Stents na Circulação Pulmonar

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 146-152.
Sabedotti M, et al. Stents na Circulação Pulmonar. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 146-152.
Artigo Original
Stents na Circulação Pulmonar
Marcelo Sabedotti1, Janaína Huber1, Nívea Maria Oliveira Guimarães1, Raul I. Rossi Filho1
RESUMO
SUMMARY
O tratamento das estenoses da árvore pulmonar ganhou
impulso com o desenvolvimento da técnica de angioplastia
com balão sustentada por stent, já no início da década de
noventa. As indicações foram sendo ampliadas com o ganho
de experiência dos serviços envolvidos com o tratamento
destes pacientes, bem como se tornou mais fácil sua utilização
com a melhoria de qualidade dos materiais utilizados. O
propósito deste artigo é fazer breve revisão sobre os tipos
de lesões vasculares pulmonares passíveis de tratamento
intervencionista, bem como discutir indicações e aspectos
técnicos do uso de stents em crianças com estenoses de
ramos pulmonares. Os dados de literatura serão cotejados
com nossa experiência com esta técnica em pacientes
tratados no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
The treatment for pulmonary artery stenosis was boosted
with the introduction of stent-supported balloon angioplasty
in the early nineties. Indications have been expanded with
the experience gained from services involved while using
the technique. Improved materials made available also
made its use easier. The purpose of this article is to review
the types of pulmonary vascular lesions that can be treated
interventionally, as well as discuss indications and technical
aspects for use in children with pulmonary branch stenosis.
The experience gained from the technique used in patients
at the Cardiology Institute in Rio Grande do Sul State will
be compared with literature data.
DESCRITORES: Artéria pulmonar, patologia. Estenose da
valva pulmonar, terapia. Contenedores.
DESCRIPTORS: Pulmonary artery, pathology. Pulmonary
valve stenosis, therapy. Stents.
A
Quanto à localização, a EAPR pode ser dividida
em quatro tipos7 (Figura 1):
estenose de artéria pulmonar e ramos (EAPR)
ocorre em 2 a 3% dos pacientes com cardiopatias
congênitas, podendo ser isolada, em associação
com outras doenças ou mesmo adquirida1-5. As doenças
cardíacas congênitas associadas incluem estenose de
valva pulmonar, comunicação interatrial, comunicação
interventricular, persistência do ducto arterial e tetralogia
de Fallot, entre outras. Além disso, a estenose da artéria pulmonar esquerda pode se desenvolver pelo fechamento do ducto arterioso, com ou sem outras má
formações associadas, sugerindo que a invasão por
tecido ductal, similarmente à coarctação de aorta, seja
o mecanismo responsável6. Lesões adquiridas ocorrem
com certa freqüência seguindo intervenções cirúrgicas
reparativas ou paliativas, entre elas shunts sistêmicopulmonares, bandagem pulmonar, cirurgias para unifocalização da suplência pulmonar na presença de atresia
pulmonar com septo aberto, correção de transposição
de grandes vasos e paliações em pacientes com ventrículo único.
1
Serviço de Cardiologia Intervencionista em Cardiopatias Congênitas
do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, RS.
Correspondência: Raul I. Rossi Filho. Av. Dr. Nilo Peçanha, 396/1003
- Porto Alegre, RS - CEP 90470-000
E-mail: [email protected]
Recebido em: 14/02/2006 • Aceito em: 03/03/2006
Stents in Pulmonary Circulation
• Tipo I: constrição simples com variado comprimento, confinada ao tronco e ramos pulmonares
direito e esquerdo;
• Tipo II: estenose na bifurcação da artéria pulmonar, com envolvimento da parte distal do tronco
da artéria pulmonar e origem dos ramos direito
e esquerdo, podendo ser localizada ou de um
longo segmento;
• Tipo III: estenose de múltiplas artérias pulmonares segmentares no seu óstio, com dilatação pósestenótica proeminente e tronco e ramos pulmonares proximais normais;
• Tipo IV: múltiplas estenoses envolvendo segmentos periféricos e artérias pulmonares centrais.
O tratamento de estenose ou hipoplasia de artéria
pulmonar com balão tem resultados variados na literatura, com a média de sucesso entre 50% e 60%1-5.
As indicações de angioplastia são sumarizadas no
Quadro 1.
A falha na angioplastia isolada, assim como acontece na circulação coronariana, se deve principalmente
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de escolha para estenose ou hipoplasia de artéria e
ramos pulmonares 6-30. Vale a pena comentar que o
tratamento cirúrgico para estenose de artéria pulmonar
tem resultados desanimadores, principalmente pelas
dificuldades técnicas da cirurgia em ramos pequenos
e em pacientes de baixo peso, bem como pela alta
prevalência de reestenose cicatricial.
Entretanto, existem certas lesões, como a estenose
pulmonar supravalvar e da bifurcação da artéria pulmonar, nas quais, levando-se em conta as características
do paciente (tamanho ou doença associada), pode-se
dar preferência ao tratamento cirúrgico. Em situações
de alto risco para o desenvolvimento de estenose de
artéria pulmonar pós-operatória, tais como recém-nascidos de baixo peso com ramos pulmonares hipoplásicos
após procedimento conotruncal, após ligação ductal e
arteriotomia pulmonar em qualquer sítio, o tratamento
combinado de cirurgia e stents parece ser a melhor
escolha 29,30.
O objetivo deste trabalho é descrever, sumariamente, a técnica para implante de stents na circulação
pulmonar, mostrar a nossa experiência com a angioplastia nesta doença arterial e revisar os principais artigos
publicados sobre o assunto.
MÉTODO
Figura 1 - Tipos de estenose pulmonar. Compilado de Gay et al.7.
QUADRO 1
Indicações de angioplastia de artéria pulmonar
1) Estenose central discreta ou subsegmentar da artéria
pulmonar com:
• Hipertensão do ventrículo direito
• Assimetria do fluxo pulmonar
2) Hipoplasia generalizada das artérias pulmonares com:
• Hipertensão do ventrículo direito
• Assimetria do fluxo pulmonar
3) Estenose, hipoplasia ou distorção da artéria pulmonar em pacientes com paliação para ventrículo único
Adaptado de Trivedi et al.29.
ao recuo elástico após a dilatação1-5. Desta hipótese
surgiu a idéia de que o tratamento com stents seria
uma opção melhor, fato comprovado por estudos realizados em vários centros e que documentaram a efetividade desta prática na circulação pulmonar. A angioplastia pulmonar suportada por stents é hoje o tratamento
A via de acesso mais utilizada para intervenção
nas artérias pulmonares são as veias femorais, mas
pode também ser realizada pelas veias subclávia e
jugular interna ou, ainda, pelas artérias femorais, em
pacientes com shunts sistêmico-pulmonares. Após obtenção de acesso venoso, um cateter pigtail é posicionado
na aorta para monitorizar a pressão arterial. As medidas hemodinâmicas do lado direito são realizadas e a
magnitude e localização dos gradientes nas artérias
pulmonares são determinadas, idealmente com cateter
de furo terminal. Arteriografias pulmonares são obtidas
seletivamente em projeções ântero-posterior e lateral,
com a obliqüidade necessária para perfilar adequadamente a lesão a ser tratada.
A intervenção, em nossa opinião, deve ser sempre
realizada sob anestesia geral, sendo o paciente anticoagulado com 100u/kg de heparina, mantendo um TCA
de 200s a 250s. Cefazolina profilática é administrada
antes da intervenção e mantida por 24 horas. Todos
pacientes recebem ácido acetilsalicílico antes do procedimento e após por, pelo menos, 12 meses.
Em alguns pacientes, a lesão é pré-dilatada com
balão antes do implante do stent. Isso permite a determinação da expansibilidade do balão e previsão da
eventual eficácia do método. Também serve para determinar o melhor diâmetro, comprimento e localização
do stent.
Em estenoses não críticas, a dilatação primária é
aconselhável, pois o local de menor diâmetro serve
para “ancorar” o stent, durante a inflação do balão.
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O stent é manualmente de diâmetro montado sobre
um balão de diâmetro apropriado. Uma bainha longa
(Mullins) é utilizada para proteger o stent enquanto se
ultrapassa a lesão. Duas técnicas podem ser utilizadas.
Na primeira, a bainha longa é posicionada através da
lesão e o stent montado sobre o balão é avançado
através da bainha. Na segunda técnica, o stent montado é avançado até a parte distal da bainha, fora do
paciente, e o sistema é avançado sobre a guia. A
última técnica tem duas vantagens; ela elimina o problema de avançar o stent sobre os kinks que podem se
desenvolver no caminho e permite o uso de bainhas
menores, vital em lactentes pequenos. O tamanho da
bainha pode variar de 7F a 12F, dependendo do stent
utilizado, sendo que para sua escolha, deve-se tomar
a medida do shaft do balão e adicionar-se 2F. Quando
o stent está adequadamente posicionado, o que é
visualizado através de injeções manuais de contraste,
a bainha é tracionada e o balão expandido. As medidas
hemodinâmicas e as angiografias são repetidas após a
liberação do stent.
RESULTADOS
Entre junho de 1996 e novembro de 2002, 75
stents foram implantados em 66 pacientes, no Instituto
de Cardiologia do Rio Grande do Sul. A idade média
foi de 7 anos (0,1 a 20 anos). A grande maioria dos
pacientes (93,9%) havia sido submetida a cirurgia prévia,
sendo que em 63,6% a cirurgia fora realizada no local
da lesão. As características do procedimento e das doenças associadas estão sumarizadas nas Tabelas 1 e 2.
Estão incluídos, neste grupo de pacientes, stents
isolados para os ramos (Figura 2), stents telescopados,
implantes bilaterais seqüenciais e tratamento da bifurcação pela técnica de kissing stents. A grande maioria
TABELA 1
Características do procedimento,
casuística do Instituto de Cardiologia do RS
Ramo pulmonar esquerdo
Ramo pulmonar direito
Dois ramos pulmonares
Kissing stents
Dois stents no ramo pulmonar esquerdo
Dois stents no ramo pulmonar direito
Anastomose entre AD e AP
Tubo entre VD e AP
Via saída VD
Stent sobre stent fraturado
Cirurgia prévia
Cirurgia prévia no local da lesão
43 (56,9%)
11 (13,8%)
7 (8,6%)
6 (6,9%)
2 (3,4%)
1 (1,7%)
2 (3,4%)
1 (1,7%)
2 (3,4%)
1 (1,7%)
62 (93,9%)
47 (63,6%)
AD: Átrio direito; AP: Artéria pulmonar; VD: Ventrículo direito.
dos pacientes recebeu stents passíveis de redilatação
futura até tamanho compatível com a idade adulta
(Figura 3), embora vários lactentes pequenos, em situação de urgência ou pelo seu pequeno tamanho e com
risco de perda de leito vascular pulmonar, tenham
sido submetidos ao implante de stents pré-montados,
que terão que ser retirados cirurgicamente no futuro.
Um grupo interessante desta população é a dos
seis pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia
de Fontan, acompanhada de estenose grave pós-ampliação de ramo pulmonar. Essas crianças, pelas características deste tipo de circulação, encontravam-se criticamente doentes e foram tratadas com reperfusão pulmonar
com stent, horas após a operação (Figuras 4 e 5).
Se observarmos a complexidade anatômica da circulação pulmonar do grupo estudado e o estado clínico de muitos dos pacientes, chega a ser surpreendente
o pequeno número de complicações ocorridas.
Ocorreram dois casos de embolização do stent
para artérias pulmonares mais distais, sendo que em
um deles foi realizada cirurgia para retirada do stent
e realização de plastia no ramo pulmonar. No outro
paciente, o stent foi deixado na artéria do lobo inferior
esquerdo, sem complicações tardias. Houve uma fratura
de stent em lactente com estenose de ramo esquerdo
e em pós-operatório de cirurgia de Glenn, sendo necessário implante de um novo stent através dele. Houve
um caso de edema agudo de pulmão ipsilateral ao
ramo em que foi implantado o stent, provavelmente
por lesão tipo reperfusão, que melhorou com 48 horas
de ventilação mecânica.
TABELA 2
Doenças associadas, casuística do
Instituto de Cardiologia do RS
Tetralogia de Fallot
Atresia pulmonar com CIV
Transposição de grandes vasos
Estenose de ramos pulmonares isolada
Atresia tricúspide
Dupla via de entrada para VE
Atresia pulmonar com septo íntegro
Truncus arteriosus
Dupla via de saída VD
Estenose supravalvar aórtica
Dupla via de entrada para VE com
valva AV comum
CIV
CIV e coarctação de aorta
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2 (3,0%)
1 (1,5%)
CIV: Comunicação interventricular; VE: Ventrículo esquerdo; VD: Ventrículo direito; AV: atrioventricular.
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24 (36,3%)
9 (13,6%)
8 (12,1%)
5 (7,6%)
4 (6,0%)
4 (6,0%)
3 (4,5%)
2 (3,0%)
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Figura 2 - Seqüência de imagens do implante de stent de 30 mm em lesão ostial do ramo direito.
Figura 3 - Resultado imediato de dilatação suportada por stent do ramo esquerdo. A paciente pesava 8 kg e já havia sido submetida à ampliação
cirúrgica do local, bem como à dilatação com balão.
O tempo médio de seguimento deste grupo de
pacientes foi de 45 meses (4 a 156 meses), sendo que
neste período 54,5% dos pacientes permaneceram assintomáticos ou pouco sintomáticos, 6% foram a óbito e
4,6% estão aguardando implante de stent no outro
ramo pulmonar. Houve perda de seguimento de 24,2%
dos pacientes. Quanto aos quatro óbitos, 2 ocorreram
no período imediato após o implante do stent devido
à urgência do caso e instabilidade hemodinâmica antes
do procedimento (ambos pacientes em pós-operatório
imediato de Fontan, com oclusão subtotal do ramo
esquerdo), um após cirurgia de Fontan (18 meses após
o implante do stent) e um durante cirurgia de unifocalização de colaterais sistêmico-pulmonares.
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Figura 4 - Paciente em período pós-operatório imediato de cirurgia de Fontan, com oclusão aguda do ramo esquerdo. A seqüência mostra que,
após perfuração da estenose, a lesão foi pré-dilatada com balão de ACTP. Imediatamente após, balão de alta pressão com stent refaz a perfusão
do pulmão esquerdo.
Figura 5 - Suboclusão do ramo pulmonar direito, excluindo hemodinamicamente o pulmão esquerdo em paciente submetida à cirugia de Glenn.
O implante de stent curto permitiu adequada reperfusão, sem ocasionar distorção do ramo.
DISCUSSÃO
Angioplastia de artéria pulmonar e ramos com
stent foi primeiramente estudada em animais8,9. Em
1988, Mullins et al.8 descreveram os resultados imediatos
e a curto prazo de 13 tentativas de implante de stents
expandidos com balão na circulação pulmonar normal
de cães. Onze stents foram implantados com sucesso,
enquanto que os outros embolizaram para o leito distal.
O seguimento angiográfico foi realizado entre 2 e 9
meses, mostrando a patência dos stents. A avaliação
histológica de 4 artérias pulmonares deste estudo docu-
mentou a cobertura neointimal total dos stents, não
havendo relato de trombose pulmonar. Mais recentemente, stents expandidos com balão foram testados
em modelos animais de estenose de artéria pulmonar10,11. Em 1991, Benson et al.10 utilizaram stents expandidos com balão (Palmaz P-308; Johnson & Johnson,
Warren, NJ) na artéria pulmonar esquerda de 9 porcos
com estenose de artéria pulmonar criada cirurgicamente.
O seguimento angiográfico foi realizado entre 3 semanas e 4 meses e não foi observado reestenose, trombose,
formação aneurismática ou oclusão de ramos pulmo-
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nares laterais. A avaliação histológica, realizada em
média 3 meses após o implante, mostrou uma cobertura total da malha do stent pela neoíntima.
Uma situação que deve ser considerada em crianças,
quando pensamos em utilizar stents na circulação pulmonar, é o crescimento corporal. Em 1996, Mendelshon
et al.12 estudaram a exeqüibilidade e a efetividade da
redilatação dos stents em um modelo experimental de
estenose da artéria pulmonar esquerda. Seis cães entre
3 e 4 meses foram submetidos ao implante de stent
(Palmaz P-308), utilizando um balão de 8 a 10mm de
diâmetro, no sítio de uma estenose de artéria pulmonar
cirurgicamente criada. Após 4 meses do implante dos
stents, quando o peso dos animais aumentou em média
54%, os stents foram redilatados com balão 12mm.
Novo estudo angiográfico realizado 1 mês após a redilatação dos 4 animais mostrou uma camada neoíntima
preservada sem reestenose, formação aneurismática
ou trombose.
A maioria dos estudos clínicos também utilizou
os stents Palmaz P-308 ou P-20413-20. Em 1991, O’Laughlin et al.13 descreveram os resultados imediatos e a
curto prazo de 31 implantes de stent, em 23 pacientes
com estenose de artéria pulmonar. O diâmetro da
artéria tratada aumentou de 4,6 para 10,9mm, em
média e o gradiente translesão caiu, em média, de 51
para 16mmHg. Cintilografia de perfusão pulmonar foi
realizada, antes e após o procedimento, em 11 pacientes,
evidenciando um aumento médio da perfusão do pulmão
ipsilateral de 26% para 48%. O seguimento angiográfico
foi realizado em 6 pacientes, entre 3 e 9 meses após
o procedimento, demonstrando nenhuma trombose,
reestenose ou formação aneurismática. Em 1993, o
mesmo autor coordenou um estudo multicêntrico de
implante de stents na população pediátrica16. Em 85
pacientes, foram implantados 121 stents Palmaz, sendo
80 na circulação pulmonar. Os pacientes tinham idade
entre 1,2 e 36 anos e o diagnóstico mais comum foi
reparo no pós-operatório de tetralogia de Fallot. O
estudo demonstrou uma substancial melhora dos resultados em relação a estudos similares que utilizaram
somente balão. Nesta série, os stents resultaram em
um aumento no diâmetro da artéria pulmonar de 4,6
a 11,3mm em média, com imediata melhora hemodinâmica e queda na pressão sistólica do ventrículo
direito. O seguimento angiográfico foi realizado em 25
pacientes em 8 meses. Reestenose foi diagnosticada
em 1 paciente e ocorreu em um pequeno segmento
da artéria pulmonar direita entre dois stents. Em 2001,
McMahon et al.21 publicaram um estudo sobre a incidência e fatores de risco para reestenose intra-stent
em doenças cardíacas congênitas. Entre os 220 pacientes
com seguimento angiográfico médio de 3,8 anos, 67
foram redilatados por crescimento da criança e somente
9 por reestenose. Não foi relatada nenhuma complicação por ocasião da reintervenção. Em 2002, Zahn
et al.30 estudaram a segurança e eficácia da angioplastia
no pós-operatório imediato de correção de cardiopatias
congênitas. Neste estudo, 62 pacientes com idade entre
2 e 11 anos foram submetidos a 66 cateterismos, entre
0 e 42 dias do pós-operatório (média de 9 dias),
sendo que em 35 casos foram realizados 50 procedimentos intervencionistas. O sucesso de colocação de stent
foi de 87%, sendo que angioplastia com envolvimento
do sítio de sutura cirúrgica foi realizada em 26 pacientes, sem qualquer relato de complicação.
CONCLUSÃO
Estudos experimentais e clínicos de vários centros,
bem como nossa experiência institucional, demonstram que o implante de stents na circulação pulmonar
é o tratamento mais efetivo para estenose ou hipoplasia
de artéria e ramos pulmonares.
Cuidado especial deve ser tomado frente à decisão
de implantar stents em pacientes pequenos, pois será
necessária redilatação futura, procedimento habitualmente
associado a alto grau de dificuldade técnica. Por outro
lado, é melhor termos que lidar com um caso difícil no
futuro, mas que tenha artéria aberta para ser tratada.
O desenvolvimento de novos materiais, como os
stents biodegradáveis x dilatáveis de 4 a 18 mm, pode
aumentar a indicação e a margem de segurança para
este grupo de pacientes.
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