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PROPOSTA DE FILIAÇÃO
DADOS PESSOAIS
NOME: _________________________________________________________
RG_____________________________ CPF ___________________________
LOCAL NASCIMENTO ______________________________________ UF___
DATA NASCIMENTO ____/____/_____
ENDEREÇO __________________________________________ Nº ________
COMPLEMENTO __________________ BAIRRO _______________________
CIDADE ________________________________ UF___ CEP _____________
TELEFONES ____________________________________________________
E-MAIL _________________________________________________________
Profissão _______________________________________________________
DADOS ACADÊMICOS
DA SUA TITULAÇÃO MAIS RECENTE PARA A MAIS ANTIGA
UNIVERSIDADE/FACULDADE______________________________________
CURSO _________________________________ ANO CONCLUSÃO ______
TITULAÇÃO _____________________________________________________
UNIVERSIDADE/FACULDADE______________________________________
CURSO _________________________________ ANO CONCLUSÃO ______
TITULAÇÃO _____________________________________________________
UNIVERSIDADE/FACULDADE______________________________________
CURSO _________________________________ ANO CONCLUSÃO ______
TITULAÇÃO _____________________________________________________
UNIVERSIDADE/FACULDADE______________________________________
CURSO _________________________________ ANO CONCLUSÃO ______
TITULAÇÃO _____________________________________________________
UNIVERSIDADE/FACULDADE______________________________________
CURSO _________________________________ ANO CONCLUSÃO ______
TITULAÇÃO _____________________________________________________
OUTROS CURSOS:_______________________________________________
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DADOS FORMAÇÃO EM FILOSOFIA CLÍNICA
( ) ESPECIALISTA EM FILOSOFIA CLÍNICA - ANO ________
( )FILÓSOFO CLÍNICO - ANO ________
CENTRO DE FORMAÇÃO EM FILOSOFIA CLÍNICA _____________________
PROF. TITULAR RESPONSÁVEL PELA FORMAÇÃO ___________________
ESPECIALISTA EM FILOSOFIA CLÍNICA
ESTÁ REALIZANDO ESTÁGIO?
( ) SIM – PROF. SUPERVISOR _____________________________________
( ) NÃO
( ) PRETENDO FAZER
FILÓSOFO CLÍNICO
ENDEREÇO CONSULTÓRIO _______________________________________
_______________________________________________________________
TELEFONE COMERCIAL __________________________________________
E-MAIL _________________________________________________________
AUTORIZAÇÃO PARA DIVULGAÇÃO
Eu, ___________________________________________, filósofo(a) clínico(a),
sob registro ANFIC _________, autorizo a divulgação dos meus seguintes
dados profissionais assinalados no site da ANFIC (Associação Nacional de
Filósofos Clínica:
( ) NOME
( ) ENDEREÇO PROFISSIONAL
( ) TELEFONE COMERCIAL
( ) E-MAIL
Solicito minha associação à ANFIC e pelo presente, comprometo-me a
comunicar à ANFIC qualquer evento que possa anular a presente filiação, no
prazo de 30 dias, a contar da data que o mesmo ocorra.
Data ___/___/____.
____________________________________________________
Assinatura
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