral. Posologia: 50-100 mg IM cada 2-3 semanas. ■ ÁCIDO FOLÍNICO Indicações: Ver nota anterior. Reacções adversas: Raramente febre após uso parenteral. Contra-indicações, precauções e interacções: Não usar para o tratamento das anemias megaloblásticas. Evitar a administração simultânea do metotrexato. Posologia: Como antídoto do metotrexato: 120 mg em 4-6 fracções durante 12-24 h por via IM, IV ou infusão, seguidos de 12-15 mg IV ou 15 mg oral cada 6 h nas 48-72 h seguintes. Hiperdosagem de metotrexato: administrar uma dose idêntica ou superior. 4.1.3. Outros fármacos usados nas anemias hemolíticas, hipoplásticas e de causa renal A informação seguinte deverá ser cruzada com a contida nos capítulos Hormonas e medicamentos usados no tratamento das doenças endócrinas (V. Capítulo 8) e Vitaminas e Sais minerais (V. Capítulo 11). Na terapêutica das anemias hemolíticas e hipoplásticas, os corticosteróides, os esteróides anabolizantes e a piridoxina ocupam um lugar de relevo. Os corticosteróides são particularmente úteis nas anemias hemolíticas autoimunes e nas reacções transfusionais, sendo de menor valor nas anemias aplásticas. Dos esteróides anabolizantes é a nandrolona (decanoato) o fármaco mais utilizado no adulto e na criança. A epoetina (a eritropoietina humana recombinante) é usada na anemia da insuficiência renal crónica que está associada a um défice de eritropoietina. Apresenta duas formas, a epoietina alfa e beta que podem ser usadas indiferentemente. Induz uma subida de pressão arterial na dependência da dose, e pode ser causa de reacções cutâneas, anafilaxia, convulsões, hipercaliémia, subida da ureia e dos fosfatos sanguíneos, edema palpebral e enfarte do miocárdio. O ritmo de administração IV, não deverá proporcionar uma DECA-DURABOLIN Organon Portuguesa; sol. injectável; 25; 1; 781$00; 40%. DECA-DURABOLIN Organon Portuguesa; sol. injectável; 50; 1; 1 049$00; 40%. • 4.2. Anticoagulantes 4.2.1. Heparinas A heparina é um anticoagulante de acção imediata, cuja actividade é consecutiva à sua ligação à antitrombina III, o que potencia a inibição de vários factores activados de que o Xa e o IIa são os mais importantes. Em consequência da inibição da trombina, a heparina inibe a activação dos factores V, VIII, IX e XI. Os derivados de heparina, designados por heparinas de baixo peso molecular e obtidos por vários métodos, incluindo despolimerização química ou enzimática com ou sem purificação cromatográfica, têm pesos moleculares entre 2000 e 5000 D e são heterogéneos em termos de actividade biológica. Algumas moléculas têm apenas actividade anti-Xa e outras possuem actividade anti-Xa e anti-IIa. A heparina não fraccionada quando administrada por via IV tem uma semi-vida dependente da dose que não ultrapassa, em regra, 30 minutos. O intervalo de tempo até se atingirem níveis terapêuticos estáveis pode ser considerável e, em muitos casos, a terapêutica com heparina IV não satisfaz. O uso de doses terapêuticas obriga ao controlo dos parâmetros da coagulação, sendo o mais usado o tempo de tromboplastina parcial activada (APTT) que deve ser mantido entre 1,5 e 2,5 vezes o valor dos controlos. Esta forma de heparina é pouco eficaz na inibição de trombina 330 Capítulo 4 | 4.2. Anticoagulantes ligada aos coágulos, o que pode conduzir à reactivação da trombose quando se interrompe a terapêutica, sem substituição por uma anticoagulação oral adequada, ou quando a terapêutica fibrinolítica liberta a trombina dos coágulos. A heparina administra-se por via parentérica para tratamento e profilaxia das afecções tromboembólicas, no embolismo pulmonar e como adjuvante da terapêutica fibrinolítica. É também usada para prevenir a coagulação do sangue para transfusões ou de amostras de sangue para doseamentos diversos. Usa-se ainda como um precursor da terapêutica anticoagulante oral e para prevenir a coagulação durante a hemodiálise e outros procedimentos da circulação extracorporal. Pode ser administrada sob a forma de um sal sódico ou de cálcio. A heparina sódica é solúvel e pode ser administrada por via IV, infusão contínua ou SC. A heparina cálcica só se administra por via SC. A hemorragia constitui a principal reacção adversa da heparina; pode estar relacionada com a dose e ser mediada por efeito directo sobre as plaquetas. Deve, por isso, usar-se a heparina com extrema prudência nos doentes com riscos hemorrágicos. Nas hemorragias o efeito da heparina pode ser revertido rapidamente pela infusão IV lenta de sulfato de protamina, uma proteina básica isolada do esperma de peixes. A quantidade a usar deve ser de 1 mg de protamina por 100 UI de heparina (até 50 mg durante 10 min). A protamina pode raramente ocasionar reacções anafilácticas em doentes com diabetes mellitus que receberam insulina protamina zinco. Um efeito colateral importante da heparina é a trombocitopenia imune que pode complicar-se de trombose arterial, gangrena e perda de membros. Outros efeitos colaterais incluem reacções de hipersensibilidade, efeitos irritantes no local de injecção e osteoporose, este último surgindo quando a heparina é usada em doses altas, por períodos longos. A heparina não atravessa a placenta e não é teratogénica. As heparinas de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina, reciparina, nadroparina) são fragmentos de heparina que podem ser tão eficazes como a heparina não fraccionada na profilaxia do tromboembolismo pós-operatório ou nos doentes com acidente vascular cerebral; constituem um avanço na terapêutica anticoagulante aguda com um mesmo grau de eficácia que a heparina não fraccionada e uma administração mais simples e fácil. As fracções de diferentes pesos moleculares têm propriedades funcionais distintas e não existe equivalência entre os vários preparados no que respeita a dosagem. Todas apresentam uma absorção mais uniforme e melhor biodisponibilidade que a heparina clássica, o que permite atingir facilmente níveis previsíveis de heparina com injecções subcutâneas de doses altas, e o uso de doses fixas, baseadas no peso, sem controlo de APTT. A semi-vida muito mais longa ajuda a libertar desta monitorização constante, o que se traduz num tratamento bem sucedido da trombose venosa aguda com uma ou duas doses diárias subcutâneas, com vantagens económicas. As reacções adversas são idênticas às da heparina – hemorragia, trombocitopenia e osteoporose – mas menos frequentes. As heparinas fraccionadas administram-se por via parentérica para tratamento e profilaxia das alterações tromboembólicas em cirurgia abdominal, mas têm uma eficácia mais limitada na profilaxia da trombose proximal em cirurgia ortopédica. O seu efeito só é parcialmente revertido pelo sulfato de protamina. Não atravessam a barreira placentar, pelo que têm sido usadas durante a gravidez. ■ HEPARINA SÓDICA Indicações: Ver introdução. Reacções adversas: Ver introdução. Precauções, contra-indicações e interacções: Ver introdução. Posologia: Doses de 5.000 a 10.000 unidades cada 4 h ou por infusão contínua de 20.000 a 40.000 U durante 24 h após uma dose de carga de 5.000 U. Nas crianças usar-se-á uma dose inicial de 50 U/Kg de peso por via IV seguidas de 100 U/Kg cada 4 h. Por via subcutânea, a dose é de 20.000 a 40.000 U/dia em fracções, cada 6 a 12 h. As doses subcutâneas usadas na profilaxia são de 5.000 cada 2 h, antes da cirurgia e depois cada 8 ou 12 h durante cerca de 10 dias. HEPARINA DAKOTA Sanofi Winthrop; sol. injectável; 25000 UI/ /5ml; 1; 480$00; 70%. • ■ HEPARINA CÁLCICA Indicações reacções adversas, contra-indicações e precauções e interacções: Ver introdução. CALCIPARINA SUBCUTÂNEA Dakota Farma; sol. injectável; 5000 UI; 2 seringas; 650$00 (325$00); 70%. 4.2. Anticoagulantes CALCIPARINA SUBCUTÂNEA Dakota Farma; sol. injectável; 7500 UI; 2 seringas; 746$00 (373$00); 70%. CALCIPARINA SUBCUTÂNEA Dakota Farma; sol. injectável; 12 500 UI; 2 seringas; 865$00 (432$50); 70%. CALCIPARINA SUBCUTÂNEA Dakota Farma; sol. injectável; 20 000 UI; 2 seringas; 1 018$00 (509$00); 70%. • HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR: ■ DALTEPARINA SÓDICA Indicações: Trombose venosa profunda em fase aguda, prevenção das complicações tromboembólicas da cirurgia, prevenção da coagulação durante a hemodiálise e hemofiltração. Reacções adversas: Hematomas nos locais de injecção, trombocipenia, necrose cutânea e reacções alérgicas. Contra-indicações e precauções: Úlcera gastroduodenal, hemorragia cerebral, diáteses hemorrágicas, endocardite séptica. Usar de cautela na trombocitopenia, na insuficiência renal e hepática graves, retinopatia diabética. Em caso de sobredosagem usar protamina: 1 mg de protamina inibe o efeito de 100 UI (anti-Xa) de dalteparina. Interacções: O efeito é reforçado pelo uso concomitante de ácido acetilsalicílico ou outro anti-inflamatório não esteróide, os antagonistas da vitamina K e dextrano. Posologia: [Terapêutica]: 200 UI/Kg de peso/dia SC. Não exceder 18.000 UI/dia. Risco elevado de hemorragia: 100 UI/Kg, SC, 2 vezes por dia. Pode iniciar-se de imediato a terapêutica anticoagulante ou combinada que deve durar, em regra, 5 dias; [Profilaxia] – 2500 UI SC, 1-2 h antes da intervenção cirúrgica, seguidos de 2500 UI/dia, SC, até completa mobilização do doente (5-7 dias); [Insuficiência renal] – hemodiálise de 4 h – 5000 UI IV; hemodiálide de duração superior a 4 h – 30-40 UI/Kg IV seguida de 15 UI/Kg/hora. FRAGMIN Pharmacia & Upjohn; sol. injectável; 2500 UI; 10 seringas; 5 209$00 (520$90); 40%. FRAGMIN Pharmacia & Upjohn; sol. injectável; 5000 UI; 10 seringas; 10 213$00 (1 021$30); 40%. • 331 ■ ENOXAPARINA Indicações, reacções adversas, contra-indicações e precauções e interacções: Ver Dalteparina. Posologia: 20-40 mg (2000 U), 1 vez/dia. 7-10 dias de acordo com o risco de tromboembolismo durante a cirurgia. LOVENOX Rhone Poulenc; sol. injectável; 20; 2 seringas; 1 083$00 (541$50); 70%. LOVENOX Rhone Poulenc; sol. injectável; 20; 6 seringas; 2 556$00 (426$00); 70%. LOVENOX Rhone Poulenc; sol. injectável; 40; 2 seringas; 1 970$00 (985$00); 70%. LOVENOX Rhone Poulenc; sol. injectável; 40; 6 seringas; 5 023$00 (837$20); 70%. • ■ NADROPARINA DE CÁLCIO Indicações e reacções adversas: Ver Dalteparina: profilaxia da doença tromboembólica venosa. Contra-indicações e precauções: Ver Dalteparina. Não administrar por via IM. Não usar durante a gravidez; contagem das plaquetas antes do tratamento e depois duas vezes por semana. Interacções: Pode ser usada em associação com o ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteróides, com antiagregantes plaquetares, dextrano e antivitamínicos K, mas com prudência, pela potenciação de efeitos. Posologia: 3075 UI anti-Xa/dia, 7-10 dias. Máx: 61,5 UI/Kg/dia ou 100 UI/Kg cada 12 h, 10 dias. FRAXIPARINA Sanofi Winthrop; sol. injectável; 7 500 UI; 2 seringas; 2 439$00 (1219$50); 70%. FRAXIPARINA Sanofi Winthrop; sol. injectável; 3 075 UI; 2 seringas; 1 220$00 (610$00); 70%. FRAXIPARINA Sanofi Winthrop; sol. injectável; 6 510 UI; 2 seringas; 3 191$00 (1 595$50); 70%. • ■ REVIPARINA Indicações, reacções adversas, contra-indicações e precauções e interacções: Ver Dalteparina. 332 Capítulo 4 | 4.2. Anticoagulantes Posologia: 1750-3500 UI/dia, (anti-Xa) SC 7-10 dias. [Cirurgia ortopédica] – 500 UI/Kg/dia. CLIVARIN Knoll Lusitana; Sol. injectável; 1 750 UI; 5 seringas; 2 700$00 (540$00); 70%. • 4.2.2. Anti-vitamínicos K ou anticoagulantes orais Os anticoagulantes orais derivados da 4-hidroxicumarina (dicumarol e varfarina sódica) e da indano-1,3-diona (anisindiona) são anticoagulantes de acção indirecta que alteram a síntese hepática dos factores II, VII, IX e X da coagulação, por interferirem com a acção da vitamina K. Em dosagem adequada, a vitamina K1 ou fitomenadiona reverte o efeito dos derivados da cumarina na síntese hepática daqueles factores da coagulação. Em contraste com a heparina não possuem efeito anticoagulante in vitro. O fármaco de escolha é a varfarina. Os outros anticoagulantes orais – o dicumarol, o acenocumarol, biscumacetato de etilo e os derivados da indanodiona utilizam-se com menos frequência. Os efeitos destes fármacos só se tornam aparentes após a deplecção plasmática dos factores da coagulação atrás indicados. Em termos práticos, o efeito antitrombogénico dos derivados da cumarina só ocorre quando as concentrações funcionais dos factores II, IX e X estão suficientemente diminuídas, o que só acontece 2-7 dias após o início da terapêutica oral. Estes anticoagulantes não possuem efeito directo sobre os trombos já estabelecidos e não interferem na patogénese de um trombo arterial que resulte da interacção das plaquetas com um vaso anormal. Como afectam a síntese de factores da coagulação que estão envolvidos na coagulação extrínseca e intrínseca, prolongam o tempo de protrombina (TP), que avalia a integridade do sistema extrínseco e é utilizado para o controlo do efeito anticoagulante; aumentam ainda o tempo parcial de tromboplastina activada (ATPT) que mede a integridade do sistema intrínseco. O recurso a doses de derivados cumarínicos superiores às necessárias para afectar a síntese dos factores IX e X não encurta o início do efeito, mas pode prolongar a duração de acção após a interrupção dos fármacos. Deve recordarse que o prolongamento do tempo de protrombina reflecte a depressão das concentrações plasmáticas funcionais do factor VII, mas não está correlacionado com o efeito antitrombogénico máximo. Os derivados da cumarina usam-se no tratamento da trombose venosa profunda e embolismo pulmonar e na prevenção destas condições em doentes de alto risco, tais como os doentes com uma história de tromboembolismo, os que vão ser submetidos a cirurgia complicada ou os que requerem imobilização prolongada (ex: idoso após cirurgia ortopédica); utilizam-se ainda no embolismo associado com doença da válvula mitral, na fibrilhação auricular, prótese valvular e no enfarte agudo do miocárdio. Como os efeitos destes fármacos são retardados, a terapêutica anticoagulante oral, por si só, é inadequada para o controlo inicial; a heparina é o anticoagulante de escolha quando se necessita um efeito imediato, utilizando-se os derivados cumarínicos para manutenção do tratamento quando está indicada uma acção anticoagulante de longa duração. Na maioria dos casos a heparina e os anticoagulantes orais devem iniciar-se simultaneamente, continuando os dois fármacos a sobrepor-se durante um curto período de tempo. Os efeitos adversos mais comuns dos anticoagulantes são as hemorragias com tradução clínica diversificada, dependente da sua localização, e que vão desde uma equimose mínima a grandes episódios hemorrágicos que podem ser causa de morte. As hemorragias maciças resultam, quer de dosagem excessiva, quer do prolongamento exagerado do tempo de protrombina ou da presença de lesões ocultas, mesmo quando o tempo de protrombina está dentro do limiar terapêutico. Outros efeitos adversos incluem a necrose e/ou gangrena de pele e outros tecidos que pode surgir 2-10 dias após o início da terapêutica, a cor arroxeada das faces plantares e laterais dos dedos dos pés e reacções de hipersensibilidade. O aparecimento destes efeitos implica a suspensão do fármaco e a sua substituição por heparina. Náuseas, vómitos, anorexia e cãimbras abdominais têm sido referidas ocasionalmente, bem como dermatite, urticária, alopécia, úlceras da boca e leucopenia. Os anticoagulantes orais atravessam a placenta e são teratogénicos. Os derivados cumarínicos devem ser usados com prudência sempre que coexistem com a indicação terapêutica, além de um risco acrescentado de hemorragia ou necrose, infecções graves, doença cerebrovascular, oclusão arterial periférica e endocardite bacteriana. Estão contra-indicados durante o primeiro trimestre e nas últimas semanas de gravidez (pelo risco de hemorragia fetal ou placentar), na diátese hemorrágica e nos casos de não adesão à terapêutica. Os factores que afectam o controlo anticoagulante incluem o nível de vitamina C, o estado de funcionamento da tiróide e do rim, as dife- 4.3. Antiagregantes plaquetares renças de biodisponibilidade entre os vários preparados e as interacções medicamentosas. As interacções decorrem do aumento (ex: carbamazepina) ou diminuição (ex: cimetidina) do metabolismo do anticoagulante, do aumento do risco da hemorragia por acção antiagregante plaquetar (ex: ácido acetilsalicílico), por potenciação da acção anticoagulante (anti-inflamatórios não esteróides, antihormonas, anti-arrítmicos e outros). A medida do TP é utilizada para monitorizar o efeito da terapêutica com varfarina; deverá ser efectuada antes do início da terapêutica para avaliar o risco hemorrágico de cada doente; uma vez iniciada a terapêutica, o TP é determinado diariamente até se atingir e manter, pelo menos em 2 dias consecutivos, o nível útil; depois a medida deve ser efectuada 2 a 3 vezes por semana, durante 1 a 2 semanas, após o que a avaliação será de 1 ou 2 vezes por semana e a manter-se estável, a intervalos de 4 a 8 semanas. A dose usual no adulto é de 5-10 mg nos primeiros 2-4 dias, seguida de 4 a 5 mg por dia, devendo-se atingir um efeito anticoagulante, estabilizado ao fim de 5 a 7 dias. A dose de manutenção é variável e depende do tempo de protrombina, mais recentemente avaliado em INR (Relação Internacional Normalizada – é a relação entre o TP do doente e um valor controlo que foi obtido de forma padronizada, utilizando uma tromboplastina da OMS). Para a profilaxia da trombose venosa e cirurgia de alto risco, recomenda-se que o valor do INR se situe entre 2,0 e 3,0; um limite de 2,5-3,5 é recomendado na profilaxia da cirurgia do colo do fémur, na trombose venosa profunda, próteses valvulares mecânicas e em doentes com anticorpos antifosfolipídicos. O aparecimento de uma hemorragia grave deve levar à suspensão da varfarina durante 1 ou 2 dias e à administração de 5 mg de vitamina K1 por via venosa lenta e um concentrado de factores II, IX e X na base de 50 unidades de factor IX/Kg de peso ou de plasma fresco. Se a hemorragia não é grave, além da suspensão, injectar-se-ao 0,5 a 2 mg de vitamina K1, que, recorda-se, demora várias horas a actuar. A hemorragia ligeira pode controlar-se com vitamina K por via oral na dose de 2 a 20 mg/dia. ■ ACENOCUMAROL Indicações: Como para a varfarina sódica. Reacções adversas, contra-indicações e precauções: Como para a varfarina sódica. Posologia: Administração oral, em dose única, à mesma hora. 333 [Dose inicial] – 1º dia – 8 a 12 mg; 2º dia – 4 a 8 mg. [Dose de manutenção] – 1 a 8 mg dependendo da resposta. SINTRON Novartis Farma; comprimidos; 4; 20; 511$00 (25$60); 70%. • ■ VARFARINA Indicações: Profilaxia e tratamento das afecções tromboembólicas venosas e pulmonares. Reacções adversas: hemorragias de qualquer orgão com anemia consecutiva. As hemorragias podem ocorrer não obstante os valores normais do INR. Podem ainda surgir ocasionalmente necrose cutânea, cor arroxeada dos dedos dos pés, alopécia, náuseas e diarreia. Contra-indicações, precauções e interacções: A varfarina é um teratogéneo reconhecido, causando embriopatia característica, aumento da frequência de abortos e nado-mortos e de hemorragias fetais. Não deve ser administrada a doentes com diáteses hemorrágicas, úlcera péptica, alterações cerebrovasculares, endocardite bacteriana, insuficiência renal ou hepática ou hipertensão grave. As alterações da dosagem devem ser acompanhadas de um controlo regular da coagulação (TP ou INR) e do estado clínico. As interacções são frequentes com este fármaco e ocorrem por mecanismos diversos. Deverão constituir objecto de vigilância particular os consumidores de álcool, tabaco, analgésicos e de anti-inflamatórios não esteróides. Posologia: A administração deve ser feita sempre à mesma hora do dia. [Dose inicial] – oral, 10 mg/dia, 2 dias. [Dose de manutenção] – 3 a 9 mg/dia. VARFINE Instituto Luso-Fármaco; comprimidos; 5; 60; 729$00 (12$20); 70%. • 4.3. Antiagregantes plaquetares Os antagonistas das funções plaquetares têm sido largamente utilizados para prevenir oclusões trombo-embólicas arteriais agudas e doenças cardiovasculares, por inibirem a agregação das plaquetas, na sequência de uma disfunção do endotélio. O ácido acetilsalicílico é o fármaco de escolha para um tratamento de longa duração. Ao bloquear de forma duradoira a formação do trombo- 334 Capítulo 4 | 4.3. Antiagregantes plaquetares xano A2, um indutor lábil da agregação plaquetar e vasoconstritor potente, mostra uma eficácia máxima como agente antitrombótico em doses de 100 a 320 mg; em doses mais elevadas inibiria também a formação de prostaciclina e aumentaria a toxicidade. Outros anti-inflamatórios estão sendo usados sem vantagem real sobre a aspirina. A ticlopidina inibe a agregação plaquetar por impedir a ligação do fibrinogénio às plaquetas activadas; impede ainda a retracção do coágulo e o efeito persiste vários dias após interrupção da terapêutica. Tem indicação terapêutica semelhante à do ácido acetilsalicílico mas poderá ser superior na prevenção do acidente vascular cerebral isquémico e na oclusão arterial periférica. É recomendada nos doentes que não toleram o ácido acetilsalicílico. As reacções adversas destes fármacos incluem equimoses, hemorragias náuseas e diarreia; acidentalmente neutropenia e trombocitopenia. São potenciados nos seus efeitos adversos pelos anticoagulantes, corticosteróides e anti-inflamatórios não esteróides, pelo que não devem ser usados em simultâneo com qualquer fármaco deste grupo. ASPEGIC Synthelabo Farmacêutica; pó (carteiras); 250; 20; 401$00 (20$10); 40%. ASPIRINA Bayer Portugal; comprimidos; 100; 30; 420$00 (14$00); 0%. CARTIA Inst. Luso-Fármaco; comprimidos; 100; 28; 642$00 (22$90); 0%. • ■ DITAZOL Indicações, reacções adversas, precauções e interacções, contra-indicações: Como para o ácido acetilsalicílico. Posologia: Oral, 400 mg/dia. FENDAZOL L. Lepori; cápsulas; 400; 60; 3 201$00 (53$40); 70%. • ■ INDOBUFENO ■ ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Indicações: Profilaxia do tromboembolismo arterial (enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, isquémia transitória) e angina instável. Reacções adversas: Hemorragia gastrintestinal, conjuntival ou de outra localização, espasmo brônquico. Posologia: 100 a 250 mg/dia, oral. Precauções: Asma, hipertensão não controlada, gravidez. Interacções: Evitar a associação com outros anti-inflamatórios não esteróides. Potencia o efeito da fenitoína e do valproato; com os corticosteróides aumenta-se o risco de hemorragia gastrintestinal e ulceração; reduz o efeito do probenecid; reduz a excreção do metotrexato. ASP 100 Laquifa; comprimidos; 100; 20; 215$00 (10$80); 40%. ASP 100 Laquifa; comprimidos; 100; 60; 291$00 (4$90); 40%. ASP 200 Laquifa; comprimidos; 200; 20; 268$00 (13$40); 40%. ASP 200 Laquifa; comprimidos; 200; 60; 668$00 (11$10); 40%. Indicações, reacções adversas, precauções e interacções, contra-indicações: Como para o ácido acetilsalicílico. Posologia: 200 mg/dia. IBUSTRIN Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 200; 20; 2 740$00 (137$00); 70%. IBUSTRIN Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 200; 60; 6 883$00 (114$70); 70%. • ■ SULFIMPIRAZONA Indicações, reacções adversas, precauções e interacções, contra-indicações: Como para o ácido acetilsalicílico. Posologia: 200 mg/dia. SULFINONA Lab. Basi; cápsulas; 200; 50; 1 704$00 (34$10); 70%. • ■ TICLOPIDINA (CLORIDRATO) Indicações: Profilaxia dos complicações tromboembólicas em indivíduos com doença aterosclerótica, incluindo claudicação intermitente. 4.4. Hemostáticos Reacções adversas: Distúrbios gastrintestinais, erupções cutâneas, discrasias sanguíneas e hemorragias; a longo prazo, com consumo prolongado, aumento dos lípidos sanguíneos, neutropenia, trombocitopenia ou agranulocitose. Precauções e interacções, contra-indicações: A ticlopidina não deve ser administrada a indivíduos portadores de diátese hemorrágica associada a tempo de hemorragia prolongado, com úlcera gastroduodenal ou com hemorragia cerebral aguda. Recomenda-se controlo hematológico regular durante as primeiras 12 semanas de terapêutica. Não administrar a indivíduos que estão a tomar ácido acetilsalicílico ou outro anti-inflamatório não esteróide, anticoagulantes ou corticosteróides. Posologia: 250 mg, 2 vezes/dia, com as refeições. PLAQUETAL Lab. Sanitas; comp. revestidos; 250; 20; 3 014$00 (150$70); 70%. PLAQUETAL Lab. Sanitas; comp. revestidos; 250; 60; 7 562$00 (126$00); 70%. TICLODIX Lab. Vitória; comprimidos; 250; 20; 3 588$00 (179$40); 70%. TICLODIX Lab. Vitória; comprimidos; 250; 60; 9 060$00 (151$00); 70%. TIKLYD Sanofi Winthrop; comp. revestidos; 250; 20; 3 427$00 (171$40); 70%. TIKLYD Sanofi Winthrop; comp. revestidos; 250; 60; 8 562$00 (142$70); 70%. • ■ TRIFLUSAL Indicações, efeitos adversos, precauções, contra-indicações e interacções: Como para o ácido acetilsalicílico. Posologia: [De início] – 300 mg/dia, via oral. [Manutenção] – 300 a 900 mg/dia, em 1-3 fracções. TECNOSAL Tecnifar; cápsulas; 300; 20; 3 116$00 (155$80); 70%. TECNOSAL Tecnifar; cápsulas; 300; 60; 8 597$00 (143$30); 70%. • 335 4.4. Hemostáticos A correcção das hemorragias consecutivas a um defeito específico da hemostase, obtém-se pela substituição dos factores em défice com vitamina K ou plaquetas. Nas grandes hemorragias porém, em que é fundamental a manutenção da volémia recorre-se à administração de sangue, de alguns dos seus componentes, de substitutos coloidais ou de soluções electrolíticas. Se a causa não puder ser identificada, estão indicados fármacos não transfusionais para ajudar a suster a perda sanguínea, na impossibilidade de a controlar pela aplicação de medidas directas (aplicação de pressão, sutura, laqueação de vasos ou electrocoagulação). Muitos fármacos têm sido avaliados mas poucos puderam provar a sua eficácia clínica de forma inequívoca (ácido aminocaproico, ácido tranexâmico, aprotinina, desmopressina e estrogéneos conjugados). Outros agentes usados no controlo da hemorragia, com eficácia variável, incluem os vasoconstritores, como a adrenalina e a noradrenalina; a celulose oxidada e o alginato de cálcio que se constituem em rede onde a coagulação pode ocorrer; enzimas isoladas do veneno de serpentes que promovem a formação de fibrina a partir do fibrinogénio; e o carbazacromo, um produto de degradação da adrenalina, com eficácia variável, que se usa na preparação de doentes para intervenções cirúrgicas em que possam ocorrer hemorragias em toalha. ■ ÁCIDO AMINOCAPROICO Indicações: Agente antifibrinolítico que se usa no tratamento e profilaxia das hemorragias associadas a uma fibrinólise excessiva. Reacções adversas: Distúrbios gastrintestinais, vertigens, zumbidos, cefaleias, congestão nasal e conjuntival, erupção cutânea. Com doses elevadas e uso prolongado podem ocorrer lesões musculares e insuficiência renal. A administração IV rápida pode causar hipotensão, bradicardia e arritmias. Precauções e interacções, contra-indicações: Nos doentes com afecções renais e cardíacas dever-se-á usar de cautela na administração do fármaco e, se a terapêutica for prolongada, controlar os valores da creatinina-fosfocinase. Reduzir a dosagem na insuficiência renal. Posologia: Via oral ou infusão IV lenta, após diluição. [Dose inicial] – 4 a 5 g seguidos de 1,25 g cada hora, até 8 horas. Se for necessário continuar para além das 8 h a dose total não deverá exceder 30 g. 336 Capítulo 4 | 4.4. Hemostáticos EPSICAPROM Lab. Bial; sol. sinjectável; 250 g; 6; 935$00 (155$80); 40%. EPSICAPROM Lab. Bial; pó (em carteiras); 3 000; 15; 935$00 (62$30); 40%. • ADRENOXIL Comp. Portuguesa de Higiene; sol. injectável; 5; 3; 483$00 (161$00); 40%. • ■ CARBAZOCROMO REPTILASE Sociedade J. Neves; sol. injectável; 1; 1; 491$00; 40%. REPTILASE Sociedade J. Neves; sol. injectável; 1; 3; 1 093$00 (364$30); 40%. • ADRENOXIL Comp. Portuguesa de Higiene; comprimidos; 10; 20; 515$00 (25$80); 40%. • ■ HEMOCOAGULASE A tosse, reflexo de defesa em consequência da irritação das vias aéreas, é um importante mecanismo fisiológico protector. Não deve ser tratada como sintoma, deve procurar-se a causa e tentar eliminá-la. Se a causa é desconhecida ou se o tratamento específico resulta ineficaz no alívio da tosse (por ex., caso de neoplasia ou de doença intersticial do pulmão) então o tratamento sintomático, com recurso a antitússicos, pode ser desejável. O uso de antitússicos deve restringir-se a circunstâncias especiais, clinicamente ponderadas, de doentes traumatizados, no pós-operatório cardiotorácico de aneurismas, de hérnias ou noutras situações onde a presença da tosse constitua grave incómodo para o doente, em particular nas situações de tosse nocturna. A terapêutica das patologias tussígenas depende da presença de uma tosse produtiva ou não produtiva. A tosse não produtiva é considerada «inútil» para o doente e a abordagem inicial para a eliminação deste tipo de tosse é o tratamento da patologia subjacente. A tosse produtiva é caracterizada pela presença de esputo e pode ser «útil» como mecanismo fisiológico de protecção. Quando estiver indicada, a terapêutica com recurso a fármacos expectorantes e mucolíticos visa o aumento de volume das secreções e a diminuição da viscosidade do muco, com consequente facilitação da sua remoção. A adequada hidratação do doente, por ingestão de água ou por inalação de vapor de água, é de grande importância pela sua acção demulcente e expectorante. Estão disponíveis numerosas preparações combinadas de antitússicos e expectorantes que incluem misturas de antihistamínicos, broncodilatadores, extractos e tinturas vegetais. Não lhes faremos referência, não só porque não se incluem nos medicamentos de prescrição médica obrigatória, mas também porque há pouca evidência da sua eficácia. Estas associações são «ilógicas» e, por vezes, incluem princípios farmacológicos em concentrações inadequadas. 5.1.1. Antitússicos Os antitússicos de acção central estupefacientes não estão disponíveis no ambulatório, à excepção da codeína (fosfato) que é usada isoladamente num único medicamento. Aparelho Respiratório Aparelho Respiratório 5.1. Antitússicos e expectorantes 5 Aparelho Respiratório 5.1. Antitússicos e expectorantes 5.1.1. Antitússicos 5.1.2. Expectorantes 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos 5.2.1. Medicamentos agonistas adrenérgicos 5.2.1.1. Medicamentos agonistas adrenérgicos β2 selectivos 5.2.1.2. Outros medicamentos adrenérgicos 5.2.2. Medicamentos anticolinérgicos 5.2.3. Xantinas 5.2.4. Corticosteróides 5.2.5. Antiasmáticos de acção profiláctica 5.2.5.1. Antihistamínicos 5.2.5.2. Antagonistas dos leucotrienos Existem várias preparações combinadas de expectorantes com codeína, etilmorfina e fenobarbital, em doses subliminares, não sujeitos a receita médica especial (embora de prescrição) e não comparticipados pelo S.N.S.. O uso de associações de antitússicos com expectorantes é um contrasenso. Os antitússicos de acção central não estupefacientes aliam um efeito antitússico a uma menor possibilidade de provocarem reacções adversas. O dextrometorfano, o butamirato (Sinecod), o clobutinol (Silomat) e a pentoxiverina, entre outros, existem em preparações simples ou combinadas, em medicamentos que não se incluem na lista dos de prescrição médica obrigatória . Estes supressores da tosse não são recomendados em crianças, em particular nas de idade inferior a um ano. Os antitússicos de acção periférica actuam nos receptores do tracto respiratório. Os demulcentes supõe-se que actuam por mecanismo puramente mecânico contribuindo, juntamente com a 158 Capítulo 5 | 5.1. Antitússicos e expectorantes saliva, para a formação de uma fina camada protectora ao nível dos receptores sensoriais da mucosa faríngea, evitando o seu contacto com substâncias irritantes contidas no ar inspirado. Incluem-se neste grupo as pastilhas e os líquidos espessos licorosos que incorporam mel, glicerol, essências, gomas e mucilagens. ■ CODEÍNA + ETILMORFINA + EUCALIPTOL ■ CODEÍNA ■ CODEÍNA + MEPIRAMINA + SULFOGAIACOL Indicações: Tosse seca, persistente, de grande incómodo para o doente. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, obstipação, sonolencia; em doentes de maior sensibilidade e se usada em doses altas, pode provocar hipotensão e depressão respiratória. Contra-indicações: Hipersensibilidade à codeína, doença hepática, depressão respiratória, antecedentes de abuso de drogas, gravidez e aleitamento. Precauções: Asma, DPCO, insuficiência hepática e renal graves, hipersensibilidade a outros derivados opiáceos (V. Capítulo 2). Interacções medicamentosas: Álcool, antidepressivos (V. Capítulo 2). Posologia: Oral: [Crianças] – 5-12 anos, 5-15 mg, três a quatro vezes ao dia. [Adultos] – 15-30 mg, três a quatro vezes ao dia. (Não está recomendada a sua administração em crianças abaixo de 5 anos de idade). ■ CODEÍNA CODEISAN Labocor; comprimidos; 30; 20; 660$00 (33$00); 0%. FLUIDIN NOCTURNO Laquifa; sol. oral; xarope; 0,5 + 0,5 + 0,1; 200 ml; 795$00 (4$00); 0%. HICODAN Lab. Saúde-Canobbio; sol. oral; associação; 15 ml; 670$00 (44$70); 0%. ■ DIHIDROCODEÍNA PARACODINA Knoll Lusitana; comprimidos; 10; 20; 538$00 (26$90); 0%. PARACODINA Knoll Lusitana; sol. oral; 2; 150 ml; 716$00 (4$80); 0%. PARACODINA N Knoll Lusitana; sol. oral; 10; 30 ml; 1 064$00 (35$50); 0%. ■ CODEÍNA + EFEDRINA + EXTRACTOS VEGETAIS SEDOTUSSE Helfarma; sol. oral; 450 + 225 + associação; 172 ml; 976$00 (5$70); 0%. ■ CODEÍNA + TRIETANOLAMINA ■ CODEÍNA + FENILTOLOXAMINA CODIPRONT Ferraz Lynce; cápsulas; 30 + 10; 10; 687$00 (68$70); 0%. CODIPRONT Ferraz Lynce; sol. oral; 2,22 + 0,73; 90 ml; 613$00 (6$80); 0%. ■ CODEÍNA + EFEDRINA + MEPIRAMINA + VITAMINA C EXPECTOFAR Lab. Esfar; sol. oral; 125 + 0,225 + 200 + 250; 150 ml; 782$00 (5$20); 0%. TRANSBRONQUINA Lab. LAB; sol. oral; 1,5 + 25; 200 ml; 783$00 (3$90); 0%. ■ CODEÍNA + AMINOPIRINA + BELADONA XAROPE ANTI-GRIPAL Lab. Basi; sol. oral; associação; 150 ml; 340$00 (2$30); 0%. 5.1.2. Expectorantes Os expectorantes são antitússicos de acção periférica. 5.1. Antitússicos e expectorantes Só por coerência para com a codificação da classificação farmacoterapêutica nacional é que procedemos a esta artificialidade esquemática. Vários autores sugerem falta de evidência clínica quanto à eficácia dos expectorantes, ao nível da função pulmonar, embora lhes reconheçam alguma acção sobre a reologia do muco. Os expectorantes agrupam-se, por mecanismo de acção, em três classes: os de acção reflexa, os de acção directa e os mucolíticos. No grupo dos expectorantes de acção reflexa encontram-se os salinos (iodetos, benzoato e citrato de sódio, cloreto de amónio), o guaiacolato e a ipeca. Actuam por irritação da mucosa gástrica levando, por reflexo vagal, a um aumento da secreção da mucosa brônquica. Os expectorantes de acção directa, como o nome sugere, actuam por estimulação directa das células secretoras ao nível do brônquio. Incluem-se neste grupo os óleos voláteis e as essências balsâmicas. Os mucolíticos são fluidificantes específicos; actuam sobre a viscosidade e a estrutura do muco rompendo as ligações sulfuradas das mucoproteínas sem, no entanto, aumentar o volume das secreções. A diminuição da viscosidade do muco facilita a sua remoção, quer pela actividade ciliar do epitélio quer pelo reflexo da tosse. Em unidades de reanimação, os mucolíticos são usados como adjuvantes do tratamento antibacteriano das infecções respiratórias, por provocarem o aumento da penetração do antibiótico na secreção brônquica. No ambulatório esta associação não tem relevância clínica. Estão no grupo dos mucolíticos, entre outros, a acetilcisteína, (derivado do aminoácido cisteína), o ambroxol, (metabolito da bromexina), a bromexina, o seu derivado brovanexina, (Bronquimucil, comprimidos, suspensão oral; Pulmo-San, comprimidos, suspensão oral), a carbocisteína, o ciclidrol (Mucodox, pó, cápsulas e xarope) e o sobrerol (Broncopulmo, xarope; Mucolavi, xarope). ■ ACETILCISTEÍNA Reacções adversas: Broncoconstrição, náuseas, vómitos, diarreia, estomatite, rinorreia, cefaleias, zumbidos, urticária, angiedema, arrepios e febre. Raramente têm sido descritas reacções anafilácticas. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à acetilcisteína; doentes com asma e história de úlcera péptica. 159 Interacções medicamentosas: Nitroglicerina (hipotensão e cefaleias). Posologia: [Adultos e crianças] – > 12 anos 200 mg, três vezes ao dia ou 400-600 mg/dia de uma só vez. FLUIMUCIL Zambon; comp. efervescentes; 600; 20; 1 312$00 (65$60); 40%. FLUIMUCIL Zambon; granulado (cart); 200; 20; 499$00 (25$00); 40%. FLUIMUCIL Zambon; sol. injectável; 300; 5; 444$00 (88$80); 40%. • ■ AMBROXOL Reacções adversas: Fadiga, secura de boca, rinorreia, obstipação, disúria. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao ambroxol. Interacções medicamentosas: Não descritas. Posologia: [Crianças] – 1,5-2 mg/kg/dia, divididos em duas fracções. [Adultos] – 30-120 mg/dia, divididos em duas ou três fracções. BENFLUX Lab. Atral; comprimidos; 600; 20; 1 079$00 (54$00); 40%. BENFLUX Lab. Atral; sol. oral; 3; 200 ml; 1 129$00 (5$60); 40%. BENFLUX FORTE Lab. Atral; sol. oral; 6; 150 ml; 1 339$00 (8$90); 40%. BROMAX Pentafarma; comprimidos; 30; 20; 991$00 (49$60); 40%. BROMAX Pentafarma; cáps. acção prolongada; 120; 20; 2 156$00 (107$80); 40%. BROMAX Pentafarma; sol. oral; 3; 200 ml; 1 103$00 (5$50); 40%. BROMAX Pentafarma; sol. oral; 6; 200 ml; 1 925$00 (9$60); 40%. BRONCHOPRONT Ferraz Lynce; susp. oral; 3; 100 ml; 545$00 (5$40); 40%. BRONCHOPRONT Ferraz Lynce; susp. oral; 3; 200 ml; 980$00 (4$90); 40%. BRONCHOPRONT Ferraz Lynce; sol. oral; 7,5; 30 ml; 318$00 (10$60); 40%. 160 Capítulo 5 | 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos BRONCHOPRONT Ferraz Lynce; cáps. acção prolongada; 75; 20; 2 077$00 (103$80); 40%. BRONCOLIBER Tecnimede; comprimidos; 30; 20; 981$00 (49$10); 40%. BRONCOLIBER Tecnimede; cáps. acção prolongada; 120; 20; 2 412$00 (120$60); 40%. BRONCOLIBER PEDIÁTRICO Tecnimede; sol. oral; 3; 200 ml; 1 085$00 (5$40); 40%. BRONCOLIBER ADULTO Tecnimede; sol. oral; 6; 200 ml; 1 921$00 (9$60); 40%. DRENOXOL Lab.Vitória; comprimidos; 30; 20; 1 040$00 (52$00); 40%. DRENOXOL Lab.Vitória; sol. oral; 3; 200 ml; 1 078$00 (5$40); 40%. DRENOXOL Lab. Vitória; amp. bebíveis; 3; 20; 928$00 (46$40); 40%. HIPOTOSSE Labesfal; comprimidos; 30; 20; 1027$00 (51$40); 40%. HIPOTOSSE Labesfal; sol. oral; 3; 200 ml; 1 048$00 (5$20); 40%. MUCODRENOL Lab. Medinfar; sol. oral; 6; 200 ml; 1 797$00 (9$00); 40%. MUCOSOLVAN Unilfarma; comprimidos; 30; 20; 1 050$00 (52$50); 40%. MUCOSOLVAN PERLONGUETS Unilfarma; cáps. acção prolongada; 75; 20; 2 144$00 (107$20); 40%. MUCOSOLVAN Unilfarma; sol. oral; 6; 200 ml; 1 880$00 (9$40); 40%. MUCOSOLVAN Unilfarma; sol. injectável; 15; 5; 539$00 (107$80); 40%. • ■ BROMEXINA Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia, dor epigástrica, cefaleias, vertigem, «rash» cutâneo. Estão descritos alguns casos de hepatotoxicidade com elevação dos valores séricos da aminotransferase (GOT). Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à bromexina; doentes com história de úlcera péptica; gravidez e aleitamento. Interacções medicamentosas: Não descritas. Posologia: [Crianças] – <5 anos 2 mg, duas vezes ao dia. 5-10 anos 2 mg, três vezes ao dia. [Adultos] – 8-16, mg três vezes ao dia. TOSSEQUE Lab. LAB; sol. oral; 0,8; 200 ml; 648$00 (3$20); 40%. • ■ CARBOCISTEÍNA Reacções adversas: Diarreia, náuseas, irritação ao nível gastro-intestinal, cefaleias, «rash» cutâneo. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à carbocisteína; doentes com história de úlcera péptica. Interacções medicamentosas: Não descritas. Posologia: [Crianças] – 2-5 anos 62,5-125 mg, quatro vezes ao dia. 6-12 anos 250 mg, três vezes ao dia. [Adultos] – (dose inicial): 750 mg, três vezes ao dia. (Após resposta ao tratamento): 1,5 g/dia, em fracções divididas. MUCOLEX Warner-Lambert; sol. oral; 50; 200 ml; 677$00 (3$40); 40%. • ■ CARBOCISTEÍNA + SOBREROL BRONQUIAL-OM OM Portuguesa; cápsulas; 375 + 60; 20; 925$00 (46$20); 40%. BRONQUIAL-OM OM Portuguesa; sol. oral; 50 + 8; 20 ml; 1 181$00 (59$00); 40%. NIFLUX Alter; cápsulas; 375 + 60; 20; 926$00 (46$30); 40%. NIFLUX Alter; sol. oral; 50 + 8; 200 ml; 1 181$00 (5$90); 40%. • 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos A asma é considerada actualmente como uma doença inflamatória crónica das vias aéreas a que se associa a hiperreactividade brônquica e o broncospasmo. Mesmo quando os doentes apresentam uma função pulmonar dentro dos parâmetros normais, a sua árvore respiratória é hiperreactiva a uma variedade de estímulos inespecíficos como o ar frio, o exercício físico, fumos ou poeiras, 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos inalação de gases irritantes, infecções respiratórias, etc. A hiperreactividade brônquica está relacionada com a inflamação dos brônquios, desgranulação dos mastócitos, alterações do epitélio brônquico e infiltração de células inflamatórias, eosinófilos, macrófagos e linfócitos. A broncoconstrição pode manifestar-se por sensação de opressão torácica, dispneia e tosse. A asma pode ser classificada em extrínseca e intrínseca. A asma do tipo extrínseco é a mais frequente na criança e no adulto jovem, pode variar com as estações do ano e está associada a um estímulo externo que pode ser um alergeno específico ou inespecífico. A maioria destes doentes apresenta uma história de alergia e níveis aumentados de IgE para alergenos específicos. No processo inflamatório da asma, a causa mais comum é a hipersensibilidade imediata aos alergenos sazonais (polens, fungos) ou ácaros, pó da casa ou animais domésticos. A asma do tipo intrínseco é mais frequente em adultos e tem menor variação sazonal, não se evidenciando um agente etiológico externo. A fisiopatologia da asma é complexa e vários mecanismos podem estar envolvidos: o estreitamento das vias aéreas surge em resultado da contracção do músculo liso, da vasodilatação e do edema resultante da inflamação da mucosa e da hipersecreção de muco, por vezes muito espesso e de difícil expulsão. Há três abordagens essenciais no tratamento da asma: – supressão do factor causal, se possível (prevenção da exposição a desencadeantes, vacinação); – terapêutica anti-inflamatória; – terapêutica broncodilatadora; No tratamento da asma há que ter em conta que a via inalatória é muito importante e tem requisitos especiais, pelo que é particularmente relevante a instrução ao doente sobre as técnicas de uso dos vários tipos de inaladores. 5.2.1. Medicamentos agonistas adrenérgicos 5.2.1.1. Medicamentos agonistas adrenérgicos β2 selectivos Os ataques de asma de grau ligeiro a moderado respondem rapidamente à administração destes fármacos, na forma farmacêutica de aerossole. Os ataques de asma de grau severo, 161 com forte obstrução brônquica, poderão exigir recurso aos meios hospitalares. A activação dos receptores adrenérgicos β2 inibe a contracção do músculo liso brônquico, quando existe aumento do tónus. Estes fármacos não têm efeitos anti-inflamatórios clinicamente relevantes nem modificam a hiperreactividade brônquica. O salbutamol, a terbutalina, o fenoterol, o clembuterol e o tulobuterol são agonistas β2 selectivos mais eficazes que a isoprenalina ou o seu isómero orciprenalina. O salmeterol, o formoterol e o procaterol são agonistas β2 selectivos de longa duração de acção (8 a 12 horas). Estes fármacos de longa duração de acção não são aconselhados numa situação aguda de asma, mas sim em associação com a terapêutica corticosteróide ou como tratamento regular em doentes com asma de grau ligeiro a moderado e com sintomas nocturnos. Nestas situações mostram claro benefício terapêutico, em comparação com os agonistas β2 de curta duração de acção. Os agonistas β2 de curta duração de acção não devem ser prescritos para uso regular nos períodos intermitentes em doentes com asma de grau ligeiro a moderado, pois vários estudos demonstram que este tipo de tratamento não conduz a benefícios clínicos, em comparação com um placebo. O uso regular destes fármacos pode conduzir a taquifilaxia e a sua suspensão súbita a broncospasmo por efeito «rebound». É racional a associação de um agonista β2 de curta duração de acção a um de longa duração de acção. Nestas situações os doentes devem ser instruídos para não utilizarem os agonistas de longa duração de acção no tratamento de agudizações devendo utilizar, nessas circunstancias, um agonista de curta duração de acção, mantendo o intervalo usual de administração para o fármaco de longa duração de acção. A bronquite crónica e o enfisema respondem parcialmente aos fármacos agonistas β2 ou aos fármacos anticolinérgicos, apesar de serem situações caracterizadas por maior fixidez da obstrução das vias aéreas. ■ SALBUTAMOL Indicações: Tratamento do broncospasmo na asma e na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPCO). Também usado no tratamento da bronquite crónica, do enfisema pulmonar com obstrução reversível e na prevenção do broncospasmo. Reacções adversas: Taquicardia, contracções ventriculares prematuras, palpitações, hipo- 162 Capítulo 5 | 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos tensão, tremor, agitação, nervosismo, cefaleias, tonturas, insónia, hiperglicemia, hipocaliemia, náuseas e vómitos, reacções de hipersensibilidade incluindo broncospasmo paradoxal, urticária e angioedema. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao salbutamol, hipertiroidismo, hipocaliemia, doentes digitalizados, insuficiência miocárdica, doença coronária, outras doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, arritmias, hipertensão, feocromocitoma, gravidez e aleitamento. Na asma aguda grave recomenda-se precaução especial em doentes com hipocaliemia que pode ser potencialmente grave se, simultâneamente ao tratamento com agonistas β2, o doente estiver a ser tratado com derivados xantínicos, corticosteróides e diuréticos. Os niveis séricos de potássio devem ser monitorizados. Interacções medicamentosas: Inibidores da MAO. Posologia: Oral: [Crianças] – < 2 anos 100 µg/kg, quatro vezes ao dia. 2-6 anos 1 a 2 mg, três a quatro vezes ao dia. 6-12 anos 2 mg, três a quatro vezes ao dia. [Adultos] – 4 mg (idosos 2 mg), três a quatro vezes ao dia. Aerossole: [Crianças] – 100 µg, até três a quatro vezes ao dia. Profilaxia do broncospasmo induzido pelo exercício físico: 100 µg. Aerossole: [Adultos] – 100-200 µg, até três a quatro vezes ao dia. Profilaxia do broncospasmo induzido pelo exercício físico: 200 µg. Inalação de pó: [Crianças] – 200 µg, até três a quatro vezes ao dia. Profilaxia do broncospasmo induzido pelo exercício físico: 200 µg. Inalação de pó: [Adultos] – 200-400 µg, até três a quatro vezes ao dia. Profilaxia do broncospasmo induzido pelo exercício físico: 400 µg. Inalação de solução respiratória: [Crianças] – > 18 meses e adultos 2,5-5 mg, três a quatro vezes ao dia. Injectável: via sub-cutânea ou I.M. 500 µg, cada 4 horas, se necessário. VENTILAN Glaxo Wellcome; comprimidos; 4; 20; 634$00 (31$70); 70%. VENTILAN Glaxo Wellcome; comprimidos; 4; 60; 1 390$00 (23$20); 70%. VENTILAN Glaxo Wellcome; sol. oral; 0,4; 200 ml; 977$00 (4$90); 70%. VENTILAN INALADOR Glaxo Wellcome; aerossol; 0,4; 200 doses; 1 390$00 (7$00); 70%. VENTILAN SOLUÇÃO Respiratória; Glaxo Wellcome; sol. nebulização; 5; 10; 621$00 (62$10); 70%. VENTILAN ROTACAPS Glaxo Wellcome; cáps. inalação; 200 µg; 30; 633$00 (21$10); 70%. VENTILAN RECARGA Glaxo Wellcome; cáps. inalação; 200 µg; 30; 633$00 (21$10); 70%. VENTILAN ROTACAPS Glaxo Wellcome; cáps. inalação; 400 µg; 30; 814$00 (27$10); 70%. VENTILAN RECARGA Glaxo Wellcome; cáps.inalação; 400 µg; 30; 814$00 (27$10); 70%. VENTILAN Glaxo Wellcome; sol. injectável; 0,5; 5; 592$00 (118$40); 70%. • ■ SALBUTAMOL + BECLOMETASONA VENTAIDE INALADOR Glaxo Wellcome; aerossol; 0,1 + 0,05; 200 doses; 1330$00 (6$70); 40%. • ■ SALBUTAMOL + GUAIAFENASINA PROPAVENTE EXPECTORANTE GlaxoWellcome; sol. oral; 2000 + 10; 200; 586$00 (2$90); 40%. • ■ TERBUTALINA Indicações: Tratamento do broncospasmo na asma, na bronquite e na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPCO). Reacções adversas: Ver salbutamol. Contra-indicações e precauções: Ver salbutamol; hipersensibilidade à terbutalina. Interacções medicamentosas: Ver salbutamol. Posologia: Oral: [Crianças] – < 7 anos 75 µg/kg, três vezes ao dia. 7-15 anos 2,5 mg, duas a três vezes ao dia até um máximo de 7,5 mg/dia. [Adultos] – 2,5 a 5 mg, três vezes ao dia até um máximo de 15 mg/dia. Aerossole: [Crianças] e [Adultos] – 1 a 2 inalações (250 µg cada), cada 6 horas até um máximo de 8 inalações em 24 horas. Inalação de pó: [Crianças] e [Adultos] – 500 µg (1 inalação), quatro vezes ao dia. 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos BRICANYL Astra Portuguesa; comprimidos; 2,5; 50; 715$00 (14$30); 70%. BRICANYL Astra Portuguesa; sol. oral; 0,3; 200 ml; 445$00 (2$20); 70%. BRICANYL Astra Portuguesa; aerossol; 0,25; 200; 757$00 (3$80); 70%. BRICANYL DURULES Astra Portuguesa; comp. acção prolongada; 7,5; 60; 1 712$00 (28$50); 70%. BRICANYL TURBOHALER Astra Portuguesa; aerossol; 0,5; 200 doses; 2 153$00 (10$80); 70%. • ■ FENOTEROL Indicações: Indicado no broncospasmo agudo, associado com doença reactiva das vias aéreas. Prevenção da asma induzida pelo esforço. Asma brônquica e outras situações de obstrução reversível das vias respiratórias, como a bronquite obstrutiva crónica. Reacções adversas: Ver salbutamol. Contra-indicações e precauções: Ver salbutamol; hipersensibilidade ao fenoterol ou outras aminas simpaticomiméticas, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, disfunção hepática e renal. Interacções medicamentosas: Ver salbutamol. Posologia: Oral: [Crianças] – de 1,5-6 anos 0,1 mg/kg, de 6 em 6 horas. 6-14 anos 2,5 mg, três vezes ao dia. [Adultos] – 2,5-5 mg, três vezes ao dia. Aerossole: [Crianças] – 1 inalação (200 µg), se necessário repetir dentro de 5 minutos (broncospasmo agudo). 1 inalação duas vezes ao dia., de manhã e à noite (broncospasmo crónico). Aerossole: [Adultos] – 1 a 2 inalações (200 µg cada), se necessário repetir dentro de 5 minutos (broncospasmo agudo). 1 a 2 inalações, duas a quatro vezes ao dia (broncospasmo crónico). Nota: a dose (aerossole) não deve exceder 400 µg cada 6 horas ou 1,6 mg em 24 horas. BEROTEC Unilfarma; comprimidos; 2,5; 20; 320$00 (16$00); 70%. BEROTEC Unilfarma; comprimidos; 2,5; 50; 676$00 (13$50); 70%. BEROTEC Unilfarma; sol. oral; 0,5; 125 ml; 521$00 (4$20); 70%. • 163 ■ CLEMBUTEROL Indicações: Quando indicada a administração oral no tratamento da asma e da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPCO) tem vantagens farmacocinéticas sobre outros agonistas β2: absorção superior e maior semi-vida de eliminação, o que se traduz numa maior duração de acção (7 a 10 horas). Reacções adversas: Ver salbutamol. Contra-indicações e precauções: Ver salbutamol; hipersensibilidade ao clembuterol ou a agonistas β2. Interacções medicamentosas: Desipramina; Inibidores da MAO. Posologia: Oral: [Crianças] – entre 5-13 anos 1 µg/kg/dia. Asma brônquica e profilaxia do broncospasmo induzido pelo exercício físico: Oral: [Adultos] Asma brônquica: 20 a 40 µg, duas vezes ao dia. Profilaxia do broncospasmo induzido pelo exercício físico: 20 µg, três vezes ao dia. Doença crónica obstrutiva: 30 µg, três vezes ao dia. BRONCOTEROL Quimedical; comprimidos; 0,02; 20; 532$00 (26$60); 70%. BRONCOTEROL Quimedical; comprimidos; 0,02; 50; 1 102$00 (22$00); 70%. BRONCOTEROL Quimedical; sol. oral; 0,001; 200 ml; 886$00 (4$40); 70%. • ■ CLEMBUTEROL + AMBROXOL CLEMBROXOL Pentafarma; comprimidos; 30 + 0,02; 60; 2 729$00 (45$50); 40%. CLEMBROXOL ADULTO Pentafarma; sol. oral; 3 + 0,002; 200 ml; 1 861$00 (9$30); 40%. CLEMBROXOL INFANTIL Pentafarma; sol. oral; 1,5 + 0,001; 200 ml; 1 181$00 (5$90); 40%. MUCOSPAS Unilfarma; comprimidos; 30 + 0,02; 20; 1 232$00 (61$60); 40%. MUCOSPAS Unilfarma; comprimidos; 30 + 0,02; 60; 3 068$00 (51$10); 40%. MUCOSPAS ADULTO Unilfarma; sol. oral; 3 + 0,002; 200 ml; 1 895$00 (9$50); 40%. MUCOSPAS INFANTIL Unilfarma; sol. oral; 1,5 + 0,001; 200 ml; 1 068$00 (5$30); 40%. 164 Capítulo 5 | 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos VENTOLIBER Tecnimede; comprimidos; 30 + 0,02; 10; 655$00 (65$50); 40%. VENTOLIBER Tecnimede; comprimidos; 30 + 0,02; 60; 3 020$00 (50$30); 40%. VENTOLIBER ADULTO Tecnimede; sol. oral; 30 + 0,02; 200 ml; 1 867$00 (9$30); 40%. VENTOLIBER INFANTIL Tecnimede; sol. oral; 1,5 + 0,001; 200 ml; 1 055$00 (5$30); 40%. • ■ TULOBUTEROL Indicações: No tratamento da asma e da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPCO). Não há estudos suficientes que lhe atribuam vantagens sobre o salbutamol ou outro agonista β2. Reacções adversas: Ver salbutamol. Contra-indicações e precauções: Ver salbutamol; hipersensibilidade ao tulobuterol, insuficiência renal moderada ou grave, disfunção hepática. Interacções medicamentosas: Inibidores da MAO. Posologia: Oral: [Crianças] – entre 6-10 anos 0,5 a 1 mg, duas vezes ao dia. > 10 anos 1 a 2 mg, duas vezes ao dia. [Adultos] – 2 mg, duas ou três vezes ao dia . ATENOS UCB Pharma; comprimidos; 2; 60; 3 295$00 (54$90); 70%. ATENOS UCB Pharma; sol. oral; 0,2; 200 ml; 1 386$00 (6$90); 70%. • ■ SALMETEROL Indicações: Tratamento da asma, incluindo asma nocturna e profilaxia do broncospasmo induzido pelo exercício físico, bronquite crónica e enfisema. Reacções adversas: Ver salbutamol. Nota: alguns autores referem casos de paragem respiratória por broncospasmo, após administração de salmeterol (broncospasmo paradoxal). Contra-indicações e precauções: Ver salbutamol; hipersensibilidade ao salmeterol. Interacções medicamentosas: Ver salbutamol. Posologia: (não se recomenda o tratamento de crianças abaixo dos 4 anos). 1. Asma: Inalação de pó e aerossole: [Crianças] ≥ 4 anos, 50 µg (2 inalações ou 1 cápsula), duas vezes ao dia. [Adultos] – 50 µg (2 inalações ou 1 cápsula), duas vezes ao dia (obstrução ligeira ou moderada e asma nocturna). 100 µg (4 inalações ou 2 cápsulas), duas vezes ao dia (situações de obstrução grave). 2. Broncospasmo induzido pelo exercício físico: 50 µg, 30-60 minutos antes do exercício. 3. Asma atópica: 50 µg/dia. DILAMAX Bialfar; aerossol; 25 µg; 120 doses; 6 994$00 (58$30); 70%. BIALFAR Bialfar; pó inalação; 50 µg; 56 doses; 6 994$00 (58$30); 70%. DILAMAX DISKUS Bialfar; pó inalação; 50 µg; 60 doses; 7 220$00 (120$30); 70%. SEREVENT; Glaxo Wellcome; aerossol; 25 µg; 120 doses; 6994$00 (58$30); 70%. SEREVENT Glaxo Wellcome; pó inalação; 50 µg; 20 doses; 2 440$00 (122$00); 70%. SEREVENT Glaxo Wellcome; pó inalação; 50 µg; 56 doses; 6 831$00 (122$00); 70%. SEREVENT Glaxo Wellcome; pó inalação (recarga); 50 µg; 56 doses; 6 528$00 (116$60); 70%. SEREVENT DISKUS Glaxo Wellcome; pó inalação; 50 µg; 60 doses; 7 220$00 (120$30); 70%. ULTRABETA Lab. Vitória; aerossol; 25 µg; 120 doses; 6 993$00 (58$30); 70%. ULTRABETA Lab. Vitória; pó inalação; 50 µg; 20 doses; 2 441$00 (122$00); 70%. ULTRABETA Lab. Vitória; pó inalação; 50 µg; 56 doses; 6 832$00 (122$00); 70%. ULTRABETA Lab. Vitória; pó inalação (recarga); 50 µg; 56 doses; 6 527$00 (116$60); 70%. ULTRABETA DISKUS Lab. Vitória; pó inalação; 50 µg; 60 doses; 7 220$00 (120$30); 70%. • ■ FORMOTEROL Indicações: Tratamento da asma e das doenças crónicas obstrutivas das vias aéreas, particularmente no controlo dos sintomas da asma nocturna e na profilaxia do broncospasmo induzido pelo exercício físico. 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos Recomenda-se o tratamento com formoterol associado aos corticoesteróides, por via inalatória, no tratamento da inflamação e na redução do risco de hiperreactividade brônquica. Reacções adversas: Ver salbutamol. Contra-indicações e precauções: Ver salbutamol; hipersensibilidade ao formoterol. Interacções medicamentosas: Ver salbutamol. Posologia: (não se recomenda o tratamento em crianças). Inalação de pó e aerossole: [Adultos] Asma e DPCO de grau ligeiro a moderado: 12 µg, duas vezes ao dia. Asma e DPCO de grau mais severo: 24 µg, duas vezes ao dia. 12 a 24 µg na profilaxia do broncospasmo induzido pelo exercício físico. Oral: [Adultos] – 40 a 160 µg/dia, divididos em 2 ou 3 tomas (asma): 120 a 240 µg/dia, divididos em 2 ou 3 tomas (DPCO). FORADIL Novartis Farma; cáps. (aerossol); 12 µg; 20; 2 430$00 (121$50); 70%. FORADIL Novartis Farma; cáps. (aerossol); 12 µg; 60; 6 989$00 (116$50); 70%. • ■ PROCATEROL Indicações: Ver formoterol . Reacções adversas: Ver salbutamol. Contra-indicações e precauções: Ver salbutamol; hipersensibilidade ao procaterol e às aminas simpaticomiméticas. Interacções medicamentosas: ver salbutamol. Posologia: Oral: [Crianças] – 0,025 a 0,05 mg, duas vezes ao dia. [Adultos] – 0,05 a 0,1 mg, duas vezes ao dia. Aerossole: [Adultos] – 0,01 a 0,02 mg, três vezes ao dia. ONSUDIL JABA Farmacêutica; comprimidos; 50 µg; 20; 1 023$00 (51$20); 70%. ONSUDIL JABA Farmacêutica; comprimidos; 50 µg; 60; 2 313$00 (38$60); 70%. ONSUDIL JABA Farmacêutica; sol. oral; 5 µg; 200 ml; 1 184$00 (5$90); 70%. ONSUDIL AEROSSOL JABA Farmacêutica; aerossol; 10 µg; 200 doses; 1 484$00 (7$40); 70%. ONSUDIL SOLUÇÃO RESPIRATÓRIA JABA Farmacêutica; sol. inalação; 100 µg; 15 ml; 1 484$00 (98$90); 70%. • 165 5.2.1.2. Outros medicamentos adrenérgicos A adrenalina é um agonista α e β usado no estado de mal asmático, em situações alérgicas de emergência, em reacções anafilácticas e como estimulante do miocárdio em reanimação cardiopulmonar. A sua acção vasoconstritora contribui para a redução do edema e da permeabilidade capilar da mucosa brônquica. É um poderoso broncodilatador mas tem efeitos directos no coração e ao nível da circulação periférica. A isoprenalina e a efedrina também são fármacos simpaticomiméticos, usados como broncodilatadores no tratamento da asma antes do aparecimento dos fármacos selectivos β2. Pelo seu elevado grau de toxicidade, o seu uso como broncodilatadores é hoje considerado menos adequado e menos seguro do que o dos medicamentos adrenérgicos selectivos β2, devido ao risco de arritmias e outros marcados efeitos secundários. Sempre que possível a sua prescrição deve ser evitada. Deste grupo de fármacos só a efedrina se encontra disponível para ser prescrita em ambulatório. A associação de efedrina com teofilina está descrita como eficaz no restabelecimento da função respiratória. No entanto, vários estudos apontam para que formulações combinadas com a efedrina (como existem em Portugal) resultam numa alta incidência de efeitos secundários, a nível gastrointestinal e do SNC, em comparação com cada um desses fármacos usados isoladamente. ■ EFEDRINA Indicações: Asma de grau moderado, sub-aguda e crónica. Não deve ser usada em situações agudas. Reacções adversas: Taquicardia, arritmias, ansiedade, insónias, tremor, boca seca, sensação de frio nas extremidades. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à efedrina ou outras aminas simpaticomiméticas, hipertiroidismo, diabetes mellitus, doença isquémica cardíaca, hipertensão, insuficiência renal, hipertrofia prostática Interacções medicamentosas: Inibidores da MAO. Posologia: Oral: [Crianças] – 3 mg/kg/dia, em quatro a seis fracções. [Adultos] – 25-50 mg, cada três a quatro horas (dose máxima 150 mg/dia). 166 Capítulo 5 | 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos ■ EFEDRINA + FENOBARBITAL + TEOFILINA COSMAXIL Cosmofarma; comprimidos; 20 + 40 + 200; 20; 381$00 (19$10); 40%. COSMAXIL ADULTO Cosmofarma; supositórios; 6,6 + 13,3 + 66; 10; 427$00 (42$70); 40%. COSMAXIL INFANTIL Cosmofarma; supositórios; 6,6 + 13,3 + 66; 10; 289$00 (28$90); 40%. • ■ EFEDRINA + FENOBARBITAL + IODETO DE POTÁSSIO PRELUS Sanofi Winthrop; sol. oral; 0,8 + 0,4 + 10; 200 ml; 553$00 (2$80); 40%. • ■ EFEDRINA + MEPROBAMATO + TEOFILINATO DE COLINA VITASMA Lab. Basi; comprimidos; 25 + 50 + 100; 20; 257$00 (12$80); 40%. VITASMA FORTE Lab. Basi; comprimidos; 50 + 100 + 200; 20; 420$00 (21$00); 40%. • 5.2.2. Medicamentos anticolinérgicos Estes fármacos antagonizam os efeitos broncoconstritores da estimulação colinérgica. Esta inibição do tónus vagal provoca a dilatação das vias aéreas centrais de grande calibre e de pequeno calibre. A sua acção broncodilatadora, por inibição da contracção da musculatura lisa brônquica, resulta do antagonismo competitivo a nível dos receptores muscarínicos do mediador colinérgico. A atropina foi o fármaco representante deste grupo e está hoje abandonada devido aos inúmeros efeitos adversos. O brometo de ipratrópio é um composto de amónio quaternário que, usado por via inalatória, tem uma fraca absorção sistémica, o que o torna desprovido das reacções adversas comuns aos fármacos anticolinérgicos, quer sistémicas, quer locais (não aumenta a viscosidade do muco, nem afecta a sua «clearance»). O efeito broncodilatador do brometo de ipratrópio é menor que o dos agonistas simpaticomiméticos. No entanto, no caso do broncospasmo que pode acompanhar a bronquite crónica, a sua acção broncodilatadora é igual ou superior à dos agonistas adrenérgicos. O brometo de ipratrópio não está indicado no tratamento do broncospasmo agudo porque tem um início de acção lento (1,5 a 2 horas), mas aparece como segunda linha terapêutica nos casos que não respondem adequadamente aos agonistas, ou em associação terapêutica com estes fármacos.Tem uma duração de acção de 4 a 6 horas. ■ BROMETO DE IPRATRÓPIO Indicações: Na forma de aerossole é usado no tratamento prolongado da DPCO, na bronquite crónica, no enfisema e no tratamento da asma (em doentes que não respondem adequadamente aos agonistas adrenérgicos). O ipratrópio, em inalação nasal, é eficaz no alívio sintomático dos casos de rinorreia associada com resfriado comum e com rinite alérgica e não alérgica (ver Capítulo 13). Reacções adversas: Secura de boca, sabor amargo, retenção urinária, obstipação. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao ipratrópio, atropina e seus derivados. Glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática, obstrução do colo da bexiga, gravidez. Interacções medicamentosas: Cisapride, procainamida. Posologia: Aerossole: [Crianças] – Até 6 anos 1 inalação (20 µg), três vezes ao dia. 6-12 anos 1-2 inalações (20-40 µg), três vezes ao dia. [Adultos] – 1-2 inalações (20-40 µg), três a quatro vezes ao dia. Solução para inalação: [Crianças] – de 3-14 anos 100-500 µg, três vezes ao dia, no máximo. [Adultos] – 100-500 µg, quatro vezes ao dia, no máximo. Spray a 0.03% e 0.06%, em situações de rinorreia associada à rinite e ao resfriado comum, respectivamente (ver Capítulo 13). ATROVENT Unilfarma; aerossol; 0,02; 200 doses; 995$00 (5$00); 70%. ATROVENT UNIDOSE Unilfarma; sol. inalação; 0,25; 20 ml; 1 874$00 (93$70); 70%. BERODUAL Unilfarma; aerossol; 0,02; 200 doses; 1470$00 (7$40); 70%. • 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos 5.2.3. Xantinas Deste grupo terapêutico apenas a teofilina e seus derivados têm interesse clínico como broncodilatadores, pelo seu efeito relaxante sobre o músculo liso brônquico. A sua acção terapêutica na asma deve-se, também, à inibição da libertação de mediadores pelos mastócitos, à melhoria da contractibilidade diafragmática, à diminuição da fadiga dos músculos respiratórios e à estimulação do centro respiratório. O seu mecanismo de acção ainda não está perfeitamente esclarecido (inibição das fosfodiesterases, aumento das concentrações intracelulares do AMPc ? inibição competitiva dos receptores de adenosina ?). Estes fármacos podem ser úteis na prevenção das crises e no tratamento do ataque agudo de asma. A diprofilina apresenta a vantagem de ser melhor tolerada a nível gastrintestinal (provoca menos náuseas e menor irritação gástrica) que a aminofilina e outros compostos alcalinos da teofilina. Contudo, dado que a sua acção broncodilatadora é significativamente menor que a da teofilina, o seu uso não é recomendado no tratamento das crises agudas de broncospasmo e do mal asmático. A teofilina e a bamifilina estão indicadas como coadjuvantes da terapêutica inalatória pelos simpaticomiméticos β2 e da terapêutica sistémica com corticosteróides, no tratamento dos sintomas da asma crónica e do broncospasmo reversível associado com outras doenças pulmonares crónicas (ex. DPCO). Na terapêutica de manutenção e na profilaxia da asma nocturna têm-se utilizado as formas orais de libertação prolongada que produzem concentrações séricas mais estáveis e duradouras, possibilitando uma melhor adesão do doente à terapêutica. Com estas formulações conseguem-se concentrações plasmáticas eficazes acima das 12 horas, pelo que, a toma de uma dose à noite pode ser útil no controlo da asma nocturna e da respiração sibilante matinal, característica do asmático. A forma farmacêutica supositórios origina irregularidade de absorção e efeitos irritantes na mucosa rectal. A administração I.V. lenta de aminofilina é usada em situações agudas graves. A aminofilina é uma mistura estável de teofilina e etilenodiamina que lhe confere uma solubilidade em água muito superior à da teofilina isolada. A «clearance» da teofilina é influenciada por alimentos, hábitos tabágicos, várias situações 167 fisiológicas (idade) e patológicas (doenças hepáticas, insuficiência cardíaca congestiva, DPCO) e por fármacos. A margem entre a dose terapêutica e a dose tóxica é muito estreita, pelo que a monitorização dos níveis séricos da teofilina é aconselhável (já sendo exequível à cabeceira do doente) e permite o estabelecimento da dose ajustada à obtenção dos níveis adequados do fármaco (entre 10 e 20 µg/ml). ■ TEOFILINA Indicações: Ataque agudo de asma; obstrução reversível das vias aéreas. Reacções adversas: A nível cardiovascular: taquicardia, palpitações, arritmia ventricular. A nível do SNC: tremor, insónia, irritabilidade, cefaleias. A nível gastrintestinal: náuseas, vómitos, diarreia, hemorragia,dispepsia. Contra-indicações: Hipersensibilidade ás xantinas, enfarte agudo do miocárdio, doença cardíaca grave. Precauções: Hipertensão, doença cardiovascular, cor pulmonale, hipertiroidismo, hipocaliemia, úlcera péptica, insuficiência hepática e renal, álcoolismo crónico, epilepsia, doença aguda febril, idosos e recém-nascidos, gravidez e aleitamento. As xantinas podem potenciar a hipocaliemia associada à administração de simpaticomiméticos β2, corticosteróides e diuréticos. Interacções medicamentosas: Podem modificar a «clearance» da teofilina: antibióticos macrólidos e quinolonas; antifúngicos: fluconazol; antivíricos: ritonavir; antidepressivos: fluvoxamina; bloqueadores dos canais de cálcio: diltiazem, verapamil; antiulcerosos: cimetidina; contraceptivos orais; dissulfiram. Posologia: Oral: [Crianças] – 7-12 anos 62,5-125 mg, três a quatro vezes ao dia. [Adultos] – 125-250 mg, três a quatro vezes ao dia (depois das refeições). Oral-fórmulas de libertação prolongada: [Crianças] – 2-6 anos 60-120 mg, cada 12 horas. 7-12 anos 125-250 mg, cada 12 horas. [Adultos] – 175-500 mg. cada 12 horas. ASMACALMA Lab. Pátria; sol. oral; 80; 200 ml; 335$00 (1$70); 70%. LEPOBRON RETARD L. Lepori; cáps. acção prolongada; 300; 20; 546$00 (27$30); 70%. LEPOBRON RETARD L. Lepori; cáps. acção prolongada; 300; 60; 1 220$00 (20$30); 70%. 168 Capítulo 5 | 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos TEONIBSA Inibsa; cáps. acção prolongada; 300; 30; 606$00 (20$20); 70%. TEOVENT Schering-Plough; cáps. acção prolongada; 125; 30; 371$00 (12$40); 70%. TEOVENT Schering-Plough; cáps.acção prolongada; 250; 30; 609$00 (20$30); 70%. UNICONTIN Asta Médica; comp. acção prolongada; 400; 20; 1 009$00 (50$40); 70%. UNICONTIN Asta Médica; comp. acção prolongada; 400; 60; 2 284$00 (38$10); 70%. • ■ AMINOFILINA Indicações: Ver teofilina. Reacções adversas: Ver teofilina. Contra-indicações e precauções: Ver teofilina. A hipersensibilidade à etilenodiamina pode causar urticária, eritema e dermatite esfoliativa. Posologia: Injectável: via I.V. lenta (20 minutos) 250-500 mg (5 mg/kg). Oral: 100-300 mg, três a quatro vezes ao dia (depois das refeições). Oral-fórmulas de libertação prolongada: [Crianças] – > 3 anos 12 mg/kg/dia (inicialmente) 24 mg/kg/dia, em duas tomas. [Adultos] – 225 mg, duas vezes ao dia (inicialmente) 450 mg, duas vezes ao dia. Rectal: 300 mg, uma a três vezes ao dia. AMINOFILINA AZEVEDOS Lab. Azevedos; supositórios; 500; 12; 496$00 (41$30); 70%. AMINOFILINA AZEVEDOS Lab. Azevedos; sol. injectável; 240; 6; 450$00 (75$00); 70%. EUFILINA BYK Portugal; comp.revestidos; 350; 50; 1 248$00 (25$00); 70%. FILOTEMPO Asta Médica; comp. acção prolongada; 225; 20; 455$00 (22$80); 70%. FILOTEMPO Asta Médica; comp. acção prolongada; 225; 60; 1 098$00 (18$30); 70%. • ■ AMINOFILINA + EFEDRINA + FENOBARBITAL ANTI-ASMÁTICO Comp. Portuguesa de Higiene; comprimidos; 0,1 + 0,025 + 0,02; 60; 1 018$00 (17$00); 70%. • ■ DIPROFILINA Indicações: Ver teofilina. Reacções adversas: Ver teofilina. Contra-indicações e precauções: Ver teofilina. Interacções medicamentosas: Probenecid. Posologia: 15 mg/kg, cada 6 horas. Nota: a diprofilina é excretada pela urina na sua forma inalterada, o que requer especial atenção no ajuste das doses em doentes insuficientes renais. NEUFIL Lab. Bial; comprimidos; 500; 60; 1 432$00 (23$90); 70%. NEUFIL Lab. Bial; sol. oral; 6,67; 200 ml; 464$00 (2$30); 70%. NEUFIL Lab. Bial; supositórios; 500; 12; 524$00 (43$70); 70%. NEUFIL INFANTIL Lab. Bial; supositórios; 150; 12; 226$00 (18$80); 70%. • 5.2.4. Corticosteróides A asma é uma doença caracterizada por significante componente inflamatória que contribui para a persistencia de sintomas e, se não for tratada, pode determinar alterações irreversíveis das funções das vias aéreas. O tratamento precoce com corticosteróides, por via inalatória, facilita o rápido controlo dos sintomas e previne a deterioração da função pulmonar. O recurso a fármacos corticosteróides como anti-inflamatórios é recomendado para todos os doentes, excepto em situações de asma com acessos intermitentes muito espaçados. Os corticosteróides são fármacos eficazes no tratamento da asma pela sua acção anti-inflamatória ao nível da mucosa brônquica (por inibição da formação, libertação e actividade dos mediadores da inflamação), por contribuirem para a redução do edema e da secreção de muco nas vias aéreas e por serem broncodilatadores por via indirecta, por aumento da sensibilidade dos receptores β2 aos simpaticomiméticos. 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos Por via inalatória intranasal são usados como fármacos de primeira linha no tratamento da rinite alérgica sazonal ou permanente da criança e do adulto e na rinite não alérgica, vasomotora. (ex. beclometasona e budesonido) (V. Capítulo 10). Por via inalatória são usados como terapêutica de manutenção em situações de asma de grau moderado e em terapêutica complementar com fármacos agonistas β2. Por via sistémica utilizam-se em situações graves de asma crónica ou de exacerbação aguda de asma e sempre que o controlo destas situações não é obtido pela administração inalatória ou pelo uso de broncodilatadores. Estes fármacos são também eficazes na agudização da DPCO. Dado não existir um efeito broncodilatador directo, a resposta à corticoterapia por via oral ou inalatória requer um mínimo de 6 horas até que se atinja o objectivo terapêutico. Contudo, ao nível da circulação periférica, a eosinopenia é significativa ao fim de 2 horas, o que pode contribuir para efeitos na função pulmonar e acção terapêutica dentro das 4 horas que se seguem ao uso do corticosteróide. O benefício cumulativo no alívio dos sintomas surge, normalmente, entre o 3º e o 7º dia, após o início do tratamento. A suspensão destes fármacos não deve fazerse de forma abrupta. O propionato de beclometasona, o budesonido, o propionato de fluticasona e a flunisolida aparecem descritos como fármacos de igual eficácia, sendo clinicamente pouco relevantes as diferenças de potência. Os corticosteróides usados por via inalatória têm muito menos efeitos sistémicos do que quando usados oralmente, embora os seus efeitos indutores da osteoporose e da supressão suprarrenal possam surgir após a inalação de doses altas, em tratamentos prolongados. ■ BECLOMETASONA Reacções adversas: Por via inalatória intranasal (V. Capítulo 10); por via inalatória: cefaleias, faringite, disfonia e irritação brônquica, congestão nasal, candidíase oral, eosinofilia pulmonar (propionato de beclometasona), ligeiro aumento de risco de glaucoma e cataratas. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao fármaco, tuberculose ou outra patologia infecciosa, mal asmático e outros episódios agudos de asma (se usados isoladamente). Os corticosteróides são indutores da osteoporose e podem ter acção supressora ao nível da 169 actividade endócrina das supra renais, quando usados em altas doses e por período de tempo prolongado, mesmo que por via inalatória. Interacções medicamentosas: Não descritas para os corticosteróides, por via inalatória. Posologia: (Na profilaxia e tratamento da rinite alérgica, ver Capítulos 10 e 13). (Aerossole): [Crianças] – de 1-12 anos 50-100 µg, duas a quatro vezes ao dia ou 100-200 µg, duas vezes ao dia. [Adultos] – 200 µg, duas vezes ao dia ou 100 µg, três a quatro vezes ao dia. Em situações de maior gravidade pode iniciarse com doses de 600-800 µg/dia. (Aerossole – alta dosagem): [Adultos] – 250 µg, quatro vezes ao dia ou 500 µg, duas vezes ao dia, até três a quatro vezes ao dia, se necessário (não recomendado a crianças). (Inalação de pó): [Crianças] – 100 µg, duas a quatro vezes ao dia ou 200 µg, duas vezes ao dia. [Adultos] – 400 µg, duas vezes ao dia ou 200 µg, três a quatro vezes ao dia. (Inalação de pó – alta dosagem): [Adultos] – 400 µg, duas vezes ao dia, até 800 µg, duas vezes ao dia, se necessário (não recomendado a crianças). ALDECINA Schering-Plough; aerossol; 50 µg; 200 doses; 964$00 (4$80); 70%. BECLOTAIDE GlaxoWellcome; aerossol; 50 µg; 200 doses; 1 132$00 (5$70); 70%. BECLOTAIDE FORTE GlaxoWellcome; aerossol; 250 µg; 200 doses; 6 341$00 (31$70); 70%. BECLOTAIDE RECARGA GlaxoWellcome; caps. aerossol; 100 µg; 30; 754$00 (25$10); 70%. BECLOTAIDE RECARGA GlaxoWellcome; caps. aerossol; 200 µg; 30; 981$00 (32$70); 70%. BECLOTAIDE ROTACAPS GlaxoWellcome; caps. aerossol; 100 µg; 30; 845$00 (28$20); 70%. BECLOTAIDE ROTACAPS GlaxoWellcome; caps. aerossol; 200 µg; 30; 1 055$00 (35$20); 70%. • ■ SALBUTAMOL + BECLOMETASONA VENTAIDE INALADOR GlaxoWellcome; aerossol; 0,1 + 0,05; 200 doses; 1 330$00 (6$60); 40%. 170 Capítulo 5 | 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos ■ BUDESONIDO Reacções adversas: Ver beclometasona. Contra-indicações e precauções: Ver beclometasona. Interacções medicamentosas: Ver beclometasona Posologia: (Na profilaxia e tratamento da rinite alérgica, ver Capítulos 10 e 13). Aerossole: [Crianças] – 50-400 µg, duas vezes ao dia até 800 µg/dia. [Adultos] – 200 µg, uma a duas vezes ao dia até 1,6 mg/dia. Inalação de pó: [Crianças] – 200-800 µg/dia, em várias fracções até 800 µg/dia. [Adultos] – 200-800 µg/dia até 1,6 mg/dia, em várias fracções. PULMICORT TURBOHALER Astra Portuguesa; pó inalação oral; 200 µg; 200 doses; 7 129$00 (35$60); 70%. PULMICORT TURBOHALER Astra Portuguesa; pó inalação oral; 400 µg; 100 doses; 6 930$00 (69$30); 70%. PULMICORT NASAL TURBOHALER Astra Portuguesa; pó inalação nasal; 100 µg; 200 doses; 5176$00 (25$90); 70%. PULMICORT Astra Portuguesa; sol. inalação oral; 200 µg; 200 doses; 9 099$00 (45$50); 70%. PULMICORT NASAL-AQUA Astra Portuguesa; susp.nebulização; 50 µg; 200 doses; 2 647$00 (13$20); 40%. • ■ FLUNISOLIDA Reacções adversas: Ver beclometasona. Contra-indicações e precauções: Ver beclometasona. Interacções medicamentosas: Ver beclometasona. Posologia: (Aerossole): [Crianças] – de 6-15 anos 500 µg, duas vezes ao dia até 1 mg/dia. PAFTEC Unilfarma; sol. nebulização; 250 µg; 120 doses; 3 794$00 (31$60); 70%. • ■ FLUTICASONA Reacções adversas: Ver beclometasona. Contra-indicações e precauções: Ver beclometasona. Interacções medicamentosas: Cetoconazol. Posologia: (Não se recomenda o tratamento de crianças abaixo dos 4 anos). [Crianças] – 4-16 anos 50-100 µg, duas vezes ao dia. [Adultos] – 100-250 µg, duas vezes ao dia até 1 mg, duas vezes ao dia. Nota: os inaladores de 250 µg não se recomendam em crianças. ASMATIL INALADOR Alter; aerossol; 50 µg; 60 doses; 1 689$00 (28$20); 70%. ASMATIL INALADOR Alter; aerossol; 250 µg; 60 doses; 6 142$00 (102$30); 70%. ASMATIL ROTADISK Alter; pó inalação; 50 µg; 60 doses; 2 012$00 (33$50); 70%. ASMATIL RECARGA Alter; pó inalação; 50 µg; 60 doses; 2 012$00 (33$50); 70%. ASMATIL ROTADISK Alter; pó inalação; 250 µg; 60 doses; 7 693$00 (128$20); 70%. ASMATIL RECARGA Alter; pó inalação; 250 µg; 60 doses; 7 511$00 (125$20); 70%. ASMO-LAVI INALADOR Lab. Vitória; aerossol; 50 µg; 60 doses; 1 689$00 (28$20); 70%. ASMO-LAVI INALADOR Lab. Vitória; aerossol; 250 µg; 60 doses; 6 134$00 (102$20); 70%. ASMO-LAVI ROTADISK Lab.Vitória; pó inalação; 50 µg; 60 doses; 2 012$00 (33$50); 70%. ASMO-LAVI RECARGA Lab.Vitória; pó inalação; 50 µg; 60 doses; 2 012$00 (33$50); 70%. ASMO-LAVI ROTADISK Lab.Vitória; pó inalação; 250 µg; 60 doses; 7 693$00 (128$20); 70%. ASMO-LAVI RECARGA Lab.Vitória; pó inalação; 250 µg; 60 doses; 7 511$00 (125$20); 70%. BRISOVENT INALADOR Bialfar; aerossol; 50 µg; 60 doses 1689$00 (28$20); 70%. BRISOVENT INALADOR Bialfar; aerossol; 250 µg; 60 doses; 6 143$00 (102$40); 70%. BRISOVENT ROTADISK Bialfar; pó inalação; 50 µg; 60 doses; 2 012$00 (33$50); 70%. BRISOVENT RECARGA Bialfar; pó inalação; 50 µg; 60 doses; 2 012$00 (33$50); 70%. 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos BRISOVENT ROTADISK Bialfar; pó inalação; 250 µg; 60 doses; 7 600$00 (126$70); 70%. BRISOVENT RECARGA Bialfar; pó inalação; 250 µg; 60 doses; 7 600$00 (126$70); 70%. FLIXOTAIDE INALADOR GlaxoWellcome; aerossol; 50 µg; 60 doses 1 689$00 (28$20); 70%. FLIXOTAIDE INALADOR GlaxoWellcome; aerossol; 250 µg; 60 doses; 6 143$00 (102$40); 70%. FLIXOTAIDE ROTADISK GlaxoWellcome; pó inalação; 50 µg; 60 doses; 2 012$00 (33$50); 70%. FLIXOTAIDE RECARGA GlaxoWellcome; pó inalação; 50 µg; 60 doses; 2 012$00 (33$50); 70%. FLIXOTAIDE ROTADISK GlaxoWellcome; pó inalação; 250 µg; 60 doses; 7 600$00 (126$70); 70%. FLIXOTAIDE RECARGA GlaxoWellcome; pó inalação; 250 µg; 60 doses; 7 600$00 (126$70); 70%.• 5.2.5. Antiasmáticos de acção profiláctica 5.2.5.1. Antihistamínicos Este grupo de fármacos actua, principalmente, prevenindo a libertação celular de mediadores envolvidos nas respostas alérgicas ou inflamatórias. 171 linas é menos eficaz no adulto do que a corticoterapia inalatória; as crianças parecem responder melhor, sobretudo se apresentam asma do tipo extrínseco. O cromoglicato de sódio e o nedocromil são usados na prevenção do ataque de asma induzido pelo exercício, desde que feita uma inalação meia hora antes. A terapêutica com estes fármacos não está indicada no tratamento do ataque de asma agudo, mas parece eficaz nas situações de rinite sazonal e de rinite alérgica intermitente. Se a inalação do pó seco, a partir das cápsulas, causar broncospasmo deve aconselhar-se o doente a inalar, uns minutos antes, um agonista selectivo β2 de curta duração de acção. A solução para inalação está indicada em crianças muito pequenas que ainda apresentam dificuldade em manusear quer o aerossole quer o inalador das cápsulas de pó seco. O cetotifeno é um fármaco antihistamínico (V. Capítulo 10) mas que também evidencia uma acção de estabilização da célula mastocitária e de outras células inflamatórias e parece neutralizar a taquifilaxia adrenérgica, pelo que é considerado como anti-alérgico análogo dos cromoglicatos. É absorvido por via oral e está demonstrada a sua eficácia no controlo profiláctico de situações de asma de grau ligeiro e moderado e na rinite alérgica sazonal, particularmente em crianças. Não está indicado no tratamento do ataque de asma agudo. ■ CROMOGLICATO DE SÓDIO As cromolinas (cromoglicato de sódio e nedocromil) e o cetotifeno são fármacos anti-inflamatórios que, ao inibirem a desgranulação dos mastócitos e actuarem sobre outras células (eosinófilos, neutrófilos, macrófagos) impedem a libertação dos mediadores da resposta inflamatória. O cromoglicato e o nedocromil só são activos por via tópica, pelo que devem ser inalados. São rápidamente excretados pelas vias renal e biliar, sem metabolização, pelo que os seus efeitos secundários se restringem a efeitos irritantes inerentes mais à inalação do pó seco do que ao fármaco em si. A inalação regular de cromolinas pode reduzir a incidência de ataques de asma e permitir reduzir gradualmente as doses terapêuticas dos broncodilatadores e dos corticosteróides, préviamente instituídas. Nestas situações, a suspensão do tratamento com cromolinas deve fazer-se com precaução. De um modo geral a profilaxia com as cromo- Indicações: Profilaxia da asma brônquica, da asma alérgica e da asma induzida pelo exercício. Situações de rinite sazonal e de rinite alérgica intermitente. Reacções adversas: Broncospasmo passageiro, tosse, irritação de garganta e gosto amargo-metálico (após a inalação oral). Congestão nasal com ardor, comichão, espirro e, ocasionalmente, epistáxis (após inalação nasal). Náuseas, vómitos, cefaleias, vertigens e tonturas. Após o tratamento de várias semanas ou meses podem ocorrer, mais raramente: – agravamento da asma existente; – urticária, «rashes»; – infiltrados pulmonares com eosinofilia (o que obriga a descontinuar o tratamento). Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao cromoglicato de sódio. Este fármaco 172 Capítulo 5 | 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos está contra-indicado no tratamento do ataque de asma agudo. Deve haver precaução ao descontinuar o tratamento com cromolinas, particularmente em doentes que reduziram gradualmente a terapêutica com corticoesteróides após o início do tratamento com o cromoglicato. Interacções medicamentosas: Não descritas. Posologia: (Inalação de pó): [Crianças] e [Adultos] – 20 mg, quatro vezes ao dia; até oito vezes ao dia, em situações graves ou durante períodos de risco. Aerossole: [Crianças] e [Adultos] – 5-10 mg, quatro vezes ao dia; até seis-oito vezes ao dia, em situações graves ou durante períodos de risco. INTAL Fisons Farmacêutica cápsulas + turbohaler; 20; 30; 1 410$00 (47$00); 70%. INTAL Fisons Farmacêutica cápsulas (aerossol); 20; 30; 1 018$00 (33$90); 70%. INTAL 5 Fisons Farmacêutica aerossol; 5; 112 doses 1 949$00 (17$40); 70%. RYNACROM Fisons Farmacêutica sol. nebulização; 20; 13 ml; 840$00 (64$60); 0%.• ■ CROMOGLICATO DE SÓDIO, XILOMETAZOLINA RYNACROM COMPOSTO Fisons Farmacêutica; sol. nebulização; 20 + + 25; 13 ml; 1 444$00 (111$10); 0%.• gradualmente reduzidas, durante pelo menos duas semanas, após o início do tratamento com o cetotifeno. Interacções medicamentosas: Sendo um fármaco antihistamínico, requer precaução no uso concomitante com outros antihistamínicos, sedativos, hipnóticos e álcool. O uso de cetotifeno com antidiabéticos orais (principalmente biguanidas) pode provocar uma baixa de plaquetas. Posologia: [Crianças] – > 2 anos, 1 mg, duas vezes ao dia, com os alimentos. [Adultos] – 0,5-1 mg, numa só fracção à noite. 1-2 mg, duas vezes ao dia, com os alimentos. CIPANFENO Cipan; cápsulas; 1; 20; 980$00 (49$00); 70%. CIPANFENO Cipan; cápsulas; 1; 60; 2 209$00 (36$80); 70%. CIPANFENO Cipan; sol. oral; 0,2; 200 ml; 1 544$00 (7$70); 70%. QUEFENO Helfarma; cápsulas; 1; 60; 1 808$00 (30$10); 70%. QUEFENO Helfarma; sol. oral; 0,2; 200 ml; 1 407$00 (7$00); 70%. ZADITEN Norvartis Farma; cápsulas; 1; 20; 852$00 (42$60); 70%. ZADITEN Norvartis Farma; cápsulas; 1; 60; 1 868$00 (31$10); 70%. ZADITEN Norvartis Farma; sol. oral; 0,2; 200 ml; 1 309$00 (6$50); 70%.• 5.2.5.2. Antagonistas dos leucotrienos ■ CETOTIFENO Indicações: Profilaxia da asma de grau ligeiro e moderado. Rinite alérgica sazonal. Reacções adversas: Sonolência marcada (à qual se manifesta tolerância com a continuação do tratamento), secura de boca, vertigens, aumento de peso por estimulação do apetite. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao cetotifeno, gravidez e aleitamento. Este fármaco está contra-indicado no tratamento do ataque de asma agudo. Em doentes tratados com antiasmáticos as respectivas doses devem manter-se, ou serem Os leucotienos têm um importante papel nos processos inflamatórios e alérgicos, estando envolvidos na fisiopatologia da asma. No grupo dos fármacos antagonistas ou inibidores da síntese dos leucotrienos, desprovidos de actividade broncodilatadora e com interesse como profilácticos da asma, encontram-se, entre nós, disponíveis o montelucaste e o zafirlucaste. São antagonistas competitivos e selectivos dos receptores do leucotrieno D4, um dos componentes da S.R.S.-A (slow reacting substance of anaphylaxis) com potente actividade broncoconstritora. 5.2. Broncodilatadores e antiasmáticos ■ MONTELUCASTE Indicações: Profilaxia da asma crónica estável e asma induzida pelo exercício. Reacções adversas: Embora ainda seja escassa a experiência clínica existente, têm sido referidas infecções do trato respiratório superior, perturbações gastrintestinais, cefaleias, astenia, sonolência, tonturas e secura de boca. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao montelucaste, doença hepática. Está contra-indicado no tratamento do ataque de asma agudo ou como monoterapia na asma induzida pelo exercício. Aconselha-se a monitorização dos doentes a receber montelucaste e que reduziram as doses sistémicas de corticosteróides (têm sido notificados casos raros de Síndroma de Churg-Strauss). Interacções medicamentosa: Fenobarbital, fenitoína, rifampicina. Posologia: [Crianças] – > 6 anos 5 mg, numa só fracção à noite. [Adultos] – 10 mg, numa só fracção à noite. 173 SINGULAIR JÚNIOR Merck Sharp & Dohme; comp. mastigáveis; 5; 28; 9 230$00 (329$60); 70%. SINGULAIR Merck Sharp & Dohme; comp. revestidos; 10; 28; 9 230$00 (329$60); 70%. • ■ ZAFIRLUCASTE Indicações: Ver montelucaste. Reacções adversas: Ver montelucaste. Contra-indicações e precauções: Ver montelucaste. Interacções medicamentosa: Aspirina, eritromicina, terfenadina, teofilina, varfarina. Posologia: [Adultos] e [Crianças] – > 12 anos: 20 mg, duas vezes ao dia (1 hora antes ou 2 horas após a refeição). ACCOLATE Zeneca; comprimidos; 20; 60; 7 290$00 (121$50); 70%. • Neste capítulo agrupam-se fármacos muito heterogéneos que partilham utilização terapêutica comum (neutralização da acidez gástrica e/ou tratamento da úlcera péptica). A fisiopatologia da úlcera péptica, multifactorial e ainda insuficientemente conhecida, a forte componente do efeito placebo na melhoria sintomática, a história natural de cicatrização espontânea e recorrências, são factores que explicam algumas das «modas terapêuticas», que no passado eram frequentes, e de que ainda sobrevivem alguns resquícios. Não cabe nos objectivos deste texto a descrição dos mecanismos conhecidos da fisiologia da secreção gástrica e da fisiopatologia da úlcera péptica. Referir-se-ão apenas, e a propósito de cada grupo de fármacos, os factores relevantes para a sua acção. É usual considerar a úlcera péptica como a manifestação clínica comum de um grupo heterogéneo de doenças. As causas podem ser diversas, ou terem preponderância diferente (alguns doentes têm aumento da secreção clorídrico-péptica, outros alterações nas defesas da mucosa, por vezes identificam-se factores exógenos, dietéticos ou iatrogénicos, outras vezes existe predisposição genética), mas o tratamento é comum. A estes factos, bem conhecidos, somouse, nos últimos anos, o reconhecimento de que a úlcera é frequentemente uma «doença infecciosa», embora os mecanismos patogénicos não estejam ainda totalmente esclarecidos. Cerca de 90% dos doentes com úlcera duodenal e cerca de 70% dos doentes com úlcera gástrica tem infecção pelo Helicobacter pylori. As taxas de recidiva de úlcera reduzem-se muito significativamente quando se consegue erradicar o Helicobacter pylori. As úlceras cicatrizam mais rapidamente quando se evita o contacto da mucosa com ácido e pepsina. Este objectivo pode conseguir-se: inibindo a secreção ácida (bloqueadores dos receptores H2, pirenzepina, derivados benzimidazólicos, prostaglandinas); pela sua neutralização (antiácidos); revestindo a cratera ulcerosa e prevenindo a sua agressão (sucralfato) e aumentando a defesa da mucosa (carbenoxolona, prostaglandinas). 6.1.1. Critérios de escolha dos antiulcerosos No tratamento da fase aguda da úlcera gástrica quase todos os fármacos disponíveis são efi- Sistema Gastrintestinal Sistema Gastrintestinal 6.1. Antiácidos e antiulcerosos 6 Sistema Gastrintestinal 6.1. Antiácidos e antiulcerosos 6.1.1. Critérios de escolha dos antiulcerosos 6.2. Antiácidos 6.3. Modificadores da secreção gástrica 6.3.1. Anticolinérgicos 6.3.2. Bloqueadores dos receptores H2 da histamina 6.3.3. Derivados benzimidazólicos 6.3.4. Prostaglandinas 6.3.5. Protectores da mucosa 6.4. Modificadores da bile e da motilidade vesicular 6.4.1. Coleréticos e colagogos 6.5. Modificadores da motilidade gastrintestinal 6.6. Modificadores da motilidade gástrica 6.7. Modificadores da motilidade intestinal 6.7.1. Laxantes e catárticos 6.8. Antidiarreicos cazes (cimetidina, ranitidina, famotidina, pirenzepina, omeprazol, sucralfato, prostaglandinas) e as diferenças importantes residem nos efeitos indesejáveis e no custo. Na prevenção da recidiva da úlcera gástrica são eficazes os bloqueadores dos receptores H2, havendo poucos estudos para outros fármacos. De igual modo, no tratamento da úlcera duodenal é possível encontrar referências a eficácia semelhante dos fármacos disponíveis, mas as comparações bibliográficas deste tipo não são válidas, apenas se devendo valorizar as comparações directas. Sabe-se que os bloqueadores H2 e os inibidores da bomba de protões são eficazes na prevenção das recidivas desde que se mantenha a terapêutica indefinidamente, com os consequentes riscos iatrogénicos. 176 Capítulo 6 | 6.2. Antiácidos As modalidades terapêuticas clássicas têm vindo a ser reformuladas, em consequência da identificação do papel da infecção pelo Helicobacter na patogenia da úlcera péptica. Esta evolução modificou a atitude terapêutica, dado que, se a úlcera é uma «doença infecciosa», pode ser curada. As taxas de recidiva de úlcera péptica diminuem muito significativamente quando se consegue erradicar o H. Pylori. A erradicação não é exequível com monoterapia. Os tratamentos associando sais de bismuto com metronidazol e tetraciclina, claritromicina ou amoxicilina permitem obter taxas de erradicação de 70 a 80%. A principal limitação destas associações reside na incidência de efeitos indesejáveis e na incomodidade resultante das tomas múltiplas. Conseguem-se resultados idênticos associando inibidores da secreção ácida (bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de protões) com antibióticos. Assim, a associação de omeprazol com amoxicilina e metronidazol, de omeprazol e claritromicina, de ranitidina com amoxicilina e metronidazol ou ranitidina e claritromicina possibilitam erradicações percentualmente sobreponíveis. 6.2. Antiácidos A base racional da sua prescrição era o clássico aforismo de Schwarz, «sem ácido, não há úlcera». Os antiácidos removem ou neutralizam ácido do conteúdo gástrico e assim aliviam a dor. Quando administrados em quantidade suficiente para elevar marcadamente o pH gástrico inibem a actividade péptica, dado que a pepsina é inactivada entre pH 7 e 8. Em doentes com úlcera duodenal pode verificar-se «ricochete» da acidez (aumento marcado da acidez no termo do efeito do antiácido), que se deve à secreção de gastrina, induzida pela elevação do pH do conteúdo gástrico. Os antiácidos podem ser absorvidos e o grau de absorção justifica a sua classificação em sistémicos e não sistémicos. Os sistémicos podem produzir alterações do equilíbrio ácido-base (alcalose metabólica) por absorção de catiões. Os antiácidos não sistémicos dão origem, no intestino, a compostos básicos insolúveis, não absorvíveis. O bicarbonato de sódio é exemplo típico de antiácido sistémico que, ao neutralizar a acidez gástrica, poupa bicarbonato intestinal que pode ser absorvido. Em condições homeostáticas o excesso de bicarbonato é excretado pelo rim, alcalinizando a urina e mantendo o equilíbrio ácido-base. Quando é ingerido cálcio em simultâneo (leite, antiácido contendo cálcio, cálcio como suplemento) pode manifestar-se a sindroma lácteo-alcalina, manifestada por cefaleias, anorexia, náuseas e vómitos, astenia, dores abdominais, obstipação, sede, poliúria. Esta síndroma é caracterizada por hipercalcemia sem hipercalciúria ou hipofosfatemia, fosfatase alcalina normal, alcalose, insuficiência renal. Melhora após suspensão da ingestão dos alcalinos absorvíveis e do cálcio. A litíase renal pode ser agravada ou desencadeada pelo consumo de antiácidos. A ingestão crónica de cálcio pode aumentar a incidência de cálculos renais, a litíase fosfática é favorecida pela alcalinização persistente da urina e podem ocorrer cálculos de sílica em doentes tratados com silicato de magnésio. O uso prolongado e não controlado de antiácidos pode determinar efeitos indesejáveis significativos. As modificações de trânsito intestinal são frequentes: os sais de magnésio podem provocar diarreia, os de alumínio obstipação, o carbonato de cálcio uma ou outra. Há risco de oclusão intestinal se se verificar hemorragia digestiva. As alterações iónicas embora pouco frequentes têm grande relevo clínico. Com o carbonato de cálcio verifica-se hipercalcemia (e consequentemente aumento da gastrina e da secreção ácida). O sódio presente nos antiácidos formulados sob a forma de gel é absorvível e em doentes com insuficiência renal ou insuficiência cardíaca congestiva pode agravar a situação clínica. O risco de hipermagnesemia com hipotensão, náuseas e vómitos e em casos mais graves diminuição de reflexos osteotendinosos, depressão respiratória e coma, só se verifica em insuficientes renais. O hidróxido de alumínio e o hidróxido de magnésio diminuem a absorção de fósforo. A depleção do fósforo caracteriza-se por: hipofosfatemia, hipofosfatúria, aumento da absorção intestinal de cálcio, hipercalciúria, aumento da reabsorção de cálcio e fósforo dos ossos. Pode ocorrer osteomalacia. Os antiácidos podem interferir com a acção de outros fármacos por vários mecanismos: – alteração do pH do conteúdo gástrico e intestinal. A alcalinização do conteúdo gástrico diminui a absorção dos ácidos fracos e aumenta a absorção dos compostos básicos. Estas interacções podem dificultar a obtenção de concentrações eficazes ou determinar toxicidade; – interferência com a excreção urinária – por modificação do pH urinário; 6.2. Antiácidos – alteração do pH plasmático – a ligação às proteínas plasmáticas pode ser alterada na alcalose; – adsorção – os antiácidos que contêm cálcio, magnésio e alumínio podem adsorver fármacos como a tetraciclina, anticolinérgicos, cloropromazina, dificultando a sua absorção. Estas interacções podem ter significado clínico quando os antiácidos são prescritos para prevenir ou tratar efeitos dispépticos ou ulcerogénicos de outros fármacos (PAS, antibióticos, corticosteróides, etc,), em doentes submetidos a polipragmasia por outras razões. É difícil indicar uma escolha racional entre tantos antiácidos. Embora seja possível promover a cicatrização de úlceras utilizando exclusivamente antiácidos (a neutralização contínua de acidez gástrica é então o alvo), esse não é o objectivo da terapêutica, pelo custo em efeitos indesejáveis e incomodidade, que implica. O seu uso deve restringir-se ao controlo sintomático (da dor), recomendando-se a sua prescrição 1 e 3 horas após as refeições e ao deitar, ou em função das manifestações sintomáticas. As preparações liquidas ou em pó, são mais eficazes do que os comprimidos, provavelmente por se dispersarem mais rapidamente. Os mais eficazes (bicarbonato de sódio, carbonato de cálcio) têm as limitações já descritas. O óxido e o hidróxido de magnésio actuam rapidamente mas podem determinar diarreia (são úteis como laxantes). Outras (trisilicato de magnésio, gel de hidróxido de alumínio, sais de bismuto, etc.) são menos eficazes, mas também originam menos efeitos indesejáveis. Frequentemente estão comercializados em associação em dose fixa que poderão justificar-se quando uma componente tem efeitos laterais correctores dos de outra componente (por exemplo efeito laxante do sal de magnésio versus efeito obstipante do sal de alumínio). Antiácidos ■ CARBONATO DE CÁLCIO + ÓXIDO DE MAGNÉSIO + BELADONA Indicações, reacções adversas, precauções: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: 1 colher de chá uma a três horas após as refeições e ao deitar, ou em função das manifestações sintomáticas. SERVETINAL PÓ Salusif; pó para. susp. oral; 76 + 76 + 6,7; 80 g; 249$00 (3$10); 0%. • 177 ■ CARBONATO DE (BI, CA, MG, NA) + SILICATO DE ALUMÍNIO Indicações, reacções adversas, precauções: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: 1 colher de chá uma a três horas após as refeições e ao deitar, ou em função das manifestações sintomáticas, GASTROPLEX PÓ Codilab; pó para susp. oral; 790 + 160; 80 g; 250$00 (3$10); 0%. • ■ HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO + HIDRÓXIDO DE MAGNÉSIO + SIMETICONE Indicações, reacções adversas, precauções: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: 1 comprimido 1 a 3 horas após as refeições e ao deitar, ou em função das manifestações sintomáticas. MAALOX PLUS Rhone Poulenc; comprimidos; 200 + 200 + + 25; 20; 330$00 (16$50); 0%. MAALOX PLUS Rhone Poulenc; comprimidos; 200 + 200 + + 25; 60; 815$00 (13$60); 0%. • ■ HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO + HIDRÓXIDO DE MAGNÉSIO Indicações, reacções adversas, precauções: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Mastigar 1 a 2 comprimidos ou ingerir 1 a 2 carteiras de suspensão oral, 1 a 3 horas após as refeições e ao deitar, ou em função das manifestações sintomáticas. RIOPAN BYK Portugal; comprimidos; 800; 20; 645$00 (32$30); 40%. RIOPAN BYK Portugal; comprimidos; 800; 50; 1 220$00 (24$40); 0%. RIOPAN BYK Portugal; suspensão oral; 800; 20 ml; 1 162$00 (58$10); 0%. • 178 Capítulo 6 | 6.3. Modificadores da secreção gástrica 6.3. Modificadores da secreção gástrica 6.3.1. Anticolinérgicos A secreção gástrica é modulada por inervação colinérgica. Os anticolinérgicos clássicos não têm interesse no tratamento da úlcera péptica por serem pouco eficazes e determinarem uma incidência elevada de efeitos indesejáveis. É igualmente de evitar o uso de associações em dose fixa, de anticolinérgico com ansiolítico ou sedativo, por não permitirem individualização da dose. Após a identificação de subtipos de receptores muscarínicos no tubo digestivo (tipo M1) tentou dissociar-se os efeitos terapêuticos dos efeitos anticolinérgicos indesejáveis usando fármacos selectivos para esta subpopulação de receptores. A pirenzepina e a telenzepina são fármacos deste grupo. A pirenzepina passa mal a barreira hematoencefálica. Inibe a secreção ácida com doses menores do que as necessárias para determinar efeitos anticolinérgicos sistémicos. Não está contraindicada em doentes com hipertrofia prostática ou glaucoma. Os efeitos adversos mais frequentes raramente impõem suspensão do tratamento (secura de boca, visão enevoada, obstipação, diarreia, cefaleias, confusão mental). A incidência de visão enevoada é dependente da dose (1% na posologia de 100 mg/dia, 5,6% na posologia de 150 mg/dia). ■ PIRENZEPINA Indicações: Úlcera péptica, gastrite, duodenite. Reacções adversas e contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: 50 mg, 2 vezes/dia, antes das refeições, por um período de 4 a 8 semanas. GASTROZEPINA Unilfarma; comprimidos; 50; 20; 1923$00 (96$20); 70%. GASTROZEPINA Unilfarma; comprimidos; 50; 60; 4802$00 (80$00); 70%. • 6.3.2. Bloqueadores dos receptores H2 da histamina O bloqueio dos receptores H2 da célula parietal do estômago inibe a secreção hidrogeniónica. A cimetidina e análogos antagonizam os três secretagogos endógenos, histamina, gastrina e acetilcolina. A cimetidina é um inibidor potente da secreção ácida basal e nocturna, diminuindo a concentração hidrogeniónica e o volume de suco gástrico. É excretada por via renal, cerca de 50 a 70% não metabolizada, em 24 horas. Em insuficientes renais a semi-vida é prolongada, sendo necessária a redução posológica. Após ministração endovenosa pode ocorrer hiperprolactinemia. Estão descritos casos de ginecomastia. É frequente a elevação da creatinina no soro. Em doentes idosos com insuficiência renal e para doses elevadas, há risco de agitação, confusão mental e coma. A ranitidina tem maior actividade, peso por peso, do que a cimetidina, determinando a inibição mais prolongada da secreção ácida. Com a ranitidina não se têm observado estados de confusão, agitação e delírio, descritos para a cimetidina em insuficientes renais e em doentes idosos. Não se têm verificado efeitos antiandrogénicos nem antidopaminérgicos, não determinando ginecomastia, disfunção sexual, nem aumento da prolactina. A cimetidina interactua com anticoagulantes orais, com o diazepam, a fenitoína, a teofilina e o propranolol por inibição de enzimas oxidativas dos microssomas hepáticos, ligando-se ao citocromo P450. A ranitidina, a famotidina e a nizatidina não inibem o metabolismo oxidativo hepático P450. A famotidina é um bloqueador dos receptores H2 mais potente que a ranitidina e com longa duração de acção. Na posologia de 40 mg à noite a sua eficácia é semelhante. Aparentemente não interactua com fármacos metabolizados por enzimas oxidativas. A nizatidina é semelhante à ranitidina. ■ CIMETIDINA Indicações: Úlcera péptica, gastrite, duodenite, esofagite de refluxo, síndroma de Zollinger Ellison. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Interacções: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Cicatrização de úlcera péptica: 400 mg, 2 vezes/dia, ao pequeno almoço e ao deitar (se necessário 800 mg, 2 vezes ao dia) Esofagite de refluxo: 400 mg, 2 vezes/dia, ao pequeno almoço e ao deitar (se necessário 800 mg, 2 vezes ao dia). Prevenção de recidiva: 400 mg/dia, ao deitar. 6.3. Modificadores da secreção gástrica CIM Inst. Luso-Fármaco; comp. efervescentes; 800; 30; 9 026$00 (300$90); 70%. CIM Inst. Luso-Fármaco; comprimidos; 200; 20; 1 861$00 (93$10); 70%. CIM Inst. Luso-Fármaco; comprimidos; 200; 60; 4 643$00 (77$40); 70%. CIM Inst. Luso-Fármaco; comprimidos; 400; 60; 8 688$00 (144$80); 70%. CIM Inst. Luso-Fármaco; comprimidos; 800; 28; 8 847$00 (316$00); 70%. CIM Inst. Luso-Fármaco; sol. injectável; 200; 6; 964$00 (160$70); 70%. EVICER Sanofi Winthrop; comprimidos; 200; 60; 4567$00 (76$10); 70%. EVICER Sanofi Winthrop; comprimidos; 400; 60; 7 002$00 (116$70); 70%. TAGAMET Smith Kline & French; comprimidos; 200; 20; 1 836$00 (91$80); 70%. TAGAMET Smith Kline & French; comprimidos; 200; 60; 4 577$00 (76$30); 70%. TAGAMET Smith Kline & French; comprimidos; 400; 60; 8 838$00 (147$30); 70%. TAGAMET Smith Kline & French; comprimidos; 800; 28; 8 428$00 (301$00); 70%. TAGAMET Smith Kline & French; pó para susp. oral (cart); 400; 20; 2 844$00 (142$20); 70%. TAGAMET Smith Kline & French; sol.injectável; 200; 6; 959$00 (159$80); 70%. ULCERIDINE Lab. Normal; cápsulas; 200; 20; 1 865$00 (93$20); 70%. ULCERIDINE Lab. Normal; cápsulas; 200; 60; 4652$00 (77$50); 70%. ULCERIDINE Lab. Normal; cápsulas; 400; 60; 8558$00 (142$70); 70%. • ■ RANITIDINA Indicações: Úlcera péptica, esofagite de refluxo, síndroma de Zollinger Ellison. 179 Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Interacções: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Úlcera péptica: A dose habitual é de 300 mg/dia (em duas tomas de 150 ou toma única de 300 mg à noite) 4 a 6 semanas. Em casos excepcionais pode usar-se 600 mg/dia. Esofagite de refluxo: 150 mg/duas vezes ao dia; a posologia pode ser aumentada até 1200 mg/dia, em quatro tomas de 300 mg. Síndroma de Zollinger-Ellison: dose variável podendo ir até 6 gramas/dia. Prevenção de recidiva de úlcera: 150 mg/dia, à noite. GASTRIDINA Medibial; comprimidos; 150; 20; 4 775$00 (238$80); 70%. GASTRIDINA Medibial; comprimidos; 150; 60; 12 227$00 (203$80); 70%. GASTRIDINA Medibial; comprimidos; 300; 30; 12 227$00 (407$60); 70%. GASTROLAV Lab. Vitória; comprimidos; 150; 20; 4 910$00 (245$50); 70%. GASTROLAV Lab. Vitória; comprimidos; 150; 60; 12 335$00 (205$60); 70%. GASTROLAV 300 Lab.Vitória; comprimidos; 300; 30; 12 398$00 (413$30); 70%. PEP-RANI Medinfar; comprimidos; 150; 20; 3 738$00 (186$90); 70%. PEP-RANI Medinfar; comprimidos; 150; 60; 9035$00 (150$60); 70%. PEP-RANI Lab. Medinfar; comprimidos; 300; 60; 14 047$00 (234$10); 70%. PEPTAB Biofarma; comprimidos; 150; 20; 4 967$00 (248$40); 70%. PEPTAB Biofarma; comprimidos; 150; 60; 12 481$00 (208$00); 70%. PEPTAB Biofarma; comprimidos; 300; 20; 5 546$00 (277$30); 70%. PEPTAB Biofarma; comprimidos; 300; 60 14 047$00 (234$10); 70%. PEPTIFAR Tecnimede; comprimidos; 150; 10 14 12$00 (141$20); 70%. PEPTIFAR Tecnimede; comprimidos; 150; 60; 6 360$00 (106$00); 70%. 180 Capítulo 6 | 6.3. Modificadores da secreção gástrica PEPTIFAR Tecnimede; comprimidos; 300; 30; 7 944$00 (264$80); 70%. PEPTIFAR Tecnimede; comprimidos; 300; 60; 13 026$00 (217$10); 70%. QUARDIN Mepha; comp. revestidos; 150; 20; 2 359$00 (118$00); 70%. QUARDIN Mepha; comp. revestidos; 150; 60; 6 085$00 (101$40); 70%. RAN Helsinn; comp. revestidos; 150; 20; 3 859$00 (193$00); 70%. RAN Helsinn; comp. revestidos; 150; 60; 9 655$00 (160$90); 70%. RAN Helsinn; comp. revestidos; 300; 60; 22 386$00 (373$10); 70%. RANITINE Pentafarma; comp. revestidos; 150; 20; 3 859$00 (193$00); 70%. RANITINE Pentafarma; comp. revestidos; 150; 60; 10 406$00 (173$40); 70%. STACER Lab. Atral; comp. revestidos; 150; 20; 3 859$00 (193$00); 70%. STACER Lab. Atral; comp. revestidos; 150; 60; 10 331$00 (172$20); 70%. STACER Lab. Atral; comp. revestidos; 300; 30; 10 331$00 (344$40); 70%. ULCECUR Ferring Portuguesa; comp. revestidos; 150; 60; 10 406$00 (173$40); 70%. ULCECUR Ferring Portuguesa; comp. revestidos; 300; 60; 13 529$00 (225$50); 70%. ZANTAC GlaxoWellcome; comp. revestidos; 150; 20; 4 927$00 (246$40); 70%. ZANTAC GlaxoWellcome; comp. revestidos; 150; 60; 12 379$00 (206$30); 70%. ZANTAC GlaxoWellcome; comp. revestidos; 300; 30; 12 474$00 (415$80); 70%. ZANTAC GlaxoWellcome; sol. injectável; 50; 5; 10 27$00 (205$40); 70%. • ■ FAMOTIDINA Indicações: Úlcera péptica, esofagite de refluxo, síndroma de Zollinger Ellison. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Interacções: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Úlcera péptica: 40 mg à noite, quatro a seis semanas. Prevenção de recidiva: 20 mg à noite. Esofagite de refluxo: 20 a 40 mg, 2 vezes ao dia. Síndroma de Zollinger-Ellison: posologia a ajustar individualmente podendo ir até 800 mg/dia. DINUL Tecnifar; comp. revestidos; 20; 60; 8 104$00 (135$10); 70%. DINUL Tecnifar; comp. revestidos; 40; 30; 8 298$00 (276$60); 70%. DIPSIN Comp. Portuguesa de Higiene; comprimidos; 20; 20; 2 258$00 (112$90); 70%. DIPSIN Comp. P ortuguesa de Higiene; comprimidos; 20; 60; 5 169$00 (86$20); 70%. DIPSIN Comp. Portuguesa de Higiene; comprimidos; 40; 30; 4 992$00 (166$40); 70%. FAMOTIDINA MERCK Merck Genéricos; comprimidos; 20; 20; 2 421$00 (121$00); 70%. FAMOTIDINA MERCK Merck Genéricos; comprimidos; 20; 56; 5 821$00 (104$00); 70%. FAMOTIDINA MERCK Merck Genéricos; comprimidos; 40; 28; 5 989$00 (231$90); 70%. FATIDIN Cipan; comprimidos; 20; 10; 1 363$00 (136$30); 70%. FATIDIN Cipan; comprimidos; 20; 60; 6 131$00 (102$20); 70%. FATIDIN Cipan; comprimidos; 40; 30; 6 296$00 (209$90); 70%. GASTOPRIDE Solvay Farma; comprimidos; 20; 60; 5 483$00 (91$40); 70%. 6.3. Modificadores da secreção gástrica GASTOPRIDE Solvay Farma; comprimidos; 40; 30; 5483$00 (182$80); 70%. GASTRIFAM Helsinn; comprimidos; 20; 60; 6 601$00 (110$00); 70%. GASTRIFAM Helsinn; comprimidos; 40; 30; 6 748$00 (224$90); 70%. MENSOMA Farmoquimica Baldacci; comprimidos; 60; 5 900$00 (98$30); 70%. MENSOMA Farmoquimica Baldacci; comprimidos; 30; 5 956$00 (198$50); 70%. MENSOMA Farmoquimica Baldacci; comprimidos; 60; 9 761$00 (162$70); 70%. NULCERAN Euro-Labor; comprimidos; 20; 56; 7 569$00 (135$20); 70%. NULCERAN Euro-Labor; comprimidos; 40; 28; 7 751$00 (276$80); 70%. PEPCIDINA Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 56; 9 613$00 (171$70); 70%. PEPCIDINA Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 28; 9 613$00 (343$30); 70%. • 181 6.3.3. Derivados benzimidazólicos 20; 40; 40; 20; 40; Os derivados benzimidazólicos lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, picoprazol, e timoprazol inibem a secreção ácida por inibirem a ATPase de H+ e K+ das células parietais do estômago (inibição da bomba de protões). O omeprazol, o mais potente, acumula-se nas células parietais determinando uma inibição prolongada, superior a 24 horas, da secreção ácida. É eficaz numa toma única diária, na posologia de 20 a 40 mg/dias. A incidência de efeitos laterais é muito baixa. A dose usual de lansoprazol é de 300 mg uma vez por dia. A sua semivida é significativamente prolongada nos doentes com hepatite e cirrose hepática. O omeprazol potencia os efeitos da varfarina, da fenitoína, do diazepam, reduz a absorção do cetoconazol e do itraconazol, aumenta as concentrações plasmáticas do tacrolimus e dos digitálicos. O lanzoprazol pode acelerar a metabolização de contraceptivos orais. Não têm sido descritas interacções com o pantoprazol. No tratamento da úlcera duodenal verifica-se uma cicatrização mais rápida com o omeprazol do que com os bloqueadores H2. Há assim diferenças significativas nas percentagens de cicatrização verificadas às duas semanas de tratamento mas que não se mantêm ao fim de 4 semanas. Dado que não existe correlação entre o alívio sintomático da dor e a cicatrização esta diferença não parece ter grande relevo clínico. Por outro lado o risco de recidiva é idêntico após a terapêutica com qualquer dos fármacos. ■ NIZATIDINA ■ OMEPRAZOL Indicações: Úlcera péptica, esofagite de refluxo, síndroma de Zollinger Ellison. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Úlcera péptica: 300 mg/dia ao deitar, ou 150 mg duas vezes por dia, de manhã e à noite, quatro a seis semanas. Prevenção de recidivas: 150 mg/dia, ao deitar. Esofagite de refluxo: 150 a 300 mg, 2 vezes ao dia. NIZAXID Lilly Farma; cápsulas; 150; 28; 3 750$00 (133$90); 70%. NIZAXID Lilly Farma; cápsulas; 300; 28; 7 459$00 (266$40); 70%. • Indicações: Úlcera péptica, esofagite de refluxo, síndroma de Zollinger Ellison. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Úlcera péptica: 20 mg/dia uma toma única 4 a 6 semanas. Esofagite de refluxo: 20 a 40 mg/uma vez por dia. Síndroma de Zollinger-Ellison: doses variáveis, até 120 mg/dia. Doses superiores a 60 mg/dia, devem ser fraccionadas em 2 tomas diárias. GASEC Mepha; cápsulas; 20; 14; 4 666$00 (333$30); 70%. 182 Capítulo 6 | 6.3. Modificadores da secreção gástrica GASEC Mepha; cápsulas; 20; 28; 8 568$00 (306$00); 70%. LOSEC Astra Portuguesa; cápsulas; 20; 14; 7 560$00 (540$00); 70%. LOSEC Astra Portuguesa; cápsulas; 20; 28; 13 596$00 (485$60); 70%. MEPRAZ Farmoz; cápsulas; 20; 30; 10 021$00 (334$00); 70%. MEPRAZ Farmoz; cápsulas; 20; 60; 14 374$00 (239$60); 70%. OMEZOLAM Euro-Labor; cápsulas; 20; 14; 6 684$00 (477$40); 70%. OMEZOLAM Euro-Labor; cápsulas; 20; 28; 11 931$00 (426$10); 70%. PRAZENTOL Tecnimede; cápsulas; 20; 30; 10 021$00 (334$00); 70%. PROCLOR Pentafarma; cápsulas; 20; 30; 10 021$00 (334$00); 70%. PROCLOR Pentafarma; cápsulas; 20; 10; 3 195$00 (319$50); 70%. PROCLOR ER Pentafarma; cápsulas; 20; 60; 15 423$00 (257$00); 70%. PROTON Lab. Medinfar; cápsulas; 20; 14; 6 490$00 (463$60); 70%. PROTON Lab. Medinfar; cápsulas; 20; 28; 11 734$00 (419$10); 70%. • ■ PANTOPRAZOL Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Úlcera péptica: 40 mg/dia uma toma única 4 a 6 semanas. Esofagite de refluxo: 20 a 40 mg/uma vez por dia. Síndroma de Zollinger-Ellison: doses variáveis, até 120 mg/dia. Doses superioes a 60 mg/dia, devem ser fraccionadas em 2 tomas diárias. APTON BYK Portugal; comp. revestidos; 40; 14; 5 355$00 (382$50); 70%. APTON BYK Portugal; comp. revestidos; 40; 28; 9 640$00 (344$30); 70%. PANTOC BYK Portugal; comp. revestidos; 40; 14; 5 355$00 (382$50); 70%. PANTOC BYK Portugal; comp. revestidos; 40; 28; 9 640$00 (344$30); 70%. ZURCAL Novartis Farma; comp. revestidos; 40; 14; 5 355$00 (382$50); 70%. ZURCAL Novartis Farma; comp. revestidos; 40; 28; 9 640$00 (344$30); 70%. • 6.3.4. Prostaglandinas As prostaglandinas E1 e E2 têm efeito antisecretor e exercem funções na prevenção de lesões erosivas de antiinflamatórios não esteróides (aumentam o fluxo sanguíneo da mucosa, estimulam a secreção do muco e bicarbonato). Os seus análogos metilados, absorvíveis por via oral têm também efeito antisecretor e de prevenção de hemorragia gastroduodenal em doentes tratados com AINES e aceleram a cicatrização de úlcera gástrica e duodenal. Entre nós apenas está disponível o misoprostol. A sua inegável utilidade e eficácia clínica é limitada pelos efeitos adversos (diarreia, cólicas uterinas, meno e metrorragias, risco de provocarem abortamento). A sua utilização poderia estar preferencialmente indicada em grupos particulares de doentes (com artrite reumatóide, com úlcera resistente ao tratamento com antagonistas H 2, com gastrite de refluxo, úlcera de stress). Embora lógicas fisiopatologicamente, muitas destas indicações não estão comprovadas por ensaios clínicos controlados. ■ MISOPROSTOL Indicações: Úlcera péptica, prevenção de lesões gastroduodenais causadas pelos anti-inflamatórios não esteróides. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Gravidez. Posologia: Úlcera péptica: 200 µg/4 x dia, 4 a 6 semanas. 6.3. Modificadores da secreção gástrica Prevenção de lesão de AINES: 200 µg 2 a 4 vezes ao dia. CYTOTEC Monsanto Portugal; comprimidos; 0,2; 20; 2 106$00 (105$30); 70%. CYTOTEC Monsanto Portugal; comprimidos; 0,2; 60; 5 267$00 (87$80); 70%. • 6.3.5. Protectores da mucosa O sucralfato é um sal de octasulfato de sacarose e alumínio que se dissocia em meio ácido formando uma «pasta viscosa» que adere à proteína da úlcera. O sucralfato não inibe a secreção ácida nem antagoniza o ácido segregado. É eficaz no tratamento da úlcera duodenal na posologia de 1 grama 4 vezes ao dia, uma hora antes de cada refeição e ao deitar. A obstipação é o efeito adverso mais frequente (2 a 3%). Em doentes com insuficiência renal pode determinar aumento marcado dos níveis circulantes de alumínio. O sucralfato pode interferir com a absorção de outros fármacos (anticoagulantes orais, cimetidina, difenilhidantoína, digoxina, tetraciclinas). Não se devem associar antiácidos na meia hora que antecede e na que sucede a sua toma pois é activado em meio ácido. ■ SUCRALFATO Indicações: Úlcera péptica. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: 1 grama, quatro vezes ao dia (1 hora antes das refeições e ao deitar), quatro e oito semanas. CALFATE Helfarma; comprimidos; 1000; 60; 2 009$00 (33$50); 70%. SUCRALFATO MERCK Merck Genéricos; comprimidos; 1000; 20; 909$00 (45$40); 70%. SUCRALFATO MERCK Merck Genéricos; comprimidos; 1000; 60; 2 079$00 (34$70); 70%. SUCRALFATO SUSP. ORAL Merck Farma e Química; susp. oral. (cart); 1000; 20; 1 059$00 (53$00); 70%. 183 SUCRALFATO SUSP. ORAL Merck Farma e Química; susp. oral. (cart); 1000; 60; 2 468$00 (41$10); 70%. SUCRALUM Inibsa Portuguesa; comprimidos; 1000; 20; 1 133$00 (56$60); 70%. SUCRALUM Inibsa Portuguesa; comprimidos; 1000; 60; 2 848$00 (47$50); 70%. ULCERMIN JABA Farmacêutica; comprimidos; 1000; 20; 12 88$00 (64$40); 70%. ULCERMIN JABA Farmacêutica; comprimidos; 1000; 60; 3 183$00 (53$00); 70%. ULCERMIN JABA Farmacêutica; susp. oral. (cart); 1000; 20; 1 364$00 (68$20); 70%. ULCERMIN JABA Farmacêutica; susp. oral. (cart); 1000; 60; 3 461$00 (57$70); 70%. • Os sais de bismuto têm acção antiulcerosa e têm actividade supressora da proliferação do Helicobacter pylori. O subcitrato de bismuto coloidal é a preparação mais estudada, embora não estejam demonstradas diferenças significativas nas acções dos vários sais de bismuto. O bismuto é um metal pesado com potencial neurotóxico, especialmente em doentes com insuficiência renal. A excreção de bismuto pode persistir elevada até três meses após o termo de um período de tratamento de seis semanas. A absorção é variável com a preparação sendo menor para o carbonato de bismuto. A utilização terapêutica dos sais de bismuto é segura, não se recomendando contudo a administração prolongada. ■ BISMUTO, SUBCITRATO Indicações: Úlcera péptica. Reacções adversas: Escurecimento de língua e fezes pretas. Contra-indicações: Insuficiência renal, gravidez. Posologia: 120 mg quatro vezes ao dia ou em alternativa 240 mg duas vezes por dia, meia hora antes das refeições, 4 a 6 semanas. Quando o objectivo da terapêutica é a erradicação do H. pylori deve ser associado a antimicrobianos pois a sua eficácia é muito reduzida. DE-NOL Yamanouchi Pharma; comprimidos; 120; 20; 1 514$00 (75$70); 70%. 184 Capítulo 6 | 6.4. Modificadores da bile e da motilidade vesicular DE-NOL Yamanouchi Pharma; comprimidos; 120; 60; 3 758$00 (62$60); 70%. • 6.4. Modificadores da bile e da motilidade vesicular 6.4.1. Coleréticos e colagogos Os sais e ácidos biliares aumentam o volume biliar na medida em que são absorvidos e excretados novamente, não aumentando a excreção de bilirrubina preformada. São ineficazes e contra-indicados no tratamento da icterícia. Os ácidos biliares podem causar cólica biliar se determinarem mobilização de cálculos. Não está provada a sua eficácia em terapêutica de substituição. A florantirona e o tocanfil são fármacos sintéticos com acções similares ao ácido deidrocólico. Os medicamentos deste grupo são frequentemente prescritos com o objectivo de regularizarem o esvaziamento vesicular em situações diagnosticadas como de discinesia vesicular. Não está demonstrada a eficácia desta utilização. ■ ÁCIDO DIMECRÓTICO (MG); Indicações, reacções adversas, precauções, posologia: Ver introdução deste subgrupo. HEPADODDI Lab. Sigma; cápsulas; 100; 20; 8 41$00 (42$10); 0%. HEPADODDI Lab. Sigma; cápsulas; 100; 50; 1 626$00 (32$50); 0%. HEPAQUIFA Laquifa ; cápsulas; 100; 60; 1 898$00 (31$60); 0%. • ■ FEBUPROL Indicações, reacções adversas, precauções, posologia: Ver introdução deste subgrupo. VALBIL Comp. Portuguesa de Higiene; cápsulas; 100; 10; 328$00 (32$80); 0%. VALBIL Comp. Portuguesa de Higiene; cápsulas; 100; 60; 1 364$00 (22$70); 0%. • ■ SILIBINA Indicações, reacções adversas, precauções, posologia: Ver introdução deste subgrupo. LEGALON Neo-Farmacêutica; comp. revestidos; 140; 60; 2 476$00 (41$30); 0%. LEGALON Neo-Farmacêutica; sol. oral; 10; 200 ml; 1 028$00 (5$10); 0%. • ■ TREPIBUTONA Indicações, reacções adversas, precauções, posologia: Ver introdução deste subgrupo. CHOLIATROM Seber Portuguesa; comprimidos; 40; 60; 3 506$00 (58$40); 0%. • 6.4.2. Terapêutica da litíase biliar O ácido quénico e o ácido úrsico são eficazes (50%) na dissolução de cálculos de colesterol radiotransparentes, não calcificados, de diâmetro inferior a 2 cm, e em vesículas funcionantes (contraste vesicular em colecistografia). A eficácia é maior em doentes não obesos e quando os cálculos são múltiplos e de pequenas dimensões. A terapêutica deve ser prolongada (um a dois anos), sendo aconselhada terapêutica de manutenção para evitar recidivas. A bile de doentes com cálculos de colesterol é supersaturada, o que predispõe para a formação de cálculos. A supersaturação de colesterol pode resultar do aumento da sua excreção biliar ou da diminuição dos ácidos biliares e da lecitina. A diminuição do pool de ácidos biliares pode ser modificada com terapêutica de substituição. O ácido cólico aumenta o pool de ácidos biliares mas não diminui a litogenicidade da bile nem dissolve cálculos já formados. O ácido quenodesoxicólico (ácido quénico) aumenta a solubilidade do colesterol e permite dissolver cálculos já formados. O ácido quénico determina aumento da secreção intestinal de sais e água pela parede intestinal, pelo que a diarreia é efeito lateral frequente. A flora bacteriana intestinal converte o ácido quénico em ácido litocólico que é hepatotóxico. Se a elevação de transamínases for inferior a 2 vezes o valor normal, as alterações são usualmente transitórias e reversíveis, com a suspensão da terapêutica. O ácido úrsico tem «menor afinidade de membrana»: não determina aumento das transa- 6.6. Modificadores da motilidade gástrica mínases, não induz secreção fluida pelo intestino e não causa diarreia. Apesar da extensa informação sobre estes dois fármacos o seu verdadeiro interesse na terapêutica da litíase biliar é muito controverso, quando avaliada a pequena população susceptível de beneficiar, a qual necessitará de terapêutica prolongada, com elevada incidência de recidivas 5 anos após a suspensão (50%). A identificação dos doentes em risco e a limitação do emprego de fármacos que aumentam a concentração de colesterol e a prevalência de calculose é provavelmente mais rentável em termos de risco/benefício (estrogeneo, clofibrato, etc.). ■ ÁCIDO ÚRSICO (ÁCIDO URSODESOXICÓLICO) Indicações: Litíase biliar. Posologia: 10 mg/kg/d. DESTOLIT Marion Merrell; comprimidos; 150; 40; 1 846$00 (46$20); 0%. URSOFALK Biofarma; cápsulas; 250; 20; 3 136$00 (156$80); 0%. URSOFALK Biofarma; cápsulas; 250; 60; 7 842$00 (130$70); 0%. • 6.5. Modificadores da motilidade gastrintestinal Neste capítulo incluem-se medicamentos de largo emprego, mas de duvidoso interesse terapêutico, fora de indicações precisas (nomeadamente os laxantes e obstipantes). Excluem-se deste capítulo medicamentos que interferem com as funções gastrintestinais por mecanismo essencialmente localizado a nível dos centros (por ex: antieméticos) ou que exercem os seus efeitos por interferência com o sistema nervoso vegetativo (por ex: espasmolíticos com acção anticolinérgica). 185 O aumento da motilidade deve-se ao bloqueio de receptores da dopamina de neurónios inibidores localizados nos plexos murais. Exerce efeito antiemético central por acção em neurónios dopaminérgicos do centro desencadeador do vómito. O esvaziamento gástrico também contribui para o efeito antiemético. Pode ocorrer galactorreia por aumento da libertação de prolactina. Os efeitos laterais, normalmente transitórios e reversíveis com a suspensão da terapêutica, são mais frequentes e intensos em crianças. Determina em cerca de 10% dos doentes tratados, sonolência, tonturas, astenia, secura de boca, alterações de trânsito. Pode ocorrer galactorreia. As manifestações extrapiramidais com agitação psicomotora e discinesias (espasmos faciais, trismo, torcicolo, crises oculógiras) desaparecem usualmente 24 a 48 horas após suspensão da terapêutica. A prescrição pediátrica impõe dosagem cuidadosa (0.5 mg/kg, dose máxima diária, de preferência fraccionada e evitando a via parentérica). A hipertonia muscular pode determinar erros de diagnóstico (tétano, meningite, encefalite). A domperidona é um análogo da metoclopramida que não passa a barreira hematoencefálica sendo desprovida de acções de tipo extrapiramidal. Tem indicações idênticas às da metoclopramida. Sendo desprovida de efeitos centrais, será preferível em medicação pediátrica, gerontológica, em associação com neurolépticos, etc. Parece ser eficaz no controlo de náuseas determinadas pelo L-dopa, sem risco de agravamento da sintomatologia extrapiramidal. Pode determinar arritmias ventriculares associadas ao alargamento do intervalo QT. Risco aumentado quando há patologia prévia ou interacções. Os efeitos do cisapride na motilidade gastrintestinal assemelham-se aos da metoclopramida e da domperidona. Também aumenta a motilidade do intestino delgado e do colon, podendo determinar diarreia. Não provoca efeitos extrapiramidais, nem alterações da prolactina. Pode causar arritmias ventriculares associadas ao alargamento do intervalo QT. Risco aumentado quando há patologia prévia ou resultado de interacções. ■ METOCLOPRAMIDA 6.6. Modificadores da motilidade gástrica A metoclopramida aumenta o tono de repouso do esfíncter esofágico inferior e a motilidade do tracto gastrintestinal, acelerando o esvaziamento gástrico e o trânsito duodenal e jejunal. Indicações: Antiemético; gastroparesia diabética; para fins diagnósticos na preparação para exames digestivos. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Deve evitar-se o seu emprego em epilépticos e grávidas no primeiro trimes- 186 Capítulo 6 | 6.6. Modificadores da motilidade gástrica tre da gestação. Não deve ser prescrita em associação com inibidores da monoaminoxídase, anti-depressores tricíclicos, fenotiazinas, butirofenonas e aminas simpaticomiméticas. Interacções: Com os agonistas colinérgicos (potenciação dos efeitos gastrintestinais); com os anticolinérgicos (antagonizados os seus efeitos gastrintestinais). Posologia: Deve ser ministrada antes das refeições ou 15 a 20 minutos antes do início dos sintomas: 5 a 10 mg por via oral, intramuscular ou intravenosa, até 3 vezes por dia. Nas crianças até aos 14 anos, 1 a 5 mg, 2 a 3 vezes/dia, em função da idade e peso e não excedendo os 0,5 mg/kg/dia. Para fins diagnósticos, 20 mg por via oral, 20 minutos antes do exame, ou 10 a 20 mg por via parentérica 5 minutos antes. PRIMPÉRAN Synthelabo Delagrange; comprimidos; 10; 20; 452$00 (22$60); 0%. PRIMPÉRAN Synthelabo Delagrange; comprimidos; 10; 60; 1 089$00 (18$20); 0%. PRIMPÉRAN Synthelabo Delagrange; sol. injectável; 10; 6; 398$00 (66$30); 0%. PRIMPÉRAN Synthelabo Delagrange; sol. oral; 1; 200 ml; 524$00 (2$60); 0%. PRIMPÉRAN Synthelabo Delagrange; sol. oral; 2,6; 50 ml; 359$00 (7$20); 0%. PRIMPÉRAN Synthelabo Delagrange; supositórios; 10; 6; 211$00 (35$20); 0%. PRIMPÉRAN Synthelabo Delagrange; supositórios; 20; 6; 258$00 (43$00); 0%. REGLAN Synthelabo Fidelis; comprimidos; 10; 20; 447$00 (22$40); 0%. REGLAN Synthelabo Fidelis; comprimidos; 10; 60; 1 079$00 (18$00); 0%. REGLAN Synthelabo Fidelis; sol. oral; 1; 200 ml; 523$00 (2$60); 0%. REGLAN Synthelabo Fidelis; sol. oral; 2,6; 50 ml; 330$00 (6$60); 0%. • ■ DOMPERIDONA Indicações e contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: 10 a 20 mg, 15 a 30 minutos antes das refeições. MOGASINTE Comp. Portuguesa de Higiene; comprimidos; 10; 60; 1 594$00 (26$60); 0%. MOGASINTE Comp. Portuguesa de Higiene; comprimidos; 10; 10; 357$00 (35$70); 0%. MOTILIUM Janssen-Cilag; granulado (cart); 10; 20; 823$00 (41$20); 0%. MOTILIUM Janssen-Cilag; comp. revestidos; 10; 20; 917$00 (45$80); 0%. MOTILIUM Janssen-Cilag; comp. revestidos; 10; 60; 2 094$00 (34$90); 0%. MOTILIUM Janssen-Cilag; supositórios; 60; 6; 1 170$00 (195$00); 0%. MOTILIUM Janssen-Cilag; supositórios; 30; 6; 894$00 (149$00); 0%. MOTILIUM Janssen-Cilag; supositórios; 10; 6; 407$00 (67$80); 0%. MOTILIUM Janssen-Cilag; susp. oral; 1; 200 ml; 1 095$00 (5$50); 0%. • ■ CISAPRIDE Indicações e contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Interacções: Deve evitar-se a administração concomitante de claritromicina, eritromicina, fluconazole, itraconazol, cetoconazol ou miconazol, por risco de aumento de incidência de arritmias. Posologia: 5 a 10 mg, 15 a 30 minutos antes das refeições e, se necessário, ao deitar. PREPULSID Janssen Farmacêutica; comprimidos; 5; 60; 2 327$00 (38$80); 70%. PREPULSID Janssen Farmacêutica; comprimidos; 10; 60; 5 136$00 (85$60); 70%. PREPULSID Janssen Farmacêutica; susp. oral; 1; 200 ml; 1 683$00 (8$40); 70%. • 6.8. Antidiarreicos 6.7. Modificadores da motilidade intestinal As alterações do trânsito intestinal (obstipação ou diarreia) constituem motivação frequente para procurar o médico e, mais ainda, para recorrer à automedicação. Na maior parte das vezes não estará indicada qualquer medicação, tratando-se de perturbações funcionais, ou de falsas valorizações do que é variante do normal. Os medicamentos usados com o objectivo de acelerar ou retardar o trânsito intestinal são um grupo heterogéneo. Ao contrário do que se julgou muito tempo, afectam primariamente a secreção ou absorção de sais e água e só secundariamente a motilidade intestinal. 6.7.1. Laxantes e catárticos São medicamentos que promovem defecação e têm aplicação racional restrita. É difícil estabelecer o padrão de trânsito intestinal normal. Não são usuais menos de 2 dejecções por semana, nem mais de três por dia, mas há grandes variações individuais sem significado patológico. Antes de prescrever um laxante, deve confirmar-se que há obstipação real e que não é causada por doença orgânica susceptível de terapêutica electiva, e tentar solucioná-la por modificações dietéticas. Deve excluir-se a existência de causa iatrogénica e suspender-se, sempre que possível, o fármaco implicado. São exemplo da causa iatrogénica de obstipação: os opiáceos (antitússicos, analgésicos narcóticos), os antidepressores tricíclicos, neurolépticos e antiparkinsónicos com efeitos anticolinérgicos, os antiácidos (hidróxido de alumínio, carbonato de cálcio), o sulfato ferroso, as resinas sequestradoras de iões, o sulfato de bário. O uso de laxantes, com as restrições indicadas, pode justificar-se na preparação para exames endoscópicos ou radiológicos, na preparação para cirurgia gastrintestinal, para evitar o esforço de defecação em circunstâncias excepcionais, na diverticulose do cólon, em doentes com perturbações dolorosas ano-rectais, etc. Como a reactividade difere marcadamente de pessoa para pessoa, é útil o acerto posológico pelo próprio. Usualmente não é necessária terapêutica de manutenção e os doentes devem ser alertados para evitarem «a escalada posológica» que é frequente, dado que após a dejecção determinada por laxante potente, podem decorrer vários dias sem nova dejecção, por se ter verificado esvaziamento maciço do cólon. 187 Por comodidade explanativa adopta-se a classificação clássica dos laxantes, com as reservas acima referidas quanto aos mecanismos de acção. 1. Laxantes amolecedores ou emolientes: docusatos (dioctilsulfossuccinatos de sódio e cálcio), parafina líquida. Têm efeitos sobre a mucosa semelhantes aos dos laxantes de contacto. Favorecem a absorção digestiva e/ou captação hepática de outros fármacos (favorecem a toxicidade hepática da oxifenisatina). A parafina líquida pode interferir com vitaminas lipossolúveis e não deve ser prescrita a doentes com alterações do esvaziamento esofágico ou gástrico para evitar o risco de pneumonite de aspiração. Pode ainda dar origem à formação de granulomas. Em face destas restrições desaconselha-se o seu emprego. 2. Laxantes de contacto ou estimulantes: óleo de rícino, derivados do difenilmetano (fenolftaleína, bisacodil) e antraquinonas (sene e cáscara-sagrada). Os seus efeitos parecem resultar de acção inespecífica («efeito detergente») sobre as membranas celulares. As antraquinonas, em uso prolongada, podem causar pigmentação do cólon. 3. Laxantes salinos e/ou osmóticos: sais de magnésio e outros sulfatos e fosfatos, manitol, sorbitol, lactulose. O manitol e sorbitol não são metabolizados e exercem efeito osmótico. A lactulose é um dissacarídeo semi-sintético que é metabolizado pelas bactérias do tubo digestivo. É útil na profilaxia e terapêutica da encefalopatia hepática. 4. Laxantes expansores do volume fecal: metilcelulose, carboximetilcelulose, preparados do psílio, gomas, farelo, bassorina. Este grupo inclui substâncias só parcialmente digeríveis em que a porção não digerida é hidrofílica. Há risco de oclusão intestinal em doentes com doença inflamatória ou neoplásica digestiva. 6.8. Antiadiarreicos A terapêutica obstipante só deve ser instituída após diagnóstico etiológico e se a dieta e medidas de suporte, hidratação e correcção de alterações electrolíticas forem insuficientes. A duração das diarreias infecciosas pode ser prolongada e a incidência de complicações aumentada, pelo uso de antidiarreicos, mesmo que associados a antibióticos. Na shigelose a utilização de antidiarreicos prolonga o período febril e atrasa a desaparição dos microrganismos das fezes. Por outro lado, muitas diarreias são autolimitadas. 188 Capítulo 6 | 6.8. Antidiarreicos Os antidiarreicos podem precipitar um quadro de megacolon tóxico, que se acompanha de mortalidade elevada, nos doentes com colite ulcerosa ou amebiana. Nos doentes com insuficiência hepática podem desencadear encefalopatia. Não há demonstração inequívoca de eficácia de muitos dos antidiarreicos descritos como adsorventes hidrofílicos (também utilizados como laxantes formadores de volume) e adsorventes de factores etiológicos, teoricamente destinados a adsorverem bactérias, vírus, enterotoxinas, etc. (caulino, pectina, carvão activado, hidróxido de alumínio, sais de bismuto). Já as resinas de troca aniónica, que sequestram ácidos biliares no lúmen intestinal podem ser eficazes em circunstâncias particulares. A colestiramina é eficaz na terapêutica da diarreia determinada por ácidos biliares (doença ou ressecção cirúrgica do íleo) e na diarreia pós-vagotomia. Em dosagem excessiva pode causar ou agravar esteatorreia. O uso prolongado pode determinar deficiência em ácido fólico, decréscimo da actividade de protrombina, acidose, osteomalácia. É potencialmente litogénica, por alterar a composição da bile. A colestiramina pode diminuir a absorção intestinal de fármacos ministrados simultâneamente (digitálicos, vitamina K, varfarina). Modificadores da motilidade: ópio e derivados, codeína, difenoxilato, difenoxina, loperamida, fluperamida. A codeína e a tintura de ópio (láudano de Sydenham, 0,5 a 1,5 ml, 3 a 4 vezes ao dia) ainda são prescritos como antidiarreicos. Os opiáceos determinam decréscimo da motilidade gástrica, aumento do tono no antro e duodeno. No intestino delgado aumentam as contracções rítmicas, não propulsoras, mas as propulsoras são intensamente diminuídas, tal como no cólon. A lentidão do percurso favorece a absorção de água e electrólitos e a diminuição do volume de fezes. Procurando separar efeitos intestinais dos centrais foram sintetizados o difenoxilato, a difenoxina, a loperamida e a fluperamida. O difenoxi- lato é desprovido de acção analgésica e não produz em doses terapêuticas efeitos subjectivos idênticos aos da morfina. A difenoxina, seu principal metabolito, é 5 vezes mais potente. Está comercializado em associação em dose fixa com sulfato de atropina, limitando assim a dose máxima tolerável e o risco de habituação. Pode contestar-se esta formulação porque a eficácia antidiarreica não é aumentada, atribuindo-se à atropina boa parte da toxicidade em crianças. A loperamida, mais potente, com maior duração de acção e praticamente sem efeitos centrais, parece preferível em terapêutica de manutenção nas diarreias crónicas, por ser de ministração mais cómoda e haver menor risco de dependência. Tem-se revelado útil nos doentes com débito excessivo por ileostomia. Quer o difenoxilato quer a loperamida podem causar cólicas abdominais. A fluperamida parece ser equipotente à loperamida. ■ DIFENOXILATO E ATROPINA Indicações: Ver introdução ao subgrupo. Efeitos adversos: Ver introdução ao subgrupo. Posologia: 2,5 a 5 mg, per os de 6 em 6 horas. LOMOTIL Monsanto Portugal; comprimidos; 2,5 + 0,025; 20; 403$00 (20$20); 0%. • ■ LOPERAMIDA Indicações: Ver introdução ao subgrupo. Efeitos adversos: Ver introdução ao subgrupo. Posologia: A posologia usual é 4 mg inicialmente, seguida de 2 mg após cada dejecção não moldada, até 16 mg por dia. A dose de manutenção usual varia entre 4 e 8 mg/dia. IMODIUM Janssen Farmacêutica; cápsulas; 2; 20; 870$00 (43$50); 0%. • Aparelho Geniturinário 7 Aparelho Geniturinário 7.1. Fórmulas de aplicação tópica 7.1. Fórmulas de aplicação tópica 7.1.1. Estrogénios e progestagénios A utilização tópica de medicamentos contendo estrogénios é recomendável na menopausa com o objectivo de melhorar a qualidade do epitélio vaginal. Devem ser usados em períodos curtos (algumas semanas). Para minimizar as possibilidades de absorção, os estrogénios devem ser usados na menor dose possível. Quando for necessária a administração prolongada é recomendável a administração concomitante de progestagénios por via oral, e realizar o tratamento em ciclos de 10 a 14 dias por mês, para prevenir o aparecimento de hiperplasia e cancro do endométrio. Estes fármacos são geralmente usados na forma de creme embora outras formas farmacêuticas, nomeadamente comprimidos vaginais e sistemas de cedência prolongada, comecem, também, a estar disponíveis. Entre os estrogénios usados encontra-se o dienoestrol, o estriol e o promestrieno. O estriol tem, alegadamente, uma acção selectiva sobre o colo do útero, vagina e vulva, com poucos efeitos sobre o endométrio. ■ DIENOESTROL Indicações e contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Usado na forma de creme a 0,01%. ORTHO-DIENOESTROL Janssen-Cilag; creme vaginal; 0,1 g; 78; 717$00 (9$20); 0%. • ■ ESTRIOL Indicações e contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Usado na forma de creme de 0,01 a 0,1 % ou óvulos contendo 500 mg. 7.1.1. Estrogénios e progestagénios 7.1.2. Anti-infecciosos 7.2. Medicamentos que actuam no útero 7.2.1. Ocitócicos e prostaglandinas 7.2.2. Simpaticomiméticos e outros tocolíticos 7.3. Anti-infecciosos e anti-sépticos urinários 7.4. Diuréticos 7.4.1. Tiazidas e análogos 7.4.2. Diuréticos da ansa 7.4.3. Poupadores de potássio 7.4.4. Associações de poupadores de potássio com outros diuréticos 7.4.5. Diuréticos osmóticos 7.5. Outros medicamentos usados em disfunções do aparelho geniturinário 7.5.1. Acidificantes e alcalinizantes urinários 7.5.2. Medicamentos usados em perturbações da micção 7.5.2.1. Medicamentos usados na retenção urinária 7.5.2.2. Medicamentos usados para a incontinência urinária 7.5.3. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho genital OVESTIN Organon Portuguesa; óvulos; 0,5; 10; 567$00 (56$70); 40%. Aparelho Geniturinário Os medicamentos usados na terapêutica hormonal de doenças ginecológicas e os contraceptivos hormonais serão discutidos no Capítulo 8. As monografias dos anti-infecciosos usados por via sistémica e anti-sépticos urinários são apresentadas no Capítulo 1. 190 Capítulo 7 | 7.1. Fórmulas de aplicação tópica OVESTIN Organon Portuguesa; creme; 1; 15 g; 1 096$00 (73$10); 40%. PAUSIGIN L. Lepori; creme vaginal; 0,5; 30 g; 803$00 (26$80); 0%. • ■ PROMESTRIENO Indicações e contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Usado na forma de creme ou óvulos. COLPOTROPHINE Synthelabo Fidelis; comp. vaginais; 10; 10; 546$00 (54$60); 40%. COLPOTROPHINE Synthelabo Fidelis; creme vaginal; 10; 30 g; 1158$00 (38$60); 40%. • ■ PROMESTRIENO + CLOROQUINALDOL TROPHOSEPTINE Synthelabo Fidelis; comp. vaginais; 10 + 200; 12; 653$00 (54$40); 40%. • 7.1.2. Anti-infecciosos Os anti-infecciosos de aplicação tópica são utilizados no tratamento das infecções vaginais mais comuns causadas por bactérias, fungos, protozoários ou virus. As infecções bacterianas estão, em geral, associadas a lesões ginecológicas. Os antibacterianos mais vulgarmente utilizados no tratamento de vaginites ou na sua profilaxia (pré-operatório) são a clindamicina e o metronidazol. Embora existam disponíveis associações de antibacterianos a corticosteróides (como por exemplo neomicina + hidrocortisona) para o tratamento de doenças inflamatórias vaginais, não são conhecidos estudos que justifiquem o seu uso. Pelo contrário, o seu uso deve ser desaconselhado uma vez que os corticosteróides podem inibir os sintomas de resistência ao antibacteriano. Os antisépticos contendo iodopovidona são também usados e o seu espectro de acção estende-se também a fungos, virus e protozoários. A clindamicina é um antibiótico do grupo das lincosamidas activo principalmente sobre bactérias Gram-positivo. É usada em infecções por anaeróbios, tendo também acção contra protozoários. O metronidazol exerce um efeito bactericida sendo usado na prevenção ou tratamento de infecções por anaeróbios. É também um antiinfeccioso activo sobre diversos protozoários, nomeadamente sobre Trichomonas vaginalis. Porém, de acordo com as recomendações da OMS, deve ser administrado por via sistémica. Apesar de existirem formulações com metronidazol para aplicação local, a abordagem das reacções adversas, contra-indicações e posologia é feita no Capítulo 1. As infecções de origem fúngica, causadas por Candida albicans, são mais frequentes que as de causa bacteriana. As vulvites são quase sempre acompanhadas de vaginites pelo que o tratamento deve considerar um atingimento mais profundo. O tratamento local implica a introdução profunda de comprimidos vaginais ou de creme, mesmo durante o período menstrual, e a aplicação de creme na vulva e em locais externos também atingidos. Em mulheres sexualmente activas, o seu parceiro deverá ser tratado, em simultâneo. Os fármacos de estrutura imidazólica (cetoconozol, clotrimazol, econazol, isoconazol, fenticonazol, omoconazol, terconazol, tioconazol) são dos mais vulgarmente utilizados Os períodos de tratamento variam entre 3 e 14 dias. A nistatina e a mepartricina são outras possibilidades. A nistatina é utilizada isoladamente ou associada a outros anti-infecciosos como, por exemplo, o nifuratel (activo sobre Trichomonas vaginalis e, também, com acção antifúngica). É habitualmente usada em períodos de tratamento entre 14 e 28 dias. A mepartricina é um fármaco antifúngico, activo também sobre protozoários. A possibilidade de recidivas é alta, em particular se o tratamento não foi mantido durante o período adequado. Há ainda que considerar a possibilidade das recidivas não se deverem a deficiências na terapêutica mas a exposições a fontes de contágio da própria (das vias urinárias ou recto-anal) ou do seu parceiro. O consumo de alguns medicamentos (anticoncepcionais orais ou antibióticos) poderá favorecer o aparecimento de recidivas. A possibilidade de recidivas é também maior durante a gravidez e em diabéticas. ■ CLINDAMICINA Indicações: Vaginites de origem bacteriana. Reacções adversas: Irritação local causando cervicites, vaginites ou irritação vulvovaginal; embora pouco provável, a aplicação tópica de clindamicina pode causar colite pseudomembranosa. Contra-indicações: Pode diminuir a resistência dos preservativos e diafragmas; suspender a aplicação caso surja diarreia ou colite. 7.1. Fórmulas de aplicação tópica 191 Posologia: Uma aplicação intravaginal diária (à noite) de creme vaginal a 2% (dose correspondente a 100 mg) durante 7 dias. em pomada a 1%, ou 150 mg em aplicação única no caso de formulações de acção prolongada. DALACIN TM CREME VAGINAL Pharmacia & Upjonh; creme vaginal; 20; 40 g; 2850$00 (71$30); 40%. • GYNO-PEVARYL Janssen-Cilag; creme vaginal; 10; 50 g; 1 040$00 (20$80); 40%. GYNO-PEVARYL Janssen-Cilag; óvulos; 50; 12; 1 256$00 (104$70); 40%. GYNO-PEVARYL Janssen-Cilag; óvulos; 150; 3; 1 047$00 (349$00); 40%. GYNO-PEVARYL COMBIPACK Janssen-Cilag; óvulos + creme vaginal; 150 + + 10; 3 + 15 g; 1 309$00; 40%. • ■ CLOTRIMAZOL Indicações: Vulvovaginites de origem fúngica. Reacções adversas: Irritação local. Contra-indicações: Não é conhecida a influência do clotrimazol sobre a resistência dos preservativos e diafragmas. Posologia: Com comprimidos vaginais, 100 mg/dia durante 6 dias consecutivos, ou 200 mg/dia durante 3 dias consecutivos, ou 500 mg em aplicação única; com creme vaginal, 5 g/dia de creme vaginal a 2% durante 6 dias. GINO-CANESTEN Bayer Portugal; comp. vaginais; 100; 6; 754$00 (125$70); 40%. GINO-CANESTEN Bayer Portugal; creme vaginal; 10; 50 g; 854$00 (17$10); 40%. GINO-CANESTEN Bayer Portugal; comp. vaginal; 500; 1; 811$00; 40%. GINO-LOTREMINE Schering-Plough; creme vaginal; 10; 50 g; 977$00 (19$50); 40%. GINO-LOTREMINE Schering-Plough; comp. vaginais; 100; 6; 800$00 (133$30); 40%. PAN-FUNGEX Synthelabo Fidelis; comp. vaginais; 100; 12; 1 063$00 (88$60); 40%. PAN-FUNGEX Synthelabo Fidelis; vaginal; 10; 40 g; 844$00 (21$10); 40%. PAN-FUNGEX Synthelabo Fidelis; sol. ginecológica; 10; 20 ml; 447$00 (22$40); 40%. • ■ ECONAZOL Indicações: Vulvovaginites de origem fúngica. Reacções adversas: Irritação local. Contra-indicações: Pode diminuir a resistência dos preservativos e diafragmas. Posologia: Aplicar 150 mg/dia durante 3 dias consecutivos em comprimidos vaginais ou ■ HALAZONA A halazona é um antiséptico clorado utilizado em desinfecções de vários tipos. No entanto, não se conhecem estudos que demonstrem a sua eficácia em afecções vaginais. SPETON Alfredo Cavalheiro; comp. vaginais; 10; 12; 442$00 (36$80); 70%. • ■ IODOPOVIDONA Indicações: Desinfectante e anti-séptico usado no tratamento de feridas contaminadas e no pré-operatório, na desinfecção das mucosas e pele. Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade; a aplicação de iodopovidona em áreas extensas e lesadas pode favorecer a absorção e o aparecimento de acidose metabólica, hipernatrémia e redução da função renal. Interacções: O efeito da iodopovidona é reduzido em meio alcalino e pela associação a medicamentos contendo proteinas. Posologia: 200 mg, em regra, por aplicação vaginal. BETADINE Asta Médica; gele ginecológico; 100; 50 g; 276$00 (5$50); 40%. BETADINE Asta Médica; sol. ginecológica; 100; 200 ml; 651$00 (3$30); 40%. DINASEPTE Cosmofarma; óvulos; 50; 12; 376$00 (31$30); 40%. • 192 Capítulo 7 | 7.2. Medicamentos que actuam no útero ■ ISOCONAZOL Indicações: Vulvovaginites de origem fúngica. Reacções adversas: Irritação local. Contra-indicações: Não é conhecida a influência do isoconazol sobre a resistência dos preservativos e diafragmas. Posologia: Aplicação única de 600 mg (de preferência à noite) associada à aplicação tópica de um creme. GINO-TRAVOGEN Schering Lusitana; óvulo; 600; 1; 1 245$00; 40%. GINO-TRAVOGEN Schering Lusitana; creme vaginal; 10; 40 g; 1 352$00 (33$80); 40%. • Posologia: Aplicar 100 000 a 200 000 unidades/dia durante 14 dias, sob a forma de comprimidos vaginais ou creme vaginal. ■ NISTATINA + NIFURATEL DAFNEGIL L. Lepori; comp. vaginais; 100 000 UI + 250; 12; 788$00 (65$70); 40%. DAFNEGIL L. Lepori; pomada vaginal; 40 000 UI + 100; 30 g; 731$00 (24$40); 40%. • ■ SULFACETAMIDA + SULFATIAZOL ■ MEPARTRICINA Indicações: Vulvovaginites causadas por Candida spp. e por Trichomonas. Posologia: Utilizado na fórmula de óvulos a 25000 unidades e na forma de creme vaginal. TRICANDIL Prospa; óvulos; 25000 U; 12; 712$00 (59$30); 0%. • ■ METRONIDAZOL Ver introdução deste subgrupo. FLAGYL Lab. Vitória; óvulos; 500; 10; 560$00 (56$00); 40%. • ■ NEOMICINA + HIDROCORTISONA Não são conhecidas provas da eficácia da associação neomicina e hidrocortisona em afecções vulvovaginais. LEUCO-HUBBER Rhône-Poulenc; óvulos; 25 + 10; 5; 315$00 (63$00); 40%. • ■ NISTATINA Indicações: Profilaxia e tratamento de infecções por Candida albicans. Reacções adversas: Irritação local. Contra-indicações: Algumas formulações podem diminuir a resistência de preservativos e diafragmas. Indicações: Prevenção e tratamento de vulvovaginites de causa bacteriana. SULTRIN Janssen-Cilag; creme vaginal; 28,6 + 34,2; 50 g; 475$00 (9$50); 40%. • ■ TIOCONAZOL Indicações: Vulvovaginites de origem fúngica. Reacções adversas: Irritação local. Contra-indicações: Pode diminuir a resistência dos preservativos e diafragmas. Posologia: Aplicar 100 mg/dia durante 3 dias consecutivos ou uma aplicação única de 300 mg. GINO-TROSYD Lab. Pfizer; creme vaginal; 60; 6 x 4,6 g; 1 669$00 (278$20); 40%. GINO-TROSYD Lab. Pfizer; pomada vaginal; 60; 1 x 4,6 g; 1 607$0; 40%. GINO-TROSYD Lab. Pfizer; comp. vaginais; 100; 6; 2 443$00 (407$20); 40%. GINO-TROSYD Lab. Pfizer; óvulo vaginal; 300; 1; 1 480$00; 40%. • 7.2. Medicamentos que actuam no útero Os medicamentos usados em obstetrícia são usados geralmente em ambiente hospitalar sob a supervisão de especialistas. Por essa razão a maioria dos medicamentos sai do âmbito deste 7.2. Medicamentos que actuam no útero livro. Assim, só serão apresentadas informações de caracter geral. Para informações mais detalhadas deverá ser consultada bibliografia da especialidade. 7.2.1. Ocitócicos e prostaglandinas Os fármacos referidos neste grupo são usados para induzir ou acelerar o trabalho de parto, para minimizar a perda hemática pós-parto e para interromper a gravidez. Incluem-se neste grupo os alcalóides da cravagem (ergometrina e metilergometrina), a occitocina e as prostaglandinas. A occitocina, a ergometrina ou a metilergometrina são usadas para minimizar as perdas hemáticas após o parto. Ao manterem o tónus uterino aumentado, causam compressão dos vasos com consequente redução do fluxo sanguíneo. A associação de occitocina a alcalóides da cravagem não parece apresentar vantagens sobre o tratamento com os fármacos isolados. ■ METILERGOMETRINA Indicações: Prevenção de hemorragias pósparto. Reacções adversas: Náuseas, vómitos e hipertensão. Em caso de sobredosagem surge vasoconstrição periférica, convulsões, insuficiência respiratória e insuficiência renal aguda. Posologia: 0,2 mg por via intramuscular após o terceiro período do parto, repetindo, se necessário de 2 em 2 ou de 4 em 4 horas. O tratamento pode prolongar-se por via oral, durante o período de maior risco (máximo 7 dias após o parto) em doses de 0,2 mg, 3 a 4 vezes por dia. METHERGIN Novartis Farma; comp. revestidos; 0,125; 20; 423$00 (21$20); 40%. • 7.2.2. Simpaticomiméticos e outros tocolíticos Os fármacos incluidos neste grupo são usados para inibir ameaças de ínicio de trabalho de parto, em particular se ocorrem antes das 28 a 32 semanas de gestação. O objectivo principal é evitar ou atrasar o recurso a corticosteróides ou permitir o acesso a meios que aumentem as probabilidades de sobrevivência do prematuro. Porém, as vantagens desta abordagem farmacológica são muito discutíveis uma vez que ainda 193 não foi demonstrado que o seu uso cause uma redução significativa da mortalidade perinatal. Incluem-se neste grupo os agonistas selectivos dos receptores adrenérgicos β2 (hexoprenalina, ritodrina, salbutamol e terbutalina), os sais de magnésio (sulfato de magnésio) e os inibidores da síntese de prostanóides (indometacina e sulindac). Os agonistas β2 causam relaxamento da musculatura lisa com consequente redução do tónus uterino. São administrados por via endovenosa ou por via oral. A via endovenosa está recomendada para o controlo da ameaça de parto e, só após o controlo da situação, está recomendada a via oral. Os agonistas β2 devem ser usados com precaução em caso de haver suspeita de doença coronária, hipertensão, hipertiroidismo, hipocalémia e diabetes e ainda em caso de eclampsia. De um modo geral, os agonistas β2 estão contra-indicados em casos de eclampsia ou preeclampsia grave, infecção intra-uterina ou hemorragia durante o anteparto. Os efeitos metabólicos dos agonistas β2 podem ser aumentados pela administração de corticosteróides. Quando se usam doses altas surge, com frequência, hipocalémia que pode ser exacerbada pela administração concomitante de xantinas, corticosteróides e diuréticos e pode aumentar o risco do aparecimento de arritmias quanto há administração concomitante de digitálicos. Os agonistas β2 podem desencadear quadros de edema pulmonar pelo que é importante evitar sobrecarga hídrica do doente, pelo que, em caso de necessidade de infusão intravenosa, esta deve ser feita usando glicose a 5% e deve vigiar-se a frequência cardíaca. O sulfato de magnésio exerce um efeito tocolítico por um mecanismo mal conhecido. No entanto é tão eficaz como os agonistas β2. Pode ser administrado por via endovenosa e por via oral, devendo ser seguida a mesma estratégia de administração recomendada para os agonistas β2, acompanhada de monitorização dos níveis plasmáticos de magnésio. Os inibidores da síntese das prostaglandinas exercem o seu efeito tocolítico por prevenirem a formação de prostaglandinas, prevenindo os seus efeitos sobre o tónus uterino e sobre o colo do útero. Parecem ser tão eficazes quanto os agonistas β2. Distinguem-se, porém, pela maior incidência de efeitos adversos que podem causar no feto que parece ser superior nos inibidores que atravessam (indometacina) do que nos que não atravessam a barreira placentária (sulindac). Os bloqueadores dos canais de cálcio de tipo L (nifedipina) e os nitratos (nitroglicerina) poderão também apresentar um efeito tocolítico e com uma eficácia semelhante à dos agonistas β2. 194 Capítulo 7 | 7.4. Diuréticos ■ RITODRINA Indicações: Ameaça de parto prematuro sem complicações aparentes (ver ainda introdução deste subgrupo). Reacções adversas: Ver na introdução deste subgrupo as referências às reacções adversas dos agonistas β2; pode causar ainda náuseas, vómitos, sudação, rubefacção e risco de retinopatia em prematuros quando o fármaco foi usado pela mãe. Contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Interacções: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Infusão intravenosa: 50 µg por ml, diluida em glucose a 5%, com incrementos de 50 µg cada 10 minutos e de acordo com a resposta da doente (dose máxima recomendada 350 µg por minuto). Quando não há condições para a administração intravenosa recorre-se à via intramuscular, com a administração de10 mg repetida com intervalos entre 3 a 8 horas. O tratamento deve prolongar-se durante 12 a 48 horas após o fim das contracções usando a mesma forma de administração. O tratamento deve ser mantido com a administração por via oral, de 10 a 20 mg, cada 4 a 6 horas (dose máxima 120 mg/dia) devendo a primeira toma ser feita 30 minutos antes do fim da infusão intravenosa. PRE-PAR Solvay Farma; sol. injectável; 50; 10; 2 274$00 (227$40); 0% PRE-PAR Solvay Farma; cáps. acção prolongada; 40; 30; 3 812$00 (127$10); 40%. • O ácido nalidixíco (ou os análogos ácido oxilínico, ácido pipemídico ou rosoxacina), a amoxicilina, a ampicilina, o cotrimoxazol, a nitrofurantoina, a nitroxolina ou o trimetoprim são opções no tratamento de infecções urinárias agudas não recidivantes, dependendo o fármaco escolhido da sensibilidade da bactéria infectante. A nitroxolina apresenta além de acção antibacteriana, uma acção antifúngica, e tem sido usada isoladamente ou associada a sulfametiazole, no tratamento de infecções urinárias. Em caso de resistências a esses antibióticos, as alternativas são a associação de amoxicilina + ácido clavulânico, cefalosporinas por via oral, fluorquinolonas ou fosfomicina. Os esquemas de tratamento mais comuns compreendem tomas durante 5 a 7 dias, embora existam protocolos de 3 dias ou de toma única. As infecções recidivantes obrigam a tratamentos mais prolongados complementados com um período de profilaxia com doses menores. As infecções urinárias no homem são menos frequentes do que na mulher. As prostatites são, em geral, causadas pelos mesmos agentes que causam cistite na mulher. São, no entanto, mais difíceis de tratar pelas dificuldades de penetração do antibiótico. A prostatite bacteriana crónica pode exigir várias semanas de tratamento com eritromicina, trimetoprim ou com uma fluoroquinolona. As infecções por Trichomonas vaginalis são, em geral, infecções baixas das vias urinárias ou genitais. Obrigam a tratamento sistémico com metronidazol ou tinidazol. As infecções víricas são, em geral, causadas por virus Herpes simplex, sendo a principal causa de ulceração genital. No tratamento deste tipo de infecções estão recomendados aciclovir ou seus análogos. As monografias dos fármacos aqui referidos encontram-se no Capítulo 1 onde se referem os anti-infecciosos disponiveis para uso sistémico. 7.3. Anti-infecciosos e anti-sépticos urinários As infecções das vias urinárias são muito comuns na mulher. São frequentemente de causa bacteriana, em especial causadas por Escherichia coli, Staphylococcus ou Pseudomonas. A maioria das infecções urinárias são do tracto inferior (baixas) cujo tratamento não levanta grandes dificuldades. Porém, podem surgir recidivas com o risco de evolução para quadros clínicos mais complexos com risco de atingimento renal. As infecções altas podem resultar de um agravamento de uma cistite. Os antibacterianos usados no tratamento de infecções das vias urinárias devem sofrer excreção renal e atingir altas concentrações na urina. 7.4. Diuréticos Os diuréticos são fármacos que promovem a excreção renal de água e electrólitos com o objectivo de se obter um balanço negativo de sódio. São indicados no tratamento de edemas de várias etiologias, nomeadamente os associados a insuficiência cardíaca ou a doença renal ou hepática. Porém, o uso de diuréticos deverá ser acompanhado de outras medidas que potenciem a eficácia do tratamento (restrição na ingestão de sódio) ou que facilitem a remoção do edema (movimento e uso de meias de descanso, no caso do edema ortostático). 7.4. Diuréticos Alguns diuréticos (tiazidas e análogos) são usados como anti-hipertensores, isoladamente ou em associação, (ver Capítulo 3). Os inibidores da anídrase carbónica (acetazolamida) são diuréticos fracos sendo usados principalmente com outras indicações: profilaxia da doença de altitude e, principalmente, no tratamento de glaucoma. Por esta razão estes fármacos serão abordados no Capítulo 14. Na prescrição de diuréticos é necessário ter presente que, além de promoverem a excreção hidrossalina, os diuréticos influenciam o grau de perfusão renal, obrigando ao ajuste de dosagem em caso de insuficiência renal (nomeadamente em idosos); podem causar espoliação de outros iões (potássio, por exemplo) sendo, por isso, necessário recorrer frequentemente à administração de suplementos ou à sua associação com fármacos com efeitos antagónicos sobre a excreção desses iões. Por uma questão de simplificação, os medicamentos estão agrupados do seguinte modo: 7.4.1. Tiazidas e análogos Neste subgrupo estão incluidos um conjunto de fármacos de estrutura tiazídica (altizida, bendrofluazida, clorotiazida, ciclopentiazida, hidroclorotiazida, hidroflumetiazina, politiazida) e outros fármacos (clorotalidona, indapamida, metolazona e xipamida) que partilham com as tiazidas o mesmo mecanismo de acção: inibição da reabsorção de sódio na porção inicial do túbulo contornado distal. Estes fármacos apresentam uma potência moderada, estando indicados na remoção de edema causado por insuficiência cardíaca ligeira ou moderada, desde que não acompanhada de edema pulmonar grave. São também usados como anti-hipertensores, isoladamente ou em associação com outros diuréticos ou anti-hipertensores. As doses habituais para se conseguir o efeito anti-hipertensor são, em regra, inferiores às usadas para se conseguir o efeito diurético. A acção anti-hipertensora parece resultar não só da redução do volume extracelular (devido ao efeito diurético) como também, de um efeito vasodilatador directo. Paradoxalmente, apresentam um efeito antidiurético em doentes com diabetes insipidus. Os efeitos diuréticos destes fármacos iniciamse 1 a 2 horas após a administração oral, mantendo-se o efeito por 12 a 24 horas. Alguns apresentam períodos de semi-vida superiores, podendo ser administrados em dias alternados. São administrados de preferência de manhã, para a diurese não interferir com o sono. 195 As tiazidas e seus análogos podem causar alterações metabólicas, algumas potencialmente graves. Podem causar i) hiperglicemia e glicosúria em diabéticos e em indivíduos predispostos; ii) hiperuricémia, aumentando o risco de ataques de gota; iii) desequilibrios electrolíticos vários como alcalose hipoclorémica, hiponatrémia, hipocalémia, hipomagnesémia e inibição da excreção de cálcio; iv) alterações do perfil lipídico (aumento das LDL, VLDL, colesterol e triglicerídeos). Podem ainda causar alterações hematológicas, diversos tipos de reacções adversas gastrintestinais, anorexia, cefaleias, tonturas, reacções de fotossensibilidade, hipotensão postural, parestesias, impotência e alterações da visão. Muitas destas reacções adversas parecem ser dependentes da dose pelo que, nas doses usadas como anti-hipertensores, a incidência e gravidade parecem ser modestas. Não são conhecidas diferenças significativas quer na eficácia terapêutica quer na incidência de efeitos adversos entre os diversos fármacos deste subgrupo. A administração conjunta de suplementos de potássio para prevenir a hipocalémia raramente se justifica. As tiazidas e seus análogos devem ser usados com precaução em doentes com insuficiência hepática (risco aumentado de encefalopatia hepática), com cirrose hepática (risco aumentado de hipocalémia), com insuficiência renal (risco de agravamento da função renal). Se a função hepática ou renal estiver muito comprometida, o uso destes diuréticos está contra-indicado. Devem ainda ser usados com precaução em indivíduos com hipercalcemia, em diabéticos e com história de ataques de gota. Podem ocorrer interacções entre tiazidas e seus análogos com digitálicos (aumento da toxicidade dos digitálicos resultante da hipocalémia), bloqueadores neuromusculares não despolarizantes (aumento da actividade), anti-hipertensores (somatório de efeitos). A hipotensão postural causada pelas tiazidas pode ser potenciada pelo álcool, barbitúricos e opiáceos; a hipocalémia pode ser potenciada pelos corticosteróides, corticotrofina, agonistas β2 e pela carbenoxolona. A associação de tiazidas e seus análogos com sais de lítio é geralmente contra-indicada pelo aumento dos níveis plasmáticos de lítio e riscos de aparecimento de efeitos tóxicos. ■ CLOROTALIDONA Indicações, reacções adversas e precauções: Ver introdução deste subgrupo. Interacções: Redução da actividade anticoagu- 196 Capítulo 7 | 7.4. Diuréticos lante da varfarina; ver ainda as interacções referidas na introdução deste subgrupo. Posologia: Edema: Tratamento inicial: 50 a 200 mg/dia conforme a gravidade; tratamento de manutenção: 50 a 100 mg/3 vezes por semana (por apresentar um longo período de semivida, pode ser administrada em dias alternados). Hipertensão: 25 a 50 mg/dia. HYGROTON Novartis Farma; comprimidos; 50; 20; 493$00 (24$60); 70%. HYGROTON Novartis Farma; comprimidos; 50; 60; 1 098$00 (18$30); 70%. ■ HIDROCLOROTIAZIDA Indicações, reacções adversas, precauções e interacções: ver introdução deste subgrupo. Posologia: Edema: tratamento inicial: 25 a 200 mg/dia conforme a gravidade; tratamento de manutenção: 25 a 50 mg/dia. Hipertensão: 12,5 a 50 mg/dia. DICHLOTRIDE Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 50; 20; 330$00 (16$50); 70%. • ■ INDAPAMIDA Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Rash cutâneo; ver ainda introdução deste subgrupo embora a indapamida possa causar reacções adversas com uma frequência menor do que os outros fármacos deste subgrupo. Precauções e interacções: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Edema: Tratamento inicial: 2,5 mg/dia aumentando até 5 mg/dia após 1 semana de tratamento. Hipertensão: 2,5 mg/dia. FLUDEX Servier Portugal; comp.revestidos; 2,5; 15; 10 25$00 (68$30); 70%. FLUDEX Servier Portugal; comp.revestidos; 2,5; 60; 2 891$00 (48$20); 70%. FLUIDEMA Farmoquimica Baldacci; cápsulas; 2,5; 20; 746$00 (37$30); 70%. FLUIDEMA Farmoquimica Baldacci; cápsulas; 2,5; 60; 1 748$00 (29$10); 70%. TANDIX Lab. Azevedos; comp. revestidos; 2,5; 20; 1 178$00 (58$90); 70%. TANDIX Lab. Azevedos; comp. revestidos; 2,5; 60; 2 898$00 (48$30); 70%. • ■ METOLAZONA Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo; pode também causar palpitações, dores torácicas e calafrios. Precauções: Ver introdução deste subgrupo. Interacções: Glibenclamida (potenciação do efeito hipoglicemiante), ciclosporina (aumento dos efeitos nefrotóxicos) e captopril (agravamento da função renal); ver ainda introdução deste subgrupo. Posologia (*): Edema: Tratamento inical: 5 a 10 mg/dia aumentando até 20 mg/dia após 1 semana de tratamento (max. 80 mg/dia). Hipertensão: 2,5 a 5 mg/dia; tem sido também proposta uma dose inicial de 1,25 mg/dia e, como dose de manutenção 5 mg em dias alternados. DIULO Monsanto Portugal; comprimidos; 5; 20; 1 006$00 (50$30); 70%. DIULO Monsanto Portugal; comprimidos; 5; 60; 2 277$00 (38$00); 70%. • ■ XIPAMIDA Indicações, reacções adversas, precauções e interacções: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Edema: Tratamento inical: 40 mg/dia; tratamento de manutenção: 20 mg/dia, de acordo com a resposta do doente (em indivíduos resistentes pode ser necessário administrar 80 mg/dia). Hipertensão: 10 a 20 mg/dia. (*) A metolazona, por via oral, apresenta uma biodisponibilidade entre 40 a 65%. Em alguns países existem formulações especiais com biodisponibilidade melhorada. Não havendo bioequivalência, a mudança de uma formulação deste tipo para as disponíveis no mercado português obriga aos ajustes de dosagem adequados. 7.4. Diuréticos 197 DIUREXAN Asta Médica; comprimidos; 20; 20; 643$00 (32$20); 70%. DIUREXAN Asta Médica; comprimidos; 20; 60; 1 405$00 (23$40); 70%. • da ansa e cefalosporinas (aumento da nefrotoxicidade), e aminoglicosídeos e outros fármacos ototóxicos (aumento da ototoxicidade), anti-epilépticos (redução de efeito anti-epiléptico) e com anti-inflamatórios não esteróides (diminuição do efeito diurético). 7.4.2. Diuréticos da ansa ■ FUROSEMIDA Neste subgrupo estão incluídos a furosemida, a bumetanida, o ácido etacrínico e a torasemida. São diuréticos potentes, causando inibição da reabsorção de sódio no ramo ascendente da ansa de Henle. Estes fármacos estão indicados na remoção de edema causado por insuficiência cardíaca, nomeadamente edema pulmonar, e por doenças hepáticas ou renais. Estão também indicados em outros tipos de edema, refractários ao tratamento com tiazidas. São usados em doses altas no controlo da oligúria, em caso de insuficiência renal aguda ou crónica. São também usados na hipertensão, isoladamente ou associados a outros anti-hipertensores, e no tratamento urgente de hipercalcemia, uma vez que promovem excreção urinária de cálcio. Os diuréticos da ansa causam hipotensão, depleção de fluidos e desequilíbrios electrolíticos (hipocalémia, aumento da excreção de cálcio e alcalose hipoclorémica), especialmente em caso de administração prolongada ou em altas doses que se podem manifestar por cefaleias, hipertensão e cãibras. Podem causar hiperglicemia e glicosúria, hiperuricemia (com risco de precipitar ataques de gota). Podem causar ainda rash cutâneo e reacções de fotossensibilidade que, embora pouco frequentes, podem ser bastante graves. Com doses elevadas podem causar também pancreatites, icterícia colestática e surdez. Os diuréticos da ansa devem ser usados com precaução em doentes com hiperplasia da próstata (por poderem precipitar retenção urinária aguda), durante a gravidez (pelo aumento da excreção de cálcio e riscos de descalcificação), em prematuros (pelo atraso no encerramento do ductus arteriosus). Devem ainda ser usados com precaução em indivíduos com hipercalcemia, diabéticos e com história de ataques de gota. Estão contra-indicados em caso de anúria ou falência renal causada por fármacos nefrotóxicos ou hepatotóxicos e em casos de insuficiência renal associada a coma hepático. Os riscos de ototoxicidade associados à administração endovenosa podem ser minorados com a redução na velocidade de infusão. Podem ocorrer interacções entre os diuréticos Indicações: Edema, hipertensão e oligúria;ver ainda introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Estados precomatosos associados a cirrose hepática e em caso de falência renal com anúria; para precauções ver ainda introdução deste subgrupo. Interacções: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Edema: Por via oral as doses variam entre 20 e 80 mg/dia ou em dias alternados, de acordo com a resposta terapêutica (em situações mais graves a dose diária pode atingir os 600 mg). Por via intramuscular ou intravenosa lenta (velocidade inferior a 4 mg/min) as doses variam entre 20 e 50 mg. Para doses superiores é recomendável a infusão intravenosa. Em crianças as doses recomendadas variam entre 1 e 3 mg/Kg peso até uma dose máxima diária de 40 mg (via oral) ou entre 0,5 e 1,5 mg/Kg peso, até uma dose máxima diária de 20 mg (via intramuscular). Hipertensão: 40 a 80 mg/dia, por via oral. Oliguria: recorre-se a infusão endovenosa num fluxo máximo de 4 mg/min e em doses crescentes de 250 mg a 1 g ajustadas de acordo com a resposta do doente. A dose capaz de provocar um volume de urina satisfatório deve ser infundida de 24 em 24 horas. Os doentes que não respondam a infusão de furosemida até 1 g provavelmente necessitarão de recorrer a diálise. AQUEDUX Sanofi Winthrop; comprimidos; 40; 50; 971$00 (19$4); 70%. LASIX Hoeport; comprimidos; 40; 20; 524$00 (26$20); 70%. LASIX Hoeport; comprimidos; 40; 60; 1 158$00 (19$30); 70%. LASIX Hoeport; sol. injectável; 20; 5; 405$00 (81$00); 70%. LASIX RETARD Hoeport; cáps. acção prolongada; 60; 30; 1 024$00 (34$10); 70%. • 198 Capítulo 7 | 7.4. Diuréticos 7.4.3. Poupadores de potássio Neste subgrupo estão incluidos os inibidores da excreção de potássio a nível terminal do túbulo contornado distal e do túbulo colector (amiloride e triantereno). São diuréticos fracos, justificando-se a sua utilização para prevenir a espoliação de potássio resultante da utilização prolongada de certos diuréticos (tiazidas e diuréticos da ansa) no tratamento de edema e hipertensão. Estes fármacos podem causar hipercalémia, mais frequente em idosos, diabéticos ou insuficientes renais; podem ainda causar hiponatrémia, reacções gastrintestinais, parestesias, rash cutâneo, prurido e tonturas. Estão contra-indicados em situações de hipercalémia, insuficiência renal grave e devem ser administrados com precaução em doentes em risco de apresentarem acidose, em diabéticos e em doentes com insuficiência hepática ou renal. Podem aumentar a toxicidade dos digitálicos e causarem hipercalémia quando associados a inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Podem ser usados isoladamente em doses de 5 a 20 mg/dia (amiloride) ou 150 a 250 mg/dia (triantereno). Em Portugal estes fármacos estão disponíveis apenas associados a diuréticos do grupo das tiazidas e diuréticos da ansa, pelo que essas especialidades serão apresentadas no subgrupo seguinte. Incluem-se também neste subgrupo os antagonistas da aldosterona (espironolactona e o canrenoato de potássio). A espironolactona é particularmente eficaz em caso de edemas refractários em doentes com insuficiência cardíaca, síndroma nefrótico ou cirrose hepática. É também usada em situações de hiperaldosteronismo primário. O canrenoato de potássio é usado quando há necessidade de administrar um antagonista da aldosterona por via injectável. Em Portugal estes fármacos estão disponíveis quer isolados quer associados (espironolactona) a diuréticos do grupo das tiazidas e diuréticos da ansa. Neste subgrupo serão apresentadas as especialidades com os fármacos isolados. As associações serão apresentadas no subgrupo seguinte. ■ ESPIRONOLACTONA Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Hipercalémia, desidratação, hiponatrémia, perturbações gastrintestinais e neurológicas, rash cutâneo e alterações endócrinas. Contra-indicações: Hipercalémia e insuficiência renal grave. Deve ser administrado com precaução em doentes em risco de apresentarem acidose, diabéticos e em doentes com insuficiência hepática ou renal. Interacções: Com suplementos de potássio (risco de hipercalémia), digitálicos (aumento da toxicidade dos digitálicos) e inibidores da enzima de conversão da angiotensina (hipercalémia). Posologia: Edema: 100 mg/dia ajustando a dose conforme a gravidade (em alguns doentes pode ser necessário aumentar a dose até 400 mg/dia); cirrose hepática: 100 a 400 mg/dia conforme a razão sódio/potássio urinários; hiperaldosteronismo: 100 a 400 mg/dia. Em crianças a dose diária recomendada é de 3 mg/Kg de peso, em doses divididas. ALDACTONE Monsanto Portugal; comprimidos; 25; 20; 766$00 (38$30); 70%. ALDACTONE Monsanto Portugal; comprimidos; 25; 60; 1 711$00 (28$50); 70%. ALDACTONE Monsanto Portugal; comprimidos; 100; 60; 4 870$00 (81$20); 70%. ALDONAR Upsifarma; comprimidos; 25; 20; 668$00 (33$40); 70%. ALDONAR Upsifarma; comprimidos; 25; 60; 1 457$00 (24$30); 70%. ALDONAR 100 Upsifarma; comprimidos; 100; 60; 2 872$00 (47$90); 70%. NEFROLACTONA Vedim Pharma; comprimidos; 100; 60; 4 836$00 (80$60); 70%. • 7.4.4. Associações de poupadores de potássio com outros diuréticos O uso de associações de diuréticos poupadores de potássio com diuréticos espoliadores de potássio numa mesma formulação é uma prática que se vulgarizou mas que só encontra justificação na possibilidade de melhorar a adesão do doente à terapêutica. Porém, além da falta de flexibilidade que estas preparações em dose fixa apresentam, levam, muito frequentemente, à toma de diuréticos poupadores de potássio em situações em que tal não se justifica. Para consulta da informação de cada um dos diuréticos, o leitor é convidado a consultar a 7.5. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho geniturinário informação que consta nos subgrupos anteriores sobre «Tiazidas e análogos», «Diuréticos da ansa» e «Poupadores de potássio». ■ AMILORIDE + HIDROCLOROTIAZIDA AMILORIDE RATIOPHARMA Rathiopharma; comprimidos; 5,68 + 50; 20; 499$00 (25$00); 70%. AMILORIDE RATIOPHARMA Rathiopharma; comprimidos; 5,68 + 50; 60; 1 143$00 (19$10); 70%. AMILORIDE + HIDROCLOROTIAZIDA Rathiopharma; comprimidos; 5,68 + 50; 20; 626$00 (31$30); 70%. AMILORIDE + HIDROCLOROTIAZIDA Farmatrading; comprimidos; 5,68 + 50; 60; 1 470$00 (24$50); 70%. CHIBRETICO Chibret; comprimidos; 5 + 50; 60; 1 649$00 (27$50); 70%. DIURENE 25 Neo-Farmofer; comprimidos; 2,5 + 25; 20; 318$00 (15$90); 70%. DIURENE 25 Neo-Farmofer; comprimidos; 2,5 + 25; 60; 783$00 (13$10); 70%. DIURENE 50 Neo-Farmofer; comprimidos; 5 + 50; 60; 1 472$00 (24$50); 70%. MODURETIC Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 5 + + 50; 20; 804$00 (40$20); 70%. MODURETIC Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 5 + + 50; 60; 1 839$00 (30$60); 70%. • ■ ESPIRONOLACTONA + ALTIZIDA ALDACTAZINE Monsanto Portugal; comprimidos; 25 + 15; 20; 1 019$00 (51$00); 70%. ALDACTAZINE Monsanto Portugal; comprimidos; 25 + 15; 60; 2 302$00 (38$40); 70%. • ■ ESPIRONOLACTONA + HIDROCLOROTIAZIDA ONDOLEN FORTE Lab. Sanitas; comprimidos; 50 + 50; 60; 3 281$00 (54$70); 70%. • 199 ■ TRIANTERENO + HIDROCLOROTIAZIDA DYASIDE Smith Kline & French; comprimidos; 50 + 25; 20; 541$00 (27$10); 70%. DYASIDE Smith Kline & French; comprimidos; 50 + 25; 60; 1 196$00 (19$90); 70%. TRIAM TIAZIDA R Lab.Normal; comprimidos; 100 + 50; 20; 836$00 (41$80); 70%. TRIAM TIAZIDA R Lab. Normal; comprimidos; 100 + 50; 60; 1 872$00 (31$20); 70%. • 7.4.5. Diuréticos osmóticos Os diuréticos osmóticos aumentam a osmolaridade do plasma e do fluido tubular sendo indicados na redução ou prevenção de edema cerebral, na redução da pressão intra-ocular e em situações de insuficiência renal aguda. Fazem parte deste subgrupo o isossorbido, o manitol e a ureia. 7.5. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho geniturinário Incluem-se neste subgrupo um conjunto de medicamentos utilizados em disfunções urinárias e do aparelho genital. Por uma questão de simplificação os medicamentos estão agrupados do seguinte modo: 7.5.1. Acidificantes e alcalinizantes urinários Acidificantes Urinários: A acidificação da urina pode ser conseguida com a administração de ácido ascórbico mas as vantagens e a sua eficácia é discutível. Quando administrado em altas doses pode causar diarreia e outros distúrbios gastrintestinais. O ácido ascórbico pode causar a formação de cálculos renais de oxalato de cálcio. Porém este risco parece ocorrer apenas em doentes com hiperoxalúria. Alcalinizantes Urinários: Os alcalinizantes urinários são recomendados no alívio do desconforto causado por uma cistite, em caso de infecção urinária baixa. A alcalinização da urina pode ser realizada por sais de citrato (citrato de sódio ou citrato de potássio). Os sais de hidroge- 200 Capítulo 7 | 7.5. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho genitário nocarbonato (em especial o «bicarbonato» de sódio) podem também ser usados, embora o seu uso seja mais indicado para corrigir situações de acidose, em especial quando a acidose é de causa metabólica ou de doença renal. O «bicarbonato» de sódio pode também ser usado para causar uma diurese alcalina forçada, facilitando a eliminação de fármacos ácidos fracos (barbitúricos e salicilatos, por exemplo) em caso de intoxicação aguda. Como alcalinizantes urinários, estes fármacos são administrados por via oral, em doses repartidas e até cerca de 10 g/dia. As soluções orais devem ser diluidas em água e tomadas, de preferência, após as refeições. A utilização prolongada ou em altas doses de «bicarbonato» pode causar alcalose metabólica, em particular em doentes com insuficiência renal. Os riscos de alcalose podem também surgir com o citrato uma vez que, após a sua absorção, o citrato é metabolizado em «bicarbonato». As consequências para o doente da administração dos sais sódicos ou potássicos têm que ser também ponderadas. 7.5.2. Medicamentos usados em perturbações da micção A micção normal é controlada pela acção coordenada do músculo detrusor da bexiga que é inervado pelo parassimpático, e pelo esfíncter externo da bexiga que é inervado pelo simpático. Durante a micção, a estimulação parassimpática causa um aumento do tónus do músculo detrusor enquanto que a estimulação simpática é inibida, resultando um relaxamento do esfíncter externo. Assim, as perturbações da micção podem resultar quer de factores locais que alterem a reactividade da bexiga ou da uretra, quer de factores centrais que causem perturbações no controlo neuronial dos músculos detrusor ou do esfíncter. De uma forma simplista, as perturbações da micção podem ser divididas em perturbações da armazenagem de urina e perturbações do esvaziamento, do que podem resultar retenção ou incontinência urinária. 7.5.2.1. Medicamentos usados na retenção urinária A retenção urinária pode manifestar-se de forma aguda ou crónica. A retenção urinária aguda requer cateterização. A retenção urinária crónica requer a identificação da causa, podendo ser necessário o recurso a cirurgia e/ou terapêutica medicamentosa. A retenção urinária pode resultar de um bloqueio da uretra ou dever-se a qualquer factor que interfira com o tónus do músculo detrusor, do esfíncter externo ou da uretra. As alterações do tónus do músculo detrusor e do esfíncter são, com alguma frequência, de causa iatrogénica. As perturbações do fluxo urinário a nível da uretra são muito frequentes no homem e são causadas por hipertrofia da próstata. Medicamentos para hipertrofia prostática: A hipertrofia benigna da próstata é uma patologia comum cuja incidência aumenta com a idade: mais de 70% dos homens com mais de 75 apresentam sinais de hiperplasia. A sintomatologia urinária que acompanha a hipertrofia benigna da próstata vai desde aumento da frequência/ /urgência de urinar e noctúria até à obstrução urinária. Esta sintomatologia manifesta-se de forma instável e a intensidade dos sintomas não é correlacionável com o volume prostático. O tratamento farmacológico destina-se ao controlo da sintomatologia e, se possível, a uma inibição da velocidade da hipertrofia. É um recurso justificado quando a sintomatologia é moderada e como forma de atrasar o recurso à cirurgia. No arsenal terapêutico para o tratamento da hipertrofia benigna da próstata incluem-se os antagonistas adrenérgicos α1, os inibidores da 5-reductase, análogos da gonadorelina e os inibidores da aromatase. Os antagonistas adrenérgicos α1 como, por exemplo, a doxazosina e a indoramina, produzem um alívio sintomático (melhoram o fluxo urinário), aparentemente por uma acção sobre o músculo liso do esfíncter externo da bexiga e sobre o tecido hiperplásico da próstata. Causam um amplo leque de reacções adversas desde efeitos periféricos, como hipotensão ortostática, taquicardia e palpitações, secura de boca, incontinência urinária, até efeitos centrais como sonolência, cansaço, depressão, o que condiciona a adesão a esta terapêutica. Como reduzem a pressão arterial, a sua associação com outros antihipertensores deve ser vigiada. Pela sonolência que causam, os antagonistas adrenérgicos α1 podem diminuir a capacidade para condução de automóveis ou de outras máquinas. Os inibidores da 5-reductase (finasteride) bloqueiam a conversão de testosterona no seu metabólito mais activo, a di-hidrotestosterona. A inibição do metabolismo da testosterona leva a uma redução do tamanho da próstata, embora este efeito nem sempre seja acompanhado por melhorias sintomáticas no fluxo urinário. 7.5. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho genitário ■ FINASTERIDE Indicações: Hiperplasia benigna da próstata. Reacções adversas: Inibição da líbido, ginecomastia, impotência e diminuição do volume do ejaculado. Contra-indicações: Excluir a existência de uma patologia maligna uma vez que o finasteride pode reduzir os valores dos marcadores de cancro da próstata; por ser potencialmente teratogénico, é recomendável que o finasteride não seja manipulado por grávidas ou por mulheres com condições para engravidarem. Como é excretado pelo sémem, é recomendável o uso de preservativos durante o tratamento com finasteride. Posologia: 5 mg/dia. A obtenção de resultados da terapêutica pode ser lenta pelo que a avaliação da eficácia do tratamento deve fazer-se após um período de tratamento significativo (6 meses). PROSCAR Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 5; 14; 4 582$00 (327$30); 40%. PROSCAR Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 5; 28; 8 067$00 (288$10); 40%. • 7.5.2.2. Medicamentos usados para a incontinência urinária A incontinência urinária é definida como uma perda involuntária de urina. As causas podem ser várias (e mal conhecidas) e conduzem a uma perda de eficácia do esfincter, a uma instabilidade do tónus do músculo detrusor ou a um enchimento exagerado da bexiga. Disto resulta um conjunto de sintomas como necessidade de urinar muito frequente, noctúria, pequenas perdas de urina e disúria, cuja frequência e intensidade depende do tipo de incontinência. A abordagem farmacológica da incontinência urinária tem um sucesso limitado. Na selecção dos fármacos é necessário ter presente o tipo de incontinência urinária a tratar. A inibição do tónus do músculo detrusor pode ser conseguida com antagonistas muscarínicos («fármacos anticolinérgicos»). No tratamento da enurese nocturna tem sido usado também a desmopressina, um análogo da hormona antidiurética e alguns antidepressivos tricíclicos. A incontinência devida a deficiências do esfincter é dificilmente tratada com fármacos. No caso de incontinência resultante de retenção urinária, o tratamento recomendado é o descrito no subcapítulo ante- 201 rior, podendo justificar-se, também, o recurso a agonistas muscarínicos ou a análogos de prostaglandinas se a retenção for devida a hipotonicidade do músculo detrusor. Os antagonistas muscarínicos mais usados são o flavoxato e a oxibutinina. Estes fármacos aumentam a capacidade de armazenamento de urina por inibição das contracções do músculo detrusor. No entanto, causam as reacções adversas típicas dos fármacos com acção anticolinérgica (boca seca, visão turva, aumento da pressão intra-ocular). A oxibutinina parece ser mais eficaz. Porém, causa reacções adversas com maior frequência pelo que o flavoxato é considerado mais seguro. Os antidepressivos triciclicos são por vezes usados, sendo a sua eficácia atribuída à acção antagonista dos receptores muscarínicos. ■ FLAVOXATO Indicações: Incontinência urinária; indicado também no alivio sintomático da dor e frequência urinária causados por perturbações inflamatórias das vias urinárias e na prevenção de espasmos vesico-uretrais resultantes de cateterização. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Em caso de retenção urinária, obstrução ou atonia intestinal, doença inflamatória intestinal, glaucoma e miastenia gravis. Não é recomendado o seu uso em crianças com menos de 12 anos Posologia: 100 a 200 mg, por via oral, 3 a 4 vezes por dia. URISPAS Synthelabo Fidelis; comp. revestidos; 200; 20; 744$00 (37$20); 40%. URISPAS Synthelabo Fidelis; comp. revestidos; 200; 60; 1 745$00 (29$10); 40%. • ■ OXIBUTININA Indicações: Incontinência urinária de causa neurogénica ou por instabilidade do músculo detrusor. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Em caso de retenção urinária, obstrução ou atonia intestinal, doença inflamatória intestinal, glaucoma e miastenia gravis. Não deve ser usada durante a gravidez e a amamentação. 202 Capítulo 7 | 7.5. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho genitário Posologia: 5 mg, por via oral, 2 a 3 vezes por dia (dose máxima 5 mg, 4 vezes por dia). Em idosos e em crianças com menos de 5 anos de idade: 2,5 ou 3 mg, 2 vezes por dia que pode ser aumentada até 5 mg, 2 a 3 vezes por dia, conforme a resposta e a tolerância. DITROPAN Synthelabo Delagrange; comprimidos; 5; 60; 1 267$00 (21$10); 40%. • 7.5.3. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho genital Medicamentos para a impotência: A impotência ou disfunção eréctil é definida como incapacidade do homem manter uma erecção satisfatória. Pode resultar de factores psicológicos, orgânicos ou resultar do uso de fármacos. O conhecimento dos mensageiros envolvidos na comunicação autócrina a nível do pénis e dos respectivos mecanismos transdução têm estimulado o aparecimento de fármacos que, actuando por via local ou sistémica, facilitam a manutenção de uma erecção mais satisfatória. O mensageiro que tem atraído maior atenção é o monóxido de azoto (NO). O NO causa relaxamento do músculo liso das arteríolas e do músculo liso trabecular do pénis do que resulta acumulação de sangue no pénis e intumescência. O NO actua principalmente por aumento dos níveis intracelulares de GMPcíclico. O efeito do NO é limitado principalmente pela fosfodiesterase de tipo 5 que, ao metabolizar o GMPcíclico em GMP, interrompe a cascata de efeitos iniciada pelo NO. O alprostadil (prostaglandina E1) é um fármaco com acção vasodilatadora e antiagregante plaquetar. Tem sido utilizado também, por administração intracavernosa ou intrauretral, para o diagnóstico de disfunções da erecção e no tratamento de algumas formas de impotência. A papaverina é um alcalóide do ópio, não opiáceo, com uma acção relaxante muscular atribuída a inibição das fosfodiesterases e tem sido usado por via intracavernosa, no tratamento da impotência. O sildenafil é um inibidor selectivo da fosfodiesterase de tipo 5, activo por via oral. Da inibição deste subtipo de fosfodiesterase resulta um aumento do tempo de semi-vida do GMP cíclico (potenciando o efeito do NO), maior relaxamento muscular e maior intumescência. Como a libertação de NO está dependente de uma estimulação neuronial, este fármaco tem menores condições para causar erecção na ausência de estimulação sexual. ■ ALPROSTADIL Indicações: Diagnóstico e tratamento da disfunção eréctil. Reacções adversas: Dor durante a erecção, priapismo e reacções diversas no local de injecção. Contra-indicações: Não deve ser administrado em indivíduos com deformidades do pénis ou com outras patologias que favoreçam erecções prolongadas. Posologia: Diagnóstico de disfunções da erecção: injecção intracavernosa de 5 a 20 µg; impotência: dose inicial 2,5 µg que pode ser aumentada até se conseguir a dose óptima (dose normal compreendida entre 10 e 20 µg; dose máxima: 60 µg). Não deve ser administrada mais do que uma vez por dia nem mais de três vezes por semana. CAVERJECT Pharmacia & Upjohn; pó solv. sol. inj.; 10 µg; 1; 2 043$00; 0%. CAVERJECT Pharmacia & Upjohn; pó solv. sol. inj.; 20 µg; 1; 3 118$00; 0%. • ■ SILDENAFIL Indicações: Tratamento da disfunção eréctil. Reacções adversas: Cefaleias, rubefacção, dispepsia e congestão nasal. Para doses altas podem surgir alterações da visão. O risco de causar priapismo parece ser muito baixo. Contra-indicações: Insuficiência hepática grave, hipotensão (valores da tensão arterial inferiores a 90/50 mmHg), história recente de acidente cardiovascular, doenças degenerativas da retina e em indivíduos com deformidades do pénis ou com outras patologias que favoreçam erecções prolongadas. Não são conhecidos os efeitos de sildenafil em mulheres e em homens com menos de 18 anos. Pela limitada experiência com o uso deste medicamento e pelo risco de utilização indevida, é recomendável que o seu uso se faça sob vigilância médica. Interacções: Com nitratos orgânicos ou dadores de NO, com risco de causar hipotensão aguda; com fármacos que interferem com a isoforma CYP3A4 do citocromo P450 (como, por exemplo a cimetidina e a eritromicina), pelo risco de aumento marcado dos níveis de sildenafil. Posologia: 50 mg como dose inicial que pode ser aumentada até 100 mg ou reduzida até 25 mg de acordo com a resposta. Em indivíduos mais idosos ou com insuficiência hepática a dose inicial deve ser 25 mg. Deve ser tomado cerca 7.5. Outros medicamentos usados nas disfunções do aparelho genitário de 1 hora antes da altura prevista para o acto sexual e nunca mais de 1 toma diária. VIAGRA Lab. Pfizer; comprimidos; 25; 4; 6 578$00 (1 644$50); 0%. VIAGRA Lab. Pfizer; comprimidos; 25; 8; 11 840$00 (1 480$00); 0%. VIAGRA Lab. Pfizer; comprimidos; 25; 12; 16 774$00 (1 397$80); 0%. VIAGRA Lab. Pfizer; comprimidos; 50; 4; 7 678$00 (1 919$50); 0%. VIAGRA Lab. Pfizer; comprimidos; 50; 8; 13 820$00 (1 727$50); 0%. VIAGRA Lab. Pfizer; comprimidos; 50; 12; 19 579$00 (1 631$60); 0%. VIAGRA Lab. Pfizer; comprimidos; 100; 4; 9 371$00 (2 342$80); 0%. VIAGRA Lab. Pfizer; comprimidos; 100; 8; 16 771$00 (2 096$40); 0%. VIAGRA Lab. Pfizer; comprimidos; 100; 12; 23 758$00 (1 979$80); 0% •. 203 A libertação de hormonas e a interdependência do hipotálamo, da hipófise, de glândulas de secreção interna e dos tecidos periféricos que delas dependem são determinantes básicas para a manutenção da homeostase. 8.1.1. O lóbulo anterior da hipófise (hipófise anterior, adeno-hipófise ou adenipófise) segrega, por influência hipotalâmica, seis hormonas que regulam a função de orgãos muito diversos; duas gonadotrofinas, a gonadotrofina estimulante do folículo (FSH) e a hormona luteinizante (LH); a somatotropina ou hormona do crescimento (GH); a tirotrofina ou hormona estimulante da tiróide; a corticotrofina ou hormona adrenocorticotrófica (ACTH); e a prolactina. Estas hormonas são sintetizadas em cinco tipo de células independentes, as células gonadotróficas para as gonadotrofinas, as células somatotróficas, tirotróficas, corticotróficas e lactotróficas para as hormonas correspondentes. As células corticotróficas podem ainda sintetizar duas melanotropinas e duas lipotropinas cujas funções se encontram, actualmente, por esclarecer. Como indica a sua designação, a função principal destas hormonas é a de regular o crescimento e o trabalho de certos orgãos, que por sua vez segregam outras hormonas; tal é o caso das gonadotrofinas que contribuem para regular as hormonas gonadais, da corticotrofina que regula a secreção de corticosteróides e da tirotrofina que estimula a secreção de tiroxina. Em todos os casos, as hormonas segregadas em glândulas «periféricas específicas» têm a capacidade de controlar a secreção da sua correspondente hormonal adeno-hipofisária através de um sistema de retroalimentação, em que participam células-alvo existentes nesses orgãos, sejam eles os ovários, os testículos, o cortex suprarrenal ou a tiróide. O interesse farmacológico de todo este conjunto de hormonas é evidente. Em primeiro lugar, pela possibilidade de substituição da hormona endógena quando esta se encontra deficitária; em segundo, pelo aparecimento crescente de análogos de síntese, semelhantes às próprias hormonas; em terceiro, pelo aparecimento de antagonistas que permitem bloquear e frenar uma produção hormonal exagerada e por último, porque existem fármacos que interferem no controlo da regulação hipotalâmica-hipofisária aumentando ou diminuindo a secreção hormonal. Hormonas 8 Hormonas e medicamentos usados no tratamento das doenças endócrinas 8.1. Hormonas Hipotalâmicas e Hipofisárias 8.2. Corticosteróides 8.3. Hormonas da Tiróide e medicamentos anti-tiroideus 8.4. Medicamentos que actuam no metabolismo do cálcio 8.4.1. Calcitonina 8.4.2. Bifosfonatos 8.5. Insulinas , antidiabéticos orais e glicagina 8.5.1. Insulina 8.5.2. Antidiabéticos orais 8.5.3. Glicagina 8.6. Hormonas sexuais 8.6.1 Estrogéneos e progestagéneos 8.6.2. Anticoncepcionais 8.6.3. Androgéneos e anabolizantes Apresentam-se em seguida algumas referências sobre os medicamentos que incluem hormonas de origem natural ou de síntese que pelas suas características farmacológicas justificam uma utilização na terapêutica ambulatória. As gonadotrofinas incluem a hormona foliculo estimulante (FSH) e a hormona luteinizante (LH), duas glicoproteínas segregadas, nos dois sexos, pelo lóbulo anterior da hipofise. Estão indicadas em casos de infertilidade por anovulação, na mulher e em casos de oligospermia com origem em insuficiência hipotalâmico-hipofisária, no homem. Nos adolescentes são usadas em situações de hipogonadismo, igualmente de ori- Hormonas 8.1. Hormonas Hipotalâmicas e Hipofisárias 206 Capítulo 8 | 8.1. Hormonas Hipotalâmicas e Hipofisárias gem hipotalâmico-hipofisária. Podem provocar ovulações múltiplas, que em alguns casos se complicam com o aparecimento de quistos ováricos e ainda aumentam o risco de gravidez múltipla. Como outros efeitos laterais descrevem-se, na literatura médica, reacções alérgicas nos adultos e ginecomastia reversível nos adolescentes. ■ GONADOTROFINA CORIÓNICA HUMANA Tem actividade biológica semelhante à hormona luteinizante, é segregada pela placenta e pelos tumores trofoblásticos. Actua no início e na regulação da gametogénese, regulando a maturação do folículo e a formação do corpo amarelo no ovário, na espermatogénese e no desenvolvimento do tecido interstícial do testículo. Nas suas proveniências encontram-se referenciadas fontes diversas, desde as metodologias mais recentes por recombinação do ADN, concretamente a folitropina alfa e beta recombinada, até à sua obtenção a partir da urina de mulheres pós-menopáusicas contendo principalmente FSH ou da urina de mulheres grávidas contendo essencialmente a hormona coriónica humana. Usa-se em ginecologia para reproduzir o pico pré-ovulatório da hormona luteinizante (LH) na indução da ovulação e no atraso da puberdade; no sexo masculino, para estimular a produção da testosterona endógena. Indicações: As descritas acima. Reacções adversas: Aparecimento de edemas (particularmente nos homens, aconselhando-se em tais situações redução da posologia); cefaleias e alteração do humor; ginecomastia; reacções alérgicas. Com doses elevadas existe, nos jovens, a possibilidade de puberdade precoce. Contra-indicações e precauções: Para além das indicadas no texto, deve ter-se cuidado em doentes com insuficiências cardíaca ou renal, doentes asmáticos, epilépticos ou com enxaqueca. Está contra-indicada em doentes com puberdade precoce, carcinoma da próstata ou outra neoplasia dependente de androgéneos. Posologia: Injecção por via intramuscular ou subcutânea de acordo com a situação clínica e a resposta do doente. A dosagem e os regimes posológicos são muito variáveis e devem ser cuidadosamente individualizados em função da situação clínica, da idade e das caracteristícas do doente. Podem variar entre 500 a 10 000 UI/dia. ❑ GONADOTROFINA CORIÓNICA PREGNYL Organon Portuguesa; pó solv. sol. inject.; 1500; 3; 919$00 (306$30); 40%. PREGNYL Organon Portuguesa; pó solv. sol. inject.; 5000; 3; 2 319$00 (773$00); 40%. PROFASI HP Serono; pó solv. sol. inject.; 2500 UI; 3; 1 033$00 (344$30); 40%. ❑ GONADOTROFINA HIPOFISÁRIA HUMEGON Organon Portuguesa; pó solv. sol. inject.; 75 UI; 5; 8 327$00 (1 665$40); 40%. • ■ FOLITROPINA ALFA E FOLITROPINA BETA É a hormona estimulante do folículo ou FSH humana recombinante, preparada por biotecnologia. Enquanto as formulações farmacêuticas de preparação mais grosseira só podem administrar-se por via intramuscular, os medicamentos contendo FSH altamente purificada e FSH recombinada podem ser administrados por via subcutânea. Indicações: Ver as notas anteriores apresentadas na introdução das gonadotrofinas. Usam-se em situações de anovulação em mulheres que não responderam a outros medicamentos ou para estimulação do desenvolvimento multifolicular em doentes onde se pretende uma superovulação por estarem submetidas a técnicas de reprodução medicamente assistida, tais como a fertilização in vitro. Reacções adversas: Iguais às das gonadotrofinas. Contra-indicações e precauções: Na gravidez, no aleitamento, no carcinoma do útero, do ovário ou da mama. Nas malformações dos orgãos sexuais incompatíveis com a gravidez e afecções ginecológicas. Posologia: Injecção sub-cutânea de acordo com a respostas dos doentes, variável entre 75 a 225 UI /dia e durante 5 a 20 dias de acordo com a situação clínica. ❑ FOLITROPINA ALFA GONAL-F Serono; sol. inject.; 75UI; 1; 8 421$00; 40%. 8.1. Hormonas Hipotalâmicas e Hipofisárias GONAL-F Serono; sol. inject.; 75 UI; 3; 25 263$00 (8 421$00); 40%. ❑ FOLITROPINA BETA PUREGON Organon Portuguesa; sol. inject.; 50 UI; 3; 16 842$00 (5 614$00); 40%. PUREGON Organon Portuguesa; sol. inject.; 100 UI; 3; 33 684$00 (11 228$00); 40%. • ■ UROFOLITROFINA OU UROFOLITROPINA É uma gonadotrofina obtida de FSH purificada a partir de urina de mulheres menopáusicas, sem LH ou do extracto da urina de mulheres pós-menopaúsicas, que contém derivados urinários da FSH. Usa-se no tratamento da infertilidade, por via injectável, após reconstituição com solventes adequado. Indicações: Ver notas referidas para as gonadotrofinas. Reacções adversas: Ver notas referidas para as gonadotrofinas. Contra-indicações e precauções: Não deve ser administrada a mulheres grávidas. Deve evitar-se, se existirem lesões intracraneanas, perturbações da tiróide ou das suprarrenais, quistos ou aumento do volume do ovário. Se existir hiperprolactinemia pode verificar-se uma redução do efeito terapêutico. Posologia: Injecção por via intramuscular ou subcutânea de acordo com a situação clínica e a resposta do doente e algumas vezes dependente de resposta anterior à gonadotrofina. ❑ UROFOLITROPINA METRODIN HP Serono; pó solv. sol. inject.; 75 UI; 1; 4 711$00; 40%. METRODIN HP Serono; pó solv. sol. inject.; 75 UI; 3; 12 423$00 (4 141$00); 40%. • 207 estrogénica e antiprogestagénica. É usado no tratamento da endometriose, na displasia mamária ou fibrose quística do seio e na ginecomastia, em situações de comprovada falta de eficácia de outras terapêuticas. Foi usado na menorragia e noutros distúrbios menstruais mas devido aos efeitos laterais frequentes e variados devem preferir-se outros fármacos. Indicações: As descritas atrás. Reacções adversas: Náuseas; reacções cutâneas (fotossensibilidade e dermatites esfoliativas); ansiedade, alterações do humor, vertigens, cefaleias; aumento de peso; distúrbios menstruais e secura vaginal; efeitos androgénicos que incluem acne, pele oleosa, edema e hirsutismo. Precauções: Insuficiêncas cardíaca, renal e hepática. Cuidados especiais em doente idosos, doentes com epilepsia, diabetes mellitus; hipertensão; enxaqueca; distúrbios lipoproteicos ou doença tromboembólica. Os doentes devem ser vigiados, por ser possível o aparecimento de sinais de virilização. Contra-indicações: Em doentes com hemorragia genital anormal e em situação de gravidez. Posologia: Em situações de endometriose 800 mg/dia, em 2 fracções. Reduzir gradualmente até ao nível suficiente para manter a amenorreia. Na fibrose quística dos seios 100 a 400 mg/dia, em 2 fracções, até 6 meses se necessário. ❑ DANAZOL DANATROL Sanofi Winthrop; cápsulas; 200; 20; 4 794$00 (239$70); 40%. DANATROL Sanofi Winthrop; cápsulas; 200; 60; 12 092$00 (201$50); 40%. MASTODANATROL Sanofi Winthrop; cápsulas; 100; 20; 2 362$00 (118$10); 40%. MASTODANATROL Sanofi Winthrop; cápsulas; 100; 60; 5 916$00 (98$60); 40%. • ■ SOMATOTROPINA ■ DANAZOL (INIBIDOR DAS GONADOTROFINAS) Suprime o eixo hipotalâmico-hipofisário inibindo as gonadotrofinas hipofisárias; combina a actividade androgénica com as actividades anti- Hormona do crescimento sintética que estimula o crescimento somático e actua sobre os mecanismos intermediários do metabolismo, estimulando o anabolismo proteico e a lipólise. Nas situações de um balanço de azoto negativo a sua acção promove um aumento na síntese 208 Capítulo 8 | 8.1. Hormonas Hipotalâmicas e Hipofisárias proteica e induz o balanço positivo de azoto; tem acção lipolítica e modifica o metabolismo dos hidratos de carbono. Deve ser reservada para o tratamento de atrasos do crescimento. No adulto, as acções farmacológicas provocam aumento da massa muscular e diminuição do tecido adiposo. Utiliza-se na terapêutica a somatotropina humana recombinante e nos seus efeitos laterais referem-se edemas, dores articulares e após doses elevadas um aumento da glicémia Indicações: As referidas acima. Reacções adversas: Cefaleias, problemas visuais, náuseas, vómitos. Retenção hídrica com edemas periféricos, artralgias e mialgias. Contra-indicações e precauções: Na diabetes mellitus (pode ser necessário o ajuste da terapêutica antidiabética); e no aleitamento. Deve evitar-se na gravidez. Contra-indicações: Em doentes com hemorragia genital anormal e em situação de gravidez. Posologia: Dosagem ajustada a cada doente, entre 0,5 a 1 UI/Kg/semana, dada em 6-7 fracções semanais por via subcutânea, escolhendo-se rotativamente locais diferentes para a administração. Por via intramuscular administram-se 2-3 fracções por semana. ■ CORTICOTROFINA (CORTICOTROPINA OU HORMONA ADRENOCORTICOTRÓFICA OU ACTH) É a hormona responsável pela biossíntese e secreção dos glico e mineralocorticóides do cortex suprarrenal e dos androgéneos por esta produzidos. Os seus níveis apresentam um ritmo circadiano bem evidente, com níveis mais elevados às primeiras horas da manhã e mínimos à noite. Usa-se na clínica tanto para diagnóstico de alterações das suprarrenais, como para tratamento de situações onde sejam necessários níveis elevados de glucocorticóides e não se deseje induzir uma atrofia suprarrenal. A dosagem deve ser adaptada ao doente e deve ser a mais baixa possível. Os barbitúricos, a fenitoína, e a rifampicina podem aumentar o metabolismo e reduzir o efeito da corticotrofina. A administração simultânea de fármacos ulcerogénicos, como os salicilatos ou a indometacina, pode aumentar o risco de ulceração gástrica. cortex supra-renal.Uma quebra na concentração plasmática de cortisol obtida depois da administração, por via intramuscular, do fármaco indica uma insuficiência adrenocortical. Os doentes sujeitos ao teste devem ser vigiados mais de 1 a 3 horas após a injecção pois podem surgir reacções de hipersensibilidade. Tanto a corticotrofina como o tetracosactido foram usados como alternativas aos corticosteróides em situações de doença de Crohn ou artrite reumatóide; contudo, por se verificarem respostas terapêuticas imprevisíveis, deixaram de ser aconselhadas. Indicações: As atrás indicadas. Contra-indicações, precauções e reacções adversas: Como as que se apresentam para a corticotrofina. Posologia: 250 mg numa dose única por via intramuscular ou intravenosa. SYNACTHEN DEPOSITO Novartis Farma; susp. inj.; 1; 1; 689$00; 40%. • 8.1.2. No lóbulo posterior da hipófise (hipófise posterior ou neuripófise), estrutura constituída por tecido nervoso, ficam armazenadas e são libertadas à medida das exigências orgânicas duas hormonas, a vasopressina (hormona antidiurética ou ADH) e a occitocina. A vasopressina libertada actua principalmente a nível renal, pelo que as suas indicações antidiuréticas serão também abordadas no capítulo 7 referente ao Aparelho Genito-Urinário. A vasopressina, de aplicação nasal, desapareceu da terapêutica e foi substituída pela desmopressina, usada no tratamento da diabetes insípida. ■ DESMOPRESSINA (ACETATO DE) ■ TETRACOSACTIDO OU TETRACOSATRINA É um análogo da hormona antidiurética com menor capacidade pressora. Administra-se por via intravenosa em situações de hemorragia por hepatopatias graves,alguns casos de cirurgia cardíaca ou em trombopatias provocadas por fármacos (salicilados e ticlopidina). Tem a sua principal indicação no tratamento da diabetes insípida, tal como a vasopressina (hormona antidiurética, ADH) e os seus análogos. É um fármaco com maior duração de acção do que a vasopressina. É um análogo de síntese da corticotrofina (ACTH) que se utiliza para avaliar a função do Indicações: Na diabetes insípida e em outras situações atrás descritas. 8.2. Corticosteroides Reacções adversas: Vasodilatação periférica com aparecimento de rubor facial; cefaleias, taquicardia, retenção hídrica e hiponatrémia. Também dores de estomago, naúseas, vómitos. Precauções e contra-indicações: Na insuficiência cardíaca e na hipertensão. Usar com cuidado em doentes com mais de 65 anos e em casos de fibrose quística; também na epilepsia, enxaqueca ou condições de retenção hídrica. Posologia: Por via oral, intranasal ou injectável de acordo com a idade e a situação clínica do doente. O doente deve ser cuidadosamente instruido no uso adequado da via intranasal por forma a obterem-se bons resultados terapêuticos. Todavia, a desmopressina não deve ser usada por via nasal se existirem ulcerações, inflamação ou outras condições que tornem irregulares a absorção do fármaco. DESMOSPRAY Ferring Portuguesa; sol. nasal; 0,1; 2,5 ml; 3 196$00 (1 278$40); 100%. DDAVP DESMOPRESSIN Ferring Portuguesa; sol. nasal; 0,1; 2,5 ml; 3 235$00 (1 294$00); 100%. • ■ OCCITOCINA A occitocina provoca a contracção das fibras musculares do útero e da glândula mamária. A resposta do útero à contracção está dependente da presença de estrogéneos e de progestagéneos, aumentando a contracção com o aumento de estrogéneos e diminuindo com a administração de progestagéneos. Não desencadeia o trabalho de parto, mas uma vez iniciado, é produzida em quantidades apreciáveis que vão provocar contracções que conduzem à expulsão do feto. Apresenta-se na forma injectável e também em aerossol nasal. Aumenta as contracções depois de iniciado o trabalho de parto e auxilia a expulsão da placenta. É também a hormona imprescíndivel à lactação. Para a administração com o fim de expulsar o leite segregado, na altura das mamadas, usa-se a forma de aerossol nasal. A introdução das prostaglandinas na terapêutica, nomeadamente da prostaglandina F2alfa, veio limitar o uso da occitocina. Indicações: Ver texto apresentado atrás. Contra-indicações e precauções: Não deve ser associada a hidrolisados de proteínas para perfusão. É incompatível com as soluções injectáveis de fibrinolisina, de bitartarato de noradrenalina e de varfarina sódica. A admi- 209 nistração nasal está contra-indicada durante a gravidez. Posologia: As doses por via intravenosa, ou intramuscular são variáveis com as situações clínicas. Em aerossol: 1 inalação nas duas narinas 3 minutos antes do amamentar ou de retirar o leite com bomba. SYNTOCINON Novartis Farma; aerossol; 40 UI; 5 ml; 934$00 (186$80); 40%. • 8.2. Corticosteróides (hormonas da supra-renal) A informação que se segue deve ser completada e cruzada com a apresentada nos capítulos 9 – Aparelho musculo-esquelético e 12 – Pele. As glândulas supra-renais são responsáveis pela síntese de várias hormonas de natureza esteróide, cuja produção se relaciona com distintas porções destas glândulas. As mineralocorticóides (aldosterona) produzidas na zona glomerular, as glicocorticóides (cortisol, corticosterona), produzidas na zona fascicular; e as sexoesteróides (di-hidroepiandrosterona, androstenodiona e testosterona) produzidas na zona reticular. A síntese de corticosteróides, no cortex supra-renal, faz-se a partir do colesterol, por controlo da hormona adrenocorticotrófica (ACTH) através de uma longa série de mecanismos enzimáticos, envolvendo muitas reacções de oxidação. Os glicocorticóides têm efeitos a quase todos os níveis, a sua libertação ante situações de «stress» faz parte da resposta fisiológica compensatória e tem como finalidade evitar que os mecanismos orgânicos de defesa saiam fora do controlo endógeno. Quando se administram corticosteróides exógenos estamos a aumentar os níveis de controlo hormonal de acordo com as possíveis exigências orgânicas. São medicamentos que têm potentes efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores; produzem efeitos a nível metabólico com aumento da glicose e alterações a nível do metabolismo dos lípidos; como consequência das acções metabólicas podem condicionar a debilidade muscular e a osteoporose; no sistema nervoso central provocam alterações no comportamento; e a nível gastrintestinal aumentam a produção de ácido clorídrico e pepsina. De toda esta variedade de efeitos, resultam indicações terapêuticas diversas que tanto podem estar ligadas a doenças endócrinas como doenças não endócrinas que estejam dependentes da acção 210 Capítulo 8 | 8.2. Corticosteroides directa dos efeitos anti-inflamatórios e imunosupressores dos glicocorticóides. Os glicocorticóides disponíveis diferem entre si pelas sua actividade e duração de acção, assim como pelo grau de actividade mineralocorticóide coexistente. Assim, na selecção dos glicocorticóides deve atender-se à sua duracção de acção. Os de acção curta ou intermédia são seleccionados para tratamentos de urgência em casos agudos ou em tratamentos de substituição, em casos de insuficiências endócrinas. Os de acção prolongada, em tratamentos crónicos, como a artrite reumatóide ou a colite ulcerosa. São medicamentos responsáveis por numerosos efeitos secundários, principalmente quando as doses fisiológicas são ultrapassadas e quando o tratamento é de longa duração. A retenção de sódio, por vezes responsável por edemas e hipertensão, depende da sua actividade mineralocorticóide. Após um tratamento prolongado ou após doses elevadas, é indispensável reduzir progressivamente a posologia. Nos efeitos laterais referem-se: fraqueza muscular e alterações do ritmo cardíaco, sintomatologia da síndroma de Cushing, miopatias, hiperglicémia, osteoporose (risco maior nas mulheres menopaúsicas), diminuição da resistência a todos os agentes infecciosos, alterações digestivas com aumento da incidência de hemorragias ou perfuração, euforia, agitação, insónia, cefaleias e reacções psicóticas. Podem também provocar aumento da pressão intraocular e glaucoma. Nas crianças, em tratamento crónico, podem produzir atrasos de crescimento e perturbações oculares (como desenvolvimento de cataratas). As contra-indicações absolutas ou relativas dos corticosteróides são a hipertensão, a insuficiência cardíaca congestiva, a insuficiência renal, a osteoporose, a epilepsia mal controlada, a úlcera gastroduodenal, a tuberculose e as infecções virais ou micóticas. Nos diabéticos, devido às suas acções metabólicas, por diminuírem a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina, só devem usar-se em caso de absoluta necessidade. O mesmo deve ser de considerar durante a gravidez. Os corticosteróides são esteróides com 21 atomos de carbono, organizados de forma a condicionar a sua relação estrutural com as actividades farmacológicas. Algumas das modificações introduzidas nas suas moléculas permitem a classificação em corticosteróides de primeira, segunda e terceira geração, que associam uma maior actividade anti-inflamatória com as hipó- teses de menores efeitos laterais (por redução da actividade mineralocorticóide ou por supressão completa dessa actividade ou ainda por menor interferência no metabolismo do cálcio ou dos hidratos de carbono). Os corticosteróides de 1ª geração obtêm-se por introducção duma dupla ligação no C1 e C2, com o que se reduz a actividade mineralocorticóide e aumenta a actividade glicocorticóide (prednisona, prednisolona e metil-prednisolona). Os corticosteróides de 2ª geração são derivados halogenados. A introdução de fluor em posição C9 aumenta a actividade glico e mineralocorticóide (fluorcortisona), mas se introduzidas substituições em C16, hidroxilos ou metilos, suprime-se por completo a actividade mineralocorticóide (dexametasona, betametasona). Os corticosteróides de 3ª geração são corticosteróides onde se introduziu um anel de condensação em C16-C17; exemplo a referir, o deflazacorte, que tem menor potência anti-inflamatória que a prednisona, não apresenta acção mineralocorticóide e modifica em menor grau o metabolismo do cálcio e dos hidratos de carbono. O uso de corticosteróides com actividade mineralocorticóide acompanha-se de retenção de sódio, hipocaliémia e edemas, que serão especialmente graves em doentes com hipertensão e doenças vasculares. Com excepção da aplicação tópica por períodos curtos de uso, os corticosteróide interactuam com vários medicamentos. Os analgésicos aumentam o risco de hemorragias e ulceração gástrica. A rifampicina acelera o metabolismo dos corticosteróides com a consequente redução do efeito terapêutico; o mesmo se verifica com antiepilépticos (carbamazepina, barbitúricos e fenítoina). Os antidiabéticos antagonizam os efeitos hipoglicemiantes. Os anti-hipertensores antagonizam os efeitos hipotensores destes medicamentos. Os diuréticos (acetazolamida, tiazidas ou diuréticos da ansa) aumentam o risco de hipocaliémia. ■ CORTISOL OU HIDROCORTISONA (ACETATO DE); HIDROCORTISONA SÓDICA Serve como padrão para comparar outros esteróides. Os efeitos tóxicos surgem após suspensão terapêutica brusca ou na sequência do uso contínuo de doses elevadas. Indicações: Na insuficiência adrenocortical; em reacções de hipersensibilidade tais como choque anafilático e angiedema; doença inflamatória do intestino; doença reumática; doenças de pele. 8.2. Corticosteroides Reacções adversas: As indicadas no texto acima. Contra-indicações, precauções e interacções: Ver a descrição apresentada no texto acima. Posologia: 50 a 100 mg cada 6 a 8 horas na doença asmática. 100 mg cada 8 horas na insuficiência suprarrenal aguda. ❑ ACETATO DE HIDROCORTISONA HYROCORTONE Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 10; 25; 398$00 (15$90); 40%. HYROCORTONE Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 20; 25; 694$00 (27$80); 40%. ❑ HIDROCORTISONA SÓDICA FLEBOCORTID Marion Merrel; sol. injectável; 100; 1; 364$00; 0%. • ■ METILPREDNISOLONA; METILPREDNISOLONA (ACETATO DE); (SUCCINATO DE) E METILPREDNISOLONA + LIDOCAÍNA Os derivados da metilprednisolona são corticosteróides classificados de 1º geração, associando um potência de actividade glucocorticóide 5 vezes superior à hidrocortisona e uma actividade mineralocorticóide considerada pouco relevante. O acetato de metilprednisolona é absorvido lentamente, não sendo indicado quando se pretende um efeito imediato. Indicações: Controlo de doenças inflamatórias e alérgicas; edema cerebral; doença reumática. Reacções adversas: As indicadas no texto acima. Contra-indicações, precauções e interacções: Ver a descrição apresentada no texto acima. Posologia: Por via oral 10 a 80 mg, 1 vez/dia ou 7 vezes a dose diária, 1 vez/semana. Por via intramuscular ou por via intravenosa com injecção lenta, dose de 10 a 500 mg até 1 g diário, durante 3 dias, de acordo com a situação. MEDROL Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 4; 20; 563$00 (28$20); 40%. MEDROL Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 4; 30; 781$00 (26$00); 40%. 211 MEDROL Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 16; 28; 2 042$00 (72$90); 40%. • ❑ METILPREDNISOLONA (ACETATO) DEPO-MEDROL Pharmacia & Upjohn; susp. injectável; 40; 3; 2 042$00 (680$70); 40%. DEPO-MEDROL Pharmacia & Upjohn; susp. injectável; 40; 1; 688$00; 40%. ❑ METILPREDNISOLONA (SUCCINATO) SOLU-MEDROL Pharmacia & Upjohn; sol. injectável; 40; 1; 412$00; 40%. SOLU-MEDROL Pharmacia & Upjohn; sol. injectável; 62,5; 1; 847$00; 40%. ❑ METILPREDNISOLONA + LIDOCAÍNA DEPO-MEDROL COM LIDOCAINA Pharmacia & Upjohn; susp. injectável; 40 + + 10; 3; 1 082$00 (360$70); 40%. • ■ PREDNISOLONA (ESTEAGLATO DE); (SUCCINATO DE) É um corticosteróide de síntese usado principalmente pelas suas propriedades anti-inflamatórias. A dosagem e frequência de administração dependem do grau e localização da inflamação. Potência anti-inflamatória 4 vezes superior à da hidrocortisona e relativamente a esta baixa actividade mineralocorticóide. Indicações: Ver as indicações apresentadas anteriormente para o cortisol. Reacções adversas: Semelhantes aos medicamentos anteriores. Contra-indicações, precauções e interacções: Semelhantes aos medicamentos anteriores incluindo-se ainda o cuidado com as doenças hepáticas. Posologia: 5 a 60 mg/dia ajustadas à situação clínica e à resposta terapêutica do doente. LEPICORTINOLO Marion Merrel; comprimidos; 5; 60; 671$00 (11$20); 40%. 212 Capítulo 8 | 8.2. Corticosteroides LEPICORTINOLO Marion Merrel; comprimidos; 20; 60; 1 098$00 (18$30); 40%. NISCOLONE Lab. Pátria; cápsulas; 5; 20; 616$00 (30$80); 40%. NISCOLONE Lab. Pátria; cápsulas; 5; 60; 1 517$00 (25$30); 40%. • ❑ PREDNISOLONA (ESTEAGLATO) SINTISONE Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 7; 20; 805$00 (40$20); 40%. SINTISONE Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 7; 60; 1 800$00 (30$00); 40%. SINTISONE Pharmacia & Upjohn; susp. oral; 7; 10ml; 401$00 (40$10); 40%. • ❑ PREDNISOLONA (SUCCINATO) SOLU-DACORTINA Merck Portuguesa; sol. injectável; 10; 6; 950$00 (158$30); 40%. SOLU-DACORTINA Merck Portuguesa; sol. injectável; 25; 6; 1 119$00 (186$50); 40%. SOLU-DACORTINA Merck Portuguesa; sol. injectável; 50; 6; 1 812$00 (302$00); 40%. SOLU-DACORTINA Merck Portuguesa; sol. injectável; 250; 3; 3 880$00 (1293$30); 40%. SOLU-DACORTINA Merck Portuguesa; sol. injectável; 1000; 1; 54 530$00; 40%. • ■ PREDNISONA Corticosteróide de síntese de 1ª geração, de potência anti-inflamatória 4 vezes superior à da hidrocortisona e relativamente a esta, baixa actividade mineralocorticóide. Indicações: Na síndroma nefrótico e na asma, como anti-inflamatório e como inumossupressor. Reacções adversas: As mesmas dos outros corticosteróides. Contra-indicações, precauções e interacções: As mesmas dos corticosteróides. Posologia: 60 a 120 mg/dia, em 3-4 fracções, cada 6-8 horas ou como dose única às 8 horas da manhã. CORTIOL Sanigen; comprimidos; 5; 20; 204$00 (10$20); 40%. CORTIOL Sanigen; comprimidos; 5; 60; 585$00 (9$80); 40%. METICORTEN Schering-Plough; comprimidos; 5; 20; 206$00 (10$30); 40%. METICORTEN Schering-Plough; comprimidos; 5; 30; 296$00 (9$90); 40%. • ■ BETAMETASONA Corticocosteróide halogenado, classificado de 2ª geração o que significa ausência de acção mineralocorticóide e com actividade glicocorticóide 20 a 25 vezes mais potente que a hidrocortisona. Indicações: Controlo de doenças inflamatórias e alérgicas; edema cerebral; hiperplasia adrenal; ainda em processos inflamatórios no globo ocular e ouvidos. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: Semelhantes às anteriores. Posologia: 0,5 a 9 mg/dia em 2-4 fracções, por via oral. Em terapêutica de urgência 4-20 mg em dose única, por via injectável. BETNASOL Glaxo Wellcome; comprimidos; 0,5; 20; 407$00 (20$40); 40%. BETNASOL Glaxo Wellcome; comprimidos; 0,5; 60; 988$00 (16$50); 40%. CELESTONE Schering-Plough; comprimidos; 0,5; 20; 298$00 (14$90); 40%. CELESTONE Schering-Plough; comprimidos; 0,5; 30; 423$00 (14$10); 40%. CELESTONE Schering-Plough; sol. oral; 0,5; 30ml; 423$00 (14$10); 40%. CELESTONE RETARD Schering-Plough; comp. revestidos; 1; 30; 785$00 (26$20); 40%. CELESDEPOT Schering-Plough; sol. injectável; 6; 3; 819$00 (273$00); 40%. DIPROFOS DEPOT Schering-Plough; susp. injectável; 14; 1; 1 337$00; 40%. • 8.3. Hormonas da Tiroide e medicamentos anti-tiroideus ■ DEXAMETASONA (FOSFATO) Corticosteróide de síntese, mais potente que a prednisolona, com ausência de acção mineralocorticóide e com actividade glicocorticóide 20 a 25 vezes maior que a hidrocortisona. Indicações: É usada para inibir a secreção cortico-suprarrenal em testes funcionais. No adulto com síndroma adrenogenital e em certos casos de hirsutismo na mulher. Restantes indicações ver as apresentadas para o cortisol. Reacções adversas; contra-indicações, precauções e interacções: Como os anteriores. Posologia: Por via oral 0,5 a 10 mg/dia. Por via injectável 0,5 a 10 mg /dia, intramuscular ou endovenosa adaptada à situação clínica do doente. DECADRON Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 0,5; 20; 481$00 (24$00); 40%. DECADRON Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 0,5; 60; 1 093$00 (18$20); 40%. DECADRON Merck Sharp & Dohme; sol. injectável; 8; 1; 433$00; 40%. • ■ DEFLAZACORTE Corticosteróide, classificado de 3ª geração, que mantém as propriedades anti-inflamatórias da prednisona mas apresenta a vantagem de poupar o metabolismo do osso e dos glúcidos, isto é, induz menor reabsorção óssea e tem efeito diabetogénico reduzido. Indicações: No controlo de doenças inflamatórias e alérgicas; edema cerebral; doença reumática em doentes idosos. Reacções adversas, contra-indicações, precauções e interacções: Como nos medicamentos anteriores e ainda o facto de os antiácidos reduzirem a absorção do fármaco. Posologia: 6 a 90 mg/dia, em 1-2 fracções de acordo com a patologia, o doente e a evolução clínica. Dose de manutenção 3 a 18 mg/ /dia. Nas crianças 0,25 –1,5 mg por dia ou em dias alternados. ROSILAN Marion Merrel; comprimidos; 6; 20; 2 722$00 (136$10); 40%. 213 ROSILAN Marion Merrel; comprimidos; 30; 10; 5 277$00 (527$70); 40%. ROSILAN Marion Merrel; susp. oral; 23; 13ml; 3 364$00 (258$80); 0%. • 8.3. Hormonas da Tiróide e medicamentos anti-tiroideus As hormonas da tiróide, a tiroxina e a liotironina (ou tri-iodotironina) são aminoácidos iodados, que regulam os processos oxidativos celulares e intervêm no crescimento. Utilizam-se como terapêutica substitutiva em estados de hipofunção tiroideia, no hipotiroidismo ou mixedema, raquitismo e em certas formas de bócio, de tiroidite e no carcinoma da tiróide. Nas situações neonatais de hipotiroidismo é de toda a conveniência um tratamento rigoroso para que se consiga um desenvolvimento normal do recém-nascido. Prescrevem-se por vezes associados a fármacos anti-tiroideus no hipertiroidismo com o objectivo principal de auxiliar o reequilíbrio nos processos fisiológicos. Como efeitos laterais indica-se uma estimulação metabólica ou cardíaca exagerada, por sobredosagem ou em doentes com patologia cardiovascular. Podem surgir palpitações, arritmias ou crises anginosas. A escolha entre as diversas preparações farmacêuticas deve ser feita em função da doença e do tipo de resposta a obter. A tiroxina sódica (levotiroxina sódica) é a hormona de escolha na terapêutica de manutenção. Tem uma absorção rápida, com uma semi-vida de 6 a 7 dias, facto que permite que a sua actividade possa persistir por semanas, mesmo após a suspensão do tratamento. A dose inicial não deve exceder 100 µg por dia e nos idosos ou doentes com problemas cardíacos não deve exceder 25 a 50 µg, de preferência antes do pequeno almoço. Estas doses, podem aumentar-se a intervalos de pelo menos 4 semanas até se atingirem as doses de manutenção. A dose única, diária, no adulto, para manutenção, é de 100 a 200 µg, para substituição hormonal no hipotiroidismo. Nas crianças a dose diária é de 5 µg/kg de peso até ao máximo de 100 µg por dia; a idade da criança pode interferir neste valor e se até aos 5 anos não se deve ultrapassar os 100 µg por dia, até aos 12 podem atingir-se os 200 µg por dia. Estes máximos estão contudo dependentes da resposta clínica e dos resultados do doseamento plasmático da tiroxina (TH) e da hormona estimulante da tiróide (TSH). 214 Capítulo 8 | 8.3. Hormonas da Tiroide e medicamentos anti-tiroideus A liotironina tem uma acção terapêutica semelhante à da tiroxina mas é mais rapidamente metabolizada; 20 µg de liotironina são equivalentes a 100 µg de tiroxina. A semi-vida é de menos de 2 dias mas a resposta biológica consegue-se poucas horas após absorção, pelo que é usada nas situações de hipotiroidismo grave quando se deseja uma resposta rápida. As hormonas da tiróide aumentam o consumo de oxigénio e aceleram o ritmo cardíaco, factos que exigem cuidado especial em doentes idosos e cardíacos. Também como interacções há que ter em conta que alguns farmacos usados em associação podem ter uma acção indutora enzimática; tal é o caso dos antiepiléptico (carbamazepina, barbitúricos, fenitoína e primidona) e também os bloqueadores adrenérgicos beta, o que exigirá acertos de posologia. ■ TIROXINA SÓDICA (LEVOTIROXINA SÓDICA) Indicações: Hipotiroidismo. Reacções Adversas: A sobredosagem pode provocar angor, arritmias, palpitações, taquicardia, cãibras musculares, diarreia, vómitos, excitabilidade, insónia, enxaqueca, perda de peso e fraqueza muscular. Contra-indicações e precauções: Tirotoxicose. Interacções e posologia: Ver texto acima. LETEQUATRO Upsifarma; comprimidos; 0,1; 20; 258$00 (12$90); 70%. LETEQUATRO Upsifarma; comprimidos; 0,1; 60; 658$00 (11$00); 70%. LETTER Fisons Farmacêutica; comprimidos; 0,1; 20; 500$00 (25$00); 70%. LETTER Fisons Farmacêutica; comprimidos; 0,1; 60; 1 015$00 (16$90); 70%. THYRAX Organon Portuguesa; comprimidos; 25 µg; 60; 268$00 (4$50); 70%. THYRAX Organon Portuguesa; comprimidos; 0,1; 60; 706$00 (11$80); 70%. ■ LIOTIRONINA (TRI-IODOTIRONINA) Indicações, reacções adversas, contra-indicações e interacções: Em tudo semelhantes à tiroxina mas com efeito mais rápido. Posologia: Hipotiroidismo ligeiro: 25-75 µg/dia em dose única. Hipotiroidismo grave: 5 µg/dia em dose única, aumentar 5-10 µg cada 2 semanas até ao efeito desejado (pode ir até 100 µg/dia). Bócio simples: 5 µg/dia no início, aumentar 5-10 µg/dia com intervalos de 1-2 semanas até 75 µg/dia. NEO-TIROIMADE Lab. Esfar; comprimidos; 5 µg; 60; 276$00 (4$60); 70%. NEO-TIROIMADE Lab. Esfar; comprimidos; 25 µg; 60; 437$00 (7$30); 70%. Os medicamentos anti-tiroideus são usados nas situações de hipertiroidismo, tanto na preparação dos doentes para tiroidectomia, como para tratamento, a longo prazo, da situação clínica. A administração de iodo diminui temporariamente a secreção tiroideia, a hipervascularização e o volume do bócio na doença de Basedow. Está contra-indicada quando se prevê, a curto prazo, um tratamento com iodo radioactivo. Os isótopos radioactivos de iodo usam-se em doses baixas como meio de diagnóstico e em doses elevadas no tratamento de certos hipertiroidismos ou em carcinomas da tiróide, sendo o hipotiroidismo um efeito lateral dependente da dose utilizada. A gravidez é uma contraindicação absoluta a esta terapêutica. O carbamizol (do grupo das tioamidas) e o propiltiouracilo (grupo das tioureias) inibem a síntese das hormonas tiroideas através da inibição do passo metabólico da transformação do iodeto em iodo e são os medicamentos indicados para o tratamento de doentes jovens. Durante o tempo de latência entre o início do tratamento e os primeiros sinais de resposta clínica surgem sintomas de hipertiroidismo, entre outros, arritmias, taquicardia, ansiedade ou debilidade muscular, pelo que se podem associar ao tratamento bloqueadores adrenérgicos beta como o propranolol, nadolol ou o sotalol. Em situações de tratamento prolongado é importante controlar os níveis hormonais porque pode surgir hipotiroidismo iatrogénico e, nesse caso, é conveniente associar hormonas da tiróide para a correcção dos níveis hormonais e evitar hipertofia da tiróide, consequente a uma estimulação pela hormona estimulante da tiróide (TSH). Como nota de alerta fundamental sobre o uso destes medicamentos, podem surgir com eles casos de agranulocitose, o que justifica a necessária vigilância hematológica. O doente deve ser avisado que deve contactar o médico sempre que 8.4. Medicamentos que actuam no metabolismo do cálcio surja febre ou qualquer infecção faríngea, sintomas de apresentação da agranulocitose. Embora possam produzir hipotiroidismo, em situações de imprescindibilidade terapêutica poderão ser usados durante a gravidez e o aleitamento, desde que se administre a menor dose eficaz. Contudo, atravessam a barreira placentar e em doses elevadas podem causar efeitos tóxicos no feto ou no recém-nascido. Recomenda-se pois, nestas situações, cuidado na escolha das doses a administrar. ■ CARBAMIZOL Indicações: Hipertiroidismo. Precauções: Bócio, perturbações hepáticas, gravidez e aleitamento. Deverá suspender-se a medicação em caso de evidência analítica de neutropenia. Reacções adversas: Naúseas; perturbações gastrintestinais ligeiras; enxaqueca; erupções cutâneas e prurido; artralgias; e raras mas graves situações de agranulocitose. Contra-indicações e precauções: para além das referidas atrás deve ter-se atenção ao seu uso no bócio, perturbações hepáticas, gravidez e aleitamento. Deverá suspender-se a medicação em caso de evidência analítica de neutropenia. Posologia: A terapêutica depois de iniciada prolonga-se normalmente até 18 meses: 20 a 60 mg por dia durante as primeiras 4 semanas. Depois reduzir, de forma progressiva até uma dose de manutenção entre 5 a 15 mg por dia. Nas crianças: dose inicial de 15 mg por dia e com ajuste progressivo de acordo com a resposta terapêutica. NEO-MERCAZOLE Ferraz Lynce; comprimidos; 5; 60; 490$00 (8$20); 70%. • 215 PROPYCIL Solvay Farma; comprimidos; 50; 60; 1 282$00 (21$40); 70%. • ■ TIAMAZOL Indicações: Agente antitiroideu com acções e precauções como para o carbimazol. Reacções adversas, contra-indicações e precauções: Como no carbamizol. Posologia: Hipertiroidismo: dose inicial, por via oral, 5-20 mg cada 8 horas, ao fim de 1 a 2 meses, reduzir a dose de manutenção para 5-10 mg de 6 meses até 2 anos. METIBASOL Sanóbia; comprimidos; 5; 60; 350$00 (5$80); 70%. • 8.4. Medicamentos que actuam no metabolismo do cálcio A informação que se segue deve ser cruzada com a apresentada nas secções sobre cálcio, fósforo e vitamina D do capítulo 11 – Vitaminas e Sais Minerais, e «Estrogéneos na osteoporose pós-menopaúsica» deste capítulo. O cálcio é um elemento imprescíndivel ao organismo, no qual representa, no adulto, 2% do peso corporal. Intervém em numerosos processos biológicos e mantém no organismo um estreito equilíbrio entre as concentrações plasmáticas (2,25 a 2,75 mM ou 9-11 mg/100 mL) e tecidulares em especial com o tecido ósseo. Na homeostasia do cálcio intervêm a paratormona e a vitamina D que actuam como hipercalcemiantes e a calcitonina ou hormona hipocalcemiante. 8.4.1. Calcitonina ■ PROPILTIOURACILO Indicações: Iguais às do carbamizol. Precauções: As mesmas do carbamizol; e ainda se recomenda a redução da dose em insuficientes renais. Reacções adversas: Urticária, rash cutâneo; trombocitopenia; anemia aplástica; alterações hepáticas. Posologia: Dose de 300 a 600 mg por dia em adultos até controlo clínico da situação e depois reduzir gradualmente até à dose de manutenção de 50 a 100 mg diários. A calcitonina é uma hormona polipeptídica directamente envolvida com a paratiróide na regulação da absorção óssea, na manutenção do balanço de cálcio e na homeostase. É usada na terapêutica para baixar a concentração de cálcio em alguns doentes com hipercalcemia vulgarmente associada a doença maligna. É eficaz na redução da hipercalcemia e na concentração de fosfatos em doentes com hiperparatiroidismo, hipercalcemia idiopática na criança, intoxicação por vitamina D e em metastases ósseas. É eficaz ainda nas doenças em que se verifica um aumento da reabsorção e formação óssea, 216 Capítulo 8 | 8.4. Medicamentos que actuam no metabolismo do cálcio como na doença de Paget ou nas fases evolutivas desta doença, que podem corresponder a dores intensas, não atribuíveis a uma doença osteoarticular, associada a valores elevados de fosfatases alcalinas no soro e complicações neurológicas. A calcitonina é sobretudo utilizada no tratamento da osteoporose; embora exerça efeito anti-álgico e tenha eficácia nas fases de reabsorção óssea intensa, não há provas convincentes que justifiquem o seu uso a longo prazo nas formas correntes de osteoporose. A calcitonina utilizada na terapêutica é de origem sintética; só tem actividade quando administrada por via parentérica ou nasal; corresponde à calcitonina humana ou de salmão. As perturbações da paratiróide e do metabolismo do cálcio e que causam hipocalcemia são tratadas com gluconato de cálcio ou outro sal de cálcio por via endovenosa seguido da administração oral de calciferol, por forma a conseguir a normocalcemia. ■ CALCITONINA DE SALMÃO Indicações: Hipercalcemia, doença de Paget. Reacções adversas: Congestão facial, parastesias, naúseas, vómitos e por vezes reacções locais de hipersensibilidade. Posologia: Em hipercalcemia administrar por via subcutânea ou intramuscular 5 a 10 Unidades/Kg/dia até um máximo de 400 U., a intervalos de 6 a 8 horas, com acerto posológico de acordo com os dados clínicos e os parâmetros bioquímicos. Na doença de Paget administra-se por via subcutânea ou intramuscular doses de 50 U., 3 vezes por semana. Na doença neoplásica com dores ósseas 200 U. de 6 em 6 horas ou 400 U. de 12 em 12 horas. BIONOCALCIN Lab. Delta; sol. injectável; 50 UI; 5 ml; 2 513$00 (502$60); 70%. BIONOCALCIN Lab. Delta; sol. injectável; 100 UI; 5 ml; 4 402$00 (880$40); 70%. BIONOCALCIN Lab. Delta; aerossol; 50 UI; 14 doses; 5 119$00 (365$60); 70%. CALCIMON BYK Portugal; aerossol; 50 UI; 14 doses; 4 281$00 (305$80); 70%. CALOGEN Probios; sol. injectável; 100 UI; 6; 5 155$00 (859$20); 70%. CALOGEN Probios; sol. nasal; 50 UI; 1ml; 5 119$00; 70%. CALOGEN Probios; sol. nasal; 100 UI; 1 ml; 4 767$00; 70%. CALSYN Rhône-Poulenc; sol. injectável; 100 UI; 6; 6 466$00 (1 077$70); 70%. CALSYN MONOSPRAY Rhône-Poulenc; sol. nasal; 100 UI; 14 doses; 9 450$00 (675$00); 70%. MIACALCIC Novartis Farma; sol. injectável; 100 UI; 5; 6 347$00 (1 269$40); 70%. MIACALCIC 50 Novartis Farma; sol. injectável; 50 UI; 5; 3 568$00 (713$60); 70%. MIACALCIC 50 Novartis Farma; sol. nasal; 50 UI; 2 ml; 8 613$00 (4 306$50); 70%. MIACALCIC 100 Novartis Farma; aerossol; 100 UI; 14 doses; 11 923$00 (851$60); 70%. OSSEOCALCINA 50 Lab. Normal; aerossol; 50 UI; 14 doses; 8 721$00 (622$90); 70%. OSSEOCALCINA 100 Lab. Normal; aerossol; 100 UI; 14 doses; 1 1862$00 (847$30); 70%. OSTOSALM Pharmacia & Upjohn; sol. injectável; 50 UI; 5; 2 876$00 (575$20); 70%. OSTOSALM Pharmacia & Upjohn; sol. injectável; 100 UI; 5; 5 000$00 (1 000$00); 70%. OSTOSALM Pharmacia & Upjohn; aerossol; 50 UI; 14 doses; 6 141$00 (438$60); 70%. SALCAT Monsanto Portugal; aerossol; 50 UI; 14 doses; 4 026$00 (287$60); 70%. SALCAT Monsanto Portugal; aerossol; 100 UI; 14 doses; 5 991$00 (427$90); 70%. SALCAT Monsanto Portugal; sol. injectável; 100 UI; 5; 3 655$00 (731$00); 70%. TONOCALTIN 100 Zambon; aerossol; 100 UI; 14 doses; 8 523$00 (608$80); 70%. • ■ CALCITONINA HUMANA Com as indicações e reacções adversas semelhantes à calcitonina de salmão. O risco de hiper- 8.4. Medicamentos que actuam no metabolismo do cálcio sensibilidade é menor com a calcitonina humana do que com a de salmão. Posologia: Na doença de Paget 0,5 mg, 3 vezes/ /semanas. Noutras situações as doses são iguais às da calcitonina de salmão. CIBACALCINA Novartis Farma; pó solv. sol. injectável; 0,25; 5; 3 593$00 (718$60); 70%. CIBACALCINA Novartis Farma; pó solv. sol. injectável; 0,5; 5; 6 447$00 (1289$40); 70%. 8.4.2. Bifosfonatos Os bifosfonatos são usados principalmente no tratamento da doença óssea de Paget, nas mesmas situações referidas para a calcitonina e ainda na osteoporose pós-menopausa sintomática. São compostos obtidos por síntese, depositam-se sobre os cristais celulares de hidroxiapatite sendo inibidores potentes da reabsorção óssea osteoclástica. Têm uma absorção oral muito baixa, pelo que o doente deve estar em jejum nas duas horas anteriores e durante meia hora após a toma do medicamento.Como efeitos laterais estão descritas perturbações gastrintestinais (sintomatologia de doença esofágica, duodenite ou úlceras), diarreia e febre após administração endovenosa. Aconselha-se a ingestão dos comprimidos, em jejum, sempre com água em abundância, com o estômago vazio, pelo menos 30 minutos antes do pequeno almoço e sem qualquer medicação concomitante. O doente deve manter-se de pé (ou se sentado, ter a preocupação de conservar uma postura com o tronco bem na vertical) pelo menos 30 minutos e só depois deste intervalo de tempo ingerir alimentos. Ter em atenção e recomendar que a medicação nunca deve ser feita com o doente deitado. ■ ALENDRONATO (SAL SÓDICO DO AC. ALENDRÓNICO) Indicações: Tratamento da osteoporose pós-menopausa e doença de Paget. Reacções adversas: Náuseas, diarreia ou obstipação, dores abdominais; cefaleias; alterações sanguíneas. Precauções: Podem surgir perturbações a nível do equilíbrio do cálcio e da vitamina D (hipocalcemia e deficiência vitamínica). 217 Contra-indicações: Anormalidades funcionais a nível esofágico; hipocalcemia; insuficiência renal; gravidez e aleitamento. Interacções: Redução da absorção com antiácidos, sais de calcio e ferro. Possível aumento dos efeitos gastrintestinais com os AINEs. Aumento do risco de hipocalcemia com os aminoglicosídeos. Posologia: 10 mg por dia, por via oral, 30 minutos antes do pequeno almoço e tendo em atenção as indicações referidas na introdução sobre os bifosfonatos. ADRONAT Tecnifar; comprimidos; 10; 14; 4 669$00 (333$50); 70%. ADRONAT Tecnifar; comprimidos; 10; 28; 8 404$00 (300$10); 70%. FOSAMAX Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 10; 14; 4 570$00 (326$40); 70%. FOSAMAX Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 10; 28; 8 404$00 (300$10); 70%. • ■ ETIDRONATO DISSÓDICO Indicações: Ver as apresentadas no alendronato. Contra-indicações: em doentes com insuficiência renal. Precauções: À semelhança do que foi descrito para o alendronato deve evitar-se alimentação antes e depois da medicação. Recomenda-se neste caso pelo menos 2 horas antes e depois não ingerir qualquer produto que contenha cálcio, particularmente o leite; evitar também ferro, suplementos minerais e anti-ácidos. Deve também monitorizar-se os fosfatos séricos, a fosfatase alcalina e, se possível, avaliar a hidroxiprolina urinária antes de iniciar a tratamento e depois de 3 em 3 meses. Interaccções: Iguais às do alendronato. Posologia: Por via oral, 5-10 mg/kg/dia, em dose única ou 3 fracções até 6 meses. Os cursos da doença devem ser separados por períodos livres de 3 meses. Na osteoporose prefere-se geralmente o alendronato, dotado de menor risco de perturbações da mineralização. ETIFOS Euro-Labor; comprimidos; 400; 40; 1 468$00 (36$70); 0%. Para além dos bifosfonatos podem ainda interferir no equilíbrio do cálcio as várias formas de vitamina D; de entre elas as mais impor- 218 Capítulo 8 | 8.5. Insulinas, antidiabéticos orais e glicagina tantes são o calciferol, o calcitriol e o calcifediol. O calciferol é usado no tratamento da hipocalcemia associada a situações de raquitismo e osteomalácia, em doses que podem ir a 5 mg (2 000 000 Unidades) por dia, por via oral, até conseguir concentrações de calcemia normais e após tratamento endovenoso com sais de cálcio. O calcitriol é considerada a forma mais activa da vitamina D e é usada por via oral ou endovenosa em doses que variam entre 0,25 a 2 µg/dia. O calcifediol é um metabolito do colecalciferol usado nos défices de vitamina D, com o tratamento limitado a 7 dias, salvo casos excepcionais. • 8.5. Insulinas, antidiabéticos orais e glicagina Cerca de 25% dos doentes diabéticos requerem tratamento com insulina (são insulinodependentes); para além daqueles que apresentam acetoacidose, a insulina é necessária em quase todos os doentes com uma manifestação súbita de sintomas tais como perda de peso, fraqueza física e algumas vezes vómitos associados com acetonúria. A maioria dos diabéticos não insulinodependentes e que são obesos podem ser tratados com a restrição de hidratos de carbono, mas que permita um certo consumo de energia, com actividade física satisfatória, e/ou com a administração de medicamentos hipoglicemiantes. Nos doentes não obesos e sem carência de insulina, as medidas dietéticas podem resolver as situações. De um modo geral, o regime dietético é estabelecido de acordo com as necessidades e restrições calóricas do diabético e constitui também uma alternativa terapêutica. A selecção dos medicamentos deve ser feita em função do tipo da diabetes e da situação clínica do doente não devendo contudo, esquecer-se as recomendações sobre os cuidados alimentares, o exercício físico e os aspectos de higiene individual. As situações diabéticas diagnosticadas em crianças necessitam de tratamento com insulina desde o seu início. 8.5.1. Insulina A insulina desempenha no organismo um papel fundamental na regulação dos hidratos de carbono, lípidos e metabolismo proteico. A diabetes mellitus é devida a uma deficiência na síntese e secreção da insulina ou a uma resistência dos tecidos periféricos à acção da insu- lina.Os doentes são geralmente designados por diabéticos insulinodependentes (Tipo I) ou não-insulinodependentes (Tipo II), embora muitos dos últimos necessitem insulina para manter um controlo satisfatório da sua situação clínica. A insulina é uma hormona polipeptídica de estrutura complexa, extraída principalmente do pâncreas de porco e purificada por cristalização. Obtém-se também biossintéticamente por tecnologia do DNA recombinante a partir da Escherichia coli ou semi-sinteticamente por modificação enzimática. Todas as preparações são em maior ou menor extensão imunogénicas no Homem, mas a resistência imunológica ás acções da insulina são raras. As preparações disponíveis diferem quanto à sua duração de acção, podendo esta ser prolongada através do recurso a artificios de cristalização, à junção de zinco ou à fixação sobre uma proteina, como a protamina. De acordo com as características cinéticas as insulinas são classificadas em insulinas de acção rápida, intermédia, lenta e ultra-lenta. A insulina é inactivada pelas enzimas gastrintestinais e por isso só administrada por injecção. A via subcutânea é a ideal por várias razões. Injecta-se habitualmente na parte superior dos braços, coxas, ancas ou abdomen. Pode aumentar-se a absorção nos membros (superiores ou inferiores) se estes forem préviamente sujeitos a um exercício enérgico, imediatamente antes da injecção. É mais facilmente administrada através de aparelhos de injecção subcutânea (canetas) que contêm a insulina num reservatório (cartucho) e medem a dose necessária. As seringas convencionais e as agulhas continuam contudo a ser preferidas por muitos doentes e por isso estão disponíveis insulinas para esta utilização. As injecções subcutâneas de insulina não causam problemas, embora em alguns doentes obesos possam ocorrer situações de lipodistrofia no local da injecção. Para evitar que tal aconteça, deve recomendar-se a rotação dos locais de injecção. A insulina pode também ser administrada por via endovenosa ou por perfusão contínua, usando-se uma bomba de perfusão, com insulina solúvel. Esta técnica tem sido pouco divulgada por exigir uma monitorização rigorosa da glicose no sangue e um aconselhamento médico muito frequente. Os efeitos laterais da insulina podem ser metabólicos, imunológicos e locais. Para obter um aumento na eficácia terapêutica da insulina e diminuir os risco da sua utilização devem os doentes ser devidamente informados dos cuidados e preocupações com a sua medicação e tornados colaboradores administrando a si pró- 8.5. Insulinas, antidiabéticos orais e glicagina prios a insulina. Deve haver uma preocupação especial com a administração de insulina nos doentes predispostos a hipoglicemia, nos submetidos a terapêutica com bloqueadores adrenérgicos beta e nos indivíduos com doença coronária ou cerebrovascular assim como nos alcoólicos. Nas recomendações de utilização sobre o medicamento é importante informar sobre as condições de conservação e sobre as exigências de controlo da glicémia. Como consequência de um mau seguimento da terapêutica podem surgir situações de hiperinsulinemia, hipoglicemia ou hiperglicemia. ■ INSULINA HUMANA A introdução da insulina humana sintética na terapêutica não resolveu por completo o problema da imunogenicidade. Também a nova tecnologia usada na sua preparação não permitiu mudar a estrutura dos residuos de aminoácidos que a compõem, de modo a transformá-la numa insulina mais adequada à via subcutânea. Contudo deu lugar ao desenvolvimento de análogos da insulina que apresentam farmacocinética diferente da insulina humana regular, classificando-os em insulina de acção rápida, de acção intermédia e de acção prolongada, como já se referiu anteriormente. Nas insulinas de acção rápida incluem-se as insulinas solúveis. Têm o início de acção entre 15-30 minutos, a actividade máxima entre 3 a 5 horas, terminando o seu efeito 6 a 8 horas após a administração. Foi recentemente introduzida na terapêutica um análogo da insulina humana, a insulina lispro, que apresenta um início de acção mais rápido que as insulina solúveis e pode ser administrada imediatamente antes de uma refeição, o que confere aos doentes maior flexibilidade e liberdade nas actividades diárias. Indicações: Diabetes mellitus; cetoacidose diabética. Reacções adversas: Vejam-se as referências do texto atrás apresentado tendo em atenção as reacções locais provocadas pelas injecções. Dose elevadas podem provocar hipoglicemia. Precauções: Vejam-se as referências do texto atrás apresentado. Reduzir a dose em situações de insuficiência renal. Interacções: Com os IECAs, bloqueadores adrenérgicos beta, alcool, IMAOs, testosterona, esteróides anabolizantes observa-se potenciação dos efeitos hipoglicemiantes. Posologia: Por via subcutanea, intramuscular ou intravenosa de acordo com a situação clínica do doente. 219 ACTRAPID HM Novo Nordisk; sol. injectável; 100 UI; 10 ml; 2 954$00 (295$40); 100%. ACTRAPID HM PENFILL Novo Nordisk; sol. injectável; 100 UI; 5; 2 585$00 (517$00); 100%. ISUHUMAN RAPID Hoeport; sol. injectável; 100 UI; 1; 1 359$00; 100%. Nas insulinas de acção intermédia e acção prolongada incluem-se as que têm um início de acção entre 1 a 2 horas, um efeito máximo de 4 a 12 horas e uma duração de acção que se prolonga de 16 a 35 horas, consoante a preparação farmacêutica, o local de injecção e as características individuais do doente. Nelas se incluem a insulina isofane, a suspensão de insulina zinco e a insulina com protamina. Insulina Humana (isofane), é uma suspensão de insulina com protamina que tem sido usada em situações particulares no início de regimes terapêuticos de duas administrações por dia. A insulina com protamina é usualmente dada uma vez por dia em conjunto com insulina solúvel de curta duração de acção. A incorporação de zinco à suspensão de insulina (insulina zinco) permite aumentar a duração de acção e obter uma insulina de acção mais prolongada. Indicações, reacções adversas, precauções e interacções: Iguais às da Insulina Humana apresentadas acima. Posologia: De acordo com o tipo de insulina e com a situação clínica a tratar. ❑ INSULINA HUMANA (ISOFANE) HUMULIN REGULAR Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI; 10 ml; 2 419$00 (241$90); 100%. HUMULIN NPH Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI; 10 ml; 2 419$00 (241$90); 100%. HUMULIN M1 Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI; 10 ml; 2 419$00 (241$90); 100%. HUMULIN M2 Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI; 10 ml; 2 419$00 (241$90); 100%. HUMULIN M3 Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI; 10 ml; 2 419$00 (241$90); 100%. HUMULIN M4 Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI; 10 ml; 2 419$00 (241$90); 100%. 220 Capítulo 8 | 8.5. Insulinas, antidiabéticos orais e glicagina HUMULIN LENTA Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI; 10 ml; 2 419$00 (241$90); 100%. HUMULIN ULTRALENTA Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI; 10 ml; 2 419$00 (241$90); 100%. INSULATARD HM Novo Nordisk; sol. injectável; 100 UI; 10 ml; 2 846$00 (284$60); 100%. MIXTARD 30 Novo Nordisk; sol. injectável; 100 UI; 10 ml; 2 960$00 (296$00); 100%. MIXTARD 30 PENFILL Novo Nordisk; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x x 1,5 ml; 3 388$00 (677$60); 100%. MIXTARD 40 PENFILL Novo Nordisk; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x x 1,5 ml; 3 221$00 (644$20); 100%. MIXTARD 50 PENFILL Novo Nordisk; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x x 1,5 ml; 3 221$00 (644$20); 100%. ❑ RECARGAS (P/CANETAS) ❑ INSULINA PROTAMINA HUMULIN REGULAR Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI; 1 x 1,5 ml; 2 537$00; 100%. HUMULIN NPH Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x 1,5 ml; 3 250$00 (650$00); 100%. HUMULIN M1 Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x 1,5 ml; 3 169$00 (633$80); 100%. HUMULIN M2 Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x 1,5 ml; 3 169$00 (633$80); 100%. HUMULIN M3 Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x 1,5 ml; 3 169$00 (633$80); 100%. HUMULIN M4 Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x 1,5 ml; 3 169$00 (633$80); 100%. HUMULIN REGULAR Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x 3 ml; 5 408$00 (1 081$60); 100%. HUMULIN NPH Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x 3 ml; 5 408$00 (1 081$60); 100%. HUMULIN M2 Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x 3 ml; 5 408$00 (1 081$60); 100%. HUMULIN M3 Lilly Farma; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x 3 ml; 5 408$00 (1 081$60); 100%. INSULATARD NOVOLET Novo Nordisk; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x x 1,5 ml; 3 365$00 (673$00); 100%. MIXTARD 20 PENFILL Novo Nordisk; sol. injectável; 100 UI/ml; 5 x x 1,5 ml; 3 221$00 (644$20); 100%. ISUHUMAN BASAL Hoeport; susp. injectável; 100 UI/ml; 1 x 5 ml; 1 306$00; 100%. ISUHUMAN BASAL (OPTIPEN) Hoeport; susp. injectável; 100 UI/ml; 5 x 3 ml; 7 384$00 (1476$80); 100%. ISUHUMAN COMB25 Hoeport; susp. injectável; 100 UI/ml; 1 x 5 ml; 1 361$00; 100%. ISUHUMAN COMB25 (OPTIPEN) Hoeport; susp. injectável; 100 UI/ml; 5 x 3 ml; 7 384$00 (1476$80); 100%. ❑ INSULINA ZINCO MONOTARD HM Hoeport; susp. injectável; 100 UI/ml; 1 x 10 ml; 2 960$00; 100%. ULTRATARD HM Hoeport; susp. injectável; 100 UI/ml; 1 x 10 ml; 2 846$00; 100%. • 8.5.2. Antidiabéticos orais Os antidiabéticos orais estão reservados para o tratamento da diabetes Tipo II estável do adulto, sem complicações por cetoacidose. De um modo geral, nos diabéticos não insulinodependentes consegue-se um controlo satisfatório da glicémia com os antidiabéticos orais. Para além do controlo da glicose com a redução dos níveis de glicémia são também importantes na prevenção das complicações associadas a esta doença tais como: doença cardiovascular, cegueira, insuficiência renal e amputação dos membros inferiores. As sulfonilureias exercem a sua acção hipoglicemiante por estimulação da secreção da insulina residual endógena, pelo que são eficazes em doentes com um mínimo de função pancreática. 8.5. Insulinas, antidiabéticos orais e glicagina 221 Está também associada a elas uma acção a longo prazo aumentando a resposta metabólica à insulina circulante. A hipoglicemia é o acidente mais grave nos idosos que seguem esta terapêutica e está associada ao uso das sulfonilureias de longa duracção de acção pelo que devem preferir-se, neste grupo etário, fármacos de acção curta como a glicazida ou a tolbutamida em vez da cloropropamida ou a glibenclamida. A selecção cuidada da medicação é o único modo de assegurar a eficácia e diminuir a toxicidade. Após a sua escolha, a terapêutica deve começar com a dose mais baixa disponível e aumentar progressivamente se necessário. Se não for conseguido um controlo metabólico com a dose máxima da sulfonilureia escolhida, esta deve ser substituida por uma mais potente ou por insulina em associação com os antidiabéticos orais, ou em sua substituição. Todas as sulfonilureias se ligam às proteinas plasmáticas e, como tal, a sua acção hipoglicemiante pode ser modificada quando há interacção a este nível com outros medicamentos. São fármacos metabolizados pelo figado e eliminados por via renal. Com excepção da glipizida, todas podem dar origem a metabolitos activos, pelo que esta deverá ser a sulfonilureia de eleição, em doentes com insuficiência renal. efeito hipoglicemiante. Também os fármacos indutores enzimáticos como os barbitúricos ou a rifampicina ou a ingestão crónica de alcool reduzem a actividade das sulfonilureias. Os esteróide anabolizantes, os bloqueadores adrenérgicos beta e os anti-inflamatórios não esteróides potenciam o efeito das sulfonilureias. Posologia: Início 5 mg/dia, ajustada de acordo com a resposta até ao máximo de 15 mg/dia, tomada com o pequeno almoço. Recentemente, foi permitido, pela Food and Drug Administration o uso da rosiglitazona, para o tratamento da diabetes tipo II. A rosiglitazona é um farmaco antidiabético oral, pertencente a uma nova familia química, das denominadas glitazonas, uma classe de fármacos que visam tratar a resistência à insulina – uma causa determinante na diabetes de tipo II – ou seja a incapacidade do organismo de responder adequadamente aos seus níveis de insulina. Na sequência de uma rigorosa análise de dados sobre a segurança e eficácia deste medicamento foi indicado o seu uso quer em monoterapia, quer em associação com a metformina. As dose indicadas são de 4 a 8 mg/dia em monoterapia ou em associação. Os efeitos laterais mais frequentes são cefaleias, vertigens, fadiga muscular, nauseas e vómitos. ■ GLICLAZIDA ■ GLIBENCLAMIDA Indicações: Diabetes mellitus. Reacções adversas, precauções: Ver texto anterior. Interacções: Ver texto apresentado para a insulina. Com os corticosteróides, contraceptivos orais (estrogéneos e progestagéneos), diuréticos (da ansa e tiazidas) há antagonismo do DAONIL Hoeport; comprimidos; 5; 60; 1 309$00 (21$80); 100%. EUGLUCON Roche Farmacêutica; comprimidos; 5; 60; 1 218$00 (20$30); 100%. SEMI-DAONIL Hoeport; comprimidos; 2,5; 20; 894$00 (44$70); 100%. SEMI-EUGLUCON Roche Farmacêutica; comprimidos; 2,5; 20; 349$00 (17$40); 100%. SEMI-EUGLUCON Roche Farmacêutica; comprimidos; 2,5; 60; 857$00 (14$30); 100%. • Indicações: Diabetes mellitus. Reacções adversas, precauções e interacções: Ver texto anterior apresentado para a glibenclamida. Ter ainda em consideração a possibilidade de risco de hipoglicemia, em doentes idosos, por excesso de dosagem ou por omissão de alimentação frequente. Posologia: Inicialmente, 40-80 mg por dia, ajustada de acordo com a resposta, até ao máximo de 160 mg em dose única, com o pequeno almoço.Doses até um máximo de 320 mg/dia divididas em 3 fracções, antes das refeições. DIAMICRON Servier Portugal; comprimidos; 2,5; 20; 916$00 (45$80); 100%. DIAMICRON Servier Portugal; comprimidos; 2,5; 60; 2 063$00 (34$40); 100%. • ■ GLIPIZIDA Indicações: Diabetes mellitus. Reacções adversas, precauções e interacções: Ver texto apresentado no medicamento anterior. 222 Capítulo 8 | 8.5. Insulinas, antidiabéticos orais e glicagina Posologia: Inicialmente, 2,5-5 mg/dia, em dose única antes do pequeno almoço, ajustada de acordo com a resposta. Se a dose ultrapassar 15 a 20 mg/dia, dividir em 2-3 fracções a administrar antes das refeições. A dose máxima diária é de 50 mg. MINIDIAB Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 5; 60; 1 178$00 (19$60); 100%. ■ GLIQUIDONA Indicações: Diabetes mellitus Reacções adversas, precauções e interacções: Iguais aos anteriores, ver textos apresentados para as sulfonilureias referidas anteriormente. Posologia: Inicialmente, 15 mg/dia, em dose única antes do pequeno almoço, ajustada de acordo com a resposta. Se necessário aumentar de 45 a 60 mg/dia, dividida por 2 a 3 doses. Máxima por dia é de 180 mg. GLURENOR Unilfarma; comprimidos; 5; 20; 595$00 (29$80); 100%. GLURENOR Unilfarma; comprimidos; 5; 60; 1 392$00 (23$20); 100%. As biguanidas não modificam a secreção de insulina; inibem a absorção gastrintestinal de glicose, a neoglicogénese hepática e aumentam a utilização periférica da glicose. Actuam na presença de insulina endógena, pelo que, à semelhança das sulfonilureias, só são eficazes em diabéticos com pâncreas endócrino ainda funcionante. São fármacos úteis nos doentes obesos em que tenha havido falha terapêutica das sulfonilureias ou em complemento destas, por possuirem um mecanismo de acção diferente delas. Em situações particulares, podem também ser administradas concomitantemente com a insulina, em doentes de difícil controlo hormonal, conseguindo-se por vezes reduzir a dose de insulina e melhorar o controlo da glicémia. Nas reacções adversas indicam-se situações hematológicas (redução da agregação plaquetar), de acidose láctica, gastrintestinais (vómitos, naúseas, anorexia, diarreia e flatulência), de má absorção (quer de aminoácidos, vitamina B12 ou ácido fólico) e ainda reacções alérgicas. • ■ FENFORMINA (CLORIDRATO) É uma biguanida usada como hipoglicemiante. Induz acidose láctica com frequência e há refe- rências a pancreatites agudas, bem como aumento da mortalidade cardiovascular em doentes medicados com este hipoglicemiante. Indicações: Na diabetes em doentes obesos em que tenha havido falência terapêutica das sulfonilureias. Reacções adversas, contra-indicações e precauções: Ver o texto apresentado atrás. Não deve administrar-se na gravidez. Posologia: 100-200 mg, 2 vezes por dia, 30 minutos antes das principais refeições. DEBEÍNA Comp. Portuguesa de Higiene; comprimidos; 50; 40; 590$00 (14$80); 100%. LENTOBETIC Lab. Pátria; cáps. acção prolongada; 25; 20; 488$00 (24$40); 100%. LENTOBETIC Lab. Pátria; cáps. acção prolongada; 25; 60; 1 202$00 (20$00); 100%. LENTOBETIC Lab Pátria; cáps. acção prolongada; 50; 60; 1 936$00 (32$30); 100%. • ■ METFORMINA É o medicamento de escolha no diabético obeso, podendo ser associada uma sulfonilureia e/ou acarbose se o controlo metabólico não for satisfatório.É parcialmente absorvida por via oral e eliminada por via renal sem ser metabolizada. Indicações: Nos diabéticos obesos em que as sulfonilureias falharam terapêuticamente; como adjuvante do tratamento com sulfonilureias ou em associação com insulina. Reacções adversas: Anorexia, náuseas, vómitos e diarreia. Produz menor incidência de situações de acidose láctica que a fenformina e dificilmente provoca hipoglicemia. Precauções e contra-indicações: Na insuficiência renal, hepática, respiratória e cardíaca porque pode desencadear acidose láctica. Não deve administrar-se na gravidez. Posologia: 500 mg todas as 8 horas ou 850 mg de 12 em 12 horas com ou depois das refeições. Máximo de 3 g por dia. GLUCOPHAGE Lab. Sigma; comprimidos; 500; 50; 564$00 (11$30); 100%. RISIDON Lab. Sigma; comprimidos; 850; 20; 435$00 (21$80); 100%. 8.5. Insulinas, antidiabéticos orais e glicagina RISIDON Lab. Sigma; comprimidos; 850; 60; 1 050$00 (17$50); 100%. STAGID Merck Farma e Química; comprimidos; 700; 20; 572$00 (28$60); 100%. STAGID Merck Farma e Química; comprimidos; 700; 60; 1 263$00 (21$00); 100%. Os inibidores da glucosidase alfa intestinal, tal como a acarbose, retardam a digestão do amido e da sacarose de uma refeição que contenha hidratos de carbono, reduzindo a sua absorção e condicionam consequentemente, atraso e redução nos níveis de glicémia pós-prandial. O seu efeito resulta da acção local da acarbose no intestino, pelo que só é activa se administrada por via oral e ingerida antes das refeições. Apesar de permitir a redução das doses de outros antidiabéticos quando se lhes associa, não os substitui. Nos efeitos laterais referem-se situações gastrintestinais (flatulência, aerofagia, diarreia e distensão abdominal), hepáticas (aumento das transaminases) e de hipocaliémia quando se associa às sulfonilureias. Há ainda referências ocasionais a sonolência, tonturas, cefaleias e redução da trigliceridemia. 223 Os medicamentos hipoglicemiantes de qualquer tipo não devem ser administrados durante a gravidez ou aleitamento. A insulina é o único medicamento indicado, nestas situações, sempre com cuidado e seguimento rigoroso. 8.5.3. Glicagina A glicagina ou glucagon, como vulgarmente é designada, é uma hormna pancreática com acções várias, sendo as mais estudadas as da homeostase da glicose. Libertada para a corrente sanguínea, tem uma acção ao nível do figado, elevando rapidamente a glicemia por mobilização do glicogénio hepático. Nas hipoglicemias graves é a produção desta hormona que leva ao pronto restabelecimento da glicemia, podendo evitar as lesões cerebrais da hipoglicemia prolongada, pelo que se comporta como a hormona anti-stress. É usada terapêuticamente nessas situações. Induz também uma estimulação e um aumento da calcitonina e do cálcio. Como todos os polipeptídeos, é uma substância alergizante. Actua ainda sobre a medula supra-renal provocando a libertação de adrenalina. Ainda que nas situações de hipoglicemia a administração de glicose seja frequentemente usada, a glicagina por via endovenosa, subcutânea ou intramuscular é a alternativa em situações hipoglicémicas de emergência, em doentes diabéticos ou em coma por choque insulínico. ■ ACARBOSE Indicações: Diabetes mellitus inadequadamente controlada pela dieta ou pela dieta e antidiabéticos orais. Reacções adversas, precauções: Ver texto anterior. Interacções: Iguais às da insulina e ainda com a neomicina e colestiramina que potenciam o efeito hipoglicemiante da acarbose. Posologia: 50-200 mg 3 vezes por dia, no início das refeições. Máximo de 600 mg/dia. Diabéticos insulino-dependentes com hipoglicemia nocturna: administrar 100 mg em dose única antes do jantar. GLUCOBAY Centrofarma; comprimidos; 50; 20; 788$00 (39$40); 100%. GLUCOBAY Centrofarma; comprimidos; 50; 50; 1 595$00 (31$90); 100%. GLUCOBAY Centrofarma; comprimidos; 100; 50; 2 078$00 (41$60); 100%. ■ GLICAGINA (CLORIDRATO) Indicações: Ver notas acima descritas. Reacções adversas: Náuseas, vómitos, diarreia, hipocaliémia e nalguns casos reacções de hipersensibilidade. Contra-indicações e precauções: Está contra-indicada em situações de feocromocitoma, por conduzir à libertação de catecolaminas com a consequente subida da pressão arterial. Deve ser usado com prudência nos doentes com história de insulinoma, porque pode surgir hipoglicémia por efeito da libertação de insulina desencadeada pelo fármaco. Em doses elevadas pode potenciar o efeito anticoagulante da varfarina. Posologia: Em adultos 0,5-1 mg por via injectável; repetir depois de 10 a 20 minutos se o doente não recuperar. GLUCAGEN Novo Nordisk; sol. injectável; 1; 1 ml; 2 620$00; 40%. 224 Capítulo 8 | 8.6. Hormonas sexuais 8.6. Hormonas sexuais A informação que se segue deve ser cruzada com a apresentada no capítulo 7 e na secção sobre cálcio e fósforo do capítulo 11. No campo da actividade das gónadas e das suas capacidades produtivas de hormonas sexuais específicas, deve atender-se não só ao seu efeito directo no organismo, mas também à interligação entre os mecanismos de produção das hormonas hipofisárias, hipotalâmicas e suprarrenais. As hormonas sexuais femininas, masculinas, assim como os corticosteróides, apresentam uma via biossintética comum e uma semelhança molecular (são todos compostos esteróides) que permite compreender que na síntese de uma dessas hormonas se libertem compostos intermediários que constituem outras hormonas, e que uma glândula produtora de um tipo de esteróides possa dar origem a outro tipo de esteróides. Como exemplo, refira-se a produção pelos testículos de estrona e estradiol ou de esteróides androgénicos pelos ovários. 8.6.1.Estrogéneos e progestagéneos Os estrogéneos naturais, estradiol, estrona e estriol são hormonas que para além da sua actividade ao nível dos orgãos sexuais femininos têm também o perfil terapêutico adequado para o tratamento hormonal de substituição ou terapêutica hormonal de substituição. São pouco eficazes por via oral devido à sua rápida metabolização digestiva e hepática. Os estrogéneos sintéticos, etinilestradiol, mestranol e dietilestibestrol que se assemelham aos naturais, condicionam, contudo, um aumento no risco de cancro do endométrio. São fármacos bem absorvidos através da pele e mucosas pelo que a sua aplicação local permite atingir concentrações plasmáticas elevadas. A administração transdérmica está a ser muito utilizada na terapêutica de substituição e tem demonstrado ser uma via eficaz e segura. A terapêutica com estrogéneos faz-se de forma cíclica ou contínua num número variado de situações ginecológicas. Em terapias de longa duração é conveniente a associação de um progestagéneo para diminuir o risco de hiperplasia do endométrio e possível transformação em cancro. Não devem ser administrados durante a gravidez e aleitamento; nos carcinomas dependentes dos estrogéneos; nas tromboflebites ou desordens tromboembólicas; nas afecções hepáticas ou hemorragias vaginais de causa desconhecida. Os estrogénios são responsáveis pelo desenvolvimento e manutenção dos orgãos genitais femininos estando associadas acções metabólicas, como o equilibrio no balanço de azoto, a regulação de cálcio, sódio, potássio e água, e a intervenção no metabolismo lipídico, entre outras. Desde há muitos anos que a eficácia dos estrogéneos é reconhecida na prevenção dos sintomas de instabilidade vasomotora e atrofia vaginal da menopausa, na osteoporose pós-menopausa, na menopausa precoce ou cirúrgica. Muitos dos sintomas atrás referidos aliviam-se com doses baixas de estrogéneos e existe evidência clínica de que, na mulher, são medicamentos úteis na prevenção e diminuição da osteoporose, de ataque cardíaco ou enfarte de miocárdio. Em todos os casos deve usar-se a dose mínima eficaz e recomendar-se o exame periódico do endométrio. A terapêutica hormonal de substituição a longo prazo é aceite como mais favorável em termos de risco/benefício para as mulheres menopaúsicas sem útero porque não requer terapia concomitante com progestagéneos. Pode ser mantida por cerca de 10 anos, mas deverá ter-se cuidado com o cancro da mama. A situação é menos clara para as mulheres menopaúsicas com útero, porque a necessidade da administração de progestagéneos pode impedir o efeito protector das pequenas doses de estrogéneo contra o enfarte de miocárdio e ataque cardíaco. Contudo, os factores de risco da osteoporose devem ser tidos em consideração antes do início da terapêutica e da instituição do esquema posológico. Nos factores de risco incluem-se as terapias anteriores com corticosteróides, as doenças de predisposição para a osteoporose, os antecedentes genéticos, a falta de exercício, o alcoolismo, os hábitos tabágicos ou a fractura da anca antes dos 65 anos. A aplicação vaginal de estrogéneos não acarreta, geralmente, risco sistémico e pode corrigir eficazmente os sintomas de atrofia vaginal pós-menopausa. ■ ESTRADIOL (BENZOATO) É um estrogénio que se usa em terapêutica de substituição e no tratamento da amenorreia primária, no atraso da puberdade, no controlo das perturbações vasomotoras da pós-menopausa. Indicações: As descritas acima. Reacções adversas: Naúseas e vómitos, alterações de peso, tensão mamária, retenção de sódio, hipercalcemia, alterações na função 8.6. Hormonas sexuais hepática, cefaleias, enxaqueca, depressão e vertigens; reacções cutâneas de hipersensibilidade nas formas farmacêuticas de aplicação transdérmica. Precauções e contra-indicações: Para além das indicadas nos textos anteriores deve ser usado com precaução nos doentes com epilesia, doença cardíaca e renal. Está contra-indicado na gravidez, nos doentes com história familiar ou pessoal de neoplasia do seio ou do tracto genital, nas doenças tromboembólicas e cardiovasculares,na hemorragia vaginal, endometriose ou herpes genital. Interacções: Os estrogéneos antagonizam os efeitos hipotensores dos IECA’s e outros anti-hipertensores. Com a rifampicina, os barbitúricos e os antiepilépticos: por indução enzimática observa-se a redução da actividade dos estrogéneos. Podem também causar alterações nos testes da função tiroideia e da função hepática. Posologia: 1 a 2 mg/dia em fracção única, de 1 a 3 semanas de acordo com a situação clínica, a resposta terapêutica e a forma farmacêutica. CLIMARA Schering Lusitana; sist. transdérmico; 3,9; 4; 1 910$00 (477$50); 0%. DERMESTRIL 25 Lab. Delta; sist. transdérmico; 2; 8; 1 182$00 (147$80); 40%. DERMESTRIL 25 Lab. Delta; sist. transdérmico; 2; 24; 2 935$00 (122$30); 40%. DERMESTRIL 50 Lab. Delta; sist. transdérmico; 4; 8; 1 546$00 (193$20); 40%. DERMESTRIL 50; Lab. Delta; sist. transdérmico; 4; 24; 3 835$00 (159$80); 40%. DERMESTRIL 100 Lab. Delta; sist. transdérmico; 8; 8; 1 837$00 (229$60); 40%. DERMESTRIL 100 Lab. Delta; sist. transdérmico; 8; 24; 4 558$00 (189$90); 40%. ESTRADERM MX Novartis Farma; sist. transdérmico; 2; 6; 1 463$00 (243$80); 40%. ESTRADERM MX Novartis Farma; sist. transdérmico; 4; 6; 1 626$00 (271$00); 40%. ESTRADERM MX Novartis Farma; sist. transdérmico; 4; 8; 2 097$00 (262$10); 40%. ESTRADERM MX Novartis Farma; sist. transdérmico; 8; 6; 1 944$00 (324$00); 40%. 225 ESTROFEM Novo Nordisk; comprimidos; 2; 28; 1 996$00 (71$30); 0%. ESTRONAR GEL Lab. Sanitas; gele; 0,6; 120g; 656$00 (5$50); 0%. MENOREST 37,5 Rhône-Poulenc; sist. transdérmico; 3,29; 8; 1 446$00 (180$80); 40%. MENOREST 50 Rhône-Poulenc; sist. transdérmico; 4,33; 8; 1 446$00 (180$80); 40%. MENOREST 75 Rhône-Poulenc; sist. transdérmico; 6,57; 8; 1 759$00 (219$90); 40%. • ■ ESTRIOL (SUCCINATO) Estrogéneo natural com acções, usos e reacções adversas semelhantes ao estradiol. Indicações, reacções adversas, precauções e interacções: Iguais às do estradiol. Posologia: De 0,250 a 1 mg/dia de acordo com a situação clinica e a resposta do doente. OVESTIN Organon Portuguesa; comprimidos; 0,25; 20; 334$00 (16$70); 40%. OVESTIN Organon Portuguesa; creme vaginal; 1; 15 g; 1 096$00 (73$10); 40%. SYNAPAUSA Organon Portuguesa; comprimidos; 0,25; 20; 447$00 (22$40); 40%. • Estrogéneos conjugados e estrogéneos esterificados Usam-se nas mesmas situações clínicas apresentadas para o estradiol, sendo digna de registo a diversidade química dos compostos que se incorporam em cada medicamento. Pode tratar-se de conjugações entre estrogéneos ou corresponderem a misturas de sais de sódio e esteres de sulfato das substâncias estrogénicas, em particular da estrona. A dosagem deve ser individualizada de acordo com a doença a tratar e com a resposta da doente. A progesterona e os progestagéneos exercem a sua acção sequencialmente à acção prévia dos estrogéneos e por isso se encontram muitas vezes associados a este grupo de compostos. Para além 226 Capítulo 8 | 8.6. Hormonas sexuais do seu uso como anticoncepcionais, pode justificar-se o seu emprego em alterações menstruais como endometrioses, dismenorreias e metrorragias funcionais ou em situações de cancro. Como efeitos indesejáveis citamos hepatotoxicidade, tromboembolismo, naúseas, vómitos, cefaleias, perturbações do equilíbrio, alterações da mucosa uterina e algumas acções androgénicas, tais como pigmentação da pele e diminuição da líbido. ■ PROGESTERONA A progesterona é uma hormona natural sem efeitos androgénicos usada nas hemorragias uterinas disfuncionais e no aborto repetido. Pode interferir com os testes da função tiroideia e com as provas da função hepática. Indicações: As indicadas nos textos anteriores. Aplica-se também localmente, em certas formas de mastopatia fibrocistica, na forma de gele. Reacções adversas: Para além das descritas acima, ainda se pode verificar acne, urticária, alterações do peso, depressão, insónia e alopécia. Precauções e contra-indicações: Nas situações de depressão grave, diabetes, enxaqueca, epilepsia, hipertensão e doença cardíaca. Deve evitar-se nas alterações hepáticas renais e no aleitamento. Está contra-indicada nas hemorragias vaginais não diagnosticadas e nas porfiria hepáticas. Interacções: Com a rifampicina e barbitúricos, que provocam indução enzimática e mais intenso metabolismo, pelo que deve considerar-se a redução do efeito terapêutico. Inibe o metabolismo da ciclosporina, elevando os níveis plasmáticos desta. Posologia: Por via intramuscular na amenorreia dose de 5-10 mg/dia, 6 a 8 dias, a iniciar antes do início previsto da menstruação. Na hemorragia uterina 5 a 10 mg/dia, por 6 dias ou uma dose única de 50 a 100 mg de acordo com a situação clínica. UTROGESTAN JABA Farmacêutica; cápsulas; 100; 30; 1 573$00 (52$40); 40%. PROGENAR Lab. Sanitas; gele; 10; 80g; 679$00 (8$50); 40%. PROGESTOGEL Quimedical; gele; 10; 80g; 604$00 (7$60); 40%. • ■ DIDROGESTERONA É um progestagéneo com propriedades e efeitos adversos muito semelhantes à progesterona. Não tem actividade estrogénica ou androgénica. Encontram-se referidas na literatura médica anomalias do tracto genito-urinário numa criança cuja mãe havia tomado didrogesterona durante a gravidez. Indicações: Tratamento da amenorreia, síndroma pré-menstrual, endometriose e em hemorragias funcionais. Reacções adversas precauções e contra-indicações: Iguais às da progesterona. Posologia: Na amenorreia 10 mg, por via oral, 2 vezes por dia do 11º ao 25º dia do ciclo menstrual após estrogenoterapia. Na síndroma pré-menstrual 10 mg, por via oral, 2 vezes por dia do 12º ao 26º do ciclo. Na endometriose 10 mg, por via oral, 2 a 3 vezes/dia do 5º ao 25º dia do ciclo. Em situação de ameaça de aborto 40 mg cada 8 horas até 1 semana depois do desaparecimento dos sintomas. DUPHASTON Solvay Farma; comprimidos; 10; 10; 674$00 (67$40); 40%. DUPHASTON Solvay Farma; comprimidos; 10; 40; 1 829$00 (45$70); 40%. ■ MEDROXIPROGESTERONA É um composto que reproduz os efeitos farmacológicos e toxicológicos da progesterona pelo que todas as informações apresentadas para ela deverão ser tidas em consideração. DEPOPROVERA 150 Pharmacia & Upjohn; susp. injectável; 150; 1; 514$00; 70%. DEPOPROVERA 500 Pharmacia & Upjohn; susp. injectável; 500; 1; 1 168$00; 40%. DEPOPROVERA 1000 Pharmacia & Upjohn; susp. injectável; 500; 1; 2 017$00; 40%. PROVERA Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 5; 20; 407$00 (20$40); 40%. PROVERA Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 5; 40; 712$00 (17$80); 40%. • 8.6. Hormonas sexuais ■ GESTRINONA É um progestagéneo com acções e uso terapêuticos semelhantes aos outros progestagéneos, mas usado mais frequentemente na endometriose, por via oral na dose de 2,5 a 5 mg, 2 vezes por semana. DIMETRIOSE Lab. Roussel; cápsulas; 2,5; 10; 19 732$00 (1 973$20); 40%. • 227 funcionais da pré-menopausa, síndroma pré-menstrual e outras. Deve interromper-se o tratamento se surgirem cefaleias e/ou perturbações oculares. Contra-indicado na gravidez, na hipertensão ou em doentes com antecedentes de tromboflebites. LUTENYL Synthelabo Fidelis; comprimidos; 5; 10; 987$00 (98$70); 40%. ■ LEVONORGESTREL ■ NORETISTERONA É um progestagéneo usado em associação com estrogéneos como contraceptivo hormonal. Está autorizado para implantação terapêutica um sistema intra-uterino de levonorgestrel, com uma taxa de libertação inicial de levonorgestrel de cerca de 20µg/24 horas. Considera-se o sistema efectivo por 5 anos e recomenda-se um exame rigoroso antes da aplicação, 6 a 12 semanas após a implantação, e posteriormente uma a duas vezes por ano. É um progestagéneo com fracas propriedades estrogénicas e androgénicas, usado como contraceptivo hormonal de longa duração de acção, no tratamento da amenorreia, hemorragia funcional uterina e na endometriose. Antes de se iniciar, a mulher deve efectuar um exame ginecológico e mamário minucioso e deve excluir-se a existência de gravidez. A administração simultânea e regular de barbitúricos, fenitoína, rifampicina e fenilbutazona pode reduzir, por indução enzimática, a eficácia do fármaco. A posologia pode variar de 5 a 25 mg/dia de acordo com a situação clínica ainda que como anticoncepcional possa estar compreendida entre 50 a 350 mg/dia. MIRENA Leiras OY FIN; dispositivo intra-uterino; 52; 1; 29 828$00; 0%. • ■ LINESTRENOL É outro progestagéneo usado como contraceptivo hormonal de baixa dosagem. Podem ocorrer com ele hemorragias irregulares e redução da eficácia quando é usado em simultâneo com antiepilépticos e rifampicina, provávelmente devido à indução enzimática. O carvão activado e alguns laxantes reduzem a biodisponibilidade e diminuem a eficácia. Pode reduzir a tolerância à glicose e aumentar as exigências de insulina ou de antidiabéticos orais nas doentes diabéticas. EXLUTON Organon Portuguesa; comprimidos; 0,5; 28; 832$00 (29$70); 70%. ORGAMETRIL Organon Portuguesa; comprimidos; 5; 30; 534$00 (17$80); 70%. ■ NOMEGESTROL (ACETATO) É um progestagéneo usado para corrigir as alterações menstruais, as hemorragias uterinas PRIMOLUT-NOR Schering Lusitana; comprimidos; 5; 20; 442$00 (22$10); 40%. PRIMOLUT-NOR Schering Lusitana; comprimidos; 10; 20; 505$00 (25$20); 40%. • ■ PROMEGESTONA É um progestagéneo usado nas perturbações menstruais, na síndroma pré-menstrual, mastodinia e na menopausa. Contra-indicada na insuficiência hepática, na diabetes, gravidez e antecedentes de tromboflebites. O seu uso durante o aleitamento e a existência de hemorragias uterinas obriga a uma vigilância mais atenta da doente. Por via oral administra-se 0,125 a 0,5 mg entre o 16º e o 25º dia do ciclo. SURGESTONE Schering Lusitana; comprimidos; 0,25; 40; 3 959$00 (99$00); 40%. SURGESTONE Schering Lusitana; comprimidos; 0,5; 20; 2 892$00 (144$60); 40%. • 228 Capítulo 8 | 8.6. Hormonas sexuais ■ TIBOLONA É um esteróide de síntese que combina propriedades progestagénicas e estrogénicas com uma actividade androgénica fraca utilizado no tratamento da sintomatologia vasomotora e atrófica da pós-menopausa que, por não produzir nenhum estímulo endometrial, não provoca hemorragia periódica. Não está demonstrado que tenha qualquer efeito benéfico sobre o risco de osteoporose, nem que actue como contraceptivo. Indicações: No tratamento dos sintomas vasomotores da menopausa e com algumas hipóteses de uso na profilaxia da osteoporose. Reacções adversas: Alterações no peso, edema dos tornozelos, dermatite seborreica, hemorragia vaginal, dores abdominais, perturbações gastrintestinais, depressão, artralgias e perturbações visuais. Precauções e contra-indicações: Deve usar-se com cuidado na insuficiência renal, epilepsia, diabetes, hipercolesterolemia e doença tromboembólica. Contra-indicado na gravidez, no aleitamento e nas doenças cardiovasculares ou cerebrovasculares e na doença hepática. Interacções: Com a rifampicina e barbitúricos, que provocam indução enzimática, o seu metabolismo é mais intenso, pelo deve considerar-se a redução do efeito terapêutico que poderá verificar-se. Posologia: 2,5 mg/dia por via oral. LIVIAL Organon Portuguesa; comprimidos; 2,5; 28; 4 116$00 (147$00); 0%. LIVIAL Organon Portuguesa; comprimidos; 2,5; 84; 10 498$00 (125$00); 0%. • 8.6.2. Anticoncepcionais A contracepção é um tema no qual competirá ao médico prestar as informações adequadas à situação concreta de cada utente, por forma a que desse conhecimento se possa optar pelo método mais indicado. A diversidade dos métodos anti-concepcionais existentes permitem uma selecção que pode ser influenciada não só pelas opções individuais, mas também pelas possíveis contra-indicações ou efeitos laterais do método escolhido. Nos medicamentos disponíveis identificados como anticoncepcionais encontram-se combinações de estrogéneos (etinilestradiol ou mestranol) com progestagéneos, derivados da 17-alfa- hidroxiprogesterona (di-hidroprogesterona ou medroxiprogesterona) ou da 19-nortestosterona (desogestrel, gestodeno, levonorgestrel ou linestreno). Estes medicamentos apresentam, para além da diversidade na sua estrutura química, igual variedade na dosagem dos componentes activos que os constituem. Os seguimentos terapêuticos são feitos por ciclos, iniciados de acordo com o ciclo menstrual, podendo nalguns casos justificar-se uma pausa. Entre os efeitos laterais, que por vezes desaparecem ao fim de alguns ciclos, atribuem-se aos estrogéneos: cefaleias, irritabilidade, fadiga, naúseas e vómitos, cólicas abdominais, retenção hídrica, congestão varicosa e ainda tensão mamária. Aos progestagéneos atribuem-se: tendências depressivas, hirsutismo, diminuição da líbido, aumento de peso e aparecimento de acne. Os estrogéneos podem aumentar o risco de litíase biliar;os tumores benignos do figado (hepatomas) são raros mas de consequências graves. O teor de estrogéneos e progestagéneos das preparações provoca também modificações nos níveis plasmáticos de triglicerídeos e de lipoproteinas de alta densidade. Ainda que menos frequentes, mas com gravidade, encontram-se as alterações cardiovasculares, como as tromboflebites e os riscos de enfarte do miocárdio, que se agravam com o uso do tabaco. Existem diferentes combinações de estrogéneos e progestagéneos que passamos a descrever: a) Combinações monofásicas: são as mais utilizadas, mais eficazes e melhor toleradas. Contêm doses muito baixas de estrogéneos (de 0,02 mg a 0, 15 mg) e de progesterona. Administra-se um comprimido durante 21 dias a partir do 5º dia do início da menstruação. A administração seguinte começa 7 dias depois da última dose. Existem disponíveis no mercado farmacêutico embalagens calendário e embalagens com comprimidos para um mês de tratamento ou seja três semanas com os anticoncepcionais e com uma semana de medicação com ferro ou com placebo, para uma toma diária independentemente do período menstrual. b) Combinações multifásicas: nestas, mantém-se fixa a dose de estrogéneos que se acompanham de doses variáveis de progesterona ao longo do ciclo menstrual. Das associações várias de estrogéneos e progestagéneos como anticoncepcionais existem à disposição dos médicos vários compostos dos quais apresentamos: 8.6. Hormonas sexuais ■ ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL NEOMONOVAR Wyeth Lederle; comp. revestidos; 0,03 + 0,15; 21; 407$00 (19$40); 70%. MICROGINON Schering Lusitana; comp. revestidos; 0,03 + + 0,15; 21; 407$00 (19$40); 70%. • ■ ETINILESTRADIOL + GESTODENO GYNERA Schering Lusitana; comp. revestidos; 0,03 + 0,075; 63; 2 517$00 (40$00); 70%. GYNERA Schering Lusitana; comp. revestidos; 0,03 + 0,075; 21; 1 096$00 (52$20); 70%. MINULET Wyeth Lederle; comp. revestidos; 0,03 + 0,075; 63; 2 517$00 (40$00); 70%. MINULET Wyeth Lederle; comp. revestidos; 0,03 + 0,075; 21; 1 096$00 (52$20); 70%. • + + + 229 Como combinações trifásicas encontramos formas farmacêuticas em embalagens calendário para 21 dias de tratamento e com composição variável nesse intervalo de tempo. ■ ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTROL Etinilestradiol 0,03 mg + Levonorgestrol 0,05 mg (6 drageias); Etinilestradiol 0,04 mg + idem 0,075 mg (5 drageias); Etinilestradiol 0, 03 mg + idem 0,125 mg (10 drageias) TRIQUILAR Schering Lusitana; comp. revestidos; ver em cima; 21; 490$00 (23$30); 70%. TRINORDIOL Wyeth Lederle; comp. revestidos; ver em cima; 21; 488$00 (23$20); 70%. • ■ ETINILESTRADIOL + GESTODENO + ■ ETINILESTRADIOL + DESOGESTREL MARVELON Organon Portuguesa; comp. revestidos; 0,03 + + 0,15; 21; 859$00 (40$90); 70%. MARVELON Organon Portuguesa; comp. revestidos; 0,03 + + 0,15; 63; 1 924$00 (30$50); 70%. MERCILON Organon Portuguesa; comp. revestidos; 0,02 + + 0,15; 21; 1 117$00 (53$20); 70%. MERCILON Organon Portuguesa; comp. revestidos; 0,02 + + 0,15; 63; 2 627$00 (41$70); 70%. • Etinilestradiol 0,03 mg + Gestodeno 0,05 mg (6 drageias); Etinilestradiol 0,04 mg + idem 0,07 mg (5 drageias); Etinilestradiol 0, 03 mg + idem 0,1 mg (10 drageias); TRI-GYNERA Schering Lusitana; comp. revestidos; ver em cima; 21; 954$00 (45$40); 70%. TRI-MINULET Wyeth Lederle; comp. revestidos; ver em cima; 21; 954$00 (45$40); 70%. ■ ETINILESTRADIOL + ACETATO DE CIPROTERONA Existem também métodos que se podem considerar unitários e que consistem na administração de estrogéneos ou progestagéneos isoladamente. Entre os progestagéneos são usados o norgestrel na dose de 1 mg/dia e o linestrenol na dose de 0,5 mg/dia por via oral ou a medroxiprogesterona por via intramuscular na dose de 150 mg de 3 em 3 meses (uma das posibilidades terapêuticas de contracepção de longa duração de acção). DIANE-35 Schering Lusitana; comp. revestidos; 0,035 + 2; 21; 1 055$00 (50$20); 70%. • Os anti-estrogéneos, clomifeno e tamoxifeno são usados no tratamento da infertilidade feminina devido a oligomenorreia ou amenorreia. Induzem a libertação de gonadotrofina que 230 Capítulo 8 | 8.6. Hormonas sexuais ocupa os receptores de estrogéneos no hipotálamo, interferindo por um mecanismo de retroalimentação negativo. Como reacções laterais descrevem-se: perturbações visuais, hiperestimulação ovárica, naúseas, vómitos, depressão, insónia, cefaleias, endometriose, aumento de peso e queda de cabelo. O tamoxifeno é um dos anti-estrogéneo que também inibe a síntese e libertação de factores de crescimento celular. Usa-se na terapêutica adjuvante endócrina do cancro do seio. Também pode ser usado para estimular a ovulação na mulher com infertilidade por anovulação, no entanto deve ser usado com prudência, principalmente, nas doentes com leucopenia ou trombocitopenia (ver Capítulo 15). O clomifeno usado como citrato de clomifeno é o anti-estrogéneo mais usado na infertilidade feminina. Não deve usar-se na gravidez. A dose indicada é de 50 mg/dia durante 5 dias a iniciar-se no 2º dia da menstruação. 8.6.3. Androgéneos e anabolizantes Os androgéneos realizam ao longo das várias etapas da vida funções distintas. Na fase intrauterina virilizam o tracto urogenital do embrião masculino. Na puberdade promovem as características sexuais masculinas. O seu uso principal está ligado, no sexo masculino, à reparação das deficiências androgénicas do desenvolvimento ou manutenção das caracteristiscas sexuais. Estão indicados no hipogonadismo primário quando existe uma produção testicular deficiente das hormonas androgénicas. Quando o hipogonadismo se deve a um deficite hipofisário prefere-se o tratamento com gonadotrofinas hipofisárias ou coriónicas. Os esteróides androgénicos (testosterona, metiltestosterona e fluoximesterona) são usados pela sua grande actividade androgénica. São indicadas como terapêutica de substituição no hipogonadismo masculino, não aumentam a espermatogénese nem a potência sexual no homem normal. São também usadas em certas anemias aplásticas. O fármaco mais representativo é a testosterona e ainda que seja bem absorvida por via oral é pouco eficaz por esta via devido ao facto de sofrer um efeito importante na primeira passagem pelo fígado e ser inactivada com grande rapidez. É também rapidamente metabolizada por via parentérica pelo que se procuraram compostos de síntese para prolongar a actividade, melhorar a biodisponibilidade oral e seleccionar a actividade anabolizante, dissociando-a da acção androgénica virilizante. Contudo, a disso- ciação entre o efeito androgénico e anabolizante é sempre parcial e variável segundo as preparações farmacêuticas e as doses que se utilizam. Mais recentemente foram apresentados para implantação subcutânea «pellets» de testosterona que podem ser aplicados com injector adequado ou com incisão cirúrgica na região infraescapular ou na linha axilar posterior. Nos efeitos laterais merecem particular atenção as alterações hepáticas. O uso prolongado aumenta o risco de carcinoma hepático e prostático ou de hipertrofia benigna da próstata. Na mulher e nos adolescentes pode surgir a acção virilizante, após tratamento mesmo com doses baixas destes compostos. Os outros efeitos secundários descritos são: aumento da líbido, atrofia testicular, hipercalcemia, modificação dos lípidos sanguíneos e retenção hidrossalina. Não deve ser usada durante a gravidez por provocar virilização fetal. ■ TESTOSTERONA (ENANTATO E UNDECANOATO) É a principal hormona androgénica usada no hipogonadismo, puberdade retardada nos rapazes, na osteoporose e alguns carcinomas do seio após a menopausa. Indicações: No hipogonadismo como terapêutica de substituição. Na mulher menopaúsica como adjuvante da terapêutica estrogénica. Reacções adversas: Cefaleias, depressão, ansiedade; hemorragias gastrintestinais; perturbações hidro-electrolíticas com retenção de sódio, edemas e hipercalcemia; anormalidades prostáticas; precocidade sexual nos jovens; supressão da espermatogénese no homem e virilismo na mulher. Precauções e contra-indicações: Na insuficiência cardíaca, renal ou hepática. Na hipertensão e enxaqueca. Nos idosos devem fazer-se exames regulares à prostata. Contra-indicada no cancro da próstata, tumores do fígado, hipercalcemia e ainda na gravidez e aleitamento. Interacções: Pode potenciar o efeito dos anticoagulantes. Com os antidiabéticos é possível o aumento dos efeitos hipoglicemiantes. Posologia: No hipogonadismo masculino: 10-25 mg de propionato, 2 a 3 vezes por semana por via intramuscular, ou 50 a 100 mg de enantato ou undecanato por cada 2 semanas de acordo com a situação e com a resposta terapêutica. ANDRIOL Organon Portuguesa; cápsulas; 40; 20; 1 070$00 (53$50); 40%. 8.6. Hormonas sexuais 231 ANDRIOL Organon Portuguesa; cápsulas; 40; 60; 2 425$00 (40$40); 40%. TESTOVIRON DEPOT Schering Lusitana; sol. injectável; 250; 1; 434$00; 40%. • Todos os esteróides anabolizantes têm uma actividade androgénica mas causam na mulher menor acção virilizante que os androgéneos. São usados como «drogas ilícitas e dopantes» pelos atletas que pretendem aumentar as suas capacidades em resistência física e massa muscular. ■ MESTEROLONA ■ NANDROLONA (DECANOATO) Indicações: Iguais às da testosterona mas com menor efeito inibidor sobre a função testicular. Reacções adversas, precauções e contra-indicações: Iguais às apresentadas para a testosterona. Posologia: 25 mg, 3 a 4 vezes por dia 1 a 3 meses com reduções de acordo com a resposta terapêutica até uma dose de manutenção de 25 mg/dia numa só vez. Não se recomenda na criança. Indicações: No tratamento de algumas anemias aplásticas (ver Capítulo 4-Sangue para completar a informação) e para reduzir os incómodos da obstrução biliar crónica. No tratamento da osteoporose como complemento de outras terapêuticas especificas. Ver ainda as apresentadas atrás. Reacções adversas, precauções e contra-indicações: Ver as apresentadas para a testosterona. Posologia: 25 a 50 mg, uma vez por semana. PROVIRON Schering Lusitana; comprimidos; 25; 20; 945$00 (47$20); 40%. • ■ METILTESTOSTERONA Indicações: Terapêutica de manutenção após administração de testosterona intramuscular com fins androgénicos. Reacções adversas, precauções e contra-indicações: Iguais às apresentadas para a testosterona. Posologia: 10 a 50 mg/dia por via oral no hipogonadismo ou 10 mg/dia por 4 a 6 meses no atraso da puberdade masculina. TESTORMON Lab. Unitas; comprimidos; 10; 20; 326$00 (16$30); 40%. • Os esteróides anabolizantes são compostos sintéticos, com pouca actividade androgénica e usados pela sua actividade anabolizante. Os de maior interesse terapêutico são: a nandrolona, a formebolona, o metandril, a metelona, o etilestrenol, a oxandrolona,e a testolactona. Aumentam o anabolismo e diminuiem o catabolismo proteico. DECA-DURABOLIN Organon Portuguesa; sol. injectável; 25; 1 ml; 781$00; 40%. DECA-DURABOLIN Organon Portuguesa; sol. injectável; 50; 1 ml; 1 049$00; 40%. • Como complemento da informação anterior, referem-se ainda os fármacos que bloqueiam a acção dos androgéneos nos orgãos alvos, identificados como anti-androgéneos. A sua natureza é variável. Os estrogéneos ao terem acção oposta aos androgéneos podem antagonizar as suas acções; igualmente os derivados progestagénicos têm acção anti-androgénica ainda que de entre eles só a ciproterona, que se comporta como antagonista competitivo da di-hidro-testosterona, tenha utilidade clínica. O acetato de ciproterona é um anti-androgénico usado no tratamento da hipersexualidade e nos desvios sexuais masculinos. Inibe a espermatogénese e produz infertilidade reversível, mas não é um contraceptivo masculino. Devido à frequência do aparecimento de tumores hepáticos nos estudos feitos com animais, deve considerar-se, obrigatoriamente, a relação risco/benefício antes do início do tratamento. Pode ser um complemento terapêutico a usar no cancro da próstata e no tratamento do acne e do hirsutismo na mulher. Verifica-se grande variabilidade individual na resposta aos anti-inflamatórios não esteróides. Com este conhecimento cada médico deve constituir o seu «formulário», sabendo que deve manusear 5 a 6 fármacos. Pode ser necessário o uso sequencial de vários anti-inflamatórios não esteróides, até encontrar o mais adequado, para cada doente num determinado momento, quer em eficácia terapêutica, quer em tolerabilidade. É previsível que no termo de 1 a 2 semanas de terapêutica, com doses correctas de um antiinflamatório, se possa concluir da adequação da escolha. Pode ser necessário ensaiar 3 a 4 fármacos até completar esta selecção. Esta deve ter em conta a experiência prévia do doente com o uso de anti-inflamatórios. Estão contra-indicadas as associações de antiinflamatórios não esteróides. Os anti-inflamatórios não esteróides têm múltiplos mecanismos de acção, para além da inibição da síntese de prostaglandinas, que contribuem seguramente para o efeito terapêutico e eventualmente para o seu perfil de efeitos indesejáveis. Entre estas acções incluem-se a interferência com a adesão dos neutrófilos às células endoteliais, a interferência com a activação dos neutrófilos, a diminuição da expressão de moléculas sinalizadoras dos locais de migração leucocitária, a prevenção da expressão da sintetase induzível do monóxido de azoto, a facilitação da apoptose. De qualquer modo, a sua acção principal é a que resulta da inibição da síntese das prostaglandinas. Esta inibição é também responsável por efeitos indesejáveis, fundamentalmente gastrintestinais e renais. Contudo, a sensibilidade das cicloxigénases aos anti-inflamatórios não esteróides é bastante variável de tecido para tecido. Recentemente, com a identificação das isoenzimas da cicloxigénase (tipo 1, constitutiva, interveniente na regulação fisiológica, nomeadamente digestiva e renal; tipo 2, induzível, interveniente nos processos inflamatórios) ressurgiu grande interesse científico por este campo, dada a possibilidade de no futuro inibir selectivamente a cicloxigénase tipo 2, poupando a de tipo 1 (estão em fase avançada de estudo, fase 3 do ensaio clínico, vários fármacos com estas características e que são muito promissores, mas não estão ainda aprovados para uso terapêutico). É sabido que a incidência de complicações (hemorragia/perfuração gástrica) não é igual para todos os anti-inflamatórios não esteróides já disponíveis. Tem-se procurado explicar essas diferenças Sistema Músculo Esquelético Sistema Músculo Esquelético 9.1. Anti-inflamatórios não esteróides 9 Sistema Músculo Esquelético 9.1. Anti-inflamatórios não esteróides 9.1.1. Derivados do ácido antranílico 9.1.2. Derivados do ácido acético 9.1.3. Derivados do ácido propiónico 9.1.4. Derivados pirazolónicos 9.1.5. Derivados do indol e do indeno 9.1.6. Oxicams 9.3. Compostos não acídicos 9.4. Terapêutica de fundo das doenças reumatismais com base na «selectividade parcial» para a inibição da cicloxigénase tipo 2. Devem manter-se reservas sérias quanto a muitas dessas informações que se baseiam muitas vezes numa única determinação e em condições muito particulares de ensaio. De qualquer modo, de entre os antiinflamatórios disponíveis há evidência segura de inibição preferencial da cicloxigénase tipo 2, para o meloxicam, a nabumetona e o nimesulide. Há no entanto outros anti-inflamatórios não esteróides que determinam baixa incidência de efeitos gastrintestinais e que não apresentam esta «selectividade relativa». Não há nenhum anti-inflamatório não esteróide que permita evitar totalmente os riscos das complicações gástricas e duodenais. Nos doentes em risco pode ser justificado o recurso a fármacos para a prevenção (ver Capítulo 6). Como é usual na utilização de medicamentos com características semelhantes são frequentemente invocados aspectos menores ou laterais como justificativos do estabelecimento de critérios de selecção. De entre estes os mais frequentemente invocados para os anti-inflamatórios: semi-vida, «protecção» da cartilagem, acções específicas (por exemplo «inibição da produção de radicais livres»), características físico-químicas (acídico/não acídico, hidrossolúvel/lipossolúvel, sais sódicos/sais potássicos), novas formula- 248 Capítulo 9 | 9.1. Anti-inflamatórios não esteroides ções, correspondem quase todos a diferenças promocionais, sem real relevo clínico, não se justificando a escolha preferencial com base exclusiva nessas características. As acções antipirética, analgésica e anti-inflamatória próprias destes fármacos requerem concentrações crescentes, por esta ordem, para se manifestarem. Por essa razão é mais fácil utilizar variações posológicas adequadas a cada um destes usos com anti-inflamatórios não esteróides pouco potentes (peso por peso). No entanto, sempre que não haja contra indicações e não seja necessário o efeito anti-inflamatório, é preferível usar como antipiréticos e/ou analgésicos outros fármacos. Exemplo típico é o do recurso ao paracetamol como antipirético ou analgésico. Em conclusão, no uso racional dos anti-inflamatórios deve estar presente que não há diferenças importantes na eficácia terapêutica. O uso é empírico, devendo o médico avaliar periodicamente a eficácia e a tolerabilidade, não esquecendo medidas complementares («tratamento de fundo» nas doenças inflamatórias reumatismais, terapêutica analgésica, correcções posturais, fisioterapia, intervenções ortopédicas, etc), escolhendo os fármacos com o conhecimento da história pregressa da terapêutica e tendo em conta o custo/benefício. A este propósito é norma elementar valorizar o custo/dia de tratamento e não simplesmente o «preço por embalagem». Uso tópico São escassos os ensaios clínicos controlados destinados a avaliar o uso tópico dos anti-inflamatórios não esteróides. Teoricamente os lipossolúveis seriam preferíveis por permearem melhor a barreira cutânea (melhor biodisponibilidade transcutânea). Há no entanto documentação, para muitos dos anti-inflamatórios não esteróides comercializados, da obtenção de concentrações eficazes nos tecidos inflamados subjacentes ao local da aplicação e mesmo na sinóvia e líquido sinovial de articulações (por exemplo no joelho). Não deve ser esquecido que se o objectivo do uso tópico é o de evitar efeitos sistémicos do anti-inflamatório não esteróide, este deve ser ponderado na usual relação custo/benefício. Por outras palavras, a boa torerabilidade só é importante se se acompanhar de eficácia terapêutica. O efeito placebo e mesmo o alívio antiálgico provocado pela massagem durante a aplicação não devem ser ignorados (efeito de «encerramento do portão da dor» por convergência de estímulos na região medular de processamento da dor). Uso parentérico A administração parentérica visa dois objectivos – obtenção mais rápida e de maior magnitude de efeitos terapêuticos com menor incidência de efeitos indesejáveis gastrintestinais. Em relação a estes não devemos esquecer-nos de que com o recurso à via parentérica apenas se evitam os efeitos «irritantes» directos sobre a mucosa mas não os que resultam da inibição da síntese de prostaglandina na parede digestiva que são usualmente os mais importantes. Por outro lado, os anti-inflamatórios não esteróides de semivida muito longa têm um início de acção lento, pelo que a instalação do efeito analgésico após a primeira injecção não satisfaz o objectivo enunciado da obtenção rápida de efeitos. O uso de anti-inflamatórios não esteróides hidrossolúveis por via endovenosa ou intramuscular no tratamento da dor da cólica renal é racional. A utilização empírica de miorrelaxantes injectáveis em associação com anti-inflamatórios não esteróides previamente misturados numa mesma seringa, não tem suporte em ensaios clínicos controlados, não sendo pois defensável. 9.1.1. Derivados do ácido antranílico Os principais compostos deste grupo são o ácido mefenâmico, o ácido flufenâmico, o ácido niflúmico e a glafenina. Provocam com frequência perturbações digestivas. Deve ser evitado o uso sistémico prolongado da generalidade dos fármacos deste grupo, dado o risco de toxicidade renal e hematológica. O etofenamato é um fármaco pertencente a este grupo, cujas características de lipofilia facilitam a absorção cutânea. 9.1.2. Derivados do ácido acético O diclofenac é o principal derivado do ácido acético. Os efeitos indesejáveis são semelhantes aos dos outros anti-inflamatórios. Apesar da intensa ligação às proteínas plasmáticas não parece interferir com os antidiabéticos ou com os anticoagulantes orais. O risco de hemorragia digestiva, em doentes hipocoagulados, é no entanto considerável devido ao seu efeito antiagregante plaquetar. O aceclofenac é semelhante ao diclofenac. 9.1.3. Derivados do ácido propiónico Estão comercializados entre nós o ibuprofeno, 9.2. Compostos acídicos o naproxeno, o flurbiprofeno, o cetoprofeno, o fenoprofeno, o fenbufeno, o oxaprozim e o ácido tiaprofénico As principais diferenças residem na potência (peso por peso) e duração de efeito. A tolmetina é outro derivado arilalcanoico semelhante ao ibuprofeno que em alguns estudos determina maior incidência de efeitos indesejáveis. 249 9.2. Compostos não acídicos A nabumetona é o exemplo de um composto deste grupo. Todavia, oferece grandes semelhanças com os derivados acídicos, pelo que não será tratada separadamente. ■ ÁCIDO FLUFENAMICO + HEPARINÓIDE 9.1.4. Derivados pirazolónicos Entre os derivados pirazolónicos incluem-se a fenilbutazona, a dipirona, a azapropazona. A fenilbutazona e a oxifenilbutazona são antiinflamatórios muito potentes mas cujo uso deve ser evitado dado o risco de determinarem, para além dos efeitos adversos comuns aos outros anti-inflamatórios, modificações hematopoiéticas muito mais frequentes, nomeadamente agranulocitose. Não é recomendável o uso como analgésico ou antipirético de escolha de fármacos deste grupo. A toxicidade da azapropazona é muito inferior à da fenilbutazona, sendo no entanto frequentes as complicações gastrintestinais. 9.1.5. Derivados do indol e do indeno A indometacina tem acções farmacológicas idênticas às da fenilbutazona mas não possui acção uricosúrica e determina menor retenção de sódio e água. Os efeitos adversos são frequentes, nomeadamente as cefaleias, mas estão descritas outras manifestações neurológicas e psiquiátricas. O sulindac é um derivado do indeno que determina menor incidência de efeitos digestivos e cefaleias estando no entanto descritas hepatotoxicidade e depressão medular. A acemetacina é um éster da indometacina, mais potente, que determina menor incidência de efeitos indesejáveis. O etodolac também pertence a este grupo. 9.1.6 Oxicams O piroxicam e o tenoxicam têm semivida longa sendo de utilização cómoda em uma toma única diária. Determinam incidência apreciável de complicações digestivas e dermatológicas. O meloxicam é um anti-inflamatório não esteróide que inibe preferencialmente a cicloxigenase de tipo 2. O nimesulide exerce efeitos inibitórios preferenciais sobre a Cox2 in vitro mas nas concentrações atingidas em terapêutica não se verifica selectividade. A nabumetona é um pró-fármaco com selectividade parcial na inibição da COX2. Indicações, reacções adversas, contra-indicações, posologia: Ver subgrupo. MOBILISIN Sankyo Pharma; gele; 30 + 2; 100 g; 1 053$00 (10$50); 40%. MOBILISIN Sankyo Pharma; creme; 30 + 2; 100 g; 1 053$00 (10$50); 40%. • ■ ÁCIDO FLUFENAMICO + MIRTECAÍNA + SALICILATO Indicações, reacções adversas, contra-indicações, posologia: Ver subgrupo. LATESIL Solvay Farma; creme; 30 + 10 + 10; 100; 1 328$00 (13$30); 40%. • ■ ÁCIDO MEFENÂMICO Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 250 a 500 mg, 2 a 3 vezes/dia. PONSTAN Warner-Lambert; cápsulas; 250; 20; 676$00 (33$80); 70%. PONSTAN Warner-Lambert; cápsulas; 250; 60; 1 536$00 (25$60); 70%. PONSTAN Warner-Lambert; supositórios; 500; 12; 633$00 (52$80); 70%. • ■ ÁCIDO NIFLÚMICO Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 250 mg, 3 vezes/dia, por via oral. NIFLURIL Bristol-Myers Squibb; cápsulas; 250; 20; 415$00 (20$80); 70%. 250 Capítulo 9 | 9.2. Compostos acídicos NIFLURIL Bristol-Myers Squibb; cápsulas; 250; 60; 1 015$00 (16$90); 70%. NIFLURIL Bristol-Myers Squibb; pomada; 30; 100 g; 658$00 (65$60); 40%. NIFLURIL Bristol-Myers Squibb; supositórios; 700; 12; 835$00 (69$60); 70%. NIFLURIL Bristol-Myers Squibb; gele gengival; 30; 30 g; 391$00 (13$00); 0%. • ■ ACEMETACINA Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 60 a 90 mg, 1 a 2 vezes/dia, por via oral. ■ ÁCIDO SALICÍLICO + HEPARINÓIDE + PREDNISOLONA RANTUDIL Lab. Bial; cápsulas; 60; 20; 1 881$00 (94$10); 70%. RANTUDIL Lab. Bial; cápsulas; 60; 60; 4 755$00 (79$20); 70%. RANTUDIL Lab. Bial; cáps. acção prolongada; 90; 60; 4 086$00 (68$10); 70%. • Indicações, reacções adversas, contra-indicações, posologia: Ver subgrupo. ■ AZAPROPAZONA MOBILAT Luitpold de Portugal; creme; 20 + 2 + 0,2; 100 g; 1 078$00 (10$80); 40%. MOBILAT Luitpold de Portugal; gele; 20 + 2 + 0,2; 100 g; 888$00 (8$90); 40%. • ■ ÁCIDO TIAPROFÉNICO Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 200 a 300 mg, 1 a 2 vezes/dia, por via oral. SURGAM Lab. Roussel; comprimidos; 300; 60; 4 748$00 (79$10); 70%. SURGAM Lab. Roussel; sol. injectável; 200; 6; 1 255$00 (209$20); 70%. • Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 600 a 1.200 mg, 1 a 2 vezes/dia, por via oral. PROLIXAN 600 Sociedade J. Neves; comprimidos; 600; 20; 2 606$00 (130$30); 70%. PROLIXAN 600 Sociedade J. Neves; comprimidos; 600; 60; 6 518$00 (108$60); 70%. • ■ BENZADAC (SAL LISINA) Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 500 mg, 2 a 3 vezes/dia, por via oral. BENDALINA L. Lepori; comprimidos; 500; 30; 4 101$00 (136$70); 40%. • ■ ACECLOFENAC Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 100 mg, 1 a 2 vezes/dia, por via oral. AIRTAL Probios; comprimidos; 100; 30; 2 249$00 (75$00); 70%. AIRTAL Probios; comprimidos; 100; 10; 809$00 (80$90); 70%. BIOFENAC U.C.B. Pharma; comprimidos; 100; 30; 2 114$00 (70$50); 70%. • ■ CETOPROFENO Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 50 a 100 mg, 1 a 2 vezes/dia, por via oral. KETOFENE Alter; supositórios; 100; 12; 738$00 (61$50); 70%. KETOFENE Alter; pó solv. sol. inject.; 50; 6; 822$00 (137$00); 70%. 9.2. Compostos acídicos KETOFENE FORTE Alter; cápsulas; 100; 20; 796$00 (39$80); 70%. KETOFENE Alter; cápsulas; 100; 60; 1 866$00 (31$10); 70%. PROFENID Lab. Vitória; cápsulas; 100; 20; 1 119$00 (56$00); 70%. PROFENID Lab. Vitória; cápsulas; 100; 48; 2 114$00 (44$00); 70%. PROFENID Lab. Vitória; sol. injectável; 100; 6; 1 464$00 (244$00); 70%. PROFENID Lab. Vitória; supositórios; 100; 12; 859$00 (71$60); 70%. PROFENID Lab. Vitória; gele; 2500; 100; 995$00 (10$00); 40%. PROFENID ENTÉRICO Lab. Vitória; comp. revestidos; 100; 20; 1 061$00 (53$10); 70%. PROFENID ENTÉRICO Lab. Vitória; comp. revestidos; 100; 60; 2 506$00 (41$80); 70%. PROFENID RETARD Lab. Vitória; caps. acção prolongada; 200; 30; 2 583$00 (86$10); 70%. • ■ CETOPROFENO (SAL LISINA) Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 160 a 320 mg/dia. ARTROFENE Sankyo Pharma; cáps. acção prolongada; 320; 30; 2 633$00 (87$80); 70%. ARTROFENE Sankyo Pharma; supositórios; 160; 12; 992$00 (82$70); 70%. ARTROFENE Sankyo Pharma; pó solv. sol. inject.; 160; 6; 1 068$00 (178$00); 70%. ARTROFENE Sankyo Pharma; gele; 50; 100g; 1 481$00 (14$80); 40%. DEFLOGIX Vedim Pharma; gele; 50; 100g; 1 544$00 (15$40); 40%. DEFLOGIX Vedim Pharma; pó solv. sol. inject.; 160; 6; 1097$00 (182$80); 70%. • 251 ■ DICLOFENAC Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 50 a 150 mg/dia. FLAMERIL D Lab. Normal; comp. dispersiveis; 50; 10; 1 023$00 (102$30); 0%. CATAFLAM Bykmed; comp. revestidos; 50; 20; 1 009$00 (50$40); 70%. CATAFLAM Bykmed; comp. revestidos; 50; 60; 2 351$00 (39$20); 70%. VOLTAREN RAPID Novartis Farma; comp. revestidos; 50; 20; 999$00 (50$00); 70%. VOLTAREN RAPID Novartis Farma; comp. revestidos; 50; 60; 2 362$00 (39$40); 70%. VOLTAREN RAPID Novartis Farma; suspensão oral; 15; 20; 1 370$00 (68$50); 0%. DICLOFENAC.50 RATIOPHARM Ratiopharm; comprimidos; 50; 60; 1 094$00 (18$20); 70%. DICLOFENAC MERCK Merck Genéricos; cápsulas; 100; 30; 1 588$00 (52$90); 70%. DICLOFENAC RETARD RATIOPHARM Ratiopharm; cápsulas; 100; 30; 1 592$00 (53$10); 70%. DICLOFENAC SUP. Ratiopharm; supositórios; 100; 10; 375$00 (3$80); 70%. DIFNAN Hikma Farmacêutica; sol. injectável; 75; 6; 251$00 (41$80); 70%. DORCALOR Lab. B.A.Farma; comp. revestidos; 50; 60; 1 180$00 (19$70); 70%. FENIL. V. DISPERSÍVEL Lab. Vitória; comprimidos; 46; 20; 921$00 (46$10); 70%. FENIL.V. DISPERSÍVEL Lab. Vitória; comprimidos; 46; 60; 2 175$00 (36$20); 70%. FENIL. V. GEL Lab. Vitória; gele; 10; 100g; 939$00 (9$40); 40%. FENIL. V. Lab. Vitória; comprimidos; 50; 20; 981$00 (49$10); 70%. FENIL. V. Lab. Vitória; comprimidos; 50; 60; 2 239$00 (37$30); 70%. 252 Capítulo 9 | 9.2. Compostos acídicos FENIL. V. Lab. Vitória; sol. injectável; 75; 6; 876$00 (146$00); 70%. FENIL. V. Lab. Vitória; supositórios; 100; 12; 1 089$00 (90$80); 70%. FENIL. V. RETARD Lab. Vitória; cápsulas; 100; 30; 2 094$00 (69$80); 70%. FLAMERIL Lab. Normal; sol. injectável; 75; 5; 852$00 (170$40); 70%. FLAMERIL Lab. Normal; supositórios; 12; 12; 264$00 (22$00); 70%. FLAMERIL Lab. Normal; supositórios; 25; 12; 448$00 (37$30); 70%. FLAMERIL Lab. Normal; supositórios; 100; 12; 1 270$00 (105$80); 70%. FLAMERIL Lab. Normal; comp. revestidos; 50; 20; 1 047$00 (52$40); 70%. FLAMERIL Lab. Normal; comp. revestidos; 50; 60; 2 372$00 (39$50); 70%. FLAMERIL EMULGEL Lab. Normal; gele; 10; 100g; 2 060$00 (20$60); 40%. FLAMERIL RETARD Lab. Normal; comp. revestidos; 100; 30; 2 831$00 (94$40); 70%. OLFEN Mepha; supositórios; 100; 12; 565$00 (47$10); 70%. OLFEN Mepha; comp. revestidos; 25; 10; 110$00 (11$00); 70%. OLFEN Mepha; comp. revestidos; 25; 60; 493$00 (8$20); 70%. OLFEN Mepha; comp. revestidos; 50; 60; 1 180$00 (19$70); 70%. OLFEN Mepha; sol. injectável; 75; 6; 253$00 (42$20); 70%. OLFEN 100 SR Mepha; cáps. acção prolongada; 100; 30; 1 841$00 (61$40); 70%. PAINEX Confar; comp. revestidos; 50; 10; 293$00 (29$30); 70%. PAINEX Confar; comp. revestidos; 50; 60; 1 180$00 (19$70); 70%. VOLTAREN Novartis Farma; sol. injectável; 75; 5; 852$00 (170$40); 70%. VOLTAREN Novartis Farma; comp. revestidos; 50; 20; 1 046$00 (52$30); 70%. VOLTAREN Novartis Farma; comp. revestidos; 50; 60; 2 368$00 (39$50); 70%. VOLTAREN Novartis Farma; supositórios; 100; 12; 1 270$00 (105$80); 70%. VOLTAREN EMULGEL Novartis Farma; gele; 10; 100g; 2 060$00 (20$60); 40%. VOLTAREN RETARD Novartis Farma; comp. revestidos; 100; 30; 2 381$00 (79$40); 70%. • ■ DICLOFENAC + MISOPROSTOL Indicações, reacções adversas, contra-indicações, posologia: Ver diclofenac. ARTHROTEC Monsanto Portugal; comprimidos; 50 + 0,2; 20; 1 897$00 (94$80); 40%. ARTHROTEC Monsanto Portugal; comprimidos; 50 + 0,2; 60; 4 830$00 (80$50); 40%. DICLOTEC L. Lepori; comprimidos; 50 + 0,2; 20; 1 867$00 (93$40); 40%. DICLOTEC L. Lepori; comprimidos; 50 + 0,2; 60; 4 762$00 (79$40); 40%. • ■ DIFLUNISAL Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 1 000 a 1 500 mg/dia. DOLOBID Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 500; 12; 889$00 (74$10); 70%. DOLOBID Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 500; 30; 1 762$00 (58$70); 70%. FLUNIDOR Lab. Chibret; comprimidos; 500; 20; 1 269$00 (63$40); 70%. 9.2. Compostos acídicos 253 FLUNIDOR Lab. Chibret; comprimidos; 500; 60; 3 138$00 (52$30); 70%. • SODOLAC Sofex; cápsulas; 400; 60; 6 775$00 (112$90); 70%. • ■ ETODOLAC ■ ETOFENAMATO Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 400 a 800 mg/dia. Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: Uma ampola intramuscular por dia. Gele, loção e creme para uso tópico. ACUDOR Lab. Farmorcore; cápsulas; 400; 60; 4 763$00 (79$40); 70%. ARTICULAN Pentafarma; cápsulas; 200; 10; 634$00 (63$40); 70%. ARTICULAN Pentafarma; cápsulas; 200; 60; 3 423$00 (57$10); 70%. DUALGAN Ferraz Lynce; comp. revestidos; 300; 20; 2 097$00 (104$80); 70%. DUALGAN Ferraz Lynce; comp. revestidos; 300; 60; 5 349$00 (89$20); 70%. ETOSSIN Vida-Produtos Farmacêuticos; cápsulas; 200; 20; 1 305$00 (65$20); 70%. ETOSSIN Vida-Produtos Farmacêuticos; cápsulas; 200; 60; 2 904$00 (48$40); 70%. LODINE Wyeth Lederle; comprimidos; 300; 20; 2 119$00 (106$00); 70%. LODINE Wyeth Lederle; comprimidos; 300; 60; 5 628$00 (93$80); 70%. LODINE RETARD Wyeth Lederle; comp. acção prolongada; 600; 30; 4 218$00 (140$60); 70%. METAZIN Labesfal; cápsulas; 300; 20; 1 509$00 (75$40); 70%. METAZIN Labesfal; cápsulas; 300; 60; 3 746$00 (62$40); 70%. METAZIN Labesfal; cápsulas; 400; 20; 2 104$00 (105$20); 70%. METAZIN Labesfal; cápsulas; 400; 60; 4 745$00 (79$10); 70%. SODOLAC Sofex; cápsulas; 400; 20; 2 365$00 (118$20); 70%. FENOGEL Lab. Basi.; gele; 50; 100 g; 939$00 (9$40); 40%. REUMON Lab. Bial; sol. injectável; 1000; 5; 1 211$00 (242$20); 70%. REUMON GEL Lab. Bial; gele; 50; 100 g; 1 437$00 (14$40); 40%. REUMON Lab. Bial; loção; 100; 200 ml; 3 896$00 (19$50); 40%. REUMON CREME Lab. Bial; creme; 100; 100 g; 2 186$00 (21$90); 40%. • ■ FENBUFENO Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 300 mg, 2 a 3 vezes ao dia, por via oral. BIFENE Sanigen; cápsulas; 300; 20; 961$00 (48$10); 70%. BIFENE Lab. Basi; cápsulas; 300; 60; 2 160$00 (36$00); 70%. REUGAST Lab. Basi; cápsulas; 300; 60; 2 277$00 (38$00); 70%. • ■ FENILBUTAZONA Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: Administração sistémica não recomendada. BASIREUMA Lab. Basi; comp. revestidos; 200; 40; 569$00 (14$20); 70%. 254 Capítulo 9 | 9.2. Compostos acídicos BASIREUMA Lab. Basi; comp. revestidos; 200; 20; 319$00 (16$00); 70%. BASIREUMA Lab. Basi; supositórios; 250; 12; 492$00 (41$00); 70%. FENILBUTAZONA Lab. Basi; pomada; 100; 30 g; 738$00 (24$60); 70%. • ■ FENTIAZAC Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 100 a 200 mg, 1 a 2 vezes ao dia, por via oral. DONOREST Wyeth Lederle; comp. revestidos; 200; 20; 786$00 (39$30); 70%. DONOREST Wyeth Lederle; comp. revestidos; 200; 60; 1 758$00 (29$30); 70%. IDR Asta Médica; comp. revestidos; 200; 20; 852$00 (42$60); 70%. IDR Asta Médica; comp. revestidos; 200; 60; 1 908$00 (31$80); 70%. IDR Asta Médica; creme; 50; 100 g; 1 098$00 (11$00); 40%. IDR Asta Médica; suspensão oral; 10; 200 ml; 516$00 (2$60); 70%. IDR Asta Médica; supositórios; 400; 10; 894$00 (89$40); 70%. NORVEDAN Helsinn; comp. revestidos; 200; 60; 1 890$00 (31$50); 70%. NORVEDAN Helsinn; comp. revestidos; 200; 10; 479$00 (28$80); 70%. NORVEDAN E Helsinn; comp. revestidos; 100; 16; 460$00 (28$80); 70%. • ■ FLURBIPROFENO Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 50 a 100 mg, 1 a 2 vezes ao dia, por via oral. FROBEN Knoll Lusitana; comp. revestidos; 50; 60; 1 720$00 (28$70); 70%. FROBEN Knoll Lusitana; comp. revestidos; 100; 30; 1 538$00 (51$30); 70%. FROBEN Knoll Lusitana; supositórios; 100; 12; 873$00 (72$80); 70%. FROBEN SR Knoll Lusitana; cáps. acção prolongada; 200; 30; 4267$00 (142$20); 70%. REUPAX Comp. Portuguesa de Higiene; comp. revestidos; 100; 10; 696$00 (69$60); 70%. REUPAX Comp. Portuguesa de Higiene; supositórios; 100; 12; 1043$00 (86$90); 70%. REUPAX Comp. Portuguesa de Higiene; comp. revestidos; 100; 60; 3184$00 (53$10); 70%. TRANSACT LAT Knoll Lusitana; emplastros; 40; 10; 2295$00 (229$50); 70%. • ■ IBUPROFENO Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 300 a 800 mg, 2 a 3 vezes ao dia, por via oral. BRUFEN Knoll Lusitana; grânulos efervescentes (cart.); 600; 20; 1 052$00 (52$60); 70%. BRUFEN Knoll Lusitana; comp. revestidos; 200; 60; 1 109$00 (18$50); 70%. BRUFEN Knoll Lusitana; comp. revestidos; 400; 20; 767$00 (38$40); 70%. BRUFEN Knoll Lusitana; comp. revestidos; 400; 60; 1 713$00 (28$60); 70%. BRUFEN Knoll Lusitana; supositórios; 500; 12; 675$00 (56$20); 70%. BRUFEN Knoll Lusitana; creme; 100; 100g; 1 072$00 (10$70); 40%. BRUFEN Knoll Lusitana; comprimidos; 600; 20; 1 062$00 (53$10); 70%. 9.2. Compostos acídicos 255 BRUFEN Knoll Lusitana; comprimidos; 600; 60; 2 406$00 (40$10); 70%. BRUFEN SUSPENSÃO Knoll Lusitana; suspensão oral; 20; 200 ml; 486$00 (2$40); 70%. MOTRIN Pharmacia & Upjonh; comprimidos; 600; 60; 1 607$00 (26$80); 70%. MOTRIN Pharmacia & Upjonh; comprimidos; 600; 20; 673$00 (33$60); 70%. MOTRIN Pharmacia & Upjonh; comprimidos; 800; 60; 2 020$00 (33$70); 70%. • INDOCID Merck Sharp & Dohme; cápsulas; 25; 60; 1 000$00 (16$70); 70%. INDOCID RETARD Merck Sharp & Dohme; cápsulas; 75; 60; 2 985$00 (49$80); 70%. REUMACIDE Lab. Vitória; supositórios; 100; 12; 740$00 (61$70); 70%. • ■ IBUPROFENO (ESTER GUAIACOL) ATRILON BYK Portugal; comp. revestidos; 200; 50; 3 147$00 (62$90); 70%. ATRILON BYK Portugal; comp. revestidos; 300; 50; 3 991$00 (79$80); 70%. • Indicações, reacções adversas, contra-indicações, posologia: Ver subgrupo. BELEP L. Lepori; comp. revestidos; 300; 15; 852$00 (56$80); 0%. • ■ INDOMETACINA Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 25 a 50 mg, 2 a 3 vezes ao dia, por via oral. AUTRITIS Pentafarma; spray; 10; 200 ml; 2 060$00 (10$30); 40%. DOLOVIN Lab. Atral; comprimidos; 25; 20; 416$00 (20$80); 70%. DOLOVIN Lab. Atral; supositórios; 100; 12; 803$00 (66$90); 70%. ELMETACIN Sankyo Pharma; spray; 10; 100 ml; 1 094$00 (10$90); 40%. INDOCID Merck Sharp & Dohme; gele; 10; 100 g; 800$00 (8$00); 40%. INDOCID Merck Sharp & Dohme; supositórios; 100; 12; 792$00 (66$00); 70%. INDOCID Merck Sharp & Dohme; cápsulas; 25; 20; 403$00 (20$20); 70%. ■ LONAZOLAC (CA) Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 200 a 400 mg, 1 a 2 vezes ao dia, por via oral. ■ MELOXICAM Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 7,5 a 15 mg, uma vez ao dia, por via oral. MOVALIS Boehringer Ingelheim; comprimidos; 7,5; 20; 1 825$00 (91$20); 70%. MOVALIS Boehringer Ingelheim; comprimidos; 7,5; 60; 4 640$00 (77$30); 70%. MOVALIS Boehringer Ingelheim; comprimidos; 15; 20; 3 620$00 (181$00); 70%. MOVALIS Boehringer Ingelheim; comprimidos; 15; 60; 9 047$00 (150$80); 0%. • ■ NABUMETONA Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 500 a 1000 mg por dia, uma toma diária. BALMOX Beecham Portuguesa; comp. revestidos; 500; 10; 825$00 (82$50); 70%. 256 Capítulo 9 | 9.2. Compostos acídicos BALMOX Beecham Portuguesa; comp. revestidos; 500; 60; 4 463$00 (74$40); 70%. BALMOX Beecham Portuguesa; comp. revestidos; 500; 60; 4 646$00 (77$40); 70%. BALMOX Beecham Portuguesa; suspensão oral; 100; 200 ml; 3 569$00 (17$80); 70%. ■ NAPROXENO Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 250 a 500 mg, 1 a 2 vezes ao dia, por via oral. [Crianças] – 10 mg por dia, em 2 tomas, em crianças com mais de 5 anos. NAPROSYN Janssen Cilag; comprimidos; 250; 20; 1 109$00 (55$40); 70%. NAPROSYN Janssen Cilag; comprimidos; 250; 60; 2 517$00 (42$00); 70%. NAPROSYN Janssen Cilag; comprimidos; 500; 60; 4 583$00 (76$40); 70%. NAPROSYN Janssen Cilag; supositórios; 250; 12; 866$00 (72$20); 70%. NAPROSYN Janssen Cilag; supositórios; 500; 12; 1 313$00 (109$40); 70%. NAPROSYN Janssen Cilag; granulado (cart); 500; 20; 1 837$00 (91$80); 70%. NAPROSYN Janssen Cilag; gele; 100; 100 g; 1 531$00 (15$30); 40%. NAPROSYN EC Janssen Cilag; comprimidos; 500; 20; 1 781$00 (89$10); 70%. NAPROSYN EC Janssen Cilag; comprimidos; 500; 60; 4 541$00 (75$70); 70%. NAPROXENO COMP Farmatrading; comprimidos; 250; 20; 886$00 (44$30); 70%. NAPROXENO COMP Farmatrading; comprimidos; 250; 60; 2 014$00 (33$60); 70%. NAPROXENO COMP Farmatrading; comprimidos; 500; 20; 1 469$00 (73$40); 70%. NAPROXENO COMP Farmatrading; comprimidos; 500; 60; 3 666$00 (61$10); 70%. REUXEN Tecnifar; gele; 100; 100 g; 1 268$00 (12$70); 40%. REUXEN Tecnifar; comprimidos; 250; 20; 1 109$00 (55$40); 70%. REUXEN Tecnifar; comprimidos; 250; 60; 2 545$00 (42$40); 70%. REUXEN Tecnifar; comprimidos; 500; 20; 1 837$00 (91$80); 70%. REUXEN Tecnifar; comprimidos; 500; 60; 4 608$00 (76$80); 70%. REUXEN Tecnifar; supositórios; 250; 12; 866$00 (72$20); 70%. REUXEN Tecnifar; supositórios; 500; 12; 1 313$00 (109$40); 70%. • ■ NICOTINATO BENZILO + SALICILATO GLICOLILO Indicações, reacções adversas, contra-indicações, posologia: Ver subgrupo. DM-TERMO BYK Portugal; linimento; 40 + 40 + 30; 100; 991$00 (9$90); 40%. ■ NIMESULIDE Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 100 a 200 mg, 1 a 2 vezes ao dia, por via oral. AULIN Helsinn; comprimidos; 100; 20; 2 551$00 (127$60); 70%. AULIN Helsinn; comprimidos; 100; 60; 6 403$00 (106$70); 70%. AULIN Helsinn; supositórios; 200; 10; 1 646$00 (164$60); 70%. AULIN Helsinn; granulado (cart.); 100; 20; 2 164$00 (108$20); 70%. 9.2. Compostos acídicos DONULIDE Wyeth Lederle; granulado (cart.); 100; 20; 1 839$00 (92$00); 70%. DONULIDE Wyeth Lederle; comprimidos; 100; 20; 2 325$00 (116$20); 70%. DONULIDE Wyeth Lederle; comprimidos; 100; 60; 5 891$00 (98$20); 70%. JABASULIDE JABA Farmacêutica; comprimidos; 100; 20; 923$00 (46$20); 70%. JABASULIDE JABA Farmacêutica; comprimidos; 100; 60; 2 351$00 (39$$20); 70%. NIMED Rhone Poulenc; comprimidos; 100; 20; 2 594$00 (129$70); 70%. NIMED Rhone Poulenc; comprimidos; 100; 60; 6 415$00 (106$90); 70%. NIMED Rhone Poulenc; granulado (cart.); 100; 20; 2 164$00 (108$20); 70%. SULIMED Inibsa Portuguesa; comprimidos; 100; 20; 951$00 (47$60); 70%. SULIMED Inibsa Portuguesa; comprimidos; 100; 60; 2 496$00 (41$60); 70%. ■ PICETOPROFENO Indicações, reacções adversas, contra-indicações, posologia: Ver subgrupo. PICALM Euro-Labor; creme; 18; 60 g; 872$00 (14$50); 40%. PICALM Euro-Labor; creme; 18; 100 g; 1 444$00 (14$40); 40%. PICALM Euro-Labor; sol. nebulização; 20; 100 ml; 1 454$00 (14$50); 40%. • ■ PIPROXENO Indicações, reacções adversas, contra-indicações, posologia: Ver subgrupo. ARTRIXEN Lab. LAB; cápsulas; 300; 20; 1 085$00 (54$20); 70%. 257 ARTRIXEN Lab. LAB; cápsulas; 300; 60; 2 696$00 (44$90); 70%. NUMIDE Lab. Azevedos; cápsulas; 300; 20; 1 125$00 (56$20); 70%. NUMIDE Lab. Azevedos; cápsulas; 300; 60; 2 270$00 (37$80); 70%. • ■ PIROXICAM Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 10 a 20 mg por dia, por via oral, uma toma única. BREXIN Euro-Labor; comprimidos; 20; 20; 1 979$00 (99$00); 70%. BREXIN Euro-Labor; comprimidos; 20; 60; 5 047$00 (84$10); 70%. BREXIN Euro-Labor; granulado(cart); 20; 20; 2 040$00 (102$00); 70%. FELDENE DM Lab. Pfizer; cápsulas; 20; 8; 1 098$00 (137$20); 70%. FELDENE Lab. Pfizer; cápsulas; 20; 30; 3 216$00 (107$20); 70%. FELDENE Lab. Pfizer; supositórios; 20; 12; 1 552$00 (129$30); 70%. FELDENE Lab. Pfizer; comp. revestidos; 20; 30; 3 068$00 (102$30); 70%. FELDENE Lab. Pfizer; injectável; 20; 5; 945$00 (189$00); 70%. FELDENE Lab. Pfizer; gele; 5; 60 g; 1 482$00 (24$70); 40%. FLEXAR Lab. Sanitas; sol. injectável; 20; 6; 785$00 (130$80); 70%. FLEXAR Lab. Sanitas; cápsulas; 20; 20; 2 077$00 (103$80); 70%. FLEXAR Lab. Sanitas; cápsulas; 20; 60; 5 188$00 (86$50); 70%. FLEXAR Lab. Sanitas; supositórios; 20; 12; 1 069$00 (89$10); 70%. 258 Capítulo 9 | 9.3. Terapêutica de fundo das doenças reumatismais FLOGOCAN 20 Quimedical; cápsulas; 20; 20; 1 953$00 (97$60); 70%. FLOGOCAN 20 Quimedical; cápsulas; 20; 60; 4 881$00 (81$40); 70%. PIROXICAM RATIOPHARM Ratiopharma; cápsulas; 20; 24; 1 530$00 (63$80); 70%. PIROXICAM RATIOPHARM Ratiopharma; cápsulas; 10; 20; 821$00 (41$10); 70%. PIROXICAM RATIOPHARM Ratiopharma; cápsulas; 10; 48; 1 530$00 (31$90); 70%. PIROXICAM RATIOPHARM Ratiopharma; supositórios; 20; 12; 823$00 (68$60); 70%. REUMOXICAN Medinfar; comprimidos; 20; 30; 2 559$00 (85$30); 70%. REUMOXICAN Medinfar; cápsulas; 20; 10; 1 156$00 (115$60); 70%. REUMOXICAN Medinfar; cápsulas; 20; 60; 5 189$00 (86$50); 70%. REUMOXICAN Medinfar; supositórios; 20; 12; 1 480$00 (123$30); 70%. REUMOXICAN Medinfar; creme; 10; 100 g; 3 036$00 (30$40); 40%. ROXAZIN Lab. Basi; cápsulas; 20; 30; 2 213$00 (73$80); 70%. ROXAZIN Lab. Basi; supositórios; 20; 12; 1 360$00 (113$30); 70%. ■ PROGLUMETACINA (MALEATO) ■ SULINDAC Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 200 mg, 1 a 2 vezes ao dia. ARTRIBID Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 200; 20; 1 354$00 (67$70); 70%. ARTRIBID Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 200; 60; 3 425$00 (57$10); 70%. • ■ TENOXICAM Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 20 mg por dia, uma toma única. BIOREUCAM Helfarma; comprimidos; 20; 20; 1 847$00 (92$40); 70%. BIOREUCAM Helfarma; comprimidos; 20; 60; 4 713$00 (78$60); 70%. CALIBRAL Solvay Farma; comprimidos; 20; 50; 4 274$00 (85$50); 70%. CALIBRAL Solvay Farma; comprimidos; 20; 10; 1 305$00 (130$50); 70%. DOXICAN Lab. Azevedos; cápsulas; 20; 20; 2 180$00 (109$00); 70%. DOXICAN Lab. Azevedos; comprimidos; 20; 60; 5 107$00 (85$10); 70%. TILCOTIL Roche Farmacêutica; comprimidos; 20; 10; 1 189$00 (118$90); 70%. • Indicações, reacções adversas, contra-indicações: Ver subgrupo. Posologia: 200 a 400 mg por dia. PROTAXIL Lab. Delta; supositórios; 200; 10; 1 122$00 (112$20); 70%. • PROTAXIL Lab. Delta; comprimidos; 300; 20; 2 307$00 (115$40); 70%. PROTAXIL Lab. Delta; comprimidos; 300; 60; 5 809$00 (96$80); 70%. PROTAXIL Lab. Delta; pomada; 50; 30 g; 615$00 (20$50); 40%. • 9.3. Terapêutica de fundo das doenças reumatismais Alguns fármacos, sais de ouro, penicilamina, hidroxicloroquina, sulfassalazina, imunossupressores (metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina), são úteis na terapêutica de doenças reumatismais inflamatórias crónicas, suprimindo a actividade da doença (terapêutica de fundo, terapêutica modificadora). A sua prescrição requer ponderação cuidada da relação risco-benefício, devendo ser reservada a quem 9.3. Terapêutica de fundo das doenças reumatismais tenha formação específica. À excepção dos sais de ouro, encontram-se descritos noutros capítulos (ver Capítulo 15). Os sais de ouro podem ser administrados por via intramuscular ou por via oral. A auranofina (sais de ouro orais) é moderadamente eficaz e 259 determina frequentemente efeitos indesejáveis gastrintestinais. A formulação parentérica é mais eficaz; o seu uso adequado requer a realização de controlo analítico periódico (função renal e hepática, vigilância hematológica). Os anti-histamínicos são antagonistas competitivos dos receptores H1 da histamina e as suas acções são previsíveis com base nas acções da histamina mediadas por aqueles receptores. Todavia, mesmo em doses terapêuticas as acções noutros receptores podem contribuir para o uso limitado destes agentes no tratamento das doenças alérgicas e outras afecções. As diferenças na capacidade de penetração dos antagonistas dos receptores H1 no SNC constituem a base da sua classificação em compostos de primeira geração (sedativos) ou da segunda geração (não sedativos). A escolha de um anti-histamínico H1 com ou sem actividade sedativa depende de ser ou não vantajosa a sedação. De qualquer modo, desenvolve-se tolerância aos efeitos sedativos ao fim de alguns dias. Os anti-histamínicos são eficazes no alívio sintomático e na prevenção das reacções de hipersensibilidade causadas pela libertação de histamina. Não são curativos e constituem apenas uma terapêutica paliativa. As reacções alérgicas graves requerem o uso de adrenalina para reverter a hipotensão, o edema laríngeo e a broncoconstrição, representando os anti-histamínicos uma terapêutica adjuvante, uma vez conseguido o controlo das manifestações agudas. Além das propriedades antialérgicas, os antihistamínicos manifestam em grau variável actividade sedativa, anti-nauseosa, antiemética, antiparkinsónica, antitússica e anestésica local. Alguns destes fármacos são usados apenas por uma ou outra das propriedades referidas e não propriamente pela acção anti-alérgica no tratamento de reacções não complicadas. As reacções alérgicas que respondem melhor aos anti-histamínicos H1 são a rinite sasonal e a perene, a conjuntivite, a urticária e, ainda, as reacções de hipersensibilidade a medicamentos. O edema é mais resistente e a doença do soro não é beneficiada. Alguns anti-histamínicos aliviam ainda o prurido que acompanha a dermatite atópica e a dermite de contacto, o prurido anal ou vulvar e as picadas de insectos. Também se administram profilacticamente a doentes com uma história de reacção às transfusões, mas não devem ser dados de forma rotineira aos doentes que vão receber sangue. No resfriado banal não encurtam o curso da afecção, apenas proporcionam alívio sintomático da rinorreia e dos espirros, mas são ineficazes no lacrimejamento e no ardor ocular. Não está demonstrado que as associações de 2 ou Antialérgicos 10 Antialérgicos 10.1. Anti-histamínicos 10.1.1. Anti-histamínicos H1 de primeira geração ou sedativos 10.1.2. Anti-histamínicos H1 de segunda geração ou não sedativos 10.2. Anti-inflamatórios 10.3. Fármacos usados nas urgências alérgicas mais anti-histamínicos sejam mais eficazes do que as doses terapêuticas de um só. Os preparados de uso oral que contêm, além de um anti-histamínico, um analgésico antipirético e/ou um descongestionante nasal; um analgésico antipirético, um antitússico e um descongestionante nasal, podem ser úteis se cada um dos constituintes for eficaz e estiver presente na dose terapêutica. O uso destas associações pode condicionar o alívio dos sintomas concorrentes (rinorreia, congestão nasal, tosse) que estão muitas vezes presentes na rinite alérgica e no resfriado comum, permitindo ao doente o uso de um só medicamento, em vez de múltiplos preparados. Não se consideram, no entanto, apropriadas as combinações de um anti-histamínico com um expectorante e um agente anticolinérgico ou broncodilatador. Na asma alérgica não são de valor, mas podem ser úteis nos asmáticos com rinite, conjuntivite ou dermatoses alérgicas. Acredita-se que os efeitos anticolinérgicos destes fármacos, por conduzirem à redução da secreção nasal e ao espessamento das secreções brônquicas, agravam a obstrução brônquica. A clorfeniramina e prometazina sob forma injectável, são de algum valor na fase aguda da anafilaxia e angioedema em associação com a adrenalina; conjuntamente com os corticosteróides previnem a recaída destas situações. São ainda usados pelo seu efeito sedativo no controlo da insónia e na pré-medicação anestésica. Alguns anti-histamínicos, como a cetirizina, Antialérgicos 10.1. Anti-histamínicos 264 Capítulo 10 | 10.1. Anti-histamínicos a difenidramina, o dimenidrato, a meclizina e a prometazina, com efeitos antinauseosos e antivomitivos, estão indicados no enjôo do movimento (cinetose), nos vómitos do pós-operatório ou da uremia e, associados a outros anti-eméticos, nos vómitos por quimioterapia ou por radioterapia, pelo efeito sedativo que aumenta a eficácia dos outros compostos. Os anti-histamínicos derivados das fenotiazinas são mais eficazes do que os outros compostos no alívio das náuseas e vómitos não relacionados com a estimulação vestibular. O dimenidrato e a meclizina têm sido usados no tratamento sintomático da vertigem associada a doenças que afectam o sistema vestibular (por exemplo, labirintite e doença de Ménière) e no controlo dos sintomas associados à enxaqueca. A ciproheptadina e a flunarizina têm-se mostrado úteis na profilaxia da enxaqueca, em particular na criança. A difenidramina em aplicação tópica alivia temporariamente o prurido e a dor associados a várias afecções cutâneas, incluindo as queimaduras ligeiras, queimaduras solares, golpes pequenos ou arranhadelas e picadas de insectos; a fraca actividade anestésica local contribui para o seu efeito. Deve acentuar-se que o uso tópico de anti-histamínicos não deve ser encorajado devido às reacções de sensibilização que podem originar. A serem usados localmente como antipruginosos a aplicação deverá ser de curta duração, não superior a 7 dias, pelo risco crescente de reações de sensibilidade em uso prolongado ou repetido. Os anti-histamínicos são mais eficazes se o prurido é generalizado e é menos previsível causarem reacções de sensibilidade se a administração é sistémica. Os efeitos adversos causados por todos os anti-histamínicos variam em incidência e gravidade para cada um dos compostos. Os indivíduos manifestam uma susceptibilidade variável aos efeitos adversos, os quais podem mesmo desaparecer, não obstante o uso continuado do fármaco, com a redução da dosagem. Os idosos podem ser particularmente sensíveis às tonturas, sedação e hipotensão. A sedação é comum mas pode ser útil no tratamento das alergias; tonturas, cansaço muscular e coordenação física alterada surgem de igual modo e podem perturbar o controlo de máquinas e a condução automóvel. Os doentes deverão ser avisados desta possibilidade e ainda de que não é recomendado o consumo de bebidas alcoólicas enquanto tomam os anti-histamínicos. O astemizol e a terfenadina parecem ser os menos responsáveis por efeitos adversos no SNC, incluindo as actividades psicomotoras e a reactividade. As crianças tratadas com anti-histamínicos podem manifestar reacções parado- xais com insónia, tremores, euforia, delírio e, por vezes, convulsões. Os anti-histamínicos podem também precipitar convulsões em doentes com lesões focais no cortex cerebral. Reacções distónicas agudas com disartria e incoordenação motora têm sido referidas ocasionalmente. O risco de arritmias ventriculares poderá ocorrer para o astemizol, a terfenadina e a loratadina, se forem associados entre si ou com outros antiarrítmicos: amiodarona, disopiramido, procainamida e quinidina; antimaláricos (halofantrina e quinina); antivirais (ritonavir); antidepressivos tricíclicos (que acrescem os efeitos antimuscarínicos e sedativos), inibidores da MAO; outros anti-histamínicos; bloqueadores adrenérgicos beta (sotalol); diuréticos (por hipocaliemia); docetaxel. O efeito sedativo é potenciado pelo uso simultâneo de álcool, ansiolíticos e sedativos. A cimetidina pode aumentar os níveis plasmáticos de loratadina. As biguanidas e o cetotifeno em uso concomitante com anti-histamínicos podem originar trombopenia. 10.1.1. Anti-histamínicos H1 de primeira geração ou sedativos Os fármacos que integram este grupo são a cinarizina, ciclizina, clorfeniramina, clorfenoxamina, desclorfeniramina, difenidramina, dimetindeno, feniramina, hidroxizina, mepiramina, mequitazina, oxatomida, prometazina, tripelenamina e triprolidina, entre outros. Os problemas comuns a todos os representantes da primeira geração são o efeito sedativo, que decorre do antagonismo de receptores histamínicos H1 centrais, pela capacidade de atravessarem a barreira hemato-encefálica, e alguns sintomas não específicos consecutivos ao bloqueio dos receptores muscarínicos M1, adrenérgicos α, serotoninérgicos e inibição do influxo de cálcio (cinarizina). Os efeitos adversos que originam em grau variável no sistema nervoso central são a sonolência, cefaleias, diminuição da agilidade e da capacidade de condução automóvel ou aumento do tempo de controlo de maquinaria, e ainda redução da função cognitiva. Os compostos com maior actividade sedativa são o dimenidrato, a prometazina e a trimeprazina. Aqueles que mostram menor actividade nesta área são a ciclizina, a clorfeniramina e a mequitazina. Os anti-histamínicos do tipo da prometazina podem bloquear ou inverter o efeito vasopressor da adrenalina. Se os doentes a tomar fenotiazinas necessitam de um agente vasopressor, usar então a noradrenalina ou a fenilefrina, mas não a adrenalina. 10.1. Anti-histamínicos Relativamente aos antagonistas H1 da primeira geração não existem provas de que um seja superior aos outros, apresentando os doentes respostas variáveis com os diversos compostos. Eles diferem na duração de acção e na frequência de efeitos adversos. A maior parte dos fármacos deste grupo tem duração de acção curta, mas alguns, como a prometazina, vêem o seu efeito prolongar-se até 12 horas. Estes compostos continuam ainda a ser utilizados porque são eficazes e pouco dispendiosos. Os doentes com disfunção hepática, alterações cardíacas, hipocaliemia ou hipomagnesemia são particularmente sensíveis aos efeitos adversos cardiovasculares dos anti-histamínicos H1. Os anti-histamínicos devem ainda ser usados com vigilância clínica redobrada na epilepsia, hipertrofia prostática, retenção urinária e glaucoma. Alguns estão contraindicados na porfiria (a clorfeniramina e a ciclizina seriam seguros nesta afecção). Os efeitos antimuscarínicos referidos com mais frequência são boca seca, visão turva, retenção urinária, impotência e ainda desconforto gastrintestinal, aumento da pressão do cárdia (ciclizina), ocasionalmente aumento de peso, podendo ainda surgir reacções de fotossensibilidade e, nas crianças, excitação paradoxal, em particular com doses elevadas. Os anti-histamínicos H1 não devem ser prescritos a crianças com asma, doença hepática, epilepsia ou glaucoma. Não existe informação suficiente quanto à utilização segura dos antagonistas H1 durante a gravidez e a lactação. O mais seguro parece ser a tripelenamina, que nunca foi tido como teratogénico quer em estudos animais ou humanos. ■ AZATADINA (MALEATO) Anti-histamínico H1 de longa duração de acção com propriedades anti-serotoninérgicas. Indicações: Alívio sintomático de reacções de hipersensibilidade, incluindo rinite alérgica sasonal e perene, urticária crónica, prurido e picadas de insectos. Efeitos adversos: Reproduz os efeitos adversos dos outros anti-histamínicos H1. Precauções: Não há evidência de efeitos mutagénicos, carcinogénicos ou teratogénicos. Não existindo contudo estudos controlados na mulher grávida, não se recomenda o seu uso durante a gravidez a não ser em situações absolutamente necessárias. Posologia: Oral: [Adultos] – 1 mg, 2 vezes/dia. Se necessário usar 2 mg, 2 vezes/dia. 265 [Crianças] – 1 a 6 anos: 0,25 mg, 2 vezes/dia; 6 a 12 anos: 0,5 mg, 2 vezes/dia; mais de 12 anos: 1 mg, 2 vezes/dia. ■ AZATADINA E PSEUDOEFEDRINA CONGESTAN Schering-Plough; comp. revestidos; 1 + 120; 20; 844$00 (42$20); 40%. CONGESTAN Schering-Plough; sol. oral; 0,2 + 6; 200 ml; 1 074$00 (5$40); 40%. • ■ CINARIZINA É um anti-histamínico H1 e um bloqueador dos canais de cálcio. Indicações: Náuseas, vertigens da doença de Ménière e náuseas das alterações vestibulares; prevenção e tratamento do enjôo das viagens. Usa-se ainda nas perturbações vasculares periféricas e cerebrais. Reacções adversas: Sonolência, erupção, irritação gástrica, eventualmente icterícia colestática e sintoma extrapiramidais. Contra-indicações, precauções: Não administrar em casos de hipersensibilidade ao fármaco. Interacções: Os depressores do sistema nervoso central, incluindo o álcool e os antidepressivos tricíclicos, não devem ser associados porque em uso simultâneo podem ser potenciados os efeitos depressores sobre o SNC. Posologia: Vertigem e alterações vestibulares: Oral: [Adulto] – 30 mg, 3 vezes/dia. [Crianças] – 5-12 anos: 15 mg, 3 vezes/dia. Enjôo das viagens: [Adulto] – 30 mg, 2 h antes da viagem e 15 mg cada 8 h, durante o dia. [Crianças] – 5-12 anos: 15 mg, 3 vezes/dia. Perturbações vasculares cerebrais: [Adulto] – 75 mg, 1-3 vezes/dia. Perturbações vasculares periféricas: [Adulto] – 75 mg, 2-3 vezes/dia. CINARIZINA 75 RATIOPHARM Ratiopharma; cápsulas; 75; 20; 412$00 (20$60); 40%. CINARIZINA 75 RATIOPHARM Ratiopharma; cápsulas; 75; 60; 1 048$00 (17$50); 40%. CINON FORTE Lab. Azevedos; cápsulas; 75; 20; 555$00 (27$80); 40%. 266 Capítulo 10 | 10.1. Anti-histamínicos CINON FORTE Lab. Azevedos; cápsulas; 75; 60; 1 350$00 (22$50); 40%. STUGERON Janssen-Cilag; comprimidos; 25; 60; 714$00 (11$90); 40%. STUGERON Janssen-Cilag; sol. oral; 75; 50 ml; 1 082$00 (21$60); 40%. STUGERON FORTE Janssen-Cilag; cápsulas; 75; 20; 605$00 (30$20); 40%. STUGERON FORTE Janssen-Cilag; cápsulas; 75; 60; 1 328$00 (22$10); 40%. • ■ CIPROHEPTADINA É um anti-histamínico H1 e antagonista da serotonina. Indicações: Rinite alérgica e urticária provocada pelo frio; usa-se ainda na enxaqueca, anorexia e controlo da diarreia no sindroma carcinóide. Efeitos adversos: Comuns aos dos anti-histamínicos H1: sedação e efeitos antimuscarínicos. Pode causar aumento do apetite e do peso. Precauções: A segurança e eficácia não foi definida para crianças com menos de 2 anos e como os outros anti-histamínicos, não deve ser usada no recém-nascido e no prematuro. Posologia: Via oral: [Adulto] – 4 mg, 3-4 vezes/dia; a dose pode variar entre 4 e 20 mg/dia; máx. diário = 32 mg [Criança] – Não recomendado antes dos 2 anos; 2-6 anos: 2 mg, 2-3 vezes/dia; máx. diário = 12 mg; 7-14 anos: 4 mg, 2-3 vezes/dia; máx. diário = 16 mg. PERIACTIN Merck Sharp & Dohme; comprimidos; 4; 20; 423$00 (21$20); 0%. SUPERSAN Laquifa; comprimidos; 4; 20; 370$00 (18$50); 0%. SUPERSAN Laquifa; sol. oral; 0,4; 200 ml; 492$00 (2$50); 0%. TRIMETABOL Lab. Zimaia; sol. oral.; 0,525; 100 ml; 700$00 (7$00); 0%. dema e prurido. É um componente dos preparados para a tosse e constipação. Reacções adversas: Contra-indicações e precauções: têm sido descritas discinésias faciais. Produz tolerância.Ver introdução a este capítulo. Posologia: Oral: [Adulto] – 4 mg cada 4-6 horas até 24 mg/dia; preparações de libertação gradual: 8-12 mg, 2 vezes/dia. [Crianças] – 1 a 2 anos: 1 mg, 2 vezes/dia ou 0,35 mg/Kg/dia; 2 a 5 anos: 1 mg cada 4 a 6 h (máx: 6 mg/dia); 6 a 12 anos: 2 mg cada 4 a 6 h (máx: 12 mg/dia). Preparações de libertação gradual: 6-12 anos: 8 mg uma vez/dia. • ■ CLORFENIRAMINA + FENILPROPANOLAMINA RINOGAN Produfarma; cápsulas; 12 + 75; 12; 592$00 (49$30); 40%. • ■ DEXCLORFENIRAMINA (MALEATO) Indicações: Alívio sintomático da urticária, angioedema e prurido. É ainda um dos componentes dos preparados para tratamento da tosse e da constipação. Reacções adversas, contra-indicações e precauções: Ver introdução a este capítulo. Posologia: Oral: [Adultos] – 2 mg cada 4 – 6 horas. Preparações de libertação gradual: 4-6 mg à noite ou com 8-10 h de intervalo durante o dia. [Crianças] – 2 a 5 anos: 0,5 mg cada 4-6 h; 6-12 anos: 1 mg cada 4-6 h. Preparações de libertação gradual: 6-12 anos: 4 mg/dia, à noite. TRENELONE Schering-Plough; comp. revestidos; 6; 20; 365$00 (18$20); 40%. TRENELONE Schering-Plough; sol. oral; 0,4; 200 ml; 447$00 (2$20); 40%. • ■ DIMETINDENO (MALEATO) É um anti-histamínico H1, com propriedades estimulantes dos mastócitos. ■ CLORFENIRAMINA (MALEATO) Indicações: Alívio sintomático das reacções de hipersensibilidade, incluindo urticária, angioe- Indicações: Alívio sintomático das reacções de hipersensibilidade, tais como urticária e angioedema, rinite e afecções cutâneas pruri- 10.1. Anti-histamínicos ginosas; usa-se ainda para alívio da tosse e dos resfriados comuns. Reacções adversas, contra-indicações e precauções: Ver introdução a este capítulo. Posologia: Oral: [Adulto] – 1-2 mg, 3 vezes/dia ou 4 mg, 1 vez/dia para preparados de libertação gradual. Tópico: gel 0,1%, aplicação 3 vezes/dia. NEOSTIL Novartis C. Health; cápsulas; 4; 10; 720$00 (72$00); 0%. NEOSTIL Novartis C. Health; cápsulas; 4; 20; 1 280$00 (64$00); 0%. NEOSTIL Novartis C. Health; comp. revestidos; 1; 20; 326$00 (16$30); 40%. NEOSTIL Novartis C. Health; sol. oral; 1; 20 ml; 407$00 (20$40); 40%. • ■ HIDROXIZINA (CLORIDRATO) Indicações: Usa-se como ansiolítico, anti-emético e no controlo do prurido. Reacções adversas: Como para os anti-histamínicos em geral. A injecção intramuscular provoca dor no local de injecção. Contra-indicações e precauções: Como para os anti-histamínicos em geral. Não se deve usar por via venosa pela possibilidade de hemólise. Posologia: Oral: Prurido: [Adulto] – 25 mg à noite; aumentar, se necessário, para 25 mg, 3-4 vezes/dia. [Crianças] – até 6 anos: 5-15 mg, à noite; se necessário, aumentar até 50 mg/dia, em 3-4 fracções; mais de 6 anos: 15-25 à noite; se necessário, aumentar até 50-100 mg/dia, em 3-4 fracções. Ansiolítico: [Adulto] – 50-100 mg, 4 vezes/dia por períodos curtos. [Criança] (pré ou pós-operatório): 600 µg/Kg de peso. Intramuscular: Ansiolítico: [Adulto] – 50-100 mg, a repetir, se necessário cada 4 ou 6 h. Outras indicações: [Adulto] – 25-100 mg. [Crianças] – 1,1 mg/Kg de peso. ATARAX UCB Pharma; comprimidos; 25; 10; 265$00 (26$50); 40%. ATARAX UCB Pharma; sol. oral; 2; 200 ml; 557$00 (2$80); 40% ATARAX UCB Pharma; sol. injectável; 100; 6; 562$00 (93$70); 40%. • 267 ■ MEQUITAZINA Indicações: Alívio sintomático da rinite e conjuntivite alérgicas, urticária e prurido. Contra-indicações e precauções: Como para os anti-histamínicos H1 com acção sedativa. Reacções adversas: Como para os antihistamínicos H1 com acção sedativa. Ocorre sedação com doses de 10 mg, 2 vezes/dia Posologia: Via oral: [Adulto] – 5-10 mg, 2 vezes/ /dia. [Criança] – mais de 12 anos: 5 mg, 2 vezes/ /dia. Não recomendado antes dos 12 anos. PRIMALAN Pierre Fabre; comprimidos; 5; 20; 902$00 (45$10); 40%. PRIMALAN Pierre Fabre; sol. oral; 0,5; 100 ml; 578$00 (5$80); 40%. • ■ OXATOMIDA É um anti-histamínico H1 com propriedades estabilizadoras dos mastócitos. Indicações: Alívio sintomático da rinite e conjuntivite alérgica e urticária. Reacções adversas: Ver introdução. Precauções: Deve ser administrada com prudência nos doentes com insuficiência hepática, situação em que se recomenda utilizar metade da dose. Posologia: Oral: [Adulto] – 30 a 60 mg, 2 vezes/ /dia. [Idosos] – 30 mg, 2 vezes/dia. [Crianças] – 6 a 14 anos: 15 a 30 mg, 2 vezes/ /dia. TINSET Janssen-Cilag; comprimidos; 30 mg; 20; 1 050$00 (52$50); 40%. TINSET Janssen-Cilag; susp. oral; 2,5; 200 ml; 628$00 (3$10); 40%. • ■ PROMETAZINA (CLORIDRATO) Indicações: Alívio sintomático das reacções de hipersensibilidade, incluindo angioedema e urticária; controlo das náuseas, vómitos e vertigens; como sedativo e hipnótico. É um componente comum de preparações para alívio sintomático da tosse e constipação banal. Efeitos adversos: Como para os anti-histamíni- 268 Capítulo 10 | 10.1. Anti-histamínicos cos em geral. Após injecção podem surgir efeitos cardiovasculares com taquicardia, hipotensão ocasional, icterícia e efeitos extrapiramidais; a injecção endovenosa pode causar trombose. Em dose elevada tem sido responsabilizada pela síndroma de morte súbita nas crianças. Pode produzir sensibilização cutânea em aplicação tópica. Contra-indicações e precauções: Não usar em crianças antes de 1 ano. A injecção IV deve ser lenta, evitando a extravasação e inadvertida injecção arterial. Posologia: Oral e rectal: Reacções de hipersensibilidade: [Crianças] – 2 a 5 anos: 5 a 15 mg/ /dia; 5 a 10 anos: 10 a 25 mg/dia. [Adulto] – 10 a 25 mg/dia. Como sedativo, à noite: 25 a 75 mg/dia em 2-3 fracções. Enjôo das viagens: [Crianças] – 2 a 5 anos: 5 mg; 5 a 10 anos: 10 mg, à noite, antes da viagem. [Adulto] – 25 mg à noite, antes da viagem. Intramuscular: Todas as indicações, excepto náuseas e vómitos. [Adulto] – 25 a 50 mg; não exceder 100 mg/ /24 h. Náuseas e vómitos: [Adulto] – 12,5 a 25 mg a intervalos superiores a 4 h; não exceder 100 mg/24 h. [Crianças] – 5 a 10 anos: 6,25 a 12,5 mg. Tópico: creme a 2%. FENERGAN Rhône-Poulenc; comp. revestidos; 25; 20; 233$00 (11$60); 40%. FENERGAN Rhône-Poulenc; sol. oral; 10; 125 ml; 350$00 (2$80); 40%. FENERGAN Rhône-Poulenc; sol. injectável; 50; 5; 292$00 (58$40); 40%. • ■ TRIPROLIDINA (CLORIDRATO) Indicações: Alívio sintomático da rinite e conjuntivite alérgicas, urticária e prurido. Usa-se, em combinação com a pseudoefedrina para tratamento das rinites e em preparados compostos para alívio da tosse e constipação. Efeitos adversos, contra-indicações, interacções, precauções: Ver introdução a este capítulo. Posologia: Oral: [Adultos] – 2,5 a 5 mg, 3 vezes/ /dia. Preparados da libertação gradual: 10-20 mg, 1 vez/dia. ❑ TRIPROLIDINA + PSEUDOEFEDRINA ACTIFED Warner-Lambert; comprimidos; 2,5 + 60; 20; 265$00 (13$20); 40%. ACTIFED Warner-Lambert; sol. oral; 0,25 + 6; 100 ml; 305$00 (3$00); 40%. DINAXIL Tecnifar; comprimidos; 2,5 + 60; 20; 411$00 (20$60); 40%. DINAXIL Tecnifar; sol. oral; 0,25 + 6; 100 ml; 527$00 (5$30); 40%. • 10.1.2. Anti-histamínicos H1 de segunda geração ou não sedativos Incluem, entre outros, a acrivastina, o astemizol, a azelastina, a cetirizina, a ebastina, a levocabastina, a loratadina e a terfenadina e têm, de um modo geral, menor actividade sedativa e psicomotora e menos efeitos não específicos, por penetrarem mal na barreira hemato-encefálica. Todavia, em doses superiores às recomendadas, as funções do SNC podem ser alteradas, ocasionando insónias e outros sintomas de estimulação; a maior parte dos compostos mais recentes não potenciam os efeitos do álcool e das benzodiazepinas. O astemizol e o cetotifeno podem estimular o apetite e levam a um aumento inadequado de peso. A azelastina intranasal pode causar irritação da mucosa (mas não induz sensibilização em tratamentos de curta duração) e um sabor amargo ou metálico transitório. Raramente a terfenadina e o astemizol originam acidentes cardiovasculares graves ou mesmo fatais. Em administração concomitante com macrólidos, como a eritromicina e a claritromicina, antifúngicos derivados do imidazol, como o cetoconazol ou o itraconazol ou outros fármacos que inibam o sistema do citocromo P450 de oxidases hepáticas de função mista podem prolongar o intervalo QT ou originar taquicardia ventricular polimórfica («torsades de pointe») ou outra arritmia cardíaca. Em situações de hiperdosagem com astemizol ou terfenadina, deve induzir-se o vómito e administrar-se carvão activado para se reduzir a absorção do fármaco. A maior parte dos antagonistas H1 da segunda geração não são dializáveis. O doente deve ser monitorizado com ECG contínuo ou até normalização do intervalo QT, recorrendo-se eventualmente à cardioversão ou implantação de um pacemaker, uma vez que a maior parte dos anti-arrítmicos estão contraindicados. 10.1. Anti-histamínicos Embora os antagonistas H1 não sedativos causem menos efeitos depressores no sistema nervoso central por dificuldade na travessia da barreira hemato-encefálica, pode observar-se redução da vigília em alguns doentes, que afecta a qualidade da condução e/ou o controlo de máquinas, enquanto tomam os fármacos. Deve recomendar-se ao doente que o uso concorrente de álcool ou outros depressores do SNC deve ser evitado. ■ ASTEMIZOL Anti-histamínico H1 de duração de acção longa. Indicações: Rinite e conjuntivite alérgicas e prurido. Efeitos adversos: Arritmias ventriculares têm sido associadas com a elevação dos níveis plasmáticos de astemizol. Se surgir síncope suspender de imediato e avaliar o doente pela possibilidade de arritmia. Interacções: Em administração concomitante com fármacos que inibam o metabolismo hepático do astemizol como os antibióticos do grupo dos macrólidos (eritromicina, claritromicina) e antifúngicos imidazólicos (itraconazol, cetoconazol) as concentrações plasmáticas de astemizol elevam-se e podem surgir arritmias ventriculares. Precauções e contra-indicações: Não deve ser usado em doentes em que exista prolongamento do intervalo QT, hipocaliemia ou outro distúrbio electrolítico. A administração concomitante de antibióticos macrólidos, antifúngicos imidazólicos, agentes potencialmente arritmogénicos, tais como antiarrítmicos, antidepressivos tricíclicos, fluvoxamina, antipsicóticos, sotalol, halofantrine, terfenadina ou diuréticos que produzem hipocaliémia, deve ser evitada. Deve evitar-se durante a gravidez (em doses elevadas é tóxico nos animais). Nas mulheres em idade de procriar deve ser excluída a possibilidade de uma gravidez, enquanto tomam o astemizol e mesmo vários meses após suspensão. Posologia: Via oral: [Adultos] – 10 mg, uma vez/dia. [Crianças] – 6 a 12 anos: 5 mg, uma vez/dia ou 0,2 mg/Kg/dia. Não é recomendado antes dos 6 anos. Administrar 1 hora antes ou 2 horas após uma refeição. Nota: O medicamento de marca comercial HISMANAL foi recentemente retirado pela firma. 269 PERIFER H1 Tecnimede; comprimidos; 10; 20; 1 245$00 (62$20); 40%. • ■ AZELASTINA (CLORIDRATO) Anti-histamínico H1 e inibidor da libertação de mediadores inflamatórios dos mastócitos. Indicações: Rinite alérgica sasonal e perenial. Efeitos adversos: Irritação da mucosa nasal, alteração do gosto, sonolência e fadiga; menos frequentemente secura da boca e narinas, aumento do apetite e do peso, náuseas, vómitos, dor epigástrica, epistáxis e erupção. Contra-indicações e precauções: Não foram referidas até ao presente em administração tópica. Posologia: Tópica: [Adulto e crianças] – mais de 6 anos: 140 µg (um «spray» nasal) em cada narina, 2 vezes/dia. Oral: [Adulto] – profilaxia e terapêutica de manutenção: 2-4 mg, 2 vezes/dia. [Crianças] – mais de 6 anos com asma brônquica: 1-2 mg, 2 vezes/dia. Doentes com sintomas nocturnos e ao levantar: 8 mg em dose única ao deitar. ALLERGODIL Asta-Médica; spray nasal; 1; 10 ml; 1 694$00 (169$40); 40%. AZEP Probios; spray nasal; 1; 10 ml; 1 659$00 (165$90); 40%. • ■ CETIRIZINA (CLORIDRATO) É um antagonista H1, metabolito da hidroxizina, com longa duração de acção. Indicações: Rinite alérgica, outras reacções de hipersensibilidade e urticária crónica. Efeitos adversos: Produz pouca sedação e não tem actividade antimuscarínica. Precauções e contra-indicações: Como os antihistamínicos H1, em geral. Reduzir a dose a metade na insuficiência renal; a sonolência e os efeitos antimuscarínicos têm uma incidência reduzida. Posologia: Oral: [Adultos] – 5-10 mg, uma vez/dia ou 5 mg, 2 vezes/dia. [Crianças] – mais de 6 anos: 5-10 mg, uma vez/dia ou 5 mg, 2 vezes/dia; 2 a 6 anos: 5 mg, uma vez/dia ou 2,5 mg, 2 vezes/dia. 270 Capítulo 10 | 10.1. Anti-histamínicos VIRLIX Vedim Pharma; comprimidos; 10; 20; 1 587$00 (79$40); 40%. ZYRTEC UCB Pharma; comprimidos; 10; 20; 1 621$00 (81$10); 40%. ZYRTEC UCB Pharma; sol. oral; 1; 150 ml; 1 328$00 (8$80); 40%. • ■ FENOXIFENADINA (CLORIDRATO) Anti-histamínico H1, metabolito activo da terfenadina, não sedativo. Indicações: Rinite alérgica sasonal, urticária idiopática crónica. Reacções adversas: Cefaleias, irritação da orofaringe, infecção viral, náuseas, dismenorreia, tonturas, dispepsia, fadiga. Precauções, contra-indicações, interacções: Ver introdução a este capítulo. Posologia: Via oral: Rinite alérgica: [Adulto] – 60 mg, 2 vezes/dia ou 120 mg, uma vez/dia. Urticária idiopática crónica: [Adulto] – 180 mg, uma vez/dia. TELFAST 120 Marion Merrel; comp. revestidos; 120; 20; 1 655$00 (82$80); 40%. • ■ LORATADINA Anti-histamínico H1 de longa duração de acção. Indicações: Alívio sintomático da rinite crónica e urticária crónica. Efeitos Adversos: São os comuns aos anti-histamínicos H1. Não há problemas com a sedação ou os efeitos anti-muscarínicos. Precauções: A posologia deve ser reduzida ou os intervalos entre as administrações aumentados na insuficiência hepática. Interacções: Os antibióticos macrólidos, os antifúngicos imidazólicos e mesmo a cimetidina são capazes de inibir o metabolismo hepático da loratadina, mas não em doses terapêuticas. Contra-indicações: Não deve ser usada durante a gravidez (toxicidade animal em doses altas) e o aleitamento (excreta-se no leite). Posologia: Via oral: [Adultos] – com insuficiência hepática: 10 mg/uma vez/dia em dias alternados. [Crianças] – 2 a 12 anos: menos de 30 Kg de peso: 5 mg, uma vez/dia; mais de 30 Kg de peso: 10 mg, uma vez/dia. ALERTRIN Plough Farma; comprimidos; 10; 20; 1 353$00 (67$60); 40%. CLARITINE Schering-Plough; comprimidos; 10; 20; 1 565$00 (78$20); 40%. CLARITINE Schering-Plough; sol. oral; 1; 100 ml; 1 274$00 (12$70); 40%. • ■ LORATIDINA + PSEUDOEFEDRINA CLARIDON Schering-Plough; comp. revestidos; 5 + 120; 20; 1 174$00 (58$70); 0%. CLARIDON Schering-Plough; comp. revestidos; 5 + 120; 14; 923$00 (65$90); 40%. • ■ MIZOLASTINA Indicações: Alívio sintomático da rinoconjuntivite alérgica sazonal (febre dos fenos), rinoconjuntivite alérgica perene e urticária. Efeitos adversos: Sonolência e astenia por vezes transitória. Sedação nos idosos; pode prolongar o intervalo QT. Aumento do apetite e do peso. Xerostomia, dispepsia, diarreia ou cefaleias. Existe referência a broncospasmo. Contra-indicações: Prevenção: hipersensibilidade ao fármaco. Não administrar concomitantemente com antibióticos macrólidos e antifúngicos imidazólicos em uso sistémico. Não se recomenda o uso em insuficientes hepáticos graves, nos indivíduos com afecção cardíaca clinicamente significativa ou arritmias sintomáticas, com bradicardia significativa, diagnóstico de prolongamento do segmento QT ou hipocaliemia. Os idosos são particularmente sensíveis. Deve ser evitada durante a gravidez, em especial durante o primeiro trimestre e também durante a lactação, por se excretar no leite. Recomenda-se verificar a resposta individual antes de conduzir veículos ou desempenhar tarefas complicadas. Não associar a outros anti-histamínicos H1. Interacções: Em administração concomitante com antibióticos macrólidos (eritromicina) e antifúngicos imidazólicos (cetoconazol) sistémicos, podem surgir arritmias com prolongamento do intervalo QT por aumento da concentração plasmática da mizolastina. Os antiarrítmicos das classes I e III, por prolon- 10.2. Anti-inflamatórios garem o intervalo QT, aumentam a possibilidade de arritmias se associados à mizolastina. O uso concomitante de mizolastina com os outros inibidores potentes da oxidação hepática do fármaco pelo citocromo P450 3A4, tais como a ciclosporina, cimetidina e nifedipina, deve fazer-se com precaução. Não se verificou potenciação do efeito sedativo e da inibição motora causada pelo álcool. Posologia: Via oral: [Adultos e idosos] – 10 mg, 1 vez/dia. [Crianças] – 12 ou mais anos: 10 mg, 1 vez/ /dia. MIZOLLEN Synthelabo Farmacêutica; comprimidos; 10; 20; 1637$00 (81$80); 40%. • ■ TERFENADINA Indicações: Alívio sintomático das manifestações de alergia na febre dos fenos, urticária. Efeitos adversos: Ver introdução; reduzida incidência de efeitos anti-muscarínicos e sonolência; eritema multiforme e galactorreia; arritmias ventriculares. Precauções e contra-indicações: Ver introdução. Contra-indicada nos insuficientes hepáticos, afecções cardíacas associadas a um aumento do intervalo QT e desordens metabólicas, tais como hipocaliemia e hipomagnesemia. Se ocorrer síncope durante a medicação, interromper e avaliar o doente quanto a potenciais arritmias. Não associar antibióticos macrólidos, antifúngicos derivados do imidazol, fluoxetina e fluvoxamina. Interacções: A toxicidade da terfenadina aumenta quando se associa a fármacos ou alimentos (sumo de uva) que inibem o seu metabolismo hepático. Os antibióticos macrólidos, eritromicina e claritromicina, os antifúngicos imidazólicos, itraconazol e cetoconazol levam à acumulação da terfenadina com prolongamento do intervalo QT e possibilidade de arritmias (torsades de pointe). A fluoxetina em uso concomitante com a terfenedina também origina cardiotoxicidade. Posologia: Via oral: [Adulto] – 60 mg/dia (aumentar se necessário até 120 mg) em dose única ou 2 fracções. [Criança] – 3-6 anos, 15 mg 2 vezes/dia; 7-12 anos, 30 mg 2 vezes/dia. TRILUDAN Marion Merrel; comprimidos; 60; 20; 1 073$00 (53$60); 40%. 271 TRILUDAN Marion Merrel; susp. oral; 6; 120 ml; 599$00 (5$00); 40%. • 10.2. Anti-Inflamatórios O uso de anti-inflamatórios na rinite e conjuntivite alérgicas baseia-se na sua poderosa acção sobre as respostas inflamatória e imunológica que sempre acompanham a reacção alérgica. Com esta finalidade utilizam-se os corticosteróides e os anti-inflamatórios não esteróides (AINE), sob forma oral ou de aplicação tópica, esta última representando uma alternativa eficaz, além de evitar os efeitos sistémicos consecutivos à administração oral, em especial nos tratamentos prolongados. Os corticosteróides têm um efeito benéfico no tratamento da conjuntivite alérgica. Previnem ou suprimem o desenvolvimento da fase precoce da resposta inflamatória: inibem o edema, a deposição da fibrina, a dilatação capilar, a migração dos leucócitos e a fagocitose e ainda os fenómenos mais tardios (a proliferação capilar e a deposição do colagéneo). Suprimem ainda a resposta imunológica, inibindo o recrutamento dos leucócitos, a sua proliferação e diferenciação, a libertação de citocinas e a actividade fagocitária. O uso de corticosteróides na alergia ocular deve restringir-se ao uso tópico, aos casos graves e durante um período de tratamento que não ultrapasse os 5 dias, e na menor dose útil, devido aos efeitos locais bem conhecidos (catarata, glaucoma e facilitação de infecção da córnea). É prudente limitar o uso de corticosteróides a um período curto e aceitar um grau ligeiro de inflamação ou de sintomatologia, em vez de tentar suprimir todos os sinais da doença com o uso prolongado de esteróides (V. Capítulo 8). Os preparados para uso oftalmológico, incluem solução de fosfato de dexametasona, betametasona, clobetasona e prednisona (associados com frequência a hipertensão ocular). A hidrocortisona, medrisona e desonido são menos eficazes, mas são causa de menor número de efeitos adversos. Os corticosteróides de uso intranasal são a beclometasona, o budesonido, o flunisolido, a fluticasona e a triancinolona (acetonido). Todos demonstram uma actividade anti-inflamatória potente e reduzida actividade sistémica. O alívio dos sintomas nasais é superior ao dos anti-histamínicos e cromoglicato. São eficazes no tratamento da rinite alérgica sasonal e perenial quando administrados em dose única diária, bem tolerados na maioria dos doentes e com uma reduzida incidência de efeitos adversos (V. Capítulo 13). 272 Capítulo 10 | 10.3. Fármacos usados nas urgências alérgicas ■ BECLOMETASONA (PROPIONATO) ■ MEDRISONA BECONASE Glaxo-Wellcome; susp. inalação; 50 µg; 200 doses; 1 097$00 (5$50); 40%. • MEDRISOCIL Oftalder; colírio; 10; 5 ml; 445$00 (89$00); 40%. • ■ PREDNISOLONA (ACETATO) ■ BUDESONIDO PULMICORT TURBOHALER Astra Portuguesa; pó inalação oral; 200 µg; 200 doses; 7 129$00 (35$60); 70%. PULMICORT TURBOHALER Astra Portuguesa; pó inalação oral; 400 µg; 100 doses; 7 080$00 (70$80); 70%. PULMICORT NASAL TURBOHALER Astra Portuguesa; pó inalação nasal; 100 µg; 200 doses; 5 122$00 (25$60); 40%. PULMICORT Astra Portuguesa; sol. inalação oral; 200 µg; 200 doses; 9 296$00 (46$50); 70%. PULMICORT NASAL-AQUA Astra Portuguesa; susp. nebulização; 50 µg; 200 doses; 2 647$00 (13$20); 40%. • ■ FLUNISOLIDA PAFTEC Unilfarma; sol. nebulização; 250 µg; 120 doses; 3794$00 (31$60); 70%. • ■ FLUOROMETOLONA FLUROP Davi Farmacêutica; colírio; 1; 10 ml; 617$00 (61$70); 40%. • ■ FLUOROMETOLONA E NEOMICINA NEO-PREOCIL Oftalder; colírio; 1 + 14; 5 ml; 676$00 (135$20); 40%. • ■ FLUOROMETOLONA E ÁLCOOL POLIVINÍLICO FML-LIQUIFILM Allergan; colírio, suspensão; 1 + 14; 5 ml; 198$00 (39$60); 40% • FRISOLONA FORTE Allergan; colírio; 10; 5 ml; 718$00 (143$60); 40%. PREDNIOCIL Oftalder; pomada oftálmica; 5; 3,5 g; 354$00 (101$10); 40%. • Os AINE parecem representar uma alternativa eficaz aos corticosteróides porque associam a uma poderosa actividade anti-inflamatória um reduzido número de efeitos adversos em aplicação tópica. Tem sido preconizado o ácido acetilsalicílico em solução a 1% (1 gota cada 4 h), o flurbiprofeno sódico em solução a 0,03%, etc. ■ DICLOFENAC (SÓDICO) VOLTAREN Novartis Farma; colírio; 1; 5 ml; 965$00 (193$00); 40%. ■ FLUORBIPROFENO (SÓDICO) EDOLFENE Ofaltder; colírio; 0,3; 5 ml; 1 103$00 (220$60); 40%. OCUFLUR Allergan; colírio; 0,3; 5 ml; 1 044$00 (208$80); 40%. • ■ INDOMETACINA INDOCOLLYRE Lab. Chauvin; colírio; 1; 5 ml; 808$00 (161$60); 40%. • 10.3. Fármacos usados nas urgências alérgicas A adrenalina é a hormona da medula supra-renal que é usada como simpaticomimético de acção directa. Tem efeitos mais acentuados sobre os receptores adrenérgicos beta do que nos receptores alfa. Pode originar uma grande variedade de efeitos adversos, a maior parte dos quais 10.3. Fármacos usados nas urgências alérgicas reproduzem a estimulação exagerada do sistema nervoso simpático. Os efeitos centrais incluem medo, ansiedade, agitação, tremor, insónia, confusão, irritabilidade; náuseas e vómitos. No sistema cardiovascular induz vasoconstrição e hipertensão que pode originar hemorragia cerebral e edema pulmonar; taquicardia e arritmias cardíacas, dor anginosa, palpitações e até paragem cardíaca. Os doentes hipertireoideus e os portadores de cardiopatia isquémica, arritmias, aneurismas ou hipertensão, são particularmente sensíveis à adrenalina. As vias de administração usadas são a subcutânea, a intramuscular e a intravenosa. Quando o choque anafiláctico se manifesta, a via intramuscular é a via de escolha, embora se recomende aos doentes que fazem reacções alérgicas graves a picadas de insectos que tragam sempre consigo seringas prontas para injecção por via subcutânea ou inaladores de adrenalina. Todavia, se o choque progride, a via intravenosa tornar-se-á necessária por impossibilidade de absorção por outra via. A adrenalina é o fármaco de escolha no tratamento de urgência das reacções agudas de anafilaxia e das reacções anafilactóides (reacções com sintomas semelhantes aos do choque anafilático, mas causadas por libertação directa de histamina e em que o factor desencadeante é habitualmente um fármaco). Sintomas como a urticária, o prurido, o angioedema e o edema das pálpebras, dos lábios e da língua, que podem resultar de reacções a medicamentos, soros, picadas de insectos ou outros alergenos, podem ser aliviadas pela adrenalina. Os anti-histamínicos, a isoprenalina, os corticosteróides e mesmo a adrenalina inalada quando não são associados à adrenalina injectável não são capazes de curar ou prevenir o choque anafiláctico. Os efeitos cardiovasculares da adrenalina são principalmente observados quando a adrenalina é utilizada em doses elevadas e por via intravenosa. Quando a reacção anafiláctica se manifesta, a via de administração pode ser subcutânea ou intramuscular (forma auto-injectável), permitindo uma resolução mais rápida. As doses do adulto são de 0,3 a 0,5 mg, ou seja, 0,3 a 0,5 ml de uma solução de adrenalina 1:1000. As doses a utilizar na criança são: 100 a 500 µg, dependendo da idade; com menos de 1 ano de idade usar 50 µg; em caso de persistência do colapso, as injecções devem ser repetidas a intervalos de 10 a 30 minutos, de acordo com a pressão sanguínea e o pulso e até que ocorra melhoria. Só em 10% dos doentes é necessária uma segunda injecção. O indivíduo deve ser mantido em decúbito e, se há necessidade de aumentar a volemia, esta medida constitui uma atitude imediata. Em situações de 273 extrema urgência a adrenalina (0,3 a 0,5 mg ou 5-8 µg/Kg de peso corporal) pode ser usada por via intravenosa, após diluição a 1:10 da solução milesimal, o que necessita, em serviço de reanimação, de uma vigilância cardíaca contínua. A oxigenoterapia luta contra a anoxia por hipoventilação. Em caso de edema laríngeo persistente ou de espasmo brônquico recorrer-se-á a um simpaticomimético β2, como o salbutamol ou a terbutalina (ver Capítulo 5) e até, se necessário, a traqueotomia. A injecção de um anti-histamínico por via parentérica, como o dimetindeno (4 mg) ou a prometazina (25 mg), e ainda de um corticosteróide, como o cortisol (100-500 mg), imediatamente após a adrenalina e repetidas passadas 24 a 48 h, pode diminuir a duração e a gravidade dos sintomas e prevenir a recaída. O tratamento preventivo da anafilaxia assenta na identificação do agente causal e das suas possibilidades de evicção. Os riscos de recaídas devem ser indicados ao doente, aos seus familiares e colegas de trabalho e recomendar-se-á transportar consigo adrenalina auto-injectável, com respeito pelas condições de conservação e prazo de validade ou então um corticóide e um anti-histamínico. ■ ADRENALINA (TARTARATO OU CLORIDRATO) Indicações: Tratamento de urgência do choque anafiláctico, angioedema e ressuscitação cardiopulmonar. Efeitos adversos: Ansiedade, taquicardia, tremor, arritmias, extremidades frias, hipertensão (risco de hemorragia cerebral) e edema pulmonar (com dosagem excessiva ou grande sensibilidade); náuseas, vómitos, suores frios, cansaço e tonturas. Precauções: Deve usar-se de cuidados redobrados no hipertiroidismo, doença cardiovascular, diabetes mellitus, hipertensão, idade avançada, gravidez. Nos indivíduos com isquemia do miocárdio pode produzir angina de peito. Recomendar que a injecção seja feita apenas na coxa, a fim de evitar a injecção intravascular que poderia originar hemorragia cerebral por elevação súbita de pressão arterial. Interacções: Os doentes submetidos a terapêutica com bloqueadores adrenérgicos beta podem não responder à injecção de adrenalina, recomendando-se então a injecção de salbutamol i.v. 250 mg, a repetir, se necessário. Os doentes a tomar antidepressivos tricíclicos ou inibidores da monoaminoxidase são mais susceptíveis a arritmias, pelo que se deve 274 Capítulo 10 | 10.3. Fármacos usados nas urgências alérgicas adoptar uma dose bastante menor de adrenalina. Posologia: Via intramuscular ou subcutânea: Anafilaxia aguda: [Adulto] – 0,3 ml a repetir cada 10 minutos até melhoria. [Crianças] – menos de 1 ano: 0,05 ml; 1 ano: 0,1 ml; 2 anos: 0,2 ml; 3-4 anos: 0,3 ml; 5 anos: 0,4 ml; 6-12 anos: 0,5 ml. Às crianças de qualquer idade com baixo peso dever-se-á administrar metade das doses indicadas. Tendo presente que a dosagem mais baixa para auto-injecção disponível é de 0,15 ml, repetir-se-á, se necessário, a intervalos de 10 a 30 minutos até melhoria. DYSPNÉ-INHAL Angelo HV Pinto; sol. nebulização; 40 mg/g; 10 ml; 1 682$00 (168$20); 40%. • Fármacos profilácticos Os compostos usados como profilácticos na conjuntivite e rinite alérgicas estabilizam as membranas dos mastócitos, previnem a libertação de histamina e de outros mediadores e, consequentemente, muitos dos sinais e sintomas associados com aquelas afecções. Como estabilizadores celulares, os seus efeitos são devidos a modificações na permeabilidade ao ião cálcio ou a inibição da fosfodiesterase dependente do monofosfato cíclico de adenosina. Todos os efeitos destes fármacos são estrictamente dependentes da dose. Estes fármacos têm um mínimo de efeitos adversos oculares e demonstraram já o seu valor terapêutico quando se iniciam antes do aparecimento dos sintomas e se mantêm durante o período de polinização. São muitas vezes combinados com agentes vasoconstritores (descongestionantes) e anti-histamínicos H1 por via oral, administrados durante a exposição aos alergenos; os sintomas mais graves requerem corticosteróides tópicos, 3 a 4 vezes ao dia, durante 5 a 7 dias; também os anti-inflamatórios não esteróides são adequados nestas condições e o uso como alternativa evita os efeitos adversos, bem conhecidos, dos corticosteróides. Os fármacos incluídos nesta designação são o cromoglicato de sódio, o nedocromil, o cetotifeno, a lodoxamida e levocabastina. O cromoglicato de sódio é útil na prevenção da reacção alérgica, não possuindo efeito vasoconstritor, broncodilatador, anti-histamínico ou anti-inflamatório. Só é eficaz em administração tópica por ser insolúvel nos lípidos e demora entre 2 a 5 dias a produzir efeitos clínicos apreciáveis. Alivia os sinais e sintomas de conjuntivite e reduz a necessidade de anti-histamínicos orais e de corticosteróides oculares. Não têm sido referidas reacções sistémicas ou reacções adversas locais graves com o cromoglicato de sódio, mesmo após tratamentos prolongados. A sensação de queimadura e picadas locais descritas para este fármaco tem sido atribuída a um preservante. O cromoglicato de sódio é útil nos casos ligeiros; nas situações mais graves associam-se ao cromoglicato os anti-histamínicos orais e os agentes vasoconstritores ou os antiinflamatórios não esteróides. Quando a sintomatologia ocular é grave e combinada com rinite e/ou asma, a imunoterapia constitui uma escolha adequada. A imunoterapia específica deve ser considerada quando a hipersensibilidade tem a maior relevância nos sintomas e na gravidade da doença alérgica. A polinose e alergia induzida por ácaros são as indicações específicas, em especial quando os sintomas são persistentes e só parcialmente controlados por medicamentos. O objectivo é aumentar a tolerância clínica do doente a um alergeno pela administração regular (mediante injecções subcutâneas, inalação ou solução oral) de doses crescentes do alergeno. Um tratamento eficaz deve durar pelo menos 3 a 5 anos. A imunoterapia específica é principalmente vantajosa nas crianças e adultos jovens com rinoconjuntivite e asma. O nedocromil, sal dissódico do ácido dicarboxílico piranoquinolino, é mais potente que o cromoglicato de sódio. Impede a activação das diferentes células inflamatórias (neutrófilos, eosinófilos, macrófagos, mastócitos e plaquetas) e afecta o recrutamento das células inflamatórias secundárias no local da inflamação; inibe ainda a secreção dos mediadores e antagoniza a sua acção. O cetotifeno, um anti-histamínico H1 de segunda geração com propriedades estabilizadoras dos mastócitos, é um agente profiláctico activo por via oral. Produz uma melhoria acentuada dos sintomas oculares e nasais na maioria dos doentes com asma e conjuntivite sasonal e perene, sendo a melhoria mais acentuada na criança com sintomas sasonais. É bem tolerado; os efeitos adversos traduzidos por sedação, tonturas, boca seca e náuseas surgem em 10 a 20% dos doentes, mas reduzem-se ao fim de 1 a 2 semanas de uso continuado. ■ CROMOGLICATO DE SÓDIO Indicações: Profilaxia da asma, rinite e conjuntivite alérgicas. 10.3. Fármacos usados nas urgências alérgicas Reacções adversas: Broncospasmo, tosse, congestão nasal e irritação da orofaringe por efeito directo do pó; sabor amargo-metálico, tonturas, edema articular. Em uso intranasal pode surgir irritação da mucosa, espirros e epistaxis. Com o uso ocular, sob a forma de gotas, foram referidos ardor e picadas. Erupção cutânea, urticária e infiltrados pulmonares podem ser observados nos tratamentos de longa duração. Contra-indicações, precauções e interacções: Iniciar o tratamento uma semana antes de exposição ao alergeno; a dose deve ser aumentada gradualmente durante uma semana. A interrupção do uso deve ser gradual, em especial nos doentes previamente medicados com corticosteróides e que os suprimiram, mesmo de forma gradual. Posologia: Rinite alérgica: [Adulto] – 10 mg em insuflação nasal em cada narina até 4 vezes/dia ou 2,5 a 5 mg sob a forma de sol. a 2 ou 4% em gotas ou spray nasal até 6 vezes/dia. Conjuntivite alérgica: [Adulto] – aplicar gotas de sol. 2 a 4%, 4-6 vezes/dia ou pomada a 4%, aplicada 2-3 vezes/dia. CROMEX Dávi Farmacêutica; colírio; 20; 10 ml; 937$00 (93$70); 40%. CROGLINA F Oftalder; colírio; 40; 10 ml; 1 217$00 (121$70); 40%. CROGLINA Oftalder; colírio; 20; 10 ml; 1 039$00 (103$90); 40%. CUSICROM OFTÁLMICO Alcon; colírio; 20; 10 ml; 547$00 (54$70); 40%. CUSICROM FORTE OFÁLMICO Alcon; colírio; 40; 10 ml; 671$00 (67$10); 40%. FENOLIP L. Lepori; colírio; 20; 10 ml; 613$00 (61$30); 40%. INTAL Fisons Farmacêutica; cápsulas + turbohaler; 20; 30; 1 410$00 (47$00); 70%. INTAL Fisons Farmacêutica; cápsulas (aerossol); 20; 30; 1 040$00 (34$70); 70%. INTAL 5 Fisons Farmacêutica; aerossol; 5; 112 doses; 1 991$00 (17$80); 70%. OPTICROM Fisons Farmacêutica; colírio; 20; 10 ml; 1 113$00 (111$30); 40%. 275 RYNACROM Fisons Farmacêutica; sol. nebulização; 20; 13 ml; 840$00 (64$60); 0%. • ■ CROMOGLICATO DE SÓDIO + XILOMETAZOLINA (CLORIDRATO) RYNACROM COMPOSTO Fisons Farmacêutica; sol. nebulização; 20 + + 0,25; 13 ml; 1 413$00 (108$70); 0%. • ■ NEDOCROMIL SÓDICO Indicações: Profilaxia da asma, rinite e conjuntivite alérgica. Efeitos adversos: Cefaleias, náuseas e gosto amargo-metálico. Contra-indicações, precauções e interacções: É, de um modo geral, bem tolerado; não são conhecidas interacções. Posologia: Aerossol doseado: [Adulto] – 4 mg intranasal, 2 vezes/dia. Via conjuntival: [Adulto] – aplicar gotas de sol. 2%, 4 vezes/dia. TILAVIST Rhône-Poulenc; colírio; 20; 5 ml; 1 380$00 (276$00); 0%. • ■ CETOTIFENO (FUMARATO) Indicações: Profilaxia da asma, rinite e conjuntivite alérgicas. Reacções adversas: Sonolência, aumento do apetite, ganho de peso, boca seca, tonturas e náuseas, em 10 a 20% dos doentes. Desaparecem ao fim de 1 a 2 semanas de uso continuado. Em doses elevadas pode originar impotência. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao fármaco durante a gravidez e o aleitamento; não usar nas crises agudas de asma. Evitar a administração concomitante com os antidiabéticos orais, em especial as biguanidas. Interacções: Trombopenia reversível em associação com os antidiabéticos orais (biguanidas). Potenciação do efeito sedativo quando associado a outros anti-histamínicos H1, álcool, hipnóticos e outros depressores do SNC. Posologia: Via oral: [Adulto] – 1 mg, 2 vezes/dia 276 Capítulo 10 | 10.3. Fármacos usados nas urgências alérgicas com os alimentos; pode aumentar-se até 2 mg, 2 vezes/dia; iniciar com 0,5-1 mg nos primeiros 5 dias para evitar a sonolência. [Crianças] – 6 meses a 2 anos: 0,5 mg, 2 vezes/ /dia; mais de 2 anos: 1 mg, 2 vezes/dia. CIPANFENO Cipan; cápsulas; 1; 20; 980$00 (49$00); 70%. CIPANFENO Cipan; cápsulas; 1; 60; 2 209$00 (36$80); 70%. CIPANFENO Cipan; sol. oral; 0,2; 200 ml; 1 544$00 (7$70); 70%. QUEFENO Helfarma; cápsulas; 1; 60; 1 808$00 (30$10); 70%. QUEFENO Helfarma; sol. oral; 0,2; 200 ml; 1 407$00 (7$00); 70%. ZADITEN Norvartis Farma; cápsulas; 1; 20; 852$00 (42$60); 70%. ZADITEN Norvartis Farma; cápsulas; 1; 60; 1 908$00 (31$80); 70%. ZADITEN Norvartis Farma; sol. oral; 0,2; 200 ml; 1 337$00 (6$70); 70%. • As vitaminas são substâncias orgânicas de origem natural que intervêm em importantes processos metabólicos; não são sintetizadas no organismo ou são-no em quantidade insuficiente. É muito restrita a sua aplicação na terapêutica. Na ausência de qualquer deficiência vitamínica demonstrável, a ingestão suplementar de vitaminas é provavelmente inútil em termos terapêuticos. Apesar disso, o seu uso está profundamente implantado na opinião pública que vê à sua disposição uma variedade imensa de associações de vitaminas e sais minerais, em medicamentos não sujeitos a prescrição médica obrigatória e, como tal, passíveis de publicidade. As deficiências em vitaminas resultam de uma dieta inadequada, de uma situação física que requer um aporte suplementar (gravidez e aleitamento, esforço físico excessivo, recém nascidos e idosos) ou de uma deficiência patológica ou induzida por fármacos. Para além destas situações é regra geral que pessoas saudáveis, com uma dieta equilibrada, não necessitam de suplementos vitamínicos. Faremos referência às vitaminas que são usadas clinicamente para prevenção ou tratamento de estados de deficiência vitamínica específica. A toma de doses excessivas de vitaminas do grupo hidrossolúvel (complexo B e vitamina C) pode ser nociva e é desprovida de efeito terapêutico devido à rápida excreção, através da urina; a toma de doses excessivas de vitaminas do grupo lipossolúvel (vitaminas A, D, E e K) é potencialmente perigosa, por acumulação no organismo. 11.1.1 Vitamina A É uma vitamina lipossolúvel essencial ao crescimento, desenvolvimento e manutenção do tecido epitelial e mucosas e da visão. A deficiência em vitamina A (retinol), por dieta inadequada, está associada a defeitos oculares (xeroftalmia e cegueira), ao aumento da susceptibilidade às infecções e à alteração da pele e membranas mucosas. As deficiências em vitamina A são mais frequentes em crianças do que nos adultos, mas são raras nos países desenvolvidos. Indicações: No tratamento e prevenção da deficiência em vitamina A, na xeroftalmia, nas 11 Vitaminas e Sais Minerais Vitaminas e Sais Minerais 11.1. Vitaminas 11.1.1. Vitamina A 11.1.2. Vitamina D 11.1.3. Vitamina E 11.1.4. Vitamina K 11.1.5. Complexo B 11.1.5.1. Vitamina B1 (Tiamina) 11.1.5.2. Vitamina B6 11.1.5.3. Vitamina B12 (Cianocobalamina) e Ácido Fólico 11.1.6. Vitamina PP 11.1.7. Vitamina C 11.2. Sais Minerais 11.2.1. Cálcio e Magnésio 11.2.1.1. Suplementos de Cálcio e Hipercalcemia 11.2.1.2. Suplementos de Magnésio 11.2.2. Fosfatos 11.2.3. Flúor 11.2.4. Outros Sais Minerais perturbações da pele como o acne e a psoríase e na retinite pigmentosa. Os suplementos de vitamina A são usados em doentes com cirrose biliar primária ou doença colestática crónica. Reacções adversas: As crianças e adultos com doença hepática são mais susceptíveis aos efeitos da vitamina A. A intoxicação aguda ocorre com altas doses e caracteriza-se por sedação, vertigens, náuseas e vómitos, eritema, prurido e descamação. (Os sintomas desaparecem descontinuando a ingestão de vitamina A). A hipervitaminose A pode conduzir a fadiga, irritabilidade, anorexia e perda de peso, vómitos e outras perturbações gastrintestinais; temperatura corporal baixa, hepatosplenome- Vitaminas e Sais Minerais 11.1. Vitaminas 262 Capítulo 11 | 11.1. Vitaminas galia, alterações da pele e dos tecidos sub-cutâneos, alopécia, cabelo seco, lábios secos e gretados, anemia, cefaleias, hipercalcemia, dores nos ossos e articulações, aumento da sedimentação eritrocitária e aumento das concentrações séricas de cálcio e de fosfatase alcalina. Sintomas de toxicidade crónica, em crianças, incluem aumento da pressão intracraneana, papiledema, zumbidos, perturbações visuais e dor ao nível dos ossos longos. As doses elevadas de vitamina A são potencialmente teratogénicas. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à vitamina A; gravidez; doentes com síndroma de má absorção das gorduras; hepatite colestática. Interacções medicamentosas: Neomicina, colestiramina, parafina líquida Posologia: Na terapêutica substitutiva 50.000 UI; na prevenção da xeroftalmia 200.000 UI cada 3 a 6 meses, por via oral (metade da dose em crianças abaixo de 1 ano de idade); no tratamento da xeroftalmia 200.000 UI repetidas no dia seguinte e 4 semanas depois, por via oral (metade da dose em crianças abaixo de 1 ano de idade). Reacções adversas (estão relacionadas com os sintomas de hipervitaminose): Anorexia, cansaço, cefaleias, náuseas e vómitos, diarreia, perda de peso, poliuria, sede, suores, vertigens, aumento das concentrações de cálcio e fosfatos no sangue e urina. Contra-indicações: Hipersensibilidade às vitaminas do grupo D, hipercalcemia, hipercalciuria e calcificação metastática. Precauções: Monitorização do cálcio sérico, especialmente em doentes a tomar digitálicos ou insuficientes renais, sujeitos a doses elevadas de vitamina D; ajuste correcto das doses, sobretudo em crianças; mulheres em período de amamentação. Interacções medicamentosas: Anticonvulsivantes (fenobarbital e fenitoína). Posologia: Carência ligeira 400 UI/dia (10 µg); má absorção intestinal ou doença hepática crónica 40.000 UI/dia (1 mg); hipocalcemia/ /hipoparatiroidismo 100.000 UI/dia (2,5 mg); raquitismo 50.000-300.000 UI/dia (1,25 mg a 7,5 mg). A-VITE Lab. J. Neves; cápsulas; 50000 UI; 20; 304$00 (15$20); 40%. • ROCALTROL Roche Farmacêutica; cápsulas; 0,25 g; 20; 1 226$00 (61$30); 40%. ROCALTROL Roche Farmacêutica; cápsulas; 0,25 g; 30; 1 718$00 (57$30); 40%. • 11.1.2. Vitamina D 11.1.3. Vitamina E O conjunto de compostos lipossolúveis incluídos nas vitaminas do grupo D são o ergocalciferol (vit. D2), o colecalciferol (vit. D3), o dihidrotaquisterol, o alfacalcidol e o calcitriol. As deficiências em vitamina D são excepcionais no adulto e só se verificam quando não haja suficiente exposição da pele aos raios solares ou na presença de fenómenos de má absorção intestinal ou de doença hepática crónica. O quadro clínico clássico de carência de vitamina D, sobretudo em lactentes e crianças, manifesta-se pelo raquitismo. Situações de hipocalcemia, incluindo as decorrentes do hipoparatiroidismo, são também manifestações de deficiência em vitamina D. A hipervitaminose pode surgir, sobretudo em crianças e grávidas, por excesso de ingestão de vitamina D quer na dieta quer na terapêutica. Os sintomas de intoxicação são inespecíficos (ver reacções adversas) e de diagnóstico difícil. Nas vitaminas do grupo E entram vários compostos lipossolúveis, naturais e sintéticos, os tocoferóis, sendo o α-tocoferol o único usado em terapêutica. As necessidades diárias em vitamina E estimam-se entre os 3-12 mg/dia. Estes limites aumentam se a dieta for rica em ácidos gordos não saturados. No adulto a deficiência em vitamina E é rara sendo pouco evidente qualquer indicação terapêutica válida. Contudo, os sintomas mais significativos de deficiência em vitamina E manifestam-se por perturbações miopáticas e neurológicas que respondem à sua administração, por via parentérica. Em crianças, prematuros de muito baixo peso ou com alterações patológicas congénitas como a fibrose quística, deficiente transporte dos lipideos ou má absorção biliar dos mesmos, podem surgir deficiências em vitamina E. Indicações: Nas situações que se manifestem por carência de vitamina D; na profilaxia vitamínica do recém-nascido. Indicações: Prevenção das deficiências em vitamina E. Reacções adversas: Doses acima de 1 g/dia 11.1. Vitaminas podem provocar diarreia, dor abdominal e outras perturbações gastrintestinais, fadiga e cansaço. Após aplicação tópica podem surgir dermatites de contacto. Contra-indicações e precauções: hipersensibilidade à vitamina E; predisposição a tromboses; risco aumentado de enterocolite necrosante em crianças prematuras com peso inferior a 1,5 kilos. Interacções medicamentosas: Anticoagulantes. Posologia: Como antioxidante: 100-200 mg/dia. Na fibrose quística: [Crianças] – até 1 ano: 50 mg/dia; > 1 ano: 100 mg/dia; [Adultos] – 100-200 mg/dia. Na abetalipoproteinemia: [Crianças] e [Adultos] – 50-100 mg/kg/dia. Na colestase crónica: [Crianças] – 150-200 mg/kg/dia. VE 150 Tecnifar; cápsulas; 150; 20; 526$00 (26$30); 40%. • 11.1.4. Vitamina K As vitaminas do grupo K incluem vários derivados naftoquinónicos lipossolúveis. A vitamina K é necessária à biossíntese de factores de coagulação do sangue e à função das proteinas, como a osteocalcina, presente na normal calcificação dos ossos. As deficiências em vitamina K são raras no adulto mas podem surgir por fenómenos de má absorção dos lipideos, por obstrução biliar ou doença hepática, ou em doentes tratados com anticoagulantes cumarínicos, que interferem com o metabolismo desta vitamina. As deficiências em vitamina K manifestam-se por perturbações da hemostase e pela tendência para hemorragias, por baixa da protrombina e consequente aumento do tempo de coagulação do sangue. Está indicada no tratamento e prevenção de hemorragias associadas à deficiência em vitamina K e na doença hemorrágica do recém nascido. A fitomenadiona é usada para aumentar os valores de protrombina no sangue e inverter o efeito hemorrágico causado por dose excessiva de anticoagulantes cumarínicos. Actualmente o seu uso está restringido ao meio hospitalar. 11.1.5. Complexo B As vitaminas do complexo B fazem parte do grupo de vitaminas hidrossolúveis e incluem a 263 tiamina (vitamina B1), a riboflavina (vitamina B2), a piridoxina (vitamina B6), a cianocobalamina (vitamina B12) e outras substâncias como o ácido fólico, a nicotinamida, o ácido pantoténico e a biotina. De um modo geral, as carências em vitaminas do complexo B são plurifactoriais e a sintomatologia diversa, embora possa predominar a de uma hipovitaminose específica. 11.1.5.1. Vitamina B1 (Tiamina) É uma vitamina essencial no metabolismo dos hidratos de carbono. A deficiência em vitamina B1 desenvolve-se quando a dieta é inadequada e pode causar síndromas neuromusculares como o beribéri. A avitaminose B1 que conduz ao beribéri «seco» caracteriza-se por neuropatia periférica, adinamia, parestesias, paralisias, perturbações psíquicas e bradicárdia (quadro clássico de patologia em países da Ásia); o beribéri «húmido» é caracterizado pelo edema por cardiomiopatia. A acentuada deficiência em vitamina B1 resulta em graves síndromas neuromusculares como a encefalopatia de Wernicke-Korsakoff, particularmente nos alcoólicos e em situações prolongadas de fome ou de vómitos persistentes. Indicações: No tratamento e prevenção das deficiências em vitamina B1, em situações raras de doenças metabólicas congénitas. Por via parentérica é recomendada em situações de coma de etiologia desconhecida, bem como na intoxicação alcoólica ou na síndroma de privação. Reacções adversas: Raramente ocorrem após administração oral. Por via parentérica podem surgir reacções de hipersensibilidade de grau ligeiro a moderado e, ocasionalmente, choque anafiláctico. Contra-indicações e precauções: História de alergia às preparações contendo tiamina. Interacções medicamentosas: não descritas. Posologia: Na deficiência crónica ligeira até 30 mg/dia, numa só toma ou em fracções; na deficiência grave até 300 mg/dia. TRIFOSFANEURINA L. Lepori; comprimidos; 20; 20; 360$00 (18$00); 40%. TRIFOSFANEURINA L. Lepori; comprimidos; 20; 60; 847$00 (14$10); 0%. TRIFOSFANEURINA L. Lepori; sol. injectável; 17,2; 10; 249$00 (24$90); 40%. • 264 Capítulo 11 | 11.2. Sais minerais 11.1.5.2. Vitamina B6 (Piridoxina) Piridoxina, piridoxal e piridoxamina são compostos naturais, designados por vitamina B6, que se encontram presentes na dieta normal, pelo que são raras as deficiências nesta vitamina. A piridoxina é uma vitamina hidrossolúvel interveniente no metabolismo dos aminoácidos, dos hidratos de carbono e dos lípidos. A sua presença é também necessária à formação da hemoglobina. Para o Homem adulto os requisitos diários de piridoxina situam-se entre 1,5 e 2 mg e tendem a aumentar quando a ingestão proteica aumenta. As situações de hipovitaminose podem ser de causa iatrogénica como, por exemplo, durante a terapêutica com isoniazida. A utilização inadequada de piridoxina afecta o sistema nervoso central em certos erros genéticos do metabolismo. A deficiência em piridoxina afecta o sistema nervoso central na criança e, no adulto, conduz ao desenvolvimento de neurites periféricas. O uso da piridoxina no tratamento da depressão e de outros sintomas associados com a síndroma pré-menstrual e o uso de contraceptivos orais tem sido, em termos de eficácia, questionado. Indicações: No tratamento e prevenção das deficiências em vitamina B6, nas síndromas piridoxina dependentes, na anemia sideroblástica e como suplemento durante a gravidez e aleitamento. Reacções adversas: A administração prolongada de grandes doses (2 g/dia) de piridoxina está associada ao desenvolvimento de graves neuropatias periféricas. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à piridoxina. Interacções medicamentosas: Levodopa (excepto na presença de um inibidor da dopa descarboxilase). Posologia: Nas situações de dificiência geral até 150 mg/dia, em doses repartidas; na anemia sideroblástica idiopática até 400 mg/dia, em doses repartidas Nota: não existem no mercado português medicamentos sujeitos a receita médica contendo esta substância activa. 11.1.5.3. Vitamina B12 (Cianocobalamina) e Ácido Fólico A cianocobalamina e o ácido fólico são vitaminas do grupo B fundamentais para a síntese do ácido nucleico e para vários outros processos metabólicos. A deficiência nestas vitaminas conduz a situações de anemia megaloblástica. A deficiência de vitamina B12 causa degenerescência combinada sub-aguda da medula e neuropatias. O importante papel que desempenham na terapêutica, como antianémicos, remete as suas monografias para o Capítulo 4. 11.1.6. Vitamina PP A nicotinamida ou vitamina PP intervem, sob a forma de dinucleotídeos (NAD e NADP), como coenzima em reacções de oxidação e redução, na cadeia respiratória, na glicólise e na síntese lipídica. A deficiência em vitamina PP desenvolve-se quando a dieta é hipoproteica, pobre em triptofano, à base de cereais (sobretudo milho) e conduz a um quadro clássico de carência designado por pelagra. Este quadro manifesta-se por lesões na pele (hiperpigmentação e hiperqueratinização), especialmente nas áreas expostas, por diarreia e estado demencial. Situações clínicas semelhantes à pelagra podem desencadear-se, por deficiência secundária de vitamina PP, nos alcoólicos crónicos ou na síndroma de mal absorção. Indicações: No tratamento e prevenção da pelagra. Reacções adversas: Sem significado, nas doses abaixo indicadas. Contra-indicações: Hipersensibilidade ao fármaco ou a qualquer componente da preparação que contem a vitamina PP, doença hepática, úlcera péptica em actividade. Precauções: História de doença hepática ou de úlcera péptica, gota, diabetes e doença vesicular. Monitorização dos níveis plasmáticos de ácido úrico. Interacções medicamentosas: Carbamazepina. Posologia: Como suplemento alimentar 10-20 mg/dia; na pelagra 300-500 mg/dia, em doses repartidas. MICRIL PP Estab. Barral; sol. injectável; 100; 5; 85$00 (17$00); 40%. VITAMINA PP AZEVEDOS Lab. Azevedos; sol. injectável; 50; 6; 191$00 (31$80); 0%. • 11.1.6. Vitamina C (Ácido Ascórbico) É uma vitamina hidrossolúvel, essencial à síntese do colagénio e de material intercelular. Na espécie humana a dieta alimentar é a fonte 11.2. Sais minerais de ácido ascórbico, dada a incapacidade de ele ser sintetisado pelo organismo. As deficiências em vitamina C são raras no adulto, mas podem surgir em crianças, alcoólicos, fumadores e idosos. Traduzem-se em fragilidade capilar, hemorragias dos pequenos vasos, petéquias, gengivites, fracturas espontâneas e perda de dentes. O único quadro clínico bem definido de carência de vitamina C é o escorbuto. Não está demonstrado que a ingestão de doses diárias de ácido ascórbico conduza à prevenção dos resfriados ou à redução da sua duração. Indicações: Na deficiências em vitamina C e como acidificante do tracto urinário. Reacções adversas: Em doses elevadas pode surgir diarreia, obstrução gastrintestinal, esofagite, hemólise, hiperoxalúria e insuficiência renal. Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade ao ácido ascórbico, hemocromatose, talassémia, anemia sideroblástica, pré-existência de cálculos renais e doentes com deficiência em desidrogenase do 6-fosfato de glicose. Interacções medicamentosas: Antiácidos com alumínio; ácido acetilsalicílico em doses elevadas; deferroxamina; estrogéneos; aminoglicosideos e varfarina. Nota: a presença de ácido ascórbico interfere com testes laboratoriais, praticados no plasma, fezes ou urina, que envolvam reacções de oxidação-redução. Posologia: Em situações de carência ligeira: [Crianças] – 30-60 mg/dia. [Adultos] – 100-500 mg/dia. Na acidificação da urina: 3-12 g/dia, em doses repartidas cada 4 horas. Na terapêutica do escorbuto: 100 mg, três vezes ao dia durante 1 semana e 100 mg/dia até à eliminação dos sintomas. VITAMINA C-R Alter; cáps. acção prolongada; 500; 20; 742$00 (37$00); 40%. • 11.2. Sais Minerais 11.2.1. Cálcio e magnésio 11.2.1.1. Suplementos de cálcio e hipercalcemia Os suplementos de cálcio são usados em situações de hipocalcemia e na prevenção e trata- 265 mento de patologias resultantes de uma carência em cálcio. A administração de suplementos de cálcio justifica-se, em geral, em situações em que há um aumento nas necessidades de cálcio (infância, gravidez, lactação), quando há deficiências na absorção de cálcio (idosos) ou como medida parcial de terapêutica na osteoporose. Os sais de cálcio são normalmente administrados por via oral mas, em situações mais graves, são administrados por via parentérica (por via subcutânea, intramuscular ou intravenosa). A administração por via oral pode causar perturbações gastrintestinais, nomeadamente irritação e obstipação. O cloreto de cálcio é considerado como o mais irritante dos sais de cálcio não sendo, por isso, normalmente utilizado por via oral. A administração parentérica pode causar desde irritação a necrose no local da injecção; pode ainda ocorrer calcificação de tecidos moles. A hipercalcemia pode surgir por uma administração exagerada de sais de cálcio. É mais frequente com a administração parentérica mas não é de excluir a possibilidade de ocorrer por administração oral. A probabilidade de ocorrer está aumentada em indivíduos com insuficiência renal ou que tomem vitamina D. A hipercalcemia manifesta-se por anorexia, náuseas e vómitos, dor abdominal, obstipação, fraqueza muscular, perturbações mentais, polidipsia, poliúria, nefrocalcinose, cálculos renais; em situações mais graves podem surgir arritmias cardíacas e coma. Uma hipercalcemia grave pode ter várias causas mas é sempre uma situação de emergência médica. A hidratação do doente deve ser assegurada de imediato por via oral ou por via intravenosa. Em situações mais graves deve recorrer-se a uma «expansão» do fluido extracelular com administração endovenosa de cloreto de sódio a 0,9% combinada com diuréticos da ansa para se aumentar a excreção renal de cálcio. Os diuréticos da família das tiazidas estão contra-indicados por causarem hipercalcemia. Se estas medidas se mostrarem ineficazes, pode recorrer-se à administração de bifosfonatos (que inibem a mobilização de cálcio do tecido ósseo), de corticosteróides (especialmente se a hipercalcemia se deve a sarcoidose ou a a intoxicação por vitamina D). Como medida de recurso pode recorrer-se a hemodiálise. Após a estabilização deve identificar-se a causa da hipercalcemia e avaliar as possibilidades de a tornear ou minorar, mantendo sempre sob vigilância o estado de hidratação do doente. 266 Capítulo 11 | 11.2. Sais minerais ■ SAIS DE CÁLCIO Indicações: Carência de cálcio, osteoporose (como complemento de outras terapêuticas, ver Capítulo 8). Reacções adversas: Ver na introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Insuficiência renal, hipervitaminose D, sarcoidose; evitar a extravasão durante a administração intravenosa. Interacções: Com os digitálicos (potenciação do efeito dos digitálicos com risco de intoxicação); com fluoreto, fluorquinolonas, tetraciclinas (redução da absorção destes fármacos); com tiazidas (inibição da excreção renal de cálcio com risco de hipercalcemia). Posologia: Carência ligeira: administrar, por via oral, uma quantidade de sal de cálcio correspondente a 50 mmol/dia, em doses divididas. Carências graves: administrar, por via intravenosa lenta, 1 a 2 g (correspondente a 2,25 a 4,5 mmol de cálcio) repetindo-a se necessário. ❑ CARBONATO DE CÁLCIO CARBONATO CALCIO SALUSIF Salusif; cápsulas; 500; 100; 1 004$00 (10$00); 0%. ❑ FOSFATO DE CÁLCIO DAGRAVIT D CALCIUM Asta Médica; comprimidos; 100 UI + 500; 20; 159$00 (8$00); 40%. CALCIUM WYETH Wyeth Lederle; comprimidos; 600; 20; 748$00 (37$40); 40%. CALCIUM WYETH Wyeth Lederle; comprimidos; 600; 60; 1 723$00 (28$70); 40%. ❑ GLUCONATO DE CÁLCIO CALCIO VITAMINA C ZIMAIA Lab. Zimaia; sol. injectável; associação; 12; 1 040$00 (86$70); 0%. • 11.2.1.2. Suplementos de magnésio Os suplementos de magnésio são usados em situações de hipomagnesemia e na prevenção e tratamento de patologias resultantes de uma carencia em magnésio. A hipomagnesemia pode resultar de uma dieta pobre em magnésio ou ser o resultado de perturbações na sua absorção intestinal. Pode também ser devida a uma perda exagerada pela urina ou pelas fezes, em caso de diarreia crónica, de quadros de alcoolismo ou resulta do uso de alguns fármacos (diuréticos da família das tiazidas e aminoglicosídeos). A hipomagnesemia geralmente ocorre associada a outras alterações electrolíticas (hipocalcemia, hiponatrémia e hipocalemia) pelo que é difícil descrever como se manifesta. Parece ser acompanhada de náuseas, vómitos, fraqueza muscular e disfunções neuromusculares (por exemplo, parestesias, tremores e cãibras) e cardíacas (taquicardia e arritmias). Os sais de magnésio têm ainda outras possíveis indicações. É proposta também a sua utilização em situações de anestesia (para prevenir alterações hemodinâmicas associadas com a intubação), no tratamento ou prevenção de arritmias, no tratamento da eclampsia ou preeclampsia, na prevenção do parto prematuro e em doenças obstrutivas respiratórias. Os sais de magnésio não são bem absorvidos por via oral, razão que justifica o uso de sais de magnésio para acção local como laxantes. O magnésio é excretado pelos rins podendo também ocorrer uma considerável eliminação através das secreções gastrintestinais. Os sais de magnésio podem ser administrados por via oral para o tratamento de carência de magnésio crónica ou assintomática. Em situações menos complexas, a dose recomendada é de 50 mmol/dia. ■ SAIS DE MAGNÉSIO Indicações: Carência de magnésio (ver introdução deste subgrupo). Reacções adversas e contra-indicações: Ver na introdução deste subgrupo. Posologia: Carência ligeira: administrar, por via oral, uma quantidade de sal de magnésio correspondente a 50 mmol/dia. Em doentes que não tolerem os sais de magnésio ou com limitações na absorção, deve recorrer-se à administração parentérica, por via intravenosa ou intramuscular. Em carências agudas e sintomáticas, pode ser necessário o recurso imediato à administração intravenosa, com monitorização da magnesemia. Nestas situações, a dose recomendada é, no primeiro dia, 35 a 75 mmol por infusão intravenosa lenta em glicose a 5%, seguindo-se 25 mmol/dia nos dias seguintes. 11.2. Sais minerais ❑ ASPARTATO DE MAGNÉSIO MAGNESIOCARD Tecnimede; granulado; 122; 20; 1 132$00 (56$60); 40%. MAGNESIOCARD Tecnimede; sol. injectável; 738; 6; 1 104$00 (184$00); 40%. 267 Devido à incompatibilidade entre fosfatos e cálcio, a utilização de fosfatos em altas doses pode levar à formação de depósitos ectópicos de fosfato de cálcio. Em caso de hiperfosfatémia pode recorrer-se à administração de anti-ácidos com sais de alumínio ou de cálcio. Os sais de alumínio são os recomendados em caso de insuficiência renal ou em caso de hipercalcemia ou hipercalciuria. ❑ ASPARTATO DE MAGNÉSIO + ASPARTATO DE POTÁSSIO 11.2.3. Flúor MIOSTENIL Lab. Bial; comprimidos; 250 + 250; 60; 1 024$00 (17$10); 0%. ❑ CLORETO DE MAGNÉSIO + FLUORETO DE MAGNÉSIO MAGNORAL Lab. Medinfar; amp. bebíveis; 102 + 84; 20; 1 142$00 (57$10); 40%. ❑ LACTATO DE MAGNÉSIO MAGNESPASMIL Euro-Labor; comprimidos; 500; 180; 1 297$00 (7$20); 0%. ❑ PIDOLATO DE MAGNÉSIO MAGNESONA Lab. Vitória; amp. bebíveis; 1500; 20; 1 193$00 (59$60); 40%. • 11.2.2. Fosfatos Os suplementos de fosfatos por via oral, são usados em situações de hipofosfatémia e em situações resultantes de uma carência em fosfatos, nomeadamente em casos de raquitismo, de alcoolismo, de acidose diabética ou de administração prolongada de compostos contendo alumínio. São recomendadas doses até 100 mmol/ /dia. O principal efeito adverso dos fosfatos é o aparecimento de diarreia. Este efeito sobre a motilidade intestinal constitui a base para a utilização de fosfatos como laxantes. Os fosfatos podem ser também usados por via intravenosa, em doses máximas na ordem das 9 mmol de 12 em 12 horas. O flúor é habitualmente administrado sob a forma de fluoreto de sódio. É utilizado como complemento da higiene oral, para a prevenção das cáries dentais. Parece aumentar a resistência do esmalte aos ácidos e, também, promover a remineralização e/ou inibir a formação de ácidos de origem microbiana que são agressivos para o esmalte. O fluoreto de sódio pode ser administrado através da fluoretação das águas de consumo ou do «sal de cozinha», ou através de suplementos administrados por via oral. Na fluoretação das águas a concentração recomendada é entre 0,6 e 1,2 ppm de acordo com o consumo previsível (em períodos ou em regiões em que se prevê maior ingestão de água poder-se-á usar concentrações menores). Na fluoretação do «sal de cozinha» a concentração recomendada é de 200 mg de fluoreto por Kg. Na administração de suplementos de flúor sob a forma de comprimidos ou solução, é necessário ponderar as contribuições das outras fontes de flúor. Em geral não devem ser administrados quando o teor em fluoretos na água de consumo for superior a 0,7 ppm. Quando o teor em fluoretos for inferior a 0,3 ppm, é recomendável a administração de 0,55 mg de fluoreto de sódio por dia em crianças com idade compreendida entre os 6 meses e os 2 anos; 1 mg por dia em crianças com idade entre os 2 e os 4 anos; em crianças com mais de 4 anos, 2,2 mg por dia. Para teores de flúor compreendidos entre o 0,3 ppm e os 0,7 ppm, as doses de suplemento que são recomendadas são metade das referidas para teores de 0,3 ppm. A administração de flúor sob a forma de dentífricos, elixires ou de vernizes são alternativas que só podem ser utilizadas após a erupção dos dentes e tendo sempre presentes os riscos que podem resultar de uma ingestão acidental, por deglutição, destes produtos. O fluoreto de sódio tem também sido usado para aumentar a densidade óssea em caso de osteoporose, sendo controversa a sua utilidade clínica. 268 Capítulo 11 | 11.2. Sais minerais ■ FLUORETO DE SÓDIO MEDUSIT Euro-Labor; comp. revestidos; 40; 60; 1 073$00 (17$90); 40%. ZYMAFLUOR Novartis C. Health; comprimidos; 1; 250; 526$00 (2$10); 40%. ZYMAFLUOR Novartis C. Health; comprimidos; 0,25; 250; 330$00 (1$30); 40%. • Embora estejam descritos síndromas resultantes da carência de alguns desses micronutrientes, só em casos de carências dietéticas graves ou de solicitações metabólicas muito aumentadas (como por exemplo na gravidez) é que se justifica o recurso a suplementos desses micronutrientes. As formulações contendo ferro são apresentadas dentro do âmbito dos anti-anémicos (V. Capítulo 4). Os outros micronutrientes encontram-se geralmente em associações contendo, também, vitaminas. 11.2.4. Outros sais minerais ■ SAIS MINERAIS + VITAMINAS Além dos sais minerais referidos nos pontos anteriores, existe um conjunto de outras substâncias inorgânicas, presentes em pequenas quantidades nos tecidos e que são necessárias em diversos processos metabólicos. Estas substâncias são por vezes designadas por micronutrientes e incluem, entre outros, o cobalto, o cobre, o ferro, o iodo, o manganésio e o selénio. O ferro participa no transporte e acumulação muscular de oxigénio; o iodo é necessário para a síntese das hormonas da tiróide e outros microelementos participam como cofactores enzimáticos. CENTRUM, Fórmula avançada Home Products; comprimidos; associação; 30; 2 141$00 (71$40); 0%. PRENATAL Wyeth Lederle; comp. revestidos; associação; 30; 1 420$00 (47$30); 0%. PRENATAL Wyeth Lederle; comp. revestidos; associação; 60; 2 560$00 (42$70); 0%.• Veículos Tanto o veículo como a substância activa são importantes no tratamento das lesões dermatológicas. De facto, é cada vez mais reconhecido que o veículo isolado pode possuir mais que um mero efeito placebo, ao modificar o grau de hidratação da pele, ao possuir um efeito moderadamente anti-inflamatório, ou ao facilitar a penetração da substância activa. O veículo pode conferir ao fármaco a forma de pó, solução, suspensão, óleo, emulsão, pomada, pasta, creme, cola ou verniz. O clínico deverá estar devidamente familiarizado com as diversas formas que o mesmo princípio activo pode assumir, já que a escolha adequada dessa forma determinará um maior benefício terapêutico. Afecções Cutâneas 12 Medicamentos utilizados no tratamento das afecções cutâneas 12.1. Anti-infecciosos de aplicação tópica na pele 12.1.1. Antibacterianos 12.1.2. Antifúngicos 12.1.2.1. Derivados imidazólicos 12.1.2.2. Outros antifúngicos 12.1.3. Antivíricos 12.1.4. Antiparasitários 12.1.5. Antissépticos e desinfectantes 12.2. Emolientes e protectores (redutores) 12.2.1. Emolientes 12.1.2. Preparações-barreira 12.1.3. Pós 12.3. Adjuvantes da cicatrização 12.4. Medicamentos queratolíticos e antipsoriásicos 12.4.1. Eczema 12.4.2. Dermatite seborreica 12.4.3. Psoríase 12.5. Medicamentos usados no tratamento do acne 12.5.1. Rosácea 12.5.2. Acne 12.6. Anti-inflamatórios esteróides de utilização tópica 12.7. Outros medicamentos utilizados na pele 12.1. Anti-infecciosos de aplicação tópica na pele 12.1.1. Antibacterianos Ainda que esteja disponível um grande grupo de antibacterianos apresentados sob a forma de 12.7.1. Preparações de acção enzimática e produtos aparentados 12.7.2. Anestésicos locais e antiprurugunosos 12.7.3. Preparações para os calos, verrugas e condilomas Afecções Cutâneas A pele revela-se particularmente adequada para a aplicação tópica de fármacos uma vez que se estabelece um contacto íntimo entre estes e o tecido-alvo a tratar, registando-se, por via de regra, um mínimo de efeitos sistémicos. Convirá porém lembrar-se que potencialmente todas as substâncias aplicadas na pele ou mucosas podem provocar reacções alérgicas, registando-se numerosos casos de sensibilidade cruzada entre substâncias quimicamente aparentadas. Importa ainda referir-se que estas reacções não são exclusivamente devidas aos princípios activos (antihistamínicos, anestésicos locais, neomicina, sulfamidas, etc.), mas também aos excipientes, agentes conservantes ou substâncias aromáticas. Daí que preparações com o mesmo princípio activo possam ser diferentemente toleradas, por força dos veículos utilizados na preparação do fármaco. Uma vez que a etiopatogenia de numerosas doenças cutâneas não está ainda bem delimitada, o tratamento causal é muitas das vezes impossível, ficando o clínico remetido para a prescrição de um tratamento estritamente sintomático. As associações de vários princípios activos não são por via de regra recomendadas, tornando-se até frequentemente supérfluas. 270 Capítulo 12 | 12.1. Anti-infecciosos de aplicação tópica na pele preparação tópica, a verdade é que os resultados da sua utilização são frequentemente aleatórios, tornando-se geralmente desnecessários se forem tomadas medidas higiénicas adequadas, e nomeadamente se se fizer recurso aos antissépticos. Carece actualmente de qualquer fundamento a utilização de sulfamidas tópicas, com excepção para a sulfadiazina-prata que se revela particularmente adequada no tratamento de queimaduras infectadas. Acresce que nem todas as situações dermatológicas que se apresentem húmidas, encrostadas ou pustulosas estão efectivamente infectadas. Ainda assim, nos casos em que seja justificada a sua utilização, e a fim de se minimizar o desenvolvimento de organismos resistentes, é adequado que nos limitemos à prescrição dos fármacos que não têm utilização sistémica. Infelizmente, alguns destes (a neomicina, por exemplo), podem causar sensibilização e possuem sensibilidade cruzada com outros aminoglicosídeos tais como a gentamicina. Se vastas áreas da pele estão a ser tratadas, a ototoxicidade é outro risco associado ao uso dos aminoglicosídeos (e também da polimixina), particularmente nas crianças, nos velhos e nos insuficientes renais. Os antibióticos tópicos não devem ser utilizados nas úlceras de perna a não ser quando sejamos confrontados com infecções bem definidas e a sua utilização seja limitada a um tempo escasso. Não sendo este o caso, o tratamento da colonização bacteriana é geralmente inapropriado. O impétigo pode ser tratado com aplicações locais de ácido fusídico, ainda que na realidade da prática clínica portuguesa esteja generalizado o tratamento sistémico, preferencialmente com flucloxacilina ou eritromicina por via oral. Antissépticos como a iodopovidona usam-se para remover as crostas e para reduzir a produção de exsudado. Em muitas das infecções cutâneas, tais como a erisipela e as celulites, o tratamento antibiótico sistémico é o tratamento de escolha, já que a infecção é mais profunda, não sendo possível uma penetração adequada das preparações tópicas, sendo frequente até o recurso ao internamento por risco de sépsis (V. Capítulo 1). A mupirocina não está relacionada com qualquer outro antibiótico, sendo particularmente efectiva nas lesões dérmicas devidas a agentes Gram positivos, mas é ineficaz na infecção por Pseudomonas. Apesar de se terem vindo a declarar estirpes de Staphylococcus aureus com baixo nível de resistência à mupirocina, ela continua particularmente útil quando haja resistência às infecções. A fim de se prevenir o desenvolvimento dessas resistências, não deve ser utilizada por mais que dez dias e o seu uso em ambiente hospitalar deve ser evitado. Os antibióticos utilizados no tratamento do acne serão objecto de abordagem no capítulo próprio. (V. Capítulo 1). Não se recomenda o uso de associações de antibacterianos, entre si ou com corticosteróides; caso estejam indicados, devem ser utilizados separadamente, o que permite flexibilidade posológica. Em geral, porém, não há indicação válida para este tipo de associação. ■ ÁCIDO FUSÍDICO Indicações: Infecções dérmicas por estafilococo. Reacções adversas: Hipersensibilidade local, rara; evitar o contacto com os olhos. Contra-indicações: Hipersensibilidade. Posologia: Aplicar 3 a 4 vezes por dia. FUCIDINE Leo Pharmaceuticals; creme; 20; 15 g; 644$00 (42$90); 40%. FUCIDINE Leo Pharmaceuticals; pomada; 20; 15 g; 690$00 (46$00); 40%. • ■ GENTAMICINA (SULFATO) Indicações: Infecções dérmicas. Reacções adversas: Hipersensibilidade local e ototoxicidade se aplicada repetidamente em áreas alargadas. Contra-indicações: Hipersensibilidade. Posologia: Aplicar 3 a 4 vezes por dia. GARALONE Schering-Plough; creme; 1; 30 g; 365$00 (12$20); 40%. GENTOCIL Oftalder; pomada; 1; 15 g; 458$00 (30$50); 40%. • Associações ❑ BACITRACINA(ZN) + NEOMICINA (SULFATO) BACIDERMA Produfarma; pomada; 2 5000 UI + 0,5 g; 10 g; 295$00 (29$50); 0%. 12.1. Anti-infecciosos de aplicação tópica na pele ❑ BACITRACINA + NEOMICINA DERMOBIÓTICO Davi Farmacêutica; pomada; 500 UI + 3500 UI; 30 g; 369$00 (12$30); 40%. ❑ GENTAMICINA + BETAMETASONA DIPROGENTA Schering-Plough; pomada; 0,5 + 1; 30 g; 523$00 (17$40); 40%. DIPROGENTA Schering-Plough; creme; 0,5 + 1; 30 g; 523$00 (17$40); 40%. EPIONE Schering-Plough; creme; 1,22 + 1; 30 g; 771$00 (25$70); 40%. EPIONE Schering-Plough; pomada; 1,22 + 1; 30 g; 771$00 (25$70); 40%. EPIONE Schering-Plough; pomada oftálmica; 1 + 3; 10 g; 668$00 (66$80); 40%. ❑ BETAMETASONA + GENTAMICINA + TOLNAFTATO QUADRIDERME Schering-Plough; creme; 500 µg + 1 + 10; 30 g; 1 289$00 (43$00); 40%. QUADRIDERME Schering-Plough; pomada; 500 µg + 1 + 10; 30 g; 1 289$00 (43$00); 40%. ❑ NEOMICINA + BETAMETASONA BETNOVATE N GlaxoWellcome; creme; 5 + 1; 30 g; 678$00 (22$60); 40%. BETNOVATE N GlaxoWellcome; pomada; 5 + 1; 30 g; 678$00 (22$60); 40%. ❑ NEOMICINA + FLUOCINOLONA SYNALAR N Janssen-Cilag; creme; 3,5 + 0,25; 30 g; 670$00 (22$30); 40%. ❑ NEOMICINA + HIDROCORTISONA + NATAMICINA PIMAFUCORT Yamanouchi Farma; creme; 3500 g + 10 + 10; 30 g; 595$00 (19$80); 40%. 271 PIMAFUCORT Yamanouchi Farma; pomada; 3500 g + 10 + + 10; 30 g; 595$00 (19$80); 40%. PIMAFUCORT Yamanouchi Farma; solução cutânea; 3500 g + + 10 + 10; 50 ml; 826$00 (16$50); 40%. ❑ OXITETRACICLINA + HIDROCORTISONA CORTICIL T Oftalder; pomada; 0,3 + 0, 1; 10 g; 401$00 (40$10); 40%. ❑ TETRACICLINA + PREDNISONA CICLOBIÓTICO C/ PREDNISONA Atral; pomada; 10 + 2,5; 15 g; 123$00 (8$20); 40%. • 12.1.2. Antifúngicos Idealmente, este tipo de situações aconselha a que seja realizada colheita de escamas da pele lesada para exame directo e cultura, com vista à subsequente confirmação diagnóstica, antes que seja instituída qualquer terapêutica. As dermatomicoses extensas, ungueais ou refractárias à terapêutica tópica devem ser sujeitas a tratamento sistémico. A maioria das infecções, incluída a tinea pedis, podem ser adequadamente tratadas com preparações tópicas de derivados do imidazol. O clotrimazol, o econazol e o miconazol são efectivos sendo os fármacos mais frequentemente utilizados. A amorolfine (cloridrato) é um antifúngico de introdução mais recente, que difere quimicamente dos outros antifúngicos. É comercializada sob a forma de verniz para utilização nas onicomicoses. A terbinafina, disponível por via sistémica (V. Outros Antifúngicos), existe também sob a forma de creme. As associações de antifúngicos com antibióticos não se justificam, salvo se o clínico é confrontado com infecção microbiana associada. As associações de imidazóis e corticosteróides de baixa potência podem ser utilizadas no tratamento do intertrigo eczematoso, caso se suspeite de sobre-infecção fúngica e nos primeiros dias de tratamento de uma lesão fúngica severamente inflamada. A pitiríase versicolor pode ser tratada com aplicação tópica de selénio ou de derivados do imida- 272 Capítulo 12 | 12.1. Anti-infecciosos de aplicação tópica na pele zol, nomeadamente o cetoconazol, podendo recorrer-se também ao clotrimazol, e ao miconazol. Pode utilizar-se igualmente a terbinafina tópica. Em lesões mais extensas é adequado o recurso ao tratamento sistémico com o cetoconazol, itraconazol ou fluconazol. A recidiva é comum, especialmente em indivíduos imunodeprimidos. As candidíases cutâneas são electivamente tratadas com preparações tópicas de nistatina, ainda que por vezes possa ter que se recorrer à terapêutica sistémica a fim de se eliminar a fonte de infecção de sede gastrintestinal. Não existe de momento qualquer preparação tópica disponível no mercado português. Há quem utilize antifúngicos de largo espectro, nomeadamente clotrimazol, econazol e miconazol. Recorda-se que a nistatina não é efectiva nem sobre os dermatófitos, nem na pitiríase versicolor. As loções de antifúngicos são as preparações habitualmente utilizadas em lesões em áreas pilosas. Os unguentos são preferíveis em superfícies húmidas, devido às suas propriedades oclusivas. As soluções ungueais podem ser efectivas nas distrofias fúngicas ungueais recentes e devem ser prescritas quando não mais que duas unhas estejam afectadas ou quando a terapêutica sistémica seja contra-indicada. Os pós antifúngicos não têm lugar no tratamento das dermatomicoses porque são desprovidos de efeito terapêutico efectivo e podem causar irritação da pele. As preparações orais de alguns antifúngicos estão disponíveis devendo porém ser reservadas ao tratamento de determinadas dermatomicoses, nomeadamente se extensas, resistentes ou perante situações de intolerância às preparações tópicas. Convirá porém lembrar os riscos de hepatotoxicidade amplamente demonstrados pelo cetoconazol. 12.1.2.1. Derivados do Imidazol ■ BIFONAZOL Indicações: Dermatomicoses e onicomicoses. Reacções adversas: Rubor local passageiro e irritação no rebordo ou leito ungueal. Contra-indicações: Hipersensibilidade. Posologia: Aplicar uma vez por dia. TOPICAL Tecnimede; creme; 10; 15 g; 799$00 (53$30); 40%. TOPICAL Tecnimede; solução alcoólica; 10; 50 ml; 1 978$00 (39$60); 40%. • ■ CETOCONAZOL Indicações: Dermatomicoses. Reacções adversas: Irritação dérmica ocasional ou sensibilidade. Contra-indicações: Hipersensibilidade e disfunção hepática. Posologia: Aplicar 2 a 3 vezes por dia, continuando mais 14 dias após cura clínica das lesões. FRISOLAC B.A. Farma; creme; 20; 30 g; 873$00 (29$10); 40%. NIZORAL Janssen-Cilag; creme; 20; 30 g; 1 085$00 (36$20); 40%. TEDOL Oftalder; creme; 20; 30g; 827$00 (27$60); 40%. TEDOL Oftalder; champô; 20; 120 ml; 1 717$00 (14$30); 0%. TEDOL Oftalder; solução capilar; 20; 100 ml; 2 044$00 (20$40); 0%. • ■ CLOTRIMAZOL Indicações: Dermatomicoses. Reacções adversas: Irritação cutânea ocasional ou sensibilidade. Contra-indicações: Hipersensibilidade. Posologia: Aplicar 2 a 3 vezes por dia, continuando mais 14 dias após cura clínica das lesões. CLOTRIMAZOL CR Lab. Bial; creme; 10; 50 g; 720$00 (14$40); 0%. • ■ ECONAZOL (NITRATO) MYCOSPOR Bayer Portugal; creme; 10; 15 g; 1 062$00 (70$80); 40%. MYCOSPOR Bayer Portugal; solução aquosa; 10; 15 ml; 1 092$00 (72$80); 40%. Indicações: Dermatomicoses. Reacções adversas: Irritação dérmica ocasional ou sensibilidade. Contra-indicações: Hipersensibilidade. Posologia: Aplicar 2 a 3 vezes por dia, conti- 12.1. Anti-infecciosos de aplicação tópica na pele nuando mais 14 dias após cura clínica das lesões. 273 Posologia: Nas infecções ungueais, aplicar nas unhas e área circundante por seis a doze meses. PEVARYL Janssen-Cilag; creme; 10; 30 g; 818$00 (27$30); 40%. PEVARYL Janssen-Cilag; loção; 10; 30 ml; 801$00 (26$70); 40%. PEVARYL Janssen-Cilag; spray; 10; 30 ml; 101$00 (3$40); 40%. PEVARYL Janssen-Cilag; champô; 10; 3 saquetas; 861$00 (287$00); 40%. PEVARYL Janssen-Cilag; champô; 10; 70 ml; 1 575$00 (22$50); 40%. • TROSYD Lab. Pfizer; creme; 10; 30 g; 1 665$00 (55$50); 40%. TROSYD Lab. Pfizer; pó; 10; 30 g; 1 883$00 (62$80); 40%. TROSYD Lab. Pfizer; spray; 10; 15 ml; 1 264$00 (84$30); 40%. TROSYD Lab. Pfizer; solução aquosa; 280; 12 ml; 5 934$00 (494$50); 40%. • ■ OMOCONAZOL (NITRATO) ■ AMOROLFINE (CLORIDRATO) Indicações: Dermatomicoses. Reacções adversas: Desconhecidas. Contra-indicações: Hipersensibilidade e disfunção hepática. Indicações: Micoses cutâneas e onicomicoses. Reacções adversas: Sensação transitória de queimadura, eritema e prurido. Contra-indicações: Gravidez e aleitamento; evitar o contacto com os olhos, ouvidos e mucosas. Posologia: Aplicar uma vez por dia por pelo menos 2-3 semanas (mais de 6 semanas para a micose dos pés), continuando-se mais 3-5 dias após a remissão das lesões; nas infecções ungueais, aplicar nas unhas infectadas uma a duas vezes por semana; deixar secar aproximadamente durante três minutos. Nas unhas da mão aplicar durante seis meses e nas dos pés, seis a nove meses. AFONGAN Lab. Galderma; creme; 10; 15 g; 581$00 (38$70); 40%. AFONGAN Lab. Galderma; creme; 10; 30 g; 977$00 (32$60); 40%. • ■ SERTOCONAZOL (NITRATO) 12.1.2.2. Outros Antifúngicos Indicações: Dermatomicoses. Reacções adversas: Desconhecidas. Contra-indicações: Hipersensibilidade ao sertoconazol. LOCETAR Lab. Galderma; verniz; 50; 3 ml; 6 939$00 (2313$00); 0%. • DERMOFIXE Lab. Azevedos; pó (em frasco); 20; 30 g; 1 505$00 (50$20); 40%. DERMOFIXE Lab. Azevedos; solução alcoólica; 20; 30 ml; 1 598$00 (53$30); 40%. • ■ TERBINAFINA ■ TIOCONAZOL Indicações: Dermatomicoses. Reacções adversas: Irritação local, habitualmente na primeira semana de tratamento; descontinuar a terapêutica se surgir reacção de sensibilidade. Contra-indicações: Hipersensibilidade. Indicações: Dermatomicoses. Reacções adversas: Rubor e irritação cutânea; reacções alérgicas raras que cedem descontinuando o tratamento; evitar o contacto com os olhos. Contra-indicações: Gravidez e amamentação; não recomendável para crianças; hipersensibilidade à terbinafina. Posologia: Uma a duas vezes por dia durante sete dias na tinea pedis e de uma a duas semanas na tinea corporis e na tinea cruris; aplicar durante duas semanas na candidíase cutânea e na pityriasis versicolor, revendo-se ao fim deste período. 274 Capítulo 12 | 12.1. Anti-infecciosos de aplicação tópica na pele LAMISIL Novartis Farma; creme; 10; 15 g; 1 102$00 (73$50); 40%. • A solução de idoxuridine (5% dimetil sulfóxido) não tem eficácia comprovada como terapêutica antiviral. ■ TOLCICLATO ■ ACICLOVIR Indicações: Dermatomicoses. Reacções adversas: Desconhecidas. Contra-indicações: Desconhecidas. Posologia: 2 a 3 aplicações diárias. Indicações: Infecções herpéticas labiais e genitais em estadio prodrómico. Reacções adversas: Sensação de queimadura e picadas transitórios. Contra-indicações: Posologia: Aplicar de 4 em 4 horas (5 vezes por dia), durante cinco dias. TOLMICEN Pharmacia & UpJohn; pó; 5; 30 g; 480$00 (16$00); 40%. TOLMICEN Pharmacia & UpJohn; creme; 10; 30 g; 907$00 (30$20); 40%. TOLMICEN Pharmacia & UpJohn; loção; 10; 150 ml; 2 795$00 (18$60); 40%. Associações ❑ BIFONAZOL + UREIA MYCOSPOR Bayer Portugal; pomada; 10 + 400; 10 g; 3 451$00 (345$10); 40$ ❑ BETAMETASONA + GENTAMICINA + TOLNAFTATO QUADRIDERME Schering-Plough; creme; 500 g + 1 + 10; associação; 30 g; 1 289$00 (43$00); 40%. QUADRIDERME Schering-Plough; pomada; 500 g + 1 + 10; associação; 30 g; 1 289$00 (43$00); 40%. • 12.1.3. Antivíricos Nas infecções iniciais e recorrentes de herpes simplex, labiais ou genitais, o aciclovir por via tópica é o fármaco recomendado, devendo o tratamento ser iniciado muito precocemente, se possível na fase prodrómica. Nas infecções bucais e vaginais instaladas a terapêutica sistémica torna-se necessária. Esta via terapêutica é também a adequada na infecção por herpes zoster. ACICLOSINA Cipan; creme; 50; 15 g; 3 117$00 (207$80); 40%. ACICLOSINA Cipan; creme; 50; 2 g; 906$00 (453$00); 40%. HERMIX-SOFEX Sofex; creme; 50; 10 g; 2 072$00 (207$20); 40%. HERMIX-SOFEX Sofex; creme; 50; 2 g; 630$00 (315$00); 40%. HERMOCIL Oftalder; pomada; 50; 10 g; 1 938$00 (193$80); 40%. ZOVIRAX Lab. Wellcome; creme; 50; 2 g; 991$00 (495$50); 40%. ZOVIRAX Lab. Wellcome; creme; 50; 10 g; 3 259$00 (325$90); 40%. • ■ IDOXURIDINA Indicações: Sem eficácia comprovada no tratamento das infecções herpéticas. Reacções adversas: Evitar o contacto com os olhos, mucosas, membranas e têxteis; dá mau sabor ao leite materno; prurido na aplicação e alterações do sabor; o uso repetido pode provocar maceração dos tecidos. Contra-indicações: Gravidez (toxicidade em experiências com animais); não usar na boca. Posologia: Aplicar de 4 em 4 horas (5 vezes por dia), durante cinco dias. VIREXEN Ferraz Lynce; solução aquosa; 50; 5 ml; 1 832$00 (366$40); 40%. VIRUNGUENT FORTE Boots Healthcare; solução aquosa; 50; 5 ml; 1 657$00 (331$40); 40%. • 12.1. Anti-infecciosos de aplicação tópica na pele 12.1.4. Antiparasitários As quantidades de antiparasitário a prescrever por cada aplicação num adulto, em função de cada uma das situações abaixo discriminadas, são: Couro cabeludo – piolho: Loções: 50 ml. Loções cremosas 50-100 ml. Corpo – sarna: Cremes dérmicos: 30-60 g; Loções: 100 ml Corpo – pediculose: Cremes dérmicos: 30-60 g. Loções: 100 ml Sarcoptose (Sarcoptes Scabiei – sarna) Actualmente é contrariada a recomendação clássica de se proceder à aplicação dos acaricidas após um banho quente. Mantêm-se porém as recomendações de o tratamento ser efectuado por todos os elementos do agregado familiar, de ser feito a todo o corpo, com particular atenção às pregas dos dedos dos pés e das mão e de se esfregar a loção nas extremidades sub-ungueais. Nas crianças, velhos e imunodeprimidos e nos doentes com tratamento prévio sem sucesso, a aplicação do fármaco deve agora estender-se ao couro cabeludo, pescoço, face e orelhas. As soluções aquosas são preferíveis às alcoólicas já que não possuem efeito irritativo na pele escoriada e nos orgãos genitais. Os acaricidas mais utilizados são o benzoato de benzilo, o lindano, a crotamitona e o permetrim. O benzoato de benzilo não deve ser já encarado como uma primeira escolha por manifestar frequentemente uma acção irritativa marcada, não sendo recomendado o seu uso nas crianças. Relativamente ao lindano está descrita a possibilidade de absorção sistémica e a decorrente intoxicação do sistema nervoso central, muito especialmente nas crianças até aos dois anos. Prefere-se por isso a crotamitona e o permetrin, lamentando-se porém que este não esteja disponível no mercado português já que se revela bastante mais eficaz que a crotamitona. O benzoato de benzilo e a crotamitona podem necessitar de mais que uma aplicação. Quando se opte pelo lindano o tratamento deverá consistir numa aplicação simples. É importante instruir-se os doentes de que, após a aplicação, não devem lavar as mãos, caso contrário, terão que proceder à reaplicação do produto nas mãos. A utilização nocturna de um anti-histamínico sedante, por via oral, pode revelar-se adequada 275 no combate ao prurido, que ainda assim pode persistir após o tratamento adequado desta infestação. Pediculose (Pediculus Capitis – piolhos) O lindano e o malatião são igualmente efectivos no tratamento da pediculose sob a forma de loção, líquido ou loção cremosa. Os champôs são muito menos efectivos devido ao seu elevado grau de diluição. As formulações aquosas são preferíveis nos asmáticos e nas crianças pequenas, para evitar os vapores de álcool. Uma aplicação durante doze horas ou durante uma noite é recomendada caso se utilizem loções ou líquidos. O tratamento de duas horas já não é hoje encarado como suficiente por não garantir a morte dos ovos (lêndeas). O tratamento deve geralmente consistir em duas aplicações com um intervalo de sete dias, a fim de se prevenir a sobrevivência de alguns ovos após a primeira aplicação. Recorda-se uma vez mais o risco de neurotoxicidade do lindano, especialmente em crianças, sendo mais uma vez indicado nestas o recurso ao permetrin que, recorda-se novamente, não está disponível em Portugal. A associação de piretrinas com o butóxido de piperonilo constitui por isso uma boa alternativa ao lindano. Pthirus Pubis Também aqui o lindano, com as reservas já apontadas, e o malatião se revelam efectivos. A solução aquosa deve ser aplicada a todas as partes do corpo (não exclusivamente à virilha e à axila) durante 12 horas ou durante uma noite. Deve ser feito um segundo tratamento no prazo de uma semana para prevenir recidiva decorrente de ovos que tenham entretanto sobrevivido. As soluções alcoólicas, porque são irritativas, não são recomendadas, principalmente se aplicadas sobre pele escoriada ou nos órgãos genitais. ■ LINDANO Indicações: Acaricida, pediculicida. Reacções adversas: Neurotoxicidade. Contra-indicações: Crianças até aos dois anos. Posologia: Aplicar em todo o corpo e repetir uma semana após. SARCODERMA Alfredo Cavalheiro; creme; 5; 30 g; 212$00 (7$10); 40%. SARCODERMA Alfredo Cavalheiro; solução alcoólica; 10; 100 ml; 425$00 (4$20); 40%. • 276 Capítulo 12 | 12.2. Emolientes e protectores 12.1.5. Antissépticos e desinfectantes Produtos iodados Os antissépticos impedem a multiplicação de germes patogénicos na pele e nas mucosas. O termo desinfectante aplica-se exclusivamente às substâncias antimicrobianas utilizadas nos materiais inertes (instrumentos cirúrgicos, por exemplo). A separação entre estes dois termos nem sempre é linear e certas substâncias podem ser utilizadas tanto como antisséptico como desinfectante. A maioria dos antissépticos influenciam exclusivamente a flora dita transitória, tendo pouca actividade sobre a flora «residente». Os antissépticos devem restringir-se a objectivos de profilaxia da infecção cutânea, sendo preferidos aos antibióticos de aplicação local devido à resistência e às reacções alérgicas que do uso destes últimos pode advir. Os principais efeitos indesejáveis dos antissépticos são a acção irritante sobre a pele e as mucosas e a hipersensibilidade que podem provocar. Deve evitar-se o contacto com os olhos e a ingestão ou inalação acidental de certos antissépticos e desinfectantes, já que podem provocar problemas graves, que por vezes conduzem a um desfecho fatal. A eleição do antisséptico a utilizar depende da situação a tratar. Assim, para as lesões descamativas é preferível a utilização de um unguento emulsificante ou outro que não irrite a pele. A solução de cloreto de sódio a 9% é adequada para a limpeza geral da pele e das feridas. A cetrimida, que possui acção detergente, a clorhexidina e a solução de permanganato de potássio a 1:10 000 são úteis na limpeza da pele. Como antisseptico a iodopovidona é preferida relativamente às soluções cloradas tais como o soluto de Dakin (solução de hipoclorito de sódio) já que estas são muito irritantes, sendo por isso menos recomendadas. As soluções adstringentes, tais como o permanganato de potássio, são úteis nas reacções com eczema exsudativo. A loção de nitrato de prata já é raramente utilizada porque tinge a pele de negro e pode causar toxicidade se usada por longos períodos. Para certas preparações impõe-se proceder-se à sua diluição prévia. A fim de se evitarem queimaduras convém que sistematicamente se proceda a consulta a fim de se confirmar a diluição adequada. ■ IODOPOVIDONA BETADINE Asta Médica; pomada; 100; 100 g; 387$00 (3$90); 40%. BETADINE Asta Médica; pomada; 100; 30 g; 140$00 (4$70); 40%. BETADINE Asta Médica gele ginecológico; 100; 50 ml; 276$00 (5$50); 40%. BETADINE Asta Médica; solução ginecológica; 100; 200 ml; 651$00 (3$30); 40%. 12.2. Emolientes e protectores Este tipo de fármacos apresentam-se sob três formas distintas: – Emolientes e cremes-barreira; – Aditivos emolientes para banho; – Pós. 12.2.1. Emolientes Os emolientes acalmam, alisam e hidratam a pele e estão indicados em todas as afecções descamativas. O seu efeito é efémero e devem ser aplicados com frequência, mesmo após a melhoria da condição clínica. São úteis no tratamento das lesões descamativas e particularmente na ictiose, no eczema e na psoríase. É a severidade das situações, a preferência do paciente e o local de aplicação que devem presidir à escolha do emoliente. Alguns ingredientes podem causar sensibilização e este facto deve ser suspeitado se ocorrer uma reacção eczematosa. A ureia é empregue como agente hidratante e queratolítico, devendo porém ser usada com precaução em áreas fissuradas ou feridas, uma vez que induz prurido intenso. É usada em situações escamosas e pode ser útil nos idosos. Usa-se também com frequência associada a outros tópicos, nomeadamente aos corticosteróides, para lhes aumentar a capacidade de penetração. 12.2.2. Preparações-barreira As preparações barreira contêm frequentemente substâncias repelentes da água, tais como 12.4. Medicamentos queratolíticos e antipsoriásicos o dimeticone ou outros silicones. São utilizadas em áreas circundantes da cavidade oral, algumas áreas no idoso, úlceras de decúbito, etc. Não substituem os cuidados adequados de enfermagem e é duvidoso se possuem maior efectividade que os tradicionais unguentos de zinco compostos. Eritema nadegueiro – A primeira linha de tratamento é a substituição regular das fraldas, a abolição das cuecas de plástico apertadas e uma boa exposição ao ar. A aplicação de uma preparação-barreira adequada pode revelar-se útil. Um corticosteróide suave (hidrocortisona) pode justificar-se, ainda que por não mais que uma semana. Deve sempre recordar-se que o efeito oclusivo das fraldas e das cuecas de plástico pode aumentar a absorção sistémica dos corticosteróides. 12.2.3. Pós Os pós são utilizados em pregas onde possa ocorrer fricção entre superfícies opostas da pele. Não devem ser utilizados em áreas que sejam muito húmidas porque podem induzir abrasão da pele. O talco actua como um pó lubrificante mas não absorve a humidade enquanto que o amido, sendo menos lubrificante, absorve a água. Outros pós inertes tais como o caulino e o óxido de zinco podem também ser utilizados. 12.3. Adjuvantes da cicatrização Estes preparados são utilizados para proteger a pele contra a irritação e diversas agressões externas. Contém substâncias reduzidas a finíssimas partículas (talco, óxido de zinco, estearato de zinco e de magnésio, sais solúveis de bismuto, ácido bórico, etc.) ou substâncias que recobrem a pele com um filme adesivo (dimeticone). Podem igualmente utilizar-se diversos óleos. Muitas destas preparações contêm vitamina A e/ou D. O efeito cicatrizante destas preparações nem sempre é demonstrado. As que contêm essências vegetais podem ser alergizantes. O ácido bórico em concentração elevada pode provocar uma intoxicação por vezes fatal, sobretudo na criança, se aplicado prolongadamente sobre uma superfície extensa e lesionada. Algumas destas preparações contêm substancias muito alergizantes tais com a benzocaína, o bálsamo do Peru e sais de mercúrio, pelo que o seu uso não é recomendado. 277 ■ ASSOCIAÇÃO COM VITAMINAS ADEMIDA Lab. Unitas; pó em frasco; associação; 10 g; 270$00 (27$00); 0%. ADEMIDA Lab. Unitas; pomada; associação; 40 g; 600$00 (15$00); 0%. • ■ ÁCIDO ASIÁTICO MADÉCASSOL Confar; pomada; 1; 30 g; 1 040$00 (34$70); 0%. MADÉCASSOL Confar; pó pulv. cutânea; 2; 10 g; 852$00 (85$20); 0%. • 12.4. Medicamentos queratolícos e antipsoriásicos 12.4.1. Eczema Uma perturbação eczematosa (dermatite) é uma reacção cutânea que se caracteriza por inflamação e prurido. Sempre que possível, a causa (detergente doméstico, por exemplo) deve ser investigada, confirmada e eliminada. Um paciente com suspeita de dermatite de contacto deve ser sujeito a testes cutâneos para confirmação diagnostica. O eczema atópico é a causa mais frequente de eczema e requer habitualmente a utilização regular de um emoliente (secção 12.2) com aplicações em curtos períodos de tempo dum corticosteróide tópico ligeiro a moderado (secção 12.6). O corticosteróide escolhido deve ser sempre o menos potente que se revele efectivo. No eczema atópico ligeiro a moderado o uso do corticosteróide deve ser restringido a períodos de uma a duas semanas, com a aplicação regular dum emoliente. O eczema atópico severo nos membros requer a utilização de um corticosteróide moderado a potente, nas primeiras uma a duas semanas da crise, seguido de uma preparação mais suave à medida que a situação vai melhorando; deve igualmente usar-se um emoliente e, se o problema maior for o prurido, deve equacionar-se a prescrição de um anti-histamínico por via oral. As lesões secas, fissuradas e escamosas devem tratar-se com emolientes suaves que, na maioria das vezes são suficientes para debelar a irritação e conduzir à regressão das lesões. A adição de um óleo de banho pode revelar-se vantajosa. 278 Capítulo 12 | 12.4. Medicamentos queratolíticos e antipsoriásicos Os eczemas exsudativos podem ser tratados com cremes de corticosteróides. Atenção, porém, porque frequentemente estão secundariamente infectados, devendo nesse caso colher-se amostras para cultura e realização de testes de sensibilidade. Neste caso, pode ter que recorrer-se à antibioterapia tópica ou mesmo oral ou à aplicação por não mais de 48 horas de pensos húmidos de permanganato de potássio diluído a 0,01%. A ciclosporina está agora disponível para as formas resistentes e severas de dermatite atópica; o seu uso deve porém ser reservado para o âmbito hospitalar. 12.4.2. Dermatite seborreica A dermatite seborreica (eczema seborreico) está frequentemente associada com a infecção a Malassezia (Pytosporum). A dermatite seborreica pode responder bem quer a um corticosteróide suave tópico, quer à aplicação tópica de um antifúngico (creme de cetoconazol, por exemplo), ou à combinação de ambos. A aplicação tópica de succinato de lítio e de sulfato de zinco também se revela efectiva. O alcatrão, o ácido salicílico e as preparações sulfurosas são também utilizadas para a dermatite seborreica, nomeadamente do couro cabeludo. Quando as lesões forem extensas, os banhos de alcatrão (coal tar) podem ser vantajosos. Ainda e mais uma vez, as formulações que associam alcatrão com zinco e/ou ácido salicílico não apresentam qualquer vantagem sobre as preparações isoladas. 12.4.3. Psoríase A psoríase é caracterizada por um espessamento epidérmico e por descamação. Nas situações mais moderadas, o tratamento pode limitar-se à tranquilização do doente e à prescrição de um emoliente. Nas situações mais complicadas, a aplicação local de ácido salicílico, alcatrão, calcipotriol ou do ditranol, com as precauções abaixo enunciadas, pode ter um efeito benéfico. Os corticosteróides tópicos ou sistémicos devem ser evitados e, quando ministrados, impõem a supervisão de um dermatologista porque, ainda que eficazes, tornam o tratamento subsequente mais difícil, já que pode desencadear-se taquifilaxia e podem induzir ou precipitar um caso grave de psoríase pustulosa. O ácido salicílico pode ser utilizado em todas as situações de hiperqueratose e descamação. Começa por se utilizar preparações doseadas a 2% e progressivamente avança-se para os 3 a 6%. Há poucos efeitos colaterais a registar mas pode desencadear irritação ou, se utilizado em áreas alargadas, salicilismo. O alcatrão é mais activo que o ácido salicílico e tem propriedades anti-inflamatórias e anti-descamativas. Usa-se por isso na psoríase e, por vezes, no eczema atópico crónico. O calciprotiol usa-se para aplicação directa sobre as placas de psoríase. O ditranol tópico é muito efectivo, devendo porém ser utilizado com bastante cautela, já que é muito irritativo para a pele sã, para além de tingir de castanho-escuro ou negro. A preparação é aplicada cuidadosamente sobre a lesão, é coberta com um penso e deixada em repouso durante uma hora. Ainda que no passado se tenha preconizado que a sua aplicação se fizesse ao deitar e a remoção ao levantar, a verdade é que está hoje provado que não é necessário mais que uma hora. As concentrações usuais são 0,1-2%. A utilização do ditranol deve ser feita com algumas precauções já que pode provocar irritações cutâneas severas. Esse é o motivo por que só é aplicado sobre as lesões e é boa prática iniciar-se com baixas concentrações e progressivamente ir aumentando até se conseguir uma solução que produza o efeito terapêutico sem desencadear irritação. As mãos devem ser bem lavadas após a aplicação. Alguns pacientes são intolerantes ao ditranol em baixas concentrações e é importante reconhecê-lo em fases precoces do tratamento. A pele clara é mais sensível que a escura. Nos casos mais resistentes pode recorrer-se à terapêutica sistémica com metotrexato, ciclosporina ou acitrecina ou ao tratamento com PUVA, devendo porém tal decisão ser colocada previamente à consideração do especialista. Alcatrões (Coal tar) ■ ALANTOÍNA + ALCATRÃO MINERAL + HIDROCORTISONA ALPHOSYL HC Stafford-Miller; creme; 20 + 52 + 5,4; 30 g; 826$00 (27$50); 0%. • Derivados Antracénicos ■ DITRANOL DESMOLINE Schering Plough; creme; 1; 30 g; 1 074$00 (35$80); 0%. 12.5. Medicamentos usados no tratamento do acne DESMOLINE Schering Plough; creme; 2,5; 30 g; 1 158$00 (38$60); 0%. DESMOLINE Schering Plough; creme; 5; 30 g; 1 233$00 (41$10); 0%. • Outros Antipsoriásicos para uso tópico ■ CALCIPOTRIOL DAIVONEX Leo Farmaceuticals; creme; 0,05; 30 g; 2 703$00 (90$10); 40%. DAIVONEX Leo Farmaceuticals; pomada; 0,05; 30 g; 2 703$00 (90$10); 40%. • 12.5. Medicamentos antiacne e rosácea 12.5.1. Rosácea A rosácea apresenta várias formas clínicas, desde o eritema e telangiectasias até pápulas inflamatórias e elementos pustulares que se distribuem sobretudo na área malar, frontal e perioral. O tratamento deve ser prolongado e consiste na aplicação tópica de metronidazol na forma de creme ou gele nas concentrações de 0,7% a 1%. É contra-indicada a aplicação de corticosteróides. Em função da gravidade, pode recorrerse ao tratamento sistémico com tetraciclina ou, em alternativa, com eritromicina. 12.5.2. Acne O tratamento do acne depende se ele se apresenta como predominantemente inflamatório ou comedónico. Quando ele se apresente refractário ao tratamento tópico, há que equacionar a necessidade de um tratamento sistémico. O acne marcadamente comedónico responde bem à terapêutica com retinóides tópicos (tretinoína, isotretinoína ou adapaleno). Por seu turno, quer os comedões, quer as lesões inflamadas respondem bem ao peróxido de benzoílo. Os antibióticos são usados nas formas ligeiras a moderadamente graves. As aplicações tópicas de eritromicina e clindamicina parecem ser bastante úteis para muitos pacientes com formas moderadas de acne. Apesar de poderem produzir irritação da pele, raramente produzem sensibilização. 279 As resistências cruzadas, especialmente entre a eritromicina e a clindamicina são um problema em crescimento. A fim de contrariá-lo: – Sempre que possível use antimicrobianos não antibióticos (tais como o peróxido de benzoílo). – Evite o tratamento concomitante com diferentes antibióticos (orais ou tópicos) – Se determinado antibiótico é eficaz, use-o nas repetições terapêuticas. Os corticosteróides não devem ser utilizados no acne e o ácido salicílico é de duvidosa validade. As preparações contendo enxofre e abrasivos já não são consideradas como benéficas no acne. Uma preparação local de nicotinamida foi recentemente introduzida para o acne inflamatório. Nas formas mais graves ou resistentes pode recorrer-se ao tratamento oral com a minociclina ou como alternativa a doxiclina ou a isotretinoina e, na mulher, a associação do acetato de ciproterona com o etinilestradiol. ■ ÁCIDO AZELAICO Indicações: Acne vulgar. Reacções adversas: Irritação local e fotossensibilização. Contra-indicações: Gravidez, amamentação e contacto com os olhos. Posologia: Aplicar 2 vezes por dia, não excedendo os 6 meses. SKINOREN Schering Lusitana; creme; 200; 30 g; 2 245$00 (74$80); 0%. • ■ ADAPALENE Indicações: Acne ligeiro a moderado. Reacções adversas: Irritação, eritema, mudanças na pigmentação e fotossensibilidade; evitar o contacto com os olhos, narinas, boca e mucosas. Contra-indicações: Gravidez, aleitamento, pele fissurada ou eczematosa e acne severo e extenso. Posologia: Aplicar 1 a 2 vezes por dia. DIFFERIN GEL Lab. Galderma; gele; 1; 30 ml; 1 294$00 (43$10); 0%. • 280 Capítulo 12 | 12.5. Medicamentos usados no tratamento do acne ■ CLINDAMICINA (FOSFATO) Indicações: Acne. Reacções adversas: Dermite de contacto alérgica ou irritativa e secura cutânea; pode provocar colite membranosa, ainda que raramente; desencadeamento de resistências. Contra-indicações: Gravidez. Posologia: Aplicar 1 a 2 vezes por dia durante 4 a 6 semanas. DALACIN T Pharmacia & UpJohn; solução alcoólica; 10; 30 ml; 1 094$00 (34$50); 40%. • ■ ERITROMICINA Indicações: Acne. Reacções adversas: Dermite de contacto alérgica ou irritativa e secura cutânea; desencadeamento de resistências. Contra-indicações: Hipersensibilidade. Posologia: Aplicar 1 a 2 vezes por dia durante 4 a 6 semanas. AKNE-MYCIN Boots Healthcare; creme; 20; 25g; 1 200$00 (48$00); 0%. CLINAC Oftalder; solução alcoólica; 20; 30 ml; 359$00 (12$00); 40%. ERYFLUID Pierre Fabre; solução alcoólica; 40; 100 ml; 1 022$00 (10$20); 40%. • ■ ISOTRETINOINA Indicações: Acne. Reacções adversas: Secura e irritação cutânea e fotossensibilidade. Contra-indicações: Gravidez e lactação. Posologia: Aplicar 1-2 vezes por dia. ISOTREX Lab. Stiefel; gele; 5; 30 ml; 1 905$00 (63$50); 0%. • ■ METRONIDAZOL Indicações: Acne, rosácea. Reacções adversas: Evitar a exposição à luz solar ou a raios ultravioletas; irritação local; evitar contacto com os olhos. Contra-indicações: Hipersensibilidade. Posologia: Aplicar 2 vezes por dia durante 9 semanas. DUMOZOL CREME Dumex-Alpharma; creme; 10; 25 g; 2 157$00 (86$30); 0%. METRODERME Lab. Galderma; gele; 75; 30 ml; 1 200$00 (40$00); 40%. • ■ PERÓXIDO DE BENZOÍLO Indicações: Acne vulgar. Reacções adversas: Irritação cutânea; pode descorar os cabelos e a roupa; evitar o contacto com os olhos e mucosas. Contra-indicações: Hipersensibilidade. Posologia: Aplicar 1-2 vezes por dia. BENZAC 10 Lab. Galderma; loção; 100; 40 ml; 420$00 (10$50); 0%. BENZAC 5 Lab. Galderma; loção; 50; 40 ml; 415$00 (10$40); 0%. • ■ TRETINOINA Indicações: Acne vulgar. Reacções adversas: Evitar o contacto com os olhos, narinas, boca e mucosas; evitar radiação ultra-violeta; secura e irritação cutânea, eritema e alterações da pigmentação; fotossensibilidade. Contra-indicações: Gravidez e lactação, eczema, queimadura solar e história familiar de epitelioma cutâneo. Posologia: Aplicar 1-2 vezes por dia. LOCACID Pierre Fabre; creme; 50; 30 g; 926$00 (30$90); 0%. LOCACID Pierre Fabre; solução alcoólica; 1; 15 ml; 782$00 (52$10); 0%. • Associações ❑ ERITROMICINA + ACETATO DE ZINCO ZINERYT Yamanouchi Farma; loção; 40; 30 ml; 2 267$00 (75$60); 0%. • 12.6. Anti-inflamatórios esteróides de utilização tópica 12.6. Anti-inflamatórios esteróides de utilização tópica Os corticosteróides tópicos são usados no tratamento de situações inflamatórias da pele (em particular no eczema), estando contra-indicados quando haja infecção. A utilização tópica de corticosteróides não é frequentemente suficiente, tendo que se associar a via sistémica para se obter o efeito terapêutico desejado. Os corticosteróides frenam vários componentes da reacção inflamatória; não são de todo em todo curativos e quando o tratamento é descontinuado pode ocorrer um fenómeno rebound do processo inflamatório. São adequados no alívio dos sintomas e na supressão dos sinais da inflamação quando outras medidas com menor risco associado não sejam efectivas. Os corticosteróides não têm indicação no tratamento da urticária e são contra-indicados no tratamento da rosácea e nas situações ulcerativas onde até agravam a situação. Não devem ser usados indiscriminadamente no prurido. Escolha da preparação: a preparação que inclua a droga menos potente na mais baixa concentração que seja efectiva é a que deve escolher-se, mas a diluição extemporânea deve ser evitada sempre que possível. A potência relativa dos corticosteróides é a apresentada no quadro seguinte: Potência Exemplos IV Ligeira Hidrocortisona a 1%, Metilprednisolona a 1%. III Moderada Butirato de Clobetasona a 0,05%. II Elevada Valerato de Betametasona a 1%. I Muito Elevada Propionato de Clobetasol a 0,05%. A maior parte dos corticosteróides disponíveis no mercado pertencem, nas concentrações mais difundidas, à classe III, como tais devendo ser considerados a aclometasona, o desonido, a dexametasona, a fluocinolona e a mometasona. O médico deve habituar-se a prescrever apenas um número reduzido de preperações tópicas de corticosteróides, seleccionando, por exemplo, um ou dois de potência baixa (ou ligeira), um de potência moderada e um de potência muito elevada. As injecções intradérmicas de corticosteróides são mais efectivas que as preparações tópicas potentes devendo ser reservadas para casos muito severos onde haja lesões localizadas e o tratamento tópico tenha falhado. O seu efeito persiste por bastantes semanas. 281 Ao contrário dos grupos I e II, aos grupos III e IV raramente se associam efeitos colaterais. Quanto maior for a potência da preparação, maior cuidado é requerido, já que a absorção através da pele pode levar a uma supressão severa do eixo hipotálamo-hipofisário-corticosupra-renal com a instalação de hipocorticismo, estando ambos dependentes da superfície corporal tratada e da duração do tratamento. Deve ainda lembrar-se que a absorção é aumentada em zonas de pele fina, áreas erosionadas e zonas de oclusão como as pregas intertriginosas, e que é aumentada pela oclusão. As reacções adversas decorrentes do uso de corticoterapia tópica são: a) Extensão e agravamento de uma infecção não tratada; b) Adelgaçamento da pele, que pode regredir apesar de a estrutura original poder não ser restaurada; c) Estrias atróficas irreversíveis; d) Aumento do crescimento piloso; e) Dermatite perioral, um problema papular inflamatório da face da mulher jovem; f) Acne no local de aplicação, em alguns pacientes; g) Despigmentação ligeira e cabelo fraco. Escolha da formulação: Os cremes hidrossolúveis são particularmente úteis para aplicação em lesões húmidas ou exsudativas. As pomadas são reservadas para lesões secas, liquenificadas ou escamosas, ou quando é pretendido um efeito mais oclusivo. As loções podem ser úteis quando se pretende uma aplicação mínima numa área mais vasta. A associação de ureia e ácido salicílico aos corticosteróides aumenta a sua capacidade de penetração. Uso em crianças: As crianças, e em especial os lactentes, são particularmente sensíveis às reacções adversas. Os corticosteróides mais potentes devem ser evitados nos cuidados pediátricos; porém, quando imprescindíveis, devem ser empregues com grande cuidado e pelo período mínimo possível. Um corticosteróide suave tal como a hidrocortisona pode ser útil para tratar o eritema nadegueiro (se outros tratamentos se revelaram ineficazes) e os eczemas infantis. Há porém que ter-se em conta que as fraldas e as cuecas de plástico agem como pensos oclusivos, aumentando por isso a absorção do fármaco. ■ ACLOMETASONA (PROPRIONATO) MILODERME Schering-Plough; creme; 0,5; 30 g; 1 144$00 (38$10); 40%. 282 Capítulo 12 | 12.6. Anti-inflamatórios esteróides de utilização tópica MILODERME Schering-Plough; pomada; 0,5; 30 g; 1 163$00 (38$80); 40%. • ■ BECLOMETASONA (PROPIONATO) DIBETOP Davi Farmacêutica; pomada; 50; 30 g; 545$00 (18$20); 0%. DIBETOP Davi Farmacêutica; creme; 50; 30 g; 545$00 (18$20); 0%. DIPROSONE Schering-Plough; creme; 0,5; 30 g; 665$00 (22$20); 40%. DIPROSONE Schering-Plough; pomada; 0,5; 30 g; 665$00 (22$20); 40%. DIPROSONE NV Schering-Plough; creme; 0,5; 30 g; 665$00 (22$20); 40%. DIPROSONE NV Schering-Plough; pomada; 0,5; 30 g; 665$00 (22$20); 40%. DIPROSONE NV Schering-Plough; loção; 0,5; 100 ml; 1 569$00 (15$70); 40%. METANTINE Lab. Unitas; pomada; 0,25; 30 g; 524$00 (17$50); 40%. METANTINE Lab. Unitas; creme; 0,25; 30 g; 518$00 (17$30); 40%. METANTINE Lab. Unitas; solução capilar; 0,25; 30 ml; 1 303$00 (43$40); 40%. METANTINE Lab. Unitas; gele; 0,25; 30 ml; 521$00 (17$40); 40%. SOLUDERME Schering-Plough; solução capilar; 0,64; 100 ml; 1 508$00 (15$10); 40%. • ■ BETAMETASONA (VALERATO) BETNOVATE GlaxoWellcome; creme; 1; 30 g; 678$00 (22$60); 40%. BETNOVATE GlaxoWellcome; pomada; 1; 30 g; 678$00 (22$60); 40%. BETNOVATE GlaxoWellcome; solução capilar; 1; 100 ml; 1 481$00 (14$80); 40%. CILESTODERME Schering-Plough; creme; 1; 30; 672$00 (22$40); 40%. CILESTODERME Schering-Plough; pomada; 1; 30 g; 672$00 (22$40); 40%. VABETA Oftalder; creme; 1; 20 g; 537$00 (26$80); 40%. VABETA Oftalder; solução aquosa; 1; 30 ml; 537$00 (17$90); 40%. • ■ CLOBETASOL (PROPIONATO) DERMOVATE Glaxo Wellcome; creme; 0,5; 30 g; 952$00 (31$70); 40%. DERMOVATE GlaxoWellcome; pomada; 0,5; 30 g; 952$00 (31$70); 40%. DERMOVATE GlaxoWellcome; solução capilar; 0,5; 100 ml; 2 067$00 (20$70); 40%. • ■ CLOBETASONA (BUTIRATO) EMOVATE GlaxoWellcome; creme; 0,5; 30 g; 965$00 (32$20); 40%. EMOVATE GlaxoWellcome; pomada; 0,5; 30 g; 965$00 (32$20); 40%. • ■ DESONIDO LOCAPRED Pierre Fabre; creme; 1; 15 g; 255$00 (17$00); 40%. ZOTINAR Cipan; CREME; 1; 30 g; 683$00 (22$80); 40%. ZOTINAR CAPILAR Cipan; solução capilar; 1; 100 ml; 1 458$00 (14$60); 40%. • ■ DEXAMETASONA (VALERATO) DEXAVAL Tecnifar; creme; 1; 30 g; 665$00 (22$20); 40%. DEXAVAL Tecnifar; solução capilar; 1; 50 ml; 2 206$00 (44$10); 40%. • 12.6. Anti-inflamatórios esteróides de utilização tópica ■ DIFLUCORTOLONA (VALERATO) ■ HIDROCORTISONA (ACETATO) NERISONA Schering Lusitana; creme; 1; 30 g; 1 005$00 (33$50); 40%. • DERMIMADE HIDROCORTISONA Lab. Esfar; pomada; 0,15; 15 g; 835$00 (55$70); 40%. • ■ FLUOCINOLONA (ACETONIDO) ■ HIDROCORTISONA (BUTIRATO PROPIONATO) SYNALAR Janssen-Cilag; creme; 0,25; 30 g; 830$00 (27$70); 40%. • ■ FLUTICASONA (PROPIONATO) CUTIVATE Glaxo Wellcome; creme; 0,015; 30 g; 1 370$00 (45$70); 40%. UBIZOL Alter; creme; 0,0015; 30 g; 1 370$00 (45$70); 40%. • ■ HALOMETASONA SICORTEN Novartis C. Health; creme; 0,5; 30 g; 1 957$00 (65$20); 40%. SICORTEN Novartis C. Health; pomada; 0,5; 30 g; 1 957$00 (65$20); 40%. • 283 PANDEL Lab. Medinfar; creme; 1; 30 g; 901$00 (30$00); 40%. PANDEL Lab. Medinfar; pomada; 1; 30 g; 901$00 (30$00); 40%. • ■ HIDROCORTISONA (BUTIRATO) LOCOID Yamanouchi Farma; creme; 1; 30 g; 640$00 (21$30); 40%. LOCOID Yamanouchi Farma; pomada; 1; 30 g; 607$00 (20$20); 40%. LOCOID Yamanouchi Farma; loção; 1; 100 ml; 1 468$00 (14$70); 40%. LOCOID Yamanouchi Farma; creme; 1; 30 g; 763$00 (25$40); 40%. • ■ METILPREDNISOLONA (ACEPONATO) ■ HIDROCORTISONA HIDALONE Schering-Plough; pomada; 1; 30 g; 560$00 (18$70); 40%. HIDALONE Schering-Plough; creme; 1; 30 g; 560$00 (18$70); 40%. HIDALONE Schering-Plough; loção; 10; 100 ml; 1 121$00 (11$20); 40%. LACTISONA Lab. Stiefel; loção; 25; 60 ml; 1 921$00 (32$00); 0%. LACTISONA Lab. Stiefel; loção; 10; 60 ml; 1 345$00 (22$40); 40%. PANDERMIL Oftalder; creme; 10; 30 g; 534$00 (17$80); 40%. PANDERMIL Oftalder; loção; 10; 100 ml; 1 109$00 (11$10); 40%. • ADVANTAN Schering Lusitana; pomada; 100; 30 g; 1 442$00 (48$10); 40%. ADVANTAN Schering Lusitana; creme; 100; 30 g; 1 442$00 (48$10); 40%. • ■ MOMETASONA (FUROATO) ELOCOM Schering-Plough; creme; 1; 30 g; 1 720$00 (57$30); 40%. ELOCOM Schering-Plough; pomada; 1; 30 g; 1 720$00 (57$30); 40%. ELOCOM Schering-Plough; loção; 1; 100 ml; 5 886$00 (58$90); 40%. ELOCOM Schering-Plough; loção; 1; 50 ml; 3 237$00 (64$70); 40%. • 284 Capítulo 12 | 12.6. Anti-inflamatórios esteróides de utilização tópica Associações terapêuticas: Também aqui não existe qualquer evidência de que as associações terapêuticas tenham vantagens sobre o uso de formas não associadas ou mesmo que aquelas sejam adequadas. ■ BETAMETASONA + ÁC. SALICILICO DIPROGENTA Schering-Plough; pomada; 0,5 + 1; 30 g; 523$00 (17$40); 40%. EPIONE Schering-Plough; creme; 1,22 + 1; 30 g; 771$00 (25$70); 40%. EPIONE Schering-Plough; pomada; 1,22 + 1; 30 g; 771$00 (25$70); 40%. • DIBETOP Q Davi Farmacêutica; pomada; 0,5 + 30; 30 g; 633$00 (21$10); 0%. DIBETOP Q Davi Farmacêutica; loção; 0,5 + 30; 50 ml; 767$00 (15$30); 0%. DIPROSALIC Schering-Plough; pomada; 0,5 + 30; 30 g; 720$00 (24$00); 40%. DIPROSALIC Schering-Plough; solução alcoólica; 0,5 + 30; 100 ml; 1 495$00 (15$00); 40%. PSODERMIL Oftalder; pomada; 50 + 3000; 30 g; 586$00 (19$50); 40%. PSODERMIL Oftalder; loção; 50 + 3000; 100 ml; 1 342$00 (13$40); 40%. • ■ BETAMETASONA + GENTAMICINA + TOLNAFTATO ■ BETAMETASONA + CLIOQUINOL ■ CLOBETASOL + NEOMICINA + NISTATINA BETNOVATE C Glaxo Wellcome; creme; 1 + 30; 30 g; 678$00 (22$60); 40%. BETNOVATE C Glaxo Wellcome; pomada; 1 + 30; 30 g; 678$00 (22$60); 40%. • QUADRIDERME Schering-Plough; creme; 500 g + 1 + 10; 30 g; 1 289$00 (43$00); 40%. QUADRIDERME Schering-Plough; pomada; 500 g + 1 + 10; 30 g; 1 289$00 (43$00); 40%. • ■ NEOMICINA + BETAMETASONA BETNOVATE N GlaxoWellcome; creme; 5 + 1; 30 g; 678$00 (22$60); 40%. BETNOVATE N GlaxoWellcome; pomada; 5 + 1; 30 g; 678$00 (22$60); 40%. • DERMOVATE N Glaxo Wellcome; creme; associação; 30 g; 1 018$00 (33$90); 40%. DERMOVATE N Glaxo Wellcome; pomada; associação; 30 g; 1 018$00 (33$90); 40%. • ■ BETAMETASONA + CLOTRIMAZOL ■ CLOROQUINALDOL + DIFLUCORTOLONA FLOTIRAN Schering-Plough; creme; 0,5 + 10; 30 g; 1 096$00 (36$50); 40%. FLOTIRAN Schering-Plough; pomada; 0,5 + 10; 30 g; 1 096$00 (36$50); 40%. • NERISONA C Schering Lusitana; creme; 10 + 1; 30 g; 1 139$00 (38$00); 40%. • ■ GENTAMICINA + BETAMETASONA DIPROGENTA Schering-Plough; creme; 0,5 + 1; 30 g; 523$00 (17$40); 40%. ■ CLOROQUINALDOL + HIDROCORTISONA LOCOID-C Yamanouchi Farma; creme; 30 + 1; 30 g; 800$00 (26$70); 40%. LOCOID-C Yamanouchi Farma; pomada; 30 + 1; 30 g; 816$00 (27$20); 40%. • 12.6. Anti-inflamatórios esteróides de utilização tópica ■ DESONIDO + NEOMICINA ZOTINAR N Cipan; creme; associação; 30 g; 678$00 (22$60); 40%. • ■ DEXAMETASONA + CLIOQUINOL DEXAVAL V Tecnifar; Creme; 1 + 30; 30 g; 645$00 (21$50); 40%. • ■ DEXAMETASONA + CLOTRIMAZOL BAYCUTEN Bayer Portugal; creme; 0,4 + 10; 15g; 604$00 (40$30); 40%. BAYCUTEN Bayer Portugal; creme; 0,4 + 10; 30 g; 1 032$00 (34$40); 40%. • ■ DEXAMETASONA + CLOROFENAMINA DEXAVAL A Tecnifar; creme; 10 + 1; 30 g; 785$00 (26$20); 40%. • ■ DEXAMETASONA + NEOMICINA DEXAVAL N Tecnifar; creme; 1 + 5; 30 g; 678$00 (22$60); 40%. • ■ DIFLUCORTOLONA + ISOCONAZOL TRAVOCORT Schering Lusitana; creme; associação; 30 g; 1 652$00 (55$10); 40%. • ■ FLUMETASONA + CLIOQUINOL LOCORTEN VIOFORMIO Novartis C. Health; creme; 0,006 + 0,9; 30 g; 519$00 (17$30); 40%. LOCORTEN VIOFORMIO Novartis C. Health; pomada; 0,006 + 0,9; 30 g; 519$00 (17$30); 40%. 285 ■ FLUOCINONIDA + GRAMICIDINA + NEOMICINA MYCO-TOPSYM Janssen-Cilag; pomada; associação; 15 g; 1 113$00 (74$20); 40%. • ■ HALOMETASONA + TRICLOSAM SICORTEN PLUS Novartis; creme; 0,5 + 10; 30 g; 2 071$00 (69$00); 40%. ■ NEOMICINA + HIDROCORTISONA + NATAMICINA PIMAFUCORT Yamanouchi Farma; pomada; 3500 g + 10 + + 10; 30 g; 595$00 (19$80); 40%. PIMAFUCORT Yamanouchi Farma; creme; 3500 g + 10 + 10; 30 g; 595$00 (19$80); 40%. • ■ OXITETRACICLINA + HIDROCORTISONA CORTICIL T Oftalder; pomada; 0,3 + 0,1; 10 g; 401$00 (40$10); 40%. • ■ HIDROCORTISONA + PANTENOL PANDERMIL Oftalder; pomada; 10 + pantenol; 10 g; 397$00 (39$70); 40%. • ■ PREDNISOLONA + NEOMICINA PREDNIDERMA Farmácia Brito; pomada; 0,005 + 0,005; 10 g; 219$00 (21$90); 40%. ■ PREDNISONA + TETRACICLINA CICLOBIÓTICO C/ PREDNISONA Atral; pomada; 10 + 2,5; 15 g; 123$00 (8$20); 40%. ■ NEOMICINA + FLUOCINOLONA ■ TRIANCINOLONA + ECONAZOL SYNALAR N Janssen-Cilag; creme; 3,5 + 0,25; 30 g; 670$00 (22$30); 40%. • PEVISONE Janssen-Cilag; creme; 10 + 1; 30 g; 1 345$00 (44$80); 40%. • 286 Capítulo 12 | 12.7. Outros medicamentos utilizados em dermatologia ■ TRIANCINOLONA + NEOMICINA + NISTATINA KENACOMB Janssen-Cilag; creme; 1000 g + 2500 g + + 10 0000 UI; 30 g; 728$00 (24$30); 40%. KENACOMB Janssen-Cilag; pomada; 1000 g + 2500 g + + 10 0000 UI; 30 g; 728$00 (24$30); 40%. • 12.7. Outros medicamentos utilizados em Dermatologia 12.7.1. Preparações de acção enzimática e produtos aparentados Ainda que não haja confirmação da sua efectividade, estas preparações são utilizadas na esperança de favorecer o desaparecimento de hematomas e exsudatos fibrinosos ou purulentos das feridas ou úlceras. São igualmente propostas para facilitar a reabsorção do edema. As preparações à base de enzimas podem provocar reacções alérgicas. Enzimas Proteolíticos ■ ESTREPTOQUINASE + ESTREPTODORNASE VARIDASA TÓPICA Wyeth Lederle; pó cutâneo; (100000 + 25000) UI; 20 g; 729$00 (36$50); 0%. • tratadas com preparações contendo calamina mas, uma vez que não há preparados disponíveis no mercado português, pode recorrer-se à hidrocortisona ou a um anti-histamínico H1. Os anti-histamínicos e os anestésicos locais podem ocasionalmente provocar sensibilização, mas são geralmente efectivos, no curto prazo. 12.7.3. Preparações para os calos, verrugas e condilomas Para o tratamento destas lesões deve escolherse o método menos destrutivo possível, já que são auto-limitadas (em doentes não imunodeprimidos) e todas as verrugas virais, incluída a plantar, eventualmente regridem espontaneamente. As preparações de ácido salicílico actuam como queratolíticos e são úteis, ainda que possam provocar irritação na área tratada. Nos calos e calosidades é adequada a prescrição de uma pomada com ureia ou ácido salicílico com concentrações superiores a 6%. Na verruga vulgaris a aplicação de ácido salicílico associado a 5-fluorouracilo denota efectividade. Nos condilomas é adequado o tratamento com podofilino ou podofilotoxina, 3 dias consecutivos por semana. Nas lesões mais extensas ou que contra-indiquem a terapêutica farmacológica (gravidez a termo), deve recorrer-se à electrocirurgia ou à laserterapia. ■ 5-FLUORURACILO + ÁCIDO SALICÍLICO VERRUMAL Boots Healthcare; sol. alcoólica cutânea; 100 + + 5; 13 ml; 1 213$00 (93$30); 0%. • 12.7.2. Anestésicos locais e antipruriginosos ■ 5-FLUORURACILO + ÁCIDO SALICÍLICO + ÁCIDO LÁCTICO O prurido pode ser provocado por uma doença sistémica (fotossensibilização, icterícia obstrutiva, doença endócrina ou algumas doenças malignas) bem como por doenças da pele (psoríase, eczema, urticária, sarna, etc.). Sempre que possível a situação primária deve ser tratada. As preparações com calamina são largamente utilizadas para o prurido, e os emolientes podem revelar-se valiosos nos casos em que o prurido se associa a pele seca (o que é comum em idosos saudáveis). As mordeduras de insectos são igualmente VERRUCARE Lab. Medinfar; sol. aquosa cutânea; 5 + 100 + + 167; 20 ml; 2 200$00 (110$00); 0%. • ■ PODOFILOTOXINA CONDYLINE Yamanouchi Farma; sol. alcoólica cutânea; 5; 3,5 ml; 3 177$00 (907$70); 0%. • A situação clínica nasal que na maior parte dos casos necessita de tratamento é a rinite (alérgica ou não alérgica). Num indivíduo predisposto, a exposição a determinadas substâncias pode originar a formação e mobilização de anticorpos que dirigidos contra um alergeno provocam a libertação de determinados mediadores (ex: histamina, prostaglandinas) que ao ligarem-se a estruturas tecidulares provocam os sintomas característicos. Vários factores, tais como desvio do septo, hipertrofia das adenóides, agentes infecciosos, perturbações endócrinas (ex: hipotiroidismo), certos medicamentos, podem favorecer a ocorrência de rinite não alérgica. Também a estimulação parassimpática causada pelo frio e certos irritantes originam vasodilatação e hipersecreção (a rinite vasomotora é entendida como hiperreactividade colinérgica). Como noutras situações patológicas, o tratamento passa pela remoção das causas e concausas e pelo tratamento sintomático. Os medicamentos a utilizar dependem do tipo de sintomas. Assim, os anti-histamínicos estão sobretudo indicados no tratamento da rinorreia, dos espirros e do prurido; os simpaticomiméticos no tratamento da congestão nasal. Na rinite alérgica moderada ou grave recorre-se aos corticosteróides. A rinite infecciosa está geralmente associada a sinusite ou a nasofaringite. Quando provocada por bactérias (as mais frequentes são o S. pneumoniae, a M. catarrhalis e o H. influenzae), torna-se necessário o recurso a antibióticos por via sistémica (V. Capítulo 1). 13.1.1. Descongestionantes São vasoconstritores simpaticomiméticos agonistas α, que têm a particularidade de proporcionar alívio rápido, ainda que geralmente de curta duração, dos sintomas associados à congestão nasal. O seu uso repetido conduz a tolerância de efeito. ■ EFEDRINA Indicações: Congestão nasal. Reacções adversas: Irritação local. Taquicardia, inquietação, arritmias, insónia. Em crianças, quando utilizada exageradamente pode provocar depressão central, pelo que não se aconselha o seu uso. ORL 13 Medicamentos utilizados em ORL 13.1. Produtos para aplicação nasal 13.1.1.Descongestionantes. 13.1.2.Corticosteróides. 13.1.3.Anti-histamínicos. 13.2. Produtos para utilização no ouvido 13.3. Medicamentos para aplicação tópica na orofaringe Posologia: Duas gotas em cada narina, duas ou três vezes por dia. ❑ EFEDRINA + VITELINATO DE PRATA NASO-CALMA Salusif; sol. nasal; 10 + 10; 20 ml; 357$00 (17$90); 0%. • 13.1.2. Corticosteróides São de grande importância no tratamento da rinite alérgica. Uma das principais vantagens da aplicação tópica dos corticosteróides relativamente a outras formas de administração é a menor ocorrência de reacções adversas. São exemplos de corticosteróides usados em aplicação tópica nasal a beclometasona, o budesonide, a flunisolida, a fluticasona e a triancinolona. Estão indicados na rinite alérgica e na recorrência da polipose nasal. Das reacções adversas são de referir a secura das mucosas, a sensação de picada e a irritação local, bem como a facilitação de processos infecciosos locais. O seu uso exagerado pode condicionar a ocorrência de efeitos sistémicos. Deverão ser tratadas as infecções nasais e dos seios perinasais coexistentes, com os antibióticos mais apropriados. ORL 13.1. Produtos para aplicação nasal 288 Capítulo 13 | 13.2. Produtos para utilização no ouvido A associação da amoxicilina com o ácido clavulânico ou uma cefalosporina poderão ser uma opção adequada face ao tipo de agentes bacterianos que nesta área mais frequentemente causam infecção. Por via tópica são geralmente bem tolerados, embora com o seu uso possa surgir irritação local. ■ CLORFENIRAMINA ■ BECLOMETASONA V. corticosteróides. Posologia: V. intranasal: 0,4 mg/dia (duas aplicações em cada narina duas vezes/dia). BECONASE Glaxo-Wellcome; susp. inalação; 50 µg; 200 doses; 1 097$00 (5$50); 40%. • ■ BUDESONIDE A clorfeniramina está disponível para prescrição em associação ao cromoglicato, que é um estabilizador dos mastócitos (1 ou 2 nebulizações 3 ou 4 vezes por dia), e à nafazolina (descongestionante simpaticomimético semelhante à efedrina) e hidrocortisona (1 nebulização 3 ou 4 vezes por dia). ❑ CLORFENIRAMINA + CROMOGLICATO RINOGLIN Seber Portuguesa; sol. nebulização; 2 + 40; 15 ml; 1 141$00 (76$10); 40%. V. corticosteróides. Interacções: Cimetidina (de muito pequeno significado clínico). Posologia: V. intranasal: 0,4 mg/dia. em fracções (ex: 2 aplicações em cada narina de manhã e à noite). PULMICORT TURBOHALER Astra Portuguesa; pó inalação oral; 200 µg; 200 doses; 7 129$00 (35$60); 70%. PULMICORT TURBOHALER Astra Portuguesa; pó inalação oral; 400 µg; 100 doses; 6 930$00 (69$30); 70%. PULMICORT NASAL TURBOHALER Astra Portuguesa; pó inalação nasal; 100 µg; 200 doses; 5 176$00 (25$90); 40%. PULMICORT Astra Portuguesa; sol. inalação oral; 200 µg; 200 doses; 9 099$00 (45$50); 70%. PULMICORT NASAL-AQUA Astra Portuguesa; susp. nebulização; 50 µg; 200 doses; 2 647$00 (13$20); 40%. • 13.1.3. Anti-histamínicos (V. Capítulo 10) Continuam a ser considerados de grande interesse no tratamento da rinite alérgica pois são capazes de reduzir o prurido, a rinorreia e os espirros que lhe estão associados. ❑ CLORFENIRAMINA + NAFAZOLINA + HIDROCORTISONA PRIVAMIDA-R Lab. Azevedos; sol. nebulização; 1 + 1; 10 ml; 365$00 (36$50); 0%.• 13.2. Produtos para utilização no ouvido Os tipos de medicamentos que podem ser utilizados no tratamento de afecções do ouvido médio ou do ouvido externo, estão dependentes, para além de aspectos etiológicos, do carácter temporal da situação clínica. Enquanto no tratamento da otite média crónica pode ser aceitável o recurso a antibióticos por via tópica, isoladamente ou em associação à via sistémica, o mesmo não se passa quando se trata de uma situação bacteriana aguda. Na otite média aguda a utilização de antibióticos por via sistémica é geralmente considerada como adequada. Os agentes bacterianos que mais frequentemente causam otite média são: S. pneumoniae, H. influenzae e a M. catarrhalis. É pois de considerar que a utilização de uma associação da amoxicilina com o ácido clavulânico ou de uma cefalosporina constitui uma boa opção terapêutica. Embora seja corrente a instilação de gotas no canal auditivo externo, com o fim de aliviar a dor ou o prurido, tal prática pode ser contraproducente, se não estiver assegurada a integridade 13.3. Medicamentos para aplicação tópica na orofaringe 289 timpânica. Por outro lado, certas associações em doses fixas podem dificultar os ajustes posológicos mais convenientes; além de que certos constituintes de preparados otológicos têm forte pendor para o desencadeamento de fenómenos alérgicos. Recorde-se ainda que, nestas circunstâncias, é apenas discreta e fugaz a eficácia decorrente da utilização de anestésicos locais por via tópica. Indicações: Eczema com infecção associada do canal auditivo externo. Posologia: Para a preparação disponível recomenda-se a instilação de 2 gotas 3 vezes por dia. ■ FLUOCINOLONA ■ HIDROCORTISONA + LIDOCAÍNA + NEOMICINA + POLIMIXINA B POLYDEXA Neo-Farmacêutica; sol. otologica; 0,03 + 10 mg + 10.000 UI; 10,5 ml; 370$00 (35$20); 40%. • É um corticosteróide para aplicação tópica. Indicações: Reacções alérgicas. Eczema. Posologia: Para a preparação disponível recomenda-se 2 gotas 3 vezes por dia. SYNALAR ÓTICO Jassen-Cilag; gotas auriculares; 250 µg; 5 ml; 830$00 (166$00); 40%. • ■ FLUOCINOLONA + NEOMICINA + POLIMIXINA B Trata-se de uma associação de um corticosteróide com antibióticos de aplicação tópica. É um exemplo de associação que coloca questões de metodologia terapêutica. Indicações: Eczema com infecção associada do canal auditivo externo. Posologia: Para a preparação disponível recomenda-se 2 gotas 3 vezes por dia. OTO-SYNALAR N Jassen-Cilag; gotas auriculares; 0,25 + 3,5 mg + + 10.000 UI; 5 ml; 295$00 (59$00); 40%.• ■ DEXAMETASONA + NEOMICINA + POLIMIXINA B. Trata-se de uma associação de um corticosteróide com antibióticos de aplicação tópica. É um exemplo de associação que coloca questões de metodologia terapêutica, tal como já foi referido. Para além da associação de corticosteróide com um antibiótico que, como já foi referido, levanta questões metodológicas, existem preparados com anestésico local associado, com o objectivo de um rápido alívio da dor. Porém tal efeito, quando se verifica, é discreto e fugaz. OTOLYS Produfarma; gotas auriculares; 20 + 8 + 680 UI + 2000 UI; 10 ml; 460$00 (46$00); 40%. • 13.3. Medicamentos para aplicação tópica na orofaringe A situação clínica que mais frequentemente causa sintomas a nível da faringe é a faringite aguda. Na maior parte dos casos é de natureza infecciosa (frequentemente vírica ou bacteriana). Ao exame objectivo observa-se eritema, congestão da mucosa e hipertrofia do tecido linfóide, incluindo as amígdalas. Neste último caso a penicilina G por via intramuscular constitui uma boa opção terapêutica. Alguns autores preconizam uma injecção única de penicilina G benzatínica na dose de 1200000 U no adulto e de 600000 U na criança. Caso o doente recuse injectáveis, a opção recai na amoxicilina por via oral (isoladamente ou em associação ao ácido clavulânico). Nos doentes alérgicos recomendase a eritromicina. Dos medicamentos para utilização tópica é de referir a iodopovidona. Porém a sua eficácia não está devidamente comprovada. Neste capítulo serão abordados os aspectos relacionados com a medicação tópica em oftalmologia. Os efeitos sistémicos de fármacos aqui referidos, bem como os seus efeitos adversos, serão abordados nos capítulos que considerem o seu uso sistémico, a menos que sejam usados principalmente para afecções oculares. OFTALMOLOGIA 14 Medicamentos de aplicação tópica em oftalmologia 14.1. Aspectos gerais da administração tópica de medicamentos no globo ocular 14.1.1. Formas farmacêuticas 14.1. Aspectos gerais da administração tópica de medicamentos no globo ocular 14.1.1. Formas farmacêuticas Os medicamentos usados em oftalmologia podem ser usados por via sistémica ou por via tópica. Por via sistémica o acesso dos fármacos ao olho está condicionado pela existência das barreiras hemato-aquosa e hemato-retiniana. Os níveis intra-oculares de fármaco são, por isso, geralmente inferiores aos níveis plasmáticos e os efeitos oculares acompanhados por marcados efeitos sistémicos. Por via tópica, a permeabilidade da córnea possibilita uma boa penetração nos tecidos oculares e as barreiras permitem o uso local de maiores concentrações de fármaco, com menor incidência de efeitos sistémicos. Os fármacos são administrados principalmente sob a forma de colírios (preparações líquidas), de geles ou de pomadas oftálmicas que são aplicadas no fundo dos sacos conjuntivais. De um modo geral, as preparações oftálmicas misturam-se rapidamente com o líquido lacrimal, espalhando os fármacos pela superfície da córnea, onde, por um processo de difusão, ocorrerá a absorção para os restantes tecidos oculares. A permanência do fármaco na córnea é condicionada pela forma farmacêutica, pela lavagem efectuada pelas próprias lágrimas e pela sua eventual drenagem para a cavidade nasal. Normalmente 80 a 90% do fármaco administrado sob a forma de colírio é eliminado pelas vias lacrimais nos primeiros 15 a 30 segundos, decaindo depois a concentração com uma semivida de cerca de 5 minutos. As pomadas garantem uma biodisponibilidade superior, permitindo tempos de semivida de cerca de 140 minutos. Apesar de serem formas de administração local, não se pode excluir a ocorrência de efeitos sistémicos e com intensidades imprevisíveis. Pode ocorrer absorção sistémica através dos vasos da conjuntiva ou através da mucosa nasal (de fármaco drenado para a cavidade nasal). A 14.1.2. Controlo da contaminação 14.1.3. Terapêutica medicamentosa e a utilização de lentes de contacto 14.2. Anti-infecciosos 14.2.1. Antibacterianos 14.2.1.1. Associação de antibacterianos com corticosteróides 14.2.1.2. Administração 14.2.2. Anti-fúngicos 14.2.3. Antivíricos 14.3. Anti-inflamatórios 14.3.1. Corticosteróides 14.3.2. Anti-inflamatórios não esteróides 14.3.3. Outros anti-inflamatórios e descongestionantes 14.4. Midriáticos e cicloplégicos 14.4.1. Simpaticomiméticos 14.4.2. Anticolinérgicos 14.5. Medicamentos usados no tratamento do glaucoma 14.5.1. Mióticos 14.5.2. Simpaticomiméticos 14.5.3. Antagonistas beta 14.5.4. Inibidores da anidrase carbónica e outros medicamentos usados por via sistémica 14.5.4.1. Inibidores da anidrase carbónica 14.5.4.2. Diuréticos osmóticos 14.5.4.3. Análogos das prostaglandinas 14.6. Anestésicos locais 14.7. Outros medicamentos de aplicação tópica em oftalmologia 14.7.1. Adstringentes, lubrificantes oculares e medicamentos usados em situações de insuficiência lacrimal 14.7.2. Medicamentos usados em diagnóstico 14.7.3. Outros medicamentos Oftalmologia 14. Medicamentos de aplicação tópica em oftalmologia 292 Capítulo 14 | 14.2. Anti-infecciosos drenagem e absorção nasal é mais provável com colírios do que com pomadas oftálmicas. A probabilidade da drenagem pode ser reduzida aumentando a viscosidade dos colírios ou limitando o volume de colírio em cada instilação. É,por isso, recomendável algum espaçamento (5 minutos) entre gotas quando se aplicam duas ou mais em cada instilação. Pela especificidade deste forma de administração o risco de ocorrerem reacções adversas de natureza sistémica bem como de interacções com outros fármacos é, de um modo geral, muito baixo. Quando estas formas de administração se mostram insuficientes para garantir as concentrações intraoculares pretendidas, é possível recorrer à injecção subconjuntival, à injecção retrobulbar ou recorrer a sistemas oculares de cedência prolongada. Quando não é desejável que ocorra absorção ocular pode recorrer-se às designadas soluções oculares. As soluções oculares são usadas como primeira medida para remover corpos estranhos do olho. Existem várias formulações indicadas especificamente para este efeito mas uma solução estéril de soro fisiológico (NaCl 0,9%) ou, numa situação de emergência, uma simples lavagem com água corrente são alternativas eficazes. 14.1.2. Controlo da contaminação A garantia de esterilidade é uma das principais exigências a que tem que obedecer qualquer medicamento destinado a ser aplicado no olho. A garantia de esterilidade pode ser facilmente conseguida durante a produção mas, após a abertura da embalagem, a probabilidade de contaminação durante o seu uso é elevada, em particular quando se usam formas líquidas. Deve, por isso, evitar-se o contacto da embalagem com as pálpebras ou com a conjuntiva, sob o risco de contaminar a embalagem. Em ambulatório, para limitar as consequências de uma eventual contaminação, a embalagem deve ser rejeitada quatro semanas após a sua abertura. Em ambiente hospitalar, deve ser usada uma embalagem por doente que será rejeitada após uma semana de utilização ou usadas embalagens com doses unitárias. 14.1.3. Terapêutica medicamentosa e a utilização de lentes de contacto De um modo geral não é recomendável que se utilizem lentes de contacto, particularmente as de tipo mole, durante uma terapêutica ocular tópica. Alguns fármacos e conservantes podem acumular-se nas lentes e causar reacções tóxicas e coloração das lentes. A possibilidade de interacções com as lentes de contacto pode existir mesmo quando os fármacos são usados por via sistémica. É o caso dos anticoncepcionais orais (especialmente com altos níveis de estrogénios), de fármacos que reduzem o pestanejar (como por exemplo os ansiolíticos, hipnóticos, anti-histamínicos e relaxantes musculares), de fármacos que reduzem a produção de lágrimas (por exemplo os anti-histamínicos, anticolinérgicos, fenotiazinas, antagonistas β, diuréticos e antidepressivos tricíclicos), de fármacos com acção lacrimogénea (por exemplo a efedrina e a hidralazina), da isotretinoína (por poder causar conjuntivites), da primidona (por poder causar edema ocular ou palpebral), do ácido acetilsalicílico (por poder surgir nas lágrimas, ser adsorvido pelas lentes de contacto e causar irritação) e da rifampicina e sulfasalazina (por poderem corar as lentes). 14.2. Anti-infecciosos As infecções oculares podem ser causadas por bactérias, fungos e vírus. São na sua maioria superficiais e podem ser tratadas topicamente. Se a medicação tópica se mostrar ineficaz ou se a solubilidade do fármaco mais indicado não permitir o seu uso por via tópica, pode recorrerse à utilização de anti-infecciosos por via sistémica. As blefarites e as conjuntivites são, na sua maioria, causadas por estafilococos; as queratites e as endoftalmites podem ser de causa bacteriana, fúngica ou vírica. As blefarites bacterianas podem ser tratadas com a aplicação de uma pomada oftálmica com um antibacteriano, embora nalguns casos seja necessário recorrer à via sistémica para administrar o antibiótico mais adequado. As conjuntivites agudas de causa infecciosa podem ser tratadas com antibacterianos em colírios ou pomadas oftálmicas, mas o tratamento de uma conjuntivite gonocócica obriga a uma combinação de tratamento tópico e sistémico. A falta de uma resposta satisfatória à terapêutica poderá indicar uma causa não bacteriana. As úlceras da córnea, as queratites e as endoftalmites exigem que o tratamento seja acompanhado por um especialista e, geralmente, obrigam à administração de antibacterianos por via subconjuntival ou por via sistémica. 14.2. Anti-infecciosos 14.2.1. Antibacterianos As infecções bacterianas superficiais são geralmente causadas por cocos Gram-positivo e pelo Haemophilus o que, associado à benignidade da infecção e às elevadas concentrações que se podem atingir com o tratamento tópico, justificam algum empirismo na selecção do antibacteriano. De modo geral utilizam-se antibacterianos de largo espectro de acção, aplicados sob a forma de colírios, geles ou pomadas. Em situações particulares (ver ponto anterior) deve recorrer-se a vias de administração não tópicas. O cloranfenicol é um antibacteriano frequentemente usado no tratamento de infecções superficiais (blefarites e conjuntivites). Porém, a possibilidade do uso de cloranfenicol (mesmo por via tópica) poder causar anemia aplástica grave leva alguns autores a desaconselhar o seu uso como fármaco de primeira escolha. As tetraciclinas, sulfonamidas e aminoglicosídeos são também usados frequentemente no tratamento de infecções superficiais. A ausência de eficácia clínica ou o resultado do antibiograma podem levar à utilização de associações com outros antibacterianos como, por exemplo, a polimixina, bacitracina e gramicidina. No tratamento das úlceras da córnea de origem bacteriana pelo maior espectro de bactérias envolvidas e pela gravidade da situação, justifica-se uma análise laboratorial para a selecção do antibacteriano mais indicado. O cloranfenicol, pela sua boa penetração, é preferível às tetraciclinas, havendo também toda a justificação para se usarem aminoglicosídeos (isoladamente ou associados a outros anti-bacterianos) e quinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina e ofloxacina). O recurso simultâneo à terapêutica sistémica é frequente neste tipo de afecções. O recurso a antissépticos em patologia ocular está hoje em desuso. 14.2.1.1. Associação de antibacterianos com corticosteróides Em algumas formulações os antibacterianos encontram-se associados a corticosteróides. Porém, a menos que a sua utilização esteja a ser feita sob vigilânicia de um especialista, o uso desta associação raramente se justifica, devendo ser evitado. 14.2.1.2. Administração Salvo indicação em contrário, os colírios devem ser instilados uma gota de 1 em 1 hora ou 293 2 em 2 horas, reduzindo a frequência conforme evolução da infecção. O tratamento deve ser prolongado 48 horas após desaparecimento da sintomatologia. O gel ou a pomada oftálmica deve ser aplicada à noite (quando associada a colírios instilados durante o dia) ou 3 a 4 vezes por dia (quando usados isoladamente). ■ ÁCIDO FUSÍDICO Indicações: Infecções superficiais causadas por Staphylococcus. Reacções adversas: reacções de hipersensibilidade. Precauções: a utilização tópica pode criar problemas de resistência ao antibacteriano. Posologia: usado na concentração de 1%; ver ainda introdução deste subgrupo e para informações mais específicas consulte a informação que acompanha a especialidade abaixo indicada. FUCITHALMIC Leo Pharmaceuticals; gele oftálmico; 10; 5 g; 883$00 (176$60); 40%. • ■ BECANAMICINA Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade e queratite epitelial punctata. Precauções: A utilização tópica pode criar problemas de resistência ao antibacteriano. Posologia: Usado na concentração de 0,1% a 0,3%; ver ainda introdução deste subgrupo e para informações mais específicas consulte a informação que acompanha as especialidades abaixo indicadas. KANACYL Oftalder; colírio; 5; 10 ml; 432$00 (43$20); 40%. KANACYL Oftalder; pomada oftálmica; 5; 5 g; 191$00 (38$20); 40%. • ■ CLORANFENICOL Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Irritação ocular passageira e possibilidade de causar anemia aplástica. Interacções: Possível a ocorrência de interacção com a quimotripsina; evitar a associação com outros fármacos que causem depressão medular. 294 Capítulo 14 | 14.2. Anti-infecciosos Posologia: Usado na concentração de 0,5% ou 1% sob a forma de colírio ou pomada, respectivamente; ver ainda introdução deste subgrupo. CLOROCIL Oftalder; colírio; 8; 5 ml; 433$00 (86$60); 40%. CLOROCIL Oftalder; pomada oftálmica; 10; 5 g; 265$00 (53$00); 40%. FENOPTIC Allergan; colírio; 5; 10 ml; 576$00 (57$60); 40%. KEMICETINE Pharmacia & Upjohn; pomada oftálmica; 10; 5 g; 173$00 (34$60); 40%. MICETINOFTALMINA Dávi Farmacêutica; colírio; 5; 5 ml; 296$00 (59$20); 40%. MICETINOFTALMINA Dávi Farmacêutica; pomada oftálmica; 10; 9 g; 263$00 (29$20); 40%. • ■ CLORANFENICOL + CORTICOSTERÓIDES Ver na introdução deste subgrupo o que é dito a propósito da «Associação de antibacterianos com corticosteróides». ❑ CLORANFENICOL + HIDROCORTISONA CLORCORTICIL Oftalder; pomada oftálmica; 10 + 10; 5 g; 248$00 (49$60); 40%. ❑ CLORANFENICOL + ETACRIDINA + CORTISONA OFTALMOLOSA CUSI BLEFADID Alcon; pomada oftálmica; 20 + 150 + 4; 3 g; 263$00 (87$70); 0%. ❑ CLORANFENICOL + PREDNISOLONA PREDNIFTALMINA Dávi Farmacêutica; pomada oftálmica; 2,5 + + 10; 9 g; 500$00 (55$60); 40%. • ■ CLOROHEXIDINA Ver na introdução deste subgrupo o que é dito a propósito do uso de antisépiticos em patologia ocular. DIALENS Lab. Chauvin; colírio; 0,05; 10 ml; 863$00 (86$30); 0%. • ■ CLORTETRACICLINA Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Recomendada também no tratamento do tracoma e outras infecções por Chlamydia . Posologia: Usado na concentração de 1% sob a forma de colírio ou pomada oftálmica; ver ainda introdução deste subgrupo e para informações mais específicas consulte a informação que acompanha as especialidades abaixo indicadas. AURECIL Oftalder; pomada oftálmica; 10; 5 g; 474$00 (94$80); 40%. COLIRCUSI AUREOMICINA Alcon; pó e solv.sol.oftal.; 5; 25 mg + 5 ml; 504$00 (100$80); 0%. • ■ FRAMICETINA + CORTICOSTERÓIDES Ver na introdução deste subgrupo o que é dito a propósito da «Associação de antibacterianos com corticosteróides». ❑ FRAMICETINA + DEXAMETASONA FRAKIDEX Lab. Chauvin; colírio; 1 + 6300 UI; 5 ml; 342$00 (68$40); 40%. FRAKIDEX Lab. Chauvin; pomada oftálmica; 1 + 3150 UI; 5 g; 291$00 (58$20); 40%. • ■ GENTAMICINA Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade e queratite epitelial punctata. Posologia: Usado na concentração de 0,1% a 0,3%; ver ainda introdução deste subgrupo e para informações mais específicas consulte a informação que acompanha as especialidades abaixo indicadas. OPHTAGRAM Lab. Chauvin; colírio; 3; 5 ml; 264$00 (52$80); 0%. 14.2. Anti-infecciosos OPHTAGRAM Lab. Chauvin; pomada oftálmica; 3; 5 g; 281$00 (56$20); 0%. COLIRCUSI GENTAMICINA Alcon; colírio; 6; 10 ml; 247$00 (24$70); 40%. GARALONE Schering-Plough; pomada oftálmica; 3; 10 g; 387$00 (38$80); 40%. GENTOCIL Oftalder; pomada oftálmica; 3; 3,5 g; 339$00 (96$90); 40%. GENTOCIL Oftalder; colírio; 3; 5 ml; 411$00 (82$20); 40%. • 295 Posologia: 1 a 2 gotas (ou pomada) 2 a 4 vezes por dia durante 7 a 10 dias. ENEVIS Cosmofarma; colírio; 5; 5 ml; 248$00 (49$60); 40%. • ■ NEOMICINA + CORTICOSTERÓIDES Ver na introdução deste subgrupo o que é dito a propósito da «Associação de antibacterianos com corticosteróides». Em Portugal estão disponíveis as seguintes associações de neomicina (só ou com outros antibacterianos) com corticosteróides: ■ GENTAMICINA E CORTICOSTERÓIDES Ver na introdução deste subgrupo o que é dito a propósito da «Associação de antibacterianos com corticosteróides». Para informações sobre a posologia consulte a informação que acompanha as especialidades abaixo indicadas. ❑ NEOMICINA + BACITRACINA + HIDROCORTISONA DAVIMICINA Dávi Farmacêutica; pomada oftálmica; 500 + + 50000 UI + 1000; 5 g; 319$00 (63$80); 40%. ❑ GENTAMICINA + DEXAMETASONA ❑ NEOMICINA + PREDNISOLONA DEXAMYTREX OPHTIOLE L. Lepori; colírio; 5 + 1; 5 ml; 695$00 (139$00); 40%. DEXAMYTREX L. Lepori; pomada oftálmica; 5 + 0,3; 3 g; 305$00 (101$70); 40%. NEO-DAVISOLONA Dávi Farmacêutica; colírio; 5 + 2,5; 10 ml; 371$00 (37$10); 40%. ❑ GENTAMICINA + TETRIZOLINA + DEXAMETASONA COLIRCUSI GENTADEXA Alcon; colírio; 3 + 0,5 + 1; 10 ml; 459$00 (45$90); 40%. • ■ NEOMICINA Indicações: Ver introdução deste subgrupo; recomendada também no tratamento de queratites causadas por Acanthamoeba. Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade e queratite epitelial punctata. Precauções: A utilização tópica pode criar problemas de resistência ao antibacteriano; a utilização prolongada pode causar o aparecimento de reacções de hipersensibilidade cruzada com outros aminoglicosídeos. ❑ NEOMICINA + POLIMIXINA B + PREDNISOLONA CONJUNCTILONE-S Allergan; colírio; 5 + 10000 UI + 5; 5 ml; 359$00 (71$80); 40%. ❑ NEOMICINA + DEXAMETASONA DECADRON Merck Sharp & Dohme; colírio; 5 + 1; 5 ml; 493$00 (98$60); 40%. DEXAVAL O Tecnifar; pomada oftálmica; 5 + 1; 5 g; 493$00 (98$60); 40%. ❑ NEOMICINA + FLUOROMETALONA NEO-PREOCIL Oftalder; colírio; 5 + 1; 5 ml; 676$00 (135$20); 40%. 296 Capítulo 14 | 14.2. Anti-infecciosos ❑ NEOMICINA + FLUOROMETALONA + ÁLCOOL POLIVINÍLICO FML NEO Allergan; colírio; 5 + 1 + 14; 5 ml; 832$00 (166$40); 0%. ❑ NEOMICINA + PREDNISONA OFTALMOLOSA CUSI PRED NEO Lab. Cusí; pomada oftálmica; 3,5 + 5; 3 g; 123$00 (41$00); 0%. • ■ NEOMICINA E OUTROS ANTIBACTERIANOS Indicações: A associação de neomicina com outros antibacterianos cono a bacitracina, colistina, gramicidina ou polimixina está recomendada no tratamento de queratites causadas por Acanthamoeba; ver ainda introdução deste subgrupo nomeadamente sobre a associação de antibacterianos. Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade e queratite epitelial punctata. Posologia: Ver introdução deste subgrupo e para informações mais específicas consulte a informação que acompanha as especialidades abaixo indicadas. ❑ NEOMICINA + GRAMICIDINA + POLIMIXINA B POLYSPORINA Lab. Wellcome; colírio; 1700 UI + 0,025 + + 5000 UI; 5 ml; 585$00 (117$00); 40%. ❑ NEOMICINA + POLIMIXINA B CONJUNCTILONE Allergan; colírio; 5 + 5000 UI; 10 ml; 551$00 (55$10); 40%. ■ NORFLOXACINA Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade; pode formar precipitados e crostas nas margens das pálpebras, irritação local incluindo fotofobia, hiperemia conjuntival, queratite, edema palpebral, lacrimejo, quemose e sabor amargo. Posologia: 1 a 2 gotas (colírio a 0,3%) de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas, conforme a gravidade da infecção; para informações mais específicas consulte a informação que acompanha a especialidade abaixo indicada. CHIBROXOL Lab. Chibret; colírio; 3; 5 ml; 537$00 (107$40); 0%. • ■ OFLOXACINA Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade; pode formar precipitados e crostas nas margens das pálpebras, irritação local incluindo fotofobia, hiperemia conjuntival, queratite, edema palpebral, lacrimejo, quemose e sabor amargo. Contra-indicações: Durante a gravidez e lactação não deve ser usado mais de 10 dias. Posologia: 1 a 2 gotas (colírio a 0,3%) de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas, conforme a gravidade da infecção; para informações mais específicas consulte a informação que acompanha as especialidades abaixo indicadas. EXOCIN Allergan; colírio; 3; 5 ml; 564$00 (112$80); 0%. EXOCIN Allergan; colírio; 3; 10 ml; 1 014$00 (101$40); 0%. FLOXEDOL Oftalder; colírio; 3; 10 ml; 1 056$00 (105$60); 0%. • ■ OXITETRACICLINA Indicações: Ver introdução deste subgrupo; está também recomendada no tratamento do tracoma e de conjuntivites causada por Chlamydia. Posologia: Usado na concentração de 1% sob a forma de colírio ou pomada oftálmica; ver ainda introdução deste subgrupo e para informações mais específicas consulte a informação que acompanha a especialidade abaixo indicada. TERRICIL Oftalder; pomada oftálmica; 100; 5 g; 209$00 (41$80); 40%. ■ TETRACICLINA + CORTICOSTERÓIDES Ver na introdução deste subgrupo o que é dito 14.2. Anti-infecciosos a propósito da «Associação de antibacterianos com corticosteróides». Em Portugal está disponível a seguinte associação de tetraciclina com corticosteróide: 297 DIOMICETE Oftalder; colírio; 10; 10 ml; 1 200$00 (120$00); 0%. 14.2.3. Antivíricos ❑ TETRACICLINA + PREDNISONA CICLOBIÓTICO C/ PREDNISONA Lab. Atral; pomada oftálmica; 10 + 2,5; 15 g; 123$00 (8$20); 40%. • ■ TOBRAMICINA Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Reacções de hipersensibilidade e queratite epitelial punctata. Precauções: A utilização tópica pode criar problemas de resistência ao antibacteriano. Posologia: Usado na concentração de 0,1% a 0,3%; ver ainda introdução deste subgrupo e para informações mais específicas consulte a informação que acompanha as especialidades abaixo indicadas. TOBREX Alcon; colírio; 3; 5 ml; 489$00 (97$80); 0%. TOBREX Alcon; pomada oftálmica; 3; 5 g; 490$00 (98$00); 0%. TOBRIDAVI Dávi Farmacêutica; colírio; 3; 5 ml; 416$00 (83$20); 0%. • 14.2.2. Anti-fúngicos As infecções oculares por fungos são pouco comuns e ocorrem em situações muito especiais (por exemplo em doentes imunodeprimidos) devendo o tratamento ser acompanhado por especialistas. As infecções podem ser causadas por diversos fungos pelo que é recomendável a identificação do agente causal para uma melhor selecção do tratamento. Pode recorrer-se a colírios de anfotericina B, nistatina ou clotrimazol. ■ CLOTRIMAZOL Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Ver introdução deste subgrupo e para informações mais específicas consulte a informação que acompanha a especialidade abaixo indicada. As infecções córneo-conjuntivais víricas são relativamente frequentes sendo as queratites herpéticas, causadas pelo vírus do herpes simplex, as mais comuns. O tratamento da queratite herpética consiste na aplicação tópica 5 vezes por dia durante a primeira semana ou até ter ocorrido reparação do epitélio, e durante 3 a 7 dias após a cicatrização. O aciclovir, a trifluridina e a vidarabina estão recomendados para o tratamento da queratite herpética embora o aciclovir pareça ser o melhor tolerado de entre os antivíricos disponíveis. ■ ACICLOVIR Indicações: Queratite herpética. Reacções adversas: Ligeira irritação local passageira, inflamação local e queratite epitelial punctata. Posologia: Usado sob a forma de pomada oftálmica a 3% aplicada 5 vezes por dia ou de 4 em 4 horas, prolongando o tratamento até 3 dias após a cicatrização; ver ainda introdução deste subgrupo e para informações mais específicas consulte a informação que acompanha as especialidades abaixo indicadas. ACICLOSINA Cipan; pomada oftálmica; 30; 5 g; 1 789$00 (357$80); 40%. HERMOCI Oftalder; pomada oftálmica; 30; 3,5 g; 1 171$00 (334$60); 40%. ZOVIRAX Lab Wellcome; pomada oftálmica; 30; 4,5 g; 1 912$00 (424$90); 40%. • ■ TRIFLURIDINA Indicações: Queratite herpética. Reacções adversas: Irritação local, dor, conjuntivite, edema e inflamação ocular e das pálpebras, fotofobia, prurido; menos frequentemente pode surgir oclusão do canal lacrimal e reacções de hipersensibilidade. O uso prolongado pode causar lesões da córnea. Posologia: Usado sob a forma de colírio a 1% de 2 em 2 horas, até 9 vezes por dia; após a cicatrização o tratamento deve ser mantido por 298 Capítulo 14 | 14.3. Anti-inflamatórios mais 7 dias com aplicações menos frequentes (de 4 em 4 horas e até 5 vezes por dia). ADROCIL Oftalder; colírio; 10; 10 ml; 3 635$00 (363$50); 40%. VIRIDIN Dávi Farmacêutica; colírio; 10; 10 ml; 3 772$00 (377$20); 40%. • 14.3. Anti-inflamatórios 14.3.1. Corticosteróides Os corticosteróides quer administrados topicamente quer por outras vias, são fármacos de primeira opção no tratamento de uveíte, da esclerite e na redução da inflamação após cirurgias oculares. Os corticosteróides devem ser usados sob apertada vigilância por oftalmologista. Como regras gerais recomenda-se que sejam usados o mais precocemente possível, recorrendo à menor dose eficaz e mantidos apenas durante o tempo necessário. Os corticosteróides nunca devem ser utilizados no tratamento de inflamações oculares mal caracterizadas. O seu uso indevido (como por exemplo no tratamento de queratite herpética) pode levar ao aparecimento de úlceras, ao agravamento do quadro clínico com perda de visão ou mesmo perda do próprio olho. Um uso indiscriminado de corticosteróides por via tópica pode desencadear um glaucoma cortisónico, inibição da regeneração tecidual do que resulta adelgaçamento da córnea e da esclerótica (com riscos de perfuração) e aumento da probabilidade de infecções. A utilização de associações de corticosteróides com antibacterianos está discutida em 14.2.1. ■ FLUOROMETOLONA Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas e contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo; menor tendência para causar aumento da tensão ocular. Posologia: Instilar 2 a 4 vezes por dia; em situações mais graves instilar de hora a hora durante as primeiras 24 a 48 horas de tratamento, reduzindo depois a frequência. FLUROP Davi Farmacêutica; colírio; 1; 10 ml; 617$00 (61$70); 40%. ❑ FLUORMETOLONA + ÁLCOOL POLIVINÍLICO FML-LIQUIFILM Allergan; colírio; 1 + 14; 5 ml; 198$00 (39$60); 40%. • ■ MEDRISONA Indicações, reacções adversas e contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Instilar 2 a 4 vezes por dia. MEDRISOCIL Oftalder; colírio; 10; 5 ml; 445$00 (89$00); 40%. • ■ PREDNISOLONA Indicações: Tratamento local de inflamação Reacções adversas e contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo Posologia: Instilar de hora a hora até controle da inflamação, reduzindo depois a frequência. FRISOLONA FORTE Allergan; colírio; 10; 5 ml; 718$00 (143$60); 40%. PREDNIOCIL Oftalder; pomada oftálmica; 5; 3,5 g; 354$00 (101$10); 40%. • 14.3.2. Anti-inflamatórios não esteróides Durante uma cirurgia ocular surge frequentemente miose resistente aos midriáticos convencionais. Esta miose parece ser devida à libertação de prostaglandinas pelo que se justifica o uso profilático de anti-inflamatórios não esteróides, na forma de colírios, antes de uma cirurgia ocular. Os antiinflamatórios não esteróides podem também ser usados como alternativa ou associados a corticosteróides após alguns tipos de cirurgia ocular. Tem sido sugerido que os anti-inflamatórios não esteróides podem ser eficazes na prevenção da formação e da evolução de cataratas, mas tal possibilidade aguarda ainda comprovação. ■ BENDAZAC (SAL DE LISINA) Indicações: Tratamento de cataratas (ver introdução deste subgrupo). Posologia: Instilar 2 gotas de solução a 5%, 3 vezes por dia. 14.3. Anti-inflamatórios BENDALINA L. Lepori; colírio; 50; 30 x 0,3 ml; 987$00; 40%. • ■ CETOROLAC (TROMETAMOL) Indicações: Conjuntivites alérgicas sazonais, edema macular cistóide e na profilaxia e redução da inflamação resultante de cirurgia ocular. ACULAR Allergan; colírio; 5; 5 ml; 1 102$00 (220$40); 40%. • ■ DICLOFENAC Indicações: Prevenção da miose, profilaxia e redução da inflamação resultante de cirurgia ocular. Precauções: Preparações contendo diclofenac não devem ser usadas em doentes que usem lentes de contacto. Posologia: 4 instilações de 1 gota durante as 2 horas que precedem a cirurgia (para prevenção da miose e da inflamação); 1 gota instilada 4 vezes por dia, iniciando-se o tratamento 24 horas após a cirurgia e prolongando-se por 10 a 14 dias (pós-operatório). VOLTAREN Novartis Farma; colírio; 1; 5 ml; 965$00 (193$00); 40%. ■ FLURBIPROFENO Indicações: Prevenção da miose, profilaxia e redução da inflamação resultante de cirurgia ocular, edema macular cistóide. Reacções adversas: Irritação local passageira. Precauções: Pode causar hemorragias após a cirurgia ocular e atrasos na cicatrização ocular. Posologia: 4 instilações de 1 gota no intervalo entre as 2 horas e os 30 minutos que precedem a cirurgia (para prevenção da miose e da inflamação); 1 gota instilada 4 vezes por dia, iniciando-se o tratamento 24 horas após a cirurgia e prolongando-se durante 1 a 3 semanas (pós-operatório). EDOLFENE Ofaltder; colírio; 0,3; 5 ml; 1 103$00 (220$60); 40%. 299 OCUFLUR Allergan; colírio; 0,3; 5 ml; 1 044$00 (208$80); 40%. • ■ INDOMETACINA Indicações: Prevenção da miose, profilaxia e redução da inflamação resultante de cirurgia ocular, edema macular cistóide. Posologia: 4 instilações por dia, iniciada no dia que precede a cirurgia. INDOCOLLYRE Lab. Chauvin; colírio; 1; 5 ml; 808$00 (161$60); 40%. • 14.3.3. Outros anti-inflamatórios e descongestionantes Os fármacos deste subgrupo são recomendados para tratamentos de queratoconjuntivite sazonais e outras conjuntivites de causa alérgica, sendo administrados isoladamente ou em associação. Incluem-se neste subgrupo os anti-histamínicos (antazolina e a levocabastina), os inibidores da desgranulação dos mastócitos (lodoxamina, o cromoglicato de sódio e o nedocromil) e os agonistas adrenérgicos α (fenilefrina, nafazolina, oximetazolina e tetrizolina) que pela sua acção vasoconstrictora são usados como descongestionantes da mucosa. Incluem-se também neste subgrupo outros fármacos, como o ácido isospaglúmico, utilizados em conjuntivites de causa alérgica. É importante salientar que os agonistas devem ser utilizados em períodos de tratamento muito curtos pelos riscos de causarem congestão crónica. ■ ÁCIDO ISOSPAGLÚMICO Indicações: Ver introdução deste subgrupo. NAAXIA Novartis Farma; colírio; 38; 10 ml; 1 922$00 (192$20); 40%. • ■ ANTAZOLINA + NAFAZOLINA Indicações: Conjuntivite alérgica. Posologia: Instilar 2 a 3 vezes por dia. ALERGIFTALMINA Dávi Farmacêutica; colírio; 5 + 0,5; 10 ml; 504$00 (50$40); 40%. • 300 Capítulo 14 | 14.3. Anti-inflamatórios ■ CROMOGLICATO DE SÓDIO Indicações: Conjuntivite alérgica crónica ou sazonal. Reacções adversas: Irritação ocular passageira. Posologia: Instilar até 4 vezes por dia (colírios) ou 2 a 3 vezes por dia (pomadas). CROMEX Dávi Farmacêutica; colírio; 20; 10 ml; 937$00 (93$70); 40%. CROGLINA F Oftalder; colírio; 40; 10 ml; 1 217$00 (121$70); 40%. CROGLINA Oftalder; colírio; 20; 10 ml; 1 039$00 (103$90); 40%. CUSICROM OFTÁLMICO Alcon; colírio; 20; 10 ml; 547$00 (54$70); 40%. CUSICROM FORTE OFÁLMICO Alcon; colírio; 40; 10 ml; 671$00 (67$10); 40%. FENOLIP Lepori; colírio; 20; 10 ml; 613$00 (61$30); 40%. OPTICROM Fisons Farmacêutica; colírio; 20; 10 ml; 1 113$00 (111$30); 40%. • ❑ CROMOGLICATO DE SÓDIO E CLOROFENAMINA RINOGLIN OFTÁLMICO Seber Portuguesa; colírio; 40 + 2; 10 ml; 893$00 (89$30); 40%. • Reacções adversas: Irritação ocular após instilação; referida também a ocorrência de alterações do paladar. Contra-indicações: Não aconselhado em crianças com menos de 6 anos de idade. Posologia: Instilar até 4 vezes por dia (máximo 12 semanas de tratamento). TILAVIST Rhône-Poulenc; colírio; 20; 5 ml; 1 380$00 (276$00); 0%. • ■ FENILEFRINA Indicações: Midríase. Reacções adversas: Irritação ocular e dor (pode ser necessário a aplicação prévia de um anestésico), visão turva, fotofobia. Contra-indicações: Glaucoma de ângulo fechado; podem ocorrer efeitos sistémicos marcados (precauções especiais com o uso em crianças, idosos, hipertensos, doentes com arritmias, hipertiroidismo e em diabéticos). Posologia: Usada em concentrações entre 2,5 e 10% (como midriático) ou de 0,25% (como descongestionante), 1 ou 2 gotas, 2 a 4 vezes por dia. DAVINEFRINA Dávi Farmacêutica; colírio; 2,5; 10 ml; 639$00 (63$90); 40%. VISADRON Unilfarma; colírio; 1,25; 10 ml; 390$00 (39$00); 40%. • ■ OXIMETAZOLINA ■ LODOXAMIDA TROMETAMOL Indicações: Conjuntivites alérgicas sazonais. Reacções adversas: Irritação ocular após instilação. Contra-indicações: Não aconselhado em crianças com menos de 4 anos de idade. Posologia: Instilar 4 vezes por dia. ALOMIDE Alcon; colírio; 1; 5 ml; 799$00 (159$80); 0%. ALOMIDE Alcon; colírio; 1; 10 ml; 1 438$00 (143$80); 0%. • ■ NEDOCROMIL SÓDICO Indicações: Conjuntivites alérgicas. Indicações: Conjuntivites; ver ainda introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Dor e irritação ocular, visão turva e fotofobia. Posologia: Usada como descongestionante na concentração de 0,025%, 1 ou 2 gotas, 2 a 4 vezes por dia. OXYLIN Allergan; colírio; 0,25; 10 ml; 806$00 (80$60); 0%. • ■ TETRIZOLINA Indicações: Conjuntivites; ver ainda introdução deste subgrupo. Posologia: Usada como descongestionante na concentração de 0,05%. 14.4. Mediátricos e cicloplégicos VISINE Lab. Pfizer; colírio; 0,5; 10 ml; 369$00 (36$90); 40%. • 14.4. Midriáticos e cicloplégicos Os fármacos midriáticos são utilizados quando se pretende uma melhor visualização do fundo ocular. Os cicloplégicos (causam paralisia do músculo ciliar) são utilizados quando se pretende determinar com exactidão o valor da refracção. Fármacos midriáticos e/ou cicloplégicos são utilizados em caso de patologia inflamatória do segmento anterior do olho, por dificultarem a formação de aderências e/ou por reduzirem a hiperpermeabilidade do corpo ciliar e a dor resultante do espasmo do músculo ciliar. Dentro dos fármacos midriáticos inclui-se os agonistas dos receptores adrenérgicos α (fenilefrina) que causam midríase (não acompanhada de cicloplegia) por estimulação do músculo radial da íris. Os anticolinérgicos são fármacos midriáticos e cicloplégicos cuja acção resulta da inibição da contracção do esfíncter da pupila. Dentro dos anticolinérgicos incluem-se a tropicamida, o ciclopentolato, a homatropina e a atropina. Os seus efeitos diferem na potência e na duração da acção. A tropicamida é relativamente pouco potente e de curta duração (até 6 horas) sendo usada para visualização do fundo ocular. Pela sua maior duração de acção o ciclopentolato (24 horas) e a atropina (7 a 12 dias) são usados quando se pretende uma cicloplegia estável e duradoura, enquanto que a homatropina causa em geral uma cicloplegia incompleta. Os midriáticos e cicloplégicos causam irritação local e aumentam a pressão intra-ocular. A administração prolongada pode causar hiperémia, edema e conjuntivite. Quanto às precauções durante a utilização destes fármacos, é necessário ter em consideração que a sensibilidade aos midriáticos varia com a cor dos olhos (maior em olhos claros do que em olhos escuros) e que podem precipitar o aparecimento de glaucoma de ângulo fechado em individuos predispostos. 14.4.1. Simpaticomiméticos ■ FENILEFRINA Indicações: Midríase. Reacções adversas: Irritação ocular e dor (pode ser necessário a aplicação prévia de um anestésico), visão turva, fotofobia. 301 Contra-indicações: Glaucoma de ângulo fechado; podem ocorrer efeitos sistémicos marcados (precauções especiais com o uso em crianças, idosos, hipertensos, doentes com arritmias, hipertiroidismo e em diabéticos). Posologia: Usada em concentrações entre 2,5 e 10% (como midriático) 1 ou 2 gotas, 2 a 4 vezes por dia. 14.4.2. Anticolinérgicos ■ ATROPINA Indicações: Midríase e cicloplegia prolongada; uveites e irites. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Há recomendações para não ser instilado sulfato de atropina nos olhos de crianças com menos de 3 meses de idade devido à possível associação entre a cicloplegia e o desenvolvimento de ambliopia. Posologia: Em adultos, instilar 1 gota de colírio a 1%, 2 vezes por dia durante 1 ou 2 dias, ou a quantidade equivalente nas 2 horas que precedem o exame; em crianças, 1 a 2 gotas de colírio a 0,5% (ou 1 gota a 1%), 2 vezes por dia durante os 1 a 3 dias que precedem o exame (em crianças com menos de 5 anos de idade é recomendável a pomada a 1%). ATROPOCIL Oftalder; colírio; 10; 10 ml; 283$00 (28$30); 40%. ATROPOCIL Oftalder; pomada oftálmica; 10; 5 g; 215$00 (43$00); 40%. COLIRCUSI ATROPINA 0,5% Alcon; colírio; 5; 10 ml; 228$00 (22$80); 0%. COLIRCUSI ATROPINA 1% Alcon; colírio; 10; 10 ml; 228$00 (22$80); 40%. • ■ CICLOPENTOLATO Indicações: Midríase e cicloplegia; uveites. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Há recomendações para não ser instilado ciclopentolato nos olhos de crianças com menos de 3 meses de idade devido à possível associação entre a cicloplegia e o desenvolvimento de ambliopia. Posologia: Instilar 1 gota de colírio a 0,5% repetida 5 a 15 minutos (para exame ocular); 1 ou 302 Capítulo 14 | 14.5. Tratamento do glaucoma 2 gotas de colírio a 0,5% até 4 vezes por dia (uveites). Os olhos muito pigmentados são mais resistentes à dilatação da pupila, podendo exigir o uso de soluções a 1%. CICLOPLEGICEDOL 0,5% Oftalder; colírio; 5; 10 ml; 290$00 (29$00); 0%. CICLOPLEGICEDOL 1% Oftalder; colírio; 5; 10 ml; 385$00 (38$50); 0%. MIDRIODAVI 0,5% Dávi Farmacêutica; colírio; 5; 10 ml; 314$00 (31$40); 40%. MIDRIODAVI 1% Dávi Farmacêutica; colírio; 10; 10 ml; 326$00 (32$60); 40%. • ■ HOMATROPINA Indicações: Midríase e cicloplegia incompleta; uveite. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: Há recomendações para não ser instilado bromidrato de homatropina nos olhos de crianças com menos de 3 meses de idade devido à possível associação entre a cicloplegia e o desenvolvimento de ambliopia. Posologia: Instilar 1 a 2 gotas de colírio (1 a 5%) repetida 5 a 10 minutos após (para exame ocular); 1 ou 2 gotas de 3 em 3 ou de 4 em 4 horas (uveite). HOMATROCIL Oftalder; colírio; 10; 10 ml; 295$00 (29$50); 0%. • ■ TROPICAMIDA Indicações: Midríase e cicloplegia. Reacções adversas: Ver introdução deste subgrupo. Contra-indicações: A tropicamida parece ser menos adequada para induzir cicloplegia em crianças. Posologia: Instilar 1 ou 2 gotas de colírio a 0,5%, 15 a 20 minutos antes do exame ocular (para causar miose); 1 ou 2 gotas de colírio a 1% repetindo 5 minutos após (para causar cicloplegia). TROPICIL TOP 0,5% Oftalder; colírio; 5; 10 ml; 380$00 (38$00); 0%. TROPICIL TOP 1% Oftalder; colírio; 10; 10 ml; 595$00 (59$50); 0%. • 14.5. Medicamentos usados no tratamento do glaucoma O glaucoma está frequentemente associado com aumento de pressão ocular do que pode resultar a cegueira. O aumento de pressão é, na maior parte dos casos, devido a redução da drenagem e não a um aumento da produção de humor aquoso. Os glaucomas primários podem ser classificados em três grupos: glaucoma congénito, glaucoma de ângulo fechado e glaucoma de ângulo aberto. Nos dois primeiros o tratamento é cirúrgico pelo que o farmacológico tem interesse apenas para o abaixamento temporário da pressão ocular na fase pré-operatória. No caso do glaucoma de ângulo aberto, o tratamento farmacológico é fundamental. No tratamento a longo prazo recorre-se a fármacos mióticos, simpaticomiméticos, antagonistas β e a inibidores da anídrase carbónica. A possibilidade de utilização de outros tipos de fármacos como, por exemplo, análogos de prostaglandinas foi também proposta. Em situações de emergência, em que é necessário uma redução da pressão ocular rápida e de curta duração, pode recorrer-se a agentes osmóticos (por exemplo manitol 20%) por infusão endovenosa lenta até a pressão ocular ter reduzido satisfatoriamente (até um volume máximo de 500 mL). A acetazolamida, por via endovenosa, pode ser também uma alternativa. Como tratamento complementar no pós-operatório de uma iridectomia ou de uma drenagem quer de um glaucoma de ângulo aberto quer de ângulo-fechado, o uso de mióticos está contraindicado pelo risco de formação de aderências. É recomendável o uso de antagonistas β ou de agentes simpaticomiméticos. 14.5.1. Mióticos Os mióticos são fármacos usados por via tópica. Causam contracção do esfincter da pupila, facilitando o escoamento do humor aquoso da câmara posterior do olho. São fármacos colinomiméticos (por exemplo a aceclidina e a pilocarpina) e da sua acção pode resultar, além da miose, espasmo do corpo ciliar com perturbações visuais e cefaleias. Podem ainda surgir quistos do bordo pupilar e opacidade do cristalino. O uso de mióticos deve ser feito sob apertada vigilância (ou contra-indicados) em caso de uveite aguda, uveite anterior, algumas formas de glaucoma secundário e em todas as situações em que a constrição pupilar seja indesejável, em doentes com história de 14.5. Tratamento do glaucoma descolamento de retina e em jovens com miopia. A miose pode causar dificuldades na adaptação à escuridão pelo que se devem recomendar precauções especiais na condução nocturna de automóveis. Os mióticos não devem ser usados em doentes com lentes de contacto moles. Estes fármacos obrigam a aplicações frequentes, com problemas na adesão do doente à terapêutica e, consequentemente, no controlo da pressão intra-ocular. São frequentemente usados em associação (com antagonistas β). Da absorção sistémica pode surgir sudação, bradicardia, cólicas intestinais, hipersalivação e broncospasmo. ■ ACECLIDINA Indicações: Miose, redução da pressão intraocular. Reacções adversas, contra-indicações e posologia: Ver introdução deste subgrupo. GLAUCOSTAT Lab. Chibret; pó e solv. colírio; 20; 10 ml; 349$00 (34$90); 100%. • 303 PILOCARCIL Oftalder; colírio; 20; 10 ml; 1 102$00 (110$20); 100%. PILOCARCIL Oftalder; colírio; 40; 10 ml; 1 982$00 (198$20); 100%. PILOCARCIL Oftalder; colírio; 50; 10 ml; 2 394$00 (239$40); 100%. PILOCARCIL Oftalder; pomada oftálmica; 30; 5 g; 559$00 (111$80); 40%. ❑ PILOCARPINA + METIPRANOLOL NORMOGLAUCOM L.Lepori; colírio; 20 + 1; 10 ml; 1 078$00 (107$80); 100%. ❑ PILOCARPINA + TIMOLOL TIMOGLAU PLUS Oftalder; colírio; 40 + 5; 10 ml; 1 823$00 (182$30); 100%. • 14.5.2. Simpaticomiméticos ■ PILOCARPINA Indicações: Miose, redução da pressão intraocular. Reacções adversas: Espasmo do corpo ciliar, dor e irritação ocular, perturbações da visão, cefaleias. Contra-indicações: Uveite aguda, uveite anterior, algumas formas de glaucoma secundário e em todas as situações em que a constrição pupilar seja indesejável; em doentes com história de descolamento de retina e em jovens com miopia, o uso de mióticos deve ser feito sob apertada vigilância; a miose pode causar dificuldades na adaptação à escuridão pelo que se devem recomendar precauções especiais na condução nocturna de automóveis; os mióticos não devem ser usados em doentes com lentes de contacto moles. Posologia: Instilar gotas de colírio (de 0,25 a 10%; mais comum a 2%) 3 a 6 vezes por dia ou na forma de pomada (3 a 4%) uma vez por dia (ver ainda introdução deste subgrupo). PILO 2 Lab. Chauvin; colírio; 20; 10 ml; 317$00 (31$70); 0%. PILOPLEX Dávi Farmacêutica; colírio; 34; 10 ml; 4 786$00 (478$60); 100%. A redução da pressão ocular causada por fármacos simpaticomiméticos é devida à redução da secreção e aumento da drenagem de humor aquoso, efeito devido a activação de receptores α2. Incluem-se neste grupo a adrenalina, clonidina, dipivefrina e a apraclonidina. Estes fármacos são utilizados na forma de colírios, geralmente instilados duas vezes ao dia. Da sua utilização podem resultar efeitos sistémicos (arritmias, hipertensão arterial) ou locais (irritação conjuntival, pigmentação da conjuntiva). Pelos efeitos sistémicos estes fármacos devem ser usados com precaução em doentes hipertensos ou com doença coronária. A adrenalina está contra-indicada no glaucoma de ângulo fechado, por causa da midríase que provoca. A dipivefrina é um pro-fármaco da adrenalina, proposto como tendo melhores características para penetrar através da córnea, onde sofre transformação em adrenalina. A clonidina e a apraclonidina são agonistas α2 e são recomendados como complemento ou segunda opção de outros fármacos hipotensores. ■ APRACLONIDINA Indicações: Prevenção do aumento da pressão ocular no pós-operatório e redução da pres- 304 Capítulo 14 | 14.5. Tratamento do glaucoma são ocular em situações refractárias a outros tratamentos. Reacções adversas: Hiperemia, retração da pálpebra, descoloração da conjuntiva e midríase. Contra-indicações: Risco de hipertensão em doentes a tomar simpaticomiméticos ou antidepressivos tricíclicos; ver ainda introdução deste subgrupo. Posologia: 1 gota de colírio (a 1%) uma hora antes da cirurgia e uma segunda gota após o fim da cirurgia; 1 a 2 gotas de colírio (a 0,5%) no olho afectado 3 vezes por dia. IOPIDINE 0,5% Alcon; colírio; 5; 5 ml; 2 414$00 (482$80); 0%. IOPIDINE 1% Alcon; colírio; 10; 24 x 0,25 ml; 30 221$00; 0%. • ■ CLONIDINA Indicações: Prevenção do aumento da pressão ocular no pós-operatório e redução da pressão ocular em situações refractárias a outros tratamentos. Reacções adversas: Hiperemia, retração da pálpebra, descoloração da conjuntiva e midríase; pode causar hipotensão arterial. Contra-indicações e posologia: Ver introdução deste subgrupo. EDOLGLAU Oftalder; colírio; 1,25; 10 ml; 765$00 (76$50); 100%. EDOLGLAU Oftalder; colírio; 2,5; 10 ml; 1 063$00 (106$30); 100%. EDOLGLAU Oftalder; colírio; 5; 10 ml; 1 260$00 (126$00); 100%. • ■ DIPIVEFRINA Indicações: Glaucoma de ângulo aberto. Reacções adversas: Inflamação e dor ocular mas menos frequentes do que com adrenalina. Contra-indicações e posologia: ver introdução deste subgrupo. 14.5.3. Antagonistas β A aplicação tópica de antagonistas β reduz a pressão intra-ocular, provavelmente por redução da produção de humor aquoso. Incluem-se neste grupo o timolol, o betaxolol, o carteolol, o levobunolol e o metipranolol. Os antagonistas β são usados na forma de colírios, geralmente instilados duas vezes ao dia. PRECAUÇÕES. A administração tópica destes fármacos pode causar o síndroma do olho seco e blefaroconjuntivite. Existe uma forte possibilidade de ocorrer alguma absorção sistémica. Assim, a utilização de colírios contendo antagonistas β está contra-indicada em doentes com bradicardia, bloqueio ou insuficiência cardíaca (outras precauções e interacções são referidas no Capítulo 3, a propósito da utilização sistémica de antagonistas β). Recomenda-se ainda que, mesmo os antagonistas β considerados cardioselectivos, não sejam usados em doentes com asma ou com doença respiratória obstrutiva, a menos que não haja alternativa adequada. Nestes casos a possibilidade de se induzir broncospasmo deve ser considerada e tomadas as medidas preventivas adequadas. ■ BETAXOLOL Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Irritação local e fotofobia; ver introdução deste subgrupo sobre a possibilidade de surgirem efeitos sistémicos. Contra-indicações: Ver introdução deste subgrupo. Posologia: Instilar 1 gota de colírio (0,5%), 2 vezes por dia. BERTOCIL Oftalder; colírio; 5,6; 5 ml; 1 027$00 (205$40); 100%. BETOPTIC Alcon; colírio; 5,6; 5 ml; 892$00 (178$40); 100%. DAVIXOLOL Dávi Farmacêutica; colírio; 5,6; 5 ml; 849$00 (169$80); 100%. • ■ CARTEOLOL PROPINE Allergan; colírio; 1; 10 ml; 1 628$00 (162$80); 100%. • Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Irritação local, alterações da visão e fotofobia; ver introdução deste subgrupo sobre a possibilidade de surgirem efeitos sistémicos. 14.5. Tratamento do glaucoma Posologia: Instilar 1 gota de colírio (1 a 2%), 2 vezes por dia. ARTEOPTIC OM Portuguesa; colírio; 10; 5 ml; 1 271$00 (254$20); 100%. ARTEOPTIC OM Portuguesa; colírio; 20; 5 ml; 1 358$00 (271$60); 100%. • ■ LEVOBUNOLOL Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Irritação local e alterações da visão; ver introdução deste subgrupo sobre a possibilidade de surgirem efeitos sistémicos. Posologia: Instilar 1 ou 2 gotas de colírio (0,25 ou 0,5%), 1 ou 2 vezes por dia. BETAGAN Allergan; colírio; 5; 5 ml; 891$00 (178$20); 100%. • ■ METIPRANOLOL Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Irritação local passageira e conjuntivite; ver introdução deste subgrupo sobre a possibilidade de surgirem efeitos sistémicos. Posologia: Instilar 1 gota de colírio (0,1 ou 0,3%), 2 vezes por dia. BETA-OPHTIOLE L. Lepori; colírio; 1; 5 ml; 801$00 (160$20); 100%. BETA-OPHTIOLE L. Lepori; colírio; 3; 5 ml; 1 051$00 (210$20); 100%. BETA-OPHTIOLE L. Lepori; colírio; 6; 5 ml; 1 121$00 (224$20); 100%. • ■ TIMOLOL Indicações: Ver introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Irritação local ligeira e alterações da visão; ver introdução deste subgrupo sobre a possibilidade de surgirem efeitos sistémicos. Posologia: Instilar 1 ou 2 gotas de colírio (0,25 ou 0,5%), 1 ou 2 vezes por dia; quando usados colírios viscosos a frequência das instilações pode ser reduzida para 1 por dia. 305 CUSIMOLOL Alcon; colírio; 2,5; 5 ml; 677$00 (135$40); 100%. CUSIMOLOL Alcon; colírio; 5; 5 ml; 740$00 (148$00); 100%. NYOLOL 0,25% Novartis Farma; colírio; 2,5; 5 ml; 678$00 (135$60); 100%. NYOLOL 0,50% Novartis Farma; colírio; 5; 5 ml; 762$00 (152$40); 100%. TIMOGLAU Oftalder; colírio; 2,5; 7,5 ml; 1 121$00 (149$50); 100%. TIMOGLAU Oftalder; colírio; 5; 7,5 ml; 1 376$00 (183$50); 100%. TIMOLEN Dávi Farmacêutica; colírio; 2,5; 5 ml; 1 224$00 (244$80); 100%. TIMOLEN FORTE Dávi Farmacêutica; colírio; 5; 5 ml; 1 358$00 (271$60); 100%. TIMOPTOL Lab. Chibret; colírio; 2,5; 5 ml; 1 075$00 (215$00); 100%. TIMOPTOL Lab. Chibret; colírio; 2,5; 30 doses; 1 342$00; 100%. TIMOPTOL Lab. Chibret; colírio; 5; 5 ml; 1 200$00 (240$00); 100%. TIMOPTOL Lab. Chibret; colírio; 5; 30 doses; 1 570$00; 100%. ❑ TIMOLOL + PILOCARPINA TIMOGLAU PLUS Oftalder; colírio; 5 + 40; 10 ml; 1 823$00 (182$30); 100%. • 14.5.4. Inibidores da anidrase carbónica e outros medicamentos usados no glaucoma 14.5.4.1. Inibidores da anidrase carbónica Os inibidores da anidrase carbónica actuam por redução da secreção de humor aquoso. São usados essencialmente como complemento de outras terapêuticas. Incluem-se neste grupo a acetazolamida e a dorzolamida. 306 Capítulo 14 | 14.5. Tratamento do glaucoma A acetazolamida é administrada por via oral ou por via endovenosa (a via intramuscular é de evitar por ser bastante dolorosa pelo pH alcalino da solução). O efeito sistémico mais importante é uma diurese ligeira com espoliação de potássio. Quando é indispensável o seu uso prolongado, as alterações do equilíbrio hidro-electrolítico e a acidose metabólica devem ser compensadas com a administração de hidrogenocarbonato de potássio. Apresenta uma alta incidência de efeitos adversos, o que condiciona a manutenção da terapêutica. Sendo uma sulfonamida, a acetazolamida pode causar alterações hematológicas, rash e outros efeitos adversos comuns a este grupo de fármacos. A dorzolamida é administrada topicamente, como adjuvante dos antagonistas β ou utilizada em doentes refractários ao tratamento com antagonistas β ou naqueles em que os antagonistas β estão contra-indicados. Pode ser usada isoladamente ou em associação. ■ ACETAZOLAMIDA Indicações: Redução da pressão intra-ocular em glaucoma de ângulo aberto, glaucoma secundário e no peri-operatório do glaucoma de ângulo fechado. Reacções adversas: Causa frequentemente indisposição, fadiga, depressão ou excitação, cefaleias, perda de peso e alterações gastrintestinais. Com altas doses pode surgir sonolência e parestesias da face e extremidades. A diurese é passageira e a acidose que pode surgir é moderada (embora possa ser de alguma gravidade, especialmente em idosos, doentes diabéticos ou com insuficiência renal). A incidência de alterações hematológicas é baixa. Contra-indicações: Em doentes alérgicos a sulfonamidas, com hipocalémia, hiponatrémia e acidose hiperclorémica, em doentes com grave insuficiência hepática, renal e das supra-renais. Não deve ser usado como tratamento crónico de um glaucoma de ângulo fechado. O seu uso durante a gravidez (especialmente durante o primeiro trimestre) deve ser evitado. Interacções: Por alcalinizar a urina reduz a excreção (e potencia a acção) de anfetaminas, efedrina e quinidina; a administração conjunta com aspirina pode causar acidose grave e potenciar a toxicidade sobre o SNC; pode aumentar a osteomalacia induzida pelos antiepilépticos. Posologia: 250 a 1000 mg, por via oral, administrada em doses repartidas (até 4 tomas por dia). CARBINID Oftalder; comprimidos; 250; 60; 1 247$00 (20$80); 100%. CARBINID R Oftalder; cáps. de acção prolongada; 500; 30; 1 146$00 (38$20); 100%. LEDIAMOX Wyeth Lederle; comprimidos; 250; 50; 996$00 (19$90); 100%. • ■ DORZOLAMIDA Indicações: Glaucoma de ângulo aberto e hipertensão ocular; ver ainda introdução deste subgrupo. Reacções adversas: Dor e irritação ocular, visão turva, lacrimejo, conjuntivites, inflamação palpebral e reacções de hipersensibilidade. A possibilidade de originar reacções adversas do tipo das sulfonamidas é menor do que com a acetazolamida e raramente justifica a descontinuação da terapêutica. Posologia: Instilar 3 vezes por dia (quando usado isoladamente) ou 2 vezes por dia (quando associado a antagonistas β). TRUSOPT Lab. Chibret; colírio; 20; 5 ml; 2 753$00 (550$60); 100%. • 14.5.4.2. Diuréticos osmóticos Os diuréticos osmóticos reduzem a tensão ocular por originarem um gradiente osmótico entre o sangue e o conteúdo ocular (humor aquoso e vítreo). A redução da tensão ocular que causam é de curta duração. O manitol e a glicerina são os mais usados. O manitol é usado na concentração de 20% (5 a 10 ml/kg), por via endovenosa. A glicerina é usada na concentração de 50% (1,5 g/kg), por via oral. Em geral o manitol é usado preferencialmente uma vez que, apesar da administração de glicerina ser mais cómoda, causa hiperglicemia, náuseas e vómitos que limitam o seu uso. 14.5.4.3. Análogos das prostaglandinas O latanoproste é um análogo da prostaglandina F2α. Reduz a pressão ocular por aumento da drenagem de humor aquoso. O seu uso está recomendado nos glaucomas de ângulo aberto refractários às outras terapêuticas. Pode causar pigmentação castanha na íris pelo que durante o seu uso devem ser vigiadas eventuais alterações da pigmentação. 14.7. Outros medicamentos de aplicação tópica em oftalmologia ■ LATANOPROSTE Indicações: Hipertensão ocular em glaucoma de ângulo aberto, hipertensão ocular refractária a outras terapias. Reacções adversas: Irritação ocular, hiperemia conjuntival, erosão pontual do epitélio, alterações da pigmentação da íris. Contra-indicações: Evitar durante a gravidez e lactação e em doentes asmáticos; não associar a preparações contendo timerosal; vigiar eventuais alterações de coloração da íris. Posologia: Instilar 1 gota por dia, de preferência à noite. XALATAN Pharmacia & Upjohn; colírio; 50 µg; 2,5 ml; 4 650$00 (1824$00); 100%. • 14.6. Anestésicos locais A anestesia córneo-conjuntival é facilmente conseguida com qualquer anestésico local. Porém, os anestésicos locais nunca devem ser usados como prática de rotina para o alívio de sintomatologia ocular. A oxibuprocaína e a ametocaína são os mais vulgarmente usados. ■ OXIBUPROCAÍNA Indicações: Anestésico local. Posologia: A concentração mais comum é a de 4%; o número de gotas instiladas pode variar de 1 a 3, dependendo da intensidade da anestesia. O efeito anestésico começa a manifestar-se cerca de 60 segundos após a primeira instilação e a sensibilidade da córnea é normalmente recuperada 60 minutos após. ANESTOCIL Oftalder; colírio; 40; 10 ml; 333$00 (33$30); 40%. • 14.7. Outros medicamentos de aplicação tópica em oftalmologia 14.7.1. Adstringentes, lubrificantes oculares e medicamentos usados em situações de insuficiência lacrimal Colírios de hipromelose ou contendo agentes mucolíticos (acetilcisteina, carbómeros, hidro- 307 xietilcelulose, parafina líquida, álcool polivinílico) são usados para alívio da irritação ocular crónica associada a redução da secreção lacrimal que ocorre, por exemplo, em casos de artrite reumatóide. Colírios de soro fisiológico (NaCl 0,9%) são usados frequentemente em caso de insuficiência lacrimal ou para facilitar a remoção de lentes de contacto. Pomadas oftalmicas simples são usadas para amolecer as crostas em caso de blefarites, como lubrificantes e como protectores da superfície ocular. Colírios de sulfato de zinco são usados como adstringentes em situações de lacrimejamento. 14.7.2. Medicamentos usados em diagnóstico A fluoresceina sódica e o rosa de Bengala são usados para o diagnóstico e localização de lesões da córnea. O rosa de Bengala é mais eficiente no diagnóstico de lesões da conjuntiva mas como causa grande irritação local, deve ser utilizado após instilação de um anestésico. 14.7.3. Outros medicamentos ■ PIRENOXINA A pirenoxina tem sido recomendada no tratamento de cataratas. Porém, não são conhecidas provas da sua eficácia. CLARVISAN Seber Portuguesa; colírio; 0,05; 15 ml; 1 000$00 (66$70); 40%. ■ VITAMINA B12 Não são conhecidas provas da eficácia de vitamina B12 em afecções oculares. CIANOCOBALAMINA DAVI Dávi Farmacêutica; colírio; 0,5; 10 ml; 279$00 (27$90); 40%. • ■ VITAMINA A VITAMINOFTALMINA A Dávi Farmacêutica; pomada oftálmica; 50000 UI; 5 g; 334$00 (66$80); 0%. • 15 Citostáticos e Imunossupressores Citostáticos e Imunossupressores 15.1. Fármacos citotóxicos 15.1.1. Alcalóides e outros produtos de origem vegetal 15.1.2. Alquilantes 15.1. Fármacos citotóxicos Fármacos citotóxicos ou citostáticos, também conhecidos como anti-neoplásicos, são utilizados no tratamento de neoplasias malignas quando a cirurgia ou a radioterapia não são possíveis ou se mostraram ineficazes ou ainda como adjuvantes da cirurgia ou da radioterapia como tratamento inicial. Os fármacos citotóxicos podem ser utilizados com sucesso no tratamento de alguns tipos de neoplasias ou, noutros casos, como paliativo dos sintomas ou como meio de prolongar a vida do doente. Estes fármacos actuam através de uma cinética de primeira ordem. Uma determinada dose de fármaco lesa uma proporção constante da população celular e não um número constante de células. Este fenómeno justifica, em parte, a dificuldade de obter a remissão total de um tumor utilizando a quimioterapia. Outro problema importante e que deve ser tido em conta quando se utiliza este tipo de fármacos é o desenvolvimento de resistência à quimioterapia. Em muitos casos os mecanismos de resistência envolvem alterações a nível genético por parte das células neoplásicas podendo resultar em resistência a um determinado fármaco ou a múltiplos fármacos. Os mecanismos de resistência incluem: aumento da reparação do ADN, formação de substâncias que podem inactivar o fármaco, alterações na estrutura da enzima-alvo, decréscimo na activação de pró-fármacos ou decréscimo na acumulação do fármaco. Na maioria das situações, a quimioterapia das neoplasias é realizada recorrendo à combinação de fármacos. Com esta estratégia consegue-se uma proporção superior de células mortas sendo, nalguns casos, conseguidos efeitos sinérgicos. As combinações de fármacos permitem um efeito citotóxico numa população heterogé- 15.1.3. Antibióticos citotóxicos 15.1.4. Antimetabolitos 15.1.5. Outros fármacos citotóxicos 15.2. Hormonas e anti-hormonas utilizadas no tratamento das doenças neoplásicas 15.2.1. Hormonas 15.2.1.1. Estrogénios 15.2.1.2. Androgénios 15.2.1.3. Progestagénios 15.2.1.4. Análogos da hormona libertadora de gonadotropina 15.2.2. Anti-hormonas 15.2.2.1. Anti-estrogénios 15.2.2.2. Anti-androgénios 15.2.2.3. Inibidores da aromatase 15.3. Imunomoduladores 15.3.1. Corticosteróides e outros imunossupressores 15.3.2. Proteínas imunomoduladoras 15.4. Eritropoietina nia de células neoplásicas e previne mais eficazmente o desenvolvimento de clones resistentes. Para uma selecção apropriada da combinação devem ser tidos em conta os seguintes princípios: 1 – cada fármaco deve ser activo contra aquele tipo de neoplasia quando utilizado individualmente; 2 – os fármacos devem apresentar mecanismos de acção diversos; 3 – a resistência cruzada entre os fármacos deve ser mínima; 4 – os Citostáticos e Imunossupressores Em cada uma das classes será feita uma breve introdução farmaco-terapêutica sendo nomeados os fármacos mais importantes em cada um dos grupos. Após aquela introdução, serão apresentadas breves monografias daqueles que se encontram disponíveis para serem dispensados em ambulatório no mercado português. Neste capítulo, para a maioria dos fármacos, não é referida a posologia uma vez que depende das características e do esquema de tratamento adoptado pelo médico especialista. As interacções apenas são referidas quando a sua frequência ou gravidade lhes conferem importância clínica. 310 Capítulo 15 | 15.1. Fármacos citotóxicos fármacos devem apresentar diferentes efeitos tóxicos para o doente. Para muitos tipos de tumores existem já combinações estabelecidas e adequadamente validadas. As combinações de fármacos antineoplásicos são normalmente conhecidas por siglas constituidas pela primeira letra do nome comercial ou do nome genérico. De seguida são apresentados alguns exemplos de combinações quimioterapêuticas utilizadas em determinados tipos de neoplasias: MOPP (mecloretamina + vincristina (Oncovin) + procarbazina + prednisona) ou ABVD: doxorrubicina (Adriamicin) + bleomicina + vimblastina + dacarbazina; PVB (cisplatina (Platinol) + vimblastina + bleomicina); CMF (ciclofosfamida + metotrexato + fluoruracilo). Outro factor a ter em consideração é que todos estes fármacos apresentam importantes efeitos adversos resultantes do próprio mecanismo de acção terapêutica, pelo que deve ser observado o equilíbrio entre o efeito terapêutico e um nível de toxicidade aceitável. Devido às características tóxicas destas substâncias, o seu manuseamento deve obedecer a regras de segurança, nomeadamente, a reconstituição de formas farmacêuticas citotóxicas deve ser efectuada por pessoal com preparação técnica adequada, utilizando equipamento de protecção e em zonas destinadas para esse efeito. A maioria destes fármacos apresentam efeitos teratogénicos pelo que não devem ser manuseados por grávidas. O material contaminado com estas substâncias (seringas, embalagens, etc.) deve ser inutilizado de forma adequada. Embora os fármacos citotóxicos apresentem mecanismos de acção anti-tumoral diversos (e, em consequência, efeitos adversos diferentes), existem muitos efeitos adversos que são comuns à maioria dos fármacos citotóxicos. Alguns dos efeitos mais comuns serão referidos de seguida: – Extravasamento de medicamentos intravenosos: alguns destes fármacos podem causar acentuada necrose local quando extravasam para o espaço extra-vascular. Sempre que o extravasamento ocorre, a administração do fármaco deve ser interrompida e deve ser dada adequada atenção ao tratamento da lesão. A administração deve ser continuada noutra veia. – Hiperuricémia, que pode resultar em comprometimento da função renal devido à deposição de cristais de ácido úrico; é uma compli- cação comum durante o tratamento do linfoma não-Hodgkin e da leucemia. Para prevenir a hiperuricémia, deve ser iniciado tratamento concomitante com alopurinol, começando 24 horas antes do início do tratamento citotóxico. O doente deve ser adequadamente hidratado. A dose de mercaptopurina ou de azatioprina devem ser reduzidas se algum daqueles fármacos for administrado concomitantemente com o alopurinol. – Náuseas e vómitos são efeitos adversos comuns durante o tratamento com fármacos citotóxicos e causam significativo desconforto nos doentes. Estes efeitos podem ser agudos (ocorrem nas 24 horas após o tratamento), retardados (ocorrem para além das 24 horas após o início do tratamento) ou antecipatórios (ocorrem antes de doses subsequentes). Os sintomas retardados e os antecipatórios são mais difíceis de controlar do que os sintomas agudos. Os doentes apresentam graus de susceptibilidade diferentes a um determinado fármaco indutor de náuseas e vómitos. Os mais afectados são as mulheres, os doentes com mais de 50 anos, os doentes ansiosos e os que já estiveram previamente expostos ao fármaco. Embora os sintomas variem de acordo com a dose, os outros fármacos administrados e a susceptibilidade individual, os fármacos podem ser agrupados de acordo com o potencial emetogénio, sendo apresentados alguns exemplos. Ligeiramente emetogénios: fluoruracilo, etoposido, metotrexato (menos de 0,1 g/m2), alcalóides da vinca. Moderadamente emetogénios: doxorrubicina, doses baixas e intermédias de ciclofosfamida, mitoxantrona, doses altas de metotrexato (superiores a 0,1 g/m2). Altamente emetogénios: cisplatina, dacarbazina e doses altas de ciclofosfamida. A estratégia para prevenção da emese é diferente consoante os sintomas são agudos, retardados ou antecipatórios. Sintomas agudos. Para os doentes com baixo risco de emese, o pré-tratamento com fenotiazinas por via oral (ex.: metopimazina) ou com domperidona ou metoclopramida, continuado até 24 horas após a quimioterapia é, geralmente, eficaz. Para doentes com um risco de emese mais elevado pode recorrer-se ao uso de um dos fármacos anteriormente referidos juntamente com dexametasona e lorazepam. Em doentes com alto risco de emese ou quando as outras abordagens terapêuticas se mostraram ineficazes, pode recorrer-se a um antagonista específico dos receptores 5HT3 15.1. Fármacos citotóxicos – – – – da serotonina (ex.: ondasetron), por vezes juntamente com a dexametasona. Os antagonistas dos receptores 5HT3 são altamente eficazes no tratamento da emese precoce e têm vindo a substituir a utilização intravenosa de altas doses de metoclopramida. Sintomas retardados. A dexametasona, apenas ou em combinação com a metoclopramida ou a metopimazina, é o fármaco de escolha neste tipo de sintomas. Sintomas antecipatórios. A melhor forma de os prevenir é efectuar um bom controlo dos sintomas. A adição de lorazepam à terapêutica anti-emética parece ser útil. Também tem sido utilizado o ondasetron. Depressão da medula óssea. Com excepção da vincristina e da bleomicina, todos os fármacos citotóxicos causam depressão da medula óssea. Este efeito aparece, normalmente, 7 a 10 dias após a administração do fármaco embora para determinados fármacos este aparecimento possa ser retardado. É o caso de fármacos como a carmustina, a lomustina e o mefalan. Antes de cada tratamento deve proceder-se à contagem celular no sangue periférico e as doses devem ser reduzidas ou o tratamento adiado, se não tiver ocorrido recuperação da função medular. O aparecimento de febre em doentes neutropénicos (contagem de neutrófilos inferior a 0,8 x 109/litro) pode ser indicação para administração parentérica de um antibiótico de largo espectro. Comprometimento da resposta imunitária. As alterações na resposta imunitária induzidas pelos corticosteróides e por outros fármacos imunossupressores podem resultar no rápido desenvolvimento de uma infecção. A supressão dos sinais clínicos típicos de uma infecção pode levar a que situações como septicémia ou tuberculose atinjam estados avançados antes de serem identificadas. Alopécia é uma complicação comum do tratamento com fármacos citotóxicos e causa de significativo desconforto psicológico nos doentes. Normalmente é reversível e o grau de perda de cabelo depende do fármaco e da susceptibilidade individual. Função reprodutora. Muitos dos fármacos citotóxicos são teratogénicos e não devem ser administrados durante a gravidez, especialmente durante o primeiro trimestre. Deve ser efectuado aconselhamento sobre métodos contraceptivos a iniciar antes do tratamento com fármacos citotóxicos. Os fármacos alquilantes apresentam ainda o risco de poderem provocar esterilidade masculina irreversível. 311 15.1.1. Alcalóides e outros produtos de origem vegetal Os alcalóides da vinca (vimblastina, vincristina e vindesina) são utilizados no tratamento de leucemias agudas, linfomas e alguns tumores sólidos (ex.: cancros da mama e do pulmão). Recentemente foi introduzido um alcalóide da vinca semi-sintético, a vinorelbina, utilizado no tratamento do cancro da mama em estado avançado (quando as combinações contendo antraciclina não se mostraram eficazes) e no tratamento do cancro do pulmão em estado avançado. Os alcalóides da vinca devem ser administrados por via intravenosa. Não podem ser administrados por via intratecal devido à sua grave neurotoxicidade, que pode ser fatal. A neurotoxicidade, que normalmente se manifesta como neuropatia periférica ou autonómica, é uma característica do tratamento com os alcalóides da vinca sendo mais acentuada para a vincristina (efeito limitante da dose). Se os sintomas de neurotoxicidade forem graves, a dose deve ser reduzida. Geralmente a recuperação do sistema nervoso é lenta mas completa. A depressão da medula óssea é o efeito limitante da dose para a vimblastina, a vindesina e a vinorelbina. A vincristina causa apenas ligeira depressão medular. Os alcalóides da vinca podem causar alopécia reversível e irritação local grave se houver extravasamento para o espaço extravascular. Reservam-se para uso hospitalar. O etoposido e o teniposido, outros alcalóides, podem ser administrados por via oral ou por infusão intravenosa lenta. Geralmente, são administrados diariamente durante 3 a 5 dias e um novo ciclo só deve ser repetido após um intervalo de pelo menos 21 dias. São utilizados principalmente no tratamento do carcinoma de pequenas células, dos linfomas e do cancro testicular. Os efeitos tóxicos incluem alopécia, mielossupressão, náuseas e vómitos. A podofilotoxina é o principal constituinte da resina de podófilo. É uma substância muito irritante, especialmente para os olhos e as mucosas. Apenas se utiliza por administração tópica na pele na forma de solução alcoólica doseada a 5%. Está indicada no tratamento de verrugas, geralmente da região ano-genital, devidas a infecção por papiloma virus humano (condyloma acuminata) embora também se utilize juntamente com outros queratolíticos na remoção de verrugas plantares. Pode dar origem a toxicidade sistémica grave se aplicado em quantidade elevada, durante um período prolongado, em áreas extensas ou no tratamento de verrugas a sangrar ou que foram recentemente sujeitas a biópsias. Os sintomas de toxicidade sistémica incluem náuseas, vómitos, dor abdominal e diar- 312 Capítulo 15 | 15.1. Fármacos citotóxicos reia. Podem ainda aparecer efeitos centrais que são retardados no aparecimento mas de duração prolongada e incluem reacções psicóticas agudas, alucinações, ataxia, hipotonia e coma. ■ ETOPOSIDO Indicações e reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Contra-indicações: Insuficiência hepática. Posologia: Ver introdução ao capítulo. VEPESID Bristol-Myers Squibb; cápsulas; 50; 20; 30 562$00 (1528$10); 40%. VEPESID Bristol-Myers Squibb; cápsulas; 100; 10; 29 726$00 (2972$60); 40%. • ■ PODOFILOTOXINA Indicações: Ver introdução a este subcapítulo. Reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Apenas uma pequena área ou número de verrugas deve ser tratado de cada vez. Evitar a aplicação sobre pele saudável. Contra-indicações: Não deve ser utilizada durante a gravidez nem em crianças. Posologia: Aplicar directamente sobre a verruga 2 vezes por dia durante 3 dias consecutivos. O tratamento pode ser repetido com intervalos de uma semana e deve ter a duração máxima de 5 semanas. CONDYLINE Yamanouchi Farma; solução cutânea; 5; 3,5 ml; 3 177$00 (907$70); 0%. • 15.1.2. Alquilantes Os fármacos mais utilizados no tratamento das doenças neoplásicas pertencem a esta classe. O seu mecanismo de acção consiste na indução de alterações do ADN que interferem com a replicação celular. Além dos efeitos adversos já referidos anteriormente, apresentam ainda outros problemas associados à sua utilização prolongada. Por um lado a gametogénese pode ser gravemente afectada e por outro lado, particularmente quando o seu uso prolongado é combinado com extensa radiação, verifica-se um aumento da incidência de leucemia aguda não-linfocítica. Desta classe fazem parte os seguintes fármacos, além de outros: A ciclofosfamida é vulgarmente utilizada no tratamento da leucemia linfocítica crónica, de linfomas e de tumores sólidos. Pode ser administrado por via oral ou por via intravenosa. Para se tornar activa necessita de metabolização hepática. Apresenta um metabolito, a acroleina, que pode dar origem a cistite hemorrágica. Este efeito adverso grave, embora raro, determina a não utilização do fármaco em novo ciclo e o risco de aparecimento pode ser reduzido através da hidratação do doente nas 24-48 horas seguintes à administração intravenosa do fármaco. A administração de mesna (ver abaixo) pode ajudar a prevenir o aparecimento de toxicidade urotelial. A ifosfamida é quimicamente relacionada com a ciclofosfamida e é administrada por via intravenosa. Por rotina durante o tratamento com ifosfamida é também administrada mesna (ver abaixo) com a finalidade de reduzir a toxicidade urotelial. A mesna reage especificamente com a acroleina (metabolito da ciclofosfamida e da ifosfamida) no tracto urinário, prevenindo a sua toxicidade. A dose de mesna a administrar depende da dose e da via de administração utilizada para o fármaco citotóxico. É geralmente bem tolerada, podendo dar origem a náuseas e vómitos quando administrada por via intravenosa. O clorambucil é geralmente utilizado no tratamento da leucemia linfocítica crónica, em alguns casos de linfomas não-Hodgkin, na doença de Hodgkin e no cancro do ovário. É administrado por via oral e o efeito adverso mais comum é a depressão da medula óssea. Embora raramente, pode aparecer uma forma disseminada de «rash» que pode evoluir para o síndroma de Stevens-Johnson ou para necrose epidérmica tóxica. O aparecimento de «rash» contra-indica o uso de clorambucil. O melfalam é usado no tratamento do mieloma e ocasionalmente de tumores sólidos e linfomas. É normalmente administrado por via oral embora também possa ser administrado por via intravenosa. É administrado com intervalos de 4 a 6 semanas devido ao aparecimento retardado de toxicidade da medula óssea. O bussulfam é utilizado quase exclusivamente no tratamento da leucemia mielóide crónica. É administrado por via oral. Necessita de apertado controlo hematológico uma vez que pode causar marcada mielossupressão podendo resultar em aplasia irreversível da medula óssea. O aparecimento de hiperpigmentação cutânea é um efeito adverso comum. Embora raramente, pode ocorrer fibrose pulmonar progressiva. A lomustina é uma nitrosureia lipossolúvel e é administrada por via oral. Usa-se principalmente 15.1. Fármacos citotóxicos no tratamento da doença de Hodgkin e de alguns tumores sólidos. Um efeito adverso comum é a toxicidade da medula óssea de aparecimento retardado pelo que o fármaco deve ser administrado com intervalos de 4 a 6 semanas. Pode ocorrer lesão permanente da medula óssea em tratamentos prolongados. Náuseas e vómitos são comuns e de gravidade moderada. A carmustina apenas pode ser administrada por via intravenosa. Apresenta actividade e toxicidade semelhantes à lomustina e é geralmente utilizada no tratamento do mieloma, linfoma e de tumores cerebrais. Pode ocorrer lesão hepática decorrente da acumulação do fármaco e fibrose pulmonar com aparecimento retardado. A mustina é actualmente pouco utilizada. É um fármaco com elevada toxicidade e altamente emetogénio. Deve ser observada a preparação extemporânea da solução a injectar e a administração ser efectuada através de infusão intravenosa rápida. O extravamento da solução para o espaço extravascular resulta em necrose local grave. A estramustina resulta da combinação química entre um estrogénio e a mustina e é usada principalmente no tratamento do cancro da próstata. É administrada por via oral e combina um efeito anti-mitótico com um efeito hormonal (através da redução da concentração de testosterona). O treossulfano pode ser administrado por via oral ou por via intravenosa e é utilizado para tratamento do cancro do ovário. A tiotepa é normalmente administrado por via intracavitária para tratamento do cancro da bexiga. Ocasionalmente pode ser utilizado no tratamento do cancro da mama, administrada por via parenteral. A cisplatina e a carboplatina são compostos contendo platina que actuam como alquilantes do ADN. São utilizados no tratamento de diversos tumores sólidos (ex.: dos ovários, dos testículos, da bexiga, dos pulmões) e são administrados por via intravenosa. O principal efeito adverso para ambos os compostos é depressão da medula óssea. A cisplatina pode ainda ser causa de nefrotoxicidade, neurotoxicidade, náuseas e vómitos severos. Estes efeitos parecem ser menos pronunciados para a carboplatina. A dacarbazina não é comumente utilizada devido à sua marcada toxicidade. Tem sido utilizada no tratamento do melanoma e dos sarcomas dos tecidos moles. É administrada por via intravenosa e é normalmente utilizada em combinação com outros fármacos citotóxicos. Os principais efeitos adversos consistem em depressão da medula óssea, náuseas e vómitos severos. 313 ■ BUSSULFAM Indicações e reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Contra-indicações: Porfiria. Posologia: Ver introdução ao capítulo. MYLERAN Lab. Wellcome; comprimidos; 2; 100; 845$00 (8$50); 40%. • ■ CICLOFOSFAMIDA Indicações e reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Contra-indicações: Reduzir a dose em caso de insuficiência renal. Evitar em caso de porfiria. Interacções: Relaxantes musculares: aumenta o efeito do suxametónio. Posologia: Ver introdução ao capítulo. ENDOXAN Asta Médica; comp. revestidos; 50; 50; 1 167$00 (23$30); 40%. • ■ CLORAMBUCIL Indicações e reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Contra-indicações: Reduzir dose em caso de insuficiência renal. Posologia: Ver introdução ao capítulo. LEUKERAN Lab. Wellcome; comp. revestidos; 2; 25; 279$00 (11$20); 40%. • ■ ESTRAMUSTINA (FOSFATO) Indicações: Carcinoma da próstata Reacções adversas: Efeitos do tipo estrogénico (ginecomastia, retenção de líquidos e efeitos cardiovasculares). Diminuição da líbido. Efeitos gastrintestinais. Contra-indicações: Úlcera péptica, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática. Tomar pelo menos uma hora antes ou duas horas depois das refeições. Evitar tomar com leite ou derivados ou outros produtos ricos em cálcio. Posologia: 0,14 a 1,4 g por dia repartidos por diversas tomas. ESTRACYT Pharmacia & Upjonh; cápsulas; 140; 100; 28 775$00 (287$80); 40%. • 314 Capítulo 15 | 15.1. Fármacos citotóxicos ■ MELFALAM Indicações e reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Contra-indicações: Reduzir dose em caso de insuficiência renal. Interacções: Ciclosporina: risco aumentado de nefrotoxicidade. Ácido nalidíxico: toxicidade aumentada. Posologia: Ver introdução ao capítulo. ALKERAN Lab. Wellcome; comp.revestidos; 2; 25; 667$00 (26$70); 40%. • 15.1.3. Antibióticos citotóxicos A maioria das substâncias pertencentes a este grupo são antibióticos antracíclicos. É o caso da aclarrubicina, daunorrubicina, doxorrubicina, epirrubicina e idarrubicina. A mitoxantrona é um derivado da antraciclina. Muitas das substâncias pertencentes a este grupo apresentam efeitos semelhantes aos provocados pela radioterapia pelo que o uso concomitante de antibióticos citotóxicos e de radioterapia deve ser evitado, uma vez que pode resultar num aumento da toxicidade. A doxorrubicina é dos fármacos mais utilizados e com maior espectro de acção anti-tumoral sendo usado para tratamento de leucemias agudas, linfomas e diversos tumores sólidos. Geralmente é administrada por infusão intravenosa rápida com intervalo de 21 dias entre os ciclos terapêuticos. O extravasamento para o espaço extra-vascular pode provocar necrose tecidular grave. Os efeitos tóxicos mais comuns incluem náuseas e vómitos, depressão medular, alopécia e mucosite. O recurso a doses elevadas, que podem provocar acumulação do fármaco no organismo, está associada ao desenvolvimento de cardiomiopatia que pode ser fatal. Doentes com patologia cardíaca pré-existente, idosos ou sujeitos a irradiação cardíaca devem ser tratados com especial cuidado. A doxorrubicina pode ainda ser utilizada para instilação vesical. Recentemente começou a ser disponibilizada uma formulação lipossomal para ser utilizada no tratamento do sarcoma de Kaposi em doentes com SIDA. A epirrubicina está estruturalmente relacionada com a doxorrubicina e parece apresentar resultados positivos no tratamento do cancro da mama. Deve ser dada atenção à possibilidade de acumulação do fármaco no organismo de forma a evitar a cardiotoxicidade. Tal como a doxorrubicina, pode ser administrada por via intravenosa ou por instilação vesical. A aclarrubicina e a idarrubicina são fármacos de utilização recente, com propriedades semelhantes à doxorrubicina. Ambas podem ser administrados por via intravenosa. A idarrubicina pode ser também usada por via oral. A daunorrubicina é utilizada no tratamento de leucemias agudas e é administrada por infusão intravenosa. Apresenta propriedades semelhantes às da doxorrubicina. Mais recentemente tem sido utilizada uma formulação lipossomal de daunorrubicina no tratamento do sarcoma de Kaposi em doentes com SIDA. A dactinomicina (actinomicina D) é utilizada principalmente no tratamento de neoplasias pediátricas. Apresenta efeitos adversos semelhantes aos da doxorrubicina, excepto a cardiotoxicidade que no caso da dactinomicina não é um problema. A mitoxantrona está também estruturalmente relacionada com a doxorrubicina. É utilizada no tratamento do cancro da mama e do ovário. Normalmente é bem tolerada podendo, no entanto, dar origem a depressão da medula óssea e cardiotoxicidade dependente da dose, pelo que deve ser efectuada monitorização da função cardíaca. A bleomicina é utilizada no tratamento de linfomas e de determinados tipos de tumores. Pode ser administrada por via intravenosa ou por via intramuscular. Em casos particulares pode ainda ser administrada por via intracavitária. O principal efeito adverso da bleomicina é o desenvolvimento de fibrose pulmonar progressiva que é um efeito relacionado com a dose e apresenta maior probabilidade de aparecimento quando se utilizam doses superiores a 300 unidades ou no doente idoso. Doentes que foram tratados com doses elevadas de bleomicina apresentam o risco de poderem desenvolver insuficiência respiratória durante anestesia geral se forem administradas concentrações elevadas de oxigénio, pelo que o anestesista deve estar avisado. Causa ligeira depressão da medula óssea. Mais comum é o aparecimento de hiperpigmentação. A mucosite é também relativamente comum. Podem aparecer reacções de hipersensibilidade ao fármaco, que normalmente se manifestam através de arrepios e febre, geralmente algumas horas após a administração do fármaco. As reacções de hipersensibilidade podem ser prevenidas através da administração simultânea de um corticosteróide (por exemplo, hidrocortisona por via intravenosa). A mitomicina é utilizada no tratamento do cancro da mama e do tracto gastrintestinal superior. Pode causar toxicidade da medula óssea com aparecimento retardado. É normalmente administrada com intervalos de 6 semanas. O 15.1. Fármacos citotóxicos uso prolongado pode resultar em lesão permanente da medula óssea. Pode ainda dar origem a fibrose pulmonar e a insuficiência renal. É geralmente administrada por via intravenosa, embora possa ser também usada por instilação vesical. 15.1.4. Anti-metabolitos Os fármacos pertencentes a esta classe apresentam a característica comum de poderem ser incorporados no material genético ou de se combinarem irreversivelmente com enzimas celulares importantes para a viabilidade celular culminando, em qualquer dos casos, com o comprometimento da divisão celular. O metotrexato inibe a dihidrofolato-redutase, enzima essencial para a síntese das purinas e das pirimidinas. Pode ser administrado pelas vias oral, intravenosa, intramuscular ou intratecal. É utilizado como terapêutica de manutenção na leucemia linfoblástica aguda na criança. Outros usos incluem o tratamento do coriocarcinoma, linfomas não-Hodgkin e diversos tumores sólidos. A administração intratecal de metotrexato é utilizada como profiláctico, a nível do sistema nervoso central, da leucemia linfoblástica aguda na criança e como terapêutica do cancro meníngeo e do linfoma. O metotrexato causa depressão da medula óssea pelo que deve ser observada uma cuidadosa monitorização hematológica. Pode ainda causar mucosite e, mais raramente, pneumonia. A excreção é predominantemente renal pelo que está contra-indicado na presença de insuficiência renal. Está também contra-indicado quando existe insuficiência hepática grave. Após administração intratecal pode ocorrer toxicidade sistémica. A administração de ácido folínico, na forma de folinato de cálcio, após o tratamento com metotrexato, ajuda a prevenir o aparecimento de depressão da medula óssea e mucosite induzidas pelo metotrexato. É normalmente administrado 24 horas após a administração de metotrexato, na dose de 15 mg por via oral e cada 6 horas durante mais 2 a 8 vezes, dependendo da dose de metotrexato (ver também Capítulo 4). O metotrexato é também utilizado no tratamento da artrite reumatóide grave em adultos e no tratamento da psoríase quando esta é refractária a outros fármacos. A citarabina interfere com a síntese das pirimidinas. É utilizada no tratamento da leucemia mieloblástica aguda. Pode ser administrada por via sub-cutânea, intravenosa ou intratecal. Apresenta marcada depressão da medula óssea pelo que requer adequada monitorização hematológica. 315 A gencitabina é um análogo da citarabina e está indicada no tratamento do carcinoma do pulmão. O fluoruracilo (5-fluoruracilo, 5-FU) é utilizado como adjuvante no tratamento do cancros da mama e gastro-intestinais. É administrado por via oral, intravenosa ou intra-arterial. Pode ainda ser aplicado topicamente no tratamento da queratose solar ou de neoplasias superficiais da pele. Os principais efeitos adversos, embora não muito comuns, são depressão da medula óssea e toxicidade gastrintestinal. A mercaptopurina inibe o metabolismo das purinas. Apresenta características de biodisponibilidade variáveis pelo que as doses devem ser ajustadas individualmente. É utilizada quase exclusivamente na terapêutica de manutenção das leucemias agudas. Os efeitos adversos incluem depressão da medula óssea, toxicidade gastrintestinal e hepática e pancreatite. A dose deve ser reduzida em presença de alopurinol. A tioguanina apresenta mecanismo de acção e espectro de utilização semelhantes aos da mercaptopurina. Ambos os fármacos são administrados por via oral. ■ METOTREXATO Indicações e reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Contra-indicações: Reduzir dose em caso de insuficiência renal. Interacções: Anti-inflamatórios não esteróides: excreção reduzida. Penicilinas: excreção reduzida. Fenitoína: aumenta toxicidade. Ciclosporina: aumenta toxicidade. Probenecide: excreção reduzida. Posologia: Ver introdução ao capítulo. LEDERTREXATO Wyeth Lederle; comprimidos; 2,5; 100; 2 153$00 (215$30); 40%. • 15.1.5. Outros fármacos citotóxicos Neste grupo estão incluídos todos os fármacos utilizados como citotóxicos e que não possuem características químicas que permitam a sua inclusão nos grupos anteriores. A amsacrina apresenta espectro de acção e efeitos adversos semelhantes aos da doxorrubicina. É administrada por via intravenosa. A asparaginase (ou crisantaspase) é uma enzima produzida pela Erwinia chrysanthemi e é administrada por via intramuscular ou subcutânea. Utiliza-se quase exclusivamente no tra- 316 Capítulo 15 | 15.2. Tratamento das doenças neoplásicas tamento da leucemia linfoblástica aguda. Pode originar o aparecimento de reacções anafilácticas. Os efeitos adversos incluem náuseas e vómitos, alterações na função hepática e nos lípidos sanguíneos e depressão do SNC. O aparecimento de hiperglicémia é comum pelo que deve ser feita cuidada monitorização deste parâmetro. A hidroxiureia (hidroxicarbamida) é administrada por via oral e é utilizada principalmente no tratamento da leucemia mielóide crónica. Os efeitos adversos mais comuns são depressão da medula óssea, náuseas e reacções dermatológicas. A pentostatina é activa no tratamento da tricoleucemia. É administrada por via intravenosa em semanas alternadas e consegue, num número significativo de casos, induzir uma prolongada remissão completa da doença. Apresenta toxicidade bastante acentuada podendo dar origem a depressão da medula óssea, imunossupressão e outros efeitos adversos que podem ser graves. O seu uso deve ser confinado a centros altamente especializados. A procarbazina é normalmente usada em combinação com outros fármacos no tratamento da doença de Hodgkin. É administrada por via oral. Os efeitos adversos incluem náuseas, depressão da medula óssea e reacções cutâneas de hipersensibilidade que podem contra-indicar a continuação do seu uso. Apresenta um moderado efeito inibidor da monaminoxidase não sendo necessárias restrições na dieta. A ingestão de álcool pode originar um efeito do tipo dissulfiram. O paclitaxel e o docetaxel fazem parte do grupo dos taxanos. Actuam por inibição da desagregação dos microtubulos em monómeros de tubulina. Ambos são administrados por via intravenosa. O paclitaxel é utilizado no tratamento do cancro do ovário e do cancro da mama avançado. Os principais efeitos adversos do paclitaxel incluem neutropenia, trombocitopenia, elevada incidência de neuropatias periféricas e reacções de hipersensibilidade durante a infusão. O docetaxel é utilizado no cancro da mama avançado e os principais efeitos adversos consistem em neurotoxicidade e depressão da medula óssea. O irinotecano e o topotecano fazem parte da classe dos inibidores da topoisomerase I, uma enzima importante no processo de replicação do ADN. Ambos os fármacos têm sido utilizados no tratamento de diversos tumores sólidos. Os efeitos adversos do irinotecano incluem leucopenia, diarreia severa e sintomas sugestivos de estimulação colinérgica. O topotecano pode dar origem a depressão da medula, principalmente trombo- citopénia, que é normalmente o efeito adverso limitante da dose. 15.2. Hormonas e anti-hormonas utilizadas no tratamento das doenças neoplásicas As hormonas e anti-hormonas são utilizadas no tratamento de determinados tipos de doenças neoplásicas em que o ambiente hormonal é importante para o seu desenvolvimento. São particularmente importantes no tratamento do cancro da mama, do endométrio ou da próstata. Embora não sejam tratamentos curativos podem ser eficazes paliativos dos sintomas. 15.2.1. Hormonas 15.2.1.1. Estrogénios Os estrogénios devem ser evitados sempre que se possa utilizar outras classes de fármacos no tratamento do cancro da mama ou do cancro da próstata. Os estrogénios podem causar aumento significativo do volume de fluido extracelular em doentes com a função cardíaca comprometida. São ainda causa de significativa mortalidade por complicações cardíacas e cerebrovasculares. No homem dão origem a impotência e a ginecomastia e na mulher podem originar perda significativa de sangue devido a hemorragias vaginais. O dietilestilbestrol (ou estilbostrol) e o fosfestrol são utilizados nos tratamento do cancro da próstata e do cancro da mama, embora raramente, devido aos efeitos secundários graves. O etinilestradiol, o mais potente estrogénio disponível, é utilizado no tratamento do cancro da mama e apresenta a vantagem de sofrer apenas ligeira metabolização hepática. O poliestradiol é um estrogénio de acção prolongada. ■ DIETILESTILBESTROL (FOSFATO) Indicações e reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Contra-indicações: Doença cardiovascular, insuficiência hepática. Posologia: Carcinoma da mama: 100-200 mg por dia; carcinoma da próstata: 0,5-1,0 g por dia. HONVAN Asta Médica; comprimidos; 100; 50; 1 861$00 (37$20); 40%. HONVAN Asta Médica; sol. injectável; 250; 10; 1 911$00 (191$10); 40%. • 15.2. Tratamento das doenças neoplásicas 15.2.1.2. Androgénios Os androgénios são utilizados apenas ocasionalmente como terapêutica de segunda ou terceira linha do cancro da mama metastático. Podem dar origem a complicações cardíacas, renais ou hepáticas. Normalmente recorre-se à utilização de ésteres de testosterona como o enantato ou o propionato em preparação «depot». Pode também usar-se o undecanoato de testosterona ou a mesterolona por via oral (ver Capítulo 8). 15.2.1.3. Progestagénios Os progestagénios são utilizados com o fármacos de segunda linha na terapêutica hormonal do cancro da mama hormono-dependente e metastático e do carcinoma do endométrio previamente tratado por cirurgia ou radioterapia. Normalmente são utilizados análogos sintéticos da progesterona como a medroxiprogesterona ou o megestrol. Ambos podem ser administrados por via oral. Apresentam efeitos adversos moderados que podem incluir náuseas, retenção de fluídos e aumento de peso. Ver Capítulo 8. ■ MEDROXIPROGESTERONA (ACETATO) Indicações e reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Interacções: Típicas dos progestagénios. Rifampicina: redução do efeito. Aumenta a concentração plasmática da ciclosporina. Aminoglutetimida: reduz concentração plasmática. Posologia: Ver introdução ao capítulo. PROVERA Pharmacia & Upjohn; comprimidos; 250; 50; 15 842$00 (316$80); 40%. • ■ MEGESTROL (ACETATO) Indicações, reacções adversas, contra-indicações e posologia: Ver medroxiprogesterona. ACESTROL Probios; comprimidos; 160; 60; 26 784$00 (446$40); 40%. MEGACE Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 40; 100; 15 172$00 (151$70); 40%. MEGACE Bristol-Myers Squibb; comprimidos; 160; 30; 24 922$00 (830$70); 0%. • 317 15.2.1.4. Análogos da hormona libertadora de gonadotropina Os análogos sintéticos da hormona libertadora da gonadotrofina, como o leuprolide, a buserelina, a goserelina ou a triptorelina provocam no homem um decréscimo dos níveis de testosterona para níveis similares aos obtidos após castração e na mulher um decréscimo dos níveis de estrogénios para valores semelhantes aos observados após menopausa. Os análogos da hormona libertadora da gonadotropina não podem ser administrados por via oral, sendo normalmente administrados por via sub-cutânea, nasal ou intramuscular. Estão indicados no tratamento do cancro da próstata e do cancro da mama avançado em doentes na pré-menopausa. Estes compostos desencadeiam uma resposta bifásica. Numa primeira fase provocam estimulação da libertação da hormona luteinizante e da hormona foliculo-estimulante pela pituitária, mas após algum tempo de administração passa a haver dessensibilização das células para os análogos da hormona libertadora de gonadotropina e os níveis hormonais baixam drasticamente. Devido à fase de estimulação, na primeira ou segunda semana de tratamento o homem pode experimentar um desenvolvimento acentuado da metástase do tumor da próstata que pode causar compressão da medula espinal ou aumento da dor óssea. Estes efeitos podem ser evitados pelo uso de fármacos anti-androgénios como a ciproterona ou a flutamida. A utilização destes fármacos deve ser iniciada 3 dias antes do tratamento com os análogos da hormona libertadora de gonadotropina e mantida por 3 semanas. Outros efeitos adversos desta classe de compostos são semelhantes aos observados para a orquidectomia. Ver também Capítulo 8. ■ BUSERELINA (ACETATO) Indicações e reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Contra-indicações: Gravidez, aleitamento, hemorragias vaginais de causa desconhecida. Evitar a aplicação de descongestionantes nasais antes ou até 30 minutos após a aplicação intranasal de buserelina. Posologia: Injecção subcutânea de 500 microgramas de 8 em 8 horas durante 7 dias seguida de administração intranasal (1 aplicação em cada narina) 6 vezes por dia. SUPREFACT Hoeport; sol. injectável; 5,8; 1; 11 858$00; 40%. 318 Capítulo 15 | 15.2. Tratamento das doenças neoplásicas SUPREFACT DEPOT Hoeport; implante; 6,6; 1; 59 339$00; 40%. SUPREFACT Hoeport; sol. nebulização; 1,05; 10 g; 11 350$00 (1135$00); 40%. • ■ GOSERELINA (ACETATO) Indicações e reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Contra-indicações: Ver buserelina. Posologia: Geralmente 1 injecção subcutânea de 3,6 mg na parede abdominal anterior todos os 28 dias. ZOLADEX Zeneca; implante; 3,6; 1; 42 917$00; 40%. • ■ LEUPROLIDE (ACETATO) Indicações e reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Contra-indicações: Ver buserelina. Posologia: Ver introdução a este capítulo. LUCRIN Abbot Laborat.; pó solv. susp. inject.; 5; 1; 29 841$00; 40%. LUCRIN DEPOT Abbot Laborat.; pó solv. susp. inject.; 3,75; 1; 33 728$00; 40%. • ■ TRIPTORELINA Indicações e reacções adversas: Ver introdução a este subcapítulo. Contra-indicações: Ver buserelina. Poso
