Caracterização do perfil epidemiológico das hepatites
Propaganda
“Caracterização do perfil epidemiológico das hepatites virais no estado de Rondônia no período de 1999 a 2009” por Rosângela Alves da Silva Olsson Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade Profissional em Saúde Pública. Orientador: Prof. Dr. Valmir Laurentino Silva Rondônia, março de 2011. 2 Esta dissertação, intitulada “Caracterização do perfil epidemiológico das hepatites virais no estado de Rondônia no período de 1999 a 2009” apresentada por Rosângela Alves da Silva Olsson foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof. Dr. Fabrício Calvo Prof.ª Dr.ª Ana Lúcia Escobar Prof. Dr. Valmir Laurentino Silva – Orientador Dissertação defendida e aprovada em 16 de março de 2011. 3 Dedico à minha família, como reconhecimento ao incentivo e apoio em todos os momentos de minha vida. 4 AGRADECIMENTOS Ao meu Deus, que me guia e de quem acredito receber todas as bênçãos. Aos meus pais, pela educação que me deram, e por serem a minha rocha nos momentos de tempestade. Ao Cesar, pelo companheirismo e carinho. À Quételins e Valéria, pela preocupação nos momentos de cansaço. À Profª Mestre Maria Augusta Ramalhães, pelas poucas palavras que muito modificaram os meus objetivos. Aos amigos da AGEVISA, que forneceram informações e apoio. Às companheiras de luta do mestrado, pelos momentos compartilhados de incertezas e vitórias. Ao Dr. Valmir, meu orientador, pelo conhecimento e paciência com que me conduziu. A todos os professores, pelas informações transmitidas. 5 “Sempre que a ambição e o orgulho são tolerados, a vida é maculada; pois o orgulho, não sentindo necessidade, cerra o coração para as bênçãos infinitas do Céu.” Ellen G. White 6 OLSSON, R. A. S. Caracterização do perfil epidemiológico das hepatites virais no Estado de Rondônia no período de 1999 a 2009. Porto Velho, 2011. 85 f. Dissertação do Mestrado Profissional em Vigilância em Saúde na Amazônia – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. RESUMO As hepatites virais referem-se a cinco tipos de vírus (A, B, C, D, e E), de distribuição universal, que causam dano hepático e, ainda que apresentem semelhanças clínicolaboratoriais, proporcionam diferenças epidemiológicas quanto à sua evolução. Sendo assim, buscamos caracterizar o perfil epidemiológico das hepatites virais em Rondônia, no período de 1999 a 2009. O tipo de estudo desenvolvido foi o epidemiológico descritivo e retrospectivo, utilizando-se da base de dados disponível no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Verificamos que a falta de preenchimento dos campos nas Fichas de Investigação Epidemiológica (FIE) não inviabilizaram o estudo, mas mostrou-se evidente a necessidade de treinamento dos profissionais de saúde para o seu adequado preenchimento. A aplicação do critério de “sorologia reagente” para cada marcador viral, na FIE, como meio para melhor conclusão do tipo de vírus proporcionou resultados mais confiáveis. O estudo mostrou também certa conformidade entre os 52 municípios do estado. Porém, os municípios de Candeias, Pimenta Bueno, Monte Negro, Ariquemes, Guajará-Mirim e Vilhena destacaram-se pela elevada incidência dos vírus A e B. A precariedade da infraestrutura de saneamento básico e a carência das ações de educação em saúde da população contribuem para a persistência dos casos de hepatite A no estado. A detecção do vírus B em pré-escolares pressupõe transmissão vertical e a soroprevalência de Hepatite B entre os adolescentes de Rondônia aponta para a necessidade de se repensar as estratégias de vacinação contra o vírus B. Apesar dos esforços para a ampliação da cobertura vacinal em todo o estado, a endemicidade do vírus B continua elevada e com tendência ao crescimento. PALAVRAS-CHAVE: Perfil epidemiológico, população, vírus da hepatite, notificação de doenças e tendências. 7 OLSSON, R. A. S. Characterization of the epidemiology of viral hepatitis in the State of Rondônia in the period 1999 to 2009. Porto Velho, 2011. 85 f. Thesis of the Professional Masters in Health Surveillance in the Amazon – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. SUMMARY Viral hepatitis refers to five types of viruses (A, B, C, D and E), of universal distribution, which cause liver damage and, although they have similar clinical and laboratory data, provide epidemiological differences as to its evolution. So we try to understand the epidemiology of viral hepatitis in Rondônia, in the period 1999 to 2009. The type of study developed was descriptive epidemiological and retrospective study, using the database available in the Information System for Notifiable Diseases (ISND). Concluded that the lack of completed fields in Sheets for Epidemiological Research (SER) did not hamper the study, but was a clear need for training of health professionals to adequately fill them. Applying the criterion of "seropositive" for each viral marker in SER, as a means to better conclusion on the virus strain provided more reliable results. The study also showed some conformity in to the 52 municipalities. However, the municipalities of Candeias, Pimenta Bueno, Monte Negro, Ariquemes, Vilhena and Guajará-Mirim distinguished by a high incidence of virus A and B. The precariousness of the infrastructure in the state of sanitation and lack of health education activities in the population contribute to the persistence of cases of hepatitis A. The detection of hepatitis B virus among preschool children requires transmission and prevalence among teenagers of the State of Rondônia, points to the need to rethink strategies for vaccination against hepatitis B. While efforts to increase immunization coverage throughout the state, the endemicity of hepatitis B virus remains high and constant growth. KEYWORDS: Health profile, population, hepatitis viruses, disease notification and trends. 8 SUMÁRIO 1. 2. 2.1. 2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5. 2.2.6. 2.3. 2.4. 2.4.1. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 4. 5. 5.1. 5.2. 6. 7. INTRODUÇÃO ............................................................................................ REFERENCIAL TEÓRICO ......................................................................... UM POUCO MAIS SOBRE AS HEPATITES VIRAIS .............................. HEPATITES VIRAIS A, B, C, D e E .......................................................... HEPATITE A ............................................................................................... HEPATITE B ................................................................................................ HEPATITE C ................................................................................................ HEPATITE D ............................................................................................... HEPATITE E CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS HEPATITES VIRAIS A, B, C, D e E .................................................................................................................... ORGANIZAÇÃO DA SAÚDE EM RONDÔNIA: LEMBRANDO FATOS .......................................................................................................... VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: CONTANDO HISTÓRIA ............. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS HEPATITES VIRAIS ............ METODOLOGIA ......................................................................................... BASE DE DADOS ....................................................................................... INSTRUMENTO DE NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO (FICHA) ......... FLUXO DE DADOS .................................................................................... DIFERENÇAS NAS VERSÕES DO SINAN ............................................. LOCAL DO ESTUDO ................................................................................. CAMINHO PARA ANÁLISE DOS DADOS .............................................. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ...................................................................... RESULTADOS ............................................................................................ DISCUSSÃO CARACTERÍSTICAS PESSOAIS PARA AS HEPATITES EM RONDÔNIA ................................................................................................. CARACTERÍSTICAS DOS MUNICÍPIOS PARA AS HEPATITES VIRAIS ......................................................................................................... CONCLUSÕES ............................................................................................ REFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... ANEXO A - Frente da Ficha de investigação das hepatites virais (versão Windows) ...................................................................................................... ANEXO B - Verso da Ficha de investigação das hepatites virais (versão Windows)....................................................................................................... ANEXO C - Frente da Ficha de investigação das hepatites virais (versão Net).. ............................................................................................................. ANEXO D - Verso da Ficha de investigação das hepatites virais (versão Net) ............................................................................................................... 13 17 17 17 17 21 28 30 33 34 37 41 43 45 45 45 46 46 47 47 51 52 67 68 70 76 78 84 85 86 87 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Mapa 1 Gráfico 1 Mapa 2 - Distribuição dos níveis de endemicidade da hepatite A na população do 18 mundo - Evolução dos títulos dos marcadores sorológicos da infecção pelo HAV 19 segundo meses de exposição - Distribuição da prevalência do HBsAg na população do mundo 21 Figura 1 - Fluxograma para a investigação laboratorial da hepatite B Gráfico 2 - Curso sorológico da infecção da hepatite B aguda Gráfico 3 - Curso sorológico da infecção da hepatite B crônica Figura 2 - Número de casos confirmados x cobertura vacinal de menores de um ano de 27 idade em rotina com a terceira dose. Brasil, 1993-2002* - Distribuição da prevalência do anti-HCV na população do mundo 29 Mapa 3 23 24 25 Gráfico 4 - Marcadores sorológicos da infecção pelo HCV Figura 3 - Fluxograma para a investigação laboratorial da hepatite C Mapa 4 - Distribuição da prevalência do HDV na população do mundo Figura 4 - Fluxograma para a investigação laboratorial da hepatite D Mapa 5 - Representação das regionais de saúde no estado de Rondônia Gráfico 5 - Taxa de incidência das hepatites virais por 100 mil habitantes segundo local 44 de residência, Brasil, região norte e Rondônia, no período de 2001 a 2006. - Esquema do fluxograma de dados no SINAN. 46 Figura 5 Gráfico 6 Gráfico 7 Gráfico 8 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 - Taxa média dos casos confirmados de hepatite A segundo faixa etária e sexo. Rondônia – 1999 a 2009. - Taxa média dos casos confirmados de hepatite B segundo faixa etária e sexo. Rondônia – 1999 a 2009. - Taxa média dos casos confirmados de hepatite C segundo faixa etária e sexo. Rondônia – 1999 a 2009. - Visualização da taxa de incidência dos casos confirmados de hepatite A por 10 mil habitantes, no mapa do estado de Rondônia, no período de 1999 a 2009. - Visualização da taxa de incidência dos casos confirmados de hepatite B por 10 mil habitantes, no mapa do estado de Rondônia, no período de 1999 a 2009. - Visualização da taxa de incidência dos casos confirmados de hepatite C por 10 mil habitantes, no mapa do estado de Rondônia, no período de 1999 a 2009. - Visualização da taxa de incidência dos casos confirmados de hepatite D por 10 mil habitantes, no mapa do estado de Rondônia, no período de 1999 a 2009 29 30 31 32 39 54 54 54 58 59 60 61 10 Figura 10 Gráfico 9 Gráfico 10 Gráfico 11 Gráfico 12 Gráfico 13 Mapa 6 Gráfico 14 - Visualização da taxa de incidência dos casos confirmados de hepatite E por 10 mil habitantes, no mapa do estado de Rondônia, no período de 1999 a 2009. - Taxa de incidência dos casos confirmados de hepatites virais segundo ano de notificação e classificação etiológica. Rondônia – 1999 a 209. - Taxa de incidência média dos vírus A, segundo regiões de saúde. Rondônia – 1999 a 2009. - Taxa de incidência média dos vírus B, segundo regiões de saúde. Rondônia – 1999 a 2009. - Taxa de incidência média dos vírus C, segundo regiões de saúde. Rondônia – 1999 a 2009 - Dispersão dos municípios de residência, casos confirmados, segundo taxa média da hepatite pelos vírus A e B. Rondônia – 1999 a 2009. - Localização do distrito sanitário indígena de Porto Velho no estado de Rondônia. - Casos confirmados de hepatites virais segundo classificação etiológica e ano de notificação, com linha de tendência da hepatite B. Rondônia – 1999 a 2009. 62 63 64 64 65 66 71 75 11 LISTA DE TABELAS E QUADROS Tabela 1 Quadro 1 - Casos de hepatite B confirmados, segundo regiões de residência no Brasil, no período 2007 - 2009 - Interpretação dos resultados de sorologia para hepatite B Quadro 2 - Marcadores sorológicos da hepatite D Quadro 3 - Resumo das características dos vírus das hepatites Quadro 4 - Coeficiente de incidência por doenças transmissíveis no estado de Rondônia Quadro 5 - Distribuição dos municípios do estado de Rondônia segundo pactuação no PDR/2010, por tipo de atendimento à saúde regionalizado e população atendida. - Percentual de casos encerrados segundo ano de encerramento, quantidade de notificações e casos não encerrados. Rondônia 1999 a 2009. - Casos confirmados de hepatites virais segundo classificação etiológica, faixa etária e taxa média por 10 mil habitantes. Rondônia 1999 a 2009. - Casos confirmados de hepatites virais segundo classificação etiológica, sexo e razão (M/F). Rondônia 1999 a 2009. - Casos confirmados de hepatites virais segundo raça/cor e classificação etiológica. Rondônia 1999 a 2009. - Casos confirmados de hepatites virais segundo escolaridade e classificação etiológica. Rondônia 1999 a 2009. - Taxa de incidência (por 100 mil habitantes) de hepatites virais segundo zona de residência e classificação etiológica. Rondônia, 1999 a 2009. - Números absolutos e proporções de casos confirmados de hepatites virais em gestantes segundo classificação etiológica Rondônia, 1999 a 2009. - Percentual dos casos confirmados de hepatites virais com esquema completo de vacinação para hepatites A e B, segundo classificação etiológica. Rondônia, 1999 a 2009. - Comparação entre municípios quanto à proporção de habitantes por tipo predominante de saneamento básico e principais causas de internação. Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Quadro 6 22 25 32 35 37 40 52 53 53 55 55 56 56 57 72 12 LISTA DE SIGLAS AGEVISA – Agência Estadual de Vigilância em Saúde AIDS – sigla em inglês da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ALT – enzima alanina aminotransferase AST – enzima aspartato aminotransferase CEMETRON - Centro de Medicina Tropical de Rondônia DATASUS - banco de dados do Sistema Único de Saúde DNA – sigla em inglês ácido desoxirribonucléico DST – Doença Sexualmente Transmissível FIE – Ficha de Investigação Epidemiológica GPS – sigla em inglês do Sistema de Posicionamento Global HAV – sigla em inglês do vírus da hepatite A HBeAg – sigla em inglês do antígeno de replicação da hepatite B HBsAg – sigla em inglês do antígeno de superfície da hepatite B HBV– sigla em inglês do vírus da hepatite B HBV-DNA – método de biologia molecular para quantificação viral do vírus B HCV – sigla em inglês do vírus da hepatite C HDV – sigla em inglês do vírus da hepatite D HEV – sigla em inglês do vírus da hepatite E IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística LACEN - Laboratório Central OMS – Organização Mundial de Saúde PEHV – Programa Estadual para o Controle e a Prevenção das Hepatites Virais PNHV – Programa Nacional para o Controle e a Prevenção das Hepatites Virais RNA – sigla em inglês do ácido ribonucléico SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINAN web – site do Sistema de Informação de Agravo de Notificação SIS net – Sistema para a transferência dos dados do SINAN SUS – Sistema Único de Saúde URSS – União das Repúblicas Socialistas Soviéticas 13 1. INTRODUÇÃO A palavra hepatite é o termo geral usado para designar a inflamação do fígado, que, convencionalmente, indica, também, alterações degenerativas ou necróticas dos hepatócitos. Essa inflamação pode ser aguda ou crônica e ter como causa uma variedade de agentes infecciosos ou de outra natureza (REY, 1999). Um sinal característico de hepatite é a icterícia. Existem relatos de icterícia desde a época de Hipócrates (por volta de 406 a 370 a.C) apontando que essa doença acomete a humanidade há muitos anos (SILVA et al., 2003). As hepatites virais são doenças infecciosas de transmissibilidade de pessoa a pessoa que, pela alta morbidade mundial, constituem importante problema de saúde pública. Antes da descoberta dos vírus, a diferenciação das hepatites só era possível através da observação do tempo de incubação da doença e da forma provável de contágio. Assim, eram identificados apenas dois tipos de hepatite: a de transmissão fecal-oral, transmitida pela água ou alimentos contaminados, e a de transmissão sanguínea (BRASIL, 1998). Na década de 1960, Blumberg, pesquisando as proteínas do sangue, observou no soro de um australiano a presença de um antígeno ao qual denominou de “antígeno Austrália”, hoje reconhecido como o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg). Desde então, a rápida evolução dos conhecimentos possibilitou a detecção de diferentes vírus capazes de causar hepatites na espécie humana (PASSOS, 2003). Com o avanço das descobertas, chegou-se atualmente a sete tipos de vírus que possuem hepatotropismo, os quais são representados pelas letras maiúsculas: A, B, C, D, E, G e TT (FERREIRA & SILVEIRA, 2004). Porém, o Programa Nacional para o Controle e a Prevenção das Hepatites Virais (PNHV) propõe ações apenas para cinco tipos de vírus: da hepatite A (HAV), da hepatite B (HBV), da hepatite C (HCV), da hepatite D (HDV) e da hepatite E (HEV), por apresentarem relevância clínica e epidemiológica. Esses cinco tipos de vírus das hepatites estão disseminados mundialmente, com muitas variações em sua distribuição geográfica, na prevalência e também no quadro clínico. Alguns pesquisadores, como Focaccia (2005), utilizam uma categoria classificatória adicional, além das que o Ministério da Saúde trabalha denominada 14 hepatites não A-E, que engloba as hepatites causadas pelos vírus G, TT e por outros vírus ainda não caracterizados. Salientamos que seguimos a orientação do PNHV na construção do perfil epidemiológico das hepatites virais no estado de Rondônia, utilizando apenas os cinco tipos mencionados. De modo geral, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que bilhões de pessoas já tenham entrado em contato com os vírus que causam hepatite e que milhões delas são portadoras crônicas do vírus. Esses portadores crônicos são de grande relevância para a perpetuação da doença, o que contribui para que as hepatites virais se perpetuem como um grave problema de saúde pública (FERREIRA & SILVEIRA, 2004). Além da manutenção da doença pelos portadores crônicos, as hepatites virais apresentam outros problemas: 65% dos casos de cirrose são decorrentes da hepatite B e C; dos casos de hepatite B, 10% serão crônicos em 15 a 30 anos e destes, 25% evoluirão para cirrose; o vírus C desenvolve casos crônicos em 85% dos portadores, e destes, 20% desenvolverão cirrose (LEITE et al., 2002). Essa conjuntura de problemas acarreta custos para o sistema de saúde. No final da década de 1990, estimou-se que os gastos anuais no Brasil com internações por problemas decorrentes das hepatites, cirrose e de hepatocarcinoma perfizeram o montante de 16,5 milhões de dólares (MORAES & CASTILLO, 1998 apud GAZE et al., 2002). Em decorrência da importância dos problemas causados pelas hepatites virais, estas passaram a integrar a relação das doenças de notificação compulsória desde o ano de 1996, com a portaria n° 1.100 do Ministério da Saúde. A captação dos dados para a vigilância epidemiológica das hepatites virais ocorre por meio da ficha de notificação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Esse sistema de captação pode ser chamado de passivo, uma vez que está baseado na notificação passiva dos casos, ou seja, aguarda o paciente procurar o serviço de saúde para, nesse momento, realizar o diagnóstico e a notificação. Sendo assim, há uma grande tendência às subnotificações, pelo longo curso da doença sem sintomas ou sinais relevantes nos indivíduos (GAZE, 1999). Visto que as hepatites virais podem cursar, principalmente, de forma assintomática ou com manifestações clínicas leves, muitas pessoas podem deixar de procurar as unidades de saúde, ocasionando não somente subnotificação, mas também subestimação da prevalência das hepatites. Essas 15 dificuldades na notificação são amenizadas pela busca ativa dos comunicantes dos casos confirmados de hepatite viral. Ressaltamos que comunicante é a pessoa que mora na mesma residência do caso confirmado ou que tem contato sexual com o mesmo. A busca ativa também não ocorre como preconizada pelo Ministério da Saúde. O processo de trabalho na maioria das vigilâncias epidemiológicas municipais não permite a ida do técnico até os comunicantes, por várias alegações, como falta de transporte ou de pessoal. Sendo assim, os comunicantes são convocados a comparecer nas unidades básicas de saúde ou na própria vigilância epidemiológica das Secretarias Municipais de Saúde. Mediante o comparecimento, serão esclarecidas suas dúvidas e, principalmente, solicitado o exame de pesquisa sorológica das hepatites. Com essa abordagem, novamente retornamos à total dependência da notificação passiva de novos casos, retornando ao mesmo ponto, como num círculo vicioso. Uma solução para essa situação é a notificação no laboratório, na ocorrência de alteração de no mínimo três vezes o valor normal das aminotransferases ou na positividade de exames de sorologia para hepatites virais. Com essa estratégia, ampliaria a possibilidade de se encontrar casos de hepatites virais. Outra ação é a divulgação de informação sobre transmissão e prevenção, com a possibilidade de notificação on line de casos suspeitos. Apesar da pouca adesão a outras fontes de notificação, o SINAN é um sistema que concentra muitas informações importantes para o acompanhamento dos casos de hepatites virais, sendo relevante sua utilização. Desta forma, este estudo teve como objetivo geral caracterizar o perfil epidemiológico das hepatites virais em Rondônia, no período de 1999 a 2009, empregando, como fonte de dados, o SINAN. Para alcançar tal objetivo, foi necessário: a) identificar os casos de hepatites virais segundo os critérios de caso confirmado; b) descrever os casos confirmados de hepatites virais segundo dados pessoais e de localidade; c) descrever a evolução dos casos confirmados de hepatites virais no período, segundo município de residência e d) caracterizar os casos confirmados nos municípios de residência segundo aspectos históricos e socioeconômicos. O tipo de estudo desenvolvido foi o epidemiológico descritivo e retrospectivo, por estar baseado na população de Rondônia e visar a caracterização do perfil das hepatites virais num período de tempo passado. 16 O presente estudo possui relevância para embasar ações de prevenção e promoção da saúde ou, ainda, suscitar outros estudos. 17 2. REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 UM POUCO MAIS SOBRE AS HEPATITES VIRAIS O termo hepatite viral refere-se aos cinco vírus (A, B, C, D e E) que causam dano hepático e são classificados, conforme sua transmissão, em dois grupos: parenterais e enterais. As hepatites B, C e D estão incluídas nas hepatites parenterais e possuem potencial evolutivo para a hepatite crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular. Já as hepatites A e E nunca se tornam crônicas e, geralmente, são doenças autolimitadas (PAIXÃO, 2001). Assemelham-se a uma síndrome gripal. Cronologicamente, as hepatites virais foram descobertas na seguinte ordem: 1965 – hepatite B, descobridor Blumberg; 1973 – hepatite A, descobridor Fainstone; 1977 – hepatite D, descobridor Rizzetto; 1989 – hepatite C, descobridores Choo, Kuo, Bradley e Hougthon; 1990 – hepatite E, em 1983 o pesquisador Balayan mostrou a existência de um novo vírus. Porém, foi em 1990 que Reyes conseguiu fazer a clonagem desse vírus (FONSECA, 2010). 2.2 HEPATITES VIRAIS A, B, C, D e E 2.2.1 HEPATITE A A hepatite viral A é também conhecida, entre muitas outras terminologias, como “hepatite infecciosa”, “hepatite epidêmica” ou “hepatite de período de incubação curto”. O HAV é um pequeno vírus de capsídeo icosaédrico, que não possui envelope e apresenta em seu interior uma hélice simples de ácido ribonucléico (RNA), sendo classificado como um Picornaviridae do gênero Hepatovirus (CONCEIÇÃO & FOCACCIA, 1997). Foi visualizado em fezes de pacientes por Stephen Feinstone, Albert Kapikian e Robert Purcel, em 1973 (SARACENI, 2001; FONSECA, 2010). 18 Existem sete genótipos, sendo que quatro infectam o homem, e os mais freqüentes são os genótipos I e III. Esse vírus pode ser encontrado na água (inclusive do mar) e no solo, é resistente no meio ambiente, onde mantém seu potencial infeccioso por até duas semanas. Sua transmissão ocorre principalmente pela via fecal-oral (FERREIRA & SILVEIRA, 1997; BRAGA et al., 2008). EPIDEMIOLOGIA: A hepatite pelo vírus A possui alta prevalência nos países com condições sanitárias e socioeconômicas precárias (mapa 1). Estudos demonstram a redução da circulação do vírus relacionada à melhoria das condições de saneamento básico, à oferta de água tratada e à ampliação do acesso à educação sanitária (CONCEIÇÃO & SICILIANO, 2005). Mapa 1 - Distribuição da hepatite A no mundo. Fonte: Brasil, 2008, pág. 23 Na década de 1990, era muito comum que as crianças até os cinco anos de idade fossem infectadas, mas essa tendência foi se modificando (PASSOS, 2003). Apesar de ainda ser incidente em crianças e adolescentes, verificou-se elevação da idade média de infecção, podendo ocorrer uma tendência ao aumento das infecções e internações na 19 faixa etária economicamente ativa, com repercussões para a população trabalhadora (GAZE et al., 2002). Apesar da hepatite A ser prevalente em praticamente todos os países do mundo, no Brasil, a região norte aparece como de alta endemicidade, principalmente pela falta de saneamento básico. MARCADORES SOROLÓGICOS: Visando subsidiar os profissionais das vigilâncias epidemiológicas, o PNHV elaborou o Material Instrucional para Capacitação em Vigilância Epidemiológica das Hepatites Virais. Neste material, são elencados os principais marcadores para o diagnóstico das hepatites. Gráfico 1 - Evolução dos títulos dos marcadores sorológicos da infecção pelo HAV segundo meses de exposição Fonte: Brasil, 2008, pág. 21 ALT (Alanina Aminotransferase) É indicativa de lesão hepática Presença elevada ocorre geralmente na fase aguda Não é específica para nenhum tipo de hepatite. Anti-HAV IgM Surgem precocemente, na fase aguda da doença, desaparecendo após três meses Anticorpo específico para hepatite A encontrado no soro de todos os indivíduos infectados recentemente É o anticorpo de infecção aguda ou recente Anti-HAV IgG Anticorpos da classe IgG contra o vírus da hepatite A. É indicativo de infecção passada 20 Estão presentes na fase de convalescença e persistem indefinidamente É importante marcador epidemiológico por demonstrar a prevalência da infecção em determinada população (BRASIL, 2008). VACINAÇÃO: Desde o ano de 1988, estudos clínicos foram desenvolvidos para mostrar a segurança da vacina contra a hepatite A. Somente em 1995 é que foi licenciada; na sua composição possui vírus inativado. Apresenta “excelente imunogenicidade, pequena reatogenicidade para adultos e crianças com mais de dois anos de idade” (SANTOS & LOPES, 1997). Após a primeira dose, a proteção é de 95% para adultos e de 97% para crianças acima de dois anos e adolescentes. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza a vacina para crianças com mais de 12 meses e somente para casos especiais como, por exemplo, portadores crônicos dos vírus da hepatite B e C. Sua aplicação se dá em duas doses com intervalo de seis meses entre elas, e está disponível no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) (BRASIL, 2008). TRATAMENTO: O tratamento é realizado por acompanhamento ambulatorial e, uma vez que essa doença é autolimitada, sua forma aguda possui poucas complicações no quadro clínico. No primeiro mês, são duas consultas com intervalo de 15 dias e depois consultas mensais até ocorrer duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas. Se necessário, acompanhar com intervalo de tempo menor. Em cada consulta, deve-se solicitar exames de dosagem das aminotransferases, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina e avaliar critério de gravidade. Clinicamente, a gravidade observa-se por: ...vômitos repetidos, febre prolongada, hálito hepático, hemorragias espontâneas e sinais de encefalopatia hepática (sonolência e/ou agitação psicomotora, asterixis¹ – “flapping”, torpor e coma). Laboratorialmente, pode-se avaliar a gravidade pelo tempo de protrombina (ou tempo de atividade de protrombina) (TP) ou tempo de atividade de protrombina – TP > 4 segundos em relação ao controle ou INR > 1.5 – que não responde ao uso de vitamina K por via parenteral. (BRASIL, 2008) 21 2.2.2 HEPATITE B Baruch Blumberg, em 1963, ao estudar anticorpos contra lipoproteínas séricas em pacientes transfundidos, observou a reação de um novo antígeno. Essa descoberta só foi publicada em 1965, quando o antígeno Austrália (AgAu) passou a ser conhecido (FONSECA, 2010). O HBV é um vírus que apresenta em seu interior o ácido desoxirribonucléico (DNA). Pertencente à família Hepadnavírus, é muito resistente no meio ambiente e suporta extremos de temperatura. Sua transmissão ocorre por meio de contato da pessoa susceptível com sangue ou outros fluídos corpóreos infectados pelo vírus (FERREIRA & SILVEIRA, 1997; BABINSKI et al., 2008). A destruição dos hepatócitos ocorre pela resposta imune do hospedeiro, principalmente pela ação dos Linfócitos T citotóxicos. O quadro clínico é muito variável, ocorrendo de casos assintomáticos até carcinoma hepatocelular (BARROS JUNIOR et al., 2008). EPIDEMIOLOGIA: Áreas com prevalência do HBsAg superior a 7% ou prevalência de infecção prévia superior a 60% são consideradas de alta endemicidade. Isto ocorre na África, América do Sul, sudeste da Ásia, China, partes do Oriente Médio e ilhas do Pacífico (mapa 2). Também é observado que na população geral a faixa etária mais atingida é de 20 a 40 anos (CHAVEZ et al., 2003). Mapa 2 - Distribuição da prevalência do HBsAg na população do mundo Fonte: Brasil, 2008, pág. 39 22 Segundo Ferreira & Silveira (1997; 2004), as taxas de incidência da hepatite B variam muito no mundo, de 0,1% a superior a 30% (como observado em países da Ásia). Essa distribuição variada dos casos de hepatite B também ocorre no Brasil. Na tabela 1 observamos que, no Brasil, a região norte é a que possui a maior taxa de incidência (51,97/100 mil). Tabela 1 - Casos de hepatite B confirmados, segundo regiões de residência no Brasil, no período 2007 - 2009. Regiões Brasil População residente em 2008 Casos hepatite B Taxa média por 100 mil habitantes 189.612.814 62.881 33,16 Norte 15.142.684 7.870 51,97 Nordeste 53.088.499 4.996 9,41 Sudeste 80.187.717 30.771 38,37 Sul 27.497.970 12.409 45,13 Centro-Oeste 13.695.944 6.835 49,91 Nota: População residente do DATASUS e casos de hepatite B do SINAN-Web, acesso em 01/04/10. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL: Os exames para triagem de qualquer caso suspeito são: HBsAg e anti-HBc total. Pelos resultados apresentados, segue-se o fluxo (figura 1). É importante salientar que a região norte, por ser endêmica para o vírus B, deve estar atenta para a infecção pelo vírus D. Sendo assim, é recomendação do Ministério da Saúde que todo paciente com HBsAg + seja testado imediatamente para verificar a presença do vírus D. Ou seja, o laboratório que identificar o HBsAg +, deve realizar automaticamente a pesquisa para o vírus D, sem que seja necessária uma nova solicitação de exame, determinação que resulta em maior agilidade no diagnóstico. 23 Figura 1 - Fluxograma para a investigação laboratorial da hepatite B Fonte: Brasil, 2008, pág. 21 MARCADORES SOROLÓGICOS: Conforme Material Instrucional para Capacitação em Vigilância Epidemiológica das Hepatites Virais, os marcadores sorológicos para o vírus B são: HBsAg (antígeno de superfície do vírus da hepatite B) Antigamente conhecido como antígeno Austrália Aparece em torno de 30 a 45 dias após a infecção Pode permanecer detectável por até 120 dias nos casos de hepatite aguda Primeiro marcador sorológico a aparecer na infecção aguda Persistindo por mais de 180 dias, caracteriza infecção crônica pelo HBV Anti-HBc total Detectável durante a fase aguda e na fase crônica da doença Marcador sorológico detectado no período de janela imunológica Marcador de contato prévio com o vírus Permanece por toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção pelo vírus da hepatite B Importante marcador para os estudos epidemiológicos Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antígeno do núcleo do vírus da hepatite B) Importante marcador de infecção aguda 24 Marcador que diferencia a infecção aguda da crônica Pode persistir por até 180 dias após a infecção Anti-HBs (anticorpos contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B) Indica imunidade contra o vírus Encontrado isoladamente em pacientes vacinados Detectado geralmente entre 1 a 10 semanas após o desaparecimento do HBsAg O surgimento do anti-HBs, no curso de infecção aguda, é sinal de cura HBeAg (antígeno “e” do vírus da hepatite B) Indicativo de alta replicação viral Aparece na fase aguda após o HBsAg Pode permanecer por até dez semanas na fase aguda Anti-HBe (anticorpo contra o antígeno “e” do vírus da hepatite B) Marcador de bom prognóstico nas hepatites agudas Aparece nos casos de soroconversão do HBeAg (BRASIL, 2008). Gráfico2 - Curso sorológico da infecção da hepatite B aguda Fonte: Brasil, 2008, pág. 44 25 Gráfico 3 - Curso sorológico da infecção da hepatite B crônica Fonte: Brasil, 2008, pág. 44 INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES: Quadro 1 - Interpretação dos resultados de sorologia para hepatite B Fonte: Brasil, 2008, pág. 16 26 VACINAÇÃO: Para a prevenção da hepatite B, foi desenvolvida a vacina contra o vírus B. No ano de 1982, foram licenciadas as primeiras vacinas contra a hepatite B, extraída do plasma de pacientes crônicos. Em 1986, começou a utilização da vacina produzida a partir de DNA recombinante. A vacina tem resposta em mais de 90% dos vacinados, porém essa resposta diminui gradativamente a partir dos quarenta anos de idade (DIVISÃO DE IMUNIZAÇÃO, 2006). A prevalência da hepatite B está reduzindo em países que implantaram a vacinação (SOUZA et al., 2007). Em Taiwan, depois de oito anos do início da vacinação, a redução foi de cinco vezes no percentual de criança HBsAg positivo. No Alaska, após dez anos de imunização, de 271 crianças observadas nenhuma apresentou caso crônico e apenas quatro mostraram cicatriz sorológica para a infecção pelo vírus B (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006). Entretanto, essa doença ainda permanece alta em algumas populações. Conforme calendário do Programa Nacional de Imunização, a vacinação contra a hepatite B está disponível em todo o Brasil para indivíduos de zero até dezenove anos de idade, com esquema vacinal que preconiza a aplicação de três doses com os intervalos de 0, 1 e 6 meses, preferencialmente com a primeira dose ao nascimento. Porém, conforme Nota Técnica nº 89 de 04/08/2010, a faixa etária para a vacinação será ampliada a partir de 2011, passando a contemplar também as pessoas de vinte a vinte e quatro anos. E, em 2012, a faixa etária novamente será ampliada, chegando até aos vinte e nove anos. Para os povos indígenas, a vacina contra hepatite B é recomendada em dotas as faixas etárias. A vacinação iniciou de forma gradual no país, começando na Amazônia Ocidental em 1989 (Purus, Boca do Acre e Lábrea). A obrigatoriedade em todo o Brasil teve início em 1996, época em que “foi ampliada a oferta de vacinas para todas as crianças abaixo de um ano de idade, com ênfase na vacinação de recém-nascidos” (BRASIL et al., 2003). No estado de Rondônia, a vacinação contra hepatite B teve alguns marcos importantes: 1993, segundo semestre, iniciou-se a vacinação na rede pública para menores de um ano; 1994,foi liberada para faixa até cinco anos de idade, a cobertura vacinal de 50,1% (Relatório do Plano Plurianual de Saúde de 1996); 27 2005, o estado passou a comprar os insumos para garantir a ampliação da faixa etária para até trinta anos. Isto ocorreu pela existência de muitos casos de hepatite pelo vírus B em Rondônia. Estudos realizados em Taiwan, Espanha, Canadá e Índia demonstraram redução no número de casos de hepatite B após implantação da vacinação (SILVA, 2003). No Brasil, Figura 2, também ocorre tendência de queda no número de casos. Figura 2 - Número de casos confirmados x cobertura vacinal de menores de um ano de idade em rotina com a terceira dose. Brasil, 1993-2002* Fonte: Brasil, 2003, pág. 44 TRATAMENTO: O tratamento da hepatite B aguda ocorre por acompanhamento ambulatorial, com duas consultas no primeiro mês e consultas mensais posteriormente, a realização de dosagens laboratoriais mensais e a observação dos critérios de gravidade. Depois disso, se dá alta com duas dosagens normais no intervalo de um mês (BRASIL, 2008). O tratamento da hepatite B crônica está indicado nas seguintes situações: Idade superior a dois anos; HBsAg (+) por mais de seis meses; HBeAg (+) ou HBV-DNA > 104 cópias/ml ou 1.900 ui/ml (fase de replicação); ALT/AST > 2 vezes o limite superior da normalidade; Ter realizado, nos últimos 24 meses, biopsia hepática onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatória de moderada a intensa (maior ou igual a a2 pela classificação metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 ou maior pela classificação da Sociedade Brasileira de Patologia) e/ou presença de fibrose de moderada a intensa (maior ou igual a f2 pela classificação metavir 28 ou Sociedade Brasileira de Patologia); ausência de contraindicação ao tratamento (BRASIL, 2008). 2.2.3 HEPATITE C Entre 1982 e 1989, Qui-Lim-Choo, George Kuo, Daniel Bradley e Michael Hougthon fizeram estudos de biologia molecular até descobrirem o genoma de um novo vírus. Esse vírus era responsável por 80 a 90% das hepatites após transfusão sanguínea (FONSECA, 2010). Embora, frequentemente, não haja identificação da via de infecção da hepatite C, sabe-se que sua transmissão ocorre por meio de contato direto com sangue infectado. Esse vírus pertence ao gênero Hepacivirus da família Flaviridae. Seu genoma apresenta uma fita simples de RNA. Possui uma variedade de genótipos, reunidos em seis grupos principais, com vários subtipos. No Brasil, os genótipos mais freqüentes são 1, 2 e 3 (FERREIRA & SILVEIRA, 2004). EPIDEMIOLOGIA: A prevalência da infecção pelo vírus C (figura 3), em média, é de 1 a 1,5% da população dos Estados Unidos, Europa e Japão. Em países menos desenvolvidos, encontra-se em torno de 4 a 6%. Os dados do Brasil estimam, em média, 1,5% (FOCACCIA, 2005). 29 Mapa 3 - Distribuição da prevalência do anti-HCV na população do mundo Fonte: Brasil, 2008, pág. 85 MARCADORES SOROLÓGICOS: Para a hepatite C, utiliza-se o marcador anti-HCV (gráfico 4) como triagem. Quando reagente, deve-se confirmar com o exame de biologia molecular para pesquisa do vírus C (HCV-RNA) como se demonstra no fluxograma (figura 3). Gráfico 4 - Marcadores sorológicos da infecção pelo HCV. Fonte: Brasil, 2008, pág. 87 30 Figura 3 - Fluxograma para a investigação laboratorial da hepatite C Fonte: Brasil, 2008, pág. 87 2.2.4 HEPATITE D A hepatite pelo HDV ou vírus delta foi descoberta em 1977 por Mario Rizzetto e colaboradores, enquanto realizavam biopsias hepáticas em pessoas com hepatite B. Esse vírus pertencente ao gênero Deltavirus, é uma pequena partícula com genoma RNA e uma proteína estrutural simples, que são encapsuladas pelo HBsAg. O vírus delta (D) depende do vírus B para ser infectante. É muito mais agressivo do que os vírus B e C, causando formas graves, que podem culminar em cirrose e formas fulminantes (FONSECA, 2002). Quando sua infecção ocorre simultaneamente com o vírus B chama-se coinfecção, podendo nesse caso ocasionar a hepatite fulminante. Porém, quando o portador crônico do vírus B é infectado pelo vírus delta chama-se superinfecção, levando à agudização da hepatite (VIANA, 2003). 31 EPIDEMIOLOGIA: A hepatite D ocorre em área onde há prevalência, de moderada à alta, de hepatite B crônica (mapa 4). As maiores prevalências de hepatite delta ocorrem no sul da Itália e em algumas áreas da ex-URSS, da África, e da Bacia Amazônica. No Brasil, em 1966 houve relatos da “Febre Negra de Lábrea”, que somente em 1987 foi associada ao vírus delta. O seu mecanismo de transmissão também é semelhante ao do vírus B. A prevenção ocorre por meio da eliminação da circulação do vírus B pela vacinação (VIANA, 2003; BRASIL, 2008). Mapa 4 - Distribuição da prevalência do HDV na população do mundo Fonte: Brasil, 2008, pág. 74 MARCADORES SOROLÓGICOS: Os marcadores mais importantes para a hepatite delta estão no quadro 2, abaixo: 32 Quadro 2 - Marcadores sorológicos da hepatite D Fonte: Brasil, 2008, pág. 17 A aplicação do fluxograma com verificação do anti-HDV para todo paciente com HBsAg + é essencial para o correto diagnóstico e tratamento. Figura 4 - Fluxograma para a investigação laboratorial da hepatite D Fonte: Brasil, 2008, pág. 825 33 2.2.5 HEPATITE E Na década de 1950, havia a suspeita de um vírus causador de hepatite, não-A e não-B, que tinha como meio de transmissão a água, mas com características distintas da hepatite A, posteriormente descrita (1973). Essas características foram evidenciadas em um surto ocorrido na Somália, África, em 1988. Houve 11.413 casos de hepatite aguda e 146 óbitos Desses óbitos, 13,8% foram em gestantes. Balayan MS e colaboradores, no ano de 1983, realizaram dois estudos para comprovar a existência de um novo tipo de vírus não-A e não-B: No primeiro estudo, conseguiram produzir hepatite aguda em pessoas que já haviam desenvolvido hepatite pelo vírus A. Para isso, ofereceram como dieta às pessoas do estudo, “iogurte” com “pool de fezes humanas”. Essas fezes vieram de pessoas com suspeita de hepatite nãoA e não-B. No final, as pessoas do estudo eliminaram partículas esféricas nas fezes; No segundo estudo, utilizaram-se macacos, que foram infectados com “extrato de fezes” de pessoas com suspeita de hepatite não-A e não-B. Os macacos desenvolveram hepatite aguda e tiveram comprovação histológica, enzimática e de anticorpos; também nas fezes teve excreção de partículas virais. Foi em 1990 que Reyes e colaboradores fizeram a clonagem do vírus da hepatite E (FONSECA, 2010). O HEV possui mecanismo de transmissão semelhante ao vírus A, fecal-oral. Salientamos que apesar das semelhanças, esses vírus apresentam variações epidemiológicas distintas como, por exemplo, a de o vírus E ser mais frequente entre adultos jovens e ter alta taxa de mortalidade entre mulheres grávidas. Foram relatados alguns surtos pelo vírus E na Ásia Central, Sudeste Asiático, Oriente Médio, norte da África, África Subsaariana e no México (TRINTA et al., 2001). No Brasil, a prevalência do vírus E não apresenta diferença entre as regiões. Um estudo realizado em doadores de sangue mostra que a positividade do anti-HEV IgG nos garimpos de ouro é de 6,1%; na população geral é de 3,3%; nos doadores de sangue varia entre 2,0 a 7,5%; nas grávidas, 1% e, em crianças, 4,5% (BORTOLIEIRO, 2006). 34 2.2.6 CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS HEPATITES VIRAIS A, B, C, D e E Para melhor compreensão dos diferentes tipos de vírus causadores de hepatites, utilizaremos o quadro 3, com um resumo das principais características desses vírus. 35 Quadro 3 - Resumo das características dos vírus das hepatites. Tipo de vírus Fonte de infecção (continua) A B C D E Fezes Sangue e derivados, fluídos corpóreos Sangue e derivados, fluídos corpóreos Sangue e derivados, fluídos corpóreos Fezes - Sexual, -Parenteral: sangue e hemoderivados -Compartilhamento de objetos contaminados para uso de drogas, para higiene pessoal, para confecção de tatuagens e piercings -Procedimentos cirúrgicos e odontológicos sem a adequada biossegurança - Vertical: mãe-filho -Sexual: pouco freqüente -Parenteral: sangue e hemoderivados -Compartilhamento de objetos contaminados para uso de drogas, para higiene pessoal, para confecção de tatuagens e piercings Procedimentos cirúrgicos e odontológicos sem a adequada biossegurança - Vertical: mãe-filho - Sexual, -Parenteral: sangue e hemoderivados -Compartilhamento de objetos contaminados, para higiene pessoal, para confecção de tatuagens e piercings Procedimentos cirúrgicos e odontológicos sem a adequada biossegurança - Vertical: mãe-filho - Fecal-oral: pela ingestão de água ou alimentos contaminados ou objetos inanimados contaminados, pessoa a pessoa (contato intrafamiliar ou institucional) Via de transmissão -Fecal-oral: ingestão de água ou alimentos contaminados ou objetos inanimados contaminados, pessoa a pessoa (contato intrafamiliar ou institucional). Período de incubação Período de transmissibilidade 15-45 dias 30-180 dias 15-150 dias 40 –180 dias 28-48 dias 15 dias antes dos sintomas até 7 dias após o início da icterícia. Semanas antes do início dos sintomas até o desaparecimento do antígeno (forma aguda) ou enquanto persistir o antígeno de superfície do vírus B HBsAg (forma crônica) Semanas antes do início dos sintomas persistindo por período indefinido Pouco antes do início dos sintomas persistindo por período indefinido Aproximadamente 10 dias antes do início dos sintomas até 15 dias após início da icterícia Risco de cronificação Inexistente Alto (85 a 95% em neonatos e 5 a 10% em adultos) Alto (70 - 85%) Inexistente Genoma RNA DNA RNA Alto (79% na superinfecção e menor que 5% na co-infecção) RNA Família Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviriridae Deltaviridae Caliciviridae RNA 36 Quadro 3 - Resumo das características dos vírus das hepatites. Tipo de vírus Prevenção e controle B C D E -Saneamento Básico: melhorias sanitárias domiciliares e públicas. -Tratamento de água com produtos à base de cloro. - Limpeza de caixa d’água -Desinfecção de alimentos que são ingeridos crus: frutas, legumes e verduras com produtos à base de cloro -Cozimento de alimentos como mariscos, mexilhões, ostras, etc. - Seguir as normas do PNI -Vigilância ambiental -Educação em saúde: higiene pessoal e ambiental - Vacinação para hepatite B, seguindo normas do PNI - Hemodiálise – cuidados específicos com os procedimentos - Hemovigilância -Respeito às Normas de Biossegurança em serviços de saúde -Educação em Saúde: -Uso de preservativos em relações sexuais -Utensílios de manicure/pedicure (alicates, pau-de-laranjeira) de uso individual ou esterilizados -Não compartilhamento de objetos para higiene pessoal: lâminas de barbear, escovas dentais, etc. -Não compartilhamento de instrumentos para uso de drogas: seringas e agulhas para drogas injetáveis, canudos para drogas aspiradas (ex. cocaína) e cachimbos para drogas fumadas (ex. crack) -Seguir normas de biossegurança para confecção de tatuagem e piercings (instrumentos esterilizados/descartáveis) -Hemodiálise – cuidados específicos com os procedimentos - Hemovigilância -Respeito às Normas de Biossegurança em serviços de saúde -Educação em Saúde: -Uso de preservativos em relações sexuais -Utensílios de manicure/pedicure (alicates, pau-de-laranjeira) de uso individual ou esterilizados -Não compartilhamento de objetos para higiene pessoal: lâminas de barbear, escovas dentais, etc. -Não compartilhamento de instrumentos para uso de drogas: seringas e agulhas para drogas injetáveis, canudos para drogas aspiradas (ex. cocaína) e cachimbos para drogas fumadas (ex. crack) -Seguir normas de biossegurança para confecção de tatuagem e piercings (instrumentos esterilizados/descartáveis) - Vacinação para hepatite B, seguindo normas do PNI - Hemodiálise – cuidados específicos com os procedimentos - Hemovigilância -Respeito às Normas de Biossegurança em serviços de saúde -Educação em Saúde: -Uso de preservativos em relações sexuais -Utensílios de manicure/pedicure (alicates, pau-de-laranjeira) de uso individual ou esterilizados -Não compartilhamento de objetos para higiene pessoal: lâminas de barbear, escovas dentais, etc. -Não compartilhamento de instrumentos para uso de drogas: seringas e agulhas para drogas injetáveis, canudos para drogas aspiradas (ex. cocaína) e cachimbos para drogas fumadas (ex. crack) -Seguir normas de biossegurança para confecção de tatuagem e piercings (instrumentos esterilizados/descartáveis) - Saneamento Básico: melhorias sanitárias domiciliares e públicas - Tratamento de água com produtos à base de cloro - Limpeza de caixa d’água -Desinfecção de alimentos que são consumidos crus: frutas, legumes e verduras com produtos à base de cloro -Cozimento de alimentos como mariscos, mexilhões, ostras, etc. -Vigilância Ambiental -Educação em saúde: higiene pessoal e ambiental Fonte: Brasil, 2008, pág. 11 (conclusão) A 37 2.3 ORGANIZAÇÃO DA SAÚDE EM RONDÔNIA: LEMBRANDO FATOS As doenças mais prevalentes no estado de Rondônia no ano de 1996 foram apontadas através de um levantamento de dados tendo como base o ano de 1994 (quadro 4). Desse levantamento de dados, tem-se a malária como o grande problema de saúde, com 133.838 casos; logo em seguida, vem a leishmaniose, com 2.249 casos. A leishmaniose era muito freqüente na DRS de Cacoal, provavelmente associada ao grande desmatamento ocorrido naquela região. Naquele ano, o município de Cacoal teve 50,27% de desmatamento de sua área, o que corresponde a 0,79% da área Rondônia. Em relação às hepatites virais, ocorreram 1.455 casos, sendo apontada como o terceiro problema de saúde. O incremento das hepatites em 214,7% neste período pode estar associado a dois fatos: primeiro, “a inauguração do ambulatório especializado em hepatites do CEMETRON (1993), e em segundo, a realização de sorologia pelo LACEN (1995), seguramente aliada à melhora na notificação de casos” (Relatório do Plano Plurianual de Saúde, 1996; FEDERAÇÃO DAS INDÚSTRIAS DO ESTADO DE RONDÔNIA, 1997). Quadro 4 - Coeficiente de incidência por Doenças Transmissíveis no estado de Rondônia Fonte: FEDERAÇÃO DAS INDÚSTRIAS DO ESTADO DE RONDÔNIA, 1997, pág. 57 A Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS), de 2002, propôs a regionalização do sistema de saúde, seguindo a lógica de hierarquização dos serviços, com os objetivos de melhorar o acesso da população aos serviços oferecidos, organizar a média e 38 alta complexidade e fortalecer a descentralização dos serviços para os municípios. Com a NOAS, houve a necessidade de elaboração de Planos Diretores de Regionalização – PDR. O PDR é um planejamento em saúde que mostra a pactuação dos gestores em relação aos serviços oferecidos à saúde. Com isso, organiza o serviço, fortalecendo as ações desenvolvidas por cada município e integrando os mesmos às Regionais de Saúde. Esse processo de regionalização está em constante transformação, pois os gestores estão em contínua pactuação entre si. O primeiro PDR da Saúde de Rondônia foi elaborado em 2003. Em junho de 2004, iniciou-se uma nova etapa do processo de organização no município de Ji-Paraná, com a realização de uma oficina de mobilização dos gestores de saúde da região, que culminou com a assinatura de uma Carta de Compromisso. A partir daí, realizaram-se outras oficinas para fortalecimento da gestão regional do SUS nas regiões de Vilhena e Cacoal, criando-se os Conselhos Gestores Regionais – CGR. O CGR é composto por representantes da gestão estadual, municipal e do Conselho de Secretários Municipais de Saúde - COSEMS. Em 2005, como decorrência desse processo de regionalização fomentado pela NOAS, havia oficialmente quatro regiões de saúde no estado: Vilhena, Ji-Paraná, Cacoal e Ariquemes. Porém, extra-oficialmente, a região de Porto Velho era considerada como existente. Neste mesmo ano, ocorreu a revisão do PDR e a Programação Pactuada Integrada - PPI. Com essa revisão, o sistema foi reorganizado e, por iniciativa de alguns gestores região de saúde de Cacoal, houve a formação de uma nova região, denominada Rolim de Moura. Em 2006, observou-se uma incoerência entre a abrangência das Gerências Regionais de Saúde – GRS e sua respectiva região de saúde, conforme pactuado na PPI da Assistência. Através do consenso entre os gestores, na esfera municipal e estadual, e com o Conselho Estadual de Saúde – CES ocorreu a unificação do território político-administrativo com o território sanitário. Em 2009, foi criada oficialmente a região de Porto Velho. Atualmente, existem seis regionais de saúde em Rondônia, com seus respectivos Conselhos Gestores de Saúde – CGS: Ariquemes, Cacoal, Ji-Paraná, Porto Velho, Rolim de Moura e Vilhena (PDR, 2010) A distribuição dos municípios nas regiões de saúde pode ser visualizada no mapa 5. 39 Legenda Saúde: das Regionais de I Regional de Saúde de JiParaná II Regional de Saúde de Cacoal III Regional de Saúde de Vilhena IV Regional de Saúde de Ariquemes V Regional de Saúde de Rolim de Moura VI Regional de Saúde de Porto Velho Mapa 5 - Representação das Regionais de Saúde de Rondônia Fonte: Rondônia, 2010, pág. 14 Ainda pelo PDR/2010, o estado de Rondônia está organizado, em relação à assistência à saúde, em: 22 municípios com HPP (Hospitais de Pequeno Porte); 30 municípios com AMC (Assistência em Média Complexidade); Dez municípios micro regionais; Seis municípios sede de região; Dois municípios pólos estaduais. A seguir, podemos visualizar a distribuição dos municípios conforme a assistência à saúde oferecida (quadro 5): 40 Quadro 5 - Distribuição dos municípios de Rondônia segundo pactuação no PDR/2010, por tipo de atendimento à saúde regionalizado e população atendida. (continua) Estado de Rondônia Município População residente Vilhena 69.866 Chupinguaia Colorado d´Oeste Cabixi 7.843 17.822 6.695 Cerejeiras 16.622 Município com Hospital de Pequeno Porte (HPP) Chupinguaia Cabixi Município com Assistência em Média Complexidade (AMC) Colorado d´Oeste (Pop atend 24.577) Cerejeiras Pimenteiras 2.415 Pimenteiras 9.680 Corumbiara Alta Floresta 24.354 Alto Alegre 11.875 Alto Alegre Alta Floresta (Pop atend 36.229) Rolim de Moura Castanheiras 50.499 3.685 Castanheiras Rolim de Moura (Pop atend 54.184) Novo Horizonte 9.720 17.698 Santa Luzia Parecis 9.348 4.802 Seringueiras 12.117 São Miguel 23.201 Cacoal 78.675 Parecis 33.984 Primavera de Rondônia 3.765 Primavera de Rondônia São Felipe 6.412 São Felipe 53.943 10.325 9.100 Gov. Jorge Teixeira 11.593 Ouro Preto Teixeirópolis Vale do Paraíso Urupá Mirante da Serra Nova União 36.725 5.010 8.913 13.661 12.363 7.944 Ji-Paraná 111.010 Presidente Médici 22.519 Alvorada d´Oeste 17.127 São Francisco 16.491 Costa Marques 14.452 (Pop atend 131.003) (Pop atend 131.003) Alta Floresta (Pop atend 36.229) Novo Horizonte (Pop atend 9.720) Nova Brasilândia (Pop atend 17.698) Rolim de Moura Santa Luzia (Pop atend 14.150) (Pop atend 131.070) Ministro Andreazza (Pop atend 10.572) Pimenta Bueno Jarú Theobroma Vale do Anari Vilhena (Pop atend 28.717) Cacoal (Pop atend 78.675) 10.572 28.892 Vilhena Polo Estadual Rolim de Moura (Pop atend 167.299) Seringueiras (Pop atend 12.117) São Miguel (Pop atend 23.201) Ministro Andreazza Espigão d´Oeste Sede de Região de Saúde Vilhena (Pop atend 77.709) Corumbiara Nova Brasilândia Município MicroRegião Pimenta Bueno (Pop atend 44.161) Espigão d’Oeste (Pop atend 28.892) Theobroma Vale do Anari Jarú (Pop atend 73.368) Gov. Jorge Teixeira (Pop atend 11.593) Teixeirópolis Vale do Paraíso Urupá Nova União Ouro Preto (Pop atend 64.309) Cacoal (Pop atend 89.247) Pimenta Bueno Cacoal (Pop atend 162.300) (Pop atend 73.053) Jarú (Pop atend 84.961) Ouro Preto (Pop atend 84.616) Mirante da Serra (Pop atend 20.307) Ji-Paraná (Pop atend 111.010) Presidente Médici (Pop atend 22.519) Alvorada d´Oeste (Pop atend 17.127) São Francisco (Pop atend 16.491) Costa Marques (Pop atend 14.452) Cacoal Ji-Paraná (Pop atend 181.599) Ji-Paraná (Pop atend 351.176) (Pop atendida 811.778) 41 Quadro 5 - Distribuição dos municípios de Rondônia segundo pactuação no PDR/2010, por tipo de atendimento à saúde regionalizado e população atendida. (conclusão) Ariquemes 85.541 Cujubim Rio Crespo Alto Paraíso Cacaulândia 14.889 3.290 17.569 5.736 Machadinho d´Oeste 33.159 Monte Negro 12.708 Campo Novo de Rondônia 12.915 Buritis 34.693 Porto Velho 382.829 Candeias do Jamary 17.547 Candeias do Jamary Itapuã d´Oeste 8.235 Itapuã d´Oeste Guajará-Mirim 40.762 Nova Mamoré 22.337 Cujubim Rio Crespo Alto Paraíso Cacaulândia Ariquemes (Pop atend 127.025) Machadinho d´Oeste (Pop atend 33.159) Campo Novo de Rondônia Ariquemes (Pop atend 220.500) Ariquemes (Pop atend 220.500) Monte Negro (Pop atend 25.623) Porto Velho (Pop atend 692.210) Buritis (Pop atend 34.693) Porto Velho (Pop atend 408.611) Guajará-Mirim (Pop atend 40.762) Nova Mamoré (Pop atend 22.337) Porto Velho (Pop atend 471.710) Porto Velho (Pop atend 471.710) Nota: Elaborado conforme descrição no PDR/2010 2.4 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: CONTANDO HISTÓRIA A vigilância das doenças é uma prática que remonta à Inglaterra do século XIX, graças ao trabalho de William Farr. Reconhecido como o pioneiro do conceito moderno de vigilância, Farr também foi responsável pelo aprimoramento da estatística vital. Ele classificou as doenças em três grupos: 1) epidêmicas; 2) esporádicas; e 3) causa externa. A partir do êxito que obteve, vários países passaram a coletar informações sobre as doenças visando aplicar medidas de controle (WALDMAN, 1991). Com o progresso das ações para o controle das doenças, o conceito de vigilância foi ampliado para além do cuidado com as doenças transmissíveis, incorporando a análise dos fatores gerais que comprometem a saúde das pessoas. O termo vigilância epidemiológica foi utilizado pela primeira vez em 1964, num artigo publicado por Raska (WAKIMOTO, 1997). No século XX, havia grande mobilização para a vigilância das doenças transmissíveis. Nesse contexto, a OMS (1959) havia desencadeando ações para a erradicação da varíola, como por exemplo, o estabelecimento de pelo menos 80% de cobertura vacinal da população. Destacamos a campanha contra a varíola por representar a 42 primeira ação de vigilância em todo o Brasil. Porém, apesar de toda mobilização dos países, no Brasil, em 1965, a campanha contra a varíola ainda não havia produzido o controle da doença. Essa primeira ação teve mais destaque entre os anos de 1966 a 1973. Pois, foi nesse período que a campanha contra a doença foi retomada. Para isso, o governo brasileiro instituiu a fase de ataque contra a varíola fazendo a uma vacinação em massa. Os primeiros estados que participaram nessa campanha foram Alagoas, Paraíba e Pernambuco. Na Paraíba, em especial, foi estimada uma cobertura vacinal de quase 95%. Devido às experiências obtidas durante a campanha de ataque, a vigilância epidemiológica se tornou melhor estruturada (CHAGAS, 2008). Com o passar dos anos, a vigilância epidemiológica (VE) no Brasil foi se adaptando às mudanças ocorridas no território nacional e, principalmente à dinâmica internacional das doenças. Atualmente, a definição de VE adotada pelo Ministério da Saúde está na lei nº. 8080/90, art. 6º §2. Sendo assim, a VE é “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva”. Esse conhecimento tem como finalidade a recomendação e a adoção de medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (BRASIL, 1990). Para que a VE exerça as suas ações de maneira organizada e homogênea em todo o Brasil é normatizada no Guia de Vigilância Epidemiológica, publicação do Ministério da Saúde. Conforme o guia, as funções da VE são de responsabilidade dos três níveis: municipal, estadual e federal. Cada nível desenvolve as funções integradamente, mas com capacidades diferentes. Os níveis federal e estadual devem realizar “ações de caráter estratégico e de longo alcance”. De modo geral, podemos enumerar as funções da VE em: 1) coletar, processar, analisar e interpretar os dados; 2) recomendar e promover ações de controle; e 3) avaliar a eficácia/efetividade das ações e divulgar informações (BRASIL, 2009). A captação dos dados para a VE se dá por meio das notificações compulsórias, tendo como instrumento a ficha de notificação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Outras fontes de informações podem ser: laudos dos laboratórios, ficha de investigação epidemiológica, imprensa e população. Os dados que o sistema de vigilância em saúde produz são importantes principalmente quando transformados em informações; esses dados podem ser utilizados para produzirem perguntas que levam à formulação de análises (MALTA et al., 2008). 43 2.4.1 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS HEPATITES VIRAIS Para a epidemiologia de qualquer agravo, é primordial compreender as características relacionadas ao tempo, lugar e pessoa, como também, comparar diferentes populações por meio das taxas, ou ainda, fazer associações entre diferentes variáveis. Sendo assim, a partir do ano de 1996, as hepatites virais passaram a compor a lista das doenças de notificação compulsória. Com este fato, os dados coletados no SINAN passaram a fazer parte das ações da vigilância epidemiológica das hepatites virais (BRASIL, 1996). Porém, devido à revisão ocorrida no ano de 1998, as hepatites virais foram quase todas excluídas da lista nacional, restando apenas a hepatite B (BRASIL. 1998; GAZE, 1999). Do ano de 1999 até 2002, a lista de notificação compulsória mencionava apenas as hepatites B e C. Com a criação do PNHV, em fevereiro de 2002 e, em especial, a portaria GM nº 2325 de 08/12/2003, as hepatites virais voltaram a compor a lista de notificação compulsória,. A falta de continuidade nas notificações das hepatites causa comprometimento nos dados no SINAN, mas não inviabiliza a análise dos mesmos. O Guia de Vigilância Epidemiológica (2009) emprega algumas definições fundamentais, que servem de base técnica para a vigilância das hepatites virais frente à notificação compulsória dos casos. O sistema de notificação está baseado: Na notificação de todos os casos suspeitos; Na forma passiva de notificação; Em instrumento único de notificação (ficha), e; Na dependência de resultados laboratoriais para a confirmação dos casos. Os dados coletados através da ficha de notificação e complementados pela ficha de investigação (em anexo) são registrados e compõem o sistema de informação da vigilância das hepatites no SINAN. Os dados dos casos confirmados estão disponíveis para consulta pública no banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Em Rondônia, a vigilância epidemiológica das hepatites virais não tem registro de seu início de atuação. As atividades de vigilância começam no ano de 1999, por meio da notificação dos casos no SINAN. 44 Gráfico 5 - Taxa de incidência das hepatites virais por 100 mil habitantes segundo local de residência, Brasil, Região Norte e Rondônia, no período de 2001 a 2006. Como se observa no gráfico 5, as taxas de incidência hepatites virais mantêm-se elevadas em Rondônia, quando comparadas às taxas médias verificadas no Brasil. O ano de 2002 apresenta queda da incidência, provavelmente pela implantação do Programa Nacional das Hepatites Virais naquele ano, o que levou à modificações no fluxo das notificações no estado. Antes de 2002, muitos municípios enviavam as notificações para serem digitadas na Secretaria Estadual de Saúde/Gerência Técnica de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. Com a implantação do programa, no nível estadual, essas notificações passaram a ser digitadas nos municípios. Isso provavelmente acarretou na não digitação de muitas notificações. Em 2006, se deu a mudança da versão do SINAN Windows para a versão SINAN Net, que também ocasionou alterações no fluxo de informações no estado, o que justifica novamente a queda no número de notificações. 45 3. METODOLOGIA 3.1 BASE DE DADOS A base de dados utilizada foi a disponível em agosto de 2010 no SINAN, no PEHV. Essa base foi atualizada no início daquele mês. Acreditamos que ela estivesse com todos os casos de 2009 encerrados, uma vez que, para o encerramento dos casos de hepatites virais no SINAN, há a disponibilidade de 180 dias (seis meses). Nessa lógica, os casos notificados no último dia útil de dezembro de 2009 já deveriam estar todos encerrados. Não utilizamos a base que está no site do DATASUS/SINAN pelo fato de que há municípios que não cumprem o calendário estabelecido para o envio de informações ao Ministério da Saúde. Sendo assim, o Ministério adotou o seguinte critério para que os dados sejam considerados nos cálculos estatísticos: aceitar as informações enviadas até 30 de outubro de cada ano, relativas aos dados do ano anterior. Desta forma, a base do PEHV está com dados mais completos. Ao utilizar esse banco, nos pautamos em conformidade com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, seguindo os princípios de autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e equidade. Por ser realizada com dados secundários, obtivemos permissão através do Termo de Consentimento, assinado pela Direção Geral da Agência Estadual de Saúde (AGEVISA). 3.2 INSTRUMENTO DE NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO (FICHA) A ficha de notificação do SINAN possui três partes, quais sejam: dados gerais, notificação individual e dados de residência. Essas partes também compõem a ficha de investigação epidemiológica. Por isso, em muitos é utilizada somente a ficha de investigação. Na ficha de investigação epidemiológica (FIE), além das três partes já mencionadas, há ainda as seguintes partes: antecedentes epidemiológicos, dados laboratoriais, conclusão, observações e investigador (dados da pessoa que preencheu a ficha). Conforme as Normas e Rotinas do SINAN (2007), as fichas no sistema possuem campos-chave, quais sejam: número da notificação, data da notificação, município de notificação, código do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) e agravo. Esses 46 campos são essenciais para a realização de busca no sistema. Outros campos também são muito importantes para a vigilância epidemiológica, como os campos que sinalizam o encerramento dos casos notificados: diagnóstico final (versão Windows) ou classificação final (na versão Net) e data do encerramento. 3.3 FLUXO DE DADOS Os dados são transmitidos do nível local até chegar ao Ministério da Saúde. Em Rondônia, essa transferência ocorre da seguinte forma (figura 16): as secretarias municipais de saúde enviam por e-mail os dados (lotes) para AGEVISA, a qual envia pelo sistema (Sisnet) ao Ministério da Saúde. Figura 5 - Esquema do fluxograma de dados no SINAN. Fonte: Brasil, 2007, pág. 28 3.4 DIFERENÇAS NAS VERSÕES DO SINAN Como o SINAN tem duas versões, Windows (até 2006) e Net (a partir de 2007), a ficha de investigação teve alterações de uma versão para a outra. Mas estas alterações não comprometeram a descrição dos dados, pois fizemos duas tabulações através do TabWin, uma na versão Windows e outra na Net. Em alguns momentos, juntamos as duas tabulações no próprio TabWin, incluindo planilha. Quando os campos da ficha estavam com diferença de sintaxe, realizamos as tabulações no aplicativo Excel. 47 3.5 LOCAL DO ESTUDO O estado de Rondônia foi criado pela lei complementar nº 41 de 22/12/1981. De acordo com o Censo 2010, o estado possui área de 237.590,864 km², população de 1.560.501 habitantes, taxa média de crescimento anual de 1,24% e densidade demográfica de 6,6 hab/km². Embora baixa, sua densidade está acima da média da região norte, que é de 4,6 hab/km². Sua população está distribuída em 52 municípios, sendo que oito deles estão situados na área de fronteira do Brasil com a Bolívia. Em seus limites, Rondônia também faz divisa com os estados do Acre, Amazonas e Mato Grosso. A capital, Porto Velho, tem 426.558 habitantes, o que corresponde a 27% da população do estado. Economicamente, Rondônia possui suas bases na “pesca, comércio, agricultura e pecuária, indústria de madeira e extração de minério (cassiterita e ouro)” (OLIVEIRA, 2005). Conforme dados do IBGE do ano de 2008, 34% da sua área estão comprometidas com a agropecuária. O produto interno bruto (PIB) foi de 15.917 milhões de reais e o PIB per capita, de R$ 11.977,00. A composição do PIB é de: serviços (65%), agropecuária (23%) e indústria (12%). O índice de pobreza é de 27,02%, com índice de Gini de 0,46. O índice de Gini mede a desigualdade das pessoas em relação à renda familiar per capita. Seu valor varia entre zero e um. Quanto mais próximo de zero, melhor a distribuição de renda. O valor máximo e mínimo desses indicadores para os municípios de Rondônia são, respectivamente: PIB per capita: R$ 24.485,28 (Pimenteiras do Oeste) e R$ 7.389,27 (Costa Marques); Índice de Gini: 0,34 (Campo Novo) e 0,47 (Porto Velho e Guajará-Mirim). 3.6 CAMINHO PARA ANÁLISE DOS DADOS Normalmente, quando se deseja saber a freqüência dos casos de hepatites virais, no TabWin, selecionam-se os campos que estão na parte de conclusão da ficha (ANEXOS A e D). Na FIE de hepatites virais da versão SINAN net, esses campos são: classificação final, forma clínica, classificação etiológica, fonte de infecção e data de encerramento. Com a nossa experiência na realização rotineira de monitoramento do banco de dados, sabemos que 48 os chefes de vigilância epidemiológica têm muitas dificuldades para interpretar os exames de sorologia e preencher a parte da conclusão da FIE. Sendo assim, optamos em utilizar os seguintes campos: Na parte dos dados laboratoriais, utilizamos o campo resultado de sorologia. Nesse campo, empregamos o critério do Ministério da Saúde para caso confirmado. Ou seja, só foram incluídos os exames que foram reagentes para os marcadores específicos dos vírus da hepatite ; Na parte da conclusão, aproveitamos o campo data de encerramento. Foram incluídos os casos que estavam com a data de enceramento preenchida. Utilizar essa metodologia evitou falsas interpretações sorológicas no encerramento da ficha de investigação. Outra medida adotada foi a de utilizar, para a hepatite pelo vírus C, somente o marcador sorológico anti-HCV. Pela orientação do Ministério da Saúde, seria o anti-HCV reagente com o HCV-RNA detectável. Porém, o campo do HCV-RNA na FIE tem 65% dos casos em branco ou não realizado. Essa incompletitude ocorre pelo fato de que o exame de HCV-RNA somente é realizado em Porto Velho, no CEPEM, e a contra-referência não é realizada como rotina de serviço. No mês de junho de 2010, realizamos a rotina de investigar a duplicidade registros na base; encontramos quase cinqüenta casos de possível duplicidade. A maioria deles era do ano de 2010. Desta forma, não há prejuízos nas informações coletadas no banco. Finalmente, utilizamos as seguintes definições: Caso notificado: todo o caso digitado no SINAN no período de 1999 a 2009. No momento em que obtivemos os dados, excluímos 1.592 casos do ano de 2010; Casos confirmados: o Caso com data de notificação entre 1999 e 2009; o Caso com ano de encerramento preenchido (inclusive encerrado em 2010). Foram excluídos 577 casos sem data de encerramento (337 casos do período de 1999 a 2006 e 240 casos do período de 2007 a 2009); o Caso com sorologia reagente para os marcadores de cada tipo de vírus. A exceção de marcador reagente foi no vírus A e E, pois há a possibilidade de encontrar casos com vínculo epidemiológico. Ou seja, 49 pessoa que preenche as condições de caso suspeito e que apresente vínculo epidemiológico com caso confirmado de hepatite A (mora na mesma casa ou estuda no mesmo local ou participa de outra instituição comum ao caso de hepatite). Ainda visando melhorar a compreensão dos resultados encontrados, enfatizamos as definições conforme a normativa do PNHV: Caso suspeito são todas as pessoas que apresentam uma ou mais das situações descritas abaixo: o Suspeita clínica/bioquímica: - Sintomático ictérico: * Indivíduo que desenvolveu icterícia subitamente com ou sem: febre, mal estar, náuseas, vômitos, mialgia, colúria e hipocolia fecal. * Indivíduo que desenvolveu icterícia subitamente e evoluiu para óbito, sem outro diagnóstico etiológico confirmado. - Sintomático anictérico: * Indivíduo sem icterícia, com um ou mais sintomas (febre, mal estar, náusea, vômitos, mialgia) e valor aumentado das aminotransferases. - Assintomático: * Indivíduo exposto a uma fonte de infecção bem documentada (hemodiálise, acidente ocupacional, transfusão de sangue ou hemoderivados, procedimentos cirúrgicos/odontológicos/colocação de "piercing"/tatuagem com material contaminado, uso de drogas com compartilhamento de instrumentos). * Comunicante de caso confirmado de hepatite, independente da forma clínica e evolutiva do caso índice. * Indivíduo com alteração de aminotransferases igual ou superior a três vezes o valor máximo normal destas enzimas. o Suspeito com marcador sorológico reagente: - Doador de sangue: * Indivíduo assintomático doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes de hepatite B e C. 50 - Indivíduo assintomático com marcador: reagente para hepatite viral A, B, C, D ou E. Caso notificado - é aquele digitado e incluído no SINAN; Caso encerrado – aquele que está com a data de encerramento (campo 52) preenchida. Salientamos que, conforme os resultados dos exames laboratoriais, outros campos podem necessitar de preenchimento, quais sejam: resultados sorológicos (46), classificação final (48), forma clínica (49) e classificação etiológica (50); Caso confirmado - aquele que preenche as condições de caso suspeito e possui resultados de sorologia (campo 46) reagente. Porém, para cada tipo de vírus, os exames são específicos: o Vírus A - apresenta anti-HAV IgM reagente ou vínculo epidemiológico com caso confirmado (anti-HAV IgM reagente) de hepatite A. Lembramos que a categoria de vínculo epidemiológico está no campo 48 (classificação final); o Vírus B - apresenta um ou mais dos exames abaixo: - HBsAg reagente; - Anti-HBc IgM reagente; - HBeAg reagente; - DNA do HBV detectável. o Vírus C - apresenta anti-HCV reagente e HCV-RNA detectável. o Vírus Delta - apresenta HBsAg ou anti-HBc IgM ou HBeAg reagentes e um ou mais dos marcadores sorológicos conforme listado abaixo: - Anti-HDV total reagente; - Anti-HDV IgM reagente. o Vírus E: apresenta anti-HEV IgM reagente ou pessoa que preenche as condições de caso suspeito e que apresenta vínculo epidemiológico com caso confirmado (anti-HEV IgM reagente) de hepatite E. 51 3.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Em conformidade com a Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, a presente dissertação utilizou os dados seguindo os princípios de autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e equidade. Por ser realizada com dados secundários, obtivemos permissão através do Termo de Consentimento, assinado pela Direção Geral da Agência Estadual de Vigilância em Saúde (AGEVISA) do estado de Rondônia. 52 4. RESULTADOS Ao realizarmos a descrição dos casos de hepatites virais segundo os critérios de caso confirmado, apresentamos, na tabela 2, todos os casos notificados no SINAN divididos em dois grupos: notificados e encerrados. Podemos verificar que, a partir do ano de 2002, mais de 50% dos casos notificados eram encerrados no mesmo ano de notificação. E o número de anos para o encerramento também diminuiu de nove, em 1999, para dois anos, em 2009, com 98,4% de casos encerrados nesse ano. Esses percentuais sugerem melhoria na oportunidade dos dados no SINAN. Tabela 2 - Percentual de casos encerrados segundo ano de encerramento, quantidade de notificações e casos não encerrados. Rondônia 1999 a 2009. Ano da notificação Ano do encerramento 1999 Total 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 (%) 1999 27,2 - - - - - - - - - - 1,4 2000 8,9 23,6 0,1 - - - - - - - - 1,7 2001 0,2 12,9 18,3 - - - - - - - - 1,8 2002 0,3 0,2 8,1 57,4 - - - - - - - 2,6 2003 0,1 2,5 5,9 25,8 60,8 0,1 2004 4,1 4,6 4,7 4,6 22,8 61,3 - - - - - 7,1 2005 22,9 15,1 5,4 2,7 6,6 26,8 54,0 - - - - 9,4 2006 19,6 14,8 8,9 4,6 5,8 4,3 35,3 54,8 - - - 11,1 2007 10,4 17,6 39,8 4,4 3,3 6,3 10,4 39,9 51,7 - - 16,4 2008 - - - - - 0,1 - - 42,7 69,5 0,1 0,3 1,0 27,0 70,9 18,2 0,2 0,6 27,5 5,5 2009 5,1 2010 16,5 Não Nº 54 81 93 3 8 14 4 80 105 79 56 577 encerrado % 6,1 8,6 8,8 0,5 0,8 1,0 0,3 5,0 4,3 3,0 1,6 3,3 881 943 1.056 Notificados (Nº) 632 1.060 1.380 1.455 1.606 2.422 2.677 3.441 17.553 Para realizar as próximas descrições, utilizaremos apenas os casos confirmados de hepatites virais. Na tabela 3, verifica-se que os casos de hepatite pelo HAV concentram-se na faixa etária mais jovem (0 a 19 anos). O HBV e HDV estão na faixa de jovens e adultos (20 a 59 anos), o HCV está predominante na faixa de 40 a 59 anos e o HEV, diferentemente do vírus A, está na faixa de jovens (20 a 49 anos). 53 Tabela 3 - Casos confirmados de hepatites virais segundo classificação etiológica, faixa etária e taxa média por 10 mil habitantes. Rondônia 1999 a 2009. Faixa etária Total Classificação 0 a 19 20 a 39 40 a 59 60 e mais etiológica Nº Taxa Nº Taxa Nº Taxa Nº Taxa Nº Taxa Vírus A 1085 15,96 173 3,49 31 1,36 17 2,22 1306 8,82 Vírus B 549 8,08 2007 40,53 709 31,04 104 13,59 3.356 22,68 Vírus C 57 0,84 325 6,56 385 16,86 75 9,80 842 5,69 Vírus D 16 0,24 62 1,25 42 1,84 1 0,13 121 0,82 Vírus E 2 0,03 5 0,10 1 0,04 0 0,00 8 0,05 Total 1.709 25,14 2.572 51,94 1.168 51,14 197 25,74 5.633 38,06 Observamos que a razão de sexos na tabela 4 indica o sexo masculino como dominante na infecção pelos vírus B, C e D. Tabela 4 - Casos confirmados de hepatites virais segundo classificação etiológica, sexo e razão (M/F). Rondônia 1999 a 2009. Sexo Classificação etiológica Razão M F Vírus A 648 658 0.98 Vírus B 1.718 1.634 1.05 Vírus C 540 302 1.79 Vírus D 75 46 1.63 Vírus E 3 6 0.50 2.984 2.646 1.13 Total Ao fazermos a análise dos casos confirmados de hepatites virais segundo sexo e faixa etária, por meio de pirâmides para os três tipos de vírus mais incidentes, evidencia-se claramente as características descritas nas tabelas anteriores. O gráfico 6 mostra o HAV com a base larga (faixa etária 0 a 19 anos) e com quase a mesma proporção entre os sexos. No gráfico 7, vemos o HBV com o meio da pirâmide mais largo, porém o que chama a atenção é a predominância do sexo feminino na faixa etária de 20 a 39 anos, provavelmente devido à fase reprodutiva da mulher, com a facilidade para os exames no pré-natal. O gráfico 8 tem o HCV com a pirâmide invertida e grande incidência no sexo masculino, praticamente em todas as faixas etárias acima dos 20 anos. 54 Gráfico 6 - Taxa média dos casos confirmados de hepatite A segundo faixa etária e sexo. Rondônia – 1999 a 2009. Gráfico 7 - Taxa média dos casos confirmados de hepatite B segundo faixa etária e sexo. Rondônia – 1999 a 2009. Gráfico 8 - Taxa média dos casos confirmados de hepatite C segundo faixa etária e sexo. Rondônia – 1999 a 2009. 55 A categoria de raça/cor parda apresenta maior frequência dos casos no total geral, bem como, também é referida com maior incidência em cada tipo de vírus. Tabela 5 - Casos confirmados de hepatites virais segundo raça/cor e classificação etiológica. Rondônia 1999 a 2009. Classificação etiológica Raça/cor Total Vírus A Vírus B Vírus C Vírus D Vírus E Branca 344 1.009 244 12 3 1.612 Preta 39 244 47 9 1 340 Amarela 25 96 32 7 0 160 436 1.355 388 64 5 2.248 46 199 27 6 0 278 890 2.903 738 98 9 4.638 Parda Indígena Total Na tabela 6, vemos que, entre os casos confirmados de hepatites virais, houve maior freqüência de pessoas com ensino fundamental incompleto (1ª a 8ª série incompleta). Com base nesses dados é possível afirmar que as hepatites virais em Rondônia estão afetando a população com o menor grau de instrução. O que demanda ações educativas melhor elaboradas para essa população. Poderíamos supor, como fatores de risco, o baixo nível educacional e as condições sócio-econômicas, ainda que, com base em números absolutos de casos, fique inseguro inferir risco. Tabela 6 - Casos confirmados de hepatites virais segundo escolaridade e classificação etiológica. Rondônia – 1999 a 2009. Classificação etiológica (freqüência) Escolaridade Analfabeto Vírus Vírus Vírus Vírus Vírus A B C D E 26 279 61 17 1 1ª a 4ª série incompleta 184 405 106 20 0 5ª a 8ª série incompleta 298 1.162 289 47 4 96 683 163 21 2 51 411 149 11 0 655 2.940 768 116 7 Médio incompleto Médio completo e superior (completo e incompleto) Total 56 O local de residência informado pelas pessoas confirmadas com os vírus das hepatites é na zona urbana (tabela 7). Isso nos leva a supor que o acesso às informações sobre prevenção podem ser melhoradas. Tabela 7 - Taxa de incidência (por 100 mil habitantes) de hepatites virais segundo zona de residência e classificação etiológica. Rondônia, 1999 a 2009. Classificação etiológica Zona Vírus A Vírus B Vírus C Vírus D Vírus E Urbana 116 285 85 11 1 Rural 34 151 20 5 1 É reconhecida a maior utilização de serviços de saúde do SUS pelas mulheres, em comparação aos homens, principalmente pelo acesso ao pré-natal e também em decorrência da presença mais freqüente nos serviços de saúde, para acompanharem seus filhos nas consultas de puericultura. Esses dois momentos facilitam a verificação de seu estado de saúde. Com exceção do vírus delta, todos os outros vírus foram mais freqüentes em mulheres gestantes (tabela 8), sugerindo a importância do pré-natal na detecção das hepatites virais. Tabela 8 – Números absolutos e proporções de casos confirmados de hepatites virais em gestantes segundo classificação etiológica Rondônia, 1999 a 2009. Gestante Classificação etiológica Total de casos Casos % Vírus A 1.245 747 60.00 Vírus B 3.440 1.987 57.76 Vírus C 898 453 50.45 Vírus D 128 59 46.09 Vírus E 9 6 66.67 5.721 3.252 56.84 Total Como a região norte é considerada endêmica para a hepatite B, há sempre a preocupação em relação à vacinação. Algumas das perguntas que nos fazemos há a se a vacina foi tomada a tempo de realmente evitar a infecção. Observando apenas os dados no SINAN (tabela 9) não é possível responder essa indagação, mas foi possível verificar que o percentual de pessoas que referem ter completado o esquema vacinal (3 does) é pequeno (menor de 8% para os vírus A e B). 57 Tabela 9 - Percentual dos casos confirmados de hepatites virais com esquema completo de vacinação para hepatites A e B, segundo classificação etiológica. Rondônia, 1999 a 2009. Classificação etiológica % Vacina completa contra vírus A % Vacina completa contra vírus B Vírus A Vírus B Vírus C Vírus D Vírus E 2.60 2.71 1.54 4.96 12.50 3.75 7.03 6.65 4.96 12.50 Nas próximas cinco figuras, são apresentados os casos de hepatites virais segundo cada tipo de vírus, destacando as regiões de saúde. Foram construídos, para cada tipo de vírus, seis mapas contendo a evolução, a cada dois anos, da taxa de incidência da hepatite nos municípios de residência. 58 VÍRUS A Ano de 1.999 Maior freqüência de casos por município Ano de 2.001 Ano de 2003 Ano de 2.005 Ano de 2.007 Ano de 2009 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 0,00 ┤1,08 0,00 ┤3,39 0,00 ┤3,19 0,00 ┤2,65 0,00 ┤3,28 0,00 ┤2,42 1,08 ┤1,61 3,39 ┤5,08 3,19 ┤4,78 2,65 ┤3,98 3,28 ┤4,92 2,42 ┤3,63 1,61 ┤2,16 5,08 ┤8,47 4,78 ┤6,38 3,98 ┤5,31 4,92 ┤6,56 3,63 ┤4,85 14 31 74 25 28 79 Figura 6 - Visualização da taxa de incidência dos casos confirmados de hepatite A por 10 mil habitantes, no mapa do Estado de Rondônia, no período de 1999 a 2009. Aparentemente, não há padrão na evolução da taxa de incidência de hepatite A nos municípios de residência selecionados. Destacamos as regiões de Porto Velho e Cacoal que, em alguns momentos, tiveram muitos de seus residentes com casos de hepatite A, mas não necessariamente tinham a maior taxa de incidência. 59 VÍRUS B Ano de 1.999 Maior freqüência de casos por município Ano de 2.001 Ano de 2003 Ano de 2.005 Ano de 2.007 Ano de 2009 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 0,00 ┤3,36 0,00 ┤1,17 0,00 ┤1,87 0,00 ┤6,63 0,00 ┤1,10 0,00 ┤1,11 3,36 ┤5,03 1,17 ┤1,76 1,87 ┤2,81 6,63 ┤9,95 1,10 ┤2,93 1,11 ┤2,69 5,03 ┤8,39 1,76 ┤2,35 2,81 ┤3,75 9,95 ┤13,27 2,93 ┤9,13 2,69 ┤23,62 46 58 65 90 126 72 Figura 7 - Visualização da taxa de incidência dos casos confirmados de hepatite B por 10 mil habitantes, no mapa do Estado de Rondônia, no período de 1999 a 2009. A evolução do vírus B ocorreu de forma acentuada em todo o estado, com a presença do vírus na maioria dos municípios. Vilhena chama a atenção pois, com exceção do ano de 2005, este município sempre apresentou taxa de incidência mais alta. 60 VÍRUS C Ano de 1.999 Maior freqüência de casos por município Ano de 2.001 Ano de 2003 Ano de 2.005 Ano de 2.007 Ano de 2009 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 0,00 ┤0,27 0,00 ┤0,00 0,00 ┤0,72 0,00 ┤1,20 0,00 ┤2,08 0,00 ┤0,79 0,27 ┤0,40 0,00 ┤0,00 0,72 ┤1,08 1,20 ┤1,80 2,08 ┤3,12 0,79 ┤1,18 0,40 ┤0,54 0,00 ┤2,18 1,08 ┤1,45 1,80 ┤2,40 3,12 ┤4,17 1,18 ┤1,58 14 22 17 37 60 28 Figura 8 - Visualização da taxa de incidência dos casos confirmados de hepatite C por 10 mil habitantes, no mapa do estado de Rondônia, no período de 1999 a 2009. Aparentemente, o vírus C está mais presente na região de Porto Velho, mas parece ter havido redução das taxas de incidência, de forma geral, ao longo do período analisado. 61 VÍRUS D Ano de 1.999 Maior freqüência de casos por município Ano de 2.001 Ano de 2003 Ano de 2.005 Ano de 2.007 Ano de 2009 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 0,00 ┤0,06 0,00 ┤0,09 0,00 ┤0,34 0,00 ┤0,31 0,00 ┤0,35 0,00 ┤1,18 0,06 ┤0,10 0,09 ┤0,14 0,34 ┤0,50 0,31 ┤0,46 0,35 ┤0,53 1,18 ┤1,77 0,10 ┤0,17 0,14 ┤0,19 0,50 ┤0,68 0,46 ┤0,62 0,53 ┤0,71 1,77 ┤2,37 5 3 7 3 14 11 Figura 9 - Visualização da taxa de incidência dos casos confirmados de hepatite D por 10 mil habitantes, no estado de Rondônia, no período de 1999 a 2009 A visualização dos mapas relativos ao vírus delta sugere uma interiorização dos casos, que aos poucos avançou para o cone sul do estado. Recomendamos a análise em terras indígenas, onde talvez haja um padrão, principalmente por diversos estudos terem demonstrado a prevalência da infecção em indígenas. 62 VÍRUS E Ano de 2003 Maior freqüência de casos por município Ano de 2.005 Ano de 2.007 Ano de 2009 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 Até 0,00 0,00 ┤0,19 0,00 ┤0,17 0,00 ┤0,12 0,00 ┤0,53 0,19 ┤0,28 0,17 ┤0,25 0,12 ┤0,18 0,53 ┤0,80 0,28 ┤0,38 0,25 ┤0,34 0,18 ┤0,24 0,80 ┤1,07 1 1 1 1 Figura 10 - Visualização da taxa de incidência dos casos confirmados de hepatite E por 10 mil habitantes, no mapa do estado de Rondônia, no período de 1999 a 2009. Não encontramos padrão para a evolução do vírus E nas regiões de saúde ou, individualmente, nos municípios selecionados. 63 O gráfico 9 apresenta a evolução das taxas de incidência das hepatites virais no estado de Rondônia no período 1999 a 2009. Verifica-se que se destacam os vírus HBV, HAV e HCV. Sendo assim, procuramos verificar se há diferenças no comportamento desses três vírus nas regiões de saúde do estado numa série histórica (veja também os gráficos 10, 11 e 12). Gráfico 9 - Taxa de incidência dos casos confirmados de hepatites virais segundo ano de notificação e classificação etiológica. Rondônia – 1999 a 2009. Verificamos queda na taxa de incidência do vírus A em todas as regiões, com exceção da região de Porto Velho, que ainda se mantém. 64 Gráfico 10 - Taxa de incidência média dos vírus A, segundo regiões de saúde. Rondônia – 1999 a 2009. Gráfico 11- Taxa de incidência média dos vírus B, segundo regiões de saúde. Rondônia – 1999 a 2009. 65 O vírus B apresenta-se ocmo problema relevante no estado de Rondônia. No gráfico 11, vemos a elevação das taxas de incidência ao longo dos anos. A região de Porto Velho chama atenção para o ano de 2009, com uma acentuada queda (gráficos 11 e 12). Essa queda pode ser atribuída à falta de notificação, pois dois locais importantes estão com dificuldades para realizar as notificações dos casos (CEMETRON e Banco de Sangue no Hospital de Base). Gráfico 12 - Taxa de incidência média dos vírus C, segundo regiões de saúde. Rondônia – 1999 a 2009 O vírus C se mantém com taxa mais baixa do que o B e o A, porém também apresenta crescimento nas regiões de saúde do estado. Como o vírus A e B apresentam maior incidência, buscamos verificar se há alguma relação entre esses vírus. Para isso, utilizamos o gráfico de dispersão (gráfico 13). Vemos que, à medida que aumenta a taxa do vírus A, também aumenta a taxa do vírus B, destacando-se seis municípios. 66 Gráfico 13 - Dispersão dos municípios de residência, casos confirmados, segundo taxa média da hepatite pelos vírus A e B. Rondônia – 1999 a 2009. 67 5. DISCUSSÃO Buscar as características das hepatites virais na população em determinado local e tempo é um objetivo da vigilância epidemiológica. Sendo assim, iniciamos falando de um problema que angustia todo profissional da VE, qual seja: a falta de preenchimento dos campos das FIE (incompletitude). Com relação a este problema, Oliveira et al. (2009) e Saraceni et al. (2005) realizaram estudos visando avaliar a completitude dos campos das fichas de investigação da febre tifóide na Bahia e da sífilis congênita no Rio de Janeiro. Esses trabalhos mostraram a importância e a necessidade de avaliar os dados das fichas do SINAN, principalmente em relação à adoção de medidas de informação para os profissionais nos locais da notificação. Pois, como vimos nos dados deste estudo, o grau de 65% de incompletitude no campo do exame de HCV-RNA inviabiliza a sua utilização. Porém, mostra a necessidade de mais capacitações e melhoria do fluxo de informações. Estatisticamente, campos com incompletitude maior de 10% não são aceitáveis para análise. Para Romero (2007), a incompletitude pode ser classificada assim: excelente (menor de 5%), bom (5 a 10%), regular (10 a 20%), ruim (20 a 50%) e muito ruim (50% ou mais). Com exceção do exame de HCV-RNA, os campos essenciais/obrigatórios da FIE das hepatites virais no SINAN apresentam incompletitude de: data de encerramento (2,85%), classificação final/diagnóstico (1%) e classificação etiológica (10,14%). Usando a classificação de Romero. Podemos afirmar que os dados estão bons, mas há a necessidade de melhorá-los. Quem sabe, uma opção para aumentar as notificações e melhoria dos dados do SINAN fosse o maior incentivo das notificações nos hospitais e laboratórios, como já foi proposto na década de 90 e até hoje ainda pouco explorado. Porém, também devemos considerar a grande importância da busca ativa dos casos (WALDMAN, 1991). Para isso, é necessária a articulação do sistema de vigilância epidemiológica com a atenção básica e com outros profissionais de áreas afins, como associações de bairro, igrejas etc. Buscar o conhecimento sobre as hepatites e divulgar a problemática no estado é uma obrigação para todo profissional da saúde. Pessoas informadas conduzem melhor os fatos quando são apresentados a eles. Para aprimorar o banco de dados, todos devem estar envolvidos pois quando as assistências médica, farmacêutica ou laboratorial identificam e informam um novo caso, estamos, acima de tudo, melhorando a qualidade de vida da população e, também, auxiliando o sistema a empregar recursos financeiros e outras medidas necessárias para minimizar os danos, tanto na fase aguda quanto na fase crônica da 68 doença, principalmente pelas complicações que os casos agudos e crônicos podem desenvolver (CRUZ et al., 2009). Outra dificuldade para o banco de dados é a demora para o encerramento dos casos. Vemos que na base do SINAN (hepatites virais) para Rondônia, de 1999 a 2004, a média de tempo entre a notificação e o encerramento dos casos foi de sete anos. No período de 2005 a 2009, essa média foi de três anos e dois meses. A normativa do SINAN preconiza que os casos sejam encerrados em um período máximo de 180 dias (seis meses). Mas, a demora de mais de dois anos para o encerramento dos casos inviabiliza a análise da situação de saúde, pois, não há como identificar os problemas no momento real; assim, a adoção de medidas de controle é prejudicada (BRASIL, 2007). 5.1 CARACTERÍSTICAS PESSOAIS PARA AS HEPATITES EM RONDÔNIA Os resultados apresentados a partir dos dados disponíveis no SINAN em Rondônia mostram que, para a hepatite A, há predominância na faixa etária de 0 a 19 anos (base da pirâmide), mas, não há diferença significativa entre os sexos. Esse achado está de acordo com a literatura referente à Rondônia, porque para a hepatite A, os estudos nesse estado não têm evidenciado associação com sexo ou raça/cor. Ela está relacionada com as condições de saúde do local onde a pessoa vive (saneamento básico e água tratada, principalmente) ou ainda cuidados com a higiene pessoal e dos alimentos (FERREIRA, 2004). Moreira (2002), estudando a prevalência do anti-HAV em crianças de duas escolas, uma pública e outra particular, no município de Porto Velho, identificou presença do vírus nos escolares, com maior incidência na escola pública localizada na periferia, sem significância quanto à associação com sexo. Assis (2002), no município de Peixoto de Azevedo, no Mato Grosso do Sul, achou alta prevalência do vírus A desde as faixas etárias mais baixas, e sem relação com sexo ou outra variável do local. Porém, vale ressaltar a predominância nas crianças como característica dos locais com grande endemicidade do vírus. Outros estudos mostram resultados um pouco diferenciados dos achados em Rondônia, como Braga et al., (2008), que mostraram a soroprevalência do vírus A em crianças de um a dez anos no município do Rio de Janeiro, com maior ocorrência na faixa até cinco anos e no sexo feminino. Para 69 Babinski et al. (2008) a prevalência da infecção pelo vírus A ocorreu na faixa etária de um a quatorze anos e no sexo masculino. O vírus B está acentuadamente presente na faixa etária de 20 a 39 anos. Nas faixas de 40 a 59 anos e 60 e mais anos, sua incidência é menor. As taxas de incidência (por 10 mil habitantes) para estas faixas etárias foram, respectivamente, de 40,53; 31,04 e 13,59. Vários estudos mostram alta incidência do vírus B, alguns também apresentam o vírus C incidente na faixa de 20 anos, chegando até os 50 anos, como um pouco de predominância no sexo masculino (CRUZ et al., 2009; BABINSKI et al., 2008; MARTINS et al., 2008; ARAUJO, 2004; Chávez et al., 2003). Verificamos que, em Rondônia, há maior incidência no sexo masculino na faixa de 40 a 59 anos. A história natural da hepatite B evidencia a facilidade de transmissão por contato intradomiciliar e sexual, alta sobrevida do vírus no meio ambiente (até uma semana) com viabilidade de causar infecção. Sendo assim, há maior possibilidade para contato e infecção pelo vírus B (FONSECA, 2007). Santana (2003) e Rosa (2004) ressaltaram a prevalência da hepatite B em parturientes de um hospital público de Porto Velho. Santana enfatiza a faixa etária reprodutiva como prevalente o que ocasiona risco para a transmissão vertical. Porém, Rosa observou 3,1% de prevalência para casos crônicos, mas com baixa replicação viral, o que sugere menor risco para a transmissão vertical. Todavia são importantes as medidas de prevenção para o recém-nascido (vacina e imunoglobulina). Diferentemente, a hepatite C mostra mais predominância no sexo masculino na faixa etária dos 40 a 59 anos de idade, Na pirâmide etária dos casos de hepatites, ficam bem evidenciadas as características desses três vírus (A, B e C). O A com base larga (faixa etária mais baixa 0 a 19 anos), o B com o meio mais proeminente e o C com os casos de mais idade. O vírus C atinge pessoas com mais idade pelo fato de ser uma infecção silenciosa. Estes indivíduos são em maior parte do sexo masculino, principalmente pela identificação dos casos nos bancos de sangue (CARSTEN, 2005). Um dado que chamou a atenção neste estudo foi o percentual de mulheres grávidas identificadas em cada tipo de vírus. Mais de 46% das infecções por hepatite viral acometeu grávidas. Acreditamos que este fato seja possível pela inserção na rotina de pré-natal da pesquisa de marcadores para as hepatites virais, principalmente, B e C. Esse resultado está de acordo com o trabalho de Kiesslich et al. (2003) que encontrou elevada prevalência do vírus B em grávidas em sub-regiões do Amazonas. Mais uma vez, reforça a necessidade de 70 continuar e intensificar a busca de casos durante o pré-natal, pelo fato de a hepatite B representar uma grande ameaça para a saúde do bebê (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006). A raça/cor predominante foi à parda, com escolaridade do ensino fundamental incompleto e residência na zona urbana. Em relação à escolaridade e zona de residência, também não há surpresas nos achados, pois a escolaridade com maior freqüência foi o fundamental incompleto e local de residência mais comum está na zona urbana. Isto ocorre porque os dados do SINAN são informados, na grande maioria, nas unidades de saúde pública. Nesses locais, a maior parte da população que procura atendimento é formada por pessoas com menos instrução e que moram nas cidades. Pessoas que declararam estar vacinadas foram menos de 15%. Estudos mostram a melhoria da adesão à vacina entre populações específicas, como profissionais de saúde (SILVA et al., 2003). Porém, na população em geral, principalmente adolescente, existe a necessidade de aumentar a cobertura vacinal (SOUTO et al., 2001). 5.2 CARACTERÍSTICAS DOS MUNICÍPIOS PARA AS HEPATITES VIRAIS Os vírus com maior incidência no estado são das hepatites A, B e C; representam mais de 90% dos casos confirmados. Desta forma, nos deteremos mais nas características relacionadas a estes vírus. Visualizando os mapas de Rondônia e as taxas de incidências dos casos de hepatites, observamos que o município de Guajará-Mirim se tornou um município importante no estudo da evolução de casos de hepatite. Este município está no gráfico de dispersão no quadrante de taxa alta para o vírus A e B (gráfico 13). Guajará-Mirim tem duas características que chamam a atenção: os limites municipais localizam-se na fronteira do Brasil com a Bolívia e o município possui uma grande área indígena. Não conseguimos detectar quantos bolivianos fazem sorologias e outros procedimentos no Brasil, especificamente em Guajará-Mirim, pois no banco de dados do SINAN o endereço registrado é apenas nacional. 71 A população indígena de Guajará-Mirim era composta por 4.120 índios, dados do SIASI/2007 (mapa 6). No ano de 2008, a FUNASA (Fundação Nacional de Saúde), prosseguiu com um levantamento sorológico que havia sido realizado entre 2004 e 2005, e realizou uma nova pesquisa sorológica nessa região (o projeto estimava 2791 indígenas não testados para a sorologia das hepatites). Não sabemos se foi alcançada toda essa população estimada. Porém, ao final, encontraram a seguinte situação: 175 indígenas já em tratamento no CEPEM, 48 casos novos, 11 indígenas com cicatriz sorológica e seis óbitos por hepatite viral. Desses 237 casos, 178 eram pelo vírus B (75%). Esses achados contribuíram muito para entender o aumento dos casos de hepatites nesse município - de acordo com o SINAN, de 2007 até 2009, os casos confirmados em indígenas representam 62%. Esse percentual é cinco vezes maior do que o segundo município, Cacoal, onde 12% dos casos de hepatites ocorreram em indígenas. Estudos com comunidades indígenas mostram alta prevalência do vírus B e alguns fazem associação com a transmissão sexual (DIAS, 2009). Esses dados mostram a importância de se elaborar ações conjuntas com a FUNASA para a melhoria do atendimento e da prevenção dessa população específica. Mapa 6 – Localização do distrito sanitário indígena de Porto Velho no estado de Rondônia. Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1775 Outro município que chama a atenção é Vilhena, que também está no quadrante de taxa alta para o vírus A e B (gráfico 13). Situa-se no extremo sul do estado, e tem muita 72 participação nos casos de hepatites virais. Acreditamos que a grande quantidade de casos encontrados decorra da atuação do banco de sangue na vigilância epidemiológica das hepatites virais. E também, pela inserção da equipe do Serviço de Atendimento Especializado do Programa de DST/Aids, que busca oferecer tanto a assistência médica, como a realização das notificações dos casos. A região de Vilhena é composta por sete municípios, a população varia de 2.411 habitantes, em Pimenteiras d’Oeste, até 69.866, na sede (Vilhena). O município de Pimenteiras chama a atenção por ser o maior PIB per capita do estado (R$ 24.485,28), com índice de Gini de 0,36 (terceiro município em menor desigualdade de renda). Ao longo de onze anos de série histórica não houve caso confirmado (e somente um caso notificado). Essa situação sugere falta de sensibilidade da vigilância para detectar casos suspeitos porque, embora tenha bons indicadores socioeconômicos, Pimenteiras apresenta deficiência no saneamento básico (quadro 6). Desta maneira, a expectativa era de ocorrência de alguns casos de hepatite A neste município. Quadro 6 - Comparação entre municípios quanto à proporção de habitantes por tipo predominante de saneamento básico e principais causas de internação. Município % habitantes % habitantes % habitantes % de internação (justificativa) abastecidos pelo abastecidos pelo abastecidos pelo principal serviço serviço pelo serviço grupo de causas (Tipo (Tipo (Tipo (principal grupo predominante de predominante de predominante causas de abastecimento instalação de destino de internações) de água) sanitária) lixo) Campo Novo 94,1 66,2 63,6 25,7 (município com maior (poço na (fossa (queimado na (algumas doenças desigualdade de propriedade) rudimentar) propriedade) infecciosas e renda) parasitárias) Candeias 54,5 69,8 54,2 20,9 (município com (rede geral) (fossa séptica) (coletado) (gravidez, parto e incidência alta para o puerpério) vírus A) Costa Marques 68,4 70,7 60,0 35,2 (município com menor (poço na (fossa (queimado na (gravidez, parto e renda per capita) propriedade) rudimentar) propriedade) puerpério) Guajará-Mirim 52,9 81,8 66,2 23,1 (município com menor (poço na (fossa (coletado) (lesões e outras desigualdade de propriedade) rudimentar) consequências renda) por causas externas) Pimenta Bueno 59,2 76,8 74,7 17,9 (município com (rede geral) (fossa (coletado) (algumas doenças incidência alta para o rudimentar) infecciosas e vírus A) parasitárias) Pimenteiras 97,7 89,0 63,1 17,7 (município com maior (poço na (fossa (queimado na (doenças do 73 renda per capita) propriedade) rudimentar) propriedade) Porto Velho (menor desigualdade de renda) 60,5 (poço na propriedade) 52,0 (fossa séptica) 80,8 (coletado) aparelho respiratório) 33,6 (gravidez, parto e puerpério) Nota: dados sobre saneamento coletados no Censo 2000 e internações referentes ao ano de 2009 (IBGE). O município de Candeias do Jamari tem alta taxa de incidência para o vírus A e aparente tendência de elevação também para a taxa do vírus B. Esse município possui boas condições de saneamento básico (quadro 6), porém, a explicação para a incidência do vírus A pode estar relacionada com as informações sobre a contaminação das águas. Nessa perspectiva, tanto o município de Candeias como o de Porto Velho apresentam elevada contaminação. Isso faz diferença para os 40% dos moradores de Candeias que utilizam poço em sua propriedade. Além de particularmente nos preocupar a disseminação do vírus A nesses dois municípios, outros estudos sinalizam para uma situação de dano ambiental irreparável em relação ao mau uso das águas (MARTINS, 2009; RODRIGUES, 2008; LIMA, 2008; SILVA, 2006; BAHIA, 1997). As figuras 26 e 28 mostram as taxas de incidência média das regiões de saúde. Nelas, há duas situações que aparecem mais evidentes: a aparente tendência de crescimento do número de casos relacionados ao vírus C e decréscimo dos relacionados ao vírus A. O município de Vilhena foi o responsável por essa variação dos dados. O aumento da incidência do vírus C traz preocupação com o uso de drogas como via de transmissão. No período de 2007 a 2009, pessoas que foram confirmadas como caso de hepatite C se referiram ao uso de droga inalável (9%) e droga injetável (6%) e 11% relataram a ocorrência de transfusão sanguínea e hemoderivados. Medidas de prevenção para essa população são necessárias, o mais breve possível. Para o vírus B, podemos observar nos mapas a predominância dos casos nos municípios com maior população e que estão localizados no eixo da BR-364. A rodovia traz dois problemas sociais que podem agravar o aparecimento dos casos de hepatite B: a prostituição e o tráfico/consumo de drogas. As profissionais do sexo (principalmente não vacinadas) representam risco para essa infecção (PASSOS et al., 2007). Os municípios de Ariquemes e Monte Negro estão com elevadas taxas de incidência de hepatite B. Ariquemes é um município que vem realizando muitas campanhas para avaliação sorológica, desde o ano de 2007. Aquino (2008) apresenta estudo no qual mostra a 74 alta endemicidade para esse vírus no Pará e enfatiza outros estudos que mostram uma soroprevalência de 4,9% para Rondônia, 3,3% para o Acre para Lábrea, no Amazonas. A busca por casos novos deve ser uma rotina nas vigilâncias epidemiológicas de Rondônia, pois os casos crônicos são os grandes reservatórios para novas infecções, e por isso necessitam de identificação rápida. Monte Negro é um município pertencente à região de Saúde de Ariquemes. E em estudo realizado por Khouri et al. (2005) esse município apresentava-se como área endêmica para a hepatite B. O vírus da hepatite B tem uma longa história na região norte. Seus registros tiveram início em 1966, com a hepatite de Lábrea (DIAS Jr., 2005). Naquela época, pessoas morriam de uma doença ainda pouco conhecida. Porém, questionava-se por que tantos casos de hepatite B ali, uma vez que esse tipo de vírus não apresenta predominância por características pessoais (raça, sexo, idade etc.); está associado a comportamentos de risco, como relações sexuais sem proteção, uso de drogas ilícitas com compartilhamento de seringas e outros. Fonseca (2010) traz uma explicação bem plausível: em 1940, o estado do Espírito Santo teve um surto de icterícia depois de vacinação com soro humano, inclusive com a ocorrência de óbitos. Ele supôs que, na região, o emprego da vacina contra febre amarela com derivado de plasma humano (1940 a 1950) e a utilização de agulhas e seringas não descartáveis tenha sido o mecanismo para a propagação do vírus. Outro suposto meio de infecção considerado foi a reutilização de lancetas para o exame de malária. Esse fato foi inclusive presenciado pelo autor. É muito controverso um estudo de base populacional realizado pelo PNHV, em 2007 e 2008. Mesmo que haja apenas a divulgação parcial de seus resultados, uma de suas conclusões é que a prevalência do antígeno de superfície do vírus B (HBsAg) está baixa em todas as regiões do Brasil. O que percebemos em Rondônia é exatamente o contrário, a endemicidade do vírus B continua elevada e com tendência de crescimento. 75 Gráfico 14 - Casos confirmados de hepatites virais segundo classificação etiológica e ano de notificação, com linha de tendência da hepatite B. Rondônia – 1999 a 2009. Devemos salientar a presença do vírus E. Não é de rotina a realização da sorologia para este vírus. Acreditamos que os casos mais antigos, de 2003 a 2005, sejam erros, principalmente com a confusão relacionada ao marcador de replicação viral pra a hepatite B (HBe). Conforme informações do chefe de Biologia Médica do LACEN, nos anos mais recentes, houve a realização de alguns exames para a pesquisa do vírus E através de um kit extra disponível naquele laboratório. Mas, como ressaltam alguns estudos, além do exame, há necessidade de verificar a circulação desse vírus e identificar os riscos para essa infecção (BORTOLIERO et al., 2006; ASSIS et al., 2002; TRINTA et al., 2001). 76 6. CONCLUSÕES Ao desenvolver esse estudo sobre a caracterização do perfil epidemiológico das hepatites virais no estado de Rondônia, pôde-se perceber a extensa responsabilidade em analisar dados relacionados a vírus com peculiaridades tão distintas. Esses vírus, apesar de atingirem o mesmo órgão do corpo humano, apresentam características clínicas e epidemiológicas diversas. Se dedicar com a devida atenção a todos os vírus em separado foi uma das dificuldades encontradas ao longo do estudo. Mas, mesmo assim, foi possível chegar a algumas conclusões importantes para o planejamento e execução das atividades junto ao PEHV, dentre as quais se destacam as seguintes: A falta de preenchimento dos campos das Fichas de Investigação Epidemiológica (FIE) não inviabilizou o estudo, mas mostrou-se evidente a necessidade de treinamento dos profissionais de saúde no adequado preenchimento das FIE. O perfil epidemiológico para cada uma das hepatites virais em Rondônia no período estudado assemelha-se aos encontrados na literatura nacional e internacional, sendo os vírus B, A e C os mais incidentes. A ocorrência da hepatite B é alta em todos os municípios do estado de Rondônia.Se destacam os municípios de Gujará-Mirim e Vilhena. Apesar dos esforços para a ampliação da cobertura vacinal em todo o estado de Rondônia, a endemicidade do vírus B continua elevada e com tendência de crescimento. Não foram notificados muitos casos relacionados ao vírus Delta, mas existe a possibilidade de aumento da frequência desse agente em decorrência dos casos de hepatite B crônica, que não são encontrados, muitas vezes por falta da busca ativa dos comunicantes dos casos já confirmados. A precariedade da infra-estrutura de saneamento básico no estado e a carência das ações de educação em saúde da população contribuem para a persistência dos casos de hepatite A. Há a possibilidade de aumento da infecção pelo vírus A, em decorrência da contaminação da água para consumo retirada de poços. Existe uma forte tendência de aumento da frequência da hepatite C nos usuários de drogas em Rondônia. 77 A presença do vírus E é um sinal para que se realizem ações visando a elucidar casos não confirmados por outros tipos de vírus. Existe muita dificuldade para o preenchimento dos campos de conclusão da FIE. Essa dificuldade compromete as tabulações realizadas no SINAN. A aplicação do critério de sorologia reagente para cada marcador viral no preenchimento dos campos de conclusão da FIE proporcionam resultados mais confiáveis. A análise em relação ao “município de residência” mostra certa conformidade entre os cinquenta e dois municípios do estado, ainda que se destaquem os municípios de Candeias, Pimenta Bueno, Monte Negro, Ariquemes, GujaráMirim e Vilhena, quanto à elevada incidência dos vírus A e B. A notificação das hepatites virais no SINAN ainda é bastante incompleta e apresenta demora em seu encerramento. A predominância dos casos de hepatite C em indivíduos do sexo masculino em Rondônia encontra-se na faixa etária de 40 a 59 anos. A inserção da pesquisa de marcadores para as hepatites virais, principalmente B e C, na rotina de pré-natal explica, pelo menos em parte, a elevada proporção de casos (superior a 46%) em mulheres grávidas. Os vírus A, B e C das hepatites representam as maiores incidências no estado de Rondônia, com mais de 90% dos casos confirmados. Quanto à infecção pelo HBV, além dos riscos de transmissão sexual e sanguínea, a sua detecção em pré-escolares pressupõe transmissão vertical. A soroprevalência entre os adolescentes do estado de Rondônia, mais elevada que a encontrada em países desenvolvidos, aponta para a necessidade de se repensar as estratégias de vacinação. 78 7. REFEREÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AQUINO, PEGADO, BARROS e MACHADO, L. F. A. Soroprevalência de infecções por vírus da hepatite B e vírus da hepatite C em indivíduos do Estado do Pará. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical , jul-ago, 2008, 41(4):334-337. ARAÚJO, A. R. S. Hepatites B e C em Manaus: perfil clínico-epidemiológico e distribuição espacial de casos conhecidos desde 1997 a 2001. Dissertação de mestrado apresentada para Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca – ENSP, Rio de Janeiro, 2004. ASSIS, SOUTO, FONTE e GASPAR, A. M. C. Prevalência da infecção pelos vírus das hepatites A e E em escolares de município da Amazônia Matogrossense. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical jan-fev, 2002, 35(2):155-158. BABINSKI, NUNES, LACOTELLI, e MELLA JUNIOR, S. E. Prevalência da infecção pelo vírus da hepatite A, hepatite B e hepatite C, no município de Maringá, norte do Paraná, no período de 2001 a 2004. Revista Saúde e Pesquisa [online], 2008, vol.1, n.2, pp. 117-124. BAHIA, M. A. S. Caracterização biogeoquímica de águas subterrâneas da zona urbana de Porto Velho – RO. Dissertação de mestrado apresentada a Universidade Federal do Pará, Belém, 1997. BARROS JUNIOR, G. M. et al. Hepatite crônica B oculta: prevalência e aspectos clínicos em população de elevada endemicidade de infecção pelo vírus da hepatite B na Amazônia Ocidental Brasileira. Revista da Sociedade Brasileira de Medina Tropical [online], 2008.,vol.41, n.6, pp. 596601. BORTOLIERO, A. L. et al. Seroprevalence for hepatitis E virus (HEV) infection among volunteer blood donors of the Regional Blood Bank of Londrina, State of Paraná , Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo [online], 2006, vol.48, n.2, pp. 87-92. BRAGA, VALENCIA, MEDRONHO, e ESCOSTEGUY, C. C. Estimativa de áreas de risco para hepatite A. Caderno de Saúde Pública [online] , 2008.,vol.24, n.8, pp. 1743-1752. BRASIL, L. M. Prevalência de marcadores para o vírus da hepatite B em contatos domiciliares no Estado do Amazonas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, set-out, 2003, 36(5): 565-570. BRASIL. Guia de vigilância epidemiológica. 7ª ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2009. BRASIL. Hepatites virais – triagem e diagnóstico sorológico em unidades hemoterápicas e laboratórios de saúde pública – Brasília: Ministério da Saúde, Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids, 1998. 79 BRASIL. Hepatites virais: o Brasil está atento. 3ª ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2008. BRASIL. Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 1100 de 24 de maio de 1996. “Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória”. D.O.U., de 27/05/1996. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 4052 de 23 de dezembro de 1998. “Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória”. D.O.U., de 24/12/1998. BRASIL. Presidência da República. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. D.O.U., de 20/09/1990. BRASIL. Programa Nacional de Imunizações 30 anos. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. BRASIL. Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan: normas e rotinas. 2ª ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2007. CARSTEN, P. Hepatite C em doadores de sangue em Florianópolis, Santa Catarina: prevalência e fatores associados no período de 2000-2004. Dissertação de mestrado apresentada no Programa de Pós-Graduação e Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2005. CHAGAS, D. C. Erradicando doenças: De projeto internacional ao Sistema de Vigilância Epidemiológica – a erradicação da varíola no Brasil (1900 – 1976). Dissertação de mestrado apresentada ao Curso de Pós-graduação em História das Ciências e da Saúde, da Casa de Oswaldo Cruz – FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 2008. CHAVEZ, CAMPANA, e HAAS, P. Panorama da hepatite B no Brasil e no Estado de Santa Catarina. Rev Panam Salud Publica [online], 2003, vol.14, n.2, pp. 91-96. CONCEIÇÃO, O. J. G. & FOCACCIA, R. Hepatite A. In: FOCACCIA, R. (org.) Hepatites virais. São Paulo: Editora Atheneu, 1997, 23-26. CONCEIÇÃO, O. J. G. & SICILIANO, R. F. Hepatite A. In: VERONESI, R. Tratado de Infectologia. 3ª ed. / editor científico Roberto Focaccia. São Paulo: Editora Atheneu, 2005. CRUZ, SHIRASSU, e MARTINS, W. P. Comparação do perfil epidemiológico das hepatites B e C em um serviço público de São Paulo. Arquivos de Gastroenterologia [online], 2009, vol.46, n.3, pp. 225-229. 80 DIAS JUNIOR, L. B. Hepatopatias fulminantes/febres hemorrágicas na Amazônia: revisão histórica, padrões de lesão hepática e diagnóstico etiológico. Tese de doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Universidade de São Paulo. São Paulo, 2005. DIAS, A. L. B. Caracterização molecular do vírus da hepatite B (VHB) em portadores de área endêmica na Amazônia ocidental brasileira. Dissertação de mestrado apresentada no Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Manaus, 2009. DIVISÃO DE IMUNIZAÇÃO. Vacina contra hepatite B. Revista de Saúde Pública, São Paulo, 2006, 40(6): 1137-40. FEDERAÇÃO DAS INDÚSTRIAS DO ESTADO DE RONDÔNIA – FIERO. Perfil Socioeconômico e Industrial do Estado de Rondônia. [online]. Porto Velho, 1997. FERREIRA, C. T. & SILVEIRA, T. R. da. Hepatites virais: atualizações. Jornal de Pediatria [online], 1997, vol.73, n.6. FERREIRA, C. T. & SILVEIRA, T. R. da. Hepatites virais: aspectos da epidemiologia e da prevenção. Revista Brasileira de Epidemiologia [online], , 2004, vol.7, n.4, pp. 473-487. FOCACCIA, R. Epidemiologia. In: VERONESI, R. Tratado de Infectologia. 3ª ed. / editor científico Roberto Focaccia. São Paulo. Editora Atheneu, 2005. FONSECA, J. C. F. da. Hepatite D. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical [online], 2002, vol.35, n.2, pp. 181-190. FONSECA, J. C. F. da. História natural da hepatite crônica B. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, nov-dez, 2007, 40(6): 672-677,. FONSECA, J. C. F. da. Histórico das hepatites virais. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, mai-jun, 2010,43(3): 322-330,. GAZE, CARVALHO, e WERNECK, G. L.. Soroprevalência das infecções pelos vírus das hepatites A e B em Macaé, Rio de Janeiro, Brasil. Caderno de Saúde Pública [online], , 2002, vol.18, n.5, pp. 1251-1259. GAZE, R. Hepatites virais: alfabeto submerso. Dissertação de mestrado apresentada à Universidade do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1999. KIESSLICH, D. et al. Prevalência de marcadores sorológicos e moleculares do vírus da hepatite B em gestantes do Estado do Amazonas, Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde, 2003. 81 KROURI, M. E.et al. Seroprevalence of hepatitis B virus and hepatitis C virus in Monte Negro in the brazilian Western Amazon Region. CLINICS, 2005, 60(1): 29-36. LEITE, I. C. et al. Comparação das informações sobre as prevalências de doenças crônicas obtidas pelo suplemento saúde da PNAD/98 e as estimadas pelo estudo Carga de Doença no Brasil. Ciência Saúde Coletiva [online], , 2002,vol.7, n.4, pp. 733-741. LIMA, M. L. A. Águas subterrâneas potencialmente impactadas por nitrato (NO3) na área urbana da cidade de Porto Velho: um estudo da geografia da saúde. Dissertação de mestrado apresentada a Universidade Federal de Rondônia, Porto Velho, 2008. MALTA, LEAL, COSTA, e MORAIS NETO, O. L. Inquéritos Nacionais de Saúde: experiências acumulada e proposta para o inquérito de saúde brasileiro. Revista Brasileira de Epidemiologia, 2008. MARTINS, A. O. et al. Perfil epidemiológico dos portadores crônicos de hepatite viral B atendidos em hospital do Distrito Federal. Brasília Médica, 2008, 45(4): 264-271. MARTINS, A. S. Avaliação das águas superficiais sob uso e ocupação na sub-bacia do Rio Candeias/RO – Amazônia Ocidental. Dissertação de mestrado apresentada a Universidade Federal de Rondônia, Porto Velho, 2009. MOREIRA, L. M. D. S. Prevalência de anticorpos anti-vírus da hepatite A em escolares no município de Porto Velho, Rondônia. Dissertação de mestrado apresentada a Universidade Federal do Pará, Belém, 2002. OLIVEIRA, K. R. V. Caracterização clínica, bioquímica, sorológica e molecular da hepatite delta no Estado de Rondônia. Dissertação de mestrado apresentada a Universidade Federal de Rondônia, Rondônia, 2005. OLIVEIRA, SOARES, COSTA e MOTA, E. L. A. Avaliação da completitude dos registros de febre tifóide notificados no SINAN pela Bahia. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília , jul-set 2009, 18(3): 219226. PAIXÃO, J. B. A. Aspectos epidemiológicos das hepatites virais. In: Gastroenterologia: hepatites 1ª ed. / Organizadores: ALAVES, J. G. & COELHO, H. S. M. Rio de Janeiro. Editora Rubio, 2001. PASSOS, A. D. C. Aspectos epidemiológicos das hepatites virais. Medicina, Ribeirão Preto, Jan/Mar. 2003, 36: 30-36. PASSOS, A. D. C. et al. Hepatitis B among female sex workers in Ribeirão Preto – São Paulo, Brazil. Rev Bras Epidemiol, 2007. REY, L. Dicionário de termos técnicos de medicina e saúde pública. Rio de Janeiro: Editora Guanabara-Koogan, 1999. 82 RODRIGUES, E. R. D. Avaliação da qualidade da água subterrânea a área urbana de Porto Velho Rondônia – Brasil. Dissertação de mestrado apresentada a Universidade Federal de Rondônia, Porto Velho, 2008. ROMERO, D. E. & CUNHA, C. B. Avaliação da qualidade das variáveis epidemiológicas e demográficas do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, 2002. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, mar, 2007, 23(3):701-714. RONDÔNIA. Plano Diretor de Regionalização. Secretária Estadual de Saúde. 2010. RONDÔNIA. Plano Plurianual de Saúde. Secretária Estadual de Saúde. 1996. ROSA, S. A. Soroprevalência de HBsAg em parturientes e recém-nascidos em um hospital público de Porto Velho (RO). Dissertação de mestrado apresentada a Universidade Federal de Rondônia, Porto Velho, 2004. SANTANA, E. M. Risco ocupacional da infecção pelo vírus da hepatite B em centro obstétrico de hospital público de Porto Velho – Rondônia. Dissertação de mestrado apresentada a Universidade Federal do Pará, Belém, 2003. SANTOS, M. V. & LOPES, M. H. Vacina inativada contra a hepatite A: revisão da literatura e considerações sobre seu uso. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, mar-abr, 1997,30(2): 145-157. SARACENI, C. P. Vigilância das hepatites virais: a experiência de Vargem Grande Paulista, 19971999. Dissertação de mestrado apresentada a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2001. SARACENI, VELLOZO, LEAL, HARTZ, Z. M. A. estudo de confiabilidade do SINAN a partir das campanhas para a eliminação da sífilis congênita no município do Rio de Janeiro. Revista Brasileira de Epidemiologia, 2005, 8(4): 419-24. SILVA, J. M. Análise integrada de qualidade de água em microbacia hidrográfica. Dissertação de mestrado apresentada a Universidade Federal de Rondônia, Porto Velho, 2006. SILVA, P. C. et al. Hepatite A no Município do Rio de Janeiro, Brasil: padrão epidemiológico e associação das variáveis sócio-ambientais. Vinculando dados do SINAN aos do Censo Demográfico. Caderno de Saúde Pública [online], 2007, vol.23, n.7, pp. 1553-1564. SILVA, R. J. O. et al. Vacinação anti-hepatite B em profissionais de saúde. DST – J Bras Doenças Sex Transm, 2003, 15(3): 51-55. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Vacina contra hepatite B. Revista da Associação Médica Brasileira [online], 2006, vol.52, n.5, pp. 288-289. 83 SOUTO, F. J. D. Prevalência e fatores associados a marcadores do vírus da hepatite B em população rural do Brasil central. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 10(6), 2001. SOUZA, D. E. R. et al. Incidência de hepatite B e vacinação no estado de Santa Catarina. Brasil, 1996-2004. Arquivos Catarinenses de Medicina, vol.36, n.2, Santa Catarina, 2007. TRINTA, K. S. et al. Hepatitis E virus infection in selected Brazilian populations. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz [online], 2001, vol.96, n.1, pp. 25-29. VIANA, S. A. Estudo soroepidemiológico das hepatites B e delta na população de doze municípios do Estado do Acre, Brasil. Tese de doutorado apresentada a Universidade de Brasília, Brasília, 2003. WAKIMOTO, M. D. Avaliação da qualidade do sistema de vigilância epidemiológica no município do Rio de janeiro - 1994 a 1996. Dissertação de mestrado apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Rio de Janeiro, 1997. WALDMAN, E. A. Vigilância Epidemiológica Como Prática de Saúde Pública. Tese de doutorado apresentada a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1991. 84 ANEXO A - Frente da Ficha de investigação das hepatites virais (versão Windows) 85 ANEXO B - Verso da Ficha de investigação das hepatites virais (versão Windows) 86 ANEXO C - Frente da Ficha de investigação das hepatites virais (versão Net) 87 ANEXO D - Verso da Ficha de investigação das hepatites virais (versão Net)
