Esclerose Múltipla - Farmácia Escola
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ESCLEROSE MÚLTIPLA Portaria SAS/MS n° 1323 – 25/11/2013 CID 10 G35 Medicamento BETAINTERFERONA Apresentação Betainterferona 1b 9.600.000UI (frasco-ampola 300g); Betainterferona 1a 6.000.000UI injetável (seringa preenchida 22g); Betainterferona 1a 6.000.000UI injetável (frasco-ampola, seringa preenchida ou caneta preenchida 30g); Betainterferona 1a 12.000.000UI injetável (seringa preenchida 44g). Anexos Relato médico com diagnóstico de esclerose múltipla segundo os critérios de McDonald obrigatórios revisados; informar o valor de EDSS e o número de surtos do paciente antes do início do tratamento; forma clínica: EM-RR (remitente-recorrente) ou EM-SP (secundariamente progressiva). Cópia dos exames: RM do encéfalo e junção craniocervical; Líquor (quando houver dúvida diagnóstica); Potencial evocado visual (quando houver dúvidas quanto ao envolvimento do nervo óptico), AST e ALT e hemograma, anti-HIV, VDRL e vit B12. TSH (desejável). Presc. Máxima Betainterferona 1b 9.600.000UI (300g) → 16 ampolas; Mensal Betainterferona 1a 6.000.000UI (22g) → 14 ampolas; Betainterferona 1a 6.000.000UI (30g) → 5 ampolas; Betainterferona 1a 12.000.000UI (44g) → 14 ampolas. Medicamento GLATIRAMER Apresentação 20mg injetável (frasco-ampola ou seringa preenchida) Anexos Relato médico com diagnóstico de esclerose múltipla segundo os critérios de McDonald obrigatórios revisados; informar o valor de EDSS e o número de surtos do paciente antes do início do tratamento; forma clínica: EM-RR (remitente-recorrente) ou EM-SP (secundariamente progressiva). Cópia dos exames: Ressonância Magnética Nuclear; Líquor (quando houver dúvida diagnóstica); Potencial evocado visual (quando houver dúvidas quanto ao envolvimento do nervo óptico); Anti-HIV, VDRL e vit B12. Presc. Máxima 31 ampolas. Mensal Medicamento NATALIZUMABE Apresentação 300mg (frasco-ampola) Anexos Relato médico com todos os critérios abaixo: obrigatórios - Diagnóstico de Esclerose Múltipla pelos critérios de MCDonald revisados e adaptados; - EM-RR (remitente recorrente) ou EM-SP (forma secundariamente progressiva); - lesões desmielinizantes à RM; - diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; - Falha terapêutica à betainterferona e glatirâmer; - Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses. - Não apresentar micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave nos últimos 3 meses, infecção por HIV, qualquer outra infecção oportunista nos últimos 3 meses ou infecção atual ativa; - Caso apresente lesões suspeitas na radiografia de tórax, deve ser avaliado por infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose; - Neutrófilos > 1.500/mm³ e linfócitos > 1.000/mm³; - Idade superior a 18 anos. - Cópia dos exames: Anti-HIV, hemograma, VDRL, vit B12, Presc. Máxima 1 frasco-ampola. Mensal Medicamento Apresentação Anexos obrigatórios Presc. Máxima Mensal Medicamento Apresentação Anexos obrigatórios Presc. Máxima Mensal AZATIOPRINA 50mg (comprimido) Relato médico com diagnóstico de esclerose múltipla segundo os critérios de McDonald revisados ; informar o valor de EDSS e o número de surtos do paciente antes do início do tratamento; forma clínica: EM-RR (remitente-recorrente) ou EM-SP (secundariamente progressiva) Cópia dos exames: Ressonância magnética do encéfalo e junção craniocervical; Líquor (quando houver dúvida diagnóstica); Potencial evocado visual (quando houver dúvidas quanto ao envolvimento do nervo óptico), AST e ALT, hemograma, anti-HIV, VDRL, vit B12. 248 comprimidos. FINGOLIMODE 0,5mg (cápsula) Relato médico com todos os critérios abaixo: - Diagnóstico de Esclerose Múltipla pelos critérios de McDonald revisados e adaptados; - Lesões desmielinizantes à RM; - Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; - Pacientes que apresentam a forma Remitente-Recorrente (EM-RR); - Falha terapêutica ao betainterferona e ao glatirâmer e impossibilidade de usar o natalizumabe devido ao uso prévio de imunossupressores, teste para presença do vírus JC (vírus John Cunningham ou vírus polioma) positivo no sangue, histórico de alergia ao natalizumabe; - Ausência de contraindicação ao uso do fingolimode,(uso concomitante de betabloqueadores ou antiarrítmicos,ECG com intervalo de QTc acima de 470 ms em mulheres ou QTc acima de 450 ms em homens, pacientes com bloqueio átrio ventricular de segundo grau Mobitz tipo II ou maior, doença do nó sinusol ou bloqueio cardíaco sinoatrial, doença cardíaca isquêmica conhecida, histórico de infarto do miocárdio,insuficiência cardíaca congestiva, histórico de parada cardíaca, doença cerebrovascular, hipertensão não controlada ou apnéia do sono grave não tratada). - Idade superior a 18 anos. Cópia dos exames: Ressonância magnética do encéfalo e junção craniocervical; Líquor (quando houver dúvida diagnóstica); Potencial evocado visual (quando houver dúvidas quanto ao envolvimento do nervo óptico), TGO, TGP , bilirrubina. Relato médico informando se paciente portador de diabete melito ou uveíte. Em caso positivo, anexar avaliação de oftalmologista. 31 cápsulas Prescrição médica devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA – CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278 e-mail: [email protected] http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br
