retrocaval ureter in children: a rare cause of antenatal hydronephrosis

Pediatric Urology
Brazilian Journal of Urology
Official Journal of the Brazilian Society of Urology
Vol. 26 (2): 196-198, March - April, 2000
RETROCAVAL URETER IN CHILDREN:
A RARE CAUSE OF ANTENATAL HYDRONEPHROSIS
MARCELLO PINHEIRO, ANTONIO MACEDO JR., MIGUEL SROUGI
Division of Urology, School of Medicine, Federal University of São Paulo (UNIFESP), SP, Brazil
ABSTRACT
Objective: Retrocaval ureter is an uncommon congenital anomaly that causes ureteral obstruction by
external compression and is rarely associated with antenatal hydronephrosis. We describe a patient presenting
retrocaval ureter causing antenatal hydronephrosis.
Material and Methods: We present a 2 years-old male patient, who had been followed since birth due
to antenatal hydronephrosis assumed to be caused by a ureteropelvic junction obstruction. The patient was
initially followed without surgery but, after one episode of febrile urinary tract infection and decrease of renal
function, a surgical approach was indicated. Exploration of the right kidney and ureter showed in fact a retrocaval
ureter. The distal part of the ureter was dissected, the retrocaval segment was ressected and a pyeloureterostomy
was performed over an indwelling splint catheter.
Results and Conclusions: Follow-up excretory urography 3 months later showed improvement of the
hydronephrosis. Retrocaval ureter should be considered as a possible diagnosis when evaluating a child with
right-sided antenatal hydronephrosis.
Key words: ureter, retrocaval ureter, ureteropelvic junction obstruction, hydronephrosis
Braz J Urol, 26: 196-198, 2000
INTRODUÇÃO
hidronefrose direita, caracterizada por uma pelve de
diâmetro antero-posterior de 12 mm e espessura
parenquimatosa cortical de 13 mm. Após o nascimento, foi repetido o exame ultra-sonográfico com 1 mês
de vida, observando-se manutenção da hidronefrose.
A cistouretrografia miccional não revelou refluxo
vesicoureteral e a cintilografia com DMSA revelou
um rim direito com 45% de função e um rim esquerdo com 55%. Após realização da urografia excretora
aos 6 meses, foi feito o diagnóstico de estenose da
JUP (Figura-1). Optou-se pelo acompanhamento clínico, tendo o paciente se mantido sem infecções
urinárias até os 18 meses. Nesta ocasião, o paciente
apresentou quadro de infecção do trato urinário (ITU)
febril e o controle posterior com cintilografia renal
revelou queda da função proporcional do rim direito
(35%). Neste momento, foi indicada a exploração
cirúrgica, tendo-se realizado acesso lombar supracostal, sendo constatada a presença de ureter
retrocava, e não de estenose da JUP (Figura-2). Após
A popularização do exame ultra-sonográfico
no pré-natal vem permitindo o diagnóstico das
uropatias obstrutivas antes do nascimento e, assim,
possibilitando um melhor planejamento terapêutico
antes da deterioração do trato urinário. O ureter
retrocava constitui causa rara de hidronefrose sendo
diagnosticada geralmente em pacientes adultos. Neste relato descrevemos o caso de um paciente de 2 anos
que vinha sendo acompanhado clinicamente desde
nascimento por hidronefrose creditada inicialmente
a uma estenose da junção ureteropiélica (JUP). A
exploração cirúrgica revelou tratar-se, na verdade, de
ureter retrocava.
RELATO DE CASO
Paciente de 2 anos de idade, sexo masculino, apresentava desde o sétimo mês de gestação uma
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desvio medial do terço médio do ureter até a linha
média ao nível de L3, ou ultrapassando a mesma, com
aspecto radiológico de “J” reverso. No tipo II, que é
mais raro, com apenas 14 casos descritos, o paciente
apresenta-se assintomático ou observa-se obstrução
leve. A pelve renal e o terço superior do ureter estão
horizontalizados, cruzando a veia cava ao nível da
pelve renal, com menor desvio medial do ureter e
aspecto radiológico de ureter em forma de foice.
O diagnóstico é sugerido pela urografia
excretora, que evidencia a dilatação do terço superior do ureter com desvio medial do mesmo ao nível de L3 e ausência de imagem do segmento
retrocaval (tipo I). Pode-se observar, ainda,
horizontalização de pelve renal e ureter no seu terço superior e, na ureteropielografia retrógrada, identifica-se o ureter retrocaval em forma de “S” (tipo
I) ou de foice (tipo II).
O tratamento cirúrgico é feito com o intuito
de se corrigir o processo obstrutivo gerado pela anomalia anatômica de base. Em casos assintomáticos e
sem dilatação recomenda-se apenas o seguimento clínico. As cirurgias mais utilizadas são a anastomose
pelve-ureteral e uretero-uretero anastomose, com ou
sem a ressecção do seguimento retrocaval. Na escolha da técnica devem ser também avaliados os achados intra-operatórios, levando-se em conta a possibilidade e o risco de estenose ureteral.
Figura 1 – Urografia excretora mostrando hidronefrose
sugestiva de estenose de JUP.
realização de secção e transposição do ureter para
posição anterior à veia cava, o paciente apresentou
excelente evolução clínica.
DISCUSSÃO
→
O ureter retrocava constitui uma anomalia
congênita bem conhecida e de denominação equivocada, pois se trata na verdade de uma malformação
da veia cava inferior, que ao originar-se da veia embrionária cardinal inferior e não da veia supracardinal,
leva à formação da veia cava inferior anteriormente
ao ureter (1).
O ureter retrocava é classificado em 2 tipos,
I e II (2). O tipo I é o mais freqüente, estando associado a hidronefrose moderada ou grave. Apresenta
Figura 2 – Aspecto intraoperatório revelando se tratar na
verdade de ureter retrocava.
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REFERENCES
Nosso caso chama atenção quanto à possibilidade de diagnóstico desta anomalia congênita
incidentalmente ao se propor à realização de uma
pieloplastia por suposta estenose de JUP em crianças com menos de 2 anos. As razões para o não diagnóstico desta afecção na urografia excretora podem ser creditadas às dimensões do trato urinário
das crianças nesta idade, uma vez que a JUP ficava
muito próxima do segmento do ureter medianizado
que se encaminhava para posição retrocaval. O tratamento desta afecção em crianças deve seguir os
mesmos princípios nos adultos.
1.
2.
Perky L, Kursh ED, Feldman S, Resnick MI: Retrocaval ureter. In: Walsh PC, Gittes RF, Perlmutter
AD, Stamey TA (eds.), Campbell’s Urology. Philadelphia, W.B. Saunders, p. 584, 1986.
Kenawi MM, Williams I: Circumcaval ureter: a
report of four cases in children with a review of
the literature and a new classification. Br J Urol,
48: 183, 1976.
_______________________
Received: November 4, 1999
Accepted: February 14, 2000
Unitermos: ureter, ureter retrocava, estenose da junção ureteropiélica, hidronefrose
Braz J Urol, 26: 196-198, 2000
______________________
Correspondence address:
Antonio Macedo Jr.
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São Paulo, SP, 01323-000
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