impo rtância clínica da determinação de alanina aminotransferase

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I M P O RTÂNCIA CLÍNICA DA DETERMINAÇÃO DE ALANINA
AMINOTRANSFERASE EM DADORES BENÉVOLOS DE SANGUE
SEM MARCADORES DE INFECÇÃO VIRAL
Sandra Pires • Aires Figueiredo • Cristina Sousa • A. Pereira Coutinho • Célia Machado • Beatriz Rodrigues
Jorge Pereira • Isabel Neves • Ana Maria Mouro • Gracinda de Sousa • António Sousa Guerreiro
RESUMO
Abstract
A elevação ligeira ou moderada da alanina aminotransferase
(ALT), em indivíduos assintomáticos e sem evidência clínica
de doença hepática, representa um problema clínico frequente. O presente trabalho pretende avaliar o significado da
elevação da ALT e a sua importância clínica no rastreio de
patologia hepática.
The presence of slightly or moderately elevated serum ala nine aminotransferase (ALT) levels in asymptomatic indivi duals showing no clinical evidence of liver disease is a com mon clinical condition. This study aims to evaluate the signi ficance of elevated ALT levels and their clinical importance in
screening hepatic pathology.
São estudados 111 dadores benévolos de sangue, do Centro
Regional de Sangue de Lisboa, enviados à Consulta de
Hepatologia por elevação da ALT, tendo sido excluída
infecção pelos vírus da hepatite B e hepatite C. Foram identificados como factores de risco de lesão hepatocelular: consumo excessivo de álcool em 70,1% dos dadores; obesidade
em 42%; dislipidémia em 33,6%; diabetes mellitus em 0,9%
e contacto com substâncias hepatotóxicas em 0,9%. Não foi
possível determinar qualquer factor de risco em 11 casos.
Em 46,7% dos dadores havia 2 ou mais factores de risco. Foi
feito o diagnóstico de hepatite autoimune em três casos e o
de miopatia em um caso. Em 10 casos (9,0%) a elevação de
ALT foi circunstancial, não se repetindo em determinações
posteriores. Em 37 dadores (33,3%) houve normalização da
ALT, como resultado de abstinência alcoólica (21 casos),
controlo da dislipidémia (8 casos), emagrecimento (7 casos)
e suspensão da exposição a substâncias hepatotóxicas
(1 caso).
The sample investigated comprised 111 blood donors from
the Lisbon Regional Blood Centre (CRSL), who although not
infected with hepatitis B or C virus, were referred to hepato logical care because of elevated serum ALT levels. With ref erence to these individuals, the following hepatic cell lesion
risk factors were identified: excessive alcohol consumption
(70.1% of total); obesity (42%); hyperlipemia (33.6%); expo sure to hepatotoxic substances (0.9 %), and diabetes melli tus (0.9%). Whilst it was not possible to determine any risk
factor in eleven cases, 46.7% of donors proved to be at risk
from two or more factors. Three diagnoses of autoimmune
hepatitis were made, as well as one of myopathy. In ten
cases (9% of the total), the elevated serum ALT levels were
circumstantial and not present in subsequent tests. The ALT
levels of thirty-seven donors were normalised as a result of
the following measures: abstinence from alcohol (21 cases);
control of hyperlipemia (8 cases); weight loss (7 cases) and
cessation of exposure to hepatotoxic substances (1 case).
Do estudo pode-se concluir que a determinação de ALT, no
rastreio de patologia hepática em dadores benévolos de
sangue, mostrou ser importante, uma vez que foi possível
uma normalização dos valores da ALT em 33,3% dos casos
através da educação para a saúde, com correcção de
hábitos de vida, alimentares e/ou alcoólicos, prevenindo
assim a evolução para doença hepática crónica grave.
In conclusion, the measurement of ALT serum levels in blood
donors proved to be important in screening hepatic diseases,
enabling as it did the normalisation of ALT serum levels in
33.3% of the sample, and thus preventing the development
of chronic liver disease by means of health education aimed
at correcting eating habits and the consumption of alcohol.
INTRODUÇÃO
As
aminotransferases são enzimas intracelulares que
desempenham um papel muito importante na síntese e
catabolismo dos aminoácidos. A alanina aminotransferase (ALT) localiza-se predominantemente no tecido
hepático, essencialmente no citoplasma do hepatocito,
ao contrário da aspartato aminotransferase (AST), que é
NÚMERO 1
encontrada no citoplasma e mitocôndrias de uma
grande variedade de tecidos e células (coração, músculo esquelético, eritrócitos e leucócitos, rim, cérebro e
fígado). A semivida da ALT é de cerca de 47 horas
enquanto que a AST tem uma vida média de 17 horas.
Dada esta distribuição, a ALT é considerada um indi-
MARÇO 2000
27
I M P O RTÂNCIA CLÍNICA DA DETERMINAÇÃO DE ALT EM DADORES SEM MARCADORES DE INFECÇÃO VIRAL
cador mais sensível, e específico, de lesão hepatocelular
do que a AST, e é muitas vezes utilizada para documentar a incidência de hepatite viral em estudos epidemiológicos.1
A elevação ligeira ou moderada de ALT em indivíduos
assintomáticos, detectada em exames laboratoriais de
rotina, representa um problema clínico frequente. Esta
situação verifica-se sobretudo em dadores voluntários
de sangue, a maioria assintomáticos e sem sinais de
doença hepática crónica, que são habitualmente submetidos a rastreio com determinação de ALT e serologia
para vírus de hepatite B e hepatite C, a fim de reduzir o
risco de hepatite pós-transfusional. Uma vez que a
prevalência de patologia hepática é reduzida em
dadores voluntários de sangue, a maioria destas alterações não se referem a doença hepática avançada.2
A avaliação dos indivíduos assintomáticos com elevação
de ALT deve basear-se numa anamnese e exame objectivo cuidados, sendo importante identificar os factores
potencialmente implicados na lesão hepatocelular,
nomeadamente: hábitos alcoólicos e medicamentosos,
exposição a substâncias hepatotóxicas, obesidade, dislipidémia, diabetes mellitus e factores e comportamentos de risco para hepatite viral. É importante ainda
investigar a existência de antecedentes familiares de
doença hepática. Existem várias doenças metabólicas,
endócrinas e autoimunes que podem cursar com elevação persistente de ALT.
QUADRO 1: FACTORES INVESTIGADOS NA HISTÓRIA CLÍNICA
DOS D ADORES BENÉVOLOS DE S ANGUE ESTUDADOS
ANTECEDENTES PESSOAIS
HÁBITOS
Nutricionais
Alcoólicos (quantificados
Medicamentosos
Transfusões de sangue e derivados
Tatauagens/Acupuntura/Body
piercing
Comportamento sexual de Risco
FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS
PARA DOENÇA HEPÁTICA
Consumo de preparados de
ervanária ou medicina tradicional
Uso de drogas intravenosas
Exposição profissional a substâmcias hepatotóxicas
Tratamentos dentários ou parentérios prolongados sem material
descartável
Viagens a países onde a hepatite
viral B tem elevada taxa de
endemicidade
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados 111 dadores benévolos de sangue,
enviados pelo Centro Regional de Sangue de Lisboa
(CRSL) à Consulta de Hepatologia do Hospital de Pulido
Valente, para investigação da elevação da ALT, sendo
excluída infecção pelos vírus da hepatite B e hepatite C.
Os marcadores virais avaliados pelo CRSL foram AgHBs,
AcHBc, e AcVHC.
28
Patologia hepática
Cirurgias anteriores
Dislipidémia
Diabetes mellitus
Evolução ponderal
Na consulta procedeu-se a uma história clínica cuidada,
com exame objectivo completo, dando especial atenção
à investigação dos factores associados à doença hepática, que se encontram resumidos no Quadro 1.
Quadro 1: Factores investigados na história clínica dos
dadores benévolos de sangue estudados
Todos os dadores realizaram ecografia hepatobiliopancreática e exames laboratoriais, que incluíram: hemograma, glicémia em jejum, urémia, creatininémia, tempo
NÚMERO 1
Patalogia hepática
ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes Mellitus
Patalogia psiquiátrica
de protrombina, electroforese e imunoelectroforese das
proteínas séricas, ALT, AST, gamaglutamiltranspeptidase
( GT) e o índice de GT (calculado a partir do valor
médio dos valores da razão GT/39, em que 39 é o limite superior do normal da GT), fosfatase alcalina, bilirrubina total, colesterolémia, trigliceridémia, alfa-1antitripsina, ceruloplasmina, siderémia, ferritinémia,
capacidade total de fixação do ferro, desidrogenase láctica, creatinoquinase, hormonas tiroideias, anticorpos
antinucleares, anticorpos antimúsculo liso e anticorpos
antimitocondriais. Pesquisou-se RNA do vírus da
hepatite C nos dadores com factores de risco para
infecção viral hepática.
MARÇO 2000
I M P O RTÂNCIA CLÍNICA DA DETERMINAÇÃO DE ALT EM DADORES SEM MARCADORES DE INFECÇÃO VIRAL
Os dadores com:
a) Consumo excessivo de álcool
: ingestão superior a 80
gramas de etanol diários, nos homens, e a 60 gramas de etanol, nas mulheres;
b) Obesidade: índice de massa corporal (peso/altura2)
superior a 25, e
c) Dislipidémia.
casos, ao álcool em 17 e ao álcool e a dislipidémia em
12 (Figura 3); valores elevados de colesterol e/ou
triglicéridos foram encontrados isoladamente em 4
casos, encontrando-se associados ao álcool em 13
dadores, a obesidade em 7 e ao álcool e a obesidade em
12 (Figura 4).
FIGURA 1: FACTORES
DE
foram aconselhados a fazer abstinência alcoólica, emagrecimento e dieta hipocalórica e hipolipídica, respectivamente. Naqueles com outros factores de risco, como
exposição ou ingestão de substâncias potencialmente
hepatotóxicas, foi sugerido o abandono das mesmas.
32
Diabetes
Mellitus
A ALT apresentava um valor médio de 103,0 ± 42,9 UI/L.
Numa primeira análise laboratorial foram diagnosticados
1 caso de miopatia e 3 casos de hepatite autoimune. Dos
restantes 107 dadores, em 96 casos (89,7%) foi possível
identificar 1 ou mais factores de risco de lesão hepatocelular (Figura 1) e em 11 (10,3%) não existia qualquer
factor. Foram detectados como factores de risco de lesão
hepatocelular, o consumo excessivo de álcool em 75
casos (70,1%), obesidade em 45 (42,1%), dislipidémia
em 36 (33,6%), diabetes mellitus em 1 (0,9%) e
exposição a substâncias hepatotóxicas - solventes industriais - em 1 (0,9%). Em 50 dadores (46,7%) existiam 2
ou mais factores associados. Considerando isoladamente
cada um destes factores: o consumo excessivo de álcool
foi identificado como único factor em 32 dadores e associado a obesidade em 17, a dislipidémia em 13, a obesidade e a dislipidémia em 12 e a diabetes mellitus em 1
(Figura 2); a obesidade foi detectada como único factor
em 9 dadores, mas estava associada a dislipidémia em 7
NÚMERO 1
Obesidade
9
12
13
Dos 111dadores estudados com elevação da ALT, e sem
marcadores de infecção viral pelos vírus da hepatite B e
hepatite C, 106 eram do sexo masculino (95,5%) e 5 do
sexo feminino (4,5%); com uma idade média de 38,0
anos (18 - 65 anos).
Todos os dadores eram assintomáticos. O exame objectivo foi normal em 58 dadores (52,3%). Nos restantes 53
casos foi observado: obesidade em 45 dadores (40,5%),
estigmas de doença hepática crónica em 35 (31,5%),
hepatomegália em 24 (21,6%) e hepatoesplenomegália
em 2 (1,8%).
17
Álcool
1
EM
Substâncias
hepatotóxicas
1
Para a análise estatística dos resultados foi utilizado
o teste t de Student.
RESULTADOS
RISCO DE LESÃO HEPATOCELULAR
DADORES
7
Dislipidémia
4
N= nº de casos
FIGURA 2: CONSUMO EXCESSIVO DE ÁLCOOL
BENÉVOLOS DE SANGUE
21
EM
DADORES
32
12
13
29
17
Alcool
Alcool + Obesidade + Disipidémia
Alcool + Obesidade
Alcool + Diabetes Mellitus
Alcool + Disipidémia
Outros Factores
N= nº de casos
MARÇO 2000
I M P O RTÂNCIA CLÍNICA DA DETERMINAÇÃO DE ALT EM DADORES SEM MARCADORES DE INFECÇÃO VIRAL
FIGURA 3: O BESIDADE
EM
DADORES BENÉVOLOS
9
DE
SANGUE
7
O valor médio do índice de GT foi de 2,25 nos dadores
com consumo moderado de álcool e de 0,90 nos
restantes (p< 0,001). Nos casos em que se verificou normalização dos valores da ALT com a correcção dos factores de risco, o valor médio do índice de GT foi de
1,17, enquanto que nos outros foi de 2,41 (p< 0,002).
17
51
resultado de: abstinência alcoólica (21 casos), controlo
da dislipidémia (8 casos), emagrecimento (7 casos) e
suspensão da exposição a substâncias hepatotóxicas em
ambiente profissional (1 caso). Em 10 casos a elevação
da ALT terá sido circunstancial, uma vez que em determinações posteriores o valor da ALT foi sempre normal.
12
Obesidade
Obesidade + Alcool + Disipidémia
Obesidade + Disipidémia
Outros Factores
Obesidade + Alcool
A ecografia hepatobiliopancreática foi normal em 54
dadores (48,6%). A alteração da ecoestrutura hepática
sugestiva de esteatose e a hepatomegalia, foram os
achados ecográficos mais frequentemente observados,
em 40 (36,0%) e 22 (19,8%) casos, respectivamente. Um
dador apresentava esplenomegália ligeira, sem alterações do fluxo ou do calibre da veia porta.
N= nº de casos
FIGURA 4: DISLIPIDÉMIA
EM
DADORES BENÉVOLOS
DE
SANGUE
Após a identificação do factor de risco e a sua correcção,
os 37 dadores foram novamente enviados ao CRSL, bem
como os 10 dadores em que a elevação da ALT foi circunstancial.
4
DISCUSSÃO
7
13
60
12
30
Dislipidémia
Dislipidémia + Álcool
Dislipidémia + Obesidade
Dislipidémia +Obesidade + Álcool
Outros Factores
N= nº de casos
Em 24 dadores existiam factores de risco para infecção
viral hepática confirmando-se, contudo, serologia viral
negativa: 17 com antecedentes de cirurgia; 3 com transfusões de sangue; 3 com comportamento sexual de risco
e 1 com tatuagens.
Em 37 casos (33,3%) houve normalização da ALT em
NÚMERO 1
Em Portugal, o rastreio dos dadores benévolos de
sangue é feito através da determinação dos marcadores
serológicos de infecção pelos vírus da hepatite B e da
hepatite C (AgHBs, AcHBc e AcHC), associados à determinação da ALT e à serologia para o rastreio de outras
doenças transmissíveis (AcHIV1/2, AcHTLV I/II e
VDRL).3 Actualmente, discute-se o valor preditivo e o
custo-benefício da utilização da determinação da ALT,
uma vez que os marcadores serológicos virais são cada
vez mais sensíveis, reduzindo o risco de hepatite póstransfusional.4
A detecção da elevação, ligeira ou moderada, da ALT,
tem sido interpretada como indicador de lesão hepatocelular e representa um problema clínico frequente,
sobretudo quando detectado em indivíduos assintomáticos e sem evidência clínica de doença hepática. Numa
primeira abordagem torna-se essencial a confirmação
analítica dos valores da ALT. Num estudo realizado por
Friedman e col.,2 cerca de um terço dos dadores de
sangue tiveram apenas um valor elevado da ALT no
seguimento efectuado. Sabe-se que a vida média da ALT
é de cerca de 47 horas e que, embora esta exista em
MARÇO 2000
I M P O RTÂNCIA CLÍNICA DA DETERMINAÇÃO DE ALT EM DADORES SEM MARCADORES DE INFECÇÃO VIRAL
maior quantidade nos hepatocitos, uma pequena porção
também é muscular,5 por isso, o esforço físico intenso
pode estar provavelmente na origem de elevações
ligeiras e transitórias da ALT, como sugere um número
de casos em que se fizeram colheitas de sangue pouco
tempo após a realização de exercícios físicos.6 Neste
estudo, constatamos que a elevação da ALT terá sido circunstancial em 10 dadores, uma vez que mantiveram
valores normais nas determinações seguintes.
No estudo de indivíduos com elevação persistente da
ALT é importante fazer o rastreio de doenças metabólicas, autoimunes e endócrinas, uma vez que numa fase
inicial estas doenças podem manifestar-se apenas pela
alteração laboratorial, sem qualquer sinal ou sintoma.7,8
Fez-se o diagnóstico de hepatite autoimune em 3 casos
e de miopatia em 1 caso.
No que respeita à hepatite C é importante realçar a
necessidade de excluir infecção viral oculta (sem a presença de anticorpos para o vírus da hepatite C), sendo
necessária a pesquisa do RNA do vírus da hepatite C
pelo método de PCR.9 Excluída esta última, resta ainda
a presença de novos vírus não A-E, como VHG/GBV-C,
mas a prevalência da infecção por estes vírus, em indivíduos com elevação da ALT de etiologia desconhecida,
parece ser baixa.10 No entanto, são encontrados mais
frequentemente em grupos de doentes com factores de
risco para hepatite viral, como o uso de drogas
endovenosas e em doentes submetidos a hemodiálise.11
Através de uma história clínica e de um exame objectivo cuidados é possível identificar factores de risco
potencialmente hepatotóxicos, que podem condicionar
a elevação da ALT. A elevação dos valores da ALT por
vezes é multifactorial, estando presentes mais de um factores de risco. Verifica-se a presença de dois ou mais
factores de risco em 50 casos. No entanto, não foi possível apurar qualquer etiologia em 11 casos.
O consumo excessivo de álcool pode provocar lesão
hepatocelular por vários mecanismos, quer pela produção de metabolitos tóxicos durante a metabolização
do etanol a nível hepático, que provocam agressão da
membrana celular, quer através da indução de citoquinas, ou pela alteração da resposta imunitária a proteínas hepatocitárias. Todos estes mecanismos condicionam alterações histológicas, algumas reversíveis,
levando ao desenvolvimento de esteatose, processo
inflamatório local e necrose com fibrose e regeneração
do tecido hepático. A elevação da ALT raramente se correlaciona com a gravidade de lesão hepatocelular em
doentes com ingestão de álcool,12 no entanto, a
NÚMERO 1
abstinência alcoólica pode levar à normalização dos valores da ALT, sem que se verifique a regressão dos achados histológicos.13 Neste grupo, 75 (70,1%) dadores de
sangue tinham um consumo excessivo de álcool e em
21 casos constatou-se normalização dos valores da ALT
após abstinência alcoólica. Em indivíduos com hábitos
alcoólicos moderados e/ou doença hepática de etiologia
etanólica, o valor da GT encontra-se habitualmente elevado. A sua especificidade como marcador de doença
hepática alcoólica é baixa quando utilizado isoladamente, mas aumenta quando associado a elevação
crónica das transaminases. 14
Excluídas a infecção viral, o consumo excessivo de
álcool e a patologia autoimune e genética, a elevação
persistente da ALT tem sido atribuída a uma entidade
denominada esteatohepatite não alcoólica. Esta designação foi utilizada, pela primeira vez, em 1980, para
descrever os achados clínicos e patológicos de doença
hepática não etanólica observados, muitas vezes, em
doentes com doença hepática de etiologia etanólica.15
O seu diagnóstico assenta na exclusão rigorosa do consumo de álcool e de outras formas de doença hepática
crónica e em alterações histológicas características.
Habitualmente está associada a obesidade em 40%, a
dislipidémia em 20% e a diabetes mellitus em 20% dos
casos. As duas alterações metabólicas, principalmente
implicadas na esteato-hepatite não alcoólica, são a
resistência periférica à insulina e a elevação de ácidos
gordos fornecidos ao fígado. De facto, em indivíduos
obesos, a lipólise dos depósitos adiposos periféricos está
muito aumentada e grande quantidade de ácidos gordos
são fornecidos ao fígado, levando a um aumento da síntese e da secreção de triglicéridos. Ambos têm efeito
lesivo sobre a membrana celular do hepatocito. O emagrecimento, através de dieta hipocalórica, é acompanhado de uma melhoria destas alterações do metabolismo hepático dos lípidos, levando a uma normalização
das enzimas hepáticas, nomeadamente da ALT.16 A correcção dos valores de colesterol e de triglicéridos séricos também produzem o mesmo efeito nos valores da
ALT. No grupo considerado, a obesidade era o único
factor detectado em 9 dadores e a dislipidémia em 4,
mas havia associação destes dois factores em 7 casos.
Efectivamente, registou-se uma normalização dos valores da ALT em 8 casos, com o controle dos valores do
colesterol e/ou dos triglicéridos, e em 7 casos com o
emagrecimento.
Assim, neste grupo, os factores de risco de lesão hepatocelular foram, por ordem decrescente: o consumo
excessivo de álcool, a obesidade e a dislipidémia. Estes
resultados foram praticamente sobreponíveis a estudos
MARÇO 2000
31
I M P O RTÂNCIA CLÍNICA DA DETERMINAÇÃO DE ALT EM DADORES SEM MARCADORES DE INFECÇÃO VIRAL
anteriores,17,18,19,20 embora nestes a prevalência de
obesidade e dislipidémia seja superior à do consumo de
álcool. Os vários factores etiológicos da elevação da ALT
em indivíduos assintomáticos variam consoante a população escolhida, a sua área geográfica, hábitos e costumes.
O valor da ecografia abdominal na investigação de
doença hepática não é claro e existem estudos contraditórios, sobretudo no que diz respeito a avaliação da
inflamação e fibrose.21 Em relação à esteatose a proporção de lípidos, necessária para provocar alteração na
ecogenicidade do parênquima, tem que ser superior a
10% de todo o tecido hepático. Sabe-se que a esteatose
hepática está associada à obesidade e que o grau de
esteatose se correlaciona com o aumento da massa corporal, tanto em adultos como em crianças.22,23 A maioria dos dadores tinham alterações compatíveis com
esteatose. Este facto pode ser explicado pela presença
de vários factores que condicionam a deposição de lípidos no tecido hepático, como sejam: o consumo moderado de álcool, a obesidade e a dislipidémia. A ausência de esteatose hepática na ecografia não exclui
esteatohepatite.24
32
A detecção, correcção e eliminação dos factores de risco
para lesão hepatocelular podem levar, em alguns casos,
à normalização laboratorial, evitando-se o recurso a
meios de diagnóstico mais invasivos, como a biópsia
hepática. A biópsia hepática é muitas vezes necessária
para confirmar uma suspeita diagnóstica, no entanto,
não é claro se esta melhora significativamente o valor
preditivo do diagnóstico clínico.25 Este ponto é ainda
controverso. Existem trabalhos que demonstram que a
biópsia hepática não parece ser um factor imprescindível na avaliação clínica dos indivíduos com elevação
crónica, não vírica, da ALT,20,26 no entanto, outros
autores afirmam o contrário.25,27 Recentemente, na
Reunião de Consenso organizada pela US National
Institutes of Health, em Dezembro de 1998, sobre
esteatohepatite não alcoólica, foi acordado, por unanimidade, a necessidade de biópsia hepática no diagnóstico da esteatohepatite não alcoólica, sobretudo para
estabelecer o grau de fibrose e de inflamação habitualmente detectado por métodos clínicos e/ou imagiológicos.24 No grupo considerado no presente trabalho, em
37 dadores foi possível determinar e corrigir o factor de
risco que condicionava a elevação persistente da ALT e
em 10 constatou-se elevação circunstancial da ALT. Estes
dadores foram reenviados para o CRSL, não sendo
necessária a realização de biópsia hepática para o diagnóstico e orientação terapêutica.
NÚMERO 1
Deste estudo podemos concluir que a determinação de
ALT no rastreio de patologia hepática, em dadores
benévolos de sangue do CRSL, mostrou ser importante,
uma vez que foi possível uma normalização dos valores
da ALT em 37 dadores (33,3%) através da educação para
a saúde, com correcção de hábitos de vida, alimentares
e/ou alcoólicos, prevenindo assim a evolução para
doença hepática crónica. Neste grupo evitou-se ainda o
recurso a biópsia hepática. Foram diagnosticados precocemente três casos de hepatite autoimune e um de
miopatia.
Os factores não víricos, potencialmente hepatotóxicos,
implicados na elevação persistente da ALT, foram o consumo de álcool (70,1%), a obesidade (42,2%) e a dislipidémia (33,6%).
Assim, na nossa prática clínica e perante indivíduos
assintomáticos com elevação persistente de ALT
podemos, através de uma história cuidada e de uma correcta identificação dos factores de risco de lesão hepatocelular, e sua correcção precoce, prevenir a evolução
para doença hepática crónica.
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NÚMERO 1
AUTORES: Sandra Pires,* Aires Figueiredo,* Cristina Sousa,* A.
Pereira Coutinho,* Célia Machado,* Beatriz Rodrigues,* Jorge
Pereira,† Isabel Neves,† Ana Maria Mouro,* Gracinda de
Sousa,† António Sousa Guerreiro.*
*Clínica Universitária de Medicina Interna e Gastrenterologia,
Hospital de Pulido Valente, Lisboa (Director: Prof. Dr. António
Sousa Guerrreiro); †Centro Regional de Sangue de Lisboa
(Directora: Dra. Gracinda de Sousa).
Correspondência: Dra. Sandra Sousa Pires, Clínica Universitária de
Medicina Interna e Gastrenterologia, Hospital de Pulido Valente,
Alameda das Linhas de Torres 117, 1769-001 Lisboa
MARÇO 2000
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