Anais do IX Seminário de Iniciação Científica, VI Jornada de Pesquisa e Pós-Graduação
e Semana Nacional de Ciência e Tecnologia
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS
19 a 21 de outubro de 2011
AMPLITUDE DE MOVIMENTO, REFLEXOS TENDINOSOS E TÔNUS
MUSCULAR DE PACIENTES COM PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA
ANTES E APÓS A APLICAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA DO TIPO A
Thailyne Bizinotto (UEG)¹
Jannaina Ribeiro da Cunha (UEG)²
Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga (UEG)³
[email protected]
Introdução
A paralisia cerebral engloba várias síndromes clínicas heterogêneas em
consequência de distúrbios neuropatológicos não progressivos do encéfalo.
Caracterizadas por ações motoras e mecanismos posturais anormais (MILLER, 2002;
FILHO, 2008). Existe uma classificação quanto às alterações do tônus muscular e da
desordem do movimento, podendo resultar no tipo espástico, atetóide, atáxico,
hipotônico e misto (MARINHO, SOUZA & PIMENTEL, 2008).
A forma espástica é a forma mais comum de hipertonia, caracterizada por
aumento da resistência dos músculos ao realizar estiramento abrupto e hiperatividade
dos reflexos tendinosos (FILHO, 2008). Nessa síndrome são encontrados movimentos
involuntários anormais. Pode-se dividir sinais positivos e negativos, a hipertonia e
hiper-reflexia se enquadram nos primeiros juntamente com clônus nos pés e respostas
do extensor plantar. Como sinais negativos pode-se citar movimento involuntários
lentos e difíceis, função motora fina debilitada, dificuldade de isolamento de
movimentos singulares e fadiga (MILLER, 2002).
De acordo com a distribuição dos sinais a paralisia cerebral espástica pode ser
classificada em: diplegia espástica, comprometimento maior dos membros inferiores;
quadriplegia, comprometimento igual ou maior nos membros superiores; hemiplegia,
comprometimento de um dos lados do corpo (MILLER, 2002).
O paciente com atetose apresenta movimentos involuntários tanto ao repouso
quanto durante os movimentos intencionais (SHEPHERD, 1995). Ocorre devido a uma
lesão do sistema extrapiramidal, especialmente os núcleos da base, entre eles caudado,
putamen e pálido (ARGUELLES, 2001). Gauzzi e Fonseca (2004) relatam que paralisia
cerebral discinética (ou coreatetóide) acomete cerca de 8 a 15% dos casos. Os pacientes
com PC discinética apresentam dificuldade na programação e execução dos movimentos
voluntários, na coordenação de movimentos automáticos e na manutenção da postura
A PC atáxica é uma forma pouco comum e corresponde a cerca de 4% dos
casos (GAUZZI & FONSECA, 2004). Neste tipo de PC, o cerebelo ou suas vias de
conexão estão alterados (ARGUELLES, 2001). Segundo Lianza et al. (2001), o quadro
clínico predominante na PC atáxica caracteriza-se por incoordenação geral e distúrbios
do equilíbrio estático e dinâmico, apresentando, então, os pacientes marcha disbásica,
fala escandida e disártrica, tremores de ação e dismetria. O tônus muscular pode ser
variável, mas geralmente é hipotônico.
A forma de PC hipotônica é rara, possui etiologia heterogênea e fisiopatologia
pouco compreendida. Este tipo de PC é caracterizado por hipotonia que persiste além
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dos dois anos de idade e não resulta de uma lesão primária muscular ou do neurônio
periférico (GAUZZI & FONSECA, 2004).
Na forma mista da PC é encontrada a associação de alterações piramidais e
extrapiramidais, sem predomínio evidente de alguma das formas, ocorrendo em cerca de
10 a 15% dos pacientes. Os portadores da forma mista têm tendência a apresentar lesões
extensas e difusas (GAUZZI & FONSECA, 2004). Salazar (2004) afirma ainda que
nessa forma, encontram-se características associadas com todas as outras formas,
principalcmente a coreoatetóide.
Como opção de tratamento das sequelas da paralisia cerebral tem-se as
condutas fisioterapêuticas que buscam inibir a atividade reflexa anormal, modulando o
tônus muscular e facilitando o movimento normal. Como resultado há um aumento na
flexibilidade, na amplitude de movimento, na força, nos padrões de movimento e nas
capacidades motoras forma geral influenciando na funcionalidade do paciente (LEITE
& PRADO, 2004).
Outra forma de tratamento é através da toxina botulínica que é produzida pela
bactéria Clostridium botulinum, uma bactéria anaeróbica Gram positiva, a qual elabora
sete tipos diferentes de toxina botulínica, nomeadas pelas primeiras letras do alfabeto,
de A a G. São similares em tamanho e estrutura, porém são diferentes antigenicamente.
A toxina botulínica do tipo A (TBA) é a mais utilizada na prática médica
(REBOLLEDO et al., 2001; LAMPROPULUS & PUIGDEVALL, 2004).
A TBA realiza inibição da acetilcolina do sítio-sináptico na junção nervomuscular. A aplicação da TBA em um músculo causa um enfraquecimento do mesmo,
combinado ao aumento do músculo agonista evita o instalação de contratura com o
crescimento ósseo (RUSSMAN & ROMNESS, 2004).
O músculo sofre uma redução da espasticidade após a aplicação de TBA, o que
facilita a realização do programa fisioterapêutico, que deve estar voltado para
aceleração e otimização dos resultados (FRANCO et al., 2006). Camargos et al. (2007)
relatam que o tratamento fisioterapêutico associado ao efeito da aplicação da TBA
proporciona melhora da função através do aumento da variação dos movimentos,
controle seletivo, força, planejamento motor e coordenação, além de aprimorar a
resistência muscular e favorecer um posicionamento adequado.
Objetivo
Avaliar a amplitude de movimento, o tônus muscular e os reflexos tendinosos
em pacientes com paralisia cerebral do tipo espástica antes e após a aplicação da TBA.
Metodologia
A amostra do presente estudo constituiu-se de pacientes da Associação
Pestalozzi de Goiânia com diagnóstico de paralisia cerebral (quadriplégicos, diplégicos
e hemiplégicos) do tipo espástica, de ambos os sexos, com idade entre 7 e 48 anos.
Os critérios de inclusão foram: pacientes com diagnóstico clínico de paralisia
cerebral espástica que frequentavam regularmente qualquer unidade da instituição;
pacientes que tiveram a indicação médica para aplicação da TBA em quaisquer partes
do sistema músculo-esquelético; pacientes cujos responsáveis autorizaram a
participação na pesquisa.
Os pais ou responsáveis pelo paciente foram esclarecidos sobre os objetivos da
pesquisa e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi
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submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de
Goiás e foi previsto de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de
Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Resolução 196/1996, do Conselho Nacional de
Saúde).
Para avaliação da amplitude de movimento articular foi utilizada a goniometria
clássica, cujos parâmetros de referência foram baseados no manual de Marques (2003).
O tônus muscular dos pacientes foi avaliado pela escala de Ashworth. A escala de
Ashworth é a escala mais amplamente utilizada para avaliação da espasticidade. É
aplicada através da movimentação passiva do membro, avaliando o momento da
amplitude articular em que surge a resistência ao movimento, sendo graduada em: grau
I- sem aumento de tônus, grau II- leve aumento de tônus, grau III - moderado aumento
do tônus, grau IV - aumento do tônus acentuado, grau V- rigidez em flexão ou extensão
(TEIVE, ZONTA & KUMAGAI, 1998).
A atividade reflexa foi avaliada através da escala de avaliação dos reflexos
tendinosos. Foram avaliados os reflexos bicipital e patelar, classificando-os por meio da
escala de avaliação dos reflexos tendinosos em: 0 – ausente, 1 – hiporreflexia, 2 –
normal, 3 – hiperreflexia, 4 – clônus esgotável e 5 – clônus inesgotável.
(MEYTHALER et al., 1999).
Antes de avaliar os pacientes foi realizada uma entrevista com os pais ou
responsáveis dos mesmos para coletar dados pessoais. Em seguida, o paciente foi
levado à sala de fisioterapia, com o acompanhante, onde foram realizadas as avaliações
de tônus muscular, reflexos tendinosos e da amplitude de movimento.
Resultados e Discussão
No presente estudo pode-se verificar que as principais causas da paralisia
cerebral nas crianças avaliadas foram pré (33,3%) e peri-natais (44,4%). Este estudo
corrobora com o de Funayama et al. (2000), em que foram analisados os prontuários de
35 crianças com idades entre 5 meses e 12 anos atendidas no Ambulatório de
Neurologia Infantil do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto-HCRP, dentre as quais
25 possuiam a causa da paralisia cerebral definida e as outras 10 restantes foram
consideradas como paralisia cerebral provável, sendo que das 25 com etiologia definida
48% das causas da paralisia cerebral foi pré-natal, 44% peri-natal e 8% pós-natal.
Observou-se que nos aspectos relacionados ao tônus muscular e à amplitude de
movimento houve melhora ao longo nas três avaliações realizadas (antes da TBA, 15
dias pós TBA e 30 dias pós TBA).
No presente estudo, constatou-se aumento na amplitude de movimento em pelo
menos uma articulação em todos os pacientes (n = 8). Estes dados ratificam o estudo de
Resende, Nascimento e Leite (2005), no qual foi avaliada uma criança portadora de PC
hemiplégica espástica direita, com idade motora e cronológica de 5 anos, do sexo
masculino, utilizando-se a Escala de Ashworth Modificada e goniometria. A avaliação
foi feita antes e 15 dias após a aplicação da TBA nos músculos tibial posterior e tríceps
sural e a criança foi submetida a tratamento fisioterapêutico e o uso de órtese entre as
avaliações. Os pesquisadores observaram uma melhora significativa da amplitude de
tornozelo direito após o tratamento (p < 0,006), assim como uma diminuição do tônus
muscular da primeira (grau 2) para a segunda avaliação (grau 1).
Em relação ao tônus muscular foi observado que a frequência de pacientes com
reflexos tendinosos do membro inferior esquerdo “Normal” foi maior na terceira
avaliação (n=4) que na primeira e segunda avaliações (n=4). O tônus do membro
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superior direito, membro superior esquerdo e membro inferior direito não houve
alteração, visto que um paciente não participou da segunda avaliação e outro da terceira.
Foi possível observar também uma melhora do tônus muscular após a
aplicação da TBA. Observou-se que na terceira avaliação houve um maior número de
pacientes com um “Leve aumento de tônus” no membro inferior direito (n=4), no
membro inferior esquerdo (n=3) e no membro superior direito (n=6) comparando-se
com a primeira avaliação com frequência de três, um e três respectivamente.
Este estudo corrobora com o de Rebolledo et al. (2001), no qual foram
avaliadas 12 crianças com paralisa cerebral (oito espásticas e 4 distônicas), com idades
entre 3 e 23 anos, antes da aplicação da TBA, 4-6 semanas após a TBA e antes da
próxima aplicação de TBA, utilizando a Escala Modificada de Ashworth, análise
observacional da marcha direta e após registro de vídeo, Escala de Sindou-Millet e
Escala Modificada de O’Brien. Observou-se melhora significativa da espasticidade após
a aplicação da TBA (p = 0,004).
Considerações finais
Com base nos resultados do presente estudo verificou-se que a utilização da
toxina botulínica do tipo A juntamente com a fisioterapia no tratamento de pacientes
com PC espástica foi capaz de promover melhora funcional importante, que repercute
na amplitude de movimento, reflexos tendinosos e no tônus muscular. Pode-se concluir,
que a TBA foi eficaz como coadjuvante no tratamento de pacientes com PC espástica.
Referências
ARGUELLES, P. P. Paralisia Cerebral. In: PUYUELO, M.; ARGUELLES, P. P.;
ALMIRALL, C.B.; MÉTAYER, M.L. A fonoaudiologia na Paralisia Cerebral:
diagnóstico e tratamento. São Paulo: Santos Editora, 2001, 1ª ed., cap. 1, p. 1-15
CAMARGOS, A. C. R.; FONTES, P. L. B.; GONTIJO, E.G.; ARAÚJO, F. M.; COTA, K.
Fisioterapia associada à toxina botulínica na diplegia espástica: um relato de caso. Fisioterapia
em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 3, p. 17-24, jul./set., 2007.
FILHO, J. M. C. Paralisia Cerebral: aspectos neuropatológicos e fisiopatologia. In:
FONSECA, L. F.; LIMA, C. L. A. Paralisia Cerebral. Rio de Janeiro. 2ª ed. Medbook,
2008.
FUNAYAMA, C. A. R.; PENNA, M. A.; TURCATO, M F.; CALDAS, C. A. T.;
SANTOS, J.S.; MORETTO, D. Paralisia Cerebral: diagnóstico etiológico. Revista da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, v. 33, n.2, p. 155-160, abr./jun, 2000.
FRANCO, B. C.; PIRES, L. C.; PONTES, L. S.; SOUSA, E. J. Avaliação da
Amplitude Articular do Tornozelo em Crianças com Paralisia Cerebral após a
Aplicação de Toxina Botulínica seguida de Fisioterapia. Revista Paraense de Medicina,
v.20, n. 3, p.43-49, julho-setembro, 2006.
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e Semana Nacional de Ciência e Tecnologia
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS
19 a 21 de outubro de 2011
GAUZZI, L. D. V.; FONSECA, L. F. Classificação da Paralisia Cerebral. In: LIMA, C.
L. A.; FONSECA, L. F. Paralisia Cerebral – Neurologia – Ortopedia – Reabilitação.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, 1ª ed., Cap. 5, p. 37- 44.
MARINHO, A. N. P.; SOUZA, M. A. B.; PIMENTEL, A. M. Desempenho funcional
de crianças com paralisia cerebral diparéticas e hemiparéicas. Revista de Ciências
médicas biológicas, Salvador, v.7, n.1, p. 57-66, jan.-abr. 2008.
MARQUES, A.P. Manual de goniometria. 2ª ed., São Paulo: Editora Manole, 2003.
MEYTHALER, J.M.; GUIN-RENFROE, S.; GRABB, P.; HADLEY, M.N. Long-term
continuously infused intrathecal baclofen for spasticdystonic hypertonia in traumatic
brain injury: 1-year experience. Archives Physical Medicine and Rehabilitation, v. 80,
n.1, p. 13-19, 1999.
MILLER, G. Paralisias Cerebrais: uma visão geral. In: MILLER, G; CLARK, G. D..
Paralisias Cerebrais: causas, consequências e conduta. São Paulo: Manole, 2002. p. 128.
LAMPROPULOS, M.; PUIGDEVALL, M. Toxina botulínica en parálisis cerebral
infantil. Revista Argentina de Neurociências, v. 18, supl. 2, p. 23-26, 2004.
LEITE, J. M. R. S.; PRADO, G. F. Paralisia cerebral: aspectos Fisioterapêuticos e
Clínicos. Revista Neurociências, 2004. p. 41-45.
LIANZA, S.; GOMES, C.; SANTOS, C. A.; SILVA, J. U. A. Paralisia Cerebral. In:
LIANZA, S. Medicina de Reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. Cap.
20, p.281-298.
REBOLLEDO, F. A.; SÁNCHEZ, J. H.; MARES, D. R.; FRANCISCO, F. S.;
MUNÕZ, L. G.; PONCE, J. R.; RAMÍREZ, E.G. Toxina botulínica como tratamiento
de la espasticidad y distonía en la parálisis cerebral infantil. Gaceta Médica de México,
v. 137, n. 5, p. 403-411, 2001.
RESENDE, C. M. G.; NASCIMENTO, V. F.; LEITE, J. M. R. S. Eficácia da toxina
botulínica do tipo-A associada a fisioterapia em uma criança hemiplégica espástica.
Revista Neurociências, v. 13, n. 1, p. 17-20, 2005.
RUSSMAN, B. S.; ROMNESS, M. Neurorreabilitação da Criança com Paralisia
Cerebral. In: MILLER, G; CLARK, G. D.. Paralisias Cerebrais: causas, consequências
e conduta. São Paulo: Manole, 2002. p. 358-369.
SALAZAR, V. Paralisia Cerebral. In: ALVES, J.G.B.; FERREIRA, O.S.; MAGGI, R.S.
Pediatria – Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP). Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2004, 3ª ed., cap. 14, p. 1225-1230.
SHEPHERD, R. B. Paralisia Cerebral. Fisioterapia em Pediatria. São Paulo: Santos
Editora, 1995, 3ª ed., cap. 5, p. 110-144.
5
Anais do IX Seminário de Iniciação Científica, VI Jornada de Pesquisa e Pós-Graduação
e Semana Nacional de Ciência e Tecnologia
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS
19 a 21 de outubro de 2011
TEIVE, H. A. G.; ZONTA, M.; KUMAGAI, Y. Tratamento da espasticidade: uma
atualização. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 56, n. 4, p. 852-858, 1998.
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