FACULDADE DE PARÁ DE MINAS - FAPAM Curso de enfermagem

FACULDADE DE PARÁ DE MINAS - FAPAM
Curso de enfermagem
Nayra Lopes Medina
O TRATAMENTO DE ÚLCERAS NOS MEMBROS INFERIORES NA ATENÇÃO
BÁSICA
Pará de Minas
2015
Nayra Lopes Medina
O TRATAMENTO DE ÚLCERAS NOS MEMBROS INFERIORES NA ATENÇÃO
BÁSICA
Monografia apresentada à Coordenação de
Enfermagem da Faculdade de Pará de Minas
como requisito parcial para a conclusão do
curso de Enfermagem.
Orientadora: Professora Dra. Edna Lúcia
Campos Wingester
Pará de Minas
2015
Nayra Lopes Medina
O TRATAMENTO DE ÚLCERAS NOS MEMBROS INFERIORES NA ATENÇÃO
BÁSICA
Monografia apresentada à Coordenação de
Enfermagem da Faculdade de Pará de Minas
como requisito parcial para a conclusão do
curso de Enfermagem.
Aprovada em _____ / _____ / _____
_______________________________________
Professora Dra. Edna Lúcia Campos Wingester
_______________________________________
Professor (a) Meirielle Tavares de Araújo
AGRADECIMENTO
Primeiramente, a Deus, pela saúde e força para a conclusão desse trabalho.
À minha orientadora Edna, pelo suporte e incentivo na realização dessa
pesquisa.
Aos meus pais, que acreditaram que eu poderia concluir o curso, mesmo com
tantas dificuldades e esforço.
À minha irmã que, com seu conhecimento, pode me auxiliar em minhas
dúvidas no decorrer da minha monografia.
Ao meu namorado que teve paciência e compressão.
Aos funcionários da atenção primária básica das duas cidades, que me
auxiliaram nesse estudo, em especial a Cleide e a Gabriela.
Enfim, a todos que acreditaram e me ajudaram direta ou indiretamente, meu
muito obrigada.
"A Enfermagem é uma arte; e para
realizá-la como arte, requer uma devoção
tão exclusiva, um preparo tão rigoroso,
quanto a obra de qualquer pintor ou
escultor; pois o que é tratar da tela morta
ou do frio mármore comparado ao tratar
do corpo vivo, o templo do espírito de
Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer,
a mais bela das artes!"
(Florence Nightingale)
RESUMO
Várias doenças sistêmicas crônicas podem ter como consequências as úlceras, que
são a destruição das estruturas cutâneas, podendo ser do tipo arterial, venosa,
neuropática, entre outras. É um grande problema de saúde pública devido ao seu
alto grau de prevalência, custo elevado dos tratamentos, além da alteração do estilo
de vida do usuário que possui a lesão. Considerando a importância de um
tratamento de qualidade para a população, a assistência sistematizada da
enfermagem ao paciente deve ser realizada pelo enfermeiro que possui conhecido
técnico e científico, que se inicia na atenção primária à saúde. Trata-se de um
estudo de caso descritivo-comparativo, com abordagem qualitativa tendo como
objetivo conhecer o tratamento de úlceras nos membros inferiores na atenção básica
e os processos assistenciais que o envolve nas perspectivas dos pacientes. O
estudo foi baseado no levantamento de dois casos clínicos com diagnóstico de
úlcera de perna, coletados ocasionalmente durante o atendimento clínico de
enfermagem, no período de junho a agosto de 2015. Os dados foram coletados nas
cidades de Pará de Minas/MG e de Pitangui/MG, em duas unidades básicas de
saúde. Os resultados apontam que há uma carência de informações dos
entrevistados sobre todos os questionamentos. Conforme o que a literatura
preconiza sobre o tratamento das úlceras, na realidade muitas das vezes não
ocorre, as coberturas utilizados são incorretas, retardando o processo cicatricial.
Assim, a partir dessa pesquisa, foi possível perceber a importância que deve ser
dada à assistência de enfermagem no processo saúde/doença/cuidado,
considerando o aspecto geral do paciente.
Palavras-chave: Atenção primária básica. Úlceras. Assistência de enfermagem.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Região posterior do MID.....................................................................
29
Figura 2 – Região anterior do MID.....................................................................
29
Figura 3 – Região lateral do MID.........................................................................
30
Figura 4 – Pé com hálux amputado.....................................................................
30
Figura 5 – Coto de membro inferior esquerdo ....................................................
30
Figura 6 – Região tornozelo do MIE..................................................................... 32
Figura 7 – Membro inferior esquerdo...................................................................
32
Figura 8 – Região tornozelo do MID....................................................................
33
Figura 9 – Membro inferior direito........................................................................
33
LISTA DE TABELA
Tabela 1 – Aspectos importantes da úlcera e da pele adjacente no diagnóstico
diferencial ............................................................................................................
23
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................
10
2 OBJETIVOS........................................................................................................
12
2.1 Objetivo Geral.................................................................................................
12
2.2 Objetivo Específico........................................................................................
12
3 METODOLOGIA ................................................................................................
13
4 RESULTADOS.................................................................................................... 15
4.1 Análise de referencial téorico.......................................................................
15
4.1.1 Anatomia e fisiopatologia do sistema venoso dos membros inferiores......... 15
4.1.2 Anatomia e fisiopatologia do sistema arterial dos membros inferiores.........
19
4.1.3 Tipos de úlceras ...........................................................................................
20
4.1.3.1 Úlcera Arterial..........................................................................................
20
4.1.3.2 Úlcera Venosa..........................................................................................
21
4.1.3.3 Úlcera Neurotrófica..................................................................................
22
4.1.4 Assistência de enfermagem ao portador de úlceras nos membros 23
inferiores ...............................................................................................................
4.2 Estudo de caso..............................................................................................
27
4.2.1 Identificação do paciente 1 ........................................................................... 27
4.2.2 História familiar ............................................................................................. 27
4.2.3 Hábitos .........................................................................................................
28
4.2.4 História pregressa ........................................................................................
28
4.2.5 Exame físico completo .................................................................................
29
4.2.6 Fotografias dos membros inferiores paciente 1 ...........................................
29
4.3 Identificação paciente II ................................................................................
30
4.3.1 História familiar ............................................................................................. 31
4.3.2 História pregressa ........................................................................................
31
4.3.3 Antecedentes obstétricos .............................................................................
31
4.3.4 Exame físico completo .................................................................................
31
4.3.5 Fotografias dos membros inferiores do paciente 2 ......................................
32
4.4 Análise de entrevista ..................................................................................... 33
4.4.1 Processo de adoecimento ............................................................................
33
4.4.2 Núcleo familiar............................................................................................... 34
4.4.3 Autonomia e autocuidado.............................................................................. 34
4.4.4 Percepção dos portadores a assistência de enfermagem............................
35
4.4.5 Interações sociais.......................................................................................... 36
5 DISCUSSÃO.......................................................................................................
37
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................
39
REFERÊNCIAS...................................................................................................... 40
APÊNDICE A.........................................................................................................
42
APÊNDICE B.........................................................................................................
45
10
1 INTRODUÇÃO
Na área de saúde, os avanços tecnológicos e científicos, com o auxílio do
processo de transição demográfica-epidemiológica, proporcionaram o aumento da
expectativa de vida da população brasileira nos últimos anos. Todavia, em pleno
século XXI, muitos problemas continuam a afetar a saúde das pessoas como as
doenças degenerativas e não degenerativas (COSTA et al., 2011).
Existem vários fatores envolvidos no desenvolvimento de úlceras, entre
esses, destaca-se o envelhecimento populacional com consequência do aumento de
doenças crônicas, especialmente as cardiovasculares e o diabetes. Tais doenças se
relacionam ao desenvolvimento de feridas, como úlceras arteriais, úlceras
diabéticas, úlceras venosas, úlceras por pressão, dentre outras (SILVA, 2012).
A insuficiência venosa crônica (IVC) é uma anormalidade da ação do sistema
venoso, o que implica na insuficiência valvular, associada ou não a obstrução do
fluxo venoso (LOPES et al., 2013). A úlcera venosa (UV) é uma ferida crônica
resultada da IVC, é caracterizada por uma perda irregular do tegumento (derme ou
epiderme) podendo atingir os tecidos subcutâneos, podendo se tornar profunda, ter
bordas definidas ou irregulares, comumente com exsudato, iniciando de forma
espontânea ou traumática (FIGUEIREDO et al.,2011; COSTA et al., 2011).
No Brasil, estima-se que 3% da população possui UV, com aumento para
10% no caso de pessoas diabéticas. A úlcera venosa lesiona com mais frequência
os membros inferiores, comumente no terço distal da região média da perna,
próximas ao maléolo medial, correspondendo a 70 a 90 % das úlceras de perna
(REIS, 2013).
A úlcera arterial é ocasionada pela desnutrição cutânea devido a uma
insuficiência arterial tendo como resultado a isquemia, evidenciando clinicamente
por extremidade fria e escura. Possui a diminuição ou ausência das pulsações das
artérias do pé, dor aguda aumentada com a elevação das pernas, ausência de
estase, retardo no retorno da cor após a elevação do membro, perda de pelos
(BRASIL, 2002).
As úlceras neurotróficas são provocadas pela neuropatia periférica que afeta
os nervos sensoriais, ocasionando a perda da sensibilidade e por doença vascular
periférica
devido
à
hiperglicemia
causada
pelo
diabetes
(SILVA,2011).
11
O conhecimento dessas doenças é de suma importância para um diagnóstico
e tratamento adequado, favorecendo a cicatrização e prevenção de feridas recidivas
com mais sucesso. As úlceras, em geral, são um grande problema para a saúde
pública devido ao seu alto grau de prevalência, custo elevado dos tratamentos,
provoca ausência no serviço ou desemprego, além da alteração do estilo de vida do
usuário que possui a lesão. (SILVA et al., 2012; MALAGUTTI; KAKIHARA; 2011).
Considerando a importância de um tratamento de qualidade para a
população, a assistência sistematizada ao paciente deve ser realizada por uma
equipe multidisciplinar, adotada de protocolos, conhecimento técnico e específico,
também uma comunicação ativa dos usuários com seus familiares (FIGUEIREDO et
al.,2011; SANT'ANA et al.,2012). Segundo Silva et al (2012), no Brasil, estudos
apontam a falta de sistematização da assistência ao usuário com úlceras na atenção
básica.
A atenção básica se caracteriza por um grupo de ações de saúde, no
contexto individual e coletivo, que atua na promoção e a proteção da saúde, a
prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de
danos e a manutenção da saúde com o intuito de desenvolver uma atenção
integrativa da população que tenha impacto positivo na saúde no coletivo (BRASIL,
2012).
Na atenção básica, o enfermeiro, com seu conhecimento técnico e científico,
é fundamental no atendimento do paciente com úlceras, pois saberá qual cobertura
utilizar no curativo da lesão. O enfermeiro tem como função realizar a consulta de
enfermagem, para avaliar a ferida, planejar, orientar o paciente sobre seu
tratamento, fazer o curativo e se necessário fazer o desbridamento. É necessário ter
habilidade técnica na realização dos curativos, prestar cuidados éticos, humanizados
e individualizados, conforme a necessidade de cada cliente(REIS, 2013).
Contudo,
as
úlceras
têm
alto
índice
de
prevalência,
um
impacto
socioeconômico e influência na qualidade de vida ao paciente, sendo importante
realizar um tratamento correto conforme a literatura e pelo profissional capacitado
para evitar a recidiva da ferida (REIS, 2013). É neste contexto que se inseriu o
presente estudo que busca averiguar como estão sendo realizados o tratamento de
úlceras na atenção básica e a percepção do paciente sobre seu processo
assistencial.
12
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Conhecer o tratamento de úlceras nos membros inferiores na atenção básica e os
processos assistenciais que o envolve nas perspectivas dos pacientes.
2.2 Objetivo Específico

Relacionar a literatura com a prática das coberturas realizadas nos curativos
em portadores de úlceras.

Conhecer como a assistência é prestada aos portadores de úlceras na
atenção básica.
13
3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caso descritivo-comparativo, com abordagem
qualitativa tendo como base a investigação do tratamento de úlceras na atenção
básica pelos profissionais de saúde. A abordagem qualitativa é aquela em que
predominam informações coletadas pelo pesquisador, não sendo descrita em um
instrumento estatístico como suporte do problema. O foco do pesquisador é a
interpretação que os próprios participantes têm sobre o assunto (DALFOVO, LANA,
SILVEIRA; 2008).
O estudo descritivo visa detalhar as características de um determinado
sujeito, estabelecendo correlações entre variáveis. As coletas de dados podem ser
por meio de questionário ou uma observação sistemática, fazendo um levantamento
do assunto para se alcançar o objeto do estudo (SILVA, MENEZES; 2005).
Segundo Fialho (2008), o estudo de caso mostra a realidade, tendo como
instrumento a discussão, a análise e a busca de solução de um determinado
problema extraído da vida real. Em verdade, trata-se de uma estratégia
metodológica de amplo uso, quando se pretende responder às questões 'como' e
'por que' determinadas situações acontecem, principalmente quando têm poucas
possibilidades de interferir ou controle sobre o assunto estudado.
O estudo foi baseado em dois casos clínicos com diagnóstico de úlcera de
perna, coletados ocasionalmente durante o atendimento clínico de enfermagem, no
período de junho a agosto de 2015. Os dados foram coletados em duas cidades
Pará de Minas- MG na Unidade de Atenção Primária a Saúde (UAPS) Dagmar
Pereira de Oliveira e em Pitangui-MG no PSF Tonho Filinto.
O estudo de caso comparativo tem como objetivo comparar os dois pacientes
escolhidos, conforme a duração da lesão, idade, o tratamento utilizado nas
diferentes unidades, como é a percepção do cliente sobre a assistência de
enfermagem.
Os sujeitos deste trabalho foram escolhidos aleatoriamente, por terem as
úlceras mais interessantes para tratamento, não tendo nenhum critério de inclusão,
sendo um paciente atendido na Unidade de Atenção Primária a Saúde (UAPS)
Dagmar Pereira de Oliveira e a outra cadastrada pelo PSF Tonho Filinto, sendo
visitada em seu próprio domicílio.
14
Para a efetivação da coleta de dados, foi primeiramente apresentado aos
pacientes/colaboradores o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(APÊNDICE A) de acordo com a resolução 466/12 do Conep, que assinaram
aceitando o estudo. Foi realizado um roteiro de perguntas semiestruturadas
(APÊNDICE B), permitindo ao entrevistado a livre expressão de suas ideias perante
o objetivo de colher as principais informações e dificuldades vivenciadas pelo
paciente que possui a úlcera. A entrevista foi gravada pelo celular Samsung S4 mini,
no formato MP4, transcrita na íntegra. Após o final da pesquisa os arquivos de áudio
foram excluídos.
Os entrevistados eram vistos uma vez por semana para ser analisado o
curativo, seguido de uma avaliação da evolução da lesão por fotografias. O curativo
era realizado por uma técnica de enfermagem responsável pelos curativos daquele
serviço.
15
4 RESULTADOS
4.1 Análise do referencial teórico
Após uma leitura sistemática dos textos selecionados foi realizada análise do
referencial teórico, encontrados e desenvolvidos quatro subtemas que são
apresentados a seguir:
4.1.1 Anatomia e fisiopatologia do sistema venoso dos membros inferiores
O sistema vascular, para cada tecido, possui suas próprias características,
sendo assim alguns itens se aplicam a todo o sistema. As partes funcionais da
circulação têm um papel importante para se compreender (GUYTON,2006).
A artéria tem como função transportar o sangue com pressão para todos os
tecidos, possuindo paredes vasculares mais fortes, fazendo com que o sangue flua
mais rápido (GUYTON,2006).
As arteríolas são as últimas e menores ramificações do sistema arterial e
atuam como válvula de controle pelas quais o sangue é liberado pelos capilares
(GUYTON,2006).
A função dos capilares é promover a troca do líquido, nutrientes, eletrólitos,
hormônios e outras substâncias entre o sangue e o líquido intersticial. E o sangue é
captado pelas vênulas que convergem e se ligam para formar as veias maiores
(GUYTON,2006).
E as veias que compõem o sistema venoso são conjuntos de pequenos vasos
que se reúnem e formam vasos mais calibrosos, tendo como função de recolher o
sangue da periferia e direcionar ao coração novamente, fechando a circulação
sistêmica (AIRES, 1999). No entanto, não se resume apenas em um sistema
condutor, por meio da bomba venosa; também possui a função de contrair e relaxar;
armazenar grande quantidade de sangue, tornando disponível para o restante da
circulação quando necessário e controlam o volume sanguíneo mantendo a pressão
fisiológica (BRITO, 2008).
A parede venosa possui três camadas: a íntima, a média e a adventícia. A
íntima consiste em uma lâmina única de células endoteliais, classificando
histologicamente como epitélio simples pavimentoso. A camada média é composta
16
por lâminas de células musculares lisas dispostas em círculos entre a elastina,
colágeno e proteoglicans. A adventícia é a camada mais externa e mais espessa da
parede venosa, sendo compostas por fibras entrelaçadas de colágeno (MAFFEI,
2008).
Além das camadas, as veias de pequeno e médio calibre possuem também
válvulas no seu interior, que direcionam o sangue sentido ao coração, quando há a
contração dos tecidos musculares vizinhos, por causa da compressão das veias
(MAFFEI, 2008).
O sistema venoso dos membros inferiores constituído por veias valvadas é
classificado conforme sua localização anatômica, dividido em: o sistema venoso
superficial, localizado entre a derme e a fáscia que envolve os músculos e o sistema
venoso profundo, que possui músculos e ossos, enfim as perfurantes são as veias
que se comunicam entre os dois sistemas, pois atravessam a fáscia muscular
(MAFFEI, 2008; BRITO, 2008).
O sistema venoso superficial é composto pela veia safena interna, veia safena
externa e suas tributárias. A veia safena interna é a veia mais extensa do corpo
humano, ela se origina na junção da extremidade medial do arco venoso dorsal com
a veia marginal medial do pé, seguindo pela frente do maléolo medial da tíbia.
Enquanto a veia safena interna alcança a perna e a coxa, recebe várias tributárias e
comunica-se com a veia safena externa em vários pontos (MAFFEI, 2008).
O refluxo superficial do membro inferior é responsável, principalmente, pelas
veias safenas internas e suas tributárias. Mas, a doença venosa pode ser causada
também pelas veias que se localizam nas regiões vulvar, glútea, póstero-lateral da
coxa, cavo poplíteo e lateral do joelho, composto por veias reticulares subdérmicas
(MAFFEI, 2008).
A veia safena externa (parva) se origina da junção da extremidade lateral do
arco venoso dorsal com a veia marginal lateral do pé, seguindo por trás do maléolo
lateral da tíbia. A veia safena parva possui em média 13 valvas em seu percurso,
com espaçamento entre elas, em comparação com a veia safena magna, podendo
ocorrer doença varicosa com menor frequência (MAFFEI, 2008).
As veias do sistema venoso profundo são homônimas das artérias e as
perseguem em seus trajetos. Esse sistema é composto pelas veias tibiais
posteriores, formadas pela união das veias plantares seguidamente do maléolo
medial e das veias tibiais anteriores, originadas nas veias dorsais do pé e se reúnem
17
com as veias tibiais posteriores para formar a veia poplítea que se passa a ser
chamada de veia femoral a partir do anel adutor (MAFFEI, 2008; BRITO,2008).
É de grande importância no sistema venoso a presença de válvulas, cuja
função é a de orientar a direção do fluxo venoso. Os sistemas venosos possuem
válvulas bicúspides, faz com que o sangue flua na direção cefálica, em condições
normais para evitar o refluxo sanguíneo. Na grande circulação o sangue irá se
mover dos pés em direção ao coração pela propulsão da musculatura da panturrilha
conforme a compressão da esponja plantar. Em repouso, na posição vertical, a
pressão na veia dorsal do pé se aproxima de 80 mmHg. Durante a movimentação, a
musculatura da panturrilha se contrai, as veias profundas são comprimidas, a
pressão cai subitamente no sistema profundo, permitindo a propulsão sanguínea até
o cérebro. As válvulas fecham-se quando a pressão sobe no sistema profundo, para
evitar o fluxo retrógrado e a emissão de altas pressões ao sistema superficial. Assim
sendo, é necessário manter o sistema venoso com a bomba da panturrilha íntegra
para evitar o refluxo sanguíneo (DADALTI-GRANJA, 2005; BRITO, 2008).
A insuficiência venosa crônica (IVC) é resultado da doença venosa crônica
grave, que evidencia edema, alterações tróficas da pele e ulcerações (BRITO,2008).
O resultado da disfunção no sistema venoso está relacionado com a hipertensão
venosa prolongada que acontece quando uma pressão venosa está aumentada e o
retorno do sangue é diminuído (SILVA et al, 2011). Essa sobrecarga venosa ocorre
pelo intenso refluxo sanguíneo que sobrecarrega o músculo da panturrilha não
deixando bombear a quantidade de sangue necessária para balancear a
insuficiência valvular venosa (CARMO et al, 2007).
A insuficiência valvular pode acontecer devido a um episódio de trombose
venosa profunda (TVP) que resultou em uma sequela, que gera uma destruição ou
uma alteração das válvulas, por uma dilatação venosa afastando as cúspides ou por
obstrução, ou ambos (BRITO,2008).
A insuficiência venosa crônica de membros inferiores é caracterizada pelos
sintomas de dor, sensação de peso e cansaço nas pernas, câimbras, prurido,
queimação, edema dos membros inferiores e síndrome das pernas inquietas. Os
sinais
são
alterações
tróficas
da
pele
como
a
hiperpigmentação,
a
dermatolipoesclerose, o eczema e a ulceração (BRITO, 2008; CARMO et al, 2007).
A prevalência de IVC aumenta mais na população idosa, atingindo de 2 a 7%
da população, sendo que a complicação da doença, a úlcera venosa, atinge 1 a 3%
18
das pessoas (LOPES et al, 2013). O elevado número de recidivas das úlceras (66%)
é uma das maiores dificuldades para a assistência aos portadores de IVC (CARMO
et al, 2007).
O diagnóstico da insuficiência venosa crônica pode ser formado por meio de
uma história clínica e exame clínico detalhado. As características que decorrem da
hipertensão venosa no dia a dia devem ser lembradas: os sintomas acentuados no
final da rotina diária, temperatura no ambiente elevado pode haver piora na
sintomatologia, no sexo feminino a ação hormonal pode influenciar o quadro, história
pregressa de traumas ou cirurgias podem influenciar, histórias familiares de doenças
varicosas e úlceras devem ser analisadas (BRITO, 2008).
A úlcera venosa (UV) é uma das enfermidades causada pela IVC quando está
em estágio mais avançado, é caracterizada pela perda tegumentar irregular de
forma superficial (COSTA et al, 2011). Inicialmente a UV pode se localizar próxima
ao maléolo medial, podendo evoluir de forma progressiva acometendo todo o
diâmetro da perna. O formato pode ser circular, oval, possuir bordas definidas, se
tornar profunda, comumente com exsudato amarelado nos casos de infecção,
podem surgir espontaneamente ou por traumas (BRITO, 2008).
A formação da úlcera venosa pode estar associada pela desnutrição dos
tecidos superficiais, causada pela formação de manguitos ocasionados pelo
acúmulo de líquido e o depósito de fibrina no interstício. Outro mecanismo que
ocasiona a UV pode ser pelo processo de inflamação, devido à reação entre os
leucócitos e moléculas de adesão do endotélio que liberam a citocina e radicais
livres, que podem deformar as válvulas venosas e seus tecidos adjacentes
aumentando a sensibilidade das ulcerações (CARMO et al, 2007).
Esse tipo de lesão de perna possui um alto índice de prevalência, natureza
recorrente, constituindo um problema de saúde pública, pode gerar dependência dos
serviços de saúde, provoca absenteísmo no trabalho ou até a perda do emprego e
altera o estilo de vida do paciente, pois envolve todos os componentes da condição
de vida humana, aspecto físico, psicológico, social, cultural ou espiritual (COSTA et
al, 2011; SANT’ANA et al, 2012).
19
4.1.2 Anatomia e fisiopatologia do sistema arterial dos membros inferiores
Para um diagnóstico clínico o conhecimento anatômico e a distribuição do
suprimento arterial dos membros inferiores são muito importantes (MAFFEI, 2008).
O aspecto da parede arterial varia de acordo com a localização, função das artérias,
configuração geométrica, que determina o fluxo sanguíneo. Essas variáveis estão
caracterizadas nos detalhes das 3 camadas que compõem uma artéria: íntima,
média e adventícia (BRITO, 2008).
Na região da coxa, possui o trígono femoral, está localizado na face anterior e
porção superior da coxa. A cobertura anterior é composta por pele e tecido celular
subcutâneo, sendo utilizada cirurgicamente para cateterismos diagnósticos e
terapêuticos.
O
canal
dos
músculos
adutores
equivale
a
um
túnel
de
aproximadamente 15 cm de extensão, onde passam a artéria e veia femorais, nervo
safeno e o nervo para o músculo vasto medial (MAFFEI, 2008).
A artéria ilíaca externa, após atravessar profundamente o ligamento inguinal,
nomeia-se de artéria femoral. Localizando-se em um ponto médio entre a linha
traçada, a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico. A artéria femoral
possui vários ramos no trígono femoral, o ramo profundo é a artéria principal de
distribuição do fluxo sanguíneo para a coxa, originando a artéria poplítea, sendo
uma de circulação colateral para o membro inferior (MAFFEI, 2008; BRITO, 2008).
Na região do joelho, a artéria poplítea recebe esse título devido à passagem da
artéria femoral superficial pelo hiato do músculo adutor magno, e está ligada à veia
homônima (MAFFEI, 2008).
Na região da perna, a tíbia, a fíbula, a membrana interóssea, a fáscia crural e
os septos intermusculares, dividem a perna em três principais compartimentos. O
compartimento anterior corresponde à membrana interóssea anterior, entre o septo
intermuscular anterior da perna e a face lateral da tíbia. Situa-se ainda nesse
compartimento o nervo fibular profundo, a artéria tibial anterior e as veias tibiais
anteriores. A artéria tibial anterior inicia-se na borda inferior do músculo poplíteo e
termina na articulação do tornozelo, entre os maléolos, onde se torna a artéria dorsal
do pé (pediosa) (MAFFEI, 2008).
O compartimento lateral é definido na face lateral da fíbula, septos
intermusculares anteriores e posterior, e fáscia da perna e não possui artérias. O
compartimento posterior situa-se atrás da tíbia, membrana interóssea, fíbula e septo
20
intermuscular. A artéria tibial posterior origina-se da artéria poplítea, segue
profundamente ao sóleo e dá origem a artéria fibular (MAFFEI, 2008).
A região dorsal do pé possui a pediosa que é a continuação da artéria tibial
anterior. Tem origem no ponto médio entre os maléolos e segue ântero-médio até a
localização posterior do primeiro espaço interósseo. As artérias plantares do pé se
originam da bifurcação distal da artéria tibial posterior que se divide em lateral,
medial e ramos para o calcâneo. A artéria mais específica é a artéria plantar lateral,
que possui trajeto oblíquo na planta do pé se ligando com a artéria plantar profunda
formando o arco plantar (MAFFEI, 2008).
A doença vascular periférica (DVP) é evidenciada por doença aterosclerótica
obstrutiva crônica nos vasos sanguíneos nos membros inferiores. A aterosclerose
apresenta prevalência elevada em indivíduos com diabetes, hipertensão arterial e
em tabagistas (SILVA et al, 2011), caracteriza-se pelo depósito irregular de lipídios
na camada íntima da artéria causando estreitamento do lúmen arterial e
progredindo, ocasionalmente, para fibrose e calcificação (BRITO, 2008).
A diminuição do fluxo sanguíneo pela aterosclerose ocasiona a restrição na
distribuição do oxigênio, nutrientes, células de defesa e mediadores químicos. As
complicações: ruptura, fissura, ulceração, trombose e fenômenos trombóticos ou
embólicos caracterizam a doença aguda, com placa instável (BRITO, 2008; SILVA et
al, 2011).
A hipertensão arterial sistêmica é uma das doenças que podem interferir no
processo cicatricial, pois possui ligação com a aterosclerose, devido à alteração
endotelial, inibição da síntese de colágeno e diminuição do aporte de oxigênio
tecidual, devido à vasoconstrição, ocasionando o retardo no processo de
cicatrização (MAFFEI, 2008).
4.1.3 Tipos de úlceras
4.1.3.1 Úlcera Arterial
A úlcera arterial é causada pela insuficiência arterial, ocasionando a
desnutrição cutânea, sendo caracterizada ao exame clínico por extremidade fria
palidez por elevação, ausência de estase, retardo no retorno da cor após a elevação
do membro, pele atrófica, perda de pelos da extremidade inferior, diminuição ou
21
ausência das pulsações das artérias do pé e dor severa aumentada com a elevação
das pernas. A pele pode ficar seca e descamativa, atrófica, e as unhas podem estar
frágeis, sem brilho e quebradiças ou fissuradas longitudinalmente (BRASIL,
2002;BRITO 2008).
As úlceras arteriais estão frequentemente localizadas nos locais onde há mais
pressão ou outros pontos mais comuns a traumatismos: artelhos, proeminências
ósseas, nas regiões pré-tibial ou maleolar lateral. A úlcera tende a ser de bordas
regulares, base pálida e fria e pode ter regiões necróticas e cianóticas. Possui como
fator
predisponente
o
tabagismo,
diabetes
mellitus,
hipertensão
arterial,
hiperlipidemia (BRITO, 2008).
A prevenção da úlcera arterial consiste em: elevar a cabeceira da cama em
20 cm; proteger-se contra traumatismos térmicos, mecânicos e químicos no membro
afetado; cuidar das unhas, evitando paroníquias (inflamação ao redor da unha) e
unha encravada; manter o controle de triglicérides e colesterol, controlar a
hipertensão arterial e o diabetes mellitus, diminuir o uso de cafeína e tabaco
(BRASIL, 2002).
4.1.3.2 Úlcera Venosa
O diagnóstico diferencial das úlceras crônicas nos membros inferiores em
relação da úlcera venosa é a não cicatrização dentro do período de seis semanas. A
úlcera venosa é causada pela insuficiência venosa crônica por varizes primárias,
consequência de trombose profunda, anomalias valvulares venosas ou diferentes
causas que interferem no retorno venoso (BRITO, 2008; BRASIL, 2002).
As características clínicas são extremidade quente, edema, presença de
varizes,
alterações
dermatolipoesclerose,
cutâneas
como
hiperpigmentação,
eczema
eritema,
de
estase,
descamação,
esclerose,
prurido,
a
dor
pontiagudas e tem uma coloração marrom ou marrom avermelhada. Geralmente
localizada na região do maléolo e terço distal da perna. A evolução é lenta, possui
bordas infiltradas, irregular, com fibrina e é comum estar seguida de infecção
secundária, que pode ocorrer após um trauma (MAFFEI, 2008; BRITO, 2008).
22
4.1.3.3 Úlcera Neurotrófica
Esta úlcera é causada por neuropatia periférica, em consequência de
algumas doenças de base, tais como: hanseníase, diabetes mellitus, alcoolismo e
outras e podem ser geralmente causados após pequenos traumas, acarretados por
objetos cortantes ao andar descalço, uso de calçados impróprios, dermatoses
comuns, ou manipulações incorretas dos pés e unhas por pessoas não habilitadas
que se complicam surgindo a gangrena e infecção, devido ao déficit cicatricial e
podem resultar em amputação, se não for tratado imediatamente com o tratamento
correto (BRITO, 2008; VIGO et al, 2006).
É frequente em áreas submetidas a uma pressão maior, a primeira articulação
metatarsofalangiana, base do quinto metatarso e calcâneo. Ao exame clínico as
lesões são detectadas por serem indolores (anestésicas), profundas, circulares,
geralmente quentes, com halo de hiperceratose (calosidades), constituindo uma
porta de entrada frequente para infecção (BRITO, 2008; BRASIL, 2002)
As pessoas portadoras da neuropatia periférica têm maior risco de
desenvolver lesões das fibras autonômicas que são responsáveis pela manutenção
das glândulas sebáceas e sudoríparas, ocasionando a diminuição das secreções,
fazendo com que a pele fique seca, inelástica, ficando mais propensa a ocasionar
fissuras. As fibras sensitivas e motoras podem resultar em lesões primárias, como
mão em garra, pé caído e anquilose (BRASIL, 2002).
A úlcera neurotrófica é causada pela perda de sensibilidade protetora
(térmica, dolorosa e tátil) ou anestesia na região plantar, por lesão do nervo tibial
posterior e a paralisia dos músculos intrínsecos do pé, a perda do coxim normal sob
a cabeça dos metatarsianos e a pele ressecada atuando como meio de agentes
infecciosos (BRASIL, 2002).
O desenvolvimento das úlceras neuropáticas é considerado como fator de
risco a perda da sensibilidade e aumento da pressão sendo necessárias algumas
medidas para diminuir a pressão nas áreas de proeminências ósseas, usando
calçados apropriados, palmilhas especiais e adaptando os instrumentos no serviço
(BRASIL,2002).
23
Tabela 1- Aspectos importantes da úlcera e da pele adjacente no diagnóstico
diferencial
Fonte: BRITO, 2008.
4.1.4 Assistência de enfermagem ao portador de úlceras nos membros inferiores
Novos tempos revelam que o enfermeiro tem uma metodologia de assistência
com o paciente com tratamento de lesões teciduais, deixando apenas atenção para
a técnica de curativo, sendo necessário avaliar o estado geral do paciente, exame
físico, escolha do tratamento, cobertura, registrar todas as ações de enfermagem e
prever um resultado esperado (CARMO et al, 2007).
A doença venosa crônica dos membros inferiores pode apresentar vários
quadros clínicos, com diversas formas anatômicas e fisiológicas sendo primárias ou
secundárias ao sistema de drenagem. É imprescindível tanto para o diagnóstico
quanto para a terapia correta a interpretação dessas variações para evitar sua
recorrência e distúrbios ao paciente (MAFFEI, 2008).
O diagnóstico da insuficiência venosa crônica necessita de realizar o exame
clínico, através da anamnese e o exame físico. Na anamnese os itens pesquisados
são: a avaliação do estado geral do paciente, como é a higiene, estado nutricional,
hidratação
oral,
sono/repouso,
eliminações,
etilismo/tabagismo,
alergias,
medicamentos em uso, idade, estresse, ansiedade, condições da pele, além da
24
queixa principal, a duração dos sintomas, a história da moléstia atual; se ocorreu
alguma doença anterior importante como a TVP, trauma e alguma doença varicosa
(FRANÇA; TAVARES, 2003; CARMO et al, 2007).
Os sintomas mais comuns são: a sensação de peso e dor nos membros
inferiores em especial no final da jornada diária, em alguns casos pode haver o
prurido nos membros (FRANÇA; TAVARES, 2003).
No exame físico deve observar os sinais: hiperpigmentação (a hemoglobina
que continua no interior tissular modifica-se em hemossiderina que dá coloração
castanha à pele), lipodermatosclerose (alteração da troca da pele e do tecido
subcutâneo pela fibrose), edema, presença de veias varicosas, varizes de
localização incomuns (FRANÇA; TAVARES, 2003).
Contanto que o diagnóstico clínico das úlceras esteja preconizado, são
necessários exames complementares para ser feito um diagnóstico mais exato como
o duplex scan,a plestimografia e o doppler que trará uma melhor visualização das
alterações na estrutura e função dos sistemas. E existem os exames laboratoriais
que podem ser pedidos pelos enfermeiros conforme a resolução 195 do Conselho
Federal de Enfermagem - COFEN, que são o exame de hemograma completo,
glicemia em jejum, dosagem de albumina sérica, proteínas totais e fracionadas
podem ser pesquisados para auxiliar nos elementos que influenciam na cicatrização
da úlcera (ABBADE; LASTÓRIA, 2006).
Almejando à cicatrização da úlcera, o tratamento para um melhor retorno
venoso deve ser prescrito pela equipe de saúde com a colaboração do paciente. E o
tratamento clínico inclui a realização do curativo, terapia compressiva, dieta
balanceada que melhore a cicatrização, orientações quanto à importância de
repouso e do uso de meias de compressão após a cura da ferida (BORGE, CALIRI,
HAAS, 2007; CARMO et al, 2007).
A terapia compressiva é a medida essencial do tratamento da pessoa com
UV, em razão de que favorece a estase e o edema, significando melhoras nas
condições clínicas na lesão e aumenta a taxa de cicatrização. E os profissionais
precisam ser capacitados, a compressão tem sua vantagem, mas usando
incorretamente pode gerar complicações ao paciente (BORGE,CALIRI,HAAS, 2007;
SANT’ANA, 2012).
Para o tratamento local, inicialmente se deve realizar a limpeza do leito da
ferida, para promover um meio propício à cicatrização. No Brasil, recomenda-se a
25
limpeza da ferida com solução fisiológica 0,9% morna, em jato. Essa técnica é
usada para remoção de corpos estranhos, tecidos frouxos aderidos, além de manter
o tecido de granulação. O método de limpeza aplicado deve evitar traumas
mecânicos e químicos na ferida e manter a temperatura local em torno de 37ºC
(SILVA et al, 2012; ABBADE; LASTORIA, 2006).
O uso de antissépticos (clorexidine,iodo-povidona, acido acético, hipoclorito
de sódio, entre outras) não é indicado, pois podem comprometer a reparação
tecidual
por
serem
citotóxicos
aos
fibroblastos,
impedindo
a
granulação
eficaz (SILVA et al, 2012; ABBADE; LASTORIA, 2006).
Após a limpeza se ainda houver tecido necrosado pode retirá-lo por meio de
desbridamento, pois esses tecidos inviáveis favorecem para infecções e não permite
o processo para tecido de granulação. Existem os desbridamentos autolítico e o
mecânico. O desbridamento autolítico podem ser utilizado em conjunto com outros,
é alcançado através da aplicação de curativos oclusivos, pela ação de enzimas do
exsudato que permanece em contato com a úlcera propiciando para a
autodestruição tecidual (ABBADE, LASTORIA, 2006; CARMO et al, 2007).
Já o desbridamento mecânico é retirar o tecido de necrose de uma área
extensa,
que possui exsudato
amarelo/esverdeado,
tecido desvitalizado
e
infeccionado com o auxílio de instrumentos cirúrgicos como bisturi, tesoura e outros.
É a técnica mais rápida e efetiva para a remoção da necrose (CARMO et al, 2007).
A escolha da cobertura a ser utilizada é conforme os aspectos e localização
da lesão cutânea. A cobertura para a ferida tem como função captar o exsudato,
manter o leito da ferida úmido, para ser fácil à remoção evitando traumas durante a
troca do curativo (ABBADE; LASTORIA; 2006).
Existem várias coberturas cada uma com suas funções são elas: hidrocolóide
que é indicado em feridas com pouco a moderado exsudato, é composto por
pectinas, carbozimetilcelulose sódica e gelatina revestida por camada de
poliuretano, partícula de alginato de cálcio. Possuem a forma de pó ou em pasta
servindo para úlceras com profundidade que irá aumentar a capacidade de
absorção. Se a úlcera apresentar necrose com moderado exsudato pode se
combinar o hidrocolóide com o filme transparente, ou a gaze não aderente. Realizar
o
desbridamento
autolítico
com
hidrogel
e
hidrocolóide
combinado
desbridamento instrumental. (CARMO et al, 2007; SELLMER et al, 2013)
com
26
O alginato de cálcio é usado em feridas com moderado a muito exsudato
auxiliando no desbridamento, realizando a hemóstase no processo autolítico. O
hidrogel é indicado nas feridas que já estão em processos de necrose, possuem em
seus componentes a carboximetilcelulose e propileno-glicol e partículas de alginato
de cálcio. Pode associar o desbridamento autolítico com hidrogel, filme transparente
com desbridamento instrumental (CARMO et al, 2007; SELLMER et al, 2013).
Já o carvão ativado é aplicado em feridas infectadas que drena
moderadamente ou em abundância exsudato, possui ação bactericida de prata
eliminando odores desagradáveis e tem a capacidade de filtrá-los. E possuem
também a espuma de poliuretano é em forma de almofadas de espuma com
camadas sobrepostas e hidropolímero, revestida de poliuretano e prata é indicado
em feridas que estão em moderado à alta de exsudação infectada que irá tratar a
infecção e estimulará o desbridamento autolítico (CARMO et al, 2007).
A úlcera pode estar em processo de necrose e apresentar esfacelos, possui
então o desbridamento enzimático que se utiliza papaína diluída 10% ou papaína gel
1% associado com desbridamento instrumental (SELLMER et al, 2013). A papaína
tem como função a proteólise, isto é, a decomposição das proteínas simples em
aminoácidos, ocorrendo também a remoção da secreção, ativando o processo de
regeneração. Tem como ação bactericida, bacteriostática e anti-inflamatória, agindo
nos tecidos desvitalizados, necrosados, não interferindo no tecido de granulação
(MALAGUTTI; KAKIHARA, 2011)
Para um processo de cicatrização ser eficaz, o estado nutricional do paciente
tem que estar equilibrado, pois para que haja a reparação tecidual necessita de
proteínas, minerais, vitaminas e calorias. O enfermeiro ao realizar o exame clínico
pode verificar se há déficit nutricional aos portadores e encaminhá-los aos serviços
de nutrição que estarão presente na equipe multiprofissional que prestam
atendimento a esses pacientes (SANT’ANA et al, 2012; CARMO et al, 2007).
As coberturas são escolhidas conforme a presença de tecido necrótico,
granulação, exsudato e infecção na ferida, sendo que existe a indicação de
coberturas para o tratamento tópico de úlceras, mas necessitam ser associadas à
terapia compressiva (SILVA, 2012).
A terapia compressiva é usada por meio de meias de compressão ou
bandagens, sendo essencial para que seja efetivo o tratamento da úlcera venosa,
pois controla hipertensão venosa. A compressão externa é aplicada nos membros
27
inferiores decrescendo a intensidade no sentido tornozelo para o joelho, a fim de
regressar o aumento da pressão hidrostática intravascular (CARMO et al, 2007).
A bota de unna constitui uma das formas de terapia compressiva inelástica, é
uma atadura cuja sua composição é de óxido de zinco com glicerina, água destilada
e gelatina. A troca deve ser deve ser realizada em até sete dias, porém sua
utilização se limita a pacientes com diagnóstico médico de insuficiência venosa e a
pacientes que deambulam (OLIVEIRA, 2012; CARMO et al, 2007). No Brasil, o
Ministério da Saúde preconiza que a bota de unna só pode ser realizada com
indicação médica (SANT’ANA et al, 2012).
Cabe ressaltar que o repouso com a elevação dos membros inferiores,
favorece para diminuir o edema de tornozelo e a perna, amenizando a dor nos
membros inferiores (CARMO et al, 2007).
Várias atitudes incorretas do paciente resultam do desconhecimento da
importância dos fatos, a equipe de enfermagem deve fazer as orientações de todas
as técnicas e prevenção dos sintomas recorrentes. Possibilitando ao paciente maior
adesão ao tratamento, evitando assim sua recorrência (CARMO et al, 2007).
4.2 Estudo de caso
4.2.1 Identificação paciente I
Nome: J.R.S.
Idade: 49 anos
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Profissão: Motorista
Grau de escolaridade: Ensino fundamental incompleto
Residente: Pará de Minas
Natural de: Pará de Minas
4.2.2 História familiar
Relata mãe ser diabética, já falecida.
28
4.2.3 Hábitos
Moradia em área urbana, com saneamento básico, cuidado corporal presente,
possui dificuldade para dormir devido à dor crônica em MID. Não realiza nenhum
exercício físico. Possui hora de lazer diário como assistir tv, ir até a porta de casa
para rever os amigos. Costuma ter uma alimentação balanceada devido a doença
crônica. Em uso de: Monocordil – 40 mg 1 comp. pela manhã e 1 comp. a tarde,
carvedilol 6,25 mg – 1 comp. pela manhã e 1 comp. a noite, clopidogrel 75 mg – 1
comp. a tarde, omeprazol 20 mg – 1 comp. em jejum e 1 comp. as 16:00 hrs,
cilostazol 100 mg – 1 comp. pela manhã e 1 comp. a noite, lasix 40 mg – 2 comp.
pela manhã, 2 comp. a tarde e 2 comp. a noite, captopril 25 mg – 1 comp. pela
manhã e 1 comp. a noite, ibuprofeno – 1 comp. de 8/8 horas se dor, ácido fólico 5
mg - 1 comp. em jejum, l – Carnitina 500 mg – 1 comp. de 12/12 horas.
4.2.4 História Pregressa
Diabético há 3 anos. Paciente relata que a unha no membro inferior direito
machucou em setembro de 2014, e cicatrizou.
Após a cicatrização iniciou uma nova ferida, onde o dedo começou a ficar
com características necróticas.
Passado um tempo apareceram algumas bolhas
com secreção no mesmo membro, que ao estourar iniciava uma nova ferida, de
início pequena, mas que se agravou com o passar do tempo, sendo necessária a
ajuda do médico da UAPS que prescreveu antibioticoterapia, não tendo melhora
alguma.
Foi hospitalizado várias vezes por esse motivo, sendo que a última vez em
março/2015 foi transferido do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Pará de
Minas-MG para Santa Casa de Misericórdia de Pitangui, para avaliação com
angiologista, que diagnosticou gangrena úmida de MID associada à gangrena de
hálux, linforréia em MIE com hipoproteínemia e disfunção hepática originário de
outra unidade.
No dia 26 de março de 2015 foi realizado um desbridamento cirúrgico na
perna direita e amputação de hálux. Diagnosticando isquemia aguda classe III de
Ruthefor no membro inferior esquerdo, sendo realizada a amputação na altura da
coxa no dia 31.03.2015.
29
4.2.5 Exame físico completo
Consciente, orientado em tempo e espaço, ativo e colaborativo. Não deambula,
cliente portador de cadeiras de rodas. Anictérico, acianótica, corado, hidratado,
afebril, normotenso. Crânio sem anormalidades, não possui lesões no couro
cabeludo. Esclera ocular ictérica. Boca com falhas dentárias. Pescoço com presença
de cicatriz por punção em jugular esquerda. Membros superiores com manchas
hipercrômicas no antebraço e braço direito. Tórax simétrico, ausente de edemas,
deformidades, lesão e dor. PA: 100x70 mmHg, Tax: 35,8 °c. Eupnéico, 18 irpm.
Eucárdico, BNRNF, 90 bpm, Abdome levemente saliente, ausente de massas
palpáveis. Membro inferior direito na região tibial ântero-posterior possui uma úlcera
infectada em estágio 2, aberta, crônica, de grande extensão, presença de tecido
necrosado em aproximadamente 1/3 da região; com bordas aderidas. Pele periulceral com descamação, hipercorada. Realizado curativo na UAPS, com soro
fisiológico 0,9 % em jato, passando hidrogel em toda extensão da ferida, cobrindo
com gaze estéril embebida de ácido graxo essencial, ocluindo com atadura de
crepom. Membro inferior esquerdo amputado na região da coxa, coto cicatrizado.
4.2.6 Fotografias dos membros inferiores do paciente 1
Figura 1- Região posterior do MID
Figura 2- Região anterior do MID
30
Figura 3- Região lateral do MID
Fonte: próprio autor
Fonte: próprio autor
Figura 5- Coto de MIE
Fonte: próprio autor
4.3 Identificação paciente II
Nome: M.C.S.D.
Idade: 68 anos
Sexo: Feminino
Figura 4- Pé com hálux amputado
31
Estado Civil: Casada
Profissão: Aposentada
Grau de escolaridade: Ensino fundamental incompleto
Residente: Pitangui
Natural de: Pitangui
4.3.1 História Familiar
Mãe cardiopata e hipertensa já falecida. Pai hígido já falecido.
4.3.2 História Pregressa
Diabética há 5 anos. Hipertensa e cardiopata há 10 anos. A lesão iniciou há mais ou
menos 10 anos, a paciente relata ter começado com um pequeno furinho e
aumentando com o decorrer dos dias, já cicatrizou várias vezes. Iniciando uma nova
ferida em outros locais nos membros inferiores, não possui controle com
angiologista para suas lesões. Afirma está cansada de ir aos médicos e não
melhorar, faz o curativo em casa sem auxílio de profissionais, apenas adquire os
materiais no PSF. Foi diagnosticado desgaste nos ossos há quatro anos e necessita
de cirurgia, mas precisa que suas úlceras cicatrizem para fazer procedimento
ortopédico. Não possui alimentação balanceada. Presença de distúrbio alimentar
obesidade. Nega tabagismo e etilismo.. Não possui alergia. Em uso de: Insulina
NPH 20 unidades pela manhã e 15 unidades a noite, Amiodarona 200 mg 12/12
horas, Marevan 1 comp.1/2 por dia, Losartana 50 mg, 12/12, Caverdilol 40 mg 2
vezes ao dia, Cincordil 40 mg, Furosemida 40 mg 2 comp pela manhã, Aldactone 25
mg pela manhã, Digoxina 0,25.
4.3.3 Antecedentes obstétricos
G7PN6C1A0
4.3.4 Exame físico completo
Consciente, ativa, colaborativa, orientada em tempo e espaço. Anictérica, acianótica,
32
corada, hidratada. Tórax simétrico. Mamas volumosas. Eupnéica, MVFSA,
taquicárdica, arrítmica, hipertensa, PA: 150 x 90. Membros superiores ausente de
dor e edema. Abdome globoso, ausente de massas palpáveis. Membros inferiores
com edema ++/4+, mobilidade comprometida em auxílio de andador. Membros
inferiores possuem úlceras infectadas, abertas, crônicas. No membro inferior direito,
na região do maléolo interno possui uma lesão já com o tecido fibrótico, com 4 cm
de descamação na pele peri ulceral. Na região posterior da perna acima do
tornozelo possui uma úlcera de aproximadamente 6 cm com tecido de granulação
desvitalizado e fibrina ao redor, bordas aderidas, pele peri ulceral hipocorada. Na
região medial da perna possui pele hiperemiada com lesão de 2 cm
aproximadamente com tecido epitelizado. No membro inferior esquerdo, no pé na
região da falange proximal do IV dedo possui úlcera aproximadamente 2 cm, com
tecido desvitalizado e fibrina. Região acima do tornozelo com ferida de tecido
desvitalizado, com bordas irregulares com fibrina, pele peri ulceral endurecida,
coloração hipocorada. Na região medial da perna tecido epitelizado com apenas 1
cm de descamação. Realizando curativo conforme a paciente, limpando com soro
fisiológico a 9% a jato, passando em toda extensão neomicina, ocluindo com gaze e
ataduras de crepom.
4.3.5 Fotografias dos membros inferiores paciente 2
Figura 6- Região tornozelo MIE
Figura 7- MIE
Fonte: próprio autor
Fonte: próprio autor
33
Figura 8 – Região do tornozelo MID
Figura 9 - MID
Fonte: próprio autor
Fonte: próprio autor
4.4 Análise da entrevista
4.4.1 Processo de adoecimento
A percepção do processo de adoecimento tem como suporte a educação em
saúde que cada paciente tem direito em se informar sobre determinada doença,
para a devida aceitação, suas consequências na vida diária, influência na sua família
e para um tratamento correto sendo fundamental para evitar deformidades e
incapacidades (BRASILIA, 2008).
Durante a entrevista, paciente 1 e paciente 2 relatam em forma muito resumida
sem detalhes como e quando iniciou sua ferida, podemos perceber que é por falta
de informação ou argumentação na seguinte pergunta.
“Umas boia d’agua que arrebentou e deu essa ferida.” (p1)
“Uai abriu um buraquinho e foi crescendo.” (p2)
34
4.4.2 Núcleo familiar
O cuidador domiciliar de pacientes dependentes demanda de muita atenção,
afeto e força, pois é uma tarefa de muita responsabilidade podendo ter algumas
frustações. O núcleo familiar é um item básico no cuidado e atenção ao paciente,
repercutindo de forma positiva na saúde do doente (ANTUNES et al, 2012).
De acordo com os entrevistados, eles possuem um cuidador familiar que os
ajuda nos afazeres domésticos e cuidados pessoais.
“Minha esposa” (p.1)
“Minha filha me ajuda” (p.2)
4.4.3 Autonomia e autocuidado
Segundo a teoria de Orem, o autocuidado é descrito pelas ações que o
próprio indivíduo consegue realizar para sua sobrevivência em manter a vida, a
saúde e o bem estar. E o conceito de autonomia é o ato ou efeito de se
autogovernar, ser autônomo nas suas ações e escolhas. É reconhecer que o
paciente tem domínio de sua própria vida, limitando a influência dos outros na vida
da pessoa doente(SILVA, MURAI; 2012).
Após o relato dos pacientes, devido às úlceras presentes nos membros
inferiores, eles necessitam de muita ajuda em casa, pois não conseguem ser
independentes mais, são dependentes em quase todas as ações. O autocuidado
sempre deve estar presente na pessoa, o cuidador deve atuar apenas onde possui a
limitação do paciente.
“Praticamente todas preciso de ajuda, sozinho consigo muito pouco...” (p.1)
“Preciso de ajuda do caminhador pra fazer almoço, preciso escorar nele,
lavar vasilha escorar nele, andar dentro de casa é nele e a hora que eu saio
minha filha me ajuda.” (p.2)
Como exemplo de autonomia paciente 1, conseguiu adaptar seu carro mesmo
tendo o membro inferior esquerdo amputado, consegue dirigir e tem muito orgulho
do que faz.
“Eu consigo dirigir, consigo dirigir sozinho”. (p.1)
35
4.4.4 Percepção dos portadores a assistência de enfermagem
Os pacientes que precisam de ajuda do profissional de saúde têm uma
tendência a ter confiança, e por com um cargo de poder, pelo fato de estar sendo
cuidado, e ser dependente daquele serviço. Com isso o relacionamento entre
profissional e paciente tem um benefício entre a terapia e a cura, sendo uma
transferência positiva. Os pacientes que se sentem negativados pela própria doença,
tratam o profissional com regressão, possuem sentimento de desconfiança e
desprezo. Essa transferência ocorre pela falta de compreensão do cuidado e não
possui cooperação durante o tratamento, ocasionando o atraso do tratamento
(MARTINS,2006). Os entrevistados relatam que o trabalho dos profissionais de
saúde que realizam o curativo:
“Muito bom, muito bão, excelente”. (p.1)
“Muito bom”. (p.2)
Diante da realidade desses assistidos durante todo o processo do estudo de
caso, percebo que podem estar omitindo informações. O paciente 2 é atendido em
seu próprio domicílio por não conseguir se locomover à unidade de saúde. É uma
paciente com úlceras recidivadas, possui o negativismo no tratamento, fazendo com
que os profissionais não façam o trabalho correto diariamente, deixando a paciente à
mercê do seu próprio cuidado liberando apenas os materiais. Os profissionais
afirmaram que quando marcam consulta para a paciente ela não comparece, então
não tem nenhum compromisso com a atual doença.
O atendimento à saúde é imprescindível à eficácia técnica e científica e o
cuidado ao portador de ferida precisa ser um atendimento mais humanizado,
exigindo do profissional orientar, tirar todas as dúvidas, proporcionando segurança e
tranquilidade ao paciente (FARIAS et al, 2014).
Em uma análise curiosa da seguinte pergunta: o que poderia mudar na
assistência ao paciente que possui uma úlcera? Paciente 1 possui uma percepção
em que o cuidado depende de cada um, se quiser melhorar, ser curado vai
depender da pessoa se ajudar e não do cuidador. Quando a pessoa possui uma
doença e consegue se superar, tiver a autoestima boa, o cuidado se torna cada vez
melhor.
36
“... cada um é cada um, como se diz se eu melhorar vai ser uma benção,
vou acelerar aqui e posso até jogar bola”. (p1)
4.4.5 Interações sociais
Para a pessoa que possui uma lesão que ocasiona uma deformidade, os
sentimentos que ela possui muitas das vezes são ocasionados pela cultura em que
a sociedade contemporânea está inserida, o preconceito. O preconceito e seus
efeitos prejudicam o processo saúde-doença (LARA et al, 2011). Paciente 1 afirmou
que não sofreu nenhum preconceito e que nada mudou na sua vida depois da ferida,
ele não se apegou às consequências e não se afastou de ninguém.
“...não adianta ficar com constrangimento, ficar chorando, pra mim não
significou nada” (p.1)
Já a paciente 2 é mais lamuriosa, são muitos anos com a lesão, já possui
aspecto depressivo.
“...as pessoas ficam olhando pra minha perna, reparando a gente.”
“...Mudou muita coisa, a gente só fica triste né, vê todo mundo sair de casa
e a gente não pode sair”.
37
5 DISCUSSÃO
A realização desse trabalho permitiu que os objetivos fossem alcançados
através dos relatos dos entrevistados, ficando claras as perspectivas dos pacientes
em relação ao processo assistencial de enfermagem na atenção primária, as
alterações do estilo de vida e os sentimentos que os envolve devido à presença da
lesão.
Na percepção dos pacientes o processo assistencial é muito bom, não obteve
nenhum ponto negativo. Na análise da pesquisa podemos perceber que os
entrevistados não quiseram falar o que realmente achavam por medo de serem
prejudicados em sua assistência devido à presença do profissional de saúde na sala
no momento da entrevista.
Os resultados apontam que há uma carência de informações dos
entrevistados sobre todos os questionamentos, pois todas as perguntas foram
respondidas muito rapidamente sem muitas palavras, devido ao grau de
escolaridade ser deficitário.
Em comparação entre os dois pacientes há disparidades entre si, como o
sexo, a idade, duração da lesão. O paciente 1 é do sexo masculino, tem
aproximadamente 1 ano que possui a ferida, 49 anos, membro esquerdo amputado,
tem autoestima alta, tem esperanças de melhora e conseguiu se readaptar a nova
situação de vida. Já a paciente 2 tem 68 anos é do sexo feminino, tem a ferida há 10
anos e esta recidiva com frequência. Tem características depressivas, já não
aguenta mais se tratar, tudo que o povo fala para passar na lesão ela utiliza. Estas
ações pioram o prognóstico de melhora da ferida e ela já perdeu todas as
expectativas.
A análise dos dados aponta que quando a pessoa tem pensamento positivo e
não se entrega à doença, associado ao conhecimento da patologia e adesão ao
tratamento corretamente, a evolução para ela é satisfatória.
Conforme a análise do referencial teórico, o tratamento da úlcera deve ser
analisado por uma equipe multidisciplinar, tendo o enfermeiro para avaliar o estado
geral do paciente, a escolha da cobertura correta e registrar todas as ações de
enfermagem propondo um resultado esperado.
O estudo de caso mostra a realidade em que ocorre o tratamento, em ambos
os casos são avaliados por uma técnica de enfermagem, utilizando o material em
38
que a unidade possui podendo ser o correto ou não e a enfermeira não tem contato
com esses pacientes. O paciente 1 tem a orientação de um angiologista, tendo a
prescrição das coberturas, mas a unidade não tem o material necessário, sendo
preciso o paciente comprar e devido a situação financeira ser precária, o curativo
não é realizado corretamente, atrasando todo o processo de cicatrização. Já a
paciente 2 não tem prescrição médica, utiliza pomadas de costume e a técnica de
enfermagem não pode passar a cobertura correta por que a mesma não deixa,
cronificando mais a lesão.
39
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Assim, diante dessa pesquisa, ficou claro a importância que deve ser dada
pela equipe de enfermagem que está envolvida no processo saúde-doença-cuidado
ao paciente que possui úlcera de perna, dando uma assistência de qualidade ao
cliente incluído todos os aspectos tanto físico como psíquico.
Portanto esse estudo apontou para relevância em se conhecer o paciente que
é acometido por uma ferida pois sem cuidados apropriados pode durar muito tempo,
ocasionando várias consequências ao paciente como angústia, dor, sofrimento,
medo e desesperança. Mas esse estudo também sugere que com um bom cuidado
da enfermagem todos esses sentimentos podem ser amenizados.
Conforme o que a literatura preconiza sobre o tratamento das úlceras, na
realidade muitas das vezes não ocorre, as coberturas utilizados são incorretas,
retardando o processo cicatricial. O paciente que possui uma úlcera podendo ser
arterial, venosa ou neuropática, tipos que foram citados nessa pesquisa, tem como
direito serem avaliados multidisciplinarmente para que o seu tratamento possa ter
um prognóstico positivo e que não ocorra uma úlcera recidiva. Tendo como sugestão
para a atenção básica se sistematizar para ter um melhor atendimento ao paciente
acometido pela lesão, podendo diminuir a dor do cliente e o custo-benefício.
40
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42
Apêndice A - Termo de consentimento livre e esclarecido
Pará de Minas 27 de julho de 2015
Título da Pesquisa: Tratamento de úlceras nos membros inferiores na atenção
básica
Nome do Pesquisador: Nayra Lopes Medina
Nome da Orientadora: Edna Lúcia Campos Wingester
Natureza da pesquisa: O Sr. está sendo convidado a participar desta pesquisa que
tem como análise o tratamento de úlceras na atenção primária pelos profissionais de
saúde e os processos assistenciais que o envolve.
___________________________________________________________________
1. Envolvimento na pesquisa: ao participar deste estudo o sr. permitirá que o
pesquisador faça perguntas referentes a seu histórico pessoal, sobre a
moléstia atual. O sr. permitirá que tire fotografias da úlcera relacionada a
pesquisa. O sr. tem liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a
continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuízo.
Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa através
do telefone do pesquisador do projeto.
2. Sobre as entrevistas: As respostas serão gravadas.
3. Riscos e desconforto: a participação nesta pesquisa não traz complicações
legais. Os riscos e/ou desconfortos possíveis neste estudo pode ser de você
ficar constrangido durante a entrevista. Os procedimentos adotados nesta
pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos
conforme Resolução no. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos
procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade.
4. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são
estritamente confidenciais. Somente o pesquisador e o orientador terão
conhecimento dos dados.
5. Benefícios: ao participar desta pesquisa o sr. terá benefício de contribuir para
a melhoria da prestação de serviços destinados ao atendimento de portadores
de úlceras na atenção básica.
43
6. Pagamento: O sr. não terá nenhum tipo de despesa para participar desta
pesquisa, bem como nada será pago por sua participação.
Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para
participar desta pesquisa. Portanto preencha, por favor, os itens que se seguem:
44
Consentimento Livre e Esclarecido
Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida,
manifesto meu consentimento em participar da pesquisa.
___________________________
Nome do Participante da Pesquisa
______________________________
Assinatura do Participante da Pesquisa
__________________________________
Assinatura do Pesquisador
___________________________________
Assinatura da Orientadora
Para maiores esclarecimentos, entrar em contato com o pesquisador no endereço
abaixo relacionado.
Rua Ricardo Marinho, 110 - São Geraldo, Pará de Minas – MG, (37) 3237-2000
_________________________________________________
Assinatura do sujeito
__________________________________________________
Assinatura do Pesquisador
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Apêndice B
1- Você se lembra como e quando iniciou a ferida?
2- Quem te ajuda nos afazeres de casa e cuidado pessoal?
3- Quais as tarefas que você consegue fazer sozinho e para quais precisa de ajuda?
4- O que você acha do trabalho dos profissionais de saúde que fazem seu curativo?
5- Você já sofreu algum preconceito por ter esta ferida?
6- O que mudou na sua vida e da sua família após aparecer esta ferida?
7- Quantas pessoas moram na sua casa?
8- Na sua opinião, o que poderia mudar na assistência as pessoas que tem ferida
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