A fratura do colo do fêmur como fator de maior morbidade e

A FRATURA DO COLO DO FÊMUR COMO FATOR DE MAIOR MORBIDADE E MORTALIDADE
A fratura do colo do fêmur como fator
de maior morbidade e mortalidade*
ALCY VILAS BOAS JR.1, JAMIL SONI2, SÉRGIO ROBERTO FRATTI3, PAULO CÉSAR J. KANTOVITZ4,
ROBERTO MELO DE SOUZA FILHO5, EDGAR BEZERRA VALENTE NETTO5
RESUMO
Os pacientes com fratura do colo do fêmur têm índice
de mortalidade aumentado, durante o primeiro ano do
tratamento ortopédico. Incidência variável de complicações e limitações funcionais nesse período têm sido avaliadas por diversos trabalhos e relacionadas aos índices
de mortalidade e morbidade desses pacientes. Os autores
confrontam esses índices com as condições fisiológicas préoperatórias de 31 pacientes admitidos em período de 12
meses com fratura de colo de fêmur, acompanhados por
média de 15 meses após o tratamento, e questionam sua
influência na qualidade de vida, mortalidade e morbidade. A avaliação pré-operatória foi baseada no Scoring System of Hip Fractures, no qual a capacidade deambulatória, a independência domiciliar, o grau de osteoporose, o
nível de cognição e as condições clínicas pré-operatórias
proporcionam um escore. Os pacientes com 20 pontos ou
mais eram considerados em boas condições gerais e os
com pontuações menores tinham piores condições pré-operatórias. A incidência de mortalidade obtida neste estudo
foi de 32%, com um escore fisiológico pré-operatório médio de 16,5 pontos, contrastando com o escore médio de
20,72 pontos para os pacientes que não foram a óbito. Os
autores constatam a importante influência do estado préoperatório no prognóstico, morbidade e mortalidade dos
pacientes com fratura de colo de fêmur. Admitem que a
fratura é um fator que se associa às condições gerais des-
* Trab. realiz. no Serviço de Ortop.e Traumatol. do Hosp. Universit. Cajuru, Pontifícia Univ. Catól. do Paraná, sob a chefia do Prof. Dr. Luiz Roberto G. Vialle.
1. Prof. Assoc., Chefe do Grupo de Joelho.
2. Prof. Assoc., Chefe do Grupo de Ortop. Pediátrica.
3. Estagiário do Grupo de Trauma.
4. Ex-residente.
5. Doutorando.
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 6 – Junho, 1998
ses indivíduos, não sendo uma causa isolada de mortalidade e morbidade.
SUMMARY
Fracture of the femoral neck as a factor of increased morbidity and mortality
The femur neck fracture which happens in the elderly has
been considered responsible for increased mortality rate,
mainly in the first year after injury. A range incidence of
complications and the function restraint in this period has
been evaluated by several reports and related to mortality
and morbidity rates of the patients, emphasizing the fracture
as the principal factor. The authors have compared these rates
with the previous physiological state of 31 patients admitted
in a twelve-month period with femur neck fracture, followed
up by an average of 15 months. The authors inquired if such
physiological state could express the actual prognosis for
the patients.
INTRODUÇÃO
A fratura do colo do fêmur é encontrada freqüentemente
em mulheres acima de 60 anos(28,49) e sua incidência vem
aumentando em várias partes do mundo devido ao aumento
da expectativa de vida nessa faixa etária(5,10,11,15,20,21,24,30,48). Os
mecanismos de trauma são: queda do mesmo nível, estresse
mecânico de repetição associado à osteoporose nos idosos e
traumas de alta energia em pessoas jovens vítimas de acidentes(1,3,15,39,43,52).
As repercussões sobre o estado físico, mental e prognóstico são avaliadas em face do tipo de fratura, quantidade de
desvio, idade cronológica e fisiológica do paciente, definindo desta forma a viabilidade da cabeça femoral, o tipo de
tratamento adequado e a expectativa quanto a mortalidade e
morbidade. A idade cronológica pode não relacionar-se com
o verdadeiro estado biológico, mas é usada juntamente com
483
A. VILAS BOAS JR., J. SONI, S.R. FRATTI, P.C.J. KANTOVITZ, R.M. SOUZA Fº & E.B. VALENTE Nº
a classificação de Garden para definição da conduta ante a
fratura do colo do fêmur(16,17,40).
Os fatores de risco para fratura de fêmur proximal incluem
menor índice de massa corporal, dieta pobre em cálcio, menopausa, baixa atividade física, menor grau de instrução e
pacientes com pouca atividade física no trabalho(43,50,52). Mulheres com fratura de fêmur proximal são relacionadas em
10% dos casos a dependência funcional para atividades diárias e, em 19%, a cuidados domiciliares de enfermagem por
longo período(48,51).
Analisando diversas variáveis pré-operatórias desses indivíduos, comparando-as com os resultados finais do tratamento, é possível determinar se as alterações funcionais, clínicas
e complicações estariam relacionadas às condições preexistentes à fratura, definindo a real influência da fratura do colo
de fêmur na mortalidade e morbidade no período pós-operatório(14,26,35,40,47,48).
MATERIAL E MÉTODOS
De 1º de outubro de 1995 a 30 de setembro de 1996, foram avaliados 88 pacientes com fraturas de fêmur proximal,
dos quais 31 com fratura do colo de fêmur (12 masculinos e
19 femininos), com idade variando entre 12 e 96 anos (média de 66 anos). A queda do mesmo nível foi o mecanismo
de trauma em 26 pacientes, 3 sofreram queda de nível e 1,
colisão entre auto e moto.
Lesões ortopédicas associadas foram identificadas em 2
pacientes, sendo uma fratura ipsilateral de diáfise femoral e
uma fratura de colo cirúrgico umeral. Patologias não ortopédicas associaram-se a 21 casos: 1 apresentou insuficiência
hepática grave e ascite geradas por alcoolismo; 1, infecção
urinária; 1, epistaxe; 3, trauma craniencefálico; 4, doença
pulmonar obstrutiva crônica; 2, arteriosclerose; 1, diabetes;
5, hipertensão arterial sistêmica; 2, cardiopatia; e 1, hemiplegia como seqüela de AVC.
O tempo médio de internamento foi de 9,5 dias, variando
de 4 a 27 dias, sendo o procedimento cirúrgico realizado em
período médio de 3,11 dias, variando de 0 a 9 dias. O tipo de
tratamento foi estabelecido por cada cirurgião, utilizando
critérios como a classificação de Garden(16,17), através de radiografias de pelve, nas incidências frente e perfil, com tração e rotação interna do membro acometido.
Para identificar o estado fisiológico pré-operatório dos pacientes, aplicamos o Scoring System of Hip Fractures(40) (quadro 1), que avalia o nível de independência domiciliar, o grau
de osteoporose, a preservação da função mental, a capacidade de deambulação pré-trauma e as condições clínicas pré484
vias. O índice de Singh et al.(45) foi utilizado para definir a
qualidade óssea do quadril acometido.
O escore de cada paciente foi confrontado com complicações clínicas e cirúrgicas pós-operatórias, mortalidade e
morbidade (tabela 2). Também relacionamos cada pontuaQUADRO 1
Sistema de escores para fraturas de fêmur proximal(40)
Avaliação da mobilidade (escore máximo, 5 pontos)
ampla mobilidade sem uso de muletas: 5
mobilidade com uso de uma muleta: 4
mobilidade com uso de duas muletas: 3
mobilidade com uso de andador: 2
imóvel/preso a cadeira de rodas: 1
Avaliação da condição domiciliar (escore máximo, 5 pontos)
total independência: 5
morando em sua própria casa, mas parcialmente dependente
de parentes ou serviço social: 4
morando em instituição (casas de repouso): 3
morando na própria residência com cuidados parciais de enfermagem: 2
morando em ambiente hospitalar, requerendo cuidados de enfermagem em tempo integral: 1
Avaliação da osteoporose (escore máximo, 6 pontos)
todos os grupos de trabéculas visíveis no RX de quadril: 6
diminuição das trabéculas de compressão/tensão; triângulo de
Wards proeminente: 5
redução das trabéculas de tensão, mas ainda visíveis na região
da cortical lateral até o colo femoral: 4
perda da continuidade da trabécula de tensão oposta ao grande trocanter: 3
somente a trabécula principal de compressão proeminente: 2
redução marcante de todas as trabéculas: 1
(Singh)
Avaliação da cognição (escore máximo de 5 pontos, obtidos pelos resultados dos testes para o qual 1 ponto foi designado para
cada resposta correta, dividido por 2)
idade: 1
hora: 2
endereço residencial: 3
ano: 4
nome do hospital: 3
reconhecer duas pessoas (médico, enfermeira): 6
data do aniversário: 7
ano da 1ª Guerra Mundial: 8
nome do presidente atual: 9
contagem regressiva de 20 para 1: 10
Avaliação clínica (escore máximo, 5 pontos)
paciente com saúde normal: 5
paciente com doença sistêmica moderada: 4
paciente com doença sistêmica grave, mas não incapacitante:
3
paciente com doença sistêmica incapacitante em constante risco de vida: 2
paciente moribundo, sem expectativa de sobrevida por 24h,
com ou sem cirurgia: 1
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 6 – Junho, 1998
A FRATURA DO COLO DO FÊMUR COMO FATOR DE MAIOR MORBIDADE E MORTALIDADE
ção com os resultados funcionais, avaliando a dor e capacidade de deambulação pós-operatória, comparando cada escore com o procedimento ortopédico (tabela 1). Os pacientes foram divididos em quatro grupos, com base na intensidade da dor e capacidade deambulatória durante o acompanhamento, utilizando a escala de Sikorski & Barrington(44)
(quadro 2): grupo A, dor leve e ocasional ou ausente, não
requerendo uso de nenhuma medicação analgésica (graus 1
e 2 de Sikorski); grupo B, dor constante, moderada ou intensa, necessitando de analgésicos diários (graus 3 e 4 de Sikorski). Para avaliação da capacidade deambulatória, dividimos os pacientes em: grupo A’, deambulação independente
de outras pessoas, com ou sem muletas (graus 1, 2 e 3 de
Sikorski); grupo B’, dependência deambulatória através de
cadeira de rodas ou acamados (graus 4, 5 e 6 de Sikorski)
(tabela 1)(43,44).
Não foi considerada a forma de tratamento, fixação ou
artroplastia, visto que não tínhamos influência sobre as con-
QUADRO 2
Escala de Sikorski & Barrington para dor e mobilidade(44)
Escala para dor
grau 1 – dor ausente.
grau 2 – dor moderada, ocasional, não requerendo analgésicos.
grau 3 – dor constante ou ocasional e intensa, requerendo analgésicos ocasionais.
grau 4 – dor constante e intensa, requerendo regularmente
analgésicos.
Escala para mobilidade
grau 1 – independente, deambulando sem muletas, capaz de
uso de transportes públicos.
grau 2 – idem grau 1, mas deambulando com uso de muletas.
grau 3 – deambulação domiciliar sem acompanhante, não utilizando muletas.
grau 4 – deambulação domiciliar, requerendo muletas.
grau 5 – deambulação com cadeira de rodas.
grau 6 – acamados.
TABELA 1
Relação de dor e mobilidade com
estado fisiológico e tratamento
Grupos
Nº de
casos
Escore
fisiológico
Artroplastia
Fixação
A
B
A’
B’
29
02
19
12
20,41
18,00
21,89
17,66
16
02
07
11
13
00
12
01
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Gráfico 1 – Relação entre o escore fisiológico e pacientes. Os pacientes de
número 10, 14, 19, 20, 21, 22, 25, 26, 28 e 30 no gráfico foram a óbito.
dutas ortopédicas, mas procuramos relacionar o tipo de tratamento de forma genérica com os resultados de mobilidade
e dor pós-operatória(4,9,23,29,36) (tabela 1).
RESULTADOS
Os 31 pacientes tiveram tempo de permanência médio de
9,09 dias, sendo a média de tempo para cirurgia de 3,61 dias.
A incidência de mortalidade durante período médio de
avaliação de 15 meses foi de 32,25% (10 casos). Os pacientes que foram a óbito tinham média de idade de 79,1 anos
(54-96 anos), tempo médio para cirurgia de 2,9 dias e média
do escore de estado fisiológico de 16,5 pontos. Destes pacientes, apenas um foi submetido a fixação cirúrgica, pois
apresentavam uma fratura de Garden II e escore fisiológico
de 23 pontos. Após 8 meses de evolução, esse paciente foi a
óbito tendo, como causa da morte, acidente vascular cerebral. Os demais foram submetidos a hemiartroplastia, em que
6 casos foram classificados como Garden III e 3 como Garden IV.
Nos pacientes que não foram a óbito, obtivemos média
para o escore de estado fisiológico de 20,72 pontos e idade
média de 61,71 anos (12-88 anos). Destes, 12 pacientes foram submetidos a fixação cirúrgica, na qual um apresentou
necrose avascular da cabeça femoral e outro, consolidação
viciosa em varo como complicações pós-operatórias. Nos 9
pacientes submetidos a hemiartroplastia, não se constatou
degeneração da cartilagem articular ou protrusão acetabular,
mas o tempo de seguimento foi breve(8,25).
Os resultados da avaliação de dor pós-operatória mostraram que apenas 2 pacientes se queixavam de dor constante e
intensa, requerendo a administração de analgésicos, enquanto 29 não tinham dor ou esta era ocasional e leve.
Na avaliação da capacidade deambulatória, 19 pacientes
apresentavam marcha independente de suportes ou de ter485
A. VILAS BOAS JR., J. SONI, S.R. FRATTI, P.C.J. KANTOVITZ, R.M. SOUZA Fº & E.B. VALENTE Nº
ceiros, capazes de deambulação extradomiciliar, com média
de escore de estado fisiológico de 21,89 pontos. Os 12 pacientes restantes tinham média de estado fisiológico de 17,61
pontos; alguns necessitavam de muletas para marcha domiciliar, outros eram confinados a cadeira de rodas ou eram
acamados.
O escore fisiológico do grupo dos pacientes com complicações cirúrgicas foi semelhante ao do grupo dos que não
tiveram complicações. Os pacientes que tiveram complicações clínicas apresentaram escore mais baixo, comparado ao
do grupo sem complicações e semelhante ao dos que foram a
óbito. Observou-se relação entre o escore fisiológico dos
pacientes, o tempo médio para cirurgia e o tempo médio de
internação. Os pacientes com escores menores tiveram tempo menor para cirurgia. Os pacientes com maior média de
internamento associaram-se a maiores complicações cirúrgicas (tabelas 2 e 3).
TABELA 2
Complicações cirúrgicas
Complicações
Número de casos
Infecção
Hipovolemia
Consolidação viciosa
Necrose avascular
1
2
1
1
TABELA 3
Complicações clínicas
Complicações
Número de casos
AVC
Retenção urinária
Infecção urinária
Anemia
GECA
Desidratação e desnutrição
Embolia gordurosa
TEP/TVP
Insuficiência respiratória
3
3
1
2
2
2
1
2
1
DISCUSSÃO
Os pacientes portadores de fratura de colo de fêmur apresentam alta taxa de mortalidade e morbidade no primeiro
ano de evolução(4,18,21,28,49). Contudo, existem inúmeras variáveis que influenciam, direta ou indiretamente, seu prognóstico, tornando a fratura apenas mais um fator a ser considerado. É difícil quantificar a função e o percentual de saúde
486
dos indivíduos, pois estes apresentam doenças que alteram
seu estado clínico geral. Os métodos de avaliação da função
do quadril são de difícil aplicação, porque são influenciados
por doenças concomitantes e pela idade avançada(9,29,33,40,50).
A idade cronológica do paciente não traduz de maneira
fidedigna sua condição fisiológica(2). Fatores como o nível
prévio de mobilidade, independência domiciliar, história mórbida pregressa, grau de cognição e osteoporose influenciam
as condições clínicas pós-operatórias(4,40,42,50). A maioria dos
pacientes com o escore do estado fisiológico abaixo de 20
pontos apresenta problemas clínicos, alteração da cognição
e alguma dependência domiciliar. Avaliação adequada desses fatores define a melhor indicação para o tratamento e a
melhor conduta pós-operatória do paciente, visando sua reabilitação precoce(11,29,48).
De acordo com Svensson et al., os pacientes sem doenças
associadas têm índice de mortalidade de 0%; uma ou duas
associações altera o índice para 14%; e três ou mais, para
24%(47).
As causas de mortalidade citadas na literatura, como doença cardiovascular e pulmonar, trombembolismo, acidente vascular cerebral, hemorragia digestiva alta, septicemia em doentes acamados, trauma e uremia, ocorrem em cerca de 20%
dos casos de hemiartroplastia(29).
O índice de mortalidade geral pode chegar a 7,4% durante
o internamento; 24% após seis meses; 32% após um ano e
45% após dois anos da fratura(48). Holmberg et al. citam índice de mortalidade para os casos de fixação interna de 2,9%
nas três primeiras semanas; 7% aos três meses e 14% aos 12
meses. Na hemiartroplastia, os índices foram de 6%, 15% e
19%, respectivamente(22,42).
A hemiartroplastia associa-se a índices mais altos de mortalidade, pois é indicada para pacientes mais debilitados, com
escore de estado fisiológico mais baixo. A maior exposição
cirúrgica, o sangramento intra-operatório e a duração do tempo anestésico contribuem para esse índice(4,13,22,29,38,42).
De acordo com Rodriguez et al., a mortalidade entre 7079 anos é de 5% na população em geral, e entre 80-89 anos
esse número chega a 11%. Na fratura do fêmur proximal,
esses números chegam a 19% no ano da lesão, principalmente nos primeiros seis a oito meses de evolução(41). Após 20
meses, a mortalidade torna-se igual à da população geral. Os
pacientes com doença cardíaca têm os maiores riscos no pósoperatório imediato e os com doença neurológica mostram
mortalidade elevada entre o 2º e o 6º mês(32).
A mortalidade é inversamente proporcional à capacidade
funcional do indivíduo(32). As desordens neuropsiquiátricas
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A FRATURA DO COLO DO FÊMUR COMO FATOR DE MAIOR MORBIDADE E MORTALIDADE
aumentam 14 a 32% a incidência de óbito. O fato de os pacientes viverem em instituições diminui o tempo de sobrevida de 80% para 60%(22,27,48). Quando não há complicações
gerais no pós-operatório, o índice de mortalidade chega a
15%. Com alterações de origem cardíaca, pulmonar e vascular, existe aumento para 38%. Os pacientes que voltam a andar durante o período de internamento têm índice de sobrevida de 95%, contra 45% para os que permanecem acamados(4). Complicações cardiopulmonares podem causar 10%
de mortalidade no 1º mês de pós-operatório(25).
As complicações clínicas que ocorrem em pacientes com
fratura de colo de fêmur têm relação com doenças preexistentes(8,31). Entre as doenças que envolvem o aparelho locomotor estão as lesões cerebrovasculares, parkinsonismo, artrite reumatóide, esclerose múltipla e epilepsia. Entre as desordens psiquiátricas estão a senilidade e o etilismo. A doença pulmonar obstrutiva crônica e a insuficiência cardíaca congestiva são as principais repercussões cardiopulmonares(22).
As complicações pós-operatórias desenvolvem-se a partir
de doenças relacionadas à permanência prolongada no leito,
como pneumonia, úlcera de decúbito, hemorragia digestiva
por estresse e insuficiência renal ou cardíaca por estase venosa; de doenças diretamente relacionadas à cirurgia, como
trombose venosa profunda, trombembolismo pulmonar, infecção, anemia, hipovolemia e desequilíbrio hidreletrolítico(40,41) (tabela 3).
Os pacientes idosos apresentam atividade física limitada,
o que facilita atingir resultados funcionais adequados a suas
funções diárias. A dor após a cirurgia não é intensa na maior
parte dos casos e não limita o indivíduo a suas atividades.
Não observamos limitação funcional em indivíduos que eram
ativos e independentes no período pré-trauma. As limitações
encontradas relacionaram-se a complicações clínicas e osteoartrose preexistente.
Os maus resultados funcionais nas hemiartroplastias relacionaram-se à debilidade muscular e dificuldade de equilíbrio dos pacientes, enquanto os maus resultados na fixação
cirúrgica, à redução inadequada da fratura, aumentando o
risco de necrose avascular e de colapso da cabeça femoral(3,16,
17,29,41,46).
A maioria dos pacientes submetidos a hemiartroplastia relaciona-se a curto seguimento ambulatorial; isto deve-se à
taxa de mortalidade acentuada, conseqüência das condições
clínicas encontradas na admissão hospitalar(23,29). Os casos
acompanhados ambulatorialmente por período significativo
mostram que 20 a 60% dos pacientes continuam a sofrer importante perda funcional(4). Estudos também demonstram boa
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 6 – Junho, 1998
ou excelente função nos pacientes com seguimento prolongado(8,19,22,23,25,50,51). Segundo Broos et al.(4), em 62% dos pacientes que tinham independência para a deambulação prétrauma não alteram sua condição funcional.
A avaliação das condições clínicas e funcionais do pósoperatório, nas hemiartroplastias, durante período médio de
dois anos, demonstra resultados excelentes e bons em cerca
de 80% dos casos, com pouca ou nenhuma dor residual e boa
mobilidade(29,40). As probabilidades para readaptação social
diminuem com a idade e com complicações pós-operatórias
gerais(4,40).
CONCLUSÃO
Concluímos que o prognóstico dos pacientes com fratura
do colo do fêmur está relacionado a suas condições clínicas
prévias, que são determinadas pelo Score System of Hip Fracture. Doentes com escore abaixo de 20 pontos associam-se a
maiores índices de mortalidade, morbidade e complicações
clínicas. Os melhores resultados funcionais e as menores taxas de complicações cirúrgicas relacionam-se a escores acima de 20 pontos e a intervenções cirúrgicas precoces. Portanto, a fratura do colo do fêmur não é um fator isolado de
aumento de mortalidade e morbidade.
REFERÊNCIAS
1. Barreto, J.M., Cabral, F.J.P.C., Malta, M.C. et al: Fratura por fadiga do
colo femoral após artroplastia total do joelho. Rev Bras Ortop 32: 662664, 1997.
2. Baudoin, C., Patrice, F. & Sebert, J.: Effect of sex and age on the ratio of
cervical to trochanteric hip fracture. Acta Orthop Scand 64: 647-653,
1993.
3. Bray, T.J., Smith-Hoefer, E., Hooper et al: The displaced femoral neck
fracture: internal fixation versus bipolar endoprosthesis results of a prospective, randomized comparison. Clin Orthop 230: 127-140, 1988.
4. Broos, P.L., Van Haaften, K.K.I., Stappaerts, K.H. et al: Hip fracture in
the elderly: mortality, functional results and social readaptation. Int Surg
74: 191-194, 1989.
5. Caniggia, M. & Morreale, P.: Epidemiology of hip fractures in Sienna,
Italy, 1975-1985. Clin Orthop 238: 131-138, 1989.
6. Cano, R.P., Galan Galan, F. & Dilsen, G.: Risk factors for hip fracture in
Spanish and Turkish woman. Bone 14: S69-S72, 1992.
7. Cummings, R.S., Rubin, S.M. & Black, D.: The future of hip fractures in
the United States. Clin Orthop 252: 163-165, 1990.
8. Dalldorf, P.N., Banas, M.P., Hicks, D.G. et al: Rate of degeneration of
human acetabular cartilage after hemiarthroplasty. J Bone Joint Surg
[Am] 77: 877-882, 1995.
9. Delamarter, R. & Moreland, J.R.: Treatment of acute femoral neck fractures with total hip arthroplasty. Clin Orthop 218: 68-74, 1987.
10. Dretakis, E.K., Giaourakis, G. & Steriopoulos, K.: Increasing incidence
of hip fracture in Crete. Acta Orthop Scand 63: 150-151, 1992.
487
A. VILAS BOAS JR., J. SONI, S.R. FRATTI, P.C.J. KANTOVITZ, R.M. SOUZA Fº & E.B. VALENTE Nº
11. Falch, J.A., Ilebekk, A. & Slungaard, U.: Epidemiology of hip fractures
in Norway. Acta Orthop Scand 56: 12-16, 1985.
12. Finsen, V. & Benum, P.: The second hip fracture. Acta Orthop Scand 57:
431-433, 1986.
13. Finsen, V. & Benum, P.: Changing incidence of hip fracture in rural and
urban areas of Central Norway. Clin Orthop 218: 104-109, 1987.
14. Furnstenberg, A. & Mezey, M.D.: Differences in outcome between Black
and White elderly hip fracture patients. J Chronic Dis 40: 931-938, 1987.
15. Gallagher, J.C., Melton, L.J. & Riggs, B.L.: Epidemiology of fractures
of the proximal femur in Rochester, Minesota. Clin Orthop 150: 165171, 1980.
16. Garden, R.S.: Stability and union in subcapital fractures of the femur. J
Bone Joint Surg [Br] 46: 630-647, 1964.
17. Garden, R.S.: Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur. J Bone Joint Surg [Br] 53: 183-197, 1971.
18. Headlund, R., Ahibom, A. & Lindgren, U.: Hip fracture incidence in
Stockholm 1972-1981. Acta Orthop Scand 57: 30-34, 1985.
19. Hinchey, J.J. & Day, P.L.: Primary prosthetic replacement in fresh femoral-neck fractures. J Bone Joint Surg [Am] 46: 223-240, 1964.
20. Hinton, R.Y., Lennox, D.W., Ebert, F.R. et al: Relative rates of fracture
of the hip in the United States. J Bone Joint Surg [Am] 77: 695-702,
1995.
21. Hinton, R.Y. & Smith, G.S.: The association of age, race, and sex with
the location of proximal femoral fractures in the elderly. J Bone Joint
Surg [Am] 75: 752-759, 1993.
22. Holmemberg, S. & Thorngren, K.: Statistical analysis of femoral neck
fractures based on 3,053 cases. Clin Orthop 218: 32-41, 1987.
23. Izumi, H., Torizo, T., Itonaga, I. et al: Joint motion of bipolar femoral
prostheses. J Arthroplasty 10: 237-243, 1995.
24. Jensen, J.S.: Incidence of hip fractures. Acta Orthop Scand 51: 511513, 1980.
25. Lausten, G.S., Vedel, P. & Nielsen, P.: Fractures of the femoral neck
treated with a bipolar endoprostheses. Clin Orthop 218: 63-67, 1987.
26. Levine, S., Makin, M., Menczel, J. et al: Incidence of fractures of the
proximal end of the femur in Jerusalem. J Bone Joint Surg [Am] 52:
1193-1202, 1970.
27. Lewinnek, G.E., Kelsey, J., White, A.A. et al: The significance and a
comparative analysis of the epidemiology of the hip fractures. Clin Orthop 152: 35-43, 1980.
28. Lizaur-Utrilla, A., Orts, A.P., Campo, F.S. et al: Epidemiology of trochanteric fracture of the femur in Alicante, Spain, 1974-1982. Clin Orthop 218: 24-31, 1987.
29. Lo, W., Chen, W., Huang, C. et al: Bateman bipolar hemiarthroplasty for
displaced intracapsular femoral neck fractures. Clin Orthop 302: 7582, 1994.
30. Luthje, P.: Incidence of hip fractures in Finland. A forecast of 1990.
Acta Orthop Scand 56: 223-225, 1985.
31. Mannius, S., Mellstrom, D., Odén, A. et al: Incidence of hip fracture in
Western Sweden 1974-1982. Acta Orthop Scand 58: 38-42, 1987.
32. Martin, A.D., Silverthorn, K.G., Houston, C.S. et al: The incidence of
the proximal femur in two million Canadians from 1972 to 1984. Projection for Canada in the year 2006. Clin Orthop 266: 111-118, 1991.
488
33. Melton, L.J.: Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow.
Bone 14: S1-S8, 1993.
34. Melton, L.J., Ilstrup, D.M., Riggs, B.L. et al: Fifty year trend in hip fracture incidence. Clin Orthop 162: 144-149, 1982.
35. Nilson, B.E. & Obrant, K.J.: Secular tendencies of the incidence of fracture of the upper of the femur. Acta Orthop Scand 49: 389-391, 1978.
36. Nilsson, L.T., Jalovaara, P., Franzén, H. et al: Function after primary
hemiarthroplasty and secondary total hip arthroplasty in femoral neck
fracture. J Arthroplasty 9: 369-374, 1994.
37. Nilsson, R., Lofmann, O., Berglund, K. et al: Increased hip-fracture in
the County of Ostergotland, Sweden, 1940-1986, with forecasts up to
the year 2000: an epidemiological study. Int J Epidemiol 20: 1018-1024,
1991.
38. Olmeda, A., Greco, F., Timar, J. et al: Death rate in patients submitted to
the surgical treatment of fracture of the proximal femur. Chir Organi
Mov 80: 179-181, 1995.
39. Pogrund, H., Makin, M., Robin, G. et al: The epidemiology of femoral
neck fractures in Jerusalem. Clin Orthop 122: 141-146, 1977.
40. Robinson, C.M., Saran, D. & Annan, I.H.: Intracapsular hip fractures –
Results of management adopting a treatment protocol. Clin Orthop 302:
83-91, 1994.
41. Rodriguez, J., Herrara, A., Canales, V. et al: Epidemiologic factors, morbidity and mortality after femoral neck fractures in the elderly. Acta
Orthop Scand 53: 472-478, 1987.
42. Rowe, S.M., Yoon, T.R. & Ryang, D.H.: An epidemiological study of
hip fracture in Honam, Korea. Int Orthop 17: 139-143, 1993.
43. Sernbo, I., Johnell, O. & Anderson, T.: Differences in the incidence of
the hip fractures – Comparison of an urban and a rural population in
Southern Sweden. Acta Orthop Scand 59: 382-385, 1988.
44. Sikorski, J.M. & Barrington, R.: Internal fixation vs. hemiarthroplasty
for displaced subcapital fracture in the femur: a prospective randomized study. J Bone Joint Surg [Br] 63: 357, 1981.
45. Singh, M., Nagreth, A.R. & Maini, P.S.: Changes in trabecular pattern of
upper end of the femur as an index of osteoporosis. J Bone Joint Surg
[Am] 52: 457-567, 1970.
46. Stromqvist, B., Hansson, L.I., Nilson, L.T. et al: Hook-pin fixation in
femoral neck fractures. Clin Orthop 218: 58-62, 1987.
47. Svenson, O., Stromberg, L., Ohlen, G. et al: Prediction of the outcome
after hip fracture in elderly patients. J Bone Joint Surg 78: 115-118,
1996.
48. Van Dortmont, L.M.C., Oner, F.C., Wereldsma, J.C.J. et al: Effect of
mental state on mortality after hemiarthroplasty for fracture of the femoral neck. Eur J Surg 160: 203-208, 1994.
49. Vilas Boas Jr., A., Vercesi, A., Bodachne, L. et al: Estudo epidemiológico de fraturas do colo do fêmur no idoso: análise de 1.250 casos. Acta
Orthop 4: 1996.
50. Wada, M., Imura, S. & Baba, H.: Use of osteonics UHR hemiarthroplasty for fractures of the femoral neck. Clin Orthop 338: 172-181, 1997.
51. Wolfson, N. & Waddell, J.P.: Moore hemiarthroplasty functioning for
33 years: a case report. JCC 38: 542-545, 1995.
52. Zetterberg, C., Elmerson, S. & Andersson, G.B.J.: Epidemiology of hip
fractures in Göteborg, Sweden, 1940-1983. Clin Orthop 191: 43-52,
1984.
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 6 – Junho, 1998