Mediastinite de Origem Odontogênica Mediastinitis Caused by

Mediastinite de Origem Odontogênica
Mediastinitis Caused by Odontogenic Infections
Resumo
Mediastinite é uma entidade freqüentemente secundária à outra condição clínica como pós-perfuração
esofágica ou como complicação de toracotomia. Ocasionalmente, pode ter como causa base, infecções
da orofaringe e então denomina-se Mediastinite Necrotizante Descendente (MND). Cerca de 70% das
destas patologias tem como origem infecções odontogênicas. Os critérios diagnósticos incluem manifestações clínicas de infecção severa, características radiológicas, comprovação de infecção mediastinal
necrotizante no transoperatório ou post morten (ou ambos) e estabelecimento da relação da infecção com
orofaringe. Essa patologia pode ter curso fulminante com sepse e morte. Relatos mais antigos da literatura
revelam até 50% de taxa de mortalidade nos casos, atualmente, na era da antibioticoterapia esse índice
decresceu. O diagnóstico precoce, a intervenção cirúrgica agressiva e a antibioticoterapia são importantes para o entendimento da doença e do procedimento cirúrgico adequado. O presente relato de caso
descreve um paciente com Mediastinite Necrotizante Descendente por infecção odontogênica que, após
um manejo adequado, teve uma boa evolução.
Palavras chave: Mediastinite; infecção; tratamento; bactérias.
REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
V11 N2 P. 27 - 34 - Recebido em 13/10/10 - Aprovado em 05/05/11
Ferdinando de Conto | Cirurgião Bucomaxilofacial – Hospital São Vicente de Paulo, Professor de Cirurgia Odontológica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo - RS.
Cristina Rettore | Aluna do curso de graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade de
Passo Fundo - RS.
Manoela Moura de Bertoli | Aluna do curso de graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade de
Passo Fundo - RS.
Roque Miguel Rohden | Cirurgião Bucomaxilofacial – Hospital São Vicente de Paulo.
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Abstract
Mediastinitis is almost always an entity secondary to the other clinical condition as perforation esophagic
or as thoracotomy complication. Occasionally, when has as cause base infections of the oropharynx, is denominated Descending Necrotizing Mediastinitis (DNM). About 70% of DNM has as origin odontogenics
infections. The approaches diagnoses of DNM include clinical manifestations of severe infection, characteristic radiographic, confirmation of infection necrotizing process in the operative trans or post morten (or
both) and establishment of the relationship of the infection with oropharynx. That pathology is believed to
contribute to its high mortality rate. In the literature is related a mortality of 50% and, now, in the era of the
antibiotic therapy that index decreased. The precocious diagnosis, the aggressive surgical intervention and
the antibiotic therapy are important for the understanding of the disease and of the appropriate surgical
procedure. The present case report describes a patient with DNM for infection odontogênica that, after an
appropriate handling show a good evolution.
Key words: Mediastinitis; infection; /treatment; bacteria.
Mediastinite de Origem Odontogênica
Conto et al.
Introdução
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Relatos clínicos e estudos com animais têm revelado a cavidade bucal como via de propulsão de
gás para o tecido subcutâneo da região cérvicofacial e estruturas profundas do mediastino.1
Infecções odontogênicas são, usualmente, restritas ao local de origem e autolimitantes, entretanto, sob certas circunstâncias, o processo infeccioso
pode ultrapassar as barreiras ósseas, musculares e/
ou mucosas, se espalhando para espaços faciais
adjacentes, ou até mesmo distantes do foco inicial,
resultando em severas e fulminantes infecções nas
cavidades do corpo.2,3,4
A mediastinite necrotizante descendente é uma
condição patológica que pode ter origem odontológica, em especial, com infecção dos dentes molares mandibulares. As raízes do 2º e 3° molares
inferiores podem localizar seus ápices abaixo da
linha milohioidea e um abscesso apical pode se
disseminar para dentro do espaço submandibular,
se estendendo diretamente para o espaço parafaringeano.5,6
A MND pode ser o resultado de severas infecções orofaríngea ou trauma cervical complicado por infecção disseminada ao longo dos planos
fasciais no mediastino, inicialmente, abrangendo a
pele e os músculos e posteriormente extensas alterações inflamatórias e necrose. Nesse estágio a
infecção se instala com elevada velocidade, resultando em septicemia.3 Alguns autores descreveram
que a MND, após a infecção orofaríngea, é uma
doença rara com um curso rápido e com uma taxa
de mortalidade de até 40%. Apesar de uma terapia farmacológica e rápida intervenção cirúrgica,
o diagnóstico tardio ainda é responsável por uma
mortalidade muito alta.7
A origem da infecção nestes casos, dificilmente é diagnosticada inicialmente, devido aos sutis sinais clínicos.2 É de incumbência do cirurgião
Bucomaxilofacial considerar o desenvolvimento de
um processo de MND com extensão ao mediastino,
proveniente das infecções orofaríngeas.8
Alguns autores referiu seis casos de pacientes
do gênero masculino com infecções na cavidade
bucal que evoluíram para MND, sendo três, por
abscesso dental e outros três por abscesso tonsilar.
Neste levantamento, a taxa de mortalidade foi de
16,5%. O diagnóstico dos casos foi realizado entre
o 1º e o 5º dia de internação, sendo encontrados
nas culturas Streptococos aeróbios, Stafilococos,
Bacteróides e Pseudomonas. 9
O diagnóstico dos abscessos mediastinais depende de se obter uma boa qualidade de tomadas radiográficas do pescoço e tórax, no sentido
póstero-anterior e de perfil. A tomografia computadorizada é muito útil para o diagnóstico de MND,
sendo indicado como rotina em pacientes com
processo infeccioso cervical e, apresentando este
quadro clínico, para se diagnosticar precocemente,
pois a tomada radiográfica pode ainda não revelar
nitidamente o processo. 10,11 Geralmente os achados são gás entre os tecidos, uma linha localizada
abaixo da lordose cervical, que divide o meio líquido do gasoso, além do mediastino se apresentar
alargado.5,12 Disfagia, dispnéia e tensão muscular
do pescoço ou tórax, associado à crepitação são os
sinais no curso desta doença.5,9
Antibióticoterapia isolada é considerada insuficiente, sendo indicada drenagem cirúrgica como
terapêutica associada.9,10 Acompanhamento de
evolução com tomografia computadorizada a fim
de avaliar a eficácia do procedimento cirúrgico
Relato do Caso
Paciente branco, gênero masculino, 19 anos,
iniciou com dor em região mandibular direita, entre os 1° e 2° molares, sem procurar serviço de
atendimento odontológico, condição que durou
aproximadamente 14 dias. Nos últimos três dias
foi internado no hospital local de origem. Em vista da evolução clínica e radiológica desfavorável,
foi encaminhado ao Hospital São Vicente de Paulo
(HSVP) de Passo Fundo – RS. A queixa principal era
de dispnéia, tosse produtiva com expectoração fétida, piosanguinolenta, astenia e anorexia.
Ao exame, sinais vitais de freqüência respiratória e cardíaca elevados e febre alta. O paciente
estava em mal estado geral, apresentando sinais
inflamatórios em região submandibular direita,
pescoço, supraclavicular e enfisema subcutâneo,
além disto, a cavidade bucal apresentava vários
dentes sépticos.
O exame laboratorial de admissão revelou,
37.200 leucócitos e 17.856 bastonetes, como
forte indicativo de infecção. Na tomografia computadorizada, detectou-se presença de bolhas de
gás e líquido localizados no mediastino superior,
de forma difusa. Derrame pleural direito loculado
na sua porção basal. Havia também gás e líquido
acima da Carina na região cervical e supraclavicular direita (Fig. 1A, B e C). O exame radiográfico de contraste de esôfago-hiato-estômago-duodeno, não evidenciou extravasamento do meio de
contraste, apenas presença de gás no mediastino
(Fig. 2A e B)
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também estão indicados.13,14 Marty-Ane et al.9 atribui 80% do sucesso do tratamento a procedimento
de drenagem correta, consistindo de toracotomia e
cervicotomia. Ainda segundo este autor, diagnóstico tardio e drenagem inadequada são as principais
causas para a mortalidade em MND.
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Figura 1 - Tomografia computadorizada de região cervical, realizada no atendimento inicial de emergência ao
paciente, indicando aumento das partes moles, associado a enfisema subcutâneo entre os planos musculares gordurosos secundário a germes produtores de gás. Apresenta derrame pleural e coleções mediastinais com conteúdo
gasoso. Exame realizado previamente ao ato cirúrgico.
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Figura 2 - Radiografia de tórax no momento de admissão hospitalar revelando enfisema subcutâneo supraclavicular direito e extenso derrame pleural neste lado.
O paciente foi levado imediatamente ao centro cirúrgico para drenagem da coleção purulenta,
na região supraclavicular, submandibular e torácica
direitas, além de exodontia dos dentes molares 46
e 47, seguido de internação hospitalar no Centro
de Unidade Intensiva (CTI). O Esquema terapêutico
aplicado ao caso foi de antibióticoterapia com Metronidazol, Ceftriaxona e Gentamicina.
No swab dentário, detectou-se crescimento de
Klebsiella sp e Streptococcus sp não hemolíticos.
No exame da secreção dentária, frequentes cocos
gram positivos aos pares e em cadeias, além de numerosos bacilos gram negativos isolados não pleomórficos. Na orofaringe evidenciou Streptococcus
sp alfa hemolítico e Klebsiella sp. A secreção purulenta mediastinal apresentava numerosos leucócitos
polimorfonucleares, piócitos, cocos gram positivo,
bacilos gram negativos e Klebsiella sp. Após estes
resultados, o metronidazol foi substituído por Clindamicina e Penicilina G cristalina.
No 10º dia de internação, nova cultura de
secreção pleural revelou Pseudomonas, sendo administrado então Meropenem e suspenso a Gentamicina e a Ceftriaxona. O paciente evoluiu com
eliminação de grande quantidade de material purulento pelo dreno do tórax. Após 21 dias de internação em CTI, recebeu alta para enfermaria,
ainda mantendo o esquema terapêutico, que permaneceu por mais 12 dias. Tomografia e tomadas
radiográficas de controle foram realizadas a fim de
acompanhar melhor a evolução (Fig. 3A, B e C). O
paciente recebeu alta hospitalar no 41° dia de internação, sem queixas, curado da infecção (Fig. 4 e
5). Encaminhamento para reabilitação odontológica foi indicado como principal medida profilática.
30
Figura 3 - Tomografia computadorizada com janela para o mediastino de controle realizada 18 dias após o procedimento de drenagem, demonstrando aspecto normal das estruturas mediastinais.
B
Figura 4 - Radiografias de paciente na alta hospitalar (4A) e com sessenta dias após (4B), revelando pulmão direito
expandido e pequeno espessamento pleural residual. Paciente curado da infecção.
Discussão
A infecção odontogênica geralmente é localizada e confinada ao local de origem. Na minoria
dos casos, entretanto, sob certas circunstâncias de
queda de resistência do indivíduo, o processo purulento pode evoluir e atravessar as barreiras anatômicas e se espalhar para as regiões vizinhas e
seguir até a cavidade torácica, como resultado de
um processo de infecção fulminante 2,4,15. No caso
descrito, a infecção teve como origem a cavidade
oral nos dentes 46 e 47, o processo apical dentário
estendeu-se para o espaço submandibular, retrofaríngeo e alcançou o mediastino superior (porções
mediais), anterior e posterior (acima da Carina traqueal), pericárdio e espaço pleural.16,17
Conforme Marty-Ane et al9. as infecções
odontogênicas da orofaringe podem expandir-se
ao mediastino, através do sinergismo entre a força
da gravidade, movimentos respiratórios e pressão
intratorácica negativa. Os espaços e planos faciais
e cervicais profundos determinarão, neste caso, o
curso da coleção purulenta.
Infecções do espaço submandibular são mais
freqüentes de origem dental ou periodontal. As
raízes do 2º e 3° molares inferiores podem locali-
zar seus ápices abaixo da linha milohioidea, e um
abscesso apical pode se disseminar para dentro do
espaço submandibular e se estender, então, diretamente para o espaço parafaríngeano como o retrofaríngeo.
Espaço retrofaríngeo ou espaço retrovisceral
limita-se anteriormente pela camada média da fáscia cervical profunda e posteriormente pela fáscia
alar (camada profunda média da fáscia cervical
profunda), posição entre a hipofaringe e o esôfago,
da base do crânio para o mediastino. Infecções do
espaço retrofaringe e o esôfago, da base do crânio
para o mediastino superior, em direção à porção
anterior e posterior do mediastino superior.10,16
Relevantes relatos estatísticos para Mediastinite Necrotizante Descendente (MND) apresentaram,
em média, uma taxa de 40 a 50% de mortalidade.6,18 Alguns autores atribuem estes dados de insucesso no tratamento, na maioria dos casos, à
dificuldade de se fazer o diagnóstico precoce. Infelizmente o diagnóstico é feito, geralmente, em fases
mais avançadas da doença.2,14 Deve-se suspeitar
de Mediastinite Necrotizante Descendente quando
o paciente com clínica de abscesso dentário iniciar
com sintomas respiratórios.2
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Scaglione et al.12 relatam que a tomografia
computadorizada é a mais valiosa ferramenta usada para avaliar a presença e extensão da doença
quando a MND é clinicamente suspeita. O ponto
chave para um diagnóstico preciso de MND é estabelecer o caminho de propagação da infecção da
garganta, do tecido mole ao mediastino, a partir
das imagens axiais.
Nos exames de imagem, a radiografia de tórax
pode revelar alargamento do mediastino superior,
pneumomediastino, enfisema subcutâneo, derrame
pleural e pericárdio. Para melhor documentação da
extensão e localização da infecção mediastinal, é
importante a realização de TC, que serve como um
meio muito útil para demonstrar a disseminação do
abscesso para os espaços profundos do pescoço e
facilitar o diagnóstico, além de identificar os locais
a serem drenados.13,15 Neste caso, segundo esses
autores, a drenagem submandibular, cervical e torácica deve ser realizada. A exodontia dos dentes
com foco apical foi realizada também como medida auxiliar de drenagem.9,19
A microbiologia desta patologia, em geral revela a instalação de flora bacteriana mista, incluindo as espécies anaeróbias, que podem rapidamente
progredir para uma fasceíte necrotizante fulminante. A simbiose desses agentes é que contribui para o
curso letal desta mediastinite.20,12 A identificação do
organismo causador, também pode ser um problema, pois os germes aeróbios são de difícil cultura
e há um predomínio de anaeróbios, característico
de infecção dentária.22 Penicilina e Cefalosporinas
são os antibióticos de escolha, nas infecções por
Streptococcus sp. Gentamicina é o antibiótico indicado para bacilos gram negativos.5 Clindamicina e
Ceftriaxona, para os cocos gram positivos e microorganismos anaeróbios. A constatação de infecção
por Pseudomonas, justifica a alteração de Ceftriaxona por Meropenem.
É importante afirmar que, apesar do excelente avanço e desenvolvimento dos antibióticos, uma
apropriada drenagem cirúrgica e eliminação do
foco inicial são essenciais para o tratamento destes
casos. Assim, pode-se propor para um melhor tratamento destas infecções, o diagnóstico precoce,
abordagem cirúrgica de drenagem e antibióticoterapia apropriada.20,14,3
Conclusões
Após a revisão da literatura e conduta aplicada ao paciente em questão, os autores do presente
trabalho concluem que:
1. O cirurgião dentista deverá estar consciente
da possibilidade de desenvolvimento e disseminação de processos infecciosos, oriundos
na cavidade bucal e, que o não tratamento
correto pode acarretar sérios riscos ao paciente;
2. Além de uma boa anamnese, a tomografia
computadorizada se revela decisiva para o
diagnóstico final desta patologia;
3. O diagnóstico precoce, abordagem cirúrgica
de drenagem e antibióticoterapia apropriada
são três pontos fundamentais para obtenção de
sucesso no tratamento deste tipo de infecção.
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