EBHGA

Profº André
Montillo
Febre Reumática (FR)

Generalidades:
Moléstia Reumática (MR) ou Reumatismo no Sangue
 Ao ser descoberta a prevalência era muito elevada
 Ao descobrir a relação entre infecção por estreptococos e a
FR houve uma redução importante na prevalência
 Advento da Penicilina
 Atualmente existem novos casos de FR surgindo
 Apesar do nome enfatizar os achados reumáticos, a grande
importância clínica da FR é o comprometimento cardíaco
crônico que compromete as válvulas cardíacas
 A principal causa de cardiopatia na infância é a FR

Febre Reumática (FR)

Etiologia:
É uma doença inflamatória, não supurativa, que surge
como uma seqüela tardia de uma infecção da orofaringe pelo
Estreptococos -Hemolítico do Grupo A de Lancefield (EBHGA)
 Vários Grupos Sorológicos de Estreptococos -Hemolítico
podem infectar o organismo humano: B,C,G e F, mas Não
estão associados ao surgimento da FR
 O EBHGA pode causar a infecção das vias aéreas superiores
(faringite) ou a infecção de pela (impetigo)
 A faringite por EBHGA está relacionada com a FR
 O impetigo por EBHGA Não está relacionado com a FR
 Portanto está comprovada a Relação da Faringite por
EBHGA e a ocorrência de FR

Febre Reumática (FR)

Etiologia:

Estreptococos -Hemolítico do Grupo A de Lancefield
(EBHGA)
Febre Reumática (FR)

Epidemiologia:
A epidemiologia da FR acompanha a epidemiologia da
faringite por EBHGA
 As faringites por EBHGA ocorrem em todo o Mundo
 A incidência da faringite por EBHGA são semelhantes em
países tropicais, subtropicais e temperados
 A prevalência de EBHGA varia 10 a 50% em uma população
de estudantes colegiais sadios, sendo a taxa mais elevada
observada em crianças de escolas primárias
 A presença do EBHGA no indivíduo sadio pode resultar em
2 situações:

Infecção Aguda: Determina uma Resposta Imunológica e está
relacionado com o surgimento da FR
o Estado de Portador: Não há Resposta Imunológica, logo Não esta
relacionado com o surgimento da FR
o
Febre Reumática (FR)

Epidemiologia:
Não há muita variação na Incidência de Portadores do
EBHGA entre os países desenvolvidos e os países em
desenvolvimento
 Nos países desenvolvidos, na década de 80, chegou quase a
ser considerada extinta, atualmente reapareceu a FR
provavelmente pelo surgimento de cepas do EBHGA mais
virulentas: M-18 e M-3
 A Incidência de FR é muito maior nos países em
desenvolvimento
 Esta diferença na incidência da FR está relacionada com as
diferenças das condições sócio-econômicas entre os
diferentes países: higiene, alimentação, moradia, assistência
médica, desnutrição, etc
 Portanto a FR é um Problema de Saúde Pública nos países
em desenvolvimento

Febre Reumática (FR)

Epidemiologia:
3% dos pacientes com a forma grave de infecção por EBHGA
desenvolvem a FR
 0,1% dos pacientes com a forma suave de infecção pelo
EBHGA desenvolvem a FR
 Existe uma relação direta das infecções recorrentes por
EBHGA e o surgimento da FR
 Não há predisposição racial ou étnica na FR
 Não há distinção entre os sexos, entretanto algumas
manifestações clínicas são mais freqüentes em um sexo do
que em outro

Febre Reumática (FR)

Patogênese:
A FR está intimamente relacionada com a infecção da
orofaringe por EBHGA
 A FR só se desenvolve se houver Resposta Imunológica
 A FR surge 2 semanas a 6 meses após a infecção pelo
EBHGA
 Não é o fato isolado da presença do EBHGA no organismo
que determina o surgimento da FR:

Não é uma ação direta das toxinas do EBHGA no organismo
o Não é uma hipersensibilidade do organismo ao EBHGA
o
Somente as Cepas Reumatogênicas do EBHGA que
determina a FR e são estas que causam infecção na orofaringe
 As Cepas Reumatogênicas do EBHGA apresentam uma
Proteína M de Superfície Tipo-específica e uma cápsula
grande de hialuronato: são cepas virulentas, resistentes a
fagocitose e estimulam uma resposta imune vigorosa
 Os linfócitos Tonsilares são diferentes dos sanguíneos

Febre Reumática (FR)

Patogênese:
O mecanismo pelo qual o EBHGA desenvolve a FR ainda é
desconhecido
 Fatores Relacionados com o Hospedeiro e ao EBHGA
desempenham importante papel na gênese da Resposta
Imune Anormal da FR
 Os Fatores Ambientais interferem na freqüência da FR e nas
taxas de morbidade e mortalidade da FR

Febre Reumática (FR)

Patogênese:
Fatores do Hospedeiro: o indivíduo apresenta uma maior
suscetibilidade genética a FR

Aumento da Incidência familiar
o Associação com alguns antígenos de histocompatibilidade (HLA):
• HLA-DR2 e HLA-DR4
• São Paulo: HLA-DRw53
o Antígeno de superfície nos Linfócitos B
• Anticorpos monoclonal D8/17: 100% nos pacientes com FR
o
Febre Reumática (FR)

Patogênese:

Fatores do EBHGA:
Sorotipos Reumatogênicos: M1, M5, M6, M14, M19, M27, M29 e
atualmente mais virulentos: M3 e M18
o São cepas mais Virulentas: capas espessadas que dificultam a
fagocitose
o São ricas em Proteína de Superfície M Específica que desempenham
um papel preponderante na gênese da FR:
• Determinam uma Resposta Imune Intensa
• Mimetismo Molecular: Determinados Epítopes da Proteína M
apresentam semelhanças antigênicas com componentes dos
tecidos humanos, presentes no tecido cardíaco, articular,
neurológico e cutâneo
• Proteína M: são fímbrias na superfície que aumenta a aderência
do estreptococos
o
Febre Reumática (FR)

Patogênese:

Resposta Imune: Humoral
O Mimetismo Molecular entre o EBHGA e o tecido humano, da
sustentação ao conceito de Reatividade Cruzada Imunológica, onde os
Anticorpos produzidos contra os Antígenos Estreptocócicos A podem
agredir as estruturas humanas, antigenicamente semelhantes,
causando as lesões da FR:
• Anticorpos contra a membrana do estreptococos A que fazem
reação cruzada com a membrana do sarcolema das fibras
cardíacas: cardite
• Anticorpos que reagem com a N-Acetilglicosamina, carboidrato
presente nos estreptococos A, que fazem reação cruzada com as
Glicoproteína das válvulas cardíacas: valvulapatias
• Anticorpos que reagem contra o citoplasma de neurônios do
núcleo caudado e região subtalâmica, que são absorvidos pelos
estreptococos A: coréia
o Estes Anticorpos são identificados nos pacientes com FR Aguda e
avaliam a atividade da doença
o Há depósito de Complexos Imunes: febre e artrite
o Diminuição do Complemento, consumido pelos Complexos Imunes
o
Febre Reumática (FR)

Patogênese:

Resposta Imune: Celular
Existem evidências que os danos iniciais teciduais estejam
relacionados com a Resposta Imune Celular:
• No Inicio nas válvulas cardíacas agudamente lesadas observa-se
um predomínio dos Linfócito T e vários marcadores de ativação
da Imunidade Celular: Linfócito CD4, IL-2, receptores do fator de
necrose tumoral (TNF), citotoxidades das células Natural Killer
• Pequeno número de Linfócitos CD8
o
Febre Reumática (FR)

Patogênese:

Resposta Imune: Celular
O Antígeno do EBHGA seria apresentado ao linfócito CD4 pelas
células apresentadora do antígeno (macrófago) ligados ao HLA2 na
superfície do macrófago
o Por conta de uma peculiaridade genética da Resposta Imune do
hospedeiro, uma apresentação ou um reconhecimento Anormal desse
Antígeno, resultaria em uma ativação e proliferação descontrolada do
Linfócito CD4, possivelmente mediadas pela IL-2, acarretando
liberação de citocinas, ativação da células Natural Killer e dos
linfócitos T citotóxicos e com ativação secundária dos macrófagos e
neutrófilos
o A Resposta celular determinam a destruição do EBHGA, juntamente
com a lesão tissular, que resulta na liberação dos antígenos
intracelulares, anteriormente seqüestrado pelo Sistema Imune, que
induzem a formação de Auto-Anticorpos, que ampliam a lesão
tecidual
o Algumas vezes estes Auto-Anticorpos não são patogênicos
funcionando apenas como indicadores de lesão tissular
o
Febre Reumática (FR)

Patogênese:

Fatores Ambientais:
As más condições sócio-econômicas que determinam uma maior
incidência da FR no países em desenvolvimento:
• Higiene
• Habitação
• Nutrição
• Assistência Médica
o Determinam também quadro clínico mais grave da FR
o Elevação na taxas da morbi-mortalidade da FR
o
Febre Reumática (FR)

Quadro Clínico:
A FR sempre cursa com uma infecção da orofaringe pelo
EBHGA
 1/3 dos pacientes podem não perceber a infecção
 Comprometimento Típico: Crianças de 5 a 15 anos
 Rara abaixo de 2 anos
 O 1º Episódio de FR raramente acima de 15 anos
 Período de Latência: dura em média 3 semanas, raramente
mais de 5 semanas e menos de 1 ano: É o período
assintomático entre o início dos sintomas da faringite e o
início dos sintomas do surto da FR

Febre Reumática (FR)

Quadro Clínico:

Infecção da orofaringe pelo EBHGA:
Febre Reumática (FR)

Quadro Clínico: Manifestações Maiores

Artrite:
É o sintoma mais comum: 75% dos casos
o Surge 1 a 3 semanas após a infecção da orofaringe pelo EBHGA
o Sua incidência aumenta com a idade: comprometimento mais grave
e as vezes o único no adulto
o Geralmente grandes articulações:
• joelhos: 75%
• tornozelos: 50%
• cotovelos, punhos, quadris e articulações pequenas dos pés (12 a
15%)
• ombros e pequenas articulações das mãos (7 a 8%)
• coluna vertebral: muito raro
o Articulação comprometida: calor, rubor e derrame articular
o Muito dolorosa: hiperestesia ao toque
o Franca limitação dos movimentos
o Geralmente Acompanhada por febre: 38,5° a 40°
o
Febre Reumática (FR)

Quadro Clínico: Manifestações Maiores

Artrite:
O Ataque Clássico:
• Várias articulações são afetadas: no mínimo 2 articulações
• Rápida sucessão de comprometimento articular por um pequeno
período de tempo ( 1 semana: 1 a 5 dias): Poliartrite Migratória
• Poliartrite Migratória é autolimitada e ocorre durante um
período de 2 a 3 semanas no máximo 6 semanas
• Atenção com as “dores do crescimento”: erro no diagnóstico
o Não há danos articulares: Exceto no Reumatismo de Jaccoud onde
ocorre deformidade das articulações metacarpofalangeanas, causada
por uma fibrose periarticular e Não pela sinovite Reumática
o
Febre Reumática (FR)
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Quadro Clínico: Manifestações Maiores

Cardite:
É comum nas crianças: 75 a 90% dos casos
o Determina seqüelas graves evoluindo para o comprometimento
crônico do coração: Principal causa de cardiopatias no criança
o Cardiopatia prévia: Após 5 anos todos os pacientes evoluem com
seqüelas cardíacas
o Rara no Adulto: 15% dos casos
o É uma Pancardite: compromete o pericárdio, miocárdio e o
endocárdio
o Início Insidioso: 1 a 3 semanas após a faringite pelo EBHGA
o Forma Severa: óbito por Insuficiência Cardíaca na Fase Reumática
o Forma menos intensa é mais freqüente determinando a fibrose
valvular (valvulopatia)
o Duração: 1 a 6 meses, em média 3 meses
o
Febre Reumática (FR)
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Quadro Clínico: Manifestações Maiores

Cardite:
o A Cardite Reumática Aguda geralmente é Assintomática sendo
diagnosticada no exame físico: Cardite Silenciosa: 50% dos casos
• Taquicardia desproporcional a febre: ritmo em “galope”
• Arritmias, extra-sístoles e bloqueios
• Atrito pericárdico: derrame pericárdico
• Alterações no ECG: aumento do intervalo PR, que pode esta
presente na poliartrite com ou sem cardite
Febre Reumática (FR)

Quadro Clínico: Manifestações Maiores

Cardite: Diagnóstico Definitivo
Aparecimento de Sopro orgânico:
• Caracteriza a Cardite Reumática
• Sopro holosistólico de ponta: Regurgitação Mitral por
inflamação ou edema valvular
• Freqüente também o sopro aórtico: sopro diastólico basal
• É raro o sopro tricúspide
• Sopro de Corey Coombs: É do Surto Agudo e freqüente, se
caracteriza por ser um sopro mesodiastólico apical (mitral) de
baixa freqüência
o Aumento do Coração: 50%
o Sinais de Insuficiência Cardíaca Congestiva: 5 a 10%
o Pericardite: 5 a 10%
• Exame Físico: atrito pericárdico
• Ecocardiograma: derrame pericárdico
o
Febre Reumática (FR)
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Quadro Clínico: Manifestações Maiores

Cardite:
Febre Reumática (FR)

Quadro Clínico: Manifestações Maiores

Nódulos Reumáticos:
Não são patognomônicos da FR, estão presentes também na AR e
LES
o Incidência: 4 a 34% dos casos
o Isolados são raros: 3% das crianças com FR
o Geralmente associados a cardite severa
o São nódulos de 0,5 a 2,0 cm, redondos, duros, indolores e móveis
o Localizados nas regiões de proeminências ósseas, regiões articulares
extensoras e couro cabeludo
o Aparecem várias semanas após o início do surto reumático
o Desaparecem em 1 a 2 semanas
o Não são observados nos adultos
o
Febre Reumática (FR)

Quadro Clínico: Manifestações Maiores

Eritema Marginatun: rash cutâneo
É a manifestação menos freqüente: desconhecida: 2 a 13%
o Rara no adulto
o Geralmente associada a cardite
o Surgem de forma precoce e podem persistir por um longo período e
até mesmo após a crise aguda
o Não sofrem influência dos AINH
o São lesões em anel, rósea brilhante, com bordas nitidamente
avermelhadas com centro claro, sem prurido e indolores
o Disseminam de forma serpiginosa pela pele, não determinam a
infiltração, nem pápulas e desaparecem com a digitopressão
o Geralmente no tronco, regiões proximais das extremidades,
raramente além dos cotovelos e joelhos e poupam a face
o Pode durar minutos até algumas horas ou apresentar de forma
intermitente por meses
o
Febre Reumática (FR)

Quadro Clínico: Manifestações Maiores

Eritema Marginatun: rash cutâneo
Febre Reumática (FR)

Quadro Clínico: Manifestações Maiores

Coréia de Sydenham:
É a Coréia Menor
o É uma desordem do SNC:
• Movimentos irregulares, involuntários, abruptos e sem
propósitos
• Movimentos que cessam com o sono
• Movimentos mais freqüentes nas mãos, pés e face
• Fraqueza muscular
• Não há contração tetânica: “sinal da ordenha”
• “Sinal do Pronador”: pronação das mãos quando eleva o braço
acima da cabeça
• Instabilidade emocional
o É tardia: 1 a 6 meses após a faringite pelo EBHGA
o Geralmente a fase aguda reumática já desapareceu: Coréia Pura
o Duração: 1 semana a 2 anos, desaparece em 15 semanas
o Pode ser unilateral: Hemicoréia
o Geralmente associada a cardite e raramente associada a artrite
o Compromete ambos os sexos: 2M:1H
o Não deixa seqüela
o
Febre Reumática (FR)

Quadro Clínico: Manifestações Menos Comuns
Febre: 38,5° a 40° em quase todos os surtos reumáticos
 Dor abdominal: no início ou um pouco antes do surto
reumático
 Epistaxe: já teve uma incidência maior
 Pneuminite Reumática: diagnóstico diferencial da
Insuficiência Cardíaca Congestiva

Febre Reumática (FR)

Patologia:
Lesão inflamatória exsudativa e proliferativa do tecido
conjuntivo: coração, articulação e tecido subcutâneo
 Não são encontrados os EBHGA
 Nódulo de Aschoff: Patognomônico da FR: É identificado no
Miocárdio e/ou nas Válvulas: edema e fragmantação das
fibras colágenas e uma área central de degeneração fibrinóide,
envolvidos por linfócitos, células plasmáticas e basófilos e
eosinófilos, algumas multinucleadas (lesão granulomatosa)

Febre Reumática (FR)

Patologia:

Nódulo de Aschoff:
Febre Reumática (FR)

Achados Laboratoriais:

Não são diagnóstico de FR, mas são úteis de 2 maneiras:
Demonstração de que houve uma infecção estreptocócica A prévia
o Documentação da Presença ou Persistência de um processo
inflamatório
o

Presença da Infecção Estreptocócica Prévia:
o Teste da Aglutinação do Látex na orofaringe: Identifica a presença
do EBHGA: muito específico e sensível
o Cultura da orofaringe: Identifica a presença do EBHGA: 10 a 15% de
falso negativo: na fase da FR a taxa de positividade é baixa
o Anticorpos Anti-estreptococos A: atinge um pico no início da FR e
diferencia a infecção Verdadeira do Portador (Anticorpos Negativos).
O Pico Máximo da Sorologia ocorre em 3 a 5 semanas após a infecção:
• Anti-estreptolisina O (ASLO): Valores acima de 250 U todd: 
• Anti-DNAse B: 
• Anti-hialuronidase estreptocócica: 
• Anti-NADase
• Anti-estreptoquinase
Febre Reumática (FR)

Achados Laboratoriais:
Provas de Atividade Reumática: muito importantes na
avaliação do tratamento:

VHS
o Proteína C Reativa (PCR)
o Mucoproteínas
o
Febre Reumática (FR)

Diagnóstico: Critérios de Jones modificado:
American Heart Association
Maiores
Menores
• Cardite
• Poliartrite
• Coréia
• Eritema marginatum
• Nódulos Subcutâneos
• Febre
• Artralgia
• História de FR prévia
• Provas de Atividades Inflamatórias Altas
• Intervalo PR aumentado no ECG
+ Evidencia de Infecção estreptocócica recente:
Escarlatina recente
» Cultura de orofaringe positiva para EBHGA
» Títulos de anticorpos anti-estreptocócicos elevados
»
Diagnóstico da FR Altamente Provável:
Presença de 2 manifestações maiores
 Presença de 1 manifestação maior e 2 manifestações menores

Febre Reumática (FR)

Curso e Prognóstico:
O curso clínico da FR é muito variado, mas em geral,
apresenta uma seqüência característica das manifestações
maiores e uma duração previsível:

1º Sintomas Articulares: 2 a 3 semanas no máximo 6 semanas
2º Cardite: 1 a 6 meses, em média 3 meses
3º Nódulos Subcutâneos: 1 a 2 semanas
4º Coréia: em média 15 semanas
A duração do surto reumático não ultrapassa 3 meses
 Quando a Cardite é severa pode durar até 6 meses ou mais
 Os surtos reumáticos subseqüentes tende a se repetir
 A idade de início da FR e a severidade da cardite
influenciam na sua cronicidade
 Crianças menores de 3 anos que evoluem a FR apresentam a
cardite

Febre Reumática (FR)

Tratamento:

Inicialmente Trata a Infecção Estreptocócica A:
o Penicilina Benzatina: IM – Dose Única
600.000 U: crianças menores de 30Kg
• 1.200.000 U: crianças maiores de 30Kg
•
Penicilina V Oral: VO por 10 dias
 Tratamento do Processo Inflamatório:
o Salicilatos
o Corticóides: prednisona
 Repouso no Leito por 3 semanas
 Profilaxia dos Surtos Reumáticos Secundários: Por 5 anos
após a crise aguda, até 18 anos, sem cardite e até os 25 anos,
com cardite: Pacientes Alérgicos à Penicilina: Eritromicina
o Penicilina Benzatina: 3/3 semanas
o
Febre Reumática (FR)
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Tratamento:

Tratamento da Coréia: Sedação
o Sedação:
• Fenobarbital
Diazepan
• Clorpromazina
•
Repouso físico
o Os AINH não atuam na coréia
o
Febre Reumática (FR)
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No Adulto:
Raramente o 1º surto reumático inicia no adulto
 A cardite é rara e quando ocorre é benígna
 A artrite é mais evidente:
o Caráter Aditivo: não migratório
o Simétrico
o Afeta grandes articulações
o Intensa inflamação periarticular
 Nódulos Subcutâneos, Eritema Marginatum e Coréia: Raros

“A FR na criança lambe as articulações e morde o coração e a
FR no adulto morde as articulações e lambe o coração”