Arquivo em PDF - Associação Médica de Brasília

Artigo original
Tempo decorrido entre o primeiro contato com
a unidade de nefrologia e o início da diálise em
pacientes com insuficiência renal crônica
Flávia Gomes de Campos, Dilson Palhares Ferreira, Rodolfo Archanjo de Souza Emídio, Ana Caroline de Melo e
Barros e Fábio Herbert Borges Santos
RESUMO
Introdução. A doença renal crônica aumenta em
número de casos anualmente no Brasil, e seu custo terapêutico é sobremodo elevado. Assim, é essencial a elaboração de estratégias de prevenção
e tratamento precoce para aumentar o tempo de
tratamento conservador e oferecer melhor assistência àqueles com necessidade de diálise.
Flávia Gomes de Campos – médica assistente, Unidade de Clínica Médica,
Hospital Regional de Sobradinho, Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal, Brasília-DF, Brasil
Objetivo. Determinar o intervalo entre a primeira
consulta em unidade de nefrologia e o início da terapia dialítica em pacientes com insuficiência renal
crônica.
Rodolfo Archanjo de Souza Emídio – médico nefrologista, preceptor e
supervisor do programa de residência médica em Nefrologia, Hospital
Regional de Sobradinho, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito
Federal, Brasília-DF, Brasil
Método. Estudo descritivo retrospectivo cujas
informações foram obtidas por revisão em prontuários de pacientes sob diálise na Unidade de
Nefrologia do Hospital Regional de Sobradinho da
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
durante o mês de agosto de 2011. Foram identificados 65 prontuários. Nove deles não foram analisados por inconsistência de dados, informações
incompletas ou de baixa confiabilidade.
Resultados. Dos 56 pacientes do estudo, 52% com
início de diálise nos primeiros trinta dias após a
primeira consulta com a nefrologia, 16% nos primeiros seis meses, 4% de seis a doze meses e 29%
após um ano de contato com a nefrologia e seu
diagnóstico de doença renal crônica. Do total, 50%
foram do sexo masculino, 87,5% em idade produtiva (extremos 18 e 64 anos) e 84% em hemodiálise.
Na ocasião da primeira consulta com o nefrologista, 60% dos pacientes tinham filtração glomerular
inferior a 15 mL/min/1,73m2, 33%, de 15 a 29 mL/
min/1,73m2 e, 7%, de 30 a 59 mL/min/1,73m2.
82 • Brasília Med 2012;49(2):82-86
Dilson Palhares Ferreira – médico-residente em Nefrologia, Hospital
Regional de Sobradinho, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito
Federal, Brasília-DF, Brasil
Ana Caroline de Melo e Barros – médica-residente em Nefrologia,
Hospital Regional de Sobradinho, Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal, Brasília-DF, Brasil
Fábio Herbert Borges Santos – médico-residente em Nefrologia, Hospital
Regional de Sobradinho, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito
Federal, Brasília-DF, Brasil
Correspondência: Flávia Gomes de Campos. SQN 209, bloco G,
ap. 408, Asa Norte, CEP 70.854-070, Brasília, DF.
Internet: [email protected]
Recebido em 16-11-2011. Aceito em 30-5-2012.
Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses.
Flávia Gomes de Campos e cols. • Insuficiência renal crônica
Conclusão. A maioria dos pacientes teve início da
diálise em curto espaço de tempo após o diagnóstico da doença renal crônica. Viabilizar o encaminhamento precoce ao especialista é fundamental
para a prevenção da doença renal crônica ou para
seu tratamento precoce se inevitável.
from 15 to 29 mL/min/1.73m2; in 7%, it ranged from 30 to
59 mL/min/1.73m2.
Palavras-chave. Insuficiência renal crônica; diálise; diagnóstico; tratamento.
Conclusion. Most patients undergoing dialysis treatment had initiated treatment soon after being diagnosed
as chronic kidney disease patients. Early diagnosis and
subsequent follow-up with the nephrologist are essential
to prevent chronic kidney disease or to treat it as soon as
possible, if needed.
ABSTRACT
Key words. Cronic kidney disease; dialysis; diagnosis;
treatment
Elapsed period from the first contact with the nephrology service and the start of dialysis treatment on
patients with chronic renal disease
Introduction. Chronic kidney disease increases each year
in Brazil and it has high treatment costs. Therefore, it is
essential to elaborate strategies of disease prevention and
early diagnosis for a longer period of conservative treatment and to offer better assistance to dialysis patients.
Objective. To determine the interval between the first
contact with the nephrology service and the start of dialysis treatment on chronic kidney disease patients.
Method. This was a retrospective, descriptive study.
Data were obtained after reviewing the medical records
of patients undergoing treatment in August, 2011 at
Hospital de Sobradinho, Health Secretariat of the Federal
District of Brazil. A total of sixty-five records were identified; nine were discarded due to inconsistent or incomplete data or lack of information or reliability.
Results. After reviewing all the patients’ medical records
(n = 56), we observed that 52% had initiated dialysis
treatment within the first thirty days, 16% had done it
within the first six months, 4% from 6 to 12 months and
29% a year after their first contact with the nephrology
service and the diagnosis of chronic renal disease. Half of
the patients were male, 87.5% were economically active
(from 18 to 64 years old) and 84% were undergoing hemodialysis treatment. We also analyzed the glomerular filtration rate in the first appointment: in 60% of patients,
the rate was below 15 mL/min/1.73m2; in 33%, it ranged
INTRODUÇÃO
A doença renal crônica consiste em lesão renal com
perda progressiva e irreversível da função glomerular, tubular e endócrina dos rins. Em sua fase mais
avançada, denominada fase terminal de insuficiência renal crônica, os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente.1
A doença renal crônica aumenta anualmente com
impacto em morbidade e mortalidade no Brasil.
Apresenta causas variadas como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, glomerulopatias,
doença renal policística, obstrução do trato urinário, infecções, intoxicações medicamentosas,
distúrbios vasculares e causas indefinidas. No
Brasil, a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes
mellitus e a glomerulonefrite crônica são as principais causas de insuficiência renal crônica dialítica
e respondem por 75% das origens de doença renal
crônica estádio V.²
O contato precoce do paciente renal crônico com o
especialista possibilita tratamento precoce, prorroga o tempo de tratamento conservador e reduz os
custos com a terapia renal substitutiva.
O objetivo do estudo foi determinar o tempo decorrido desde o início da diálise até o primeiro contato
com uma unidade de nefrologia de pacientes com
insuficiência renal crônica atendidos em hospital
público do Distrito Federal.
Brasília Med 2012;49(2):82-86 • 83
Artigo original
MÉTODO
RESULTADOS
Trata-se de estudo descritivo retrospectivo em que
as informações foram adquiridas em prontuários
de pacientes em diálise na Unidade de Nefrologia
do Hospital Regional de Sobradinho da Secretaria
de Estado de Saúde do Distrito Federal durante o
mês de agosto de 2011. Do total de 65 pacientes em
diálise, nove foram excluídos do estudo por não
constarem informações completas no prontuário
ou por haver inconsistência de dados ou baixa confiabilidade na informação prestada.
Dos 56 pacientes que tiveram seus prontuários revisados, 52% tiveram início da diálise nos primeiros
trinta dias após o primeiro contato com a unidade
de nefrologia, 16%, nos primeiros seis meses, 4%, de
seis a doze meses, e 29%, após um ano de contato
com a nefrologia e seu diagnóstico de doença renal
crônica (v. figura). Não houve diferença na frequência quanto ao sexo; 87,5% estavam em idade produtiva (de 18 a 64 anos de idade) e 12,5% tinham 65 anos
ou mais; 84% faziam tratamento de hemodiálise e
os outros 16% estavam em programa de diálise peritoneal. As causas da doença renal crônica foram:
hipertensão arterial sistêmica (38%), diabetes mellitus
(14%), glomerulonefrite crônica (4%), outras (23%),
não identificada (21%). O ritmo de filtração glomerular na primeira consulta foi assim distribuído: inferior a 15 mL/min/1,73m2 em 60% dos pacientes, de
15 a 29 mL/min/1,73m2 em 33% deles e de 30 a 59
mL/min/1,73m2 em 7% dos doentes.
O termo de consentimento livre e esclarecido foi
dispensado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde
da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.
60
52%
50
Percentagem
40
30
20
16%
9%
10
11%
7%
4%
0
<1
1-6
6-12
2%
12-24
Meses
24-36
36-48
>48
Figura. Distribuição da amostra quanto ao tempo decorrido desde o primeiro contato com a Unidade
de Nefrologia do Hospital Regional de Sobradinho até o início da diálise de pacientes com insuficiência
renal crônica
84 • Brasília Med 2012;49(2):82-86
Flávia Gomes de Campos e cols. • Insuficiência renal crônica
DISCUSSÃO
Pouco mais da metade dos pacientes teve início
da diálise nos primeiros trinta dias após seu contato com o serviço de nefrologia e consequente
diagnóstico de doença renal crônica. O encaminhamento tardio ou a dificuldade de acesso ao
especialista, bem como a própria falta de esclarecimento do paciente sobre sua doença podem ter
contribuído para esse resultado.
A busca pelo especialista em estádios avançados
da doença renal crônica, com necessidade de tratamento dialítico após curto período de acompanhamento especializado, é preocupante.3,4 Por outro lado, não há consenso sobre em qual estádio
de insuficiência renal crônica deve-se encaminhar
o paciente ao serviço de nefrologia.5 Na diretriz
brasileira de doença renal crônica,6 a orientação
é encaminhamento para o nefrologista quando o
paciente tiver filtração glomerular menor que 30
mL/min ou mais precocemente, caso haja fator de
risco para descompensação da doença renal crônica, ou seja, estádio IV de doença renal crônica.
Recomendação semelhante é feita no Reino Unido,
em que é preconizado encaminhamento precoce
do doente ao nefrologista para possibilitar o adequado preparo à terapia renal substitutiva por
acesso vascular definitivo.7
Wei e colaboradores8 mostraram que a percentagem de pacientes que iniciaram diálise com acesso
vascular do tipo fístula arteriovenosa, sem inserção
de cateter duplo lúmen e sem hospitalização, foram 57,7%, 50,7% e 40,8% respectivamente no grupo com encaminhamento precoce ao nefrologista,
e 37,7%, 29% e 18,8% respectivamente no grupo
com encaminhamento tardio.
Foi observado que o custo médio do tratamento por
doente no início da diálise é significativamente menor naqueles encaminhados precocemente ao especialista (US$942 ± 1,941) comparados com aqueles
de encaminhamento tardio (US$2,410 ± 2,481). Este
resultado se deu pela preparação antecipada do
acesso vascular e pela não necessidade de hospitalização no início de diálise.8 Quando se analisam o
custo-efetividade e a qualidade de vida, o momento
de encaminhamento ao nefrologista tem impacto no
tratamento e no prognóstico do doente.9
A média de anos de vida dos doentes depois do
diagnóstico foi 3,53 anos para os pacientes encaminhados precocemente e 3,36 anos para aqueles
com encaminhamento tardio. Os anos de vida livres de terapia renal substitutiva após o diagnóstico foram 2,18 e 1,76 anos, respectivamente, para os
pacientes encaminhados precoce e tardiamente.10
A sobrevida dos enfermos encaminhados precocemente é maior, havendo melhor controle das complicações da doença renal crônica como doenças
cardiovasculares, doença mineral e óssea, anemia,
hipertensão arterial sistêmica e desnutrição.11
Pacientes com acompanhamento nefrológico tardio passaram em internação quase o dobro do
tempo (41 dias) daqueles encaminhados precocemente (25 dias).10 O encaminhamento tardio tem
impacto negativo em morbidade e mortalidade.12
Os portadores de insuficiência renal crônica tendem a chegar descompensados e a entrar precocemente em diálise.13 Tem sido mostrado que os pacientes apresentam maior probabilidade de irem
a óbito durante o primeiro ano de diálise quando do encaminhamento tardio ao nefrologista. A
maior responsável, como fator independente, pela
mortalidade dos pacientes encaminhados tardiamente é a urgência dialítica.14 A necessidade do
uso de cateter venoso central como acesso para
hemodiálise é um preditor independente de mortalidade nos pacientes encaminhados tardiamente
ao nefrologista.15
O encaminhamento precoce ao nefrologista permite melhor planejamento da propedêutica e da terapêutica da doença, a possibilidade de decidir em
conjunto com o paciente a melhor modalidade de
diálise e o preparo do acesso para diálise em tempo
adequado. Além disso, reduz o tempo de hospitalização e a mortalidade, propicia melhor preparo
para acesso vascular, aceitação de diálise peritoneal16,17 e maior sobrevida.18
Em conclusão, a maioria dos pacientes em diálise
neste hospital da rede pública do Distrito Federal
teve início desse tratamento em curto espaço de
Brasília Med 2012;49(2):82-86 • 85
Artigo original
tempo após seu primeiro contato com a unidade de
nefrologia e o diagnóstico de sua doença. Esse fato
permite inferir que os pacientes chegaram tardiamente ao especialista. Deve-se viabilizar encaminhamento precoce ao nefrologista e conscientizar
a população sobre a importância da avaliação da
função renal para prevenir a doença renal crônica,
quando possível, e tratá-la precocemente, quando
inevitável, para diminuir custos e reduzir a morbidade e a mortalidade.
Agradecimentos. Aos pacientes da Unidade de
Nefrologia do Hospital Regional de Sobradinho e
ao serviço de arquivo médico do Hospital Regional
de Sobradinho.
REFERÊNCIAS
1. Romão Júnior JE. Doença renal crônica: definição, epidemiologia
e classificação. J Bras Nefrol. 2004;26(supl. 1):1-3.
2. Censo de Diálise SBN 2010. Sociedade Brasileira de Nefrologia
[Internet]. 2010 [acesso 6 nov 2011]. Disponível em: http://www.
sbn.org.br/censos/censo2010fina-lizado.ppt.
3. Bastos MG, Kirsztajn GM. Chronic kidney disease: importance of
early diagnosis, immediate referral and structured interdisciplinary approach to improve outcomes in patients not yet on dialysis.
J Bras Nefrol. 2011;33(1):74-87.
4. Cheung CK, Bhandari S. Perspectives on eGFR reporting from
the interface between primary and second care. Clin J Am Soc
Nephrol. 2009;4(2):258-60.
5. McClellan WM, Ramirez SP, Jurkovitz C. Screening for chronic kidney disease: unresolved issues. J Am Soc Nephrol. 2003;14(Suppl
2):S81-7.
6. Barretti P. Indicações, escolha do método e preparo do paciente
para a terapia renal substitutiva (TRS) na doença renal crônica
(DRC). J Bras Nefrol. 2004;26(3 supl 1):47-9.
86 • Brasília Med 2012;49(2):82-86
7. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK).
Chronic kidney disease: National clinical guideline for early
identification and management in adults in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians (UK); 2008 [acesso 10 out 2011]. Disponível em: www.nice.org.uk/nicemedia/
live/12069/42116/42116.pdf.
8. Wei SY, Chang YY, Mau LW, Lin MY, Chiu HC, Tsai JC et al. Chronic
kidney disease care program improves quality of pre-endstage renal disease care and reduces medical costs. Nephrology
(Carlton). 2010;15(1):108-15.
9. de Abreu MM, Walker DR, Sesso RC, Ferraz MB. Health-related
quality of life of patients recieving hemodialysis and peritoneal
dialysis in São Paulo, Brazil: a longitudinal study. Value Health.
2011;14(5 Suppl 1):S119-21.
10. McLaughlin K, Manns B, Culleton B, Donaldson C, Taub K. An economic evaluation of early versus late referral of patients with progressive renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 2001;38(5):1122-8.
11. Raithatha A, McKane W, Kendray D, Evans C. Catheter access for
hemodialysis defines higher mortality in late-presenting dialysis
patients. Ren Fail. 2010;32(10):1183-8.
12. Lhotta K, Zoebl M, Mayer G, Kronenberg F. Late referral defined
by renal function: associations with morbidity and mortality. J
Nephrol. 2003;16(6):855-61.
13. Clark WF, Na Y, Rosansky SJ, Sontrop JM, Macnab JJ, Glassock RJ
et al. Association between estimated glomerular filtration rate at
initiation of dialysis and mortality. CMAJ. 2011;183(1):47-53.
14. Descamps C, Labeeuw M, Trolliet P, Cahen R, Ecochard R, PouteilNoble C et al. Confounding factors for early death in incident
end-stage renal disease patients: role of emergency dialysis start.
Hemodial Int. 2011; Jan 12. [Epub ahead of print].
15. Herget-Rosenthal S, Quellmann T, Linden C, Hollenbeck M,
Jankowski V, Kribben A. How does late nephrological co-management impact chronic kidney disease? An observational study.
Int J Clin Pract. 2010;64(13):1784-92.
16. Smart NA, Titus TT. Outcomes of early versus late nephrology referral in chronic kidney disease: a systematic review. Am J Med.
2011;124:1073-80.e2.
17. Ryckelynck JP, Abbadie O, Castrale C, Lavainne F, Fakhouri F,
Lobbedez T. Why and how to promote peritoneal dialysis? Presse
Med. 2011;40(11):1053-8.
18. Chen SC, Hwang SJ, Tsai JC, Liu WC, Hwang SC, Chou MC et al.
Early nephrology referral is associated with prolonged survival in
hemodialysis patients even after exclusion of lead-time bias. Am J
Med Sci. 2010;339(2):123-6.