Um Tratamento Simplificado para Correção da Má

Artigo de Divulgação
Um Tratamento Simplificado para Correção da
Má Oclusão de Classe II, Divisão 1 com Mordida
Aberta: Relato de um Caso Clínico
A Simplified Approach for Class II, Division 1 open Bite Malocclusion
Treatment: A Case Report
Resumo
Marcos Roberto
de Freitas
A Ortodontia atualmente apresenta-se
com uma variedade muito grande de
aparelhos, tanto nas áreas preventiva,
interceptora como corretiva, permitindo
ao ortodontista muitas opções, porém
criando muitas dúvidas em relação ao
planejamento, principalmente quando
se trata da ancoragem extrabucal. Devido a isto o ortodontista deve antes
de elaborar um planejamento, avaliar
todas as características clínicas e cefalométricas, para depois selecionar o
aparelho indicado, observando suas
vantagens e desvantagens, como também a necessidade de realizar determinadas modificações nos aparelhos,
para sua adaptação em determinados
casos, auxiliando assim durante a mecânica. Apesar do aparelho extrabucal
ter sido desenvolvido há muito tempo,
e atualmente muitos ortodontistas recusarem-se a utilizá-lo, devido à sua
desvantagem em relação à colaboração
do paciente, em muitos casos este se
faz necessário, proporcionando um
melhor resultado após o tratamento, o
que é mais importante para a maioria
dos pais e pacientes. Assim, este artigo
tem o objetivo de demonstrar a correção de uma má oclusão de Classe II,
divisão 1, na dentadura mista, com
padrão de crescimento vertical, maxila
protruída e mandíbula acentuadamente
retruída, com mordida aberta anterior,
onde utilizou-se o AEB conjugado,
como contenção deste, o AEB (IHG)
com uma PLA modificada e após esta
fase, o aparelho ortodôntico fixo, dando-se ênfase a obtenção da restrição do
crescimento maxilar e à maximização
do crescimento mandibular. Concluindo-se que este tipo de aparelho quando
bem indicado em relação às características faciais do paciente e ao seu nível
de colaboração, apresenta-se bastante
efetivo.
INTRODUÇÃO
A má oclusão de Classe II, divisão 1
atinge a maior parte da população que
procura tratamento ortodôntico, segundo Silva Filho, Freitas e Cavassan16,
apresentando-se em 40% da mesma,
com uma etiologia multifatorial e
muitas vezes encontra-se associada a
outros problemas como a atresia da
maxila e a mordida aberta. Também
Marcos Roberto de Freitas *
Rejane Targino Soares Beltrão **
Karina Maria Salvatore de Freitas **
Joarez Vilas Boas ***
José Fernando Castanha Henriques ****
Guilherme Reis Pereira Janson*****
Palavras-chave:
Tratamento da Classe
II. Aparelho Extrabucal.
Mordida Aberta.
*
**
***
****
Professor Associado do Departamento de Odontopediatria,Ortodontia e Saúde Coletiva da FOB-USP.
Mestrandas em Odontologia, área de concentração em Ortodontia, na FOB-USP.
Especialista em Ortodontia pala FOB-USP.
Professor Titular e Chefe do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da FOB-USP e
Coordenado do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia (Doutorado).
***** Professor Associado do Departamento de Ortodontia e Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia, ao nível de Mestrado da FOB-USP.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 93-100, maio/jun. 2003
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interessado em classificar a etiologia
dos problemas dento-esqueléticos,
Sassouni15, afirmou que a Classe II,
divisão 1, esquelética resultaria de
um prognatismo maxilar, retrognatismo mandibular ou de ambos, com
ou sem alterações dimensionais, variando de acordo com o grau da má
oclusão. Moyers12 dividiu a má oclusão de Classe II podendo-se apresentar com 6 possibilidades no sentido
ântero-posterior e cinco verticais, ou
ainda a combinação das mesmas, o
que permite um plano de tratamento
durante a fase de crescimento, que
tenha como objetivo, a restrição
do crescimento ântero-posterior da
maxila ou a liberação para o crescimento da mandíbula, ou ainda os
dois fatores associados. Já a mordida
aberta anterior pode ser resultante
de causas diversas como: a irrupção
incompleta dos dentes anteriores,
alterações nos tecidos linfóides da
região da orofaringe, que levam a
dificuldades respiratórias e ao mau
posicionamento da língua, persistência de um padrão de deglutição
infantil e presença de hábitos bucais
deletérios, desenvolvendo-se como
o resultado da interação de vários
fatores etiológicos.
Com o objetivo de abordar uma
opção de tratamento simples, para
corrigir tanto a má oclusão de
Classe II, divisão 1, com prognatismo maxilar e a mordida aberta
anterior concomitantemente, esse
artigo apresenta um caso clínico,
com as alterações cefalométricas que
ocorreram após a utilização de um
aparelho removível com grade palatina, associado ao arco extrabucal, de
acordo como proposto por Thurow17,
e Henriques et al.8 Como também
uma forma simples para facilitar a
utilização da placa lábio ativa associada ao arco extrabucal, durante o
período de contenção ativa.
REVISÃO DE LITERATURA
Desde muito tempo vários
autores vêm utilizando o arco
extrabucal, realizando-se algumas
94
modificações na tentativa de melhores resultados, como Plint13,
que utilizou o arco facial inserido
em tubos soldados às bandas dos
molares, sendo que o aparelho
removível era retido por grampos
adaptados sobre os tubos dos molares. Enquanto Ferguson et al.4
descreveram métodos de inserção
do aparelho extrabucal ao aparelho
removível.
Com este mesmo intuito,
Cousins e Clarck3 descreveram
um aparelho incorporando tubos
no acrílico, na região palatina dos
incisivos superiores, onde o braço
interno do arco facial era inserido
realizando a abertura da mordida,
o suficiente para permitir que o fio
passasse entre os incisivos superiores e inferiores.
De acordo com Henriques et al.8,
o aparelho removível modificado
deve apresentar 5 componentes
principais: placa de acrílico superior,
um parafuso expansor, arco vestibular, grampos de Adams e um arco
extrabucal.
Considerando-se o controle
vertical como um componente
importante no tratamento das
discrepâncias
ântero-posteriores
severas, Fotis et al.6 observaram a
influência da ancoragem extrabucal
com tração alta, adaptado a um
“splint” maxilar na região molar,
analisando as alterações nas relações esqueléticas e alveolares em
pacientes com Classe II, divisão
1, esquelética com retrognatismo
mandibular. A maioria dos pacientes apresentava-se no estágio da
dentadura mista precoce e exibia
uma sobressaliência acentuada,
além da relação molar distal, observando-se durante o tratamento uma
maior velocidade de crescimento
da mandíbula em sentido ânteroposterior, e uma velocidade mais
lenta após o tratamento. Enquanto
Horowitz e Hixon10 afirmam que
essas alterações na velocidade de
crescimento e desenvolvimento, da
terapia em alterar o curso fisiológico
do processo de crescimento, podem
até mesmo revertê-lo, de modo que
após o término do tratamento as
estruturas tendem a retornar ao seu
curso normal de desenvolvimento.
Segundo Barros1, o I. H. G. deve
ser utilizado nos padrões mesofaciais ou dolicofaciais suaves, em
que não interessa a extrusão de
molares. Nos dolicofaciais, a tração
deve tornar-se mais oblíqua à medida que a tendência do crescimento
se torne mais vertical. Neste caso,
com a restrição da extrusão do
molar superior, juntamente com
a neutralização do deslocamento
vertical da maxila, evita-se o comprometimento do posicionamento
da mandíbula, impedindo-se a sua
rotação. Também cita que a força
de intrusão será mais acentuada
se o braço externo do AEB estiver
dobrado abaixo do plano oclusal.
Em pacientes dolicofaciais, cujo
crescimento é predominantemente vertical e o padrão muscular
é hipotônico, contraindica-se a
extrusão dos molares superiores,
pois a mandíbula, neste caso, iria
girar em sentido horário, retraindo
o mento e aumentando ainda mais
a altura facial ântero-inferior. Tudo
isso contribuiria para um perfil
já comprometido. Como também
Ricketts14, concluiu que a direção
da tração, nesses casos, deve ser
ao nível da fissura pterigomaxilar,
comprimindo a parte posterior da
maxila contra os ossos adjacentes,
impedindo que ela se desloque para
baixo, neutralizando-se a rotação
mandibular.
Bass2, utilizou uma placa de
acrílico associada com tração extrabucal, para o tratamento da
Classe II, esquelética, obtendo-se
a restrição e redirecionamento do
crescimento maxilar e o aumento na velocidade do crescimento
mandibular. Como observou algumas limitações em relação ao
crescimento mandibular, o mesmo
também utilizou um aparelho ortopédico funcional associado à tração
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extrabucal, concluindo-se que com
o aparelho ortopédico funcional
obtém-se algumas vantagens para
casos de Classe II, esquelética, tais
como: uma aparência facial mais
agradável; coordenação precoce da
musculatura bucofacial; diminuição
ou minimização das cirurgias ortognáticas; início da terapia corretiva
precocemente e redução do número
de casos com extração.
Henriques et al.9, com o objetivo
de estudar cefalometricamente as
estruturas dentoesqueléticas em
pacientes com Classe II, divisão 1,
compararam os tratamentos realizados com dois tipos de ancoragem
extrabucal em dois grupos, com
idade média de 10 anos. Um grupo
foi tratado com aparelho removível
conjugado à ancoragem extrabucal
e o outro com ativador associado
ao arco extrabucal. Concluindose após a análise estatística que:
a)quanto à influência do tratamento
não ocorreram alterações no padrão
de crescimento nos dois grupos;
b)houve restrição de crescimento
maxilar nos 2 grupos, apresentando
crescimento mandibular significante no 2º grupo e mais discreto no
primeiro; c)os incisivos superiores
apresentaram uma inclinação significante para palatino e os inferiores
não sofreram alteração significante
de suas posições iniciais nos dois
grupos.
Uner e Yucel18, avaliaram cefalometricamente, os efeitos no desenvolvimento dentoesquelético maxilar e mandibular, como também o
padrão de crescimento rotacional
de um aparelho removível maxilar
ortopédico, modificado, combinado
com um arco extrabucal de tração
alta. Selecionaram um grupo controle para comparar e distinguir das
alterações de crescimento normais,
avaliando-se que o aparelho teve
ambos efeitos ortopédico e ortodôntico, no padrão de crescimento
das estruturas dentoesquelética.
Demonstrou-se existir uma relação
entre a direção das rotações total da
mandíbula e maxila, o que pode ter
proporcionado uma rotação mandibular para frente, mudando o padrão
de crescimento mandibular de uma
direção posterior para anterior, restringindo o crescimento maxilar no
sentido vertical e anterior, mudando
assim o padrão de crescimento da
maxila. Como também o bloco de
mordida de acrílico proporcionou
uma alteração favorável na direção
do crescimento condilar de uma direção posterior para anterior.
Após estudar os efeitos dentários
e ortopédicos do arco extrabucal
de tração alta, no tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe
II, divisão 1, em uma amostra de
pacientes de 9 a 12 anos, Firouz,
Zernik e Nanda5, concluiram que
o crescimento do ponto A foi significantemente reduzido utilizando-se cerca de 500g de força, com
redução de 0,5 mm no crescimento
horizontal da maxila em relação ao
grupo controle, onde observou-se
também um componente intrusivo
de 0,54mm nos molares superiores,
sem que houvesse uma redução estatisticamente significante na altura
facial inferior.
Deve-se também durante o
planejamento, observar além das
indicações e alterações cefalométricas dos aparelhos funcionais,
as suas contra-indicações, que de
acordo com Graber7, relacionam-se
em: casos de AFAI aumentada e
crescimento mandibular vertical;
incisivos inferiores protruídos;
pacientes portadores de estenose
nasal e pacientes sem potencial de
crescimento.
Desta forma objetiva-se demonstrar um caso clínico, em que se realizou a correção de uma má oclusão
de Classe II, divisão 1, com padrão
de crescimento equilibrado, maxila
suavemente protruída e mordida
aberta anterior, utilizando-se o AEB
conjugado e o aparelho ortodôntico
fixo pré-ajustado, dando-se ênfase
aos seus efeitos dentoesqueléticos
e faciais, como também a grande
necessidade da colaboração do
paciente.
FIGURA 1 - Fotografia frontal inicial.
FIGURA 2 - Fotografia de perfil inicial.
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CASO CLÍNICO
A paciente N. M. G., sexo feminino, leucoderma, brasileira,
com 8 anos e 11 meses, procurou
o Departamento de Ortodontia
da FOB-USP para tratamento,
apresentando um perfil facial
acentuadamente convexo, altura
facial aumentada, padrão facial de
Classe II, com prognatismo maxilar
e retrognatismo mandibular e ausência de selamento labial passivo,
com respiração bucal, deglutição
atípica, musculatura mentoniana
hipotônica e hábito de sucção do
95
polegar (Fig.1, 2).
Ao exame intrabucal constatou-se um trespasse horizontal
de 8 mm, uma mordida aberta de
4 mm, má oclusão completa de
Classe II, divisão 1, com ausência
de apinhamento superior e inferior,
sem desvio mandibular da relação
cêntrica para máxima intercuspidação habitual (Fig. 3-5).
A análise cefalométrica evidenciou as medidas padrão11 apresentadas na tabela 1, destacando-se
as seguintes características: perfis
ósseo e mole acentuadamente convexos; padrão de crescimento equilibrado; relação acentuadamente
desarmônica entre as bases apicais,
com maxila protruída e mandíbula
acentuadamente retruída; incisivos
superiores com inclinação normal
e bem posicionados no sentido
ântero-posterior em relação à base
óssea apical; incisivos inferiores
acentuadamente inclinados para
lingual e acentuadamente retruídos
em relação à base óssea apical, e
altura facial ântero-inferior acentuadamente aumentada.
O planejamento consistiu na
utilização de um aparelho removível conjugado ao AEB (IHG)
com grade palatina, por um tempo
aproximado de 20hs/dia, durante
10 meses (Fig. 6), e uma placa
lábio ativa (PLA). Porém a paciente
não colaborou com a utlização da
PLA, sendo necessária a instalação
de um arco lingual de Nance, com
uma mola soldada na região ântero-inferior para vestibularizar os
incisivos inferiores, que encontra-
vam-se muito lingualizados. Após
este período obteve-se a correção
da má-oclusão de Classe II. Iniciouse então a fase de contenção, onde
idealizou-se soldar à PLA ao AEB
(Fig. 7), pois a mesma apresentava dificuldades em posicionar
corretamente a PLA. Utilizou-se
este apenas à noite, durante 30
meses, sendo retirado na dentadura
permanente, em que foi instalado o
aparelho ortodôntico fixo da técnica
de Roth (Fig. 8), sendo também
indicada para fonoterapia.
O aparelho ortodôntico fixo foi
utilizado durante 8 meses, finalizando-se o tratamento com uma
boa relação molar Classe I, de
Angle, apresentando-se as 6 chaves da oclusão, de Andrews (Fig.
9) e um perfil harmonioso, pela
FIGURA 3 - Foto intrabucal lateral
direita.
FIGURA 4 - Foto intrabucal frontal.
FIGURA 5 - Foto intrabucal lateral esquerda.
FIGURA 6 - AEB conjugado.
FIGURA 7 - AEB com a PLA soldada, fase de contenção ativa.
96
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TABELA 1
Principais medidas cefalométricas padrão1, iniciais, pós-ortopedia e pós-corretiva.
MEDIDAS
Padrão
Iniciais
Pós-ortopedia
Pós-corretiva
NAP
7,1º
17º
15º
7º
SNA
80,9º
84º
82º
79º
SNB
77º
74º
75º
75º
ANB
3,9º
10º
7º
4º
FMA
30,8º
31º
29º
29º
SN.GOGN
35º
35º
35º
36º
SN.GN
73º
71º
72º
74º
1.NA
22º
22º
10º
13º
1-NA
3,2mm
4mm
1mm
4mm
1.NB
24,3º
16º
30º
28º
1-NB
4mm
1,5mm
6mm
8mm
IMPA
87º
85º
99º
97º
N.Perp-A
-1,8mm
3mm
+1mm
-1,5mm
N.Perp-P
-9,3mm
-13mm
-13mm
-7mm
Co-A
83mm
88mm
90mm
90mm
Co-Gn
104,5mm
108mm
114mm
118mm
AFAI
61,5mm
70mm
77mm
78mm
FIGURA 8 - Fase de intercuspidação da mecânica ortodôntica corretiva (técnica de Roth).
FIGURA 9 - Finalização do caso, observe a relação molar, canino e a coincidência das linhas médias superior e inferior.
restrição do crescimento maxilar
e liberação do crescimento mandibular (Fig. 10). Instalando-se
logo após a remoção do aparelho
fixo, uma placa de Hawley com
grade palatina e um 3 x 3, como
contenção, para ser utilizado durante a metade do tempo ativo de
tratamento.
Analizando-se as tabelas 1 e
2, os traçados de sobreposição
(Fig.12) e as fotografias de perfil
inicial e final (Fig. 10, 11), observa-se a real restrição maxilar que
houve no sentido anterior ao crescimento, apresentando-se nitidamente o aumento do ângulo nasolabial,
da fotografia lateral inicial para a
final (Fig. 10, 11). Como pode-se
também observar (Fig. 12), que a
utilização deste aparelho, resultou
na rotação em sentido horário do
complexo naso-maxilar, o que proporcionou a correção da mordida
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 93-100, maio/jun. 2003
aberta e a imediata interrupção da
sucção do polegar.
DISCUSSÃO
Os valores cefalométricos obtidos ao final do tratamento condizem com os relatos encontrados na
literatura5,8,1,6,7, observando-se que
houve: restrição do crescimento
maxilar no sentido ântero-posterior; relação satisfatória entre as
bases ósseas; aumento expressivo
97
FIGURA 11 - Fotografia lateral final.
FIGURA 10 - Fotografia lateral inicial.
do comprimento efetivo mandibular; melhora do perfil facial,
lembrando que não estaria indicado para este caso um aparelho
ortopédico de avanço mandibular,
devido à AFAI acentuadamente
aumentada; suave extrusão dos
molares superiores, porém considerado normal ao crescimento
maxilar, como também os molares
inferiores mesializaram e extruíram. Esta suave extrusão ocorrida, demonstra que o AEB (IHG)
conjugado foi eficiente no controle
do crescimento vertical da maxila,
como demonstrado1,7,15. Em relação à AFAI, houve um aumento,
o que não condiz com o relato de
Firouz, Zernik e Nanda5, de haver
uma redução estatisticamente não
significante.
É de grande importância se
observar, que devido à cobertura
de acrílico oclusal, liberando os
contatos dentários, favoreceu
o crescimento mandibular, que
pode ser considerado expressivo
neste caso, permitindo uma grande melhora no perfil facial ósseo
e tegumentar15, não estando de
acordo com Bass2, que considera esses efeitos limitados ao AEB
conjugado, já que neste caso o
aparelho ortopédico funcional
estaria contra-indicado devido à
AFAI aumentada.
FIGURA 12 - Traçados de sobreposição inicial e final.
TABELA 2
Comparação entre a quantidade de crescimento normal11 e o crescimento do paciente, dos 9 aos 13 anos.
VARIAÇÃO DAS MEDIDAS DO ATLAS
Idade
98
9a
VARIAÇÃO DAS MEDIDAS DO PACIENTE
13a
Dif.
Idade
9a
13a
Dif
NAP
7,1
3,7
-3,4º
NAP
17º
7º
-10º
SNA
80,9º
80,6º
-0,3º
SNA
84O
82º
-2º
SNB
77º
77,9º
+0,9º
SNB
74º
75º
+1º
ANB
3,9º
2,7º
-1,2º
ANB
10º
4º
-6º
FMA
25º
22,1º
-2,9º
FMA
31º
29º
-2º
SN.GOGN
32º
31,6º
-0,4º
SN.GOGn
35º
36º
+1º
SN.GN
76,1º
77,2º
+1,1º
SN.GN
71º
72º
+1º
N.perp.A
-1,8
+0,2
+2,2
N.perp.A
+3
-1,5
-4,5
N.perp.P
-9,3
-3
+6,3
N.perp.P
-13
-7
+6
Co-A
83
88,9
+5,9
Co-A
88
90
+2
Co-Gn
104,5
116,8
+12,3
Co-Gn
108
118
+10
AFAI
61,5
66,4
+4,9
AFAI
70
78
+8
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CONCLUSÃO
A avaliação das mudanças cefalométricas e de perfil, induzidas
pelo AEB conjugado, neste caso,
demonstrou que houve ambos
efeitos ortopédico e ortodôntico,
observando-se uma melhora acentuada da discrepância esquelética
proporcionada pela restrição do
crescimento maxilar e por um aumento do crescimento mandibular,
o qual se tornou possível devido
à cobertura de acrílico oclusal, que
liberou a arcada dentária inferior, e
à criatividade em se soldar a PLA
ao AEB, facilitando a utilização da
mesma. A relação molar foi corrigida
principalmente devido à restrição do
crescimento maxilar, mesialização
do molar inferior e logicamente tudo
ocorreu como conseqüência da perfeita colaboração da paciente, sem a
qual não teria sido possível este tipo
de mecânica que apesar de simples,
requer total colaboração do paciente.
Se faz relevante salientar que a
fase de contenção do AEB conjugado
deverá corresponder, em média, a
metade do tempo de tratamento ativo, utilizando-se o aparelho apenas
à noite, e ainda observar periodicamente as alterações dento-esqueléticas, avaliando-se a necessidade da
aparelhagem ortodôntica fixa, após
esta fase, como demonstrado neste
caso.
the appliances for its adaptation
in specific cases, thus helping
during mechanics. Even though the
extraoral appliance was developed
long ago, and nowadays many
orthodontists refuse to use it, due
to its disadvantage in relation to
patient cooperation, in many cases
its use is necessary to provide result
following treatment, which is the
most important aspect for most
parents and patients. Therefore, this
article aims at demonstrating the
correction of a Class II, Division 1
malocclusion in the mixed dentition
with vertical growth pattern,
protruded maxilla and markedly
retruded mandible, with anterior
open bite. A combined extraoral
appliance was utilized and for its
retention the EBA (IHG) with a
modified active lip bumper and after
this phase, the fixed orthodontic
appliance, giving emphasis to
maxillary growth restriction and
normal mandibular recovery. It
was concluded that this appliance
is quite effective, when properly
indicated in relation to the patient’s
facial characteristics and his/her
cooperation level.
Key words: Treatment of Class II.
Div 1. Extraoral Appliance. Open
Bite.
Abstract
Currently orthodontics presents a
great variety of appliances in the
preventive and interceptive areas,
as well as in the corrective one,
providing the orthodontists with
many options, although raising
many doubts as to planning mainly
when it comes to extrabuccal
anchorage. Due to these facts,
the orthodontist must, prior to
elaborating a planning, evaluate
all clinical and cephalometric
characteristics aiming at selecting
the indicated appliances, by
observing its advantages and
disadvantages, as well as the need
to perform certain modifications in
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 93-100, maio/jun. 2003
99
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Endereço para correspondência
Rejane Targino Soares Beltrão
Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
Al. Dr. Otávio Pinheiro Brisola, 9-75 - Bauru - SP
Cep: 17012-901
[email protected]
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R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 93-100, maio/jun. 2003