Esclerose Múltipla - Farmácia Escola

ESCLEROSE MÚLTIPLA
Portaria SAS/MS n° 1323 – 25/11/2013
CID 10
G35
Medicamento
BETAINTERFERONA
Apresentação
Betainterferona 1b 9.600.000UI (frasco-ampola 300g);
Betainterferona
1a
6.000.000UI
injetável
(seringa
preenchida
22g);
Betainterferona 1a 6.000.000UI injetável (frasco-ampola, seringa preenchida ou caneta
preenchida 30g);
Betainterferona 1a 12.000.000UI injetável (seringa preenchida 44g).
Anexos
Relato médico com diagnóstico de esclerose múltipla segundo os critérios de McDonald
obrigatórios
revisados; informar o valor de EDSS e o número de surtos do paciente antes do início do
tratamento; forma clínica: EM-RR (remitente-recorrente) ou EM-SP (secundariamente
progressiva).
Cópia dos exames: RM do encéfalo e junção craniocervical; Líquor (quando houver dúvida
diagnóstica); Potencial evocado visual (quando houver dúvidas quanto ao envolvimento do
nervo óptico), AST e ALT e hemograma, anti-HIV, VDRL e vit B12. TSH (desejável).
Presc. Máxima
Betainterferona 1b 9.600.000UI (300g) → 16 ampolas;
Mensal
Betainterferona 1a 6.000.000UI (22g) → 14 ampolas;
Betainterferona 1a 6.000.000UI (30g) → 5 ampolas;
Betainterferona 1a 12.000.000UI (44g) → 14 ampolas.
Medicamento
GLATIRAMER
Apresentação
20mg injetável (frasco-ampola ou seringa preenchida)
Anexos
Relato médico com diagnóstico de esclerose múltipla segundo os critérios de McDonald
obrigatórios
revisados; informar o valor de EDSS e o número de surtos do paciente antes do início do
tratamento; forma clínica: EM-RR (remitente-recorrente) ou EM-SP (secundariamente
progressiva).
Cópia dos exames: Ressonância Magnética Nuclear; Líquor (quando houver dúvida
diagnóstica); Potencial evocado visual (quando houver dúvidas quanto ao envolvimento do
nervo óptico); Anti-HIV, VDRL e vit B12.
Presc. Máxima
31 ampolas.
Mensal
Medicamento
NATALIZUMABE
Apresentação
300mg (frasco-ampola)
Anexos
Relato médico com todos os critérios abaixo:
obrigatórios
- Diagnóstico de Esclerose Múltipla pelos critérios de MCDonald revisados e adaptados;
- EM-RR (remitente recorrente) ou EM-SP (forma secundariamente progressiva);
- lesões desmielinizantes à RM;
- diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
- Falha terapêutica à betainterferona e glatirâmer;
- Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses.
- Não apresentar micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave nos últimos 3 meses,
infecção por HIV, qualquer outra infecção oportunista nos últimos 3 meses ou infecção atual
ativa;
- Caso apresente lesões suspeitas na radiografia de tórax, deve ser avaliado por
infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose;
- Neutrófilos > 1.500/mm³ e linfócitos > 1.000/mm³;
- Idade superior a 18 anos.
- Cópia dos exames: Anti-HIV, hemograma, VDRL, vit B12,
Presc. Máxima
1 frasco-ampola.
Mensal
Medicamento
Apresentação
Anexos
obrigatórios
Presc. Máxima
Mensal
Medicamento
Apresentação
Anexos
obrigatórios
Presc. Máxima
Mensal
AZATIOPRINA
50mg (comprimido)
Relato médico com diagnóstico de esclerose múltipla segundo os critérios de McDonald
revisados ; informar o valor de EDSS e o número de surtos do paciente antes do início do
tratamento; forma clínica: EM-RR (remitente-recorrente) ou EM-SP (secundariamente
progressiva)
Cópia dos exames: Ressonância magnética do encéfalo e junção craniocervical; Líquor (quando
houver dúvida diagnóstica); Potencial evocado visual (quando houver dúvidas quanto ao
envolvimento do nervo óptico), AST e ALT, hemograma, anti-HIV, VDRL, vit B12.
248 comprimidos.
FINGOLIMODE
0,5mg (cápsula)
Relato médico com todos os critérios abaixo:
- Diagnóstico de Esclerose Múltipla pelos critérios de McDonald revisados e adaptados;
- Lesões desmielinizantes à RM;
- Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
- Pacientes que apresentam a forma Remitente-Recorrente (EM-RR);
- Falha terapêutica ao betainterferona e ao glatirâmer e impossibilidade de usar o natalizumabe
devido ao uso prévio de imunossupressores, teste para presença do vírus JC (vírus John
Cunningham ou vírus polioma) positivo no sangue, histórico de alergia ao natalizumabe;
- Ausência de contraindicação ao uso do fingolimode,(uso concomitante de betabloqueadores ou
antiarrítmicos,ECG com intervalo de QTc acima de 470 ms em mulheres ou QTc acima de 450 ms
em homens, pacientes com bloqueio átrio ventricular de segundo grau Mobitz tipo II ou maior,
doença do nó sinusol ou bloqueio cardíaco sinoatrial, doença cardíaca isquêmica conhecida,
histórico de infarto do miocárdio,insuficiência cardíaca congestiva, histórico de parada cardíaca,
doença cerebrovascular, hipertensão não controlada ou apnéia do sono grave não tratada).
- Idade superior a 18 anos.
Cópia dos exames: Ressonância magnética do encéfalo e junção craniocervical; Líquor (quando
houver dúvida diagnóstica); Potencial evocado visual (quando houver dúvidas quanto ao
envolvimento do nervo óptico), TGO, TGP , bilirrubina.
Relato médico informando se paciente portador de diabete melito ou uveíte. Em caso positivo,
anexar avaliação de oftalmologista.
31 cápsulas


Prescrição médica devidamente preenchida
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu
preenchimento pelo médico solicitante.

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e
devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável.
DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS
 Cópia de Documento de Identidade
 Cópia do CPF
 Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
 Cópia do comprovante de residência
FARMÁCIA ESCOLA – CEAF
(Componente Especializado da Assistência Farmacêutica)
Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278
e-mail: [email protected]
http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br