- Bio Cursos

1
Relevância da Fisioterapia no período gestacional
Tatiane Furtado da Silva1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia – Faculdade Ávila
Resumo
O presente estudo teve como enfoque a relevância da fisioterapia sobre a qualidade de vida
de gestantes bem como sua capacidade de minorar desconfortos causados por alterações
musculo esqueléticas, prevenir, recuperar mais rápido lesões e influenciar beneficamente
partos vaginais. Estudos mostram que a preocupação com o bem esta das mulheres vem
desde observação das escravas no Antigo Egito que tinham partos melhores, até os dias de
hoje no qual se pensa cada vez mais em qualidade de vida, maior participação da mulher
durante o parto. A Fisioterapia vem aos poucos sendo inserida como uma terapia aliada aos
recursos já existentes na saúde da mulher. A fisioterapia tem se mostrado de grande
importância para diminuir internações. A gestação é um momento singular que deve ser
vivenciado ao máximo, com ajuda de uma equipe preparada para propiciar uma experiência
plena e natural. Este estudo ocorreu através de pesquisa bibliográfica realizada de janeiro de
2012 a Maio de 2013, através de estudo de artigos e literaturas existentes no meio acadêmico
que abordaram o assunto eleito. Concluímos com a finalização desse estudo que a
Fisioterapia tem efeitos benéficos sobre a qualidade de vida da gestante e pode ajudar a
prevenir maiores lesão no períneo.
Palavras-chave: Trabalho de Parto; Parto Natural; Lesões do Assoalho Pélvico e
Fisioterapia.
1. Introdução
No decorrer da história pessoas que possuem um estilo de vida mais ativo durante o período
da gestação tiveram mais benefícios ao longo dela, despertando o interesse de estudiosos
sobre a qualidade de vida das gestantes. Escritos datados da época do Antigo Egito já referiam
sobre as escravas que tinham partos mais fáceis do que suas patroas, possivelmente por
estarem mais aptas às exigências do parto. Aristóteles no século III a.C. observou que as
mulheres sedentárias sofriam mais durante o parto, demorando mais para dar à luz, se
comparadas às mulheres que continuavam trabalhando durante a gravidez. Nos dias de hoje, a
prática de atividade física durante o ciclo gravídico-puerperal vem recebendo atenção de
pesquisadores e profissionais que compõem a equipe obstétrica, no que diz respeito ao estudo
das vantagens e dos riscos reais dos exercícios, quando comparado ao sedentarismo
(GARDIN & ARTRAL, 1999; OCANHAS, 2003). Na Obstetrícia o fisioterapeuta tem
desempenhado um papel importante na equipe que assiste a gestante, com registros pelo
menos desde 1912, quando a fisioterapeuta Dra. Minnie Randell juntamente com o obstetra
Dr. J. S. Fairbain desenvolveram o conceito de “Obstetrícia Preventiva”, no hospital St.
Thomas, em Londres. Na época as mulheres ficavam cerca de 3 semanas no leito em repouso
absoluto após o parto; Randell e Fairbain, criaram com a presente necessidade um programa
de exercícios que são desenvolvidos no leito, auxiliando a recuperação musculo-esquelética
no pós-parto e ensinando o repouso através do relaxamento, evitando assim a imobilização
1
Pós-graduanda em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia.
Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em
Saúde.
2
2
constante na cama. Apenas na década de 20, as atenções se voltaram também para o período
gestacional (POLDEN & MANTLE, 1997; SOUZA, 1999). O termo fisioterapia pré-natal
teve surgimento com a influência do trabalho da médica Kathleen Vaughan, que observou que
as gestantes sedentárias tinham partos mais difíceis em comparação com as barqueiras e as
camponesas, as quais tinham uma vida mais ativa durante a gravidez (VAUGHAN, 1951 apud
GARDIN & ARTRAL, 1999). A presença do fisioterapeuta no acompanhamento do trabalho
de parto não é uma prática comum estabelecida em grande parte de nossa sociedade e nem
incluída no sistema de saúde. Porém, este profissional tem a importante função de orientar e
conscientizar a mulher para que ela desenvolva toda a sua potencialidade, que será exigida
neste momento, tornando-a segura e confiante (CASSOL, EGM, 2001). A fisioterapia é,
segundo o COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional), “uma área de
conhecimento em saúde, que estuda os distúrbios cinéticos e sinérgicos funcionais que
acometem os órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por
trauma ou por condições adquiridas”. A gravidez, por ser considerada uma condição adquirida
pela mulher em idade fértil, que promove alterações de diversos tipos no corpo feminino,
passou a contribuir para o crescimento, como profissão, dessa nova área de atuação da
fisioterapia na saúde da mulher, a obstetrícia; dando assim ao fisioterapeuta uma importância
crescente como profissional habilitado para tratar os possíveis distúrbios musculoesqueléticos
e neuromusculares da gravidez, aliviar as algias existentes pelas alterações biomecânicas e
orientar sobre a realização das atividades de vida diária bem como a vida profissional,
melhorando assim qualidade de vida das gestantes (POLDEN & MANTLE, 1997; SOUZA,
1999; ROCHA & SOUZA, 1999; REVISTA FISIOBRASIL, 2003; REVISTA O COFFITO,
2003). No Brasil a fisioterapia aplicada à obstetrícia é ainda enquadrada como uma das áreas
de atuação mais recentes dentro da profissão, tendo sido determinada a sua obrigatoriedade no
curso de graduação, em todo o território nacional, apenas a partir da reforma curricular de
1985. Porém a sua prática rotineira só foi implantada, pela primeira vez, no serviço
ambulatorial da Maternidade Escola Hilda Brandão, em Minas Gerais, no ano de 1988, e
visava o atendimento fisioterápico às gestantes, tanto no pré-natal como no parto e puerpério
imediato. Essa área, por ser pouco explorada aqui no Brasil, não está ainda firmemente
estabelecida dentro do quadro de profissões que respondem pela saúde da mulher, deixando o
fisioterapeuta obstetra sem um papel bem definido nas equipes que auxiliam as gestantes
(SOUZA, 1999; REVISTA O COFFITO, 2003). A reeducação perineal existe há mais de
vinte anos (dentro da fisioterapia) e não para de evoluir, sendo fundamentada em bases
anatômicas e neurofisiológicas com duplo objetivo: melhora dos músculos do assoalho
pélvico (MAP) e controle da dor (SELEME, 2002). A intervenção Fisioterapêutica
proporciona reeducação da função respiratória, intestinal, dos músculos do assoalho pélvico e
do sistema circulatório. Também passa orientações em relação aos cuidados com as mamas e
quanto às posturas assumidas durante o cuidado com o bebê. O Fisioterapeuta atua
amenizando as queixas e melhorando a qualidade de vida destas mulheres. Os exercícios
respiratórios compreendem a reeducação da respiração diafragmática através da
propriocepção (SOUZA, 1999; STEPHENSONE O’CONNOR, 2004). É bastante conhecido
que a América Latina apresenta as mais elevadas taxas de cesárea entre todos os países do
mundo. Especificamente para o Brasil estas taxas eram as maiores do planeta até 1997,
quando foram suplantadas pelas do Chile, que apresentam tendência de crescimento. Com as
medidas governamentais implantadas no Brasil a partir de 1998, foi possível deter e até
mesmo reduzir um pouco as taxas de cesárea no país. Embora, evidentemente por motivos
éticos, não existam ensaios clínicos controlados comparando o parto vaginal com a cesárea,
com relação a uma série de resultados maternos e perinatais como seria desejado, todas as
evidências indiretas ou provenientes de estudos observacionais têm demonstrado
genericamente vantagem do parto vaginal comparativamente à cesárea. Além de uma série de
3
complicações mais relacionadas ao parto por cesárea do que ao parto vaginal, vários estudos
têm também demonstrado um risco relativo de morte materna maior para o parto por cesárea
em relação ao vaginal, principalmente associado à ocorrência de complicações hemorrágicas,
infecciosas, embolia pulmonar e acidentes anestésicos. É bem verdade que, em vários
contextos, a falta de acesso à cesárea quando necessária como a todos os procedimentos de
atenção obstétrica de emergência, pode representar o risco maior de morte materna
(BELIZAM, JM, 2000). Durante a gestação, a musculatura do assoalho pélvico sofre um
prolongado teste de resistência ao sustentar, além dos órgãos pélvicos, o bebê, o novo útero e
todos os demais anexos embrionários (placenta, cordão umbilical, etc.). Normalmente este
aumento deve ser de 11 Kg, mas muitas vezes chega a orbitar os 20 Kg (OLIVEIRA, 2006).
Tais mudanças são, principalmente, o resultado da interação de alguns hormônios, sendo a
progesterona, o estrogênio e a relaxina, os de maior influência; no entanto, alguns desses
ajustes podem resultar em desconforto, ou mesmo em dor, causando limitações durante a
realização das AVD’s e/ou AVP’s. Embora essas alterações possam ocorrer em todos os
órgãos e sistemas do corpo da gestante, como pele (hiperemia e aumento da sudorese), trato
urinário (aumento dos rins, alterações na reabsorção de glicose e hipotonicidade do sistema),
sistema endócrino (secreção de progesterona, estrogênio e relaxina, entre outros hormônios,
aumentada) e gastrointestinal (diminuição da sua função), (ARTAL, 1996; BALASKAS,
1998; REZENDE, 1998; KISNER & KONKLER, 1998; VALADARES, 1999; ROMEM et
al, 1999; SILVEIRA & LINHARES, 2002; O’CONNOR & STEPHENSON, 2004). Uma das
principais causas da mudança na estática e na dinâmica musculo esquelética da gestante é o
constante crescimento do útero, embora ele não pertença ao sistema locomotor. Sua posição
anteriorizada dentro da cavidade abdominal, além do aumento no peso e no tamanho das
mamas, são fatores que contribuem para o deslocamento do centro de gravidade da mulher
para cima e para frente, podendo acentuar a lordose lombar e promover uma anteversão
pélvica. A fim de compensar essa hiperlordose lombar e manter a linha de visão, a gestante
aumenta a flexão anterior da coluna cervical, anteriorizando a cabeça, hiperestende os joelhos,
alarga a base de suporte e transfere o peso para a região dos calcâneos (LOPES &
ANDRADE, 1995; ARAÙJO, 1997; WANG & APGAR, 1998; ALMEIDA & SOUZA, 1999;
MCNITT-GRAY, 1999; SILVEIRA, 2003). Segundo a literatura, é comum entre as gestantes,
a dor lombar, a partir do terceiro trimestre, a mobilidade apresenta-se reduzida, apesar da ação
hormonal constante, principalmente em tornozelos e punhos, como resultado da retenção
hídrica, o que provoca edema gravitacional em tornozelos, e parestesias, fraquezas musculares
e dores noturnas nos punhos, caracterizando a Síndrome do Túnel Carpal, outra patologia
comum na gravidez (MÔNACO, 1996; COLLINTON, 1996; KISNER & KONKLER, 1998;
ARTRAL & SHERMAM, 1999; KARZEL & FRIEDMAM, 1999; SILVEIRA &
LINHARES, 2002). As alterações no sistema respiratório são extensas e incluem mudanças
na sua anatomia e função. O diafragma se desloca cerca de 4 cm para cima, em consequência
do crescimento uterino e do alargamento das costelas inferiores. Isso promove um aumento
dos diâmetros ântero-posterior e transverso do tórax da gestante em mais ou menos 2 cm,
além de aumentar o ângulo subcostal, que passa de 68°, no início da gravidez para 103°, ao
final dela (A.C.O.G., 1994; LOPES & ANDRADE, 1995; PARRISH & CARLSON, 1998;
WANG & APGAR, 1998; MACHADO & AROEIRA, 1999; O’CONNOR &
STEPHENSON, 2004). Segundo a literatura, as modificações na posição de repouso do
diafragma e na configuração da caixa torácica não reduzem a cavidade do tórax, promovendo
uma elevação na ventilação-minuto e no volume corrente da gestante; mas como a capacidade
vital pouco se altera, esse aumento é, na realidade, conseguido às custas de uma redução nos
volumes de reserva expiratória e residual (ARTRAL et al, 1995; SOULTANAKI et al, 1996;
ROMEM, 1999; MACHADO & AROEIRA, 1999). O exercício pré-natal, como já
mencionado anteriormente, tem como objetivo principal de melhorar a qualidade de vida da
4
gestante, através da aplicação de um programa de exercícios, fornecer orientações sobre a
realização das atividades cotidianas, as quais necessitam ser adaptadas às circunstâncias da
gestação, e de um apoio psicológico. Nesse sentido, o programa de exercícios elaborado pelo
fisioterapeuta especialista nessa área, deve ser específico, exclusivo e individualizado para
cada gestante em particular, sendo composto por exercícios de intensidades leves, visando
melhorar a flexibilidade, a força e o condicionamento físico para a progressão do ciclo
gravídico-puerperal sem, no entanto, levar a gestante à exaustão ou fadiga (STERNFELD,
1995; POLDEN & MANTLE, 1997; KISNER & KONKLER, 1998; ROCHA & SOUZA,
1999; ST. JOHN-REPOVICH, 1999; SILVEIRA, 2003; O’CONNOR & STEPHENSON,
2004). Com os avanços tecnológicos e médicos, busca-se proporcionar as gestantes uma
maior segurança em relação à mortalidade materna e fetal. Sendo a prática de atividade física
incentivada por vários organismos nacionais e internacionais que visa à promoção da saúde.
Os principais aspectos relacionados entre a atividade física e o trabalho de parto são: o risco
de parto prematuro, facilidade do trabalho de parto, melhor recuperação pós-parto e redução
do número de cesáreas (BATISTA, DANIELE 2003). O Brasil é um dos líderes mundiais em
cesarianas, estima-se que no país mais de 40% dos partos são cesáreos, sendo que os partos
realizados em hospitais privados e de convênio excedem em até 80% em algumas regiões
(FARMER, RICHARD, 1991; HATIMSKY, SONIA, 2002; MCARDLE, WILLIAN, 1996;
SANTOS, LUIZ, 1998; SHANGOLG, G.L, 1984). Embora o parto cesáreo seja seguro, a
morbimortalidade nessa cirurgia ultrapassa a do parto vaginal com aumento do risco de morte
materna, complicações como infecção puerperal, hemorragia, embolias e acidentes
anestésicos (MCARDLE, WILLIAN,1996; SHANGOLG, G.L, 1984). O indicativo de parto
cesáreo por parte das gestantes é o medo da dor no momento do parto e a possibilidade de
evitar dores após a cirurgia, através de fortes analgésicos, permitindo à mulher manter intactas
a anatomia e fisiologia da vagina e do períneo, importante para o coito vaginal (HATIMSKY,
SONIA; ROTTINER, DAPENE, 2002). Os benefícios que a atividade física proporciona
durante o período gestacional estão relacionados com a prevenção e redução de lombalgias,
dores em mãos e pés, estresse cardiovascular, fortalecimento muscular pélvico, maior
flexibilidade e tolerância à dor (diminui a dor e toleram melhor o trabalho de parto) em
relação às gestantes não treinadas ou do que as que se exercitam esporadicamente, controle do
ganho ponderal e elevação da autoestima da gestante com a diminuição do número de partos
prematuros e cesáreas, e aumento o número de partos vaginais (MAMEDE FV, 2004; LOPES
TC, 2003). Para se determinar a atividade física adequada, deve-se propor uma atividade
física agradável e segura, procurando respeitar os limites físicos e funcionais (quadro clínico)
em que a gestante se encontra. A adequação das cargas de treinamento deve estar em
consonância com o nível da aptidão física da gestante, respeitando os princípios da
individualidade e da sobrecarga (MAMEDE FV, 2004). As sessões de fisioterapia,
geralmente, são compostas por exercícios realizados no solo e/ou na piscina aquecida
(hidroterapia), com indicações e contra-indicações determinadas, devendo ser iniciadas
apenas a partir do segundo trimestre de gravidez, quando os riscos de aborto numa gravidez
normal são pequenos. Segundo a literatura, todas as gestantes que não apresentarem
sangramento vaginal, histórico de aborto espontâneo, patologias pulmonares e/ou
cardiovasculares, perda de líquido amniótico, entre outras condições a critério do obstetra,
estão aptas à realização de exercícios de intensidade adequada a seu estado físico, tendo assim
indicação para o programa fisioterápico pré-natal (POLDEN & MANTLE, 1997; ROCHA &
SOUZA, 1999; ST.JOHN-REPOVICH et al, 1999; GALLUP, 1999; CHUN, 2001;
CORDIOLI, 2003; PRIBUT & PERRI, 2003; O’CONNOR & STEPHENSON, 2004). Ao ser
encaminhada para um acompanhamento fisioterápico pelo obstetra, a gestante deve passa por
uma avaliação completa e pormenorizada, composta por uma entrevista ou anamnese e um
exame físico, realizados pelo fisioterapeuta, antes do início das sessões. Na anamnese serão
5
coletadas as informações pessoais sobre a gestante e sua família, os dados da gestação atual,
sintomas relacionados à gravidez e seus ajustes além da aferição dos sinais vitais. No exame
postural, o fisioterapeuta poderá observar a gestante em várias posturas, durante a realização
de alguns movimentos e também ao caminhar, detectando assim as principais dificuldades da
gestante para então elaborar uma conduta fisioterápica de maneira aliviá-las (POLDEN &
MANTLE, 1997; ROCHA & SOUZA, 1999; O’CONNOR & STEPHENSON, 2004). Há um
consenso geral na literatura científica de que a manutenção de exercícios de intensidade
moderada durante uma gravidez não complicada proporciona inúmeros benefícios para a
saúde da mulher (J SCI, MED, 2002). Exercícios para o músculos do assoalho pélvico podem
ser realizados antes e depois do parto, pois, essa musculatura sofre danos devido à sustentação
de todo o peso gerado pelo bebê e também por toda a força feita na hora do parto. Os
exercícios podem ser realizados com frequência em diversas posições como: decúbito dorsal,
decúbito lateral, decúbito ventral, sentada, em pé e de cócoras. A bola suíça é um instrumento
de grande valia para treino da musculatura pélvica, pois melhora a percepção sensorial e a
força desta musculatura além de exercitar simultaneamente várias estruturas musculares dos
segmentos pelve-perna e pelve-tórax (CARRIÈRE, 1999). Os exercícios para o fortalecimento
dos músculos do assoalho pélvico são recomendados durante as fases de evolução da mulher,
sendo importante exercitá-los, sobretudo na fase gestacional e pós gestacional. Períneo muito
enfraquecido pode levar a prolapso genital e a outras consequências, tais como incontinência
urinária de esforço, disfunção sexual e outras complicações. (BARACHO, 2007). Segundo
Santos (2004), a maioria das mulheres são incapazes de realizar uma contração somente pela
simples instrução verbal, por isso é importante um controle palpatório intravaginal e a
presença de um fisioterapeuta para orienta-la. De acordo com Géo & Lima (2001), a
cinesioterapia para o assoalho pélvico é isenta de efeitos colaterais e morbidade, ao contrário
das cirurgias.
Anatomia do Assoalho Pelvico
No encerramento da pelve encontra-se a musculatura do assoalho pélvico que é formado por
músculos, ligamentos e fáscias, e tem como objetivo sustentar os órgãos internos,
principalmente o útero, a bexiga e o reto. Proporciona ação esfincteriana para a uretra, vagina
e o reto, além de permitir a passagem do feto, por ocasião do parto. O assoalho pélvico fecha
a cavidade inferior, sendo limitada anteriormente pelo arco púbico e posteriormente pelo
cóccix, lateralmente limita-se pelos ramos e ísquios púbicos e pelos ligamentos sacro tuberais
existentes entre as tuberosidades isquiáticas e as margens laterais do sacro e do cóccix
(BARACHO, 2007). O assoalho pélvico consiste dos músculos coccígeos e elevadores do
ânus, que conjuntamente são chamados de diafragma pélvico, que é atravessado à frente pela
vagina e uretra e ao centro pelo canal anal (FREITAS, MENKE & RIVOIRE, 2002). Os
MAP, ao contrario dos outros músculos estriados encontrados no corpo, ficam em estado
constante de contração, permitindo um posicionamento eficiente da junção uretrovesical
(RETZKY e ROGERS, 1995). Gravidez Durante a gestação, como se pode imaginar, a
sobrecarga na MAP é radicalmente aumentada. Afinal, além de sustentar o peso constante dos
órgãos pélvicos agora ela precisa sustentar todo o peso do bebê e dos anexos embrionários
(placenta, líquido amniótico, etc.) durante todo o dia, especialmente quando a mulher está em
pé ou sentada (POLDEN & MANTLE, 2002). Com a evolução da gravidez, a bexiga deslocase, sendo comprimida pelo útero gravídico e o assoalho pélvico sofre uma sobrecarga e sua
força muscular diminui, devido às alterações hormonais e biomecânicas normais da gestação.
Essa situação juntamente com outros fatores como presença de constipação intestinal crônica
(comum nas mulheres), má postura, ganho excessivo de peso, e hábitos urinários inadequados
(como “segurar” a vontade de urinar por muito tempo), podem levar a gestante a
incontinência urinária. (SOUZA, 2002). Por volta dos anos 50, Arnold Kegel, médico
6
ginecologista, foi o primeiro a introduzir o treinamento da musculatura do assoalho pélvico
feminino para tratar a incontinência urinária. Em seu primeiro estudo ele obteve 84% de cura
de mulheres com incontinência urinária, onde o protocolo incluía palpação vaginal e
observação clínica da contração voluntária da musculatura do assoalho pélvico e o uso do
biofeedback para mensurar a pressão vaginal durante os exercícios. Hoje existe uma variedade
de aparelhos de biofeedback usados na prática clínica para ajudar no treinamento da
musculatura do assoalho pélvico feminino (MORKVED, 2002). No período puerperal podem
ocorrer também prolapsos, principalmente devido a um parto vaginal prolongado, idade,
multiparidade, gemelaridade, aumento de peso uterino, tamanho do feto ou por manobras
obstétricas inadequadas, onde os estiramentos dos ligamentos e músculos pélvicos são
inevitáveis. Uma das queixas relatadas pelas mulheres e a sensação de relaxamento vaginal,
principalmente, nas relações sexuais, há também sensação de peso no baixo ventre e falta de
confiança quando submetidos ao esforço físico por medo de perderem urina (FONSECA,
2004). Nesse período, uma MAP bem fortalecida oferece um apoio maior ao útero, o que
reduz a pressão sobre a bexiga e diminui as dores lombares, tão comuns às gestantes,
especialmente nos últimos meses precedentes ao parto. De forma semelhante, a MAP forte
permite uma recuperação melhor e muito mais rápida no pós-parto (POLDEN & MANTLE,
2002). Há necessidade de se trabalhar esses músculos durante toda a gravidez, para que no
momento do parto ajudem na proteção contra lesões e disfunções do assoalho pélvico como a
incontinência urinária e fecal, disfunções sexuais e prolapsos de vísceras. (SOUZA, 2002). O
fortalecimento da musculatura pélvica está fundamentado no preceito de que movimentos
voluntários repetidos proporcionam aumento da força muscular. Dessa forma, os exercícios
perineais são benéficos por acarretar fortalecimento dos elementos de sustentação e por
melhorar a resistência uretral (MATHEUS, 2006). O exercício regular é contra-indicado em
mulheres com as seguintes complicações (BENNELL, K ,2001):
Contra-indicações absolutas
- Doença miocárdica descompensada
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Tromboflebite
- Embolia pulmonar recente
- Doença infecciosa aguda
- Risco de parto prematuro
- Sangramento uterino
Conduta de atendimento no Solo
A sessão começa com uma caminhada de 5 minutos, a qual prepara o sistema
cardiorrespiratório e os músculos e articulações dos membros inferiores e superiores para o
exercício. Deve ser realizado também um alongamento dessas cadeias musculares. Essa
primeira etapa dura em média 10 a 15 minutos, sendo chamada de série metabólica. Em
seguida, tem-se início a etapa conhecida como série principal, a qual é composta por
exercícios respiratórios para as fases do trabalho de parto, e exercícios para o fortalecimento e
tonicidade de todos os grupos musculares, principalmente as musculaturas do assoalho
pélvico e do abdômen, que são os grupamentos mais solicitados no parto, tendo duração de 20
a 25 minutos. A sessão termina com um relaxamento, que visa aliviar as tensões musculares
ainda existentes, desaquecimento do corpo e regularização das frequências cardíaca e
respiratória, durando cerca de 10 a 15 minutos (POLDEN & MANTLE, 1997; ROCHA &
SOUZA, 1999; CLAPP III, 2001). As salas, onde serão realizadas as sessões, devem ser
devidamente preparadas para dar conforto e tranquilidade às gestantes, e equipadas, a fim de
facilitar os exercícios de fortalecimento muscular, com materiais como colchonetes,
7
almofadas, rolos acolchoados, barras ou bastões, bolas de tamanhos diferentes, faixas elásticas
do tipo Thera-Band, as quais possuem resistências diferentes, entre outros utensílios. A sessão
deve ser realizada regularmente, com um mínimo de duas vezes na semana (GALLUP, 1999;
O’CONNOR, 1999).
Hidroterapia
A água possui propriedades físicas peculiares que a transformam em um meio terapêutico
muito eficiente e seguro para a realização da sessão. O empuxo e a pressão hidrostática,
juntos, reduzem o peso corpóreo da gestante, auxiliam o retorno venoso e condicionam o
coração, diminuindo assim os riscos de lesão musculoesquelética e os edemas gravitacionais.
Além disso, os músculos respiratórios precisarão trabalhar contra a soma das pressões
hidrostática e intra-abdominal, melhorando assim o condicionamento e tonicidade dessa
musculatura e a capacidade inspiratória da gestante (KATZ, 1999; REDONDO, 1999;
PREVEDEL, 2003). O que diferencia as sessões realizadas na piscina das sessões no solo é
que, na hidroterapia, algumas recomendações são necessárias. O nível ideal da água para a
realização dos exercícios é na altura do esterno, cobrindo o abdômen sem colocar pressão
sobre as mamas e, dessa maneira, facilitando a manutenção da postura vertical. Como a
transpiração e o esforço de um movimento não são percebidos dentro da água, eles podem
levar ao superaquecimento da mulher, com possível dano ao feto. Assim sendo, a temperatura
adequada e segura para se trabalhar com gestantes na piscina deve estar em torno de 31°.
Outra recomendação importante é a aferição das frequências cardíaca e respiratória bem como
da pressão arterial, antes do início e após o final de cada sessão (DRINKWATER &
ARTRAL, 1999; PREVIDEL, 2003). Na piscina, assim como no solo, são também utilizados
alguns materiais, como pranchas de natação, bolas, halteres próprios para a água, bastões,
flutuadores de várias formas, entre outros utensílios que, além de facilitarem os exercícios de
fortalecimento muscular, tornam a sessão mais prazerosa e divertida para a gestante. Cada
sessão na piscina aquecida tem uma duração de 45 a 60 minutos, não devendo ultrapassar 1
hora, evitando-se assim a fadiga da grávida (KATZ et al, 1999; REDONDO, 1999).
Benefícios dos exercícios Hidroterapêuticos
Os benefícios dos exercícios no solo e na água são extensos e envolvem todos os sistemas do
organismo feminino. Os principais efeitos da prática de atividade física sobre o corpo da
gestante incluem o alívio da sintomatologia dolorosa, como as lombalgias; a melhora da
circulação de retorno, tanto linfática quanto venosa, auxiliando na redução dos edemas da
gravidez; promove uma reeducação postural, já que a gestação altera a posição do centro de
gravidade da mulher; melhora o tônus muscular e promove um maior relaxamento; melhora a
função intestinal, pois a obstipação é uma queixa comum entre as gestantes; melhora o
condicionamento do aparelho cardiorrespiratório; facilita o trabalho de parto, tornando-o mais
efetivo e menos doloroso; promove uma recuperação mais rápida do parto, além de aumentar
a auto-estima da gestante, proporcionando um bem-estar físico e emocional (STERNFELD,
1995; STERNFELD, 1997; CHUN, 2001).
Sinais e Sintomas de Alerta durante os Exercícios
Se a gestante vivenciar qualquer sensação desconfortável durante ou após os exercícios, deve
parar imediatamente a atividade e informar ao fisioterapeuta responsável pelas sessões bem
como ao seu médico. Os sinais e sintomas de alerta incluem, entre outras condições a critério
médico: taquicardia, tonturas, cefaléia, contrações uterinas, sangramentos vaginais,
vazamento de líquido amniótico, náuseas, falta de ar, dor lombar e/ou pélvica, diminuição dos
movimentos fetais, edema súbito de tornozelos, punhos ou face, e ganho ponderal insuficiente
ou perda de peso (ST. JOHN-REPOVICH, 1999; SCHNIRRING, 2002).
8
Riscos associados ao Exercício Pré-Natal
Embora a prática regular de atividade física traga inúmeros benefícios para a gestante, ela
envolve também alguns riscos, tanto para a mãe como para o feto, quando mal orientada. Os
possíveis riscos maternos são: lesão no aparelho locomotor (músculos, ligamentos e tendões),
hipotensão postural, arritmias, parto prematuro, abortos espontâneos, hipoglicemia, entre
outros. Para o feto, os riscos incluem: crescimento retardado, malformações e sofrimento
fetal, além de prematuridade e o recém-nascido pode apresentar hipotermia e redução da
gordura corpórea. Determinar a intensidade, duração e frequência do treino, respeitando os
ajustes da gravidez e o estado físico da gestante reduz significativamente o aparecimento dos
riscos citados (STERNFELD et al, 1995; STERNFELD, 1997; KARDEL & KASE, 1998).
2. Metodologia
Para a elaboração dapresente revisão bibliográfica, foram utilizados livros e artigos de revistas
indexadas, em sites de busca como Scielo, Bireme, Pubmed, Medline Lilacs e Biblioteca
Virtual em Saúde (BVS). Os critérios adotados para a seleção foram livros dos últimos 10
anos e artigos dos últimos 5 anos. Para a presente pesquisa bibliográfica, foram realizadas
leituras em periódicos de bases de dados eletrônicos, que abrangeram o tema escolhido. A
pesquisa foi realizada no período de 2012 a 2013. As palavras-chave utilizadas foram:
Trabalho de Parto, Lesões no Assoalho Pélvico, Parto Natural e Fisioterapia. Restringiu-se a
artigos publicados nos idiomas português e inglês, e aos estudos realizados com seres
humanos. Os estudos foram pré-selecionados por meio dos títulos e da leitura previa dos
respectivos resumos.
3. Discussão e Resultado
Desde muitos anos, os obstetras veem abandonando a atitude passiva diante da dor do parto e
buscando meios de combatê-la, ou ameniza-la. Mesmo nos tempos atuais, o momento do
parto e caracterizado por sentimentos de angústia por parte das parturientes (BARACHO,
2007; MALDONADO, 2000). O simples acompanhamento de um fisioterapeuta nesse
período auxilia nas alterações que ocorrem durante a gravidez em decorrência do peso e
desvios da postura podendo assim através de exercícios de relaxamento, reduzir a sensação de
desconforto gestacional, como: a dor na parte superior ou inferior das costas pode ser aliviada
com compressas quentes, massagem, exercícios para correção postural, carregar, empurrar,
arrastar e alcançar objetos (STEPHENSON E O’CONNOR, 2004). Em estudo realizado em
maternidade Pública Municipal de Betim observou-se que a maioria das puérperas atendidas
encontrava-se em um estado de recuperação fisiológica sem intercorrências, o que permite a
atuação fisioterápica adequada. Para tanto, a presença do fisioterapeuta nessa maternidade
pôde assegurar que os exercícios fossem realizados de maneira correta e gradual (TIROLLE,
MARIANA, 2008). No levantamento literário pôde-se observar que a cinesioterapia para o
assoalho pélvico de acordo com o médico ginecologista Arnold Kegel, em 1948, é um
importante recurso utilizado pela fisioterapia uroginecológica para acelerar os processos de
recuperação, evidenciando resultados positivos quanto ao restabelecimento de força. De
acordo com Sengler & Grosse (2002), a reeducação do períneo agrupa diferentes técnicas de
cinesioterapia aplicada com objetivo de melhorar a qualidade e o controle da musculatura
estriada do diafragma pélvico. Mas Bernardes et al. (2000), a cinesioterapia é um tratamento
efetivo, desde que a motivação da paciente também seja trabalhada para assim promover a
melhora ou cura da incontinência urinária por até mais de cinco anos. Segundo Oliveira.
(2004) as fases da cinesioterapia do músculo do assoalho pélvico seguem a sequência de
aumento do músculo levantador do ânus, conscientização e isolamento dos músculos
agonistas e antagonistas, aumento da força muscular e da ação reflexa dos músculos do
9
assoalho pélvico durante as atividades de vida diárias. Assim concluiu que é fundamental que
todas as mulheres tenham consciência da musculatura do assoalho pélvico e mesmo sem
sintomas clínicos de incontinência urinária elas deveriam se submeter a cinesioterapia destes
músculos diariamente. Wells (1990), em grupo único com amostra de 46 mulheres, de 42 a 92
anos, com incontinência urinária e com uso diário de estrógeno, realizaram 53 minutos por dia
de cinesioterapia, sendo 10 minutos a cada 3 ou 4 horas, resultando em 96% de alívio dos
sintomas. Moreno (2004) diz que a cinesioterapia é um recurso fisioterapêutico mais indicado
para gestantes, pois é um método que não possui contra-indicação, além de ser de baixo custo
e fácil aplicabilidade. Morkved & Bo (1996) estudaram o efeito do fortalecimento da
musculatura do assoalho pélvico após o parto em 132 mulheres, resultando assim no aumento
da força desta musculatura das mulheres estudadas. Das gestantes que realizaram parto
vaginal, concordamos com os resultados que se referem às mulheres que se exercitam durante
a gestação, pois tendem a ganhar menos massa corporal e parir bebês menores que os de
controle. Todas as mulheres diminuíram sua frequência respiratória com o desenvolvimento
da gestação, realizando as atividades com mais dificuldade, principalmente nos últimos meses
gestacionais, e as mulheres que realizaram atividade física toleraram melhor a dor do parto do
que as fisicamente inativas. Bio (2007) observou em seu estudo que a intervenção
fisioterapêutica na assistência ao trabalho de parto auxilia na ação da estrutura osteomuscular
facilitando a progressão do trabalho de parto, melhora a mobilidade pélvica promovendo a
evolução da dilatação, além de que o uso consciente do corpo, estimulado pelo auxilio do
fisioterapeuta, favorece o parto vaginal. Bavaresco (2009) constatou em seu estudo que a
maioria das gestantes não obtém conhecimento da importância da fisioterapia durante o parto.
Isto pode justificar-se pelo fato de a grande maioria dos hospitais e maternidades não
oferecerem atendimento fisioterapêutico durante o período gestacional. Em estudos apontam
que o fisioterapeuta especializado possui ferramentas capazes de influenciar positivamente
resultados perineais durante o parto. Desde 1912 quando o terapeuta Minnie Randall levou os
princípios da fisioterapia a obstetrícia, no qual aponta a importância do fisioterapeuta na
equipe obstétrica, com reconhecida e declarada contribuição (BARBOSA A, CARVALHO L,
2005). O fisioterapeuta obstétrico deve preparar a mulher para mudanças físicas que sofrerá
do começo ao fim do período gestacional a fim de minimizar o stress provocado pelas
alterações musculoesquelética sofrida ao longo da gestação (POLDEM M, MANTLE J,
2000). De acordo com o ministério da saúde a gestante deve ser preparada para vivenciar a
gestação e o parto como uma experiência natural. Isso envolve uma serie de procedimentos
que ultrapassam os procedimentos clínicos rotineiros (OLIVEIRA E, DUARTE M, 2004).
4. Conclusão
Ao realizar esta pesquisa podemos observar que a fisioterapia pode contribuir para a
qualidade do trabalho de parto facilitando todas as suas fases, pois possui técnicas próprias
que podem contribuir para o alivio da dor, permitir que a gestante tenha uma melhor
consciência corporal, prevenir ou minimizar lesões no assoalho pélvico bem com suas
implicações, tempo de internação e pronta recuperação no pós-parto, bem como é de sua
responsabilidade também dar o devido esclarecimento às gestantes quanto aos tipos de parto e
todas as possibilidades de parto existentes. Isso é fundamental para que ela tenha autonomia
sobre a decisão que mais lhe agradar. Embora a comprovação no meio cientifico seja muito
limitada pois temos poucas publicações nesta área de atuação fisioterapêutica o que dificultou
a fundamentação teórica do presente estudo, na prática, suas técnicas têm mostrado resultados
muito satisfatórios, contribuindo para um trabalho de parto mais rápido, com menos dor e
mais qualidade através de técnicas de massagens perineais, técnicas respiratórias e exercícios
específicos para facilitar o parto da parturiente. É de grande importância que período prénatal a grávida seja orientada quanto às etapas que irá vivenciar durante o período gestacional,
10
no trabalho de parto e no pós-parto, ou puerpério. Os esclarecimentos da gestante são sempre
necessários, uma vez que a mulher bem preparada e devidamente acompanhada pode
contribuir satisfatoriamente para a evolução natural do parto, o que pode diminuir tempo de
internação e infecções hospitalar. É função do fisioterapeuta especializado em Saúde da
Mulher trabalhar com a gestante, orientando e sensibilizando-a para que desenvolva toda a
potencialidade do seu corpo no pré e durante o parto, cujo controle e coordenação serão
exigidos neste momento, a qual na maioria dos casos, a gestante não tem o acompanhamento
adequado e desconhecem todo potencial do seu Assoalho Pélvico o que pode levar a
contrações erradas ou pouco efetivas. O presente estudo além de destacar a importância da
intervenção fisioterapêutica, destacou também a necessidade de mais trabalhos científicos na
área Gineco-obstetrica desenvolvida pelo fisioterapeuta bem como a importância da inserção
deste profissional em ambientes que prestam atendimento a saúde da mulher. Concluímos
com a finalização desse estudo que a abordagem fisioterapêutica tem efeitos benéficos sobre a
qualidade de vida da gestante e pode ajudar a prevenir maiores lesão na musculatura do
assoalho pélvico nos partos expulsivos, em como dar informações sobre aleitamento e
posturas corretas a serem adotadas durante a amamentação a fim de evitar lesões musculo
esqueléticas devido à má postura. De modo que, na literatura estudada observou-se que o
acompanhamento fisioterapêutico durante o período gestacional reduz a prevalência de algias,
controle da ansiedade, melhora a auto-estima, melhora da imagem, melhor compreensão das
fases da gestação, e diminuir tempo de internação afim de diminuir gastos públicos com
internações prolongadas em função de lesões perineais e prevalência de partos com
intervenções cirúrgicas e traz diversos benefícios muesculoesqueléticos, desde que praticados
dentro de limites ideais para a condição das gestantes, revelando-se, assim, a fundamental
importância da fisioterapia.
Referências
ARTAL, R. Exercise: Na Alternative Therapy for Gestational Diabetes. Phys Sportmed, [Sl], v.24, n.3, p.54-66,
mar.1996.
ARAÚJO, D. Expecting Questions about Exercise and Pregnancy. Phys Sportmed, [Sl], v.25, n.4, p.85-93,1997.
ARTAL, R., SHERMAN, C., DiNUBILE, N.A.(Ed.). Exercise during Pregnancy: Safe and Beneficial for Most.
Phys Sportmed, [Sl], v.27, n.8, p.61-70,1999.
A.C.O.G. Committee on Obstetric Practice. Exercise during pregnancy and postpartum period, Committee
Opinion. No.189. Int J Gynaecol Obstet, [Sl], v.45, n.1, p.65-70,1994.
Atendimento de puérperas pela fisioterapia em uma maternidade pública humanizada. Fisioter e Pesqui. vol.15
no.4 São Paulo Oct./Dec. 2008.
Belizan JM, Althabe F, Barros FC, Alexander S. Rates and implications of caesarean sections in Latin America:
ecological study. BMJ. 1999;319(7222):1397-400.
BALASKAS, J. New Natural Pregnancy: A practical holistic guide to wellbeing from conception to birth. 2ed.
United Kingdom: Gaia Books, 1998, p.30-42.
BATISTA, Daniele; CHIARA, Vera; GUGELMIN, Ângela; MARTINS, Paula. A atividade física e gestação:
saúde da gestante não atleta e crescimento fetal. Revista Brasileira Saúde Materno Infantil. Pernambuco, v.3, p.
151-8, jun. 2003.
BARACHO, E. Physiotherapy Applied to obtetrícia, uruginecology and aspects of mastology. 4.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
Bennell, K. The female athlete. In: Brukner P, Khan K: Clinical sports medicine, 2.a ed, Austrália, McGraw-Hill,
2001. p. 674-99.
BERNARDES, N. O. PERES, F. R., SOUZA, E. L. B., SOUZA, O. L., Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia. v 22, n 1; Rio de Janeiro, jan/fev 2000.
Bio, E.R. Intervenção fisioterapêutica na assistência ao trabalho de parto. São Paulo. 2007. página 106.
Bavaresco, GZ. Souza, RSO, Almeica, B. Sabatino JH. Dias M. O fisioterapeuta como profissional de suporte à
parturiente. 2009. página 3264.
Cassol EGM, Canfield JT, Morais EN. Desempenho motor e emocional de parturientes durante o 2º período do
trabalho de parto. Rev Bras Fisioter 2001; 5(1):9-16.
11
COLLITON, J. Back Pain and Pregnancy: Active Management Strategies. Phys Sportmed, [Sl], v.24, n.7, p.8288,1996.
CLAPP III, J.F. Recommending exercise during pregnancy. [Sl]: Contemporary OB/GYN, jan.2001.
DEMO, Pedro. Metodologia Científica em Ciências Sociais. São Paulo: Cortez, 1991. FACHIM, Odília.
Fundamentos de Metodologia. São Paulo: Saraiva, 2001.
Efeito da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico, Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(11): 67782.
FARMER, Richard; KIRSCHBAUM, Thomas; POTTER et al. Uterine rupture during trial of labor after
previous cesarean section. Am J Obstet Gynecol, Los Angeles, v. 165, p. 996-1001, oct., 1991.
//scholar.google.com.br, 09/03/20013.
FREITAS, F.; MENKE, C. H.; RIVOIRE, W. Rotinas em ginecologia. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.
FERNANDES, José. Técnicas de Estudo e Pesquisa.Goiânia: Kelps, 2000.
GARDIN, S.K., ARTAL, R. Perspectivas Históricas. In: ARTAL, R., WISWELL, R.A., DRINKWATER, B
GÉO, M. S., LIMA, R. S. B. C., Incontinência Urinária e Fístulas Urogenitais. In: VIANA, L. C., MARTINS,
M., GEBER, S., Ginecologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi.2001.L. O Exercício na Gravidez. 2ed. São Paulo:
Manole, 1999, p.1-7.
HOTIMSKY, Sonia; RATTNER, Daphne; VENANCIO, Sonia et al. O parto como eu vejo ou como eu o
desejo? Expectativas de gestantes, usuárias do SUS, acerca do parto e da assistência obstétrica. Caderno Saúde
Pública. v. 18 (5), p. 1303-1311, set./out., 2002.
KISNER, C.; KONKLER, C.J. Princípios de Exercícios para Pacientes Obstétricas. In: KISNER, C.; COLBY,
L.A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3ed. São Paulo: Manole, 1998, p.581-613.
KARZEL, R.P.; FRIEDMAN, M.J. Lesões Ortopédicas na gravidez. In: ARTAL, R.; WISWELL, R.A.;
DRINKWATER, B.L. O Exercício na Gravidez. 2ed. São Paulo: Manole, 1999, p.123-132.
KATZ, J. Exercícios aquáticos na gravidez. 2. ed. São Paulo: Manole, 1999.
LOPES, C.M.; ANDRADE, J. Programação de exercícios na gravidez. RBM-Ginecologia e Obstetrícia, [Sl], v.6,
n.4, p.222-224,1995.
LOPES, C.M.; ANDRADE, J. Programação de exercícios na gravidez. RBM-Ginecologia e Obstetrícia, [Sl], v.6,
n.4, p.222-224,1995.
Lopes TC, Madeira LM, Coelho S. O uso da bola do nascimento na promoção da posição vertical em primíparas
durante o trabalho de parto. Rev MinEnferm, 2003.
LAKATOS, Eva Maria. Metodologia Científica . São Paulo: Atlas, 1997.
McNITT-GRAY, J.L. Biomecânica Relacionada ao Exercício na Gravidez. In: ARTAL, R.; WISWELL, R.A.;
DRINKWATER, B.L. O Exercício na Gravidez. 2ed. São Paulo: Manole, 1999, p.133-139.
MÔNACO, J.E. Orthopedic Considerations in Pregnancy. Prim Care Update Ob/Gyn, [Sl], v.3, n.6, p.197-200,
1996.
MACHADO, M.G.R.; AROEIRA, L.C. Alterações no sistema respiratório na gravidez. In: SOUZA, E.L.B.L.
Fisioterapia aplicada à Obstetrícia e Aspectos de Neonatologia: Uma visão multidisciplinar. 2ed. rev. e amp.
Belo Horizonte: Helth, 1999, p.67-74.
MCARDLE, Willian; KATCH, Victor; KACTH, Frank. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho
físico. 4ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
Mamede FV, Almeida AM, Clapis MJ. Movimentação/deambulação no trabalho de parto: uma revisão. 2004.
MORKVED, S.; BO, K.; FJORTOFT, T. Effect of Adding Biofeedback to Pelvic Floor Muscle Training to Treat
Urodynamic Stress Incontinence. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2002; 4(100); 730-39.
MATHEUS, L. M. et al. Influência dos Exercícios Perineais e dos Cones Vaginais à Correção Postural, no
Tratamento da Incontinência Urinária Feminina. Rev. Bras. Fisioterapia, São Carlos, v. 10, n.4, out/dez, 2006.
MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004.
MORKVED, S., BO, K., The effect of post-natal exercise to strengthen the pelvic floor muscles. Acta Obstetric
Gynecol Scand. 75: pág.382-385, 1996.
MORAES, Irani Novah. Elaboração da Pesquisa Científica. Rio de Janeiro: Ateneu, 1996.
OCANHAS, M.C.B. O Papel da Fisioterapia. Revista Gravidez & Gestação. São Paulo: Ed. Minuano, n.1,
ago.2003.
OLIVEIRA, C. Efeitos da Cinesioterapia no Assoalho Pélvico durante o ciclo GravídicoPuerperal. Dissertação
de Mestrado – USP, São Paulo, 2006.
OLIVEIRA, Z.M.L.P. Vivenciando o parto humanizado: um estudo compreensivo fenomenológico sob a ótica
de adolescentes. Belo Horizonte, 2001. 146folhas. Disertação( Mestrado em Enfermagem)-UFMG.
POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. 2ed. São Paulo: Santos, 1997.
PARRISH, D.; CARLSON, B. Exercising during Pregnancy: What to tell your patients. Women’s Health Prim
Care, [Sl], v.1, n.2, p.171-179, 1998.
12
PREVEDEL, T. T. S. et al. Repercussões maternas e perinatais da hidroterapia na gravidez. Rev. Bras. Ginecol.
Obstet.; Rio de Janeiro, v. 25, n. 1, fev., 2003.
ROCHA, M.F.; SOUZA, E.L.B.L. Atuação do fisioterapeuta no pré-natal. In: SOUZA, E.L.B.L. Fisioterapia
aplicada à Obstetrícia e Aspectos de Neonatologia: Uma visão multidisciplinar. 2ed. rev. e amp. Belo Horizonte:
Helth, 1999, p.89-104.
REVISTA FISIOBRASIL. Rio de Janeiro: Gráfica Lisboa, n.61, set./out.2003.
REVISTA O COFFITO. São Paulo: Seta. n.19, jun./jul./ago.2003.
REZENDE, J. Obstetrícia. 8ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998, p.104-150.
ROMEM, Y.; MASAKI, D.I.; ARTAL, R. Ajustes Fisiológicos e Endocrinológicos à Gravidez. In: ARTAL, R.;
WISWELL, R.A.; DRINKWATER, B.L. O Exercício na Gravidez. 2ed. São Paulo: Manole, 1999, p.09-30.
RETZKY, S. S.; ROGERS, R. M. A Incontinência Urinária na mulher. Clinical Symposia. São Paulo: Novartis,
v. 47, n. 3, 1995.
REDONDO, K.; MACEDO, F.; HASSEGAWA L. R., RANGEL, J. Hidroterapia em gestantes. Disponível em:
http://www.kathialr.hpg.ig.com.br/ saúde / 10/index_int_5.html acessado em 13/ 02/ 2013.
SOUZA, E.L.B.L. Considerações de um fisioterapeuta obstetra. In: SOUZA, E.L.B.L. Fisioterapia aplicada à
Obstetrícia e Aspectos de Neonatologia: Uma visão multidisciplinar. 2ed. rev.e amp. Belo Horizonte: Helth,
1999, p.19-21.
Sabatino H, Dunn PM, Barcia RC. Parto Humanizado: formas alternativas. Campinas: Editora da Unicamp;
2000.
STEPHENSON, Rebecca G.; O’CONNOR, Linda J. Fisioterapia aplicada à ginecologia eobstetrícia. 2 ed. São
Paulo: Manole, 2004.
SILVEIRA, A.D.; LINHARES, P.S. A Atuação Fisioterapêutica na Gestante com Dor Lombar: Um estudo de
caso.
A
Fisioterapia,
[Sl],
1999.
Disponível
em:
http://www.fisioterapia.com.br/publicacoes/arquivos/atuacgeslombar.htm. Acesso em: 11 jan.20013.
SOULTANAKI, H.N.; ARTAL, R.; WISWELL, R.A. Prolonged exercise in pregnancy: glucose homeostasis,
ventilatory and cardiovascular responses. Semin Perinatol, [Sl], v.20, n.4, p.315-327, 1996.
STERNFELD, B. Physical Activity and Pregnancy Outcome: Review and Recommendations. Sports Med, [Sl],
v.23, n.1, p.33-37, 1997.
SILVEIRA,
S.
Fisioterapia
em
Obstetrícia,
São
Paulo,
2003.
Disponível
em:
http://www.planeta.terra.com.br/saude/phisiosan/fobst.htm. Acesso em: 14 jun, 2012.
St.JOHN-REPOVICH, W.E. et al. Orientações de Exercícios para a Gravidez. In: ARTAL, R.; WISWELL,
R.A.; DRINKWATER, B.L. O Exercício na Gravidez. 2ed. São Paulo: Manole, 1999, p.299-312.
SANTOS, Luiz; AMORIM, Melania et al. Fatores prognósticos para o parto transvaginal em pacientes com
cesárea anterior. Revista Brasileira Ginecologia Obstétrica. Recife, v. 20 (6), p. 342-349, jul., 1998.
www.scielo.com.br, 05/10/2012.
SHANGOLG, G.L. Exercise and the adult female: hormonal end endocrine effects. Exercise and Sport
Sciences Reviews. Baltimorev, v. 12, p. 53-76, 1984.
SMA statement. The benefits and risks of exercise during pregnancy. J Sci Med Sport 5: 11-9, 2002.
SANTOS, V. Reeducação do Pavimento Pélvic, 2004.
SOUZA, E. Fisioterapia Aplicada a Obstetrícia. 3ªed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.
SALOMON, Décio Vieira. Como fazer uma monografia. São Paulo: Martins Fonte, 1995.
SEVERINO, Antônio Joaquim . Metodologia do Trabalho Científico. São Paulo: Cortez,1996.
VAUGHAN, K. Exercise before child birth. London: Farber & Farber Limited, 1951, p.11-29.
VALADARES, J.D. Interações Fisiológicas na Gravidez. In: SOUZA, E.L.B.L. Fisioterapia aplicada à
Obstetrícia e Aspectos de Neonatologia. 2ed. rev. e amp. Belo Horizonte: Helth, 1999, p.41-56.