Situação epidemiológica das doenças respiratórias em áreas

NOTA TÉCNICA CONJUNTA SES/FUNASA Nº 1, em 20/07/2009
Implementação da Vigilância de Surtos de Síndrome Gripal em Áreas Indígenas do Rio
Grande do Sul
I - INTRODUÇÃO
Considerando a especificidade do modo de vida dos povos indígenas, bem como a
sua vulnerabilidade, a SES-RS e FUNASA/CORE/RS apresentam a seguinte Nota Técnica
com o objetivo de estabelecer algumas condutas e fluxos que contribuam na proteção
da saúde desta população em relação a Surtos de Síndrome Gripal e Doença
Respiratória Aguda Grave. As equipes devem estar atentas a ajustes a esta Nota
Técnica decorrentes da sua utilização prática e das mudanças observadas no cenário
epidemiológico internacional e nacional.
A situação epidemiológica das doenças respiratórias em áreas indígenas do Rio
Grande do Sul tem sido evidenciada em alguns surtos identificados entre os povos
indígenas do Rio Grande do Sul, quando foram isolados vírus da Influenza A,
Parainfluenza e Vírus Sincicial Respiratório. Sua ocorrência mostrou que estes cursam com
altas taxas de ataque, sendo a maioria da população acometida, havendo muitas
internações, com relato de casos graves, principalmente de crianças menores de cinco
anos, e ocorrência de óbitos (Bercini et al. 2003).
Considerando que:
1. a definição de contato próximo que na maioria das aldeias, devido ao modo de
vida, a convivência é praticamente entre toda a população;
2. a adoção das Medidas de Proteção Individual e Isolamento Voluntário tanto dos
contatos próximos como do indivíduo doente na maioria das aldeias é
impraticável devido aos hábitos culturais e percepção de saúde e doença destes
povos;
3. a coleta de espécimes para isolamento viral é difícil de acontecer de forma
oportuna – pela dificuldade de deslocar os pacientes aos hospitais e também, em
algumas situações, de convencer os indígenas e as lideranças de sua
necessidade, processo este geralmente demorado;
4. a assistência à saúde é efetuada nas aldeias, através das equipes
multidisciplinares de saúde (EMSI). Há necessidade de disponibilizar insumos para
que sejam adotadas as medidas preconizadas para proteção de profissionais
envolvidos no atendimento aos casos suspeitos;
Esta Nota Técnica foi elaborada para orientação aos profissionais e gestores que
atuam junto às comunidades Indígenas do Rio Grande do Sul.
II - NOTIFICAÇÃO E INVESTIGAÇÃO
A peculiaridade do modo de vida nas aldeias indígenas e ao modelo de
assistência à saúde adotado, remete a considerar que todos os indivíduos de uma
aldeia são contato quando da presença de um caso suspeito. Assim, quando da
suspeita de dois casos em uma aldeia indígena a vigilância seguirá as recomendações
do Ministério da Saúde para surto em populações fechadas (Informe do dia
05.07.09/MS), adequando algumas condutas segundo esta Nota Técnica.
1. Definições de caso para notificação de Síndrome Gripal e Doença Respiratória Aguda
Grave
1.1. Caso Suspeito de Síndrome Gripal: indivíduo que apresentar doença aguda, de
início súbito, com febre* - ainda que referida** - acompanhada de tosse ou dor de
garganta, na ausência de outros diagnósticos, podendo ou não estar acompanhada
de outros sinais e sintomas como cefaléia, mialgia ou artralgia, etc.
* Considera-se febre como a elevação da temperatura corporal acima de 37,5º C.
** Significa que o próprio indivíduo mediu a temperatura, verificou que estava acima
do valor de referência e informou ao profissional de saúde.
1.2. Doença Respiratória Aguda Grave: Indivíduo de qualquer idade com doença respiratória
aguda caracterizada por febre superior a 38ºC, tosse E dispnéia, acompanhada ou não de dor
de garganta ou manifestações gastrointestinais.
Sinais e sintomas que devem ser observados:
• Aumento da freqüência respiratória (> 25 irpm)
• Hipotensão em relação a pressão arterial habitual do paciente
• Em crianças além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose,
tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e
radiológicas listadas abaixo:
• Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia;
• Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área
de condensação., (Protocolo de Procedimentos do Ministério da Saúde - 15/07/09).
1.2.1 Sinais e sintomas indicativos de gravidade
Adultos
- Confusão mental
- Freqüência Respiratória > 30 mrm
- PA diastólica < 60 mmHg ou PA sistólica < 90 mmHg
- Idade > 65 anos de idade
Crianças
- Toxemia
- Tiragem intercostal
- Desidratação/Vômitos/Inapetência
- Estado geral comprometido
- Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente
- Presença de co-morbidades/Imunodepressão
2. Procedimentos de Notificação e Investigação
2.1. Notificação imediata:
Doença Respiratória Aguda Grave: notificar imediatamente os indivíduos com
sinais e sintomas compatíveis com quadro grave à Secretaria Municipal de Saúde (SMS)
que deverá encaminhar o paciente ao hospital de referência para atendimento do
caso (Protocolo MS de 15/7/2009).
Surto de Síndrome Gripal: Notificar a ASSAI/FUNASA, por telefone, a ocorrência de
surto de síndrome gripal a partir da detecção de dois casos suspeitos (ver definição
acima, no item 1.1) com intervalo de até cinco dias entre as datas de início de sintomas.
2.2. Investigação:
Na investigação epidemiológica deverá ser checada a existência de contato
com casos semelhantes e a caracterização clínica dos casos. Verificar co-morbidades
que representem risco para agravamento do quadro clínico. Durante a investigação,
avaliar minuciosamente todas as pessoas da aldeia, preenchendo os dados da planilha
de monitoramento de surtos de doenças respiratórias (Anexo I). Outras informações que
forem julgadas pertinentes devem ser registradas no item observações da mesma
planilha.
A referida planilha deve ser enviada, via e.mail e/ou fax, toda sexta-feira até o
meio dia para a FUNASA, que a enviará ao Centro de Vigilância em Saúde (CEVS), via
fax, no mesmo dia.
Os casos graves e casos de Síndrome Gripal dos quais foram realizados coleta de
amostra laboratorial deverão ter uma Ficha de Investigação de INFLUENZA HUMANA
POR NOVO SUBTIPO (PANDÊMICO) preenchida e enviada por fax (51 39011054) ao CEVS
imediatamente (Anexo II).
2.3. Monitoramento dos casos suspeitos
Todas as pessoas que se enquadrem na definição de caso suspeito de Síndrome
Gripal devem ser criteriosamente avaliadas diariamente pela EMSI em relação ao
surgimento de sintomas que indiquem gravidade (dispnéia e/ou outros sinais de
gravidade).
III - COLETA DE AMOSTRAS CLÍNICAS PARA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Informações gerais
Em aldeias indígenas é suficiente a coleta de amostras clínicas dos primeiros casos
que estiverem até no 3º dia de início dos sintomas. Não sendo possível coletar amostras
dos primeiros casos, identificar casos secundários* com início dos sintomas até 3 dias e
proceder a coleta o mais rápido possível. Eventualmente, este período poderá ser
ampliado até, no máximo, sete dias após o início dos sintomas.
Não é necessário coletar amostras de todos os casos. Sugere-se que esta coleta
seja tomada de casos situados em distintos pontos da mesma cadeia de transmissão**.
A quantidade de amostras clínicas para diagnóstico laboratorial será determinada, pela
Divisão de Vigilância Epidemiológica do CEVS/ Secretaria Estadual de Saúde, de acordo
com as características do surto.
A coleta de aspirado de nasofaríngeo deve ser realizada por profissionais da EMSI
e da Vigilância Epidemiológica do município, que serão capacitadas para realizar este
procedimento. O envio das amostras ao Laboratório Central da SES/RS (Lacen) é
responsabilidade da SMS.
É importante a atuação do AIS e a participação da comunidade para a realização
da coleta de forma oportuna, além da notificação e monitoramento dos casos
suspeitos.
*caso secundário: pessoas que adoeceram após contato com os primeiros casos
considerando que haja vínculo temporal entre eles (o tempo entre o contato e o
surgimento dos sintomas deve estar entre de 7 a 14 dias).
**cadeia de transmissão: é a caracterização da propagação do agente infeccioso no
tempo, considerando o doente e seus contatos, antes e depois de adoecer, que
também adoeceram, buscando identificar o vínculo entre eles.
IV - ORIENTAÇÕES AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE TIVERAM CONTATO COM CASO(S)
SUSPEITO(S) DE SÍNDROME GRIPAL
1. Profissional não sintomático
A Equipe deve fazer uso das medidas de precaução padrão (lavar as mãos ou
higienizar com gel, lenços, etc.) e quando identificado casos de sindrome griapal entre
os indígenas os profissionais da equipe devem usar EPI para o atendimento em
ambientes fechados (avental, máscara, luvas, etc.).
2. Profissional sintomático
Na impossibilidade de afastar o profissional de saúde que apresentar sintomas de
Síndrome Gripal, este deve fazer uso de EPI para atendimento em ambientes fechados e
seguir as medidas de precaução padrão. Será fornecido tratamento com Oseltamivir
para estes profissionais.
No caso de apresentar sinais de gravidade deverá ser afastado do trabalho no
mínimo durante o período de transmissibilidade (07 dias a partir do início dos sintomas),
entrar como caso suspeito notificado pela Secretaria Municipal de Saúde e passar a ser
tratado como caso de Doença Respiratória Aguda Grave, adotando as condutas
previstas no Módulo 1do protocolo do Ministério da Saúde MANEJO CLÍNICO E
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA INFLUENZA de 15/7//2009.
No caso de afastamento do médico e/ou enfermeiro da EMSI o município
deve prover a manutenção da assistência nas aldeias indígenas sob sua
responsabilidade.
2.1. Medidas de proteção
-
2.1.1. Gerais
freqüente higienização das mãos.
utilizar lenço descartável para higiene nasal;
cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir;
evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca;
higienizar as mãos após tossir ou espirrar;
evitar tocar superfícies com luvas ou outro EPI contaminados ou com mãos
contaminadas. As superfícies envolvem aquelas próximas ao paciente (ex: mobiliário
e equipamentos para a saúde) e aquelas fora do ambiente próximo ao paciente,
porém relacionadas ao cuidado com o paciente (ex. maçaneta, interruptor de luz,
chave, caneta, entre outros).
2.1.2. Equipamentos de Proteção Individual – EPI
a) Máscara cirúrgica
- deve ser utilizada para evitar a contaminação do profissional por gotículas
respiratórias;
- quando o mesmo atuar a uma distancia inferior a 1 metro do paciente suspeito
ou confirmado de infecção pelo vírus da influenza.
b)Máscara de proteção respiratória (Respirador Particulado)
Quando o profissional atuar em procedimentos com risco de geração de aerossol
nos pacientes com infecção por influenza, deve utilizar a máscara de proteção
respiratória (respirador particulado) com eficácia mínima na filtração de 95% de
partículas de até 0,3µ (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3). Os odontólogos devem utilizar
este tipo de máscara ao atuar em área com surto.
São exemplos de procedimentos com risco de geração de aerossóis: a intubação
traqueal, a aspiração nasofaríngea e nasotraqueal, broncoscopia, a autópsia
envolvendo tecido pulmonar e a coleta de espécime clínico para diagnóstico
etiológico da influenza, dentre outros.
A máscara de proteção respiratória deverá estar apropriadamente ajustada à
face. A forma de uso, manipulação e armazenamento deve seguir as recomendações
do fabricante. Deve ser descartada após o uso.
c) Luvas
As luvas para procedimentos não cirúrgicos devem ser utilizadas quando houver
risco de contato das mãos do profissional com sangue, fluidos corporais, secreções,
excreções, mucosas, pele não íntegra e artigos ou equipamentos contaminados, de
forma a reduzir a possibilidade de transmissão do vírus da influenza para o profissional,
assim como, de paciente para paciente por meio das mãos do profissional.
As recomendações quanto ao uso de luvas por profissionais de saúde são:
- trocar as luvas sempre que entrar em contato com outro paciente;
- trocar, também, durante o contato com o paciente se for mudar de um sítio corporal
contaminado para outro, limpo, ou quando esta estiver danificada;
- nunca tocar desnecessariamente superfícies e materiais (tais como telefones,
maçanetas, portas) quando estiver com luvas para evitar a transferência de vírus para
outros pacientes ou ambientes;
- não lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas (as luvas não devem ser
reutilizadas);
- o uso de luvas não substitui a higienização das mãos;
- proceder a higienização das mãos imediatamente após a retirada das luvas, para
evitar a transferência do vírus para outros pacientes ou ambientes;
- observar a técnica correta de remoção de luvas para evitar a contaminação das
mãos, abaixo descrita:
• retirar as luvas puxando a primeira pelo lado externo do punho com os dedos
da mão oposta;
• segurar a luva removida com a outra mão enluvada;
•
tocar a parte interna do punho da mão enluvada com o dedo indicador oposto
(sem luvas) e retirar a outra luva.
d) Protetor Ocular ou Protetor de Face
Os óculos de proteção (ou protetor de face) devem ser utilizados quando houver
risco de exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e
excreções.
Os óculos devem ser exclusivos de cada profissional responsável pela assistência,
devendo, após o uso, sofrer processo de limpeza com água e sabão/detergente e
desinfecção. Sugere-se para a desinfecção álcool a 70%, hipoclorito de sódio a 1% ou
outro desinfetante recomendado pelo fabricante.
e) Gorro descartável
O gorro deve ser utilizado pelo profissional de saúde apenas em situações de risco
de geração de aerossol em pacientes com infecção por influenza A (H1N1).
f) Capote/avental
O capote ou avental deve ser usado durante procedimentos onde há risco de
respingos de sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções, a fim de evitar a
contaminação da pele e roupa do profissional.
O capote ou avental deve ser de mangas longas, punho de malha ou elástico e
abertura posterior. Além disso, deve ser confeccionado de material de boa qualidade,
não alergênico e resistente; proporcionar barreira antimicrobiana efetiva, permitir a
execução de atividades com conforto e estar disponível em vários tamanhos.
O capote ou avental sujo deve ser removido após a realização do procedimento.
Após a remoção do capote deve-se proceder a higienização das mãos para evitar
transferência do vírus A (H1N1) para o profissional, pacientes e ambientes.
2.1.3. Higienização das mãos
a) Higienização das mãos com água e sabonete
A higienização das mãos com água e sabonete é essencial quando as mãos
estão visivelmente sujas ou contaminadas com sangue ou outros fluidos corporais. A
higienização das mãos com água e sabonete deve ser realizada:
- antes e após o contato direto com pacientes com influenza, seus pertences e
ambiente próximo, bem como na entrada e na saída de áreas com pacientes
infectados;
- imediatamente após retirar as luvas;
- imediatamente após contato com sangue, fluidos corpóreos, secreções, excreções
e/ou objetos contaminados, independentemente se o mesmo tiver ocorrido com ou sem
o uso de luvas (neste último caso, quando se tratar de um contato inadvertido);
- entre procedimentos em um mesmo paciente, para prevenir a transmissão cruzada
entre diferentes sítios corporais;
- em qualquer outra situação onde seja indicada a higienização das mãos para evitar a
transmissão da influenza para outros pacientes ou ambientes.
b) Higienização das mãos com preparação alcoólica
Sabe-se que o vírus da influenza sazonal é rapidamente inativado em 30 segundos
após antisepsia das mãos com álcool 70%. Determinados vírus envelopados (ex: herpes
simples, HIV, influenza, vírus respiratório sincicial) são susceptíveis ao álcool quando
testados in vitro. Deve-se higienizar as mãos com preparação alcoólica (sob as formas
gel ou solução) quando estas não estiverem visivelmente sujas.
Atenção a esta recomendação:
“O Ministério da Saúde reforça a recomendação da OMS sobre a necessidade das
autoridades de saúde e todo corpo clínico e de apoio manterem o sigilo da identidade
dos casos confirmados e suspeitos. Esta medida visa evitar estigma social aos
pacientes e resguardar o direito da inviolabilidade de sua privacidade. O não
cumprimento dessa medida sujeita o infrator a ações administrativas penais.”
Ministério da Saúde/ESPII – Ocorrência de Casos Humanos de Infecção por Influenza
A(H1N1)/INFORME DO DIA 06/07/2009
Referências
Ministério da Saúde. PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO E VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
DA INFLUENZA. Brasilia, 15/7/2009
Centro de Vigilância em Saúde/Secretaria de Saúde/RS. DETECÇÃO, MANEJO CLÍNICO E
TRATAMENTO DE CASOS DE DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE. NOTA TÉCNICA de
09/07/2009
Marilina Bercini, Tani Ranieri, João Carlos Santana, Ivone Menegolla , Marcos Aurélio
Moretto, Fábia Bickel, Rosecleria Moreira, Clarice Salomoni, Jaqueline Souza, Selir
Straliotto. Surto de Síndrome Gripal em área indígena no Rio Grande do Sul. Boletim
Epidemiológico Volume 8, nº 1, março de 2006.