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AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÀO DO VALE DO JURUENA CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM GESTÃO EM SAÚDE PÚBLICA OVERLAY – PRÓTESE QUE AUXILIA NA REABILITAÇÃO ORAL DO USUÁRIO DENTRO DO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE Janayna Costa Maia Thomaz [email protected] Orientadora: Profª. DRª. Nádie Christina Ferreira MachadoSpence JUÍNA/2015 AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÀO DO VALE DO JURUENA CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM GESTÃO EM SAÚDE PÚBLICA OVERLAY – PRÓTESE QUE AUXILIA NA REABILITAÇÃO ORAL DO USUÁRIO DENTRO DO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE Janayna Costa Maia Thomaz Orientadora: Profª. DRª. Nádie Christina Ferreira Machado Spence "Trabalho apresentado como exigência parcial para a obtenção do título de Especialização em Gestão em Saúde Pública, sob a orientação da professora Dra. Nádie Christina Ferreira Machado Spence." JUÍNA/2015 AGRADECIMENTO Agradeço a Deus, à minha família, aos professores, funcionários e colegas pelo carinho, apoio e amizade construída no decorrer do tempo que passamos juntos. RESUMO Este trabalho apresenta uma de literatura sobre próteses removíveis parciais de recobrimento oclusal, buscando elucidar as indicações, e contraindicações apresentadas aos cirurgiões dentistas, profissionais da área de saúde que estão ou não inseridos no sistema público de saúde, para a reabilitação oral, funcional e estética de seus pacientes, auxiliando esses indivíduos em uma maior integração na sociedade em que vivem. São pacientes que sofrem dificuldades sociais e/ou psicológicas, as quais muitas vezes promovem alterações emocionais de comportamento. Os motivos que levaram à escolha desse tema foram as observações clínicas durante dois anos de trabalho em um PSF – Programa de Saúde da Família, onde tivemos a oportunidade de ver como o sistema de saúde pública está carente, sem incentivo, e como as pessoas estão necessitadas de receberem um atendimento com mais qualidade por parte dos responsáveis. Para isso, deve existir uma reformulação política que atenda as necessidades da população, tendo mais planejamento, cooperação entre os investimentos financeiros e comprometimento. PALAVRAS-CHAVE: PPR Overlay, PSF, Sistema Público de Saúde. . profissionais, Lista de Abreviaturas DVO –Dimensão Vertical Oclusão RC – Relação Cêntrica MIH – Máxima Intercuspidação Habitual PPR – Prótese Parcial Removível PSF – Programa Saúde da Família SUS – Sistema Único de Saúde Lista De Figuras FIGURA 1 – VISTA FRONTAL DO ASPECTO INICIAL EM MIH............................. 18 FIGURA 2 – MODELO EM ARTICULADOR EM DVO ............................................. 19 FIGURA 3 – ACRILIZAÇÃO DAS OVERLAYS ........................................................ 19 FIGURA 4 – OVERLAY INSTALADA E SATISFAÇÃO DO CLIENTE .................... 20 FIGURA 5 – ANÁLISE FRONTAL DO SORRISO .................................................... 20 FIGURA 6 – VISTA FRONTAL: PREPARO DE BOCA PARA PPR SUPERIOR..... 21 FIGURA 7 – VISTA DA ESTRUTURA METÁLICA COM ENCERAMENTO DA ÁREA BASAL ....................................................................................................... 21 FIGURA 8 – PROVA DOS DENTES EM CERA ....................................................... 22 FIGURA 9 – VISTA FRONTAL DOS DENTES EM CERA COM MODELO DE GESSO .................................................................................................................. 22 FIGURA 10 – CASO CLÍNICO INICIAL .................................................................... 23 FIGURA 11 – MENSURAÇÃO DA DVR PELO METODO MÉTRICO ...................... 23 FIGURA 12 – PLANO DE ORIENTAÇÃO AJUSTADO NA DVO ADEQUADA, COM AS LINHAS DE REFERÊNCIAS ESTÉTICAS JÁ TRAÇADAS............................ 24 FIGURA 13 – AVALIAÇÃO ESTÉTICA DA DVO OBTIDA ...................................... 24 FIGURA 14 – MONTAGEM DOS DENTES ARTIFICIAIS NOS MODELOS MONTADOS EM ARTICULADOR......................................................................... 24 FIGURA 15 – AVALIAÇÃO DA GUIA ANTERIOR NO ARTICULADOR ................. 25 FIGURA 16 – PROVA CLÍNICA DAS PRÓTESES PROVISÓRIAS. AVALIAÇÃO DA ESTÉTICA, OCLUSÃO E DVO ............................................................................. 25 FIGURA 17 – AVALIAÇÃO DA GUIA ANTERIOR EFETIVA................................... 25 FIGURA 18 – AVALIAÇÃO DA LATERALIDADE DIREITA EFETIVA (GUIA CANINA) ................................................................................................................ 26 FIGURA 19 – AVALIAÇÃO DA LATERALIDADE ESQUERDA EFETIVA (GUIA CANINA) ................................................................................................................ 26 FIGURA 20 – VISTA FINAL DO SORRISO DO PACIENTE, APÓS A INSTALAÇÃO DAS PPR OVERLAYS PROVISÓRIAS ................................................................. 26 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 7 CAPÍTULO I ................................................................................................................ 9 1.1 Revisão de literatura sobre o uso da overlay ................................................... 9 1.2 Indicações e Contraindicações ........................................................................ 11 1.3 Vantagens da PPR Overlay............................................................................... 15 1.4 Desvantagens da PPR Overlay ........................................................................ 16 1.5 Planejamento e técnica de execução .............................................................. 17 1.6 Durabilidade....................................................................................................... 17 CAPÍTULO II ............................................................................................................. 18 2. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS ................................................ 18 2.1 Casos clínicos ................................................................................................... 18 2.1.1 Caso clínico I .................................................................................................. 18 2.1.2 Caso clínico II ................................................................................................. 20 2.1.3 Caso clínico III ................................................................................................ 22 CAPÍTULO III ............................................................................................................ 27 3. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS CASOS............................................................... 27 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 28 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 29 7 INTRODUÇÃO Um grande desafio do cirurgião dentista quando inserido dentro de um sistema público de saúde é a dificuldade de executar seu trabalho de uma forma satisfatória, devido às dificuldades que são encontradas dentro do sistema de política oferecido. O maior embate do profissional quanto a executar o trabalho da melhor maneira possível é a falta de material, falta de incentivo e falta de recursos. Depois de um tempo como profissional da área, trabalhando em consultório particular e em saúde pública, ficou claro a necessidade de uma intervenção mais abrangente onde pudesse contribuir para mais saúde e qualidade de vida das pessoas com menos renda, que precisam de tratamento odontológico restauradores. E devido ao grande número de pacientes apresentarem ausências dentárias e desgastes dentários severos durante o curso de Pós-Graduação em Gestão em Saúde Pública, veio o interesse de apresentar esse trabalho de overlay que é o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão (DVO). O desgaste dos dentes passa a ser um problema quando altera a DVO (altura vertical do terço inferior da face), quando dentes superiores e inferiores são ocluídos. Essas alterações são geralmente devido à: • Hábito parafuncional (bruxismo, morder objetos duros); • Perda de estabilidade oclusal posterior devido à ausência dos dentes; • Contato dentário excessivo; • Erosão (erosão frequente de alimentos ácidos ou por distúrbios gastrointestinais); • Má formação de esmalte; • Distúrbio do sono; Este trabalho tem caráter provisório, mais devido ao alto valor de uma reabilitação oral definitiva foi sugerida a implantação do mesmo dentro do sistema de saúde pública, devido às vantagens, que são: • Ser reversível; • Fácil de higienizar; • Relativamente fácil de realizar reparos; • Não desgasta remanescente dentário; • Baixo custo; 8 • Rápida execução; • Restabelece a dimensão vertical de oclusão, relação sentica, estabilização oclusal, guia anterior, mastigação, fonética e estética. No entanto, apresentam-se também as desvantagens, como: • Não é estética; • Tem-se um período de adaptação da fonética; • Quando tira a prótese perde, ou seja, desestabiliza a DVO. Mas até o paciente poder concluir uma reabilitação definitiva, a overlay reintegra suas condições estética, fonética e mastigatória. Este trabalho de conclusão de curso sobre Próteses Removíveis Parciais de recobrimento oclusal foi feito revisando várias monografias de outros autores, em que todos buscam executar um trabalho de restabelecimento e reintegração do paciente. Como um trabalho de Prótese definitivo precisa de muita estabilidade oclusal, a Overlay ajuda esses profissionais a obterem a devolução DVO(Dimensão Vertical de Oclusão). Ainda durante essa revisão como a reabilitação definitiva, apresenta-se um custo financeiro muito alto e foi sugerida a Prótese Overlay como uma opção mais barata para pacientes que necessitam desse tipo de tratamento. E como ela é pouco invasiva não impede o paciente de fazer um tratamento mais complexo posteriormente. Existe um consenso entre os autores que a PPR Overlay possui muito mais vantagens do que desvantagens. Os pacientes que dentro do Sistema Único de Saúde iriam ser beneficiados seriam pacientes que sofrem dificuldades sociais e/ou psicológicas, os quais muitas vezes promovem alterações emocionais de comportamento. Esses pacientes após serem reabilitados apresentam resultados positivos e satisfatórios. O que justifica a indicação para a implementação dessa Prótese dentro do Sistema Único de Saúde. 9 CAPÍTULO I 1.1 REVISÃO DE LITERATURA SOBRE O USO DA OVERLAY A Reabilitação protética usando Overlay possui a finalidade de devolver ao paciente a função e a estética do espaço deixado pela ausência de elementos dentários e teciduais, pelo desgaste por hábitos parafuncionais e correção de dentes extraídos. A PPR Overlay, de acordo com Souza; Silva; Leles (2009), é uma opção às próteses parciais fixas convencionais ou sobre implantes. Sua principal indicação é a reabilitação de pacientes desdentados parciais com redução na D.V.O. ou alteração do plano oclusal. A dimensão vertical de oclusão, ainda de acordo com Souza; Silva; Leles (2009), é uma das relações intermaxilares mais importantes, pois se constitui como uma referência funcional do sistema mastigatório. Quando inadequada, pode ter como reflexos transtornos anatômicos e fisiológicos, podendo assim influenciar na estética do indivíduo, causar tensão e fadiga muscular, modificação e posicionamento da mandíbula e atuar de forma deletéria nas funções fisiológicas, tais como deglutição e fonação. A DVO seria a relação maxila-mandíbula quando os dentes estão em oclusão. Ainda segundo Souza; Silva; Leles (2009), a Overlay consiste em uma prótese modificada que recobre a face oclusal de um ou mais dentes, podendo até mesmo recobrir as faces oclusais de todos os dentes posteriores e as incisais dos dentes anteriores para apoio ou sustentação. Quanto à sua função, podem ser classificadas como temporária, definitiva ou terapêutica, quando utilizada apenas no período necessário para remissão de sintomas. A Overlay também pode ser utilizada como solução para o tratamento de pacientes com defeitos congênitos ou adquiridos e como prótese transitória ou interina. Entre as vantagens do uso de uma Overlay, estão previamente um tratamento reabilitador em pacientes com diminuição da DVO, de acordo com: Rizoto et al (2000) recomenda como forma de tratamento o emprego da overlay quando houver ausência de vários elementos dentários, para evitar cirurgia ortognatica e/ou tratamento ortodôntico. 10 Smith et al (2005) relataram o uso de uma PPR do tipo overlay para reabilitação funcional e estética nas arcadas superior e inferior de pacientes Classe III de Angle. Nesse caso pode-se observar melhora na comodidade do tonos muscular dos lábios superiores, na fonação e uma aceitação favorável quando à estética e alto estima. A paciente obteve satisfação funcional em uma correta movimentação mastigatória, conforto, fonética e estética, sem sacrificar elementos dentários e tecidos com desgastes e/ou cirurgias. Além do custo mais baixo e resultados mais rápidos. Para Sinamoto Jr et al (2005), a importância da estabilidade oclusal para a função mastigatória deve sempre ser considerada no planejamento, já que o relacionamento oclusal influencia de maneira considerável na mastigação, deglutição de fonética. Na presença de alterações oclusais, a potencialidade de risco do individuo apresentar disfunção temporomandibular. Lee e Oster (2006) recomendaram a utilização de uma prótese de uso temporário, “Overlay”, com a finalidade de avaliar a estética, função e a DVO, apresentando uma técnica bastante simples para confecção da prótese, cujo emprego objetiva, principalmente a manutenção da DVO. Oltramari et al (2007) descreve em metas terapêuticas referentes a oclusão estática e funcional, após a utilização de aparelhos de contenção. Discorrem ainda sobre a importância dos critérios para obtenção de uma oclusão funcional ideal e com isso, estabilidade dos resultados conseguidos com o tratamento. Bino et al (2008 ) teceram comentários sobre as varias vantagens e as diversas possibilidades de indicação das “overlays”. Relataram, ainda, que esse tipo de trabalho pode ser utilizado em cartas condições de desarmonias bucais, apresentando vantagens de custo reduzido e confecção mais simples. Souza; Silva; Leles (2009), convém ressaltar a importância na utilização da prótese Overlay como um recurso auxiliar na elaboração do diagnóstico, prognóstico e no planejamento do tratamento reabilitador oral definitivo em pacientes com dentição severamente desgastada e DVO reduzida, permitindo a avaliação da estética, da função e da aceitação do paciente, anteriormente a execução de mudanças permanentes na dentição natural. 11 Farmer, Connely (1984), apontaram as próteses parciais removíveis Overlays como modalidade terapêutica de primeira escolha, uma vez que agem corrigindo a dimensão vertical e o plano oclusal, sem exigir alterações nos dentes e proporcionando melhor relação custo benefício. Para estes casos, certas características como baixo custo e menor número de sessões envolvidas tornam as indicações de próteses parciais removíveis uma boa alternativa de reabilitação. Quando bem planejadas, são bem aceitas pelo paciente, restabelecem a função, reabilitam adequadamente e facilitam a higiene bucal. Já quanto à sua estrutura, podem ser classificadas de acordo com o material empregado no revestimento oclusal. Podem ser metálicas, de resina, de porcelana, ou mista, com projeções metálicas e revestimento estético. Souza; Silva; Leles (2009) defendem que, de uma maneira geral, as PPR Overlays podem ser classificadas quanto à sua estrutura, de acordo com o material empregado no revestimento oclusal. Podem ser metálicas, de resina, de porcelana ou mista, com projeções metálicas e revestimento estético. Inicialmente, as superfícies eram totalmente metálicas, sendo que, posteriormente, foi mostrado o trabalho com superfícies oclusais em resina acrílica termoativada. Quando superfícies metálicas são usadas, o impacto da oclusão é ampliado e pode prejudicar os dentes antagonistas, o ligamento periodontal e o osso de suporte. A opção de alguns autores por dentes de porcelana resulta de um prévio desapontamento com o uso de resina acrílica. 1.2 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES Segundo Souza; Silva; Leles (2009, p. 42), a overlay consiste em uma prótese modificada que recobre a face oclusal de um ou mais dentes, podendo até mesmo recobrir as faces oclusais de todos os dentes posteriores e as incisais dos dentes anteriores para apoio ou sustentação. Uma segunda indicação, ainda segundo estes autores, seria para pacientes com má oclusão dentária e esquelética severas. Estas podem ser resultantes de fendas palatinas, má oclusão classe II ou III ou mordida aberta. Vários casos clínicos mostram que as overlays podem auxiliar a restaurar uma oclusão funcional com pouca ou mesmo nenhuma intervenção cirúrgica. E uma terceira indicação das 12 overlays seria nos casos de limitações financeiras e/ou médicas, que contra indicariam um tratamento reabilitador mais longo, invasivo e caro. Esta indicação se justifica pelo fato de as overlays representarem uma alternativa de tratamento reabilitador mais simples, rápido de ser executado e mais barato. Souza; Silva; Leles (2009, p. 42) afirma que sua principal indicação é a reabilitação de pacientes desdentados parciais com redução na DVO ou alterações no plano oclusal. Nessa perspectiva, a PPR overlay mostra-se como uma alternativa eficiente e econômica para reabilitação do paciente, melhorando sua qualidade de vida e restaurando a estética e função, representando um tratamento reabilitador versátil nos casos em que há restrição de recursos financeiros do paciente ou limitações na prestação de serviços. São indicadas, segundo o autor, o estabelecimento do plano oclusal, quando aplicadas sobre pré-molares e molares; no tratamento prévio à cirurgia ortognatica, com finalidade de estabilização oclusal e condicionamento muscular; no restabelecimento da dimensão vertical de oclusão (DVO) e como guia para a reabilitação oral subsequente. Além disso, a overlay foi apresentada como particularmente aplicável em casos de mordida aberta e na restauração de um correto plano oclusal pela má posição mandibular, quando modalidades de tratamento mais extensos são contraindicadas, como, por exemplo, nos casos em que procedimentos ortodônticos-cirúrgicos não oferecem resultados estáveis. A overlay, segundo o autor, pode também ser utilizada como solução eficiente para o tratamento de pacientes com defeitos congênitos ou adquiridos e como prótese transitória ou interina. Outras indicações do tratamento através da overlay se dão nos casos de pacientes com desgaste dentário acentuado e/ou para o restabelecimento da dimensão vertical, em um esforço de aliar soluções funcionais e relação custo-benefício. Ainda segundo Souza; Silva; Leles (2009, p. 43), Convém ressaltar a importância da utilização da prótese overlay como um recurso auxiliar na elaboração do diagnóstico, prognóstico e no planejamento do tratamento reabilitador oral definitivo em pacientes com dentição severamente desgastada e DVO reduzida, permitindo a avaliação da estética, da função e da aceitação do paciente, anteriormente à execução de mudanças permanentes na dentição natural. Estes autores, na discussão deste trabalho, ainda argumentam que a prótese do tipo overlay apresenta as vantagens de restauração estética e funcional 13 com manutenção do esmalte, através de uma mínima alteração dos dentes, tempo operacional reduzido (resultando em menor estresse para o paciente), economia financeira, ganho psicológico e reintegração do paciente ao convívio social; a reversibilidade deste tratamento quando comparado às próteses fixas convencionais e ao tratamento ortodôntico; facilidade de higienização, devido às margens supra gengivais; menor complexidade para reparos; transmissão de cargas, através da cobertura oclusal, paralelamente ao longo eixo dos dentes remanescentes; e eficiência no restabelecimento das relações maxilo-mandibulares, da estabilidade oclusal, da condição muscular, da posição condilar e da extensão dos movimentos mandibulares. Segundo Rizoto et al. (2000) a prótese de recobrimento (overlay) é indicada a muitos pacientes com ausência de vários elementos dentários e evita a cirurgia ortognatica e/ou o tratamento ortodôntico, como é o caso de pacientes fissurados, por exemplo. Os autores destacam, também, o correto alinhamento dental proporcionado pelos dentes artificiais da prótese de recobrimento, garantindo suporte labial e uma oclusão satisfatória. Castilho, Lamar Jr, Ercoli (2002) descreveram o uso de próteses parciais removíveis do tipo “overlay” como tratamento de paciente com má-oclusão esquelética Classe III de Angle e DVO diminuída. Depois da extração inevitável de outros dentes, a “overlay” imediata superior e inferior foi instalada, restaurando a estética e função do paciente. As overlays comprometem-se, também, em recuperar a DVO de pacientes com severos desgastes devido a abrasões e consequências do bruxismo (Barsby, 1994) assim como a DVO de possuidores de mordida aberta e que apresentam dificuldades de solução através da ortodontia ou cirurgia ortognatica e encontram um tratamento de custos menores e de rápido sucesso na utilização de próteses removíveis remodeladoras (Farmer, Connelly, 1984). Outros métodos de tratamento envolvendo dentaduras implanto-suportadas são consideravelmente mais radicais e têm uma maior incidência de complicações clínicas do que as próteses convencionais. Além disto, os recursos financeiros limitados da paciente deste estudo contraindicaram um tratamento mais caro. 14 As PPRs overlays são utilizadas com o objetivo de restabelecer a DVO, melhorar a estética, mastigação, deglutição e fonação. Também podem ser utilizadas para auxiliar na correção de má-oclusão Classe II ou III de Angle, mordida aberta, como aparelho de contenção após o tratamento ortodôntico, como próteses provisórias, ou, ainda, como forma terapêutica, utilizada para remissão de sintomas de Desordens Temporomandibulares (DTM). Essa modalidade de tratamento é considerada excelente alternativa para preservar estruturas remanescentes, devido a sua técnica de confecção. Também é de ótima indicação devido ser um procedimento pouco invasivo, em pacientes diabéticos com dificuldades motoras. Windchy e Morris (1998) relataram a necessidade da recuperação da dimensão vertical de pacientes com bruxismo, através de um caso clínico onde fizeram uso dos macroapoios em dentes anteriores e posteriores inferiores restabelecendo uma nova dimensão vertical e apresentando uma alternativa estética na qual sobre o macroapoio foi aplicado compósito de uso laboratorial. Os autores citaram a importância da regularização do plano oclusal e a possibilidade de arbitrar a curva de Speee Wilson, possibilitando uma oclusão favorável à prótese total. O termo “macroapoios oclusais” é uma sinonímia de “PPR overlay”. De Marco et. al. (2001) citaram que as PPRs Overlay geralmente são escolhidas por limitação financeira ou pela necessidade de uma solução rápida ou, principalmente, por ser um procedimento reversível que não compromete a possibilidade de um tratamento mais complexo no futuro. Os autores também sugeriram, por não ser um tratamento usual, antes de realizá-lo devem-se estudar cuidadosamente todas as alternativas, conscientizando o paciente das razões que levaram à sua escolha. Sendo assim, os autores sugeriram o uso das PPR com macroapoios após terapia com a placa miorrelaxante na mesma dimensão obtida pela placa, recobrindo totalmente a porção coronária acima do equador protético. Citaram ainda que desordens temporomandibulares tenham sido identificadas como a maior causa de dor não dorsal na região orofacial. A maioria dos pacientes portadores de tais desordens encontra alívio dos sintomas através de terapias reversíveis e não invasivas. 15 De Marco et. al. (2001) concluíram que a prótese parcial removível com macroapoio oclusal (overlay) é uma possível solução para reposição de unidades dentárias perdidas e os dentes remanescentes em infra oclusão, onde os pacientes com menor recurso financeiro e ou necessitam de maior agilidade na conclusão do tratamento reabilitador, já que apresenta um custo reduzido e menos etapas clínicas. De acordo com Rothenberg (1977), quando o paciente não apresenta uma correta higiene oral, visto que trabalhos protéticos visam cuidados redobrados. Apesar de todos os benefícios proporcionados pelas PPRs overlays, eventualmente, são observadas dificuldades transitórias na fonética, bem como, haverá sempre comprometimento estético e perda do artifício mantenedor da dimensão vertical quando as próteses forem removidas pelos pacientes (Farmer & Connely, 1984). Dentre essas desvantagens estão os encaixes nas superfícies dentárias que são susceptíveis a cáries, caso o paciente não se sinta motivado a realizar a higienização; desgastes entre a prótese e os dentes suportes podem aumentar a possibilidade de fratura nessa região; comprometimento estético. 1.3 VANTAGENS DA PPR OVERLAY A PPR Overlay apresentam como vantagens a Reversibilidade, baixo custo, tratamento não invasivo, propriocepção mantida, finalidade diagnóstica, terapêutica, tratamento prévio a cirurgia ortognatica, envolvem preparos dentários conservadores, fácil higienização, capaz de diminuir a sensibilidade dos dentes e promover ganho psicológico. Lee e Oster (2006) recomendaram a utilização de uma prótese de uso temporário overlay, com a finalidade de avaliar a estética, função e a DVO, apresentando uma técnica bastante simples para confecção da prótese, cujo emprego objetiva, principalmente, a manutenção da DVO. Não só essas vantagens como em essencial sobressaiu o ganho psicológico que as pessoas reabilitadas tiveram. Devolvem a autoestima, muitas vezes elas se sentem mais confiantes sendo reinseridas em seus grupos. Várias vezes se sentem mutiladas devido às ausências e desgastes dentários, principalmente por problemas de fonação e estética, sendo que vários pacientes encontram mais dificuldades de mastigação, 16 apresentando muitos problemas gástricos, possibilitando no futuro serem vitimas de problemas mais sérios como até mesmo CA de estomago e/ou intestino. 1.4 DESVANTAGENS DA PPR Overlay Autores como De Marco et. al. (2001) contraindicam as overlays em casos de pacientes com dentes em estado periodontal, endodôntico ou restaurador desfavorável, inclinação radicular excessiva que promova direcionamento desfavorável das forças sobre os dentes, pacientes classe II ou III de Angle e retenções mecânicas vestibulares profundas. Já Sakar, Beyli e Marsan (2005) apontam como desvantagens das overlays, os encaixes nas superfícies dentárias, que são susceptíveis à cárie, caso o paciente não se sinta motivado a realizar a higienização; desgastes entre a prótese e os dentes suportes podem aumentar a possibilidade de fratura nessa região e a estética deficiente. Souza; Silva; Leles (2009) ressaltam que as desvantagens e complicações mencionadas correspondem à complexidade da técnica laboratorial e dos ajustes, tanto da armação metálica como da oclusão; dificuldade fonética e desconforto temporários, devido ao peso e volume da armação; comprometimento da estética com a remoção da prótese; desunião, descoloração, desgaste e fratura do material estético; desenvolvimento de cáries e problemas periodontais, sendo, portanto, contraindicada para pacientes com má higienização e dieta cariogênica. E ainda lembram que na literatura odontológica, a utilização clínica da overlay ainda carece de melhor fundamentação com base em estudos clínicos controlados. Dentre os trabalhos apresentados na revisão da literatura, a maioria refere-se à descrição de casos clínicos específicos de necessidades clínicas individuais. Ainda segundo estes autores, se comparada com a PPF (Prótese Parcial Fixa) possui a desvantagem estética, a qual se torna ainda mais crítica quando é removida a prótese. Existe, também, uma possibilidade de fratura, descolamento, descoloração e desgaste do material de revestimento do recobrimento oclusal ou incisal, principalmente quando este é confeccionado com resinas. 17 1.5 PLANEJAMENTO E TÉCNICA DE EXECUÇÃO Segundo GOMES, V. L. et. al. (2008), o planejamento e técnica de execução consistem em: • Exame Clínico; • Diagnóstico; • Plano de Tratamento; • Moldagem de Estudo; • Obtenção dos modelos de estudo; • Delineamento e planejamento inicial; • Montagem dos modelos no articulador; • Análise do plano oclusal; • Enceramento de diagnóstico; • Preparo protético de boca; • Moldagem de trabalho; • Obtenção dos modelos de trabalho; • Enceramento, fundição, polimento da estrutura metálica e prova clínica(se necessário); • Ajustes oclusal (no caso da armação metálica); • Seleção e montagem dos dentes; • Prova clínica estética e funcional; • Moldagem funcional; • Acrilização da overlay; • Instalação, ajustes e controle posterior. 1.6 DURABILIDADE Após os tratamentos serem concluídos ressaltamos que os pacientes que usam próteses overlays compareçam a controles regulares trimestrais durante primeiro ano. Depois desse período, para controle semestrais. De acordo com indicações químicas e desgaste nos dentes artificiais, todas as próteses devem ser usadas num período máximo de até 5 (cinco) anos. 18 CAPÍTULO II 2. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS Este capítulo será destinado à descrição dos casos clínicos estudados, discutindo-se os resultados obtidos. Os casos clínicos e resultados obtidos são apresentados através das figuras, onde são melhores visualizados os casos analisados, podendo verificar o resultado obtido com a instalação das próteses. 2.1 CASOS CLÍNICOS 2.1.1. Caso Clínico l O Caso Clínico I é apresentado através do Paciente de 63 anos, sexo Masculino, apresentou-se no consultório reclamando do comprometimento estético, mastigatório (funcional)e fonético que estava acontecendo devido às perdas de estruturas e de elementos dentários. Na figura 1 é apresentada a vista frontal do paciente em MIH (máxima intercuspidação habitual) e exame clínico onde observa terço inferior da face desproporcional, vermelho do lábio superior pouco visível, mento proeminente, perfil côncavo, espaço funcional da fala aumentado. FIGURA 1 - VISTA FRONTAL DO ASPECTO INICIAL EM MIH Fonte: Arquivo Pessoal (2011) 19 Na figura 2, apresenta-se a montagem dos modelos em articulador sem ajustável, ajustes das medidas usando compasso de Willis e reconstrução dos dentes em cera com DVO restabelecida. FIGURA 2 -MODELO EM ARTICULADOR EM DVO Fonte: Arquivo Pessoal (2011) A Figura 3 mostra a acrilização das Overlays em acrílico instaladas em modelos de gesso e posicionadas em articulador. FIGURA 3 -ACRILIZAÇÃO DAS OVERLAYS Fonte: Arquivo pessoal (2011) Nas Figuras 4 e 5 são apresentadas as Overlays instaladas, análise frontal e satisfação do paciente. Além disso, o paciente é orientado a comparecer ao consultório de 6 em 6 meses para fazer as manutenções. 20 FIGURA 4: OVERLAY INSTALADA E SATISFAÇÃO DO PACIENTE Fonte: Arquivo Pessoal (2011) FIGURA 5:ANÁLISE FRONTAL DO SORRISO Fonte: Arquivo Pessoal (2011) 2.1.2 Caso clínico 2 O caso 2 é apresentado pela paciente do sexo Feminino, apresentando ausência de elementos dentários, abrasão, erosão, hábitos oclusais parafuncionais, perda de suporte superior, com comprometimento estético, funcional e alteração da DVO(Dimensão Vertical de Oclusão).Na figura 6, observamos na maxila o preparo de boca para confecção da PPR Superior, que será instalada em Dente/Dente Oring e parte da mandíbula que será instalada uma Overlay usando estrutura metálica que vai proporcionar maior estabilidade oclusal, restabelecimento da DVO, relação cêntrica, guia anterior, mastigação, fonética e estética. 21 FIGURA 6: VISTA FRONTAL: PREPARO DE BOCA PARA PPR SUPERIOR Fonte: Arquivo Pessoal (2011) A Figura 7 apresenta a estrutura metálica com enceramento da área basal. FIGURA 7:VISTA DA ESTRUTURA METALICA COM ENCERAMENTO DA AREA BASAL Fonte: Arquivo Pessoal (2011) Na figura 8 estão as próteses em cera posicionadas para fazer provas de DVO, conferir linha média, linha do sorriso, avaliar tamanho, forma e cor dos dentes. Na Figura 9 são apresentadas as próteses prontas para serem instaladas em modelo de gesso. 22 FIGURA 8: PROVA DOS DENTES EM CERA Fonte: Arquivo Pessoal (2011) FIGURA 9: VISTA FRONTAL DOS DENTES EM CERA COM MODELO DE GESSO Fonte: Arquivo Pessoal (2011) 2.1.3 Caso Clínico 3 No caso clínico 4 é feito a demonstração passo a passo segundo SILVA et al. (2011) da confecção das próteses Overlay superior e inferior: Paciente do gênero masculino, 45 anos de idade, apresentou-se na Clínica de Prótese do curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, queixando-se de desgaste excessivo nos dentes, além de múltiplas 23 ausências dentais. Durante o exame clínico observou-se desgaste excessivo dos dentes ântero superiores e inferiores, e ausência dos elementos 23, 25, 26, 34, 36, 44, 45 e 46. Os dentes 12, 11, 21, 22, 23, 24 e 27 estavam sendo submetidos a tratamento endodôntico em uma clínica particular, e apresentavam-se selados com resina composta fotopolimerizável, de forma temporária. Notou-se um desequilíbrio na oclusão devido ao colapso oclusal, o que também implicava no acentuado desgaste observado na face incisal de todos os dentes ântero superiores (Figura 1). Todas essas alterações culminaram na diminuição da DVO, e alterações nas curvas de Spee e Wilson. O plano oclusal na região anterior apresentava-se invertido. Utilizando-se as próteses parciais removíveis provisórias do tipo overlay buscou-se restabelecer integralmente a função, além de contribuir para conforto do paciente e melhorar sua capacidade mastigatória, mantendo a saúde e integridade dos arcos dentais. A utilização destas PPRs é de suma importância, pois existe a possibilidade de ao final do tratamento o paciente não se adaptar à nova DVO, o que acarretará ao insucesso do tratamento reabilitador. O uso das próteses de recobrimento oclusal permite uma adaptação progressiva à nova DVO, o que facilita a resolução de possíveis problemas funcionais. (SILVA et al, 2011, p.257). FIGURA 10: CASO CLÍNICO INICIAL. Fonte: SILVA et al (2011, p. 458) FIGURA 11: MENSURAÇÃO DA DVR PELO MÉTODO MÉTRICO Fonte: SILVA et al (2011, p. 458) 24 FIGURA 12: PLANO DE ORIENTAÇÃO AJUSTADO NA DVO ADEQUADA, COM AS LINHAS DE REFERÊNCIASESTÉTICAS JÁ TRAÇADAS Fonte: SILVA et al (2011, p. 458) FIGURA 13: AVALIAÇÃO ESTÉTICA DA DVO OBTIDA Fonte: SILVA et al (2011, p. 458) FIGURA 14: MONTAGEM DOS DENTES ARTIFICIAIS NOS MODELOS MONTADOS EM ARTICULADOR Fonte: SILVA et al (2011, p. 458) 25 FIGURA 15: AVALIAÇÃO DA GUIA ANTERIOR NO ARTICULADOR Fonte: SILVA et al (2011, p. 458) FIGURA 16: PROVA CLÍNICA DAS PRÓTESES PROVISÓRIAS. AVALIAÇÃO DA ESTÉTICA, OCLUSÃO E DVO Fonte: SILVA et al (2011, p. 459) FIGURA 17: AVALIAÇÃO DA GUIA ANTERIOR EFETIVA Fonte: SILVA et al (2011, p. 459) 26 FIGURA 18: AVALIAÇÃO DA LATERALIDADE DIREITA EFETIVA (GUIA CANINA) Fonte: SILVA et al (2011, p. 459) FIGURA 19: AVALIAÇÃO DA LATERALIDADE ESQUERDA EFETIVA (GUIA CANINA) Fonte: SILVA et al (2011, p. 459) FIGURA 20: VISTA FINAL DO SORRISO DO PACIENTE, APÓS A INSTALAÇÃO DAS PPR OVERLAYS PROVISÓRIAS Fonte: SILVA et al (2011, p. 458) 27 CAPÍTULO III 3. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS CASOS Mesmo diante das tantas vantagens estéticas e funcionais apresentadas nesse trabalho colocamos em questão o comprometimento fonético e a facilidade de fraturas dessas próteses. Farmer e Connelly (1984) relatam que, após a instalação das PPRs overlays, os pacientes podem relatar dificuldade na pronúncia das palavras e problemas, como morder a língua. Essas ocorrências são, normalmente, transitórias, embora possa ser indicado o tratamento fonoaudiólogo complementar. Os pacientes afirmaram, ainda, que a restauração do plano oclusal resultou na significativa melhora da função, da estética, da fonação e da autoestima. Com esse trabalho e com várias indagações entre colegas, vimos a necessidade de alertar aos nossos coordenadores, grupos de conselheiros de bairros e representantes públicos para que discutam e tentem inserir maiores recursos, dentro do sistema publico de saúde, para que junto ao cirurgiões dentistas possam formular estratégias para contribuir com os pacientes, devolvendo a eles mais qualidade de vida , reintegração na sociedade em que vivem agindo de forma preventiva e restauradora. Porque, após analisarmos os procedimentos clínicos, constatamos que com o confeccionamento dessas próteses alcançamos o nosso objetivo que é a reabilitação do paciente fazendo com que ele tenha uma maior reintegração na sociedade e ganho em qualidade de vida. 28 CONSIDERAÇÕES FINAIS Através deste trabalho, concluímos que o mais importante além do conhecimento e da técnica a ser usada pelo Cirurgião Dentista, está o interesse dos nossos representantes públicos em proporcionar melhorias na qualidade de vida dos cidadãos que esses governam. Porque são eles os responsáveis pela liberação de verbas e planejamentos dos trabalhos a serem executados. Diante do exposto, pode-se concluir que as PPRs Overlays viabilizam tratamentos clínicos temporários e/ou definitivos, proporcionam resultados satisfatórios quanto à eficiência mastigatória, fonação e estética, promovem ganho psicológico e melhora na auto estima, apresentam características tais como: reversibilidade, baixo custo e simplicidade na técnica de confecção. Para conseguirmos os nossos ideais é necessário o alinhamento desses objetivos e planos, como profissionais especializados e construção de laboratórios, a utilização de ferramentas necessárias para subsidiar a melhoria dos trabalhos a serem executados e também as relações interpessoais, desenvolvendo nesses profissionais mais interesses e potenciais mais humano dentro das equipes de saúde, gerando assim tratamentos de qualidade. Vimos que muitos dos usuários da Saúde Pública muitas vezes são privados de situações financeiras que possibilitam uma Saúde Bucal adequada, fato esse que muitas vezes o isola da sociedade sendo excluídos. Um programa de qualidade de vida é vital para essa reintegração, auxiliando o indivíduo a terem melhor inserção na sociedade em que vivem e a nossa maior dificuldade de fazer essa proposta de reintegração social é o interesse público de patrocinar esse trabalho. 29 REFERÊNCIAS BARSBY MJ. The use of partial dentures incorporating onlays in the worn dentition. J Can Dent Assoc 1994; 60(5): 435-7. BINO YA, MELO M, BARNABÉ W, NETO TM, Cortes RC. “Overlay”: opção terapêutica, funcional e estética: Relato de caso clinico. Ver Curso de Odontol Anápolis 2008jul/dez;10(2):97-100. CASTILHO RD, LAMAR Jr F, ERCOLI C. Maxillary and mandibular overlay removable partial dentures os the treatment of posterior open-occlusal relationship: A clinical report. 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