Bandeira de Broadrick para o restabelecimento do

Relato
deJE;
caso
clínico
MARTINS
BRAGA
EMG; BASTOS NETO FVR; SANTOS WT
Bandeira de Broadrick para o
restabelecimento do plano oclusal
com utilização de prótese Overlay
Recebido em: mar/2015
Aprovado em: abr/2015
Rehabilitation with Broadrick flag for restoring occlusal plane
and use of type Overlay prosthesis
Jarbas Eduardo Martins - Doutor em
RESUMO
O correto restabelecimento da dimensão vertical de oclusão (DVO), do posicionamento
mandibular e do nivelamento do plano oclusal devem ser requisitos básicos nas reabilitações
onde houve um colapso oclusal. Porém, em muitos casos essas soluções requerem tratamentos
complexos e de alto custo para a maioria da população. O presente trabalho teve como objetivo
revisar os princípios envolvidos, indicação clínica, planejamento e execução, com o objetivo de
discutir a viabilidade clínica e efetividade de próteses parciais removíveis (PPR) provisórias tipo
Overlay e do nivelamento oclusal com o auxílio do dispositivo de Broadrick, identificando suas
indicações, vantagens e desvantagens através da apresentação de um caso clínico. Concluiu-se
que a PPR tipo Overlay pode ser indicada como alternativa de tratamento para pacientes com
necessidade do nivelamento oclusal e do restabelecimento da DVO, podendo ser empregada
como tratamento temporário ou definitivo; e o método de Broadrick pode ser útil na orientação
da determinação da curva de Spee em pacientes com plano oclusal desequilibrado.
Odontologia pela Universidade Cruzeiro
do Sul - Professor coordenador do curso
de Atualização em Prótese Dentária da
EAP APCD, professor coordenador da
especialização em Prótese Dentária da
EAP APCD Bragança Paulista
Eliane Maria Gabriel Braga - Mestranda em DTM pela SL Mandic - Professora
coordenadora do curso de Atualização
em Prótese Dentária da EAP APCD,
professora da especialização em Prótese
Dentária da EAP APCD Bragança Paulista
Fábio V. R. Bastos Neto - Doutor em
Odontologia pela Universidade Cruzeiro
do Sul - Professor da Universidade
Cruzeiro do Sul (UnicSul), Professor coordenador da especialização em Implante
da UnicSul
Willian Tiago dos Santos - Especialista em Prótese Dentária pela APCD Professor Assistente em Prótese Dentária
da EAP APCD, professor assistente da
especialização em Prótese Dentária da
EAP APCD Bragança Paulista
Termo de consentimento livre e
esclarecido assinado pelo paciente
e enviado à Revista
Autor de correspondência:
Jarbas Eduardo Martins
Rua Cerro Corá, 1137
Alto da Lapa - São Paulo - SP
05061-250
Brasil
[email protected]
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Descritores: planejamento de prótese dentária; restauração dentária temporária; prótese
dentária; oclusão dentária
ABSTRACT
The correct restoration of vertical dimension of occlusion, the mandible positioning and
leveling of the occlusal plane should be basic requirements in rehabilitation where there was a
collapse occlusal. But in many cases these solutions require complex treatments and expensive
for the vast majority of the population. This study aimed to review the principals involved, clinical indication, planning, in order to discuss the feasibility and clinical effectiveness of prosthesis
type overlay and leveling the occlusal technique Broadrick, identifying their indications, advantages and disadvantages through the presentation of a clinical case. It was concluded that
the overlay PPR may be an alternative treatment for patients in need of restoring the vertical
dimension may be used as temporary or permanent treatment, and the method Broadlick may
be useful in determining the orientation of the curve of Spee in patients with occlusal plane
incorrect.
Descriptors: dental occlusion; dental prosthesis; dental restoration, temporary; dental
prosthesis design
RELEVÂNCIA CLÍNICA
A PPR tipo Overlay pode ser uma alternativa viável para a reabilitação de pacientes com necessidade do restabelecimento da DVO e/ou nivelamento do plano oclusal, apresentando como
vantagens a economia financeira, reversibilidade e simplicidade do tratamento. O dispositivo de
Broadrick é uma técnica simples, e possível na clínica diária para auxiliar na determinação da
curva de Spee nas reabilitações protéticas.
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Prótese Dentária
INTRODUÇÃO
O desafio da decisão clínica referente ao nível de intervenção a ser adotado no tratamento restaurador, passa obrigatoriamente pelo julgamento profissional, sendo determinado por vários fatores, tais como, desejos e expectativas
do paciente, severidade das necessidades orais, impacto na
qualidade de vida, probabilidade de um resultado positivo, alternativas de tratamentos aceitáveis, capacidade do paciente
em tolerar o estresse do tratamento, aptidão em manter a
saúde oral em longo prazo, recursos financeiros disponíveis e
capacidade técnica do profissional.
Muitas vezes, quando vamos reabilitar determinados pacientes, nos deparamos com casos extremamente complexos
do ponto de vista clínico, porém temos que ter consciência de
que parte da população convive com dificuldade econômica
e muitos desses não poderiam arcar com as despesas financeiras de um tratamento odontológico chamado “ideal”. Logo
devemos ter o bom senso de desenvolver diferentes planos de
tratamento para o mesmo paciente, só assim daremos a ele a
chance de optar por um tratamento que está dentro de sua
realidade econômica. Para que isto ocorra, uma sessão deve
ser realizada para a apresentação dos planos de tratamento,
mostrando todas as vantagens e desvantagens de cada planejamento, só então ele poderá fazer sua opção.1
Situações clínicas extremas, como por exemplo, migrações, extrusões, giroversões, mesializações e distalizações ou
em casos de acentuado desgaste dentário, teremos dificuldade da recomposição correta do plano oclusal (curva de Spee)
e da relação oclusal com próteses convencionais sem o auxílio
de tratamentos mais complexos, demorados e de alto custo
como a prótese parcial fixa ou mesmo procedimentos ortodôntico-cirúrgicos, associados ou não a implantes osseointegrados. Nestes casos a utilização de uma PPR provisória tipo
Overlay mostra-se como uma alternativa eficiente e econômica para reabilitação do paciente, melhorando sua qualidade de vida e restaurando a estética e função, representando
um tratamento reabilitador versátil nos casos em que há restrição de recursos financeiros do paciente ou limitações na
prestação de serviços.2,3,4
Outro fator importante é a determinação do plano oclusal adequado, que pode ter um efeito profundo sobre o sucesso de curto e longo prazo nos processos restaurativos 5,
e é essencial quando múltiplas restaurações protéticas são
confeccionadas. Quando essas restaurações são realizadas
em pacientes com colapso oclusal, caracterizado por perdas,
inclinações ou extrusão dentais, podem originar interferências oclusais, resultando em sequelas prejudiciais nos dentes,
músculos e ou articulações temporomandibulares. A curva de
Spee, que existe em uma dentição natural ideal, permite que
haja harmonia entre os dentes anteriores e a guia condilar. 6,7
Um instrumento chamado Bandeira de Broadrick pode ser
utilizado para ajudar na reprodução da morfologia dentária
que é compatível com a curva de Spee em restaurações posteriores. 6,7,8,9 Seu uso pode evitar a introdução de interferências
nos movimentos protrusivos e laterias, quando o plano oclusal for restabelecido. 6,7
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente PRV, 68 anos de idade nos procurou relatando
dificuldade de mastigação, falta de estética e desconforto
nas articulações temporomandibulares, informou também
que havia realizado tratamento odontológico anos atrás, após
acidente automobilístico. Na ocasião sua reabilitação foi realizada através de próteses fixas na maxila e PPR na mandíbula.
Com o exame clínico foi observado grande perda da DVO
tendo como consequência alteração da relação maxilomandibular, fazendo com que a mandíbula assumisse uma
posição mais anterior (Figura 01). Após a determinação da
DVO correta, foi confeccionada uma placa oclusal em resina acrílica autopolimerizável (JET Clássico – São Paulo –
Brasil) com a finalidade de restabelecer a DVO e promover
estabilidade da posição maxilomandibular (Figura 02). Após
dois meses, o paciente não apresentava mais dores e relatou
conforto muscular.
Foram realizados modelos de estudo e no modelo inferior
parcialmente desdentado (Classe I de Kennedy) foi realizado
plano de orientação com cera 7 (Wilson – Polidental – São Paulo – Brasil). Para o registro desta nova posição mandibular em
articulador semi-ajustável (BioArt Modelo 4000 – São Carlos
– Brasil), a placa de mordida foi recortada na região anterior,
criando-se assim um “Jig” de Lucia (Figura 03), a parte posterior
da placa foi removida e nesta área foi realizado o registro oclusal com silicone pesado de condensação (Zetaplus – Zhermarck
– Italia) (Figura 04). Desta maneira conseguimos reproduzir no
articulador a correta DVO, bem como a posição de conforto da
mandíbula em relação à maxila (Figura 05).
Através do exame clínico e radiográfico foi observada
grande quantidade de lesões, inflamação gengival, reabsorção
óssea e cáries nos dentes da região mandibular, diante da situação optamos, em conjunto com o paciente, pela realização
FIGURA 1
Início do caso clínico
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FIGURA 2
Placa oclusal, restabelecendo a correta DVO e posicionamento mandibular
FIGURA 3
Placa oclusal recortada, funcionando como um “jig” de Lucia
FIGURA 4
Registro oclusal, mantendo a posição mandibular e a DVO correta
FIGURA 5
Registro oclusal, mantendo a posição mandibular e a DVO correta
FIGURA 6
PPR Overlay superior e PT imediata inferior
FIGURA 7
PPR Overlay superior e PT imediata inferior instaladas na boca
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das extrações dentais, instalação de quatro implantes e confecção de uma prótese total tipo Overdenture. Por questões
financeiras e pelo longo tempo envolvido, o tratamento da
maxila foi adiado para uma ocasião mais oportuna.
Após os ajustes dos dentes superiores que estavam extruídos, mandamos realizar uma prótese total inferior imediata.
Para que ocorresse o correto contato oclusal com os dentes superiores, foi pedido também uma PPR provisória tipo
Overlay confeccionada em resina acrílica para ser instalada
na maxila (Figura 06). Com o retorno das peças do laboratório, foram realizadas as extrações e confeccionados quatro
implantes de hexágono externo (Conexão Sistemas de Prótese
– Arujá – Brasil), em seguida, a prótese total imediata inferior
e a PPR overlay superior foram instaladas (Figura 07).
Após o período de osseointegração foi realizada a reabertura dos implantes. Esperado o período de cicatrização, foram
realizadas as moldagens preliminares, confecção da moldeira
individual e a moldagem de transferência dos implantes para
obtenção do modelo de trabalho. Os modelos foram remontados em articulador semiajustável e foi confeccionado um
plano de orientação inferior. Este plano de orientação inferior
teve como referência: 1) a posição da comissura labial em
repouso, representando a posição dos caninos, 2) a linha entre
o lábio seco e úmido determinando a altura incisal dos dentes
anteriores inferiores e 3) a papila retromolar como término
da região posterior.
Para a realização da curva de Spee, optamos pelo auxílio do dispositivo de Broadrick. Este dispositivo assemelha-se
a uma bandeira fixada sobre o ramo superior do articulador
semiajustável. Removemos o modelo superior e deixamos no
articulador, somente o modelo inferior com o plano de orientação previamente confeccionado (Figura 08). Sobre as duas
laterais da Bandeira de Broadrick foram coladas etiquetas
adesivas. Com o auxílio de um compasso para desenho geométrico, aberto entre as pontas com 4 polegadas, posicionamos a ponta seca do compasso sobre uma marca no plano de
orientação referente a posição canino inferior e com a outra
ponta do compasso descrevemos um arco sobre a Bandeira de
Broadrick (Figura 09). Sem variar a abertura do compasso e
de maneira semelhante, posicionamos novamente a ponta em
agulha do compasso na esfera condilar do articulador e descrevemos um novo arco sobre a Bandeira de Broadrick (Figura
10). Os dois arcos criaram uma intersecção (Figura 11), onde
posicionaremos a ponta em agulha do compasso e sem alterar
a abertura, descreveremos na lateral do plano de orientação
inferior a curva de Spee (Figura 12). De maneira semelhante,
FIGURA 8
Bandeira de Broadrick instalada em articulador semiajustável
FIGURA 9
Compasso com a ponta seca próxima a região dos caninos,
descrevendo um arco na bandeira de Broadrick
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FIGURA 11
Intersecção dos arcos formada sobre a Bandeira de Broadrick
FIGURA 10
Compasso com a ponta seca próxima no centro do côndilo
do articulador, descrevendo um arco na Bandeira de Broadrick
FIGURA 13
Observação da existência de um espaço entre os dentes
antagonistas que será preenchido pela PPR Overlay
FIGURA 12
Compasso com a ponta seca posicionada sobre a intersecção,
descrevendo a curva de Spee sobre o plano de orientação
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FIGURA 14
Próteses finalizadas instaladas na boca
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Prótese Dentária
FIGURA 15
Estética facial do paciente no inicio do tratamento
FIGURA 16
Estética facial do paciente no final do tratamento
faremos todos os passos para o outro lado, obtendo assim, a
curva de Spee direita e esquerda muito próxima ao ideal.
O trabalho foi enviado ao laboratório e após o regresso,
de maneira similar, conferimos no articulador se a montagem
dos dentes respeitou a orientação pré-estabelecida da curva
de Spee. Após a prova dos dentes e aprovação do paciente,
reenviamos ao laboratório para a acrilização da Overdenture
e confecção de uma nova PPR Overlay para restabelecer os
contatos oclusais (Figura 13).
Com o retorno das peças, as próteses foram instaladas,
realizamos os ajustes necessários e podemos observar a adequada relação maxilomandibular, a correta DVO (Figura 14) e
a diferença facial do paciente no início e no final do tratamento (Figuras 15 e 16).
tada e DVO reduzida, permitindo a avaliação da estética, da
função e da aceitação do paciente, anteriormente à execução
de mudanças permanentes na dentição natural. 4,10,13
De uma maneira geral, as PPR tipo overlays podem ser
classificadas quanto à sua estrutura, de acordo com o material empregado no revestimento oclusal. Podem ser metálicas,
mas normalmente são de resina devido ao fator estético. Inicialmente, as superfícies eram totalmente metálicas e posteriormente foram realizadas com superfícies oclusais em resina acrílica termoativada.17 Quando superfícies metálicas são
usadas, o impacto na estética fica muito prejudicada. Quanto
à sua função, pode ser classificada como definitiva ou temporária.2 Quando da utilização temporária, auxilia na adaptação
do paciente à nova DVO 8,10,14, e/ou de uma nova relação maxilomandibular12,13,14, utilizada apenas no período necessário
para remissão dos possíveis sintomas; desta maneira pode ser
utilizada como um meio eficaz de prognóstico no tratamento
reabilitador.13
Por recobrirem os dentes remanescentes sem necessidade
de desgastes, com o objetivo de restabelecer as superfícies
oclusais e a função mastigatória, se tornam um tipo de tratamento minimamente invasivo3, tornando-se desta maneira uma terapêutica simples em relação a outras modalidades, consequentemente com custos financeiros mais baixos
e principalmente pela característica de reversibilidade.2,3 Por
não ser um tratamento usual, antes de realizá-lo deve-se estudar cuidadosamente todas as alternativas, conscientizando
o paciente das razões que levaram a sua escolha.
Embora sejam úteis como recursos adicionais para a fundamentação das tomadas de decisão do tratamento, por
descreverem a condição individual de um paciente, não são
aplicáveis a todos os casos clínicos. 3 Existe, também, uma possibilidade de fratura, descolamento, descoloração e desgaste
do material de revestimento do recobrimento oclusal ou in-
DISCUSSÃO
A perda da DVO pode ocasionar ao paciente uma série de
problemas, tais como, quelite angular, excesso de contato labial, desarmonia facial 10, envelhecimento da face, alteração da
musculatura11, alteração da relação maxilomandibular12,13,14,
desarmonia dos planos oclusais, entre outros. Quando a perda
da DVO é causada por parafunção severa, a primeira etapa do
tratamento é o controle desta parafunção e o acompanhamento da Disfunção Temporomandibular15, sendo essencial
ao prognóstico longitudinal da reabilitação nestes tipos de
tratamentos reabilitadores.16
As indicações clássicas para tratamento através de PPR
tipo overlay se dão nos casos de pacientes com desgaste dentário acentuado e/ou para o restabelecimento da dimensão
vertical, em um esforço de aliar soluções funcionais e relação
custo-benefício. Convém ressaltar também sua importância
como um recurso auxiliar na elaboração do diagnóstico, prognóstico e no planejamento do tratamento reabilitador oral
definitivo em pacientes com dentição severamente desgas-
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cisal, principalmente quando este é confeccionado com resinas.18 Também são observadas dificuldades transitórias na fonética, bem como, haverá sempre comprometimento estético
e perda do artifício mantenedor da dimensão vertical quando
as próteses forem removidas pelos pacientes.
Durante o restabelecimento da DVO, a determinação da
curva de Spee pode ser necessária. Nestes casos, uma ferramenta simples que auxilie o Cirurgião-Dentista com uma curva oclusal aproximada da original do paciente pode ser útil.
Entre estas ferramentas, a Bandeira de Broadrick em articulador semiajustável permite que o Cirurgião-Dentista determine de maneira simples e fácil o plano oclusal mais próximo do
ideal para cada caso.5,6,7,9,19,20
Esta técnica é baseada na teoria Monson 20,21, e é apenas
um ponto de partida para a análise, pois os pacientes possuem
várias formas e tamanhos diferentes de dentes e arcadas, e
muitas vezes possuem dentes em posição não ideal.22 Com um
pouco de experiência, os Cirurgiões-Dentistas podem fazer da
Bandeira de Broadrick parte integrante de sua prática diária,
podendo ser adaptada em várias marcas de articuladores para
a determinação da correta curva de Spee, criando harmonia
entre a guia anterior e as articulações temporomandibulares,
e prevenindo a introdução de interferências nos movimentos
excursivos da mandíbula.6,7
Dentes posteriores com mudanças de posição podem causar desvio da curva de Spee. A extensão do desvio pode ser
extrema, podendo levar a dificuldades na restauração de um
esquema oclusal harmonioso. O esquema de Broadrick pode
fornecer uma reprodução aproximada da curva oclusal, mesmo quando os dentes que determinam a posição posterior da
curva, são extraídos ou mudam de posição. No dispositivo de
Broadrick, conforme determina o raio da esfera de Monson, a
abertura do compasso para a determinação da curva de Spee
é de 4 polegadas 5,6,7,19,23,24, porém esta medida devido a vários
fatores não é fixa21,22, podendo variar entre 3.75 a 4.3 polegadas.5,19,24
CONCLUSÃO
Podemos assegurar que a PPR Overlay é uma excelente
técnica para reabilitação em casos especiais, proporcionando um tratamento completo dos pontos de vista funcional
e estético. A grande vantagem deste procedimento é que o
paciente poderá executar outro tipo de tratamento quando
bem entender, pois é um trabalho reversível, não invasivo e
de baixo custo para o paciente.
Concluímos também que a técnica da Bandeira de Broadrick pode ser útil na determinação de uma curva de Spee
apropriada para pacientes como plano oclusal desequilibrado.
APLICAÇÃO CLÍNICA
Este trabalho tem como finalidade ajudar o colega Cirurgião-Dentista no nivelamento do plano oclusal em reabilitações complexas, com a determinação da curva de Spee mais
próxima para aquele paciente e ter através das Overlays a
comprovação da aceitação estética e muscular do restabelecimento da DVO perdida.
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