O EMPREGO DE CORTICOTERAPIA DE USO SISTÊMICO NO

DX.DOI.ORG/10.24864
O EMPREGO DE CORTICOTERAPIA DE USO SISTÊMICO NO
PERÍODO INFANTO JUVENIL: REVISÃO DE LITERATURA
The employment of systemic use corticotherapy in the youth child period: review of literature
ANDRÉ LUIZ BARROS ALMEIDA
FRANKLIN AUGUSTO DE ARAÚJO NUNES
ESTHER MARIA BARROS DE ALBUQUERQUE
RESUMO
ABSTRACT
PALAVRAS-CHAVE
CORTICOTERAPIA. PEDIATRIA.
SISTÊMICO. INFANTO-JUVENIL
KEYWORDS
GLUCOCORTICOID
THERAPY.
PEDIATRICS, SYSTEMIC USE. CHILDREN
AND
YOUTH.
Os glicocorticoides sintéticos são substâncias
produzidas a partir do hormônio cortisol e
apresentam uma variedade de possibilidades para
o
tratamento
de
doenças
reumáticas,
dermatológicas, imunológicas e outras. Porém, se
administrados de forma desnecessária e
exagerada, pode apresentar efeitos colaterais
indesejáveis. Nos últimos anos, verificamos uma
maior recorrência na escolha da corticoterapia,
pelos médicos e pacientes. Por esse motivo, esta
pesquisa tem como objetivo analisar o emprego
da corticoterapia de uso sistêmico no período
infanto juvenil, através de uma reflexão sobre
quais as abordagens que o médico deve levar em
consideração ao optar pela corticoterapia
sistêmica e quais são os principais efeitos
colaterais causados em pacientes pediátricos.
Para tanto, a presente pesquisa se apoia nos
aportes teórico-metodológicos de Freitas (2007) e
Pereira (2014), reconhecendo a importância do
tratamento e controle de inúmeras patologias
com a droga corticosteroide, mas também, a
necessidade em se adotar posturas précorticoterapia e pós-corticoterapia com o
seguimento clínico do paciente durante e após o
tratamento. Sendo assim, o médico deve estar
familiarizado
com
a
farmacologia
e
a
administração
dos efeitos colaterais
dos
corticoides, para que possa realizar a intervenção
medicamentosa de forma mais benéfica ao seu
paciente. Dessa forma, conclui-se que decidir qual
o melhor tratamento para uma patologia
específica é uma das tarefas mais difíceis para o
médico pediatra, que deve escolher pela
corticoterapia de uso sistêmico no período
infanto-juvenil de forma residual, e não como
prioridade, levando sempre em consideração os
riscos e benefícios que podem gerar no
organismo das crianças e adolescentes.
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USO
The synthetic glucocorticoids are substances
produced from the cortisol hormone and feature
a variety of possibilities for the treatment of
rheumatic,
dermatological,
immunological
diseases and others. However, if given
unnecessary and exaggerated way, can have
undesirable side effects. In the last years, we saw
a recurrence in the greater choice in
corticosteroid therapy, by doctors and patients.
For this reason, this research analyzes the job of
corticotherapy sytemic use in childrens and
youths, through a reflection on what as
approaches what the doctor should take into
consideration
when
opting
for
systemic
corticosteroid therapy and what are the main
caused side effects in pediatric patients. Thus,
this search are supported in theoretical and
methodological contributions of Freitas (2007)
and Pereira (2014), recognizing the importance of
treatment and control of numerous pathologies
with a corticosteroid drug, but also a necessity in
adopting postures before and after corticosteroid
therapy Therefore, the pediatric doctors should
be familiar with pharmacology and management
of side effects of corticoids, to can be a perform a
drug intervention in order good or not to the
patient. Thus, we concluded that decide about the
best treatment are a difficult choice for the
pediatric,
who
should
choose
for
the
corticotherapy systemic use in a residual way, not
as priority, always considering the risks and
benefits that can do in childrens and teenagers.
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INTRODUÇÃO
Os glicocorticoides, também chamados de corticoides ou corticosteroides, são substâncias
derivadas do hormônio cortisol, naturalmente produzido pela glândula suprarrenal. Na medicina,
os glicocorticoides são utilizados na versão sintética, sendo produzidos laboratorialmente, a partir
do hormônio cortisol.
Os corticoides sintéticos foram formulados em meados do século XX, após inúmeras
tentativas dos pesquisadores em encontrarem um composto que auxiliasse no tratamento de
doenças reumáticas. Com resultados positivos, foi possível ampliar os estudos clínicos e verificar
que o uso do corticoide poderia ser utilizado no uso terapêutico de outras patologias em distintas
áreas da medicina, como: neurologia, reumatologia, dermatologia, imunologia, endocrinologia,
oncologia, traumatologia e outros. (PIZARRO, 2014).
De acordo com Pinheiro (2015), este fenômeno ocorre porque o referido composto
consegue modular os processos inflamatórios e imunológicos do nosso organismo, contribuindo
na intervenção de doenças variadas. Além do mais, o corticoide pode ser administrado por
distintas vias, a saber: oral, tópico, intravenoso, inalatório e intra-articular.
Nos últimos anos, verificamos uma maior incidência da escolha da corticoterapia por
médicos, bem como uma crescente busca pelos próprios pacientes por medicamentos que
contenham corticoide, por acreditarem que esta substância apresenta resultados mais rápidos e
eficazes.
Todavia, apesar dos corticoides se caracterizarem pela abrangência de possibilidades no
tratamento de doenças diversas, é necessário o acompanhamento médico desde o momento da
prescrição até à resposta do paciente ao tratamento, por se tratar de um medicamento, podendo
desencadear efeitos colaterais, variando desde efeitos estéticos indesejáveis até situações mais
graves. (FAIÇARA & UEHARA, 1998).
Nessa perspectiva, a temática que envolve o uso do glicocorticoide precisa ser discutida,
uma vez que este se caracteriza enquanto um composto de múltiplas contribuições na medicina,
mas que se utilizado de maneira desnecessária e exagerada pode surtir efeitos colaterais que
prejudicarão o paciente. Por isso, é essencial que o médico esteja familiarizado com a
farmacologia e a administração dos efeitos colaterais, para que possa optar pela intervenção mais
coerente para seu paciente.
Na prática pediátrica, constata-se que há uma ampla variedade de medicamentos
destinados às crianças e adolescentes no mercado farmacêutico que contém a substância
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corticoide, o aumento de prescrições médicas indicando a referida substância, e uma maior
quantidade de mães/pais que solicitam o tratamento através da corticoterapia.
Dessa maneira, considerando os casos clínicos mais recentes e a intensa procura por tais
tratamentos, faz-se necessário a problematização sobre quais são os principais benefícios e
malefícios do glicocorticoide no tratamento de patologias em pacientes da faixa etária infanto
juvenil.
Sendo assim, o objetivo geral que guiou a presente pesquisa foi analisar o emprego da
corticoterapia de uso sistêmico no período infanto-juvenil, a fim de realizar uma reflexão sobre
quais os métodos que o médico deve levar em consideração ao escolher pela corticoterapia e quais
são os principais efeitos colaterais para o paciente pediátrico.
Nesse sentido, nos aproximamos dos aportes teóricos-metodológicos de Freitas (2007) e
Pereira (2014), ratificando a importância do tratamento e controle de inúmeras patologias a
partir do corticosteroide, mas reconhecendo que a postura pré-corticorepia e seguimento clínico
do paciente pelo médico especialista é um requisito essencial para obtenção de melhores
resultados e menos efeitos colaterais, tendo em vista que a administração e dosagem são os
principais responsáveis pelo resultado do tratamento.
Para tanto, foi realizado uma revisão bibliográfica através de livros e manuais de pediatria,
bem como artigos acadêmicos mais recentes sobre a temática disponibilizados em plataformas
onlines, como MEDSCAPE, SCIELO, MEDLINE e BMJ BRASIL.
REVISÃO DE LITERATURA
Na primeira metade do século XX, os pesquisadores do laboratório de investigação
Clinica Mayo Rochester em Minnesota/Estados Unidos da América, após inúmeras tentativas,
sintetizaram uma pequena quantidade de um composto, o qual denominaram de cortisona,
derivado das glândulas suprarrenais. Tal composto foi criado na tentativa de ser utilizado no
tratamento das doenças causadas pela insuficiência renal, como a Doença de Addison, porém os
resultados almejados não foram alcançados, em princípio. (PIZARRO, 2014).
Mesmo assim, conforme Pizarro (2014), durante a Segunda Guerra Mundial, as
indústrias farmacêuticas norte-americanas passaram a requerer grandes quantidades de cortisona,
pois acreditavam que o composto poderia ser útil nas operações militares. A crença era
fundamentada pelos rumores de que os pilotos alemães injetavam em si extratos suprarrenais, os
quais lhes permitiam voar em uma altura maior de 40.000 pés, diminuir a fadiga e incrementar a
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energia corporal. Posteriormente, verificaram que estes resultados eram falsos, mas
proporcionaram a possibilidade de fabricar hormônios sintéticos.
Ainda conforme o referido autor, em 1949, os médicos Walter Bauer, Edward Boland,
Richard Freyberg, Edward Rosenber e Paul Holbrook, divulgaram em um Congresso de
Reumatologia os resultados positivos de suas pesquisas a partir do tratamento realizado com o
composto cortisona em pacientes com artrite reumatoide. Desde então, o interesse pelo uso da
cortisona se intensificou nos demais países, apurando que sua aplicação apresentava uma ampla
gama de usos terapêuticos.
Com o passar do tempo, constatou-se que cortisona auxiliava no tratamento de artrite
reumatoide, lúpus eritematoso, febre reumática e outras enfermidades autoimunes, e tantas outras
patologias de origem neurológica, endocrinológica, oncológica, traumatológica, transplante de
órgãos, oftalmologia e dermatológicas.
O COMPOSTO GLICOCORTICOIDE: FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA
De acordo com Damiani et al (2001), os glicocorticoides pertencem à classe dos
hormônios esteroides, com
um núcleo
básico derivado
do colesterol-ciclopentado
perhidrofenantreno e, o representante natural é o cortisol, hidrocortisona ou cortisona, composto
essencialmente por 21 (vinte e um) átomos de carbono. Nesse mesmo sentido, Pereira et al
(2007), acrescenta que com esta estrutura molecular, o glicocorticoide para ter efeito necessita de
um grupo 11-hidroxilo, os quais, através das variações dessa estrutura ocorrem as diferenças na
potência, meia vida, metabolismo e efeitos mineralocorticoides.
Figura 1 Estrutura
Molecular do Glicocorticoide.
A glândula responsável pela síntese dos glicocorticoides é a suprarrenal, comandada pelo
adenohifisário do ACTH (Hormônio Adreno-Corticotrófico), o qual é controlado pelo
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hormônio liberador de corticotrofina hipotalâmica (CRH). No que se refere a secreção de
glicocorticoide, apresenta um ritmo circadiano, ou seja, a cada 24 horas ela volta ao ponto inicial.
(DAMIANI ET AL, 2001).
Ocorre que a ação fracionada diária exerce uma ação supressora de ACTH e tem efeitos
na administração e dosagem dos glicocorticoides. Assim, pelo ritmo circadiano, a substância em
análise deve ser administrada em dose única, nos turnos da manhã, como aponta Pereira et al
(2007). Sendo assim, para um indivíduo com ritmo vigília/sono normal, os níveis mais elevados
de cortisol ocorrem às 8h da manhã, atingindo 50% desse nível às 16h e chegando ao seu ponto
mais baixo à meia noite.
O hipotálamo ao sintetizar o CRH (Hormônio Liberador de Corticotrofina), estimula a
hipófise a secretar o ACTH, o qual, induz a zona do córtex adrenal a sintetizar, por sua vez, a
cortisona. Sendo assim Pereira et al (2007), aduz ainda que secreção hipofisária de ACTH,
apresenta cerca de 10 pulsos diários, sendo o pico entre 6h e 8h da manhã
Nessa perspectiva, o uso do corticoide deve ser administrado pela manhã, em jejum, e o
paciente deve permanecer em posição ortostática por pelo menos uma hora após a ingestão do
medicamento. É interessante que ao ser ingerido pela manhã, há uma diminuição da frequência da
suprarrenal, uma vez que sua ação fracionada diária exerce ação supressora de ACTH.
Figura 2. Representação esquemática da regulação da secreção de cortisol, com as alças de
"feed-back" em nível de hipófise e hipotálamo.
Vale salientar que os glicocorticoides (GC) apresentam uma variação em seus compostos
o que ocasiona as relações de potência anti-inflamatória diferentes. Conforme Damiani et al
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(2001), a potência dos glicocorticoides relaciona-se ao mecanismo que ele desenvolve. No
mecanismo clássico, genômico, caracterizado pela ligação dos GC a um receptor localizado no
citoplasma das células-alvo, através de sua porção carboxi terminal, os compostos mais potentes
são betametasona e dexametasona e os menos potentes são os naturais: cortisona e hidrocortisona
(cortisol).
Figura 3. Quadro comparativo de alguns glicocorticóides, no mecanismo de ação clássico,
apresentando suas meia-vidas biológicas e doses equivalentes em miligramas.
Ainda conforme Daminani et al (2001), quando o mecanismo não é genômico, a
dexametasona é o composto mais potente, seguido da metilprednisolona, prednisona e
betametasona. A metilprednisolona, nesse mecanismo, é muito mais potente que a prednisona.
Figura 4. Preparações de glicocorticoides, levando em consideração o mecanismo não
genômico.
Em algumas situações, o tratamento através da corticoterapia necessita de doses elevadas
em um curto período de tempo. Quando isso acontece, denomina-se tratamento de Pulsoterapia
ou The Big Shot, utilizada com o objetivo de deter rapidamente um quadro progressivo, evitando
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a administração prolongada de glicocorticoides oreais, e o aumento do período de remissão da
doença.
A pulsoterapia é utilizada em tratamentos de doenças como Lúpus Eritematoso, Artrite
Reumatoide, Esclerose Múltipla, Síndrome Nefrótica e geralmente, a conduta médica opta pela
pulsoterapia em momentos de “crise” da doença, tendo em vista que como imunossupressor, o
corticoide atua neutralizando os efeitos da doença e consequentemente, estabilizando a crise.
Um dos corticoides mais utilizados na pulsoterapia é o metilpredisolona e
dexamentasona, por possuírem um baixíssimo efeito mineralacorticoide e alta potência. Pereira et
al (2007), ao realizar uma comparação entre vários compostos corticoides, demonstrou que a
Metilprednisolona, em uma dose de 4 mg, tem potência glicocorticoide máxima 5, potência
mineralacorticoide 0, vida média plasmática de 180 minutos e vida média biológica de 24-36
horas. Já a predisolona, em uma dose de 5 mg, apresenta potência glicocorticoide 5, potência
mineralacorticoide +1, vida média plasmática entre 115-202 minutos e vida média biológica de
24-36 horas.
Outro aspecto sobre a corticoterapia que merece ser destacado, corresponde a Síndrome
de Retirada, elencada por Uehara (1998), como uma situação delicada de momento de
diminuição ou retirada total do corticoide do tratamento. Segundo a autora, a suspensão do
corticoide é potencialmente danosa, e pode causar letargia, náuseas, fraqueza, perda de peso e
febre.
Nesse entendimento, é imprescindível conhecer as possibilidades positivas e negativas da
corticoterapia de uso sistêmico, uma vez que o conhecimento sobre esse composto se torna
fundamental na adoção de posturas pré e pós-corticoterapia. Para o tratamento patológico, é
preciso levar em consideração cada caso, pois em algumas situações, o uso de doses altas e super
altas é a opção mais prudente.
Além do mais, até a retirada da corticoterapia é uma decisão que precisa ser
acompanhada, pela possibilidade de causar Síndrome de Retirada. Sendo assim, cabe ao médico
realizar uma análise minuciosa do caso clínico, e decidir entre os riscos e benefícios do uso da
corticoterapia.
INDICAÇÕES PEDIÁTRICAS PARA O USO SISTÊMICO DA CORTICOTERAPIA
Os glicocorticoides de uso sistêmico são aqueles que atuam interiormente em todo o
sistema do corpo, ou seja, são de atuação interna e alcance mais amplo. Como vimos, os
corticoides sintéticos podem ser utilizados no tratamento de várias patologias, mas sua
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administração deve ser acompanhada antes, durante e após o tratamento, pois podem causar
efeitos colaterais e vir a prejudicarem a saúde do paciente.
Se o diagnóstico requerer corticoterapia de uso sistêmico, devemos levar em consideração
algumas particularidades dos pacientes pediátricos, como aponta Antunes & Beliz (2001) apud
Franks RC. De acordo com os autores, uma das principais características observadas em crianças
corresponde ao ritmo circadiano dos glicocorticoides, citado no tópico 2.1, pois conforme o
pesquisador, o ritmo circadiano observado em adultos, em que há aumento dos níveis de
esteroides pela manhã e redução a noite, não aparece antes de 1 a 3 anos de idade.
Dibildox (2007) acrescenta que em crianças, quando está indicado o uso de
corticosteroides, dá-se preferência as apresentações tópicas às sistêmicas e recomenda-se evitar a
administração parenteral de corticosteroides de depósitos.
As principais recomendações nos pacientes pediátricos são:
Principais Recomendações de
Corticoterapia de uso sistêmico
em pacientes pediátricos*
Efeitos
Atuam sobre as fibras musculares, causando broncoditalatação e melhorando as
condições respiratórias.
Ex.: Asma, obstrução de vias aéreas, hemangemiomas e outros.
Age no sistema imune, com efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores.
Cruza rapidamente a membrana celular, entrando no citoplasma e ligando-se
ao receptor específico e, desta forma, atingem o núcleo celular, interagindo
com o DNA e regulando a ativação e supressão de diferentes genes de alguns
Doenças Reumáticas
mediadores da inflamação como as citocinas, de enzimas indutíveis durante o
processo inflamatório.
Ex.: Lúpus eritematoso sistêmico juvenil, febre reumática, artrite deopática,
dermatomiosite, Churg Strauss.
Reduz a sensibilidade à insulina e maior produção de glicose, através do
Hipoglicemia
aumento da glicogenólise e neoglicogênese.
Redistribuem o cálcio do meio intravascular para intracelular. Reduz a
Hipercalcemia
atividade osteoblástica, absorção intestinal e reabsorção renal do cálcio.
São capazes de modular a proliferação celular, regulando a sobrevida e
Tumores
multiplicação celular. Ademais, pode induzir a morte celular por apoptose.
* Dados retirados a partir de Longui (2007), Antunes e Belik (2001) e Torquato (2014).
Doenças Pulmonares
Outro ponto que merece ser destacado, se refere ao emprego da corticoterapia de uso
sistêmico em pacientes neonatos e a administração pré-natal e neonatal. Segundo Antunes e Belik
(2001), o uso de dexametasona ou betametasona no período pré-natal é indicada somente para
acelerar a maturação pulmonar fetal. Esta ocorre através do aumento da produção de surfactante,
levando a redução na morbi-mortalidade neonatal.
De acordo com os autores, em recém-nascidos, os corticosteroides são indicados para o
tratamento de uma ampla variedade de condições clínicas, como: displasia broncopulmonar, a
obstrução de vias aéreas superiores pós-extubação, a insuficiência adrenal e o tratamento de
hemangiomas. Em estudo, Antunes e Belik (2001), indicam três principais empregos da
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corticoterapia em pacientes neonatos: a) doenças pulmonares crônicas; b) insuficiência adrenal e
c) obstrução de vias aéreas.
No caso das doenças pulmonares crônicas em neonatos, o corticoide mais utilizado para
a prevenção e no tratamento sistêmico é a dexametasona, devido ao curto prazo para apresentação
de melhoras clínicas, as quais são: redução dos parâmetros do ventilador, quantidade de oxigênio
suplementar e maior sucesso com a extubação. Há algumas controvérsias no que tange à dose e
tempo do uso, mas o médico deve estar atento que em caso de piora do quadro clínico durante o
desmame da dexametasona, este deve ser suspenso e o recém-nascido deve ser colocado na dose da
droga anterior à piora clínica. (ANTUNES & BELIK, 2001).
A insuficiência adrenal, por sua vez, é comum em bebês que nascem com menos de 1.000
gramas, por isso recomenda-se o uso de dexametasona, em detrimento da hidrocortisona, devido a
maior eficácia e experiência clínica com aquela droga, no período neonatal. A dose inicial deve ser
de 0,1 mg/kg a cada 12 horas por 3-5 dias. Não há necessidade de desmame lento se a droga for
administrada por menos de 7 dias. (ANTUNES & BELIK, 2001).
No caso de obstrução de vias aéreas, recomenda-se o uso de esteroides pré-extubação, de
forma restrita aos bebês que apresentam alto risco de lesão de vias aéreas superiores, ou seja, os
que falharam na extubação várias vezes por edema comprovado de vias aéreas. Assim, sugere-se o
uso da dexametasona na dose de 0,1 mg/kg a cada 12 horas, num total de 4 doses, a serem
iniciadas 12 horas antes da extubação. (ANTUNES & BELIK, 2001).
Frise-se que o uso da corticoterapia de uso sistêmico em pacientes neonatos, precisa ser
acompanhado cuidadosamente, pois a chances de causar efeitos colaterais é alta, como
hiperglicemia em prematuros tratados com dexametasona pode chegar a 52% dos casos e a
necessidade do uso de insulina, 30%. Pesquisadores verificaram ainda 40-80% de chance de
alterar a pressão arterial, problemas em sintetizar DNA, RNA, mielinização, mitose dos
neurônios e sequelas cerebrais. (ANTUNES & BELIK, 2001).
Antunes e Belik (2001), apontam para outros efeitos colaterais decorrentes do uso de
corticóide no recém-nascido, como a hemorragia gastrintestinal, úlcera gástrica perfurada,
perfuração intestinal, aumento do risco de infecção, hipernatremia, hipertrofia miocárdica, pobre
ganho de peso e supressão do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal, que pode durar até 1 mês depois
de suspenso o tratamento.
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AVALIAÇÃO INICIAL PARA EMPREGO DO CORTICOTERAPIA NO PERÍODO NEONATAL
Antes de optar pela corticoterapia de uso sistêmico em pacientes pediátricos de uma
forma geral, o primeiro passo que o pediatra deve seguir é a abordagem ao paciente. A abordagem
através da anamnese representa o método isolado mais importante, na qual utilizando as técnicas
de forma correta juntamente com os exames físicos e laboratoriais, é possível estabelecer o
diagnóstico.
De acordo com Toy et al (2014), a anamnese pode ser feita com o próprio paciente
pediátrico, dependendo da idade que apresenta. Quando não for possível colher a história pelo
paciente, deve-se buscar pela informação através dos pais ou dos pais e das crianças/adolescentes,
devendo o médico atuar com respeito e sensibilidade para promover o ambiente ideal para iniciar
a abordagem ao paciente.
Nessa perspectiva, para auxiliar na busca por informações sobre o paciente pediátrico o
médico pode fazê-lo através da história exame físico, avaliação laboratorial e exames de imagem,
os quais devem ser realizados de acordo com a idade da criança, fatores de risco, queixa principal
e as condições incluídas no possível diagnóstico.
Analisando estes dados cuidadosamente, é possível estabelecer um diagnóstico e a partir
de então preocupar-se com a determinação da gravidade da doença, escolher o tratamento e
acompanhar a resposta do paciente ao tratamento, cujo deve ser registrada e monitorada. (TOY
ET AL, 2014).
Para realização de anamnese, especificamente, em recém-nascidos é necessário seguir
diretrizes próprias para o manejo destes pacientes. De acordo com o Manual Atenção à Saúde do
Recém-nascido (2012), o médico deve observar as variáveis de cada tipo de recém- nascido, para
enfim poder realizar o exame físico detalhado, verificando a identificação do recém-nascido, os
antecedentes familiares, a história gestacional, bem como a postura, atividade espontânea, tônus
muscular, tipo respiratório, face, estado de hidratação e consciência.
ADMINISTRAÇÃO E DOSAGEM
A forma de administração e dosagem dos glicocorticoides relacionam-se como o tipo e
gravidade do quadro clínico do paciente. Para administração dos corticoides, é possível fazê-lo
por via oral, intramuscular e endovenosa.
Para Arend (2005), a absorção sistêmica do corticoide depende da dose e como foi
administrada, bem como do tipo do corticoide utilizado. Isso ocorre porque existem diferenças
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importantes entre as moléculas, os quais tem consequências no efeito sistêmico terapêutico e
efeitos desejáveis.
Apesar de alguns autores como Antunes & Beliz (2001) afirmarem que o ritmo
circadiano observado em adultos, não aparecem nas crianças entre 1 – 3 anos de idade, a
indicação médica é: administração em dose única diária após o café da manhã, para diminuir a
frequência de insuficiência da suprarrenal, já que a ação fracionária diária exerce ação supressora
de ACTH. (PEREIRA ET AL, 2007).
Sendo assim, quando se trata de administração e dosagem, o mais importante é que o
médico deve antes de iniciar a corticoterapia, afastar e corrigir as condições que possam contribuir
para a gravidade do quadro clínico. Dessa forma, deve monitorar e ajustar, quando necessário, a
administração e a dose antes, durante e depois do tratamento.
TERAPIA EM DIAS ALTERNADOS
Sabendo dos efeitos colaterais provenientes do uso do corticoide, é necessária uma
suspensão desta substância de forma cuidadosa, para que não haja retorno da atividade da doença,
bem como da deficiência de cortisol, uma vez que ocorre à supressão do eixo hipotálamohipófise-adrenal durante o seu uso. (FURST ET AL, 2011).
Nesse sentido, a terapia em dias alternados surge como uma possibilidade de transição no
tratamento com o uso dos glicocorticoides sintéticos, que deve seguir para o desmame completo
da substância no organismo. A forma de transição deve ocorrer da seguinte maneira:
“A transição da terapia de uso diário para a de dias alternados deve ocorrer
gradualmente, diminuindo progressivamente a dose nos dias ímpares e aumentando
a dos dias pares, para evitar os sintomas de insuficiência supra-renal relativa que
podem ocorrer durante o dia sem medicação (fadiga, febre, artralgia, mialgia)”.
(PEREIRA ET AL, 2007).
Alves et al (2008), ao apresentar uma revisão atualizada e prática sobre como efetuar de
forma segura a retirada da corticoterapia, afirma que o principal motivo para realizar a
corticoterapia em dias alternados corresponde a tentativa de se evitar efeitos colaterais
indesejáveis. Assim, o autor elenca três situações clínicas podem ocorrer durante a retirada da
corticoterapia prolongada: insuficiência adrenal secundária à supressão do eixo hipotálamohipófise-adrenal, síndrome de retirada ou deprivação dos corticóides e reativação da doença de
base.
De acordo com o autor, embora não exista consenso sobre o melhor esquema para
descontinuar a terapia prolongada com corticóides, existe concordância quanto ao fato desta
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retirada ser gradual. Dessa maneira, o pediatra deve se planejar para fazer a retirada da
corticoterapia em seus pacientes, entendendo que esta retirada nunca deve ser abrupta.
REAÇÕES ADVERSAS X INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
Os efeitos benéficos gerados pelo uso da corticoterapia é de certa forma, inquestionável.
Porém, o médico deve conhecer os principais efeitos adversos causados pelos glicocorticoides,
com o intuito de evitar danos maiores à saúde do paciente. (FREITAS, 2007).
Nos pacientes pediátricos, os efeitos colaterais mais comuns são os dermatológicos,
relacionados ao crescimento, reumatológicos, gastrointestinais, oftalmológicos e outros. Vale
salientar que os sintomas adversos causados pelo uso do corticoide relacionam-se com a
administração do composto como a duração do tratamento e frequência da administração.
Em estudo, Dibildox (2007) apresentou os efeitos adversos locais mais comuns nos
pacientes asmáticos tratados com corticosteroides inalatórios, sendo: irritação da mucosa
laringofaringea manifestada por dor de garganta, odinofagia, disfagia, disfonia, pigarro e tosse. De
acordo com o autor, os sintomas são atribuídos à presença de uma candidíase orofaríngea ou de
uma laringite crônica com edema, eritema, alteração das pregas vocais, paresia em aduação as
mesmas, leucoplasia, tecido de granulação e candidíase laríngea.
De acordo com Pereira et al (2007), as principais reações adversas ao tratamento com
corticoide em pacientes pediátricos são:
Principais Efeitos
colaterais uso da
Corticoterapia*
Infecções
Efeitos
Reumatológicos
Efeitos
Gastrointestinais
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Efeitos
Como evitar
Inibição ao sistema imunológico e a
resposta inflamatória, provocando uma
grande facilitação a infecções por fungos,
bactérias, vírus e parasitas, podendo gerar
infecções disseminadas graves.
Higiene corporal, manutenção de bom estado
nutricional, evitar contato com pessoas doentes
ou que tiveram contato com portadores de
doenças infecto-contagiosas, evitar vacinas de
germes vivos e usar antibiótico precocemente,
ao menor sinal de infecção.
O paciente deve iniciar atividades físicas
aeróbicas e anaeróbicas, por terem efeito
benéfico na massa óssea e contrabalancear os
efeitos negativos dos GC sobre o tecido
muscular;
Evitar o tabagismo e o consumo excessivo de be
bidas alcoólicas.
Aferição constante da pressão arterial e
monitorização do lípides séricos durante a
terapia.
Balanço negativo de cálcio, devido a
diminuição da absorção do mesmo no
intestino e efeito antianabólico e
catabólico nas proteínas dos tecidos
periféricos**.
Intolerância gástrica;
Hemorragia digestiva;
Úlcera péptica;
Estrongiloidíase disseminada.
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Arritmias atriais e ventriculares, isquemia
miocárdica e parada cardíaca, tanto por
arritmias como por hipotensão.
Efeitos
Cardiológicos
Inibem os fibroblastos, levando à perda
de colágeno e tecido conjuntivo com
diminuição da reepitelização e da
angiogênese, resultando, assim, no
adelgaçamento
da
pele,
atrofia,
telangiectasias,
ocasionando
fácil
formação de equimoses, estrias e má
cicatrização das feridas;
Hirsutismo; aumento de crescimento de
pelos, infecção cultânea; eflúvio telógeno,
hipererandrogenismo, lesões papulares,
acne e outros.
Efeitos
Dermatológicos
Deve-se observar a história cardiológica do
paciente. De acordo com o grau de
comprometimento, a administração do fármaco
deve ser feita sob monitorização ou não deve
ser realizada.
Aferição constante da pressão arterial e
monitorização do lípides séricos durante a
terapia.
Os
pacientes
devem
ser
avaliados
periodicamente para identificação precoce de
sinais e sintomas;
Associar os cuidados à restrição de calorias,
gordura e sódio, devendo ser rica em proteína,
potássio e cálcio. O uso de álcool, café e
nicotina deve ser minimizado.
Efeitos
Oftalmológicos
Possibilidade de aparecimento de catarata
subcapsular posterior, glaucoma de
âmbito congênito primário e aumento da
pressão intraocular.
Diante do seu surgimento deve-se tentar
suspender a droga. Se o quadro for inicial, pode
existir regressão, mas tem-se observado
progressão mesmo após a suspensão da droga.
Efeitos
Erittropoiese,
concentração
de
hemoglobina. Policitemia e anemina, de
forma secundária.
Distúrbios do sono e insônia,
irritabilidade, euforia, depressão, psicose,
mania, pseudo tumor cerebral (aumento
benigno da pressão intracraniana).
Avaliação periódica.
Hematológicos
Efeitos
Neurológicos
Psiquiátricos
e
Avaliação periódica.
Outros
Fraqueza muscular, polidipsia e poliúra, Avaliação periódica.
cálculo renal, diminuição do ganho de
peso.
* Os dados da tabela foram extraídos a partir de Pereira et al (2007) e Brasil (2012).
** O balanço negativo de cálcio é verificado em pacientes que utilizam a corticoterapia por um período prolongado e
em doses altas, podendo afetar a estrutura e crescimento ósseo. Estudos como de Arend (2005) apontam que no uso
de corticoterapia no tratamento de asma em pacientes pediátricos, não foi verificado em relação ao crescimento,
interferência na estrutura final.
Uma das maiores preocupações em optar pela corticoterapia em pacientes pediátricos
corresponde aos mecanismos da ação dos corticosteroides sobre o crescimento, devido a sua
potência em inibir o crescimento linear em decorrência de suas ações no eixo do hipotálamo,
hipófise e ação tecidual do GH da criança.
Segundo Arend (2005), essa preocupação não deve prosperar quando se trata de
corticoterapia asmática. De acordo com a autora, o não tratamento da asma, como toda doença
crônica, pode vir a afetar o crescimento. Assim, a asma quando não controlada, também pode
resultar em atraso da puberdade, menor velocidade de crescimento da puberdade e depois de
retomada do crescimento, atingindo altura adulta predita final.
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Por outro lado, em estudo, a referida autora verificou que pesquisadores de vários países
concluíram que o uso do corticoide para asma, pode realmente ocasionar uma inicial
desaceleração fisiológica na pré-adolescência, o que pode dar a impressão de retardo de
crescimento, mas a estrutura final não é comprometida.
Diante os possíveis efeitos colaterais, observa-se a relevância do médico pediatra realizar
uma análise diante de cada caso clínico, e venha a optar pelo tratamento que proporcione maiores
benefícios ao seu paciente.
Alguns medicamentos interferem no nível sérico e na toxidade dos glicocorticoides,
podendo aumentar ou diminuir a atividade sistêmica deste composto. De acordo com Luden
(1985), as drogas que aumentam a toxidade do GC são os macrolídeos eritromicina,
claritromicina, antifúgicos azólicos (ex.: cetaconazol e itraconazol). E, outras substâncias
diminuem a atividade dos GC sistêmicos, como os barbitúricos, fenitoína e rifampicina, além de:
antiácidos e colestiramina, pois diminuem a absorção do corticoide.
Por outro lado, o uso sistêmico dos GC também influencia no nível sérico e toxidade de
outras substâncias, podendo vir a prejudicar os tratamentos medicamentosos com substâncias
como: ciclosperina, isoniazida, indução de resistência insulínica, broncodilatadores do grupo das
xantinas, como aminofilina e teofilina. (PEREIRA ET AL, 2007).
MANEJO DAS SÍNDROMES ASSOCIADAS A RETIRADA DOS CORTICOIDES
Longui (2007), afirma que há vários esquemas para retirada da corticoterapia, não
existindo diretriz específica sobre como proceder exatamente na retirada dos corticoides, mas há
um consenso que na prática clínica, nunca se deve retirá-los de forma abrupta.
Alves et al (2008), aponta que a diminuição rápida ou a retirada abrupta da
corticoterapia prolongada ou em altas doses pode causar três problemas: insuficiência adrenal
secundária (supressão do eixo HHA), síndrome de retirada ou deprivação dos corticóides e, até
mesmo, reativação da doença de base para a qual eles foram introduzidos.
a) A INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA (SUPRESSÃO DO EIXO HHA)
O tratamento medicamentoso com corticoides, de forma prolongada ou em doses
elevadas pode causar a supressão do eixo HHA e consequentemente, a insuficiência adrenal
secundária, que pode ser total ou parcial. Por esse motivo, alguns estudos aconselham a retirada
dos corticoides gradualmente, para auxiliar na recuperação da atividade do eixo HHA. Os
principais sintomas são: anorexia, náuseas, vômitos, dores abdominais, cansaço, perda de peso,
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sonolência, depressão e hipoglicemia. Para tratamento, deve-se realizar reposição de volume e
administração de hidrocortisona. (ALVES ET AL, 2008).
b) A SÍNDROME DE RETIRADA OU DEPRIVAÇÃO DOS CORTICOIDES
Não verificado a supressão do eixo HHA e não reagudização da doença, observa-se a
síndrome de retirada quando o paciente não tolera a retirada da corticoterapia e apresenta
dependência física ou psíquica. A dependência física caracterizada por náusea, vômito, perda de
peso, astenia, cefaleia, mialgia, taquicardia, escamação da pele e outros; enquanto a psíquica por
mudanças de humor, delírios e estado psicótico. A síndrome é autolimitada e varia de 6-10 meses,
facilmente tratada com o aumento temporário do corticoide e seguido por uma retirada lenta do
mesmo. (ALVES ET AL, 2008).
c) REATIVAÇÃO DA DOENÇA DE BASE
De acordo com Alves et al (2008) ocorre o reaparecimento das manifestações da
enfermidade, por isso, estimula-se a retirada gradual e o acompanhamento dos sintomas e sinais
que indiquem a reativação da doença, como os sinais inflamatórios, febre, adenomegalia e
hepatoesplenomegalia, o que pode indicar a necessidade de aumentar a dose novamente.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente trabalho pretendeu analisar os processos do uso da corticoterapia de uso
sistêmico em pacientes da faixa etária infanto juvenil a partir de revisão de literatura e livros
atualizados que versam sobre a temática.
Procuramos abordar o uso da corticoterapia a partir do reconhecimento de que os
glicocorticoides são substâncias que devem ser utilizadas no tratamento de várias doenças, mas de
forma moderada e acompanhada pelo médico, do caso contrário, podem causar prejuízos à saúde
do paciente, devido aos efeitos colaterais.
Para tanto, utilizamos uma metodologia de base teórica, extraída da análise de livros e
artigos específicos acerca do assunto, oportunidade em que o presente artigo adotou a pesquisa
descritiva, expondo a relação da corticoterapia à crianças e adolescentes.
Ademais, por meio de uma pesquisa bibliográfica, buscou examinar os discursos que
envolvem a aplicação da corticoterapia na medicina de maneira mais abrangente, e depois,
restringiu-se à aplicação deste tratamento de uso sistêmico em pacientes pediátricos.
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Sendo assim, a primeira etapa desta pesquisa correspondeu a investigação com base em
livros e artigos publicados recentemente em sites disponíveis na rede mundial de computadores,
como: MESCAPE, SCIELO, MEDLNE e BMJ BRASIL, dos quais se extraíram as teses da
maioria dos teóricos sobre a temática; e a segunda, o processo de fichamento das leituras e
processo de escrita da presente monografia.
A pesquisa proposta admitiu como procedimentos de abordagem do estudo em destaque,
o método dedutivo que se caracteriza por ser um processo de raciocínio a partir de uma ou mais
premissas para se chegar a uma conclusão lógica que se admite como verdadeira.
A abordagem aplicada no presente artigo foi a qualitativa, uma vez que analisa
analiticamente e comparativamente os fatos, dados ou teorias sobre o tema, cabendo ao
pesquisador descrever e interpretar, sem a necessidade de mensurações ou procedimentos
estatísticos.
Portanto, nos apropriamos dos referenciais teóricos, como Damiani et al (2001) e Pereira
et al (2007), entendendo a corticoterapia como opção válida no tratamento de várias doenças,
mas que podem repercutir de maneiras negativas nos pacientes de diversas faixa etárias: fetos,
crianças, adolescentes, adultos e idosos, vindo a causar efeitos colaterais indesejáveis.
Além disso, nos aproximamos de Alves et al (2008) e Longui (2008), para verificar quais
são os principais efeitos da corticoterapia de uso sistêmico; e de Dibildox (2007) para apurar os
principais efeitos colaterais em pacientes pediátricos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Um dos métodos mais importantes para se chegar ao diagnóstico é realizar uma boa
anamnese, a qual o pediatra deve investigar a história do seu paciente, dependendo da idade da
criança as informações podem ser obtidas apenas pelos pais, pelos pais e crianças, ou somente
pelo adolescente. (TOY ET AL 2014).
Posteriormente, com os resultados dos exames clínicos, o médico deve optar pelo
tratamento da patologia, levando em consideração as recomendações clínicas, mas também os
riscos e benefícios para cada caso específico apresentado pelo seu paciente.
O tratamento de uso sistêmico com glicocorticoides, quando utilizado pelo tempo certo,
em dose e potências corretas, provavelmente terá efeitos eficientes e precisos, e é a opção mais
indicada no tratamento de várias doenças.
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De acordo com Torquato (2014), o corticoide vem sendo utilizado para diminuir a
resposta imunológica e, consequentemente, a inflamação, mas por ser hormônio, o uso constante
traz efeitos colaterais.
Durante o pré-natal, é considerável a corticoterapia quando exista a possibilidade de risco
de parto prematuro, e haja necessidade real de auxiliar a maturação do feto. A Sociedade
Portuguesa de Pediatria (2012), salienta que nos partos de cesariana eletiva deve continuar a ser
realizada às 39 semanas, ou mais tarde, sempre que aquela tiver que a cirurgia for efetuada até às
38 semanas, a administração de um ciclo de corticoides à gestante. Esta prática comprovadamente
reduz a necessidade de internamento dos recém-nascidos por diminuir, sobretudo, os seus
problemas respiratórios.
Nos pacientes neonatos, Antunes e Belik (2001) apontam para o fato de que em casos de
doenças pulmonares crônicas, insuficiência adrenal e obstrução de vias aéreas, a opção de
tratamento com dexametasona, observando cautelosamente, a dose e o tempo de tratamento.
Nos demais pacientes pediátricos, as principais indicações literárias para corticoterapia de
uso sistêmico, como Dibildox (2007) e Damiani (2001), se baseiam no diagnóstico de doenças
como asma, rinite, polipose nasal, apneia do sono, síndrome nefrótica, doenças reumáticas, etc.
Baseando-se nas pesquisas mais recentes, como Freitas et al (2007) e Pereira et al (2007)
há várias recomendações do emprego da corticoterapia de uso sistêmico em pacientes pediátricos,
pelos efeitos antiinflamatórios e imunossupressoras, tornando-o eficaz no tratamento de várias
doenças.
Por outro lado, a literatura também revela efeitos colaterais, derivados, sobretudo, do uso
prolongado dos glicocorticoides que causam efeitos inibidores do sistema imunológico e
justamente da resposta inflamatória, por provocar uma facilitação por fungos, bactérias, vírus e
parasitas, podendo gerar infecções disseminadas graves. (PEREIRA ET AL, 2007).
O uso da corticoterapia deve ser acompanhada pelo médico, seja antes, durante ou após o
tratamento. Vale salientar que, durante o tratamento os pacientes, principalmente os que estão em
um quadro clínico de deficiência da imunidade celular, devem ter alguns cuidados como: manter
uma boa higiene, boa alimentação, evitar vacinas de germes viv
CONCLUSÕES
Os corticoides sintéticos foram produzidos no início do século XX, com o objetivo de
auxiliar no tratamento da doença de Adisson. Posteriormente, com a continuação dos estudos
sobre esse novo composto, os pesquisadores descobriram que o corticoide poderia ser utilizado
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no tratamento de outras várias doenças, devido as características anti-inflamatórias e
imunossupressoras.
Outrossim, a indicação da corticoterapia sistêmica em pacientes pediátricos é
recomendada em doenças diversas como: asma, lúpus eritematoso, rinite alérgica, sazonal e perene,
otite média, apneia do sono, polipose nasal, e tantas outras patologias.
Todavia, o uso dos glicocorticoides de forma exagerada e sem acompanhamento médico
pode ocasionar efeitos colaterais, os quais estão intimamente relacionados à dose e o tempo de
uso. Os efeitos colaterais mais comuns em pacientes pediátricos são: síndrome de Cushing,
problemas relacionados ao crescimento e sobrepeso, aumento da pressão arterial sanguínea,
desencadeamento de problemas oftalmológicos como a catarata, efeitos no sistema nervoso
central, como insônia, hiperatividade e diminuição de concentração, etc.
Diante disso, o médico deve estar familiarizado tanto com a farmacologia quanto com a
administração dos efeitos colaterais, para que possa proporcionar o melhor tratamento ao seu
paciente. Nesse entendimento, podemos afirmar que optar por determinado tratamento, seja ele a
corticoterapia ou não, o médico fica diante de uma das questões mais difíceis que ele tem que
enfrentar, não apenas porque ele precisa fazer o diagnóstico correto, como aponta Toy et. al
(2014), mas também porque deve avaliar a situação para realizar a intervenção apropriada.
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RECEBIDO EM 20/12/2016
APROVADO EM 06/03/2017
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André Luiz Barros Almeida
Possui graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências
Médicas de Campina Grande (2013) e Residência Médica em
Pediatria pela Secretaria de Saúde de Campina Grande - PB
(2016). Atualmente é Médico Pediatra no Hospital Universitário
Ana Bezerra - HUAB-UFRN e no Hospital Municipal da Criança e
Adolescente
Campina
Grande
PB.
Email:
[email protected]
Endereço para correspondência
Hospital Universitário Ana Bezerra - HUAB-UFRN
Praca Manoel Villaça, 13 - Centro
CEP 59200-000
Santa Cruz/RN
Franklin Augusto de Araújo Nunes
Possui graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências
Médicas de Campina Grande (2013) e Residência Médica em
Pediatria pela Secretaria de Saúde de Campina Grande - PB
(2016).
Email: [email protected].
Endereço para correspondência
Hospital Universitário Ana Bezerra - HUAB-UFRN
Praca Manoel Villaça, 13 - Centro
CEP 59200-000
Santa Cruz/RN
Esther Maria Barros de Albuquerque
Possui graduação em Ciências Biológicas pela Universidade
Estadual da Paraíba, especialização em Desenvolvimento e Meio
Ambiente pela Fundação Universitária de Apoio ao Ensino
Pesquisa e Extensão, mestrado em Engenharia Agrícola pela
Universidade Federal de Campina Grande e doutorado em
Engenharia de Processos pela Universidade Federal de Campina
Grande. Email: [email protected].
Endereço para correspondência
Universidade Federal Campina Grande
Rua Aprígio Veloso, 882 - Bairro Universitário
CEP 58429-900
Campina Grande/PB
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