visualizar - Santa Casa do Pará

V.27 (4) outubro-dezembro 2013
1
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
2
REVISTA PARAENSE DE MEDICINA
PARÁ MEDICAL JOURNAL
Órgão Oficial da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Vol. 27(4) outubro-dezembro 2013
ISSN 01015907
GOVERNO SIMÃO JATENE
Presidente- Ana Conceição Matos Pessoa
Diretoria administrativa-financeira- Sandra Rosemary Pereira de Souza Nery
Diretoria assistencial- Mary Lucy Ferraz Maia Fiúza de Melo
Diretoria de Ensino e Pesquisa- Lizomar de Jesus Pereira Móia
Diretoria Técnica- Cinthya Francinete Pereira Pires
Editor responsável- Alípio Augusto Barbosa Bordalo Editor adjunto- Nara Macedo Botelho
Conselho Editorial
Antonio Celso Ayub
SCMRS
RS
Andy PetroianuUFMGMG
Alexandre Lopes de Miralha
UFAM
AM
Arival Cardoso de Brito
UFPA
PA
Cléa Carneiro Bichara
UEPA
PA
Eliete da Cunha Araújo
UFPA
PA
Geraldo IshakUFPAPA
Geraldo Roger Normando Jr
UEPA
PA
Habib Fraiha Neto
IEC
PA
Ítalo SuassunaUERJRJ
Ivanete Abraçado Amaral
FSCMPA
PA
Joffre Marcondes de Rezende
UFGO
GO
José Thiers Carneiro Jr
UFPA
PA
Lizomar Pereira Móia
FSCMPA
PA
Luciana Lamarão Damous
USP
SP
Luciano Lobo Gatti
FEMA
SP
Lusmar Veras Rodrigues
UFCE
CE
Manoel de Almeida Moreira
UEPA
PA
Manoel do Carmo Soares
IEC
PA
Márcia de Fátima M. de Rojas
UEPA
PA
Marcus Vinícius Henriques Brito UEPA
PA
Mauro José Fontelles
UEPA
PA
Maria de Lourdes B. Simões
UFPR
PR
Maria Rosângela Duarte Coelho UFPE
PE
Mário Ribeiro de Miranda
UFPA
PA
Nicodemos Teles de P. Filho
UFPE
PE
Paulo Eduardo Santos Àvila
UNAMA
PA
Paulo Roberto Alves Amorim
UFPA
PA
Pilar Maria de Oliveira Moraes
UNAMA
PA
Robson José de S. Domingues
UEPA
PA
Simônides da Silva Bacelar
UNB
DF
William Mota Siqueira
UFPA
PA
Assessoria de estatística
Rogério da Silva Santos
Assessoria de língua inglesa
Nathalya Botelho Brito
Renan Kleber Costa Teixeira
Mário Roberto Tavares Cardoso de Albuquerque
Assessoria de informática
Juliene de Souza Ferreira
Paulo Roberto Simões
Secretaria
Renata A. M. Viégas Campelo
Bibliotecárias-indexadoras
Luciane Obando Maia
Regina Célia Coimbra
Membros honorários
Manuel Ayres, Camilo Martins Viana e Manoel Barbosa Rezende
Menção honrosa - in memoriam
Clóvis de Bastos Meira, Leônidas Braga Dias, Clodoaldo Ribeiro Beckmann, José Monteiro Leite e
Guaraciaba Quaresma da Gama
International Standard Serial Number ISNN 01015907
Indexada na Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde LILACS/BIREME/OPAS
QUALIS B4 Medicina III, Odontologia e Psicologia; QUALIS B5 Medicina I, II - CAPES/MEC
Associação Brasileira
de Editores Científicos
Filiada à
A Revista Paraense de Medicina é o periódico biomédico da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará com registro n° 22, Livro B do 2º Ofício de Títulos, Documentos e Registro Civil das Pessoas Jurídicas, do Cartório Valle Chermont, de 10 de março de 1997, Belém PA
Diagramação e composição: Elias Teles dos Santos
Operador de CTP: Hélio Alcântara Oliveira
Produção gráfica: Gráfica Sagrada Família
Publicação trimestral e distribuição gratuita
Tiragem: 1000
Endereço: Rua Oliveira Bello, 395 - Umarizal
66050-380 Belém - PA
Fone: (91) 4009.2213 - Fax: (91) 4009.2299
Endereço eletrônico:
[email protected] – www.santacasa.pa.gov.br
BVS-LILACS/BIREME/OPAS - IEC Portal Eletrônico da BVS
Dados de catalogação na fonte:
Revista Paraense de Medicina / Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará. – Belém: FSCMP, vol. 27(4) 2013.
Irregular 1958-1995; semestral 1995-1998; trimestral 1998.
ISSN 01015907
1. Medicina-Periódico I. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
CDD 610.5
SUMÁRIO / CONTENTS
EDITORIAL .................................................................................................................................................................................. 7
ARTIGOS ORIGINAIS
AUTOANTICORPOS CONTRA ANTÍGENOS CELULARES E SUA CORRELAÇÃO COM O GENÓTIPO VIRAL EM
PACIENTES COM INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE C (HCV) .................................................................................... 9
AUTOANTIBODIES AGAINST CELLULAR ANTIGENS AND ITS RELATIONSHIP TO VIRUS GENOTYPE IN
HEPATITIS C VIRUS (HCV) INFECTED SUBJECTS
Ana Maria Almeida SOUZA, Dilma Costa de Oliveira NEVES, Ismaelino Mauro Nunes MAGNO e Juarez Antonio Simões
QUARESMA
Avaliação clínica dos fatores preditivos de recorrência bioquímica após prostatectomia
radical em pacientes com câncer de próstata localizado ......................................................................... 19
Clinic assessment of the predictive factors of biochemical recurrence after radical
prostatectomy in patients presenting localized prostate cancer
Aluízio Gonçalves da FONSECA, Fábio do Nascimento BRITO e Antônio Augusto Pinto FERREIRA
RESOLUTIVIDADE NO ATENDIMENTO DOS PACIENTES COM FATORES DE RISCO PARA O PÉ DIABÉTICO ........ 23
Resolutivity in care in the PATIENTS WITH RISK FACTORS FOR DIABETIC FOOT.
Aline Michelli Viégas PEREIRA, Aarão Carajás Dias dos SANTOS e Paulo Martins TOSCANO
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DE CRIANÇAS DE 6 A 12 MESES ........................................................................ 29
EVALUATION OF THE DEVELOPMENT OF CHILDREN 6 TO 12 MONTHS
Andreza Mourão LOPES e Janari da Silva PEDROSO
AVALIAÇÃO DO PERFIL NUTRICIONAL E ALIMENTAR DE PORTADORES DO HIV ..................................................... 37
NUTRITIONAL AND FOOD HABITS PROFILE ASSESSMENT OF PATIENTS WITH HIV
Emanuellen Cardoso RODRIGUES, Rozinéia de Nazaré Alberto MIRANDA e Aldair da Silva GUTERRES
PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER DE BEXIGA SUBMETIDOS À
CISTECTOMIA RADICAL ........................................................................................................................................................... 47
EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PATIENTS WITH BLADDER CANCER UNDERGOING RADICAL CYSTECTOMY
João Frederico Alves Andrade FILHO, Alvaro Hideo Hoshino MUTO, Jund Silva REGIS, Romero Carvalho PEREIRA,
Renato Raulino MOREIRA e Pedro Ruan Chaves FERREIRA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA AIDS EM IDOSOS NO ESTADO DO PARÁ UTILIZANDO DADOS DO SISTEMA
DE INFORMAÇÕES DE SAÚDE DO DATASUS ........................................................................................................................ 53
THE EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF AIDS ELDERLY IN THE STATE OF PARÁ USING DATASUS HEALTH
INFORMATION SYSTEM
Adonis de Melo LIMA, Jean Charles Vilhena MAIA e Alan Bosque de SOUSA
CONHECIMENTO E PRÁTICA NA REALIZAÇÃO DO EXAME DE PAPANICOLAOU E INFECÇÃO POR HPV EM ADOLESCENTES DE ESCOLA PÚBLICA .......................................................................................................................................... 59
KNOWLEDGE AND PRACTICE IN DOING THE PAP SMEAR AND HPV INFECTION IN ADOLESCENTS PUBLIC
SCHOOL
Felipe da Silva ARRUDA, Felype Martins de OLIVEIRA, Rafael Espósito de LIMA e Adrya Lúcia PERES
HEPATITIS B AND C INFECTIONS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS PATIENTS .............................................. 67
INFECÇÃO PELOS VÍRUS DA HEPATITE B E C EM PACIENTES COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
José Humberto de Lima MELO, Maria Rosângela Cunha Duarte COÊLHO, Veridiana Sales Barbosa de SOUZA, Jéfferson
Luis de Almeida Silva, Georgea Gertrudes de Oliveira Mendes CAHÚ e Ana Cecília Cavalcanti de ALBUQUERQUE
ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES QUE REALIZARAM TRANSPLANTE
RENAL EM UM HOSPITAL BENEFICENTE ............................................................................................................................. 75
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGIC PROFILE ANALYSIS OF KIDNEY TRANSPLANTED PACIENTS IN A
BENEFICENT HOSPITAL
Márcia Rodrigues IONTA, Juliana Meschede da SILVEIRA, Renan Domingues Gavião de CARVALHO, Silvana Conceição Campos
da SILVA, Alzira Carvalho Paula de SOUZA e Ismaelino Mauro Nunes MAGNO
ATUALIZAÇÃO/REVISÃO
A EFETIVIDADE DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DO ESTRESSE – UMA REVISÃO DA LITERATURA ........... 79
THE EFFECTIVENESS OF ACUPUNCTURE IN THE TREATMENT OF STRESS - A REVIEW OF THE LITERATURE
José Maria Farah COSTA JUNIOR e Paulo Roberto Alves de AMORIM
LIGAS ACADÊMICAS DE MEDICINA: ARTIGO DE REVISÃO ............................................................................................. 85
MEDICINE ACADEMIC LEAGUES: REVIEW ARTICLE
Nara Macedo BOTELHO, Iago Gonçalves FERREIRA e Luis Eduardo Almeida SOUZA
RELATO DE CASO
APLICAÇÃO DO PROTOCOLO MODIFICADO DA TERAPIA DE RESTRIÇÃO E INDUÇÃO AO MOVIMENTO EM
PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: ESTUDO DE CASO ................................................................... 89
APLICATION OF MODIFIED PROTOCOL OF CONSTRAINT INDUCED MOVEMENT THERAPY IN PATIENT WITH
THE STROKE: STUDY OF CASE
Gilza Brena Nonato MIRANDA e Renata Amanajás de MELO
DERRAME PLEURAL RECORRENTE NA DOENÇA DE ERDHEIM-CHESTER .................................................................. 93
RECURRENT PLEURAL EFFUSION IN ERDHEIM-CHESTER DISEASE
Suely Maria de.Miranda ARAÚJO, Aranda Nazaré Costa de ALMEIDA, Mirley Castro de ARAÚJO e Ítalo Leonel
Fernandes SILVA
IMAGEM EM DESTAQUE
TUBERCULOSE PULMONAR COM RECIDIVA ...................................................................................................................... 99
PULMONARY TUBERCULOSIS WITH RELAPSE
José Antônio Cordero da SILVA, Humberto Lobato MCPHEE e Luis Eduardo Almeida de SOUZA
NORMAS DE PUBLICAÇÃO .................................................................................................................................................. 101
EDITORIAL
EDITORIAL
MAIS MÉDICOS
Alípio Augusto Bordalo TCBC*
O atual governo federal resolveu convidar médicos de outros países para prestarem
serviços no Brasil, particularmente, nas regiões do Nordeste e Amazônia. Analisando a questão, percebe-se dois aspectos – o geo-econômico regional – e a
disponibilidade de profissionais da área de saúde, quais sejam, o agente de saúde, o auxiliar
de enfermagem, o enfermeiro, o odontólogo, o médico e o assistente social. Isso constitui
uma equipe ideal.
Quanto ao primeiro aspecto, há diferença sócio-econômica entre as cinco grandes
regiões do país – Amazônia, Nordeste, Centro-oeste e Sudeste. A indústria predomina
na região sudeste, porém, depende da matéria prima de outras regiões, como borracha,
minério e madeira.
É difícil entender atual política do governo federal, “importando” médicos, quando, o que falta são condições imprescindíveis a fim de que os mais novos possam exercer
uma Medicina ideal.
É hora dos conselhos de Medicina (federal e estaduais) protestarem contra essa
ignóbil atitude do governo federal.
Decerto, podemos confiar na capacidade e competência dos esculápios compatriotas.
Assim seja.
Belém, dez° 2013
•
7
Da Associação Brasileira de Médicos Editores ABEC
Da Sociedade Brasileira de Médicos Escritores SOBRAMES
Do Instituto Histórico e Geográfico do Pará IHGP
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
ARTIGO ORIGINAL
AUTOANTICORPOS CONTRA ANTÍGENOS CELULARES E SUA CORRELAÇÃO COM O GENÓTIPO
VIRAL EM PACIENTES COM INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE C (HCV)1
AUTOANTIBODIES AGAINST CELLULAR ANTIGENS AND ITS RELATIONSHIP TO VIRUS GENOTYPE IN HEPATITIS C
VIRUS (HCV) INFECTED SUBJECTS
Ana Maria Almeida SOUZA2, Dilma Costa de Oliveira NEVES3, Ismaelino Mauro Nunes MAGNO4 e Juarez Antonio Simões
QUARESMA5
RESUMO
Objetivo: estabelecer relação entre a presença de fator anti-núcleo em células HEp-2 (FAN HEp-2) e o genótipo viral em
pacientes portadores de infecção pelo vírus da hepatite C (HCV). Método: estudo transversal analítico de prontuários de
51 pacientes, com anti-HCV positivos, atendidos no Núcleo de Medicina Tropical/Universidade Federal do Pará e grupo
controle constituído de doadores de sangue. Foi realizada sorologia para anti-HCV, Reação de Polimerase em Cadeia
em Tempo Real RPCTR, genotipagem e dosagens bioquímicas e pesquisa de FAN HEp-2. Os dados foram submetidos a
testes estatísticos com auxílio do Programa BioEstat 5.0, sendo aceito como significante o valor de p < 0,05. Resultados:
dos 51 pacientes portadores de HCV, 28.9% (13) apresentaram FAN positivo, 88.2.% (45) com genótipo tipo 1 e 11,8%
(6) com genótipo tipo 3. Os pacientes que se apresentaram com anticorpos detectáveis não apresentaram níveis de
AST, ALT, AST/ALT, γ-GT e fosfatase alcalina, significativamente, diferente daqueles com auto-anticorpos negativos.
Conclusão: o estudo demonstra que os auto-anticorpos presentes na amostra possuem padrão citoplasmático e estão
relacionados ao genótipo tipo1.
DESCRITORES: hepatite C, anticorpos, genótipo
INTRODUÇÃO
A hepatite C constitui um grave problema
mundial de saúde pública1,2. Denominada epidemia
silenciosa, calcula-se que 170 milhões de indivíduos no
mundo estejam contaminados pelo vírus da hepatite C
(HCV). No Brasil, estima-se que o número de vítimas
da enfermidade é bem maior do que o estimado pelo
Ministério da Saúde 3 e a Região Norte responde por
5,9% dos portadores de hepatite C4. O HCV não é uma
partícula homogênea e apresenta uma taxa alta de
mutação, levando-o a uma heterogeneidade genômica
5,6
. No Brasil, o genótipo 1b ocorre em cerca de 30% a
40% dos casos; o 1a em cerca de 20%; 1a e 1b em 20%;
o 3a em cerca de 28%7.
A diversidade de resposta do hospedeiro
ao agente infeccioso tem estimulado a busca por
_________________________
Trabalho realizado no Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará- UFPA. Belém, Pará, Brasil
Médica graduada pela Faculdade Estadual de Medicina do Pará. Mestre e Docente da Faculdade de Medicina/ICS/UFPA; Centro
Universitário do Pará- CESUPA
3
Médica graduada pela Universidade Federal do Pará- UFPA. Mestre e Docente do Centro Universitário do Pará- CESUPA
4
Graduado em Biomedicina pela Universidade Federal do Pará- UFPA. Doutor e Docente do Centro Universitário do ParáCESUPA
5
Médico graduado pela Universidade Federal do Pará- UFPA. Doutor e Docente do NMT/UFPA; Universidade do Estado do ParáUEPA
1
2
9
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
justificativas de tais discrepâncias clínicas, sobretudo
na imunomodulação. Dentre as infecções mais bem
estudadas destaca-se a do HCV 8, 9, 10 e desde a sua
descoberta tornou-se evidente sua associação com
uma grande variedade de manifestações extrahepáticas, desordens reumáticas e auto-imunes11. A
infecção aguda pode passar clinicamente despercebida
ou evoluir para hepatite fulminante ou para infecção
crônica12.
A sorologia anti-HCV positiva13 requer a
confirmação pela Reação de Polimerase em Cadeia
(PCR) e a determinação do genótipo do HCV
que pode ser feita por PCR6 ou por serotipagem14.
As técnicas de hibridização buscam uma maior
especificidade no diagnóstico, principalmente, em
pacientes assintomáticos15.
A pesquisa dos anticorpos antinucleares pode ser
realizada por diferentes técnicas; a imunofluorescência
indireta é a mais utilizada, por sua sensibilidade,
reprodutibilidade e facilidade de execução. A sensibilidade
aumenta, significativamente, quando se utiliza como
substrato lâminas com células HEp-2 (células de carcinoma
de laringe humana), por causa da maior expressão de
antígenos na superfície dessas células comparados aos
expressos nas células de fígado ou de rins de camundongos,
que se utilizavam anteriormente16.
Os vírus podem ainda modificar proteínas do
hospedeiro, de forma a torná-las imunogênicas, ativando
o sistema imunológico e causando auto-reação14.
O padrão do Fator Anti-núcleo em células
HEp-2 (FAN HEp-2) indica uma probabilidade maior
ou menor de doença auto-imune e até mesmo sugere
o antígeno nuclear envolvido e, por conseqüência, a
afecção com ele mais relacionada1,16,17. De acordo com
o III Consenso Brasileiro de FAN em HEp-2 o padrão
citoplasmático fibrilar linear tem relevância clínica por
auto- anticorpo antimiosina nos casos de hepatite C18.
Apesar do padrão de fluorescência, na maioria
das vezes, não se pode identificar o anticorpo presente,
ele pode sugerir ao clínico qual o próximo passo a
ser dado na investigação da sua especificidade. Os
resultados encontrados devem estar em associação
com a clínica, os padrões de fluorescência e os títulos
alcançados com a diluição prévia16.
As últimas décadas foram de notáveis
conquistas no que se refere à prevenção e ao
controle das hepatites virais. A partir de 1991, com
a implantação dos testes de triagem pelo método
Enzyme Linked ImmunonoSorbent Assay (ELISA)
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
para doadores de sangue, reduziu a prevalência da
hepatite pós-transfusional pelo HCV19,20.
Os trabalhos existentes demonstram a presença de
FAN HEp-2 em pacientes portadores do HCV, sendo que
tais estudos não foram ainda realizados na região Norte
do Brasil e sobretudo estabelecendo uma relação com o
genótipo do vírus responsável pela infecção. Considerando
que a positividade do FAN HEp-2 é um marcador de
autoimunidade e que o genótipo tipo 1 é um marcador
de resposta ao tratamento para a hepatite C, este trabalho
objetiva estabelecer relação entre a presença de FAN HEp2 e o genótipo viral em pacientes portadores de infecção
pelo HCV.
MÉTODO
Realizado estudo do tipo transversal analítico no
Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal
do Pará (NMT/UFPA), com 51 pacientes oriundos
da Fundação de Hemoterapia e Hematologia do Pará
(HEMOPA) com sorologia positiva para HCV e 100
doadores com sorologia negativa. Foram revisados os
prontuários dos 51 pacientes, independente do sexo, idade
e sinais e sintomas de hepatite e utilizada as amostras de
soro dos mesmos, existentes na soroteca do Laboratório de
Patologia Clínica do NMT/UFPA.
As amostras de soro dos 51 pacientes foram
submetidas à reconfirmação do diagnóstico de
hepatite C no Laboratório de Patologia Clínica/NMT/
UFPA, mediante pesquisa sorológica de anti-HCV
pelo teste ELISA, técnicas moleculares de Reação de
Polimerase em Cadeia em Tempo Real (RT-PCR) e
identificação do genótipo viral (genotipagem) pelo
método de restriction fragment length polymorphism
(RFLP). No grupo controle foram incluídos 100
doadores de sangue com sorologias negativas para
vírus da imunodeficiência humana (HIV) tipo 1 e 2,
Human T lymphotropic virus (HTLV) type 1 and 2, Sífilis,
Doenças de Chagas, Hepatite B e para Hepatite C e
exames bioquímicos normais.
Os soros de todos os participantes foram
submetidos à pesquisa de FAN HEp-2 pela técnica
de Imunofluorescência Indireta (IFI). Para a leitura
da titulação do FAN HEp-2 foi considerado o
estabelecido no II Consenso Brasileiro de Fator Antinuclear em células HEp-218.
Foram utilizados o teste Qui-quadrado e o
teste G nas comparações de n amostras independentes,
cujas proporções observadas nas diversas modalidades
10
estão dispostas em tabelas de contigência l x c.
O teste t foi usado para comparar as medidas de
tendência central das variáveis quantitativas. Os testes
estatísticos foram realizados com auxilio do programa
Bioestat 5.0, sendo significante p-valor < 0,05 para o
intervalo de confiança (IC) de 95% e nível α 5%.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos (CEP) do NMT/UFPA, sob
protocolo de nº 050/2009–CEP/NMT.
RESULTADOS
Na distribuição dos pacientes por sexo foi
observada uma predominância do sexo masculino
(66,7%) em relação ao feminino (33,3%). A faixa
etária predominante foi a de 30 a 50 anos de idade
(62,8%), seguida da faixa compreendida entre 51 e
60 anos (19,6%).
Foi observada uma diferença significativa
(p<0,0001) entre a prevalência do genótipo viral tipo
1 (88,2%) e do tipo 3 (11,8%). Em apenas 25,5% dos
pacientes a pesquisa do FAN HEp-2 foi positiva com
diferença significante (p<0,0008) em relação aos
negativos (74,5%). Todos os FAN HEp-2 positivos
apresentaram padrão citoplasmático (Tabela I).
A análise dos parâmetros bioquímicos
identificou uma distribuição semelhante dos achados
entre os pacientes com genótipo viral tipo 1 e 3,
não atestando significância estatística para AST
(p=0,7907), ALT (p=0,5355), AST/ALT (p=6110),
γ-GT (p=0,2194) e fosfatase alcalina (0,8349). (Tabela
II).
Observadou-se distribuição semelhante dos
parâmetros bioquímicos entre os pacientes com
FAN positivo e negativo, não havendo significância
estatística para AST (p = 0,1704), ALT (p = 0,5347),
AST/ALT (p = 0,5732), γ-GT (p = 0,4369) e fosfatase
alcalina (p = 0,6431) (Tabela III).
O padrão citoplasmático de FAN HEp-2 foi
encontrado em 100% dos pacientes infectados com
FAN HEp-2 positivo e em 2% dos não infectados. Foi
observada u’a maior prevalência de FAN HEp-2 negativo
tanto em pacientes infectados (74,5%) como nos não
infectados (98%), sendo essa diferença, estatisticamente
significativa (p<0,0001) o que pode representar uma não
associação entre positividade de FAN HEp-2 com padrão
citoplasmático e infecção pelo HCV (Tabela IV).
Na comparação dos resultados do FAN HEp-2
com padrão citoplasmático com os genótipos virais
foi observado que o resultado negativo é superior ao
positivo em ambos os genótipos virais, sendo 71,1%
para o genótipo viral tipo 1 e 100% para o genótipo
viral tipo 3, não tendo esta diferença significância
estatística (p=0,2573) (Tabela V).
TABELA I. Distribuição dos pacientes conforme os resultados laboratoriais de FAN HEp-2 citoplasmático e genotipagem, janeiro
2009 a maio 2010, Belém–Pará-Brasil
N
%
Tipo 1
45
88.2
Tipo3
6
11.8
Total
51
100.0
Positivo (citoplasmático)
13
25.5
Negativo
38
74.5
Total
51
100.0
Exames laboratoriais
Teste estatístico (χ2)
Genótipo viral – HCV (a)
p < 0.0001
FAN HEp-2 (b)
p = 0.0008
Fonte: Protocolo da pesquisa.
(a) HCV – vírus da hepatite C
(b) FAN HEp-2 – fator antinúcleo em células humanas HEp-2
11
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
TABELA II. Distribuição dos genótipos dos pacientes de acordo com os parâmetros bioquímicos, janeiro 2009 a maio 2010,
Belém–Pará-Brasil
Parâmetros
bioquímicos
AST(a)
ALT(b)
γ-GT(c)
Fosfatase alcalina (d)
Genótipo viral – HCV
Genótipo 1
Genótipo 3
µ ± DP
35.3 ± 21.9
37.2 ± 32.1
40.3 ± 38
112.6 ± 44.3
µ ± DP
32.8 ± 13.7
28.8 ± 13.6
30.2 ± 13.8
108.7 ± 37.6
Teste estatístico
(Teste t)
p = 0,7907
p = 0,5355
p = 0,2194
p = 0,8349
Fonte: Protocolo da pesquisa.
(a) AST- asparato aminotransferase <40 U/l
(b) ALT-alamina aminotransferase 10–40 U/l
(c) γ-GT-gama glutamil transferase: para homens 10-50 U/l; para mulheres 7-32 U/l
(d) Fosfatase alcalina: 40-150 U/l
TABELA III. Distribuição do FAN HEp-2 citoplasmático dos pacientes de acordo com os parâmetros bioquímicos, janeiro 2009
a maio 2010, Belém–Pará-Brasil
Auto anticorpos
Parâmetros
bioquímicos
Positivo
µ ± DP
41.9 ± 23.8
40.8 ± 29
34 ± 21
107.3 ± 34.5
AST(a)
ALT(b)
γ-GT(c)
Fosfatase alcalina(d)
Negativo
µ ± DP
32.6 ± 19.7
34.6 ± 31.2
40.9 ± 40
113.8 ± 46.2
Teste estatístico
(Teste t)
p = 0,1704
p = 0,5347
p = 0,4369
p = 0,6431
Fonte: Protocolo da pesquisa.
(a) AST- asparato aminotransferase <40 U/l
(b) ALT-alamina aminotransferase 10–40 U/l
(c) γ-GT-gama glutamil transferase: para homens 10-50 U/l; para mulheres 7-32 U/l
(d) Fosfatase alcalina: 40-150 U/l
TABELA IV. Distribuição do FAN HEp-2 citoplasmático segundo a presença ou ausência de infecção por HCV, janeiro 2009 a
maio 2010, Belém–Pará-Brasil
Pacientes
FAN HEp-2
Positivo
Negativo
Total
Infectados
N
13
38
51
%
25,5
74,5
100.0
Não infectados
N
%
2
2
98
98
100
100.0
Teste estatístico
(Teste G)
p < 0,0001
Fonte: Protocolo da pesquisa
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
12
TABELA V. Distribuição do FAN HEp-2 citoplasmático de acordo com o genótipo viral, janeiro 2009 a maio 2010, Belém–ParáBrasil
Grupos estudados
FAN
(citoplasmático)
Genótipo 1
Teste estatístico
(Teste G)
Genótipo 3
n
%
N
%
Positivo
13
28.9
0
0.0
Negativo
32
71.1
6
100.0
Total
45
100.0
6
100.0
p=0,2573
Fonte: Protocolo da pesquisa
DISCUSSÃO
o sistema imunológico e causando auto-reação14.
As inflamações do fígado provocadas pelos vírus
hepatotrópicos atingem milhões de pessoas e representam
significativos problemas de saúde pública em todo o
mundo. No Brasil, a Região Norte responde por 5,9% dos
portadores de VHC 4.
Os achados de FAN HEp-2 positivo em
indivíduos sadios foram também observados em 394
pacientes sem evidência de auto-imunidade 25.
A agressão hepática por auto-imunidade é um
fenômeno reconhecido em várias doenças do fígado,
inclusive naquelas de etiologia viral. Além do agente
agressor e de sua interação com o sistema imunológico do
hospedeiro, outros fatores estão aparentemente envolvidos
no surgimento de auto-imunidade hepática, como se
supõe acontecer na hepatite auto-imune em indivíduos
geneticamente suscetíveis 21.
O predomínio do padrão citoplasmático em
FAN HEp-2 positivo neste estudo também foi descrito
por Bichara (2009)22 ao analisar a prevalência de
ANA HEp-2 em 3 grupos de pacientes infectados
pelo vírus HIV, pelo bacilo de Hansen e co-infectados
com Hansen/HIV e Bichara (2011)23 estudando a
prevalência de ANA-HEp-2 em 3 grupos de pacientes
infectados pelo vírus do Dengue e HTLV-1/2, nesses
estudos em todos os grupos houve predomínio do
padrão citoplasmático.
O predomínio do padrão de FAN HEp-2 do
tipo citoplasmático indica que determinados padrões
de fluorescência são mais específicos de doença autoimune, enquanto outros ocorrem em indivíduos com
enfermidades não auto-imunes, por ser o citoplasma
celular rico em proteínas para as quais auto-anticorpos
naturais apresentam afinidade moderada, é comum
observar positividade para FAN em indivíduos sadios,
cujo significado ainda não é entendido completamente 24.
Os vírus podem ainda modificar proteínas do
hospedeiro, de forma a torná-las imunogênicas, ativando
13
Nas infecções agudas espera-se que a resposta
auto-imune diminua a medida que os vírus são eliminados.
Entretanto, alguns trabalhos14,26sugerem que em indivíduos
geneticamente susceptíveis, as reações auto-imunes possam
persistir apesar do clareamento viral uma vez que o gatilho
imunológico foi ativado e não houve desativação.
Apesar dos vírus desencadearem auto-reatividade os
anticorpos que aparecem na fase inicial da infecção são
transitórios e, aparentemente, não estão relacionados
à gravidade da doença ou risco de cronificação. Nesta
situação, os auto-anticorpos parecem ser mais um
epifenômeno da agressão hepatocelular do que um
marcador prognóstico com implicações na patogênese da
doença27,28. A participação dos auto-anticorpos no processo
de transição para cronicidade das hepatites agudas virais é
questionada no estudo de 29, porém os resultados não são
convincentes.
Neste estudo, a presença dos auto-anticorpos
em 25.5% dos pacientes, com infecção pelo HCV, não foi
relacionada com a gravidade da doença por serem recém
diagnosticados e sem sintomas clínicos da infecção.
Na relação entre a presença de auto-anticorpos
e níveis de aminotransferases não foi observada
diferença significante. Em estudo que avaliou
156 pacientes com hepatites agudas virais com
imunocomplexos circulantes em 20,6% dos pacientes
também não foi observada associação entre a presença
de imunocomplexos e o nível de aminotransferases
ou bilirrubina25.
De acordo com De Larañaga (2000) 14 , na
hepatite aguda viral as respostas auto-imunes podem ser
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
demonstradas através de altos títulos de anticorpo contra
proteína especifica do fígado (anti-LSP) na fase inicial
de doença, entretanto ainda não se confirmou a relação
entre a presença deste auto-anticorpo e lesão tecidual.
A presença do anticorpo antimúsculo liso também foi
descrito. Essas reações auto-imunes podem contribuir para
o dano hepatocelular, mas correlações com os aspectos
histopatológicos ainda não foram descritas.
Em estudo realizado em Goiânia–Brasil foi
observada uma maior prevalência do genótipo 1, seguida
do genótipo 3 em doadores de sangue e hemofílicos24
estando esses resultados semelhantes aos achados desta
pesquisa.
Em um estudo realizado na França, em 13 pacientes
lúpicas infectadas pelo vírus C, oito apresentavam o RNA
viral, sendo o genótipo 1 presente em cinco (62,5%) casos,
seguido do genótipo 3 (37,5%)30, dados que se assemelham
aos do presente estudo, embora o estudo não tenha incluído
pacientes com outras infecções associadas ao HCV. É
importante ressaltar que estudos sobre genotipagem do
HCV em indivíduos com doenças reumáticas são raros.
A menor freqüência de positividade para o
FAN HEp-2 nos pacientes com genótipo 1 e total
ausência no genótipo 3 não mostrou significância
estatística. Embora, 88,2% dos pacientes possuam
genótipo 1 não foi avaliado no presente estudo a
associação com a terapia antiviral, pois todos estavam
em fase de pré-tratamento.
CONCLUSÃO
O estudo demonstra que os auto-anticorpos
presentes na amostra possuem o padrão citoplasmático
e estão relacionados ao genótipo tipo1. Embora tenha
sido observada maior prevalência da negatividade
tanto em pacientes infectados pelo HCV quanto em
não infectados.
SUMMARY
AUTOANTIBODIES AGAINST CELLULAR ANTIGENS AND ITS RELATIONSHIP TO VIRUS GENOTYPE IN
HEPATITIS C VIRUS (HCV) INFECTED SUBJECTS
Ana Maria Almeida SOUZA, Dilma Costa de Oliveira NEVES, Ismaelino Mauro Nunes MAGNO e Juarez Antonio Simões
QUARESMA
Objective: This paper aims to establish a relationship between anti-nuclear fator (HEp-2) and virus genotypes in Hepatitis
C virus infected sunjects. Methods: This is a single-center, transversal analytical study that enrolled 51 out-patients at
the Núcleo de Medicina Tropical (Tropical Medicine Center) of the Universidade Federal do Para (Federal University
of Para) in Brazil, compared to a control group of blood donors. HCV serology, real-time polymerase chain reaction,
genotyping, biochemistry and anti-nuclear fator (HEp-2) analysis were carried out for each patient. Statiscal analysis
were made in Bioestat 5.0 software, considering α ≤ 0,05 and power of 80%. Results: Out of 51 HCV subjects, 28.9%
(13) also had anti-nuclear factor (HEp-2), 88.2.% (45) HCV type 1 and 11,8% (6) HCV type 3. There was no significant
difference in aspartate transaminase (AST), alanine transaminase (ALT), AST/ALT ratio, gamma glutamyl transpeptidase
(GGT) e alcaline phosphatase (ALP) serum levels between patients presenting with anti-nuclear factor (HEp-2) and the
ones without it. Conclusion: Autoantibodies present in this sample showed a cytoplasmic pattern and were related to
HCV type 1.
KEY WORDS: Hepatitis C, Autoantibodies, Genotype.
REFERÊNCIAS
1. Killenberg PG. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C. Semin Gastrointest Dis. 2000;11(2):62-8.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Doenças infecciosas e parasitárias: Guia de bolso. Brasília, 2006
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
14
3. Trindade CM. Identificação do comportamento das hepatites virais a partir da exploração de base de dados de saúde pública.
(Dissertação de Mestrado em Tecnologia da Saúde). Paraná: Pontifícia Universidade Católica do Paraná; 2005.141p.
4. Sociedade Brasileira de Hepatologia. Relatório do Grupo de Estudos da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Epidemiologia da
infecção pelo vírus da Hepatite C no Brasil. 2005. Disponível em http://www.sbhepatologia.org.br - Acessado em 26 ago.2010.
5. Augusto F, Lobato C, Hepatite C. In: COTTER J (Ed.). Hepatitis víricas. [S.l]: Núcleo de Gastrenterologia dos Hospitais
Distritais,Lisboa-Portugal, 2003.
6. Barbosa VS, Silva NA, Martins RMB. Soroprevalência e genótipos do vírus da hepatite C em pacientes com lúpus eritematoso
sistêmico (LES) em Goiânia, Brasil. Rev. Bras. Reumatol. 2005; 45(4):201-05.
7. Focaccia R, Baraldo DCM, Ferraz MLG, Martinelli ALC, Carrilho FJ, et al. Demographic and anthropometrical analysis
and genotype distribution of chronic hepatitis C patients treated in public and private reference centers in Brazil. Braz J
Infect Dis. 2004;8(5): 348-55.
8. Abbas AK, Lichtman AH. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005:423-43.
9. Maloy KJ, Powrie F. Regulatory T cells in the control of immune pathology. Nat Immunol. 2001;2(9):816-22. Review.
10. Resende VLS, Abreu MHNG, Teixeira R, Pordeus IA. Hepatites Virais na Prática Odontológica: Riscos e Prevenção. Pesq
Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa. 2010;10(2): 317-23.
11. Almeida CMCG. Alterações de glândulas salivares em pacientes com hepatite c crônica. (Tese). Belo Horizonte- Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais, 2010. 91p.
12. Alter MJ. Epidemiology of viral hepatitis C infection. World J. Gastrenterol.2007;13(17): 2436-41.
13. Almeida PRL, Mattos AA, Peixoto MF, Both CTl. Estudo clínico, laboratorial e histológico em doadores de sangue antiHVC positivos. GED gastroenterol. endosc. DIG. 1999; 18(3):85-90.
14. De Larañaga GF, Forastiero RR, Martinuzzo ME, Carreras LO, Tsariktsian G, et al. High prevalence of antiphospholipid
antibodies in leprosy: evaluation of antigen reactivity. Lupus.2000;9(8):594-00.
15. Agmon-Levin N, Ram M, Barzilai O, Porat-Katz B, Parikman R, et al. Prevalence of hepatitis C serum antibody in
autoimmune diseases. J Autoimmun. 2009; 32(3-4):261-6.
16. Dellavance A, Gabriel Júnior A, Cintra AFU, Ximenes AC, Nuccitelli B, et al. II Consenso Brasileiro de fator antinuclear
em células Hep-2. Rev Bras Reumatol. 2003;43:129-40.
17. Catalan-Soares BC, Proietti FA, Carneiro-Proietti FA. Vírus linfotrópicos Humanos: Infecção, Doença e Prevenção. In:
Couto, JCF. Infecções perinatais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006: 279-92.
18. Dellavance A, Gabriel Júnior A, Nuccitelli B, Taliberti BH, Von Mühlen CA, et al. III Consenso Brasileiro para pesquisa
de autoanticorpos em células HEp-2 (FAN). Rev. Bras. Reumatol. 2009; 49(2):89-109.
19. Conte VP. Hepatite crônica por vírus C. Part 1. Considerações gerais. Arq. Gastroenterol. 2000;37(3)187-94.
20. BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais: Manual de
aconselhamento em hepatites virais. Brasília, 2005. 52p.
21. Codes L, Jesus RS, Cunha S, Cruz M, ParanÁ R. Freqüência e implicações dos auto-anticorpos em hepatites agudas
virais. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.2002;35(5):465-69.
22. Bichara CNC. Prevalência de auto-anticorpos contra antígenos celulares em pacientes co-infectados HIV-Hanseníase.
(Tese). Belém (PA): Universidade Federal do Pará; 2009.
23. Bichara CDA. Prevalência de auto-anticorpos contra antígenos celulares em pacientes co-infectados HTLV e Dengue.
(Dissertação de Mestrado). Belém (PA): Universidade Federal do Pará; 2009. 97p. Disponível em http://www.baip.ufpa.
br/arquivos_baip/teses_dissertações - Acessado em 11 mai. 2011.
24. Dellavance A, Andrade LEC. Como interpreter e valorizar adequadamente o teste de autoanticorpos. J Bras Patolo Medicine
Laboratorial. Lab 2007; 43(3): 157-68
25. Leser PG, Dellavance A, Barbosa SH, Guis G, Rodrigues SH, Sato EI. Distinctive features of antinuclear antibodies
15
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
observed in heath and in subjects with autoimune rheumatic disease. In: Conrad, K; Bachmann, MO; Chan, EKL; Fritzer,
MI; Humble, RL; Sack, U editors. From animal models to human genetics: research on the inductions and pathogenicity of
auto antibodies. Dresden: Pabst 2004. 493-510
26. Sakkas LI, Boulbou M, Kyriakou D, Makri I, Sinani C, Germenis A, et al. Immunological features of visceral leishmaniasis
may mimic systemic lupus erythematosus. Clin Biochem. 2008; 41(2):65-8.
27. Granel B, Serratrice, J, Swiader L, Gambarelli F, Daniel L, Fossat C, et al. Crossing of antinuclear antibodies and antileishmania antibodies. Lupus. 2000:9(7):548-50.
28. Zandman-Goddard G, Blank M, Shoenfeld Y. Antiphospholipid antibodies and infections-drugs. In: Asherson RA, Cervera
R, Piette JC, Shoenfeld Y. (Ed.) The antiphospholipid syndrome II. Amsterdam: Elsevier Science, 2002:343-60.
29. Shoenfeld Y, Rose NR. Infection and autoimmunity. Amsterdam: Elsevier, 2004.
30. Perlemuter G, Cacoub P, Sbaï A, Hausfater P, Thibaullt V, Du Le TH, et al. Hepatitis C virus (HCV) infection and Systemic
Lupus Erythematosus (SLE). Arthritis Rheum. 2000;43.
Endereço para correspondência
Ana Maria Almeida Souza
Rodovia Mario Covas, 1426, Condomínio Green Garden casa 41, Coqueiro,
Ananindeua-Pará-Brasil.
CEP: 67.013.185
E-mail: [email protected].
Recebido em 08.07.2013 – Aprovado em 30.10.2013
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
16
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação clínica dos fatores preditivos de recorrência bioquímica após
prostatectomia radical em pacientes com câncer de próstata localizado¹
Clinic assessment of the predictive factors of biochemical recurrence after radical prostatectomy in patients presenting localized prostate cancer
Aluízio Gonçalves da FONSECA², Fábio do Nascimento BRITO³ e Antônio Augusto Pinto FERREIRA³
RESUMO
Objetivo: avaliar os fatores preditivos de recorrência bioquímica após prostatectomia radical em pacientes com câncer
de próstata localizado. Método: estudo retrospectivo, de coorte, realizado com participação de 99 pacientes registrados
em dois ambulatórios particulares de urologia na cidade de Belém-PA, período de agosto de 1996 a novembro de 2006.
A análise de sobrevivência do risco proporcional de Cox foi aplicada para avaliação multivariada e univariada. Resultados: 34,3% pacientes apresentaram recidiva bioquímica; na análise multivariada e univariada, a margem comprometida
gerou p-valor de 0.0478 e 0.0002, respectivamente; as outras variáveis não foram significativas. Conclusão: o comprometimento da margem cirúrgica foi o único fator independente para a recidiva bioquímica.
DESCRITORES: câncer de próstata, recidiva, prostatectomia.
INTRODUÇÃO
O câncer de próstata representa importante incidência mundial. Nos Estados Unidos da América, é a
neoplasia maligna mais diagnosticada nos homens¹, sendo
a segunda causa de morte por câncer entre a população
masculina².
Nesse contexto, a utilização do PSA nos pacientes
com câncer de próstata tornou possível a identificação
de um grupo de pacientes que, após serem submetidos à
prostatectomia radical, apresentam elevação do PSA na
ausência de sinais clínicos ou radiológicos de recidiva³.
Assim, após duas a quatro semanas do procedimento cirúrgico, espera-se que o nível sérico de PSA esteja
abaixo de 0,1 ng/ml, uma vez que todo o tecido prostático
foi removido e a meia-vida sérica do PSA é de 2,6 dias.
No entanto, níveis séricos indetectáveis após a cirurgia
não significam a cura, pois alguns pacientes apresentarão
recidiva bioquímica durante o seguimento. Esta recorrência
bioquímica pode ser definida como níveis de PSA persistentemente detectáveis após a prostatectomia radical ou
elevação do PSA em dosagens séricas posteriores ao nível
indetectável4.
Nos Estados Unidos, dos cerca de 200.000 pacientes diagnosticados com câncer de próstata, anualmente,
40% irão apresentar recidiva após o tratamento local 5..
O risco relativo para a recidiva bioquímica após a
prostatectomia radical depende de fatores pré-operatórios e
fatores patológicos. Análises multivariadas apontam como
principais fatores prognósticos o valor do PSA pré-operatório, estágio T patológico e a escala de Gleason6,7,8.
Trabalho de conclusão de curso pela Universidade do Estado do Pará- UEPA. Belém, Pará, Brasil
² Médico urologista, graduado pela Universidade Federal do Par- UFPA, professor Mestre da disciplina de clínica cirúrgica da
Universidade do Estado do Pará- UEPA.
³Médicos graduados pela Universidade do Estado do Pará- UEPA
1
17
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
A identificação dos casos com alta probabilidade
de recidiva da doença, que podem se beneficiar de um
tratamento adjuvante, é um desafio. Desta forma, este estudo objetivou avaliar fatores preditivos para a recorrência
bioquímica após prostatcetomia radical em pacientes com
câncer localizado.
MÉTODO
Os pacientes foram estudados segundo os preceitos
da Declaração de Helsink e do Código de Nuremberg,
respeitadas as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 196/96) do Conselho Nacional de Saúde
após aprovação de anteprojeto pelo Núcleo de Pesquisa e
Extensão de Medicina e Comitê de Ética em Pesquisa da
Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna e da autorização dos pacientes por meio de termo de consentimento
livre e esclarecido.
O estudo foi retrospectivo, de coorte, realizado
com a participação de 99 pacientes diagnosticados com
câncer de próstata localizado e submetidos à prostatecto-
mia radical e registrados em dois ambulatórios particulares de urologia na cidade de Belém-PA.
Foram excluídos aqueles que receberam qualquer
tratamento neoadjuvante ou adjuvante (em período inferior ou igual a 90 dias de pós-operatório ou antes da ocorrência de recidiva bioquímica).
O valor de antígeno prostático específico para a
definição de recidiva bioquímica foi considerado igual ou
maior que 0,2ng/mL4,5,9.
Os dados obtidos foram analisados e interpretados, estatisticamente, através do método estatístico descritivo, além de análise uni e multivariada das variáveis
para determinação da associação dos parâmetros pré
-operatórios e do exame histopatológico com a recidiva
bioquímica através de teste do software Bioestat® 5.0. Para
esse fim, utilizou-se a análise de sobrevivência de risco
Cox.
O nível de significância adotado para o p-valor foi
igual ou menor a 0.05.
RESULTADOS:
TABELA I - Frequência das variáveis nos grupos de pacientes com e sem recidiva em ambulatórios de urologia na cidade de BelémPA, de agosto de 1996 a novembro de 2006.
VARIÁVEIS
N
RECIDIVA BIOQUÍMICA
%
SEM RECIDIVA
BIOQUÍMICA
%
Presença ou não de
recidiva
99
34
34,3%
65
65,7%
PSA 0 a 4
8
0
0%
8
12%
PSA 4,1 a 10
54
17
52%
37
57%
PSA 10,1 a 20
24
11
33%
13
20%
PSA > 20
9
5
15%
4
6%
Gleason 2-4
5
2
6%
3
5%
Gleason 5-6
67
22
65%
45
69%
Gleason 7-9
22
10
29%
12
18%
MARGEM+¹
23
15
44%
8
12%
EEP²
6
3
12%
2
3%
VS³
9
5
15%
4
6%
FONTE: Protocolo de pesquisa
1-Margem positiva para tumor
2-Extensão extra-prostática
3-Vesícula seminal (comprometida pelo tumor)
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
18
TABELA II- Análise univariada das variáveis pelo risco proporcional de Cox.
VARIÁVEIS
b
p-VALOR
TX. RISCO
IC 95% (TX. RISCO)
PSA pré-operatório
0.0191
0.1055
1.0193
0.9960 - 1.0431
Vesícula comprometida
0.9199
0.0586
2.5091
0.9671 - 6.5095
Margem comprometida
1.3572
0.0002
3.8855
1.9219 - 7.8553
Gleason total patologico
0.1634
0.4401
1.1775
0.7777 - 1.7828
b=Coeficiente de regressão.
IC=Intervalo de confiança.
TX. RISCO: Taxa de risco
TABELA III- Análise multivariada pelo risco proporcional de Cox, em ambulatórios de urologia na cidade de Belém-PA, de agosto
de 1996 a novembro de 2006.
VARIÁVEIS
b
P-VALOR
TX. RISCO
IC 95% (TX. RISCO)
PSA pré-operatório
0.0402
0.3520
1.0411
1.0028 - 1.0808
Vesícula comprometida
0.2728
0.7454
1.3137
0.2530 - 6.8210
Margem comprometida
0.9623
0.0478
2.6178
1.0093 - 6.7901
Gleason total patologico
0.0685
0.7872
1.0709
0.6511 - 1.7616
b=Coeficiente de regressão.
IC=Intervalo de confiança.
FIGURA 1 - Taxa de sobrevivência da variável margem comprometida, em ambulatórios de urologia na cidade de Belém-PA, de
agosto de 1996 a novembro de 2006
19
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
FIGURA 2 - Taxa de risco para a recorrência bioquímica em relação ao envolvimento da margem, em ambulatórios de urologia
na cidade de Belém-PA, de agosto de 1996 a novembro de 2006.
DISCUSSÃO
Neste trabalho, as análises multivariada e univariada através do modelo de sobrevivência do risco proporcional de Cox demonstraram que a margem comprometida foi
a única variável com valor independente para a ocorrência
de recidiva bioquímica (Tabelas II e III; Figuras 1 e 2).
A margem cirúrgica é relatada como um importante fator de risco para recorrência do câncer durante
o seguimento da prostatectomia radical, uma vez que os
pacientes com tumores ressecados apresentando margens
positivas estão mais associados à recidiva bioquímica do
que aqueles com margem negativa10, sendo amplamente
registrada que a sua positividade é um fator de risco significativo para a recorrência de câncer de próstata no seguimento de pacientes submetidos à prostatectomia radical 11.
Swanson, Riggs e Hermans (2007)12 sugeriram
que pacientes com envolvimento da margem devam ser
avaliados para a possibilidade de tratamento adjuntivo,
pois esse encontro patológico representou risco elevado
de falha bioquímica.
A vesícula seminal comprometida com invasão
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
tumoral não representou importante fator para a recidiva
bioquímica (Tabelas II e III). Este achado diverge de outros
trabalhos13,14.
Essa discordância com a literatura talvez tenha
ocorrido pela baixa evidência do envolvimento da vesícula
no universo dos 99 pacientes analisados. Não obstante, é
importante destacar que a freqüência relativa desta variável
no grupo com recidiva bioquímica foi 2,5 maior do que no
grupo de homens sem recidiva (Tabela I). Ademais, o pvalor gerado na análise univariada foi ligeiramente maior
que 0,05 (Tabela II).
Os dados encontrados indicam que o PSA pré
-operatório não foi significante como variável preditora
independente para a rediviva bioquímica (Tabelas II e III).
Apesar disso, vários autores observaram a importância do
PSA pré-operatório como fator para a evolução da recorrência bioquímica5,9,15.
Entretanto, Babaian et al (2001)11 observaram que
não houve associação significativa entre a concentração
de PSA pré-operatória e a falha bioquímica. No trabalho
desenvolvido por Nelson et al (2003)16, o PSA pré-opera20
tório foi significativo em análise multivariada pelo risco
proporcional de Cox para a ocorrência de recidiva bioquímica, porém não foi obtida significância para a recorrência
clínica da doença.
Em relação ao escore de Gleason, não houve significância estatística (Tabelas II e III).
Epstein et al (1996)17 observaram que a escala de
Gleason foi um fator de risco independente para a progressão da doença. Os tumores com pontuação 2 a 4 foram
invariavelmente curados. Caire et al(2009)18 observaram
que os pacientes com pontuação total igual ou maior que
7 estavam submetidos ao risco de desenvolvimento mais
precoce de recorrência bioquímica.
Os dados da literatura, portanto, indicam que a
escala de Gleason é um preditor importante para a progres-
são da doença, havendo relação inversa entre as taxas livres
de recorrência bioquímica e a pontuação deste parâmetro
patológico. É importante frisar que estas pesquisas tiveram metodologias diferentes e apresentaram maior volume
de participantes do que a do nosso trabalho, ademais a
maioria dos nossos pacientes apresentou escore até 6, ou
seja, com melhor prognóstico, o que pode explicar os dados
divergentes com esses autores.
CONCLUSÃO
Baseado nos resultados obtidos através da sobrevivência do risco proporcional de Cox, a margem comprometida por invasão tumoral foi a única variável com
significativa estatística na análise uni e multivariada para
a recorrência bioquímica.
SUMMARY
CLINIC ASSESSMENT OF THE PREDICTIVE FACTORS OF BIOCHEMICAL RECURRENCE AFTER
RADICAL PROSTATECTOMY IN PATIENTS PRESENTING LOCALIZED PROSTATE CANCER
Aluízio Gonçalves da FONSECA, Fábio do Nascimento BRITO e Antônio Augusto Pinto FERREIRA
Objective: to evaluate the predictors of biochemical recurrence after radical prostatectomy in patients with localized
prostate cancer. Methods: The study was cross-sectional, retrospective, cohort study, it was conducted with participation of 99 patients enrolled in two private clinics of urology in Belém-PA. Survival analysis of Cox proportional hazards
model was applied to univariate and multivariate analysis. Results: 34.3% patients with biochemical recurrence; multivariate analysis and univariate analysis of the margin compromised generated p-value of 0.0478 and 0.0002, respectively,
the other variables were not significant. Conclusion: the involvement of the surgical margin was the only independent
factor for biochemical recurrence.
Key words: Prostatic Neoplasms, Recurrence, Prostatectomy.
REFERÊNCIAS
1. Murray T, Jemal A, Tiwari RC, Ghafoor A, Samuels A, Ward E, et al. Cancer statistics. Cancer J Clin. 2004;54:8-29
2. Penson DF, Litwin MS. The physical burden of prostate cancer. Urol Clin N Am. 2003; 30: 305-313
3. Freedland SJ, Humphreys EB, Mangold LA, Eisenberger M, Dorey FJ, Walsh PC, et al. Risk of prostate cancer–specific
mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA. 2005; 294(4): 433-439
4. Scher HI. Management of prostate cancer after arostatectomy: treating the Patient, not the PSA. JAMA. 1999, 281(17):1642-1645
5. Fonseca RP, Júnior ASF, Lima VS, Lima SSS, Castro AF. Recidiva bioquímica em câncer de próstata: artigo de revisão. Rev.
Bras. Cancerol., 2007; 53(2): 167-172
6. Kattan MW, Eastham JA, Stapleton AMF, Wheeler TM, Scardino PT. A preoperative normogram for desease recurrence
following radical prostatectomy for prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 1998; 90:766-771
21
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
7. Kattan MW, Potters L, Blasko JC, Beyer DC, Fearn P, Cayanagh W, et al. Pretreatment nomogram for predicting freedom
from recurrence after permanent prostate brachytherapy in prostate cancer. Urology. 2001; 58(3): 393-399filiations
8. Partin AW, Eisenberger MA, Sinibaldi VJ, et al. Prostate specific antigen doubling time (PSADT) predicts for distant failure
and prostate cancer specific survival (PCSS) in men with biochemical relapse after radical prostatectomy (RP).Proc Am Soc
Clin Oncol. 2004; 23:394
9. Freedland SJ, Wieder JA, Jack GS, Dorey F, Dekernion JB, Aronson WJ. Improved risk stratification for biochemical
recurrence after radical prostatectomy using a novel risk group system based on prostate specific antigen density and biopsy
Gleason score. J Urol. 2002; 168:110-115
10. Ward JF, Zincke H, Bergstralh EJ, Slezak JM, Myers RP, Blute ML. The impact of surgical approach (nerve bundle preservation versus wide local excision) on surgical margins and biochemical recurrence following radical prostatectomy. J Urol. 2004;
172: 1328-1332
11. Babaian RJ, Troncoso P, Bhadkamkar VA, Johnston DA. Analysis of clinicopathologic factors predicting outcome after radical
prostatectomy. Cancer. 2001; 91(8):1414-1422
12. Swanson GP, Riggs M, Hermans M. Pathologic findings at radical prostatectomy: Risk factors for failure and death. Urology
Oncology. 2007; 25(2):110-114
13. Hull GW, Rabbani F, Abbas F, Wheeler TM, Kattan MW, Scardino PT. Cancer control with radical prostatectomy alone in
1,000 consensus patients. J Urol. 2002; 167(2): 528-534
14. Sofer M, Savoie M, Kim SS, Civantos F, Soloway MS. Biochemical and pathological predictors of the recurrence of prostatic adenocarcinoma with seminal vesicle invasion. J Urol. 2003;169:153-156
15. D’amico AV, Moul JW, Caroll PR, Cote K, Sun L Lubeck D, et al. Intermediate end point for prostate cancer-specific
mortality following salvage hormonal therapy for prostate-specific antigen failure. J Natl Cancer Inst. 2004; 96:509-515
16. Nelson CP, Dunn RL, Wei JT, Rubin MA, Montie JE, Sanda MG. Contemporary preoperative parameters predict cancer-free
survival after radical prostatectomy: a tool to facilitate treatment decisions. Urology Oncology. 2003; 21(3): 213-218
17. Epstein JI, Partin AW, Sauvageot J, Walsh PC. Prediction of progression following radical prostatectomy. A multivariate
analysis of 721 men with long-term follow-up. Am J Surg Pathol. 1996; 20(3): 286-292
18. Caire AA, Sun L, Ode O, Stackhouse DA, Maloney K, Donatucci C, et al. Delayed Prostate-specific Antigen Recurrence After
Radical prostatectomy: How to Identify and What Are Their Clinical Outcomes? Urology. 2009; 74(3): 643-647
Endereço para correspondência
Aluízio Gonçalves da Fonseca
Tv. nove de janeiro, 1971, 1º andar, CEP: 66060-585
Fone: (91) 32233878
e-mail: [email protected]
Recebido em 09.01.2013 – Aprovado em 30.10.2013
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
22
ARTIGO ORIGINAL
RESOLUTIVIDADE NO ATENDIMENTO DOS PACIENTES COM FATORES DE RISCO PARA O PÉ
DIABÉTICO 1
Resolutivity in care in the patients with riskfactors for diabetic foot
Aline Michelli Viégas PEREIRA2, Aarão Carajás Dias dos SANTOS3 e Paulo Martins TOSCANO4.
RESUMO
Objetivo: observar a aplicação, na prática clínica diária, do princípio da resolutividade na abordagem dos pacientes portadores de fatores de risco para o pé diabético. Método: estudo transversal, resultante da coletados dados de 65 pacientes
portadores de fatores de risco para o pé diabético, atendidos no Ambulatório de endocrinologia do Hospital Universitário
João de Barros Barreto (HJBB), no período de abril a dezembro de 2009, por meio de questionários individualizados
e exame físico. Resultados: evidenciou-se que 75,4% dos pacientes apresentaram algum tipo de claudicação; 36,9% já
foram acometidos por ferida nos pés; 70,8% possuíam parestesia; 40% apresentaram perda de sensibilidade tátil e dolorosa e 70,6% que não recebem orientações sobre os cuidados com os pés durante a consulta com o endocrinologista, não
possuem conhecimento sobre prevenção do pé diabético. Um tempo maior para retorno ambulatorial esteve relacionado
à maioria dos casos com úlceras nos pés. Grande parte que apresentou modificações na circulação foi encaminhada ao
angiologista, enquanto os que demonstraram alterações neurológicas não receberam a mesma conduta. Conclusão:
devido a grande demanda de pacientes, o tempo de duração das consultas é considerado pequeno, ao mesmo tempo em
que é demasiado grande o intervalo entre as consultas, características que dificultam a execução da resolutividade aos
pacientes com fatores de risco para o pé diabético. Fazem-se necessários novos estudos que apresentem alternativas que
objetivem a melhoria no manejo integral dos usuários em todos os níveis de saúde.
DESCRITORES: diabetes; pé diabético; prevenção.
INTRODUÇÃO
Um dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS)
é o da resolutividade das ações e dos serviços de saúde, o
que significa a capaci-dade de resolução em todos os níveis
de assistência por parte do poder público.1 As estra-tégias
de manejo das doenças de grande incidência na população e sua eficácia são o principal parâmetro para medir a
resolutividade nos serviços de saúde. O diabetes mellitus,
um grande problema de saúde pública para a maioria dos
países, é uma doença crônico-degenerativa, que vem au-
mentando, consideravelmente, sua incidência no Brasil,
sendo hoje o sexto país a apresentar maior quantidade de
pacientes com a doença estimando-se em, aproximadamente, seis milhões o número total de diabéticos.2,3
Uma das complicações do diabetes é a Síndrome
do Pé diabético, tendo a neuropatia como a principal
manifestação, além da vasculopatia, da osteoartropatia e
das infecções.4 Há o aparecimento de lesões ulcerativas, as
quais podem evoluir com gangrena, resultando em amputação maior ou menor, se não tratadas precocemente e de
Trabalho realizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto – Universidade Federal do Pará/UFPA
Médica graduada pela Universidade Federal do Pará/UFPA. Belém/PA
3
Médico graduado pela Universidade Federal do Pará/ UFPA. Médico do Programa da Saúde e da Família
4
Médico graduado Pela Universidade do Estado do Pará- UEPA. Professor de Angiologia e Cirurgia Vascular da Universidade
Federal do Pará- UFPA.
1
2
23
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
maneira adequada.4,5
A prevenção de úlceras e a redução do número de
amputações estão relacionadas às ações educativas sobre
os cuidados com o pé, ao planejamento terapêutico e à
abordagem interdisciplinar na assistência ao paciente.6
Constatou-se a importância da avaliação dos pés
dos diabéticos pelos profissionais da saúde, por meio de
exame regular e detalhado, além do desenvolvimento de
atividades educacionais e orientações sobre cuidados pessoais para prevenção do pé diabético. A precaução com os
fatores de risco e os manejos iniciais das lesões pode ser
feitos nos níveis primário e secundário, sendo colocados
em prática por médicos generalistas e, em especial, os
endocrinologistas, devido à importância da participação
dessa especialidade na condução da doença. 7,8,9
OBJETIVO
Observar a aplicação, na prática clínica diária, do
princípio da resolutividade na abordagem dos pacientes
portadores de fatores de risco para o pé diabético, objetivando maior eficácia na prevenção do surgimento de
formas complicadas desta doença.
MÉTODO
O tipo de estudo foi transversal analítico. Realizouse a pesquisa em 65 pacientes com fatores de risco para o
pé diabético atendidos no Ambulatório de Endocrinologia
do Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB),
instituição de ensino vinculada à Universidade Federal do
Pará (UFPA), período de abril a dezembro de 2009.
Os critérios de inclusão da casuística consideraram
os pacientes de qualquer idade e sexo que apresentavam
fatores de risco para pé diabético, matriculados no HUJBB e com assinatura do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido. Os critérios de exclusão foram os pacientes
que não assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, os que resolveram descontinuar a pesquisa, os
que não apresentavam fatores de risco para pé diabético e
os que eram pacientes de primeira vez no ambulatório de
endocrinologia.
A relação entre as variáveis foi avaliada a partir
das manifestações dos seguintes fatores de risco do pé
diabético: neuropatia, vasculopatia e infecção.
A obtenção dos dados e informações realizou-se a
partir de questionários individualizados e elaborados pelos
autores, mediante um termo de consentimento informado
livre e esclarecido, obedecendo às normas expostas na Resolução Nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
A análise clínica ocorreu através de um exame físico realizado pelos autores, em que houve a inspeção dos
membros inferiores, palpação dos pulsos pedioso, tibial
posterior e poplíteo e execução de teste de sensibilidade tátil
e dolorosa com o uso de algodão e alfinete, respectivamente.
A pesquisa foi desenvolvida segundo os preceitos
da declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg,
respeitadas as Normas de Pesquisas envolvendo Seres
Humanos (Res. Nº196/96) do Conselho Nacional de Saúde, após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Universitário João de Barros Barreto
da Universidade Federal do Pará. A garantia do sigilo foi
mantida, assegurando a privacidade dos sujeitos quanto
aos dados confidenciais obtidos.
Os dados coletados foram estruturados em um
banco de dados no programa Microsoft Excel 2007, no
qual também foram confeccionadas tabelas e gráficos
para representação dos dados. Posteriormente foram
analisados no programa Bioestat 5.0 para a geração de
resultados estatísticos que comprovassem a associação
de variáveis pertinentes ao estudo, considerando o
intervalo de confiança (IC) 95% e nível α 5% (p-valor
≤ 0,05).
O teste do Qui-quadrado foi utilizado nas
comparações de n amostras independentes, cujas
proporções observadas nas diversas modalidades estão dispostas em tabelas de contigência l x c, onde se
determinou as proporções observadas nas diferentes
categorias e se estas tinham alguma associação, nos
casos em que as proporções esperadas eram baixas,
utilizou-se o teste G.
Para a estimação de quanto uma determinada
variável contribui para a ocorrência de determinado
desfecho clínico, utilizou-se como análise bi-variada de
medida de associação o teste de Odds Ratio (OR), que
é para determinar a vantagem ou desvantagem de um
evento em relação ao outro. Para casos em que se tenha
um OR > 1 significa afirmar que a variável independente
que está sendo analisada será um fator de risco para a
variável dependente. Se o valor de OR for <1, afirma-se
que a variável será um fator de proteção para o desfecho
clínico analisado. Nas ocasiões em que OR for igual a 1,
significa dizer que a variável não se comporta nem como
fator de risco, nem como fator de proteção, não ocorrendo
associação entre elas.
RESULTADOS
24
Tabela I – Aspectos clínicos dos pacientes com risco para
o pé diabético. HUJBB, abril a dezembro de 2009
N
Aspectos clínicos
Teste
%
Tabela III- Relação entre a presença de feridas nos pés com
o tempo de marcação de consulta com endocrinologista dos
pacientes. HUJBB, abril a dezembro de 2009
Tempo de marcação de
esta-
tístico
Claudicação
consulta com endocrino-
Úlceras
logista
> 6 meses
≤ 6 meses
nos pés
Sem dor
16
24.6
Qui-quadrado
Ao andar
28
43.1
p < 0.0001
Em repouso
2
3.1
Com
Ao andar e repouso
19
29.2
úlceras
Total
Parestesia
65
100
Sem
úlceras
Sim
46
70,8
Qui-quadrado
Não
19
29,2
p = 0.0131
Total
Teve úlcera nos pés
65
100
Sim
24
36.9
Qui-quadrado
Não
41
63.1
p = 0.0472
65
100
Não
19
29.2
Qui-quadrado
Tátil
12
18.5
p = 0.0088
Total
Perda de sensibilidade
Total
Houve
8
12.3
encami-nha-
26
40.0
mento para
Total
65
100
Fonte: Protocolo de Pesquisa.
Orientações sobre os
venção do pé
diabético
Sem conhecimento
Com conhecimento
Total
o angiologista
Tabela II – Análise entre o conhecimento sobre pre-venção
do pé diabético e orientações sobre os cui-dados com os
pés dos pacientes, HJBB, 2009
sobre pre-
n
%
N
%
24
70.6
8
25.8
10
29.4
23
74.2
34
100
31
100
N
%
7
77.8
17
30.4
2
22.2
39
69.6
9
100
56
100
OddsRatio
= 8.0
p = 0.0181
IC95% = 1.6 42.7
Tabela IV – Análise sobre o encaminhamento ao angiologista
dos pacientes com fatores de risco para o pé diabético que
apresentam alterações circulatórias no ambulatório de endocrinologia do HUJBB, no período de abril a dezembro de 2009
Dolorosa
cuidados com os pés
Com
Sem orienorientatação
ção
%
Fonte: Protocolo de Pesquisa
Tátil e dolorosa
Conhecimento
N
Teste estatístico
Encaminhou
Não encaminhou
Total
Teste estatís-
Alterações circulatórias
Com
Sem alalteração
teração circirculatóculatória
ria
n
%
N
%
5
62.5
3
5.3
3
37.5
54
94.7
8
100.0
57
100.0
Teste estatístico
OddsRatio =
30.0
p < 0.0001
IC95% = 4.74
-189.66
Fonte: Protocolo de Pesquisa
tico
Odds Ratio =
7.0
p = 0.0008
IC95%=
2.31 - 20.55
Fonte: Protocolo de Pesquisa
Figura 1 – Correlação do tempo de marcação de consulta com
a presença de úlceras nos pés dos pacientes HUJBB, abril a
dezembro de 2009.
Fonte: Protocolo de Pesquisa
25
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
dos pacientes diabéticos poderão desenvolver a lesão e,
eventualmente, precisarão de hospitalização.15,4
Os pacientes foram avaliados quanto às alterações
circulatórias e neurológicas através do exame de palpação
dos pulsos pedioso, tibial posterior e poplíteo e da análise
da perda de sensibilidade, respectivamente. A partir dos
resultados obtidos, notou-se semelhança ao estudo de
Vigo e Pace (2005)5, que demonstra possível ausência ou
diminuição dos pulsos e de Levin (2002)16, que afirma a
existência de perda na sensibilidade dos pés, sendo encontrada na maioria dos casos deste estudo.
Figura 2 – Análise entre encaminhamento ao angiologista
e alterações circulatórias dos pacientes com fatores de risco
para o pé diabético. HUJBB, abril a dezembro de 2009
Fonte: Protocolo de Pesquisa
Tabela V – Análise sobre o encaminhamento ao angiologista dos pacientes com fatores de risco para o pé diabético,
HUJBB, abril a dezembro de 2009
Alterações neurológicas
Houve encaminhamento para
o an-giologista
Com
alteração
neurológica
Sem alteração neurológica
Teste
esta-tístico
n
%
n
%
Encaminhou
7
15.2
1
5.3
Teste G
Não
encaminhou
39
84.8
18
94.7
p=
0.4698
Total
46
100
19
100
Fonte: Protocolo de Pesquisa
DISCUSSÃO
Neste trabalho, o principal sintoma clínico aferido foi claudicação, sendo relatado por cerca de três
quartos do total de pacientes (49 pacientes), os quais
possuem o acometimento da circulação periférica,
estando mais expostos à gangrena e amputação em um
menor espaço de tempo.10,11, 12,13 Foi relatado o sintoma
de parestesia em cerca de dois terços dos casos, corroborando a literatura.14
Apesar da minoria dos pacientes avaliados ter
apresentado úlceras nos pés, é preciso lembrar que 15%
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
Analisando a correlação entre o grau de conhecimento dos pacientes acerca dos cuidados para a prevenção
de lesões e as orientações dadas efetivamente pela equipe
assistente, constatou-se que o grupo que foi adequadamente
orientado, foi o que se mostrou, ao final, detentor de uma
chance sete vezes maior de ter conhecimento correto sobre
o seu próprio problema. Tais dados, apresentados na tabela
II, tiveram significância estatística através da realização
da odds ratio. Essas observações coadunam com as recomendações de Lopes e Oliveira (2004)7, que ressaltam a
importância do papel da equipe no processo de informação
e prevenção do pé diabético.
Correlacionando o intervalo de marcação de consultas com o desenvolvimento de lesões nos pés, observa-se
que houve oito vezes mais chance de aparecimento da lesão
no grupo de pacientes que tiveram um tempo de retorno
ao endocrinologista sempre superior a seis meses, dado
que teve significância estatística.17,18
Na intersecção dos dados relativos à presença de
alterações circulatórias nos membros inferiores e encaminhamento dos pacientes com essas modificações para o
angiologista, obteve-se uma estatística signifi-cante, como
foi descrito nos estudos de Vigo e Pace (2005)5, em que
os pacientes que tiveram mudanças dos pulsos durante
a avaliação do endocrinologista foram trinta vezes mais
encaminhados para o angiologista do que os sem alterações circulatórias, sendo, então, seguido o princípio da
resolutividade.
Apesar de a neuropatia diabética ser responsável pela formação da maior parte das úlceras dos pés
19
, não houve diferença estatística (Teste G, p = 0.4698)
entre os pacientes com ou sem a referida alteração
neurológica, quanto ao correto encaminhamento para
o angiologista. Confirma essa impressão o fato de que o
não encaminhamento foi elevado em ambos os grupos
de pacientes.
Durante o período da pesquisa, percebeu-se uma
intensa rotatividade dos pacientes diabéticos acompanha26
dos no ambulatório de endocrinologia, devido a grande
demanda de atendimentos realizados pelos profissionais
endocrinologistas neste serviço, influenciando, inevitavelmente, na marcação de retornos para consultas subsequentes, de continuidade, com um intervalo maior de tempo e
na curta duração das consultas, dificultando a identificação
de fatores de risco para o pé diabético.
Poder-se-ia evitar que esses pacientes evoluíssem com essa comorbidade,20 por meio de uma atenção
primária mais abrangente, eficiente e resolutiva juntamente
a um melhor acompanhamento de tais riscos na atenção
secundária, de forma a intervir o mais precocemente nos
quadros instalados, além de programas de conscientização
e informação para a população, objetivando prevenir e/
ou verificar inicialmente os fatores de risco e capilarizar
os fatores de prevenção para conhecimento dos usuários
do sistema.
Uma alternativa para a melhoria do acompanhamento desses pacientes pode ser baseada no exemplo
do ambulatório de doenças metabólicas do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo, que realiza um trabalho preventivo de rotina do pé diabético,
através do exame dos pés de pacientes diabéticos em
toda a consulta, além do registro em fichas dos dados da
história do paciente, dos fatores de risco e exame físico,
sendo executado pelas equipes médica e de enfermagem, associado às orientações aos pacientes e familiares
relacionados à necessidade de exame diário dos pés em
âmbito domiciliar.
CONCLUSÃO
Devido a grande demanda de pacientes, o tempo
de duração das consultas é considerado pequeno, ao mesmo tempo em que é demasiado grande o intervalo entre
as consultas, dificultando a execução da resolutividade
aos pacientes com os fatores de risco para o pé diabético.
Além disso, a orientação sobre prevenção do pé diabético
é escassa, o que implica no aparecimento da doença. Em
virtude da carência de estudos relacionados à sistemática
do princípio da resolutividade na população de diabéticos e
suas complicações, são necessários novos estudos que apresentem alternativas e sugestões para a melhoria do manejo
integral dos pacientes em todos os níveis de atenção do SUS.
SUMMARY
Resolutivity in care in the PATIENTS WITH RISK FACTORS FOR DIABETIC FOOT
Aline Michelli Viégas PEREIRA, Aarão Carajás Dias dos SANTOS e Paulo Martins TOSCANO
Objective: to observe the implementation in everyday clinical practice, the principle of Resolutivity approach of patients
with risk factors for diabetic foot. Method: through a cross-sectional study, data were collected with 65 patients with
risk factors for diabetic foot outpatient clinic of Endocrinology, University Hospital João de Barros Barreto, from april
to december 2009, through individualized questionnaires, and physical examination. Results: showed that 75.4% of patients had some type of claudication, 36.9% have been suffering from sore feet, 70.8% had paresthesia, 40% showed loss
of tactile and painful and that 70.6% receive no guidance on foot care during the consultation with an endocrinologist,
have no knowledge about prevention of diabetic foot. A longer time for outpatient was related to most cases with foot
ulcers. Much that showed changes in the circulation was referred to angiologist, while those who showed no neurological
received the same conduct. Conclusion: due to the high demand of patients, the duration of the consultations is considered small, while it is too large the interval between queries, characteristics that hinder the implementation of problem
solving to patients with risk factors for diabetic foot. Make up new studies showing alternatives that aim to improve the
integrated management of users at all levels of health.
KEYWORDS: diabetic; diabetic foot; prevention
27
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
REFERÊNCIAS
1. Costa JSM. Assistência Humanizada e Estrutura Organizativa. A Necessária Interface: A Experiência do Grupo de Trabalho
de Humanização em um Hospital de Belo Horizonte. Belo Horizonte, 2004. 175f. Dissertação (Mestrado em Administração)
– Centro de Pós-Graduação e Pesquisa em Administração, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2004.
2. Sacco IC. et al. Implementing a clinical assessment protocol for sensory and skeletal function in diabetic neuropathy patients
at a university hospital in Brazil. Slo.br>. Acesso em: 18 jan. 2010.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Indicadores de morbidade e fatores de risco: taxa de prevalência de diabete melito. Indicadores
e dados básicos. Brasília: MS, 2001. Disponível em: <www. tabnet.datasus.gov.br>. Acesso em: 19 fev.2010.
4. Calsolari MR et al. Análise Retrospectiva dos Pés de Pacientes Diabéticos do Ambulatório de Diabetes da Santa Casa de
Belo Horizonte, MG. Arq Bras Endocrinol Metab, v.46, n.2, abr. 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br>. Acesso em:
9 fev. 2010.
5. Vigo KO, Pace AE. Pé diabético: estratégias para prevenção. Acta Paul Enferm., v.18, n.1, p.100-9, 2005. Disponível em:
<www.scielo.br>. Acesso em: 20 fev. 2010.
6. Fajardo CA Importância do cuidado com o pé diabético: ações de prevenção e abordagem clínica. Rev Bras Med Fam e
Com, v.2, n. 5, abr / jun. 2006.
7. Lopes FAM, Oliveira FA. Fatores de Risco para o Desenvolvimento do Pé Diabético em Sujeitos Atendidos pelo Programa de
Saúde da Família. Textos didáticos do Curso de Especialização em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina do Triângulo
Mineiro, Minas Gerais, 2004. D03.
8. Meirelles ML, Guimarães VC. Simpósio sobre pé diabético. J Vasc Br, v. 2, n.1, 2003.8 0.
9. Transatlantic InterSociety Consencus. Management of Peripheral Arterial Disease. J Vasc Surg, v.31, n.1, 2000 .
10. De Luccia N. Doença vascular e diabetes. J Vasc Br, v.2, n.1, 2003. D.br>. Acesso em: 24 jan. 2010.
11. Pereira AH, Grudtner MA, Boustany SM. Doenças do sistema arterial periférico. p. 744-750.
12. Hu MY, Allen BT. Papel da cirurgia vascular no paciente diabético. In: Levin; O’Neal. (Org.) O pé diabético. 6 ed. Rio de
Janeiro: Di-Livros, 2002. p.517-556.
13. Consenso Internacional sobre pé diabético, 2003. Disponível em: <www.lava.med.br>. Acesso em: 24 mar 2010.
14. Bloomgarden ZT. The diabetic foot. Diabetes Care, v.24, n.5, p. 946-951, may. 2001.
15. Levin ME. Patogenia e tratamento geral das lesões do pé em pacientes diabéticos. In: Levin; O’Neal. (Org.) O pé diabético,
6.ed. Rio de Janeiro: Di-Livros, 2002. p.221-261.
16. Santos MERC et al. Transtornos na Extremidade Inferior do Paciente Diabético. Projetos Diretrizes, 2002. p.357-369.
17. Laurindo MC et al. Conhecimento das pessoas diabéticas acerca dos cuidados com os pés. Arq Ciênc Saúde, v 12, n.2, p.
80-4, abr-jun. 2005.
18. Nunes MAP et al. Fatores predisponentes para amputação de membro inferior em pacientes diabéticos internados com pés
ulcerados no estado de Sergipe. J Vasc Br, v. 5, n. 2, 2006. <www.scielo.br>. Acesso em: 30 jan. 2010.
Endereço para correspondência:
Aline Michelli Viégas Pereira
End.: Trav. 9 de Janeiro, 2351
São Brás. CEP: 66060-585
Tel.: (91) 9942-6003
E-mail: [email protected]
Recebido em 9.01.2013 – Aprovado em 6.11.2013
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
28
ARTIGO ORIGINAL
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DE CRIANÇAS DE 6 A 12 MESES1
EVALUATION OF THE DEVELOPMENT OF CHILDREN 6 TO 12 MONTHS
Andreza Mourão LOPES2 e Janari da Silva PEDROSO3
RESUMO
Objetivo: avaliar o desenvolvimento de crianças em um ambiente institucional. Método: foram avaliadas
quatro crianças, utilizando-se a Escala de Desenvolvimento do Comportamento da Criança – EDCC para
conhecer como essas crianças estão em relação às habilidades motoras, cognitivas e sociais, esperadas para a
sua faixa etária. A pesquisa utilizou-se de prontuários para a caracterização das crianças e a escala. Resultados: detectou-se que 100% dos crianças apresentaram um bom desenvolvimento, tanto no comportamento
motor quanto psicológico. Observou-se que em alguns comportamentos que necessitavam de estimulação, as
crianças não alcançaram êxito na realização dos comportamentos, principalmente os referentes à utilização
dos membros superiores, a linguagem e a interação social. Conclusão: acredita-se que o contexto do abrigo
pode ser um bom ambiente que propicia o desenvolvimento infantil, mas o acompanhamento dessas crianças
torna-se indispensável para a prevenção de possíveis atrasos na vida adulta.
DESCRITORES: desenvolvimento infantil, comportamento, abrigo.
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento do comportamento da
criança está interligado com o ambiente ao qual está
inserida e acredita-se que o mesmo deva favorecer
espaços que ofereçam interações sociais, cuidados,
educação e principalmente afeto. Esse contexto onde
geralmente a criança desenvolve-se é o familiar, porém podem ocorrer alguns fatores, como: negligência,
abandono, maus tratos, violência, etc, que direcionam
a criança ao acolhimento institucional. Os autores estudiosos da temática da institucionalização divergem
no que diz respeito ao contexto, apresentar-se “bom”
ou “ruim” para o desenvolvimento do criança. 5,6,11
Para Carvalho (2002)5, o ambiente institucional
não se constitui no melhor ambiente de desenvolvimento, pois fatores como: o atendimento padronizado,
o alto índice de criança por cuidador, a falta de atividades planejadas e a fragilidade das redes de apoio
social e afetivo são alguns dos aspectos relacionados
aos prejuízos que a vivência institucional pode operar
no indivíduo. Entretanto, outros estudos apontam as
oportunidades oferecidas pelo atendimento em uma
instituição, salientando que, em casos de situações
ainda mais adversas na família, a instituição pode ser
a melhor saída.6,11
Diante da possibilidade do contexto da institucionalização ser um ambiente com fatores de risco ou
Pesquisa realizada no Espaço de Acolhimento Infantil - EAPI, na cidade de Belém/Pa.
Graduada em Terapia Ocupacional da Universidade do Estado do Pará/UEPA. Mestre pelo Programa de Pós-Graduação de Psicologia
da Universidade Federal do Pará- UFPA
3
Psicólogo graduado pela Universidade da Amazônia/UNAMA. Doutor pela Universidade Federal do Pará- UFPA. Professor da
Faculdade de Psicologia e do Programa de Pós Graduação da Universidade Federal do Pará-UFPA
1
2
29
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
proteção ao desenvolvimento, torna-se indispensável
a discussão acerca de instrumentos que avaliem o
desenvolvimento. A Escala do Desenvolvimento do
Comportamento da Criança – EDCC é uma escala de
observação interativa, de fácil aplicação e avaliação,
que foi especialmente estruturado para a observação
do desenvolvimento do comportamento de crianças
de um a doze meses, que considera os grupos de
comportamentos mais significativos nesta faixa etária
e fornece uma indicação do ritmo e uma avaliação
qualitativa do processo de desenvolvimento do comportamento da criança.10
Outro fator determinante é o fato da EDCC ter
uma padronização cuidadosa, realizada com crianças
brasileiras sadias, nascidas a termo e sem fatores de
risco para o desenvolvimento do comportamento.
Logo, a atenção direcionada a avaliação da
criança em acolhimento institucional, deve ser primordialmente voltada para as suas particularidades
no desenvolvimento e não os déficits encontrados em
função da comparação com crianças e adolescentes
que se desenvolvam dentro do padrão esperado.
OBJETIVO
Descrever e analisar uma avaliação, utilizandose a EDCC com crianças de 6 a 9 meses, realizada em
um ambiente institucional localizado na cidade de
Belém/PA.
MÉTODO
É um estudo do tipo descritivo e exploratório,
realizado em uma instituição de acolhimento infantil
na cidade de Belém/Pa, no período de dois meses
(agosto a outubro de 2012).
Participantes:
Na instituição onde foi realizada a pesquisa o
número total de crianças era de 53, com idade entre
zero a 6 anos, porém com a faixa etária escolhida para
a pesquisa só haviam quatro crianças.
Participaram do estudo quatro crianças do
sexo masculino, com a faixa etária entre 6 a 9 meses
de idade e com o tempo de acolhimento entre 2 a 6
meses. Os motivos de entrada na instituição foram
categorizados como: abandono, negligência familiar
e genitores usuários de drogas lícitas e ilícitas.
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
Os critérios de seleção foram por escolha intencional, visto que essas crianças eram os únicos na instituição
dentro da faixa etária estabelecida pela pesquisa. Essas
crianças foram selecionadas por não apresentarem disfunção neurológica e pela previsão de maior tempo de
permanência no abrigo.
Instrumentos:
Foi utilizada a EDCC e uma ficha de caracterização
reformulada retirada da pesquisa de Cavalcante (2008)6.
Essa ficha incluiu itens como: identificação pessoal, questões socioeconômicas da família de origem, motivos para
a entrada na instituição, o tempo de convivência familiar
e habilidades esperadas para faixa etária de 6 a 12 meses.
A EDCC avalia 64 comportamentos, distribuídos
mês a mês e em faixas etárias de zero a 2 meses, de 3 a 5
meses, de 6 a 8 meses e de 9 a 12 meses.
Para este estudo foi utilizada a escala a partir dos 6
meses de idade em diante. Os comportamentos contidos
na escala são os motores, cognitivos e sociais avaliados em
diferentes atividades, os quais podem ser estimulados ou
espontâneos.
O comportamento da criança é considerado quanto aos eixos somáticos e quanto à estimulação. Os eixos
somáticos são relativos ao comportamento axial (tronco)
e ao comportamento apendicular (membros). Quanto à
estimulação, Pinto (1997)10 considerou o comportamento
motor estimulado (depende do estímulo para realizar o
comportamento) e o comportamento motor espontaneo
(não depende do estímulo para realizar o comportamento).
O comportamento em atividades engloba tarefas
que avaliam a comunicação da criança com o seu meio, o
comportamento cuja exteriorização indica uma determinação de contato e comunicação na interação da criança
com outra pessoa (comunicativo), e o comportamento que
não mostra tal determinação (não comunicativo).
Durante o processo de avaliação, se a criança realiza a tarefa, ele recebe um sinal de positivo para aquele
comportamento e, se não realiza, ele recebe um sinal de
negativo. Quando não é possível testá-lo, o criança recebe
um “x” para esse item.
Procedimentos da pesquisa:
Este estudo faz parte de uma pesquisa de dissertação de mestrado intitulada: Atendimento de
30
bebês em acolhimento institucional: estudo de casos
múltiplos. Inicialmente, teve a aprovação do projeto
no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Pará, com a autorização através do número:
157.173 assim como a autorização judicial da comarca
responsável legalmente pelas crianças e da Secretaria
de Desenvolvimento do Estado responsável pela gestão
da instituição. Através dessas autorizações o termo de
consentimento foi ausente devido a tutela das crianças
participantes pertencerem ao Estado.
Posteriormente, foi realizado o processo de
ambientação ao espaço e aos participantes pela pesquisadora para o reconhecimento da rotina das crianças,
e o acesso aos prontuários para a aquisição dos dados
relevantes para o estudo. A aplicação da escala foi realizada pelo professor orientador do estudo (psicólogo)
no espaço da sala de estimulação da instituição, no
horário que as crianças já frequentavam o local para
que não houvesse mudança na rotina. Assim como,
utilizaram-se brinquedos de maneira lúdica para que
as crianças sentissem-se a vontade com a pesquisadora
para serem observados e estimulados.
A análise e interpretação dos dados foram feitas
de maneira exploratória e descritiva, evidenciando-se
os resultados obtidos na escala e a análise individual
de cada criança, através do uso de tabelas explicativas
dos resultados obtidos.
RESULTADOS
Inicialmente foi realizada a caracterização dos
participantes da pesquisa, através do uso de uma tabela
para exemplificar dados extraídos dos prontuários
das crianças e posteriormente foram analisados os
resultados da escala.
As crianças desse estudo foram denominadas
como: C1, C2, C3, e C4. A tabela 1 apresenta os resultados da coleta das informações a partir dos documentos
das crianças. A caracterização das crianças demonstra
que, a maioria foi abandonada ou negligenciada por
seus pais. Todas as mães eram usuárias de alguma
droga: álcool, maconha, crack, etc. O tempo médio
das crianças em acolhimento institucional varia de 2
a 6 meses e todas apresentaram algum problema de
saúde detectado na hora do nascimento ou quando da
entrada na instituição, como sífilis congênita, desnutrição, infecção por áscaris lumbricoides.
Quadro 1 - Caracterização psicossocial das crianças avaliadas, através dos prontuários localizados na instituição de acolhimento
infantil em Agosto de 2012.
Nome da
criança
Idade
Idade de entra- Tempo de acoda no abrigo
lhimento
Motivo da entrada
Mãe usuária
de drogas
Presença de
doenças
C1
6M
16 D
6M
A
Sim
Sim
C2
6M
4M
2M
A
Sim
Sim
C3
9M
7M
2M
Ne
Não
Sim
C4
6M
13 D
6M
A
Sim
Sim
M: meses; D: dias; A: abandono; Ne: Negligência
Fonte:Prontuários.
No quadro 2 serão expostos os resultados da aplicação da EDCC, através da demonstração dos conceitos obtidos pelas crianças nos oito grupos de comportamentos. Vale ressaltar que em relação as ações que aparecem
em todas as faixas etárias estão no limiar de tolerância de serem realizados.
31
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
Quadro 2- Caracterização dos comportamentos dos crianças avaliados na instituição de acolhimento infantil a partir da EDCC,
em Agosto de 2012.
Crianças
Axial Espontâneo Não Comunicativo
C1
C2
C3
C4
Excelente
Excelente
Bom
Excelente
Axial Espontâneo Comunicativo
De Risco
Bom
Bom
Bom
Axial Estimulado Não Comunicativo
Bom
De Risco
Não existem comportamentos para
essa faixa etária.
Bom
Axial Estimulado Comunicativo
Bom
Bom
Bom
De Risco
Apendicular Espontâneo Não Comunicativo
Bom
Bom
Bom
De Risco
Apendicular Espontâneo Comunicativo
Apendicular Estimulado Não Comunicativo
Apendicular Estimulado Comunicativo
Excelente
Excelente
Excelente
Excelente
Excelente
Bom
Bom
Bom
Bom
Bom
Com Atraso
Bom
Fonte: EDCC
DISCUSSÃO
Pode-se inferir a partir dos resultados expostos
no quadro 2, que todas as crianças participantes do estudo alcançaram o conceito bom da escala. A maioria
dos comportamentos não realizados são classificados
como de aparecimento, o que evidencia que as crianças ainda alcançarão essas habilidades no decorrer do
desenvolvimento.
Diante dos resultados expostos, pode-se observar que as crianças C1, C2, C3 e C4 apresentaram
um bom desenvolvimento tanto do comportamento
motor quanto psicológico, porém é necessário um
acompanhamento das crianças em instituições por
profissionais e cuidadoras para a observação da influência desses contextos. Porém nem sempre este
acompanhamento é possível, visto que, geralmente os
crianças permanecem por pouco tempo na instituição
devido estarem no estágio de vida preferido pelas
famílias brasileiras, para o processo de adoção, que é
até os dois anos de idade.
Ao observarem-se detalhadamente os resultados, pode-se perceber que, a criança C1 precisa de um
melhor acompanhamento no quesito axial espontâneo
comunicativo, axial estimulado comunicativo, apendicular estimulado comunicativo, no que se refere aos
comportamentos que envolvem o desenvolvimento da
linguagem e interação social.
O bebê C2 no axial espontâneo comunicativo e
apendicular estimulado comunicativo, que envolvem
comportamentos de linguagem e interação social.
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
O bebê C3 no axial estimulado comunicativo
e apendicular estimulado comunicativo, que diz respeito ao comportamento de interação social. O bebê
C4 apresentou maior dificuldade na realização dos
comportamentos axial estimulado comunicativo, no
apendicular espontâneo não comunicativo e apendicular estimulado comunicativo; que dizem respeito a
comportamentos de interação social e movimentação
dos membros superiores.
No quadro I, pode-se observar seis variáveis
que influenciam diretamente no conhecimento da
história da criança, são elas: idade, idade de entrada
no abrigo, tempo de acolhimento, motivo da entrada
na instituição, mãe usuária de drogas e presença de
doenças. Autores citados a seguir, em seus estudos,
já evidenciaram esses fatores na caracterização de
crianças acolhidas institucionalmente.
Para corroborar esses achados, segundo o relatório de pesquisa da justiça infanto-juvenil fornecido
pelo Conselho Nacional de Justiça – CNJ (CNJ-IPEA,
2012), em que as principais causas de acolhimento no
Brasil ocorrem distribuídas da seguinte forma: 20%
por negligência, 16% por abandono e 14% porque os
pais ou responsáveis são alcoolistas ou dependentes
químicos.
Outro fator relevante visto na caracterização das
crianças é a utilização de drogas, que merece atenção
por figurar como experiência pré-natal que pode afetar negativamente o desenvolvimento do cérebro da
criança pequena. 4,8,9
32
Um estudo realizado por Bayley (1993)4, demonstrou que crianças expostas a drogas no período
pré-natal apresentaram desempenho abaixo da média
para a escala mental, em relação a outras crianças da
mesma idade e que a pontuação total referente a escala
de comportamento ficou entre os percentis não ótimo
e questionável.
Assim como nos estudos citados anteriormente, esta pesquisa trouxe um recorte da realidade dos
abrigos sendo todos os participantes do sexo masculino, com um tempo significativo de permanência na
instituição e a questão da vulnerabilidade.
No que diz respeito a análise da EDCC e a literatura, os resultados dos comportamentos dos crianças
C1 e C2, são corroborados com o estudo de Anzanello
(2010)2, que no comportamento axial espontâneo
comunicativo, trouxe em sua pesquisa utilizando-se
da EDCC, que quanto ao desenvolvimento social nos
abrigos, neste item, é possível verificar que 4,3% das
crianças apresentaram “atraso” no desenvolvimento,
26% apresentaram comportamento “de risco” para
o desenvolvimento, 22% apresentaram comportamento “regular”, 34,8% das crianças apresentaram
comportamento “bom” e 13% das crianças avaliadas
apresentaram comportamento “excelente”.
Ainda nesta pesquisa, Anzanello (2010)2 detectou que no comportamento axial estimulado comunicativo em relação aos abrigos, 9% das crianças
apresentaram “atraso”, 26% apresentaram “risco para
atraso”, 22% das crianças apresentaram situação “regular” para este comportamento, 22% das crianças
apresentaram o conceito “bom” e 22% apresentaram
classificação “excelente” para este comportamento.
Assim como os crianças C1, C2 e C3 demonstraram
dificuldades na realização desses comportamentos.
No comportamento apendicular estimulado
comunicativo os crianças C1, C2, C3 e C4 obtiveram
escore negativo, assim como no estudo de Anzanello
(2010)2, ao referir-se que nos abrigos, 13% das crianças
apresentaram “atraso”, 17% apresentaram “risco” para
atraso, 22% apresentaram classificação “regular”, 22%
apresentaram classificação “bom” e 26% apresentaram
classificação “excelente” para este comportamento.
O estudo em questão e o citado anteriormente
demonstram que a interação social e a linguagem
são domínios do desenvolvimento que geralmente
encontra-se em atraso em crianças que vivem em
instituição de abrigo.
Esses dados podem representar a realidade
33
nesses contextos onde a estimulação precoce do
desenvolvimento pode não ocorrer devido a pouca
quantidade de funcionários capacitados para esse tipo
de intervenção.
Alexandre e Vieira (2004)1 corroboram com os
achados neste estudo em questão, segundo eles, as
crianças institucionalizadas apesar de receber cuidados médicos e alimentares, tem atrasos no desenvolvimento motor (caminham tardiamente), demoram
mais a falar e tem dificuldade para estabelecer ligações
afetivas significativas. Os autores constataram também
que, dentro dos abrigos, não é possível manter intimidade e cumplicidade, devido a grande proporção de
crianças em relação aos adultos.
Barros e Fiamenghi Jr (2007)3 em pesquisa sobre
a interação afetiva de crianças abrigadas perceberam
que em relação as crianças (em torno de 1 ano), observou-se que recebiam pouca estimulação por parte das
monitoras. Aqueles crianças que ainda não andavam
ou engatinhavam ficavam praticamente todo o tempo sentados em seus carrinhos ou em cercadinhos,
acompanhados ou não de brinquedos.
Essa realidade também foi encontrada na instituição
onde foi realizado este estudo, visto que anteriormente a aplicação da escala, a pesquisadora realizou um
período de habituação no abrigo, o que proporcionou
a observação da rotina das crianças. Através disso percebeu-se que com exceção dos momentos de higiene e
alimentação, os crianças participantes dessa pesquisa,
passavam a maior parte do tempo nos berços, carrinhos ou chiqueirinhos.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a EDCC mostrou-se um importante e eficaz instrumento para a avaliação do
comportamento de crianças institucionalizados, visto
que os domínios abrangidos pela escala oferecem um
panorama do desenvolvimento dessas crianças, nos
aspectos motores, cognitivos e sociais.
Através da aplicação da escala foi possível identificar áreas como a linguagem e a interação social que
se encontram em atraso nos crianças investigados.
Medidas que auxiliam na estimulação de habilidades como essas e o acompanhamento dessas crianças
torna-se imprescindível.
Logo, observa-se que o contexto institucional pode ser um bom contexto para o desenvolvimento das crianças abrigadas, porém necessita-se
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
de um maior número de investigações a cerca da
temática do desenvolvimento nesse ambiente prin-
cipalmente para as consequências que podem advir
da vida adulta.
SUMMARY
EVALUATION OF THE DEVELOPMENT OF CHILDREN 6 TO 12 MONTHS
Andreza MOURÃO LOPES e Janari DA SILVA PEDROSO
Objective: To evaluate the development of children in an institutional setting. Methods: We evaluated four
children, using the Scale Development of the Child Behavior - EDCC to know how these babies are in relation
to motor, cognitive and social expected for their age. The research was used for the characterization of medical
records of children and scale. Results: We found that 100 % of infants had a good development in both motor
behavior and psychological, it was observed that in some behaviors that needed stimulation babies have fallen
short in achieving behaviors, especially regarding the use of the upper limbs, language and social interaction.
Conclusion: It is believed that the context of the shelter can be a good environment that fosters child development, but follow-up of these children it is essential to prevent possible delays in adulthood.
KEY WORDS: Child development, behavior, shelter, scale of development.
REFERÊNCIAS:
1.
Alexandre D, Vieira M. Relação de apego entre crianças institucionalizadas que vivem em situação de abrigo. Psicologia
em Estudo. 2004; 9 (2): 207-217.
2.
Anzanello J. Oportunidades de estimulação, desenvolvimento motor e desenvolvimento social de crianças no primeiro
ano de vida em diferentes contextos [dissertação] . Porto Alegre; 2010.
3.
Barros RC, Fiamenghi Jr GA. Interações afetivas de crianças abrigadas: um estudo etnográfico. Ciência & Saúde Coletiva.
2007; 12 (5): 1267-76.
4.
Bayley N. Bayley Scale of Infants Development. 2 end. San Antonio: Psychological Corporation; 1993
5.
Carvalho A. Crianças institucionalizadas e desenvolvimento: possibilidades e desafios. In: Lordelo, E; Carvalho, A; Koller,
SH (Eds) Infância brasileira e contextos de desenvolvimento. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2002.p. 19-44.
6.
Cavalcante LIC. Ecologia do cuidado: Interações entre as crianças, o ambiente, os adultos e seus pares em instituição de
abrigo [tese]. Belém; 2008.
7.
Conselho Nacional de Justiça CNJ. Instituto de pesquisa econômica aplicada IPEA. Relatório da situação atual e critérios
de aprimoramento. Brasília; 2012.
8.
Nelson CA et al. The neurobiological tool of early human deprivation. Monographs of the Society for Research in Child
Development. 2011; 76(4): 127–146.
9.
Pajulo M et al. Substance-abusing mothers in residential treatment with their babies: Importance of pre- and postnatal
maternal reflective functioning. Infant Ment. Health J. 2012; 33(1): 70–81.
10.
Pinto EB. O desenvolvimento do comportamento da criança no primeiro ano de vida: padronização de uma escala para a
avaliação e o acompanhamento. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1997.
11.
Siqueira AC, Dell’Aglio DD. O impacto da institucionalização na infância e adolescência: uma revisão da literatura. Psicologia & Sociedade.2006; 18(1): 71-80.
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
34
Endereço para correspondência:
Andreza Mourão Lopes
Rua Dr. Assis, Passagem Carneiro da Rocha, n°01
Cidade Velha, Belém-PA. CEP: 66020-160
Fone: (0xx91) 8181-4857
E-mail: [email protected]
Janari da Silva Pedroso
Rua Augusto Côrrea, n° 01
Guamá, Belém-PA. CEP: 66075-110
Fone: (0xx91) 8289-3370
E-mail: [email protected]
Recebido em 15.01.2013 – Aprovado em 06.11.2013
35
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
36
ARTIGO ORIGINAL
AVALIAÇÃO DO PERFIL NUTRICIONAL E ALIMENTAR DE PORTADORES DO HIV1
NUTRITIONAL AND FOOD HABITS PROFILE ASSESSMENT OF PATIENTS WITH HIV
Emanuellen Cardoso RODRIGUES2, Rozinéia de Nazaré Alberto MIRANDA3 e Aldair da Silva GUTERRES4
RESUMO
Objetivo: avaliar o perfil alimentar e nutricional de portadores de HIV. Método: estudo transversal de 150 pacientes, de 18 a 59 anos de ambos os sexos, atendidos entre novembro de 2011 a fevereiro de 2012. Para a realização do
estudo utilizou-se formulário para o levantamento das características socioeconômicas e frequência alimentar. A
avaliação do estado nutricional foi realizada através do Índice de Massa Corporal (IMC) e da adequação da Prega
Cutânea Tricipital (PCT) e Circunferência do Braço (CB). Resultados: o perfil nutricional, segundo o IMC, demonstra
prevalência de eutrofia, porém observa-se significativo percentual de sobrepeso. Em relação à PCT e a CB a maioria
dos pacientes avaliados apresenta desnutrição. Referente ao perfil socioeconômico verifica-se que 60% são do sexo
masculino e 40% pertencem ao sexo feminino. Os pacientes pertencem a um nível socioeconômico baixo, apresentando também baixa escolaridade. A maioria relata ser solteiro. Quanto à frequência alimentar verifica-se elevado
consumo de alimentos energéticos, consumo significativo de alimentos construtores e baixo consumo de alimentos
reguladores. Considerações finais: ressalta-se a importância da terapia nutricional aos portadores de HIV/AIDS,
pois através desta terapia é possível educar e fornecer aos pacientes uma nutrição adequada para a manutenção ou
melhora do seu estado nutricional.
DESCRITORES: HIV, estado nutricional, frequência alimentar, aspecto socioeconômico.
INTRODUÇÃO
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida caracteriza-se por ser uma manifestação clínica cujo agente
etiológico é o vírus da imunodeficiência humana (HIV,
humanimmundeficiency vírus). O HIV é um retrovírus,
e o seu ácido nucléico é formado por ácido ribonucléico
(RNA, ribonucleicacid) que replica-se por ação de uma
enzima chamada de transcriptase reversa. Sãoconhecidos,
por distinção molecular, dois tipos de HIV: o HIV-1, de distribuição universal, e o HIV-2, restrito a África Ocidental1.
O estado nutricional de portadores do HIV caracteriza-se por ser um aspecto preocupante, pois os portadores de HIV/AIDS apresentam apetite diminuído e ingestão
energética insuficiente associada a um gasto energético de
repouso aumentado. A desnutrição leva a uma supressão
da funçãoimune celular, perpetuando, com isso, o aparecimento das infecções oportunistas, a causa primária de
morte nos pacientes com HIV/AIDS2. Observa-se ainda,
que indivíduos infectados pelo HIV apresentam deficiência
de micronutrientes, e a carência destes comprometem ainda
Local de realização do trabalho: Hospital Universitário João de Barros Barreto/UFPA.
Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Pará- UFPA
3
Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Pará/UFPA.Professora Dra. Faculdade de Nutrição/ICS/UFPA.
4
Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Pará/UFPA. Doutoranda em Biologia dos Agentes Infecciosos e Parasitários/
HUJBB/UFPA.
1
2
37
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
mais o funcionamento do sistema imunológico3.
Outra manifestação clínica presente em pacientes portadores de HIV está associada ao uso da terapia
antirretroviral, a lipodistrofia, a qual é caracterizada por
aumento nos níveis séricos de colesterol, triglicerídeos e
glicemia, associada á resistência a insulina, e mudança na
distribuição corporal4.
Orientar uma alimentação saudável significa
promover melhoria da qualidade de vida, dessa forma, as
pessoas que vivem com HIV/AIDS, por sua condição de
imunodeficiência, encontram-se mais vulneráveis aos agravos á saúde, assim, uma alimentação saudável para esses
pacientes, adequada às necessidades individuais, contribui
para o aumento dos níveis dos linfócitos T CD4+, melhora
a absorção intestinal, diminui os agravos provocados pela
diarreia, perda de massa muscular, síndrome da dislipidemia e outros sintomas característicos da doença, os quais
podem ser minimizados ou revertidos por meio de uma
alimentação adequada5.
OBJETIVO
Avaliar o perfil alimentar e nutricional de portadores do HIV e AIDS, levando em consideração as condições
socioeconômicas e culturais na promoção de uma alimentação saudável, de pacientes atendidos no SAE/HUJBB/
Universidade Federal do Pará.
MÉTODO
Estudo transversal, descritivo, de coleta prospectiva, realizado a partir de informações obtidas através da
coleta de dados dos pacientes portadores do HIV, atendidos
no Serviço de Atendimento Especializado (SAE) do Hospital Universitário João Barros Barreto (HUJBB).
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos do HUJBB da Universidade
Federal do Pará de acordo com as normas da resolução
n°196/96 e suas complementares do Conselho Nacional de
Saúde/ Ministério da Saúde do Brasil. Somente os pacientes
que leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido participaram da mesma.
A amostra de estudo constitui-se de 150 pacientes
atendidos no SAE, de ambos os sexos e na faixa etária de 18
a 59 anos, no período de novembro de 2011 a fevereiro de
2012.Para a realização do estudo foi utilizado, durante a coleta de dados, formulário próprio, para o levantamento das
características socioeconômicas, verificação das medidas
antropométricas: peso, altura, Índice de Massa Corporal
(IMC), Prega Cutânea Tricipital (PCT) e Circunferência
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
do Braço (CB) e para coleta de informações da frequência
alimentar dos pacientes.
O perfil socioeconômico foi analisado através
das informações respondidas pelo próprio paciente, cujas
respostas foram obtidas dos formulários utilizados durante
a orientação nutricional, que contêm perguntas sobre o
estado civil, renda familiar e escolaridade dos pacientes
Para a avaliação do estado nutricional foi utilizado
o índice de massa corporal (IMC). O IMC foi obtido pela
relação: peso atual (kg)/ altura² (m) e a classificação do
estado nutricional dos pacientes seguirá os parâmetros do
World Health Organization (WHO) que considera o IMC
< 18,5 Kg/m2 baixo peso, entre 18,5-24,9Kg/m2 eutrofia,
25-29,9 Kg/m2pré-obeso e ≥30 Kg/m2 obesidade6.
O peso atual (PA) foi obtido pela medida realizada
na balança FILIZOLA, com capacidade de 150 kg e precisão
de 100 gramas. O PA foi comparado com o peso ideal (PI)
do paciente e com seu peso usual (PU) para chegarmos a
uma classificação do indivíduo em relação a uma possível
alteração nutricional7. A técnica para mensuração do peso,
segundo o BRASIL7 consiste em calibrar a escala da balança
para zero e o paciente deverá estar vestido com roupas
leves e sem sapatos permanecendo de pé sobre a balança;
as medidas deverão ser anotadas com exatidão, sendo que
a medida atual deverá ser comparada com as medidas de
peso prévias para detectar possíveis mudanças de peso.
A aferição da estatura foi realizada no estadiômetro
acoplado à balança tipo plataforma. A técnica utilizada,
segundo WAITZBERG8, consiste em utilizar o estadiômetro de metal da própria balança. O paciente deve estar
sem sapatos ou chapéu e deve permanecer de pé sobre a
plataforma da balança, com os calcanhares juntos, para
trás, e o corpo mais reto possível, as medidas devem ser
anotadas e registradas cuidadosamente.
A PCT é a mais utilizada na prática clínica para o
monitoramento do estado nutricional, pois se considera
que a região do tríceps seja a mais representativa da camada
subcutânea de gordura. Esta medida é mensurada na parte
posterior do braço, que deve estar relaxado e estendido ao
longo do corpo, sendo necessário localizar o ponto médio
entre o acrômio e o olecrânio com o braço flexionado junto
ao corpo, formando um ângulo de 90°. Esta medida deve
ser comparada com padrões de referência, neste estudo
será utilizada a tabela de Frisancho6.
A CB representa a soma das áreas constituídas
pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço. Esta
medida destaca-se por ser muito utilizada, já que a sua
combinação com a PCT permite, através da aplicação de
fórmulas, calcular a circunferência muscular do braço
38
(CMB), área muscular e adiposa do braço (AMB), que são
medidas utilizadas para diagnosticar alterações da massa
muscular corporal total e, assim, o estado nutricional protéico6. Também pode ser utilizada como indicador isolado
de magreza ou adiposidade. A aferição desta medida é
realizada após se localizar o ponto médio do braço, entre
o acrômio e o olecrânio e seus valores serão comparados
com a tabela de Frisancho9.
Referente ao perfil socioeconômico dos portadores do HIV verifica-se que a maioria dos pacientes, 60%,
é do sexo masculino e 40% pertencem ao sexo feminino.
A escolaridade da maioria dos pacientes, 44%, é o ensino
fundamental incompleto. A renda mensal de 52% dos
pacientes esta entre 1 a 2 salários mínimos mensais e a
maioria, 54,7%, relata ser solteiro. Valores encontrados
na TabelaII.
O questionário de frequência alimentar consiste
em uma lista definida de alimentos ou grupos alimentares
para os quais os pacientes deverão indicar a frequência
de consumo em um período determinado (diário, semanal, mensal ou anual)6. Os dados referentes à frequência
alimentar foram obtidos através do questionamento sobre o
consumo de alimentos pertencentes aos grupos da pirâmide
alimentar, verificando a frequência do consumo diário,
semanal, mensal, raro ou a ausência de consumo destes
alimentos. Na avaliação da frequência alimentar foram
utilizados questionamentos que possibilitem verificar a
preferência alimentar e cultural dos pacientes, objetivando,
dessa forma, analisar a dieta habitual e verificar a frequência
relativa da ingestão de alimentos energéticos, construtores
e reguladores.
Analisando a frequência alimentar, de acordo
com a frequência relativa da ingestão de alimentos construtores, observa-se que esta amostra de portadores do
HIV,em relação ao grupo de leite e derivados, consomem
diariamente leite e a maioria dos pacientes referem consumir raramente queijo. Referente ao grupo de carne e
ovos, os portadores apresentam um consumo semanal de
carne bovina, aves, peixe e ovos e maioria relata nunca
consumir vísceras. No grupo das leguminosas observa-se
que o consumo de feijão é diário, porém a maioria dos
pacientes relata não consumir soja.Esta amostra do estudo
relata em sua maioria não consumir alimentos enlatados
e industrializados, já o consumo de alimentos embutidos
é semanal. Tabela III.
Os dados da pesquisa foram compilados e armazenados em um banco de dados do programa Epi Info,
versão 6.04d. e posteriormente analisados no programa
software Bioestat 5.010. Tabelas e gráficos foram elaborados
no programa Microsoft Excel 2007.
RESULTADOS
O resultado do estudo nutricional em relação ao
IMC demonstra que a maioria da amostra apresentou
estado de eutrofia: 54,4%, (sexo masculino) e 51,7% (sexo
feminino), seguido de percentual significativo de sobrepeso, 37,8 % (sexo masculino) e 23,3% (sexo feminino). Nos
resultados referentes à adequação da PCT predominou o
diagnóstico de magreza com 68,9% (sexo masculino) e
81,9% (sexo feminino), enquanto que nos resultados da CB
foi encontrado predominância de magreza (54,4% – sexo
masculino) e eutrofia (46,7% - sexo feminino). Na aplicação
do teste estatístico para verificação de significância estatística entre os sexos foi encontrado os seguintes resultados:
Significância estatística para o IMC (p-valor=0,0197) e para
a CB (p-valor=0,001), conforme Tabela I.
39
Acerca da frequência relativa da ingestão de
alimentos energéticos, no consumo do grupo de cereais,
tubérculos e massa, é evidente o consumo diário de arroz,
pão e farinha e o consumo semanal de batata, macarrão
e biscoito. O consumo de tapioca entre essa amostra
de portadores do HIV é raro. Em relação ao grupo de
açúcares, gorduras e bebidas o consumo de balas, doces
e chocolate é realizado raramente, a amostra do estudo
não consome azeite de oliva e a maioria dos pacientes
refere nunca consumir manteiga, já o maior consumo de
margarina relatado é diário. O consumo de refrigerante
é semanal. Tabela V.
Referente à frequência relativa da ingestão de alimentos reguladores, observa-se que o consumo de frutas é
diário, ressaltando que o consumo de açaí é semanal entre
os portadores do HIV. Porém o consumo de frutas regionais
é baixo, sendo que cerca 50% dos pacientes relatam consumo raro destas frutas, sendo mais expressivo o consumo de
açaí, manga, cupuaçu e pupunha. Em relação ao consumo
de hortaliças estes pacientes mencionam consumo semanal
de verduras e legumes. Valores referenciados na tabela IV
e no Gráfico 1.
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
TABELA I. Distribuição percentual do estado nutricional, segundo sexo, de portadores de HIV, HUJBB, Belém- PA
Masculino
Estado Nutricional
Feminino
(n=90)
Total
(n=60)
p – valor*
(n=150)
N
%
N
%
N
%
IMC (kg/m2)
Desnutrição
4
4.4
7
11.7
11
7.3
Eutrofia
49
54.4
31
51.7
80
53.4
Sobrepeso
34
37.8
14
23.3
48
32.0
Obesidade
3
3.3
8
13.3
11
7.3
PCT (mm)
Magreza
62
68.9
49
81.7
111
74.0
Eutrofia
14
15.6
9
15.0
23
15.3
Adiposidade
14
15.6
2
3.3
16
10.7
CB (cm)
Magreza
49
54.4
21
35.0
70
46.7
Eutrofia
39
43.3
28
46.7
67
44.7
Adiposidade
2
2.2
11
18.3
13
8.7
0.0197
0.0538
0.001
*Qui-quadrado.
TABELA II. Distribuição percentual dos aspectos socioeconômicos de portadores de HIV, HUJBB. Belém- PA.
Variável(n =150)(n = 100)N
SexoMasculino
%
90
60
Estado Civil
Feminino
Solteiro
Casado
Outros
60
82
39
29
40
54,7
26
19,3
Escolaridade
Analfabeto
EFI
EFC
EMI
EMC
ESI
ESC
08
66
13
25
29
06
03
5,3
44
8,7
16,7
19,3
04
02
Renda própria
< 1 SM
1-2 SM
2-3 SM
19
78
11
12,7
52
7,3
3 ou mais
07
Sem renda
4,7
35
23,3
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
40
Tabela III. Consumo de Alimentos Construtores entre portadores de HIV, HUJBB. Belém- PA
Alimentos construtores
Variável (n= 150)
Leite
Diário
Semanal
Mensal
Raramente
Nunca
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
100
66,7
23
15,3
6
4
13
8,7
8
5,3
Queijo
12
8
23
15,3
27
18
64
42,7
24
16
Carne bovina
18
12
123
82
5
3,3
3
2
1
0,7
Frango
7
4,7
132
88
4
2,7
5
3,3
2
1,3
Peixe
7
4,7
86
57,3
36
24
15
10
6
4
Ovo
22
14,7
67
44,6
19
12,7
27
18
15
10
Víscera
0
0
0
0
36
24
48
32
66
44
Enlatados
4
2,7
42
28
21
14
35
23,3
48
32
Embutidos
8
5,4
60
40
17
11,3
24
16
41
27,3
Feijão
85
56,7
57
38
2
1,3
4
2,7
2
1,3
Soja
0
0
7
4,7
5
3,3
31
20,7
107
71,3
TABELA IV. Consumo de Alimentos Reguladores entre portadores de HIV, HUJBB. Belém- PA
Alimentos Reguladores
Semanal
Mensal
N
Diário
%
N
%
N
%
N
%
N
%
FRUTAS
69
46
59
39,3
9
6
7
4,7
6
4
FRUTAS Regionais
15
10
27
18
19
12,7
75
50
14
9,3
Legumes
38
25,3
80
53,3
9
6
15
10
8
5,4
32
21,3
87
58
8
5,3
16
10,7
7
4,7
Variável (n=150)
Verduras
41
Raramente
Nunca
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
TABELA V. Consumo de Alimentos Energéticos entre portadores de HIV, HUJBB. Belém- PA.
Alimentos Energéticos
Variável (n= 150)
N
Diário
%
N
Semanal
%
Margarina
92
61,3
19
12,7
Manteiga
34
22,7
8
Azeite de Oliva
19
12,7
Refrigerante
27
Doces, chocolate
Mensal
N
%
Raramente
N
%
N
Nunca
%
0
0
13
8,7
26
17,3
5,3
4
2,7
31
20,7
73
48,6
17
11,3
3
2
24
16
87
58
18
66
44
16
10,7
27
18
14
9,3
17
11,3
28
18,7
16
10,7
54
36
35
23,3
Tapioca
3
2
45
30
19
12,7
67
44,6
16
10,7
Biscoito
24
16
52
34,7
17
11,3
35
23,3
22
14,7
Pão
108
72
19
12,7
8
5,3
8
5,3
7
4,7
Macarrão
33
22
80
53,3
14
9,3
13
8,7
10
6,7
Farinha
115
76,7
13
8,7
5
3,3
5
3,3
12
8
Batata
29
19,3
85
56,7
8
5,3
15
10
13
8,7
Arroz
133
88,7
14
9,3
0
0
3
2
0
0
Gráfico 1. Frequência relativa do consumo de frutas regionais, de portadores do HIV, HUJBB. Belém - PA
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
42
DISCUSSÃO
longo dos anos.
O Estado Nutricional de um indivíduo é definido
segundo a Associação Americana de Saúde Pública como
“A condição de saúde de um indivíduo influenciado pelo
consumo e utilização de nutrientes, e identificada pelo
somatório de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos”7. Por isso, é importante
ressaltar a necessidade de conhecer o estado nutricional dos
portadores de HIV, através da realização de uma avaliação
nutricional, que objetive detectar precocemente possíveis
riscos nutricionais, e de uma adequada conduta nutricional
que melhore a qualidade de vida desses pacientes.
Os resultados obtidos acerca do perfil socioeconômico demonstram que os pacientes pertencem a um nível
social e econômico baixo, apresentando também uma baixa
escolaridade. Estes resultados confirmam outros estudos,
como por exemplo, os trabalhos de Traebertet al16 e Silva
et al17 que demonstram que esta patologia acomete principalmente indivíduos que possuem baixa renda e pouca
escolaridade. Segundo Barbosa et al18, na década de 1980
a doença era mais frequente em pessoas com o nível de
escolaridade elevada, porém a estatística mudou com o
crescente aumento da epidemia que atingiu as camadas
mais desfavorecidas da população, fato que traduz a baixa
renda, o baixo nível de escolaridade e pouco acesso as informações acerca da doença entre os portadores dos vírus.
Evidencia-se ainda que a maioria dos pacientes deste estudo
denomina-se solteiro, resultado também encontrado por
Traebert et al16 que ressalta que a maioria dos pacientes com
HIV/AIDS denominam-se solteiros ou vivem atualmente
sem companheiro(a).
Segundo os resultados encontrados no IMC, o
perfil nutricional dos pacientes com HIV apresentou maior
percentual no diagnóstico de peso adequado, porém observou-se também um significativo percentual de pacientes
com excesso de peso, demonstrando dessa forma, que há
um crescente aumento do sobrepeso entre os portadores
do vírus, provavelmente em virtude do uso da terapia antirretroviral que os mesmos fazem uso.
Os resultados encontrados reforçam o estudo de
Rocha que observou que quanto a composição corporal,
a maior prevalência em relação ao IMC foi de eutróficos
seguido de sobrepeso. Segundo Marrone et al12, o uso
prolongado de Terapia Antirretroviral, pelos pacientes
infectados pelo HIV, tem um impacto importante sobre o
estado nutricional como o ganho de peso, a redistribuição
da gordura e o estado imunológico do paciente.
11
Em relação à PCT mais da metade dos pacientes
avaliados apresentou desnutrição, resultado que evidencia déficit severo de reserva adiposa nesses pacientes. Já
o maior percentual em relação à CBrefere-se também ao
mesmo diagnóstico, para o sexo masculino, o que representa um déficit nutricional geral. O estudo de Santa et al13,
também observou modificações na composição corporal
dos portadores do HIV, sendo que a metade dos pacientes
avaliados apresentou depleção severa ou moderada. Segundo Réquia e Oliveira14 os pacientes com o vírus sofrem
grande redução de massa magra, diminuição de todos os
compartimentos corporais e depleção de massa celular.
Quanto ao aspecto socioeconômico dos pacientes
da amostra, o resultado encontrado em relação a prevalência por sexo confirma os dados divulgados pelo Ministério
da Saúde15, pois de acordo com o último Boletim Epidemiológico AIDS-DST, desde o início da epidemia, em 1980, até
junho de 2011, no Brasil foram notificados 608.230 casos
de Aids, dos quais 397.662 (65,4%) são do sexo masculino
e 210.538 casos (34,6%) pertencem ao sexo feminino, o
que caracteriza que a razão de sexo vem diminuindo ao
43
Quanto a análise da ingestão dietética, neste estudo
observou- se que o consumo diário de arroz foi relatado por
um maior número de pacientes, sendo também relevante
o consumo diário do feijão. Este resultado é satisfatório,
pois o consumo associado desses alimentos contribui para
a ingestão de proteína de alto valor biológico. Em relação
aos alimentos construtores, o leite apresenta um consumo
diário significante entre os pacientes da amostra, dentre
as carnes o maior consumo semanal foi de frango seguido
de carne vermelha.
O consumo do grupo de cereais, tubérculos e massas, ou seja, alimentos energéticos,é bastante significativo
entre a amostra, ressaltando-se o consumo diário de
alimentos como farinha e pão, além do consumo frequente
e elevado de massas e biscoitos. O consumo de alimentos
gordurosos, frituras e alimentos industrializados também
é alto para a maioria dos pacientes da amostra, o que
demonstra que estes apresentam hábitos alimentares inadequados que associados com a terapia medicamentosa
influenciam na saúde e na mudança corporal das pessoas
que vivem com HIV/AIDS. A ingestão em grandes quantidades excedentes e não utilizadas desses alimentos serão
estocadas em forma de gordura ou tecido adiposo, e por isso
é necessário controlar o consumo desses alimentos, uma
vez que pacientes com HIV tendem a apresentar aumento
nos níveis séricos de colesterol, triglicerídeos e glicemia4.
O consumo de frutas, verduras e legumes, ou seja,
alimentos reguladores,é pequeno quando comparados
ao consumo recomendado desses alimentos pelo Guia
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
Alimentar da População Brasileira19. Ressalta-se, sobretudo
que a ingestão das frutas regionais é baixa, com exceção do
consumo do açaí. Dessa forma, recomenda-se o consumo
desses alimentos aos portadores do HIV, pois estes contêm vitaminas, minerais e fibras e devem estar presentes
diariamente nas refeições por auxiliarem na proteção á
saúde e diminuírem os riscos da ocorrência de doenças,
já que estes pacientes se encontram em uma condição de
imunodeficiência.
Os resultados encontrados neste presente estudo
podem ser comparados com a Pesquisa de Orçamento
Familiares (POF)20 realizada pelo IBGE, que indica que
as maiores frequências de consumos de alimentos correspondem ao arroz (84%) e feijão (72,8%), pão (63%)
e carne bovina (48,7%). A POF, ressalta que a Região
Norte apresenta ingestão energética acima das médias
nacionais e que nesta região destaca-se o consumo
elevado de preparações a base de leite, consumo de
farinha de mandioca e açaí, resultados também encontrado neste estudo em que evidencia-se um consumo
elevado de alimentos energéticos entre a amostra estudada. Ainda segundo a POF, os homens apresentam
menores frequências de consumo de verduras, legumes
e frutas, comparando assim, com o baixo consumo
desses alimentos verificados neste estudo, já que 60%
da amostra são constituídas por homens.
CONCLUSÃO
Os portadores de HIV/AIDS estudados apresentaram em sua maioria um estado nutricional de eutrofia, porém com depleção de reserva adiposa subcutânea e reserva
muscular, caracterizando um diagnóstico de desnutrição
em relação às medidas de PCT e CB.
Observa-se ainda uma crescente incidência de
sobrepeso, o que expressa uma mudança no perfil nutricional destes pacientes.
Neste estudo o perfil alimentar caracterizou-se por
um baixo consumo de alimentos considerados benéficos à
saúde, um hábito alimentar inadequado representado pelo
consumo elevado de alimentos energéticos e expressivamente baixos de alimentos reguladores.
Portanto, ressalta-se a importância da terapia
nutricional aos portadores de HIV/AIDS, pois através
da orientação e acompanhamento nutricional é possível
educar e fornecer a estes uma nutrição adequada para
a manutenção ou melhora do estado nutricional destes
pacientes.
SUMMARY
NUTRITIONAL AND FOOD HABITS PROFILE ASSESSMENT OF PATIENTS WITH HIV
Emanuellen Cardoso RODRIGUES, Rozinéia de Nazaré Alberto MIRANDA e Aldair da Silva GUTERRES
Objective: to evaluate the nutritional and alimentary profile of patients with HIV. Methodology:this is a traverse study
with 150 patients, from18-59 years of both sexes, assisted between November 2011 and February 2012. For the realization of the study was used formulary to survey socioeconomic and alimentary frequency information. The assessment of
nutritional status was achieved through the IMC and the adequacy of the PCT and CB. Results: the nutritional profile
of these patients, according to IMC, demonstrates the prevalence of normal weight, however is observed a significant
percentage of overweight. In relation the PCT and CB the most patients presented malnutrition. Concerning the socioeconomic profile is verified that 60% of patients are male and 40% are female. The patients have a low socioeconomic
level and a low educational level, most patients reported being single. Concerning alimentary frequency is verified high
consumption of energy foods, significant consumption of build foods and a low consumption of food regulators. Conclusion: the importance of nutrition therapy to patients with HIV/AIDS is emphasized, because through this it is possible
educate patients and provide adequate nutrition for the main tenancy or improvement of their nutritional status.
KEY- WORD: HIV, nutritional status, alimentary frequency, socioeconomic aspect
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
44
REFERÊNCIAS
1. Silva SMC, Mura JP. Tratado de alimentação, Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: Roca; 2007.
2. Nix SW. Nutrição Básica e Dietoterapia. Tradução de Cristiane Matsuura. 13° ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010.
3. Ribeiro CSA. Prevalência de alterações nutricionais e fatores de risco para desnutrição em pacientes hospitalizados por
HIV/AIDS. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal da Bahia, Escola de Nutrição, 2010.
4. Fernandes APM et. al. Síndrome da lipodistrofia associada com a terapia anti- retroviral em portadores do HIV: Considerações para aspectos psicossociais.Rev Latino-am Enfermagem 2007.
5. Leão LSCS, Gomes MCR. Manual de nutrição clínica: para atendimento ambulatorial do adulto.6 ed. Petrópolis, RJ: Vozes,
2007.
6. Rosa G, Pereira AF et.al. Avaliação Nutricional do paciente hospitalizado: uma abordagem teórico– prática. RJ: Guanabara
Koogan; 2008.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Orientações básicas do SISVAN.Brasília-DF: 2004.
8. Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na prática clínica. 3 ed. – São Paulo: Editora Atheneu; 2000.
9. Vitolo MR. Nutrição da gestação ao envelhecimento. RJ: Ed. Rubio; 2008.
10. Ayres M, Ayres JM, Ayres DL, Santos AS. BioEstat 5.0: Aplicações estatísticas nas áreas das ciências biológicas e médicas.
Belém: Sociedade Civil Mamirauá: Brasília CNPq, 364p. 2007.
11. Rocha PB. Perfil Alimentar e Nutricional dos pacientes HIV positivo atendido em um serviço público de saúde de Porto
Alegre/RS. Trabalho de conclusão de curso. Porto Alegre, 2007.
12. Marrone L et. al. Nova visão antropométrica em pacientes HIV positivos com uso de antirretrovirais. XVIII Simpósio de
Iniciação Científica. UNIFIL, 2010.
13. Santa AG et al. Análise do prognóstico de pacientes infectados com HIV de Londrina/PR e região de acordo com perfil
nutricional. Experiência em extensão universitária. Londrina, 2009.
14. Réquia CDC, Oliveira VR. Cuidados Nutricionais em Pacientes HIV+. Rev.Nutrição em Pauta. São Paulo, ano XIII, n° 72.
mai/Jun 2005.
15. BRASIL, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Aids-DST. Ano VIII- N° 01. Brasília: 2011.
16. Traebert J et al. Perfil demográfico e socioeconômico dos portadores de HIV/AIDS do Ambulatório de Controle de DST/
AIDS de São José, Sc. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol.39, n° 4, 2010.
17. Silva ES et al. Perfil socioeconômico dos usuários da rede nacional de pessoas vivendo e convivendo com HIV/AIDS- Núcleo
de Campina Grande-PB. XV Encontro Latino Americano de Iniciação Científica, 2010.
18. Barbosa R, Fornés NS. Avaliação nutricional em pacientes infectados peloVírus da Imunodeficiência Adquirida. Rev. Nutr.,
Campinas, 16(4):461-470, out./dez.,2003.
19. Brasil. Ministério da Saúde. Guia Alimentar da população Brasileira, 2006. Disponível em http://www.saúde.gov.br/bvs.
Acessado em: 09/05/12
20. IBGE, Pesquisa de orçamento familiares, 2008-2009. Disponível em: http// www1. IBGE.gov.br/home/presidência/noticias/
noticias_visualiza.php?id_noticia=1788&id_página=1. Acesso em: 07/05/2012.
Endereço para correspondência:
Emanuellen Cardoso Rodrigues
Travessa Major Frederico Gama da Costa N° 124. Centro
CEP:68440-000 Abaetetuba – Pará – Brasil
Telefone: (91)88692630
e-mail:[email protected]
Recebido em: 26.03.2013 – Aprovado em: 22.10.2013
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
45
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
46
ARTIGO ORIGINAL
PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER DE BEXIGA
SUBMETIDOS À CISTECTOMIA RADICAL¹
EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PATIENTS WITH BLADDER CANCER UNDERGOING RADICAL CYSTECTOMY
João Frederico Alves Andrade FILHO2, Alvaro Hideo Hoshino MUTO3, Jund Silva REGIS4, Romero Carvalho PEREIRA4 , Renato
Raulino MOREIRA5 e Pedro Ruan Chaves FERREIRA6
RESUMO
Objetivo: estudar o perfil epidemiológico, clínico e a taxa de sobrevida em cinco anos de pacientes portadores de câncer
de bexiga submetidos à cistectomia radical no Hospital Ophir Loyola (HOL), período de 1995 a 2005. Método: estudo
transversal de pacientes com diagnóstico histopatológico de câncer de bexiga submetidos à cistectomia radical no
HOL, período de 1995 a 2005, com seguimento pós-operatório de, no mínimo, 5 anos. Os dados foram levantados em
prontuários, avaliando-se dados sócio-demográficos, quadro clínico, antecedentes mórbidos, exames complementares,
estadiamento, tipo e grau histológicos, complicações e sobrevida. Resultados: a faixa etária mais acometida por câncer
de bexiga está entre 50-59 anos (46,1%);o sexo masculino tem uma incidência de 69,2%; o tabagismo mostrou-se fator de
risco; a hematúria é o sintoma mais presente e a sobrevida pós-cistectomia foi de 54,5%, em mais de 5 anos. Conclusão:
os pacientes submetidos à cistectomia radical possuem, predominantemente, idade de 50 a 59 anos, sexo masculino,
procedentes de Belém, hematúria como sintoma inicial, sem antecedentes mórbidos significativos, tabagistas, com tipo
histológico de carcinoma urotelial de células transicionais, grau histológico II, de estadiamento patológico T2bN0,
evoluíram sem complicações, porém sem predominância na sobrevida menor ou maior que cinco anos. A sobrevida e
o perfil clínico-epidemilógico, segue o padrão verificado em outros centros de referência.
DESCRITORES: neoplasia, bexiga urinária e cistectomia.
INTRODUÇÃO
O câncer de bexiga é a segunda neoplasia maligna
genito-urinária mais frequente 1,2. Entre os homens, é
o quarto tumor mais frequente, após próstata, pulmão
e colorretal 3, 4, e entre as mulheres é o oitavo mais
frequente.2,5Tem sua incidência aumentada com a idade
em ambos os sexos, sendo 2,5 vezes mais comum entre
homens do que em mulheres.5 Apesar de poder ocorrer
em qualquer idade, é diagnosticado mais frequentemente
nas 6ª e 7ª décadas de vida.2
O câncer de bexiga representa, segundo a Organização Mundial da Saúde, 10,1% dos cânceres em homens e
Trabalho realizado no Hospital Ophir Loyola, Belém/PA.
² Médico graduado pela Universidade do Estado do Pará-UEPA.Belém.Pará.Brasil. Médico Urologista e Supervisor da Residência
Médica em Urologia no Hospital Ofir Loyola e médico urologista e Preceptor da Residência de Cirurgia Geral na Fundação Santa
Casa de Misericórdia do Pará-FSCM-PA
3
Médico graduado pela Universidade do Estado do Pará-UEPA..Belém.Pará.Brasil.Médico Urologista
4
Médico graduado pela Universidade Federal do Pará-UFPA. Residente em Cirurgia Geral pela FSCM-PA. Belém. Pará.
5
Médico graduado pela Faculdade Atenas-MG.Residente em Cirurgia Geral pela FSCM-PA.Belém.Pará.
6
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Federal do Pará-UFPA.Belém.Pará
1
47
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
2,5% em mulheres a nível mundial (357.000 novos casos de
câncer de bexiga no mundo em 2002), sendo a nona causa
de câncer mais comum em ambos os sexos em conjunto,
consistindo 3,2% de todos os cânceres.6
Nas últimas décadas, a incidência global deste
câncer parece estar crescendo e isso pode ser uma
conseqüência dos efeitos latentes do tabaco e outros fatores
de risco não-ocupacionais, carcinógenos industriais, assim
como o envelhecimento em geral da população.7
Cerca de 20% dos casos de câncer de bexiga estão
associados à exposição ocupacional, a aminas aromáticas
e a substâncias químicas orgânicas em uma série de
atividades profissionais.4 Aminas aromáticas também
estão presentes na fumaça de cigarros e seus metabólitos
excretados na urina de fumantes são responsáveis por cerca
de 50% dos casos de câncer de bexiga. De fato, indivíduos
tabagistas apresentam incidência de câncer de bexiga, até
quatro vezes maior em comparação com não fumantes.
A urina tem um papel importante na carcinogênese da
bexiga, que além de transportar agentes carcinogênicos
e fatores de crescimento, também afeta indiretamente
alterando a concentração de componentes urinários,
como eletrólitos, água e proteínas. Estes últimos efeitos são
amplamente modificados pela composição e consumo da
dieta, principalmente relacionado a alimentos como café,
chá, bacon e soja.4
O carcinoma urotelial representa aproximadamente
90% de todos os tipos de câncer de bexiga.14 Já o carcinoma de
células escamosas, associado à irritação crônica por cálculo,
cateter vesical permanente, infecção urinária ou infecção
crônica por Schistosoma haematobium (especialmente em
países norte-africanos) compreendem cerca de 3% a 7% dos
casos de câncer de bexiga. Adenocarcinoma é responsável
por menos de 2% dos casos de câncer de bexiga e está
associado à irritação crônica, como em extrofia vesical,
podendo também se originar no úraco.4
Quanto à sintomatologia, hematúria, microscópica
ou macroscópica, indolor e intermitente, é o sinal mais
comum em câncer de bexiga, ocorrendo na grande maioria
dos pacientes. Cerca de 10% dos indivíduos com hematúria
microscópica e 25% daqueles com hematúria macroscópica
apresentam neoplasia geniturinária, sendo câncer de bexiga
a mais comum15. Sintomas irritativos do trato urinário
inferior, como polaciúria, urgência e disúria, constituem a
segunda apresentação mais frequente de câncer de bexiga,
estando especialmente associados a carcinoma in situ ou
tumores invasivos2.
Cerca de 70% dos casos de câncer de bexiga são
diagnosticados inicialmente como doença superficial.16 Eles
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
apresentam alta probabilidade de recorrência, porem, mais
de 80% persistem confinados à mucosa ou a submucosa.17
As recorrências, comumente, ocorrem nos três primeiros
anos 1; entretanto, estudos ainda não demonstraram
benefício no aumento da sobrevida câncer específica.2, 18
Pacientes diagnosticados apresentando-se com
tumor músculo invasivo são aproximadamente 30%, sendo
o tratamento padrão neste estadiamento, a cistectomia
radical associada à linfadenectomia pélvica bilateral. 1,4,18
O Hospital Ophir Loyola (HOL) é a referência
em tratamento oncológico da rede de Saúde Pública do
Norte e Nordeste brasileiro, consiste no principal destino
dos pacientes com câncer de bexiga, sendo fundamental
o conhecimento da evolução dos pacientes tratados neste
serviço de saúde, possibilitando a avaliação da terapêutica
utilizada nos pacientes. Atualmente, é importante a
identificação de possíveis fatores que possam influenciar
a sobrevida dos pacientes.
OBJETIVO
Estudar o perfil epidemiológico, clínico e a taxa
de sobrevida, em cinco anos, de pacientes portadores de
câncer de bexiga, submetidos à cistectomia radical no
Hospital Ophir Loyola, no período de 1995 a 2005.
MÉTODO
Realizou-se um estudo transversal, em pacientes
com diagnóstico histopatológico de câncer de bexiga
submetidos à cistectomia radical no Hospital Ophir Loyola
(HOL), no período de 1995 a 2005, com seguimento
pós-operatório de, no mínimo, 5 anos. Os dados foram
coletados por meio de pesquisa em prontuários da Divisão
de Arquivo Médico e Estatístico (DAME) do HOL.
De acordo com o protocolo elaborado, foram
avaliados os seguintes dados: idade, sexo, procedência,
atividade profissional, quadro clínico, antecedentes
mórbidos, exames complementares diagnósticos,
estadiamento TNM segundo a classificação UICC – 2002,
tipo histológico, grau histológico segundo a classificação
OMS – 1973, complicações e sobrevida.
Todos os pacientes da pesquisa foram estudados
segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e
do Código de Nuremberg, respeitadas as Normas de
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 196/96)
do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação de
anteprojeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos, autorizado pelo Chefe da Divisão de Pesquisa
e Prevenção de Câncer do HOL.
48
Os dados obtidos foram compilados no programa
Microsoft Excel, versão 2003, para elaboração de tabelas
e gráficos e submetidos a estudo estatístico através do
software BioEstat v5.3 com nível de significância de 0,05%,
e os resultados analisados e confrontados com a literatura
existente.
Loyola no período de 1995 a 2005
Tabagismo
Sim
Não
Total
Fonte: DAME (HOL)
N
12
1
13
%
92.3
7.7
100
p < 0,05 (p < 0,0001) (Método estatístico aplicado)
RESULTADOS
Tabela I- Faixa etária dos pacientes portadores de câncer de
bexiga submetidos à Cistectomia Radical no Hospital Ophir
Loyola no período de 1995 a 2005
Idade (em anos)
40-49
50-59*
60-69
70-79
Total
N
2
6
3
2
13
%
15.4
46.1
23.1
15.4
100
Tabela V - Tipo histológico dos tumores de pacientes portadores
de câncer de bexiga submetidos à Cistectomia Radical no
Hospital Ophir Loyola no período de 1995 a 2005
Tipo Histológico
Carcinoma de células transicionais
Carcinoma de células escamosas
Total
N
12
1
13
%
92.3
7.7
100
Fonte: DAME (HOL)
p < 0,05 (p < 0,0001) (Método estatístico aplicado)
Fonte: DAME (HOL).
p < 0,05 (p = 0,0278) (Método estatístico aplicado).
Tabela II- Sexo dos pacientes portadores de câncer de bexiga
submetidos à Cistectomia Radical no Hospital Ophir Loyola no
período de 1995 a 2005
Sexo
Masculino
Feminino
Total
N
9
4
13
%
69.2
30.8
100
Fonte: DAME (HOL)
p < 0,05 (p = 0,0002) (Método estatístico aplicado)
Tabela VI - Sobrevida doença específica de pacientes
portadores de câncer de bexiga submetidos à Cistectomia
Radical no Hospital Ophir Loyola no período de 1995 a
2005.
Sobrevida global
< 5 anos
> 5 anos
Total
N
7
6
13
%
53.8
46.2
100
Fonte: DAME (HOL).
p > 0,05 (p = 0,3681) (Método estatístico aplicado).
DISCUSSÃO
p < 0,05 (p < 0,0001) (Método estatístico aplicado)
No período estudado, o número de pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico radical para câncer
de bexiga foi de 13 indivíduos. Este número reduzido de
pacientes operados pode estar relacionado com o fato
de que em parte deste período a demanda de pacientes
cirúrgicos na urologia era proveniente da Secretaria de
Estado de Saúde Pública do Pará (SESPA), o que retardava
muitas vezes o acesso do paciente ao tratamento definitivo,
evoluindo com progressão da doença, muitas vezes
alterando a indicação terapêutica.
Tabela IV - Tabagismo entre os pacientes portadores de câncer
de bexiga submetidos à Cistectomia Radical no Hospital Ophir
Neste estudo, a idade dos pacientes no momento da
cirurgia variou entre 45 e 75 anos, sendo a maior incidência
na faixa etária de 50-59 anos (TABELA 1), com média de
58 anos. O câncer de bexiga possui maior incidência em
Tabela III- Sintoma inicial dos pacientes portadores de câncer
de bexiga submetidos à Cistectomia Radical no Hospital Ophir
Loyola no período de 1995 a 2005
Sintoma inicial
Hematúria
Disúria
Dor pélvica
Total
N
11
1
1
13
%
84.6
7.7
7.7
100
Fonte: DAME (HOL)
49
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
pacientes em pacientes com idade entre 60 a 70 anos1,2,4,
de modo semelhante, os diversos estudos de pacientes
submetidos a cistectomia radical identificaram média etária
entre 62 a 68 anos22-27.
A falta de condições clínicas para o tratamento
cirúrgico em pacientes com idade mais avançada pode
ser um dos fatores determinantes para a faixa etária mais
jovem nesta casuística.
O câncer de bexiga acomete mais os homens
que as mulheres, com proporção que varia de dois a três
homens a cada mulher2, 5. Dentre a literatura que estudou
pacientes submetidos a tratamento cirúrgico radical,
esta diferença foi maior, de 4,5 a 9,7 homens para cada
mulher25, 26,28. Este estudo mostrou resultado semelhante
ao da incidência em portadores de câncer de bexiga, sendo
do sexo masculinos 69,2% dentre os pacientes operados
(TABELA 2), com uma proporção de 2,25 homens para
cada mulher. Diversos estudos tentam relacionar fatores,
como genético, hormonal e anatômico, no entanto, ainda
não está definido o motivo desta diferença4.
Entre os pacientes operados neste período, 84,6%
apresentaram hematúria como sintoma inicial (TABELA
3). Este resultado é compatível com a literatura que mostra
85% dos pacientes com o mesmo sintoma inicial1, 2,4.
Segundo estudos, quase a totalidade dos pacientes com
tumor de bexiga detectável por cistoscopia apresenta
hematúria, micro ou macroscópica4.
O tabagismo é um dos fatores de risco para
neoplasia maligna de bexiga mais bem estabelecidos,
aumentando em até quatro vezes deste câncer2,4,9. Nesta
casuística, 92,3% dos pacientes eram tabagistas ou extabagistas (TABELA 4). Estudos estimam que até um terço
a metade dos casos de câncer vesical está relacionado com
o tabagismo4, 9.
De acordo com o encontrado na literatura1, 2,4,14,
o carcinoma urotelial de células transicionais foi o tipo
histológico mais freqüente no estudo com mais de 90%
dos casos (TABELA 5). Quanto ao grau histológico, o mais
incidente foi o grau II . Não houve pacientes submetidos à
cistectomia radical com grau histológico I nesta casuística.
não apresentaram significância estatística em seus
resultados, com sobrevida maior que cinco anos de 46,2%
e 54,5% respectivamente (TABELA 6). Estudos mostraram
resultados semelhantes com sobrevida global de 37,2% a
50% e doença específica de 42,2% a 57%25,30.
Apesar do número reduzido de pacientes incluídos
no estudo, podemos observar que o Serviço de urologia
do Hospital Ophir Loyola mantém resultados semelhantes
ao de outros centros de referência oncológica, no que diz
respeito tanto ao perfil dos pacientes, quanto a sobrevida
global e a sobrevida doença específica de pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico radical para o câncer de
bexiga, ainda que em um serviço com residência médica.
Segundo dados do DAME, entre os anos 2006 e
2010, 16 pacientes com este diagnóstico foram submetidos
à cistectomia radical, com um aumento importante
na realização desta cirurgia neste centro de referência
oncológica, demandando novos estudos que possam
avaliar a evolução da sobrevida dos pacientes submetidos
a este tipo de intervenção no hospital, além de estudos
relacionados a complicações, de modo que permita um
constante desenvolvimento do serviço.
CONCLUSÃO
No presente estudo conclui-se que os pacientes
submetidos à cistectomia radical, no Hospital Ophir Loyola,
no período de 1995 a 2005, possuem predominantemente
idade de 50 a 59 anos, sexo masculino, procedentes de
Belém, hematúria como sintoma inicial, sem antecedentes
mórbidos significativos, tabagistas, com tipo histológico de
carcinoma urotelial de células transicionais, grau histológico
II, de estadiamento patológico T2bN0, evoluíram sem
complicações, porém não houve predominância na
sobrevida menor ou maior que cinco anos. Evidenciouse que a sobrevida dos pacientes, além do perfil clínicoepidemilógico, segue o padrão verificado em outros centros
de referência, ainda que no hospital funcione serviço de
residência médica.
A sobrevida global e a sobrevida doença específica
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
50
SUMMARY
EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PATIENTS WITH BLADDER CANCER UNDERGOING RADICAL CYSTECTOMY IN
OPHIR LOYOLA HOSPITAL
João Frederico Alves Andrade Filho, Alvaro Hideo Hoshino Muto, Jund Silva Regis, Romero Carvalho Pereira , Renato Raulino
Moreira e Pedro Ruan Chaves Ferreira
Objective: to study the epidemiological, clinical and profile the five year survival rate of patients with bladder cancer
undergoing Radical Cystectomy in Ophir Loyola Hospital (HOL) in the period from 1995 to 2005. Method: retrospective
study of patients with histopathologic diagnosis of bladder cancer undergoing radical cystectomy in HOL, in the period
from 1995 to 2005, with postoperative follow-up of at least 5 years. The data were collected in medical records, evaluating
socio-demographic data, clinical picture, morbid antecedents, complementary examinations, staging, histological type,
histologic grade, complications, and survival. Results: the age group most affected by bladder cancer is between 50-59
years (46.1); the male has an incidence of 69.2, smoking was a risk factor; the hematuria is the most common symptom and
survival post cystectomy was 54.5 in over 5 years. Conclusion: patients undergoing radical cystectomy are predominantly
age 50 to 59 years, male, from Belém, hematúria as initial symptom, without significant morbid antecedents, smokers,
with histological type of urothelial transitional cell carcinoma, histologic grade II, pathological staging T2bN0, evolved
without complications, but without predominance in the survival less than or greater than five years. Survival and clinical
profile-epidemilógico, follows the pattern found in other reference centres.
Key words: urinary bladder, neoplasm, and cystectomy.
Referências
1. Tanagho EA. Urologia Geral de Smith, 16 ed. Barueri, SP: Ed. Manole; 2007.
2. Sociedade Brasileira de Urologia. Diretrizes de tratamento do câncer urológico, 1 ed. Rio de Janeiro: Ed. DOC; 2009.
3. Netto Júnior NR. Urologia: fundamentos para o clínico, 1 ed. São Paulo: Ed. Sarvier; 2000.
4. Wein AJ. Campbell-Walsh urology, 9 ed. Philadelphia: Ed. Saunders Elsevier; 2007.
5. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wings PA. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J. Clin. 2000;50(1):7-33.
6. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005;55(2):74-108.
7. American Urological Association. Clinical Guidelines. Bladder cancer, 2007. Disponível em: http://www.auanet.org/content/
guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/bladcan07/chapter1.pdf – Acessado em 20 de setembro de 2011.
8. Instituto Nacional do Câncer. Câncer de bexiga. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/
home/bexiga – Acessado em 10 de abril de 2011.
9. Radosavljevic V, Jancovik S, Marinkovic J, Dokic M. Nonoccupacional risk factors for bladder cancer: a case-control study.
Tumori. 2004; 90(2):175-180.
10. Costa LAV, Wroclawski ML, Machado MT, Pompeo ACL, Wroclawski ER. Fatores de risco não-ocupacionais para câncer
de bexiga. Einstein. 2008;6(4):507-510.
11. Piper JM, Tonascia J, Metanoski JM. Heavy phenacetin use and bladder cancer in women aged 20 to 49 years. N Engl J Med.
1985;313:292-295.
12. Fernandes ET, Manivel JC, Reddy PK, Ercole CJ. Cyclophosphamide associated bladder cancer – a highly aggressive disease:
analysis of 12 cases. J Urol. 1996;156(6):1931-1933.
13. Sella A, Dexeus FH, Chong C, Ro JY, Logothetis CJ. Radiation therapy-associated invasive bladder tumors. Urology.
1989;33:185-188.
14. Korkes K, Presti M, Korkes F, Castro MG. Seguimento a longo prazo do adenocarcinoma avançado de bexiga. Einstein.
2009;7(4):485-487.
51
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
15. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE – A prospective analisys of 1930 patients with hematuria to
evaluate current diagnostic practice. J. Urol., v.163, n.2, p.524-537, fev, 2000.
16. Borden LS, Clark PE, Hall MC. Bladder cancer. Curr Opin Oncol. 2005;17(3):275-280.
17. Van Rhijn BW, Van Der Poel HG, Van Der Kwast TH. Urine markers for bladder cancer surveillance: a systematic review.
Eur Urol. 2005;47:736-748.
18. Nardozza Júnior A, Zerati Filho M, Reis RB. Urologia fundamental, 1 ed. São Paulo: Ed. Planmark, 2010.
19. Supit W, Mochtar CA, Sugiono M, Umbas R. Survival of patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder
in indonesia: a single institution review. Asian Pac J Cancer Prev. 2011;12(2):549-53.
20. Mccabe J, Mcphail S, Fordham MVP, Verne J, Kockelbergh R, Cornford PA. Cystectomy outcome affected by age and
social class in England. Eur Urol Suppl. 2009;8(4):254
21. Thalmann GN, Birkhaeuser FD, Boxler S, Burkhard FC, Studer UE. Radical cystectomy with extended pelvic lym ph
node dissection in over 1000 patients: Good survival and low local recurrence rates. Eur Urol Suppl. 2009;8(4):254.
22. Kim YB, Hong SJ, Yang SC, Cho JH, Choi YD, Kim GE, Rha KH, Han WK, Cho NH, Oh YT. Pattern of failure in bladder
cancer patients treated with radical cystectomy: rationale for adjuvant radiotherapy. J Korean Med Sci. 2010;25(6):835-40.
23. Tiraboschi RB, Dias Neto JÁ, Martins ACP, Cologna AJ, Suaid HJ, Tucci Junior S. Fatores de risco em carcinomas de células
transicionais da bexiga. Acta Cir Bras. 2002;17(3):20-23.
24. Bostrom PJ, mirtti T, kossi J, laato M, nurmi M. Twenty-year experience of radical cystectomy for bladder cancer in a
medium-volume centre. Scand J Urol Nephrol, v.43, n.5, p.357-64, 2009.
25. Gardiner JIM, Amo FH, Cordero JMD, Benavente RC, Moyano AS, Fernández AH. Factores pronósticos en la supervivencia
de los pacientes com carcinoma transicional de vejiga tratados con cistectomía radical. Actas Urol Esp. 2009;33(3):249-257.
26. Antunes AA, Nesrallah LJ, Dall’oglio MF, Ferreira YA, Passerotti CC, Leite KR, Ortiz V, Srougi M. Analysis of Prognostic
Factors in Patients with Transitional Cell Carcinoma of the Bladder Treated with Radical Cystectomy. International Braz J
Urol. 2006;32(1):35-42.
27. Hosomi M, Yoneda S, Madono K, tanigawa G, Yazawa K, Yamaguchi S. Prognostic significance of vascular invasion in
patients with urothelial carcinoma treated with radical cystectomy. Hinyokika Kiyo. 2009;55(11):665-9.
28. Cornelio AM, Toriz NH, Becerra JQ, López DF, Palacios JM, Martínez EV. Trece años de experiencia en el manejo de
cáncer vesical con neovejiga ortotópica de Studer. Cir Cir. 2009;77(6):443-450.
29. Oliveira MVS, Nunes RM, Ponte JRT. Distribuição geográfica no estado do Pará do câncer de bexiga em pacientes
atendidos no Hospital Ophir Loyola. 2010. 57f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina). Belém:
Universidade do Estado do Estado do Pará, 2010.
30. Cheng CW, Ng CF, Chan CK, Wong WS, Hui PE, Wong YF. A Fourteen-Year Review of Radical Cystectomy for
Transitional Cell Carcinoma Demonstrating the Usefulness of the Concept of Lymph Node Density. International
Braz J Urol. 2006;32(5):536-549.
Correspondência
João Frederico Alves Andrade Filho
End: Tv. Timbó n°3125, apto: 1801,Bairro:Marco
Telefone:(91) 81149350
E-mail: [email protected]
Belém/PA
Jund Silva Regis
End: TV.Barão do Triunfo n°4273,Bairro:Marco
Telefone: (91) 8152-1845
E-mail: [email protected]
Belém/PA
CEP: 6609353
CEP: 66095-050
Recebido em 14.04.2013 – Aprovado em 06.01.2014
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
52
ARTIGO ORIGINAL
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA AIDS EM IDOSOS NO ESTADO DO PARÁ UTILIZANDO DADOS DO
SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE SAÚDE DO DATASUS1
THE EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF AIDS ELDERLY IN THE STATE OF PARÁ USING DATASUS HEALTH
INFORMATION SYSTEM
Adonis de Melo LIMA2 , Jean Charles Vilhena MAIA3 e Alan Bosque de SOUSA4
RESUMO
OBJETIVO: identificar casos de AIDS na população idosa do referido estado. Foram realizadas pesquisas nos dados
do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) no período de 2001 a 2010. RESULTADOS:
evidenciou-se o aumento de diagnósticos positivos em indivíduos com idade≥60anos, sendo registrados 259 casos
neste período. A principal categoria de exposição foi heterossexual (40,15%), onde os homens representam 74,9% dos
diagnósticos positivos.CONCLUSÃO: a ampliação de campanhas de prevenção e promoção de saúde para a AIDS,
são desafios impostos aos profissionais de saúde, devido o aumento da demanda de idosos portadores da doença, este
acréscimo obriga o desenvolvimento cada vez mais acentuado de práticas profissionais capazes de atender tal demanda.
DESCRITORES: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, idosos, epidemiologia.
INTRODUÇÃO
A síndrome da imunodeficiência adquirida
(AIDS), cuja Classificação Internacional de Doenças
(CID) é 10-D84, é uma infecção causada pelo retrovírus
da imunodeficiência adquirida (HIV). Responsável pelo
enfraquecimento do sistema imunológico, associada a
contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200 células/
microlitro ou menos que 14% do total de linfócitos.1,2,3,4
Em 1980, no estado de São Paulo, foi diagnosticado
o primeiro caso da doença no Brasil, e atualmente é uma
epidemia de alcance mundial.5 O primeiro caso da doença
diagnosticado no estado do Pará foi realizado em 1985, em
um individuo do sexo masculino, idade de 35 anos, homossexual e residente em Belém. O referido diagnóstico deu-se
cinco anos após o primeiro caso diagnosticado no Brasil.5
Inicialmente os casos da doença padronizavam-se
em homossexuais e indivíduos que recebiam transfusão
sanguínea, seguido ao aparecimento de casos em usuários
de drogas injetáveis.3,6,7 A população idosa praticamente
não foi atingida pela epidemia durante os cinco primeiros
anos, todavia, a população com ≥60 anos não foi inerte
quanto ao acometimento da AIDS, havendo quatro casos
diagnosticados no período inicial da epidemia no Brasil.
3,5
Nesta época considerava-se que os idosos não tinham
vida sexual ativa.3,8
De acordo com o censo 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE), pessoas com idade
≥60 anos no Pará, somavam aproximadamente 7,03% em
relação ao total da população estadual e 0,27% em relação
ao total da população nacional.9,10 Uma característica do
envelhecimento dessa população é a tendência epidemio-
Trabalho realizado na Faculdade Integrada Brasil Amazônia/ FIBRA. Belém/PA
Graduação em Ciências Biológicas - Modalidade Biologia. Universidade Federal do Pará, UFPA. Professor Mestre em Genética e
Biologia Molecular do Curso de Farmácia, Faculdade Integrada Brasil Amazônia/ FIBRA.
3
Graduando em Farmácia, Faculdade Integrada Brasil Amazônia/FIBRA
4
Graduando em Biomedicina, Faculdade Integrada Brasil Amazônia/FIBRA
1
2
53
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
lógica denominada feminização,3,11 tendo o sexo feminino
representando 51,25% dos idosos no Pará, em 2010.5,9,10
Estado do Pará, de 2001 a 2010.
Houve mudança no padrão sexual em idosos a
partir da introdução de medicamentos que combatem a
disfunção erétil, proporcionando a estes indivíduos uma
atividade sexual mais intensa ou até mesmo a sua retomada.3,12,13
É um estudo epidemiológico descritivo com dados obtidos por meio de consultas aos seguintes bancos
de dados: SINAN (Sistema de Informações de Agravos
de Notificação), SISCEL (Sistema de Controle de Exames
Laboratoriais da Rede Nacional de Contagem de Linfócitos
CD4+/CD8 e Carga Viral) e SIM (Sistema de Informações
de Mortalidade).
Em mulheres da mesma idade, estudos apontam que a atividade sexual continua ativa mesmo após
a menopausa, e com a retomada da atividade sexual do
parceiro essas mulheres podem se contaminar, pois tem
dificuldade em negociar a utilização do preservativo com o
parceiro.3,14,15 Mesmo diante deste cenário, os profissionais
de saúde tem resistência em associar a AIDS ao idoso.3,16,17
O receio de ser identificado na unidade de saúde
próximo de seu logradouro, leva o idoso a se deslocar para
tomar conhecimento de seu diagnóstico em outra unidade
de saúde. Com isso os pacientes se isolam e o tratamento
pode vir a ocorrer de forma inadequada sem o acompanhamento médico necessário.3,18
A realização de estudos epidemiológicos que possam traçar o comportamento da AIDS nessa população
mostrará quais direcionamentos as políticas públicas em
saúde deverão tomar e assim corroborar para a efetiva
democratização da saúde no Pará. Nessa perspectiva, o
presente estudo tem como objetivo descrever a epidemiologia dos casos diagnosticados de AIDS, no Estado do
Pará, em indivíduos com idade ≥60 anos usando dados
do Departamento de Informática do Sistema Único de
Saúde (Datasus).
OBJETIVO
Identificar casos de AIDS na população idosa do
MÉTODO
Esses bancos de dados estão sob gerência do DATASUS que tem a função de agregar dados estatísticos em
saúde, sendo acessado pelo endereço eletrônico http://
www.datasus.gov.br. A consulta às informações no DATASUS foi realizada em 19/11/12. Outra fonte de informações
foi o banco de dados SIDRA (Sistema IBGE de Recuperação Automática), do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) que tem por objetivo armazenar tabelas
contendo os dados agregados dos sensos realizados no país,
acessado pelo endereço eletrônico http://www.sidra.ibge.
gov.br. A consulta às informações no IBGE foi realizada
em 21/11/12.
A população estudada constitui-se por todos os
casos de HIV/AIDS diagnosticados em idosos com idade
≥60 anos, no Pará durante o período de 2001 a 2010. Para
evitar erros de retardo de notificação, optou-se por analisar
os dados disponíveis até 2010. A partir das informações
coletadas no DATASUS foram construídas tabelas e gráficos
por meio do Microsoft Excel 2007.
Por se tratar de dados de domínio público, não
foi necessário submeter o projeto ao Comitê de Ética em
Pesquisa.
RESULTADOS
Tabela I - Distribuição total do número de casos de AIDS diagnosticados por ano sendo relacionados com o número
de diagnóstico em idosos no estado do Pará. Brasil, 2012
Ano de Incidência
<60 anos
≥60 anos
Total
N°
%
N°
%
N°
%
2001
506
98,83
6
1,17
512
100
2002
559
97,55
14
2,45
573
100
2003
618
98,25
11
1,75
629
100
2004
900
98,14
17
1,86
917
100
2005
824
97,63
20
2,37
844
100
2006
824
96,82
26
3,18
851
100
2007
1054
96,96
33
3,04
1087
100
2008
1358
97,55
34
2,45
1392
100
2009
1540
96,43
57
3,57
1597
100
2010
1434
97,28
40
2,72
1474
100
TOTAL
9617
97,37
259
2,63
9876
100
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
54
Figura 1 – Distribuição do número de casos de AIDS em idosos do sexo masculino e feminino no estado do Pará. Brasil, 2012
Tabela II – O número total de casos de AIDS por categoria de exposição no período de 2001 a 2010 e a porcentagem
que cada grupo representa em relação ao total de diagnósticos na população de idoso no estado do Pará.Brasil, 2012
Categoria de Exposição
Homossexual
Bissexual
Heterossexual
Transfusão
Ignorado
% da categoria em relação ao total de idosos
infectados
2,31
5,40
40,15
0
49,80
TOTAL
6
14
104
0
129
Figura 2 – Distribuição dos casos de AIDS diagnosticados em idosos por idade no estado do Pará. Belém, 2012
Figura 3 – Distribuição de casos de AIDS diagnosticados em idosos heterossexuais por ano no estado do Pará. Brasil, 2012
55
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
DISCUSSÃO
confirmada nos resultados.
Na Tabela 1 os dados representam o total de números de casos de AIDS diagnosticados no período de 2001
a 2010, totalizando 9.876 casos. Em idosos a ocorrência
foi de 259 casos que representaram 2,63% em relação à
totalidade, demonstrando um acréscimo anual contínuo
nesse grupo e em indivíduos com <60 anos de idade mantiveram-se estáveis.
A escolha pelos dados do DATASUS como fonte
de informações ocorreu devido a ser um banco de dados
de domínio público que agrega dados estatísticos sobre
epidemiologia e mortalidade, disponibiliza dados estatísticos em saúde para qualquer agente da área ou estudante.
Apesar de ser um site com muitas informações relevantes,
ainda é pouco conhecido e usado pelos profissionais de
saúde.3,19
Observa-se na Figura 1, que à incidência é maior
em homens, compondo 74,9% da população infectada em
idosos.
A relação homem/mulher de casos de AIDS em
idosos, durante os dez anos analisados, seguiu uma média
de aproximadamente três casos diagnosticados em homens
para um caso diagnosticado em mulheres. Em 2009, observou-se um pico no número de novos casos diagnosticados,
57 casos. No ano seguinte (2010) ocorreu um decréscimo
de30% em relação ao número de novos casos diagnosticados (Figura 1).
Quanto à distribuição dos casos diagnosticados
em idosos por idade, verificou-se que acima de 70 anos de
idade o número de casos cresce significativamente (Figura
2). Essa figura traduz a inclusão dessa faixa etária em uma
condição sexual mais ativa devido ao acesso a medicamentos que tratam de disfunção erétil.3,12,13
A Figura 3 mostra a distribuição de casos de AIDS
diagnosticados em idosos heterossexuais, observou-se
crescimento acentuado entre o período correspondente a
pesquisa (2001 a 2010).
Em uma comparação com o ano anterior, 2010 teve
um incremento de 38,46% nos casos diagnosticados no
grupo dos idosos heterossexuais. A informação colocada
mostra uma tendência oposta, pois levando em consideração os anos de 2009 e 2010 a população total infectada
com a idade ≥60anos teve uma redução de cerca de 30% nos
diagnósticos positivos e já isolando a população dos idosos
heterossexuais houve um aumento de 38,46%. E de acordo
com a Tabela 2 o total de casos em idosos heterossexuais no
período pesquisado (2001 a 2010) corresponde a 40,15%
do total dos casos de AIDS diagnosticados em indivíduos
com idade ≥60 anos no estado do Pará.
Os resultados da Tabela 2 mostram uma clara subnotificação em relação aos homossexuais e bissexuais. O
receio enfrentado por essas duas categorias em falar abertamente sobre suas preferências sexuais, podem interferir,
diretamente, na distribuição desses valores de acordo com
suas categorias. O que corrobora com a afirmação anterior
é o valor expressivo (49,80%) dos categorizados como
ignorados. A heterossexualização da epidemia também é
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
No Pará mesmo a AIDS tendo uma baixa taxa
de porcentagem entre os idosos, quando relacionada a
outra faixa etária, percebe-se uma nova veracidade da
doença, dessa forma contrariando a estimativa de redução
do número dos casos registrados nos últimos anos.5 Foi
observado que houve um acréscimo no número de casos
em idosos, heterossexualização da epidemia e um ‘’leve
envelhecimento’’ da mesma.3,20
Uma postura equivocada dos profissionais da
saúde em relação à vida sexual dos idosos dificulta ainda
mais o diagnóstico positivo para HIV. Os médicos deixam
de indagar sobre questões referentes à atividade sexual
dos idosos e ainda não solicitam prontamente exames
sorológicos de HIV. E para dificultar ainda mais os idosos
se consideram imunes ao vírus.3,16,17
Todos esses fatores anteriormente citados contribuem para a demora no diagnóstico da AIDS nessa faixa
etária. A dificuldade em diagnosticar é uma realidade,
pois nestes casos o profissional de saúde associa a doença
a outras enfermidades convenientes a idade, o que acaba
retardando o diagnóstico e prejudicando ainda mais o
paciente.3,21
O uso de medicamentos voltados para a estimulação sexual, associado a um grande número de parceiros
sexuais e sem a prática do uso de preservativo, fazem
destes, os fatores que mais contribuem para o perfil epidemiológico.3,22
Os dados referente à AIDS, no Brasil, mostrou uma
estabilização em todas as faixas etárias exceto na faixa de
60 anos ou mais.5
O Governo deve levar em conta algumas questões
que precisam ser melhores avaliadas, tal como a disponibilidade do serviços prestados a saúde na região Norte do
país e também um melhor preparo das pessoas responsáveis
pela notificação.3
Apesar da utilização de dados secundários representar vantagens, tais notificações representam um risco
por dificultarem a veracidade do panorama da epidemia no
Pará. Salienta-se o número de campos nas fichas de atendimento, a má padronização de tais fichas e o despreparo
56
dos profissionais responsáveis por notificar os dados no
banco de dados do SUS.3,23
O uso de dados secundários limita o pesquisador,
pois não permite que sejam controlados possíveis erros
decorrentes de digitação e/ou registro. Apesar disso, acredita-se que por se tratar de dados de domínio público e de
preenchimento obrigatório em todos os serviços de saúde,
seus dados possibilitam o estudo de caso.3,5
CONCLUSÃO
A utilização das bases de dados de domínio público
pode minimizar custos e tempo, constituída de uma fonte
de dados segura e confiável para realização de pesquisas e
organização de serviços e políticas públicas, desta forma
auxiliando gestores que necessitem de tais informações.
Apartir do estudo, foi verificado que os recursos
utilizados forneceram um panorama epidemiológico dos
casos de AIDS notificados, no Pará, nos indivíduos com
faixa etária dos 60 anos ou mais. O Datasus é uma ferramenta eficaz para os profissionais da área da saúde para
reconsiderarem a sua prática e direcionarem investimentos
nesta área do conhecimento, permitindo que os mesmos
planejem, coordenem e promovam ações e programas em
saúde para o combate a novos casos da AIDS, tratamento
dos doentes sintomáticos e diagnósticos dos doentes assintomáticos.
Por meio de equipes multidisciplinares, pode-se
planejar e coordenar efetivas formas para atender as necessidades dos doentes frente à AIDS. Conhecer o perfil epidemiológico da doença é essencial para o direcionamento
das ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde,
estabelecidas no Sistema Único de Saúde pela Lei Orgânica
da Saúde n°8.080/90.
SUMMARY
THE EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF AIDS ELDERLY IN THE STATE OF PARÁ USING DATASUS HEALTH
INFORMATION SYSTEM
Adonis de Melo LIMA, Jean Charles Vilhena MAIA e Alan Bosque de SOUSA
Aids has assumed different behaviors in the aged population compared with <60 years in Pará. Increased life expectancy
and access to medicines for treating erectile dysfunction have changed the background of sexuality in the elderly. The
aim of this study was to identify cases of aids in the old population of the state. Analyses were performed on data from
the Informatics Department of the Unified Health System (Datasus) in the period from 2001 to 2010. The data show an
increase in positive diagnoses in individuals aged ≥ 60 years, with 259 cases recorded in this period. The main risk factor
was heterosexual (40.15%), while men represent 74.9% of positive diagnoses. Aids is a reality that requires the team to
various health challenges: run prevention campaigns specific to this population and develop a professional practice able
to meet the increased demand from elderly who face this disease.
Keywords: acquired immunodeficiency syndrome, aged, epidemiology, health profile, sexually transmitted diseases, STD.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. United States of America (USA). Center for Disease Control and Prevencion
(CDC), 2012, Disponível em: http://www.cdc.gov. Acessado em 21 de novembro de 2012.
2. Rede Nacional Feminista de Saúde Direito Sexual e Direito Reprodutivo. Igualdade de Gênero e HIV/Aids: Uma Política
por Construir. Av. Salgado Filho, 28/601 - Porto Alegre/RS, 2003.
3. Gondoy et al, O Perfil Epidemiológico da Aids em Idosos Utilizando Sistemas de Informações em Saúde do Datasus:
Realidades e Desafios.
4. Brasil. Ministério da Saúde, Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus), Descritores em Ciências
da Saúde (Decs). Disponível em: http://decs.bvs.br. Acessado em 21 de novembro de 2012.
5. Brasil. Ministério da Saúde, Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus). Disponível em: http://
www.datasus.gov.br. Acessado em 19 de novembro de 2012.
57
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
6. Vasconcelos EMR, Alves FAP, Moura LML. Perfil epidemiológico dos clientes HIV/Aids na terceira idade. Rer Bras
Enferm 2001; 54(3): 435-445.
7. Guerreiro I, Ayres JRCM, Hearst N. Masculinidade e vulnerabilidade ao HIV de homens heterossexuais, São Paulo, SP.Rev
Saúde Pública 2002; 36(4): 50-60.
8. Aquino EML. Saúde do homem: uma nova etapa da medicalização da sexualidade? Ciênc Saúde Coletiva 2005; 10(1): 19-22.
9. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Disponível
em: http://www.ibge.com.br. Acessado em 21 de novembro de 2012.
10.Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística(IBGE), Sidra. Disponível em: sidra.ibge.gov.br. Acessado em 21 de novembro de 2012.
11.Camarano AA. Envelhecimento da população brasileira: uma contribuição demográfica. Texto para discussão, no 858;
2002. p.1-29.
12.Girondi BR, Zanatta AB et al. Perfil epidemiológico de idosos brasileiros que morreram por síndrome da imunodeficiência
adquirida entre 1996 e 2007. Acta Paul Enferm. 2012;25(2):302-7.
13.Auerbach JD. HIV/Aids and aging: interventions for older adults. J Acquir Immun Defic Syndr 2003; 33: S57–8.
14.De Lorenzi DRS & Saciloto B. Frequência da atividade sexual em mulheres menopausa das. Rer Assoc Med Bras 2006;
52(4): 256-260.
15.Gordon SM & Thompson S. The changing epidemiology of human immunodeficiency virus infection in older persons. J
Am Geriatr Soc 1995; 43: 7–9.
16.Savasta AM. HIV: Associated Transmission Risks in Older Adults – An Integrative Review of the Literature. J Assoc Nurses
Aids Care. 2004; 12 (1): 50-59.
17.Brasileiro M & Freitas MIF. Representações sociais sobre AIDS de pessoas acima de 50 anos de idade, infectadas pelo HIV.
Rev Latino-Am Enfermagem 2006; 14 (5) 789-795
18.Almeida MRCB & Labronici LM. A trajetória silenciosa de pessoas portadoras do HIV contada pela história oral. Ciênc &
Saúde Coletiva 2007; 12 (1): 263-274.
19.Silva EC & Costa Júnior ML. Transtornos mentais e comportamentais no sistema de informações hospitalares do SUS:
perspectivas para a enfermagem. Rer Esc Enferm USP 2006; 40 (2): 196-202.
20.Paulilo MAS. Aids: Os sentidos do risco. São Paulo: Editora Veras; 1999.
21.Santos NJS, Tayra A, Silva SR, Buchalla CM, Laurenti R. A Aids no Estado de São Paulo: As mudanças no perfil da epidemia e perspectivas da vigilância epidemiológica. Rer Bras Epidemiol 2002; 5(3): 286-310.
22.Links NL. HIV older adults: age-specific issues in prevention and treatment. Aids Read 2000; 10(7): 430-40.
23.Laguardia J, Domingues CMA, Carvalho C, Lauerman CR, Macário E, Glatt R. Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (Sinan): Desafios no Desenvolvimento de um Sistema de Informação em Saúde. Epidemiologia e Serviços
de Saúde 2004; 13(3): 135-147.
Endereço para correspondência:
Adonis de Melo Lima
Passagem Eunice Weaver, 69, Sacramenta, Belém-PA, Brasil
Cep: 66083-290- Belém-Pa
Fone: (91) 3347-5975
Email: [email protected]
Recebido em 8.05.2013 – Aprovado em 30.10.2013
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
58
ARTIGO ORIGINAL
CONHECIMENTO E PRÁTICA NA REALIZAÇÃO DO EXAME DE PAPANICOLAOU E INFECÇÃO
POR HPV EM ADOLESCENTES DE ESCOLA PÚBLICA1
KNOWLEDGE AND PRACTICE IN DOING THE PAP SMEAR AND HPV INFECTION IN ADOLESCENTS PUBLIC
SCHOOL
Felipe da Silva ARRUDA2, Felype Martins de OLIVEIRA2, Rafael Espósito de LIMA2 e Adrya Lúcia PERES3
RESUMO
Objetivo: identificar o conhecimento relacionado ao exame preventivo do câncer cervical, infecção pelo Papilomavírus
Humano (HPV) e suas consequências, além de observar a prática das adolescentes sexualmente ativas. Método: tratase de um estudo quantitativo, analítico e transversal realizado em uma escola pública. Um questionário foi aplicado a
223 adolescentes entre 14 e 19 anos, as quais responderam perguntas relacionadas aos aspectos sócio-demográficos,
econômicos, características sexuais, reprodutivas e conhecimento sobre o câncer de colo uterino e infecção pelo HPV.
Resultado: a média de idade para o início da atividade sexual foi de 15,96 anos. Um percentual de 44,8% das adolescentes não apresentou conhecimento sobre o exame preventivo, como também 46,2% não demonstraram informações
relacionadas à infecção pelo HPV. Conclusão: a iniciação sexual está acontecendo precocemente. O conhecimento a
cerca do exame preventivo e infecção pelo HPV é limitada. Contudo é necessário haver mais orientações relacionadas à
educação sexual para as adolescentes nos serviços de saúde públicos ou instituições de ensino, objetivando orientá-las
sobre a importância do exame de Papanicolaou como também sobre os riscos que a infecção pelo HPV pode trazê-las.
DESCRITORES: Câncer, colo uterino, citologia, HPV.
INTRODUÇÃO
O câncer de colo uterino apresenta-se como a segunda neoplasia mais prevalente na população feminina,
responsável por cerca de 250.000 mortes a cada ano no
mundo¹. Essa neoplasia representa a segunda causa de
morte de mulheres por câncer no Brasil, superada apenas
pela neoplasia da mama. Apesar de constituir um problema
de saúde pública, é uma doença passível de ser prevenida².
O HPV é um fator etiológico bem estabelecido para
o câncer cervical. Esse vírus de DNA, infecta primariamen-
te o epitélio e pode induzir lesões benignas ou malignas na
pele e na mucosa. Alguns HPV são considerados de alto
risco, responsáveis pela progressão das lesões precursoras
até câncer cervical. Cerca de 40 tipos atingem a região anogenital, dos quais aproximadamente, 18 são oncogênicos:
HPV16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 63,
66, 68 e 82. Os demais tipos genitais, HPV 6, 11, 42, 43 e
44 são considerados de baixo risco ou sem qualquer risco
oncogênico3. Alguns fatores contribuem para a etiologia
desse tumor como: tabagismo, multiplicidade de parceiros
Trabalho realizado na Faculdade ASCES -Associação Caruaruense de Ensino Superior. Caruaru, Pernambuco, Brasil
Graduado em Biomedicina pela Faculdade ASCES-Associação Caruaruense de Ensino Superior. Caruaru, Pernambuco, Brasil.
3
Graduada em Biomedicina pela Universidade Federal de Pernambuco/UFPE. Professora de citologia clínica da Faculdade ASCES,
Mestre em Patologia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e doutoranda em Biologia Aplicada à Saúde-UFPE.
1
2
59
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
sexuais, uso de contraceptivos orais, multiparidade, baixa
ingesta de vitaminas, iniciação sexual precoce e coinfecção
por agentes infecciosos como o Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV) e Chlamydia trachomatis4. Estudos descrevem a prevalência do câncer de colo uterino em mulheres
com início precoce da atividade sexual e multiplicidade
de parceiros sexuais. Outro fator relacionado ao aumento
do risco para o desenvolvimento deste câncer é o uso de
contraceptivos orais, as baixas condições socioeconômicas
e o uso irregular de preservativos6.
As adolescentes nem sempre usam métodos contraceptivos que as proteja contra gravidez indesejada e
Infecções sexualmente transmissíveis (IST) na sua primeira
relação sexual. Estudos revelam que o contágio pelo HPV
ocorre no início da vida sexual, na adolescência ou por
volta dos 20 anos5.
O início precoce da atividade sexual pode promover maior risco de transformação neoplásica no colo
do útero na presença do HPV. Um estudo mostrou que,
se houver maior incidência desse vírus nesta fase da vida,
existe um risco futuro de câncer, embora o câncer invasor
de colo uterino seja raro na adolescência6.
OBJETIVO
Avaliar o conhecimento sobre o exame preventivo do câncer cervical, infecção pelo HPV e suas consequências, observando também a prática das adolescentes
sexualmente ativas.
um formulário aplicado em local privativo, onde as alunas responderam individualmente seu questionário e em
seguida depositaram as respostas em uma urna.
Foram excluídas do estudo as adolescentes que se
encontravam fora da faixa etária de 14 a 19 anos ou que
não apresentavam o TCLE assinado pelos responsáveis, no
caso de menor idade.
O questionário aplicado apresentava perguntas
sócio-demográficas e econômicas, características sexuais e
reprodutivas e conhecimento sobre o câncer de colo uterino
e infecção pelo o HPV. O conhecimento relacionado ao
exame de prevenção do câncer de colo uterino e infecção
pelo HPV foi considerado como adequado (ou existente)
quando a adolescente sabia da existência do exame e tinha
conhecimento da infecção pelo HPV. Para esta análise foi
considerado a definição para o termo “conhecimento”, o
qual significa: ter ideia ou noção de “alguma coisa”; ato
ou efeito de conhecer; onde conhecer é fazer ideia de algo7.
A prática na prevenção do câncer do colo uterino
foi considerada quando as adolescentes sexualmente ativas
já haviam realizado o exame de prevenção.
Os dados das amostras foram organizados em
planilhas eletrônicas no Excel 2007 for Windows, transportados para o programa Epi Info (versão 6.04b) e analisados
estatisticamente, utilizando o teste de Fisher ou Quiquadrado na associação dos resultados. Foi considerado
estatisticamente significante o valor de p<0,05.
RESULTADOS
MÉTODO
Trata-se de um estudo quantitativo, analítico e
transversal, realizado no período de fevereiro a março de
2013, conduzido na escola pública de referência em ensino
médio (EREM) do município de Bezerros – PE.
O cálculo da amostra mínima necessária a se obter
resultados com significância estatística foi feito por meio do
programa estatístico SampleXS for Windows. Sendo levada
em consideração uma população de 481 adolescentes do
sexo feminino de 14 a 19 anos de idade, matriculadas na
escola. A prevalência estimada foi arbitrariamente estabelecida em 50% pelo fato de haver um desconhecimento
da taxa de prevalência deste processo na população em
estudo. Foi considerado um erro máximo de 5% e efeito de
delineamento igual a 1. Assim sendo, um número mínimo
de 220 adolescentes foi estabelecido para que os resultados
obtidos tivessem um grau de confiança de 90%.
Os sujeitos envolvidos na pesquisa foram consultados a participar e assinaram um termo de conhecimento
livre e esclarecido (TCLE), no caso das menores de 18 anos,
foi solicitado ciência dos pais ou responsáveis legais. Os
dados foram coletados pelos pesquisadores por meio de
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
Tabela I: Estudo da Distribuição das adolescentes na Escola
Pública de Referência de Bezerros - PE, de acordo com as características biológicas e sócio-demográficas em 2013.
Idade
F
Fr (%)
14 a 15 anos
117
52,5%
16 a 17 anos
97
43,5%
18 a 19 anos
9
4,0%
Estado civil
Casada
1
0,4%
Solteira
222
99,6%
Renda Familiar
até um salário mínimo*
77
34,5%
dois salários mínimos
86
38,6%
Três Salários
39
17,5%
Acima três salários
21
9,4%
* Valor do salário mínimo (SM) do Brasil na época da pesquisa: R$
678,00
60
Tabela II: Estudo do Perfil sexual e reprodutivo das adolescentes na Escola Pública de Referência de Bezerros -PE, 2013
Início da atividade sexual
N
Fr(%)
Sim
59
26,5%
Não
164
73,5%
Total
223
100% Sim
51
22,9%
Não
172
77,1%
Total
223
100% Faz uso de métodos contraceptivos
Tabela III: Estudo do conhecimento sobre o exame preventivo, na Escola Pública de Referência de Bezerros -PE, 2013
Relação sexual na adolescência
Conhecimento do exame
papanicolau
N
Sim
32
Não
27
Total
59
Sim
Total
Não
%
N
%
N
%
(54,2) 91
(55,5) 123
(55,2) (45,8)
73
(44,5)
100
(44,8) 164
223
100,0
RR = 0,96
(0,62 – 1,49)
X2 = 0,00
p = 0,98
Tabela IV: Estudo do conhecimento relacionado à infecção pelo HPV e suas consequências, na Escola Pública de Referência de
Bezerros -PE, 2013
Tem conhecimento sobre a infecção por HPV?
Iniciou
Não iniciou
atividade sexual
atividade sexual
Sim
28
57,5%
92
56,1%
Não
31
52,5%
72
43,9%
59
100,0%
164
100,0%
Total
Conhecimento das consequências da infecção
pelo HPV?
Sim
29
49,2%
82
50,0%
Não
30
50,8%
82
50,0%
59
100,00%
164
100,0%
Total
61
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
Tabela V. Estudo do Perfil e prática das adolescentes sexualmente ativas, na Escola Pública de Referência de Bezerros -PE, 2013
Idade
N
Fr(%)
14 e 15 anos
23
39,0%
16 e 17 anos
30
50,8%
18 e 19 anos
Estado civil
6
10,2%
Casada
1
1,7%
Solteira
Idade do início da primeira atividade sexual
58
98,3%
Menos 12 anos
0
0,0%
12 a 14 anos
24
40,7%
15 a 19 anos
Número de parceiros no último ano
35
Até dois
51
86,4%
Mais de dois
Faz uso de contraceptivos
8
13,6%
Sim
46
78,0%
Não
13
22,0%
DISCUSSÃO
Em estudos como o realizado na cidade de São
Paulo em 2010, envolvendo 134 adolescentes de 14 a 19
anos, foi identificado que o estado civil predominante era
de solteiras, com 90,3% 5, corroborando com os achados
deste atual estudo, onde as adolescentes eram em sua maioria solteiras, ficando evidente o início da atividade sexual
em jovens solteiras.
Quanto foi avaliado a renda familiar, um estudo
na cidade de São Paulo, encontrou uma renda máxima
de 2 a 4 salários mínimos nas famílias das adolescentes5,
estando em proximidade com o presente estudo, onde a
renda mensal da maioria das famílias das adolescentes foi
de até dois salários mínimos. É evidente uma semelhança
entre estas populações comparadas, tendo em vista os dois
estudos envolverem adolescentes de escolas públicas, fica
evidente que o padrão da renda familiar em adolescentes
de escola pública é mantido em diferentes regiões do país.
Em um estudo realizado por Martins e col (2007)8,
aproximadamente 20% das mulheres relataram início da
atividade sexual com idade igual ou menor a 15 anos, sendo
que a maioria referiu o início entre 14 e 20 anos (76,4%). No
presente estudo foi observado que 59,3 % tiveram o início
da atividade sexual entre 15 a 19 anos, além de outras que
demonstrarem frequência no início sexual abaixo de 15
anos. O início precoce da atividade sexual torna-se uma
condição constante, sendo possível verificar em um estudo
realizado na cidade do Rio de Janeiro com adolescentes de
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
59,3%
11 a 19 anos em um ambulatório de Ginecologia, 59,1%
iniciaram suas atividades sexuais na faixa etária de 15 a
19 anos9.
A antecipação sexual entre as adolescentes já se
torna um fator de risco, pois na adolescência a ectopia
cervical que representa uma condição fisiológica normal,
torna o colo do útero propício a várias doenças sexualmente
transmissíveis, sendo a infecção pelo HPV uma das mais
comuns. Isto ocorre porque a junção escamo-colunar (JEC)
estando mais exposta poderá favorecer a infecção pelo
HPV, o qual poderá atingir diretamente as células basais,
facilitando sua replicação e o desenvolvimento de lesões
cervicais pré-neoplásicas ou neoplásicas10.
Em um estudo sobre o conhecimento relacionado
ao uso de métodos anticoncepcionais em uma população
de 15 anos ou mais de uma cidade do Sul do Brasil, foi
encontrado que 75,3% das participantes da pesquisa utilizaram algum método anticoncepcional, alguma vez na
vida, sendo relatado que é limitado o conhecimento sobre
uso correto e adequado dos métodos mais utilizados11.
Neste estudo foi evidenciado que das 59 adolescentes que
já iniciaram a atividade sexual, 78,0% delas faziam uso de
métodos contraceptivos, predominantemente com o uso de
preservativos, sendo observado que existe uma prevenção
em grande parte da população exposta a possíveis riscos.
A falta de informação sobre o exame de Papanicolaou e os riscos da infecção pelo HPV, podem acarretar o
aumento do número dos casos de câncer cervical, onde se62
gundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA)
em 2012, estão previsto a ocorrência de 17.540 novos casos
de câncer de colo uterino12. Em relação ao conhecimento
relacionado ao exame de Papanicolaou foi observado em
estudo realizado em determinada cidade do Rio Grande do
Norte que 98,1% das entrevistadas tinham conhecimento
adequado sobre o exame13. Neste estudo apenas 55,2% das
pesquisadas sabiam da existência do exame, porém, não
foi observada correlação entre o conhecimento a cerca do
exame e o início da atividade sexual.
Em relação ao conhecimento sobre a infecção pelo
HPV, 53,8% das adolescentes estudadas afirmaram conhecer a infecção pelo vírus. Quando foi observado o estudo de
Panobianco e col (2013)14, 46,7% das adolescentes sabem
o que o HPV pode causar. Com isto, torna-se possível verificar que ainda existe certa falta de conhecimento sobre
o HPV entre as adolescentes, tornando possível observar
que muitas delas, não usam métodos de prevenção e não
sabem a gravidade da infecção pelo vírus.
Pôde-se observar ainda que 49,8 % das adolescentes conhecem as consequências da infecção pelo HPV
independente de terem ou não iniciado a vida sexual.
A educação aumenta o nível para a importância
da realização de exames preventivos e melhoras no modo
como o indivíduo compreende a informação sobre avaliações de rotina e interpretação dos resultados15. É preciso
refletir sobre a importância de se repensar os objetivos, a
metodologia e a preparação dos profissionais para desenvolver educação sexual, sendo muito importante educar
sobre métodos contraceptivos16.
Tornar-se evidente a importância em oferecer uma
educação contínua aos estudantes, relacionando as doenças
sexualmente transmissíveis e métodos preventivos, consequentemente contribuir para minimizar possíveis riscos
para infecções e suas consequências relacionadas.
CONCLUSÃO
Quanto ao conhecimento das adolescentes na
escola pública, o início da vida sexual aconteceu predominantemente em uma idade inicial da adolescência e um
percentual significativo destas adolescentes nunca chegou
a realizar o exame preventivo do câncer de colo uterino.
O conhecimento a cerca do exame preventivo por
parte da população estudada é moderado. Um percentual
significativo das adolescentes que iniciaram a atividade
sexual não demonstrava conhecimentos relacionados a
este exame, por falta desse conhecimento, grande parte
não realiza o exame, deixando muitas vezes de diagnosticar
possíveis alterações precocemente.
O conhecimento das adolescentes sexualmente
ativas relacionado ao HPV é limitado, tendo em vista que
grande parte destas, não reconhece seu poder oncogênico
no desenvolvimento do câncer de colo uterino.
A iniciação sexual está acontecendo precocemente e com isso aumenta as chances das adolescentes
adquirirem doenças sexualmente transmissíveis, entre
elas o HPV. O suporte educacional das instituições de
ensino ou serviços públicos de saúde, buscando estratégias
educacionais nas escolas que incentivem adolescentes a
realizarem o exame preventivo após a primeira relação
sexual, além de orientações a respeito do uso de métodos
contraceptivos torna-se de grande relevância entre este
público de adolescentes.
SUMMARY KNOWLEDGE AND PRACTICE IN DOING THE PAP SMEAR AND HPV INFECTION IN ADOLESCENTS PUBLIC
SCHOOL
Felipe da Silva ARRUDA, Felype Martins de OLIVEIRA, Rafael Espósito de LIMA e Adrya Lúcia PERES
Objective: This study aimed to identify the knowledge related to the Pap smear for cervical cancer, HPV infection and
its consequences, and to observe the practice of sexually active teens. Method: This is a quantitative, analytical and cross
conducted in a public school. A questionnaire was administered to 223 adolescents between 14 and 19 years, who answered questions related to the socio-demographic, economic, sexual characteristics, reproductive and knowledge about
cervical cancer and HPV infection Result: The average age for first sexual intercouser was 15.96 yars. A percentage of
44.8% of the adolescents did not have knowledge of preventive screening, as well as 46.2% do not show information
related to HPV infection. Conclusion: sexual initiation is happening early. The Knowledge about the Pap and HPV
63
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
infection is limited. However there needs to be more guidance related to sexuality education for adolescents in public
health services or educational institutions, aiming to educate them about the importance of Pap smear as well as the risks
that HPV infection can bring them.
KEYWORDS: Cancer of the cervix, Pap smear, HPV Knowledge.
REFERÊNCIAS.
1.
Bringhenti MEZ, Dozza TG, Dozza TG, Martins TR, Bazzo ML. Prevenção do Câncer Cervical: Associação da Citologia Oncótica a Novas Técnicas de Biologia Molecular na Detecção do Papilomavírus Humano (HPV). J. Bras. Doenças Sex. Transm.
22(3): 135-140, 2010.
2.
Brandão VCRAB, LACERDA HR, Ximenes RAA. Frequência de Papiloma vírus humano (HPV) e Chlamydia trachomatis em
gestantes. Epidemiologia Serv. Saúde vol.19 no.1 Brasília Mar. 2010.
3.
Rosa MI et al. Papiloma vírus humano e neoplasia cervical. Cad. Saúde Pública . 2009, vol.25, n.5, pp. 953-964. ISSN 0102-311X
4.
Brasil. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa: Incidência de Câncer no Brasil e Mortalidade por Câncer. Rio de Janeiro, RJ,
2010. Fonte: www.inca.gov.br
5.
Cirino FMSB, Nichiata LYI, Borges ALV. Conhecimento, atitude e práticas na prevenção do câncer de colo uterino e hpv em
adolescentes.Esc. Anna Nery vol.14 no.1 Rio de Janeiro Jan./Mar, 2010.
6.
Barroso MF, Gomes KRO, Andrade JX. Frequência da colpocitologia oncótica em jovens com antecedentes obstétricos em
Teresina, Piauí, Brasil. Rev. Panam Salud Publica 29(3):162–8, 2011.
7.
Rios DR. Mini dicionário escolar da língua portuguesa- São Paulo DCL,2010.
8.
Roteli-martins CM. et al. Associação entre idade ao início da atividade sexual e subsequente infecção por papiloma vírus
humano: resultados de um programa de rastreamento brasileiro. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.. 2007, vol.29, n.11, pp. 580-587.
ISSN 0100-7203.
9.
Monteiro DLM, Trajano AJB, Silva KS, Russomano FB. Incidenceof cervical intraepitheliallesions in a populationofadolescentstreated in publichealthservices in Rio de Janeiro, Brazil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.25, n.5, p. 1113-1122,
maio, 2009.
10. Coser J, Fontoura S, Belmonte C, Vargas VRA. Relação entre fatores de risco e lesão precursora do câncer do colo do útero em
mulheres com e sem ectopia cervical. Rev. bras. anal. clin; 44(1): 50-54, 2012. tab.
11. Paniz VMV, Fassa ACG, Silva MC. Conhecimento sobre anticoncepcionais em uma população de 15 anos ou mais de uma
cidade do Sul do Brasil. Cad. Saúde Pública . 2005, vol.21, n.6, pp. 1747-1760. ISSN 0102-311X.
12. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Estimativa 2012. Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2011. Disponível
em http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site+/home/nobrasil/programa_nacional_controle_cancer_colo_utero/ . Acessado em: 23 de abril de 2013.
13. Fernandes JV, Rodrigues SHL, Costa YGAS, Silva LCM, Brito AML, Azevedo JWV; Nascimento, ED; Azevedo, PRM; Fernandes,
TAA. Conhecimentos, atitudes e práticas do exame de papanicolau por mulheres, Nordeste do Brasil. Revista de Saúde Pública,
São Paulo, v.43, n.5, p.851-858, 2009.
14. Panobianco MS, Lima ADF, Oliveira ISB, Gozzo TO. Knowledge concerning HPV among adolescent undergraduate nursing
students .Textocontexto - enferm.. 2013, vol.22, n.1, pp. 201-207. ISSN 0104-0707.
15. Correa DAD, Villela WV, Almeida AM. Desafios à organização de programa de rastreamento do câncer do colo do útero em
Manaus-AM. Texto contexto - enferm.. 2012, vol.21, n.2, pp. 395-400. ISSN 0104-0707.
16. Gomez MLA, Lince SAP. Conocimientos que tienen los estudiantes de una Universidad Pública de Manizales sobre el papillomavirus humano.Haciapromoc. Salud. 2011, vol.16, n.1, pp. 110-123. ISSN 0121-7577.
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
64
Endereço para correspondência:
Rua Claudionor Ribeiro Tenório, 147
São Vicente de Paula
CEP: 55604-450, Vitória de Santo Antão - PE – Pernambuco.
Fone: (0xx81) 9963 0881/ 9633 2414
e-mail: [email protected]
Recebido em 05.07.2013 – Aprovado em 06.11.2013
65
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
66
ARTIGO ORIGINAL
HEPATITIS B AND C INFECTIONS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS PATIENTS
INFECÇÃO PELOS VÍRUS DA HEPATITE B E C EM PACIENTES COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
José Humberto de Lima MELO1,2, Maria Rosângela Cunha Duarte COÊLHO1,2,4, Veridiana Sales Barbosa de
SOUZA1,2, Jéfferson Luis de Almeida Silva1,2, Georgea Gertrudes de Oliveira Mendes CAHÚ1 e Ana Cecília Cavalcanti
de ALBUQUERQUE1,3
SUMMARY
OBJECTIVE: determine the seroprevalence of HBV and HCV in SLE patients attended at the University Hospital from
October 2009 to July 2010. METHOD: the serological markers for HBV (HBsAg, anti-HBc total and anti-HBs) and
HCV (anti-HCV) were investigated by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). In HBsAg and/or anti-HBc total
and anti-HCV positive samples were analyzed for HBV-DNA and HCV-RNA by PCR. RESULTS: one hundred and
sixty-nine SLE patients were studied and the prevalence of anti-HBc total was 10.1% (17/169) and all were negative for
HBV-DNA. The anti-HCV was present in 1.8% (3/169) and only one was HCV-RNA positive, presenting a viral load of
212.000 copies/mL. CONCLUSIONS: considering the absence of data on HBV in SLE patients in Brazil, the prevalence
found in this study was high when compared to that reported in the general population in the same geographical area.
With regard to the seroprevalence of HCV, it was lower than that observed in other Brazilian SLE patients.
KEY WORDS: Systemic lupus erythematosus, hepatitis B, hepatitis C and prevalence.
INTRODUCTION
Infectious diseases are considered the second
leading cause of death and account for 30% to 50% of the
morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus
(SLE) patients1. In these individuals, there is an increased
risk of infection because of immune disorders associated
with SLE, such as the presence of leukopenia, immunosuppressive treatment and hospitalization2. Although bacteria
are the most common etiological agents, viruses, fungi and
protozoa have also been reported in these patients3.
Various genetic, environmental, and hormonal factors have been implicated to justify the diversity of clinical
presentation and course of SLE. Clinical and laboratory
evidences suggest that persistent viral infections could lead
to a sustained polyclonal activation of B cells in individuals
with genetic predisposition. Thus, hepatitis B and C could
facilitate the emergence or modify the natural history of
SLE4.
The infection by the hepatitis B virus (HBV), classified in the genus Orthohepadnavirus, family Hepadna-
Virology Division, Laboratory of Immunopathology Keizo Asami (LIKA), Federal University of Pernambuco (UFPE).
Postgraduate Program in Tropical Medicine, Health Sciences Center, Federal University of Pernambuco (UFPE).
3
Immunology Division, School Laboratory of Caruaruense Association of Higher Education.
4
Department of Physiology and Pharmacology, Biological Sciences Center, Federal University of Pernambuco (UFPE).
1
2
67
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
viridae5, can also trigger an autoimmune reaction, because
DNA polymerase of the virus has high homology with four
nuclear and two smooth muscle human proteins6. Furthermore, autoantibodies against proliferating cell nuclear
antigen were detected in chronic hepatitis B patients and
were also present in SLE patients, but were absent in other
autoimmune diseases7.
Previous studies have demonstrated the presence
of HBsAg in renal biopsies of lupus nephritis patients
by hemagglutination8. Surveys in Asia reported HBsAg
seroprevalence ranging from 1% to 3.5% in SLE patients9.
In Brazil, there are no data on the seroprevalence of this
infection in these patients.
Moreover, the virus hepatitis C (HCV) may be
related with cryoglobulinemia and Sjögren’s syndrome.
Chronic infection by this virus can mimic an SLE-like
syndrome with several clinical manifestations being HCV
considered as a possible etiological agent in the development of SLE10. Worldwide, the HCV seroprevalence in SLE
ranges from 1% to 14,1%11,12.
There are therapeutic implications in the treatment
of HCV infection and autoimmune diseases. The therapy
of SLE, based on corticosteroids and immunosuppressants,
can lead to an increase in HCV replication, accentuating
hepatocytes infection, resulting in more severe and fulminant hepatitis13.
However, interferon used routinely in the treatment of hepatitis C can precipitate or exacerbate a variety
of autoimmune diseases in addition to causing side effects,
such as arthralgia, leukopenia and thrombocytopenia,
which is common in some rheumatic diseases, such as SLE,
thus making it difficult to evaluate patients14.
Rare are studies showing the clinical course of
rheumatic diseases in HCV patients. Perlemuter et al.
(2000)15, analyzing SLE patients infected with HCV, observed a severe clinical picture with the involvement of
multiple organs, in which a therapy with corticosteroids
does not alter the course of chronic hepatitis.
Thus, considering the paucity of data in Brazil and
the clinical and therapeutic implications of these infections in these individuals, this study aimed to determine
the prevalence of HBV and HCV markers in SLE patients.
METHOD
Study site and patient selection
We enrolled 169 patients who attended the Rheumatology Outpatient Clinic at the Clinics Hospital, Federal
University of Pernambuco, Recife, Brazil, from October
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
2009 to July 2010.
The study included patients of both sexes that presented at least four of the eleven diagnostic criteria for SLE
as proposed by the American College of Rheumatology16.
Informed consent was obtained from all participants of this study. The study protocol was approved by the
Ethics Committee of Research from the Health Sciences
Center, Federal University of Pernambuco, Brazil (research
protocol number: 354/08).
Data Collection
Through a standardized questionnaire, data were
collected from each patient, including gender, age, race,
education, income and risk factors for transmission of
HBV and HCV: history and period (before or after 1993)
of blood transfusions, history of hemodialysis, history of
surgery, history of transplant of organ/tissue, history of
dental treatment, presence of tattoos and/or piercing and
a history of injecting and/or inhalable drug use.
Collection of blood samples and serology
Blood samples (10 mL) were collected and the
serum obtained by centrifugation and stored at -80°C
until the serologic and molecular tests were performed in
the Division of Virology, Laboratory of Immunopathology
Keizo Asami (LIKA), UFPE.
Serological markers for HBV and HCV were investigated by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)
of the third generation, according to the manufacturer’s
instructions. All samples were tested for anti-HBc total
Monolisa Plus Assay (Bio-Rad Laboratories), anti-HBs
Monolisa Plus Assay (Bio-Rad Laboratories), Hepatitis B
HBsAg (Wiener Laboratories). The presence of anti-HCV
was investigated using the Hepatitis C anti-HCV (Wiener
Laboratories).
All samples that were anti-HCV positive were retested by Microparticles Enzyme Immunoassays (MEIA)
using AxSYM HCV 3.0 kit (Abbott, Max-Plack-Ring 2)
according to the specifications of the manufacturer.
Detection of viral genetic material
The samples HBsAg and/or anti-HBc total positive
were subjected to DNA extractions using Brazol® (LGC
Biotecnologia), including 3 mg/mL of glycogen. The S
sequence of HBV was amplified according to published
protocol [17] by qualitative nested PCR assay with a sensitivity of 300 copies/mL on THERM 1000/Maxygene
thermocycler® (Axygen).
68
The anti-HCV positive samples were extracted by
the QIAamp Viral RNA Mini Kit ® (Qiagen) and followed
by quantitative real-time PCR assay, using the One-Step
RT-PCR Kit ® (Qiagen), according to the manufacturer’s
instructions. The reaction, with a sensitivity of 20 IU/mL,
was performed on a CFX-96 Real-Time Thermal Cycler ®
(Bio-Rad Laboratories).
level was primary school incomplete in 34.9% (59/169) and
49.7% (84/169) of patients came from rural towns in the
state of Pernambuco, Brazil.
At the time of the study, all patients were using
varying doses of corticosteroids and immunosuppressive
agents, depending on the severity and disease activity.
The seroprevalence of HBV was 10.1%, considering
Statistical analysis
Initially, descriptive analyses of socio-demographic
and clinical characteristics of patients were performed. The
95% confidence interval of the respective prevalence of
each serological marker was set up by the exact binomial.
The association between the positivity of serological markers and risk factors was verified using the odds
ratio (OR) and the 95% confidence interval.
The Chi-square (χ2) and Fischer’s exact test were used, when
appropriate, to determine whether the associations were
statistically significant. Statistical significance was considered for p-values <0.05. In order to monitor the confusion
effect, all of these associations were adjusted for age.
Data from each patient were analyzed using the
Epi Info software version 6.04d.
RESULTS
Among the patients, 93.5% (158/169)
we re fe m a l e s . T h e ave r age age w a s 3 9 ± 1 0 . 9
years. In respect to the age group distribution, 55.6% (94/169) were <40 years. As for skin
c ol or, 3 7 . 9 % ( 6 4 / 1 6 9 ) of p at i e nt s we re bl a ck .
Household income ranged between 1 and 3 basic
wages in 53.6% (91/169). The most common educational
69
the positivity of anti-HBc total (Table 02). The qualitative
nested PCR assay did not detect HBV-DNA in any of the
17 samples with anti-HBc total positive.
On the other hand, the prevalence of anti-HCV was
1.8%, based on ELISA and confirmed by MEIA (Table 02).
The quantitative real-time PCR assay detected the HCVRNA in one sample with 212.000 copies/mL; therefore,
0.6% was the prevalence.
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
TABLE III – Association of variables related to SLE patients, according to positivity for anti-HBc total
Variable
Gender
Male
Female
Educational level
Until to primary school
More than primary school
Family Income
Less than one basic wage
One or more basic wages
Blood transfusion
No
Yes
Hemodialysis
No
Yes
Surgery
No
Yes
Organ/tissue transplant
No
Yes
Dental treatment
No
Yes
Tattoo
No
Yes
Piercing
No
Yes
Drug injectable/inhalable
No
Yes
Anti-HBc total
Positive
Negative
%
%
n
n
ORa (95% CIb)
p-value
01
16
9.1
10.1
10
142
90.9
89.9
–
1.21 (0.14 – 10.2)
–
0.855
12
5
15.6
5.4
65
87
84.4
94.6
–
0.34 (0.11 – 1.02)
–
0.056
09
08
13.2
8.9
59
93
86.8
89.9
–
0.65 (0.23 – 1.79)
–
0.407
11
06
9.3
12.5
110
42
90.7
87.5
–
1.46 (0.50 – 4.23)
–
0.485
16
01
9.9
20
148
04
90.1
80
–
3.13 (0.31 – 31.5)
–
0.333
02
15
3.9
12.8
50
102
96.1
87.2
–
3.16 (0.67 – 14.7)
–
0.142
16
01
9.3
50
151
01
90.7
50
–
7.04 (0.40 – 123.2)
–
0.181
10
07
13.1
15.6
114
38
86.9
84.4
–
1.39 (0.45 – 4.32)
–
0.560
16
01
9.6
50.0
151
01
90.4
50.0
–
9.09 (0.53 – 155.0)
–
0.127
17
00
10.2
00
149
03
89.8
100
–
–
–
–
17
00
10.2
00
151
01
89.9
100
–
–
–
–
FONTE: Protocolo de pesquisa. ORa = odds ratio; 95% CIb = 95%
however, this difference was no statistically significant.
confidence interval
The three patients with anti-HCV positive were
female and the average age was 45.33± 10.69 years. All had
received blood transfusion, one of them before 1993. One
of these has submitted to dental treatment and another
underwent hemodialysis due to chronic renal failure.
This serological marker was more frequently
observed in females, representing 94.12% (16/17) of the
positive cases for anti-HBc total. The variable age, which
was grouped by age group, had a higher frequency of patients ≥ 40 years (OR: 2.52, 95% CI: 0.88 to 7.17, p = 0.083),
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
70
DISCUSSION
There are about 116 different types of autoantibodies in SLE directed against a variety of self-antigens. Many
of these are known, whereas others still have uncertain
immunopathogenesis. Therefore, the interpretation of serological assays in SLE patients requires caution, because
cross-reactions can occur, generating false-positive results
and, consequently, overestimation of the seroprevalence of
these markers18.
In this work, there were no positive results for HBsAg, however, 2.3% positivity for this marker was detected
in China9. However, being a country of high endemicity for
hepatitis B, these data may be influenced by a prevalence
bias, increasing the frequency of serological markers of
viral infection in SLE patients.
Besides the detection of HBsAg in the serological
screening in SLE patients, is important search for anti-HBc
total in order to evaluate the past exposure to HBV. Thus,
the prevalence of anti-HBc total in this study was higher
than that found by Ram et al. (2008)19 (2.5%) in Colombia
and Berkun et al. (2009)20 (1.7%) in Israel. Nevertheless, a
lower than that prevalence reported by Chng et al (1993)21
(19.7%) in Singapore, which may also be influenced by the
prevalence bias discussed earlier.
In Brazil, there are no data on the prevalence of
HBV in SLE patients. However, the seroprevalence of anti
-HBc in our study was higher than that found in the general
population in the same geographical area (9.8%)22. The
absence of HBV-DNA in anti-HBc total positive samples
may have been influenced by the sensitivity of technique
applied in this study because Tse et al (2009)23 detected the
HBV-DNA in lupus nephritis patients, using real-time PCR
with a detection limit of 1.00 x 102 copies/mL.
Although no statistically significant association
was detected between the presence of anti-HBc total and
the risk factors analyzed, we obtained interesting findings.
A higher frequency of this marker in women aged ≥ 40
years, which reflects the profile of patients treated at the
study site.
In Brazil, an annual incidence of 8.7 cases per
100.000 population of SLE was reported, most often in
women than in men (14.1:2.2)24. The largest number of
cases aged ≥ 40 years may suggest a cumulative exposure
to risk for HBV infection throughout life.
In our study, low education and low income in
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
patients with anti-HBc total positive may be responsible for
poor access to information about the modes of transmission of HBV, favoring viral contagion. Pereira et al. (2009)22
reported that the lower level of education was a risk factor
for HBV infection in northeastern Brazil.
There was a high frequency of history of surgery
in patients with anti-HBc total positive. This finding can
be explained because invasive procedures may be contributing factors to a greater exposure of these individuals to
HBV infection. Additionally, being an illegal practice, the
frequency of injecting drugs/inhaled use may be underestimated in our sample.
In Brazil, the only two studies evaluating the antiHCV in SLE patients showed seroprevalence of 2.3% in
Goiânia-GO25 and 6.6% in Rio de Janeiro-RJ18, and both
are superior to that observed in this study. Such differences
may be due to the different criteria for patient selection,
use of different techniques in search of infection and variation in the prevalence of hepatitis C observed in different
geographical regions.
Considering the results of quantitative real-time
PCR assay, the prevalence of hepatitis C in SLE patients was
0.6%, similar to that found by Mercado et al (2005)26. The
only sample positive PCR showed a viral load of 212.000
copies/mL. It should be noted that cases with a viral load
>800.000 copies/mL predict worse clinical prognosis27.
Blood transfusion represents one of the main risk
factors for transmission of HBV and HCV. However, the
time of transfusion is also important, since prior to November 1993 there was no serological screening for HCV in
blood banks of Brazil. Meanwhile, due to the low frequency
of anti-HCV in the samples, it was not possible to perform
statistical analysis with this variable.
CONCLUSION
Considering the absence of data on HBV in SLE
patients in Brazil, the prevalence found in this study was
high when compared to that reported in the general population in the same geographical area. With regard to the
seroprevalence of HCV, it was lower than that observed in
other Brazilian regions. Therefore, it was emphasized the
importance of research on these viruses in this population,
since, patients with SLE are more susceptive to acquiring
71
infections.
RESUMO
INFECÇÃO PELOS VÍRUS DA HEPATITE B E C EM PACIENTES COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
José Humberto de Lima MELO, Maria Rosângela Cunha Duarte COÊLHO, Veridiana Sales Barbosa de SOUZA,
Jéfferson Luis de Almeida Silva, Georgea Gertrudes de Oliveira Mendes CAHÚ e Ana Cecília Cavalcanti de ALBUQUERQUE
OBJETIVO: determinar a soroprevalência do HBV e HCV em pacientes com LES atendidos em Hospital Universitário de Outubro de 2009 a Julho de 2010. MÉTODO: pesquisaram-se os marcadores sorológicos para o HBV (HBsAg,
anti-HBc total e anti-HBs) e HCV (anti-HCV) através de ensaio imunoenzimático (ELISA). Nas amostras HBsAg e/ou
anti-HBc total e anti-HCV positivas foram pesquisados o HBV-DNA e HCV-RNA, pela reação em cadeia da polimerase
(PCR). RESULTADOS: 169 pacientes lúpicos foram estudados e a prevalência do anti-HBc total foi 10,1% (17/169),
com negatividade para o HBV-DNA. O anti-HCV esteve presente em 1,8% (3/169) dos pacientes e em apenas um o
HCV-RNA foi positivo, com carga viral de 212.000 cópias/mL. CONCLUSÃO: em virtude da inexistência de outros
trabalhos brasileiros que relatem a prevalência do HBV em pacientes lúpicos, verificou-se que a prevalência encontrada
na pesquisa foi superior a da população local. Com relação à soroprevalência do HCV, esta foi menor do que a verificada
em pacientes lúpicos brasileiros.
DESCRITORES: lúpus eritematoso sistêmico, hepatite B, hepatite C e prevalência
REFERENCES
1. Goldblatt F, Chambers S, Rahman A, Isenberg DA (2009) Serius infections in British patients with systemic lupus erythematosus: hospitalizations and mortality. Lupus 18: 682–689
2. Michalski JP, Kodner CK (2010) Systemic lupus erythematosus: safe and effective management in primary care. Prim Care
37: 767–778
3. Zandman-Goddard G, Shoenfeld Y (2009) Parasitic infection and autoimmunity. Lupus 18: 1144–1148
4. Strassburg CP, Vogel A, Manns MP (2003) Autoimmunity and hepatitis C. Autoimmun Rev 2: 322-331
5. Norder H, Hammas B, Löfdahl S, Couroucé AM, Magnius LO (1992) Comparison of the amino acid sequences of nine
different serotypes of hepatitis B surface antigen and genomic classification of the corresponding hepatitis B virus strains.
J Gen Virol 73: 1201-1208
6. Bogdanos DP, Mieli-Vergani G, Vergani D (2000) Virus, liver and autoimmunity. Dig Liver Dis 32:440-446
7. Tzang BS, Chen TY, Hsu TC, Liu YC, Tsay GJ (1999) Presentation of autoantibody to proliferating cell nuclear antigen in
patients with chronic hepatitis B and C virus infection. Ann Rheum Dis 58: 630-634
8. Lai KN, Lai FM, Lo S, Leung A (1987) Is there a pathogenic role of hepatitis B virus in lupus nephritis? Arch Pathol Lab
Med 111: 185–188
9. Zhao J, Qiu M, Li M, Lu C, Gu J (2010) Low prevalence of hepatitis B virus infection in patients with systemic lupus erythematosus in Southern China. Rheumatol Int 30: 1565–1570
10. Lormeau C, Falgarone G, Roulot D, Boissier MC (2006) Rheumatologic manifestations of chronic hepatitis C infection.
Joint Bone Spine 73: 633–638
11. Mohan P, Rajasekaran M, Ramanathan P, Venkataraman J (2008) Prevalence of hepatitis C virus antibodies in systemic
lupus erythematosus. Eur J Gastroenterol Hepatol 21: 1437–1438
12. Mowla K, Hajiani E (2008) Prevalence of hepatitis C virus infection in patients with systemic lupus erythematosus: a casecontrol study. Hepat Mon 8: 41–44
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
72
13. Fessler BJ (2002) Infectious disease in systemic lupus erythematosus: risk factors, management and prophylaxis. Best Pract
Res Clin Rheumatol 16: 281–291
14. Cheney CP, Chopra S, Graham, C (2000) Hepatitis C. Infect Dis Clin North Am 14: 633-667
15. Perlemuter G, Cacoub P, Sbai A, Costedoat N, Hausfater P, Thibault V et al (2000) Hepatitis C virus (HCV) infection and
Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Arthritis Rheum 43: S114
16. Hochberg MC (1997) Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic
lupus erythematosus. Arthritis Rheum 40: 1725
17. Sitnik R, Pinho JR, Bertolini DA, Bernardini AP, Da Silva LC, Carrilho FJ (2004) Hepatitis B virus genotypes and precore
and core mutants in Brazilian patients. J Clin Microbiol 42: 2455–2460
18. Barbosa VS, Silva NA, Martins RMB (2005) Hepatitis C virus seroprevalence and genotypes in patients with systemic lupus
erythematosus (SLE) in Goiânia, Brazil. Rev Bras Reumatol 45: 201–205
19. Ram M, Anaya JM, Barzilai O, Izhaky D, Porat Katz BS, Blank M et al (2008) The putative protective role of hepatite B virus
(HBV) infection from autoimmune disorders. Autoimmun Ver 7: 621–625
20. Berkun Y, Zandman-Goddard G, Barzilai O, Boaz M, Sherer Y, Larida B et al (2009) Infectious antibodies in systemic lupus
erythematosus patients. Lupus 18: 1129–1135
21. Chng HH, Fock KM, Chew CN, Guan R, Fenq PH, Boey ML et al (1993) Hepatitis B virus infection in patients with systemic lupus erythematosus. Singapore Med J 34: 325–326
22. Pereira LMMB, Martelli CM, Merchám-Hamann E, Montarroyos UR, Braga MC, de Lima ML et al (2009) Populationbased multicentric survey of hepatitis B infection and risk factor differences among three regions in Brazil. Am J Trop Med
Hyg 81: 240–24
23. Tse KC, Yung S, Tang C, Yip TP, Chan TM (2009) Management of hepatitis B reactivation in patients with lupus nephritis.
Rheumatol Int 29: 1273-1277
24. Vilar MJP, Sato EI (2003) Estimating the incidence of systemic lupus erythematosus in a tropical region (Natal, Brazil).
Lupus 11: 528-532
25. Costa CA, Papi JA, Coelho HSM, Nogueira C, Vanderboght B, Soares, JAS (2002) Prevalence of hepatitis C virus in patients
with systemic lupus erythematosus from HUCCF-UFRJ. Rev Assoc Med Bras 48: 42–47
26. Mercado U, Avendaño-Reyes M, Araiza-Casillas R, Díaz-Molina R (2005) Prevalência de anticuerpos contra vírus de hepatite
C y B em pacientes com lupus eritematoso sistémico. Rev Gastroenterol Mex 70: 399–401
27. Gemer JJ, Heimartner PJ, Listrup DM, Harsem WS, Jenkins GD, Patel R (2002) Comparative evaluation of the VERSANT
HCV RNA 3.0, QUANTIPLEX HCV RNA 2.0, and COBAS AMPLICOR HCV MONITOR Version 2.0 assays for quantification of hepatitis C virus RNA in serum. J Clin Microbiol 40: 495-500
Acknowledgements
The authors thank Prof. Dr. Angela Luiza Branco Pinto Duarte, Rheumatologist and Medical Director of Rheumatology Service,
HC-UFPE, for permission to access the service and recruitment of patients, to Prof. Dr. Vera Magalhães da Silveira for collaboration
with molecular biology tests for HCV.
Endereço para correspondência
Maria Rosângela Cunha Duarte Coêlho
Rua Manuel Lubambo, 118
Afogados
CEP 50850-040
Recife – Pernambuco - Brazil
Phone/fax number: (81) 2126-8527
E-mail: [email protected]
Recebido em 13.11.2013 – Aprovado em 04.12.2013
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
73
ARTIGO ORIGINAL
ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES QUE REALIZARAM
TRANSPLANTE RENAL EM UM HOSPITAL BENEFICENTE1
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGIC PROFILE ANALYSIS OF KIDNEY TRANSPLANTED PACIENTS IN A BENEFICENT
HOSPITAL
Márcia Rodrigues IONTA2, Juliana Meschede da SILVEIRA2, Renan Domingues Gavião de CARVALHO2, Silvana Conceição
Campos da SILVA3, Alzira Carvalho Paula de SOUZA3 e Ismaelino Mauro Nunes MAGNO4
RESUMO
Objetivo: verificar os transplantes realizados no período de cinco anos, identificar e caracterizar a amostra quanto ao
sexo,tipo de enxerto transplantado, comorbidade mais prevalente, modalidade dialítica prévia e tempo médio de espera
para a realização do transplante. Método: realiza-se um estudo descritivo e transversal, no serviço de nefrologia do Hospital
Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficente, Pró-rim, Belém-PA, no período de março de 2006 a maio de 2011, com a
coleta dos dados realizada através da lista de cadastro dos pacientes que já haviam realizado transplante. Resultados: o
tempo médio de espera para a realização do transplante foi de 18 meses, com variação de 6 a 33 meses; 9 pacientes haviam realizado transplante renal, sendo 22,2% (2) do sexo feminino e 77,7% (7), do sexo masculino; 33,3% (3) receberam
enxerto de doador vivo e 66,6% (6) receberam de doador falecido; a comorbidade mais prevalente foi diabetes Mellitus,
seguida de hipertensão arterial e doença pulmonar obstrutiva crônica; 77,7% (7) estavam em programa de hemodiálise
e 22,2% (2), em diálise peritoneal. Conclusão: o sistema brasileiro de saúde começou a dar atenção à prevenção e ao
diagnóstico precoce na doença crônica renal, mas as iniciativas públicas neste meio ainda são incipientes. a estatística
positiva dos resultados dos transplantes ocorre pela possibilidade de ser realizado com sucesso tanto de doadores vivos,
quanto de doadores falecidos, além de o paciente portador de insuficiência renal crônica possuir longa sobrevida em
programas de diálise, à espera do transplante.
DESCRITORES: transplante renal; diálise; insuficiência renal crônica.
INTRODUÇÃO
A doença renal crônica atinge dois milhões de
brasileiros, no qual 60% não sabem que tem a doença.
Aproximadamente 90 mil pacientes com insuficiência renal
crônica estão em tratamento dialítico, de acordo com o
último censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN,
2011) e apenas 47% dos pacientes, em programa, estão na
lista de espera por um transplante renal. Desses, somente
três mil conseguem ser transplantados anualmente. Dife-
rente da atual necessidade estimada de transplantes renais
no Brasil, esta é de 10 mil por ano.1,2,3
O transplante renal é, atualmente, a melhor opção
terapêutica para o paciente com insuficiência renal crônica,
tanto no ponto de vista médico, quanto social e econômico.
Deve ser indicado quando o paciente for diagnosticado
com insuficiência renal terminal, estando o paciente em
tratamento dialítico.4,5
A captação de órgãos dá-se, em grande parte,
Trabalho realizado no Hospital Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficente de Belém do Pará.
Graduandos em Medicina pelo Centro Universitário do Estado do Pará – CESUPA.
3
Equipe de médicas especialistas em Nefrologia do Hospital Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficente de Belém do Pará.
4
Doutor em Doenças Tropicais pela Universidade Federal do Pará- UFPA e Professor do Centro Universitário do Estado do ParáCESUPA no curso de medicina.
1
2
74
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
graças a organizações de sociedades civis, como a Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO). As
regiões sul e sudeste são atualmente as que realizam o
maior número de transplantes renais.1,6A relação entre o
número de transplantes com órgãos de doadores vivos e
falecidos se manteve próximo de 50% entre 1994 e 2007.
Nos últimos anos, a proporção de transplantes com órgãos
de doador falecido cresceu substancialmente, sendo que,
em 2011, 66,8% dos transplantes renais foram realizados
com órgãos de doadores falecidos (N = 3.314). 13
Em 2012, o estado do Rio Grande do Sul apresentou elevada taxa de transplante renal com 51,2 pmp,
seguida por São Paulo, com 47,2 pmp e Paraná, com 41,5
pmp. O Pará segue em 19º lugar, com uma taxa de 6,5 pmp.
As sobrevidas do paciente (96%) e do enxerto (94%) nos
transplantes renais com doador vivo podem ser consideradas muito boas, as com doador falecido (92% e 85%
respectivamente), podem ser aprimoradas.7,18
A longa fila de espera para os transplantes ocorre,
principalmente, a uma falta de compromisso do sistema de
saúde com ações preventivas no âmbito da Atenção Básica
e do Programa Saúde da Família (PSF) e do Programa de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS), com a prevenção
e o controle de doenças crônicas prevalentes na população
(por exemplo, hipertensão e diabetes), os quais poderiam
ter efeitos redutores significativos na demanda por transplantes; somado a uma taxa de transplantes não muito
elevada, uma vez que só são transplantados cerca de 10%
dos pacientes que estão na fila de espera. 6,7,14
Os grandes avanços conquistados ao longo de
meio século tornaram a experiência do transplante renal
segura e confiável. Os riscos de rejeição aguda foram reduzidos pela disponibilidade de novas drogas altamente
eficientes. E, atualmente, é possível vislumbrar o transplante renal como uma terapia com bons resultados em
longo prazo.7,8
OBJETIVO
Identificar e caracterizar a amostra quanto ao
sexo, ao tipo de enxerto transplantado, as comorbidades
mais prevalentes, a modalidade dialítica prévia e o tempo
médio de espera para a realização dos transplantes realizados no período de março de 2006 a maio de 2011, no
Hospital Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficente
de Belém do Pará.
MÉTODO
Trata-se de um estudo exploratório, descritivo e
transversal, realizado no serviço de nefrologia, do Hospital
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficente. O estudo
foi submetido ao julgamento e parecer de aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário do
Estado do Pará, conforme CAAE: 0097.0.323.000-11.
Utilizou-se o banco de dados do serviço de nefrologia, pró-rim, do hospital, utilizando-se instrumento
de coleta específico, contendo as seguintes informações:
idade, sexo, modalidade dialítica, tipo de enxerto e tempo
médio de espera para realização do transplante, no horário
das 08 às 12 horas, durante o período de 06 de outubro de
2011 a 06 de novembro de 2011.
A amostra foi constituída de pacientes que estavam em programa de diálise neste serviço de nefrologia e
que foram submetidos ao transplante renal com doadores
vivos ou falecidos, no período de março de 2006 a maio
de 2011.
Os resultados foram analisados e comparados no
programa Microsoft Office Excel 2007, com a confecção de
gráfico e tabelas.
RESULTADOS
Tabela I – Característica descritiva dos pacientes que realizaram transplante renal no Hospital Benemérita Sociedade
Portuguesa Beneficente de Belém-Pa, de março/2006 a
maio/2011.
Amostra
Tamanho da amostra
Feminino
Masculino
Enxerto de doador vivo
Enxerto de doador falecido
Fonte: pesquisa
Números
9
2
7
3
6
Percentual
100
22,2
77,7
33,3
66,6
Tabela II – Tempo de espera na fila para transplante renal
dos pacientes do Hospital Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficente de Belém-Pa, de março/2006 a maio/2011.
Tempo
Números
Percentual
6 meses
1
11
7 meses
1
11
9 meses
1
11
10 meses
1
11
18 meses
2
23
20 meses
1
11
29 meses
1
11
33 meses
1
11
Fonte: pesquisa
75
Tabela III – Modalidade dialítica anterior ao transplante
renal dos pacientes do Hospital Benemérita Sociedade
Portuguesa Beneficente de Belém-Pa, de março/2006 a
maio/2011.
Amostra
Números
Percentual
Hemodiálise
7
77,7
Diálise peritoneal
2
22,2
Fonte: pesquisa
terminal, estando o paciente em diálise ou mesmo em fase
pré-dialítica (pré-emptivo), considerando-se clearance de
creatinina < 20 ml/min/1,73m2 superfície corporal. Portanto, ele deve ser oferecido a todos os indivíduos urêmicos
que não apresentem contraindicações para o procedimento
e que tenham o desejo de submeter-se ao transplante após
o esclarecimento de seus riscos e benefícios.13
Nos Estados Unidos, a porcentagem de pacientes em lista de espera para transplante renal com doador
falecido é de aproximadamente 20% do total de pacientes
em diálise.11
No ano de 2004, foram implantados no Brasil,
3.412 rins, 959 fígados, 336 pâncreas, 195 corações e 53
pulmões, num total de 4.955 transplantes de órgãos sólidos.
Outros órgãos, como medula óssea, válvulas cardíacas,
ossos, veias, tendões, pele e intestino, também podem ser
transplantados. A fila de espera para transplantes de órgãos
e tecidos totalizava 68.906 pessoas no ano de 2008.
Figura 1: Distribuição percentual das comorbidades encontradas
nos pacientes em tratamento dialítico no Hospital Benemérita
Sociedade Portuguesa Beneficente em Belém-Pa, de março/2006
a maio/2011
DISCUSSÃO
A doença renal crônica (DRC) consiste em lesão
renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins
(glomerular tubular e endócrina). Em sua fase mais avançada (chamada de fase terminal de insuficiência renal crônica
-IRC), os rins não conseguem mais manter a normalidade
do meio interno do paciente. No Brasil, a prevalência de
pacientes mantidos em programa crônico de diálise mais
que dobrou nos últimos oito anos. De24.000 pacientes mantidos em programa dialítico em1994, alcançamos 59.153
pacientes em 2004, e a incidência de novos pacientes cresce
cerca de 8% ao ano.19
A detecção precoce da doença renal e condutas
terapêuticas apropriadas para o retardamento de sua progressão pode reduzir o sofrimento dos pacientes e os custos
financeiros associados à DRC. Na DRC, o estágio da doença
deve ser determinado com base no nível da função renal,
independentemente do diagnóstico.9
As opções de tratamento da DRC incluem a diálise, sendo hemodiálise e diálise peritoneal, e o transplante
renal. Em termos de morbidade, mortalidade e qualidade
de vida, o transplante renal constitui-se como a melhor
alternativa de tratamento da insuficiência renal crônica
76
O gasto com transplantes, incluindo medicamentos, no ano de 2005, foi de R$ 521,8 milhões, ou seja,
29,11% a mais do que os R$ 404,41 milhões gastos em 2004.
Os custos indiretos da não-realização de transplantes são
elevados. Somente no caso dos rins, as terapias renais substitutivas, que podem, em grande medida, ser substituídas
por transplantes, custaram aos cofres públicos, em 2005, a
elevada cifra de R$ 1.159.679.058,23.12
Um estudo realizado no Hospital de São Lucas,
em Sergipe, abrangendo 48 pacientes transplantados,
evidenciou prevalência no sexo masculino, com 34 pacientes (70,8%), com idade entre 20 a 40 anos (56,2%),
onde através desta pesquisa obteve dados semelhantes.
Desses transplantados, a doença de base mais comum foi
a hipertensão arterial sistêmica em 62,5%, seguida de glomerulonefrite crônica em 22,9% e as complicações mais
frequentes foram de rejeição aguda em 16,4%, seguidas
de abscesso de parede em 6,2%, sendo que 50% evoluíram
sem complicações.10
Estatísticas a respeito de modalidades de diálise
no Brasil, com informações recolhidas através de censos
pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, mostram que 91%
dos pacientes são tratados com hemodiálise e 9%, com
diálise peritoneal. Destes pacientes em diálise, 26% eram
diabéticos. Pacientes com idade avançada (≥ 65 anos) têm
maior representatividade dentre pacientes em diálise (26%)
em comparação com a população brasileira acima de 60
anos (10%), reforçando a concepção de que idade avançada
é um fator de risco para a doença renal crônica. 15
Em outro estudo realizado no Norte de Portugal com 549 adultos em tratamento dialítico, evidenciou
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
que 13,5% dos pacientes recebeu enxerto renal de doador
vivo e, 86,5% recebeu de doador falecido, confirmando
os dados desta pesquisa. Esse tipo de doação é a que está
predominando nos últimos anos, uma vez que não se tem
estudos suficientes sobre a sobrevida dos doadores vivos
ou dos rins remanescentes. A superioridade de doação de
enxertos renais de doadores vivos perpetua os melhores
resultados acerca desse tipo de doação, além de reduzir o
tempo médio de diálise dos pacientes.16
Entre 2000 e 2004, 90.356 pacientes iniciaram
diálise no Brasil, com predomínio de hemodiálise. Desses
pacientes, somente 7% realizou transplante renal (doadores vivos ou não) e 42% evoluiu para o óbito, com maior
proporção de pacientes do sexo masculino no grupo de
pacientes transplantados. A distribuição dos pacientes entre
as modalidades de hemodiálise e diálise peritoneal foram de
89% e 11%, respectivamente, e está em concordância com
o presente estudo (77% e 22%, respectivamente) e com o
cenário mundial.17
O sistema brasileiro de saúde começou a daratenção à prevenção e ao diagnóstico precoce na doençacrônica renal, mas as iniciativas públicas neste meio
aindasão incipientes. Vale ressaltar a iniciativa recente
do Ministério da Saúde que incluiu a doença renal na
atenção básica.
Claramente, o tratamento da doença renal
crônica terminal no Brasil não acompanha o tamanho do
país e de sua economia. Tal realidade não é surpreendente,
considerando o fila de transplantes renais no país, o tempo
médio até sair dela e a variação das taxas de transplantes
entre as regiões mais próximas e mais distantes dos centros de transplantes.
A estatística positiva dos resultados dos transplantes ocorre devido a possibilidade de ser realizado com
sucesso tanto com doadores vivos, como com doadores
falecidos, com alta taxa de sucesso, além de o paciente
portador de insuficiência renal crônica possuir uma longa
sobrevida em programas de diálise, enquanto o ato do
transplante não chega.
CONCLUSÃO
Este estudo sinaliza para a baixa taxa de transplantes realizados tanto em Belém, quanto no Pará, frente
a elevada demanda advinda dos tratamentos dialíticos.
A insuficiência renal crônica foi mais prevalente
no sexo masculino, tendo a hemodiálise como método dialítico de escolha. O tempo de espera na fila para o transplante variou de 6 a 33 meses, exercendo impactos significativos
sobre o bem-estar, as probabilidades de cura, a natureza e
extensão das sequelas nos pacientes e nos familiares envolvidos. Além de obrigar o sistema de saúde a arcar com
pesados ônus administrativos e socioeconômicos.
Portanto, o compromisso do sistema de saúde
com ações preventivas no âmbito da Atenção Básica e do
Programa Saúde da Família (PSF), com a prevenção e o
controle de doenças crônicas prevalentes na população
(por exemplo, hipertensão e diabetes), poderia ter efeitos
redutores significativos na demanda por transplantes, por
ser, mesmo a longo prazo, o modo mais barato e eficaz de
controle da doença.
SUMMARY
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGIC PROFILE ANALYSIS OF KIDNEY TRANSPLANTED PACIENTS IN A BENEFICENT
HOSPITAL
Márcia Rodrigues IONTA, Juliana Meschede da SILVEIRA, Renan Domingues Gavião de CARVALHO, Alzira Carvalho Paula de
SOUZA, Silvana Conceição Campos da SILVA e Ismaelino Mauro Nunes MAGNO
Objective: to verify transplants performed in a five years period, to identify and characterize the sample by gender, type
of graft transplanted, the most prevalent comorbidity, the last dialysis modality and the average waiting time to kidney
transplantation. Method: a cross sectional study was conducted at the nephrology service in the BeneméritaSociedade
Portuguesa Beneficente hospital, pró-rim, Belém-PA, from March 2006 to May 2011, with data collected from the already
transplanted patients registration list. Results: the average waiting time for kidney transplantation was 18 months, with
6 to 33 months variation; 9 patients had kidney transplantation, 22.2% (2) were female and 77.7% (7) male; 33, 3% (3)
had a graft from a living donor and 66.6% (6) were from deceased donors, the most prevalent comorbidity was diabetes
mellitus, followed by hypertension and chronic obstructive pulmonary disease; 77.7%, (7) were in hemodialysis and
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
77
22.2% (2 ) in peritoneal dialysis. Conclusion: the Brazilian health system began to pay attention to the prevention and
early diagnosis in chronic kidney disease, but public initiatives in this area are still incipient. The transplants positive
statistical results are due to the possibility that they can be successfully performed from both living and deceased donors,
and that the patient with chronic renal failure have long survival in dialysis programs, while awaiting the transplant.
KEY WORDS: kidneytransplantation, dialysis, chronic kidney failure.
REFERÊNCIAS
1. Kalil J. Imunologia do Transplante Renal. In: Riella MC, editor. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. Rio de
janeiro: Guanabara; 1996. p.646-56.
2. Klein R et al. Transpondo limites com doadores falecidos. Jornal brasileiro de Nefrologia. 2010;32(1):133-7.
3. Sociedade Brasileira de Nefrologia. [atualizada em 2011; acesso em: 25 de agosto de 2011]. Disponível em: http://www.sbn.org.
4. Riella MC. Insuficiência renal Crônica- Fisiopatologia da uremia. In: Riella MC, editor. Princípios de nefrologia e distúrbios
hidroeletrolíticos. Rio de janeiro: Guanabara; 1996. p.475.
5. Ianhez LE. Manejo clínico do Transplante Real. In: Riella MC, editor. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. Rio
de janeiro: Editora Guanabara; 1996. p.658- 71.
6. SBN, SBU. Transplante Renal: doador e receptor. Projeto Diretrizes - AMB e CFM. 2006:17.
7. Bregman R et al. Indução com alentuzumabe em transplante renal. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 2010;31(1):91-9.
8. Picon PD, Beltrame, A. Transplantes Renais – Medicamentos Imunossupressores. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
– Medicamentos Excepcionais. 2002:577-83.
9. Junior JER. Doença Renal Crônica: Definição, Epidemiologia e Classificação. JornalBrasileiro de Nefrologia. 2004;27(3):1-3.
10. Bragança RJV. Transplante Renal; acesso em: 10 novembro de 2011. Disponívelem: www.infonet.com.br/sysinfonet/images/
secretarias.
11.Manfro et al. Simpósio sobre transplantes- Transplante Renal. Revista AMRIGS. 2003;47(1):14-9.
12. Marinho A, Cardoso SS, Almeida VV. O transplante de órgãos nos estados brasileiros. 2007.
13.Medina JO et al.O contexto do transplante de órgãos no Brasil em 2011. JBM maio/junho 2011:100(2):7-15.
14.Marinho A. Um estudo sobre as filas de transplantes do SUS brasileiro. Cad. Saúde Pública. 2006;22(10):2229-2239.
15.Lugon JR. Doença Renal Crônica no Brasil: um problema de saúde pública. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 2009;31(Supl 1):2-5.
16.Lima BA, Mendes M, Alves H. Transplante de rim no norte de Portugal: doador tipo e destinatário tempo em diálise. Port J
NephrolHypert 2013;27(1):23-30.
17.Cherchiglia ML et al. Perfil epidemiológico dos pacientes em terapia renal substitutiva no brasil, 2000-2004. Rev Saúde Pública
2010;44(4):639-49.
18.ABTO. Registro Brasileiro de Transplantes; acesso em: 19 de junho de 2013. Disponível em: http://www.abto.org.br/abto
19.Comissão municipal de nefrologia. Critérios de indicações de inscrição de pacientes na lista única de rim e preparo de doador
vivo. Protocolo de transplante renal. 24 fevereiro de 2010
Endereço para correspondência:
Márcia Rodrigues Ionta
Rodovia Augusto Montenegro, nº 5000, cond. Greenville I, quadra-04 lote-07. Parque Verde.
CEP: 66635-110 – Belém - Pará.
Fone: 3268-0087/8118-1383
E-mail: [email protected]
Recebido em 23.08.2013 – Aprovado em 06.11.2013
78
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
ATUALIZAÇÃO/REVISÃO
A EFETIVIDADE DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DO ESTRESSE – UMA REVISÃO DA
LITERATURA1
THE EFFECTIVENESS OF ACUPUNCTURE IN THE TREATMENT OF STRESS - A REVIEW OF THE LITERATURE
José Maria Farah COSTA JUNIOR2 e Paulo Roberto Alves de AMORIM3
RESUMO
Objetivo: buscou-se demonstrar a efetividade da aplicação desta terapia no estresse, como forma de tratamento complementar e preventivo, para seu controle e/ou combate. Analisou-se, também, o termo estresse como a resposta que o
organismo cria para o restabelecimento do equilíbrio e como a Medicina Tradicional Chinesa (MTC), através da Acupuntura, pode reestruturar o processo de desequilíbrio energético. Método: pesquisa da literatura, através de vinte e nove
fontes (artigos e/ou livros) que faziam referência ao assunto proposto, os quais foram lidos de forma critica e criteriosa.
Revisão da literatura: Atualmente, segundo a Organização Mundial de Saúde – OMS, o estresse é considerado uma
epidemia global que atinge 90% da população mundial. Considerada, por muitos autores, uma reação do organismo
frente a uma determinada situação, a sobrecarga do estresse pode ser prejudicial para a qualidade de vida e para o bem
estar do individuo. O tratamento com Acupuntura, apesar de ser bastante positivo, pouco é conhecido pela população em
geral. Considerações finais: ao final do estudo, segundo a literatura, conclui-se que a terapia com agulhas, como forma
de tratamento, apresenta resultados benéficos, podendo ser considerada uma intervenção eficaz. Fazem-se necessários
estudos diversos na tentativa de elucidar melhor essa forma de tratamento.
DESCRITORES: estresse; Medicina Tradicional Chinesa; Acupuntura.
INTRODUÇÃO
Em 1936, Hans Selye foi o primeiro a utilizar o
termo estresse para a medicina e biologia, significando-o
como um esforço de adaptação do organismo para enfrentar situações que a considere ameaçadoras a sua vida e ao
seu equilíbrio interno 8. Para Ballone e Moura (2008)2, é um
mecanismo normal, necessário e benéfico ao organismo,
pois faz com que o ser humano fique mais atento e sensível
diante de situações de perigo ou de dificuldade.
De acordo com Rossi (2006)24, um nível de
estresse é necessário e é saudável para que possamos desempenhar nossas diferentes atividades, porém, é para a
sobrecarga que se deve chamar a atenção, pois é quando
este pode vir a se tornar prejudicial. Certo nível básico,
chamado de estresse positivo, é importante e eficiente para
que se possa ter prontidão para agir7.
No Brasil, as pessoas estão cada vez mais estressadas, pois a grande maioria não possui conhecimento de
como lidar com suas fontes de tensão23.
Segundo Lipp (2005)20, alguns estressores típicos
____________________________________
Trabalho realizado no Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos – CBES, sede Belém.
Fisioterapeuta graduado pela Universidade da Amazônia - UNAMA, responsável pelo setor de Cinesioterapia da Clinica Especializada
em Fisioterapia – CLEFIS e recém-formado Especialista em Acupuntura, pelo Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos – CBES.
3
Médico graduado pela Universidade Federal do Pará - UFPA, Doutor em Medicina e Cirurgia pela Universidade de Barcelona;
Professor associado de Cirurgia da UFPA; e Professor de Acupuntura do CBES.
1
2
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
79
dos trabalhadores brasileiros são: sobrecarga de trabalho e
na família, lidar com a chefia, auto cobrança, falta de união
e cooperação na equipe, salário insuficiente, falta de expectativa de melhoria profissional e o próprio cargo exercido
pela pessoa. Para o autor, as consequências de altos níveis
de estresse crônico são percebidas pelas licenças médicas
e absenteísmo, queda de produtividade, desmotivação,
irritação, impaciência, dificuldades interpessoais, relações
afetivas conturbadas, divórcios, doenças físicas variadas,
depressão, ansiedade e infelicidade na esfera pessoal.
Todo o ser humano, durante a sua vida, presencia
um evento estressor, independente de qualquer fator. Atualmente, este evento se encontra mais evidente na sociedade.
Furtado et al (2003)11 ao avaliar as fontes de estresse existentes no curso de medicina, percebeu que dos
178 alunos participantes, 65,2% dos alunos tinham estresse.
Ferrareze et al (2006)9 ao investigar a ocorrência
de estresse entre enfermeiros que atuam na assistência a
pacientes críticos de uma Unidade de Cuidados Intensivos
em um hospital universitário, percebeu que de 12 enfermeiros, 8 (66,7%) apresentavam estresse, isto é, número
elevado de sintomas físicos e psicológicos que os classificam
como estressados.
E, por fim, Moraes et al (2001)23 ao analisar o
estresse em 1.152 indivíduos da Polícia Militar do Estado
de Minas Gerais, constatou-se a existência de importantes níveis de estresse entre os membros da Corporação,
que decorrem de uma elevada insatisfação em relação à
Instituição.
O tratamento com Acupuntura, apesar de ser
bastante positivo, pouco é conhecido pela população em
geral. Através de uma revisão da literatura, buscou-se
demonstrar a efetividade da aplicação desta terapia para
o Estresse, como forma de tratamento complementar e
preventivo, para seu controle e/ou combate.
Analisou-se, também, o termo Estresse; a resposta que o organismo cria para o restabelecimento do
equilíbrio; e como a Medicina Tradicional Chinesa (MTC),
através da Acupuntura, pode reestruturar o processo de
desequilíbrio energético.
MÉTODO
Pesquisa da literatura, através de vinte e nove fontes (artigos e/ou livros) que faziam referência ao assunto
proposto, os quais foram lidos de forma critica e criteriosa.
Trabalho realizado no Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos – CBES (sede Belém). Foram considerados as bases
de dados do PubMed, SciElo e LILIACS.
80
ESTRESSE
Segundo Selye (1936), o Estresse pode ser dividido em três fases: Alerta, Resistência e Exaustão. A fase de
Alerta se inicia quando o organismo se prepara para reagir,
imediatamente, a uma determinada situação, aumentando
o metabolismo do corpo. É uma posição de alerta geral.
O sistema reconhece uma situação de reação saudável
ao estresse, porquanto possibilita o retorno à situação de
equilíbrio após a experiência estressante.
A fase de Resistência se caracteriza pela permanência do efeito do agente estressor por mais tempo. Dessa
forma, o organismo adapta suas reações e seu metabolismo
para suportá-lo por um maior período de tempo, utilizando suas reservas de energia adaptativa para o reequilíbrio.
Aparecem às primeiras consequências mentais, físicas e
emocionais, e o individuo precisa utilizar mecanismos para
seu controle, a fim de conseguir sair desta fase. Caso isso
não ocorra, chega-se a sua fase critica que seria a Exaustão.
Esta fase inicia num período crônico, na qual
se manifestam doenças físicas ou psíquicas. O organismo
não aguenta a pressão frequente e entra em colapso, pois
a energia dirigida para adaptação da pessoa à solicitação
estressante é limitada, promovendo queda acentuada da
capacidade adaptativa do corpo humano 4, 19.
Lipp (2000)18 sugeriu um modelo quadrifásico
para o estresse, que inclui uma fase adicional entre a Resistência e a Exaustão, chamada de Quase Exaustão. Essa fase
se caracteriza por um enfraquecimento da pessoa, que não
mais está conseguindo se adaptar ou resistir ao estressor.
As doenças começam a surgir, porém ainda não são tão
graves como na fase de Exaustão. Embora apresentando
desgaste e outros sintomas, a pessoa ainda consegue, até
certo tempo, trabalhar e produzir, ao contrário do que
ocorre na fase de Exaustão, quando o indivíduo para de
produzir adequadamente, não conseguindo, na maioria
das vezes, trabalhar, nem se concentrar.
Para Selye (1956) há dois tipos de estresse, que
provocam consequências fisiológicas e patológicas diferentes, o positivo e o negativo.
O positivo foi denominado de eustresse, e seria
a resposta adequada aos estímulos estressores. Predomina
a emoção da alegria, há um aumento da capacidade de
concentração, da agilidade mental, as emoções musculares
são harmoniosas e bem coordenadas, há sentimento de
vitalização de prazer e confiança1.
Já o negativo, chamado por ele de distresse, ou
estresse excessivo, ocorreria quando o organismo entra
em debilidade física e psicológica e não tem a resposta
ideal, conduzindo a uma deficiência comportamental
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
[...]. Predomina o desprazer e a insegurança e aumenta a
probabilidade de acidentes. Esta denominação caiu quase
em desuso, sendo substituído pelo próprio termo estresse,
que passou a ter o sentido (atual) negativo de desgaste
físico e emocional8.
Todas essas reações são necessárias para que o organismo possa se adaptar a novas situações, ou mudanças.
Porém, se exageradas em tempo de duração e intensidade,
podem levar a um desequilíbrio2.
MEDICINA TRADICIONAL CHINESA – (MTC)
RESPOSTA AO ESTRESSE
Agudamente, a resposta ao estresse é adaptativa
e prepara o organismo para enfrentar o desafio. O objetivo
da resposta aguda é essencialmente o de induzir uma rápida
mobilização de energia nos locais apropriados25.
O sistema nervoso autônomo é o responsável pela
resposta mais imediata à exposição ao estressor. Suas duas
partes, simpático e parassimpático, provocam alterações
rápidas nos estados fisiológicos através da inervação dos
órgãos alvos [...]27.
Por outro lado, o estresse ativa, também, o eixo
HHA, que resulta na elevação dos níveis de glicocorticoides
circulantes. A exposição ao estressor ativa os neurônios
do núcleo paraventricular do hipotálamo que secretam
hormônios liberadores, como o hormônio liberador de
corticotrofina (CRH), secretado nos terminais de neurônios hipotalâmicos próximos da circulação porta da
eminência média da hipófise. Esse hormônio vai agir na
hipófise anterior promovendo a liberação do hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH), que por sua vez vai atuar no
córtex da glândula Adrenal iniciando a síntese e liberação
de glicocorticoides, como, por exemplo, do cortisol em
humanos16,26.
O cortisol ativa mecanismos catabólicos, para
lançar na corrente sanguínea uma grande quantidade de
glicose necessária para a resposta ao estresse6.
Assim, a resposta de emergência ocorre devido
à ação integrada do sistema nervoso simpático, do hipotálamo e do sistema límbico que controla as emoções.
Hormônios e neurotransmissores atuam em conjunto para
modificar as funções viscerais e fornecer ao organismo a
reação adequada para o retorno ao equilíbrio perdido10.
As ações compartilhadas desses sistemas mobilizarão respostas fisiológicas como: aumento e extensão de
batimentos cardíacos; oxigênio mais rapidamente bombeado; respiração profunda; aumento da capacidade da
visão pela dilatação das pupilas; contração do baço para
liberar estoque de células sanguíneas mais rapidamente,
para transportar o oxigênio; liberação de glicose a partir
do fígado, que será usada pelos músculos; redistribuição de
sangue para músculos e sistema nervoso; aumento de linfócitos para reparar danos que podem ocorrer aos tecidos 15.
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
As teorias do Yin Yang e dos Cinco Elementos são
duas das mais importantes teorias fundamentais da MTC
e da terapia pela Acupuntura. Elas também representam
as filosofias fundamentais da cultura chinesa que influenciaram o desenvolvimento de sua medicina29.
Yin e Yang representam não só qualidades opostas, mas também complementares. Cada coisa ou fenômeno
pode existir por si mesmo ou pelo seu oposto. Além disso,
Yin contém a semente de Yang e vice-versa. A partir desse
ponto de vista, Yin e Yang são dois estágios de um movimento cíclico, sendo que um interfere constantemente
no outro, tal como o dia cede lugar à noite e vice-versa 22.
Os Cinco Elementos, também denominados de
Cinco Movimentos ou Cinco Mutações, são representados
como os constituintes menores de todo o Universo28.
Geração, dominação ou controle e contra dominação são três conceitos utilizados nesta teoria para o
diagnostico e tratamento na MTC.
A noção de geração envolve o processo de produção, crescimento e promoção dos fenômenos naturais.
Seguindo uma ordem determinada, a Água gera a Madeira,
a Madeira gera o Fogo, o Fogo gera a Terra, a Terra gera o
Metal e o Metal gera a Água [...]. Cada elemento é gerado
pelo elemento precedente no ciclo de geração, o qual é
chamado de Mãe, que gera o elemento seguinte, que é
chamado de Filho29.
A relação de dominação também é chamada de
relação de controle. Os Cinco Elementos se controlam
mutuamente para atingir a harmonia [...]. Um elemento
tem a tendência natural de restringir o excesso de outro
elemento [...]. A sequência da dominação é a Madeira
que domina a Terra, a Terra que domina a Água, a Água
que domina o Fogo, o Fogo que domina o Metal e o Metal
domina a Madeira29.
A inversão do fluxo normal das energias representa um grave desequilíbrio na circulação nos meridianos
(linhas formadas pelas conexões dos pontos de Acupuntura), sendo considerada uma contra dominação [...]. Se, por
exemplo, a madeira estiver em excesso, como nos longos
períodos de estiagem, em que a água é escassa, existe o
risco de um incêndio.
Haverá então um excesso de fogo que poderá
81
contra dominar a água, que já se encontra enfraquecida.
É nesses momentos de desequilíbrio entre as energias no
organismo que surge a doença, que segundo a medicina
oriental é um desequilíbrio das energias vitais e uma alteração em sua circulação normal28.
Pela teoria dos Cinco Elementos podemos observar o curso e a progressão das doenças nos órgãos internos.
Pelas relações entre os elementos e seus órgãos correspondentes, podemos estabelecer um planejamento terapêutico
efetivo [...], no sentido de restaurar as leis do sistema 29.
Juntas, essas duas teorias fundamentais, baseadas
na observação da Natureza, têm sido aplicadas na Medicina
Tradicional Chinesa há vários milhares de anos e representam os seus elementos teóricos, bem como os da ciência
desde os primórdios 29.
ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DO ESTRESSE
A Acupuntura inclui tanto conhecimentos teóricos como empíricos. Utiliza a experiência clínica na cura de
doenças por meio de agulhamento, moxabustão, ventosas,
auriculoterapia e outras técnicas29.
Para os chineses, o estresse é considerado um
desequilíbrio energético do Yin e Yang, e, assim, sugerese que os ciclos de geração e inibição da lei dos cinco
elementos possam ser utilizados no seu tratamento. Este
deve ser realizado de forma individualizada, de acordo com
o desequilíbrio de cada paciente5.
Doria et al (2012)5 avaliou o uso da Acupuntura
em 20 adultos com sintomatologia do Estresse. Após as
10 sessões, os participantes foram reavaliados com a EAV
(Escala Analógica Visual) e o ISSL (Inventário de Sintomas
de Estresse para adultos de Lipp). Ao final da intervenção,
verificou- se nessa amostra uma redução dos sintomas de
Estresse e da intensidade da queixa (sintoma principal do
ISSL) dos participantes. Setenta e cinco por cento (75%)
não mais apresentavam estresse, ou regrediram às fases
iniciais de alerta (5%) e resistência (20%). No que se refere
à predominância de sintomas, 75% não os apresentaram, ou
seja, encontravam-se sem estresse, em 20%, predominaram
os sintomas psicológicos e, em 5%, os sintomas físicos.
Pode-se observar que a média da intensidade e da queixa
(sintoma principal do ISSL) passou de 8,1 para 3,2 na
amostra estudada.
Gomes et al (2012)14 ao avaliar eletromiograficamente o músculo trapézio, direito e esquerdo, de indivíduos
portadores de estresse psicológico, uma semana antes das
avaliações e após a Acupuntura, percebeu que os músculos
apresentaram menor atividade eletromiográfica, mostran82
do assim a eficácia da terapia.
Kurebayashi et al (2012)17 ao avaliar os níveis de
estresse na equipe de Enfermagem de um hospital e analisar
a efetividade da auriculoterapia com agulhas e sementes,
concluiu que o nível de estresse entre profissionais de
Enfermagem na amostra pesquisada foi de escore médio
(58,7%) e alto (41,3%) e que o tratamento de auriculoterapia com agulhas e sementes conseguiu reduzir os níveis de
estresse, com melhores resultados para agulhas do que para
sementes e com melhores resultados para quem apresentava
escore de estresse alto.
Bettiol (2009)3 analisou os efeitos da auriculoterapia na redução dos sintomas de estresse em graduandos
dos três últimos do curso de Fisioterapia. O autor formou
dois grupos: experimental e o controle. O grupo experimental antes da aplicação da auriculoterapia apresentaram
as fases: 26,7% alerta, 6,6% exaustão e 66,7% resistência.
Após a submissão do tratamento apenas 20% apresentaram
resistência e 80% apresentaram sem estresse. Pode-se observar que a aplicação da auriculoterapia foi benéfica para
a maioria dos participantes da amostra.
Num estudo realizado em São Paulo por Giaponesi e Leão (2009)13, os autores verificaram que 30 sujeitos
(73%) profissionais da área da saúde apresentaram pouco
estresse e 11 dos sujeitos (27%) apresentaram médio estresse, sendo que nenhum dos sujeitos atingiu os escores
que indicam muito estresse. Após o tratamento com auriculoterapia, o médio estresse, foi reduzido para 10%, o que
sugere a efetividade da intervenção.
Em outro trabalho, também realizado por Giaponesi e Leão (2007)12, foram tratados com a técnica de
auriculoterapia em 41 profissionais da área de Enfermagem.
Trinta e cinco (35) indivíduos, avaliados pelo ISSL, correspondente a 85,4%, referiu melhora de sinais e sintomas de
estresse após o tratamento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A necessidade de entendimento de que o estresse
é, na verdade, um estado natural de resposta do organismo
frente a determinadas situações é importante para maior
compreensão e interpretação do mesmo. Consideramos o
seu excesso como negativo e nele se encontra a influencia
para o aparecimento de doenças.
Na atualidade, existem diferentes formas de
tratamento tanto preventivo quanto imediato para buscar
a eliminação de fatores físicos e mentais que estejam prejudicando o ambiente do individuo, provocando, assim, o
estresse negativo.
Padrões de saúde relacionados a alimentação,
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
ao trabalho, ao repouso e a atividade física devem serem adotados para a criação de um estilo de vida mais
tranquilo e saudável. Dentre as terapias existentes,
podemos citar: a Acupuntura. Esta, apesar de pouco
divulgada para combate/controle do estresse, apresenta
grandes resultados. E pode ser individualmente ou de
forma associada com outras terapias, uma alternativa
de tratamento.
Salienta-se, por fim, que é importante a realização de novos estudos buscando relacionar o beneficio
da Acupuntura no estresse tanto nas diferentes situações
(física, mental e emocional) quanto nas diferentes categorias trabalhistas.
SUMMARY
THE EFFECTIVENESS OF ACUPUNCTURE IN THE TREATMENT OF STRESS - A REVIEW OF THE LITERATURE
José Maria Farah Costa JUNIOR2 e Paulo Roberto Alves de AMORIM3
Objective: we sought to demonstrate the effectiveness of the application of this therapy, as a treatment and preventative supplement for their control and / or combat. We analyzed also the term stress, the response that the body creates
to restore equilibrium, and as Traditional Chinese Medicine (TCM), through acupuncture, can restructure the process
of energy imbalance. Method: Literature searches through twenty-nine- sources (articles and / or books) that made
reference to the proposed issue, which were read in a critical and careful. Literature review: Currently, according to
the World Health Organization - WHO, Stress is considered a global epidemic that affects 90 % of the world population.
Considered by many authors, a reaction of the organism to a given situation, the burden of stress can be detrimental to
the quality of life and the well being of the individual. Treatment with Acupuncture, despite being quite positive, little is
known by the general population. Final considerations: the end of the study, it is concluded that therapy with needles
as a form of treatment has beneficial results can be considered an effective intervention. There is a need in many studies
attempting to elucidate this form of treatment
KEY WORDS: Stress, Traditional Chinese Medicine, Acupuncture
REFERÊNCIAS
1. Almeida APG, Bastos ACMP. Fisiologia do estresse. Saúde & Ambiente. 2007; 2(1): 127-134.
2. Ballone GJ, Moura EC. Stress [internet]. São Paulo. 2008 – [citado em 15 de janeiro de 2013]. Disponível em: http:/www.psiqweb.
med.br/site/.
3. Bettiol LG. Análise dos efeitos da Auriculoterapia sobre o Estresse em Acadêmicos dos três últimos semestres de graduação de
Fisioterapia da UNESC [Trabalho de Conclusão de Curso]. Criciúma: Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC; 2009.
4. Datti D. Mecanismos e prevenção do stress. 1º edição. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos; 1987.
5. Doria MCS, Lipp MEN, Silva DF. O uso da acupuntura na sintomatologia do stress. Psicologia: Ciência e Profissão. 2012; 32(1):
34-51.
6. Elias LL, Castro M. Controle neuroendócrino do eixo-hipotálamo hipófise-adrenal. In: Antunes-Rodrigues J, Moreira AC, Elias
LLK, Castro M. Neuroendocrinologia Básica e Aplicada. 1º edição. São Paulo: Guanabara Koogan, 2005.
7. Englert H. Sinal de Alerta. Mente e Cérebro. 2008; (14): 37-41.
8. Favassa CTA, Armiliato N, Kalinine I. Aspectos Fisiológicos e Psicológicos do Estresse. Revista de Psicologia da UnC. 2005;
2(2): 84-92.
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
83
9. Ferrareze MVG, Ferreira V, Carvalho AMP. Percepção do estresse entre enfermeiros que atuam em Terapia Intensiva, Acta Paulista. Enfermagem. 2006; 19(3): 301-315.
10.Franci CR. Estresse: Processos Adaptativos e Não-Adaptativos. In: Antunes-Rodrigues J, Moreira AC, Elias LLK, Castro M.
Neuroendocrinologia Básica e Aplicada. 1º edi. São Paulo: Guanabara Koogan, 2005.
11.Furtado ES, Falcone EMO, Clarck C. Avaliação do estresse e das habilidades sociais na experiência acadêmica de estudantes de
medicina de uma universidade do Rio de Janeiro. Revista Interação. 2003; 7(2): 43-51.
12.Giaponesi ALL, Leão ERA. Estresse da equipe de enfermagem em terapia intensiva: a auriculoterapia como intervenção de saúde.
Revista Nursing, 2007; 11(4): 483-489.
13.Giaponesi ALL, Leão ERA. Auriculoterapia como Intervenção para a redução do Estresse da equipe de Enfermagem em terapia
intensiva. Revista Nursing. 2009; 12(139): 575-579.
14.Gomes AVBT et al. Tratamento do estresse psicológico pela acupuntura, avaliado pela eletromiografia do músculo trapézio.
Revista dor. 2012; 13(3): 220-224.
15.Gray JA. The Psychology of Fear and Stress. 2º edição. New York: Cambridge University Press; 1988.
16.Joels M, Baram T. The neuro symphony of stress. Nature Reviews Neuroscience. 2009; 10(6): 459-466.
17.Kurebayashi LFS, Gnatta JR, Borges TP, Belisse G, Coca S, Minami A, Souza TM, Silva MJP. Aplicabilidade da auriculoterapia
com agulhas ou sementes para diminuição de estresse em profissionais de enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem. 2012;
46(1): 89-95.
18.Lipp MEN. Manual do inventário de sintomas de stress para adultos. 3º edição. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2000.
19.Lipp MEN. Mecanismos Neuropsicofisiológicos do stress: Teoria e aplicações clínicas. 3º edição. São Paulo: Casa do psicólogo; 2003.
20.Lipp MEN. Stress no trabalho: Implicações para a pessoa e para a empresa. In Sobrinho FPN, Nassaralla I. Pedagogia Institucional:
Fatores humanos nas organizações. 1º edição. Rio de Janeiro: Zit; 2005.
21.Lipp MEN, Malagris LEN, Novaes, LE. Stress ao longo da vida. 1º edição. São Paulo: Ícone, 2007.
22.Maciocia G. Os fundamentos da Medicina Chinesa. 2º edição. São Paulo: Roca, 1996.
23.Moraes LFR, Pereira LZ, Lopes HEG, Rcoha DB, Ferreira SAA. Estresse e qualidade de vida no trabalho na polícia militar do estado de Minas Gerais [internet]. São Paulo. 2001 – [citado em 08 de fevereiro de 2013]. Disponível em: http://www.anpad.org.br/.
24.Rossi AM. Autocontrole: uma nova maneira de gerenciar o estresse. 1º edição. Rio de Janeiro: Best Seller; 2006.
25.Sapolsky RM. Why zebras don´t get ulcers. 3° edição. New York: Henry Holt and Company; 2004.
26.Tsigos C, Kyrou I, Chorousos G. Stress, endocrine physiology and pathology [internet]. São Paulo. 2005 – [citado em 20 de fevereiro de 2013]. Disponível em: http:/www.endotext.org/adrenal/index.htm
27.Ulrich-lai YM, Herman J. Neural regulation of endocrine and autonomic stress response. Nature Reviews – Neuroscience. 2009;
10(6): 307-409.
28.Yamamoto C. Pulsologia: A arte do diagnóstico na medicina oriental. 2º edição. São Paulo: Ground; 1998.
29.Wen TS. Manual Terapêutico de Acupuntura. 1º edição. São Paulo: Manole; 2008.
Endereço para correspondência:
José Maria Farah Costa Junior
Cidade Nova VI, WE 85, Nº 1242
Cep: 67140-260.
(091) 3263-3745 / 8173-2078.
[email protected].
Recebido em 06.06.2013 – Aprovado em 06.11.2013
84
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
ATUALIZAÇÃO/REVISÃO
LIGAS ACADÊMICAS DE MEDICINA: ARTIGO DE REVISÃO1
MEDICINE ACADEMIC LEAGUES: REVIEW ARTICLE
Nara Macedo BOTELHO 2, Iago Gonçalves FERREIRA 3 e Luis Eduardo Almeida SOUZA 4
RESUMO
Objetivo: descrever a importância das Ligas Acadêmicas de Medicina no contexto da formação médica, seu histórico
e processo de expansão, além de suas respectivas vantagens e desvantagens. Método: revisão da literatura nas bases de
dados MEDLINE, LILACS e SCIELO, utilizando-se as palavras “educação médica”, “ligas acadêmicas”, “estudantes de
Medicina” e “atividades extracurriculares”.Considerações finais: apesar de suas limitações, as ligas acadêmicas já exercem
grande destaque na formação acadêmica, proporcionando uma inserção do aluno em áreas que a universidade muitas
vezes não abrange, possibilitando assim, grande aquisição de conhecimento.
DESCRITORES: educação médica, graduação em Medicina, estudantes de Medicina.
INTRODUÇÃO
OBJETIVO
As Ligas Acadêmicas de Medicina estão sofrendo
um vasto processo de expansão nos últimos anos; no
entanto, não há um conceito bem constituído sobre
essas instituições, sendo encontradas diversas definições
e funções relacionadas. De forma genérica, podem ser
definidas como associações de alunos de diferentes anos
da graduação médica que buscam aprofundar seus conhecimentos, orientando-se segundo os princípios do tripé
universitário: ensino, pesquisa e extensão.1,2,3
Descrever a importância das Ligas Acadêmicas de
Medicina no contexto da formação médica, seu histórico e
processo de expansão, além de suas respectivas vantagens
e desvantagens.
Diversas atividades são desenvolvidas por essas ligas,
como aulas teóricas de especialidades, cursos, simpósios,
projetos científicos e atos de extensão com a população,
contando com a supervisão de docentes e profissionais
vinculados a uma instituição ou hospital de ensino. Nesse
cenário, surgem como uma alternativa de estimular e compartilhar experiências entre profissionais, ainda durante a
formação4,5.
MÉTODO
Revisão nas bases de dados MEDLINE, LILACS E
SCIELO, utilizando como estratégia de busca os termos
“educação médica”, “ligas acadêmicas”, “estudantes de Medicina” e “atividades extracurriculares”.
REVISÃO DE LITERATURA
Aspectos Históricos
No Brasil, a primeira Liga Acadêmica de Medicina foi
fundada na década de 1920, na Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (USP). Denominada “Liga de
____________________________________
Centro Acadêmico de Medicina José Arrais - Universidade do Estado do Pará- UEPA
Doutora em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental pela Universidade Federal de São Paulo
3
Graduando de Medicina da Universidade do Estado do Pará UEPA
4
Graduando de Medicina da Universidade do Estado do Pará UEPA
1
2
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
85
combate à sífilis”, na qual os acadêmicos, fazendo uso de
seus conhecimentos adquiridos no curso, montavam postos
de profilaxia e tratamento da doença6.
Com o sucesso e reconhecimento do trabalho exercido
pela “Liga de combate à sífilis”, idéias semelhantes foram
surgindo em diversas instituições de ensino superior em
todo o país, visando sempre a complementaridade do saber
técnico-acadêmico e funcionamento social6.
O grande “boom” das Ligas Acadêmicas no Brasil ocorreu em um contexto de tensão político-social, ocorreu durante ditadura militar, que continha e censurava muitas das
inovações tecnológicas e sociais, que se desenvolviam ao
redor do mundo. Desta forma, surgiu como u’a maneira de
questionar o método de ensino universitário vigente, assim
como o destino e aplicação dos avanços técnico-científicos
que não eram destinados à população7.
Com estabelecimento da Constituição de 1988 e as reformas curriculares ocorridas nas faculdades de Medicina
durante a década de 90, as ligas puderam se fortalecer e
expandir. Nota-se que tal ascensão deve-se muito a várias
universidades considerarem as ligas como parte da formação acadêmica do aluno. Sendo que, atualmente, em
algumas instituições, existe a inclusão dessa atividade na
grade curricular; deste modo, permite-se que o acadêmico
possa cumprir a carga horária necessária para o curso, com
as atividades da Liga7,8.
Em todo o Brasil, os estudantes de Medicina buscam
criar ou participar de Ligas Acadêmicas, seja em faculdades
tradicionais, seja em faculdades com curso recém-iniciado.
A adesão dos estudantes a essas entidades vem crescendo
com o passar dos anos. Estima-se que as participações
em Ligas girem em torno de 70% a 80%, do primeiro ao
quarto ano de curso, decrescendo nos dois anos seguintes
devido a dedicação excessiva ao Internato médico. Esta
grande participação de alunos nessa atividade extra-curricular,refletiu-se na necessidade de criação de um órgão
que normatize e organize tais atividades. Assim, em 2006,
era criada a Associação Brasileira de Ligas Acadêmicas
(ABLAM), com objetivo de promover a regulamentação e
fiscalização adequada dessas entidades3,7,8.
Benefícios e Motivações
Existem diversas motivações para um aluno adentrar à
uma Liga Acadêmica,a principal delas é o desejo de contato
com a prática médica desde cedo, já que em muitas vezes a
Universidade não supre esta necessidade. Outra motivação
citada, é que as Ligas funcionam como u’a maneira de compensar as lacunas da formação desse estudante, notando-se
que muitas delas oferecem blocos de assuntos que não são
86
ministrados usualmente nas instituições. Entre os outros
aspectos, listam-se, principalmente: a melhora no currículo,
o desejo de integrar-se a outros alunos que possuem os
mesmos anseios e o entusiasmo em desenvolver atividades
de pesquisa, extensão e eventos oferecidos pelas Ligas9,10.
Segundo Peres, estas entidades são a principais atividades extracurriculares desempenhadas pelos estudantes
durante os 3 primeiros anos de curso.Já nos anos seguintes,a
participação se restringe as vivências da prática clínica,
promovidas junto aos alunos de anos anteriores.Isso ocorre,
pois neste período os estudantes preconizam atividades
que contribuam mais com o currículo, como iniciação
científica e monitorias9.
As ligas acadêmicas organizam diversos tipos de atividades como aulas teóricas, cursos, simpósios, congressos,
projetosde pesquisa, atividades de assistência médica, campanhas e eventospúblicos de promoção à saúde. Espera-se
que nas ligas, os acadêmicos possam atuar como promotores de saúde nas comunidades, além de incrementar o senso
crítico e humanista destes, por meio de interações entre
alunos, com a população e com os médicos responsáveis
pela Liga Acadêmica8,11,12
Quanto à forma de ingresso, grande parte das ligas
realiza processos seletivos, o que mostra o cuidado com o
os alunos e a existência de procura superior à capacidade
de absorção11.
A Liga Acadêmica deve sempre manter seu cadastro
atualizado junto à entidade de ensino superior que a abriga
e também a ABLAM. Isso deve ser realizado, já que em
diversas instituições, as ligas funcionam como “créditos”
no quesito atividade extracurricular, sendo este, outro fator
motivacional de procura, visto que varias universidades,
oferecem poucas atividades extras aos seus alunos3.
Críticas e Limitações
Apesar de muitos benefícios, as ligas geram críticas
acentuadas em certos aspectos. Questiona-se se essas não
seriam uma super-especialização precoce de graduandos
que deveriam estar aprendendo generalidades. Além disso,
estas entidades possuem muitas falhas no que diz respeito
à formação acadêmica, principalmente na abordagem de
certos assuntos excluídos do currículo universitário. Em
sua totalidade, não exercem o tripé universitário, sendo
mais comum, desenvolverem pouca ou nenhuma atividade
de extensão, já que esta exige um pouco mais de empenho
de todos os ligantes. 2,12,13
Dentre os outros problemas decorrentes da atuação de
uma liga, destacam-se: a falha na supervisão docente que
muitas vezes é ineficaz, já que se torna necessária a orienRevista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
tação de um médico que tenha aptidão para coordenar
todas as atividades da Liga, assim como, a elevada necessidade de dedicação por parte do estudante, que muitas
vezes utiliza horários de refeições, fins de semana, férias e
até mesmo sobrepondo às atividades curriculares. Dessa
maneira, podem constituir uma carga horária adicional, a
um ambiente já estressante e cansativo, além fortalecerem
o ambiente competitivo, o que, em alguns casos, pode
priorizar mais o aprimoramento do currículo através de
certificados de participação, negligenciando o aprendizado
e sua importância.2,12,14
Experiências das ligas acadêmicas
Diversos estudos analisam e comprovam as experiências
proveitosas de diversas ligas acadêmicas.
Observa-se que as ligas exercem a função de estabelecer o tripé educacional de pesquisa, ensino e extensão. As
atividades das ligas, também atraem apoio e financiamento
das instituições de ensino superior e de outros órgãos de
fomento13,15.
Comprova-se com os estudos que a existência da Liga e
a participação dos alunos nesta, fez com que aumentasse o
interesse pela especialidade, além de aumentar as habilidades do estudante nessa categoria médica15,16,17.As pesquisas
utilizam-se, geralmente, da análise do conhecimento prévio
dos acadêmicos quando entram na Liga e depois de um
tempo nesta, obtendo resultados positivos e altas taxas de
aprendizagem na disciplina tratada16,17,18.
Entre os pontos negativos levantados nas pesquisas,
listam principalmente a sobrecarga de atividades extracurriculares como principal fator que afeta, negativamente, a
atividade da Liga, visto que os alunos devem muitas vezes
assistir aulas, realizar pesquisas, atividades de extensão,
organizar eventos, etc15,16,17,19.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As ligas acadêmicas possuem, ainda, muitas limitações
e falhas; entretanto não se pode negar a importância destas na educação médica e sua contribuição na agregação
de valor à formação do estudante. A relevância de tais
entidades reside no fato de promoverem a inserção dos
acadêmicos em um ambiente de seu interesse, o qual é
conduzido pelos mesmos, possibilitando, assim, uma
grande aquisição de aprendizado e desenvolvimento do
raciocínio clínico-científico. Contudo, é fundamental
que essas entidades não tenham o intento de, simplesmente, suprir as deficiências curriculares, diminuindo
o envolvimento e o interesse, tanto de discentes quanto
de docentes, na discussão sobre mudanças curriculares
necessárias. Cabe às ligas gerarem novos cenários de
ensino e a prática, sempre atentas à demanda da população, estabelecendo convênios sólidos, junto a esses novos
cenários de prática.11,20,21
SUMMARY
MEDICINE ACADEMIC LEAGUES: REVIEW ARTICLE
Nara Macedo BOTELHO , Iago Gonçalves FERREIRA e Luis Eduardo Almeida SOUZA
Objective: describe the importance of the medicine academic leagues in the context of the medical formation, their
historic and their expasion process, besides their advantages and disadvanteges. Method: the literature was reviwed by
databases MEDLINE, LILACS e SCIELO, using the words “educação médica”, “ligas acadêmicas”, “estudantes de Medicina”
and “atividades extracurriculares”. Final considerations: still of their limitations, the Academic Leagues have influenced
the medical formation, providing student’s insertion in areas that the university many times does not include, enabling
this way, great acquisition of knowledge.
KEY-WORDS: education, medical, undergraduate, students.
REFERÊNCIAS
1. Peres CM. Atividades extracurriculares: percepções e vivências durante a formação médica. [Tese – Mestrado] Ribeirão
Preto; Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto. Universidade de São Paulo; 2006
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
87
2. Santana ACDA. Ligas acadêmicas estudantis. O mérito e a realidade da Medicina (Ribeirão Preto). 2012; 45(1):96-98
3. Associação Brasileira de Ligas Acadêmicas de Medicina. Diretrizes em Ligas Acadêmicas de Medicina. Online. 1ª Ed. Acessado em 29 de abr de 2013. Disponível em: http://www.ablam.org.br/diretrizes_nacionais.html
4. Pego-Fernandes P, Mariani A - Medical teaching beyond graduation: undergraduate study groups. Sao Paulo Med J,
2010;128(5):257-258
5. Bastos MLS, Trajman A, Teixeira EG, Selig L, Belo MTCT. O papel das ligas acadêmicas na formação profissional. J BrasPneumol. 2012;38(6):803-805
6. Júnior DB. História da Liga de Combate à Sífilis e a Evolução da Sífilis na Cidade de São Paulo (1920-1995). Acessado em:
05 de nov de 2013. Disponível em: http://www.dermatousp.com.br/blog/tempo/historia-da-liga-de-combate-a-sifilis-e-a
-evolucao-da-sifilis-na-cidade-de-sao-paulo-1920-1995/.
7. Filho PTH. Ligas Acadêmicas: Motivações e Críticas a Propósito de um Repensar Necessário. Rev. Bras. Educ. Med. 2011;
35 (4): 535 – 543
8. Filho PTH et al. Normatização da abertura de ligas acadêmicas: a experiência da Faculdade de Medicina de Botucatu. Rev.
Bras. Educ. Med. 2010; 34 (1): 160 – 167
9. Peres CM, Andrade AS, Garcia SB. Atividades extracurriculares: multiplicidade e diferenciação necessárias ao currículo.
Rev. Bras. Educ. Med. 2007; 31(3): 203-211
10. Fernandes FG et al. Cardiothoracic Surgery League from University of São Paulo Medical School: twelve years in medical
education experience. RevBrasCirCardiovasc. 2010; 25(4): 552-558
11. José ACK, Passos BL, José FCK, José NK. Ensino Extracurricular em Oftalmologia –Grupos de Estudos / Ligas de Alunos
deGraduação. Rev. Bras. Educ. Med. 2007; 31 (2): 166 – 172
12. Monteiro LLF, Cunha MS, Oliveira WL, Bandeira NG, Menezes JV. Ligas acadêmicas: o que há de positivo? Experiência
deimplantação da Liga Baiana de Cirurgia Plástica.Rev. Bras. Cir. Plást. 2008; 23(3): 158-161
13. Torres AR, Oliveira GM, Yamamoto FM, Lima MCP. Academic Leagues and medical education: contributions and challenges. Interface - Comunic., Saúde, Educ. 2008;12 (27): 713-720
14. Tavares AP et. al. O “Currículo Paralelo” dos Estudantes de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Rev. Bras.
Educ. Med. 2007; 31 (3): 254 – 265
15. Almeida RAM, Quireza Jr C, Faria WML, Dos Santos DF, Dias RV, Maynarde IG. Organ Donation and Transplantation
From Medical Students’ Perspective: Introducing the Experience From an Academic League in Brazil. TransplantationProceedings. 2011; 43 (4): 1311–1312
16. Monteiro LLF, Cunha MS, Oliveira WL, Bandeira NG, Menezes JV. Ligas acadêmicas: o que há de positivo? Experiência
de implantação da Liga Baiana de Cirurgia Plástica. Rev. Bras. Cir. Plást. 2008; 23(3): 158-161
17. Ramalho AS, Silva FD, Kronemberger TB, Pose RA, Torres MLA, Carmona MJC, Auler Jr JOC. Anesthesiology Teaching during Undergraduation through an Academic League: what is the Impact in Students’ Learning?.RevBrasAnestesiol.
2012; 62(1): 63-73
18. Gonçalves RJ, Ferreira EAL, Gonçalves GG, Lima MCP, Ramos-Cerqueira ATA et al. Quem “Liga” para o Psiquismo
na Escola Médica? A Experiência da Liga de Saúde Mental da FMB – Unesp. Rev. bras. educ. med. 2009; 33 (2): 298 – 306
19. De Souza Aguiar LF, Méndez CK, Gonçalves EG, Gomes FP, Gesser Cardoso FR et al. Medical Surgicalleagues. AesthPlastSurg. 2013; 37(2): 485-488
20. Neves FBCS, Vieira OS, Cravo EA, Bitencourt MDA, Guimarães PA, Feitosa-Filho GS e col. Inquérito Nacional sobre
as Ligas Acadêmicas de Medicina Intensiva.RevBras Ter Intensiva. 2008; 20 (1): 43-48
21. Bonin JE, Oliveira JGS, Nascimento JM, Rezende ME, Stopato SP, Leite ICG. Liga Acadêmica de Medicina de Família e
Comunidade:Instrumento de Complementação Curricular. Rev. APS; 2011; 14(1): 50-57.
Correspondência
Dra. Nara Macedo Botelho
End.: Trav Padre Eutíquio 2264 apto 1101, Batista Campos, Belém-Pa. CEP:6603-000
Tel: (91) 88548896
Email: [email protected]
Recebido em 21.11.2013 - Aprovado em 11.12.2013
88
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
RELATO DE CASO
APLICAÇÃO DO PROTOCOLO MODIFICADO DA TERAPIA DE RESTRIÇÃO E INDUÇÃO AO
MOVIMENTO EM PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: ESTUDO DE CASO¹
APLICATION OF MODIFIED PROTOCOL OF CONSTRAINT INDUCED MOVEMENT THERAPY IN PATIENT WITH
THE STROKE: STUDY OF CASE
Gilza Brena Nonato MIRANDA² e Renata Amanajás de MELO³
RESUMO
Objetivo: verificar a eficácia de um protocolo modificado de Terapia de Restrição e Indução ao Movimento (TRIM) com
diminuição da carga diária de contensão. Método: estudo de caso de paciente com sequela motora em hemicorpo direito
por AVE, sendo a mesma submetida ao protocolo modificado da TRIM, que consistiu em três horas diárias de restrição,
cinco vezes por semana, por dois meses consecutivos. A contensão era feita no membro superior (MS) sadio uma hora
antes do atendimento, permanecia durante o tratamento (com duração média de uma hora) e era retirada uma hora após
a sessão. As avaliações ocorreram em três momentos: no primeiro dia, ao final da intervenção e 90 dias após o fim do
tratamento; com os recursos: Escala de Fugl-Meyer (EFM) modificada e cronometragem das atividades. Para análise
dos dados foram utilizados modelos de estatística descritiva e de regressão linear na cronometragem das Atividades de
Vida Diária (AVD’s) e na EFM adaptada. Conclusão: o protocolo de TRIM modificado empregado neste estudo obteve
benefícios semelhantes aos de estudos já realizados anteriormente, além de que a redução da carga diária da contensão
facilitou a adesão do paciente ao tratamento, sem comprometer os resultados.
DESCRITORES: Terapia de Restrição e Indução ao Movimento, Acidente Vascular Encefálico.
INTRODUÇÃO
O tratamento clínico do AVE hemorrágico se
baseia no controle da pressão arterial, pode-se realizar,
mais raramente, evacuação cirúrgica ou ainda drenagem
ventricular². No caso do AVE isquêmico, é feita terapia
trombolítica para dissolver o trombo e controle dos fatores
de risco4.
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) pode ser
definido como o rápido desenvolvimento de sinais clínicos, com sintomas durando mais de 24 horas, levando à
morte ou gerando incapacidade neurológica¹. Os sinais e
sintomas incluem ataxia, crises convulsivas, hipoestesia,
falta de coordenação, cefaléia, dentre outros²; porém um
dos mais incapacitantes é a hemiparesia, caracterizada pela
fraqueza de um hemicorpo³.
Recentemente, novas terapêuticas vêm demonstrando resultados promissores no tratamento de indivíduos
hemiparéticos6.
O diagnóstico inclui avaliação clínica, exame
físico, exames de rotina e de imagem4.
Neste contexto, destaca-se a Terapia de Restrição e
Indução ao Movimento (TRIM), na qual o indivíduo é for-
Trabalho realizado na Universidade do Estado do Pará/UEPA- Unidade de Ensino e Assistência em Fisioterapia e Terapia Ocupacional
² Fisioterapeuta residente do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde - Estratégia Saúde da Família da Universidade do
Estado do Pará/ UEPA
³ Graduação em Fisioterapia pela Fundação Educacional do Estado do Pará, FEP, Brasil. Mestre em Motricidade Humana pela
Universidade do Estado do Pará/UEPA
1
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
89
temente encorajado a utilizar seu Membro Superior (MS)
parético no seu dia-a-dia. Ela teve seu início na década de
1970 e é baseada na Teoria do Desuso “learned nonuse” 7 .
De acordo com essa teoria, o MS parético não
desenvolve sua função, o que ocorre não só devido à
destruição dos neurônios cerebrais, mas também pela “falta
de uso”8. Dessa forma, a proposta da TRIM é a superação
do não uso aprendido por meio da reintodrução do membro
hemiparético na realização das atividades relacionadas ao
desempenho funcional do indivíduo9.
Sendo assim, a TRIM se baseia em dois componentes principais: (a) o treinamento motor intensivo da
extremidade superior mais afetada e (b) a restrição motora
do menos comprometido6. O protocolo de duas semanas
consecutivas, com 6 horas diárias de contensão e prática
supervisionada foi desenvolvido por Taub desde então
é o modelo mais seguido; todavia novos protocolos com
redução da carga diária de prática vem sendo desenvolvidos
para facilitar a adesão do paciente ao tratamento7.
O objetivo deste estudo foi relatar o caso de uma
paciente com diagnóstico clínico de AVE Hemorrágico e
diagnóstico cinético-funcional de hemiparesia com diminuição da função motora do MS acometido, submetida a
um protocolo modificado da TRIM.
RELATO DO CASO
Paciente N.A.M., 56 anos, sexo feminino, procedente de Belém, bairro do Jurunas, exercia ocupação
de autônoma como professora particular, mas atualmente
recebia benefício. Apresentava como queixa principal “não
conseguir movimentar a mão e fraqueza no MS direito”.
Sofreu episódio de AVE em 18 de Setembro de 2009,
durante uma visita a uma amiga. Foi encaminhada a um
Hospital em Belém-Pará, onde ficou internada durante 20
dias. Relatou que após alta hospitalar, sofreu novamente
cefaleias intensas o que a levou à nova internação por mais
dez dias. Após melhora clínica, a paciente foi encaminhada
ao serviço de fisioterapia da Unidade de Ensino e Assistência em Fisioterapia e Terapia Ocupacional (UEAFTO)
em Fevereiro de 2010, onde iniciou o tratamento até o
momento da realização da presente pesquisa, em Agosto
de 2011.
DIAGNÓSTICO
Possui diagnóstico clínico de AVE hemorrágico e
diagnóstico cinético-funcional de hemiparesia completa
espástica de predomínio braquial à direita, apresentando
dominância sinistra.
90
CONDUTA
A paciente foi submetida ao protocolo elaborado
pelas autoras da pesquisa (baseado no protocolo de FREITAS et al9 da Universidade Paulista) que consiste em: três
horas diárias de contensão do membro sadio por meio
da Tipóia de Velpeau, sendo a contensão feita uma hora
antes do atendimento, permanecendo durante a sessão, e
retirada uma hora após o tratamento; cinco vezes por semana, para estimular a utilização do membro afetado nas
Atividades de Vida Diária (AVD) por um período de 40
dias. Nos atendimentos ambulatoriais (com duração média
de uma hora por dia) era executada uma sequência de 10
exercícios com a contensão, realizadas em única série de
vinte repetições, com intervalo de repouso de um minuto
entre uma atividade e outra, realizadas sob supervisão do
fisioterapeuta, por dois meses consecutivos.
As avaliações foram feitas em três momentos:
primeiramente, antes do início do tratamento (DO), em
seguida imediatamente após o término dos dois meses de
tratamento (D60); e, por fim, um mês após a aplicação
do protocolo (D90-período em que a paciente não foi
submetida a nenhum tipo de tratamento). Os recursos
utilizados foram a Escala de Fugl-Meyer (EFM) modificada, utilizando somente o score de 66 pontos para MS
e cronometragem das AVD’s com os mesmos exercícios
realizados nos atendimentos ambulatoriais.
DISCUSSÃO
Com relação á carga diária de contensão, BUENO et
al6 firmam que a mesma é fundamental para facilitar a adesão
ao tratamento; em seus estudos, utilizaram um protocolo com
cinco horas diárias e ainda encontraram dificuldades. Para
FREITAS et al9 redução do número de horas da contensão
se faz necessária para prevenir a fadiga muscular e possível
irritabilidade do paciente em relação à técnica. Neste estudo
optou-se por três horas diárias de restrição, acarretando boa
aceitação por parte da paciente, corroborando com a opinião
de BUENO et al6 e FREITAS et al9. No que se refere á eficácia
da técnica, FREITAS et al9 observaram melhora funcional
após a utilização da TRIM, pois foi constatada redução no
tempo de execução de tarefas motoras ao final do estudo;
dados esses que corroboram com o estudo de ASSIS et al7,
onde, após o término do protocolo os pacientes tornaram-se
mais velozes e refinaram os movimentos de coordenação
motora fina. Na presente pesquisa, observou-se melhora do
comprometimento motor do MS hemiparético, conforme
mostra as pontuações obtidas na EFM (D0- 38; D60-63;
D90-56) e melhora no tempo de execução das AVD’s,
concordando assim com os dados anteriores
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
Com relação à manutenção dos efeitos da terapia,
no estudo de BUENO et al6, demonstraram que após um
mês da intervenção com a TRIM ,os ganhos funcionais
obtidos permaneceram inalterados. Esses dados concordam com o estudo de ASSIS et al7, no qual os avanços
conquistados pela técnica se mantiveram por mais de um
ano após a aplicação da mesma. Resultados semelhantes
foram obtidos no presente estudo, pois se constatou que
houve melhora no tempo de execução das AVD’s e que
essa melhora se manteve, mesmo um mês após o término
do protocolo.
CONCLUSÃO
Por meio deste estudo pôde-se comprovar que o
protocolo modificado de TRIM, com duração de dois meses consecutivos, três horas diárias de contensão durante
cinco vezes por semana, se mostrou eficiente na melhora
do quadro motor da paciente.
Com isso, pode-se observar que, apesar de
se tratar de apenas um caso relatado, o protocolo
utilizado nesta pesquisa, demonstrou resultados
bastante semelhantes quando comparados com
outros estudos, apresentando eficácia no emprego
da técnica, apesar da redução da carga diária da
contensão, além de uma boa aceitação por parte
do sujeito da pesquisa, o que demonstra que pode
ser aplicado de forma segura sem comprometer os
benefícios da terapia.
SUMMARY
APPLICATION OF MODIFIED PROTOCOL OF CONSTRAINT INDUCED MOVEMENT THERAPY IN PATIENT WITH
THE STROKE: CASE STUDY
Gilza Brena Nonato MIRANDA e Renata Amanajás de MELO
Objective: To determine the efficacy of a modified protocol of induction therapy and the Movement Restriction (TRIM)
with decreased daily burden of containment. Method: Case study of a patient with a motor sequel in her right hemisphere
after a stroke by being submitted to the TRIM modified protocol, which consisted in three hours of restriction, five
times a week, for two consecutive months. The healthy upper limb (UL) was contained one hour before the service; it
remained during the treatment an average duration of one hour and it was withdrawn one hour after the session. Three
physiotherapy assessments were performed: on the first day, in the end of the intervention and 90 days after the end of
treatment, using modified Fugl-Meyer Scale (FMS) and the timing of activities. For data analysis, models of descriptive
statistics were used and linear regression on the timing of the Activities of Daily Living (ADLs) and EFM adapted as
well. Conclusion: The TRIM modified protocol used in this study obtained similar benefits to the studies previously
performed, and reducing the daily burden of containment facilitated patient accession to treatment not compromising
its results.
KEYWORDS: Constraint Induced Movement Therapy, Stroke
REFERÊNCIAS
1. Rowlland LP - Merrit tratado de neurologia, 10 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2002.
2.
Misulis KE - Netter, Neurologia Essencial, Rio de Janeiro: Ed. Elsevier, 2008.
3. Guimarães, V et al. Atendimento fisioterapêutico em grupo de indivíduos com hemiplegia após AVC, 2009. Disponível
em http://www.pucrs.br/edipucrs/xSalaoIC/Ciencias_da_saude/Fisioterapia_e_Terapia_Ocupacional/71459 - Acessado
em: 11 de Fevereiro de 2011.
4. Chaves ML - Rotinas em Neurologia e neurocirurgia. Porto Alegre:Artmed, 2008.
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
91
5. Ovando AC et al. Treinamento de marcha, cardiorrespiratório e muscular após acidente vascular encefálico: estratégias, dosagens e desfechos, 2010. Disponível em http:∕∕www.scielo.br∕scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-51502010000200009
– Acessado em: 2 de Novembro de 2011.
6. Bueno GDP et al.- Terapia de restrição e indução modificada do movimento em pacientes hemiparéticos crônicos: Um
estudo piloto. Fisioter. Mov. 2008 Jul/Set; 21(3): 37-44.
7. Assis RD, Champlian TR. Terapia por contensão induzida: Um estudo exploratório. Med. Reabil. 2008 Mai/Ago; 27(2):45-8.
8. Becker AH et al. Fisioterapia em Neurologia. São Paulo: Santos; 2008.
9. Freitas AG et al. Protocolo modificado da terapia de restrição em paciente hemiplégico. Rev. Neurocienc. 2009
Ago;18(2):199-203.
Endereço para correspondência
Gilza Brena Nonato Miranda
Av. Bernardo Sayão, Rua João de Deus, 1025, CEP: 66075-385
Telefone: 81407676
e-mail: [email protected]
Recebido em 23.11.2012 – Aprovado em 14.07.2013
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
92
RELATO DE CASO
DERRAME PLEURAL RECORRENTE NA DOENÇA DE ERDHEIM-CHESTER1
RECURRENT PLEURAL EFFUSION IN ERDHEIM-CHESTER DISEASE
Suely Maria de.Miranda ARAÚJO2, Aranda Nazaré Costa de ALMEIDA3, Mirley Castro de ARAÚJO34 e
Ítalo Leonel Fernandes SILVA5.
RESUMO
Introdução: a doença de Erdheim-Chester é uma rara e pouco conhecida histiocitose de células não-Langerhans, que
se caracteriza por ser granulomatosa e infiltrativa, com proliferação de histiócitos contendo colesterol. Relato de Caso:
mulher, de 50 anos, apresentando derrame pleural recorrente, além de doença intersticial pulmonar e osteoesclerose
de ossos longos, de crânio e face, onde após a realização da imunohistoqímica concluiu-se tratar de Histiocitose de
células não Langerhans. Considerações finais: na literatura pesquisada acerca das causas de derrame pleural, nada foi
encontrado sobre a Doença de Erdheim Chester.
DESCRITORES: Derrame pleural, Histiocitose de células não Langerhans, recorrência.
É uma afecção de difícil diagnóstico devido à
semelhança do seu quadro clinico com outras doenças
infiltrativas e pelo fato de ser uma doença
pulmão, ossos e retroperitônio, dependendo do(s)
sítio(s) comprometido(s). O diagnóstico baseia-se nos
dados da anamnese e exame físico associados à biópsia
tecidual, com exame histopatológico complementado
pela imunohistoquímica. Exames de imagem, como
tomografia computadorizada e ressonância magnética
são importantes na localização das lesões e extensão do
comprometimento. A radiografia de ossos longos, crânio
e face é também muito útil, pois o acometimento ósseo,
constatado pela osteoesclerose bilateral e simétrica , é
frequente mesmo em indivíduos assintomáticos.
rara com poucas centenas de casos descritos na literatura
médica.
OBJETIVO
Os sinais e sintomas são secundários às lesões
e disfunções do sistema nervoso central, pele, coração,
Relatar o caso de Doença de Erdheim- Chester
que cursou com derrame pleural recorrente.
INTRODUÇÃO
A doença de Erdheim-Chester é uma rara
histiocitose de células não-Langerhans que se caracteriza
por ser granulomatosa e infiltrativa, com proliferação
de histiócitos contendo colesterol e que se apresenta
com manifestações sistêmicas, atingindo ossos, sistema
nervoso central, olhos, pulmões, mediastino, rins e
retroperitônio, entre outros órgãos e tecidos.
Trabalho realizado no Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, PA- Brasil.
Pneumologista do Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, PA- Brasil.
3
Graduanda do 6º ano de Medicina pelo Centro Universitário do Estado do Pará, PA - Brasil
4
Residente em Clínica Médica do Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, PA- Brasil
5
Graduando do 6º ano de Medicina pelo Centro Universitário do Estado do Pará, PA - Brasil
1
2
93
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
RELATO DE CASO
Mulher, 50 anos, cozinheira, natural de IrituiaPA, residente em Belém-Pará, apresentava há um ano,
perda ponderal de 45 kg, astenia, cansaço anormal aos
esforços, lombalgia, dor em membros inferiores, dor
ventilatório dependente em hemitórax esquerdo de
intensidade mediana e caráter intermitente.
Relatava também dispnéia de intensidade
crescente, tosse com expectoração amarelada e febre
intermitente. Radiografia de tórax revelou derrame pleural
de grande volume à esquerda motivo pelo qual foi internada
inicialmente no Hospital Universitário João de Barros
Barreto (Belém-Pa), onde permaneceu em investigação
por 38 dias.
Realizou toracocentese de alívio e
biópsia pleural. O líquido pleural era um exsudato com
citologia oncótica negativa e o histopatológico da pleura
revelou pleurite crônica inespecífica. Teve boa evolução
e, em seguida, recebeu alta.
Como em todos os hemogramas apareciam anemia
e leucopenia persistentes, foi realizado mielograma
que mostrou infiltração de histiócitos. Por conta deste
achado foi feita biópsia de medula óssea (crista ilíaca)
que teve como resultado áreas de hipocelularidade com
proliferação histiocitária. Pesquisa de BAAR e fungos na
biópsia de medula resultou negativa.
Na Radiografia de crânio (Figura 1) e fêmur
(Figura 2) havia osteoesclerose bilateral e simétrica.
Por conta dos achados nos exames histopatlógicos e de
imagem houve a suspeita de histiocitose não-Langerhans
e foi solicitada a imunohistoquímica.
Vinte dias depois, voltou a ser internada naquele
serviço por conta das mesmas queixas com reacúmulo
do líquido pleural em hemitórax esquerdo, evoluindo
também com icterícia, anúria e retenção de escórias
nitrogenadas.
Pela possível necessidade de diálise foi
transferida ao Hospital de Clínicas Gaspar Vianna
(Belém-Pa), onde chegou com anúrica, inapetência,
dispnéia, dor em hemitórax esquerdo, lombalgia, tosse
com secreção amarelada e febre. Sua função renal
melhorou progressivamente, após reposição volêmica,
não necessitando, assim, da diálise.
Ficou internada no setor de Clinica Médica deste
hospital, onde foi iniciada a investigação diagnóstica
através de exames laboratoriais, de imagem, além de
toracocentese de alívio por repetidas vezes devido ao
reacúmulo rápido de líquido pleural.
Figura 1: Radiografia de crânio com presença de osteoesclerose
(seta)
A Tomografia Computadorizada de Abdome
(Figura 3) revelou hepatoesplenomegalia e presença
tecido com atenuação de partes moles envolvendo a aorta
abdominal.
Na Tomografia Computadorizada de Tórax
(Figura 4) foi constatado grande derrame pleural à
esquerda com consolidações esparsas e hipoatenuações
em vidro fosco ipsilaterais, além de espessamento de
septos interlobulares no lobo inferior direito.
Foi submetida à videotoracoscopia com biópsia
pleural sob visão direta e pleurodese com talco.
O exame histopatológico revelou uma pleurite
crônica xantogranulomatosa de origem não determinada.
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
Figura 2: Radiografia de fêmur com presença de osteoesclerose
(seta)
94
e osteoesclerose bilateral e simétrica de ossos longos, do
crânio e da face.
DISCUSSÃO
Figura 3: Tomografia Computadorizada de Abdome revelou
hepatoesplenomegalia (seta) e presença tecido com atenuação
de partes moles envolvendo a aorta abdominal (seta)
Figura 4: Tomografia Computadorizada de Tórax mostrando
imagem de derrame pleural à esquerda (seta), com consolidações
esparsas e opacidade em vidro fosco adjacente ao derrame
pleural (seta).e à direita espessamento de septos interlobulares
em lobo inferior direito(seta)
A paciente adquiriu pneumonia hospitalar grave
com sepse que não respondeu à terapia sequencial
com ceftriaxona, cefepime, imipenem e vancomicina,
evoluindo com choque séptico refratário e óbito.
O diagnóstico de histiocitose não-Langerhans
(Doença de Erdheim-Chester) foi confirmado dois
dias após seu falecimento através do resultado da
imunohistoquimica que revelou positividade para CD
68, CD1A negativo e Proteína S100 focalmente positiva,
associado ao achado de pleurite xantogranulomatosa,
infiltração da medula óssea por histiócitos xantomizados
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
A doença de Erdheim-Chester é uma histiocitose
não-Langerhans rara, de etiologia desconhecida, que
acomete principalmente adultos do sexo masculino.
1,2
Foi primariamente descrita em 1930 por Jacob
Erdheim e William Chester, com o relato de dois
casos de “granulomatose lipóide”, em que observaram
osteosclerose multifocal e simétrica de ossos longos, com
infiltrado difuso de histiócitos “espumosos” provocando
uma reação xantomatosa ou xantogranulomatosa local
associada a acometimento multissistêmico. Desde então,
foram descritos aproximadamente 500 casos na literatura.3
Tem como característica histopatológica infiltrado
mononuclear histiocitário com imunopositividade para
CD 68 e negatividade para S100 e CD1a (contrariamente
à histiocitose de células de Langerhans), com ausência de
grânulos de Birbeck na microscopia electrônica.4
Classicamente implica no envolvimento de
ossos longos, com típicas lesões de osteosclerose
bilateral e simétrica, limitada às metáfises e diáfises
ósseas, poupando as epífises, achado que é praticamente
patognomônico desta doença, em conformidade com
o encontrado no caso em questão.5 Em cerca de 50%
dos casos existe envolvimento extra-ósseo incluindo
diversos órgãos e tecidos como o eixo hipotalâmicohipofisário, pulmão, coração, retroperitônio, rim, cérebro
e cavidade orbitária. Teoricamente pode comprometer
qualquer órgão ou tecido, havendo referência a algumas
localizações atípicas como mamas, tireóide, testículos,
gengiva e baço.
Acometimento pulmonar e ou pleural é descrito
em 25 a 50 % dos casos. A queixa mais comum
dos pacientes é dispnéia ou tosse seca.6 Um estudo
retrospectivo avaliou 34 pacientes com Doença de
Erdheim Chester comprovada por biópsia e encontrou na
tomografia de tórax de alta resolução comprometimento
parenquimatoso em metade dos casos e pleural em 41%
dos pacientes estudados.6,7 As principais anormalidades
descritas são atenuações multifocais com padrão de vidro
fosco8,9além de espessamento de septos interlobulares.
Há relato também de infiltração mediastinal, nódulos
centrolobulares, cistos pulmonares e espessamento/
derrame pleural.7 Não foi encontrada, entretanto,
nenhuma referência a derrame pleural de grande volume
recorrente, como ocorreu no caso relatado.
95
As opções de tratamento são variadas, apesar de
não específicas, e incluem interferon alfa, corticoterapia,
quimioterapia, radioterapia e cirurgia. O Interferon
alfa peguilado ou convencional é a opção preferida de
tratamento para pacientes com diagnóstico recente,
sintomáticos, com disfunção orgânica. A duração do
tratamento não é clara, mas os pacientes são normalmente
tratados até quando houver resposta ou enquanto não
houver efeitos adversos importantes.10A resposta aos
corticoides na Doença de Erdheim-Chester é inexistente
ou transitória.5,8
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No caso desta paciente o que chamou a atenção
da equipe médica, foi o derrame pleural de grande volume
recorrente como quadro dominante, que permaneceu por
algum tempo sem um diagnóstico definitivo.
Na literatura pesquisada acerca das causas de
derrame pleural, nada foi encontrado sobre a Doença de
Erdheim Chester.
Daí a importância do relato deste caso, incluindo
a doença em questão nas causas de derrame pleural
menos frequentes, sendo uma afecção rara e de difícil
diagnóstico.
SUMMARY
RECURRENT PLEURAL EFFUSION IN ERDHEIM-CHESTER DISEASE
Suely Maria de Miranda ARAÚJO, Aranda Nazaré Costa de ALMEIDA, Mirley Castro de ARAÚJO e Ítalo Leonel
Fernandes SILVA
Introduction: The Erdheim-Chester disease is a rare and little known no-cell histiocytosis Langerhans, which is
characterized by granulomatous tissue infiltration with proliferation of histiocytes containing cholesterol. Case Report:
woman, 50 years presenting recurrent pleural effusion, and interstitial lung disease and osteosclerosis of long bones,
skull and face, and after the completion of imunohistoqímica was concluded to be the non-Langerhans cell histiocytosis.
Conclusion: the literature on the causes of pleural effusion, nothing was found on Erdheim Chester.
KEY WORDS: Non-Langerhans cell histiocytosis, Pleural effusion; recurrence.
REFERÊNCIAS
1. Serratice J, Granel B, De Roux C, Pellissier JF, Swiader L, Bartoli JM et al. “Coated Aorta”: A new Sign of ErdheimChester Disease. Jounal of Rheumatology, 2000; 27(6):1550-53.
2. Palma P, Ravalli L, Grisanti F, Rossi A, Marzola A, Nielsen I. Bilateral orbital involvement in Erdheim-Chester
disease. Orbit, 1998; 17(2):97-105.
3. Haroche J, Amoura Z, Dion E, Wechsler B, Costedoat-Chalumeau N, Cacoub P et al. Cardiovascular involvement, an
overlooked feature of Erdheim-Chester disease: report of 6 new cases and a literature review. Medicine (Baltimore), 2004;
83(6):371-92.
4. Simielle NA, Novoa SF, Gómez RN, Antón BI. Erdheim-Chester disease and Langerhans histiocytosis. A fortuitous
association? An. Med. Interna, 2004; 21(12):27-30.
5. Botelho A, Antunes A, Almeida JC, Abecasis M, Gouveia RH, Martins AP et al. Histiocitose Rara com Envolvimento
Cardíaco Exuberante - Doença de Erdheim-Chester. Rev Port Cardiol, 2008; 27(5):727-40.
6. Arnaud L, Pierre I, Beigelman-Aubry C, Capron F, Brun AL, Rigolet A et al. Pulmonary involvement in Erdheim-Chester
disease: a single-center study of thirty-four patients and a review of the literature. Arthritis Rheum 2010, 62:3504.
7. Brun A, Touitou-Gottenberg D, Haroche J, Toledano D, Cluzel P, Beigelman-Aubry C et al. Brun AL, TouitouGottenberg D, Haroche J, et al. Erdheim-Chester disease: CT findings of thoracic involvement. Eur Radiol 2010; 20:2579.
8. Veyssier-Belot C, Cacoub P, Caparros-Lefebvre D, Wechsler J, Brun B, Remy M et al. Erdheim-Chester disease. Clinical
and radiologic characteristics of 59 cases. Medicine, 1996; 75(3): 157-69.
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
96
9. Wittenberg KH, Swensen SJ, Myers JL. Pulmonary involvement with Erdheim-Chester disease: radiographic and CT
findings. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:1327-31.
10. Jacobsen E. Erdheim-Chester disease. 2012. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/erdheim-chester-disease>.
Acesso em: 22 fev. 2013.
Endereço para correspondência:
Aranda Nazaré Costa de Almeida
Avenida Marquês de Herval, 1333.
CEP: 66685-311
Belém – Pará – Brasil.
Telefone: (0XX91) 3226-6151 e 9109-1112.
E-mail: [email protected]
Recebido em 19.08.2013 – 11.12.2013
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
97
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
98
IMAGEM EM DESTAQUE
TUBERCULOSE PULMONAR COM RECIDIVA1
PULMONARY TUBERCULOSIS WITH RELAPSE
José Antônio Cordero da SILVA2, Humberto Lobato MCPHEE3 e Luis Eduardo Almeida de SOUZA4
Paciente masculino, 73 anos, Engenheiro Agrônomo, residente e procedente da Belém do Pará. Procurou o
ambulatório de pneumologia da Clínica Lobo, em Junho de 2012, com histórico de dor torácica do tipo ventilatória
dependente, tosse persistente, secreção brônquica de aspecto achocolatado com odor fétido, dispnéia, perda de peso e
mal-estar. Apresentava o pulmão esquerdo do tipo vicariante. Refere passado de tuberculose pulmonar em 1958, com
tratamento irregular e abandono. Em 1960, apresentou piora com escarros de sangue, foi tratado no Hospital João de
Barros Barreto por 12 meses com controle por 2 anos evolui para cura mas foi indicada cirurgia pulmonar radical, a
época ,entretanto não realizou. Ausência Baar no escarro e cultura. Nega uso de tabaco e não possui hipertensão arterial
sistêmica ou diabetes.
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde –Universidade do Estado do Pará – UEPA.
Médico, Professor da Universidade do Estado do Pará – UEPA. Doutorando em Bioética FMUP. Orientador.
3
Médico, Graduado pela Universidade Federal do Pará – UFPA. Departamento de Radiologia do Hospital Porto Dias.
4
Graduando de Medicina da Universidade do Estado do Pará – UEPA.
1
2
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
99
Realizou Raios-X do tórax, em PA e Perfil, notando-se atelectasia do pulmão à direita, causando retração do
mediastino para este lado. Após isto, paciente realizou a tomografia computadorizada do tórax. Nela, evidencia-se a
atelectasia do pulmão direito. Observando-se, bronquiectasias cilíndricas e císticas, associadas ao espessamento de
paredes brônquicas. Nota-se, ainda, acúmulo de secreções formando impactação mucóide, além de um desvio das
estruturas mediastinais para a direita e hiperinsuflação do pulmão esquerdo. No exame, pode-se observar o tronco da
artéria pulmonar e hilos pulmonares apresentando morfologia habitual.
Realizou fisioterapia respiratória por 6 meses. Atualmente em controle ambulatorial, com evolução satisfatória
e melhora no padrão.
Referências
1. Moreira MAC, Barbosa MA, Queiroz MCCAM, Teixeira KS, Torres PPTS, Santana Jr PJ et al. Alterações
tomográficas pulmonares em mulheres não fumantes com DPOC por exposição à fumaça da combustão de lenha. J
Bras Pneumol. 2013; 39(2): 155-163.
2. Pereira BAF, Macêdo SGD, Nogueira RA, Castiel LCP, Penna CRR. Radiol Bras. 2009; 42(2): 109–113.
3. Ozsahin SL, Arslan S, Epozturk K, Remziye El, Dogan OT. Radiografia torácica e bacteriologia na fase inicial de
tratamento de 800 pacientes masculinos com tuberculose pulmonar. J. bras. pneumol. 2011; 37(3): 294-301.
4. Srinakarin J, Roongpittayanon N, Teeratakulpisarn J, Kosalaraksa P, Dhiensiri T. Comparison between the radiographic
findings in pulmonary tuberculosis of children with or without HIV infection. J Med Assoc Thai. 2012; 95(6): 802-8.
5. Dalar L, Karasulu L Sökücü S, Düger M, Altın S. Total atalectasis of the left lung developing during the third month
of treatment in a case of pulmonary tuberculosis. Rev Mal Respir. 2011; 28(9):1158-61.
6. Wormanns D. Radiological imaging of pulmonary tuberculosis. Radiologe. 2012; 52(2): 173-84.
Endereço para correspondência
Luis Eduardo Almeida de Souza
[email protected]
Recebido em 06.11.2013 – Aprovado em 11.12.2013
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
100
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
INFORMAÇÕES GERAIS
passando a ser propriedade da Revista Paraense de Medicina.
A REVISTA PARAENSE DE MEDICINA (RPM)
é o periódico bio-médico tri-mestral, editado pelo Núcleo
Cultural da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
(FSCMP). Registro oficial nº22, livro B do 2º Ofício de Títulos,
Documentos e Registro Civil de Pessoas Jurídicas, do Cartório
Vale Chermont, em Belém-Pa, 1997. A RPM da FSCMP é
indexada nas Bases de Dados LILACS-BIREME-OPAS e
classificada: estrato B Medicina I, II e III, B Odontologia e C
Ciências Biológicas III pela CAPES/MEC (classificação 2009).
Filiada à Associação Brasileira de Editores Científicos ABEC,
sediada em Botucatu SP.
Todo trabalho com investigação humana deve
ser acompanhado da aprovação prévia do Comitê de Ética
em Pesquisa em Seres Humanos da instituição, onde se
realizou o trabalho e relatar no texto a utilização do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomenda
a Declaração de Helsinki (de 1975 e revisada em 1983) e a
Resolução n° 196/96, do Conselho Nacional de Saúde-Ministério
da Saúde. A pesquisa realizada em animal de experimentação,
deverá ser acompanhada da aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa Animal, seguindo as Normas Internacionais de Proteção
aos Animais.
Os artigos publicados na Revista Paraense de Medicina
seguem os requisitos uniformes recomendados pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.
org) e são submetidos à avaliação pelos conselhos editorial e
científico, compostos por especialistas da área da saúde, que
avaliam os textos e decidem por sua publicação.
A RPM tem o propósito de publicar contribuições
originais, sob temas científico-culturais da área interdisciplinar
de saúde, sob formas de: Artigo original (pesquisa) ;
Atualização/Revisão; Relato de caso; Iniciação científica;
Imagem em destaque; Nota prévia; Artigos especiais;
Questões de linguagem médica e Carta ao editor.
O artigo enviado para análise não poderá ter sido
submetido, simultaneamente, para publicação em outras revistas
e nem publicado anteriormente. Na seleção do manuscrito para
publicação, avalia-se a originalidade, a relevância do tema, a
metodologia utilizada, além da adequação às normas editoriais
adotadas pela revista.
Os manuscritos aceitos, condicionalmente, são
revisados pelos pares e serão devolvidos aos autores para serem
efetuadas as modificações devidas e que tomem conhecimento
das alterações a serem introduzidas, a fim de que o trabalho
possa ser publicado.
A Revista cumpre a resolução do CFM nº 1596/2000,
que veda artigos, mensagens e matérias promocionais de
produtos ou equipamentos de uso na área médica.
Os autores são responsáveis pelos conceitos emitidos e
devem atentar à seriedade e qualidade dos trabalhos, cujos dados
devem receber tratamento estatístico, sempre que indicados,
assim como, a tradução do SUMÁRIO para SUMMARY.
Encaminhar aos editores da RPM, os artigos com
2(duas) vias de carta de encaminhamento padrão anexas,
assinadas por todos os autores, na qual deve ficar explícita a
concordância com as Normas editoriais, o processo de revisão
e com a transferência dos diretos de publicação para revista,
101
FORMA E ESTILO
Os artigos devem ser envidados em CD-RW Rewritable
1X-12X 700 MB, dois textos originais impressos em papel A4,
digitados no Windows 98 e Microsoft Word versão 2007 XP,
espaço simples, fonte TNR-11 e duas colunas; no rodapé citar
o lacal onde foi elaborado o estudo, identificação dos autores e
seus respectivos vínculos acadêmicos, TNR 10. O SUMMARY,
fonte 11 e referências fonte 10, em uma coluna.
As tabelas incluídas no texto, devem possuir legenda
na parte superior, fonte TNR 10 , identificados com números
romanos, indicando o que, onde e quando do tema; os dados da
tabela em TNR10; nota de rodapé TNR 9, indicando o nível
de significância (p) e entre parênteses o método estatístico
aplicado, quando necessário. Os gráficos, fotos, esquemas,
etc. são considerados como figuras, legenda inferior TNR 10,
seqüencial único em algarismo arábico .
Fotografias deverão ser enviadas em tamanho
9x13cm, preto e branco com boa qualidade e com as estruturas
identificadas. As figuras de anatomia, histopatologia e endoscopia
poderão ser coloridas.
FORMATAÇÃO DOS ARTIGOS
Editorial
É o artigo inicial de um periódico. Comenta assunto
atual de interesse à área de saúde, editoração, metodologia
científica ou temas afins.
Artigo original
Aborda temas de pesquisa observacional, analítica,
experimental, transversal (incidência ou prevalência),
horizontal ou longitudinal (retrospectiva ou prospectiva), estudo
randomizado ou duplo cego, máximo de 6 a 10 laudas. A pesquisa
bibliográfica acompanha todo trabalho bio-médico.
1) Título e subtítulo (se houver), em português, TNR fonte
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
11, negrito e tradução para o inglês, fonte 10, não negrito,
centralizados e em caixa alta.
org), em ordem numérica conforme a citação no texto,
máximo de 30 citações.
2) Nomes completos dos autores, máximo de 6, com sobrenome
em letras maiúsculas, TNR 10, também, centralizados.
Evitar citações de difícil acesso como resumo de
trabalhos apresentados em congresso ou publicações de
circulação restrita.
3) No rodapé da 1ª página, citar a instituição, cidade e país
onde foi realizado o trabalho, titulação, graduação e local
de graduação dos autores (local de graduação, atividade
atual, cidade, estado e país), TNR 10, numerada conforme a
seqüência dos autores, fontes de financiamento, sem conflito
de interesses.
4) Resumo deve ter no máximo 250 palavras, escrito em
parágrafo único, TNR 11, espaço simples, contendo:
objetivo, método (casuística e procedimento), resultados
(somente os significantes) e conclusão ou considerações
finais.
5) Descritores: citar no mínimo 3 e no máximo 5, em
ordem de importância para o trabalho, devendo constar
do DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) criado pela
LILACS/BIREME e disponível em http://decs.bvs.br. O
desenvolvimento do texto é TNR 11, espaço simples.
6) Introdução: mostra a hipótese formulada, atualiza o leitor na
relevância do tema sem divagação e termina com o objetivo
do trabalho.
Nas referências citar todos os autores até o sexto. Caso
haja mais de seis autores acrescentar a expressão et al.
Exemplificando Artigos:
Teixeira JRM. Efeitos analgésicos da Maytenus guianensis:
estudo experimental. Rev. Par. Med. 2000;15(1): 17-21
Livro e monografia:
Couser WG. Distúrbios glomerulares. In:CECIL – Tratado
de Medicina Interna, 19 ed. Rio de Janeiro : Ed. Guanabara,
477-560, 1993
Internet:
Mokaddem A (e colaboradores). Pacemaker infections, 2002.
Disponível em http:/www.pubmed.com.br – Acessado em ..
As qualidades básicas da redação científica são:
concisão, coerência, objetividade, linguagem correta e
clareza.
Atualização/revisão-
7) Método: citar nº do protocolo de aprovação pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da instituição com aplicação do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; descrever a
casuística, amostra ou material e procedimentos utilizados
para o trabalho. Descrever, também, os métodos estatísticos
empregados e as comparações empregadas em cada teste,
assim como, o nível de significância.
15) conflito de interesse: declarar se ocorre, ou não, conflito de
interesse
8) Resultados: constituído por, no máximo, 6 tabelas
numeradas, com legenda superior (TNR 10) e fonte de
informação abaixo (TNR 9), acompanhadas ou não de
gráficos. Não fazer comentários, reservando-os para o item
Discussão.
Deve ter relevância científica, conciso, máximo de 3 laudas,
esquemático e didático; o método é o próprio relato do caso,
seguindo os itens: anamnese, exame físico, exames subsidiários,
diagnóstico, conduta e prognóstico; dispensa resultados.
Referências bibliográficas devem atender o mesmo padrão dos
artigos originais.
.
9) Discussão: comenta e compara os resultados da pesquisa
com os da literatura referenciada, de maneira clara e sucinta.
10) Conclusões ou considerações finais sobre os resultados da
pesquisa ou estudo, de forma concisa e coerente com o tema.
11) Summary: versão do resumo do trabalho para a língua
inglesa, TNR 11. Devem constar o título, nomes dos autores
e os respectivos itens.
12) Key words: segundo o DECS e na língua inglesa.
13)Agradecimentos: devem ser feito às pessoas que tenham
colaborado, intelectualmente, mas cuja contribuição não
justifique co-autoria, ou para os que tenham dado apoio
material.
14) Referências: devem ser, predominantemente, de trabalhos
publicados nos últimos 10 anos, TNR 10, obedecendo
os requisitos uniformes recomendados pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
16) Endereço para correspondência: nome, endereço, e-mail de
um dos autores.
Relato de caso-
Nota préviaDescrição de pesquisa inédita ou de inovação técnica,
de maneira sucinta e objetiva, máximo de 2 laudas.
Iniciação científica
São resumos contendo os seguintes itens: introdução,
objetivo, método, resultados, conclusão, descritores e referências
bibliográficas. Não devem ultrapassar mais de uma lauda, TNR
11, espaço simples. No rodapé, citar o local onde foi elaborado
o estudo e identificação dos autores com os respectivos vínculos
acadêmicos
Imagens em Destaque
Deve conter o título, nomes dos autores como no
102
formato dos demais artigos. Fazer uma descrição prévia do caso
clínico, seguido das fotos denominadas de figuras com número
arábico e referências bibliográficas. No rodapé, citar o local
onde foi elaborado o estudo e a identificação dos autores com
os respectivos vínculos acadêmicos. Máximo de 2 laudas.
Solicitamos aos autores e colaboradores da RPM que
sigam as normas referidas e encaminhem os artigos após
revisão e correção gramatical, inclusive o CD-RW.
Ao final de cada artigo, anotar o endereço completo com
CEP, telefone para contato e endereço eletrônico (e-mail), do
autor principal. TNR 10.
Toda matéria é passível de correções referentes ao conteúdo
científico, metodologia e
redação.
Os autores são responsáveis pelo conteúdo da matéria.
Endereço para correspondência:
REVISTA PARAENSE DE MEDICINA
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Rua Oliveira Bello, 395 – Umarizal
CEP: 66.050-380 Belém – Pará
Fone: (0xx91) 4009-2213
Fax: (0xx91) 4009-2299
e-mail:
[email protected]
[email protected]
[email protected]
103
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013
104