Manejo dos nódulos de tireóide em crianças
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DISCUTINDO ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA 2016 Palestrante: Dra. Barbara Gomes Manejo dos nódulos de tireóide em crianças Barbara Gomes Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica HC-UFPE Nódulos de tireóide em crianças e adolescentes Serviço ideal para crianças e adolescentes Contato próximo com serviço de adulto especializado Radiologista experiente em USG tireóide PAAF guiada por USG Citopatologista presente na punção Cirurgião experiente Serviço de Medicina Nuclear COMO CONDUZIR NÓDULOS DE TIREÓIDE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES? 2009: Guidelines da American Thyroid Association “ A abordagem diagnóstica e terapêutica de 1 ou mais nódulos na criança deve ser semelhante a do adulto” 2014: ATA elaborando guidelines para crianças aberto no site da ATA para discussão 2015 Abril: ATA publicou no “Thyroid” um guidelines específico para o manejo de nódulos e câncer de tireóide em crianças Thyroid 2015 Apr 21 http://online.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2014.0460 N = 146 Consulta médica de rotina ou doença 41,1% Pelos paciente / pais / colega escola 40,4% Incidentaloma em USG 18,5% Nódulos de tireóide em crianças e adolescentes Por que precisamos de um guidelines específico para nódulos de tireóide em crianças e adolescentes? Nódulos de tireóide em crianças e adolescentes • Doença mais extensa na apresentação • Acometimento de linfonodos mais frequente • Extensão extra tireóide e metástase pulmonar mais comum Evolução mais favorável: • Menos provável morrer devido à doença (<2%) X adulto • Metástases pulmonares: doença estável • Resposta clinica I131 persiste: queda da Tg Até pouco tempo atrás... “Nódulos e ca de tireóide em crianças deviam ser conduzidos como em adultos” Alta proporção de cura – tireoidectomia total e I131 para todas as crianças com câncer Objetivo: Eliminar qualquer evidencia de doença! PCI negativa! Tg indetectável! Alta mortalidade! Principalmente por segunda malignidade em crianças tratadas com irradiação! Brown AP e cols. J Clin Endocrinol Metab 93: 504 –515, 2008 Hay ID. World J Surg (2010) 34:1192–1202 Qual a prevalência dos nódulos de tireóide em crianças e adolescentes? Adultos Crianças Prevalência de nódulos (%) 4 – 7% 0.05 – 1.8% Prevalência USG 50% 1,65 - 13% % nódulos com câncer 5- 10% 22 – 26% • Ca tireóide em < 20anos – 1,8% de todas as neoplasias nos EUA • A incidência vem aumentando nessa faixa etária • Adolescentes 15-19 anos: CA de tireóide - 80 mais comum AUMENTO DA INCIDÊNCIA DE CDT EM CRIANÇAS, ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS Vergamini LB. J Pediatrics 2014;164:1481-5 Idade, sexo e malignidade A freqüência de nódulos aumenta com a idade Predominância Feminino/Masculino: (5,2/1) 22% dos nódulos - câncer de tireóide Gupta et al J Clin Endocrinol Metab, August 2013, 98 (8):3238-3245 QUEM TRIAR? TSH aumentado??? QUEM TRIAR? QUEM TRIAR? TSH aumentado??? QUEM TRIAR? QUEM TRIAR? TSH aumentado??? AVALIAÇÃO + TSH E T4 livre INVESTIGAÇÃO DE NÓDULO TIREOIDEANO EM CRIANÇAS Nódulo tireoideano palpável TSH SUPRIMIDO Cintilografia com I123 “QUENTE” CIRURGIA Modified from: Castro MR, Gharib H.. Endocr Pract 2003; 9:128. Nódulo hipercaptante Adolescente 14 anos, sexo feminino TSH 0,04 mU/L, T4L >75 pmol/L USG: LE aumentado com numerosos cistos Cintilografia: nódulo quente, captação 24h I131 : 73% Monte O et al. The Endocrinologist 2005 Nódulo hipercaptante Cirurgia: hemitiroidectomia E e istmectomia: Carcinoma papilífero com infiltração capsular em vários locais. Tiroidectomia complementar após 2 meses: sem outros focos de carcinoma e 2 linfonodos negativos. I131 100 mci + PCI: captação em leito tireoideano DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE 31 CRIANÇAS COM NÓDULOS HIPERCAPTANTES 29% Niedziella M e cols. JPEM 2002; 15: 823 Niedziella M e cols. JPEM 2002; 15: 823 INVESTIGAÇÃO DE NÓDULO TIREOIDEANO EM CRIANÇAS Nódulo tireoideano palpável TSH SUPRIMIDO TSH NORMAL USG – indic PAAF? SIM PAAF NÃO seguimento Cintilografia com I123 “FRIO” “QUENTE” CIRURGIA Modified from: Castro MR, Gharib H.. Endocr Pract 2003; 9:128. INDICAÇÕES DE PAAF NA INFÂNCIA • O critério “tamanho do nódulo” é problemático na criança (criança tem tireóide pequena!) • PUNCIONAR NÓDULOS SÓLIDOS OU MISTOS > 1CM • PUNCIONAR NÓDULOS < 1CM COM CARACTERÍSTICAS USG DE MALIGNIDADE: microcalcificações, linfonodos anormais, hipoecogenicidade, margens irregulares, fluxo central, forma do nódulo (mais alto do que largo) • Toda criança com nódulo suspeito: avaliação USG linfonodos cervicais • PAAF deve sempre ser guiada por USG • Nódulos hiperfuncionantes: não fazer punção RESULTADO DA PAAF Bethesda OBSERVAÇÃO CONDUTA INSATISFATÓRIA menos de 6 grupos de céls foliculares com 10 a 15céls cada, em 2 lâminas REPETIR PAAF APÓS 3 MESES BENIGNA ACOMPANHAMENTO Falso-negativo em 3 – 5% Repetir PAAF se alta suspeita CIRURGIA SE: aumento do nódulo, nódulos maiores de 4cm, sintomas compressivos, razões estéticas ou escolha do paciente INDETERMINADA: atipia ou lesão folicular de significância indeterminada (AUS/FLUS) 28% dos casos em crianças são malignos Suspeita de neoplasia folicular ou células e Hurthle 58% em crianças são malignas Lobectomia e istmectomia Análise genética? SUSPEITA DE MALIGNIDADE Lobectomia e istmectomia ou TT MALIGNA TT Monaco SE. 2012. Cancer Cyto- pathol 120:342–350. ANÁLISE DO RESULTADO DA PAAF RESULTADO DA PAAF Bethesda OBSERVAÇÃO CONDUTA INSATISFATÓRIA menos de 6 grupos de céls foliculares com 10 a 15céls cada, em 2 lâminas REPETIR PAAF APÓS 3 MESES BENIGNA ACOMPANHAMENTO Falso-negativo em 3 – 5% Repetir PAAF se alta suspeita CIRURGIA SE: aumento do nódulo, nódulos maiores de 4cm, sintomas compressivos, razões estéticas ou escolha do paciente INDETERMINADA: atipia ou lesão folicular de significância indeterminada (AUS/FLUS) 28% dos casos em crianças são malignos Suspeita de neoplasia folicular ou células e Hurthle 58% em crianças são malignas Lobectomia e istmectomia Análise genética? SUSPEITA DE MALIGNIDADE Lobectomia e istmectomia ou TT MALIGNA TT Monaco SE. 2012. Cancer Cyto- pathol 120:342–350. ANÁLISE DO RESULTADO DA PAAF RESULTADO DA PAAF Bethesda OBSERVAÇÃO CONDUTA INSATISFATÓRIA menos de 6 grupos de céls foliculares com 10 a 15céls cada, em 2 lâminas REPETIR PAAF APÓS 3 MESES BENIGNA ACOMPANHAMENTO Falso-negativo em 3 – 5% Repetir PAAF se alta suspeita CIRURGIA SE: aumento do nódulo, nódulos maiores de 4cm, sintomas compressivos, razões estéticas ou escolha do paciente INDETERMINADA: atipia ou lesão folicular de significância indeterminada (AUS/FLUS) 28% dos casos em crianças são malignos Suspeita de neoplasia folicular ou células e Hurthle 58% em crianças são malignas Lobectomia e istmectomia Análise genética? SUSPEITA DE MALIGNIDADE Lobectomia e istmectomia ou TT MALIGNA TT Monaco SE. 2012. Cancer Cyto- pathol 120:342–350. ANÁLISE DO RESULTADO DA PAAF PAAF é um exame sensível em nódulos de tireóide em crianças, porém deve-se tomar cuidado em depositar muita confiança no valor preditivo negativo da citologia (98,2%!) Nódulo maior que 4cm Menina 2a1m, sexo feminino USG: imagem nodular em LD e istmo sólido-cística 5,7x3,7x2,0cm Ausência de linfonodos cervicais PAAF: bócio adenomatoso RESULTADO DA PAAF Bethesda OBSERVAÇÃO CONDUTA INSATISFATÓRIA menos de 6 grupos de céls foliculares com 10 a 15céls cada, em 2 lâminas REPETIR PAAF APÓS 3 MESES BENIGNA ACOMPANHAMENTO Falso-negativo em 3 – 5% Repetir PAAF se alta suspeita CIRURGIA SE: aumento do nódulo, nódulos maiores de 4cm, sintomas compressivos, razões estéticas ou escolha do paciente INDETERMINADA: atipia ou lesão folicular de significância indeterminada (AUS/FLUS) 28% dos casos em crianças são malignos Suspeita de neoplasia folicular ou células e Hurthle 58% em crianças são malignas Lobectomia e istmectomia Análise genética? SUSPEITA DE MALIGNIDADE Lobectomia e istmectomia ou TT MALIGNA TT Monaco SE. 2012. Cancer Cyto- pathol 120:342–350. ANÁLISE DO RESULTADO DA PAAF ANÁLISES MOLECULARES EM CRIANÇAS Monaco SE. 2012. Cancer Cyto- pathol 120:342–350. ANÁLISES MOLECULARES EM CRIANÇAS Monaco SE. 2012. Cancer Cyto- pathol 120:342–350. RESULTADO DA PAAF Bethesda OBSERVAÇÃO CONDUTA INSATISFATÓRIA menos de 6 grupos de céls foliculares com 10 a 15céls cada, em 2 lâminas REPETIR PAAF APÓS 3 MESES BENIGNA ACOMPANHAMENTO Falso-negativo em 3 – 5% Repetir PAAF se alta suspeita CIRURGIA SE: aumento do nódulo, nódulos maiores de 4cm, sintomas compressivos, razões estéticas ou escolha do paciente INDETERMINADA: atipia ou lesão folicular de significância indeterminada (AUS/FLUS) 28% dos casos em crianças são malignos Suspeita de neoplasia folicular ou células e Hurthle 58% em crianças são malignas Lobectomia e istmectomia Análise genética? SUSPEITA DE MALIGNIDADE Lobectomia e istmectomia ou TT MALIGNA TT Monaco SE. 2012. Cancer Cyto- pathol 120:342–350. ANÁLISE DO RESULTADO DA PAAF Carcinoma diferenciado da tireóide em crianças Tipos de carcinoma de tireóide em crianças •Papilífero – 81 - 86% •Folicular – 10 - 12% •Medular – 0-5% •Outros – 0-2% Vergamini LB. J Pediatrics 2014;164:1481-5 Hogan AR. J Surg Res. 2009;156(1):167 Holanda – JCEM março 2016 • • • • • • • • • • Pacientes pediátricos tratados de 1970 a 2013 Total de 170 pacientes 5,2 mulheres:1 homem Idade média do diagnóstico – 15 anos PTC 81% e FTC em 19% 43,8% com meta linfonodal ao diagnóstico e 13,3% meta à distância (pulmão, osso) I131 em 97,7% 32,4% hipoparatiroidismo permanente ou lesão do nervo laríngeo recorrente 8,7% doença persistente e 7,6%, recorrente Sobrevida 99,4% durante follow-up Hesselink MS. JCEM março 2016 AVALIAÇÃO PRÉ-OP • USG DE REGIÃO CERVICAL PARA PROCURAR METASTASES LINFONODAIS ~ 50% EM CRIANÇAS - PROGRAMAÇÃO DA EXTENSÃO CIRÚRGICA - TAC DE TÓRAX SE SUSPEITA DE LESÃO MEDIASTINAL /PULMONAR (SE CONTRASTE IODADO, LEMBRAR DE AGUARDAR UNS 3 MESES PARA RADIOIODO) CIRURGIA • Tiroidectomia total ou quase total • Diminui risco de recorrência • Possibilita o segmento com tireoglobulina como marcador • A extensão da cirurgia tem impacto na sobrevida livre de doença • CIRURGIÃO EXPERIENTE! LINFADENECTOMIA • Central profilática? Maioria • LATERAL SE USG PRÉ-OP MOSTRAR COMPROMETIMENTO LINFONODAL: • Aumentado de tamanho, arredondado, perda do hilo central, aparência cística, vascularização periférica e microcalcificações • PAAF do linfonodo RISCOS CIRURGICOS • Hipoparatiroidismo transitório ou permanente – 5-15% dos casos (< se cirurgião experiente) - Medir cálcio, fósforo, PTH pós-op para identificar paciente com risco • Dano ao nervo laríngeo recorrente • Dano ao nervo espinhal acessório • Síndrome de Horner Operou. E agora? ESTADIAMENTO NÍVEL DE RISCO PEDIÁTRICO DEFINIÇÃO ESTADIAMENTO INICIAL PÓSOP – 12 semanas BAIXO Confinada à tireoide com N0/Nx ou N1a incidental microscópica TG sob supressão Doença N1a extensa ou N1b inicial Tg estimulada e PCI I123 na maioria dos pacientes Doença regional extensa (N1b extensa) ou invasão localizada (além da cápsula) com ou sem metástases à distancia Tg estimulada e PCI I123 em todos os pacientes INTERMEDIARIO ALTO ESTADIAMENTO • Estadiamento inicial deve ser feito 12 semanas após a cirurgia • PCI pré-dose pode causar “stunning” e prejudicar o tratamento com I131 - usar I123 ou dose baixa de I131 • Estratificar quem vai precisar de iodoterapia e como será o seguimento daqui para frente • O desafio é reduzir a exposição desnecessária ao I131 de crianças que podem não se beneficiar, sem aumentar a morbi-mortalidade por ca de tireóide ESTADIAMENTO APÓS A CIRURGIA PCI com I 123 e Tg estimulada Metástases a distância (sem captação cervical fora do leito tiroideano) Sem captação ou mínima no leito tiroideana Tg estim <2ng/ml I 131 NÃO Tg estim 2-10 Tg estim >10ng/ml I 131 PCI ou LT4 I 131 PCI Vigilância Captação cervical fora do leito tiroideano (+/-)Metástases à distância Exames de imagem para detectar possivel doença ressecável Sem doença residual ou mínima sem indicação cirurgia Doença residual Com indicação cirurgica Cirurgia Recomendações do guidelines Repetir estadiamento 131 I • Tumores grandes • Doença locorregional – N1a extensa ou N1b • Metástases `a distância que captam iodo • TSH >30mUI/L – suspender LT4 por 14 dias • Dados ainda limitados para rhTSH em crianças • Dieta pobre em iodo por 2 semanas • Hidratação adequada, antiemeticos, laxativos, bala azeda, suco de limão • PCI pós dose após 4 a 7 dias Como determinar a dose terapêutica de I131 para crianças e adolescentes? Pode ser usada dose empírica ou dosimetria pela PCI Não há estudos comprovando eficácia e segurança no longo prazo destas duas abordagens Dose empírica: Vantagem da simplicidade Alguns fazem um ajuste baseado na dose recomendada para adultos (ex: P criança/ 70Kg) Outros recomendam dose por peso: 1 a 1,5 mCi/Kg Dosimetria lesional: Naqueles necessitarão de múltiplas doses Crianças com doença pulmonar extensa Metástases à distância Riscos agudos e no longo prazo da terapia com I131 Agudos: danos aos tecidos que captam o I131 Sialadenite, xerostomia, cáries dentárias, estomatite, ressecamento ocular, obstrução ducto nasolacrimal Lesão gonadal – homem: aumento transitório de FSH por até 18 meses, evitar filhos por 4 meses Lesão gonadal – mulher – amenorreia transitória, irreg menstrual – evitar gestação por 1 ano Supressão aguda da medula óssea (aguardar recuperação para a próxima dose) Danos no longo prazo Poucos estudos: aumento de risco de um segundo câncer, maior nos pacientes mais jovens Aumento da mortalidade Fibrose pulmonar nos pacientes com metástase Aumento da mortalidade: • O aumento da mortalidade após o tratamento com iodo para uma doenca com baixa mortalidade é preocupante • Resultado do tratamento agressivo? • Predisposição individual a cancer? • Efeito direto do I131? • Segunda malignidade : distâncias mais curtas ? Órgãos corporais menores? células em crescimento e com potencial de proliferação? SEGUIMENTO SEGUIMENTO NÍVEL DE RISCO PEDIÁTRICO BAIXO INTERMEDIARIO ALTO ALVO TSH ESTADIAMENTO INICIAL PÓS-OP 0,5 – 1,0mIU/L USG APÓS 6 MESES E DEPOIS 1X AO ANO ATÉ 5 ANOS TG SOB SUPRESSÃO A CADA 3-6MESES POR 2 ANOS E DEPOIS 1X ANO 0,1-0,5mIU/L USG APÓS 6 MESES, A CADA 6-12M POR 5A TG SOB SUPRESSÃO A CADA 3-6MESES POR 3 ANOS E DEPOIS 1X ANO TG ESTIMULADA E PCI A CADA 1-2A NOS TRATADOS COM I131 <0,1mIU/L USG APÓS 6 MESES, A CADA 6-12M POR 5A TG SOB SUPRESSÃO A CADA 3-6MESES POR 3 ANOS E DEPOIS 1X ANO TG ESTIMULADA E PCI A CADA 1-2A NOS TRATADOS COM I131 SEGUIMENTO • Tg – fazer no mesmo laboratório, utilizar o mesmo ensaio • Tg estimulada – maior sensibilidade (em adultos , > 2mg/dL) • Dados sugerem que a Tg em crianças pode ser maior que em adultos com a mesma extensão de doença • Os níveis de Tg podem ir diminuindo com o tempo mesmo sem terapia adicional • Se Tg estimulada < 2NG/ML – ALTA PROBABILIDADE DE ESTAR LIVRE DA DOENCA • SE Tg < 10NG/ML – IMAGEM, seguimento • Se Tg > 10ng/mL – localizar doença SEGUIMENTO – e se tiver anti-Tg positivo? • Níveis de anti-TG podem ser marcadores • Aumento/persistência/aparecimento sugerem doença sem correlação com extensão ou prognóstico • Diminuição significa melhora – pode levar 3 anos para clarear (lembrar que pode haver aumento pós-iodo) • Observar tendência • Importante – podem aumentar transitoriamente após iodoterapia Tg sob supressão detectável Tg estimulada + PCI; TAC de tórax sem contraste + USG cervical sim PAAF Consulta cirúrgica I131 prévio? Sem condições cirúrgicas Cirurgia possível não Sem captação Captação cervical Imagem para identificar doença ressecável sim Cirurgia Cirurgia Metastases à distância I131 prévio? I131 não Tg estimulada + PCI sim Manter supressão e observar Tg sob supressão detectável + USG cervical - sim Tg estimulada + PCI; TAC de tórax sem contraste PAAF Consulta cirúrgica I131 prévio? Sem condições cirúrgicas Cirurgia possível não Sem captação não Captação cervical Cirurgia Metastases à distância Imagem para identificar doença ressecável Tg estimulada >10ng/mL Tg estimulada 2-10ng/mL Tg estimulada <2ng/mL I131 prévio? I131 não aumentando diminuindo Tg estimulada + PCI sim Manter supressão e observar Doença cervical persistente • Se captação cervical devido a pequeno nódulo (< 1cm) ou que não pode ser visualizado por imagem pode ser tratado com iodo, que vai reduzir recorrência, mas provavelmente não vai alterar mortalidade • Reoperação pode ser uma opção, mas encontrar uma pequena recorrência no pescoço no intra-op pode ser difícil • Melhor apenas observar • Se maior que 1cm, visualizado em USG ou TAC e confirmado pela PAAF , é melhor ressecção cirúrgica do que iodo • Levar em consideração complicações prévias com o tratamento – o cirurgião vai ver a viabilidade da cirurgia • Fazer novo estadiamento pós-op para ver necessidade de iodo, principalmente naqueles que não fizeram i131 previamente Pacientes com metástase pulmonar 25% dos casos de CPT em crianças Maioria tem doença micronodular com excelente captação do I131 Por isso a doença é mais responsiva ao I131 do que em adultos – se tem captação alta, fazer dosimetria ou dose menor Quando não há remissão as metástase pulmonares se mantem estáveis A frequencia do tratamento com I131 não está determinada – a resposta máxima à dose de iodo pode não ser atingida em 15 a 18 meses Se não teve captação anteriormente, é pouco provável que capte novamente Estudos recentes demonstram que a Tg permanece em queda mesmo após muitos anos após a dose terapêutica Como as crianças com metastase pulmonar são tratadas de forma mais agressiva com doses repetidas de I131, permanece a dúvida de como responderiam a tratamento menos agressivo. Tg detectável e USG e PCI negativa • Fazer exame contrastado de região cervical e tórax quando excesso de iodo for eliminado como a causa do falso negativo • Utilizar 18FDG-PET/CT para crianças não é recomendado por falta de estudos Recomendações do guidelines Não estabelece se as crianças com tiroidite auto-imune devem ou não ser vigiadas de forma mais sistemáticas para câncer de tireóide O que é considerado tireoglobulina basal suprimida? Não se posiciona sobre dose máxima cumulativa em crianças e adolescentes
