Necrose Asséptica da cabeça do fémur

 Autores: João Neves, Miguel Carvalho, Amílcar Araújo, Mafalda Batista, Nuno Fachada, José Lima e Maria do Carmo Barbosa Centro Hospitalar de Setúbal – Hospital Ortopédico Sant’Iago do Outão
INTRODUÇÃO A necrose asséptica da cabeça femoral
continua a ser um enorme desafio para o cirurgião
ortopédico. Trata-se de uma entidade clínica relativamente comum, sendo o processo comum de
um grande número de condições que acarretam
uma diminuição do suprimento sanguíneo ao osso.
Esta doença também é conhecida como osteonecrose da cabeça do fémur ou necrose avascular.
EPIDEMIOLOGIA Na população geral, a osteonecrose afeta
primariamente os adultos jovens, entre os 20 e 50
anos. Em geral, os pacientes têm menos de 40
anos na época do diagnóstico. Afetando predominantemente o sexo masculino na proporção de
4:1. O atingimento é bilateral em 60-80% dos casos.
A cabeça femoral é o local mais frequente,
porém tal condição pode ocorrer em outros sítios,
incluindo os côndilos femorais, a cabeça umeral,
ossos do punho e pés.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Nem sempre é fácil identificar a causa que
justifique a necrose, sendo muitas vezes idiopática
(15-20%). Existem inúmeras causas relacionadas
com a osteonecrose como: o consumo excessivo
de álcool, o tabagismo, corticoterapia, quimioterapia, radioterapia, coagulopatias e hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassémias), leucemia,
linfomas, Doença de Gaucher, Disbarismo, doenças reumáticas – LES, imunodeficiência adquirida, trauma - sequelas de fracturas e/ou luxação,
factor genético (predisposição individual).
A fisiopatologia não está devida elucidada:
havendo associações diretas: trauma, disbarismo
e radiação; o álcool e os corticoides são dose dependentes; evidência de herança autossómica
dominante.
QUADRO CLÍNICO Os doentes apresentam sintomas como
dor em repouso que se agrava com o movimento,
marcha claudicante, rigidez articular com restrição
da rotação interna e flexão, eventual irradiação da
dor para o joelho. O paciente típico é habitualmente homem com idade entre 35-50 anos.
DIAGNÓSTICO – EXAMES DE IMAGEM A radiografia na fase inicial pode não evidenciar alterações na cabeça femoral, não devendo, portanto, ser utilizada isoladamente como método de imagem quando se suspeitar deste diagnóstico. Nas fases avançadas são perceptíveis as
alterações ostecondrais (Figura 1).
Fig.1 A ressonância magnética é o exame mais
sensível (melhor relação custo benefício) para se
identificar um caso de
necrose da cabeça femoral, especialmente nos
estágios iniciais da doença (figura 2). Outro exame que auxilia o diagnóstico é a cintigrafia óssea,
sendo pouco específico.
Fig.2 -­‐ RMN Vários sistemas têm sido propostos para a
classificação da osteonecrose. A classificação de
1 Arlet e Ficat, de 1980, foi o primeiro universalmente aceite, mantendo-se o mais usado ainda hoje.
Baseia-se em alterações radiográficas simples,
divididas em 4 estádios (Quadro 1).
Quadro 1 Classificação de Arlet e Ficat I Radiografia normal (fase pré-­‐radiológica) II Esclerose subcondral e cistos, com esfericidade da cabeça mantida III Sinal do crescente (sequestro e colapso parcial do seguimento osteonecrótico) IV Pinçamento articular, formação de os-­‐
teofóticos e deformação da cabeça TRATAMENTO A conduta terapêutica baseia-se no estágio
evolutivo da osteonecrose, de acordo com os critérios diagnósticos estabelecidos, dividindo-se o
tratamento em conservador e cirúrgico.
O objectivo fundamental no tratamento é a
prevenção do colapso ósseo e deformidades subsequentes. Portanto, deve-se inicia um tratamento
precoce e bem conduzido enquanto a condição se
encontra nos seus estágios iniciais, em geral até
ao estágio II.
Várias técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidas na tentativa da prevenção da evolução para
deformidades estabelecidas. Podemos dividir a
sua aplicação tendo em consideração o estádio da
lesão.
ESTÁDIO PRECOCE
Na fase inicial, o tratamento conservador com
uso de mecanismo de descarga do membro afetado, associados ao emprego de analgésicos, temse mostrado pouco eficaz. Drogas vasoativas poderiam ter benefício nos casos iniciais, apesar de
difícil comprovação clínica em estudos controlados.
A técnica mais frequentemente realizada é a
descompressão medular da cabeça femoral, no
intuito de diminuir a pressão intraóssea e aumentar o fluxo sanguíneo regional. Assim os procedimentos de preservação da cabeça devem ficar
reservados para os estádios iniciais da doença:
Graus I e II de Ficat e I, II e III de Steinberg.
1- Descompressão isolada ou associada a: enxerto ósseo, aspirado autólogo de medula óssea, matriz óssea desmineralizada, proteína
óssea morfogénica (BMP), substituto ósseo
mineral e descarga por 6 meses.
2- Osteotomias valgo/varo/rotacionais: em desuso, tendo como objectivo alterar o posicionamento da zona de carga e promover o estímulo à revascularização, têm resultados imprevisíveis, alta morbilidade e dificultam as subsequentes artroplastias.
ESTÁDIO AVANÇADO
No estádios avançados, com colapso e deformação da cabeça femoral preconiza-se a artroplastia total da anca, devendo ter em conta a idade e o nível de atividade do paciente (uso de interfaces com superfícies duras (cerâmica, oxinium,
metal-metal).
CONCLUSÕES A necrose asséptica é uma doença de
amplo espectro, sendo que o diagnóstico precoce
é fundamental. No entanto, preservar a cabeça a
qualquer custo não pode ser visto como um dogma.
A ressonância magnética trouxe um
enorme contributo para o diagnóstico, classificação e prognóstico.
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