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A Eficácia da Fisioterapia Respiratória em Crianças com Sintomas de
Pneumonia Nosocomial em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.
Ana Paula Marques de Almeida1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia – Faculdade Sul-Americana/FASAM
Resumo
A infecção hospitalar é uma complicação comum nos pacientes hospitalizados e configura-se
como importante causa de morbidade e mortalidade em unidades de Terapia Intensiva
Neonatais (UTINs) e que a mortalidade neonatal (óbito nos primeiros28 dias de vida)
corresponde a um terço da mortalidade infantil global. A Fisioterapia Respiratória é um
importante adjuvante no tratamento de várias doenças respiratórias e é comum ser utilizada
em crianças com doença respiratória crônica ou doença neuromuscular. O objetivo principal
da fisioterapia pediátrica é ajudar na desobstrução é ajudar na desobstrução
traqueobrônquica, além de diminuir a resistência nas vias aéreas, melhorar a troca gasosa, e
assim facilitar a respiração através das suas técnicas que combinam percussão manual da
caixa torácica com o posicionamento do paciente, para drenagem do muco, técnicas
respiratórias e tosse. Este estudo se propõe a avaliar a eficácia de Fisioterapia Respiratória
em crianças com sintomas de pneumonia nosocomial em Unidade de Terapia Intensiva, para
adicionar evidência teórica aos trabalhos já publicados e também orientar profissionais na
área hospitalar e fisioterapeutas.
Palavras-chave: Pneumonia nosocomial; Fisioterapia respiratória; Pediatria.
1. Introdução
Chaves (2013) relata que a Pneumonia é uma inflamação pulmonar caracterizada pela
presença de fluidos nos alvéolos gerando acúmulo de secreções nas vias aéreas que leva a um
aumento na resistência destas em cada movimento respiratório, contribuindo para a piora dos
sintomas clínicos.
Em seu artigo Best et al (2004) e Miranda & Navarrete (2008) apud Da-Bóet al (2012)
descrevem que a infecção hospitalar é uma complicação comum nos pacientes hospitalizados
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Pós-graduanda em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia.
Orientadora: Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em
Bioética e Direito em Saúde.
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e configura-se como importante causa de morbidade e mortalidade em unidades de Terapia
Intensiva Neonatais (UTINs) e que a mortalidade neonatal (óbito nos primeiros 28 dias de
vida) corresponde a um terço da mortalidade infantil global.
Fagon et al (1994) apud Figueiredo (2007) comentam que a manutenção das condições vitais
do paciente grave e que utiliza ventiladores para assistência ventilatória mecânica, uso de
cateteres venosos para infusão de medicamentos, derivados de sangue, nutrições parenterais e
avaliações hemodinâmicas, assim como o emprego de sondas vesicais de demora são
intervenções que não são isentas de risco e a infecção hospitalar é uma complicação
frequente.
Dal-Bó et al (2012) discute que a incidência de infecção hospitalar é variável na literatura,
porém, há de se considerar que ocorrem diferenças metodológicas e conceituais entre os
estudos, e muita cautela deve ser tomada ao se compararem as frequências de infecção. O
diagnóstico de infecção neonatal é uma das tarefas mais difíceis em medicina, e é feito
inicialmente com base na avaliação clínica, definições pré-estabelecidas e um adequado
sistema de vigilância.
Em seu estudo Lisboa et al menciona que a pneumonia adquirida em hospital (PAH) é a causa
principal das infecções hospitalares de pacientes sob ventilação mecânica em Unidade de
Terapia Intensivas (UTIs). A pneumonia corresponde a cerca de 15% de todas as infecções
nosocomiais, sendo que entre 24% e 27% dessas infecções são adquiridas em unidades de
cuidados coronarianos e em UTIs médicas, respectivamente.
Chaves (2013) e col. relatam que a Fisioterapia Respiratória é um importante adjuvante
no tratamento de várias doenças respiratórias e é comum ser utilizada em crianças com
doença respiratória crônica ou doença neuromuscular. O objetivo principal da
fisioterapia pediátrica é ajudar na desobstrução é ajudar na desobstrução
traqueobrônquica, além de diminuir a resistência nas vias aéreas, melhorar a troca
gasosa, e assim facilitar a respiração através das suas técnicas que combinam percussão
manual da caixa torácica com o posicionamento do paciente, para drenagem do muco,
técnicas respiratórias e tosse. No entanto é necessário levar em consideração as
peculiaridades do sistema respiratório das crianças. Mesmo que os princípios mecânicos
das técnicas aplicadas em pacientes pediátricos sejam similares às aplicadas em adultos,
e contínua mudança na estrutura e função respiratória que ocorrem do nascimento a
idade adulta requer uma contínua adaptação na aplicação das técnicas de fisioterapia
respiratória em cada grupo de idade.
Porto et al (2011) comenta que os resultados obtidos mostraram que o S. aureus é o agente
mais frequente nas infecções hospitalares contrariando a literatura, que diz que os bacilos
Gram- negativos são os patógenos mais frequentes nesses infecções, tanto em adultos como
em crianças.
Segundo Ogawa et al (2009) a primeira experiência com fisioterapeuta contratado para
atuação específica no setor de emergência no Hospital Estadual do Grajaú (São Paulo),
ocorreu somente em 2000, e que a oxigenioterapia, assistência ventilatória e fisioterapia
respiratória foram as intervenções realizadas.
Este estudo se propõe a avaliar a eficácia de Fisioterapia Respiratória em crianças com
sintomas de pneumonia nosocomial em Unidade de Terapia Intensiva através de pesquisas
realizadas entre 2007 e 2014 nos periódicos e publicações selecionados nas bases de dados
Scielo, Lilacs, Cochrane, Bireme e Medline, e publicações de congressos ou simpósios, para
adicionar evidência teórica aos trabalhos já publicados e também orientar profissionais na
área hospitalar e fisioterapeutas.
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2. Pneumonia
2.1. Definição, Fatores de Risco e Quadro Clínico.
Segundo Santos et al (2009) a Pneumonia (PNM) é um processo geralmente agudo infeccioso
que pode atingir bronquíolos, alvéolos, interstício pulmonar e, às vezes, o revestimento
pleural com distribuição segmentar. A etiologia da PNM pode ser viral (mais
frequente),bacteriana, micótica, protozoótica, por migração parasitária e por agentes físicos e
químicos.
De acordo com Presto e Damázio (2009) a causa da formação dos processos infecciosos no
pulmão é extremamente diversificada. Assim pode-se dizer que a infecção dos pulmões pode
acontecer em decorrência de inalação, aspiração, inoculação direta, via sanguínea, e por série.
A inalação de vírus ou bactérias pode desencadear o processo de pneumonia, assim como a
aspiração de conteúdo gástrico ou da orofaringe (broncoaspiração).
Consoante Johnston et al (2012) a atuação de fisioterapeutas especialistas nas áreas de
cuidados intensivos pediátricas e neonatais é recente no Brasil, com difusão dos cursos e
treinamentos nessas áreas principalmente a partir do ano 2000.O fisioterapeuta que atua
nessas áreas é responsável pela avaliação e prevenção cinético funcional (de todo e qualquer
sistema do corpo humano que seja necessário)assim como por intervenções de tratamento
(fisioterapia respiratória e/ou motora).
A pneumonia nosocomial tem um profundo impacto na prescrição de fármacos
antimicrobianos, sendo responsável por mais de 50% dos antibióticos administrados nos
serviços ou unidades de cuidados intensivos. Perante esta realidade, várias sociedades
científicas e grupos de peritos têm divulgado recomendações para a abordagem diagnóstica,
terapêutica e prevenção da pneumonia nosocomial (FROES et al, 2007).
Em sua definição, Raghavendran et al (2007) apud Amaral et al (2007) escreve que a
Pneumonia é uma infecção aguda dos pulmões, que pode produzir sinais e sintomas
respiratórios, como tosse, respiração curta e rápida, produção de secreção e dores no peito,
além de sintomas sistêmicos não-específicos incluindo febre, fadiga, dores musculares e falta
de apetite. As bactérias são as causas mais frequentes dessas infecções, e as pneumonias
bacterianas são usualmente as mais fáceis de serem prevenidas e tratadas.
Pneumonia Nosocomial é aquela adquirida em ambiente hospitalar e para tal, é preciso que o
paciente esteja internado, no mínimo, por 48 horas. Ao exame clínico, o paciente apresenta
TFV aumentado e macicez à percussão torácica, pela presença de condensação. A ausculta
pulmonar pode-se verificar ruído traqueal no tórax em decorrência da passagem do ar por VA
solidificadas e crepitações ao final da inspiração, pela redução da elasticidade pulmonar
gerada pela formação de exudato e, por isso, pode ocorrer reabertura súbita das VA ao final
da inspiração (PRESTO & DAMÁZIO, 2009).
Os fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonias nosocomiais incluem: idade acima
de 70 anos; desnutrição; doenças de base; depressão do nível de consciência; doenças
pulmonares e cardiológicas; VM; manipulação do paciente pela equipe hospitalar; uso de
sondas ou de cânula nasogástrica; intubação ou reintubação orotraqueal; traqueostomia;
macro ou microaspiração de secreção traqueobrônquica; uso prévio de antimicrobianos;
trauma grave; broncoscopia e broncoaspiração de microorganismos da orofaringe;
administração de antiácidos ou de bloqueadores de receptores H2; permanência em posição
supina; e transporte dentro do hospital (PINHEIRO et al 2007, PACE et al 2008,
RAGHAVENDRAN et al 2007 & SCANNAPIECO et al 2008 apud AMARAL et al 2007).
Em sua tese Silva (2010), observou-se que na Umidade de Terapia Intensiva Pediátrica
(UTIP) uma densidade de incidência de infecções de corrente sanguínea associadas à catéter
venoso central e uma taxa expressiva de pneumonias associadas à ventilação mecânica.
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Santos et al (2009) relata que geralmente, os sinais e sintomas incluem febre de intensidade
variável, tosse, redução da força muscular, palidez ou cianose, toxemia, agitação, vômitos e
desidratação. A pneumonia cursa também com desconforto respiratório, como dispnéia,
taquipnéia, batimentos de aletas nasais (BAN), retrações intercostais, dor torácica,
estertoração variada, presença de sopro brônquico, alterações do murmúrio vesicular (MV) e
broncofonia aumentada.
3.Tratamentos
Como formas de tratamento da pneumonia nosocomial, temos a antibióticoterapia ea
fisioterapia respiratória. A escolha do antibiótico apropriado para o tratamento é de acordo
com a gravidade da pneumonia, fatores de risco predisponentes para cada tipo de agente e as
condições clínicas do paciente no momento da internação (PINHEIRO, OLIVEIRA e
JARDIM, 2002 apud COSTA et al 2007, ).
O tratamento básico da pneumonia é a administração de fármacos específicos, associado à
fisioterapia. O desenvolvimento contínuo da fisioterapia respiratória, juntamente com a
medicina, faz com que os recursos fisioterapêuticos sejam otimizados, respeitando-se as
peculiaridades da criança e tornando possível atingir um alto padrão de eficácia do tratamento
(I Consenso Brasileiro de Pneumonia, 2007).
Johnston et al (2012) em seu artigo relata que a atuação de fisioterapeutas especialistas nas
áreas de cuidados intensivos pediátricas e neonatais é recente no Brasil, com difusão dos
cursos e treinamentos nessas áreas principalmente a partir do ano 2000 e que atualmente
existem diversos cursos pelo Brasil que formam fisioterapeutas para atuação clínica e
científica nessas áreas.
Como formas de tratamento da pneumonia nosocomial, temos a antibióticoterapia e a
fisioterapia respiratória. A escolha do antibiótico apropriado para o tratamento é de acordo
com a gravidade da pneumonia, fatores de risco predisponentes para cada tipo de agente e as
condições clínicas do paciente no momento da internação (PINHEIRO, OLIVEIRA &
JARDIM, 2002 apud COSTA et al 2007).
3.1 Fisioterapia Respiratória
Em seu artigo de Bethelem (2002) apud Domingues e Almeida (2010) descreve que dentre as
intervenções terapêuticas direcionadas à melhorados sintomas referidos pelos pacientes,
temos as medicamentosas e fisioterapêuticas. A atuação da fisioterapia pulmonar pode ser
dividida em: reeducação da função muscular respiratória, desobstrução brônquica,
desinsuflação pulmonar, correção de deformidades posturais e uma melhora do
condicionamento físico e da ventilação mecânica.
Shepherd (1995) escreve que os lactentes e as crianças que apresentam afecções do sistema
respiratório são encaminhados para a fisioterapia com o objetivo de melhorar a capacidade
pulmonar e na maioria dos casos o tratamento tem três objetivos principais: limpeza das vias
aéreas, causadas pelo acúmulo de secreções ou material aspirado, reexpansão de um segmento
pulmonar, e aperfeiçoamento do mecanismo respiratório e do controle da respiração. E
principalmente a perfeita troca e transmissão de gases para os órgãos vitais.
Lannefors et al (2004) apud David et al (2013) comenta que na área respiratória da
fisioterapia, a intervenção envolve a aplicação de técnicas convencionais (drenagem postural,
vibração manual ou mecânica, percussão e padrões ventilatórios) a fim de remover secreção
brônquica, otimizar a ventilação pulmonar e melhorar a respiração da criança. Outras técnicas,
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denominadas modernas (ciclo ativo da respiração, técnica de expiração forçada e drenagem
autógena), também podem ser utilizadas.
Etches e Scott (1978) e All-Alaiyan, Dyer e Khan (1996) apud Martins e Segre
(2010), conta que a fisioterapia respiratória vem atuando há alguns anos na Unidade
de Terapia Intensiva (UTI) neonatal e, por meio de suas técnicas, pretende ajudar a
recuperação dos RN e prevenir possíveis agravos e complicações respiratórias. As
características do período neonatal implicam no aparecimento de muitas doenças
que se desenvolvem nesse período, levando a diminuição da ventilação, obstrução
da via aérea e aumento do trabalho respiratório. A fisioterapia respiratória tem por
objetivo evitar a obstrução brônquica, hiperinsuflação pulmonar, remover material
infectado, prevenir alteração perfusão/ventilação, aumento do trabalho respiratório, a
intubação e a reintubação. A intubação orotraqueal é um procedimento invasivo que
prejudica a função mucociliar e inibe o reflexo da tosse dessa forma, a fisioterapia
respiratória, ajudando na remoção das secreções, melhora o clearance mucociliar e
expande regiões pulmonares atelectasiadas.
De acordo com Selestriet al (2007) o acompanhamento fisioterapêutico de recém-nascidos de
risco proporciona uma estabilidade de variáveis hemodinâmicas, como frequência cardíaca
(FC), manutenção funcional da circulação cerebral e, secundariamente, manter as vias aéreas
com fluxo menos turbulento possível e com o mínimo de secreção. Estes procedimentos
permitem um aumento na permeabilidade e redução do número de fatores intrínsecos das vias
aéreas e minimizam as complicações a que estes bebês estão susceptíveis a apresentar durante
o período de internação.
Nicolau e Lahos (2007) em sua revisão citam que seis estudos descrevem os objetivos da
assistência fisioterapêutica em recém-nascidos e crianças:
 otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relação
ventilação-perfusão;
 adequar o suporte respiratório;
 prevenir e tratar as complicações pulmonares;
 manter a permeabilidade das vias aéreas;
 favorecer o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia.
Liebano et al (2009) relatam as técnicas utilizadas na fisioterapia respiratória como a
percussão que caracteriza-se pela manobra de percutir com as mãos em forma de concha ou
ventosa, obtida mediante uma concavidade palmar para baixo e os dedos aduzidos. É
realizada simultaneamente, com os dedos e a região metacarpiana sobre a zona que apresenta
acúmulo de secreção. Já a em neonatos os mesmos autores descrevem que a vibração deve ser
realizada com a superfície palmar dos dedos sem pressão e está indicada para o lactente muito
pequeno, lactente portador de dreno pleural, lactente de pele extremamente delicada e frágil
ou que não tolere a percussão.
Segundo Abreu et al (2007), a fisioterapia respiratória pode atuar tanto na prevenção quanto
no tratamento das doenças respiratórias utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos
terapêuticos tanto em nível ambulatorial, hospitalar ou de terapia intensiva com o objetivo de
estabeleceu restabelecer um padrão respiratório funcional no intuito de reduzir os gastos
energéticos durante a ventilação, capacitando o indivíduo a realizar as mais diferentes
atividades de vida diária sem promover grandes transtornos e repercussões negativas em seu
organismo.
As bases para a aplicação das manobras de higiene brônquica são fundamentadas na
suposição de que a retenção do excesso de secreção na árvore respiratória, de forma aguda ou
crônica, predispõe ao aparecimento de alterações na função pulmonar (NICOLAU &
FALCÃO, 2007).
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De acordo com Silva e Silveira (2011) o fisioterapeuta é um dos profissionais que tem como
principal instrumento as mãos e utiliza o toque no corpo do paciente de forma mais eficaz
possível, portanto, não permite que suas intervenções terapêuticas sejam desumanizadas.
Postiaux (2004) menciona que o principal problema apresentado pela fisioterapia respiratória
no bebê, é sobretudo, a impossibilidade de o terapeuta quantificar ou objetivar os efeitos de
suas manobras. Pelo fato que o bebê não realiza testes funcionais ou testes mais avançados de
alguns laboratórios torna a avaliação difícil ou mesmo impossível. No entanto podemos ver
visualizar os efeitos a partir dos parâmetros da anamnese, semiológico e instrumental simples.
3.1.1. Manobras Respiratórias Fisioterapêuticas
Para descolar e deslocar secreção, foram utilizadas as manobras de vibração e compressãodescompressão associadas às posturas de drenagem. Na vibração manual torácica, são
realizados movimentos rítmicos, rápidos e com uma intensidade capaz de transmitir a
vibração aos brônquios pulmonares. Os movimentos são feitos com as mãos espalmadas,
acopladas no tórax do paciente e no sentido crânio-caudal, com o objetivo de mover as
secreções, que já estão soltas, para as vias aéreas de maior calibre por meio do tixotropismo e
pelo aumento do transporte mucociliar que a técnica pode gerar (PRESTO; PRESTO, 2005
apud SANTOS et al 2009).
Kisner e Colby (1998) escrevem para que haja a manutenção da limpeza dos pulmões, é
necessário um mecanismo de tosse eficaz (reflexo ou voluntário). Esse mecanismo funciona a
partir de uma inspiração profunda, seguida do fechamento da glote, contração da musculatura
abdominal e posterior abertura da glote com uma expiração forte de ar. Alguns fatores como a
redução da capacidade inspiratória ou expiratória forçada, a diminuição da ação ciliar, ou um
maior espessamento das secreções contribuem para dificultara tosse.
Sarmento (2005) apud Santos et al (2009) relatam que a tosse induzida é uma manobra de
estimulação do reflexo da tosse por ação mecânica, utilizada quando a tosse voluntária está
abolida ou em pacientes não colaborativos. A tosse é provocada manualmente através da
excitação dos receptores laríngeos, comprimindo abaixo da traqueia ou acima da fúrcula
esternal ou ainda induzida a partir da instilação de uma solução contendo água ou soro.
Selestrin et al (2007) usou em seu protocolo o tempo médio de duração do procedimento
intervencionista de fisioterapia neonatal (PIFN) foi de 8 minutos e 53 segundos, com tempo
mínimo de 6 minutos e 13 segundos e máximo de 11 minutos e 06 segundos e relatou que
todos os recém-nascidos permaneceram na posição supina por pelo menos 30 minutos antes
da fisioterapia até o final da coleta de dados.
Conforme Almeida et al (2005) apud Johnston et al (2012), a avaliação do paciente permite
identificar, relacionar e hierarquizar os problemas, contribuindo para o diagnóstico e
potencializando os benefícios das intervenções, principalmente e sabendo que, na maioria nos
casos, as técnicas de desobstrução das vias aéreas são recomendadas em situações clínicas que
direcionam com obstrução das vias aéreas por secreção e insuficiência ventilatória aguda.
Nicolau e Lahos (2007) relata em seu artigo de artigo de revisão que todos os
aspectos citados, relativos a eficácia, efeitos adversos e peculiaridades do tratamento
fisioterápico respiratório em crianças, poucas vezes são avaliados com objetividade,
pela complexidade dos casos internados em terapia intensiva, e pela falta de
padronização no tratamento. Porém, há a necessidade dessa avaliação, que pode
auxiliar na redução da morbidade e mortalidade dos pacientes, especialmente dos
recém-nascidos em tratamento intensivo, com redução do tempo de hospitalização e
custos hospitalares. Por estes motivos foi realizada a presente revisão sistemática
baseada em evidências, relativa à eficácia, efeitos adversos e indicações dos
procedimentos fisioterapêuticos respiratórios em pacientes pediátricos.
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Em seu livro Sarmento (2010) relata que as técnicas de reexpansão do parênquima pulmonar
têm o objetivo de aumentar a ventilação em zonas não comprometidas, visando supressão ou
minimização do desequilíbrio entre relação V/Q. Também pode ser utilizado inspirômetros de
incentivo e a realização de padrões ventilatórios seletivos (diafragmático e torácico), com o
intuito de promover ao paciente maior ventilação colateral.
Lanza et al (2009) em seu artigo com 26 crianças utilizou as Técnicas de higiene brônquica;
oscilador oral de alta frequência (OOAF); Técnica de expiração forçada e como resultado
obteve a desobstrução das vias aéreas; melhora do pico de fluxo expiratório e ausculta
pulmonar.
Costa et al (2007) descreve que a estimulação costal utiliza os princípios da estimulação
diafragmática, mas a sua aplicação é de maior facilidade. As mãos estarão acopladas no
gradil costal da criança e serão retiradas bruscamente no terço final da inspiração,
permitindo a expansão máxima do gradil costal. Já a estimulação diafragmática consiste
na estimulação proprioceptiva do diafragma. É realizada na fase expiratória, onde o
fisioterapeuta introduzirá sua mão na direção do diafragma no sentido caudal-cranial e
irá manter a pressão até dois terços da pressão que o paciente irá realizar na inspiração,
e neste momento a mão será retirada bruscamente, facilitando o movimento inspiratório,
favorecendo o trabalho do diafragma. Também descreve que a tosse assistida consiste
na ajuda terapêutica ao ato de tossir, onde o fisioterapeuta fixará a região palmar de uma
das mãos na região póstero-superior do tronco da criança e realizará uma pressão, e a
outra mão estará na região anterior do tórax para evitar o deslocamento ou queda da
criança para frente. A estimulação da tosse será feita por uma estimulação manual na
parte superior da traqueia, onde receptores da tosse estão localizados, desencadeando
então a tosse.
De acordo com o protocolo de Selestrin et al (2007) apud Abreu et al (2000), este obedeceu à
seguinte sequência: monitorização, fisioterapia motora, fisioterapia respiratória, fisioterapia
motora e monitorização. Esta sequência de procedimentos foi denominada de procedimento
intervencionista de fisioterapia neonatal (PIFN), sendo que a monitorização dos recémnascidos foi feita antes e após os PIFN, onde o pré-PIFN referiu-se a monitorização antes da
fisioterapia neonatal e o pós-PIFN após a fisioterapia neonatal.
Com relação às indicações da fisioterapia respiratória em recém-nascidos pré-termo (RNPT),
Paratz e Burns (1993) apud Nicolau e Lahos (2007), concluíram que o tratamento
fisioterapêutico em recém-nascidos pré-termo enfermos tem indicação sob certas condições
clínicas, como as síndromes aspirativas, a síndrome do desconforto respiratório, pneumonias,
atelectasias, e na prevenção de complicações da ventilação mecânica.
Martins e Segre (2010) relatam que várias são as técnicas de fisioterapia respiratória que
podem ser aplicadas ao RN, tais como drenagem postural, técnicas de higiene brônquica
(incluindo tapotagem, aspiração, vibração, aspiração), reexpansão pulmonar e
posicionamento, todas apresentando possíveis vantagens e desvantagens.
Abreu et al (2007) contam que a Terapia Manual Passiva (TEMP) consiste na mobilização
manual passiva da caixa torácica por compressão regional do tórax no final da fase expiratória
(acompanhando o movimento de alça de balde das costelas inferiores). Esta técnica promove
a elasticidade e complacência torácica pulmonar, diminuição da capacidade residual
funcional, aumento do fluxo expiratório e facilitação da desobstrução broncopulmonar.
Costa et al 2007 em seu artigo enfocaram as seguintes técnicas: drenagem postural, percussão
cubital, vibrocompressão, estimulação costal e diafragmática, tosse assistida e estimulação da
tosse. O posicionamento da criança foi de acordo com a localização da pneumonia e foram
aplicadas 3 séries de 10repetições para cada técnica.
Webber (1988) apud Shepherd (1995) descreve o controle da respiração como sendo a
respiração diafragmática, respiração suave com a parte inferior do abdome, relaxando ombros
e membros superiores, é indicada para as crianças que usam exageradamente a porção
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superior do tórax ou que contrai o abdome durante a inspiração. Este controle acalma a
inspiração e relaxamento dos músculos respiratórios produzindo assim a expiração.
4. Metodologia
Este estudo caracteriza-se por uma pesquisana revisão da literatura, onde se realizou buscas
de artigos e livros sobre a temática, e que pudessem dar conteúdo teórico para o objetivo do
estudo. Para coleta dos conteúdos, foi realizado pesquisa nas bases de dados eletrônicos e
periódicos (Medline, ISI Web, Lilacs, Cochrane Library, e SciELO).
A busca pelos artigos fez-se pelas seguintes palavras-chave: pneumonia nosocomial,
fisioterapia respiratória e pediatria, sendo limitadas ao período entre 2007 e 2014. Como
critério de inclusão foi selecionado estudos que referenciavam a intervenção da fisioterapia
respiratória em crianças portadoras de pneumonia nosocomial, assim como relatos de caso,
tanto no idioma inglês como português.
Foram encontradas aproximadamente 274 artigos que abordavam a fisioterapia respiratória
em crianças com pneumonia,outros 1850 abordavam a pneumonia nosocomial em
crianças,nos idiomas inglês, português brasileiro e português de Portugal. Por meio do critério
de inclusão foram selecionadas 41 publicações, foram excluídos os casos com animais,
idioma em espanhol.
5. Resultados e Discussão
Em seu artigo Dal-Bó (2012) discute que no mundo, as unidades de terapia intensivas
neonatais (UTINs) têm características únicas, isso reflete Nos dados epidemiológicos das
infecções hospitalares. Discute também que é necessário um sistema vigilante e ativo para o
controle dos dados referentes a tais agravos. Apesar de já haver maior interesse sobreo
assunto, infelizmente ainda existem relativamente poucos estudos que retratem os aspectos
epidemiológicos e os fatores de risco para infecção hospitalar nas UTINs brasileiras.
Em sua análise sobre as internações na cidade de Tangará da Serra, Rosa et al (2008)
confirmou que as pneumonias foram a principal causa de internação (90,7%), seguidas de
insuficiência respiratória, que respondeu por 8,5% das internações. As doenças respiratórias
crônicas, entretanto, representaram 0,5% das internações, em decorrência de asma, estado de
mal asmático e bronquiectasia. A distribuição dos casos de pneumonia em menores de 5 anos
foi mais de quatro vezes o esperado.
Segundo Izumiet al (2012), as condutas de fisioterapia variaram quanto aos sinais e sintomas
apresentados pelo paciente e momento da evolução do quadro clínico (inicial ou final). Todas
apresentaram melhora da ausculta pulmonar após os procedimentos de fisioterapia.
Curran e Kachoyeanos (1979) apud Nicolau e Falcão (2007) em sua revisão os autores
comparam, em um grupo de seis neonatos, a vibração com escova de dente elétrica e a
tapotagem com bico de mamadeira acolchoado. Esses autores demonstraram maior eficácia da
vibração com escova de elétrica quanto à melhora dos parâmetros de oxigenação arterial,
ausculta pulmonar e perfusão periférica. No entanto, todos os pacientes apresentaram
taquicardia, taquipnéia e agitação durante e logo depois dos procedimentos.
Selestrin et al (2007) em seu estudo clínico prospectivo onde avaliaram as repercussões
hemodinâmicas na pré e pós-aplicação da fisioterapia motora e respiratória, foi possível
observar uma diminuição da frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR) e aumento
da saturação da hemoglobina pelo oxigênio não foi observada nenhuma alteração na pressão
arterial, porém houve uma diminuição da temperatura corporal, mas que ainda estava dentro
da normalidade, e que os autores concluíram que a fisioterapia neonatal demonstrou ser um
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procedimento terapêutico sem repercussões nocivas em relação às estatísticas fisiometabólicas da amostra estudada.
Alguns trabalhos notaram diferenças nas formas de aplicação das manobras de higiene
brônquica de tapotagem e vibração. Curran e Kachoylanos (1979) apud Martins e Segre
(2010) observaram maior eficiência na vibração, devido à melhora na oxigenação, ausculta
pulmonar e perfusão, mas ambos os grupos de tapotagem e vibração apresentaram aumento da
frequência cardíaca e respiratória. E outro estudo mostrou maior conforto durante a manobra
de tapotagem, quando comparada à manobra de vibração e se evidenciou que após a aspiração
traqueal houve alteração na oxigenação (TUDEHOPEET et al, 1980 apud MARTINS &
SEGRE, 2010).
Houghet et al, em 2008, concluem que até o momento não há suficientes evidências que
possam embasar a prática clínica da fisioterapia torácica para reduzir a morbidade em recémnascidos que necessitem de ventilação mecânica.
Costa et al (2007) em seu estudo comparativo, mostrou que durante o desenvolvimento do
trabalho as análises dos dados foram insuficientes pois não encontraram muitos artigos que
falem sobre a atuação da fisioterapia respiratória no tratamento da pneumonia nosocomial.
Nicolau e Falcão (2007) analisaram os dados e demonstraram que a fisioterapia respiratória
tem suas vantagens e desvantagens, para diminuir ou abolir as desvantagens, precisa ser
realizada por profissional especializado e capacitado na área neonatal, que analise a real
necessidade da intervenção. Um protocolo de tratamento fisioterapêutico bem elaborado, que
respeite a fisiologia do recém-nascido pré-termo e as patologias que o acometem, para
prevenir ou tratar complicações pulmonares, contribuindo, assim, para diminuir a morbidade
neonatal e as sequelas posteriores. Por outro lado, em seu uso as técnicas fisioterapêuticas
ineficazes influenciarão na instabilidade clínica podendo aumentar a fragilidade do neonato
crítico a condições adversas.
Em seu estudo Santos et al (2009), considera que o decúbito seletivo foi associado a uma a
técnica fluxo-dependente, onde a melhor ventilação é proporcionada pelo posicionamento não
dependente do pulmão que submetido às técnicas resultou numa maior ventilação local, e
consequentemente maior efetividade da técnica e que a posição Trendelemburg, na qual a
cabeça permanece abaixo do nível do tronco, está contra-indicada em prematuros.
Paula et al (2010) em seu artigo abordando a pneumatocele em uma paciente com pneumonia,
relatam que pacientes na faixa etária pediátrica que apresentam também hipersecreção
pulmonar e incompetência imunológica são considerados grupos de risco para quadros
infecciosos, pneumonias e exacerbações recorrentes e para tais pacientes, a fisioterapia tem
sido indicada; contudo, a relação risco-benefício do procedimento ainda é alvo de discussão
na maioria dos serviços de saúde e hospitais do Brasil e do mundo.
Em sua conclusão Liebano et al (2009) diz que as técnicas manuais na fisioterapia respiratória
são amplamente empregadas nos distúrbios respiratórios, principalmente nos casos de
acúmulo de secreção. No entanto, faz-se primordial a avaliação crítica dos pacientes para
identificação das características de cada doença, de modo que se possa proporcionar
tratamento adequado e eficaz a cada indivíduo.
A fisioterapia respiratória assume grande importância na prevenção de pneumonias
nosocomiais, uma vez que o profissional segue medidas específicas para diminuição e
controle de infecções, os autores também concordam que o tratamento fisioterapêutico em
UTIs tem sido relacionado com redução da incidência de pneumonia associada ao ventilador
mecânico. Assim, acredita-se que o profissional desta área contribuirá com a diminuição e
controle das infecções (SOUZA et al. 2006 e Bezerra e Azeredo 2004 apud ROCHA et al
2008).
Em suas considerações finais Abreu et al (2007) cita que a fisioterapia respiratória apresenta
uma diversidade de pesquisas sendo que cada uma denota sua contribuição que estudos são
10
necessários para reduzir os vieses, entretanto, os achados na literatura é evidente e torna o
procedimento seguro, contribuindo com à melhora na qualidade devida daqueles pacientes
que são tratados com este recurso terapêutico, tanto a população adulta, pediátrica e neonatal.
Em seu estudo Santos et al (2009) questiona a possibilidade de apenas usar o procedimento de
aspiração para aumentar o transporte da secreção, sem a necessidade de utilizar as técnicas
fisioterapêuticas, e que a remoção da secreção traqueobrônquica dos RNPT estudados
resultou a diminuição da resistência a passagem do fluxo aéreo devido a retirada da secreção
depositada, com provável redução da resistência imposta ao fluxo.
No estudo de Sabetzki e Cicotoste (2008), comparou-se a atuação no período de 30 dias do
fisioterapeuta na UTI no período noturno e 30 dias sem a intervenção fisioterapêutica no
mesmo período de 85 pacientes, verificou-se que o grupo experimental permaneceu menos
tempo internado que o grupo controle (os que ficaram sem a intervenção) e que favoreceu a
rotatividade dos leitos e diminuiu os custos hospitalares.
Tanaka (2007), estudou o tempo de permanência de 500 pacientes internados na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI), favorecidos pela atuação do fisioterapeuta durante 24 horas por dia,
sem interrupções, durante seis meses. Nos três primeiros meses a média de permanência foi
de dez dias e nos outros três meses seguintes, foi de seis dias. Também relatou que a melhora
do paciente foi mais significativa durante o tratamento noturno e diante dos resultados o
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, vem implementando aos poucos a
fisioterapia integral nas UTIs, de modo a segurar a qualidade de vida dos pacientes.
Crunivel e Pauletti (2009), em sua revisão de literatura verificaram que não foram
identificadas ações humanizadas durante o atendimento fisioterapêutico, sugerindo assim que
os mesmos sejam baseados na humanização para então gerar menos desconforto e estresse ao
recém-nascido.
No artigo de Johnston et al (2012), foram mostradas algumas técnicas fisioterapêuticas
utilizadas em pacientes em UTI pediátrica e neonatal sob Ventilação Pulmonar Manual e até
12 horas após a extubação, os resultados apontam para uma necessidade de obter mais
pesquisas baseadas em evidência pois a atuação do fisioterapeuta é considerada abrangente.
Silva e Formiga (2010), estudaram as características do trabalho de oito fisioterapeutas em
seis unidade de terapia intensiva neonatais (UTINs) da cidade de Goiânia, os resultados
mostram que todos utilizaram a fisioterapia respiratória associada a fisioterapia motora
(mobilização passiva), regulam a mudança dos parâmetros do ventilador, extubação, CPAP e
BIPAP. Ainda discutem que a atuação do fisioterapeuta é fundamental para o
desenvolvimento do recém-nascido durante seu período de internação e que é importante
saber o perfil dos profissionais. Concluem que foi possível conhecer melhor o perfil dos
fisioterapeutas e do atendimento realizado em UTIN e sugerem aperfeiçoamento na conduta
fisioterapêutica respiratória e motora.
Nicolau e Lahoz (2007) avaliaram as evidências sobre a eficácia, indicações e efeitos
adversos, e as limitações dos procedimentos fisioterapêuticos em pacientes pediátricos e
concluem através da pesquisa que a fisioterapia respiratória está indicada e tem eficácia nos
casos de hipersecreção brônquica, entretanto os efeitos adversos encontram-se limitados por
amostras pequenas e pouco controladas.
Falcão et al (2007), em seu artigo avaliaram a dor, por meio de escalas comportamentais, de
dor de 60 neonatos com desconforto respiratório submetidos a dois procedimentos de
fisioterapia, Estimulação Diafragmática Manual e Vibrocompressão Torácica Manual, 30
neonatos do sexo feminino e 30 do sexo masculino, onde dividiu-se as manobras. O resultado
da análise mostrou aumento da dor em neonatos masculinos durante a aplicação dos
procedimentos, e presença de dor na Vibrocompressão Torácica.
No estudo de Santos et al (2011), foram aplicados questionários com 13 questões de múltipla
escolha para dois grupos, dois na clínica A e B outro no hospital, de 20 responsáveis de
11
crianças entre 0 a 5 anos com alterações respiratórias que estivessem realizando fisioterapia,
os resultados da clínica A mostram que no item Ludicidade, Afetividade, Interação do
profissional com os pais foi considerada Insatisfatória, na clínica B o item Ludicidade foi
considerado Insatisfatória, no hospital todos foram considerados Insatisfatórios. Na segunda
fase da avaliação, na clínica A as crianças choram muito durante a terapia, a maioria dos pais
relacionam este desconforto da criança a fatores externos, como problemas no local, um pai
relacionou ao tipo de terapia utilizada, e que a maior parte dos pais acreditam que a
fisioterapia causa dor na criança. A clínica B as crianças choram pouco, e a maior parte dos
pais acham que a fisioterapia não causa dor a criança. No hospital, a maioria das crianças
chora muito e relacionam os fatores externos como principais causas do desconforto, a maior
parte não acha que a fisioterapia cause dor as crianças. Concluíram que nos locais em que a os
itens foram considerados “insatisfatória”, e que a maioria das crianças chora muito durante a
terapia; o desconforto da criança é muito mais relacionado a problemas com o próprio
tratamento, a estrutura do local e a habilidade do fisioterapeuta; diminui o índice de pais que
acreditam que o cuidado humanizado possa diminuir o desconforto da criança; e a nota
atribuída ao atendimento tende a ser notavelmente menor. Tomando assim o estudo observar
que devem ser aprimorados os resultados obtidos para aprofundamento da análise.
Conclusão
A eficácia da Fisioterapia Respiratória em diversas patologias é fato e evidência em diversos
artigos aqui pesquisados, o que dificultou esta análise foi o pouco material encontrado
relacionado à Pneumonia Nosocomial em crianças que receberam a fisioterapia respiratória.
Percebemos que ainda falta aprimoramento profissional e que ainda existem mitos levantados
de outros profissionais quanto a qualidade do tratamento fisioterapêutico nas UTIPs, assim
como também a falta de um protocolo bem elaborado para orientar os fisioterapeutas nesta
área.
Por outro lado, as técnicas de fisioterapia respiratória, quando bem realizadas, diminuem a
permanência dos pacientes no leito, em especial no período noturno, consequentemente
aumentando o rodizio nos leitos e reduzindo despesas do hospital. Para tanto se deve
considerar que algumas técnicas são contraindicadas em neonatos prematuros, e que o
fisioterapeuta deve ter cuidado na escolha de sua conduta e adapta-la ao cada caso clínico.
Em relação aos pais e cuidadores verificou-se que ainda existe uma visão escassa do amplo
tratamento que a fisioterapia pediátrica consiste em dedicar, enfraquecendo a eficácia das
técnicas aplicadas, uma vez que alguns pais ou cuidadores não distinguirem as manobras das
qualidades dos profissionais associando as manobras às causas de dor nas crianças.
As manobras fisioterapêuticas têm se apresentado bastante diversificada, a cada ano surgem
novas idéias e, sobretudo novos efeitos terapêuticos, e que não se pode excluir é a prática
dessas manobras associadas aos exercícios cinesioterapêuticos ou com acessórios
potencializando os resultados e consequentemente a melhora no quadro clínico.
Ainda há poucos estudos atuais na área de terapia intensiva com crianças, sabe-se que a
fisioterapia respiratória vem alcançando seu espaço, tanto em clínicas pediátricas, como em
hospitais infantis, e que também contribui para a redução dos sintomas respiratórios, de uma
forma que a criança não tenha medo ou receio de realizar a terapia.
Este artigo mostrou que é de fundamental importância a atuação da fisioterapia respiratória
em pacientes pediátricos internados em UTIPs assim como sua presença integral nessas
unidades, e que na maioria dos estudos a fisioterapia ajudou para a melhora da mecânica
respiratória, tornando-se eficaz, mas que ainda há necessidade de outros estudos mais
específicos para o caso das pneumonias nosocomiais em crianças. Também observamos a
satisfação dos profissionais fisioterapeutas atuantes para com a equipe intensiva e a qualidade
12
da estimulação nos neonatos críticos juntamente com a presença de seus pais ou cuidadores,
humanizando o trabalho terapêutico dentro das UTIPs.
Por fim recomenda-se cautela na escolha da conduta fisioterapêutica e mais aperfeiçoamento
profissional aos fisioterapeutas neonatais e pediátricos e produção de estudos recentes sobre o
tema.
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