Questionário - Proficiência Clínica

Questionário - Proficiência Clínica
Área: Imunohematologia
Rodada: Set/2015
Texto Complementar
TITULAÇÃO EM IMUNOHEMATOLOGIA
Elaborador
Alexandre Gomes Vizzoni. Biólogo. Mestrado em Pesquisa Clínica (INI-FIOCRUZ). Coordenador de
atividades diagnósticas do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI-Fiocruz). Especialista em
Imunohematologia (UFRJ) e proficiência técnica em Imunohematologia (ABHH).
O título de um anticorpo é determinado pelo inverso da diluição mais elevada onde se observa aglutinação de pelo menos 1+. Portanto,
o título deve ser representado apenas por números (ex:8) conforme figura 1, e não pela fração da diluição onde o mesmo ainda se
revelou positivo (1/8). A titulação, em geral, pode ser utilizada para determinação do título de isoaglutininas de doadores e pacientes
(anti-A, anti-B), na titulação de aloanticorpos formados por pacientes previamente imunizados e no controle de qualidade de reagentes.
Figura 1: Titulação em gel centrifugação, com
resultado do título= 8.
Os títulos de anticorpo anti-D são geralmente utilizados para determinar o grau de aloimunização. Eles podem ser identificados por
técnicas laboratoriais altamente sensíveis, como titulação em gel centrifugação. Entretanto, uma vez positivo em gel, o método de
reação de aglutinação com diluição em tubo é o indicado pela aplicabilidade e correlação clínica. Os métodos em gel e em tubo não
apresentam resultados similares e a correlação entre os valores do título em gel com os resultados em tubos devem ser avaliados
juntamente com a clínica do paciente.
É necessário que toda avaliação de título de anticorpos dos pacientes, principalmente de gestantes, os resultados devem ser
obrigatoriamente comparados com o último título realizado, permitindo assim, um melhor acompanhamento clínico e laboratorial do
paciente (Tabela 1):
Tabela 1: Realização do título de uma amostra (anti-D) de uma gestante realizada em períodos diferentes.
Amostra GRSN53
1:2
1:4
1:8
1:16
1:32
1:64
1:128
1:256
1:512
1:1024
1:2048
3+
2+
1+
0
0
0
0
0
0
0
0
4+
3+
2+
2+
1+
0
0
0
0
0
0
23/02/2015
Amostra GRSN53
20/04/2015
Obs.: Note que o título do anticorpo aumentou entre a realização na primeira amostra (8) e a segunda amostra (32), podendo
representar evolução clínica significativa numa possível Doença hemolítica perinatal (DHPN).
Técnica de titulação em tubo:
1.
Identificar uma sequência 10 de tubos 12x75mm como: 1, 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256, 512 para uma titulação seriada.
2.
Com exceção do tubo 1, adicionar 100 µl de salina em todos os tubos.
3.
Adicionar 100 µl do soro ou reagente a ser testado aos tubos 1/1 e 1/2.
4.
A partir do tubo 2 transferir 100 µl da mistura para o tubo seguinte sucessivamente.
5.
Transferir 100 µl da mistura do tubo 512 para um tubo reserva, uma vez que pode haver a necessidade de continuar as
diluições.
6.
Adicionar 50 µl da suspensão de hemácias contendo o antígeno correspondente ao soro ou reagente a ser testado.
7.
Em caso de titulação de reagentes, proceder para a etapa 8. Se a titulação for de um anticorpo de paciente (reativo a 37°C),
há a necessidade de incubar previamente todos os tubos a 37°C por pelo menos 15 minutos.
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8.
No caso de reagentes (Ex: anti-A, anti-B), centrifugar por 15 segundos a 3400 rpm ou 1 minuto a 1000 rpm, realizar leitura
imediata e anotar os resultados. O título será determinado pelo inverso da diluição mais elevada onde se observa
aglutinação de pelo menos 1+. Em se tratando de titulação de anticorpos irregulares, após a incubação deve-se lavar todas
as hemácias 3 vezes com solução fisiológica e após adicionar 1 gota de antiglobulina humana.
9.
Após a adição da antiglobulina humana, centrifugar por 15 segundos a 3400 rpm ou 1 minuto a 1000 rpm, realizar leitura
imediata e anotar os resultados. O título será determinado pelo inverso da diluição mais elevada onde se observa
aglutinação de pelo menos 1+
10. Aos tubos que apresentarem resultados negativo, não esquecer de adicionar hemácias recobertas por IgG para validar a
reação. Proceder a etapa 9 e esses tubos devem agora apresentar resultado positivo. Esta reação positiva não é utilizada
para o resultado de titulação!
Figura 2: Esquema demonstrando a técnica de titulação.
Importância na prática transfusional da titulação de anticorpos
•
Monitorar títulos seriados ao longo de uma gestação, permitindo uma estimativa da gravidade potencial para anemia hemolítica
perinatal. A elevação rápida do título do anticorpo durante a gestação pode indicar que o feto pode ser afetado;
•
De acordo com o anticorpo envolvido, a monitorização do título do anticorpo pode levar a procedimentos diagnósticos adicionais,
durante a gestação.
•
Na anemia hemolítica autoimune é particularmente importante em termos de avaliação da eficácia terapêutica, dando indicação se
o título do anticorpo está ou não diminuindo com a terapêutica prescrita.
Considerações importantes
1.
O significado clínico de um anticorpo em uma gestante não é determinado isoladamente pela titulação. É necessário que sua
especificidade seja determinada e principalmente a classe desse anticorpo (anticorpos IgM não atravessam a barreira
placentária).
2.
A capacidade hemolítica de um anticorpo de classe IgG pode variar de acordo com a sua especificidade e capacidade em ativar
complemento. O anti-D parece ser apenas o único anticorpo que há correlação de título com gravidade de hemólise, sendo o título
16 considerado crítico.
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3.
Você deve lembrar que existem outros anticorpos e nem todos necessitam de um alto título para provocar uma grave anemia no
feto. O anti-K (Kell) é um bom exemplo para esta situação. Daí a necessidade de identificar o anticorpo antes de realizar o título.
4.
Para que a técnica de titulação seja corretamente realizada, especial atenção deve ser adotada quando for transferir um volume
de um tubo para o outro. Faça opção por uma pipeta calibrada e não utilize pipeta Pasteur, pois a mesma frequentemente forma
bolhas e não permite transferir o volume adequado entre os tubos.
5.
As hemácias a serem utilizadas na titulação devem estar na concentração adequada e apresentar fenótipo eritrocitário conhecido.
Isto será principalmente importante na titulação em paralelo, ou seja, quando se compara resultados anteriores com o atual, as
hemácias utilizadas na titulação anterior e na atual devem ter o mesmo fenótipo.
Referências Bibliográficas
•
Brizot ML, Nishie EN, Liao AW, Zugaib M, Simões R. Aloimunização
http://www.projetodiretrizes.org.br/diretrizes10/aloimunizacao_rh_na_gestacao.pdf
Rh
na
gestação.
Disponível
em:
•
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência.
Imuno-hematologia laboratorial / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Hospitalar e de
Urgência.–Brasília:
Ministério
da
Saúde,
2014.
60
p.
Disponível
em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/imuno_hematologia_laboratorial.pdf
•
Novaretti MCZ. Bonifácio SL, Medeiros VR et al. Dez anos de experiência em controle de qualidade em imuno-hematologia. Rev.
Bras. Hematol. Hemoter. São Paulo,v. 31, n. 3, p. 160-165, 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v31n3/aop5209.pdf
•
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL et al. Obstetrícia de Williams – Guia de estudo. 23ª ed. Editora Revinter.
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