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Natália Angelucci Santoro
EFEITOS COLATERIAS DA CORTICOTERAPIA A LONGO
PRAZO EM CÃES ATÓPICOS:
levantamento de dados
SÃO PAULO/SP
2013
Natália Angelucci Santoro
EFEITOS COLATERAIS DA CORTICOTERAPIA A LONGO
PRAZO EM CÃES ATÓPICOS:
levantamento de dados
Monografia apresentada como requisito final à
obtenção do Título de Especialista no curso de
Pós –Graduação, Especialização em Clínica
Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, do
Centro de Ensino e Qualificação Superior
Equalis, orientada pela Prof. Dra. Ana Claudia
Balda.
São Paulo/SP
2013
Natália Angelucci Santoro
EFEITOS COLATERAIS DA CORTICOTERAPIA A LONGO
PRAZO EM CÃES ATÓPICOS:
levantamento de dados
Monografia apresentada como requisito final à
obtenção do Título de Especialista no Curso de
Pós –Graduação, Especialização em Clínica
Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, do
Centro de Ensino e Qualificação Superior
Equalis, orientada pela Prof. Dra. Ana Claudia
Balda.
São Paulo/SP,______de______________de 2013
___________________________________________________________________
-Orientadora-
SÃO PAULO
2013
RESUMO
A dermatite atópica canina é uma afecção dermatológica crônica e altamente pruriginosa,
causada por agentes ambientais externos, como: ácaros, pólen de flores, poeira, dentre outros.
Seu controle mais efetivo é obtido por glicocorticóides orais, porém, seu uso contínuo pode
levar a efeitos colaterais, que podem ser normalizados através da suspensão da corticoterapia
a até os mais severos e irreversíveis como diabetes mellitus. O objetivo deste trabalho foi
estabelecer os principais efeitos colaterais da corticoterapia prolongada, em 13 cães atópicos
que foram atendidos no HOVET/FMU, no período de 2006 a 2011. Dos 13 cães submetidos à
corticoterapia prolongada, 11 (84,61%) apresentaram ganho de peso, quatro (30,76%)
poliúria, quatro (30,76%) polidpsia, cinco (38,46%) polifagia, quatro (30,76%), cistite e um
(7,64%) diabetes mellitus. Vale ressaltar que no último caso, o cão que desenvolveu diabetes
mellitus possivelmente tenha adquirido a doença, devido a, aplicações periódicas de
corticóide de depósito (metilprednisolona) e não pela terapia contínua com corticóides orais.
Palavras-chave: Dermatite atópica canina, corticoterapia, efeitos colaterais.
LISTA DE ABREVIATURAS: siglas, símbolos e acrônimos
DA: dermatite atópica
DAC: dermatite atópica canina
DM: diabetes mellitus
HAC: hiperadrenocorticismo
HOVET: hospital veterinário
IgE: imuglobulina do tipo IgE
IgG: imunoglobulina do tipo IgG
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO................................................................................................................................ 5
1.CORTICÓIDES ............................................................................................................................ 7
1.1. Efeitos antiinflamatórios e imunossupressores ..................................................................... 7
1.2. Efeitos colaterais relacionados à terapia prolongada ........................................................... 8
1.3. Monitorização da corticoterapia a longo prazo .................................................................... 9
2. MATERIAIS E MÉTODOS ...................................................................................................... 10
3. RESULTADOS .......................................................................................................................... 11
4. DISCUSSÃO .............................................................................................................................. 12
CONCLUSÃO................................................................................................................................ 13
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................. 14
5
INTRODUÇÃO
A DAC é uma doença de caráter genético, na qual os pacientes se tornam
sensibilizados a antígenos ambientais (poeira doméstica, esporos de fungos, pólen de
vegetais, escamas de animais e humanos, além de restos de insetos). A atopia é definida como
uma doença alérgica mediada por anticorpos IgE e IgG alérgeno específico e estima-se que
aproximadamente 10% da população canina seja acometida pela doença (LUCAS et al.,
2011).
De acordo com Olivry et al. (2010), lesões de pele primárias consistem em eritema,
máculas e pequenas pápulas. Contudo, a maioria dos pacientes apresentam lesões que
ocorrem secundariamente a auto traumatismo, por exemplo, escoriações, alopecia,
lignificação e hiperpigmentação. A DAC é variável e provavelmente depende da cronicidade
da doença e de alérgenos envolvidos. As áreas do corpo geralmente acometidas são a face,
pavilhões auriculares, cervical ventral, axilas, virilha, abdômen, períneo, cauda ventral, assim
como, extremidades. As regiões ventrais e dorsais das patas também estão envolvidas, assim
como, otite bacteriana externa. Lesões perioculares e perinasal podem indicar conjuntivite e
rinite atópicas, respectivamente.
Segundo Lucas (2007), a localização anatômica das lesões podem não definir o
diagnóstico preciso, sendo assim, o procedimento utilizado para o diagnóstico conclusivo
continua sendo a exclusão das demais dermatopatias alérgicas.
Tanto corticóides tópicos como orais podem ser parte integrante do tratamento da
atopia canina (OLIVRY et al., 2010).
A maior parte das doenças imunomediadas, originadas de reações inflamatórias
contra agentes alergênicos, é controlável pelo uso de glicocorticóides. Neste grupo de
doenças podem ser citadas as dermatopatias alérgicas (atopia, dermatite alérgica a picada de
ectoparasitas, dermatite por contato, hipersensibilidade alimentar). As doses recomendadas
para essas dermatopatias são menores do que as utilizadas para obter efeito imunossupressor
e devem ser diminuídas de acordo com a amenização das manifestações clínicas, a fim de
6
evitar maiores prejuízos à saúde dos cães, promovidos por seus efeitos colaterais (JERICÓ,
2006).
Os cães com DAC são extremamente responsivos a corticoterapia (mais de 95% dos
casos são responsivos), mas o uso prolongado de esteróides tem sido associado a efeitos
colaterais indesejados, como hepatopatia esteroidal, aumento na incidência de infecções
cutâneas por fungos e bactérias, desenvolvimento de demodiciose e hiperadrenocorticismo
iatrogênico (LUCAS; ODAGUIRI, 2011).
De acordo com Jericó (2006) quando a terapia com glicocorticóides estende-se por
meses ou anos, ou a administração do medicamento é dada em doses que ultrapassam os
limites fisiológicos, a incidência do aparecimento de efeitos colaterais aumenta.
O objetivo do presente trabalho foi estudar o uso da corticoterapia esteroidal em cães
atópicos, bem como seus efeitos colaterais ocasionados pela terapia prolongada, como
poliúria, polidipsia, polifagia, ganho de peso, cistite bacteriana, diabetes mellitus (devido ao
efeito hiperglicemiante dos glicocorticóides) e hiperadrenocorticismo.
7
1.CORTICÓIDES
As glândulas adrenais são responsáveis pela produção de hormônios esteróides,
sintetizados a partir do colesterol. Esses hormônios podem ser classificados como
mineralocorticóides, glicocorticóides e esteróides sexuais. Os mineralocorticóides, cujo
principal representante é a aldosterona, interferem na manutenção do equilíbrio hídrico e
eletrolítico, os glicocorticóides afetem fortemente o metabolismo de proteínas e carboidratos,
e seus principais representantes no reino animal são a hidrocortisona e a corticosterona
(JERICÓ, 2006).
De acordo com Guyton e Hall (2002) os mineralocorticóides receberam essa
denominação por sua propriedade de afetar especialmente os eletrólitos (os “minerais”) dos
líquidos extracelulares, o sódio e o potássio, em particular. Os glicocorticóides receberam sua
denominação por exercerem efeitos importantes, que aumentam o nível da glicemia. Além
disso, exercem efeitos adicionais sobre o metabolismo das proteínas e das gorduras, que são
tão importantes para o funcionamento do corpo quanto seus efeitos sobre o metabolismo dos
carboidratos.
1.1. Efeitos antiinflamatórios e imunossupressores
A principal indicação terapêutica dos glicocorticóides deve-se aos seus potentes
efeitos antiinflamatórios e imunossupressores. São capazes de bloquear desde os sintomas
mais precoces do processo inflamatório, como dor, calor e rubor, até os mais tardios, como
reparação e proliferação tecidual. Os antiinflamatórios esteróides afetam qualquer tipo de
resposta inflamatória, seja ela dada por patógenos invasores, estímulo físico, químico ou por
reação exacerbada do sistema imunológico, como alergias e doenças autoimunes (JERICÓ,
2006).
8
1.2. Efeitos colaterais relacionados à terapia prolongada
Os tratamentos mais comuns para controle dos sintomas da DAC são os
glicocorticóides, que são eficazes, mas causam inúmeras reações adversas como, poliúria,
polidpsia, polifagia, alopecia, obesidade, pancreatite, úlceras gastrointestinais, diabetes
(devido a, hiperglicemia causada pelo corticóide) e hiperadrenocorticismo, além de predispor
a infecções (LUCAS, 2007).
Alguns
efeitos
dos
glicocorticóides
orais
(poliúria,
polidpsia,
polifagia,
predisposição a infecções do trato urinário são comumente observados e normalmente são
proporcionais a dosagem e a duração da administração. Clínicos puderam concluir que o uso
prolongado de glicocorticóides também pode favorecer o desenvolvimento de demodiciose
(OLIVRY et al., 2010).
Segundo Jericó (2006) os glicocorticóides são agentes hiperglicemiantes, obtendo
este efeito através da inibição da captação e da utilização periférica da glicose (antagonizando
a ação da insulina) e promoção da gliconeogênese, a partir de aminoácidos ácidos graxos
livres.
Tanto o aumento da gliconeogênese quanto a redução moderada da utilização de
glicose pelas células produzem elevação do nível da glicemia. Por sua vez, a elevação da
glicemia estimula a secreção de insulina. Porém, os níveis plasmáticos aumentados de
insulina não são eficientes para manter a glicose plasmática, como em condições normais. Por
razões que ainda não foram totalmente esclarecidas, os altos níveis de glicocorticóides
reduzem a sensibilidade de muitos tecidos, particularmente do músculo esquelético e do
tecido adiposo, aos efeitos estimulantes da insulina sobre a captação e a utilização da glicose,
proporcionando assim, uma hiperglicemia, podendo levar a diabetes mellitus (GUYTON;
HALL, 2002).
De acordo com Cheville (2004) o tratamento crônico com corticosteróide torna o
animal cada vez mais suscetível a infecções bacteriana e fúngica. Em especial, os
glicocorticóides promovem lise dos linfócitos e a depleção apoptótica celular (morte celular
reversível) dos órgãos linfóides centrais e periféricos.
9
Na pele, os glicocorticóides inibem a síntese de material conjuntivo, com
consequente diminuição da espessura dérmica, tornando difícil a cicatrização (JERICÓ,
2006,).
Lucas et al. (2010) afirmam que o uso dos corticóides injetáveis faz com que seus
efeitos colaterais sejam mais graves que os efeitos provocados por corticóides orais, devido a,
efeitos prolongados ou de depósito. Sendo assim, as moléculas menos potentes e com menor
efeito mineralocorticóide, como a prednisona e a prednisolona devem ser utilizadas por via
oral e em doses decrescentes, conforme o controle das manifestações clínicas do paciente.
1.3. Monitorização da corticoterapia a longo prazo
Em cães atópicos submetidos à corticoterapia prolongada é indispensável à
monitorização periódica de peso, ingestão de água, inspecionar minuciosamente a pele, para
detectar precocemente eventuais complicações infecciosas. Exames como, hemograma e
urina I também devem ser realizados regularmente, devido a, possíveis alterações
hematológicas, bem como cistites (GUAGUÈRE; BENSIGNOR, 2002).
Lucas et al. (2010) afirmam que muitos pacientes necessitarão da corticoterapia ad
eternun, e estes devem ser acompanhados por exames laboratoriais (hemograma, urinálise,
função hepática e renal, glicemia e triglicérides e colesterol) trimestrais para avaliação de
alterações precoces, e descontinuar a terapia caso elas ocorram.
10
2. MATERIAIS E MÉTODOS
A amostragem foi composta a partir de casos de atopia em cães atendidos no
Hospital Veterinário (HOVET) das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU), em um
período de 24 meses.
O levantamento dos casos foi executado através de estudo retrospectivo de fichas de
atendimento dos casos de dermatologia do HOVET/FMU, para obtenção do número de
registro dos animais com suspeita da atopia. Posteriormente foi feito uma triagem minuciosa
para que somente prontuários de animais que passaram por exclusão de dermatite parasitária,
dermatite alérgica a picada de ectoparasitas e hipersensibilidade alimentar permanecessem na
pesquisa. A partir daí foi analisado quais desses animais foram submetidos à corticoterapia e
quais permaneceram em acompanhamento médico periódico, para que assim, os efeitos
colaterais mais frequentes fossem observados.
11
3. RESULTADOS
No período de 24 meses, 13 cães foram diagnosticados atópicos e submetidos ao
tratamento contínuo com corticóides, alterando a dosagem e frequência de administração de
acordo com a evolução clínica do paciente.
Em relação aos efeitos colaterais do uso prolongado de glicocorticóides percebeu-se
que dos 13 (100%) cães pesquisados 11 (84,61%) apresentaram ganho de peso, quatro
(30,76%) manifestaram poliúria, quatro (30,76%) polidipsia, cinco (38,46%) polifagia e
quatro (30,76%) e um (7,69%) cão desenvolveu diabetes mellitus, sendo que neste último
caso, a provável causa da doença é a administração periódica de glicocorticóide de depósito
(metilprednisolona), conforme mostram os dados da tabela 1.
Tabela 1: Efeitos colaterais do uso prolongado de glicocorticóides em cães atópicos.
Efeitos Colaterias
Ganho de peso
Polifagia
Cistite
Poliúria
Polidipsia
Diabetes Mellitus
TOTAL
_Fonte: SANTORO, Natália Angelucci, 2013
Número
11
05
04
04
04
01
29
%
84,61
38,46
30,76
30,76
30,76
7,69
12
4. DISCUSSÃO
A corticoterapia nos casos de DAC é a forma de tratamento mais eficaz no controle
do prurido, porém seu uso a longo prazo pode levar a efeitos colaterais, como, ganho de peso,
poliúria, polidipsia, polifagia, cistite bacteriana e até a alterações endócrinas. Neste trabalho,
foi possível perceber que 100% dos animais atópicos, atendidos no período de 24 meses
submetidos à corticoterapia prolongada apresentaram efeitos colaterais.
Após o levantamento dos casos dermatológicos e da exclusão das demais
dermatopatias parasitárias e alérgicas, foi possível incluir no estudo cães atópicos, dos quais
contaram com a conscientização dos proprietários quanto a importância da corticoterapia
prolongada e do acompanhamento clínico periódico, para a manutenção da dose e da
frequência de administração, fato esse também relatado por autores (JERICÓ, 2006; LUCAS,
2007). A realização de exames complementares, como hemograma, função renal, urina I e
glicemia mostrou-se fundamental no controle sistêmico as corticoterapia para avaliação de
possíveis alterações precoces e assim descontinuar a terapia, caso necessário (LUCAS et al.,
2010).
Efeitos como ganho de peso, poliúria, polidpsia, polifagia foram os de maior
incidência, de acordo com o estudo. Já os efeitos colaterais mais severos são pouco vistos,
como diabetes mellitus e hiperadrenocorticismo. Pode-se dizer que o único cão diagnosticado
diabético tenha adquirido a doença, devido as, aplicações periódicas de corticóide de depósito
(metilprednisolona) ao longo da vida, assim como é relatado por diversos autores (LUCAS et
al., 2010).
Embora a eficiência da corticoterapia no controle do prurido em cães atópicos seja
conhecida pela maior parte dos clínicos veterinários, ainda é possível verificar falhas na
escolha do fármaco, na dosagem e na frequência de administração, que devem ser diminuídas
de acordo com a evolução clínica do paciente, priorizando assim, a diminuição dos efeitos
colaterais da corticoterapia prolongada.
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CONCLUSÃO
A corticoterapia é um tratamento muito eficaz no controle do prurido em cães
atópicos. Os fármacos de escolha são a prednisona e a prednisolona, das quais, são moléculas
menos potentes e com menor efeito mineralocorticóide, consequentemente minimizam os
efeitos colaterais da corticoterapia a longo prazo. A forma de emprego desse tratamento é
dada por via oral, em doses decrescentes de acordo com a evolução clínica do paciente. O
tratamento deve ser deve ser iniciado com doses de 0,5 a 1,0 mg/kg a cada 24 horas por
aproximadamente 15 dias. E após esse período, a dose deve ser reduzida e os intervalos entre
as mesmas devem ser aumentados, até que chegue a uma dose e a uma freqüência que
mantenham o prurido controlado e que seja segura para o cão.
De acordo com o presente trabalho, pôde-se observar que dos casos de DAC que
foram atendidos e diagnosticados no hospital veterinário FMU todos os animais apresentaram
efeitos colaterais após o uso prolongado de corticóides. A maior parte desses cães apresentou
ganho de peso, seguido de polifagia, poliúria, polidipsia, cistite bacteriana e apenas um cão
apresentou comprometimento endócrino, a diabetes mellitus. Este, por sua vez, era
frequentemente submetido a aplicações periódicas de metilprednisolona (Depomedrol®),
corticóide injetável, de efeito de depósito, aumentando assim a severidade dos efeitos
colaterais.
Com os resultados obtidos na pesquisa e de acordo com a bibliografia consultada
pode-se dizer que quando a corticoterapia é empregada de forma correta, respeitando os
fármacos indicados, a dose preconizada e aumentando o intervalo entre as administrações
conforme a evolução do cão, os efeitos colaterais são reduzidos. Exames complementares
auxiliam na monitorização dos efeitos sistêmicos da corticoterapia prolongada e no
diagnóstico precoce de possíveis enfermidades causadas por esse tipo de medicação.
14
REFERÊNCIAS
CHEVILLE, Norman. Introdução à Patologia Veterinária. 2. ed. São Paulo: Roca, 2004.
GUYTON, Arthur; HALL, Jonh. Tratado de Fisiologia Médica. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
FOCUS ed.especial. A Dermatite Atópica Canina: um desafio para o clínico. Royal Canin,
2006.
LUCAS, Ronaldo. Diagnóstico diferencial das principais dermatopatias alérgicas em cães.
Revista Nosso Clínico, ano 10, n.59, jan./fev. 2007.
LUCAS, Ronaldo; CANTAGALLO, Karina; BEVIANI, Daniela. Diagnóstico diferencial das
principais dermatopatias alérgicas – Parte II- Atopia: diagnóstico e estratégias terapêuticas.
Revista Nosso Clínico, ano 10, n. 59, jan./fev. 2007.
ODAGUIRI, Juliana; LUCAS, Ronaldo Teste alérgico intradérmico e imunoterapia alérgenoespecífica no controle da dermatite atópica canina-revisão. Revista Clínica Veterinária,
n.91, p.94-100, 2011.
OLIVRY, Thierry; SOUSA, CA. The ACVD task force on canine atopic dermatitis:
glucocorticoids pharmacotherapy. Veterinary immunology and immunopathology, 2001.
OLIVRY, Thierry et. al. Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical pratice
guidelines from international Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Journal compilation
and ACVD, Veterinary Dermatology, 2010.
SPINOSA, Helenice de Souza. Farmacologia Aplicada à Medicina Veterinária. 4.. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.