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Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 106, Nº 2, Fevereiro 2016
Figura 1 – Interações da IL-33 com o receptor transmembrana, ST2L, e receptor chamariz solúvel,
sST2. O sistema ST2 atua não só como um mediador da função da IL-33 na sua isoforma ST2L
transmembrana (efeito cardioprotetor), mas também como um inibidor de IL-33 através da sua isoforma
sST2 solúvel (elimina o efeito cardioprotetor). Página 146
Editorial
Resiliência em Pacientes Portadores de Cardiopatia Isquêmica
Espaço-Tempo
Diagnóstico de Rejeição por Análise de Potenciais Ventriculares
Artigos Originais
Tardios em Doentes Transplantados ao Coração
Preditores de Recorrência de Fibrilação Atrial em Pacientes com
Artigo de Revisão
Eutireoidismo e Hipertireoidismo
Teste com ST2 Solúvel: Um Biomarcador Promissor no Tratamento da
Redução no Consumo de Oxigênio Pico Pós Maratona: Sinal de Fadiga
Insuficiência Cardíaca
Cardíaca em Corredores Amadores?
Correlação Clínico-radiográfica
Alternativas para Prescrição de Exercício Aeróbio a Pacientes com
Insuficiência Cardíaca
Associação entre Variáveis Funcionais e Insuficiência Cardíaca após o
Infarto do Miocárdio em Ratos
Caso 2/2016 - Sinal de Cimitarra em Drenagem de Veias Pulmonares
Direitas no Átrio Direito
Relato de Caso
QT Longo e Torsades de Pointes Induzidos por Fármacos em Pacientes
Idosos Polimedicados
Fatores Maternos e Resultados Perinatais Adversos em Portadoras de
Imagem
Pré-eclâmpsia em Maceió, Alagoas
Multimodalidade de Imagens de Defeito Septal Atrial Misto
Galectina-3: Ligação entre Rigidez Miocárdica e Arterial em Pacientes
Ponto de Vista
com Insuficiência Cardíaca Descompensada?
A Operação de Fontan Não é o Destino Final
REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948
Sumário - Contents
Editorial
Espaço-Tempo
Spacetime
Aloyzio Achutti
....................................................................................................................................................................página 82
Artigos Originais - Original Articles
Arritmia Clínica
Preditores de Recorrência de Fibrilação Atrial em Pacientes com Eutireoidismo e
Hipertireoidismo
Predictors of Atrial Fibrillation Recurrence in Hyperthyroid and Euthyroid Patients
Muhammet Gürdoğan, Hasan Arı, Erhan Tenekecioğlu, Selma Arı, Tahsin Bozat, Vedat Koca, Mehmet Melek
....................................................................................................................................................................página 84
Cardiologia do Esporte
Redução no Consumo de Oxigênio Pico Pós Maratona: Sinal de Fadiga Cardíaca em Corredores Amadores?
Reduction in Post-Marathon Peak Oxygen Consumption: Sign of Cardiac Fatigue in Amateur Runners?
Ana Paula Rennó Sierra, Anderson Donelli da Silveira, Ricardo Contesini Francisco, Rodrigo Bellios de Mattos
Barretto, Carlos Anibal Sierra, Romeu Sergio Meneghelo, Maria Augusta Peduti Dal Molin Kiss, Nabil Ghorayeb,
Ricardo Stein
....................................................................................................................................................................página 92
Exercício
Alternativas para Prescrição de Exercício Aeróbio a Pacientes com Insuficiência Cardíaca
Alternatives to Aerobic Exercise Prescription in Patients with Chronic Heart Failure
Mayron F Oliveira, Gabriela Zanussi, Bianca Sprovieri, Denise M. L. Lobo, Luiz E Mastrocolla, Iracema I. K.
Umeda, Priscila A Sperandio
....................................................................................................................................................................página 97
Função Ventricular/Remodelamento Cardíaco
Associação entre Variáveis Funcionais e Insuficiência Cardíaca após o Infarto do Miocárdio em Ratos
Association between Functional Variables and Heart Failure after Myocardial Infarction in Rats
Bertha F. Polegato, Marcos F. Minicucci, Paula S. Azevedo, Andréa F. Gonçalves, Aline F. Lima, Paula F. Martinez,
Marina P. Okoshi, Katashi Okoshi, Sergio A. R. Paiva, Leonardo A. M. Zornoff
..................................................................................................................................................................página 105
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 106, Nº 2, Fevereiro 2016
Hipertensão Arterial
Fatores Maternos e Resultados Perinatais Adversos em Portadoras de Pré-eclâmpsia em Maceió, Alagoas
Maternal Factors and Adverse Perinatal Outcomes in Women with Preeclampsia in Maceió, Alagoas
Alane Cabral Menezes de Oliveira, Arianne Albuquerque Santos, Alexandra Rodrigues Bezerra, Amanda Maria
Rocha de Barros, Myrian Cicyanne Machado Tavares
..................................................................................................................................................................página 113
Insuficiência Cardíaca
Galectina-3: Ligação entre Rigidez Miocárdica e Arterial em Pacientes com Insuficiência
Cardíaca Descompensada?
Galectin-3: A Link between Myocardial and Arterial Stiffening in Patients with Acute Decompensated Heart Failure?
Radu Ioan Lala, Dan Darabantiu, Luminita Pilat, Maria Puschita
..................................................................................................................................................................página 121
Isquemia / Infarto do Miocárdio
Resiliência em Pacientes Portadores de Cardiopatia Isquêmica
Resilience in Patients with Ischemic Heart Disease
Conceição Maria Martins de Lemos, David William Moraes, Lucia Campos Pellanda
..................................................................................................................................................................página 130
Transplante Cardíaco – Clínico
Diagnóstico de Rejeição por Análise de Potenciais Ventriculares Tardios em Doentes
Transplantados ao Coração
Diagnosis of Rejection by Analyzing Ventricular Late Potentials in Heart Transplant Patients
Vítor Nogueira Mendes, Telmo Santos Pereira, Vítor Azevedo Matos
..................................................................................................................................................................página 136
Artigo de Revisão - Review Article
Teste com ST2 Solúvel: Um Biomarcador Promissor no Tratamento da Insuficiência Cardíaca
Soluble ST2 Testing: A Promising Biomarker in the Management of Heart Failure
Humberto Villacorta e Alan S. Maisel
..................................................................................................................................................................página 145
Correlação Clínico-radiográfica - Clinicoradiological Session
Caso 2/2016 - Sinal de Cimitarra em Drenagem de Veias Pulmonares Direitas no Átrio Direito
Case 2/2016 - Scimitar Sign with Right Pulmonary Vein Drainage into the Right Atrium
Edmar Atik, Raul Arrieta, Roberto Kalil Filho
..................................................................................................................................................................página 153
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Relato de Caso - Case Report
QT Longo e Torsades de Pointes Induzidos por Fármacos em Pacientes Idosos Polimedicados
Drug-Induced Long-QT and Torsades de Pointes in Elderly Polymedicated Patients
Daniel García-Fuertes, Elena Villanueva-Fernández, Manuel Crespín-Crespín
..................................................................................................................................................................página 156
Imagem - Image
Multimodalidade de Imagens de Defeito Septal Atrial Misto
Multimodality Images of a Mixed Atrial Septal Defect
Zafer Işılak, Uğur Küçük, Omer Uz, Murat Yalçın, Veysel Temizkan
..................................................................................................................................................................página 160
Ponto de Vista - Viewpoint
A Operação de Fontan Não é o Destino Final
The Fontan Operation is Not the End of the Road
Luiz Fernando Caneo, Rodolfo A. Neirotti, Aida Luiza Ribeiro Turquetto, Marcelo Biscegli Jatene
..................................................................................................................................................................página 162
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Editorial
Espaço-Tempo
Spacetime
Aloyzio Achutti
Programa de Pesquisa e Extensão sobre Saúde Urbana, Ambiente e Desigualdade (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brasil
Espaço-tempo é uma das questões fundamentais da física
e mexe com as próprias bases da ciência. São dois conceitos
ligados à percepção da nossa simples realidade, através dos
quais medimos e interpretamos o universo no qual vivemos.
do centro para a periferia (melhores para piores índices),
contam-se anos perdidos de expectativa de vida. Ou, como
eu discuti num artigo de jornal da época,3 “diga-me o teu
CEP e dir-te-ei teu risco cardiovascular”.
A noção de espaço está ligada ao território de domínio,
característica que interessa a todos os seres vivos para garantir
a subsistência, reprodução, segurança e preservação da
espécie. Entre nós humanos, evoluímos para a estruturação
urbana, forma de convívio predominante há poucas décadas.
As séries históricas permitem olhar indicadores em
perspectiva. No estudo da mortalidade no Estado do Rio de
Janeiro é possível constatar ao longo do tempo uma queda
progressiva e consistente dos índices em quase todas as regiões
analisadas, convergindo quase todos para níveis melhores e
relativamente mais próximos, embora permaneça - o que
seria de se esperar – um atraso entre aqueles que partiram
de situações menos favoráveis.
O tempo está embutido no próprio DNA, através do
fenômeno apoptose, no comando do tempo de cena de cada
ator, garantindo renovação permanente e eliminação dos
erros de percurso - estratégia para assegurar a continuidade
do espetáculo - priorizando a espécie em detrimento
do indivíduo. Tem a ver com mortalidade, evolução,
desenvolvimento e sustentabilidade.
Esse tipo de estudo pode ter escala mundial, observando,
analisando e comparando um país com outro. Pode-se fazer
dentro de um mesmo país com diversas distribuições da matriz
espacial, por regiões, estados ou municípios. Pode-se estudar
também por gênero, grupos etários, etnias, ocupações, etc.
Nossa tendência pela formação (ou deformação)
profissional é de nos fixarmos na boa notícia relacionada
com indicador de saúde, esquecendo que não passa de um
epifenômeno, determinado pela qualidade de vida, e que
nem sempre uma redução da mortalidade reflete melhor
desempenho nos demais indicadores de desenvolvimento
humano. Não somente a saúde - ou mais especificamente a
saúde cardiovascular - está atrelada a determinantes sociais,
mas também a violência está ligada à desigualdade, aos
defeitos de autoestima, ao desinteresse e à falta de perspectiva,
à exploração selvagem do trabalho, aos desequilíbrios
financeiros e orçamentários, à corrupção, à qualidade da
assistência e da informação, enfim, a todas as mazelas que
afetam as pessoas, aqui e em qualquer parte do mundo.
Para conservar as vantagens e por defesa, nós nos segregamos
territorialmente (espaço), como se não estivéssemos ocupando
o mesmo espaço ao mesmo tempo, e não pertencêssemos
à mesma espécie.
O estudo da evolução temporal da mortalidade
no Estado do Rio de Janeiro 1 é um bom exemplo.
Nós, em Porto Alegre, preocupados com a questão urbana,
estudamos nossa cidade e sua distribuição por bairros,2
revelando, através da mortalidade precoce por doenças
cardiovasculares, a vulnerabilidade ligada à desigualdade
social e segregação urbana. Um de nossos autores, Sérgio
Bassanesi, dizia que, a cada quilômetro que se desloca
Temos nos preocupado com o aquecimento global,
fazendo estimativas sobre quanto tempo ainda temos para
evitar a catástrofe global, fugindo do ponto sem retorno.
Deveríamos fazer o mesmo ao analisar a temperatura da
desigualdade através dos estudos de mortalidade. Quanto tempo
ainda nos resta para compreendermos e investirmos na abolição
das causas que determinam desigualdade na distribuição espacial
dos indicadores de saúde?
Mortalidade descreve o tempo médio de vida de uma
população dando-nos ilusão de algo homogêneo, mas
evidentemente desigual quando analisada sua distribuição,
inclusive espacial. A busca da explicação causal das diferenças
leva-nos a elucubrar sobre condições e qualidade de vida da
população e heterogeneidade no desenvolvimento humano.
A comparação de séries históricas permite identificar estratos
marginalizados, ou que não conseguem acompanhar as
vantagens das quais outros se beneficiam.
Palavras-chave
Doenças Cardiovasculares/mortalidade; Prevenção de
Doenças; Iniquidade Social; Dados Demográficos.
Correspondência: Aloyzio Achutti •
Avenida Bastian 212, CEP 90130-020 – Porto Alegre, RS – Brasil
Email: [email protected]
DOI: 10.5935/abc.20160022
82
Achutti
Espaço-Tempo
Editorial
Referências
1. Soares GP, Klein CH, Souza e Silva NA, Oliveira GMM. Evolution of mortality
due to circulatory system diseases in the municipalities of the state of Rio de
Janeiro from 1979 to 2010. Arq Bras Cardiol. 2015;104(5):356-65.
2. Bassanesi SL, Azambuja MI, Achutti A. Premature mortality due to
cardiovascular disease and social inequalities in Porto Alegre: from evidence
to action. Arq Bras Cardiol. 2008;90(6):370-9.
83
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):82-83
3. Achutti A. O coração e o CEP. Zero Hora, Porto Alegre. 2007 set 13;
44(15356):15.
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Artigo Original
Preditores de Recorrência de Fibrilação Atrial em Pacientes com
Eutireoidismo e Hipertireoidismo
Predictors of Atrial Fibrillation Recurrence in Hyperthyroid and Euthyroid Patients
Muhammet Gürdoğan1, Hasan Arı2, Erhan Tenekecioğlu2, Selma Arı2, Tahsin Bozat2, Vedat Koca2, Mehmet Melek2
Edirne State Hospital – Department of Cardiology, Edirne, Turkey1; Bursa Postgraduate Hospital – Department of Cardiology, Bursa, Turkey2
Resumo
Fundamento: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum em adultos e é encontrada em 10-15% dos pacientes com
hipertireoidismo. A menos que haja retorno ao eutireoidismo, a cardioversão farmacológica ou elétrica é controversa
em pacientes com FA que permanecem com hipertireoidismo.
Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da cardioversão elétrica e os preditores de recorrência de FA em
pacientes com hipertireoidismo e eutireoidismo.
Métodos: O estudo incluiu pacientes com FA persistente, dos quais 33 (21 homens) apresentavam hipertireoidismo e
48 (17 homens) eutireoidismo. Os pacientes foram sedados com midazolam endovenoso antes de serem submetidos à
cardioversão elétrica com choques sincronizados bifásicos. As taxas de recorrência da FA foram registradas.
Resultados: O tempo médio de seguimento foi de 23,63 ± 3,74 meses no grupo com hipertireoidismo e 22,78 ± 3,15 meses
no grupo com eutireoidismo (p = 0,51). A FA recorreu em 14 (43,8%) e 21 (44,7%) pacientes em cada grupo, respectivamente
(p = 0,93). Uma análise de regressão multivariada em cada grupo mostrou que a duração da FA foi o único preditor de
recorrência de FA com odds ratios de 1,38 (intervalo de confiança [IC] 95% = 1,05 – 1,82, p = 0,02) no grupo com
hipertireoidismo e 1,42 (IC 95% = 1,05 – 1,91, p = 0,02) no grupo com eutireoidismo.
Conclusão: As taxas de recorrência da FA a longo prazo foram semelhantes em pacientes com hipertireoidismo e
eutireoidismo submetidos com sucesso à cardioversão. A duração da FA foi o único preditor de recorrência da FA em
ambos os grupos. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):84-91)
Palavras-chave: Fibrilação Atrial; Recidiva; Arritmias Cardíacas; Hipertireoidismo; Cardioversão Elétrica.
Abstract
Background: Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia in adults, and is encountered in 10-15% of the patients with hyperthyroidism.
Unless euthyroidism is restored, pharmacological or electrical cardioversion is controversial in patients with AF who remain hyperthyroid.
Objective: The aim of this study was to assess the efficacy of electrical cardioversion and predictors of AF recurrence in hyperthyroid and
euthyroid patients.
Methods: The study included 33 hyperthyroid (21 males) and 48 euthyroid (17 males) patients with persistent AF. The patients were
sedated with intravenous midazolam before undergoing electrical cardioversion delivered by synchronized biphasic shocks. Rates of AF
recurrence were recorded.
Results: Mean follow-up was 23.63 ± 3.74 months in the hyperthyroid group and 22.78 ± 3.15 months in the euthyroid group (p = 0.51).
AF recurred in 14 (43.8%) and 21 (44.7%) patients in each group, respectively (p = 0.93). Multivariate regression analysis in each group
showed that AF duration was the only predictor of AF recurrence, with odds ratios of 1.38 (95% confidence interval [CI] = 1.05 – 1.82,
p = 0.02) in the hyperthyroid group and 1.42 (95% CI = 1.05 – 1.91, p= 0.02) in the euthyroid group.
Conclusion: Rates of long-term AF recurrence were similar in successfully cardioverted hyperthyroid and euthyroid patients. The only predictor
of AF recurrence in both groups was AF duration. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):84-91)
Keywords: Atrial Fibrillation; Recurrence; Arrhythmias, Cardiac; Hyperthyreoidism; Electric Countershock.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondência: Hasan Arı •
Bursa, Yıldırım, 16320 – Turquia
E-mail: [email protected], [email protected]
Artigo recebido em 12/12/14, revisado em 05/04/15, aceito em 06/05/15.
DOI: 10.5935/abc.20160013
84
Gürdoğ et al.
Hipertireoidismo e recorrência de fibrilação atrial
Artigo Original
Introdução
A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia supraventricular
caracterizada por ativação atrial não-coordenada seguida
posteriormente por disfunção mecânica.1 A FA é a segunda
causa mais comum de arritmia na cardiologia após a
taquicardia sinusal2 e ocorre em 10 – 15% dos pacientes
com hipertireoidismo.
O tromboembolismo arterial, complicação mais grave da
FA, resulta frequentemente em acidente vascular cerebral.3
Estudos recentes demonstram que o risco de acidente vascular
cerebral isquêmico aumenta significativamente em pacientes
com FA.4 A alta incidência de eventos tromboembólicos em
pacientes idosos com hipertireoidismo, insuficiência cardíaca
e FA está associada com um aumento das taxas de mortalidade
e morbidade.5-7
Uma vez que o risco de eventos tromboembólicos
está associado com a duração da FA, a restauração mais
precoce possível do ritmo sinusal (RS) é importante para
diminuir o risco de complicações fatais em pacientes
com hipertireoidismo e FA. Embora o hipertireoidismo
seja considerado uma causa reversível de FA, apenas dois
terços dos pacientes retornam espontaneamente ao RS
após seus níveis de hormônios tireoidianos retornarem
ao normal.8 Para os pacientes que persistem com FA após
recuperarem o eutireoidismo, a cardioversão é uma opção.6,9
No entanto, como o risco de tromboembolismo é substancial
em pacientes com FA, o adiamento da cardioversão até o
retorno ao eutireoidismo é controverso.
O objetivo deste estudo foi identificar preditores de
recorrência de FA e comparar as taxas de recorrência de FA em
pacientes com hipertireoidismo e eutireoidismo submetidos
com sucesso à cardioversão elétrica.
Métodos
População do estudo
Entre janeiro de 2006 e julho de 2010, um total de
137 pacientes consecutivos se ofereceram voluntariamente
para participar deste estudo e foram submetidos à cardioversão
eletiva por apresentarem FA persistente, de acordo com
indicação clínica. Pacientes com níveis de TSH abaixo
dos valores de referência foram considerados como tendo
hipertireoidismo. Os níveis hormonais considerados normais
foram de 0,34 – 5,60 μIU/mL para o TSH, 2,50 – 4,20 pg/mL
para o T3 livre (T3L) e 0,58 – 1,64 pg/dL para o T4 livre (T4L).
Os critérios de exclusão para a participação no estudo foram a
ocorrência de doença cardíaca valvar grave, história de cirurgia
valvar prévia, disfunção ventricular esquerda grave (fração de
ejeção [FE] < 50%), aumento importante (> 5 cm) do átrio
esquerdo (AE), história prévia de cardioversão elétrica ou
farmacológica para FA, história de ablação da FA e presença de
FA paroxística. Após a exclusão de 29 pacientes com doença
cardíaca valvar grave, 21 com disfunção ventricular esquerda,
e seis com FA paroxística, a amostra final foi composta por
81 pacientes com FA persistente.
O comitê de ética do nosso hospital aprovou o protocolo
do estudo e nós obtivemos consentimento informado de
85
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):84-91
todos os pacientes incluídos. Nós realizamos exame físico dos
participantes, registramos o uso de medicamentos para doenças
sistêmicas concomitantes e coletamos amostras de sangue
venoso periférico para o hemograma e análise bioquímica.
Os pacientes foram considerados hipertensos quando
apresentavam pressão arterial sistólica (PAS) acima de 140 mmHg
e/ou pressão arterial diastólica (PAD) acima de 90 mmHg em
duas medidas consecutivas com intervalo de 6 horas, ou quando
estavam em uso de anti-hipertensivos. Eles foram caracterizados
como diabéticos quando apresentavam glicemias de jejum
acima de 126 mg/dL em duas medidas consecutivas, ou usavam
antidiabéticos orais ou insulina.
Ecocardiografia transtorácica
Todos os pacientes foram submetidos à ecocardiografia
transtorácica (ETT) antes e 24 horas depois da cardioversão,
seguindo as diretrizes da American Society of Echocardiography.10
Nós realizamos esta avaliação com o sistema Vivid7 Pro TTE
e transdutor de 3,5 MHz com o paciente posicionado em
decúbito lateral. Nós calculamos a FE do ventrículo esquerdo
com a fórmula de Teichholz a partir de imagens obtidas em
modo M de corte paraesternal longitudinal, e medimos o
volume do AE com o método área-comprimento biplano
modificado.11,12 Para calcular a FEAE, utilizamos a seguinte
fórmula (em %): (volume máximo atrial esquerdo [VMaxAE]
- volume mínimo atrial esquerdo [VMinAE] /VMaxAE×100).
No corte apical de quatro câmaras, nós medimos a velocidade
de pico da onda E e o tempo de desaceleração da onda E com
Doppler pulsado posicionando o volume da amostra (3 mm)
entre as extremidades dos folhetos da valva mitral, e obtivemos
imagens do anel mitral lateral com doppler tecidual (DT).
Os ganhos foram minimizados, e o filtro do DT e o limite
Nyquist foram ajustados para 16 – 20 cm/s para otimizar o sinal
do tecido. As velocidades diastólicas precoces do anel mitral
(Em) foram medidas.13 Todos os dados foram calculados a partir
da média de 3 – 5 batimentos consecutivos para acomodar a
variação dos intervalos R–R da FA.
Ecocardiografia transesofágica
Todos os pacientes foram avaliados com ecocardiografia
transesofágica (ETE) com um transdutor de 6 MHz para
excluir a presença de trombos atriais antes da cardioversão.
O procedimento foi realizado com eletrocardiograma
(ECG) de uma derivação gravado continuamente e com
monitoramento da frequência cardíaca e pressão arterial.
Nós obtivemos as velocidades de fluxo sanguíneo (enchimento
e esvaziamento) no apêndice atrial esquerdo (AAE) com
Doppler pulsado em corte longitudinal durante o ETE através
do posicionamento do volume da amostra no terço proximal
(cerca de 1 cm para dentro) da cavidade do AAE. O AE e o
AAE foram cuidadosamente rastreados em diversos cortes em
busca de evidência de trombos.
Cardioversão e acompanhamento
Foi realizada anticoagulação antes da cardioversão com
infusão endovenosa contínua de heparina (17 U/kg) em
pacientes em tratamento ineficaz ou sem tratamento com
varfarina. A dose de heparina foi ajustada para manter o
Gürdoğ et al.
Hipertireoidismo e recorrência de fibrilação atrial
Artigo Original
tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) entre 1,5
a 2 vezes o valor normal. Os pacientes com eutireoidismo
sem trombo intracardíaco nos exames de ETT e ETE
receberam amiodarona intravenosa (dose inicial de 5 mg/kg
e dose de manutenção de 10 – 15 mg/kg/h por 24 horas).
Em pacientes com hipertireoidismo, foi iniciado tratamento
com betabloqueador através da infusão de esmolol (dose
inicial de 500 mg/kg durante 1 min e dose de manutenção
de 0,05 mg/kg/min com incrementos de 0,05 mg/kg/min
a cada 5 min de acordo com a frequência ventricular
para atingir uma dose máxima de 0,2 mg/kg/min) seguida
por metoprolol (50 – 100 mg via oral) e propiltiouracil
(dose inicial de 150 – 300 mg/dia e dose de manutenção
determinada de acordo com a resposta clínica).
Os pacientes foram sedados antes da cardioversão
com midazolam por via intravenosa (dose inicial de 3 mg
seguida de injeções de 1 mg até a sedação). A cardioversão
elétrica transtorácica por corrente direta (CD) foi realizada
em uma unidade de terapia intensiva com choques de
CD bifásicos e sincronizados com a utilização de um
cardioversor-desfibrilador (Cardiolife TEC 5531, Nihon
Kohden Corporation, Japão). A quantidade inicial de energia
a ser aplicada na cardioversão foi fixada em 150 J e os
níveis subsequentes foram de 200 J e 270 J. Choques de CD
externos e bifásicos foram aplicados a critério do médico até
atingir o nível mais alto de energia (270 J) ou até restauração
do RS. A cardioversão foi considerada bem-sucedida quando
o RS durou mais de um minuto após o procedimento.
Os pacientes que recuperaram o RS após a cardioversão
receberam anticoagulação efetiva (razão normalizada
internacional [RNI] maior que 2,0) por 1 mês com varfarina
(dose inicial de 5 mg/dia ajustada posteriormente para manter
o RNI entre 2 – 3). Após a alta hospitalar, a amiodarona foi
interrompida, metoprolol por via oral 100 – 200 mg/dia foi
mantido e propafenona 150 – 300 mg/dia (ambos ajustados
de acordo com a frequência cardíaca) foi iniciada nos dois
grupos. A frequência e o ritmo cardíaco foram monitorados
com ECG de 12 derivações. Os pacientes foram avaliados
1, 2 e 4 semanas após o procedimento com exame físico,
ECG e determinação da RNI. A varfarina foi interrompida
1 mês após o procedimento nos pacientes que recuperaram
o RS e foi prescrita novamente de acordo com o risco
de tromboembolismo nos pacientes que apresentaram
recorrência da FA. As visitas de acompanhamento foram
realizadas mensalmente para monitoramento do ritmo
cardíaco e os pacientes foram orientados a procurar o hospital
imediatamente se apresentassem sintomas de palpitações ou
ritmo irregular.
Análise estatística
Os dados foram coletados e analisados com SPSS
10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As variáveis contínuas
foram expressas como média ± desvio -padrão e
comparadas com os testes t de Student e Mann-Whitney U.
As variáveis categóricas foram expressas em porcentagens e
comparadas com o teste do qui-quadrado ou teste exato de
Fisher, quando apropriado. Análises de regressão logística
univariada e multivariada foram utilizadas para determinar
os preditores significativos de recorrência da FA após a
cardioversão. A sensibilidade e a especificidade da duração
da FA em predizer a recorrência da FA foi analisada através
da análise de curvas ROC (receiver operating characteristic).
Valores de p menores que 0,05 foram considerados
estatisticamente significativos.
Resultados
A cardioversão foi bem-sucedida em 79 pacientes
e malsucedida em dois pacientes, um do grupo com
eutireoidismo e outro do grupo com hipertireoidismo. A taxa
de sucesso da cardioversão nos grupos com eutireoidismo e
hipertireoidismo foram de 97,6% (42 de 43 pacientes) e 96,9%
(32 de 33 pacientes), respectivamente. Entre os pacientes
com cardioversão bem-sucedida, houve uma prevalência
do sexo masculino no grupo com hipertireoidismo e do sexo
feminino no grupo com eutireoidismo (p = 0,006) (Tabela 1).
O diabetes foi significativamente mais frequente no grupo com
eutireoidismo (p = 0,01) (Tabela 1). Como esperado, ambos
os grupos apresentaram diferenças significativas nos níveis de
TSH (p < 0,001), T3L (p = 0,001) e T4L (p < 0,001) (Tabela 2).
Pacientes com hipertireoidismo iniciaram tratamento com
antitireoidianos logo após o diagnóstico do hipertireoidismo
e o mantiveram durante a cardioversão.
Ambos os grupos com hipertireoidismo e eutireoidismo
apresentaram semelhantes durações de seguimento
(23,63 ± 3,74 meses e 22,78 ± 3,15 meses, respectivamente,
p = 0,51), taxas de recorrência da FA (43,8% [14 pacientes]
e 44,7% [21 pacientes], respectivamente, p = 0,93)
(Figura 1) e tempo de recorrência da FA (6,81 ± 4,53 meses
e 7,90 ± 4,22 meses, respectivamente, p = 0,52).
Uma análise de regressão univariada incluindo pacientes
do grupo com eutireoidismo revelou que a idade, duração
da FA, quantidade de energia aplicada na cardioversão,
história de hipertensão, FEAE, pico da velocidade de
esvaziamento do AAE (PVEsAAE), velocidade média de
esvaziamento do AAE (VMEsAAE), pico da velocidade
de enchimento do AAE (PVEnAAE) e uso de inibidores
da enzima de conversão da angiotensina (ECA) foram
preditores significativos de recorrência da FA (p = 0,03,
p < 0,01, p = 0,01, p = 0,03, p = 0,04, p = 0,02,
p = 0,03, p = 0,048 e p = 0,04, respectivamente).
Na análise de regressão multivariada, a duração da FA
foi o único preditor significativo de recorrência da FA no
grupo com eutireoidismo (odds ratio [OR] = 1,42, intervalo
de confiança de 95% [IC] = 1,05 – 1,91, p = 0,02).
No grupo com hipertireoidismo, a duração da FA (p < 0,01),
a velocidade máxima da onda A do fluxo mitral na 24a.
hora (p = 0,01) e a integral tempo-velocidade (p = 0,02)
emergiram como preditores significativos de recorrência
da FA na análise de regressão univariada, enquanto que
neste grupo a duração da FA foi também o único preditor
de recorrência de FA na análise multivariada (OR = 1,38,
95% CI = 1,05 – 1,82, p = 0,02]. Análises de curva ROC
mostraram que as taxas de sensibilidade e especificidade
de uma FA com duração de 9,5 meses em predizer a
recorrência da FA foram 60% e 78%, respectivamente, no
grupo com eutireoidismo e 55% e 76%, respectivamente,
no grupo com hipertireoidismo (Figura 2).
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):84-91
86
Gürdoğ et al.
Hipertireoidismo e recorrência de fibrilação atrial
Artigo Original
Tabela 1 – Características basais dos pacientes
Hipertireoidismo (n = 32)
Eutireoidismo (n = 47)
Valor de p
Idade (anos)
65,53 ± 6,53
61,17 ± 10,34
0,09
Gênero (M/F)
21 (65,6%) / 11 (34,4%) /
16 (34,0%) / 31 (66,0%) /
0,006
Pulsação (batimentos/min)
113,56 ± 18,90
109,63 ± 20,14
0,38
PAS (mmHg)
140,59 ± 16,57
138,93 ± 16,67
0,66
PAD (mmHg)
86,71 ± 9,29
84,78 ± 9,49
0,37
0 (0%)
8 (17%)
0,01
25 (78,1%)
37 (78,7%)
0,94
1 (3,1%)
1 (2,1%)
0,78
Diabetes mellitus
Hipertensão
Eventos cerebrovasculares
Doença arterial coronariana
0 (0%)
2 (4,3%)
0,23
Tabagismo
5 (15,6%)
4 (8,5%)
0,32
Escore CHA2DS2-VASc
1,8 ± 1,1
2,1±1,0
0,31
Dislipidemia
2 (6,7%)
4 (8,5%)
0,71
Ácido acetilsalicílico
30 (93,8%)
42 (89,4%)
0,50
Betabloqueador
27 (84,4%)
33 (70,2%)
0,64
1 (3,1%)
1 (21%)
0,78
24 (75,0%)
33 (70,2%)
0,64
1 (3,1%)
3 (6,4%)
0,51
0 (0%)
2 (2,5%)
0,23
BCC
Inibidores da ECA
BRA
Estatina
Diuréticos
0 (0%)
1 (2,1%)
0,40
Varfarina
12 (37,5%)
17 (36,2%)
0,90
5,92 ± 4,10
6,22 ± 4,52
0,75
214,68 ± 44,72
221,91 ± 43,11
0,47
Duração da FA (meses)
Energia CV (J)
FA: fibrilação atrial; M: masculino; F: feminino; BRA: bloqueadores do receptor da angiotensina; Inibidores da ECA: enzima de conversão da angiotensina;
BCC: bloqueadores do canal de cálcio; CHA2DS2-VASc: sistema de pontuação baseado na presença de insuficiência cardíaca, hipertensão, idade ≥ 75 (peso
duplo), diabetes, acidente vascular cerebral (peso duplo), doença vascular, idade 65 – 74 anos e categoria do gênero (feminino); CV: cardioversão; PAS: pressão
arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.
Discussão
Este estudo avaliou as taxas e os preditores de recorrência
da FA após cardioversão em indivíduos com eutireoidismo e
hipertireoidismo. O achado principal foi que a longo prazo as
taxas de recorrência da FA foram semelhantes em pacientes
com hipertireoidismo e eutireoidismo após cardioversão e que
a duração da FA foi o único parâmetro preditivo de recorrência
da FA em ambos os grupos.
A FA é o distúrbio de ritmo mais comum na prática
clínica e é considerada um fator de risco independente
para eventos cardiovasculares, 14,15 com aumento da
frequência com o envelhecimento. Idade, sexo masculino,
cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva
e distúrbios valvares do coração estão entre os fatores de
risco mais importantes para o desenvolvimento da FA.15
Devido aos batimentos cardíacos rápidos e irregulares,
trombos podem se formar no coração de pacientes com
FA. A entrada desses trombos na corrente sanguínea
pode causar complicações que aumentam a morbidade e
mortalidade associadas com a doença, tais como embolia
periférica e derrame, em particular.15 A FA crônica carrega
87
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):84-91
um risco anual de complicações tromboembólicas de
3 – 4%; este risco é 5 – 7 vezes maior do que o encontrado
em pacientes com RS.16
Um nível sérico baixo de TSH é um fator de risco
independente para FA.17,18 Um estudo realizado em mais
de 23.000 pacientes encontrou FA em 2,3% dos pacientes
com eutireoidismo, 12,7% daqueles com hipertireoidismo
subclínico e 13,8% com hipertireoidismo clínico.19 Siu et al.8
mostraram que no período de um de 1 ano, 9,4% dos pacientes
com hipertireoidismo e FA apresentaram acidente vascular
cerebral isquêmico em comparação a 3,1% nos pacientes sem
hipertireoidismo. A incidência de acidente vascular cerebral
isquêmico em pacientes com hipertireoidismo e FA tem
sido descrita como sendo significativamente maior do que a
encontrada em pacientes com eutireoidismo.4,20
Uma abordagem comum de tratamento da FA induzida por
hipertireoidismo é a normalização inicial dos níveis de hormônios
tireoidianos.8 Apesar do hipertireoidismo ser considerado uma
causa reversível de FA, apenas 60 – 70% dos pacientes com
hipertireoidismo retornam para um RS quando os hormônios
tireoidianos normalizam, com os restantes 30 – 40% dos
Gürdoğ et al.
Hipertireoidismo e recorrência de fibrilação atrial
Artigo Original
Tabela 2 – Achados ecocardiográficos e bioquímicos dos pacientes com hipertireoidismo e eutireoidismo
Hipertireoidismo (n = 32)
Eutireoidismo (n = 47)
Valor de p
Hemoglobina (g/dL)
12,13 ± 1,09
12,49 ± 1,34
0,20
Leucócitos (x103)
8,03 ± 1,43
8,37 ± 1,07
0,22
Plaquetas (x10 )
282,18 ± 67,76
275,65 ± 52,76
0,63
Glicose (mg/dL)
98,93 ± 7,01
105,38 ± 20,84
0,09
Ureia (mg/dL)
30,00 ± 8,13
36,80 ± 8,15
0,52
Creatinina (mg/dL)
0,99 ± 0,16
1,00 ± 0,14
0,74
Na (mmol/L)
140,90 ± 2,53
139,82 ± 2,67
0,07
K (mmol/L)
4,55 ± 0,36
4,50 ± 0,35
0,50
0,018 ± 0,003
2,77 ± 1,36
< 0,001
6,67 ± 6,24
2,57 ± 0,60
0,001
3
TSH (mIU/mL)
T3L (pg/mL)
T4L (pg/mL)
2,39 ± 1,23
1,26 ± 0,14
< 0,001
FEVE (%)
60,68 ± 6,72
62,42 ± 6,20
0,24
Diâmetro AE (cm)
4,40 ± 0,36
4,39 ± 0,34
0,89
Diâmetro do AE 24ª horas (cm)
4,32 ± 0,37
4,36 ± 0,34
0,60
Volume máximo do AE (mL)
88,11 ± 21,89
79,15 ± 24,07
0,09
Volume máximo do AE 24ª horas (mL)
99,76 ± 23,23
92,73 ± 24,33
0,21
FEAE (%)
45,26 ± 5,53
43,78 ± 8,23
0,46
FEAE 24ª horas (%)
55,14 ± 4,33
53,96 ± 5,56
0,42
PVEsAAE (cm/seg)
0,47 ± 0,07
0,47 ± 0,12
0,92
VMesAAE (cm/sec)
0,39 ± 0,06
0,39 ± 0,10
0,88
PVEnAAE (cm/sec)
0,51 ± 0,07
0,50 ± 0,13
0,66
VMEnAAE (cm/sec)
0,41 ± 0,07
0,40 ± 0,10
0,54
E mitral (cm/seg)
0,79 ± 0,14
0,77 ± 0,15
0,54
E mitral 24ª horas (cm/sec)
0,73 ± 0,18
0,69 ± 0,17
0,52
A mitral 24ª horas (cm/sec)
0,47 ± 0,16
0,40 ± 0,16
0,08
A mitral ITV 24ª horas (cm)
9,10 ± 2,73
8,40 ± 2,27
0,48
E VE lateral (cm/sec)
0,10 ± 0,02
0,10 ± 0,02
0,83
E1 VE lateral 24ª horas (cm/sec)
0,09 ± 0,03
0,09 ± 0,03
0,77
E/E mitral
8,17 ± 2,74
8,24 ± 3,47
0,93
E/E1 mitral 24ª horas
7,80 ± 2,42
7,90 ± 2,52
0,89
1
1
TSH: hormônio estimulante da tireoide; T3L: tri-iodotironina livre; T4L: tiroxina livre; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo;
FEAE: fração de ejeção do átrio esquerdo; PVEsAAE: pico da velocidade de esvaziamento do apêndice atrial esquerdo; VMEsAAE: velocidade média de
esvaziamento do apêndice atrial esquerdo; PVEnAAE pico da velocidade de enchimento do apêndice atrial esquerdo; VMEnAAE velocidade média de
enchimento do apêndice atrial esquerdo; E: onda de enchimento diastólico inicial; A: onda de enchimento diastólico tardio; ITV: integral tempo-velocidade,
E1: onda diastólica inicial ao Doppler tecidual.
pacientes mantendo FA permanente.8 O retorno ao RS ocorre
dentro das primeiras 8–10 semanas depois que os hormônios
tireoidianos retornam aos níveis normais.21 Este período é muito
longo quando se considera o impacto de uma complicação
tromboembólica.9 A restauração do RS diminui o risco de eventos
tromboembólicos e melhora a função da bomba cardíaca.8
Mais de um terço dos pacientes apresentam recorrência
da FA nas primeiras duas semanas após a cardioversão.
O risco de recorrência diminui mais tarde e se torna estável
durante o período de seguimento.22 Um estudo relatou que
enquanto a taxa de sucesso da cardioversão é de cerca de
90% em casos com duração de FA abaixo de 1 ano, o risco de
recorrência é de 40% nos primeiros 6 meses e 50 – 60% ao
final do primeiro ano, mesmo com o uso de medicamentos
antiarrítmicos.23 A duração média da FA em nossos pacientes
foi de 6 meses e 97,5% (79 de 81) retornaram ao RS.
Esta elevada taxa de sucesso pode ser explicada pelo
encontro em nossos pacientes de FA de curta duração,
AE com dimensões reduzidas, pré-medicação com drogas
antiarrítmicas, idade jovem e função ventricular esquerda
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):84-91
88
Gürdoğ et al.
Hipertireoidismo e recorrência de fibrilação atrial
Artigo Original
Figura 1 – Taxa de recorrência da fibrilação atrial em pacientes com eutireoidismo e hipertireoidismo.RS: ritmo sinusal; FA: fibrilação atrial.
Figura 2 – Curvas ROC mostrando as taxas de sensibilidade e especificidade da duração da FA em predizer a recorrência da FA em pacientes com
hipertireoidismo e eutireoidismo.
adequada. Em pacientes com hipertireoidismo, o estado
hipertireóidico preservou a função contrátil do AE e do AAE,
que aumentaram a taxa de sucesso da cardioversão.
Um estudo realizado por Emery e Staffurth24 demonstrou
que após uma cardioversão bem-sucedida, 45% dos
pacientes mantêm o RS durante 2 anos. Esta proporção
diminuiu para 36% quando o acompanhamento foi maior
(média de 7,4 anos).24 Siu et al.8 demonstraram que as
taxas de recorrência da FA 24 meses após uma cardioversão
bem-sucedida foram de 59% em pacientes com FA e
hipertireoidismo comparadas com 83% naqueles com FA
e sem disfunção tireoidiana. O risco de recorrência da
FA em nosso estudo foi semelhante em pacientes com
hipertireoidismo (14 pacientes, taxa de recorrência 43,8%)
e eutireoidismo (21 pacientes, taxa de recorrência 44,7%,
p = 0,93). As diferenças em taxas de recorrência entre
nosso e outros estudos podem ser atribuídas a durações
diferentes da FA e a características ecocardiográficas dos
89
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):84-91
pacientes.21-24 Um estudo semelhante mostrou um risco de
recorrência de 30% no primeiro ano após a cardioversão,
que aumentou para 60 e 79% quando a cardioversão
foi adiada por 12 e 36 meses, respectivamente 8 .
O risco de recorrência da FA foi menor em pacientes com
hipertireoidismo quando comparado ao de pacientes com
eutireoidismo,8 embora outro estudo como o nosso tenha
encontrado um ritmo semelhante em ambos os grupos.25
Considerando-se as complicações da FA e o longo período
de 8 a 10 semanas necessário para os níveis de hormônios
tireoidianos normalizarem, a cardioversão pode ser
realizada em pacientes com hipertireoidismo mesmo antes
de retornarem ao eutireoidismo.
Os principais preditores de recorrência da FA após uma
cardioversão bem-sucedida são disfunção ventricular esquerda
grave, aumento de volume do AE e FA anterior com longa
duração.22 A longa duração da FA leva ao aumento de
volume atrial e desenvolvimento de circuitos reentrantes
Gürdoğ et al.
Hipertireoidismo e recorrência de fibrilação atrial
Artigo Original
atriais adicionais. Além disso, o tempo de condução atrial
encurta devido às alterações fibrosas e inflamatórias no
tecido miocárdio atrial. Estes fatores levam à FA permanente
e a maiores taxas de recorrência.26,27 Em nosso estudo, os
preditores de recorrência da FA foram avaliados em indivíduos
tanto com hipertireoidismo quanto com eutireoidismo e o
único preditor significativo de recorrência da FA foi uma FA
com longa duração.
que nós não avaliamos marcadores bioquímicos ou parâmetros
eletrocardiográficos e eletromecânicos, que poderiam ter sido
afetados por muitos fatores. As conclusões preliminares deste
estudo devem ser confirmadas em estudos clínicos controlados
com um tamanho de amostra maior de pacientes com FA
induzida por hipertireoidismo.
Aumento nos níveis de proteína C reativa (PCR), peptídeo
natriurético atrial (ANP) e peptídeo natriurético cerebral (BNP),
e diminuição nos níveis de aldosterona foram demonstrados ser
preditores de recorrência da FA. Estes marcadores bioquímicos
refletem inflamação e ativação dos sistemas neuro-hormonal
e renina-angiotensina-aldosterona. Há interesse crescente em
explorar a participação da inflamação e do estresse oxidativo
na fisiopatologia da FA. Uma metanálise sugeriu que o aumento
dos níveis basais de PCR está associado com um risco maior
de recorrência da FA após cardioversão elétrica bem-sucedida,
embora tenha havido heterogeneidade significativa entre os
estudos.28 Devido à ativação neuro-hormonal, os níveis de
ANP e BNP aumentam em pacientes com FA e diminuem
após cardioversão bem-sucedida. No entanto, as evidências
analisando o valor preditivo dos peptídeos natriuréticos são
conflitantes.29 Recentemente, outros fatores fisiopatológicos
associados com o sistema renina-angiotensina-aldosterona
foram avaliados através da determinação dos níveis de
aldosterona. O nível sérico de aldosterona é um marcador
de remodelação estrutural atrial, e níveis mais baixos deste
hormônio têm sido associados com uma taxa menor de
recorrência de FA.30 Nosso estudo não avaliou marcadores
bioquímicos, embora o hipertireoidismo possa influenciar
os níveis de ANP e BNP, o que pode ter interferido com
os resultados.
O hipertireoidismo é uma causa de FA, e apenas
65 – 70% dos pacientes retornam espontaneamente
para um RS depois dos níveis hormonais normalizarem.
Todos os pacientes com FA, independente de terem
hipertireoidismo ou eutireoidismo, têm um risco substancial
de tromboembolismo. Para prevenir esta complicação,
pacientes com hipertireoidismo podem ser submetidos à
cardioversão antes mesmo de recuperarem o eutireoidismo.
Em pacientes com eutireoidismo, um atraso eletromecânico
no AE e a duração da onda P têm sido demonstrados
como preditores de recorrência de FA.31,32 Além disso, os
estudos analisando a duração da onda P apresentaram
heterogeneidade significativa.32,33
Limitações do estudo
A principal limitação do nosso estudo é o pequeno tamanho
da amostra. Apesar disso, nosso estudo apresenta uma
alternativa de tratamento que pode prevenir complicações fatais
em pacientes com hipertireoidismo e FA. Outra limitação é
Implicação clínica
Conclusão
As taxas de recorrência da FA são semelhantes em pacientes
com hipertireoidismo e eutireoidismo e a duração da FA é o
único preditor de recorrência de FA em ambos.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Gürdoğ M, Arı H, Bozat
T, Koca V; Obtenção de dados: Gürdoğ M, Arı H, Arı S, Bozat
T, Melek M; Análise e interpretação dos dados: Tenekecioğ
E, Arı S, Bozat T, Koca V, Melek M; Análise estatística: Arı H,
Bozat T, Melek M; Obtenção de financiamento: Arı S, Koca V;
Redação do manuscrito: Gürdoğ M, Arı H, Tenekecioğ E, Bozat
T; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual
importante: Gürdoğ M, Arı H, Tenekecioğ E, Koca V, Melek M.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.
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Artigo Original
Redução no Consumo de Oxigênio Pico Pós Maratona: Sinal de
Fadiga Cardíaca em Corredores Amadores?
Reduction in Post-Marathon Peak Oxygen Consumption: Sign of Cardiac Fatigue in Amateur Runners?
Ana Paula Rennó Sierra1,2,3, Anderson Donelli da Silveira4,5,6, Ricardo Contesini Francisco2, Rodrigo Bellios de
Mattos Barretto10, Carlos Anibal Sierra7, Romeu Sergio Meneghelo8, Maria Augusta Peduti Dal Molin Kiss1, Nabil
Ghorayeb2, Ricardo Stein4,6,9
Escola de Educação Física e Esporte – Universidade de São Paulo1; Seção de Cardioesporte – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia2;
Departamento de Medicina – Universidade Nove de Julho3, São Paulo, SP; Grupo de Pesquisa em Cardiologia do Exercício do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre4; Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Universidade Federal do Rio Grande do Sul5; Vitta
Centro de Bem Estar Físico6, Porto Alegre, RS; Setor de Eletrofisiologia – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia7; Setor de Ergometria e
Reabilitação – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia8, São Paulo, SP; Professor Adjunto II – Serviço de Cardiologia – Universidade Federal
do Rio Grande do Sul9, Porto Alegre, RS; Setor de Ecocardiografia – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia10, São Paulo, SP – Brasil
Resumo
Fundamento: O exercício aeróbico prolongado, como correr uma maratona, produz um estresse suprafisiológico que
pode ter impacto na homeostase do atleta. Algum grau de disfunção miocárdica transitória (“fadiga cardíaca”) pode ser
observado ao longo de vários dias após a prova.
Objetivos: Verificar se ocorrem alterações na capacidade cardiopulmonar, no inotropismo e no lusitropismo cardíaco
de maratonistas amadores após a realização de uma maratona.
Métodos: A amostra foi composta por 6 corredores amadores masculinos. Todos realizaram teste cardiopulmonar de
exercício (TCPE) uma semana antes da Maratona de São Paulo e 3 a 4 dias após a mesma. Realizaram ecocardiograma
24 horas antes e imediatamente após a prova. Todos foram orientados a não se exercitar, manter dieta regular, ingerir a
mesma quantidade habitual de líquidos e descansar pelo menos 8 horas ao dia no período anterior ao TCPE.
Resultados: Os atletas completaram a maratona em 221,5 (207; 250) minutos. No TCPE pós-maratona, ocorreu redução
significativa no consumo de oxigênio e no pulso de oxigênio de pico em relação àqueles obtidos antes da prova (50,75 e
46,35 ml.kg-1.min-1; 19,4 e 18,1 ml.btm, respectivamente). Ao ecocardiograma, encontramos redução significativa na onda s’
(marcador do inotropismo). A relação E/e’ não apresentou alteração significativa após a maratona (marcador do lusitropismo).
Conclusões: Em atletas amadores, a maratona parece promover alterações na capacidade cardiopulmonar identificadas pelo
menos em até 4 dias após a prova, com redução na contratilidade e, portanto, no inotropismo cardíaco. Tais modificações
sugerem que algum grau de “fadiga cardíaca” possa ocorrer. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):92-96)
Palavras-chave: Exercício; Homeostase; Esportes; Disfunção Ventricular; Corrida; Consumo de Oxigênio.
Abstract
Background: Prolonged aerobic exercise, such as running a marathon, produces supraphysiological stress that can affect the athlete’s
homeostasis. Some degree of transient myocardial dysfunction (“cardiac fatigue”) can be observed for several days after the race.
Objective: To verify if there are changes in the cardiopulmonary capacity, and cardiac inotropy and lusitropy in amateur marathoners after
running a marathon.
Methods: The sample comprised 6 male amateur runners. All of them underwent cardiopulmonary exercise testing (CPET) one week before the
São Paulo Marathon, and 3 to 4 days after that race. They underwent echocardiography 24 hours prior to and immediately after the marathon.
All subjects were instructed not to exercise, to maintain their regular diet, ingest the same usual amount of liquids, and rest at least 8 hours a
day in the period preceding the CPET.
Results: The athletes completed the marathon in 221.5 (207; 250) minutes. In the post-marathon CPET, there was a significant reduction in
peak oxygen consumption and peak oxygen pulse compared to the results obtained before the race (50.75 and 46.35 mL.kg-1.min-1; 19.4 and
18.1 mL.btm, respectively). The echocardiography showed a significant reduction in the s’ wave (inotropic marker), but no significant change
in the E/e’ ratio (lusitropic marker).
Conclusions: In amateur runners, the marathon seems to promote changes in the cardiopulmonary capacity identified within 4 days after the
race, with a reduction in the cardiac contractility. Such changes suggest that some degree of “cardiac fatigue” can occur. (Arq Bras Cardiol.
2016; 106(2):92-96)
Keywords: Exercise; Homeostasis; Sports; Ventricular Dysfunction; Running; Oxygen Consumption.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondência: Ana Paula Rennó Sierra •
Universidade de São Paulo – Escola de Educação Física e Esporte. Av Prof. Mello Moraes, 65 – Cidade Universitária CEP 05508-030, São Paulo, SP – Brasil
E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 14/06/15; revisado em 05/10/15; aceito em 21/10/15.
DOI: 10.5935/abc.20150148
92
Sierra et al.
Fadiga cardíaca em corredores amadores
Artigo Original
Introdução
O exercício aeróbico prolongado, como as corridas de
longa duração (maratona), produz um estresse suprafisiológico
que pode ter impacto na homeostase do atleta. Depleção dos
substratos energéticos, aumento progressivo da temperatura
corporal, desequilíbrio hidroeletrolítico e dano muscular
extenso são consequências comuns dessa prática.1
Algum grau de disfunção miocárdica transitória (“fadiga
cardíaca”) pode ser observado ao longo de vários dias após
exercício prolongado. Tal quadro pode ser evidenciado
em indivíduos saudáveis através de estudos de imagem
específicos e da análise de biomarcadores cardíacos no sangue
periférico.2,3 Através de ecocardiograma (ECO) Doppler
transtorácico realizado após provas de longa duração foram
encontradas alterações na contratilidade, no relaxamento, na
função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo, incluindo
alterações no diâmetro interno do ventrículo esquerdo,
aumento da onda A e redução na relação E/A.4,5
Prejuízo na troca dos gases pulmonares e redução na
capacidade de difusão pulmonar após exercício aeróbico
intenso e prolongado sugerem que o mesmo possa induzir
prejuízo funcional respiratório persistente, mesmo após
o término do exercício.3 Stickland et al.6 sugerem que a
alteração na troca de gases pulmonares pós-exercício intenso
e prolongado seja influenciada pelo sistema cardiovascular.
Entretanto, essa relação ainda não foi bem estabelecida.6
Apesar do interesse crescente sobre os efeitos
cardiovasculares e pulmonares que ocorrem após uma
maratona, poucos são os estudos disponíveis empregando
o teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) como uma
ferramenta para essa avaliação. Dessa forma, o objetivo do
presente experimento foi verificar se ocorrem alterações na
capacidade cardiopulmonar de atletas amadores (amostra
piloto) após a realização de uma maratona.
Métodos
Esta é uma série de casos composta por seis indivíduos
atléticos avaliados no ambulatório de Cardiologia do
Esporte do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Todos participaram da mesma edição da Maratona
Internacional de São Paulo. Da mesma forma, todos
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido,
que, junto ao protocolo do estudo, foi previamente
aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição,
seguindo as normas da Declaração de Helsinki.
Foram incluídos apenas corredores do sexo masculino,
caucasianos, com experiência em pelo menos uma maratona
nos últimos cinco anos e uma meia maratona no último ano.
Todos eram saudáveis e sem relato de doenças cardiopulmonares.
O primeiro TCPE foi realizado na semana que antecedeu
a maratona (3 dias antes), sendo o segundo realizado entre
3 e 4 dias após a prova. Os indivíduos mantiveram-se sem
treinamento entre o dia da maratona e o dia do TCPE após
a maratona, tendo sido orientados a proceder de forma
semelhante quanto à ingestão de líquidos, alimentação e
descanso ao longo do período pós-maratona (orientação
93
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):92-96
por escrito). Todos os testes funcionais foram realizados em
esteira rolante (TEB®, modelo APEX 200, São Paulo, Brasil),
com obtenção da frequência cardíaca pelo equipamento da
TEB® (modelo APEX 1000) através de protocolo em estágios, os
quais iniciavam a uma velocidade de 8 km/h e apresentavam
incremento de 1 km/h a cada 1 minuto, visando levar o
indivíduo à exaustão.
Para análise dos gases expirados, utilizou-se um analisador
CardiO2 System (Medical Graphics Corporation®, Minnesota,
EUA) com sensores que permitem a análise respiração a
respiração (breath-by-breath). As condições de temperatura
da sala foram controladas e mantidas entre 21°C e 23°C,
registrando-se a umidade relativa do ar por termo-higrômetro
e a pressão barométrica em barômetro de Torricelli (valores
médios 61% e 703 mmHg, respectivamente).
Para quantificação do consumo de oxigênio de pico
(VO2 pico), foi utilizado o período dos 30 segundos que
antecederam o final do esforço e os 30 segundos após o final
do esforço. Após obtenção dos dados respiração a respiração,
realizamos médias a cada 15 segundos e determinamos
o maior valor dentro desse período. No último estágio do
TCPE, os corredores apontavam na escala de Borg o valor
correspondente à sua percepção de esforço.
Os atletas foram submetidos ao ECO três dias antes da
maratona e imediatamente após a mesma. O exame foi
realizado em uma tenda localizada a 100 metros da linha
de chegada. O tempo para aquisição das imagens foi de até
10 minutos. Foi utilizado um aparelho Vivid 7 (GE Healthcare®,
Milwaukee, WI, EUA) com capacidade para armazenamento
digital de imagens, equipado com um transdutor setorial M4S.
Realizou-se ECO completo com modo unidimensional,
bidimensional, Doppler convencional e Doppler tecidual de
acordo com as recomendações da Sociedade Americana de
Ecocardiografia.7 Capturaram-se clipes de quatro batimentos
consecutivos. Os exames foram arquivados digitalmente e
analisados em estação de trabalho dedicada (ECHOPAC® 6.0,
Milwaukee, WI, EUA).
Análise Estatística
Foi realizada no software SPSS versão 22.0 (IBM Inc.,
Chicago, IL, 2013). Os resultados foram expressos através de
medianas e amplitudes interquartis, uma vez que os dados
rejeitaram a normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov.
Para avaliar o impacto da maratona nos dados obtidos nos
dois momentos pré-determinados (pré e pós prova), utilizou‑se
o teste não paramétrico de Wilcoxon, sendo o teste de
Spearman utilizado para a correlação do delta das variáveis.
O nível de significância dos testes foi de 5%.
Resultados
A Maratona Internacional de São Paulo foi realizada
durante a primavera. No início da prova, a temperatura era
de 17,8°C, a umidade do ar, 55% e a velocidade do vento,
1 m/s. No final da maratona, a temperatura era de 22,8°C, a
umidade do ar, 59% e a velocidade do vento, 2 m/s. O dia
manteve-se ensolarado durante todo o período da prova.
Sierra et al.
Fadiga cardíaca em corredores amadores
Artigo Original
Foram incluídos seis atletas neste estudo piloto.
A Tabela 1 mostra suas características gerais, como dados
antropométricos, idade, tempo de prova, percentual da
velocidade pico no qual o atleta realizou a maratona
(velocidade média durante a maratona/velocidade pico no
teste cardiopulmonar de exercício x 100) e o volume de treino
em horas/semana.
Teste cardiopulmonar de exercício
Todos os atletas apresentaram boa capacidade
cardiopulmonar, tanto no TCPE pré- quanto naquele
pós ‑maratona, alcançando praticamente a mesma
velocidade pico em ambos os testes (mediana de 18 e
18,5, respectivamente). Todos os testes foram considerados
máximos, com quociente respiratório (R) superior a 1,1 e
associado a fadiga intensa, caracterizada por índice 19 ou 20
pela escala de percepção do esforço (Borg).
Observamos que houve uma redução significativa no
VO2 pico, assim como no pulso de oxigênio (PO2) de pico,
no TCPE pós-prova. Houve também redução na relação da
inclinação da curva da ventilação sobre a curva de produção
de gás carbônico (VE/VCO2), mas não foi observada diferença
nos valores de ventilação máxima entre os testes. A Tabela 2
apresenta os valores das variáveis do TCPE.
Ecocardiograma
Ao ECO, os atletas apresentavam fração de ejeção dentro
dos limites da normalidade, tendo comportamento diferente
após a prova em relação ao repouso, principalmente devido
ao aumento da frequência cardíaca.
Quanto às variáveis relacionadas ao ECO, encontrou-se
uma redução significativa no valor da onda E, da onda s’,
da relação E/A e um concomitante aumento da frequência
cardíaca. A Tabela 3 apresenta os valores das variáveis do ECO.
Para avaliar o lusitropismo cardíaco, utilizou-se a relação
E/e’, que não apresentou alteração significativa após a
maratona. Por sua vez, para análise do inotropismo, utilizou‑se
a medida da onda s’, que representa a contratilidade
miocárdica. Essa medida mostrou redução significativa após
a maratona, sugerindo redução de contratilidade e, portanto,
do inotropismo cardíaco.
Discussão
Tabela 1 – Características gerais dos maratonistas (n = 6)
Variáveis
Mediana (Perc. 25; Perc.75)
Idade (anos)
43,0 (36; 47)
Peso (kg)
67,1 (61; 75)
Altura (cm)
164,5 (163; 168)
Tempo de prova (min)
221,5 (207; 250)
Velocidade média (km/h)
11,9 (9; 12)
% vel. Pico
64,0 (54; 66)
Horas de treino/semana
10,0 (8; 13)
Os dados são representados em mediana e intervalo interquartil; % vel.
Pico: velocidade média durante a maratona / velocidade pico no teste
cardiopulmonar de exercício x 100.
O principal achado deste experimento foi uma redução
significativa no VO 2 pico após a maratona em relação
à mensuração dessa variável no período pré-maratona.
Isso ocorreu a despeito de os indivíduos terem apresentado
o mesmo desempenho no TCPE, ou seja, atingiram a mesma
velocidade máxima média em ambos os exames.
Algumas alterações identificadas em nosso estudo vão ao
encontro de resultados observados em investigações prévias
realizadas em atletas que completaram provas de endurance.
Kasikcioglu et al.,2 em um estudo publicado em 2006, também
encontraram redução no VO2 pico. Esses autores sugerem
que tal achado possa ter decorrido de uma desaceleração na
cinética do oxigênio muscular após o exercício prolongado.2
No mesmo sentido, Miles et al.8 registraram redução da
capacidade de difusão pulmonar após o exercício de longa
Tabela 2 – Resultados do teste cardiopulmonar de exercício pré- e pós-maratona (n = 6)
Variável
FC repouso (bpm)
FC pico (bpm)
Vel. pico (km/h)
VO2 pico (mL.kg-1.min-1)
Pré-Maratona
Pós-Maratona
Valor de p
69 (65; 76)
70,5 (61; 80)
NS
174 (167; 181)
175 (169; 186)
NS
18 (16; 20)
18,5 (17; 19)
NS
50,75 (46; 52)
46,35 (43; 49)
*< 0,05
VE pico (l/min)
134,2 (99; 148)
119,9 (111; 147)
NS
R
1,15 (1,10 1,19)
1,14 (1,11; 1,17)
NS
Pulso O2 (ml.btm)
PetO2 pico
VE/VCO2 inclinação
19,4 (17; 21)
18,1 (15; 19)
*< 0,05
101,5 (94,5; 105,7)
101,5 (96,5; 104,2)
NS
33,7 (30; 41)
31,1 (27; 39)
*< 0,05
Os dados estão apresentados em mediana (percentil 25; percentil 75); *p < 0,05 = significativo; FC: frequência cardíaca; vel.: velocidade; VO2: consumo de oxigênio;
VE: ventilação; R: quociente respiratório; Pulso O2: pulso de oxigênio; PetO2: pressão espirada de O2; VE/VCO2 inclinação: inclinação da curva da ventilação sobre
a curva de produção de gás carbônico.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):92-96
94
Sierra et al.
Fadiga cardíaca em corredores amadores
Artigo Original
Tabela 3 – Resultados do ecocardiograma de exercício antes e imediatamente após a maratona (n = 6)
Variável
FC
Pré-Maratona
Pós-Maratona
Valor de p
62 (60; 67)
104 (101; 111)
*< 0,05
Volume sistólico
88,5 (78,5; 100,1)
61 (50,7; 67,7)
*< 0,05
Débito cardíaco
5354 (4747; 6458)
6234 (5238; 7433)
NS
DDFVE
50,5 (48,5; 52,25)
51 (44,5; 57,7)
NS
DSFVE
31,5 (29,2; 32,2)
32 (27,5; 34)
NS
FE
67,1 (65,5; 69,7)
61,6 (61; 67)
NS
Onda E
0,9 (0,67; 1,02)
0,6 (0,5; 0,72)
*< 0,05
Onda A
0,65 (0,47; 0,9)
0,9 (0,8; 0,92)
NS
Relação E/A
1,33 (1,08; 1,54)
0,7 (0,6; 0,79)
*< 0,05
Onda s’
8,8 (8,2; 9,7)
6,7 (5,9; 8)
*< 0,05
Onda e’
9,2 (8,4; 10,6)
8,5 (6,4; 10,4)
NS
Onda a’
8,1 (7,6; 9,1)
7,6 (6,6; 9,6)
NS
0,09 (0,08; 0,1)
0,08 (0,06; 0,09)
NS
Relação E/e’
Os dados estão apresentados em mediana (percentil 25; percentil 75); *p < 0,05 = significativo; FC: frequência cardíaca; DDFVE: diâmetro diastólico final do
ventrículo esquerdo; DSFVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção.
duração, a qual persiste por um período após a realização
do mesmo. No entanto, as modificações que ocorrem no
sistema de entrega de oxigênio aos tecidos após o exercício
ainda não são claras.
Nesse contexto, a queda do VO2 pico e do PO2 no
período pós-maratona pode ser um achado sugestivo de
algum grau de “fadiga cardíaca”. Com a queda do PO2 nos
testes pós-maratona, a redução no inotropismo cardíaco
parece exercer um papel preponderante sobre a queda do
VO2 nesse período. Aliás, esse parece ter sido o fator que
mais contribuiu para a queda do VO2, visto que a frequência
cardíaca de pico se manteve semelhante nos dois testes.
Além disso, apesar de ocorrer um “benefício” parcial
demonstrado pela compensação pulmonar, com maior
eficiência ventilatória e otimização na utilização de O2 para
produzir o mesmo esforço, há evidência de redução no débito
cardíaco no período após a maratona. A partir desses achados,
podemos especular uma piora da performance do miocárdio
após o estresse da maratona.
As hipóteses acima são corroboradas tanto pelos
achados ecocardiográficos quanto pelos achados do TCPE
pós‑maratona. As modificações na contratilidade ao ECO, em
conjunto com a queda no PO2 e no VO2 pico ao TCPE, vão
ao encontro da hipótese de que os atletas possam apresentar
algum grau de “fadiga cardíaca”, principalmente em função de
alterações no inotropismo cardíaco, sem que o lusitropismo
se modifique. Por sua vez, as variáveis de avaliação da função
diastólica não apresentam alterações.
A relação da inclinação VE/VCO2 apresentou redução
significativa entre o teste pré- e o pós-maratona. Não encontramos
explicação plausível para tal achado, mas a pequena variação
95
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):92-96
absoluta dessa variável nos faz crer que não haja relevância
fisiológica para essa diferença.
Como limitações podemos elencar que a amostra
em questão é pequena e selecionada (todos homens,
caucasianos e com idade semelhante), o que pode causar
um viés nos resultados obtidos, além de dificultar qualquer
extrapolação no quesito validade externa. É digno de nota
que o grau de treinamento prévio dos atletas não pôde ser
controlado. Da mesma forma, não tivemos controle sobre
possíveis intervenções realizadas no período de recuperação
(3-4 dias) que possam ter interferido com os resultados
observados (ingestão hídrica, alimentação, tempo de
descanso). Novos estudos são importantes para corroborar
os resultados encontrados.
Conclusões
Em atletas amadores, a maratona parece promover
alterações na capacidade cardiopulmonar identificadas
pelo menos em até 4 dias após a prova, com redução
na contratilidade e, portanto, no inotropismo cardíaco.
Tais modificações sugerem que algum grau de “fadiga
cardíaca” ocorre.
Agradecimentos
Os autores agradecem a TEB (Tecnologia Eletrônica
Brasileira) e a Yescom (Produtora da Maratona Internacional
de São Paulo). Ricardo Stein é pesquisador do Conselho
Nacional de Pesquisa (CNPq). Ana Paula Sierra é bolsista
da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES).
Sierra et al.
Fadiga cardíaca em corredores amadores
Artigo Original
Contribuição dos autores
Potencial conflito de interesse
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados:
Sierra APR, Francisco RC, Barretto RBM, Sierra CA, Meneghelo
RS, Ghorayeb N; Análise e interpretação dos dados: Sierra
APR, Silveira AD, Francisco RC, Barretto RBM, Sierra CA,
Meneghelo RS, Kiss MAPDM, Stein R; Análise estatística:
Sierra APR, Silveira AD, Kiss MAPDM; Redação do manuscrito:
Sierra APR, Silveira AD, Barretto RBM, Kiss MAPDM, Stein R;
Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual
importante: Barretto RBM, Kiss MAPDM, Ghorayeb N, Stein R.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento
externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.
Referências
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Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):92-96
96
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Artigo Original
Alternativas para Prescrição de Exercício Aeróbio a Pacientes com
Insuficiência Cardíaca
Alternatives to Aerobic Exercise Prescription in Patients with Chronic Heart Failure
Mayron F Oliveira1, Gabriela Zanussi1, Bianca Sprovieri1, Denise M. L. Lobo1, Luiz E Mastrocolla2, Iracema I. K.
Umeda1, Priscila A Sperandio1
Setor de Reabilitação Cardiovascular - Equipe de Fisioterapia - Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia1; Setor de Reabilitação Cardiovascular
- Equipe Médica - Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia2 São Paulo, SP – Brasil
Resumo
Fundamento: O exercício físico é fundamental para pacientes com insuficiência cardíaca, pois reduz a morbimortalidade e
melhora a capacidade funcional e o consumo de oxigênio (⩒O2). Entretanto, a realização do teste de exercício cardiopulmonar
(TECP) pode se tornar inviável, devido à necessidade de médico capacitado e ao alto custo deste exame. Assim, o teste de
caminhada de 6 minutos (TC6M) e o teste do degrau (TD) emergem como alternativas para a prescrição de exercício.
Objetivo: Correlacionar a frequência cardíaca (FC) durante o TC6M e o TD com a FC no limiar aeróbio (FCLA) e a FC no
pico do exercício (FCP), obtidas no TECP.
Métodos: Foram incluídos 83 pacientes (58 ± 11 anos) com insuficiência cardíaca (NYHA classe II), com medicação
otimizada por pelo menos 3 meses. Foram realizados TECP (⩒O2, FCLA e FCP), TC6M (FCTC6M) e TD (FCTD).
Resultados: Os pacientes apresentavam disfunção ventricular grave (fração de ejeção: 31 ± 7%) e baixo ⩒O2 pico
(15,2 ± 3,1 ml.kg-1.min-1). A FCP (113 ± 19 bpm) foi maior que a FCLA (92 ± 14 bpm; p < 0,05) e a FCTC6M (94 ± 13 bpm;
p < 0,05). Não houve diferença entre FCP e FCTD. Além disso, observou-se forte correlação entre a FCLA e a FCTC6M
(r = 0,81; p < 0,0001) e entre a FCP e a FCTD (r = 0,89; p < 0,0001).
Conclusão: Os resultados obtidos sugerem ser viável a prescrição de exercício através do TC6M e do TD, com base na
FCTC6M e na FCTD, na ausência do TECP. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):97-104)
Palavras-chave: Prescrição de Exercício; Insuficiência Cardíaca; Teste Cardiopulmonar; Teste de Caminhada de
6 Minutos; Teste do Degrau; Reabilitação.
Abstract
Background: Exercise is essential for patients with heart failure as it leads to a reduction in morbidity and mortality as well as improved functional
capacity and oxygen uptake (⩒O2). However, the need for an experienced physiologist and the cost of the exam may render the cardiopulmonary
exercise test (CPET) unfeasible. Thus, the six-minute walk test (6MWT) and step test (ST) may be alternatives for exercise prescription.
Objective: The aim was to correlate heart rate (HR) during the 6MWT and ST with HR at the anaerobic threshold (HRAT) and peak HR (HRP)
obtained on the CPET.
Methods: Eighty-three patients (58 ± 11 years) with heart failure (NYHA class II) were included and all subjects had optimized medication for
at least 3 months. Evaluations involved CPET (⩒O2, HRAT, HRP), 6MWT (HR6MWT) and ST (HRST).
Results: The participants exhibited severe ventricular dysfunction (ejection fraction: 31 ± 7%) and low peak ⩒O2 (15.2 ± 3.1 mL.kg-1.min-1). HRP
(113 ± 19 bpm) was higher than HRAT (92 ± 14 bpm; p < 0.05) and HR6MWT (94 ± 13 bpm; p < 0.05). No significant difference was found
between HRP and HRST. Moreover, a strong correlation was found between HRAT and HR6MWT (r = 0.81; p < 0.0001), and between HRP and HRST
(r = 0.89; p < 0.0001).
Conclusion: These findings suggest that, in the absence of CPET, exercise prescription can be performed by use of 6MWT and ST, based on
HR6MWT and HRST. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):97-104)
Keywords: Exercise Prescription; Chronic Heart Failure; Cardiopulmonary Exercise Test; Six-minute Walk Test; Rehabilitation.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondência: Mayron Faria Oliveira •
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Avenida Dr Dante Pazzanese, 500, Vila Mariana. CEP 04012-180, São Paulo, SP – Brasil
E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 04/06/15; revisado em 14/10/15; aceito em 30/10/15.
DOI: 10.5935/abc.20160014
97
Oliveira et al.
Prescrição de exercício na IC
Artigo Original
Introdução
A insuficiência cardíaca (IC) é uma condição clínica
complexa, de caráter sistêmico. Nos últimos anos,
evidências científicas consistentes têm demonstrado que
o exercício aeróbio é uma estratégia não-farmacológica
eficiente no tratamento dessa patologia.1-3 A determinação
da intensidade do exercício é um importante fator para
a segurança da prescrição do exercício e para atingir os
benefícios da reabilitação cardiovascular. 4,5 O teste de
exercício cardiopulmonar (TECP) é o padrão ouro para a
prescrição da intensidade máxima do exercício aeróbio.6,7
Esse teste fornece medidas objetivas das respostas
metabólicas, respiratórias e cardiovasculares no limiar
anaeróbio e no ponto de compensação respiratória. 6
Entretanto, o TECP não está disponível em todos os centros
de reabilitação cardiovascular.
Diversas fórmulas para a predição da frequência cardíaca
(FC) máxima e de treinamento foram propostas,8,9 por ser
uma forma fácil e de baixo custo para monitorar e prescrever
o exercício físico aeróbio.4 Entretanto, essas fórmulas foram
desenvolvidas de maneira arbitrária, e suas eficiências não foram
comprovadas por meio de critérios científicos.10 Além disso,
nenhuma das fórmulas propostas é específica para pacientes
com IC e não levam em consideração as medicações utilizadas.
Assim, métodos alternativos de prescrição de exercício são
necessários para pacientes com IC.
Na ausência do TECP, o teste de caminhada de 6 minutos
(TC6M) e o teste do degrau (TD) emergem como alternativas
para a avaliação de pacientes com IC. O TC6M é um teste
simples, de baixo custo e de fácil aplicação para a avaliação
da capacidade submáxima.11-13 O TD requer espaço físico
mínimo, e evidências recentes sugerem ser um teste útil para
a estimativa da tolerância ao exercício.14 O TD é classificado
como teste máximo ou próximo do máximo em pacientes
com IC moderada a grave.15,16
Ainda que o TC6M e o TD sejam frequentemente utilizados
para a avaliação da capacidade funcional e da tolerância ao
exercício em pacientes com IC, a confiabilidade da prescrição
de exercício com base nesses testes tem sido amplamente
questionada. Considerando-se o TC6M como um teste
submáximo e o TD como um teste máximo nessa população,
levantamos a hipótese de que a FC no limiar anaeróbio possa
ser determinada pelo TC6M, e que a FC máxima possa ser
determinada pelo TD, permitindo a prescrição de exercício
nos pacientes com IC, na ausência do TECP.
Métodos
Foi realizado um transversal com 83 pacientes sedentários
recrutados da Unidade de Reabilitação Cardiovascular
do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo,
Brasil. Todos apresentavam fração de ejeção do ventrículo
esquerdo < 40%, e estavam em classe funcional II [New York
Heart Association (NYHA)]. Todos encontravam-se estáveis,
com tratamento medicamentoso otimizado, que incluía
betabloqueador (carvedilol, dose máxima de 50 mg/dia),
inibidor da enzima de conversão da angiotensina ou
bloqueador do receptor da angiotensina e diurético.
Nenhum paciente possuía ressincronizador cardíaco ou
dispositivo de assistência ventricular esquerda. Foram
excluídos os pacientes com evidência clínica e/ou funcional
de limitação crônica do fluxo expiratório (VEF1/CVF < 0,7;
VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo;
CVF: capacidade vital forçada), tabagistas, angina instável,
arritmia cardíaca significativa, marcapasso, fibrilação atrial,
infarto do miocárdio nos últimos 12 meses, ou participação
em programas de reabilitação cardíaca (nos últimos 6 meses).
Todos os participantes leram e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido. Este estudo foi aprovado
pelo comitê de ética e pesquisa da instituição (no 4093).
Protocolo do estudo
Todos os pacientes foram submetidos ao TECP com
protocolo de rampa individualizado para determinar a
diferença entre a FC no limiar anaeróbio (FCLA) e a FC no pico
do exercício (FCP). O TC6M e o TD foram realizados em dias
diferentes, para determinar a FC ao final desses testes (FCTC6M
e FCTD, respectivamente). Todos os testes foram randomizados
e realizados no período da manhã com um intervalo mínimo
de 48 horas, mantendo-se as medicações.
Teste de exercício cardiopulmonar
O TECP foi realizado em esteira ATL (Inbramed, Porto
Alegre, Brasil) com mensuração das variáveis a cada respiração
para análise metabólica (Ultima SystemTM, MGC, EUA). A FC foi
monitorada de forma contínua através de eletrocardiograma
de 12 derivações e a saturação da oxihemoglobina de pulso
foi mensurada por oximetria (SpO2, %; NoninTM oxímetro
portátil – USA). No final do TECP, os pacientes classificaram
suas sensações de “falta de ar” e “desconforto nas pernas” por
meio da escala de percepção de esforço de Borg modificada
(0 a 10).17 A espirometria foi realizada antes do TECP.
O limiar anaeróbio foi determinado pelo método
V-slope, o qual corresponde ao ponto de inflexão da reta
representativa da relação entre a produção de dióxido de
carbono e o consumo de oxigênio (⩒O2), ou pelos equivalentes
ventilatórios de pressão expiratória final de oxigênio e pressão
expiratória final de dióxido de carbono. A capacidade máxima
de exercício, ⩒O2 pico, foi determinada pelo máximo ⩒O2
obtido no final do TECP – quando o paciente não foi capaz
de manter a velocidade de 60 rpm, no cicloergômetro.18-20
Teste de caminhada de 6 minutos e teste do degrau
O TC6M foi realizado conforme as diretrizes da American
Thoracic Society.21 Antes e após o teste, foram medidas a pressão
arterial (PA) (esfigmomanômetro UnilecTM e estetoscópio
Littmann Quality, EUA), a FC (Polar® RS800 - Polar Electro OY,
Finlândia) e a SpO2 (NoninTM oxímetro portátil – USA). A FC e
a SpO2 foram continuamente monitoradas durante o teste, e a
escala de percepção de esforço de Borg modificada foi aplicada
ao término do mesmo.
A duração do TD foi de 4 minutos. Os pacientes foram
orientados a subir e descer um degrau único com 0,20 m de
altura, sem corrimãos, e realizar o teste com velocidade dentro
de suas próprias limitações. O examinador utilizou estimulação
verbal para encorajar os participantes e informá-los sobre o seu
desempenho. Antes e após o teste, foram mensuradas a PA,
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):97-104
98
Oliveira et al.
Prescrição de exercício na IC
Artigo Original
FC e SpO2. A FC e a SpO2 foram monitoradas durante todo o
teste, e a escala de percepção de esforço de Borg modificada
foi aplicada ao término do mesmo.
Tabela 1 – Características dos 83 pacientes com insuficiência
cardíaca
Dados antropométricos/demográficos
Análise estatística
Masculino/feminino, n
A análise estatística foi realizada no programa SPSS (versão
15.0; SPSS Inc.) Os dados estão expressos em média ± desvio
padrão e porcentagem. O teste Kolmogorov–Smirnov foi
utilizado para analisar a normalidade dos dados. O teste t foi
utilizado para amostras relacionadas e a correlação de Pearson
(Pearson’s ρ) para correlações entre as variáveis. A inclinação
e o intercepto foram analisados. Adicionalmente, o método
Bland-Altman foi aplicado para avaliar as variáveis de FC.
O erro padrão da estimativa (SEE) foi aplicado para FCTC6M
e FCLA e para FCTE e FCP. Para todas as análises, adotou‑se o
nível de significância estatística de 5% (p < 0,05).
Idade, anos
Resultados
Oitenta e três pacientes com IC foram incluídos neste
estudo (Tabela 1). Nenhum deles apresentou valores
espirométricos de doença pulmonar obstrutiva crônica
(CVF: 84,9 ± 10,3% predito; VEF1: 80,3 ± 13,2% predito;
VEF1/CVF: 0,78 ± 0,12) ou critérios para interrupção do
TECP, TC6M ou TD (arritmia ventricular, queda na pressão
arterial, queda na SpO2, ou sinais de baixo débito cardíaco).
Os pacientes apresentaram baixo ⩒O2 durante o pico
do exercício e eficiência ventilatória para o consumo de
O2 reduzida (Tabela 2). No TECP, a FCP foi maior que a
FCLA (113 ± 19 bpm vs. 92 ± 14 bpm, respectivamente;
p < 0,05) e FCTC6M (94 ± 13; p < 0,05), mas não houve
diferença entre FCP e FCTD (113 ± 19 bpm vs. 110 ± 17 bpm;
p > 0,05). Também não houve diferença entre FCLA e FCTC6M.
As porcentagens da FC predita para FCLA e FCTC6M foram
similares, assim como as porcentagens da FC predita para
FCP e FCTE (Tabela 2).
Houve correlação significativa entre FC LA e FC TC6M
(r = 0,81; p = 0,0001; Figura 1) e entre FCTD e FCP (r = 0,89;
p = 0,0001; Figura 2) com inclinação e intercepto para FCLA
e FCTC6M (y = 0,8555x + 15,408; r2 = 0,78) e para FCTD e
FCP (y = 0,8947x + 10,28; r2 = 0,82). Não foram observadas
correlações entre FCP e FCTC6M (p > 0,05) e entre FCTD e FCLA
(p > 0,05).
Quanto à análise das variações da FC, o método BlandAltman foi aplicado para comparar as variações entre
FC TC6M e FC LA (Figura 3) e entre FC TD e FC P (Figura 4).
Não houve diferença quanto ao SEE entre FCLA e FCTC6M
(SEE = 6,05 bpm) e entre FCP e FCTD (SEE = 7,69 bpm).
Vinte e dois pacientes (26%) apresentaram diferença maior
que 5 bpm entre as variáveis de FCLA e FCTC6M e 23 pacientes
(28%) apresentaram diferença maior que 5 bpm entre as
variáveis de FCP e FCTD.
Foi encontrada diferença significativa na escala de
percepção de esforço de Borg modificada entre o TC6M
e o TD, e entre o TECP e o TC6M (Tabela 2). Não houve
diferenças entre o TD e o TECP. Não foram encontradas
diferenças entre as variáveis de SpO2 e PA ao final do TECP,
TD e TC6M (Tabela 2).
99
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):97-104
65/18
58 ± 11
Peso, kg
76,7 ± 12,5
Altura, m
1,64 ± 9,4
IMC, kg/m2
26,7 ± 6,2
FEVE, %
31 ± 7
Principais comorbidades
Hipertensão, n (%)
60 (72,3%)
Dislipidemia, n (%)
56 (67,5%)
Diabetes mellitus, n (%)
23 (27,7%)
Etiologia
Isquêmica, n (%)
62 (74,7%)
Não isquêmica, n (%)
14 (16,9%)
Chagásica, n (%)
7 (8,4%)
Principais medicações
Betabloqueador, n (%)
83 (100%)
Inibidores da ECA ou BRA, n (%)
83 (100%)
Diuréticos, n (%)
83 (100%)
IMC: índice de massa corporal; FEVE: fração de ejeção do ventrículo
esquerdo; ECA: enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores
dos receptores da angiotensina II. valores expressos em média ± desvio
padrão ou frequência (n).
Discussão
Ainda que o TECP seja padrão ouro para a determinação da
FC no limiar anaeróbio e no pico do exercício, muitos centros
de reabilitação não possuem o equipamento necessário
para realizá-lo.22 Este estudo demonstra que a prescrição de
exercício para pacientes com IC (NYHA classe II) pode ser
baseada no TC6M e no TD. Assim, o presente estudo teve por
objetivo oferecer alternativas para a prescrição de exercício
para pacientes com IC, na ausência do TECP. Os principais
achados deste estudo são que a FCP correlacionou-se com a
FCTD e a FCLA com a FCTC6M, sendo possível a prescrição de
exercício com base no TC6M e no TD.
Outros estudos sobre prescrição de exercício levam em
consideração fórmulas para populações saudáveis,9 devendo
o avaliador escolher aquela mais adequada para o indivíduo
ou a população-alvo. Para facilitar esse processo, a fórmula
proposta por Fox e Haskell na década de 1970 (220 menos
idade) tem sido utilizada por longo tempo para calcular a
FC máxima.23,24 Entretanto, ela não possui validação para
pacientes com IC, sendo baseada apenas em observações.
Na ausência de uma fórmula adequada para indivíduos com
doença, Cooper (2001)25 propôs a prescrição de exercício
baseada no uso do ⩒O2 máximo, calculado a partir da idade,
gênero, altura e peso. No presente estudo, entretanto,
Oliveira et al.
Prescrição de exercício na IC
Artigo Original
Tabela 2 – Teste de exercício cardiopulmonar (TECP), teste de
caminhada de 6 minutos (TC6M) e teste do degrau (TD)
TCPE
Pico ⩒O2 (mL.kg-1.min-1)
15,2 ± 3,1
RER
1,12 ± 0,09
⩒E/⩒CO2
37,7 ± 7,9
Pico ⩒O2 (% predito)
Eficiência ventilatória para o consumo de O2
Pulso de O2 (mL/bpm)
28,9 ± 5,0
1204,5 ± 25,9
10,2 ± 2,6
FC de repouso (bpm)
68 ± 11
FCLA (bpm)
92 ± 14
FCLA (% predito)
55 ± 13
FCP (bpm)
113 ± 19
FCP (% predito)
70 ± 16
Dispneia (Borg)
7±2
TC6M
TC6M (m)
456 ± 83
FCTC6M (bpm)
94 ± 13
FCTC6M (% predito)
58 ± 10
PASTC6M (mmHg)
121 ± 18
SpO2 TC6M (%)
96 ± 2
Dispneia (Borg)
3±1
TD
Degraus (número de degraus)
92 ± 20
FCTD (bpm)
110 ± 17
FCTD (% predito)
67 ± 19
PASTD (mmHg)
120 ± 23
SpO2 TD (%)
96 ± 1
Dispneia (Borg)
6±2
⩒O2: consumo de oxigênio; RER: razão de troca respiratória;
⩒E: ventilação minuto; ⩒CO2: produção de dióxido de carbono;
O2: oxigênio; bpm: batimentos por minuto; FC: Frequência cardíaca;
LA: limiar anaeróbio; P: pico; PAS: pressão arterial sistólica;
SpO2: saturação da oxihemoglobina de pulso. Valores expressos em
média ± desvio padrão.
a prescrição de exercício foi determinada sem fórmulas.
Além disso, o uso de TC6M e TD para a prescrição de
exercício fornece uma medida direta da condição física, FC,
PA e sintomas relacionados (escala de percepção de esforço
de Borg modificada) de pacientes com IC.
Nosso estudo demonstra que a FC TC6M e a FC LA são
semelhantes, sugerindo que o TC6M seja um teste
submáximo,26,27 e que uma prescrição de exercício segura
pode ser baseada nos resultados desse teste. O TD possui
literatura escassa, principalmente quando relacionada à
pacientes com IC. Estudo prévio que avaliou a capacidade
de exercício em pacientes e indivíduos saudáveis, baseado
no TECP e no TD, mostou que limites máximos são
frequentemente alcançados no TD, demonstrando que este
teste pode ser máximo para determinadas populações.28,29
O mesmo foi observado no presente estudo, que demonstrou
uma forte correlação entre a FCTD e a FCP.
De acordo com o American College of Sports Medicine,
a intensidade do exercício é considerada a variável mais
importante,30 e, para que se obtenha os benefícios do
exercício físico regular, sua prescrição deve ser individualizada
e seguir princípios básicos referentes a modo, intensidade,
frequência e duração.4,31 A American Heart Association
recomenda pelo menos 30 minutos de exercício moderado
(60%–75% da FC máxima predita) para que se atinjam os
benefícios do exercício.32 Por outro lado, o exercício pode
ser prescrito entre o limiar anaeróbio e a potência crítica sem
risco adicional.7,33 Entretanto, a determinação da potência
crítica é extremamente complexa e requer o TECP.
A prescrição de exercício pode ser realizada por meio
da FC, que pode ser determinada através do método
proposto neste estudo, com intensidade moderada (pelo
TC6M) ou intensidade alta (pelo TD). Alguns autores
têm reportado a relação entre a porcentagem do ⩒O2 do
LA com o TC6M nos pacientes com IC,34,35 e que a FC
possui estreita relação com o ⩒O2 nesta população.36-38
Adicionalmente, a American Heart Association e alguns
autores sugerem a realização do exercício em intensidades
moderadas. 32,39,40 Para determinar a intensidade do
exercício baseada no TC6M e no TD, a FC para intensidade
moderada pode ser baseada na FCTC6M, e a intensidade
alta pode ser baseada na FC TD. Nós sugerimos duas
possibilidades para a prescrição de exercício utilizando
o TC6M e o TD, visando ao alvo ideal de FC: (i) FCTC6M
mais 10% (FCTC6M + 10%) ou (ii) FCTC6M até FCTD menos
10% (FCTC6M até FCTD – 10%).
A escala de percepção de esforço de Borg modificada é
uma medida alternativa que deve ser incluída na prescrição
de exercício. Essa tem sido utilizada para controlar a
intensidade do exercício durante as sessões de reabilitação
cardiovascular.22,41-43 Alguns estudos mostraram que essa
escala é válida e se correlaciona positivamente com a
FC e o lactato sérico em indivíduos saudáveis e com IC
crônica, mesmo aqueles em terapia betabloqueadora.41
Entretanto, os critérios para a interrupção do exercício devem
ser seguidos quando o paciente relatar sintomas ou quando
o valor de alguma variável apresentar-se acima do desejável
para o nível de exercício.4 Não é sempre que a FC pode ser
utilizada para a prescrição de exercício (como em casos de
fibrilação atrial ou impossibilidade de realizar o TC6M e o
TD). Nesses casos, a escala de percepção de esforço de Borg
modificada é uma alternativa para a prescrição de exercício.7
No presente estudo, o valor da escala de percepção de
esforço de Borg modificada obtida no TC6M foi menor
que a obtida no TD, sugerindo a possibilidade do uso dessa
escala quando o exercício não pode ser prescrito pela FC.
A combinação da monitorização da FC com a escala de
percepção de esforço de Borg modificada é recomendada
para a prescrição de exercícios para pacientes com IC crônica
em uso de betabloqueadores.38,41
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):97-104
100
Oliveira et al.
Prescrição de exercício na IC
Artigo Original
Figura 1 – Correlação entre FCLA e FCTC6M.
Figura 2 – Correlação entre FCP e FCTD.
101
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):97-104
Oliveira et al.
Prescrição de exercício na IC
Artigo Original
Figura 3 – Gráfico de Bland-Altman de FCTC6M e FCLA.
Figura 4 – Gráfico de Bland-Altman de FCTD e FCP.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):97-104
102
Oliveira et al.
Prescrição de exercício na IC
Artigo Original
Limitações do Estudo
O presente estudo apresenta algumas limitações, como o
pequeno tamanho da amostra e a falta de validação do TD
para cardiopatas. Essa alternativa para prescrição de exercício
deve ser demonstrada em diferentes grupos na reabilitação
cardíaca (prescrição de TECP vs. prescrição de TC6M/TD).
No entanto, os resultados apresentados, ainda que obtidos
em um seleto grupo de pacientes, justificam investigações
longitudinais que envolvam maior número de pacientes e
com diferentes classes funcionais (NYHA). Outras limitações
incluem o fato de que os testes não foram realizados em
duplicata para garantir a reprodutibilidade dos dados, e
o ⩒O2 não foi medido durante TC6M ou TD. Mesmo que
fortes correlações tenham sido demonstradas, nosso método
sugerido para prescrição de exercício não foi testada durante
o programa de reabilitação.
Conclusão
Embora o TECP permaneça o padrão ouro para a
prescrição de exercício, os achados deste estudo sugerem
uma nova alternativa para pacientes com IC baseada no
TC6M e no TD.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Oliveira MF, Mastrocolla
LE, Umeda II, Sperandio PA; Obtenção de dados: Zanussi G,
Sprovieri B, Mastrocolla LE; Análise e interpretação dos dados:
Oliveira MF, Zanussi G, Sprovieri B, Lobo DM, Mastrocolla
LE, Umeda II, Sperandio PA; Análise estatística: Oliveira MF,
Lobo DM; Redação do manuscrito: Oliveira MF, Zanussi G,
Sprovieri B, Lobo DM; Revisão crítica do manuscrito quanto
ao conteúdo intelectual importante: Oliveira MF, Lobo DM,
Mastrocolla LE, Umeda II, Sperandio PA.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento
externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.
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Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):97-104
104
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Artigo Original
Associação entre Variáveis Funcionais e Insuficiência Cardíaca após
o Infarto do Miocárdio em Ratos
Association between Functional Variables and Heart Failure after Myocardial Infarction in Rats
Bertha F. Polegato, Marcos F. Minicucci, Paula S. Azevedo, Andréa F. Gonçalves, Aline F. Lima, Paula F. Martinez,
Marina P. Okoshi, Katashi Okoshi, Sergio A. R. Paiva, Leonardo A. M. Zornoff
Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista “Júlio de mesquita Filho” − UNESP, Botucatu, SP – Brasil
Resumo
Fundamento: A predição de insuficiência cardíaca após o infarto agudo do miocárdio pode ter importantes implicações clínicas.
Objetivo: Analisar as variáveis funcionais ecocardiográficas associadas com insuficiência cardíaca no modelo do infarto
em ratos.
Métodos: Os animais foram divididos em dois grupos: infarto e controle. Após, os animais infartados foram divididos
em grupos com e sem insuficiência cardíaca. Os valores preditivos foram avaliados por regressão logística. Os valores
de corte preditivos de insuficiência cardíaca foram determinados por meio de curvas ROC.
Resultados: Após 6 meses da cirurgia, 88 animais com infarto e 43 animais controle foram incluídos no estudo.
O infarto aumentou os diâmetros das cavidades esquerdas, a massa e a espessura da parede do ventrículo esquerdo.
Adicionalmente, o infarto resultou em disfunção sistólica e diastólica, caracterizada por menores valores da fração de variação
de área, velocidade de encurtamento da parede posterior, tempo de desaceleração da onda E, associada com maiores valores
da relação E/A e tempo de relaxamento isovolumétrico ajustado pela frequência cardíaca. Dentre os animais infartados,
54 (61%) desenvolveram insuficiência cardíaca. Ratos com insuficiência cardíaca apresentaram maiores índices de massa e
diâmetros das cavidades esquerdas, associadas com piora das variáveis funcionais. A fração de variação de área, relação E/A,
tempo de desaceleração da onda E e tempo de relaxamento isovolumétrico ajustado pela frequência cardíaca foram variáveis
funcionais preditoras de insuficiência cardíaca. Os valores de corte das variáveis funcionais associados com insuficiência
cardíaca foram: fração de variação de área < 31,18%; E/A > 3,077; tempo de desaceleração da onda E < 42,11 e tempo de
relaxamento isovolumétrico ajustado pela frequência cardíaca < 69,08.
Conclusão: Em ratos acompanhados por 6 meses após o infarto, a fração de variação de área, relação E/A, tempo de
desaceleração da onda E e tempo de relaxamento isovolumétrico ajustado pela frequência cardíaca são preditores do
aparecimento de insuficiência cardíaca. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):105-112)
Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca / complicações; Infarto do Miocárdio; Ratos; Disfunção Ventricular.
Abstract
Background: Heart failure prediction after acute myocardial infarction may have important clinical implications.
Objective: To analyze the functional echocardiographic variables associated with heart failure in an infarction model in rats.
Methods: The animals were divided into two groups: control and infarction. Subsequently, the infarcted animals were divided into groups:
with and without heart failure. The predictive values were assessed by logistic regression. The cutoff values predictive of heart failure were
determined using ROC curves.
Results: Six months after surgery, 88 infarcted animals and 43 control animals were included in the study. Myocardial infarction increased
left cavity diameters and the mass and wall thickness of the left ventricle. Additionally, myocardial infarction resulted in systolic and diastolic
dysfunction, characterized by lower area variation fraction values, posterior wall shortening velocity, E-wave deceleration time, associated with
higher values of E / A ratio and isovolumic relaxation time adjusted by heart rate. Among the infarcted animals, 54 (61%) developed heart failure.
Rats with heart failure have higher left cavity mass index and diameter, associated with worsening of functional variables. The area variation
fraction, the E/A ratio, E-wave deceleration time and isovolumic relaxation time adjusted by heart rate were functional variables predictors of
heart failure. The cutoff values of functional variables associated with heart failure were: area variation fraction < 31.18%; E / A > 3.077; E-wave
deceleration time <42.11 and isovolumic relaxation time adjusted by heart rate <69.08.
Conclusion: In rats followed for 6 months after myocardial infarction, the area variation fraction, E/A ratio, E-wave deceleration time and
isovolumic relaxation time adjusted by heart rate are predictors of heart failure onset. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):105-112)
Keywords: Heart Failure / complications; Myocardial Infarction; Rats; Ventricular Dysfunction.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondência: Leonardo A. M. Zornoff •
Faculdade de Medicina de Botucatu. Departamento de Clínica Médica, Rubião Jr. CEP 18618-970, Botucatu, SP – Brasil
E-mail: [email protected], [email protected]
Artigo recebido em 19/08/15; revisado em 04/11/15; aceito em 06/11/15
DOI: 10.5935/abc.20160015
105
Polegato et al.
Preditores de insuficiência cardíaca pós-infarto
Artigo Original
Introdução
A síndrome de insuficiência cardíaca é considerada um
problema de saúde pública com importantes implicações
prognósticas. Nesse sentido, ao redor de 50% dos pacientes
com diagnóstico de disfunção cardíaca morrerão no período
de 5 anos. Adicionalmente, 40% dos pacientes morrem
no período de 1 ano após a primeira hospitalização por
insuficiência cardíaca, sendo boa parte dos óbitos por
morte súbita.1,2
Atualmente, acredita-se que o infarto do miocárdio (IM) seja
a principal etiologia da disfunção ventricular. Nesse sentido,
estudos epidemiológicos sugerem que os sinais e sintomas
de insuficiência cardíaca estão presentes em 25% dos casos
de IM. Além disso, aproximadamente 40% dos casos de IM
são acompanhados por alterações sistólicas do ventrículo
esquerdo (VE). Recentemente, evidenciou-se que 10% dos
pacientes com IM apresentam padrão restritivo, sugerindo
disfunção diastólica grave.3 Assim, a associação entre IM e
disfunção ventricular não pode ser negligenciada.
Uma das estratégias mais utilizadas para o estudo das
alterações funcionais decorrentes da oclusão coronariana é o
uso do modelo do infarto experimental no rato. Entre outros
fatores, isso é decorrência do baixo custo e da simplicidade
do manejo dos animais. O fator mais importante, no entanto,
refere-se à similaridade com as alterações fisiopatológicas que
ocorrem após o infarto, em humanos.4
O ecocardiograma vem sendo bastante utilizado no estudo
das alterações morfológicas e funcionais após a oclusão
coronariana.5-18 No entanto, não tem havido consenso sobre
quais variáveis funcionais são preditoras de insuficiência
cardíaca nesse modelo. Assim, nosso objetivo foi avaliar as
variáveis funcionais associadas com quadro de insuficiência
cardíaca no modelo indicado. Adicionalmente, pretendemos
determinar os valores críticos de predição de insuficiência
cardíaca para cada variável.
Métodos
O protocolo experimental do presente trabalho foi
aprovado pela Comissão de Ética em Experimentação Animal
de nossa instituição, estando em conformidade com os
Princípios Éticos na Experimentação Animal adotado pelo
Colégio Brasileiro de Experimentação Animal.
Infarto experimental
Foram utilizados ratos Wistar machos, pesando entre
200 e 250 g. O infarto agudo foi produzido de acordo com
método já descrito previamente.19,20 Em resumo, os ratos
foram anestesiados com quetamina (70 mg/kg) e xilazina
(5 mg/kg), e submetidos à toracotomia lateral esquerda.
Após exteriorização do coração, o átrio esquerdo foi
afastado, e a artéria coronária esquerda foi ligada com fio
mononáilon 5-0 entre a saída da artéria pulmonar e o átrio
esquerdo. A seguir, o coração retornou ao tórax, os pulmões
foram inflados com pressão positiva e o tórax, fechado por
suturas com algodão 10. Em 43 animais, não foi realizada
oclusão coronariana (Grupo controle).
Os animais foram mantidos em gaiolas para recuperação,
alimentados com ração comercial padrão e com livre acesso a
água, com controle de luz − ciclos de 12 horas, temperatura
de aproximadamente 25°C e umidade controlada.
Estudo ecocardiográfico
O ecocardiograma foi realizado 6 meses após o infarto.
Os animais foram anestesiados com cloridrato de quetamina
(50 mg/kg) e xilazina (1 mg/kg), por via intramuscular, para
o estudo ecocardiográfico. Após tricotomia da região
anterior do tórax, os animais foram posicionados em
decúbito dorsal em canaleta especialmente projetada e que
permite leve rotação lateral esquerda para realização do
exame, utilizando-se equipamento da Philips (modelo HDI
5000) dotado de transdutor eletrônico multifrequencial até
12 MHz. Todas as medidas foram efetuadas de acordo com
as recomendações da American Society of Echocardiography/
European Association of Echocardiography.21 A imagem da
cavidade ventricular esquerda foi obtida posicionando o
cursor do modo-M entre os músculos papilares, logo abaixo
do plano da valva mitral. O diâmetro diastólico do VE
(DDVE) e a espessura septal do VE (HDVE) foram medidos
no momento correspondente ao diâmetro máximo da
cavidade. O diâmetro sistólico do VE (DSVE) foi medido no
momento da excursão sistólica máxima da parede posterior
da cavidade. As áreas diastólicas (AD) e sistólicas (AS) do
VE foram medidas no modo bidimensional, por meio de
planimetria, no plano paraesternal do eixo menor.
A função sistólica do VE foi avaliada calculando-se a fração
de variação de área (FAV = (AD‑AS)/AD) e a velocidade de
encurtamento da parede posterior (VEPP). A função diastólica
foi avaliada pela relação E/A, pelo tempo de desaceleração da
onda E (TDE) e pelo tempo de relaxamento isovolumétrico
ajustado pela frequência cardíaca (TRIV/RR).22,23
Análise histológica
Após o estudo ecocardiográfico, os animais foram
sacrificados e os corações foram retirados e dissecados.
Os ventrículos direito e esquerdo, incluindo o septo
interventricular, foram separados. Amostras de tecido
cardíaco foram fixadas em solução de formol a 10% por
período de 48 horas, segundo método já descrito.24,25
Os cortes histológicos foram corados em lâmina com
solução Hematoxilina-Eosina (HE) e Masson para aferição
do tecido infartado, empregando-se microscópio Leica
DM LS acoplado à câmera de vídeo, que envia imagens
digitais a um computador dotado de programa de análise de
imagens Image Pro-plus (Media Cybernetics, Silver Spring,
Maryland, EUA).
O tamanho do infarto foi determinado em cortes entre
5 e 6 mm do ápice, pelo fato de os valores desta região
corresponderem à média dos valores obtidos de cortes de todo
coração.24,25 Para estimativa do tamanho do infarto, por meio
de análise histológica, foram determinadas as circunferências
epicárdicas e endocárdicas dos segmentos infartados e não
infartados. O tamanho do infarto é expresso como porcentual
das medidas da circunferência ventricular.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):105-112
106
Polegato et al.
Preditores de insuficiência cardíaca pós-infarto
Artigo Original
Critérios de insuficiência cardíaca
O diagnóstico de insuficiência cardíaca foi feito pela
detecção de trombo no átrio esquerdo, derrame pleural,
ascite e hipertrofia do ventrículo direito, caracterizado pela
relação do peso do ventrículo direito ajustado pelo peso
corpóreo > 0,8 mg/g, conforme descrito previamente.4,26,27
Análise estatística
As comparações entre os grupos após 6 meses foram feitas
com o teste t de Student quando os dados apresentavam
distribuição normal. Quando os dados apresentavam
distribuição não normal, as comparações entre os grupos
foram feitas com o teste U Mann-Whitney. Os dados foram
expressos em média ± desvio padrão ou mediana, com
percentil 25 e 75. Os valores preditivos foram analisados por
regressão logística. Nessa análise, utilizamos, como variável
dependente, a presença ou não de insuficiência cardíaca.
Os valores de corte preditivos de insuficiência cardíaca
foram determinados por meio de curvas ROC. O nível de
significância foi 5%. As análises estatísticas foram feitas com
o programa SigmaPlot para Windows v12.0 (Systat Software
Inc., San Jose, CA, USA).
Resultados
Após 6 meses da cirurgia, 88 animais com infarto (I) e
43 animais controle (C) foram incluídos no estudo.
As variáveis ecocardiográficas estão mostradas na
Tabela 1. Conforme esperado, o infarto aumentou os
diâmetros das cavidades esquerdas, a massa e a espessura
da parede do VE. Adicionalmente, o infarto resultou em
disfunção sistólica e diastólica, caracterizada por menores
valores da FAV, VEPP, TDE, associada com maiores valores
da relação E/A e TRIV/RR.
Considerando os animais infartados, 54 animais (61%)
desenvolveram insuficiência cardíaca. Os animais com
insuficiência cardíaca apresentaram maiores infartos
(43,5 ± 7,5% vs. 40,0 ± 8,1%; p = 0,044), maiores índices
de massa e diâmetros das cavidades esquerdas, associados
com piora das variáveis funcionais, em comparação com os
animais infartados sem insuficiência cardíaca (Tabela 2).
Na Tabela 3, estão os resultados das análises de
regressão. FAV, relação E/A, TDE e TRIV/RR foram as
variáveis funcionais preditoras de insuficiência cardíaca.
No entanto, verificamos que o valor preditivo foi baixo
para as variáveis funcionais, sugerindo a importância de
outras variáveis. Adicionalmente, os valores de corte das
variáveis funcionais, associados com insuficiência cardíaca,
foram: FAV: < 31,18% (Figura 1); E/A: > 3,077 (Figura 2);
TDE: < 42,11 ms (Figura 3) e TRIV/RR: < 69,08 (Figura 4).
Discussão
O objetivo de nosso trabalho foi avaliar as variáveis
funcionais associadas com quadro de insuficiência cardíaca,
no modelo do IM experimental em ratos. Nossos dados
sugeriram que FAV, relação E/A, TDE e TRIV/RR são preditores
de insuficiência cardíaca 6 meses após o infarto.
O primeiro aspecto a ser considerado é que, em
nosso estudo, a maioria dos animais (61%) com infarto
desenvolveu quadro de insuficiência cardíaca. Em estudo
prévio, determinamos que, para o desenvolvimento de
insuficiência cardíaca, nesse modelo, são necessários infartos
comprometendo 40% do VE.26 Em acordo com esse conceito,
nesse estudo , os animais apresentaram, em média, grandes
infartos. Nesse sentido, podemos inferir que o modelo de
oclusão coronariana em ratos é adequado para o estudo da
síndrome de insuficiência cardíaca.
O segundo aspecto relevante refere-se ao fato de que,
conforme esperado, os animais com insuficiência cardíaca
apresentaram piora das variáveis funcionais relativas à
função sistólica, em comparação com os animais sem
insuficiência. No entanto, na análise de regressão, a
Tabela 1 – Estudo ecocardiográfico após 6 meses de observação
Variáveis
Controle (n = 43)
IAM (n = 88)
Valor de p
AE (mm)
5,80 (5,55-6,10)
7,72 (6,70-8,59)
< 0,001
DDVE (mm)
8,39 (8,12-8,80)
10,96 (10,32-11,73)
< 0,001
DSVE (mm)
4,34 (4,08-4,66)
8,70 (7,61-9,75)
< 0,001
IMVE
1,94 (1,74-2,11)
3,33 (2,79-4,09)
< 0,001
E/A
1,55 (1,40-1,69)
1,68 (1,32-4,85)
0,085
TRIV/RR
59,3 (5452-64,8)
70,4 (61,4-77,9)
< 0,001
TDE ( ms)
45 (41-55)
39 (33-48
< 0,001
FAV (%)
67 (64-71)
33 (35-36)
< 0,001
37 (35-39)
25 (20-28)
< 0,001
1,49 (1,43-1,59)
1,70 (1,59-1,87)
< 0,001
VEPP (mm/s)
EDPP
Os dados são expressos em mediana com percentil 25 e 75. IAM: animais infartados; AE: diâmetro do átrio esquerdo; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo
esquerdo; DSVE: diâmetro sitólico do ventrículo esquerdo; IMVE: índice de massa do ventrículo esquerdo; E/A: relação entre as ondas E e A; TRIV/RR: tempo de
relaxamento isovolumétrico ajustado pela frequência cardíaca; TDE: tempo de desaceleração da onda E; FAV: fração de variação de área; VEPP: velocidade de
encurtamento da parede posterior; EDPP: espessura diastólica da parede posterior.
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Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):105-112
Polegato et al.
Preditores de insuficiência cardíaca pós-infarto
Artigo Original
Tabela 2 – Estudo ecocardiográfico de animais infartados após 6 meses de observação
Variáveis
Sem IC (n = 34)
Com IC (n = 54)
Valor de p
AE (mm)
6,90 ± 1,29
8,16 ± 1,30
< 0,001
DDVE (mm)
10,6 ± 0,84
11,4 ± 1,05
< 0,001
8,17 ± 1,13
9,02 ± 1,39
0,002
IMVE
DSVE (mm)
3,14 (2,81-3,59)
3,64 (2,78-4,50)
0,018
E/A
1,43 (1,24-1,70)
3,91 (1,35-6,27)
0,002
73,9 ± 12,1
66,7 ± 12,0
0,008
TDE (ms)
43,1 ± 8,8
38,3 ± 10,2
0,036
FAV (%)
33,3 ± 8,6
29,6 ± 7,6
0,040
25,9 (22,6-28,4)
24,2 (20,6-28,3)
0,344
TRIV/RR (ms)
VEPP
Os dados são expressos em média ± desvio padrão (para distribuição normal) ou mediana com percentil 25 e 75 (para distribuição não normal). IC: insuficiência
cardíaca; AE: diâmetro do átrio esquerdo; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; IMVE: índice de
massa do ventrículo esquerdo; E/A: relação entre as ondas E e A; TRIV/RR: tempo de relaxamento isovolumétrico ajustado pela frequência cardíaca; TDE: tempo
de desaceleração da onda E; FAV: fração de variação de área; VEPP: velocidade de encurtamento da parede posterior.
Tabela 3 – Fatores preditores de insuficiência cardíaca após 6 meses da oclusão coronariana
Variáveis
E/A
OR
IC 95%
Valor de p
1,529
1,183-1,976
0,001
TRIV/RR
0,949
0,911-0,989
0,013
TDE (ms)
0,951
0,906-0,998
0,040
FAV (%)
0,944
0,892-0,999
0,045
VEPP (mm/s)
0,077
0,905-1,055
0,554
OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; E/A: relação entre as ondas E e A; TRIV/RR: tempo de relaxamento isovolumétrico ajustado pela frequência
cardíaca; TDE: tempo de desaceleração da onda E; FAV: fração de variação de área; VEPP: velocidade de encurtamento da parede posterior.
FAV, mas não a VEPP, foi preditora do aparecimento de
insuficiência cardíaca. Acredita-se que, em modelos de
acinesia regional do VE, métodos ecocardiográficos de
avaliação funcional monodimensionais podem ser falhos.
Nessa situação, recomenda-se o uso, por exemplo, do
método de Simpson, em humanos. A FAV é obtida pela
análise das AS e AD, utilizando técnica bidimensional.
No entanto, a VEPP é obtida no modo monodimensional.
Portanto, nossos resultados enfatizam que, nesse modelo, a
exemplo do que ocorre em humanos, é preferível o uso de
análise funcional sistólica com técnica bidimensional como,
por exemplo, a FAV.
Outro aspecto proeminente está relacionado com a função
diastólica. Diferentemente da função sistólica, o estudo da
função diastólica no modelo do rato com o ecocardiograma
não está tão bem padronizado. Algumas das principais
dificuldades técnicas são o tamanho pequeno do animal,
com suas implicações no transdutor e a frequência cardíaca
ao redor de 300 batimentos por minuto. Em nosso estudo,
no entanto, todas as variáveis analisadas de função diastólica
foram associadas com o aparecimento de insuficiência
cardíaca. Assim, nesse modelo, a função diastólica, avaliada
pela relação E/A, o TDE e o TRIV/RR foram preditores de
insuficiência cardíaca 6 meses após a oclusão coronariana.
O aspecto mais relevante do nosso estudo é que a predição
de insuficiência cardíaca no modelo de ratos com IM tem
importantes implicações. Apesar de não haver consenso sobre
a definição de disfunção cardíaca e insuficiência cardíaca,
usualmente elas são diagnosticadas por elevação da pressão
diastólica final (PD2) do VE (método hemodinâmico invasivo)
e presença de sinais clínicos em avaliação após a morte
(hipertrofia do VD, ascite, derrame pleural e trombo no átrio
esquerdo), respectivamente. Portanto, nosso estudo sugere que
o ecocardiograma é ferramenta não invasiva útil para a predição
dessa síndrome, pois tanto variáveis de função sistólica, como
parâmetros de função diastólica, pouco estudadas nesse
modelo, foram associadas com a insuficiência cardíaca.
Estudos prévios avaliaram a relação entre os parâmetros
ecocardiográficos e a insuficiência cardíaca. No entanto, a
maioria dos estudos analisou a relação entre o ecocardiograma
com a PD2 e não com variáveis clínicas de insuficiência
cardíaca.6-10 Martinez et al.5 avaliaram a relação entre variáveis
morfológicas e funcionais cardíacas com as manifestações
clínicas de insuficiência cardíaca. No entanto, as variáveis
ecocardiográficas foram estudadas por agrupamento (cluster
analysis).5 Portanto, acreditamos que nosso estudo acrescenta
importantes informações sobre o papel do ecocardiograma como
preditor em longo prazo de insuficiência cardíaca, nesse modelo.
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Polegato et al.
Preditores de insuficiência cardíaca pós-infarto
Artigo Original
Figura 1 – Valor de corte para a fração de variação de área, como preditora de insuficiência cardíaca, 6 meses após o infarto. Áurea sob a curva: 0,6277; intervalo de
confiança de 95%: 0,5066-0,7489; valor de p: 0,044; cutoff < 31,18; sensibilidade: 55,60%; especificidade: 57,34%.
Figura 2 – Valor de corte para a relação E/A, como preditora de insuficiência cardíaca, 6 meses após o infarto. Áurea sob a curva: 0,6985; intervalo de confiança de
95%: 0,5875-0,8095; valor de p: 0,0017; cutoff > 3,077; sensibilidade: 57,93%; especificidade: 62,56%.
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Polegato et al.
Preditores de insuficiência cardíaca pós-infarto
Artigo Original
Figura 3 – Valor de corte para o tempo de desaceleração da onda E, como preditora de insuficiência cardíaca, 6 meses após o infarto. Áurea sob a curva: 0,6533;
intervalo de confiança de 95%: 0,5341-0,7724; valor de p: 0,0218; cutoff < 42,11; sensibilidade: 59,77%; especificidade: 51,85%.
Figura 4 – Valor de corte para o tempo de relaxamento isovolumétrico ajustado pela frequência cardíaca, como preditora de insuficiência cardíaca, 6 meses após o
infarto. Áurea sob a curva: 0,6544; intervalo de confiança de 95%: 0,5398-0,7691; valor de p: 0,01512; cutoff < 69,08; sensibilidade: 55,10%; especificidade: 60,49%.
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110
Polegato et al.
Preditores de insuficiência cardíaca pós-infarto
Artigo Original
Finalmente, já está bem estabelecido que o principal
determinante da função ventricular, do processo de
remodelação e, consequentemente, do aparecimento
de insuficiência cardíaca, nesse modelo, é o tamanho do
infarto.4,26,28,29 Em nosso estudo, no entanto, a diferença
nos tamanhos de infarto entre os animais com e sem
insuficiência cardíaca, apesar de significativa, foi pequena
(43 ± 7% vs. 40 ± 8%, respectivamente). Portanto,
podemos concluir que outros fatores, que não o tamanho
do infarto, são importantes determinantes do aparecimento
de insuficiência cardíaca, nesse modelo. Entre os possíveis
candidatos, podemos incluir mudanças no diâmetro da
cavidade ventricular, alterações na espessura da parede,
mudança de configuração normal do VE de elíptica para
forma mais arredondada, entre outros. Desse modo, em
algumas situações, as alterações na geometria, por si,
poderiam ser responsáveis pelo comprometimento da
função global do ventrículo, por alterar as condições de
carga a que o coração é submetido.
pela frequência cardíaca foram preditores do aparecimento
de insuficiência cardíaca.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito:
Polegato BF, Zornoff LAM; Obtenção de dados: Polegato BF,
Minicucci MF, Azevedo PS, Gonçalves AF, Lima AF, Martinez
PF, Okoshi K; Análise e interpretação dos dados: Polegato BF,
Minicucci MF, Azevedo PS, Gonçalves AF, Lima AF, Martinez
PF, Okoshi MP, Okoshi K, Zornoff LAM; Análise estatística:
Minicucci MF, Paiva SAR; Revisão crítica do manuscrito quanto
ao conteúdo intelectual importante: Minicucci MF, Azevedo PS,
Martinez PF, Okoshi MP, Okoshi K, Paiva SAR.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
Conclusão
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Em ratos acompanhados por 6 meses após o infarto, a fração
de variação de área, a relação E/A, o tempo de desaceleração
da onda E e o tempo de relaxamento isovolumétrico ajustado
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):105-112
112
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Artigo Original
Fatores Maternos e Resultados Perinatais Adversos em Portadoras
de Pré-eclâmpsia em Maceió, Alagoas
Maternal Factors and Adverse Perinatal Outcomes in Women with Preeclampsia in Maceió, Alagoas
Alane Cabral Menezes de Oliveira1, Arianne Albuquerque Santos2, Alexandra Rodrigues Bezerra1, Amanda Maria
Rocha de Barros1, Myrian Cicyanne Machado Tavares1
Universidade Federal de Alagoas1, Hospital Universitário Professor Alberto Antunes2, Maceió, AL – Brasil
Resumo
Fundamento: A pré-eclâmpsia tem sido associada a vários fatores de risco e eventos. No entanto, esta doença é merecedora
de mais investigações, tendo em vista a multiplicidade de fatores relacionados que acometem diferentes populações.
Objetivo: Avaliar os fatores maternos e os resultados perinatais adversos em uma coorte de gestantes com pré-eclâmpsia
da rede pública de saúde de Maceió.
Métodos: Estudo de coorte prospectivo realizado em 2014 na rede pública de saúde do município com uma amostra de
gestantes calculada com base na prevalência de pré-eclâmpsia de 17%, nível de confiança de 90%, poder de 80% e razão
de 1:1. Foi aplicado um questionário para coleta de dados socioeconômicos, pessoais e antropométricos, e obtidas
variáveis perinatais de prontuário e da declaração de nascido vivo. Análise realizada com regressão de Poisson e teste
do qui-quadrado, considerando p < 0,05 como significativo.
Resultados: Foram estudadas 90 gestantes com pré-eclâmpsia (GCP) e 90 gestantes sem pré-eclâmpsia (GSP). História prévia
de pré-eclâmpsia (razão de prevalência [RP] = 1,57, intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 1,47–1,67, p = 0,000) e cor da pele
negra (RP = 1,15, IC 95% 1,00–1,33, p = 0,040) estiveram associadas à ocorrência de pré-eclâmpsia. Entre os recém-nascidos
das GCP e GSP, 12,5% e 13,1%, respectivamente, eram pequenos para a idade gestacional (p = 0,907) e 25,0% e 23,2%,
respectivamente, eram grandes para a idade gestacional (p = 0,994). Houve predomínio da via de parto cesariana.
Conclusões: História pessoal de pré-eclâmpsia e cor da pele negra estiveram associadas à ocorrência de pré-eclâmpsia.
Houve elevadas frequências de desvios de peso ao nascer e da via de parto cesariana. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):113-120)
Palavras-chave: Fatores de Risco; Hipertensão; Pré-Eclâmpsia; Gestantes; Assistência Perinatal.
Abstract
Background: Preeclampsia has been associated with several risk factors and events. However, it still deserves further investigation, considering
the multitude of related factors that affect different populations.
Objective: To evaluate the maternal factors and adverse perinatal outcomes in a cohort of pregnant women with preeclampsia receiving care
in the public health network of the city of Maceió.
Methods: Prospective cohort study carried out in 2014 in the public health network of the city with a sample of pregnant women calculated
based on a prevalence of preeclampsia of 17%, confidence level of 90%, power of 80%, and ratio of 1:1. We applied a questionnaire to collect
socioeconomic, personal, and anthropometric data, and retrieved perinatal variables from medical records and certificates of live birth. The analysis
was performed with Poisson regression and chi-square test considering p values < 0.05 as significant.
Results: We evaluated 90 pregnant women with preeclampsia (PWP) and 90 pregnant women without preeclampsia (PWoP). A previous history
of preeclampsia (prevalence ratio [PR] = 1.57, 95% confidence interval [95% CI] 1.47 – 1.67, p = 0.000) and black skin color (PR = 1.15,
95% CI 1.00 – 1.33, p = 0.040) were associated with the occurrence of preeclampsia. Among the newborns of PWP and PWoP, respectively,
12.5% and 13.1% (p = 0.907) were small for gestational age and 25.0% and 23.2% (p = 0.994) were large for gestational age. There was a
predominance of cesarean delivery.
Conclusions: Personal history of preeclampsia and black skin color were associated with the occurrence of preeclampsia. There was a high
frequency of birth weight deviations and cesarean deliveries. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):113-120)
Keywords: Risk Factors; Hypertension; Pre-Eclampsia; Pregnant Women; Perinatal Care.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondência: Alane Cabral •
Universidade Federal de Alagoas. Faculdade de Nutrição. Avenida Lourival de Melo Mota, S/N- Tabuleiro dos Martins. CEP 57072-900. Maceió, AL – Brasil
Email: [email protected]
Artigo recebido em 22/06/15; revisado em 28/09/15; aceito em 14/10/15.
DOI: 10.5935/abc.20150150
113
Oliveira et al.
Fatores maternos e perinatais na pré-eclâmpsia
Artigo Original
Introdução
As síndromes hipertensivas da gestação merecem
especial atenção no cenário de saúde pública mundial e
nacional. Essas síndromes são atualmente a primeira causa
de mortalidade materna no Brasil, acometendo cerca de 5
a 17% das gestantes. Devido à sua gravidade, estão entre as
causas mais importantes de internamento em unidades de
terapia intensiva (UTI).1-7
A pré-eclâmpsia (PE) é uma desordem decorrente de má
perfusão placentária e disfunção endotelial com elevação
dos níveis pressóricos e proteinúria após a 20ª semana
de gestação.1,8 A ocorrência de PE está relacionada com
um aumento no risco de eventos adversos (descolamento
prematuro de placenta, insuficiência renal aguda e
hemorragia cerebral, entre outros) e desfecho perinatal
desfavorável (baixo peso ao nascer [BPN], macrossomia
fetal [MF], índice de Apgar baixo no 1º e no 5º minuto de
vida, infecção neonatal, síndrome de aspiração meconial e
prematuridade, entre outros).9,10
Vários fatores de risco associados à PE têm sido descritos
na literatura, dentre eles a primiparidade, extremos de
idade reprodutiva, estado nutricional pré-gestacional ou
gestacional inadequado, ganho ponderal inadequado,
condições socioeconômicas desfavoráveis, presença de
doenças crônicas e história familiar e / ou pessoal de
PE, entre outros. Segundo alguns autores, a incidência
da doença merece melhor investigação, tendo em vista
a multiplicidade de fatores que modificam seu risco de
acordo com a região, já que alguns fatores são semelhantes
entre populações e outros estão relacionados à área
geográfica e etnia da coorte estudada.11-19
A diminuição da mortalidade materna e infantil é uma das
metas até 2015 para redução da pobreza no mundo (Objetivos
de Desenvolvimento do Milênio [ODM-2009/2012]).20
Apesar da importância da PE e do potencial de prevenção
da maioria das mortes e complicações decorrentes da
doença, não há estudos sobre o tema em Maceió. Com isso,
o presente estudo objetivou comparar os fatores maternos
e os resultados perinatais adversos em gestantes com PE e
gestantes normotensas da rede pública de saúde de Maceió.
Esta análise pretende direcionar as estratégias para reduzir a
PE e suas complicações.
Os critérios de inclusão foram residência em Maceió e
atendimento da gestação no HUPAA ou em uma UBS do
município. As gestantes não residentes no município, com
incapacidade de locomoção, que não eram assistidas no
HUPAA ou que não realizavam pré-natal em uma UBS do
município não foram incluídas no estudo.
Após seleção das participantes, foi aplicado um
questionário padronizado e previamente testado pelo grupo
de pesquisa que incluiu coleta de dados socioeconômicos
(renda, escolaridade e cor da pele referida), pessoais
(história pessoal e familiar de PE, estado civil e paridade),
antropométricos (peso pré-gestacional, peso atual e altura)
e variáveis perinatais (idade gestacional [IG] no momento
do parto, peso e comprimento do recém-nascido [RN] ao
nascimento, sexo do RN, via de parto e índice de Apgar do
RN no 1º e no 5º minuto de vida). Estas últimas informações
foram coletadas do prontuário médico e / ou da declaração
de nascido vivo após o parto.
A PE foi confirmada a partir de informações de prontuário
(consulta de pareceres médicos) na ocorrência de hipertensão
arterial sistêmica (pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg ou
pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg) e proteinúria (proteína
urinária > 300 mg/24h) após a 20ª semana de gestação.8
Para avaliação do estado nutricional materno, foram
coletadas medidas de peso e altura da gestante com
auxílio de balança digital e estadiômetro, e utilizados
pontos de corte estabelecidos por Atalah Samur et al. 21
e preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil. 22
Foi também investigado o ganho de peso durante a gravidez
ajustado para a IG no momento da entrevista, considerando
as recomendações de meta ponderal estabelecidas pelo
Institute of Medicine (IOM).23
Estudo de coorte prospectivo realizado no ano de 2014
com gestantes com PE procedentes do Hospital Universitário
Professor Alberto Antunes (HUPAA, centro de referência em
gestações de alto risco no estado de Alagoas) e gestantes
normotensas que realizavam pré-natal em Unidades Básicas
de Saúde (UBS) do município de Maceió, estado de Alagoas.
A IG do RN no momento do parto foi classificada segundo
os critérios propostos pela Organização Mundial da Saúde
(OMS):24 pré-termo (IG < 37 semanas), termo (IG entre 37
e 42 semanas) e pós-termo (IG > 42 semanas). Os dados de
peso e comprimento ao nascimento foram interpretados de
acordo com as novas curvas da OMS,25 e para os RN com
IG < 33 semanas foram utilizadas as curvas de Fenton.26
Os pontos de corte para ambas as curvas foram considerados
em percentis de acordo com padrões internacionais. Os RN
com peso abaixo do percentil 3 foram classificados como
pequenos para a idade gestacional (PIG), aqueles entre os
percentis 3 e 97 como adequados para a idade gestacional
(AIG) e aqueles com peso superior ao percentil 97 como
grandes para a idade gestacional (GIG). Os mesmos pontos de
corte foram considerados para a classificação do comprimento
ao nascimento. A condição do RN após o parto foi avaliada
através dos valores do índice de Apgar no 1º e no 5º minuto
de vida, nos quais valores ≤ 6 para ambos os minutos
caracterizam risco para o RN.27
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado com
o auxílio do programa Epi Info, versão 7.0, com base em
uma prevalência de PE de 17%,7 considerando um nível de
confiança de 90%, poder de 80% e razão de 1:1 (expostos e
não expostos). O tamanho estimado da amostra foi de 178,
dos quais 89 eram gestantes com pré-eclâmpsia (GCP) e
89 gestantes sem pré-eclâmpsia (GSP).
Os dados foram processados com o programa Stata,
versão 13.0, adotando um nível de confiança de 95%
(α = 0,05). Foi utilizada a regressão de Poisson com estimativa
robusta da variância visando identificar os fatores maternos
associados à PE, sendo testadas no modelo ajustado as
variáveis independentes que na análise de regressão bruta
apresentaram significância menor que 20% (p < 0,20).
Métodos
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):113-120
114
Oliveira et al.
Fatores maternos e perinatais na pré-eclâmpsia
Artigo Original
A magnitude das associações entre a variável desfecho e
as variáveis independentes foram expressas em razão de
prevalência (RP) e intervalo de confiança de 95% (IC95%).
A variável desfecho das análises foi a presença ou ausência
de PE. As variáveis independentes foram: idade materna
(≤ 19 anos, 20 a 34 anos, ou ≥ 35 anos), renda familiar
(< 1 salário mínimo ou ≥ 1 salário mínimo), escolaridade
materna (< 4 anos ou ≥ 4 anos), cor referida da pele (branca
ou parda / negra), presença de união estável (sim ou não),
primeira gestação (sim ou não), história pessoal de PE (sim ou
não), história familiar de PE (sim ou não), estado nutricional
gestacional segundo o índice de massa corporal (IMC; baixo
peso, eutrofia, sobrepeso, ou obesidade) e ganho ponderal
no período gestacional (insuficiente, adequado, ou excessivo).
O teste do qui-quadrado foi utilizado para caracterizar as
variáveis perinatais, visando comparar as frequências entre
os dois grupos estudados (GCP e GSP), com os resultados
expressos em odds ratio (OR) e IC95%.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) sob processo de
número 341.953.
Resultados
Foram estudadas 90 GCP e 90 GSP, com médias
de idade de 25,8 ± 6,7 anos e 24,1 ± 6,2 anos,
respectivamente. Ao todo, 17,8% das GCP e 27,8% das
GSP eram adolescentes (p = 0,096), 43,3% e 45,5%,
respectivamente, tinham baixa escolaridade (p = 0,433)
e 30,0% e 24,4%, respectivamente, tinham baixa renda
(p = 0,407). Cor da pele negra foi referida por 16,7% das
GCP e 10,0% das GSP (p = 0,194), enquanto que 28,9%
e 8,9%, respectivamente, apresentavam história familiar
para PE (p = 0,000) e 38,9% e 1,11%, respectivamente,
apresentavam história pessoal para PE (p = 0,000).
As respectivas taxas de obesidade foram 40,1% e 13,0%
(p = 0,000) e de ganho ponderal gestacional excessivo
foram 34,5% e 16,7% (p = 0,013) (Tabela 1).
A Tabela 2 apresenta os fatores associados à PE que foram
incluídos no modelo ajustado de regressão de Poisson.
Estiveram associados à doença a presença de história
prévia de PE (RP = 1,57, IC 95% 1,47 – 1,67, p = 0,000)
e cor negra da pele (RP = 1,15, IC 95% 1,00 – 1,33,
p = 0,040). As variáveis idade ≤ 19 anos, história familiar
de PE, obesidade segundo o IMC e ganho ponderal
excessivo foram incluídas no modelo ajustado por terem
alcançado valor de p dentro da margem estabelecida para
permanência de uma variável no modelo (p < 0,2).
A Tabela 3 mostra os resultados perinatais da coorte
estudada. Nestes resultados foram excluídos os dados
de duas GCP devido a mortalidade neonatal, e de cinco
GSP devido a um caso de aborto espontâneo, dois de
mortalidade neonatal e dois de perda de seguimento.
Os grupos GCP e GSP apresentaram, respectivamente, 6,8%
e 4,7% de partos pré‑termo (OR = 1,46, IC 95% 0,39 – 5,38,
p = 0,565), 12,5% e 13,1% de RN PIG (OR = 0,95,
IC 95% 0,39 – 2,32, p = 0,907), 25,0% e 26,2% de RN
115
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):113-120
GIG (OR = 0,99, IC 95% 0,50 – 1,97, p = 0,994) e 56,0%
e 30,8% de RN com comprimento elevado ao nascer
(OR = 2,96, IC 95% 1,56 – 5,61, p = 0,001). A via de parto
cesariana foi a mais frequente em ambos os grupos (58,0%
e 53,9%, respectivamente). O índice de Apgar esteve ≤ 6
no 1º minuto de vida em 11,1% e 3,4%, respectivamente,
e no 5º minuto de vida em 6,7% e 3,4%, respectivamente.
Discussão
Os resultados da presente pesquisa mostram que uma
história pessoal de PE está associada a uma nova ocorrência
de PE em gestação posterior. De forma semelhante, um estudo
realizado com uma coorte de gestantes da Suécia mostrou que
uma história prévia de PE também conferiu risco para a doença,
com uma incidência de PE de 14,7% em mulheres que haviam
apresentado PE na primeira gravidez e de 31,9% em mulheres
que haviam apresentado a doença nas duas últimas gestações.11
Adicionalmente, uma pesquisa realizada no Sul do Brasil por
Dalmáz et al.14 encontrou um maior risco de PE em gestantes
com história familiar para a doença.
Mulheres que desenvolvem PE apresentam um risco
mais elevado de recidiva da doença em gestações futuras e
habitualmente apresentam história familiar de PE, o que sugere
envolvimento de fatores genéticos. Estudos têm mostrado a
importância de genes maternos no desenvolvimento da PE,
como as seguintes mutações genéticas: (i) na glu298Asp da
óxido nítrico sintetase levando ao aumento da resistência
vascular periférica e (ii) no fator V de Leiden relacionado
com o sistema de coagulação sanguínea. No entanto, os
resultados quanto a etiologia genética na pré-eclâmpsia não
são conclusivos.28
Indivíduos com cor de pele negra parecem apresentar
um defeito hereditário na captação celular e no transporte
renal de sódio e cálcio, o que pode ser atribuído à presença
de um gene economizador de sódio que favorece o influxo
celular de sódio e efluxo celular de cálcio, predispondo
assim ao aparecimento de hipertensão arterial.29 Em um
estudo caso-controle realizado com parturientes no estado
de Goiás, a cor não branca da pele representou um risco
independente para a PE,18 corroborando os achados da
presente pesquisa. Isso pode ser explicado pelo fato de
que mulheres negras apresentam maior incidência de
hipertensão arterial crônica, o que aumenta a incidência
de PE sobreposta à hipertensão.
Estudos têm demonstrado uma relação entre piores
condições socioeconômicas e maior incidência de PE,
visto que essas condições podem se associar a situações
de estresse e pior estado nutricional. 30 No presente
estudo, não se observou associação entre condições
socioeconômicas desfavoráveis, como baixa renda e baixa
escolaridade, e ocorrência de PE. Isto pode ser justificado
pela homogeneidade da amostra estudada que incluiu
apenas parturientes da rede pública de saúde de Maceió.
Este município, o maior do estado de Alagoas, apresenta
um índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,721,
considerado o pior do país, quando se leva em conta
critérios de renda, longevidade e educação.31
Oliveira et al.
Fatores maternos e perinatais na pré-eclâmpsia
Artigo Original
Tabela 1 – Distribuição da PE e RP bruta (IC 95%) segundo variáveis socioeconômicas, pessoais e antropométricas de gestantes atendidas
pela rede pública de saúde do município de Maceió, Alagoas, 2014
Variável
GCP (n = 90)
GSP (n = 90)
RP bruta (IC 95%)
p*
≤ 19
16 (17,8)
25 (27,8)
0,91 (0,82-1,02)
0,096
20-34
66 (73,3)
56 (62,2)
1,00
≥ 35
8 (8,9)
9 (10,0)
0,95 (0,81-1,13)
Faixa etária (anos)
0,592
0,433
Escolaridade (anos)
<4
39 (43,3)
41 (45,5)
0,98 (0,95-1,02)
≥4
51 (56,7)
49 (54,5)
1,00
0,407
Renda (R$)
< 1 salário mínimo
27 (30,0)
22 (24,4)
1,04 (0,93-1,17)
≥ 1 salário mínimo
63 (70,0)
68 (75,6)
1,00
Negra
15 (16,7)
9 (10,0)
1,11 (0,95-1,28)
Branca/ parda
75 (83,3)
81 (90,0)
1,00
Não
38 (42,2)
37 (41,1)
1,01 (0,91-1,11)
Sim
42 (57,8)
53 (58,9)
1,00
0,194
Cor da pele (referida)
0,880
União estável
0,000
História familiar de PE
Sim
26 (28,9)
8 (8,9)
1,26 (1,11-1,43)
Não
64 (71,1)
82 (91,1)
1,00
0,000
História pessoal de PE
Sim
35 (38,9)
1 (1,11)
1,62 (1,54-1,70)
Não
55 (61,1)
89 (98,9)
1,00
0,762
Primeira gestação
Sim
36 (40,0)
38 (42,2)
0,98 (0,89-1,09)
Não
54 (60,0)
52 (57,8)
1,00
Estado nutricional gestacional
Baixo peso
13 (14,4)
15 (16,7)
0,97 (0,85-1,10)
Eutrofia
22 (24,4)
39 (43,3)
1,00
0,678
Sobrepeso
19 (21,1)
24 (26,7)
0,95 (0,85-1,06)
0,375
Obesidade
36 (40,1)
12 (13,3)
1,27 (1,14-1,42)
0,000
0,705
Ganho ponderal gestacional
Insuficiente
41 (45,5)
45 (50,0)
0,98 (0,89-1,08)
Adequado
18 (20,0)
30 (33,3)
1,00
Excessivo
29 (34,5)
15 (16,7)
1,16 (1,03-1,30)
0,013
2
---
---
---
Sem informação
GCP: gestantes com pré-eclâmpsia; GSP: gestantes sem pré-eclâmpsia; PE: pré-eclâmpsia; RP: razão de prevalência; IC95%: intervalo de confiança de 95%.
* Regressão logística bruta, com valores de p < 0,05 considerados significativos.
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Oliveira et al.
Fatores maternos e perinatais na pré-eclâmpsia
Artigo Original
Tabela 2 – Fatores associados à PE incluídos no modelo multivariado, Maceió, Alagoas, 2014
Variável
RP ajustada (IC95%)
p*
História pessoal de PE
1,57 (1,47-1,67)
0,000
IMC atual de obesidade
1,10 (0,97-1,24)
0,115
História familiar de PE
1,10 (0,98-1,24)
0,078
Ganho ponderal excessivo
1,08 (0,94-1,18)
0,324
Idade ≤ 19 anos
0,93 (0,85-1,01)
0,090
Cor da pele negra
1,15 (1,00-1,33)
0,040
PE: pré-eclâmpsia; IMC: índice de massa corporal; RP: razão de prevalência; IC95%: intervalo de confiança de 95%. *Regressão de Poisson, com valores de
p < 0,05 considerados significativos.
Tabela 3 – Resultados perinatais de gestantes com PE atendidas pela rede pública de saúde do município de Maceió, Alagoas, 2014
Variável
GCP (n = 88)
GSP (n = 85)
OR bruta (IC 95%)
p*
6 (6,8)
4 (4,7)
1,46 (0,39-5,38)
0,565
75 (85,2)
73 (85,9)
0,87 (0,37-2,06)
0,751
7 (8,0)
7 (9,4)
0,80 (0,26-2,50)
0,707
Idade gestacional no momento do parto
Pré-termo
Termo
Pós-termo
0,611
Via de parto
Cesariana
51 (58,0)
46 (53,9)
Vaginal
37 (42,0)
38 (46,1)
0,85 (0,47-1,57)
1,000
Sexo do RN
Feminino
44 (50,0)
42 (50,0)
Masculino
44 (50,0)
42 (50,0)
1,00 (0,55-1,82)
PIG
11 (12,5)
11 (13,1)
0,95 (0,39-2,32)
0,907
AIG
55 (62,5)
51 (60,7)
1,07 (0,58-1,99)
0,810
GIG
22 (25,0)
22 (26,2)
0,99 (0,50-1,97)
0,994
Peso do RN ao nascimento
Comprimento do RN ao nascimento
Baixo
1 (1,1)
5 (6,4)
0,17 (0,02-1,47)
0,069
Adequado
37 (42,9)
49 (62,8)
0,43 (0,23-0,80)
0,008
Elevado
50 (56,0)
24 (30,8)
2,96 (1,56-5,61)
0,001
---
7
Sem informação
0,119
Apgar do RN no 1º minuto
≤6
5 (11,1)
2 (3,4)
≥7
40 (88,9)
57 (96,6)
43
26
Sem informação
3,56 (0,66-19,29)
0,198
Apgar do RN no 5º minuto
≤6
3 (6,7)
2 (3,4)
≥7
42 (93,3)
57 (96,6)
43
26
Sem informação
4,07 (0,41-40,53)
PE: pré-eclâmpsia; GCP: gestantes com pré-eclâmpsia (dois casos de mortalidade neonatal); GSP: gestantes sem pré-eclâmpsia (um caso de aborto
espontâneo, dois de mortalidade neonatal e dois de perda de seguimento); RN: recém-nascido; AIG: adequado para a idade gestacional; PIG: pequeno para
a idade gestacional; GIG: grande para a idade gestacional; OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%. * Teste do qui-quadrado, com valores de
p < 0,05 considerados significativos.
117
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):113-120
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Fatores maternos e perinatais na pré-eclâmpsia
Artigo Original
Nesta pesquisa também não houve associação entre
estado nutricional materno e ocorrência de PE, apesar da
observação de frequências elevadas de obesidade e ganho
ponderal excessivo nas GCP quando comparadas às GSP.
Por outro lado, o estudo internacional, multicêntrico e
epidemiológico HAPO,19 que incluiu 15 centros em 9 países,
concluiu que um elevado IMC materno está associado a
uma maior frequência da doença. Adicionalmente, Seabra
et al.,32 ao estudarem gestantes atendidas no serviço de PE
de uma maternidade pública do Rio de Janeiro, também
encontraram aumento no risco de PE em mulheres com
sobrepeso e obesidade. Os mecanismos para a predisposição
de mulheres com excesso de peso à PE ainda não são
totalmente claros, porém são consideradas como hipóteses
o aumento da resposta inflamatória (consequência de uma
maior síntese de substâncias pró-inflamatórias pelo tecido
adiposo, assim como algumas citocinas e proteína C reativa)
levando, por exemplo, à inibição da óxido nítrico sintase,
diminuindo assim a disponibilidade de óxido nítrico e
ocasionando vasoconstrição.33
Quando a via de parto estabelecida é a cesariana (via
predominante na presente pesquisa), o risco de complicações
maternas aumenta, especialmente em gestantes com PE
grave. Com isso, elevam-se as chances de manifestações
hemorrágicas, infecções, picos hipertensivos e maior
duração do tempo de hospitalização.1-4 O Manual Técnico
de Gestação de Alto Risco utilizado pelo Ministério da Saúde
do Brasil salienta que “gravidez de risco não é sinônimo
de parto cesariano”, onde em muitas situações é possível
induzir o parto visando o seu término por via vaginal, ou
mesmo aguardar o seu início espontâneo.4 Ainda, a taxa
de cesarianas nesta pesquisa foi bem superior em relação à
recomendada pela OMS (< 15%).34
Em um estudo observacional e retrospectivo com
parturientes com PE que realizaram o parto na Maternidade
Escola da Universidade do Rio de Janeiro, foi observado
um maior risco de nascimento de RN PIG, prematuridade,
infecção neonatal e síndrome da aspiração meconial. 10
No presente estudo, a ocorrência de PE não elevou a chance
de nascimento de RN com desvios de peso (PIG e GIG), nem
a frequência de parto pré-termo em comparação às gestações
sem PE. É importante destacar as elevadas frequências destes
resultados perinatais adversos em ambos os grupos (GCP
e GSP), especialmente em relação aos desvios de peso ao
nascer, nascimentos de RN PIG (12,5% e 13,1%) e GIG (25%
e 26,2%), pois contrastam com dados nacionais (8,46% casos
de BPN e 5,05% de MF) e do estado de Alagoas (7,68% casos
de BPN e 5,44% com MF).35
Chama a atenção no presente estudo a elevada frequência
de RN GIG. Este fato pode ser reflexo de uma tendência
histórica de transição nutricional, refletida por um aumento
na incidência de peso elevado ao nascer (identificado como
uma manifestação nova e avançada dessa transição).36
Reforçando esses achados, uma pesquisa realizada no
Nordeste do Brasil identificou uma associação entre a MF e
o ganho ponderal gestacional excessivo.37
Estudos têm sugerido uma correlação positiva entre a
concentração de leptina no cordão umbilical e IG, peso,
comprimento e índice ponderal do RN, com maiores níveis
desse hormônio em mulheres grávidas quando comparadas
com não grávidas, principalmente aquelas com excesso de
peso corporal na gestação.38 Esse hormônio tem também
um papel importante na regulação do sistema nervoso
simpático e, consequentemente, no controle da pressão
arterial. Em um estudo caso-controle, gestantes com PE
apresentaram nível de leptina três vezes maior do que
gestantes normotensas.39 No presente estudo, as gestantes
com PE tiveram chance quase três vezes maior de terem
RN com comprimento elevado ao nascimento quando
comparadas com as normotensas, o que poderia ser
explicado pela presença da PE e do excesso de peso nas
gestantes com PE quando comparadas às normotensas,
cursando assim com maiores níveis de leptina e,
consequentemente, maior crescimento fetal.
Nesta pesquisa, a maioria das gestantes com PE tiveram RN
com índices de Apgar no 1º e no 5º minuto de vida acima do
ponto de corte, porém a presença da doença não aumentou a
frequência desses índices. Diferentemente, Oliveira et al.10, ao
estudarem as repercussões perinatais de mulheres que tiveram
o parto na Maternidade Escola da Universidade do Rio de
Janeiro, encontraram um maior risco para Apgar baixo no 1º e
no 5º minuto nas mulheres com diagnóstico de PE. No entanto,
grande parte da amostra em nosso estudo não possuía dados
sobre o índice de Apgar no prontuário médico e na declaração
de nascido vivo, fato que limita a extrapolação desses
resultados. Segundo Costa e De Frias,40 diversas causas podem
ser apontadas para o mau preenchimento de declarações de
nascidos vivos, como a falta de clareza do manual de instruções
para o preenchimento do documento e a heterogeneidade dos
profissionais responsáveis por esta tarefa. De acordo com os
resultados encontrados no presente estudo, a PE não mostrou
associação com piores resultados perinatais quando comparada
à ausência de PE (gestantes normotensas), à exceção de uma
maior frequência de nascimento de RN com comprimento
elevado. Este resultado difere da maioria dos encontrados
na literatura. Uma causa provável para este achado foi a falta
de diferenciação entre os casos leves e graves de PE, já que
são os casos graves de PE que cursam com piores resultados
obstétricos.4 Apesar do tamanho da amostra ter sido adequado
para estimar a prevalência dos desfechos investigados, pode
não ter tido poder estatístico para identificar associações entre
algumas exposições, particularmente aquelas com menor
prevalência na população estudada.
Ainda assim, alguns dos resultados obstétricos adversos
nesta pesquisa, como a via de parto predominantemente
cesariana e os desvios de peso dos RN ao nascimento,
apresentaram frequências superiores aos padrões de
recomendação. Assim, percebe-se a enorme importância da
realização do pré-natal e do cuidado multiprofissional nas
consultas para identificação de riscos, garantia de suporte
nutricional à gestante e tratamento de doenças visando a
redução de agravamentos obstétricos e neonatais.
Como limitações desse estudo pode-se destacar a grande
perda de informações referentes ao índice de Apgar, devido ao
preenchimento incompleto do prontuário e/ou da declaração
de nascido vivo, ressaltando a importância do correto
preenchimento por parte dos profissionais.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):113-120
118
Oliveira et al.
Fatores maternos e perinatais na pré-eclâmpsia
Artigo Original
Conclusões
A ocorrência de PE esteve associada à história materna
de PE e cor da pele negra, e ocasionou uma elevada
frequência de desvios de peso do RN ao nascimento e da
via de parto cesariana.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Análise estatística e
Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual
importante: Oliveira ACM; Obtenção de dados: Santos
AA, Bezerra AR, Barros AMR, Tavares MCM; Análise e
interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Oliveira
ACM, Santos AA, Bezerra AR, Barros AMR, Tavares MCM.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento
externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de
pós‑graduação.
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Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):113-120
120
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Artigo Original
Galectina-3: Ligação entre Rigidez Miocárdica e Arterial em
Pacientes com Insuficiência Cardíaca Descompensada?
Galectin-3: A Link between Myocardial and Arterial Stiffening in Patients with Acute Decompensated
Heart Failure?
Radu Ioan Lala1,2, Dan Darabantiu1,2, Luminita Pilat1, Maria Puschita1
“Vasile Goldis” West University Arad1 – Romania; Arad County Emergency Clinical Hospital – Cardiology Department2
Resumo
Fundamento: A insuficiência cardíaca é acompanhada por anormalidades na interação ventrículo-vascular devido à
rigidez miocárdica e arterial aumentada. A galectina-3 é um biomarcador recentemente descoberto que exerce um
importante papel na fibrose miocárdica e vascular, e na progressão da insuficiência cardíaca.
Objetivos: O objetivo deste estudo foi determinar se a galectina-3 está correlacionada com marcadores de rigidez
arterial e acoplamento ventriculoarterial deficiente em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada.
Métodos: Um total de 79 pacientes internados com insuficiência cardíaca descompensada foi avaliado. Galectina-3
sérica basal foi determinada e, durante a admissão hospitalar, foram realizadas ecocardiografia transtorácica e medidas
de índices vasculares por ultrassonografia Doppler.
Resultados: Velocidade de onda de pulso elevada e baixa distensibilidade da artéria carótida estão associadas com insuficiência
cardíaca em pacientes com fração de ejeção preservada (p = 0,04, p = 0,009). Velocidade de pulso, distensibilidade da
artéria carótida e módulo de Young não se correlacionaram com níveis séricos de galectina-3. Por outro lado, níveis elevados
de galectina-3 correlacionaram com razão de acoplamento ventriculoarterial aumentada (Ea/Elv) p = 0,047, OR = 1,9,
IC 95% (1,0-3,6). Níveis aumentados de galectina-3 estavam associados com taxas mais baixas de pressão ventricular
esquerda na fase inicial da sístole (dp/dt) (p = 0,018), e pressão arterial pulmonar aumentada (p = 0,046). Os resultados
mostraram que níveis elevados de galectina-3 (p = 0,038, HR = 3,07) e pressão pulmonar arterial (p = 0,007, HR = 1,06)
são fatores de risco independentes para mortalidade de todas as causas e reinternações hospitalares.
Conclusões: O estudo mostrou que não houve correlação significativa entre níveis séricos de galectina-3 e marcadores
de rigidez arterial. Altos níveis de galectina-3, por outro lado, foi um preditor de acoplamento ventriculoarterial
deficiente. A galectina-3 pode ser um preditor de pressões arteriais pulmonares aumentadas. Níveis elevados de
galectina-3 correlacionam-se com disfunção sistólica grave e, juntamente com hipertensão pulmonar, é um marcador
independente de desfecho. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):121-129)
Palavras-chave: Galectina 3/analise; Biomarcadores Farmacológicos; Rigidez Vascular; Insuficiência Cardíaca/patologia;
Ventrículos do Coração/fisiopatologia; Ecocardiografia.
Abstract
Background: Heart failure is accompanied by abnormalities in ventricular-vascular interaction due to increased myocardial and arterial stiffness.
Galectin-3 is a recently discovered biomarker that plays an important role in myocardial and vascular fibrosis and heart failure progression.
Objectives: The aim of this study was to determine whether galectin-3 is correlated with arterial stiffening markers and impaired ventriculararterial coupling in decompensated heart failure patients.
Methods: A total of 79 inpatients with acute decompensated heart failure were evaluated. Serum galectin-3 was determined at baseline, and
during admission, transthoracic echocardiography and measurements of vascular indices by Doppler ultrasonography were performed.
Results: Elevated pulse wave velocity and low arterial carotid distensibility are associated with heart failure in patients with preserved ejection
fraction (p = 0.04, p = 0.009). Pulse wave velocity, carotid distensibility and Young’s modulus did not correlate with serum galectin-3 levels.
Conversely, raised galectin-3 levels correlated with an increased ventricular-arterial coupling ratio (Ea/Elv) p = 0.047, OR = 1.9, 95% CI (1.0‑3.6).
Increased galectin-3 levels were associated with lower rates of left ventricular pressure rise in early systole (dp/dt) (p=0.018) and raised pulmonary
artery pressure (p = 0.046). High galectin-3 levels (p = 0.038, HR = 3.07) and arterial pulmonary pressure (p = 0.007, HR = 1.06) were found
to be independent risk factors for all-cause mortality and readmissions.
Conclusions: This study showed no significant correlation between serum galectin-3 levels and arterial stiffening markers. Instead, high
galectin-3 levels predicted impaired ventricular-arterial coupling. Galectin-3 may be predictive of raised pulmonary artery pressures.
Elevated galectin-3 levels correlate with severe systolic dysfunction and together with pulmonary hypertension are independent markers
of outcome. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):121-129)
Keywords: Galectin 3/analysis; Biomarkers Pharmacological; Vascular Stiffness; Heart Failure/pathology; Heart Ventricles/physiopathology;
Echocardiography.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondência: Radu I. Lala •
Universitatea de Vest Vasile Goldis Arad. Str. Liviu Rebreanu, nr. 86, Arad. CEP 310045, Arad – Romania
E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 11/08/15; revisado em 03/11/15; aceito em 06/11/15
121
DOI: 10.5935/abc.20150149
Lala et al.
Rigidez arterial e galectina-3 na insuficiência cardíaca
Artigo Original
Introdução
A insuficiência cardíaca é uma síndrome complexa
caracterizada por constantes alterações moleculares, celulares
e intersticiais que levam a mudanças no tamanho, forma
e função cardíacas. Partes dessas alterações são devidas à
ativação neurohormonal exacerbada, que possui uma relação
direta com rigidez arterial.1 Vários estudos demonstraram que
a rigidez arterial está aumentada na insuficiência cardíaca
congestiva, e está associada com disfunção diastólica do
ventrículo esquerdo (VE).2,3 Esses dados são importantes, uma
vez que uma menor elasticidade arterial é responsável por
um acoplamento ventriculoarterial anormal, maior pós‑carga
cardíaca, estresse da parede do VE aumentado, e fluxo
coronário reduzido. Todos esses fatores levam à deterioração
da função do VE.4
Recentemente, um biomarcador vem ganhando atenção,
a galectina-3, a qual está distribuída em várias células,
incluindo macrófagos, e cuja concentração aumenta
durante inflamação.5 Estudos destacaram uma forte relação
entre ativação dos macrófagos e fibrose na patogênese da
insuficiência cardíaca.6 A galectina-3 está envolvida na
progressão da fibrose, hipertrofia e insuficiência cardíaca.7
Dados os mecanismos patogênicos mencionados e o estado
pró-inflamatório encontrado na insuficiência cardíaca,
consideramos a galectina-3 um possível mediador da fibrose
vascular, em como uma conexão entre rigidez miocárdica e
arterial. Portanto, nosso objetivo foi avaliar se a galectina ‑3
correlaciona-se com marcadores de rigidez arterial e
acoplamento ventriculoarterial deficiente em pacientes com
insuficiência cardíaca descompensada.
Métodos
O estudo foi conduzido em 2014. Foram avaliados
79 pacientes internados no hospital regional com diagnóstico
primário de insuficiência cardíaca aguda descompensada.
Galactina-3 sérica basal dos pacientes foi determinada.
Desses pacientes, 60 apresentaram insuficiência cardíaca
com fração de ejeção (FE) reduzida (média de 25%) e
19 pacientes apresentaram FE preservada (média de 45%).
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética médica do
hospital e conduzido de acordo com a Declaração de
Helsinki. Consentimento informado por escrito foi obtido
de todos os pacientes.
Ecocardiografia (ECG)
A ECG transtorácica foi realizada em cada paciente
durante hospitalização. Os seguintes índices estruturais
foram avaliados: volumes e diâmetros sistólicos e diastólicos
finais do ventrículo esquerdo (VE), espessura da parede do
VE, massa do VE (equação de Devereux), espessura relativa
da parede, volume do átrio esquerdo indexado, pressão
sistólica da artéria pulmonar (PSAP). Os marcadores da
função sistólica incluíram a determinação da FE pelo método
de Simpson biplano modificado, fração de encurtamento, e
a taxa de aumento da pressão ventricular esquerda na fase
inicial da sístole (dp/dt). Marcadores da disfunção diastólica
também foram determinados: velocidades diastólicas (E, A),
velocidade de propagação do fluxo mitral (Vp), tempo de
desaceleração precoce (TDP), velocidade no anel septal
mitral obtida por Doppler tecidual, e índices diastólicos
E/A, E/e’, E/Vp. Cada paciente foi avaliado utilizando-se o
mesmo aparelho de ecocardiografia, e dois pesquisadores
avaliaram os resultados do exame.
Índices de Função Vascular
Os seguintes índices vasculares foram avaliados:
velocidade de onda de pulso, coeficiente de distensibilidade
da artéria carótida e módulo (de elasticidade) de Young.
Cada um desses índices fornece parâmetros confiáveis ao
se avaliar a rigidez arterial. A medida da velocidade de onda
de pulso foi realizada por ultrassonografia Doppler de pulso
sincronizada à ECG. A artéria carótida comum foi localizada
posicionando o volume da amostra a nível supraclavicular, e a
artéria femoral posicionando o volume da amostra na região
inguinal (não simultaneamente). Após aquisição do traçado
Doppler, fizemos três registros consecutivos de ambas as
artérias, e medimos o intervalo de tempo entre a onda R do
complexo QRS ao início da forma de onda Doppler usando
cursores digitais (tempo gasto para o sangue ejetado do
coração alcançar as artérias estudadas). Calculamos a média
de tempo dos três registros, e medimos a distância entre os
locais em que traçamos as formas de onda Doppler. Para o
cálculo do coeficiente de distensibilidade e do módulo de
Young, utilizamos o eco modo M para medir o diâmetro
do vaso durante sístole e diástole, bem como a espessura
da parede do vaso. Finalmente, medimos a espessura
da túnica íntima pelo eco-2D. Esses parâmetros foram
calculados por fórmulas matemáticas existentes: Coeficiente
de distensibilidade = (Dmax2-Dmin2 )/Dmax*MAP; Módulo
de Young = MAP*Dmax/(Dmax-Dmin)*h; Velocidade de
onda de pulso = Dist/T2 –T1, onde Dmax: diâmetro máximo
do vaso durante a sístole, Dmin: diâmetro mínimo do vaso
durante a sístole, MAP: pressão arterial média, h: espessura
da parede do vaso, Dist: distância entre carótida arterial
e artéria femoral, T2: tempo médio entre a onda R do
complexo QRS e o início da forma de onda Doppler da
artéria femoral comum, T1: tempo médio entre a onda R
do complexo QRS e o início da forma de onda Doppler da
artéria carótida comum.
Acoplamento ventriculoarterial
A pressão da artéria braquial foi determinada no
paciente em repouso, usando um esfigmomanômetro e um
estetoscópio. A elastância arterial (Ea) é um parâmetro usado
para estimar a carga vascular que representa a mudança de
volume a cada mudança de pressão. O índice de Ea inclui
características como complacência arterial e resistência
vascular periférica, e é calculada como Ea = pressão sistólica
final / volume sistólico. Uma estimativa não invasiva da
pressão sistólica final foi feita utilizando-se a fórmula de
aproximação: 0,9 x pressão sistólica na artéria braquial,
que prediz precisamente curvas de pressão e volume da
pressão sistólica final.8 O volume sistólico foi determinado
por ECG, pelo método de Simpson biplano modificado.
Em seguida, avaliamos o índice de elastância do VE (Elv),
parâmetro utilizado para estimar a contratilidade ventricular
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):121-129
122
Lala et al.
Rigidez arterial e galectina-3 na insuficiência cardíaca
Artigo Original
esquerda com base na equação Elv = pressão sistólica final
/ volume sistólico final - V0, onde V0 é o volume teórico
à pressão zero, e considerado desprezível comparado ao
volume sistólico final.8 Finalmente, avaliamos o acoplamento
ventriculoarterial determinando-se a razão entre Ea e Elv,
que estima a hemodinâmica cardiovascular pela interação
entre o sistema arterial e o VE.
Avaliação laboratorial
As amostras de sangue foram colhidas durante
admissão hospitalar. As amostras foram centrifugadas, e
a concentração de galectina-3 sérica foi determinada por
um kit de ensaio de imunoadsorção enzimática (Human
galectin-3 NBP1-91275, NOVUS BIOLOGICALS, R&D
Systems Europe, Germany), e medido usando um leitor de
microplaca (Tecan Sunrise). Trata-se de um imunoensaio
em que o anticorpo anti-galectina-3 humano, conjugado
com biotina, liga-se à galectina humana ligado ao anticorpo
de captura. A calibração e a padronização do teste foram
realizadas de acordo com o protocolo do fabricante.
Análises estatísticas
As variáveis contínuas com distribuição normal são
apresentadas em média e desvio padrão, e a significância
das diferenças foi testada pelo teste t de Student.
As variáveis contínuas com distribuição normal são expressas
em média (intervalo interquartil), e a significância das
diferenças testada pelo teste Kruskal-Wallis ou teste U de
Mann-Whitney. As variáveis categóricas são expressas em
porcentagens. A normalidade da distribuição foi avaliada
pelo teste Shapiro-Wilk. As correlações dos índices vasculares
com variáveis clínicas e ecocardiográficas foram avaliadas
pela análise de correlação de Spearman. Também usamos
o teste qui-quadrado de Pearson para comparação das
variáveis categóricas, a regressão logística multivariada para
avaliar a relação entre variáveis categóricas dependentes
e independentes, e o modelo de regressão de Cox para
identificar preditores de desfechos compostos (mortalidade
por todas as causas e reinternações). Todas as análises
foram realizadas utilizando-se o programa IBM SPSS 20.
A significância estatística foi avaliada por teste bicaudal, com
um p < 0,05 considerado como significativo.
Resultados
A média de idade da coorte foi 64 ± 11 anos, dos quais
73% eram homens e 26% mulheres. Durante o período
de 12 meses de acompanhamento, foram registrados
35 reinternações por piora da insuficiência cardíaca e
1 óbito (choque cardiogênico). Primeiramente, dividimos
os pacientes em dois grupos com base na FE, reduzida
ou preservada (< 40% or ≥ 40%, respectivamente)
(Tabela 1). Os valores medianos de galectina-3 não foram
significativamente diferentes (p = 0,9) entre os pacientes
com insuficiência cardíaca com FE reduzida [8,2 ng/mL
(3,6-14,0)] (mediana e intervalo interquartil) e aqueles
com insuficiência cardíaca com FE preservada [9,7 ng/mL
(3,7-12,0)]. Comparados aos pacientes com FE reduzida,
os pacientes com FE preservada apresentaram velocidades
de onda de pulso significativamente maiores [11,3 m/s
(9,4‑16,0) versus 10 m/s (7,3-12,5), p = 0,04], pressão
sanguínea sistólica mais elevada (169 ± 45 mmHg versus
134 ± 60 mmHg , p = 0,004), idade mais avançada
Tabela 1 – Etiologia da insuficiência cardíaca e condições associadas
Etiologia da insuficiência cardíaca
Fração de ejeção
ICFEP
ICFER
p
Isquêmica n(%)
9(47,4)
27(45)
0,85
Hipertensão n(%)
8(42,1)
12(20)
0,05
Valvular n(%)
2(10,5)
2(3,3)
0,21
0(0)
19(31,7)
0,005
Evento isquêmico n(%)
4(21,1)
12(20)
0,92
Edema pulmonar hipertensivo n(%)
11(57,9)
2(3,3)
< 0,001
Arritmia n(%)
3(15,8)
5(8,3)
0,34
Doença valvular n(%)
1(5,3)
4(6,7)
0,82
Baixa adesão a medicamentos n(%)
0(0)
10(16,7)
0,05
Ingestão aumentada de sódio n(%)
0(0)
11(18,3)
0,04
Miocardiopatia dilatada idiopática n(%)
Insuficiência cardíaca descompensada
Outros n(%)
0(0)
15(25)
0,01
Reinternações n( %)
13(47,4)
22(26,6)
0,05
Diabetes n(%)
11(57,9)
24(40)
0,1
Fibrilação atrial n(%)
8(42,1)
12(20)
0,07
ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. ICFER: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
123
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):121-129
Lala et al.
Rigidez arterial e galectina-3 na insuficiência cardíaca
Artigo Original
(76 anos versus 62 anos, p = 0,001) e menor coeficiente
de distensibilidade da artéria carótida [2,7 mmHg (1,8-3,5)
versus 3,9 mmHg (2,7-5,7), p = 0,009] (Tabela 2).
Características basais, correlação dos índices vasculares
com parâmetros clínicos e ecocardiográficos
A associação entre covariáveis (clínicas, ecocardiográficas)
e índices vasculares foi avaliada pela correlação bivariada
de Spearman. Níveis elevados de velocidade de onda de
pulso associaram-se significativamente com FE (r = 0,275,
p = 0,01), razão Ea/Elv aumentada (r = –0,228, p = 0,04),
menor diâmetro ventricular (r = –0,247, p = 0,02), e
pressão sanguínea sistólica elevada (r = 0,236, p = 0,03).
Um menor coeficiente de distensibilidade da carótida esteve
associado com maior FE (r = –0,332, p = 0,003), maior razão
Ea/Elv (r = 0,38, p < 0,001), idade avançada (r = -0,236,
p = 0,03), pressão sanguínea sistólica elevada (r = –0,258,
p = 0,02) e menor velocidade septal (e’) no Doppler
tecidual (r = –0,235, p = 0,03). A espessura íntima-média
carotídea apresentou correlação significativa com idade
avançada (r = 0,446, p < 0,001) e hiperglicemia (r = 0,268,
p = 0,01). Nenhum dos índices vasculares (velocidade de
onda de pulso, coeficiente de distensibilidade da carótida,
módulo de Young) correlacionou-se com níveis séricos de
galectina-3 (p = 0,1, p = 0,9, p = 0,6). A análise de regressão
mostrou uma associação significativa entre níveis elevados de
galectina-3 (> 9,9 ng/mL) e acoplamento ventriculoarterial
(Ea/Elv) [p = 0,047, OR = 1,9, IC 95% (1-3,6)] (Tabela 3).
Remodelação ventricular esquerda, remodelação arterial
e galectina-3
A avaliação da associação entre variáveis ecocardiográficas
e níveis séricos de galectina-3 revelou uma forte correlação
da proteína com função sistólica. Mais especificamente,
níveis mais elevados de galectina-3 estavam relacionados
com menor aumento da pressão ventricular esquerda
na fase inicial da sístole (dp/dt) 524 (262-982) mmHg/s
(mediana e IQR) (p = 0,01 pelo teste para tendência) (versus
682 [340‑1882] mmHg/s). Quando agrupado por tipo de
disfunção sistólica, os níveis elevados de galectina-3 estavam
associados com relaxamento diastólico anormal do tipo I,
definido como E/A < 1 (p = 0,017). Uma análise de regressão
dos índices ecocardiográficos e concentrações de galectina-3
mostrou que PSAP (p = 0,04), razão E/A (p = 0,001),
espessura relativa da parede (p < 0,001), FE (p = 0,02),
volume sistólico final (p = 0,010) e diâmetro sistólico final
(p = 0,04) estavam associados com concentrações mais
elevadas de galectina-3 (Tabela 4). Espessura íntima-média
aumentada estava fortemente relacionada com remodelação
concêntrica do ventrículo esquerdo, definida como espessura
relativa da parede maior que 0,42 [1,05 cm (0,7-0,16),
p = 0,016)] (Tabela 5).
Tabela 2 – Características basais dos pacients com insuficiência cardíaca
Fração de ejeção
ICFEP
ICFER
p
Idade [mediana(IQR)]
76[67-79]
62[56-69]
0,001
Pressão sistólica (mmHg) (mean ± SD)
169 ± 45
134 ± 25
0,004
Pressão diastólica (mmHg) (mean ± SD)
Frequência cardíaca (b/min) [mediana(IQR)]
Classe NYHA IV (%)
Glicemia (mg/dL) [mediana(IQR)]
TFG (média ± DP)
93 ± 19
88 ± 17
0,31
88[74-111]
99[80-120]
0,15
13(68,4)
45(75)
0,57
162[109-243]
132[95-182]
0,09
64 ± 21
65 ± 22
0,79
Galectina-3 (ng/mL) [mediana(IQR)]
9,7[3,7-12]
8,2[3,6-14]
0,96
VOP (m/s) [mediana(IQR)]
11,3[9,4-16]
10[7,3-12,5]
0,04
DC (103 mmHg) [mediana(IQR)]
2,7[1,8-3,5]
3,9[2,7-5,7]
0,009
563[432-749]
408[260-706]
0,15
1,1[0,9-2,2]
1[0,8-1,1]
0,08
E/e' [mediana(IQR)]
10[8-14]
13,6[9,8-16]
0,04
E/Vp (média ± DP)
1,8 ± 0,7
2,4 ± 0,8
0,009
76 ± 30
74 ± 26
0,77
35[25-46]
30[20-42]
0,4
Young (kPa) [mediana(IQR)]
EIM (cm) [mediana(IQR)]
Volume AE (ml/m2) (média ± DP)
PSAP (mmHg) [mediana(IQR)]
Ea (mmHg*ml *m ) [mediana(IQR)]
2,8[2,6-3,9]
2,5[2-3,7]
0,11
Elv(mmHg*ml-1*m-2) [mediana(IQR)]
2,4[1,9-3,7]
0,9[0,7-1,2]
< 0,001
1,1[1-1,3]
2,5[2-3,3]
< 0,001
-1
-2
Razão Ea/Elv [mediana(IQR)]
ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. ICFER: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; DP: desvio padrão; IQR: intervalo
interquartil; TFG: taxa de filtração glomerula; VOP: velocidade de onda de pulso; DC: coeficiente de diestensibilidade da artéria carótida. EIM: espessura íntima‑média;
AE: átrio esquerdo. PSAP: pressão sistólica arterial. Ea: elastância arterial. Elv: elastância ventricular esquerda
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):121-129
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Lala et al.
Rigidez arterial e galectina-3 na insuficiência cardíaca
Artigo Original
Tabela 3 – Análise de regressão da associação entre níveis de galectina-3 e marcadores de acoplamento ventriculoarterial
p
OR
Ea
0,09
Ela
0,07
Ea/Elv
0,047
IC95% para OR
Superior
Inferior
0,57
0,30
1,09
2,36
0,93
6,00
1,92
1,00
3,67
* Ea: elastância arterial; Elv: elastância ventricular esquerda; OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança
Tabela 4 – Análise de regressão multivariada das concentrações de galectina-3 e marcadores ecocardiográficos. Os parâmetros ecocardiográficos
estavam associados com níveis elevados de galectina-3 (> 9,9 ng/mL)
Fração de ejeção
Valor de p
OR
0,025
1,23
IC95% para OR
Inferior
Superior
1,02
1,49
Razão E/e’
0,246
0,85
0,65
1,11
E/Vp
0,371
1,73
0,51
5,79
Velocidade de pico e’-septal
0,144
1,58
0,85
2,92
Tempo de desaceleração precoce
0,391
1,00
0,99
1,01
Razão E/A
0,001
0,12
0,03
0,44
Volume do átrio esquerdo indexado
0,150
1,02
0,99
1,05
Pressão sistólica arterial pulmonar*
0,046
1,06
1,00
1,13
Espessura relativa da parede
0,024
0,00
0,00
0,09
Diâmetro diastólico final do VE
0,073
0,73
0,52
1,02
Diâmetro sistólico final do VE*
0,046
1,36
1,00
1,85
Volume sistólico final do VE
0,011
0,89
0,82
0,97
Volume diastólico final do VE*
0,011
1,17
1,03
1,33
OR: odds ratio. IC: intervalo de confiança; E,A: velocidades diastólicas; Vp: velocidade de propagação do fluxo mitral; *estatisticamente significativo
Fatores preditivos para desfechos
Regressão multivariada de Cox foi realizada para identificar
fatores de risco para desfechos. A análise revelou que níveis
elevados de galectina-3 (p = 0,038, HR = 3,07, IC 95% 1‑8,8)
e PSAP aumentada (p = 0,007, HR = 1,06, IC 95% 1‑1,1)
foram fatores de risco independentes para mortalidade por
todas as causas e reinternações (Tabela 6).
Discussão
Um achado importante deste estudo foi que o espessamento
da artéria está fortemente presente no grupo de pacientes
com insuficiência cardíaca com FE preservada. Ensaios clínicos
utilizaram diferentes pontos de corte para FE (> 40%, > 45%,
> 50%) para definir insuficiência cardíaca com síndrome de
FE preservada. Neste estudo, usamos o ponto de corte de
FE > 40%, igualmente ao estudo Candesartan in heart failure assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM).9
Aspectos fisiopatológicos dessa condição incluem rigidez do
VE com complacência reduzida (devido à hipertrofia, aposição
da matriz), incompetência cronotrópica, hipertensão pulmonar
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Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):121-129
e enrijecimento vascular.10 Em nosso estudo, pacientes com
insuficiência cardíaca com FE preservada tinham idade mais
avançada e apresentaram pressão sanguínea mais elevada,
similar aos dados registrados no banco de dados do Acute
Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).11
Kawaguchi et al. 12 demonstraram que os pacientes
com insuficiência cardíaca com FE preservada apresentam
rigidez arterial elevada, medindo-se a elastância arterial.
A velocidade de onda de pulso é conhecida como um
marcador de rigidez da artéria e é amplamente utilizada em
ensaios clínicos; tem valor prognóstico e está aumentada
em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. 13
Nós demonstramos que a velocidade de onda de pulso é
consistentemente maior no grupo com FE preservada que
no grupo com FE reduzida, o que está de acordo com o
estudo de Balmain et al.13 (10,7 m/s vs. 8,9 m/s. p < 0,05).14
Os pacientes com FE reduzida apresentaram velocidades
de onda de pulso mais baixas provavelmente pelo débito
cardíaco e pressão sanguínea reduzidos. Esses resultados
indicam que pacientes com insuficiência cardíaca com FE
preservada apresentam menor distensibilidade da artéria
Lala et al.
Rigidez arterial e galectina-3 na insuficiência cardíaca
Artigo Original
Tabela 5 – Comparação dos índices vasculares de acordo o índice de espessura relativa da parede determinado por ecocardiografia
VOP (m/s)
CD (103 mmHg)
Módulo de Young (kPa)
EIM (cm)
Espessura relativa da parede
Espessura relativa da parede
Espessura relativa da parede
Espessura relativa da parede
> 0,42
Mediana
10,2
Valor de p
< 0,42
> 0,42
10,1
3
< 0,42
> 0,42
3,8
520
0,52
0,30
< 0,42
> 0,42
478
1,05
< 0,42
0,95
0,72
0,02
VOP: velocidade de onda de pulso; CD: coeficiente de distensibilidade da artéria carótida; EIM: espessura íntima-média
Tabela 6 – Regressão (multivariada) de Cox dos desfechos de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada
IC95% para HR
Valor de p
Taxa de risco
(HR)
Inferior
Superior
Idade
0,019
1,07
1,01
1,15
Classe NYHA
0,688
0,85
0,38
1,88
Frequência cardíaca na internação
0,535
0,99
0,97
1,01
Glicemia
0,619
0,99
0,99
1,00
Taxa de filtração glomerular
0,343
0,98
0,95
1,01
Hemoglobina
0,510
0,90
0,68
1,20
Galectina-3*
0,038
3,07
1,06
8,86
Velocidade de onda de pulso
0,573
0,98
0,91
1,05
Distensibilidade da artéria carótida
0,615
1,09
0,76
1,57
Módulo de Young
0,433
1,00
0,99
1,00
Fração de ejeção
0,826
1,00
0,94
1,07
Razão E/e’
0,590
0,95
0,78
1,14
Razão E/Vp
0,817
0,90
0,37
2,17
Velocidade de pico e’-septal
0,768
1,06
0,71
1,58
Volume do átrio esquerdo indexado
0,673
1,00
0,98
1,02
Pressão sistólica arterial pulmonar*
0,007
1,06
1,01
1,10
Diâmetro diastólico final do VE
0,395
0,95
0,86
1,06
Volume diastólico final do VE
0,115
1,01
0,99
1,02
*estatisticamente significativo; VE: ventrículo esquerdo; HR:hazard ratio. IC: intervalo de confiança
carótida e idade mais avançada. Kitzman et al.15 também
relataram que a distensibilidade da artéria carótida está
diminuída em pacientes mais velhos com insuficiência
cardíaca com FE preservada, e correlacionada com menor
tolerância ao exercício. Outro resultado desse estudo
é que a espessura íntima-média carotídea, a qual é um
marcador da aterosclerose, está altamente correlacionada
com a remodelação concêntrica do ventrículo esquerdo
e hipertrofia. Outro estudo, conduzido por Xu et al.16 na
população chinesa destacou que a espessura íntima-média
carotídea está associada com um aumento no índice da
massa e na espessura da parede posterior do VE.
Foi demonstrado que a galectina-3 promove fibrose
por meio do aumento da ativação da via de sinalização do
fator de crescimento transformador beta/Smad-3 (TGF‑beta/
Smad‑3).17 Devido ao seu papel na fibrogênese, a galectina-3
tem sido proposta como um biomarcador tanto na remodelação
cardíaca como ventricular. Uma expressão aumentada de
galectina-3 foi documentada em pacientes com insuficiência
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):121-129
126
Lala et al.
Rigidez arterial e galectina-3 na insuficiência cardíaca
Artigo Original
cardíaca descompensada, e esteve associada com remodelação
ventricular esquerda.18,19 Um estudo recente conduzido por
Calvier et al.20 demonstrou que a galectina-3 é um mediador
da fibrose vascular. Os autores mostraram uma superexpressão
de galectina-3 por células do músculo liso vascular em
camundongos tratados com aldosterona, o que aumenta
o depósito de colágeno tipo I nessas células.20 Com base
nesses achados e no fato de que a ativação neurohormonal
está aumentada em pacientes com insuficiência cardíaca,
nós tentamos estabelecer se havia uma ligação entre
os níveis de galectina-3 e os índices de rigidez vascular.
Nossos dados não demonstraram correlação entre esses
marcadores, apesar de termos observado um leve aumento,
não significativo, na rigidez arterial com o aumento nos níveis
de galectina-3. Ao contrário dessas observações, Libhaber et
al.21 mostraram, em um estudo realizado com uma amostra
de 966 indivíduos de uma comunidade, que a galectina-3
esteve independentemente associada com a velocidade da
onda de pulso carotideo‑femoral.21 Nossos achados são os
primeiros a sugerirem que níveis aumentados de galectina-3
estão associados com acoplamento ventriculoarterial anormal,
o que significa que poderia estar envolvida no processo de
enrijecimento tanto de componentes do miocárdio como das
artérias. A rigidez arterial e a complacência cardíaca reduzida
são responsáveis pela razão de acoplamento (Ea/Elv) mais
elevada.22 A razão Ea/Elv é um parâmetro complexo que
inclui complacência arterial, resistência vascular periférica,
impedância, intervalos sistólico e diastólico, contratilidade
do VE e função do VE.23 Ela pode ser usada para avaliar a
interação entre o miocárdio e o sistema arterial. Em pacientes
com insuficiência cardíaca com FE reduzida, há uma elevação
na razão Ea/Elv devido ao aumento da carga vascular e uma
diminuição da contratilidade do VE. Por outro lado, essa
razão encontra-se equilibrada em pacientes com insuficiência
cardíaca com FE preservada em comparação a indivíduos
normais, devido ao aumento simultâneo na elastância arterial e
ventricular esquerda, similar ao encontrado em nosso estudo.23
Conforme observado por De Boer et al., 24 nós não
encontramos diferença nos níveis de galectina-3 entre
pacientes com insuficiência cardíaca com FE preservada
e aqueles com FE reduzida.24 Até o momento, o papel da
galectina-3 na rigidez cardíaca foi demonstrada por sua
associação com marcadores ecocardiográficos da disfunção
diastólica: pressão de enchimento do VE elevada (expressa
pela razão E/e) e relaxamento anormal do VE (velocidade da
onda E).25 Em relação à função sistólica, um estudo realizado
por Van der Velde et al.,26 demonstrou que a galectina-3
era um preditor independente da FE nos pacientes após o
infarto do miocárdio.26 Em nosso estudo, observamos que os
níveis de galectina-3 estavam associados com função sistólica
ventricular esquerda comprometida, refletida por taxas mais
baixas de aumento da pressão ventricular esquerda. Ao que
sabemos, este é o primeiro estudo a relatar uma correlação
desse tipo. A taxa de aumento da pressão ventricular esquerda
na fase inicial da sístole (dp/dt) avalia a contratilidade global
do VE pelo exame Doppler do jato de regurgitação mitral.
Como a força de contratilidade exercida pelo VE diminui
na insuficiência cardíaca avançada, as taxas de elevação da
pressão ventricular esquerda tornam-se reduzidas. Além disso,
127
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):121-129
uma vez que pacientes com insuficiência cardíaca com FE
reduzida e diâmetros do VE aumentados apresentam taxas
dp/dt mais baixas, a galectina-3 poderia estar envolvida na
remodelação excêntrica, representando um possível marcador
de disfunção sistólica grave. Os efeitos negativos da galectina-3
sobre a função sistólica também foram observados no volume
e diâmetro sistólicos finais aumentados. Lok et al.19 foram os
primeiros a demonstrarem uma correlação positiva entre níveis
basais elevados de galectina-3 e o aumento dos diâmetros
finais sistólicos e diastólicos ao longo do tempo em pacientes
com insuficiência cardíaca. Outro achado interessante foi
que a pressão pulmonar arterial aumentada foi preditora
dos níveis séricos aumentados de galectina-3. A associação
entre hipertensão pulmonar e galectina-3 foi demonstrada
em pacientes com hipertensão pulmonar induzida por
insuficiência cardíaca diastólica, e foi demonstrado que níveis
de galectina-3 correlacionam‑se positivamente com pressão
sistólica ventricular direita (p < 0,01).27,28 A fisiopatologia da
hipertensão pulmonar na insuficiência cardíaca é caracterizada
pela remodelação arterial pulmonar, na qual a hipertrofia
medial e fibrose intimal são os principais componentes.29
Tendo isso em mente, além do fato de que a disfunção sistólica
está associada com diferentes graus de hipertrofia e fibrose
miocárdica, a galectina-3 parece estar envolvida nos processos
de remodelação miocárdica e remodelação arterial pulmonar.
Tal fato é de particular importância, pois pode explicar tanto
a hipertensão pulmonar pré-capilar ativa, que exerce um
importante papel no prognóstico e na piora da insuficiência
cardíaca, quanto o componente pós-capilar resultante das
pressões diastólicas finais aumentadas.
Neste estudo, relatamos que níveis de galectina-3 maior
que a média de 10 ng/mL e PSAP aumentada são fatores
prognósticos independentes para mortalidade por todas
as causas e reinternações de pacientes com insuficiência
cardíaca no período de 12 meses. Nossos achados são, de
certa forma, similares aos relatados no estudo “The N-terminal
Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department
(PRIDE)”18, no qual os autores observaram recorrência de
descompensação cardíaca e mortalidade em pacientes com
níveis de galectina-3 acima de 9,42 ng/mL. No entanto, o
período de avaliação foi mais curto que o nosso, de 60 dias.
Em outro estudo envolvendo 592 pacientes com insuficiência
cardíaca, níveis basais de galectina-3 foi um forte preditor do
desfecho em um período de 18 meses.24 Em relação à pressão
sistólica arterial pulmonar, sabe-se menos sobre seu valor
prognóstico na insuficiência cardíaca esquerda. De Bursi et
al.30 foram os primeiros a avaliarem o impacto da PSAP em
uma ampla amostra de pacientes com insuficiência cardíaca
em uma comunidade. Os autores indicaram que a PSAP,
medida por eco-Doppler foi um forte preditor de mortalidade
nesses pacientes, o que a torna um importante indicador de
desfecho nessa população.30
Conclusões
Este estudo foi desenvolvido com o objetivo de preencher
a lacuna do conhecimento sobre a remodelação vascular
e sua progressão em pacientes com insuficiência cardíaca,
considerada como responsável por desfechos adversos.
O estudo não mostrou correlação significativa entre níveis
Lala et al.
Rigidez arterial e galectina-3 na insuficiência cardíaca
Artigo Original
séricos de galectina-3 e marcadores de rigidez arterial nessa
população. Apesar disso, nossos dados sugerem que a
galectina-3 contribui para o acoplamento ventriculoarterial
anormal. A galectina-3 pode estar envolvida na rigidez
miocárdica e vascular em pacientes com insuficiência cardíaca,
mas amostras maiores contribuiriam para confirmar os achados
preliminares de nosso estudo. Ainda, a galectina-3 pode ser
preditiva das pressões pulmonares aumentadas e responsável
pelas alterações patológicas nas artérias pulmonares distais
com consequente resistência vascular pulmonar e hipertensão,
descritas na insuficiência cardíaca. Tanto a galectina-3 como a
PSAP foram fatores prognósticos independentes. O presente
estudo amplia o conhecimento prévio de que a rigidez arterial
está aumentada na insuficiência cardíaca com FE preservada,
e está associada com remodelação concêntrica ventricular
esquerda. Nossos achados destacam o envolvimento da
galectina-3 na alteração das funções diastólica e sistólica, e
principalmente, que altas concentrações de galectina-3 estão
associadas com disfunção sistólica grave.
Potenciais limitações
Uma limitação potencial de nosso estudo é que a medida
do comprimento aórtico para estimar a velocidade de onda de
pulso requereu aproximações devido a mudanças anatômicas
da aorta, principalmente em idosos. Além disso, a estimativa de
dimensões vasculares a partir da superfície corporal continua
sendo uma técnica questionável. Outra limitação está na
determinação do tempo gasto pelo sangue ejetado do coração
atingir as artérias, uma vez que esse parâmetro é dependente
de fatores, como problemas de condução ou ritmo. Pelo fato
de alguns de nossos pacientes apresentaram problemas de
condução (bloqueio de ramo) ou fibrilação atrial, várias medidas
foram necessárias para a determinação desse parâmetro e o
registro de boas ondas de pulso.
Durante a admissão, atrasos entre a obtenção de índices
vasculares e a coleta de amostras de sangue para a determinação
da galectina-3 podem ter ocorrido. Tal fato pode haver
afetado a avaliação da relação entre esses parâmetros,
particularmente porque a meia vida biológica da galectina-3
ainda é desconhecida. No entanto, diferente do NT-proBNP, que
diminui no enchimento ventricular esquerdo, a galectina-3 não
responde a uma condição hemodinamicamente compensada,
devido ao seu envolvimento no processo de fibrose. Por isso,
seria mais preciso avaliar se mudanças na concentração de
galectina-3 afetariam a rigidez arterial. Além disso, o tamanho
relativamente pequeno da coorte limitou a avaliação de
correlações entre a galectina-3 e índices ecocardiográficos.
Dadas essas limitações, esperamos que nosso estudo sirva como
uma base geradora de hipótese para futuros estudos, grandes
e prospectivos, para confirmar nossos achados.
Agradecimentos
Este estudo recebeu apoio parcial do Sectorial Operational
Programme Human Resources Development (SOPHRD),
financiado pelo European Social Fund and the Romanian
Government, sob contrato de número POSDRU 141531.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Lala RI, Puschita M;
Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados:
Lala RI, Darabantiu D, Pilat L; Análise estatística, Obtenção
de financiamento e Redação do manuscrito: Lala RI; Revisão
crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual
importante: Puschita M, Darabantiu D.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo Setor
de desenvolvimento de recursos humanos - programa de
operação sectorial, financiado pelo Fundo Social Europeu
e do Governo Romeno sob o número do contrato 141531.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Radu Ioan Lala
pela “Vasile Goldis” West University Arad.
Referências
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Artigo Original
Resiliência em Pacientes Portadores de Cardiopatia Isquêmica
Resilience in Patients with Ischemic Heart Disease
Conceição Maria Martins de Lemos1, David William Moraes2, Lucia Campos Pellanda1,2
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC1; Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre2 – UFCSPA, Porto Alegre, RS - Brasil
Resumo
Fundamento: A resiliência é um fator psicossocial associado a desfechos clínicos em doenças crônicas. A relação entre
este fator protetor e determinadas doenças, como cardiopatia s, ainda é pouco explorada.
Objetivos: O presente estudo buscou investigar a frequência da resiliência em indivíduos portadores de
cardiopatia isquêmica.
Método: Este foi um estudo transversal com 133 pacientes entre 35 e 65 anos, de ambos os gêneros, atendidos no
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia, com diagnóstico de cardiopatia
isquêmica durante o período do estudo. Destes, 67 já haviam apresentado pelo menos um episódio de infarto agudo
do miocárdio. Os indivíduos foram entrevistados e avaliados pela Escala de Avaliação de Resiliência desenvolvida por
Wagnild & Young e por uma ficha de questionário sociodemográfico.
Resultados: Do total de pacientes, 81% foram classificados como resilientes de acordo com a escala.
Conclusão: Na amostra estudada, a resiliência foi identificada em elevada proporção na população de pacientes com
cardiopatia isquêmica. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):130-135)
Palavras-chave: Resiliência Psicológica; Isquemia Miocárdica; Fatores de Risco; Impacto Psicosocial.
Abstract
Background: Resilience is a psychosocial factor associated with clinical outcomes in chronic diseases. The relationship between this
protective factor and certain diseases, such heart diseases, is still under-explored.
Objective: The present study sought to investigate the frequency of resilience in individuals with ischemic heart disease.
Method: This was a cross-sectional study with 133 patients of both genders, aged between 35 and 65 years, treated at Rio Grande do
Sul Cardiology Institute - Cardiology University Foundation, with a diagnosis of ischemic heart disease during the study period. Sixty-seven
patients had a history of acute myocardial infarction. The individuals were interviewed and evaluated by the Wagnild & Young resilience scale
and a sociodemographic questionnaire.
Results: Eighty-one percent of patients were classified as resilient according to the scale.
Conclusion: In the sample studied, resilience was identified in high proportion among patients with ischemic heart disease. (Arq Bras
Cardiol. 2016; 106(2):130-135)
Keywords: Resilience, Psychological; Myocardial Ischemia; Risk Factors; Psychosocial Impact.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondência: Lucia Campos Pellanda •
Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC). Av. Princesa Isabel, 370, Santana. CEP 90.620-000, Porto Alegre, RS – Brasil
E-mail: [email protected], [email protected]
Artigo recebido em 09/04/15; revisado em 18/11/15; aceito em 19/11/15.
DOI: 10.5935/abc.20160012
130
Lemos et al.
Resiliência em portadores de cardiopatia isquêmica
Artigo Original
Introdução
As doenças cardíacas e vasculares são a principal causa
de morte no mundo, respondendo por 31% das mortes,
de acordo com dados da Organização Mundial da Saúde
(OMS).1 No ano de 2012, do total de 56 milhões de mortes,
17,5 milhões foram devidas a doenças cardiovasculares.2
Apesar de estudos da década de 1960 já apontarem
para a multiplicidade de fatores relacionados à patogênese
das doenças cardiovasculares, 3,4 apenas recentemente
fatores psicossociais como depressão, ansiedade,
isolamento social, traços de personalidade e estresse,
ganharam respaldo na literatura médica.5-8
A resiliência é um atributo da personalidade do indivíduo
que tem sido estudado como fator psicossocial relacionado
ao curso de doenças crônicas.9 Na área da saúde, resiliência
é a capacidade do indivíduo de enfrentar adversidades sem
sucumbir a elas, transcendendo o impacto negativo dos eventos
estressores do curso da vida.10 Ela tem sido identificada e
relatada no contexto de uma diversidade de doenças crônicas
e outras situações médicas, como: cardiopatias congênitas,
diabetes, doenças neurodegenerativas, infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV), lesão medular, etc.
Estratégias de fortalecimento da resiliência podem ser
desenvolvidas com finalidade terapêutica em benefício do
prognóstico clínico de pacientes.10 O manejo do estresse
e da resiliência também possibilita conforto e bem-estar.11
Uma vez que a associação entre doenças cardíacas e fatores
psicossociais foi bem estabelecida,6 é importante identificar
a presença da personalidade resiliente na população
de pacientes cardiopatas. Neste estudo observacional,
buscamos identificar a resiliência em pacientes com
diagnóstico de cardiopatia isquêmica atendidos no
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, de modo a
contribuir para o melhor conhecimento desta população
no âmbito de suas características psicossociais. A estreita
relação entre os aspectos psicológicos e a doença clínica
é uma via privilegiada para o estudo dos mecanismos de
desenvolvimento da cardiopatia isquêmica, sua prevenção,
diagnóstico e tratamento.
Métodos
Delineamento e questões éticas
O presente trabalho foi um estudo transversal realizado
no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/FUC),
um centro de referência para cardiologia. O estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética do hospital e realizado no período
de março de 2008 a julho de 2009. Todos os participantes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Participantes
Foram incluídos no estudo 133 indivíduos, da faixa etária
de 35 a 65 anos, de ambos os gêneros. Do total da amostra,
67 compreenderam indivíduos internados, selecionados
aleatoriamente, com diagnóstico de infarto agudo do
miocárdio (IAM) registrado em prontuário e estabelecido
pelo cardiologista responsável. Para o diagnóstico de IAM,
131
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):130-135
foi considerada a presença de história de desconforto
torácico prolongado (>20 min) não aliviado por nitrato
sublingual, alteração na evolução do eletrocardiograma
consistente com necrose (desenvolvimento de ondas Q)
e/ou elevação do segmento ST > 1 mm, e mensurações
seriadas tardias dos marcadores creatinoquinase total (CK)
e de sua fração MB (CK-MB). Os demais 66 pacientes eram
consulentes do ambulatório de cardiopatia isquêmica,
sem diagnóstico de IAM, confirmado por teste de esforço
realizado em esteira ergométrica, com cinecoronariografia
e ventriculografia registrados em prontuário.
Medidas de Avaliação
Para avaliação da resiliência, foi utilizada a escala
desenvolvida por Wagnild e Young 12 e adaptada no
Brasil por Pesce et al.,13 para medir níveis de adaptação
psicossocial positiva em face de eventos de vida
importantes. Para computar a escala, foram somados
os pontos atingidos por cada indivíduo nas 25 questões
propostas, que recebiam respostas entre 1 e 7, variando
de “discordo totalmente” para “concordo totalmente”.
Esta soma de pontos foi dividida por 175 e multiplicada
por 100. Para a classificação dos indivíduos em resilientes
e não-resilientes, utilizou-se o critério de desvio-padrão
da média: da média das respostas obtidas, subtraiu-se
um desvio-padrão. Os indivíduos com pontuação acima
deste valor foram classificados como resilientes. De acordo
com os valores da média (84,67) e desvio padrão (8,47)
obtidos na amostra, foram classificados como resilientes
os pacientes com pontuação >76,2.
Os dados para avaliação da resiliência foram coletados por
uma psicóloga, em ambulatório do Instituto de Cardiologia,
após a consulta dos pacientes com o médico cardiologista.
A ficha sociodemográfica foi avaliada por um investigador
cego quanto ao diagnóstico cardiovascular.
Análise Estatística
As variáveis quantitativas foram descritas sob a forma de
médias e desvio-padrão, e as variáveis qualitativas foram
descritas na forma de proporções. Para comparações entre
os grupos, foram utilizados os testes de qui-quadrado e testes
t de Student pareado. O nível de significância considerado
foi de 5%. Os dados foram analisados no programa SPSS for
Windows, versão 15.0.
Resultados
A Tabela 1 apresenta as características demográficas
e clínicas dos participantes, divididos entre indivíduos
resilientes e não resilientes, e a correspondente medida de
associação , com o valor de p, para cada uma das variáveis.
A amostra foi composta de pacientes cuja idade média foi
de 53,7 anos, com desvio-padrão de ± 8,4. Foi encontrada
uma proporção de 81,2% de pacientes resilientes, de
acordo com a escala empregada . A Figura 1 traz um gráfico
que representa a média de respostas para cada uma das
questões que compreendem o instrumento utilizado para
medir a resiliência.
Lemos et al.
Resiliência em portadores de cardiopatia isquêmica
Artigo Original
Tabela 1 – Comparação das características demográficas e clínicas entre pacientes portadores de cardiopatia isquêmica resilientes e não resilientes
Total
Resiliência
N = 133
n = 108
Sima (> 76,2)
n = 25
Nãob (≤ 76,2)
Valor de p
Sexo masculino
68 (51,1)
58 (53,7)
10 (40,0)
0,217
Idade, média± DP
53,7 ± 8,4
54,7 ± 7,9
49,4 ± 9,4
0,004
Cor branca
109 (81,9)
87 (80,5)
22 (88,0)
0,383
Presença de companheiro
84 (63,1)
65 (60,1)
19 (76,0)
0,140
Anos de estudo, média ± DP
7,8 ± 5,3
7,8 ± 4,7
7,8 ± 5,5
0,987
Tabagismo
45 (33,8)
31 (28,7)
14 (56,0)
0,009
Diabetes
34 (25,5)
28 (25,9)
6 (24,0)
0,842
Obesidade
56 (42,1)
46 (42,5)
10 (40,0)
0,813
Sedentarismo
50 (37,5)
39 (36,1)
11 (44,0)
0,463
Dislipidemia
46 (34,5)
36 (33,3)
10 (40,0)
0,528
Hipertensão
91 (68,4)
73 (67,5)
18 (72,0)
0,669
História familiar de IAM
73 (54,8)
58 (53,7)
15 (60,0)
0,569
Uso de medicação
109 (81,9)
90 (83,3)
19 (76,0)
0,390
Alcoolismo
23 (17,2)
19 (17,5)
4 (16,0)
0,835
a
O indivíduo foi classificado como ‘resiliente’, de acordo com as medidas de avaliação empregadas. bO indivíduo foi classificado como ‘não resiliente’, de acordo
com as medidas de avaliação empregadas.
A proporção de resilientes foi de 74,2% entre os indivíduos
com diagnóstico prévio de IAM, e de 88,1% entre os pacientes
sem esse diagnóstico (p = 0,041).
Discussão
Neste estudo transversal com pacientes portadores de
cardiopatia isquêmica, observou-se alta proporção de
pacientes considerados resilientes.
As doenças crônicas são geralmente associadas a condições
degenerativas de longo prazo, que requerem atenção
continuada e comportamentos adaptativos por parte dos
pacientes e seus cuidadores, além de acesso a toda informação
necessária para o manejo satisfatório da enfermidade.14
Por estas características, correspondem a uma adversidade
concreta na vida dos indivíduos e, como tal, evocam
mecanismos de resiliência no processo de adoecimento
enfrentado por seus portadores.
Estudo com a Distrofia Muscular de Duchenne encontrou
que 84% dos indivíduos pesquisados não se encontravam
sob risco psicossocial, tratando-se, segundo os autores,
de uma população de crianças resilientes.15 Em uma amostra
de 95 indivíduos que sofriam de dor crônica, a resiliência
psicológica pareceu diminuir eventos de catastrofização
da dor.16 Outro estudo com 30 adolescentes portadores
de diabetes tipo 1 sugeriu que o uso de estratégias de
enfrentamento associou-se a desfechos indicativos de
resiliência.17 Em relato sobre pacientes portadores de HIV,
ressaltou-se a importância da resiliência, em função da
peculiaridade do vírus quanto à estigmatização social.18
Em estudo com 46 famílias de crianças com arritmias
cardíacas, encontraram-se altos níveis de resiliência entre
os pacientes da amostra,19 e um estudo de coorte que
investigou adolescentes do sexo masculino sugeriu que a
baixa resiliência ao estresse pode ser um fator de risco para
AVC na população observada.20
De acordo com a literatura, existe uma grande variabilidade
na maneira como os indivíduos reagem à adversidade.21,22
Em um dos extremos, estão aqueles que conseguem sair
de situações extremamente adversas sem grandes sequelas.
Parte dos estudos sobre resiliência busca entender quais
mecanismos permitem este fenômeno.
Diferentes situações de vida podem apresentar significados
diversos para diferentes pessoas. Alguns modelos teóricos
buscam caracterizar esta subjetividade da definição
de adversidade, 22,23 já que, conforme o repertório de
capacidades psicológicas desenvolvidas pelo indivíduo ao
longo de sua vida, uma mesma situação pode ser encarada
como um desafio, que motiva o enfrentamento, ou uma
adversidade, que o expõe a uma situação de fragilidade.
A caracterização do conceito de resiliência depende de
duas premissas básicas:24 a ocorrência de um fato adverso
ou estressor no curso da vida, e o desenvolvimento de
mecanismos psicológicos que permitam a superação deste
potencial evento traumático. No princípio dos estudos do
tema resiliência, há mais de 40 anos, acreditava-se que ela
era um atributo inato de alguns indivíduos, como as “crianças
invulneráveis”,21 de alguns autores. Tal invulnerabilidade
faria com que estes fossem mais aptos a lidar com situações
adversas. Lemos et al.9 destaca a visão subjetiva do indivíduo
em relação aos níveis de exposição e os limites individuais
frente às adversidades, de maneira que um evento poderia ser
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):130-135
132
Lemos et al.
Resiliência em portadores de cardiopatia isquêmica
Artigo Original
Quando eu faço o plano, eu os levo até o fim
Eu costumo lidar com os problemas de uma forma ou de outra
Eu sou capaz de depender de mim mais do que qualquer outra pessoa
Manter interesse nas coisas é importante para mim
Eu posso estra por minha conta se eu precisar
Eu sinto orgulho de ter realizado coisas em vida
Eu costumo aceitar as coisas sem muita preocupação
Eu sou amigo de mim mesmo
Eu sinto que posso lidar com várias coisas ao mesmo tempo
Eu sou determinado
Eu raramente penso sobre o o bjetivo das coisas
Eu faço as coisas um dia de cada vez
Eu posso enfrentar tempos difíceis porque já experimentei dificuldades antes
Eu sou disciplinado
Eu mantenho interesse nas coisas
Eu normalmente posso achar motivo para rir
Minha crença em mim mesmo me leva a atravessar tempos difíceis
Em uma emergência, eu sou uma pessoa em quem as pessoas podem contar
Eu posso geralmente olhar uma situação em diversas maneiras
As vezes eu me obrigo a fazer coisas querendo ou não
Minha vida tem sentido
Eu não insisto em coisas as quais eu não posso fazer nada sobre elas
Quando eu estou numa situação difícil, eu normalmente acho uma saída
Eu tenho energia suficiente para fazer o que eu tenho que fazer
Tudo bem se há pessoas que não gostam de mim
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Média do grau de concordância com a assertiva
Figura 1 – Índice médio de respostas para as questões propostas.
encarado como um perigo para certo indivíduo, enquanto que
para outro seria enfrentado como um desafio . Esta diferença
corresponderia à capacidade de resiliência do indivíduo.
Contudo, houve uma mudança na perspectiva de
como a resiliência era encarada no curso clínico dos
pacientes. Inicialmente, pensava-se na resiliência como
uma característica intrínseca e inata ao indivíduo. A ideia
corrente é a de que a resiliência é um processo dinâmico,9,24
construído gradativamente no decorrer da existência,
a partir do enfrentamento e superação das adversidades.
Assim, a contribuição que estudos mais recentes trouxeram
ao tema foi de que a resiliência, em vez de um atributo
estável, presente ou ausente, apresenta-se na forma de
um espectro, com indivíduos mais ou menos resilientes,
e sujeitos a uma aprendizagem contínua sobre seus
mecanismos. Assim, o grau de resiliência de determinado
indivíduo estaria marcado temporalmente no curso de sua
vida, e qualquer forma de mensuração corresponderia
apenas a um retrato instantâneo.
133
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):130-135
O achado de que os indivíduos mais resilientes de nossa
população foram aqueles de maior idade é, em nossa visão,
um dos mais relevantes deste estudo. Esta correlação está de
acordo com os modelos teóricos sobre os quais a resiliência se
baseia, já que, tida como fenômeno dinâmico, de construção
contínua ao longo da vida, espera-se que indivíduos de maior
idade sejam também mais resilientes. Porém, note-se que
este é um modelo relativo, já que um estudo25 anterior ao
nosso sugere que a resiliência, embora seja evento dinâmico
na vida do indivíduo, não se comporta de maneira linear,
sempre progressiva. Ela é um fenômeno sujeito a avanços
e retrocessos e, portanto, sua robustez não é, em termos
absolutos, diretamente proporcional à idade.
Não é estranha à literatura médica26 a ideia de que o
envelhecimento seja um fator de risco para a depressão.
Isso nos lembra sobre a existência dos múltiplos elementos
que, juntos da resiliência, exercem influência psicossocial
sobre o processo de adoecimento dos indivíduos.
O envelhecimento, quando acompanhado de sintomas
Lemos et al.
Resiliência em portadores de cardiopatia isquêmica
Artigo Original
de depressão, é um fenômeno que compete contra a
resiliência e, portanto, deve ser considerado nas análises.
Possivelmente um legado do conceito das tais “crianças
invulneráveis”, muitos dos estudos sobre resiliência
investigam populações pediátricas. Com o mais recente
entendimento da resiliência, como um construto de vida,
acreditamos que um esforço de investigação em pacientes
de maior idade, como foi o caso de nosso estudo, poderá
contribuir para alargamos o nosso conhecimento sobre
o tema. Diversos trabalhos já enfatizam a resiliência
em associação a doenças crônicas, e nos parece que a
duração do enfrentamento de tais doenças, e a idade
das populações estudadas, pode apresentar importante
significado correlacional.
Um resultado de difícil explicação derivado de nosso
estudo é a associação negativa entre a resiliência e o
tabagismo. Cerca de um terço dos indivíduos de nossa
população eram fumantes, mas 56% dos indivíduos
não‑resilientes se enquadraram nesta categoria (p = 0,009).
Para além da hipótese de uma associação espúria, o resultado
sugere inúmeras possibilidades ainda abertas à investigação,
desde causas bioquímicas por influência direta do tabaco,
a causas psicossociais pela associação do tabagismo ao
desenvolvimento da personalidade e sua habilidade de criar
estratégias maduras de defesa psicológica.
O estudo possui algumas limitações. Até nosso
conhecimento, não existe na literatura científica instrumento
designado a avaliar resiliência especificamente em pacientes
cardiopatas. Contudo, a escala empregada em nosso estudo
já foi utilizada em outros grupos de pacientes com doenças
crônicas.27-29 Além disso, não há consenso sobre um ponto
de corte para enquadrar indivíduos em categorias como
“resilientes” e “não-resilientes”. Qualquer categorização pode
resultar em uma definição simplista, baseada em um modelo
arbitrário, porém, necessária até que novos trabalhos tragam
metodologias mais satisfatórias. Parece-nos que o valor de
tal divisão está mais na sua utilidade para comparação com
outras variáveis clínicas, comportamentais e psicossociais, do
que no rótulo resiliente e não-resiliente sozinho. Este tipo de
comparação, com potencial de desvendar os mecanismos
por detrás da resiliência, eventualmente poderá resultar em
estratégias terapêuticas para impulsionar este fator protetivo
em favor de desfechos clínicos positivos. Ainda, embora o
delineamento de estudo utilizado tenha atendido o objetivo
de identificar o fator resiliência na população definida, o fato
de os pacientes terem sido avaliados em um único momento
foi uma limitação. Um estudo prospectivo que verifique a
resiliência e a correlacione à doença cardíaca ao longo do
tempo contribuiria ao conhecimento dos mecanismos de
resiliência associados aos desfechos de doenças crônicas.
Conclusão
Foi identificada uma grande proporção de indivíduos
considerados resilientes na amostra da população de pacientes
infartados. Sugere-se a condução de novos estudos para
estabelecer a relação entre a resiliência e o desfecho clínico de
pacientes ao longo do tempo, e para desenvolver estratégias que
visem melhorar a resiliência em indivíduos sob condições adversas.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados:
Lemos CMM, Pellanda LC; Análise e interpretação dos dados,
Análise estatística e Redação do manuscrito: Lemos CMM,
Pellanda LC, Moraes DW; Revisão crítica do manuscrito
quanto ao conteúdo intelectual importante: Pellanda LC.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Conceição
Maria Martins de Lemos pelo Instituto de Cardiologia do Rio
Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia.
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Artigo Original
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Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):130-135
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Artigo Original
Diagnóstico de Rejeição por Análise de Potenciais Ventriculares
Tardios em Doentes Transplantados ao Coração
Diagnosis of Rejection by Analyzing Ventricular Late Potentials in Heart Transplant Patients
Vítor Nogueira Mendes1, Telmo Santos Pereira2, Vítor Azevedo Matos3
Centro de Cirurgia Cardiotorácica – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra1, Coimbra; Departamento de Cardiopneumologia – Escola
Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra2, Coimbra; Serviço de Cardiologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra3, Coimbra – Portugal
Resumo
Fundamento: A rejeição do transplante cardíaco origina zonas de condução lenta e fragmentada. O eletrocardiograma
de alta resolução (ECGAR) é um método potencial de estratificação de risco da rejeição.
Objetivo: Elaborar um escore de risco para rejeição, recorrendo ao ECGAR.
Métodos: Estudaram-se 28 pacientes transplantados. Numa primeira fase, baseando-nos no diagnóstico de rejeição
aguda, dividimos a amostra em dois grupos (5 pacientes com rejeição, 23 sem rejeição). Numa segunda fase, a divisão
da amostra teve em conta o diagnóstico de rejeição em pelo menos uma biopsia realizada durante o seguimento
(rejeição pm1) (18 pacientes com rejeição, 10 sem rejeição).
Resultados: Para rejeição aguda, a única variável a revelar associação foi fibrose, evidenciando um aumento do risco de
rejeição quando presente no ECG (OR = 19; IC 95% = 1,65-218,47; p = 0,02). Para rejeição pm1, constatamos que, para
cada diminuição de unidade da RMS40, ocorre aumento de 7% do risco de rejeição (OR = 0,97; IC 95% = 0,87-0,99;
p = 0,03) e que o aumento da LAS40 aumenta 1,06 vez o risco de rejeição (OR = 1,06; IC 95% = 1,01-1,11; p = 0,03).
Formulamos um escore constituído por essas variáveis e aplicamos aos 28 indivíduos da amostra. A associação de fibrose,
valores crescentes da LAS40 e valores decrescentes da RMS40 tem uma boa capacidade para distinguir doentes com e
sem rejeição (AUC = 0,82; p < 0,01), assumindo um ponto de corte com sensibilidade = 83,3% e especificidade = 60%.
Conclusão: O ECGAR distingue doentes com e sem rejeição. A utilidade do escore proposto deverá ser demonstrada
em estudos de seguimento englobando uma amostra de maiores dimensões. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):136-144)
Palavras-chave: Transplante de Coração; Rejeição de Enxerto; Fibrose Endomiocárdica; Eletrocardiografia.
Abstract
Background: Heart transplant rejection originates slow and fragmented conduction. Signal-averaged ECG (SAECG) is a stratification method
in the risk of rejection.
Objective: To develop a risk score for rejection, using SAECG variables.
Methods: We studied 28 transplant patients. First, we divided the sample into two groups based on the occurrence of acute rejection (5 with
rejection and 23 without). In a second phase, we divided the sample considering the existence or not of rejection in at least one biopsy performed
on the follow-up period (rejection pm1: 18 with rejection and 10 without).
Results: On conventional ECG, the presence of fibrosis was the only criterion associated with acute rejection (OR = 19; 95% CI = 1.65‑218.47;
p = 0.02). Considering the rejection pm1, an association was found with the SAECG variables, mainly with RMS40 (OR = 0.97;
95% CI = 0.87‑0.99; p = 0.03) and LAS40 (OR = 1.06; 95% IC = 1.01-1.11; p = 0.03). We formulated a risk score including those
variables, and evaluated its discriminative performance in our sample. The presence of fibrosis with increasing of LAS40 and decreasing of
RMS40 showed a good ability to distinguish between patients with and without rejection (AUC = 0.82; p < 0.01), assuming a cutoff point
of sensitivity = 83.3% and specificity = 60%.
Conclusion: The SAECG distinguished between patients with and without rejection. The usefulness of the proposed risk score must be
demonstrated in larger follow-up studies. (Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):136-144)
Keywords: Heart Transplantation; Graft Rejection; Endomyocardial Fibrosis; Electrocardiography.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correpondência: Vítor José Nogueira Mendes •
Rua dos Vales, 44, Lagoas. CEP 5430-404, Valpaços, Vila Real – Portugal
E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 21/07/15; revisado em 11/09/15; aceito em 14/09/15.
DOI: 10.5935/abc.20160011
136
Mendes et al
Rejeição do transplante por potenciais tardios
Artigo Original
Introdução
A rejeição é uma das principais causas de morte nos
doentes transplantados ao coração. Segundo a International
Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), 21% a
30% dos doentes transplantados ao coração desenvolvem
pelo menos um processo de rejeição durante o primeiro ano
após transplante.1 No Centro de Cirurgia Cardiotorácica do
Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CCT‑CHUC),
a prevalência de rejeição é de 10% em 8,5 anos de
seguimento clínico.2
Embora estudos comprovem a eficácia da terapia
imunossupressora na prevenção da rejeição, o diagnóstico deste
quadro permanece um desafio. A biopsia endomiocárdica do
ventrículo direito (VD) é o método padrão para o diagnóstico
da rejeição, todavia é um método invasivo com morbilidades
inerentes. Para colmatar as limitações desta metodologia,
tem havido um esforço no sentido de desenvolver métodos
alternativos de diagnóstico da rejeição, envolvendo a utilização
de biomarcadores, avaliação ecocardiográfica, entre outros.
Uma vez que a rejeição acarreta alterações morfofuncionais,
nomeadamente zonas de fibrose miocárdica caracterizadas
por condução elétrica lenta e fragmentada,3-6 é presumível
que a presença de Potenciais Ventriculares Tardios (PVT)
no ECG de alta resolução (ECGAR) destes doentes seja um
preditor clinicamente relevante.
Num estudo realizado a 20 indivíduos transplantados
submetidos a biopsia endomiocárdica, verificou-se uma
diminuição dos valores da RMS40 (voltagem terminal do
QRSf nos últimos 40 ms) e do QRSf nos indivíduos com
rejeição, comparativamente com os indivíduos sem rejeição.7
Noutro estudo, onde se realizou ECGAR a 20 doentes
transplantados tratados com ciclosporina, verificou-se no
pós-operatório tardio uma boa reprodutibilidade (r = 0,83)
e boa precisão deste exame na deteção da rejeição. 8
Para Morocutti et al,9 num estudo em que pretendeu encontrar
a relação entre os PVT e a rejeição aguda, a sensibilidade e a
especificidade para a presença de PVT nos casos de rejeição
aguda foram de 69% e 71% respectivamente.
O estudo dos PVT em doentes transplantados constitui
assim um objetivo de interesse, o que motivou a realização
deste trabalho, tendo como objetivo fundamental a
avaliação da utilidade desta técnica não invasiva no
diagnóstico de rejeição em doentes transplantados, a partir
da qual se pretende construir um escore de risco preditor
de episódios de rejeição, recorrendo a parâmetros clínicos
e eletrofisiológicos.
Métodos
Amostra
A definição do tamanho da amostra foi feita por
conveniência, considerando a população disponível de
doentes transplantados, e a reunião das condições técnicas
necessárias à realização das avaliações clínicas pretendidas,
no prazo definido para a recolha dos dados.
A amostra foi constituída por 28 indivíduos, 23 do sexo
masculino e 5 do sexo feminino, transplantados ao coração
137
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):136-144
pelo CCT-CHUC, apresentando idades entre os 19 e os
76 anos e uma idade média de 54 ± 12,22 anos. O tipo de
estudo usado foi observacional, de coorte fixa.
Procedimento
Todos os doentes começaram por realizar cateterismo
com biopsia endomiocárdica do VD, seguido de ECG,
ECGAR e ecocardiograma, tendo sido possível, numa
primeira fase, obter dados referentes a estes exames, bem
como dados referentes à dosagem e ao tipo de terapêutica
imunossupressora de cada doente e análises clínicas.
A realização do cateterismo direito com biopsia
endomiocárdica do VD teve como base a técnica de Seldinger
modificada, via veia femoral direita (25 indivíduos) e esquerda
(3 indivíduos). Todos os procedimentos foram realizados
utilizando uma agulha de punção (18G), um introdutor 7F
(9F nos casos de fibrose inguinal importante), guia 150 cm
ponta em J, Bainha 7F, cateter pigtail 7F e Biotomo 7F.
Em cada procedimento recolheram-se dois fragmentos
do septo interventricular direito, sendo posteriormente
analisados, via microscópio, pelo serviço de Anatomia
Patológica do CHUC, recorrendo aos critérios formulados
pela ISHLT 2004 para o diagnóstico de rejeição.10
No período de repouso, pós cateterismo, procedeu-se à
realização do ECG convencional de 12 derivações e do ECGAR
utilizando o software “NORAV- ECG Monitoring Version 5.0.2”,
da Norav Medical Ltd, num ambiente calmo e livre de ruído.
Para aquisição do traçado de ECGAR, utilizaram-se
derivações ortogonais de Frank, constituindo eixos cartesianos
X, Y, Z.
A obtenção do traçado consistiu numa média aritmética,
do somatório de 200 complexos QRS idênticos (95% de
correspondência) colhidos em cerca de 4 minutos, que após
um processo de filtragem, aumentou a razão sinal-ruído dos
complexos colhidos, permitindo evidenciar sinais de baixa
amplitude e de longa duração, conhecidos como PVT.
Após o período de recuperação pós cateterismo, os doentes
realizaram ecocardiograma bidimensional.
Numa segunda fase de recolha de dados, através da
consulta de processos clínicos obtivemos informação relativa
a: dados demográficos; motivo para realização do transplante
cardíaco; classe funcional da NYHA relativamente à gravidade
da sintomatologia de cada doente; antecedentes e fatores
de risco cardiovasculares; comorbidades; função ventricular
esquerda por ecocardiograma, ventriculografia e angiografia
de radionuclídeos previamente ao transplante; capacidade
respiratória previamente ao transplante; pressões intracavitárias
e coronariografia previamente ao transplante.
Ainda obtivemos dados demográficos referentes aos
doadores de coração, bem como a causa de morte e
histocompatibilidade com o receptor. Dados referentes aos
tempos cirúrgicos também foram obtidos.
O diagnóstico de rejeição na biopsia endomiocárdica,
no dia do registo eletrocardiográfico, indicou o critério de
divisão da nossa amostra. Assim numa primeira etapa da
nossa investigação e com base no diagnóstico da biopsia
endomiocárdica no dia do registo eletrocardiográfico, a
Mendes et al
Rejeição do transplante por potenciais tardios
Artigo Original
nossa amostra foi dividida em dois grupos: um grupo que
apresentou como resultado da biopsia ausência de rejeição,
e outro grupo que apresentou presença de rejeição.
Numa segunda etapa a divisão dos grupos manteve-se, no
entanto, tendo em conta o diagnóstico de rejeição em pelo
menos uma biopsia realizada até ao dia do registo.
A técnica de amostragem baseou-se no reconhecimento
de certas características dos indivíduos, tais como a realização
de biopsia endomiocárdica, para assim assegurar a melhor
representatividade possível, sendo deste modo uma
amostragem não-probabilística, recolhida por conveniência.
Pelo fato dos critérios de seleção limitarem por vezes o
carácter probabilístico da amostra, procuraram-se estabelecer
critérios de inclusão e exclusão. Foram incluídos todos os
indivíduos com idades superiores a 18 anos, submetidos a
transplante cardíaco, que realizaram biopsia endomiocárdica
há menos de 24 horas.
Foram excluídos todos os doentes portadores de
marca‑passo, bem como todos os que não cumpriram os
critérios de inclusão.
Quanto a questões éticas inerentes a esta investigação, é de
salientar que os dados recolhidos tiveram como único objetivo
a realização de um trabalho científico, sendo mantido o
anonimato relativamente a todos os indivíduos, não existindo
quaisquer interesses comerciais.
Tratamento Estatístico
Depois de recolhidos e sumariados os dados, procedeu-se
à sua análise estatística através do programa de tratamento
estatístico “Statistical Package for the Social Sciences” (SPSS)
versão 13.
Numa fase inicial realizou-se uma análise estatística
descritiva simples, com cálculo dos valores médios ± desvio
padrão, frequências relativas e absolutas, para a caracterização
de variáveis da amostra.
Para aferir a normalidade da distribuição das variáveis
contínuas, procedeu-se ao teste de Shapiro-Wilks. A verificação
de uma distribuição normal indicou a realização de testes
estatísticos paramétricos, e perante a sua ausência a opção foram
testes estatísticos não paramétricos. Para comparação de variáveis
contínuas entre os dois grupos, recorreu-se ao teste t Student
para amostras independentes ou ao teste U de Mann-Whitney.
Para as comparações de variáveis categóricas recorreu-se
ao teste do χ2, optando-se em alternativa pelo teste exato
de Fisher sempre que o número de casos em alguma célula
da tabela de contingência fosse inferior a 5.
A interpretação dos testes estatísticos foi realizada com
base no nível de significância de α = 0,05 com IC de 95%;
no entanto, para a elaboração do escore de risco, utilizou-se
um nível de significância α = 0,1 com IC de 95%.
Resultados
Estudaram-se 28 pacientes transplantados ao coração,
dos quais 5 apresentavam um quadro de rejeição aguda
na biopsia.
Variáveis clínicas, demográficas, ecocardiográficas,
eletrocardiográficas e hemodinâmicas foram sujeitas a
comparação entre os grupos com e sem rejeição aguda.
A rejeição aguda somente evidenciou associação com
a presença de sinais de fibrose no ECG. Por regressão
logística verificamos que a presença de fibrose no ECG
aumenta 19 vezes mais o risco de rejeição aguda (OR = 19;
IC 95% = 1,65-218,47; p = 0,02).
Através de uma curva ROC avaliou-se a robustez da
associação da fibrose com a rejeição aguda. Identificou-se um
ponto de corte com sensibilidade = 80%, uma especificidade
= 82,6% e uma AUC = 0,81, traduzindo deste modo uma
boa capacidade para discriminar os doentes transplantados
com e sem rejeição (p = 0,03) (Figura 1).
Uma vez que a variável fibrose foi a única a demonstrar
associação com o diagnóstico de rejeição aguda, tornou-se
impossível a realização de um escore de risco. Deste modo,
foi realizada uma análise comparada entre as várias variáveis
em estudo tendo em conta o diagnóstico positivo de rejeição,
em pelo menos um procedimento, com base na totalidade
das biopsias (rejeição pm1).
A prevalência de rejeição pm1 foi de 64,2% e encontraram‑se
diferenças significativas entre os doentes com e sem rejeição
pm1 relativamente a algumas variáveis.
Foram seleccionadas todas as variáveis, com um nível
de significância menor que 10% (excluindo aquelas que
continham a unidade no IC 95%).
Tendo em conta as variáveis contínuas, somente a RMS40 e
a LAS40 (duração terminal do QRSf < 40 µV) demonstraram
associação com a rejeição pm1.
Para cada diminuição de unidade da RMS40, ocorre
aumento de 7% do risco de rejeição (OR = 0,93;
IC 95% = 0,87-0,99; p = 0,03).
O aumento da LAS40 revelou também que aumenta 1,06
vez mais o risco de rejeição (OR = 1,06; IC 95% = 1,01‑1,11;
p = 0,03).
Para identificação dos preditores de rejeição foi aplicada a
análise de regressão logística univariada, de forma a possibilitar
a elaboração de um escore de risco.
Tendo em conta as variáveis categóricas, mais precisamente
os critérios gerais de diagnóstico dos PVT, verificamos que só
os critérios formulados pela American College of Cardiology11
(ACC) é que evidenciam associação com o diagnóstico de
rejeição pm1. Na presença de PVT, utilizando os critérios da
ACC, o risco de rejeição aumenta 7,5 vezes mais (OR = 7,5;
IC 95% = 1,27-44,09; p = 0,03).
A análise de curvas ROC foi aplicada para avaliar o
desempenho de cada preditor bem como do escore
formulado. Para cada ponto de corte analisaram-se os valores
de sensibilidade e especificidade.
Quanto aos critérios individuais, os que evidenciaram as
associações mais fortes com a rejeição pm1 foram a RMS40
(segundo Narayanaswamy11 e Brembilla-Perrot et al)12 e a
LAS40 (segundo Gatzoulis et al),13 observando-se um aumento
No que diz respeito ao ensaio de hipóteses aplicaram‑se
ainda testes como o Rho de Spearman e o teste de
Concordância Kappa de Cohen.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):136-144
138
Mendes et al
Rejeição do transplante por potenciais tardios
Artigo Original
Figura 1 – Curva ROC referente à associação da fibrose com a rejeição aguda.
de 7,5 vezes mais do risco de rejeição quando a RMS40 é
inferior ou igual a 20 µV (OR = 7,5; IC 95% = 1,28‑44,09;
p = 0,03) e um aumento do risco 14,14 vezes quando
a LAS40 é superior ou igual a 50 ms (OR = 14,14;
IC 95% = 1,46‑137,30; p = 0,02).
Tabela 1 – Pontuação atribuída aos critérios incluídos no ESCORE1
Critérios
ACC
Elaboração do escore de risco
Tendo em conta os dados da regressão logística, uma vez
que mais do que uma variável demonstrou associação com o
diagnóstico de rejeição, propusemo-nos elaborar um escore
de risco para a rejeição pm1.
8
Não
0
≥ 50
14
[45-50[
8
[40-45[
8
[38-40[
8
[30-38[
5
Segundo os critérios da ACC, quando o RMS40 ≤ 20 µV
e a LAS40 ≥ 38 ms, há um diagnóstico positivo para a
presença de PVT.
ACC: American College of Cardiology; LAS40: Duração terminal do QRSf
inferior a 40µV.
Deste modo, elaboramos inicialmente um escore que
englobasse os critérios gerais da ACC para a presença de PVT
juntamente com os valores crescentes da LAS40. A atribuição
da pontuação teve em conta o valor aproximado do OR para
cada variável (Tabela 1).
capacidade para discriminar os doentes com e sem rejeição
pm1 (AUC = 0,79; p = 0,01) (Figura 2).
Assim, para os critérios da ACC, uma vez que o valor do OR
foi de 7,5, atribuímos uma pontuação de 8 para a presença
de PVT. Na ausência de PVT, atribuímos uma pontuação de 0.
Para a LAS40, recorrendo aos valores do OR, a atribuição
de pontos regeu-se pelo mesmo princípio.
Com base nesses pontos foi atribuída uma pontuação a
cada doente, elaborando um escore de risco: ESCORE1 =
ACC + LAS40.
De forma a avaliar a capacidade preditiva deste
ESCORE1, procedemos à realização de uma curva ROC
que, para um ponto de corte de sensibilidade de 83,3%
e uma especificidade de 60%, demonstrou uma boa
139
LAS40
Pontos
Sim
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):136-144
Apesar de esse resultado ter-se revelado satisfatório,
pensamos em elaborar um novo escore onde adicionamos ao
ESCORE1 os valores da RMS40. Contudo, percebemos que
intrinsecamente os valores adicionados já estariam implícitos
nos pontos atribuídos para os critérios gerais da ACC.
Uma vez que a presença ou ausência dos critérios da
ACC só possibilitariam a atribuição de dois valores pontuais,
decidimos, portanto, elaborar o ESCORE 2 recorrendo aos
valores da RMS40. Assim o ESCORE2 = RMS40 + LAS40.
Apesar da RMS40 ≤ 20µV ter sido a única variável
ligada à amplitude do sinal a revelar associação com
o diagnóstico de rejeição pm1, adicionamos a esse
ESCORE2 os valores de RMS40 ≤ 17,5 (OR = 3,9;
IC 95% = 0,76‑19,95; p = 0,10) e o RMS40 ≤ 15
Mendes et al
Rejeição do transplante por potenciais tardios
Artigo Original
Figura 2 – Curva ROC referente à associação do ESCORE1 com a rejeição pm1.
(OR = 4,67; IC 95% = 0,88‑24,80; p = 0,07), uma vez
que apresentavam valores tendencialmente significativos.
A atribuição de pontos só teve em conta os valores de OR
para a RMS40 ≤ 20 µV. Para as outras duas condições, em
função do decréscimo da RMS40, atribuímos mais um ponto,
tal como se verifica na Tabela 2.
Após a atribuição da respetiva pontuação a cada doente
atendendo ao ESCORE2, avaliamos sua capacidade preditiva
através da realização de uma curva ROC (Figura 3).
Verificamos que o ESCORE 2 tem uma boa capacidade para
discriminar os doentes com e sem rejeição pm1, utilizando
um ponto de corte com uma sensibilidade de 83,3% e uma
especificidade de 60% (AUC = 0,79; p = 0,01).
Após termos realizado o ESCORE 2, elaboramos um novo
escore adicionando-lhe variáveis que, pela nossa análise,
poderiam melhorar o caráter discriminatório da curva ROC.
Em relação à variável ‘fibrose’, verificamos que por
regressão logística não existia qualquer tipo de associação
com o diagnóstico de rejeição pm1.
Contudo, uma vez que tínhamos verificado pela análise do
teste de Fisher (χ2 = 6,22; p = 0,03) complementado pela
análise da correlação de Spearman (Rho = 0,47; p = 0,01)
a existência de uma relação moderada e positiva entre esta
variável e a rejeição pm1, decidimos adicionar a variável
‘fibrose’ ao novo escore formulado.
Aos doentes com sinais de fibrose no ECG convencional
atribuiu-se 1 ponto e aos doentes sem sinais de fibrose no
ECG convencional, 0 ponto.
Assim, o ESCORE3 = ESCORE2 + Fibrose.
Tabela 2 – Pontuação atribuída aos critérios da RMS40 incluídos
no ESCORE2
Critérios
RMS40
Pontos
> 20
0
[17,5-20[
8
[15-17,5[
9
< 15
10
RMS40: Voltagem terminal do QRSf nos últimos 40 ms.
Para avaliar a capacidade discriminatória entre os doentes
com e sem rejeição pm1, procedeu-se na mesma à realização
de uma curva ROC (Figura 4). Assumindo um ponto de
corte de sensibilidade de 83,3% e especificidade de 60%
(AUC = 0,82; p < 0,01), demonstrou-se uma boa capacidade
em distinguir os dois grupos em estudo.
Verificamos assim que a curva ROC para o ESCORE3 é a
que apresenta maior poder discriminatório para o diagnóstico
de rejeição pm1.
Com base nos vários pontos de corte pudemos aferir
diferentes níveis de probabilidade para a ocorrência de
rejeição pm1 (Tabela 3).
Pela análise da Tabela 3 verificamos que todos os
doentes com uma pontuação superior a 23 pontos têm uma
probabilidade muito forte de rejeição pelo ESCORE proposto.
Em contrapartida, quando inferior a 11, esse diagnóstico passa
a apresentar-se pouco provável.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):136-144
140
Mendes et al
Rejeição do transplante por potenciais tardios
Artigo Original
Figura 3 – Curva ROC referente à associação do ESCORE2 com a rejeição pm1.
Figura 4 – Curva ROC referente à associação do ESCORE3 com a rejeição pm1.
Discussão
Como objetivo desta investigação pretendeu-se avaliar a
utilidade do ECGAR como método de diagnóstico de rejeição do
enxerto cardíaco através da elaboração de um escore de risco.
À semelhança do que existe em alguns estudos para o
diagnóstico de canalopatias, tentou-se elaborar um teste de
diagnóstico, com base num escore de probabilidades para a
ocorrência de rejeição.
141
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):136-144
Tendo em conta o resultado da biopsia endomiocárdica
no dia do registo eletrocardiográfico, constatamos que a
prevalência de rejeição aguda foi de 17,9%.
Inicialmente, encontraram-se diferenças significativas
entre os grupos definidos em diversas variáveis bioquímicas
e eletrofisiológicas. Contudo, e provavelmente como
consequência de uma baixa potência estatística do estudo,
consequente à reduzida amostra, somente a variável ‘fibrose’
Mendes et al
Rejeição do transplante por potenciais tardios
Artigo Original
Tabela 3 – Relação entre atribuição de pontos e probabilidade de diagnóstico de rejeição pm1 tendo em conta o ESCORE3
Pontos
Sensibilidade
Especificidade
Probabilidade Diagnóstica de Rejeição pm1
≥ 23
55,6%
100%
Probabilidade muito forte
[18-23[
66,7%
90%
Probabilidade forte
[11-18[
83,3%
60%
Probabilidade moderada
< 11
83,3%
50%
Probabilidade reduzida
se associou, na regressão logística, ao diagnóstico de rejeição
aguda, revelando um aumento do risco 19 vezes maior
quando presente nos traçados eletrocardiográficos (OR = 19;
IC 95% = 1,65‑218,47; p = 0,02). Este dado está em
linha com outros estudos, que indicam que surgimento de
fibrose miocárdica se relaciona fortemente com a rejeição
aguda.4 Está descrito que o processo de rejeição aguda pode
ocorrer mal aconteça o restabelecimento do fluxo sanguíneo
nas coronárias (e no próprio coração transplantado). 14
Segundo Chassot et al,4 a reação provocada pela atração
dos linfócitos T aloreativos contra os antígenos do enxerto,
associada às lesões de isquemia-reperfusão instituídas com
o restabelecimento do fluxo dentro das artérias coronárias,
vai provocar alterações celulares que culminam em zonas
de fibrose. Com períodos alargados de isquemia, o ATP e o
glicogênio esgotam-se devido à falta de oxigênio, levando
à “edematização” das mitocôndrias. Há ruptura das cristas
mitocondriais e o Ciclo de Krebs é interrompido. Começa a
haver catalisação dos compostos ricos em energia, tais como os
ácidos graxos, aumentando a osmolalidade celular. O Ca2+ que
até então tinha saído do retículo sarcoplasmático para intervir
na sístole deixa de ser “reabsorvido” por este devido à falta de
ATP, permanecendo no citoplasma da célula. Com a reperfusão,
para além do aporte súbito de O2 que origina radicais livres
responsáveis pela acidose do meio intracelular, ocorre também
edema do miócito que, devido ao elevado gradiente osmótico,
leva à entrada de H2O e íons (Na2+, Ca2+) para o seu interior4.
O excesso de radicais livres, associados à acumulação
de Ca 2+ e H + no citoplasma do miócito, condiciona
alterações da organização e funcionalidade celular.
Também tem sido descrita a ocorrência de degradação
das conexinas 43 prejudicando a condução do estímulo
elétrico entre miócitos.5 O tecido cardíaco transforma-se
assim em tecido conjuntivo, levando ao surgimento de
zonas de fibrose de condução lenta, que se manifestam
por PVT no ECGAR. Com o aumento de zonas de fibrose,
a contratilidade miocárdica fica comprometida e a perda
do enxerto torna-se inevitável.
No nosso estudo, tentamos verificar a relação entre
os PVT e o diagnóstico de rejeição aguda. A falta de
significância estatística (possivelmente devido ao reduzido
tamanho da amostra) impossibilitou-nos de demonstrar
cabalmente esta afirmação. Contudo foi possível observar
uma diminuição tendencialmente significativa dos
valores absolutos da RMS40 nos indivíduos com rejeição
comparativamente aos indivíduos sem rejeição.
Tais resultados demonstram-se concordantes com os
do estudo elaborado por Graceffo & O’Rourke em 1996
que, numa população de 20 indivíduos transplantados ao
coração, também verificaram uma diminuição da RMS40 nos
indivíduos com rejeição.7
Verificou-se ainda um aumento do QRSf e da LAS40 bem
como no número de entalhes do QRSf no grupo de doentes
com rejeição, indo assim ao encontro do diagnóstico positivo
de PVT, segundo os critérios formulados pela ACC.
Pelo fraco valor estatístico da maioria das variáveis,
volveu‑se difícil elaborar um teste de diagnóstico para a
rejeição aguda.
Com base na premissa de que as zonas de fibrose
permanecem, mesmo com o aumento da imunossupressão,
após um diagnóstico positivo de rejeição numa biopsia
endomiocárdica, numa segunda fase da investigação
procedeu-se à divisão da nossa amostra em dois grupos
tendo em conta a presença ou ausência de rejeição em
pelo menos uma biopsia, desde a realização do transplante
até ao dia do registo eletrocardiográfico (rejeição pm1).
A proporção de doentes com pelo menos um diagnóstico de
rejeição até à data da avaliação foi de 64,2%. Várias variáveis
demonstraram diferenças significativas entre os grupos com
e sem rejeição pm1. Para avaliar a força da relação entre
as diversas variáveis consideradas e a probabilidade de
rejeição pm1, realizou-se uma regressão logística simples.
Verificamos que os critérios formulados pela ACC tinham
uma capacidade moderada para discriminar os indivíduos
transplantados com e sem rejeição pm1 (AUC = 0,72;
p = 0,06). Foi ainda possível verificar que, tal como a
diminuição da RMS40 (OR = 7,5; IC 95% = 0,87‑0,99;
p = 0,03), o aumento da LAS40 aumentava o risco de
rejeição pm1 (OR = 1,06; IC 95% = 1,0-1,11; p = 0,03).
Com base nesta informação, adicionado aos valores de
normalidade para os PVT formulados pelos diversos autores
da literatura, foi possível através de uma curva ROC identificar
diversos pontos de corte que possibilitaram a elaboração de
um escore de probabilidades para a ocorrência de rejeição
pm1. Com a atribuição da pontuação é possível estratificar
o grau de probabilidade de rejeição, enquanto indicador de
risco para a ocorrência deste evento clínico tão importante
nesta população. Com este instrumento de decisão clínica,
acreditamos ser possível discriminar os doentes que necessitarão
fazer biopsia endomiocárdica para confirmação do processo de
rejeição (quando o escore indica probabilidade significativa de
rejeição). Por outro lado, os doentes com um escore revelador
de baixa probabilidade de rejeição poderão ser poupados a
este procedimento invasivo, com todos os benefícios inerentes
em termos de complicações possíveis e qualidade de vida
em geral. Com esta forma de otimizar a decisão para estes
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):136-144
142
Mendes et al
Rejeição do transplante por potenciais tardios
Artigo Original
doentes, poderá ser possível reduzir fortemente a carga de
procedimentos percutâneos a que estes doentes terão de ser
submetidos no decurso do seguimento clínico, com vantagens
significativas, não só nos aspectos previamente citados (redução
das complicações potenciais e do sofrimento associado), mas
também em termos de custos, diretos e indiretos.
Este trabalho constitui-se assim como uma primeira
tentativa de elaboração de um instrumento de decisão
clínica que permita rastrear de forma adequada e precisa a
rejeição em doentes transplantados ao coração. No entanto,
identificam-se limitações importantes que, não obstante a sua
relevância, adequam estes resultados a um processo ainda
preliminar de desenvolvimento do escore proposto.
A primeira grande limitação encontrada refere-se à não
uniformização dos critérios de normalidade para o diagnóstico
dos PVT com base no ECGAR. Apesar dos critérios da ACC
serem os que reúnem mais consenso junto da comunidade
científica, têm uma validade condicionada pela duração do
complexo QRS (inferior a 120 ms). Assim, considerando
os vários estudos publicados que revelaram a presença de
bloqueio de ramo direito em cerca de 80-90% dos doentes
transplantados ao coração,14 foram incorporados na presente
investigação outros critérios que permitissem validar os registos
de ECGAR em doentes com bloqueio de ramo.
O número reduzido da amostra, associada aos reduzidos
processos de rejeição aguda, revelou-se também uma
limitação importante, condicionando uma potência estatística
global reduzida do estudo. Dessa forma, os resultados deverão
ser lidos com a necessária cautela, tornando-se fundamental a
replicação do estudo, e a verificação da precisão e fiabilidade
do escore proposto num estudo de maiores dimensões.
A ausência de tecnologia para o estudo dos Potenciais
Auriculares Tardios constitui também uma limitação, na
medida em que a incorporação deste componente de
análise poderia acrescentar capacidade discriminativa ao
escore, aspecto que permanece por demonstrar. Por outro
lado, a incorporação de outras variáveis laboratoriais poderá
contribuir para uma maior solidez do escore proposto,
aspecto que se assume como um desafio futuro a considerar,
atendendo ao benefício clínico inequívoco para os doentes
transplantados da existência de um instrumento não invasivo
capaz de identificar os doentes que necessitam efetivamente
de realização de biopsia endomiocárdica, poupando-se
assim procedimentos percutâneos desnecessários e todas as
complicações e custos que lhe são inerentes.
143
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):136-144
Conclusão
O ECGAR é uma ferramenta eficaz para distinguir os
doentes com e sem rejeição.
Verificamos que a presença de sinais de fibrose miocárdica
no ECG está associada fortemente ao aumento do risco de
rejeição aguda e que a diminuição da RMS40 no ECGAR se
relaciona tendencialmente com esse diagnóstico.
Verificamos ainda que os critérios formulados pela ACC
têm uma capacidade moderada para discriminar os indivíduos
transplantados com e sem rejeição pm1 e que, tal como a
diminuição da RMS40, o aumento da LAS40 aumenta o risco
de rejeição pm1.
Com base nesta informação elaboramos um escore de
probabilidades para a ocorrência de rejeição pm1, que
possibilita estratificar o grau de probabilidade de rejeição.
Apesar de a utilidade do ECGAR estar camuflada para a
rejeição aguda, provavelmente como consequência de uma
baixa potência estatística, apresenta grande valor na previsão
da rejeição pm1. A utilidade potencial deste escore deverá
ser demonstrada em estudos de seguimento englobando uma
amostra de maiores dimensões.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados e
Redação do manuscrito: Mendes VN; Análise e interpretação
dos dados e Análise estatística: Mendes VN, Pereira TS;
Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual
importante: Pereira TS, Matos VA.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento
externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Vítor
Nogueira Mendes pela Escola Superior de Tecnologia da
Saúde de Coimbra.
Mendes et al
Rejeição do transplante por potenciais tardios
Artigo Original
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Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):136-144
144
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Artigo de Revisão
Teste com ST2 Solúvel: Um Biomarcador Promissor no Tratamento
da Insuficiência Cardíaca
Soluble ST2 Testing: A Promising Biomarker in the Management of Heart Failure
Humberto Villacorta1 e Alan S. Maisel2
Universidade Federal Fluminense – Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares1, Niterói, RJ – Brasil; University of California – Division of
Cardiovascular Medicine2, San Diego – EUA
Resumo
ST2 é um biomarcador pertencente à família dos
receptores de interleucina-1 e concentrações do ST2 solúvel
refletem fibrose e estresse cardiovascular. Estudos recentes
demonstram que o ST2 solúvel é um forte preditor de
desfechos cardiovasculares em pacientes com insuficiência
cardíaca crônica e aguda. Trata-se de um novo biomarcador
que preenche critérios necessários para uso na prática clínica.
Ele acrescenta informação aos peptídeos natriuréticos (PNs) e
em alguns estudos tem sido até superior a estes em relação à
estratificação de risco. Desde a introdução dos PNs, este é o
biomarcador mais promissor na área de insuficiência cardíaca
e pode vir a ser particularmente útil para guiar a terapia.
Introdução
A insuficiência cardíaca (IC) é um problema global de
saúde.1-3 Na cidade de São Paulo, Brasil, a IC foi responsável por
6,3% do total de óbitos no ano de 2006.3 No estudo DIGITALIS
realizado na cidade de Niterói, Rio de Janeiro, a prevalência
da IC na comunidade em indivíduos acima de 45 anos foi
9,3%.4 Embora o prognóstico da IC tenha melhorado com
os tratamentos médicos recentes, os pacientes mais graves
são frequentemente hospitalizados e a taxa de sobrevivência
é pequena.1-3 Assim, novas estratégias para o manejo desses
pacientes são necessárias.
Os biomarcadores provaram-se úteis na insuficiência
cardíaca. Os peptídeos B- natriurético tipo-B (BNP) e N-terminal
do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) são considerados
testes padrão-ouro para o diagnóstico de insuficiência cardíaca
aguda. No entanto, a utilidade prognóstica de peptídeos
natriuréticos é limitada, e seu papel na orientação do tratamento
ainda não foi claramente estabelecido.
Muitos biomarcadores têm sido estudados para tentar
preencher essa lacuna. O ST2, um marcador de fibrose
miocárdica e remodelamento, é um candidato promissor que
Palavras-chave
Insuficiência Cardíaca / terapia; Biomarcadores
Farmacológicos; Receptores de Interleucina; Prognóstico.
Correspondência: Humberto Villacorta Junior •
Universidade Federal Fluminense – Rua Marquês do Paraná, 303, 6º Andar.
CEP 24033-900, Niterói, RJ – Brasil
E-mail: [email protected]; [email protected]
Artigo recebido em 14/07/15; revisado em 11/09/15; aceito em 14/09/15.
DOI: 10.5935/abc.20150151
145
tem contribuído com êxito às ferramentas convencionais no
tratamento de pacientes com IC. Este relatório irá explorar a
biologia desse sistema e revisar os estudos clínicos com testes
do ST2 na presença da IC.
Biologia do ST2 Solúvel
O ST2 é um membro da família dos receptores de interle
ucina-1, também conhecido como receptor de interleucina 1
(IL1RL-1).5,6 ST2 significa "a supressão de tumorigenicidade 2”.
Foi descoberto em 1989,6 mas apenas em 2002 Weinberg
et al.7 relataram que pode ser expresso por células cardíacas
em resposta ao estresse do miocárdio, atraindo a atenção dos
investigadores para o seu papel no sistema cardiovascular.
O ST2 tem duas isoformas principais: transmembrana ou
celular (ST2L) e solúvel ou circulante (sST2).5
ST2 é o receptor da interleucina-33 (IL-33), que é
uma citocina IL-1-like secretada por células vivas em
resposta ao dano celular. A IL-33 exerce os seus efeitos
ligando-se à isoforma ST2L do receptor transmembrana.
A interação da IL-33 e do ST2L foi demonstrada como sendo
cardioprotetora em modelos experimentais, reduzindo
a fibrose do miocárdio, hipertrofia de cardiomiócitos,
apoptose, e melhorando a função do miocárdio. Essa ação
cardioprotetora ocorre exclusivamente através do receptor
ST2L e não através do receptor solúvel. O sistema IL-33/ST2
tem regulação ascendente em cardiomiócitos e fibroblastos
em resposta à lesão cardíaca. O sST2 liga-se avidamente à
IL-33, competindo com o ST2L. A interação desse receptor
solúvel com a IL-33 bloqueia o sistema IL-33/ST2L e, como
resultado, elimina os efeitos cardioprotetores descritos
acima. Por isso, o sST2 é considerado um receptor chamariz.8
Assim, o sistema de ST2 atua não só como um mediador de
função da IL-33 em sua isoforma ST2L transmembrana, mas
também como um inibidor de IL-33 através da sua isoforma
sST2 solúvel (Figura 1).
Embora as principais fontes de sST2 sejam fibroblastos
cardíacos e cardiomiócitos em resposta ao estresse ou
lesão, fontes não-miocárdicas são conhecidas. As células
endoteliais do sistema macrovascular (aórtica e coronariana) e
microvascular cardíaco são fontes de sST2. A contribuição dessa
produção extracardíaca à ST2 total circulante, e à fisiopatologia
da IC ainda não está bem estabelecida.
O ST2 também está relacionado com processos
inflamatórios e imunológicos, especialmente em relação à
regulação de mastócitos e células T CD4 auxiliares tipo 2 e
à produção de citocinas associadas à Th2. Dessa forma, um
papel para o sistema IL-33/ST2 tem sido determinado em
doenças associadas a uma resposta Th2 predominante, tais
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Villacorta & Maisel
Testes com ST2 solúvel na insuficiência cardíaca
Artigo de Revisão
Figura 1 – Interações da IL-33 com o receptor transmembrana, ST2L, e receptor chamariz solúvel, sST2. O sistema ST2 atua não só como um mediador da função
da IL-33 na sua isoforma ST2L transmembrana (efeito cardioprotetor), mas também como um inibidor de IL-33 através da sua isoforma sST2 solúvel (elimina o
efeito cardioprotetor).
como a asma, fibrose pulmonar, artrite reumatoide, doenças
vasculares do colágeno, sepse, trauma, câncer, doenças
fibroproliferativas, infecções helmínticas e colite ulcerativa.5,8
De fato, muito do conhecimento sobre esse marcador vem de
estudos sobre essas doenças imunes, antes de se conhecer o
seu papel na função cardiovascular.
Avaliação Prognóstica com sST2 na Insuficiência Cardíaca
Aguda Descompensada
Peptídeos natriuréticos (PNs) são os biomarcadores
padrão-ouro para o diagnóstico de IC em pacientes com
dispneia aguda. Embora os PNs também tenham uma
função prognóstica, ainda há espaço para melhorias.
Outros biomarcadores podem adicionar informações
biológicas complementares ao PN e aumentar a utilidade
do prognóstico nesse cenário. Entre os diversos novos
candidatos, o sST2 é o biomarcador mais promissor
de acordo com estudos recentes. Embora não seja um
marcador diagnóstico, o ST2 pode ser útil na estratificação
de risco de pacientes com IC.
Em pacientes com insuficiência cardíaca aguda
descompensada (ICAD), o primeiro estudo a medir o ST2
foi o Pro-Brain Natriuretic Peptide Investigation of Dyspnea
in the Emergency Department (PRIDE).9 Neste estudo, o
ST2 foi medido com um ensaio inicial para uso apenas em
pesquisa (o atual ensaio para ST2, Presage, é um método de
maior sensibilidade e precisão).10 No estudo PRIDE, foram
incluídos 593 pacientes admitidos no departamento de
emergência (ED) com dispneia aguda. Os níveis de sST2 foram
significativamente mais elevados em pacientes com ICAD do
que os pacientes sem IC (0,50 vs. 0,15 ng/mL, p < 0,001).
No entanto, o NT-proBNP permaneceu como o melhor
marcador biológico para o diagnóstico de IC.
Por outro lado, o sST2 foi um poderoso preditor de
mortalidade. Os pacientes que morreram em um ano
apresentaram valores mais elevados do que os sobreviventes
(1,08 vs. 0,18 ng/mL) e houve uma clara associação entre os níveis
de sST2 e taxas de mortalidade, com maiores concentrações
indicando risco mais elevado. Na análise multivariada, o sST2
permaneceu um forte preditor de mortalidade em 1 ano em
pacientes com e sem IC. Digno de nota, a utilidade prognóstica
do sST2 foi complementar à do NT-proBNP, de modo que os
pacientes com a elevação de ambos os marcadores apresentaram
a maior taxa de mortalidade em 1 ano (quase 40%), como
mostrado na figura 2. Essa relação de sST2 com morte surgiu
logo após a inclusão no estudo e permaneceu significativa por
até 4 anos a partir da apresentação.
Outra sub-análise do Estudo PRIDE incluiu 346 pacientes
com o diagnóstico de IC.11,12 Neste estudo, as concentrações
de sST2 na admissão foram correlacionadas com a classificação
funcional da New York Heart Association, BNP (r = 0,29),
NT‑pro-BNP (r = 0,41), proteína C-reativa (r = 0,43), clearance
de creatinina (r = 0,22), e fração de ejeção do ventrículo
esquerdo (VE) (r = 0,13). Ao contrário dos PNs, os níveis de
sST2 não se correlacionaram com a idade, diagnóstico prévio
de IC, índice de massa corporal, fibrilação atrial, ou causa
de IC (isquêmica vs. não-isquêmica). Como observado no
estudo anterior, o sST2 foi um forte preditor de mortalidade.
Na análise multivariada por meio da regressão de Cox, o sST2 foi
associado com um aumento de 2 vezes no risco de mortalidade
independentemente de outros parâmetros, incluindo o PN.
A avaliação do sST2 mostrou bom desempenho em pacientes
com IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) e reduzida
(ICFER). Digno de nota, quando os valores do sST2 foram
adicionados ao modelo prognóstico, o NT-proBNP deixou de
ser um preditor significativo em pacientes com ICFEP.13 É muito
importante observar o efeito da reclassificação do sST2 sobre o
do PN. Os altos níveis de sST2 reclassificaram o risco de morte
em pacientes com baixos níveis de PN. Por outro lado, em
pacientes com valor de sST2 abaixo da concentração mediana,
níveis de NT-proBNP > 1000 pg/mL, não foram preditores de
mortalidade em 1 ano.
Em um estudo realizado por Shah et al.14 em 139 pacientes
da coorte inicial do estudo PRIDE, submetida à ecocardiografia
bidimensional detalhada na admissão, os preditores dos níveis
de sST2 na análise multivariada foram a pressão sistólica do
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):145-152
146
Villacorta & Maisel
Testes com ST2 solúvel na insuficiência cardíaca
Artigo de Revisão
Figura 2 – Efeito aditivo do sST2 e NT-proBNP em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada. Reprodução permitida.9,15
ventrículo direito, fração de ejeção do VE, dimensões do VE
(sistólica final e diastólica final), NT-proBNP, frequência cardíaca,
e distensão da veia jugular. Esses dados sugerem que a biologia
do ST2 está envolvida no processo de remodelação, afetando,
portanto, o prognóstico. De fato, nesse estudo o nível sST2 foi
um preditor de mortalidade em 4 anos, independente de outros
marcadores de risco clínicos, bioquímicos e ecocardiográficos.
Os valores desse novo ensaio e dos ensaios antigos não
são comparáveis. Assim, com a utilização do ensaio mais
sensível Presage ST2 (Critical Diagnostics, San Diego, CA,
EUA), a concentração ≥ 35 ng/mL está associada com um
pior prognóstico em pacientes com IC, e esse valor tem
sido o ponto de corte recomendado para esse propósito.15
No entanto, espera-se que as concentrações médias de sST2
na ICAD sejam maiores no momento da admissão. No Estudo
PRIDE, o valor mediano no Presage ST2 em pacientes com
ICAD, foi de 42,7 ng/mL. Os valores de ST2 em sobreviventes
e não sobreviventes em 1 ano foram 67,4 vs. 35,8 ng/mL.
Além disso, os valores maiores são esperados em pacientes
com doença mais avançada. Por exemplo, Zilinski et al.16
avaliaram o papel do ST2 em uma população muito doente
com IC. A concentração mediana de ST2 foi de 148 ng/mL
(intervalo interquartil de 88 a 226 ng/mL). Notavelmente,
apesar desses valores elevados, o ST2 manteve-se como
preditor de morte, ao contrário do NT-proBNP, da troponina
de alta sensibilidade e da função renal.
Finalmente, é importante comentar a comparação das
medidas de ST2 com outros biomarcadores na determinação
da ICAD. Em um estudo com 5.306 pacientes realizado pela
Global Research on Acute Conditions Team (GREAT), entre os
inúmeros biomarcadores medidos na admissão de pacientes
com ICAD, o ST2 emergiu como o biomarcador mais forte
147
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):145-152
com a capacidade de reclassificar o risco de morte além do
modelo clínico. O ST2 foi o melhor preditor de mortalidade
em 30 dias e 1 ano.17
Medidas em série do ST2 Solúvel em Pacientes com
Insuficiência Cardíaca Aguda
Embora os valores iniciais de ST2 na admissão tenham
provado sua capacidade de prever desfechos, as medidas
em série podem ter de um valor ainda maior. A variação
biológica e o baixo índice de variação do ST2 o torna um
bom candidato para o acompanhamento e possivelmente
uma terapia orientada para a ICAD.18,19 Além disso, os valores
de sST2 não são significativamente influenciados pela idade,
sexo, índice de massa corporal e função renal, ao contrário dos
PNs.19 Um dos primeiros estudos para avaliar medidas em série
do sST2 foi realizada por Boisot et al.20 Nesse estudo o sST2
foi medido diariamente em pacientes admitidos com ICAD,
e demonstrou-se que esse biomarcador muda rapidamente
em resposta ao tratamento. Os pacientes cujos valores
diminuíram rapidamente após a admissão apresentaram um
bom resultado em curto prazo (Figura 3). Em contraste, aqueles
com um aumento dos valores de sST2 tinham uma elevada
probabilidade de morrer em 6 meses.
Mais recentemente, resultados semelhantes foram obtidos
por Manzano-Fernandez et al.,21 utilizando o mais novo ensaio
Presage. Eles descobriram que as concentrações medianas de
sST2 diminuíram de 62 para 44 ng/mL, e aqueles pacientes
com elevação persistente no 4º dia tiveram um risco maior
de morte. Os pacientes com valores acima do limite tanto na
admissão como no 4º dia tiveram a maior taxa de mortalidade,
ao contrário com as taxas muito baixas de mortalidade
quando ambos os valores estavam abaixo dos pontos de
Villacorta & Maisel
Testes com ST2 solúvel na insuficiência cardíaca
Artigo de Revisão
Figura 3 – Variação dos valores de sST2 de acordo com o estado de sobrevivência em pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca. Reprodução permitida.19,20
corte (Figura 4). Finalmente, Breidthardt et al.22 observaram
que os valores sST2 diminuíram significativamente a partir da
admissão até 48 h, especialmente naqueles com resultados
favoráveis, com uma redução média de 42% nos sobreviventes
versus 25% nos não sobreviventes.
É importante reiterar que, nos estudos mencionados
acima, o valor prognóstico do sST2 foi aditivo ou mesmo
superior aos dos PNs. As alterações dinâmicas do sST2, da
admissão até a alta, e o valor final no fim da hospitalização,
ambos contribuem para a predição do prognóstico em longo
prazo.19-22 Na IC crónica, o ST2 tem sido indicado para prever
a remodelação miocárdica.23,24 A relação desse biomarcador
com o processo de remodelação levanta a possibilidade de
identificar aqueles com maior probabilidade de responder a
terapias anti-remodelação. Por exemplo, no cenário de ICAD,
os pacientes com níveis elevados de sST2 se beneficiaram mais
da terapia com beta-bloqueadores.21
Valor prognóstico do ST2 solúvel em Insuficiência Cardíaca
Crônica
De forma consistente com os dados na ICAD, o ST2
solúvel tem provado sua utilidade como um marcador de
prognóstico na IC crônica.25 A primeira avaliação nesse
cenário foi feita por Weinberg et al.,26 em um sub-estudo
do Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation
2 (PRAISE-2). Essa análise incluiu 161 pacientes com IC
classe III ou IV, não isquêmica, e encontrou que variações
em série, mas não os valores basais do ST2, estavam
associados com risco aumentado de morte ou de transplante.
Mais recentemente, Ky et al.27 relataram dados em uma
população maior de pacientes com IC crônica. Nesse estudo
multicêntrico de 1.141 pacientes do Penn Heart Failure Study
(PHFS), o sST2 e o NT-proBNP foram comparados com o
Seattle Heart Failure Model (SHFM) para a predição de morte
ou transplante cardíaco em 1 ano. A combinação do sST2
e NT-proBNP obteve um desempenho semelhante ao do
SHFM. Em termos de avaliação do risco individual de cada
paciente, o sST2 funcionou tão bem como o NT-proBNP,
mas não foi, sozinho, superior ao SHFM. No entanto,
somando os dois biomarcadores ao escore do SHFM,
houve melhora da discriminação de risco, reclassificando
14,9% dos pacientes em categorias mais apropriadas.
Em contraste com o estudo de Weinberg et al.,26 Ky et
al.27 encontraram uma forte e independente associação
de uma única medida basal do sST2 e desfechos adversos.
Segundo os pesquisadores, essas diferenças poderiam ocorrer
devido a uma maior amostragem, um ensaio do sST2 mais
sensível, e uma população mais ampla com IC.25
Esses resultados iniciais foram confirmados no Barcelona
Study, onde o novo ensaio de alta sensibilidade do sST2
foi utilizado na avaliação de 891 pacientes em um centro
multidisciplinar de IC.28 Nos modelos de risco proporcional
multivariados de Cox, o sST2 e NT-proBNP foram preditores
de morte de forma significativa, além dos fatores de risco
convencionais. É importante ressaltar que a melhoria líquida
na reclassificação após a adição em separado do sST2 ao
modelo com fator de risco estabelecido e o NT-proBNP, foi
de significativos 9,90%.
É digno de nota que, no Barcelona study, o desempenho
do sST2 não foi influenciado pela função renal, tal como
observado com o NT-proBNP. A inclusão do sST2, juntamente
com outros biomarcadores, melhorou a previsão em
pacientes com insuficiência renal, ainda mais do que em
toda a população.29
Outra contribuição adicional do Barcelona study foi
a comparação de diferentes biomarcadores de fibrose.
O sST2 e a galectina-3 são ambos associados com fibrose
e remodelação cardíaca, e a galectina-3 mostrou ser
preditora de desfechos30. A comparação direta desses dois
biomarcadores revelou que o sST2 foi superior à galectina-3
na estratificação de risco31. Ambos os marcadores foram
associados com o risco aumentado de mortalidade por todas
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):145-152
148
Villacorta & Maisel
Testes com ST2 solúvel na insuficiência cardíaca
Artigo de Revisão
Figura 4 – Medidas em série do sST2 na ICAD. Pacientes com sST2 ≤ 76 ng/mL na admissão e ≤ 46 ng/mL no 4° dia apresentaram a menor taxa de mortalidade (3%),
enquanto aqueles com ambos os valores de sST2 acima desses pontos de corte tiveram a maior taxa de mortalidade (50%).21
as causas, mas apenas o sST2 foi associado com a mortalidade
cardiovascular. Além disso, o sST2 refinou significativamente
a discriminação e a análise de reclassificação, ao passo que
a galectina-3 obteve efeitos menores nessas questões.
O ST2 também demonstrou ser um bom preditor de
morte súbita em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica
leve a moderada. No estudo caso-controle Muerte Súbita
en Insuficiencia Cardíaca (MUSIC), o aumento do ST2 e
NT-proBNP acima do valor de corte foi associado com uma
elevada taxa de morte súbita (71%), ao contrário da taxa
muito baixa (4%) quando os dois biomarcadores estavam
abaixo do valor de corte (Figura 5)32. Essa é uma informação
importante, considerando que, no momento, nenhum teste
prediz confiavelmente morte súbita em pacientes com IC.
Em estudos recentes, o valor prognóstico do sST2 na
IC crônica foi confirmado. Um bom desempenho foi
observado no estudo Controlled Trial Investigating Outcomes
of Exercise Training (HF-ACTION), que consistiu em um
estudo multicêntrico, randomizado, do treinamento físico
em IC,33 e no estudo CORONA.34 Muito recentemente,
Gruson et al.35 avaliaram o valor do sST2 além dos PNs
(BNP, NT‑proBNP, e proBNP 1-108) e os fatores de risco
convencionais, tais como idade, fração de ejeção do VE, e
taxa de filtração glomerular. O sST2 foi o mais forte preditor
de morte cardiovascular.35 Em outro estudo, o sST2 também
foi útil e complementar aos PNs em pacientes em risco de IC.
Daniels et al.36 estudaram 588 pacientes ambulatoriais que
foram encaminhados para ecocardiografia. Altos níveis de
sST2 foram independentemente associados com mortalidade
em 1 ano, mesmo entre o subgrupo de 429 pacientes sem
histórico de IC. É importante ressaltar que nenhum paciente
com um valor de sST2 abaixo dos níveis medianos morreu
nos primeiros 6 meses de seguimento.
Tomados em conjunto, esses estudos sugerem um papel
do ST2 na definição da IC crônica, que é aditivo e, em alguns
estudos, até mesmo superior ao dos PNs. As diretrizes de
149
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):145-152
2013 do American College of Cardiology e American Heart
Association para o manejo da IC apresentaram pela primeira
vez uma recomendação de biomarcadores para fibrose,
tais como ST2 e galectine-3, tanto na IC aguda quanto na
crônica. Eles fornecem uma recomendação de classe IIb
e reconhecem o valor do ST2 como preditor de morte e
hospitalização. Além disso, enfatiza-se o valor prognóstico
aditivo ao dos PNs.37
Medidas em série do ST2 em Insuficiência Cardíaca Crônica
É preciso entender a variação biológica de um biomarcador
se o mesmo for um candidato a ser medido em série.
A variação biológica do sST2 foi recentemente avaliada por
Wu et al.18 O estudo incluiu 17 indivíduos saudáveis durante
um período de oito semanas. Foi avaliada a variabilidade
dos níveis dos biomarcadores que ocorreram na ausência
de instabilidade clínica significativa. Eles descobriram que o
valor de referência para variação do sST2 foi de 30%, muito
mais baixa do que a observada com a galectina-3 (60%)
ou o NT-proBNP (92%). O índice de individualidade (uma
medida para avaliar se as medidas em série complementam
significativamente uma avaliação única) para o sST2 foi
de 0,25, sugerindo um valor para medidas em série.
Em comparação, o mesmo índice da galectina-3 foi de 1,0,
indicando que a galectina-3 é inútil para medidas em série.
Estes dados sugerem que o sST2 é um potencial biomarcador
para o acompanhamento e, eventualmente, orientação de
terapia em pacientes com IC.
Três importantes estudos abordaram o valor de medidas
em série do sST2 na IC crônica, todos eles usando o novo
ensaio Presage. O primeiro deles é um sub-estudo do estudo
Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure
(CORONA).34 O sST2 foi medido em 1.449 pacientes com
IC e em 1.309 controles; uma segunda amostra foi avaliada
três meses após a randomização. O acompanhamento médio
foi de 2,6 anos e 28,2% alcançaram o desfecho primário
Villacorta & Maisel
Testes com ST2 solúvel na insuficiência cardíaca
Artigo de Revisão
Figura 5 – Valor aditivo de sST2 e NT-proBNP na predição de morte súbita em pacientes com insuficiência cardíaca crônica.32
de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal ou
acidente vascular cerebral. O nível medio de sST2 basal foi
de 17,8 ng/mL (intervalo interquartil 13,0-25,0).
Após os ajustes iniciais para variáveis convencionais, o
sST2 basal foi um preditor significativo de todos os desfechos,
incluindo o desfecho primário, morte, agravamento da
IC e hospitalização por IC. Quando o NT-proBNP e a
proteína C-reativa foram adicionados ao modelo, o sST2
não foi um preditor de desfecho primário, mas permaneceu
significativamente preditivo de morte com a piora da IC,
hospitalização cardiovascular, e hospitalização por piora da IC.
Nos 1.309 pacientes com uma nova medida após 3 meses,
a variação global do sST2 foi mínima (mediana 0, intervalo
interquartil -3 a 3 ng/mL). No entanto, alguns pacientes não
apresentaram variação do nível do biomarcador. Os pacientes
que experimentaram uma diminuição no sST2 por 3 meses
tiveram um risco reduzido de hospitalização por piora da IC
e hospitalização por causas cardiovasculares. Um aumento no
sST2 ≥ 15.5% foi associado com hospitalização por causas
cardiovasculares, embora não tenha sido associado com
qualquer outro desfecho na análise univariada. No entanto,
após ajustes completos, um aumento no sST2 significativamente
predisse tanto o desfecho primário quanto a hospitalização por
causas cardiovasculares.
No estudo pro-BNP Outpatient Tailored Chronic Heart
Failure Therapy (PROTECT),38 em 151 indivíduos com IC
devido à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, nos
quais o sST2 foi medido, 145 pacientes tiveram mais de uma
amostra disponível para avaliação em série. Nesse estudo,
o sST2, a troponina T ultrassensível (HsTnT), e o fator de
diferenciação de crescimento 15 (GDF15) foram adicionados
à um modelo que incluía variáveis clínicas e o NT-proBNP.
No início do estudo, todos os três biomarcadores melhoraram
a predição de risco além das variáveis clínicas, enquanto o
NT-proBNP deixou de ser um preditor prognóstico.
Quando medido em série, o sST2, ao contrário do
HsTnT ou o GDF15, variou significativamente por uma
mediana de 10 meses de seguimento, em comparação
com os valores basais. Usando o modelo proporcional de
Cox, o sST2 basal < 35 ng/mL foi associado com um tempo
maior até o primeiro evento cardiovascular (HR 0,30,
IC 95% 0,14-0,63, p = 0,002). É importante ressaltar que
uma mudança nos valores do sST2 de < 35 a > 35 ng/mL
durante o seguimento foi associado com um tempo menor
até o evento cardiovascular (HR 3,64, IC 95% 1,37-9,67,
p = 0,009). Observa-se que os valores sST2 aos 3 e 6 meses
complementaram de forma significativa as medidas basais
para o prognóstico.
Uma análise adicional demonstrou que a porcentagem
de tempo gasto abaixo do limiar de 35 ng/mL foi um dos
mais fortes preditores de eventos em um ano. Além disso,
os pacientes foram classificados em 3 classes: 1) aqueles
cujos valores de sST2 foram sempre < 35 ng/mL; 2) às vezes
< 35 ng/mL; e 3) nunca foram < 35 ng/mL. Um tempo maior
com concentrações do sST2 < 35 ng/mL, foi preditor de uma
diminuição no índice diastólico final do VE, sugerindo um papel
do sST2 no monitoramento da remodelação do VE.
Finalmente, foram avaliados os efeitos dos medicamentos
sobre as medidas em série do sST2 no estudo PROTECT.
Aqueles com concentrações basais elevadas de sST2 que
atingiram doses maiores de beta-bloqueadores tiveram risco
significativamente menor de eventos do que aqueles titulados
para doses inferiores de beta-bloqueadores. Aqueles com
baixos níveis de sST2 e altas doses de beta-bloqueadores
apresentaram as menores taxas de eventos.39
No estudo Valsartan Heart Failure Trial (VAL-HeFT), o
sST2 foi medido no início do estudo, aos 4 meses e em
1 ano, em 1.650 pacientes com disfunção sistólica do VE.40
Em um modelo de regressão de Cox, os valores basais de
sST2 acrescentaram informações significativas relativas ao
primeiro evento mórbido, morte, mas não internação por IC.
O desempenho do sST2 basal foi modesto e deslocado pelo
NT-proBNP. No entanto, quando analisados em série, um
aumento nas concentrações do sST2 basal até os 12 meses
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):145-152
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Villacorta & Maisel
Testes com ST2 solúvel na insuficiência cardíaca
Artigo de Revisão
foi um excelente preditor de eventos. Quando isso foi
adicionado aos modelos clínicos basais, um aumento dos
valores de sST2 foi associado com todos os desfechos e
melhorou as estatísticas-c de 0,71 para 0,74. No entanto,
os decréscimos do sST2 basal até os 12 meses não foram
associados com um risco reduzido de eventos.
Deve também notar-se que os inibidores da ECA e
beta‑bloqueadores foram associados à concentrações mais
baixas de sST2, enquanto que a digoxina e os diuréticos foram
associados com valores maiores de sST2. Uma explicação
plausível para o último achado é o elo entre o sST2 e fibrilação
atrial e a associação desse biomarcador com a congestão clínica.41
Direções futuras
O sST2 pode, potencialmente, ser encarado como um
HgA1C da IC; em outras palavras, o valor de sST2 fornece
informações sobre a tensão na parede, inflamação, ativação
de macrófagos (fibrose), bem como outras informações
ainda a serem descobertas. Levando isso em consideração,
um único valor de sST2 deve permitir a titulação da terapia
e a monitoração do estado clínico do paciente. Além disso,
considerando que o sST2 é um forte marcador do risco de
morte, não seria surpreendente ver um valor ser utilizado
para tomar decisões quando os pacientes estão prestes
a receber terapias como um cardioversor-desfibrilador
implantável (CDI), terapia de ressincronização cardíaca
(TRC), implantação de CardioMems (monitoração da
pressão da artéria pulmonar), e até mesmo o dispositivo
de assistência ventricular esquerda.
Conclusão
O sST2 é um biomarcador que saltou através de todos os
"obstáculos" esperados de um biomarcador útil. É o único
novo biomarcador que pode ser valioso atualmente para tratar
pacientes com IC aguda e crônica. Novos biomarcadores são
esperados e têm sido explorados em estudos recentes42,43.
Mais de uma década atrás, os PNs emergiram como os primeiros
marcadores para o diagnóstico de IC aguda44,45. Desde então,
esse é o biomarcador mais promissor para o manejo desses
pacientes, complementando os PNs, especialmente para
orientar a terapêutica. Estudos prospectivos testando essa
hipótese são mais do que bem-vindos.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Villacorta H; Redação do
manuscrito: Villacorta H, Maisel AS; Revisão crítica do manuscrito
quanto ao conteúdo intelectual importante: Maisel AS.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.
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Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):145-152
152
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Correlação Clínico-radiográfica
Caso 2/2016 - Sinal de Cimitarra em Drenagem de Veias
Pulmonares Direitas no Átrio Direito
Case 2/2016 - Scimitar Sign with Right Pulmonary Vein Drainage into the Right Atrium
Edmar Atik, Raul Arrieta, Roberto Kalil Filho
Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP – Brasil
Dados clínicos: descoberto de rotina por radiografia de
tórax os sinais característicos da síndrome da cimitarra com
hipoplasia pulmonar direita, em vigência de dengue, em
paciente assintomático.
Diagnóstico: síndrome da cimitarra com drenagem de veias
pulmonares direitas no átrio direito com repercussão moderada
e sequestro pulmonar em circulação sistêmico‑pulmonar da
aorta descendente em lobo inferior direito.
No exame físico, estava em bom estado geral, eupnéico,
corado, com pulsos normais. Peso de 54 kg, altura de
155 cm, pressão arterial de 100/60 mmHg, frequência
cardíaca de 88 bpm.
Raciocínio clínico: a síndrome da cimitarra, em
decorrência da drenagem anômala das veias pulmonares
direitas, expressa-se clinicamente como se fosse uma
comunicação interatrial simples, com os sinais clássicos
descritos, com poucos sintomas, sopro de ejeção na área
pulmonar, segunda bulha desdobrada e sobrecarga diastólica
de ventrículo direito no eletrocardiograma. O sinal da
cimitarra, na radiografia de tórax, caracteriza facilmente o
diagnóstico da síndrome, como aliás esse diagnóstico havia
sido estabelecido no caso presente. Daí a importância desse
exame radiográfico complementar, simples e definitivo, para
a conclusão diagnóstica deste defeito.
Aorta não era palpada na fúrcula. No precórdio, havia
impulsões discretas na borda esternal direita e esquerda, e o
ictus não era palpado. As bulhas eram normofonéticas, e a
segunda bulha, desdobrada constante com sopro sistólico de
ejeção, discreto e rude, na área pulmonar.
O fígado não era palpado e, nos pulmões, o murmúrio
vesicular era menos audível no terço pulmonar inferior direito.
Exames complementares
Eletrocardiograma salientava ritmo sinusal e sinais de
distúrbio final de condução pelo ramo direito com complexo
rSr´ em V1. Não havia sinais de sobrecarga cavitária.
AP: +70o, AQRS: +80o, AT: +10o (Figura 1).
Radiografia de tórax mostra a hipoplasia do pulmão
direito, o coração dextroposto em decorrência e o sinal
clássico da drenagem anômala de veias pulmonares à direita,
com aspecto de cimitarra. A trama vascular pulmonar à
esquerda era ligeiramente mais proeminente (Figura 1)
Ecocardiograma mostrava aumento das cavidades
cardíacas direitas, das artérias pulmonares e drenagem da
veia pulmonar direita no átrio direito em sua porção inferior,
próximo à veia cava inferior.
Angiotomografia salientou o mesmo aspecto, além da
evidente circulação colateral sistêmico-pulmonar, partindo
da aorta descendente em direção ao lobo pulmonar inferior
direito (Figura 2).
Palavras-chave
Síndrome de Cimitarra / cirurgia; Veias Pulmonares /
anormalidades; Radiografia Torácica; Cateterismo Cardíaco.
Correspondência: Edmar Atik •
Consultório privado. Rua Dona Adma Jafet, 74, conj.73, Bela Vista.
CEP: 01308‑050, São Paulo, SP – Brasil
E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 14/07/15; revisado em 16/09/15; aceito em 16/09/15.
DOI: 10.5935/abc.20160023
153
Diagnóstico diferencial: a síndrome de cimitarra não
encontra dificuldades diagnósticas em relação a outros
defeitos, por ser um sinal radiográfico característico e singular.
Conduta: programada a confirmação diagnóstica por
cateterismo cardíaco, além da intervenção de embolização
do vaso sistêmico-pulmonar para, em seguida, realizar-se a
correção cirúrgica da drenagem anômala das veias pulmonares
direitas. O estudo hemodinâmico revelou pressões normais
nas cavidades cardíacas e vasos arteriais (AD = 8, VD = 25/8,
TP = 25/15-20, Ao = 98/58-70 mmHg ). A saturação arterial
era de 100% na aorta. A angiografia revelou grande vaso
venoso pulmonar à direita, bastante dilatado, que drenava no
átrio direito baixo. Injeção de contraste na aorta descendente
evidenciou um vaso arterial, que se dirigia para o lobo inferior
direito após discreta estenose no terço proximal. A colocação
de três molas o ocluiu totalmente (Figura 2).
Na cirurgia cardíaca, após entrada em circulação
extracorpórea, foi ressecado parcialmente o septo interatrial
e feito o redirecionamento do fluxo da veia pulmonar direita
para o átrio esquerdo com remendo de pericárdio bovino.
A evolução pós-operatória transcorreu sem intercorrências,
com desaparecimento do sopro cardíaco.
Comentários: na síndrome da cimitarra clássica, sabe‑se
que a drenagem das veias pulmonares anômalas do pulmão
direito em forma de cimitarra (espada curva turca) se dirige
para a veia cava inferior, em maior ou menor grau de hipoplasia
do pulmão direito, com ou sem sequestro pulmonar por vaso
sistêmico-pulmonar da aorta ao lobo inferior direito, além da
dextroposição cardíaca.1,2 A maioria não é associada a outros
defeitos (75%) e se distinguem nessa síndrome dois tipos, o
infantil (com repercussão dinâmica) e o adulto (de menor
Atik et al.
Sinal de cimitarra por drenagem anômala em AD
Correlação Clínico-radiográfica
Figura 1 – Radiografia de tórax mostra coração dextroposto por hipoplasia do pulmão direito e o sinal de cimitarra (setas) da veia pulmonar direita dilatada e anômala.
Eletrocardiograma com os sinais clássicos da sobrecarga de volume do ventrículo direito com complexo rSR´em V1.
repercussão da sobrecarga de volume, relacionada ao grau
da hipoplasia pulmonar direita). No entanto, a drenagem em
átrio direito das veias pulmonares direitas com manutenção
da forma de cimitarra é pouco conhecida. Na procura da
literatura, aliás, desde 1966, não foi encontrado nenhum caso
semelhante a este descrito, com drenagem da veia anômala
diretamente no átrio direito e com sinal clássico de cimitarra.
Essa particularidade da forma de cimitarra persiste pela
proximidade da drenagem no átrio direito inferior, próximo
da veia cava inferior. Nesse contexto, há casos descritos do
sinal de cimitarra mas com drenagem normal da veia pulmonar
direita no próprio átrio esquerdo.3 Daí que conhece-se hoje a
"síndrome característica de cimitarra" e o "sinal de cimitarra"
− este não associado à drenagem anômala de veia pulmonar
ou ainda associado à drenagem anômala em outro sítio, como
no átrio direito, por exemplo.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):153-155
154
Atik et al.
Sinal de cimitarra por drenagem anômala em AD
Correlação Clínico-radiográfica
Figura 2 – Angiotomografia em A mostra a veia pulmonar direita (VPD, seta) drenando no átrio direito (AD); angiografia salienta o sinal da cimitarra (setas) da VPD
em B e drenando no AD em C; vaso colateral sistêmico-pulmonar emerge da aorta descendente em direção ao lobo inferior direito (sequestro pulmonar) em D e após
embolização do mesmo em E.
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Radiol. 2004;34(5):409-13.
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Relato de Caso
QT Longo e Torsades de Pointes Induzidos por Fármacos em
Pacientes Idosos Polimedicados
Drug-Induced Long-QT and Torsades de Pointes in Elderly Polymedicated Patients
Daniel García-Fuertes, Elena Villanueva-Fernández, Manuel Crespín-Crespín
Hospital Santa Bárbara, Puertollano, Ciudad Real - Espanha
Introdução
A polimedicação afeta um em cada três pacientes com mais
de 65 anos.1 Seus riscos são amplamente conhecidos e estão
especialmente relacionados com interações farmacológicas.2
Um desses riscos potenciais é o aparecimento de arritmias
ventriculares malignas quando fármacos que prolongam
o intervalo QT são prescritos, incluindo antibióticos,
antidepressivos, anti-eméticos, medicação psicotrópica
ou mesmo drogas antiarrítmicas.3-6 O desenvolvimento de
arritmias ventriculares como a Torsades de Pointes (TdP),
tipicamente relacionada com prolongamento do intervalo
QT, é uma complicação potencialmente letal. É imperativo
reconhecer as drogas que podem provocá-la, evitando a sua
utilização conjunta ou planejando um controle rigoroso caso
sua combinação não possa ser evitada.
Relato do Caso
São apresentados três casos consecutivos de pacientes
polimedicados apresentando taquicardia ventricular
polimórfica devido a prolongamento do intervalo QT
induzido por fármacos.
Paciente 1
Uma mulher de 84 anos foi admitida no departamento de
emergência por síncope. A paciente tinha antecedentes de
hipertensão arterial, dislipidemia, fibrilação atrial permanente,
transtorno de ansiedade-depressão e substituição da válvula
aórtica e mitral com disfunção ventricular esquerda moderada
residual. Ela estava recebendo tratamento com acenocumarol,
furosemida, candesartan, digoxina, sinvastatina, sulpirida
e escitalopram. Ela também tinha iniciado recentemente
tratamento com solifenacina devido a incontinência urinária.
Seu eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações mostrou
fibrilação atrial com frequência ventricular controlada,
Palavras-chave
Torsades de Pointes; Idoso; Prescrição Inadequada;
Interações de Medicamentos; Síndrome do QT Longo;
Arritmias Cardíacas.
Correspondência: Daniel García Fuertes •
C/Numancia 34, 2ºD. CEP 13500, Puertollano (Ciudad Real) - Espanha
E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 14/02/2015; revisado em 01/03/2015; aceito em
20/04/2015.
DOI: 10.5935/abc.20150069
bloqueio completo do ramo esquerdo previamente conhecido,
intervalo QT corrigido prolongado (558 ms, método Hodges),
complexos ventriculares prematuros frequentes (Figura 1A) e
episódios de taquicardia de complexo QRS amplo (Figura 1B
e 1C) compatível com TdP. Os exames laboratoriais revelaram
hipocalemia (3.4 mEq/L) e hipomagnesemia (1,67 mg/dL).
Inicialmente, foram administrados amiodarona
intravenosa e sulfato de magnésio. Levofloxacina também
foi iniciada devido a sintomas de infecção respiratória.
Taquicardias ventriculares polimórficas sustentada e
não‑sustentada persistiram e a paciente recebeu múltiplos
choques elétricos devido à instabilidade hemodinâmica.
Uma vez que o cardiologista avaliou a paciente, todos os
medicamentos que prolongavam o intervalo QT foram
retirados, os distúrbios hidroeletrolíticos foram corrigidos e
estimulação ventricular transjugular temporária a 90 b.p.m
foi realizada. A paciente não apresentou novos eventos
arrítmicos, a estimulação ventricular foi interrompida após
48 horas e o intervalo QT foi progressivamente normalizado.
Paciente 2
Uma mulher de 85 anos, diabética e hipertensa
foi hospitalizada devido a cólica biliar complicada.
Apresentava histórico de fibrilação atrial paroxística,
miocardiopatia hipertensiva, depressão e síndrome
vertiginosa. Seu tratamento incluiu: losartana, beta-histina,
sinvastatina, amiodarona, bisoprolol, acenocumarol,
metformina, sulfato de ferro e escitalopram. Ela também
tinha sido tratada com metoclopramida devido à
náusea e vômitos.
No quinto dia de internação ela teve uma parada
cardiorrespiratória. A ressuscitação cardiopulmonar
básica foi iniciada e um TdP autolimitado foi identificado
quando o ECG estava sendo monitorado. Seu ECG
de 12 derivações mostrou ritmo sinusal, bloqueio do
ramo esquerdo e um intervalo QT corrigido prolongado
(475 ms, método Hodges). Hipocalemia (3.3 mEq/L) e
hipomagnesemia (1,5 mg/dL) também foram encontradas.
Fármacos que prolongam o intervalo QT foram retirados
e os distúrbios eletrolíticos foram corrigidos por meio de
potássio e sulfato de magnésio intravenosos. Não houve
novos eventos.
Paciente 3
Uma mulher de 74 anos de idade, diabética, hipertensa,
dislipidêmica e fumante ativa foi internada por causa de
insuficiência cardíaca. Tinha histórico de fibrilação atrial
e doença valvar reumática com estenose mitral leve e
156
García-Fuertes et al.
Torsades de Pointes em pacientes polimedicados
Relato de Caso
Figura 1 – Eletrocardiograma de doze derivações do paciente do caso 1. A. Fibrilação atrial com frequência ventricular controlada, bloqueio completo do ramo esquerdo,
intervalo QT corrigido prolongado e complexos ventriculares prematuros frequentes. B. Taquicardia de complexo QRS largo. C. Torsades de pointes.
regurgitação, regurgitação aórtica moderada e insuficiência
tricúspide grave. Ela também foi diagnosticada com doença
pulmonar obstrutiva crônica e déficit cognitivo moderado.
Seu tratamento incluiu acenocumarol, bisoprolol, sinvastatina,
indapamida, paroxetina, sulpirida, omeprazole, paracetamol,
tramadol, risedronato de sódio, alprazolam e metoclopramida.
do intervalo QT e o tratamento definitivo em cada caso.
O método Hodges foi utilizado para a correção da
medida do intervalo QT na presença de bloqueio do ramo
esquerdo, pois seus resultados são mais confiáveis do que
os obtidos com a formula de Bazzet.7
O ECG mostrou fibrilação atrial com frequência
ventricular rápida, complexos ventriculares prematuros
frequentes e um intervalo QT corrigido prolongado
(565 ms, método Bazzet). Poucas horas após a admissão,
apresentou parada cardiorrespiratória com múltiplos
episódios de TdP que degenerou em fibrilação ventricular.
As análises sanguíneas mostraram hipomagnesemia
(1,34 mg/dL), hipocalcemia (8,5 mg/dL) e calemia de
3,6 mmol/L. Vários choques elétricos foram administrados.
Antes da avaliação cardiológica foram administrados
sulfato de magnésio e amiodarona por via venosa,
além de correção de distúrbios eletrolíticos. Após a
avaliação cardiológica foram retirados a amiodarona e
outras drogas que prolongam o intervalo QT. A paciente
tornou-se assintomática, sem novos episódios de arritmias
ventriculares e normalização do intervalo QT corrigido.
Discussão
As pacientes mantiveram-se assintomáticas em relação
às arritmias ventriculares em um seguimento médio de
sete meses após a alta hospitalar (11, 3 e 7 meses para
cada paciente, respectivamente). A tabela 1 resume
as principais características clínicas das 3 pacientes,
número de medicamentos prescritos cronicamente,
drogas causadoras de prolongamento do intervalo QT,
distúrbios hidroeletrolíticos favorecendo o prolongamento
157
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):156-159
A polimedicação em pacientes idosos pode causar um
maior risco de eventos adversos graves, especialmente
quando as drogas que prolongam o QT são coadministradas.
As drogas de prolongamento do QT podem ser categorizadas
por seu potencial para causar prolongamento do intervalo
QT e/ou TdP em: drogas com risco conhecido de TdP
(amiodarona, escitalopram, levofloxacina, sulpirida),
medicamentos com possível risco de TdP e drogas com risco
condicional de TdP ( indapamida, paroxetina, solifenacina).
Todos as pacientes foram tratadas com pelo menos um
fármaco classificado como “de risco conhecido de TdP”.
Além disso, duas das três pacientes descritas receberam
medicamentos adicionais de prolongamento do QT mesmo
depois da verificação do prolongamento do intervalo
QT e taquicardia ventricular polimórfica (amiodarona e
levofloxacina no caso 1, e amiodarona no caso 3).
Distúrbios eletrolíticos que contribuem para o TdP
também foram encontrados em todos os casos (hipocalemia,
hipomagnesemia e/ou hipocalcemia). Os três casos foram
notificados em mulheres idosas com doença cardíaca
estrutural. Todos esses fatores têm sido descritos como fatores
de risco para TdP.8,9
García-Fuertes et al.
Torsades de Pointes em pacientes polimedicados
Relato de Caso
Tabela 1 – Características clínicas e tratamento dos pacientes
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Sexo
Feminino
Feminino
Feminino
Idade
84
85
74
8
9
10
amiodarona
escitalopram
levofloxacina
Solifenacina
sulpirida
amiodarona
escitalopram
metoclopramida
indapamida
metoclopramida
paroxetina
sulpiride
Número de drogas crônicas
Drogas de prolongamento do QT
Hipocalemia
+
+
-
Hypomagnesemia
+
+
+
Hipocalcemia
-
-
+
Doença cardíaca
+
+
+
Torsades de pointes
+
+
+
Fibrilação Ventricular
-
-
+
Tratamento
Retirada de medicamento
+
+
+
Sulfato de magnésio
+
+
+
Potássio
+
+
+
Isoproterenol
-
-
-
Marca-passo
+
-
-
+: característica clínica estava presente ou tratamento foi administrado; -: característica clínica não estava presente ou tratamento não foi administrado
É digno de nota que a amiodarona foi utilizada como
um tratamento de primeira linha em dois dos três casos.
É prática comum o uso de amiodarona na situação de
uma taquicardia ventricular. Apesar da sua utilidade no
tratamento de taquicardias ventriculares monomórficas,
é contraindicada em taquicardias ventriculares polimórficas
como a TdP devido ao prolongamento do intervalo
QT. De acordo com as diretrizes para a prática clínica,
o tratamento deve incluir a retirada de todas as drogas
causadoras de eventos, correção de distúrbios eletrolíticos
(a reposição de potássio de 4,5 a 5 mmol/L pode ser
considerada) e sulfato de magnésio por via venosa. Uma alta
taxa de estimulação é razoável para doentes que apresentem
Torsades de pointes recorrente pausa‑dependentes,
geralmente devido a complexos ventriculares prematuros
com uma sequência curta-longa-curta, como aconteceu no
caso 1. O isoproterenol pode ser usado como alternativa. 10
Um esforço especial está sendo feito por sociedades
científicas a fim de reduzir fármacos potencialmente
inapropriados, que continuam a ser prescritos e utilizados
como tratamento de primeira linha para os adultos idosos
mais vulneráveis, apesar das evidências de desfechos
ruins. Alguns dos medicamentos prescritos aos nossos
pacientes, como amiodarona ou digoxina, são considerados
medicamentos inadequados de acordo com os critérios
da American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for
Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults,11
e devem ser evitados em idosos.
Conclusões
A polimedicação envolve um alto risco de efeitos
adversos. Portanto, é crucial identificar os pacientes que
estão recebendo medicamentos que podem induzir
prolongamento do intervalo QT e realizar eletrocardiogramas
em série, devido ao potencial risco de arritmias ventriculares.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: García Fuertes D,
Villanueva Fernández E. Obtenção de dados: García Fuertes
D, Villanueva Fernández E. Análise e interpretação dos
dados: García Fuertes D, Villanueva Fernández E. Redação do
manuscrito: García-Fuertes D. Revisão crítica do manuscrito
quanto ao conteúdo intelectual importante: García Fuertes
D, Villanueva-Fernández E, Crespín-Crespín M.
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas
de pós‑graduação.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):156-159
158
García-Fuertes et al.
Torsades de Pointes em pacientes polimedicados
Relato de Caso
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Imagem
Multimodalidade de Imagens de Defeito Septal Atrial Misto
Multimodality Images of a Mixed Atrial Septal Defect
Zafer Işılak1, Uğur Küçük1, Omer Uz1, Murat Yalçın1, Veysel Temizkan2
Department of Cardiology – Gulhane Military Medical Academy – Haydarpasa Training Hospital1, Istanbul – Turkey; Department of
Cardiovascular Surgery – Gulhane Military Medical Academy – Haydarpasa Training Hospital2, Istanbul – Turkey
Paciente do sexo masculino, de 20 anos de idade, com
queixa de dispneia, foi encaminhado ao nosso hospital.
No exame físico havia sopro sistólico de grau 2/6, o qual é
melhor auscultado no segundo espaço intercostal esquerdo
e divisão fixa de S2. O ECG revelou ritmo sinusal, com
bloqueio completo do ramo direito. A ecocardiografia
transtorácica mostrou um defeito septal atrial (DSA) do
tipo secundum e a razão Qp/Qs era de 1,6. O ventrículo
direito estava gravemente dilatado, o que era inconsistente
com o tamanho do defeito. A ecocardiografia transesofágica
bidimensional e por Doppler colorido confirmou o DSA
do tipo secundum (asterisco) e revelou a presença de um
DSA adicional do tipo seio venoso entre o átrio direito e
a veia cava superior (VCS) (Figura 1A, 1B, 1C Vídeo 1).
A ecocardiografia transesofágica tridimensional confirmou
a presença de ambos os defeitos septais (Figura 1D).
O paciente foi submetido à tomografia cardíaca para melhor
delineamento anatômico. As figuras 1E e 1F mostram
claramente o DSA do tipo secundum (asterisco), de seio
venoso (seta) e drenagem anômala da veia pulmonar
superior direita para a VCS (estrela). O paciente foi
submetido à cirurgia. As figuras 1G e 1H mostram as imagens
intra‑operatórias dos defeitos.
O septo interatrial é anatomicamente dividido em cinco
zonas septais. O defeito misto do septo atrial envolve
duas ou mais das cinco zonas septais e é responsável por
sete de todos os defeitos de septo atrial. 1 Em pacientes
com ventrículo direito gravemente dilatado e razão
Qp/Qs elevada, inconsistente com o tamanho do defeito,
os médicos devem considerar a presença de defeitos septais
adicionais. Esses pacientes devem ser avaliados através de
métodos avançados de imagem.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Işılak Z; Obtenção de
dados: Uz O, Temizkan V; Redação do manuscrito: Küçük U;
Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual
importante: Yaçın M.
Potencial conflito de interesse
Palavras-chave
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Septo Interatrial / fisiopatologia; Comunicação Interatrial /
fisiopatologia; Ecocardiografia Tridimensional.
Fontes de financiamento
Correspondência: Ugur Kucuk •
Department of Cardiology, Gulhane Military Medical Academy, Haydarpasa
Training Hospital, Istanbul, Turkey. GATA Haydarpasa Training Hospital.
CEP 341000, Istanbul – Turkey
E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 24/08/15; revisado em 09/10/15; aceito em 15/10/15.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.
DOI: 10.5935/abc.20160016
160
Işılak et al
Defeito septal atrial misto
Imagem
Figura 1 – Imagens multimodalidade e intra-operatórias de um defeito septal atrial misto.
Vídeo – Acesse o vídeo através do link: http://www.arquivosonline.com.br/2016/10602/pdf/10602013.pdf
Referência
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ostium secundum and sinus venosus atrial septal defect. J Am Coll Cardiol.
2011;58(5):e9.
161
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):160-161
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Ponto de Vista
A Operação de Fontan Não é o Destino Final
The Fontan Operation is Not the End of the Road
Luiz Fernando Caneo1, Rodolfo A. Neirotti2, Aida Luiza Ribeiro Turquetto1, Marcelo Biscegli Jatene1
Unidade de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP – InCor – HCFMUSP1 – São Paulo, SP –
Brasil; Clinical Professor of Surgery and Pediatrics, Emeritus – Michigan State University2 – USA
O objetivo deste ensaio é aumentar a conscientização
sobre o que os pacientes, famílias e aqueles envolvidos
no tratamento e seguimento podem enfrentar em longo
prazo com a operação de Fontan (OF), assim como
fornecer algumas pistas para diminuir os efeitos deletérios
da fisiologia do ventrículo único (VU). Embora um número
significativo de pacientes sobrevivam e sejam inicialmente
assintomáticos, mais provavelmente devido a uma adaptação
às suas limitações, uma avaliação criteriosa e proativa se faz
necessária, a fim de evitar problemas e, assim, melhorar o
prognóstico a longo prazo destes pacientes.
comparado a circulação na presença de dois ventrículos
funcionais. Esse débito cardíaco subótimo é decorrente de: a)
resposta cronotrópica deficiente ao exercício; b) diminuição
da capacidade de transportar um volume normal de sangue
através do leito vascular pulmonar, resultando em enchimento
ventricular reduzido e baixo volume sistólico; c) incapacidade
de aumentar adequadamente o volume sistólico durante os
períodos de aumento da demanda e, d) elevada resistência
vascular sistêmica com baixa perfusão tecidual e metabolismo
anaeróbico.
Quando William Harvey descreveu a circulação, ele
declarou: "Aqueles que acreditam que um único ventrículo
pode levar sangue efetivamente para o corpo e para os
pulmões de forma semelhante, são hereges. Eles esqueceram
que a natureza, sendo divina, jamais colocaria um coração
num lugar que não houvesse necessidade". Quando Fontan
e Baudet publicaram seu procedimento, nos alertaram que
"este procedimento não é uma correção anatômica, o que
exigiria a criação de um ventrículo direito, mas sim um modo
de restauração do fluxo sanguíneo pulmonar fisiológico, com a
supressão da mistura dos fluxos sanguíneos direito e esquerdo".1
Eles também descreveram os "Dez Mandamentos", uma lista
de recomendações precisas para a indicação dessa cirurgia.2
Alguns dos problemas que vemos hoje são o resultado de suas
orientações não terem sido seguidas. Embora eles tenham
definido claramente o principal objetivo desse procedimento,
não poderiam prever as implicações a longo prazo nesse
avanço no tratamente desses pacientes.
Estamos mudando a história natural da fisiologia do VU?
Mais de quarenta anos depois, estamos testemunhando
as consequências de não se ter um ventrículo sub-pulmonar.
Embora a experiência clínica mostre que para sobreviver não
precisamos de uma câmara de bombeamento para conduzir
o sangue para os pulmões, o fluxo não pulsátil de ambas
as veias cavas ligadas diretamente à circulação pulmonar
resulta nas seguintes consequências: 1) elevação da pressão
venosa central e 2) débito cardíaco abaixo do ideal quando
Palavras-chave
Cardiopatias Congênitas/fisiopatologia; Cardiopatias
Congênitas/cirurgia; Técnica de Fontan/tendências; Função
Ventricular.
Correspondência: Luiz Fernando Caneo •
Instituto do Coração – HC – FMUSP. Av Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44 –
2° andar – sala 5. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil
E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 13/09/15; revisado em 14/11/15; aceito em 14/11/15.
Atualmente, esta operação é o procedimento padrão‑ouro
para pacientes com fisiologia de VU. Ao longo dos anos,
técnicas e estratégias têm evoluído desde a conexão direta
do átrio direito à artéria pulmonar, passando pela confecção
de um túnel lateral intracardíaco, até a utilização de um
tubo extracardíaco entre a cava inferior e a artéria pulmonar,
incluindo procedimentos de estadiamento e fenestrações.
Os melhores resultados obtidos mais recentemente com
esta operação foram atribuídos a essas modificações
técnicas. Há muitos dados mostrando excelente resultado
imediato e em longo prazo com boa taxa de sobrevivência.3-8
No entanto, apesar das melhorias notáveis na qualidade de
vida e prognóstico dos pacientes tratados pela OF, há uma
diminuição da capacidade de exercício e um desempenho
ventricular abaixo do ideal, subsequente à pré-carga
reduzida do VU funcional. Além disso, esses pacientes
frequentemente desenvolvem escoliose, cifose, têm pulmões
pequenos e, consequentemente, um padrão pulmonar
restritivo devido a procedimentos cirúrgicos torácicos
anteriores. De forma geral, o procedimento afeta diferentes
subsistemas com um impacto negativo sobre o estado
funcional, qualidade de vida e a taxa de sobrevivência livre
de transplante em longo prazo. Diversos estudos avaliando
os resultados da OF demonstraram uma diminuição na
sobrevivência com uma piora progressiva 15 anos após o
procedimento, independentemente do tipo cirúrgico da
conexão cavopulmonar.9 Em um estudo recente unicêntrico,
a sobrevivência atuarial livre de morte ou transplante foi de
87%, 83% e 70% em 15, 20 e 25 anos, respectivamente,
após a cirurgia. Neste grupo, a morte foi súbita e
inexplicada em 9%, tromboembólica em 8%, e relacionada
à insuficiência cardíaca em 7%.10 Em outro estudo avaliando
VU morfologicamente esquerdo, a sobrevida atuarial foi
de 73% em 15 anos. Arritmias atriais estavam presentes
em 57%, EPP em 9%, e eventos tromboembólicos em 6%.
Em outras palavras, a probabilidade é de 1 em 4 de que
DOI: 10.5935/abc.20160017
162
Caneo et al.
A operação de Fontan não é o destino final
Ponto de Vista
uma criança após a OF estará morta quando chegar perto
da terceira década.11 Em uma coorte multicêntrica, o estudo
Pediatric Heart Network (PHN) (em português, Rede Cardíaca
Pediátrica) analisou 546 crianças que tinham, em média,
11,9 anos de idade no momento do estudo e 8,5 anos
após a OF. Acidente vascular cerebral ou tromboembolismo
foram observados em 8% dos pacientes, o desempenho em
exercício foi anormal e o consumo de oxigênio de pico foi
apenas 65% do previsto para idade e sexo em um grupo
relativamente jovem.12 Adolescentes (pacientes "mais velhos")
tiveram um desempenho pior do que as crianças mais novas,
sugerindo uma diminuição em funcionalidade relacionada ao
tempo.13 Em outro estudo PHN, morbidades relatadas pelos
pais dos pacientes incluíram déficits de visão em 33%, de fala
em 27%, e da audição em 7%, assim como problemas de
atenção em 46%, aprendizagem em 43%, desenvolvimento
em 24%, comportamento em 23%, 17%, em ansiedade e
depressão em 8%.14
Em nosso centro, Turquetto et al.15 relataram recentemente
função cardíaca subótima, diminuição do volume e capacidade
pulmonares, bem como força muscular respiratória reduzida em
pacientes assintomáticos – o assim chamado "Fontan perfeito".15,16
Esses são componentes importantes de um sistema complexo no
qual o desempenho e os desfechos dependem de intrincadas
interações dinâmicas que poderiam explicar as anomalias
encontradas no pós-operatório tardio. Em outras palavras, apesar
da baixa mortalidade precoce, quando avaliamos as morbidades
em longo prazo, o número de pacientes livres de problemas é
baixo. Esses resultados não podem ser ignorados, e certamente
refletem uma estratégia ainda não perfeita para o tratamento dos
pacientes com fisiologia de VU.
Em resumo, apesar dos bons resultados iniciais,
sobreviventes em longo prazo podem experimentar algumas
das seguintes complicações:
•Arritmias
•Tromboembolismo
• Crescimento somático atrasado
• Desenvolvimento puberal atrasado
• Enteropatia perdedora de proteínas (EPP)
• Bronquite plástica (BP)
• Intolerância ao exercício
• Fibrose hepática
• Disfunção renal
• Insuficiência venosa
As questões acima mencionadas justificam um seguimento
regular e cuidadoso desses pacientes em intervalos de três
ou quatro anos, executando‑se um exame mais abrangente
10 anos após a OF. O estado de saúde de crianças e adolescentes
após a OF é subótimo e o manejo das complicações tardias
representa um desafio considerável. Se possível, todos os
pacientes devem passar por estudos ecocardiográficos seriados,
teste cardiopulmonar, ultrassom abdominal, absortometria
radiológica de dupla energia (DEXA) de corpo inteiro e um
hemograma completo com contagem diferencial, eletrólitos,
enzimas hepáticas, gama-glutamil transpeptidase sérica,
proteína total, albumina, hormônio paratireoideano, 25-hidroxi
163
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):162-165
vitamina D e Ca+2 ionizado no soro. Também devem ser feitas
medições da relação cálcio/creatinina na urina, para avaliação
nutricional, dosagem do peptídeo natriurético do tipo B, da
cistatina C e o painel imunológico básico.17
No seguimento tardio, podemos enfrentar a “Falência
do Fontan”. A Falência do Fontan pode se apresentar de
duas formas: a) na presença de disfunção ventricular e
b) na falência da circulação univentricular, mas com função
ventricular preservada, manifestada clinicamente como EPP
e BP. Ao menos dois terços dos pacientes adultos submetidos
à OF que morrem ou que precisam de transplantes o fazem
com a função ventricular preservada.18
Devido ao número crescente de pacientes tratados
paliativamente com a OF, o número de crianças, adolescentes
e jovens adultos que necessitam de terapia de resgate
tardio com transplante de coração deve aumentar. 19
A disponibilidade insuficiente de doadores e as morbidades
associadas com a imunossupressão tornam imperativo que
esse escasso recurso seja utilizado de forma adequada e
no melhor momento. Portanto, é importante identificar
aqueles que apresentam maior risco ao transplante, com
falência da fisiologia univentricular e disfunção diastólica,
os quais podem se beneficiar de outros métodos que
possam otimizar a ausencia do ventrículo subpulmonar.
Dispositivos de assistência ventricular (DAV) podem servir de
ponte preparando a circulação do VU ao longo dos meses,
a fim de melhorar os resultados do transplante através de
uma melhora clínica desses pacientes.20
Crianças e adultos com procedimentos prévios submetidos
a transplante de coração exigem operações mais complicadas
que devem ser realizadas por cirurgiões mais experientes.
Os desfechos do transplante cardíaco em crianças com doença
cardíaca congênita (DCC) têm se mostrado repetidamente
inferiores aos de crianças com cardiomiopatia.21
Embora vários centros tenham descrito que o transplante
cardíaco após a OF está associado a piores desfechos em
comparação com os desfechos em outras formas de DCC,
um estudo recente mostrou resultados excelentes no primeiro
grupo, comparável àqueles apresentados em crianças que
receberam transplantes para cardiomiopatia.22 Vários fatores
contibuem para os resultados inferiores no grupo de Fontan,
incluindo alosensitização, hipertensão pulmonar, operação
desafiadora devido a várias esternotomias anteriores, anatomia
venosa complexa, exigência de reconstrução concomitante da
artéria pulmonar e presença de colaterais com subsequente
hemorragia. Além disso, a má condição clínica devido à
EPP, desnutrição, disfunção renal e hepática, são condições
agravantes.22 Especulamos que o encaminhamento precoce
em melhores condições clínicas poderia ser responsável pelos
excelentes resultados descritos nesta recente publicação.
Para onde estamos indo?
Considerando os resultados tardios do tratamento paliativo
do VU, devemos seguir um tratamento estadiado com prazos
bem estabelecidos para cada etapa, não baseado em sintomas,
mas programado com antecedência. Seguindo o algoritmo
internacionalmente reconhecido, no início da vida deveríamos
realizar a bandagem efetiva do tronco pulmonar para proteger
Caneo et al.
A operação de Fontan não é o destino final
Ponto de Vista
a vasculatura do pulmão e prevenir o aumento da resistência
vascular pulmonar nos pacientes com hiperfluxo pulmonar, ou
realizar um ”shunt” sistêmico pulmonar naqueles pacientes com
hipofluxo. O próximo passo tem como objetivo a diminuição da
sobrecarga de volume do VU, através da conexão da veia cava
superior à artéria pulmonar – operação de Glenn bidirecional –
que deve ser realizada dos 3 aos 6 meses de idade. Por último,
completar a OF entre 2 e 4 anos de idade.
Num estágio final da evolução desses pacientes, poderemos
enfrentar duas situações distintas e não programadas:
a)Presença de disfunção ventricular grave, onde o
transplante cardíaco será necessário no momento certo
e antes de uma deterioração clínica mais avançada.
b)Falência da circulação univentricular, onde a falta do
ventrículo subpulmonar, comprometerá a longo prazo
a função adequada de vários subsistemas, tornando
esses pacientes extremamente debilitados. Nesse caso, o
transplante cardíaco é de maior risco de morte quando
comparado ao primeiro grupo grupo de pacientes,que
se apresntam com disfunção ventricular. A utilização
de DAV, antes do transplante, poderia otimizar as
condições clínicas deles e contribuir na melhora
desses resultados.23
A melhor compreensão do estado "não natural" dos
pacientes submetidos à OF devem ser motivos de estudos mais
detalhados. Estratégias orientadas para a melhoria do débito
cardíaco e redução da pressão venosa central podem melhorar
o bem‑estar geral e mitigar o impacto deletério da fisiologia
univentricular. A utilização de novos métodos que possam
otimizar a circulação univentricular através de intervenções
farmacológicas, mecânicas e até mesmo do exercício físico
poderão modificar os resultados até então observados.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação
dos dados e Redação do manuscrito: Caneo LF, Neirotti RA,
Turquetto ALR; Obtenção de dados: Caneo LF, Turquetto ALR;
Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual
importante: Caneo LF, Neirotti RA, Turquetto ALR, Jatene MB.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento
externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de
pós‑graduação.
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Arq Bras Cardiol. 2016; 106(2):162-165
Notícias
Calendário
43º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Cardiovascular
7 a 9 de abril de 2016
Fortaleza (CE)
http://departamentos.cardiol.br/sbccv/
XXVI Congresso da Sociedade Mineira de Cardiologia
7 a 9 de julho de 2016
Belo Horizonte (MG)
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XV Congresso Brasileiro de Insuficiência Cardíaca
6º Congresso do Departamento de Imagem
Cardiovascular da SBC
7 a 9 de abril de 2016
11 a 13 de agosto de 2016
Campos do Jordão (SP)
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Belo Horizonte (MG)
http://departamentos.cardiol.br/dic/
71º Congresso Brasileiro de Cardiologia
33º Congresso de Cardiologia da SOCERJ
23 a 25 de setembro de 2016
Fortaleza (CE)
http://cientifico.cardiol.br/
13 a 16 de abril de 2016
Rio de Janeiro (RJ)
http://socerj.org.br/
Congresso Paranaense de Cardiologia 2016
13º Congresso Fluminense de Cardiologia
20 a 22 de outubro de 2016
Búzios (RJ)
http://socerj.org.br/
29 e 30 de abril de 2016
Curitiba (PR)
http://sbc-pr.org/
XXXVI Congresso Norte Nordeste de Cardiologia e 28º
Congresso de Cardiologia do Estado da Bahia
XX Congresso de Cardiologia de Mato Grosso do Sul
21 e 22 de outubro de 2016
Local não definido
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11 a 14 de maio de 2016
XIII Congresso Brasileiro de Cardiogeriatria
Salvador (BA)
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http://sociedades.cardiol.br/ba/
21 e 22 de outubro de 2016
Natal (RN)
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Congresso de Cardiologia do Estado do Rio Grande do
Sul – SOCERGS 2016
19 a 21 de maio de 2016
Gramado (RS)
http://www.socergs.org.br/
XXXVII Congresso de Cardiologia do Estado de São Paulo
26 a 28 de maio de 2016
São Paulo (SP)
http://www.socesp.org.br/
SOLACI – SBHCI 2016
8 a 10 de junho de 2016
Rio de janeiro (RJ)
http://sbhci.org.br/
XIII Congresso do Departamento de Hipertensão
Arterial/SBC
27 a 29 de outubro de 2016
Curitiba (PR)
http://departamentos.cardiol.br/sbc-dha/
XXIV Congresso Brasileiro de Cardiologia e Cirurgia
Cardiovascular Pediátrica
2 a 5 de novembro de 2016
Belo Horizonte (MG)
http://departamentos.cardiol.br/sbc-dcp/
23º Congresso do Departamento de Ergometria,
Exercício e Reabilitação Cardiovascular da SBC (DERC)
24 a 26 de novembro de 2016
Rio de Janeiro (RJ)
http://departamentos.cardiol.br/sbc-derc/
166
Veja na Próxima Edição
Vol. 106, Nº 3, Março 2016
Exercício
Treinamento de Força em Ratos Espontaneamente Hipertensos com Hipertensão Arterial Grave
Rodrigo Vanerson Passos Neves, Michel Kendy Souza, Clévia Santos Passos, Reury Frank Pereira Bacurau, Herbert Gustavo Simões,
Jonato Prestes, Mirian Aparecida Boim, Niels Olsen Saraiva Câmara, Maria do Carmo Pinho Franco, Milton Rocha Moraes
Insuficiência Cardíaca
Análise de Diretriz de Tratamento versus Protocolo Assistencial em Pacientes Internados por
Insuficiência Cardíaca
Alessandra da Graça Corrêa, Marcia Makdisse, Marcelo Katz, Thamires Campos Santana, Paula Kiyomi Onaga Yokota,
Tatiana de Fatima Gonçalves Galvão, Fernando Bacal
Isquemia / Infarto do Miocárdio
Papel Prognóstico a Muito Longo Prazo do BNP de Admissão na Síndrome Coronariana Aguda sem
Elevação do Segmento ST
Fernando Bassan, Roberto Bassan, Roberto Esporcatte, Braulio Santos, Bernardo Tura
Ressonância Magnética Cardiovascular
Valor Prognóstico da Resistência Vascular Pulmonar através de Ressonância Magnética em
Insuficiência Cardíaca
Óscar Fabregat-Andrés, Jordi Estornell-Erill, Francisco Ridocci-Soriano, José Leandro Pérez-Boscá, Pilar García-González,
Rafael Payá-Serrano, Salvador Morell, Julio Cortijo
167
23 a 25 de
Setembro
de 2016
Centro de Eventos do Ceará
O maior evento de
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